Tomografía

Manuel Díaz Llopis

Tomografía de Coherencia Óptica

Tomografía de Coherencia Óptica

Francisco J. Muñoz Negrete

de Coherencia
Gema Rebolleda
Manuel Díaz Llopis
Jorge Luis Alió-Sanz

AUTORES
Ramón Lorente Moore

•
Gema Rebolleda
Óptica
Alfonso Antón López Diego Losada Bayo
J. Fernando Arévalo Agustín Martín Justicia
José I. Belda Sanchis Carmen Méndez Hernández
Maribel Canut Jordana Javier A. Montero Moreno
Manuel Cintrano Gurrea Rafael Morcillo Laíz
Francisco Clement Fernández Javier Moreno Montañés

•
Inés Contreras Martín Silvia Muñoz Quiñones
Pablo Charlón Cardeñoso Elisa Nadal Carmona

Francisco J. Muñoz Negrete

Helen V Danesh-Meyer Susana Noval Martín
Janet L. Davis Alessandro Papayannis
Mays El-Dairi Marta Pérez López
Rosa Dolz Marco Cristina Peris Martínez
Javier Elizalde Antonio Piñero Bustamante
Maribel Fernández Rodríguez Victoria Pueyo
Álvaro Fernández-Vega Sanz Ángel Luis Regueras Flores
José Fernández-Vigo López. Verónica Ribas González
Antonio Ferreras Ámez Diego Ruiz Casas
Roberto Gallego Pinazo José María Ruiz Moreno
Salvador García Delpech Marco Sales Sanz
Alfredo García Layana David Salom Alonso
Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal Bernardo F Sánchez Dalmau
Mar Gonzalez Manrique Empar Sanz Marco
Esperanza Gutiérrez Díaz Peter J Savino
Elena Jarrín Hernández Martín A. Serrano Francisco J. Muñoz Negrete
Anastasios Koutsoulidis Tarek Shaarawy Gema Rebolleda
Javier Lara Medina Eva Villota Deleu Manuel Díaz Llopis
José Manuel Larrosa Poves Alberto Villarrubia Cuadrado
 TOMOGRAFÍA
DE COHERENCIA
ÓPTICA
Francisco José Muñoz Negrete
Jefe Servicio Oftalmología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid
Profesor Titular Oftalmología. Universidad de Alcalá

Gema Rebolleda Fernández

Directora Unidad de Glaucoma y Neuro-oftalmologia.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid
Profesora Titular Universitaria Oftalmología (Acreditada por la ANECA)

Manuel Díaz Llopis

Jefe Servicio Oftalmología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Catedrático de Oftalmología. Universidad de Valencia

LXXXVII Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología

2011
© 2011 Francisco José Muñoz Negrete
Gema Rebolleda Fernández
Manuel Díaz-Llopis
Sociedad Española de Oftalmología

Realización y producción:
MAC LINE, S.L.

ISBN: 978-84-89085-45-9
Depósito Legal: M-35102-2011

Imprime:
INDUSTRIA GRÁFICA MAE, S.L.

Edita:
Sociedad Española de Oftalmología

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización

escrita de los titulares del Copyright, bajo las
sanciones establecidas en las leyes, la reproducción
parcial o total de esta obra por cualquier medio
o procedimiento, comprendidos la reprografía
y el tratamiento informático y la distribución
de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo
públicos.
 Cuando se innova, se corre el riesgo de cometer errores.
Es mejor admitirlo rápidamente y continuar con otra innovación.

STEVE JOBS

Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo,

involúcrame y lo aprendo.

BENJAMIN FRANKLIN
 A GEMA, con mayúsculas.
Ella está delante, en medio y detrás de todas mis actuaciones.
Esta ponencia, igual que la mayor parte de mis méritos
sólo son una pequeña parte de los suyos.
FRANCISCO MUÑOZ NEGRETE

A Adrián, porque sin pretenderlo es el motor

que nos empuja cada instante.
GEMA REBOLLEDA

A mis padres oftalmólogos,

a mis maestros y a mi familia.
MANUEL DÍAZ LLOPIS

En definitiva a todos los que de uno u otro modo

nos habéis tolerado y apoyado con y sin peros...,
gracias por habernos enriquecido.
 AUTORES
Jorge Luis Alió-Sanz
Catedrático de Oftalmología.
Universidad Miguel Hernández. Elche (Alicante).
Director Médico VISSUM Corporación
Alfonso Antón López
Jefe Departamento de Glaucoma. Institut Catalá
de Retina. Barcelona
Hospital de la Esperanza. Universidad Autónoma
de Barcelona
J. Fernando Arévalo
División de Retina. Wilmer Eye Institute.
Johns Hopkins
University School of Medicine. Baltimore (EEUU).
King Khaled Eye Specialist Hospital.
Riad (Arabia Saudí)
José I. Belda Sanchis
Jefe de Servicio de Oftalmología.
Hospital de Torrevieja
Unidad de Glaucoma. Vissum Alicante
Maribel Canut Jordana
Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona
Manuel Cintrano Gurrea
Clínica Cintrano. Madrid
Francisco Clement Fernández
Jefe Servicio Oftalmología.
Hospital de La Princesa. Madrid.
Profesor Asociado. Universidad Autónoma. Madrid
Inés Contreras Martín
Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid.
Clínica Rementería. Madrid
Pablo Charlón Cardeñoso
Instituto Tecnológico de Oftalmología.
Santiago de Compostela
Helen V Danesh-Meyer
New Zealand National Eye Centre
Department of Ophthalmology.
University of Auckland (Nueva Zelanda)
Janet L. Davis
Servicio de Uveítis. Bascom Palmer Eye Institute.
Miami (EEUU)
Mays El-Dairi
Duke University Eye Center, Durham NC (EEUU)
Rosa Dolz Marco
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Javier Elizalde
Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona
Maribel Fernández Rodríguez
Instituto Tecnológico de Oftalmología.
Santiago de Compostela
Álvaro Fernández-Vega Sanz
Fundación Fernández Vega. Oviedo
José Fernández-Vigo López.
Catedrático de Oftalmología.
Universidad de Extremadura.
CIOA. Badajoz. CIOA. Madrid
Antonio Ferreras Ámez
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Profesor Asociado. Universidad de Zaragoza
Roberto Gallego Pinazo
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Salvador García Delpech
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Profesor Asociado. Universidad de Valencia
Alfredo García Layana
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona.
Laboratorio de Oftalmología Experimental.
Universidad de Navarra. Pamplona.
Red Temática de Investigación Cooperativa (RETIC)
Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal
Catedrático de Oftalmología. Universidad de
Santiago.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.
Santiago de Compostela.
Instituto Tecnológico de Oftalmología. Santiago de
Compostela
Mar Gonzalez Manrique
Hospital de Móstoles. Madrid
Esperanza Gutiérrez Díaz
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid
Elena Jarrín Hernández
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Anastasios Koutsoulidis
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
 Javier Lara Medina
Hospital General «La Mancha Centro».
Alcázar de San Juan (Ciudad Real)
José Manuel Larrosa Poves
Profesor Titular Oftalmología.
Universidad de Zaragoza.
Hospital Universitario Miguel Servet,
Zaragoza
Ramón Lorente Moore
Jefe de Servicio de Oftalmología Complejo
Hospitalario Ourense
Diego Losada Bayo
Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid
Agustín Martín Justicia
Clínica Cintrano. Madrid
Carmen Méndez Hernández
Hospital Clínico Universitario San Carlos.
Madrid
Javier A. Montero Moreno
Hospital Universitario Pío del Río Hortega,
Universidad de Valladolid
Rafael Morcillo Laíz
Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid
Javier Moreno Montañés
Profesor Titular de Oftalmología.
Universidad de Navarra.
Director del Departamento de Oftalmología.
Clínica Universidad de Navarra
Silvia Muñoz Quiñones
Hospital Universitari de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat
Elisa Nadal Carmona
Clinique de l’Oeil. Ginebra (Suiza)
Susana Noval Martín
Hospital Universitario La Paz. IdiPaz.
Universidad Autónoma de Madrid
Alessandro Papayannis
Hospital De Gironcoli. Conegliano.
Instituto Científico San Raffaele. Milán (Italia)
Marta Pérez López
Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid
Cristina Peris Martínez
Fundación Oftalmológica del Mediterráneo. Valencia
Antonio Piñero Bustamante
Catedrático de Oftalmología.
Universidad de Sevilla.
Hospital Virgen de Valme. Sevilla
Victoria Pueyo
Hospital Universitario Miguel Servert. Zaragoza
Ángel Luis Regueras Flores
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Verónica Ribas González
Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona
Diego Ruiz Casas
Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS
José María Ruiz Moreno
Catedrático de Oftalmología. Universidad Castilla
La Mancha. Albacete. Vissum Alicante
Marco Sales Sanz
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
David Salom Alonso
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
Profesor Asociado. Universidad de Valencia.
Bernardo F Sánchez Dalmau
Institut Clínic d’Oftalmologia. Hospital Clínic
(Barcelona).
Profesor Asociado de Oftalmología.
Universitat de Barcelona
Empar Sanz Marco
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Peter J Savino
University of California. San Diego
Shiley Eye Center. La Jolla, California (EEUU)
Martín A. Serrano
Clínica Oftalmológica Centro Caracas. Servicio de
Retina y Vítreo. Caracas (Venezuela)
Tarek Shaarawy
Hospital Universitario de Ginebra (Suiza)
Eva Villota Deleu
Fundación Fernández-Vega. Oviedo
Alberto Villarrubia Cuadrado
Instituto de Oftalmología «La Arruzafa». Córdoba
 COLABORADORES
Jorge Luis Alió del Barrio
Alfonso Almendral Gómez
Ignacio Almorín Fernández-Vigo
Guifré Alvarez París
Aurora Álvarez Vidal
J. Fernando Arévalo
Luis Arias Barquet
Félix Armadá Maresca
Javier Arriaga Sanz
Jorge Arruga Ginebreda
Juan Aurelio Aviñó Martínez
Constanza Barrancos Julián
Shibal Bhartiya
Enrique Bonet Farriol
Elvira Bonet Farriol
Carmen Cabarga del Nozal
Laura Cabrejas Martínez
Luis Cadarso Suárez
M Pilar Casas de Llera
Sara Ceballos Burgos
Javier Celis Sánchez
Laura Climent Vallano
Alba C. Coronado Toural
Helen Danesh-Meyer
Elisa de Nova Fernández-Yáñez
Victoria de Rojas Silva
David Díaz Valle
Juan Donate López
Yuri W. Eduardo
Enrique España Gregori
Roberto Fernández-Buenaga
Ana Fernández-Vidal
Cristina Fernández-Vigo Escribano
Ester Francés Muñoz
Elena García Martín
Ignacio García Barberán
Blanca García Sandoval
Julián García-Feijoó
Angel García García
Fernando González del Valle
Julio José González-López
Irene Gordo Molina
Laura Guerrero Altares
Noemí Güerri Monclús
Estanislao Gutiérrez Sánchez
Mariano Hernández-Barahona
Javier Hurtado Ceña
Carmen Ispa Callén
Laia Jaumandreu
Bachar Kudsieh
Marina Leal Fonseca
Noemi Lois
Ruth López Lizcano
María Isabel López Molina
Eva López Valdes
Esperanza López-Mondéjar
María Jesús López-Prats Lucea
Betty Lorente Bulnes
Ana Macarro Merino
Cristina Marín Lambíes
Cristina Márquez González
Sebastián Martínez Castillo
José M.ª Martínez de la Casa
Antonio Medina Tapia
Enrique Mencía Gutiérrez
Julia Méndez Díaz
Javier Mendicute del Barrio
Raul Montalbán
Tiago Monteiro
María Moreno López
Teresa Moreno Ramos
Santos Javier Muiños
Gonzalo Muñoz Ruiz
Noelia Oblanca Llamazares
 Javier Orbegozo Gárate Ángel Salinas Alamán
Luis Pablo Julvez Muhsen Samaan Sabagh
Diamar Pardo López Enrique Santos
María Ascensión Pardo Muñoz Konrad Schargel
Francisco Pastor Pascual Víctor Sierra Liñán
Ernesto Pereira Delgado Guillermo Silva Silva
Eduardo Pérez-Salvador García Ana Marina Suelves Cogollos
Ana Piñero Rodríguez Pilar Tejada Palacios
Vicente Polo Llorens Francesc Tresserra Casas
Javier Porta Etesam Carmen Triviño García-Franco
Amanda Rey Torrente Patricia Udaondo Mirete
Idoia Rodríguez Maiztegui Paula Vázquez de Parga Salleras
Ana Ruiz Palacios Alfredo Vega-Estrada
Francisco Ruiz Tolosa Hae-Ryung Won Kim
Alfonso Sabater Gozalvo José Manuel Zarco Tejada
Federico Saenz Francés
 AGRADECIMIENTOS

Este apartado siempre resulta complejo de redactar por el esfuerzo de

síntesis que supone y por el deseo sincero de que nadie se sienta excluido.
Cronológicamente tenemos que dar las gracias a la Sociedad Española de
Oftalmología y a sus socios que, hace 4 años en el Congreso de Las Palmas,
depositaron su confianza en nosotros para la realización de esta ponencia.
En aquella época la OCT todavía no era el instrumento imprescindible en
la consulta que es hoy. Entonces la OCT de dominio tiempo era la más utili-
zada y la de dominio espectral estaba empezando a despuntar. Lo que ningu-
no de nosotros intuíamos es la auténtica revolución a la que hemos asistido
en estos últimos 4 años. La liberación de la patente y las posibilidades ilimita-
das de la tecnología de dominio espectral, han generado nuevos dispositivos,
con cambios continuos de software, que nos han obligado a la revisión y ac-
tualización constante de muchos capítulos.
Obviamente sin la ayuda de las diferentes casas comerciales implicadas
en esta tecnología, habría sido imposible ofrecer una información actualizada
de las numerosas novedades que han ido surgiendo. Todas las casas comer-
ciales sin excepción han dado las máximas facilidades para permitirnos cono-
cer las actualizaciones de primera mano. Muy especialmente hemos de dar
las gracias a Novartis/Alcon, que aún no estando implicados directamente en
el desarrollo de esta tecnología, han colaborado en la financiación para la edi-
ción de esta ponencia, así como IMEX, Topcom y Zeiss.
Este cambio constante, aunque estimulante, ha motivado cambios fre-
cuentes en el temario y su contenido, impidiendo el cierre de algunos capítu-
los hasta bien entrado el verano de 2011. Sin la colaboración, el apoyo, la pa-
ciencia y el buen hacer de todo el equipo de la familia García Sicilia, y
particularmente de José Antonio García y Ester Cascajero, que nos han sopor-
tado estoicamente sin protestar lo más mínimo, esto no habría sido posible.
Pero sin duda los protagonistas de cualquier obra son los artífices intelec-
tuales de la misma. Al tratarse de una técnica de imagen, hemos pretendido
que la iconografía tuviera un papel relevante y por ello la lista de coautores y
colaboradores incluye 165 oftalmólogos, residentes, optometristas,… Ha sido
un auténtico lujo poder compartir con todos ustedes la experiencia y sabiduría
de renombrados compañeros tanto nacionales como internacionales en los di-
ferentes campos de la oftalmología en los que la OCT puede ser útil. A todos
ellos nuestro agradecimiento y nuestras disculpas porque en el proceso de se-
lección no ha habido más remedio que reducir tanto contenidos como imáge-
nes, para dar consistencia y evitar reiteraciones innecesarias. Nuestras más
sinceras disculpas por haber abusado de vuestro preciado tiempo.
No podemos olvidar a todos aquellos que de forma anónima han partici-
pado de una u otra manera en el desarrollo de esta ponencia (auxiliares, en-
fermeras, optometristas, personal técnico,..). Multitud de imágenes y técnicas
exploratorias llevan la firma implícita de todos ellos.
Tampoco queremos olvidar a nuestros pacientes, origen y objetivo de
todo lo que aprendemos y enseñamos, y que «pacientemente» han posado
hasta permitirnos obtener las mejores imágenes.
Y por último, pero sin duda lo más importante, agradecer el ejemplo, la
comprensión y el apoyo incondicional de nuestras familias.
 ABREVIATURAS

ABC ROC Area bajo la curva ROC EMPP Esclerosis múltiple primaria progresiva
ACD Profundidad cámara anterior EMRR Esclerosis múltiple recidivante recurrente
AEC Ataxias espino-cerebelosas EMSP Esclerosis múltiple secundaria progresiva
AF Ataxia de Friedreich EPR Epitelio Pigmentario de la Retina
AFG Angiografía fluoresceínica ERGmf Electrorretinograma multifocal
AGF Angiofluoresceingrafía ERGp Electrorretinograma patrón
AM Agujero macular ETDRS «Early Treatment Dibetic Retinopathy Study»
ANR Anillo neurorretiniano FAF Autofluorescencia del fondo de ojo
AO Ambos ojos FLV «Focal loss volume» (pérdida focal de
AOD Atrofia óptica dominante volumen)
AOD-SL «Angle opening distance-Schwalbe line» GCC Complejo Células Ganglionares
(Distancia apertura ángulo-línea de GDx Polarimetría láser
Schwalbe) GLV «Global loss volume» (pérdida de volumen
AV Agudeza visual global)
BM Membrana de Bruch GPA Análisis de Progresión del Glaucoma
BMU Biomicroscopía ultrasónica GPS «Glaucoma Progression Software»
BUT «Break up time» (tiempo ruptura película HD «High definition» (alta definición)
lagrimal) HIRA Area horizontal integrada del anillo
CA Cámara anterior HP-OCT «High Penetration OCT» (OCT de alta
CCD Dispositivo de carga acoplada penetración)
CDR Relación Excavación/Disco (área) HTO Hipertensión ocular
CFNR Capa de fibras nerviosas de la retina ICC Coeficiente de correlación intraclase
CLR «Crystalline lens rise» (elevación del ICG Verde indocianina
cristalino) IPL Capa plexiforme interna
COV Coeficiente de variación IS Segmento interno fotorreceptores
CSC Coriorretinopatía serosa central IS/OS Segmento Interno/externo fotorreceptores
CV Campo Visual LDF Función Discriminante Lineal
DALK «Deep anterior lamelar keratoplasty» LED Diodo superluminiscente
(queratoplastia lamelar profunda anterior) LIO Lente intraocular
DDLS «Disk Damage Likely Scale» (escala de MAE Maculopatía asociada a la edad
probabilidad de daño del disco óptico) MB Membrana de Bruch
DEP Desprendimiento del epitelio pigmentario MEM Membrana epirretiniana macular
DM Desviación Media MER Membrana epiretiniana
DMAE Degeneración macular asociada a la edad MLE Membrana limitante externa
DNE Desprendimiento del neuroepitelio MLI Membrana limitante interna
DNO Drusas de nervio óptico MNV Membrana neovascular
DPAR Defecto pupilar aferente relativo MNVm Membrana neovascular miópica
DSAEK «Descemet Stripping Automated Endothelial NE Nuclear externa
Keratoplasty» (queratoplastia endotelial NGL Núcleo geniculado lateral
automatizada) NI Nuclear interna
DSM Desviación standard modelo NMO Neuromielitis óptica
DVP Desprendimiento de vítreo posterior NO Neuritis óptica
E/D Relación Excavación/Disco NOD Neuropatía óptica distiroidea
EDDS «Expanded disability status scale» (escala de NOHL Neuropatía óptica hereditaria de Leber
estado de incapacidad expandida) NOIA Neuropatía óptica isquémica anterior
EDI «Enhanced Depth Imaging» (Realce de NOIA-NA Neuropatía óptica isquémica anterior no
imagen profunda) arterítica
EM Esclerosis múltiple NOIP Neuropatía óptica isquémica posterior
EM Edema macular NVC Neovascularización coroidea
EMD Edema macular diabético OCT Tomografía de coherencia óptica
OCT-SA Tomografia de coherencia óptica de RNFL «Retinal Nerve Fiber Layer» (capa de fibras
segmento anterior nerviosas de la retina)
OD Ojo Derecho SD Dominio espectral
OI Ojo izquierdo SD-OCT OCT de dominio espectral
ONH «Optic nerve head» (papila óptica) SLO «Scanning Laser Ophthalmoscope»
ORVR Oclusión de rama venosa retiniana (oftalmoscopio laser de barrido)
OS Oculus sinister (ojo izquierdo) SNA Síndrome neurológico aislado
OS Segmento externo fotorreceptores SNC Sistema nervioso central
OT Orbitopatía tiroidea SSI «Signal strength intensity» (intensidad de señal)
OU Oculus uterque (ambos ojos) STVM Síndrome de tracción vítreo-macular
OVCR Oclusión de la vena central de la retina TC Tomografía computerizada
PCI Interferometría de coherencia parcial TD Dominio tiempo
PCR Proteína C reactiva TD-OCT OCT de dominio temporal
PEDIG «Pediatric eye disease investigator group» TFD Terapia fotodinámica
PEV Potenciales evocados visuales TISA «Trabecular iris space area» (área del
PIO Presión intraocular espacio iris-trabecular)
PLE Plexiforme externa TRT Test-retest
PLI Plexiforme interna TSNIT Temporal-Superior-Nasal-Inferior-Temporal
PMB «Papilo-macular bundle» (haz papilo- UHR Ultra alta resolución
macular) VCDR Excavación vertical
PVE Presión venosa epiescleral VCP Vasculopatía coroidea polipoidal
QPP Queratoplastia penetrante VFI Índice de función visual
RAP Proliferación angiomatosa retiniana VIRA «Vertical Integrated Rim Area» (Área vertical
RLA Ratio longitud/anchura integrada del ANR)
RM Resonancia magnética VRT Espesor ANR vertical
RMS «Root Mean Square» (raíz media cuadrática) VSG Velocidad de sedimentación globular
 ÍNDICE

PRÓLOGO ............................................................................................................................................................... 23
Manuel Sánchez Salorio

SECCIÓN I
PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA

CAPÍTULO 1
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA. RECUERDO HISTÓRICO Y BASES TEÓRICAS DE FUNCIONAMIENTO
E INTERPRETACIÓN ............................................................................................................................................... 27
1.1. OCT. Recuerdo histórico y bases teóricas de funcionamiento .................................................................... 27
Diego Losada Bayo, Diego Ruiz Casas, Alfonso Almendral Gómez, Francisco J. Muñoz Negrete
1.2. OCT. Bases teóricas para la Interpretación ................................................................................................. 33
Agustín Martín Justicia, Manuel Cintrano Gurrea, Sara Ceballos
1.3. Uso intraoperatorio de la OCT ...................................................................................................................... 37
Rafael Morcillo Laiz

CAPÍTULO 2
CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS ............... 39
2.1. Correlación OCT-anatomía de retina y papila .............................................................................................. 39
Elena Jarrín, Laia Jaumandreu, Marina Leal, Cristina Márquez, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda, Diego Ruiz Casas
2.2. Artefactos de la OCT en el estudio de la retina ........................................................................................... 47
Francisco J. Muñoz Negrete, Diego Ruiz Casas, Gema Rebolleda, Diego Losada
2.3. Artefactos de OCT en el estudio de la papila y de la capa de fibras nerviosas ......................................... 55
Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda, Noelia Oblanca Llamazares

CAPÍTULO 3
DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS .......................... 61
3.1. Características diferenciales de las tecnologías OCT disponibles ............................................................. 61
Francisco J. Muñoz Negrete, Diego Ruiz Casas, Diego Losada, Alfonso Almendral Gómez
3.2. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis macular .................................................. 63
Diego Ruiz Casas, Julio José González-López, Francisco J. Muñoz Negrete, Agustín Martín Justicia, Manuel Cintrano,
Gema Rebolleda
3.3. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis de la capa de fibras nerviosas de la
retina (CFNR) ................................................................................................................................................ 72
Francisco J. Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda, Agustín Martín Justicia, Manuel Cintrano, Sara Ceballos
3.4. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis del nervio óptico ................................... 76
Francisco J. Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda, Agustín Martín Justicia
3.5. Tomografía de Coherencia Óptica en la infancia. Interpretación del análisis macular, de la CFNR y del
disco óptico ................................................................................................................................................... 82
Susana Noval, Mays El-Dairi, Inés Contreras
3.6. OCT Spectralis (Heidelberg Instruments) .................................................................................................... 85
Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda
3.7. RTVue Fourier Domain OCT. Modelo: RT 100 (Optovue) ............................................................................. 92
José Fernández-Vigo López, Ignacio Almorín Fernández-Vigo, Ana Macarro Merino
18 ÍNDICE

3.8. 3D OCT (Topcon) ........................................................................................................................................... 100

Esperanza Gutiérrez, Enrique Mencía
3.9. Otros modelos de SD-OCT ............................................................................................................................ 106
Francisco J. Muñoz Negrete, Alfonso Almendral, Diego Ruiz Casas, Diego Losada, Gema Rebolleda, Agustín Martín Justicia,
Manuel Cintrano Gurrea, Sara Ceballos

SECCIÓN II
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR

CAPÍTULO 4
OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES ..... 113
4.1. Dispositivos de OCT de segmento anterior .................................................................................................. 113
Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Fernando González del Valle, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda
4.2. Correlación tomográfico-histológica de imágenes de OCT-SA ................................................................... 119
Elena Jarrín, Laia Jaumandreu, Marina Leal, Cristina Márquez, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda
4.3. Medidas biométricas obtenidas con OCT-SA ............................................................................................... 122
Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Fernando González del Valle

CAPÍTULO 5
APLICACIONES DE LA OCT-SA EN PATOLOGÍA DE LA CÓRNEA Y SUPERFICIE OCULAR .................................... 125
5.1. OCT-SA en patología de la conjuntiva, córnea y esclera. Casos clínicos .................................................. 125
Cristina Peris Martínez, Francisco Pastor Pascual, Juan Aurelio Aviñó Martínez, Manuel Díaz Llopis
5.2. Aplicaciones de la OCT-SA en ojo seco ....................................................................................................... 135
Marco Sales Sanz, Hae-Ryung Won Kim

CAPÍTULO 6
APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA .................................................................................... 139
6.1. Aplicaciones de la OCT-SA en cirugía refractiva corneal ............................................................................ 139
Jorge Luis Alió Sanz, Alfredo Vega-Estrada
6.2. Aplicaciones de OCT-SA en ectasias corneales e implantes de anillos intraestromales .......................... 144
Cristina Peris Martínez, Francisco Pastor Pascual, Juan Aurelio Aviñó Martínez, Manuel Díaz Llopis
6.3. Aplicaciones de la OCT-SA en cirugía refractiva con lentes fáquicas ........................................................ 150
Jorge Luis Alió Sanz, Luis Cadarso, Alfredo Vega-Estrada, Tiago Monteiro, Víctor Sierra Liñán

CAPÍTULO 7
APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA ......................................................................... 153
Alberto Villarrubia Cuadrado

CAPÍTULO 8
APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGÍA DE CATARATA ..................................................................... 167
Ramón Lorente Moore, Victoria de Rojas Silva, Javier Orbegozo Gárate, Julia Méndez Díaz, Javier Mendicute del Barrio,
Betty Lorente Bulnes

CAPÍTULO 9
OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS
Y CUERPO CILIAR .................................................................................................................................................. 187
9.1. OCT-SA en el estudio del ángulo camerular ................................................................................................ 187
Elisa Nadal, Shibal Bhartiya, Tarek Shaarawy
9.2. Aplicaciones de la OCT-SA en la evaluación de tumores del iris y cuerpo ciliar ...................................... 193
Verónica Ribas, Santos Muiños, Bachar Kudsieh, M. Isabel Canut
ÍNDICE 19

SECCIÓN III
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPÍTULO 10
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL ....................................................................... 203
Roberto Gallego Pinazo, David Salom Alonso, Manuel Díaz Llopis, Rosa Dolz Marco, Sebastián Martínez Castillo,
Cristina Marín Lambíes, Empar Sanz Marco

CAPÍTULO 11
PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-MACULAR ............................................................................................... 223
José María Ruiz Moreno, Javier A. Montero Moreno, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Rosa Dolz Marco,
Salvador García Delpech, Eduardo Pérez-Salvador García

CAPÍTULO 12
RETINOPATÍA DIABÉTICA Y EDEMA MACULAR DIABÉTICO .................................................................................. 235
Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal, Maribel Fernández Rodríguez, Pablo Charlón Cardeñoso,
Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Rosa Dolz Marco, Sebastián Martínez Castillo

CAPÍTULO 13
ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA ..................................................................................................... 247
Antonio Piñero Bustamante, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Javier Arriaga Sanz, Estanislao Gutiérrez Sánchez,
Mariano Hernández-Barahona, Antonio Medina Tapia, Ernesto Pereira Delgado, Ana Piñero Rodríguez, Guillermo Silva Silva,
Juan Donate López, Rosa Dolz Marco, Sebastián Martínez Castillo

CAPÍTULO 14
CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL. OTROS DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO ........................ 259
Ángel Luis Regueras Flores, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Agustín Martín Justicia, Manuel Cintrano Gurrea,
Ruth López Lizcano, Diamar Pardo López, Ana Marina Suelves Cogollos, María Moreno López, Alba C. Coronado Toural,
Rosa Dolz Marco, Empar Sanz Marco

CAPÍTULO 15
DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD .............................................................................................. 281
Alfredo García Layana, Roberto Gallego-Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Elisa de Nova Fernández-Yáñez, Aurora Álvarez Vidal,
Alfonso Sabater Gozalvo, Elvira Bonet Farriol, Ángel Salinas Alamán, Rosa Dolz Marco, Empar Sanz Marco,
Cristina Marín Lambíes

CAPÍTULO 16
MIOPÍA MAGNA ...................................................................................................................................................... 325
Álvaro Fernández-Vega Sanz, Eva Villota Deleu, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Rosa Dolz Marco,
Empar Sanz Marco

CAPÍTULO 17
INFLAMACIONES INTRAOCULARES ...................................................................................................................... 349
J. Fernando Arévalo, Martín A. Serrano, Janet L. Davis, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz-Llopis, Rosa Dolz Marco,
Empar Sanz Marco, Sebastián Martínez-Castillo, Diamar Pardo López, María Jesús López-Prats Lucea

CAPÍTULO 18
TUMORES INTRAOCULARES POSTERIORES ......................................................................................................... 369
Javier Elizalde
Anexo ..................................................................................................................................................................... 381
Roberto Gallego Pinazo, Francisco Muñoz Negrete, Gema Rebolleda, Manuel Díaz Llopis, Marta Pérez López,
Empar Sanz Marco, Diamar Pardo López, Ana Marina Suelves Cogollos, Cristina Marín Lambíes
20 ÍNDICE

CAPÍTULO 19
DISTROFIAS CORIORRETINIANAS ......................................................................................................................... 385
Francisco Clement Fernández, David Salom Alonso, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Blanca García Sandoval,
María Isabel López Molina, Ana Ruiz Palacios, Rosa Dolz Marco, Empar Sanz Marco, Ruth López-Lizcano,
Salvador García Delpech, Patricia Udaondo

CAPÍTULO 20
EDEMA MACULAR .................................................................................................................................................. 411
Roberto Gallego Pinazo, Rosa Dolz Marco, Empar Sanz-Marco, Manuel Díaz Llopis, Diamar Pardo López,
Ana Marina Suelves Cogollos, David Salom Alonso

CAPÍTULO 21
MISCELÁNEA. CASOS ATÍPICOS Y EXCEPCIONALES ............................................................................................ 445
Roberto Gallego Pinazo, J. Fernando Arévalo, Manuel Díaz Llopis, Rosa Dolz Marco, Empar Sanz Marco,
Ester Francés Muñoz, Enrique España Gregori, Sebastián Martínez Castillo, María Jesús López-Prats Lucea,
Laura Climent Vallano, Juan Donate López, Eduardo Pérez Salvador, Luis Arias Barquet, Antonio Piñero Bustamante,
María Ascensión Pardo Muñoz, Félix Armadá Maresca, Alessandro Papayannis, Salvador García Delpech, Susana Noval

SECCIÓN IV
INDICACIONES Y APLICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN NEURO-OFTALMOLOGÍA

INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................................... 469

Gema Rebolleda

CAPÍTULO 22
OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE .......................................................................................... 473
Gema Rebolleda, Susana Noval, Javier Hurtado, Ángel García-García, Hae-Ryung Won Kim, Inés Contreras,
Francisco J. Muñoz Negrete
22.1. Comparación de la tomografía de coherencia óptica y la polarimetría láser en el estudio de neuritis
ópticas y esclerosis múltiple ...................................................................................................................... 498
Victoria Pueyo, Luis E. Pablo, Elena García

CAPÍTULO 23
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA OCT EN LA NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA ................................................. 503
Inés Contreras, Gema Rebolleda, Susana Noval, Marta Pérez-López, Roberto Fernández, Francisco J. Muñoz-Negrete

CAPÍTULO 24
OCT EN EL PAPILEDEMA Y EN LAS DRUSAS DEL NERVIO ÓPTICO ..................................................................... 517
24.1. Aplicaciones clínicas de la tomografía de coherencia óptica en el papiledema ..................................... 517
Gema Rebolleda, Laura Guerrero, Francisco J. Muñoz-Negrete, Julio José González-López, Noelia Oblanca
24.2. OCT y drusas del nervio óptico .................................................................................................................. 538
Gema Rebolleda, Laura Guerrero, Francisco J. Muñoz Negrete

CAPÍTULO 25
OCT EN NEUROPATÍAS ÓPTICAS POR PATOLOGÍA ORBITARIA O QUIASMÁTICA ................................................ 551
25.1. OCT en patología orbitaria ......................................................................................................................... 551
Marta Pérez-López, Gema Rebolleda, Marco Sales, Pilar Casas
25.2. Aplicaciones de la OCT en los tumores paraquiasmáticos ....................................................................... 559
Peter Savino, Helen Danesh-Meyer
Traducción: Gema Rebolleda
ÍNDICE 21

CAPÍTULO 26
OCT EN NEUROPATÍAS ÓPTICAS TÓXICAS Y HEREDITARIAS ............................................................................... 567

26.1. OCT en neuropatías tóxicas y nutricionales .............................................................................................. 567

Silvia Muñoz, Jorge Arruga Ginebreda
26.2. Neuropatías ópticas hereditarias y OCT .................................................................................................... 574
Bernardo F. Sánchez Dalmau, Guifré Alvarez París, Amanda Rey Torrente

CAPÍTULO 27
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA OCT EN PATOLOGÍA NEUROOFTALMOLÓGICA DE LA INFANCIA ..................... 583
Susana Noval, Gema Rebolleda, Pilar Tejada, Yuri W. Eduardo, Irene T. Gordo, Mays El-Dairi

CAPÍTULO 28
OTRAS APLICACIONES CLÍNICAS .......................................................................................................................... 599

28.1. OCT y ambliopía .......................................................................................................................................... 599

Mar González Manrique
28.2. OCT en enfermedades neurodegenerativas y migraña ............................................................................. 607
Rafael Bilbao Calabuig, Eva López Valdes, Teresa Moreno Ramos, Javier Porta Etesam

SECCIÓN V
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN GLAUCOMA

INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................................... 613

Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda

CAPÍTULO 29
APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA
EN EL GLAUCOMA .................................................................................................................................................. 615

29.1. OCT de la capa de fibras nerviosas de la retina en glaucoma ................................................................. 615

Francisco J. Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda
29.2. OCT de dominio espectral vs OCT de dominio temporal en el estudio de la capa de fibras nerviosas
en glaucoma ................................................................................................................................................ 625
Javier Moreno-Montañés, Alfonso Antón, Enrique Bonet Farriol, Julián García-Feijoó
29.3. Comparación entre los diversos dispositivos de tomografía óptica de coherencia de dominio
espectral en el diagnóstico del glaucoma ................................................................................................. 630
Antonio Ferreras, Vicente Polo
29.4. Comparación de la fotografía monocromática de la capa de fibras nerviosas vs OCT ........................... 634
José Manuel Larrosa, Noemí Güerri
29.5. Tomografía de coherencia óptica (OCT) versus Tomografía con láser confocal (HRT) y Polarimetría
láser (GDx) en el diagnóstico del glaucoma ............................................................................................. 637
Carmen Méndez Hernández, Ana Fernández-Vidal, Julián García Feijoo, José M.ª Martínez de la Casa, Federico Saenz Francés,
Enrique Santos

CAPÍTULO 30
DETECCIÓN DE PROGRESIÓN EN GLAUCOMA MEDIANTE EL ANÁLISIS DEL DAÑO DE LA CAPA DE FIBRAS
NERVIOSAS CON OCT ............................................................................................................................................ 643
Alfonso Antón López, Javier Moreno-Montañés
22 ÍNDICE

CAPÍTULO 31
APLICACIONES DE LA OCT DE PAPILA Y MÁCULA EN GLAUCOMA ..................................................................... 653
31.1. Aplicaciones de la OCT de papila en glaucoma ........................................................................................ 653
Anastasios Koutsoulidis, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda
31.2. Aplicaciones del análisis de la mácula con OCT en el Glaucoma ............................................................ 661
Francico J Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Carmen Triviño García-Franco, Gema Rebolleda, Carmen Cabarga

CAPÍTULO 32
CORRELACIÓN OCT-PERIMETRÍA EN GLAUCOMA ................................................................................................ 667
Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda, Constanza Barrancos, Jorge Luis Alió del Barrio

CAPÍTULO 33
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE SEGMENTO ANTERIOR EN CIRUGÍA DEL GLAUCOMA ................... 675
33.1. Aplicaciones clínicas de la OCT-SA tras trabeculectomía, dispositivos de drenaje e iridotomía láser . 675
M. Isabel Canut Jordana, Idoia Rodríguez Maiztegui, Francisco Ruiz-Tolosa, Muhsen Samaan Sabagh, Ignacio García Barberán
33.2. Aplicaciones clÍnicas de la OCT-SA EN EPNP ............................................................................................ 684
José I. Belda, Raúl Montalban, Konrad Schargel, Gonzalo Muñoz
33.3. OCT de segmento anterior vs otras modalidades diagnósticas en esclerectomía profunda no perforante ... 688
Gema Rebolleda, Laura Cabrejas, Roberto Fernández Buenaga, Pilar Casas, Francisco J. Muñoz-Negrete
 PRÓLOGO
OCT: el triunfo del signo sobre el síntoma.
Recuperación del ideal anatomoclínico: el oftalmólogo cree ver
en la pantalla lo que el patólogo ve en el microscopio
Prof. Dr. Manuel Sánchez Salorio
Catedrático Oftalmología. Universidad Santiago de Compostela

Este prólogo es el resultado de una especie de
contradicción. Por un lado este es un libro dedicado a
una extraordinaria innovación técnica. La tomografía
de coherencia óptica ha revolucionado una parte muy
importante de la exploración oftalmológica. Pero por
otro sus autores piden que ponga prólogo a tanta y tan
variada novedad alguien que no sólo no es un exper-
to en la materia sino que además su biografía transita
ya por calendas en las que no resulta fácil afrontar con
éxito cualquier test de innovación. Porque si es bien
cierto que la novedad sigue siendo el aguijón que
mantiene viva la curiosidad también lo es que los cir-
cuitos neuronales chirrían como cables oxidados
cuando esa misma novedad les obliga a saltar fuera
del nicho ecológico de lo acostumbrado y a funcionar
en un nuevo nivel de adaptación.
Siendo así el lector se preguntará por qué escribo
este prólogo. Pues lo hago por dos motivos principa-
les. El primero se basa en algo que hace ya varios si-
glos expresó muy bellamente Mondino de Luzzi, un fa-
moso anatómico medieval. Tres son las razones, dice
Mondino, que mueven a los hombres a enseñar: «sa-
car alguna cosa del olvido, ejercitar la inteligencia y
complacer a los amigos». Quede bien claro que si
ahora sentado ante los folios estoy estrujando mis
neuronas intentando sacarles algunas palabras no del
todo ociosas sobre la OCT lo hago movido por el de-
seo de complacer a amigos tan antiguos ya y tan sin-
ceramente apreciados como son Paco Muñoz-Negre-
te, Gema Rebolleda y Manolo Díaz Llopis.
El segundo motivo quizás me resulte más difícil de
explicar. Porque deriva de la idea que uno tenga sobre
el modo en que se deba instrumentalizar la recepción
de la innovación, de cualquier innovación técnica. Uno
puede considerarla tan sólo en su utilidad y aplicarla
sin otros miramientos como hacemos cuando usamos
cualquier herramienta. Esa es la actitud propia de un
técnico. Pero también puede hurgarse en las tripas de
la novedad para sacar a la luz otros significados. Por-
que nada nace de la nada. Todo y todos somos hijos
de ideas, personas y saberes que nos llegan desde
atrás. A veces desde muy atrás. Todo tiene su genea-
logía. Y dar razón de su genealogía quizás no sea ne-
cesario para un técnico pero sí creo que lo es para un
médico. No en vano la gente sigue llamando «docto-
res» a los médicos y a nosotros, pasado ya aquel sa-
rampión medio plebeyo de «trabajadores de la salud»,
nos gusta que así siga siendo.
La tomografía de coherencia óptica constituye una
proeza técnica extraordinaria. Ser capaces de obtener
gracias al fenómeno de la interferencia óptica, en
tiempo real y de modo no invasivo, imágenes de la mi-
croestructura de los tejidos vivos con resoluciones mi-
crométricas es algo que hasta hace bien poco tiempo
sería difícil de imaginar. En las páginas de este libro el
lector encontrará precisa y exhaustiva descripción tan-
to de los fundamentos de la técnica como de su apli-
cación en la práctica cotidiana. La Sociedad Española
de Oftalmología y todos sus socios contraemos desde
ahora mismo una deuda con los autores de este volu-
men que continúa la tradición de excelencia de las Po-
nencias de la Sociedad.
Pero si ahora levantamos por un momento la vista de
las imágenes que tan profusamente ilustran este libro y
dirigimos la mirada hacia atrás indagando en su genea-
logía ¿qué es lo que encontramos? Tres cosas encuen-
tro y a a ellas voy a referirme aunque sea brevemente.
En primer lugar OCT aparece como una conse-
cuencia del proceso mental que llevó a considerar la
alteración tisular local –la lesión– como clave para en-
tender la enfermedad y el signo físico objetivable en el
que la lesión se expresa como la clave de la sospecha
diagnóstica que luego la biopsia o la necropsia com-
probarán. Lo que históricamente se conoce como mé-
todo anatomoclínico. Durante mucho tiempo la bús-
queda de ese signo físico se hizo mediante la
inspección y la palpación. El diagnóstico era un arte
que se ejercía con los ojos y con las manos. Hasta
que llegaron los «aparatos». Hasta aquel día de 1.816
en el que el pudor propio de su condición de «médi-
cus pius» impidió a Laennec aplicar su oreja sobre el
pecho de una paciente joven y obesa y enrollando un
cuaderno que tenía a mano inventó el estetoscopio.
Desde entonces el signo físico, cualquiera que sea, se
objetiva mediante un aparato y el diagnóstico cuando
hay dudas se confirma con la biopsia. OCT intenta ha-
24
cer al mismo tiempo ambas cosas: detectar la lesión y
determinar su estructura.
En segundo lugar OCT es una exploración propia-
mente oftalmológica porque contrariamente a lo que
sucede en otras técnicas de imagen diagnóstica –ra-
yos X, ecografía, TAC, resonancia magnética– aquí es
la luz, la dispersión y difracción que se produce al
atravesar medios heterogéneos el instrumento utiliza-
do para detectar la alteración tisular. Eso es así por-
que sólo el ojo está diseñado para transmitir y proce-
sar la energía luminosa.
En este sentido la genealogía del OCT empalma
con el instrumento que de modo muy precoz y muy
brillante introdujo el ideal del corte histológico en la
exploración oftalmológica: la lámpara de hendidura.
De modo coincidente hacia 1916 aparecen varias in-
venciones que van a hacer posible el instrumento que
cambió y educó la mirada del oftalmólogo. El filamen-
to lineal de la lámpara de Nernst, el sistema de ilumi-
nación ideado por Gullstrand que permitía condensar
la luz en forma de hendidura y proyectarla sobre el
ojo, el brazo articulado movible que hacía posible con-
seguir distintas incidencias de la luz se asociaron a un
microscopio que permitía enfocar a mucha mayor dis-
tancia de lo que lo hacían los modelos usados en los
laboratorios y que, además, permitía ver en visión es-
tereoscópica los objetos observados. Así nació, con
inusitada perfección, la lámpara de hendidura de
Gullstrand. Desde entonces en los medios transparen-
tes del ojo (córnea, humor acuoso, cristalino, vítreo) el
oftalmólogo hace con el haz de luz algo similar a lo
que hace el microtomo en las preparaciones histológi-
cas: «cortar» los tejidos para que puedan ser observa-
dos con los grandes aumentos propios del microsco-
pio. Como tantas veces ocurre el lenguaje nos
muestra mejor que cualquier argumentación cuál era
el ideal que se pretendía alcanzar. No es por casuali-
dad que desde sus mismos comienzos a la explora-
ción con la lámpara de hendidura se la haya designa-
do como «microscopie sur le vivant». Como tampoco
lo es la actual generalización del uso del término «bio-
microscopía». Con OCT este ideal de la microscopía
sobre lo vivo alcanza su máximo nivel.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Por último en el gran logro de OCT podríamos ver
también otra cosa: una especie de venganza de Chris-
tiaan Huygens sobre Isaac Newton. Porque ahora re-
sulta que los fenómenos de interferencia óptica en
que se funda la OCT se explican mejor a través de la
naturaleza ondulatoria de la luz defendida por el ho-
landés que por la naturaleza corpuscular que la enor-
me autoridad de Newton, la mente más poderosa de
la historia de la ciencia, impuso hasta la llegada de la
obra de Thomas Young y de Fresnel.
No quisiera terminar este prólogo sin una llamada
a la cautela. OCT nos ofrece imágenes a veces muy
determinantes sobre alteraciones tisulares. Pero diag-
nosticar exige referir esa alteración que vemos tan cla-
ramente a la causa que la produce. Decir maculopatía
no es hacer un diagnóstico. Además las imágenes son
signos, pertenecen a la semiología. En su Tratado de
Semiótica General, Umberto Eco dice que «“semióti-
ca” es la disciplina que estudia todo aquello que pue-
de usarse para mentir». El peligro no es aquí, claro
está, el de mentir sino el dejarse engañar por la apa-
rente claridad de las imágenes. El diagnóstico etioló-
gico exige una reflexión previa sobre las diversas cau-
sas posibles y eso es un proceso mental.
Reconozco que hay todavía otra razón que me
pone en guardia frente a esta espectacular hegemonía
de las imágenes. En 1.936 –¡hace ahora 65 años!– dos
autores alemanes: Kötschav y Meyer, publicaron un li-
bro titulado «Der Auftau einer biologischen Medizin»
(la construcción de una medicina biológica). En este li-
bro aparece una lámina titulada, pienso que en aquel
momento irónicamente, «el médico del futuro». En la
lámina aparece un médico sentado ante un cuadro de
mandos recibiendo datos y más datos de exploracio-
nes y disparando como respuesta prescripciones tera-
péuticas sin que por ningún lado se vea algo parecido
a un paciente. Quizás haya de ser así y cada vez me-
nos datos dependerán de la exploración directa del
paciente por su médico. Pero a mí no me gustaría que
eso sucediese. ¡Qué le vamos a hacer! Cada uno es
quien es y viene de donde viene. También al prolo-
guista le resulta imposible saltar fuera de su propia
genealogía.
 SECCIÓN I

PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO
E INTERPRETACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA
DE COHERENCIA ÓPTICA
 SECCIÓN I. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA

CAPÍTULO 1

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA. RECUERDO HISTÓRICO

Y BASES TEÓRICAS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN

1.1. OCT. Recuerdo histórico y bases teóricas de funcionamiento

1.2. OCT. Bases teóricas para la interpretación
1.3. Uso intraoperatorio de la OCT

1.1. OCT. Recuerdo histórico y bases teóricas de funcionamiento

Diego Losada Bayo, Diego Ruiz Casas, Alfonso Almendral Gómez, Francisco J. Muñoz Negrete

RECUERDO HISTÓRICO DE LA TOMOGRAFÍA importante, tanto desde el punto de vista comercial

DE COHERENCIA ÓPTICA
No deja de resultar sorprendente, a la vista de la
enorme importancia diagnóstica que han alcanzado
las técnicas de tomografía de coherencia óptica (OCT)
en nuestros días, comprobar la brevedad de su histo-
ria. La primera OCT de la retina fue realizada en el año
1989 por David Huang en el laboratorio de James Fu-
jimoto. Estos autores analizaron muestras de retina y
de arterias coronarias «ex vivo» mediante OCT, consi-
guiendo resoluciones de 15 µm, resultados que publi-
caron en 1991. La comparación de la histología del te-
jido analizado con la imagen obtenida, constituyó un
paso gigantesco en la evolución de la tecnología.
Cinco años después de la primera imagen obteni-
da con OCT (1994), la tecnología inició su carrera im-
parable hasta convertirse en lo que conocemos ac-
tualmente, al cambiar de manos la patente registrada
a Carl Zeiss Meditec. En 1995 Fercher y su grupo ad-
quieren las primeras imágenes patológicas de la reti-
na, con un prototipo basado en un biomicroscopio de
lámpara de hendidura modificado.
Con la base científica empezando a consolidarse,
irrumpe en el mercado en 1996 la primera OCT dispo-
nible comercialmente, la OCT 100. Dicho aparato se
mejora en dos ocasiones, primero la OCT 2000 (año
2000) y posteriormente la OCT 3, más conocida como
Stratus OCT. Este modelo salió al mercado en 2002, y
todavía se mantiene a día de hoy como referencia
para la imagen OCT en retina, al ser el primer apara-
to de estas características que alcanzó una difusión
como desde el científico, dada la gran cantidad de li-
teratura generada sobre él.
Pese a su incuestionable utilidad clínica, esta tec-
nología aún era criticada por el tiempo prolongado de
adquisición de imágenes, haciéndole muy sensible a
pequeños movimientos oculares y al parpadeo en pa-
cientes poco colaboradores.
Para minimizar el tiempo de captura de las imáge-
nes, surgió en el año 2001 la OCT conocida como «de
dominio espectral» (SD-OCT), que no precisa del movi-
miento mecánico de elementos internos del aparato
para valorar la profundidad a que se encuentra el pun-
to medido, de modo que todas las capas de la retina po-
dían escanearse simultáneamente y se reducía consi-
derablemente el tiempo de adquisición de la imagen.
Las primeras imágenes de SD-OCT «in vivo» se to-
maron de una uña en 2001, por el grupo de Wojtkowsky.
La enorme velocidad de captura de la imagen no se
acompañaba aún de una capacidad de procesado simi-
lar, que requirió de 30 minutos en esta primera ocasión.
El mismo grupo publicó en 2002 los primeros análisis de
SD-OCT realizados sobre iris, mácula, cristalino y papi-
la óptica en humanos. Desde entonces se ha ido acor-
tando paulatinamente el tiempo de procesado de imáge-
nes, lo que ha facilitado su amplia difusión en la clínica.
En paralelo a la reducción en el tiempo de procesa-
do y mejoría de la calidad de la imagen, se ha expandi-
do su empleo más allá de la retina, así en 1994 se cap-
turó la primera imagen del segmento anterior de un ojo.
No parece previsible que esta tecnología frene su
expansión. Actualmente están en desarrollo métodos
28
que permiten valorar características funcionales, más
allá de las anatómicas, como el flujo sanguíneo retinia-
no (Doppler OCT), o la oxigenación de la sangre en las
distintas capas de la retina (Kagemannn et al). La utili-
dad de estas técnicas debe ser evaluada en la clínica,
pero hace albergar grandes esperanzas sobre su futuro.
PRINCIPIOS DE LA TECNOLOGÍA OCT
La manera más intuitiva para comprender el fun-
cionamiento de la OCT es desde la ecografía, ya que
es una técnica más extendida, y con la que se tiene
más experiencia. En realidad, el funcionamiento de
ambas es análogo, y se basa en la medición de la la-
tencia y la intensidad de la onda que se refleja tras ha-
cer incidir una determinada onda sobre un tejido. Las
variaciones que se van produciendo sobre esta radia-
ción a medida que penetra en profundidad en dicho
tejido nos permiten obtener un registro axial, conocido
como A-scan. Si obtenemos múltiples A-scans des-
plazando nuestro haz incidente sobre el tejido siguien-
do una línea recta, conseguimos un corte transversal,
que se denomina B-scan. De la misma forma, la ob-
tención de varios B-scans en paralelo genera un cubo
tridimensional, en el que está contenida toda la infor-
mación en profundidad del tejido sobre el que hemos
hecho incidir nuestra radiación.
La principal diferencia entre ecografía y OCT es el
soporte: en la primera se emplean ultrasonidos, y en la
segunda, radiación luminosa. Esta diferencia es impor-
tante, ya que la velocidad de las ondas sonoras es mu-
cho menor que la de las ondas lumínicas (el sonido se
desplaza en el agua a aproximadamente 1.500 me-
tros/segundo, frente a los 3 x 108 metros/segundo de la
Figura 1. Interferómetro de Michelson. Un divisor divide la luz
de diodo en dos haces, uno a un espejo de referencia y otro a la
retina. Un detector recibe y analiza la interferencia que se gene-
ra entre el reflejo recibido desde la retina y el procedente del es-
pejo de referencia (Cortesía A Martín Justicia, M Cintrano, S Ce-
ballos).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
luz). En consecuencia, el retraso de tiempo que existe
entre la onda incidente y la reflejada, que sí es mensu-
rable de forma directa en el caso del sonido mediante
el empleo de cristales piezoeléctricos, no lo es ya en el
caso de la luz (estamos hablando de magnitudes en el
orden de femtosegundos, esto es, 10-15). Hay, por tan-
to, que idear un sistema que nos permita medirlo de
una forma indirecta.
La solución a este problema, en la que se basan la
mayoría de los aparatos de OCT de la actualidad, fue
ideada hace en el año 1887, en el famoso experimen-
to fallido de Albert Abraham Michelson y Edward Mor-
ley, que construyeron un aparato conocido como inter-
ferómetro de Michelson. En este aparato se hace
recorrer a un mismo rayo de luz dos caminos diferen-
tes. Para ello, se dirige la radiación incidente hacia un
divisor de haz. La mitad de la radiación se desvía al lla-
mado brazo de referencia, en el que recorre un cami-
no de longitud conocida, y a través de un medio tam-
bién conocido. El otro haz se dirige hacia el medio en
estudio (brazo de prueba), en el cual sufre modificacio-
nes según las propiedades de dicho medio. Tras reco-
rrer ambos medios, los dos rayos se reflejan de tal
modo que se hace incidir de nuevo toda la radiación en
el mismo punto, y se registra el patrón de interferencias
que se obtiene tras «recombinarse» (interferir) los dos
rayos entre sí. Analizando este patrón, podemos inferir
las modificaciones que el medio del brazo de prueba
produce sobre nuestro rayo de luz, y, con ello, la inten-
sidad y el retardo de la luz reflejada (fig. 1).
Luz coherente
La coherencia de la luz expresa la capacidad que
dos ondas luminosas tienen para interferir entre sí en
el tiempo. Cuando dos ondas de luz se sitúan en una
misma región del espacio sin interferir, se dice que
son incoherentes. Si, por el contrario, producen un pa-
trón de interferencias perfecto, diremos que son total-
mente coherentes. Si ese patrón de interferencias no
es perfecto, serán parcialmente coherentes.
En el interferómetro de Michelson hacemos, en
esencia, interferir un rayo de luz con una versión retar-
dada de sí mismo. La luz que viaja a lo largo del cami-
no M1 debe recorrer una distancia superior en 2d a la
luz que viaja por el camino M2. Cuando la distancia
d = 0, vemos una patrón de interferencias de gran in-
tensidad. A medida que aumentamos d, las bandas se
van haciendo menos nítidas, observándose que los
anillos oscuros se van volviendo más marcados, y los
anillos brillantes más tenues. Finalmente, para un va-
lor crítico de d = D, los anillos desaparecen por com-
pleto, quedando sólo un punto difuso de luz (fig. 2).
1. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA. RECUERDO HISTÓRICO Y BASES TEÓRICAS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN
Figura 2. Representación gráfica de los fenómenos de cohe-
rencia e interferencia.
Esto nos prueba que un campo de luz no puede in-
terferir con una versión retardada de sí mimo si el tiem-
po de retraso es suficientemente grande. La distancia
2D se denomina distancia de coherencia, de manera
que sólo podremos detectar interferencias cuando la
diferencia de la longitud entre los dos caminos es me-
nor de la mitad de la longitud de coherencia.
La OCT está basada en la interferometría de baja
coherencia. En la interferometría convencional con la
longitud de coherencia larga (interferometría láser), la
interferencia de la luz ocurre sobre una distancia de
metros. En la OCT, esta interferencia es acortada a una
distancia de micras, gracias al uso de fuentes de luz de
banda ancha (fuentes que pueden emitir luz sobre una
amplia gama de frecuencias). La luz con amplio ancho
de banda puede ser generada usando diodos superlu-
miniscentes (LED superbrillantes) o láseres con pulsos
extremadamente cortos (láseres de femtosegundo). La
luz blanca es también una fuente de banda ancha con
energías más bajas. Lo que la OCT nos ofrece son imá-
genes del espesor del material a estudio, y esto sólo se
puede hacer en objetos que no reflejen todo el haz en
su superficie, a una única altura (fig. 1).
29
El dispositivo de OCT más ampliamente utilizado
hasta la fecha ha sido el Stratus OCT (Carl Zeiss Me-
ditec), basado en la tecnología de dominio temporal
(TD-OCT), en la que un espejo de referencia en el in-
terferómetro se mueve para coincidir con el retraso
que sufre la señal de la muestra en las diferentes ca-
pas de la retina.
La luz procedente del brazo de prueba sólo inter-
ferirá con la del brazo de referencia si la longitud de la
trayectoria recorrida por ambos haces es casi exacta-
mente igual. Si situamos el espejo del brazo de prue-
ba a una determinada distancia, sabremos cómo se
está modificando el rayo de luz por el material que se
encuentra exactamente a esa misma distancia en el
brazo de prueba. Si vamos desplazando el espejo en
el que se refleja la luz del brazo de referencia, obten-
dremos una imagen axial de cómo se comportan to-
dos los puntos del brazo de prueba con relación a la
luz incidente, esto es, un A-scan. El espejo de referen-
cia, tiene que moverse un ciclo completo en cada ba-
rrido axial. La necesidad de este movimiento mecáni-
co limita la velocidad del sistema a unos 400 barridos
por segundo (fig. 3).
La velocidad de obtención de las imágenes está li-
mitada por la velocidad de oscilación del espejo del
brazo de referencia. Para poder salvar este inconve-
niente, surgió la idea de la OCT de dominio espectral
(SD-OCT) u OCT de dominio de Fourier. En la SD-
OCT el espejo de referencia se mantiene fijo, permi-
tiendo así, la ausencia de elementos mecánicos, un
gran aumento en la velocidad de adquisición.
Estos aparatos buscan obtener la imagen en pro-
fundidad del tejido simultáneamente en todos los
puntos, empleando en el brazo de referencia un es-
pejo de referencia estacionario. La interferencia en-
tre los reflejos de la muestra (retina) y la referencia
es separada espectralmente y capturada por una
cámara de línea. El haz de prueba, tras reflejarse en
el tejido, atraviesa un colimador, que difracta los ra-
yos, separando éstos según sus componentes de
frecuencia, y todos estos componentes se detectan
a la vez por un dispositivo de carga acoplada (CCD).
El CCD está constituido por múltiples fotorrecepto-
res, cada uno de ellos sensible a una escala de fre-
cuencias. Mediante la transformación de Fourier,
puede calcularse la profundidad de la que procede
la radiación, de acuerdo con el teorema de Wiener-
Khintchine, que establece la relación entre la fun-
ción de correlación y la densidad de poder espec-
tral, sin necesidad de movimiento del espejo de
referencia. De nuevo, los cortes y los cubos tridi-
mensionales se obtendrán por combinación de múl-
tiples A-scans como se ha referido anteriormente
(figs. 4 y 5).
30
Figura 3. Funcionamiento de la TD-OCT.
Figura 4. Funcionamiento de SD-OCT.
PROPIEDADES ÓPTICAS DE LOS TEJIDOS
Cuando el haz lumínico llega a las capas tisulares
retinianas, sufre los fenómenos de absorción, disper-
sión y transmisión:
Figura 5. Diferencias entre TD-OCT y SD-OCT en la forma y velocidad de captura de imagen.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
• Luz absorbida: ocurre en los cuerpos opacos, es
la porción que el tejido absorbe y transforma en calor.
• Luz transmitida: porción de luz que persiste, a
pesar de los fenómenos de absorción y dispersión, y
que continúa su trayectoria inicial para interactuar con
tejidos más profundos.
• Dispersión: es una propiedad fundamental de
los medios heterogéneos que se produce por variacio-
nes espaciales microscópicas en el índice de refrac-
ción y que provoca cambios aleatorios en la dirección
de la luz, así el único medio no dispersivo es el vacío
(pueden considerarse como no dispersivos los gases
a baja temperatura). La luz dispersada en dirección
opuesta a la emitida se conoce como luz reflejada.
Cada tejido tiene unas propiedades particulares
que definen su reflectividad, y la OCT tiene la capaci-
dad de medirlas y de representarlas mediante una es-
cala de colores o grises. Para obtener este resultado fi-
nal, el aparato emite un haz de luz monocromática
(diodo de 820 nm), y un divisor de haces lo separa en
dos, un haz es enviado a un espejo de referencia y el
otro al ojo (figs. 1, 2 y 3). La interferencia de los dos ha-
ces reflejados es procesada por un interferómetro, y de
este modo, la distancia de las estructuras se mide por
el tiempo de retraso de la luz reflejada y la intensidad
de la señal, dependiente de las propiedades ópticas
del tejido, se transforma en una escala logarítmica de
colores. Los colores cálidos indican reflectividad alta y
los fríos representan reflectividad baja, así conociendo
cómo se representa cada tejido se puede analizar una
imagen de OCT, según su reflectividad:
• Alta reflectividad: se representa mediante los
colores blanco y rojo, e indica que el tejido tiene una
gran reflexión, bloqueando la transmisión de la luz.
Será característica de zonas de fibrosis, sangre, exu-
dados lipídicos, epitelio pigmentario de la retina (EPR),
capa coriocapilar, etc. En la superficie retiniana, cerca
1. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA. RECUERDO HISTÓRICO Y BASES TEÓRICAS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN
del nervio óptico, se observa una zona de alta reflecti-
vidad (rojo), que aumenta su grosor conforme se acer-
ca al mismo; corresponde a la capa de fibras nerviosas
(axones de las células ganglionares), cuya alta reflec-
tividad se debe a su disposición perpendicular al haz
de luz.
• Baja reflectividad: se representa mediante los
colores negro y azul, indica que el tejido posee muy
poca reflexión de la luz. Será característica de zonas
de edema, cavidades quísticas de contenido seroso,
vítreo, etc. La capa de los fotorreceptores se repre-
senta en azul por la disposición de los fotorreceptores
paralela al haz de luz.
• Media reflectividad: se representa en verde y
amarillo, corresponde a las capas que van desde la
membrana limitante interna a la plexiforme externa. La
reflectividad de las capas profundas se verá afectada
por las propiedades de las capas más superficiales,
por lo que se puede afirmar que la OCT de un tejido
es el resultado de la combinación de la reflectividad
del tejido y de las propiedades ópticas de los tejidos
más superficiales.
Resoluciones
Entendemos por resolución la mínima distancia
que existe entre dos puntos próximos, pero distintos,
que nos permite identificar dichos puntos como dife-
rentes.
• La resolución axial está limitada por la luz inci-
dente, en concreto, por su longitud de coherencia.
Para que dos haces de luz coherente interfieran cons-
tructivamente, deben proceder de dos puntos situados
a una distancia inferior a la mitad de la distancia de
coherencia del haz. Este límite físico constituye el lími-
te de resolución axial del aparato de OCT. La resolu-
ción axial del OCT Stratus es de 10 µm, mientras que
la de los SD-OCT es de unas 5 µm, en función del dis-
positivo (capítulo 3).
• La resolución transversal, en cambio, depende
de la anchura del haz incidente. Por tanto, estará limi-
tada por la calidad de los medios ópticos que atravie-
se éste, así como por cualquier aberración existente
en los ojos. La resolución transversal del OCT Stratus
es de 20 µm y las de los SD-OCT oscila entre 12-
20 µm (capítulo 3).
Densidad de muestreo
Con este concepto, se hace referencia a la canti-
dad de A-scans que se toman por unidad de volumen
de tejido, concepto independiente de la resolución
31
transversa. A mayor densidad de escaneo, más infor-
mación contiene nuestra prueba del tejido analizado.
El problema, necesariamente asociado al aumento de
la densidad de muestreo, es el aumento del tiempo de
exploración, y con él las posibilidades de artefacto por
movimientos oculares o parpadeo. Esto ha determina-
do que en la práctica clínica diaria con TD-OCT se ha-
yan impuesto las exploraciones rápidas. Con las SD-
OCT el problema es menor ya que son capaces de
obtener medidas a una velocidad extremadamente rá-
pida (40 a 110 veces más rápidamente que con dispo-
sitivos TD-OCT). Por ello, los conjuntos de datos 3D
obtenidos con ellos, aunque podrían estar sujetos a
los artefactos de movimiento, se van minimizando a
medida que mejora la tecnología.
La importancia del software
De nada serviría toda la información obtenida con
el aparato si estos datos no pudieran presentarse de
forma adecuada para su interpretación por el observa-
dor. En general, las imágenes se pueden representar
en escala cromáticas o de grises. Esta última tiene el
inconveniente de que la computadora puede presentar
sólo un número limitado de grises (típicamente, en una
escala de 8 bits, 256 tonalidades de gris). Además, el
ojo humano también está limitado en el número de gri-
ses que puede percibir. Sin embargo, es la imagen
más fiel a la realidad de los datos obtenidos, y a me-
nudo la más intuitiva de interpretar. Si se representa en
escala cromática, tendremos un mayor espectro de re-
presentación (superior a 24 bits, lo que resulta en mi-
les de posibilidades), y también contaremos con una
mayor capacidad para reconocer las alteraciones. Sin
embargo, también puede generar artefactos. Un mapa
de colores típico muestra en rojo y blanco los niveles
más altos de intensidad (unos 50 dB) y en azul y negro
los de menor intensidad (en torno a los 95 dB).
Además, el análisis matemático puede mejorar la
calidad de la imagen. Se han empleado técnicas que
promedian la intensidad medida en píxeles adyacen-
tes, o bien la resultante de A-scans consecutivos so-
bre el mismo punto (o de B-scans en una misma tra-
yectoria lineal) para reducir significativamente el ruido
y mejorar la calidad de la señal.
También se han desarrollado herramientas de
software que buscan mejorar la imagen alineando
los B-scans en base a hallazgos anatómicos de los
tejidos (posición de un vaso, cruce vascular, retino-
grafía digital previa, etc.) De esta forma se minimi-
zan los artefactos por los movimientos oculares y
aumenta notablemente la reproducibilidad de los
exámenes.
32
Por último, la ventaja de disponer de toda la infor-
mación en volumen en un tejido (es decir, de un cubo
tridimensional), nos permite extraer gran cantidad de
datos relativos al tejido analizado:
• Representarlo como un plano, esto es, como
una fotografía del fondo de ojo que además contiene
toda la información en volumen.
• Obtener cortes, que nos muestren una sección
de la zona lesionada y su relación con las estructuras
adyacentes.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
• Extraer valores numéricos del tamaño de las
lesiones en las tres dimensiones del espacio, así
como de grosores de la retina o de sus capas, con
la ventaja de poder compararlos de visita a visita,
monitorizando de forma objetiva los cambios produ-
cidos por las distintas enfermedades a lo largo del
tiempo.
• Las bases de datos normalizadas nos permiten
comparar diversos parámetros con la normalidad y
monitorizar los cambios a lo largo del tiempo.
1. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA. RECUERDO HISTÓRICO Y BASES TEÓRICAS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN 33

1.2. OCT. Bases teóricas para la Interpretación

Agustín Martín Justicia, Manuel Cintrano Gurrea, Sara Ceballos

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es
una técnica de imagen tomográfica óptica, no invasiva
e interferométrica, que ofrece una penetración de mi-
límetros (aproximadamente 2-3 mm en el tejido) con
resolución axial y lateral de escala micrométrica. Es
particularmente adecuada a las aplicaciones oftálmi-
cas y otras imágenes de tejidos que requieren resolu-
ción micrométrica y profundidad de penetración mili-
métrica. La OCT también ha sido usada en proyectos
de conservación de arte, para analizar diferentes ca-
pas en una pintura. La OCT tiene ventajas críticas so-
bre otros sistemas de imagen médica. La ultrasono-
grafía médica, la imagen por resonancia magnética
(RM) y la microscopía confocal son menos adecuados
para la imagen morfológica de tejidos: las dos prime-
ras tienen pobre resolución; la última carece de pro-
fundidad de penetración milimétrica.
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA OBTENCIÓN
DE IMÁGENES
La aparición de artefactos en las imágenes OCT
pueden afectar a las mediciones de espesor y de vo-
lumen y pueden ser debidas a un fallo intrínseco del
algoritmo de análisis del software del aparato o a una
obtención defectuosa de la imagen, de ahí la impor-
tancia crucial de obtener imágenes con la mayor cali-
dad posible (los artefactos de la OCT son tratados de
forma más extensa en el capítulo 2).
El término «signal to noise» (SNR), el brillo de las
imágenes de la retina comparado con el ruido de fon-
do, es un indicador de la calidad de la imagen. El TD-
OCT y algunos espectrales valoran este parámetro
desde 0 a 10, cuanto más nos acercamos a calidad 10
mayor resolución obtenemos y más fiables son los
análisis de espesor y volumen que el software nos
proporciona. Valores de SNR inferiores a 6 indican
baja fiabilidad. La mayoría de los equipos disponen
de un gráfico en escala de colores que indican cuan-
do la imagen capturada tiene la calidad mínima para
proporcionar un análisis fiable. En el capítulo 3 se da-
rán recomendaciones específicas para los distintos
dispositivos comerciales.
Los protocolos de adquisición de imágenes más
rápidas implican una densidad baja de pixeles y por
tanto una menor resolución, mientras que imágenes
con mayor densidad de pixeles requieren un tiempo
de adquisición mayor. Los actuales equipos de SD-
OCT presentan velocidades de captura que llegan en
algunos dispositivos a 53.000 barridos por segundo,
por lo que la obtención de imágenes es extremada-
mente rápida incluso en los protocolos de mayor reso-
lución.
Para obtener imágenes de alta calidad pueden ser
útiles una serie de consejos prácticos que exponemos
a continuación (tabla 1):
• Aunque se puede realizar la OCT sin midriasis a
través de pupilas de 3 mm, recomendamos dilatar la
pupila con tropicamida una hora antes de la prueba,
sobre todo en pacientes ancianos, que con más fre-
cuencia presentan cataratas y miosis senil. La calidad
de la imagen obtenida mejora claramente, especial-
mente si coexiste cierta opacidad de medios. Con los
nuevos SD-OCT la influencia de la pupila es menor y
pueden obtenerse imágenes de alta calidad sin nece-
sidad de midriasis, así Savini y col encuentran que en
pacientes con medios transparentes la medida del es-
pesor de la CFNR muestra una excelente repetibilidad
con y sin midriasis.

TABLA 1. CONSEJOS PRÁCTICOS PARA ADQUISICIÓN DE IMÁGENES FIABLES.

PROBLEMA SOLUCIÓN
Miosis senil Realizar la captura en midriasis (colirio tropicamida).
Poca colaboración Elegir la estrategia de captura más rápida
Déficit de fijación por baja visión Utilizar el ojo contralateral y la luz de fijación externa.
En caso de fijación excéntrica, situar manualmente la luz de la OCT en la fóvea.
Opacidades fijas Descentrar la entrada de la luz OCT a través de la pupila.
Opacidades móviles Movilizar las opacidades con movimientos del ojo.
Refracciones extremas Realizar OCT con lente de contacto.
34
• Puede ser útil usar el punto de fijación exter-
no, que disponen la mayoría de los dispositivos, para
poder fijar con el ojo contralateral, especialmente en
pacientes con baja visión y déficit de fijación, de esta
manera evitamos los movimientos del ojo que pueden
artefactar la imagen OCT.
• Si el paciente presenta fijación excéntrica,
algo muy habitual en patología macular, debemos
mover de forma manual la luz exploradora de la
OCT hacia la fóvea, guiándonos por la imagen de
retinografía en color o SLO que nos proporciona el
aparato, dejando la luz de fijación interna como re-
ferencia para evitar movimientos del ojo. De esta
manera el punto de fijación interno y el spot que in-
dica el centrado del OCT no coinciden, como debe
ocurrir en el resto de los casos.
• En pacientes poco colaboradores o con dificul-
tad de fijación debemos elegir estrategias rápidas de
captura de imagen, aún a expensas de perder algo
de resolución para el estudio cualitativo de la imagen.
De esta forma evitamos artefactos debidos a los mo-
vimientos del ojo, y el análisis cuantitativo de espesor
y volumen retiniano serán más fiables.
• La pérdida de transparencia de medios impi-
de por completo la obtención de imágenes OCT al blo-
quear totalmente el paso de la luz en caso de catara-
tas hipermaduras, leucomas corneales muy densos y
extensos, así como en hemorragias vítreas profusas o
vitritis intensa. Si la pérdida de transparencia es por
catarata moderada, opacidad de cápsula posterior en
pseudofáquicos o leucoma corneal no muy denso o
extenso, la imagen OCT va a mejorar descentrando la
entrada de la luz de la OCT en la pupila, hasta encon-
trar el área que nos proporcione una mejor calidad de
imagen OCT (fig. 1). Como se comentará en el capítu-
Figura 1. En la parte superior obtención de una imagen degra-
dada con entrada de la luz del OCT centrada en pupila en un pa-
ciente con catarata moderada (SNR 4). En la parte inferior ima-
gen OCT de más calidad (SNR 7) tras descentrar ligeramente la
entrada de luz en la pupila.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
lo de artefactos, la presencia de catarata reduce la in-
tensidad de la señal hasta un 24% con OCT Stratus y
proporciona una medida de la CFNR peripapilar más
baja (tras la cirugía de catarata se observa un aumen-
to del 9% del espesor medio).
• Si la pérdida de transparencia es debida a opa-
cidades móviles, como ocurre en hemorragias ví-
treas no muy densas o en cuerpos flotantes en el ví-
treo, debemos pedir al paciente que mueva el ojo y
que rápidamente recupere la fijación para movilizar
las opacidades vítreas que bloquean el paso de la
luz de la OCT aprovechando ese momento para rea-
lizar la captura. Sin embargo, si las opacidades son
muy abundantes, no va ser posible evitar este arte-
facto (fig. 2).
Figura 2. OCT Cirrus: Hialosis asteroide, que produce som-
bras en la imagen tomográfica. Dada la densidad de las opaci-
dades no es posible evitar el artefacto de la señal (Cortesía F.
J. Muñoz).
• Los equipos de OCT disponen de un rango de
enfoque automático, cada vez más amplio. En el
caso de longitudes axiales extremas, tanto en altas
miopías como en altas hipermetropías, la obtención
de imágenes OCT de elevada calidad se hace muy
complicada, requiriendo la mayoría de los casos el
uso del enfoque manual para afinar el foco. Un tru-
co muy útil a la hora de captar imágenes OCT tan-
to en alta miopía como en alta hipermetropía o as-
tigmatismo es hacerlo con la lente de contacto
puesta en el caso de que el paciente fuera usuario
de la misma.
ESCALA CROMÁTICA
Las imágenes OCT obtenidas son el resultado
de la realización de múltiples medidas de reflectivi-
dad en puntos consecutivos de un eje. La represen-
tación de los diferentes tejidos se realiza mediante
una escala cromática. Las regiones tisulares que
producen mayor dispersión o reflexión de la luz son
aquellas que se disponen en capas perpendiculares
1. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA. RECUERDO HISTÓRICO Y BASES TEÓRICAS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN 35

Figura 3. Representación en color (superior) y escala de grises (inferior) de las diferentes capas de la retina-coroides. Los cuadros
de texto están coloreados según la representación de las diferentes capas de la retina con OCT Cirrus. (CFNR: capa de fibras nervio-
sas de la retina; NI: nuclear interna; NE: nuclear externa; PLI: plexiforme interna; PLE: plexiforme externa; MLE: membrana limitante
externa; IS-OS: unión segmento interno-externo fotorreceptores; EPR: epitelio pigmentario retina; MB: membrana de Bruch). En la es-
cala de grises las bandas blancas son las de máxima reflectividad y las negras las de mínima (flechas amarillas representan las som-
bras de vasos retinianos).

al haz de luz (cápsula del cristalino, epitelio corneal, ORIENTACIÓN EN LA INTERPRETACIÓN

membrana limitante interna, capa de fibras nervio-
sas de la retina, etc.) o que están compuestas por
células o uniones intercelulares heterogéneas
(unión entre los segmentos internos y externos de
los fotorreceptores y membrana limitante externa,
respectivamente). Estos tejidos se representan en
color rojo y blanco (el color blanco representa la
reflectividad máxima). Por otro lado, los tejidos
compuestos por elementos que se sitúan paralelos
al haz de luz presentan menor dispersión o reflexión
de luz, y se representan en color azul o negro (el
negro representa la máxima hiporreflectividad).
También existe la opción de representación en esca-
la de grises, donde nuevamente el blanco y el negro
se corresponden con la máxima hiper e hiporreflec-
tividad respectivamente (fig. 3).
DE LAS IMÁGENES
La orientación para la visualización de la tomo-
grafía siempre va a ser de izquierda a derecha de la
siguiente manera:
• En las tomografías horizontales, la izquierda de
la tomografía equivale a la izquierda de la visualización
de la tomografía y la derecha de la tomografía equivale
a la derecha de la visualización de la tomografía.
• En las tomografías verticales, la parte inferior
de la tomografía equivale a la izquierda de la visuali-
zación de la tomografía y la parte superior de la tomo-
grafía equivale a la derecha de la visualización de la
tomografía.
• En las tomografías diagonales, la izquierda tie-
ne prioridad sobre la parte inferior, de manera que la
36
izquierda de la tomografía equivale a la izquierda de la
visualización de la tomografía y la derecha de la tomo-
grafía equivale a la derecha de la visualización de la
tomografía.
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1. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA. RECUERDO HISTÓRICO Y BASES TEÓRICAS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN
1.3. Uso intraoperatorio de la OCT
Rafael Morcillo Laiz
La OCT reúne una serie de características que le
permiten ser útil a nivel intraoperatorio, tanto en inter-
venciones de polo posterior como de segmento ante-
rior. Permite obtener imágenes que no pueden ser vi-
sualizadas a través del microscopio operatorio, lo cual
aumenta la información del cirujano. De esta forma, se
pueden tomar decisiones intraoperatorias en función
de la exploración con OCT y el paciente puede aban-
donar el quirófano tras conocerse con más detalle y
de forma inmediata el resultado anatómico de la inter-
vención.
Geerling y colaboradores describieron la utiliza-
ción intraoperatoria de la OCT-SA acoplando el dispo-
sitivo a un microscopio quirúrgico. Posteriormente,
Dayani y colaboradores aplicaron la OCT portátil du-
rante la cirugía macular.
VENTAJAS E INCONVENIENTES
• La OCT es una técnica de no contacto, lo que le
hace apta para uso intraoperatorio, puesto que no su-
pone un riesgo de infección.
• La SD-OCT toma imágenes de alta precisión a
gran velocidad, obteniéndose imágenes en tiempo
real, lo cual facilita su uso intraquirúrgico. Esto es útil
porque se opera sobre estructuras en continuo movi-
miento.
• Se pueden obtener imágenes en 2 o en 3 dimen-
siones y se pueden realizar cortes de las estructuras,
lo cual facilita la interpretación de dichas imágenes y
permite la obtención de datos volumétricos.
• Un inconveniente de la OCT es que no atraviesa
el epitelio pigmentario del iris, lo cual impide la valora-
ción de estructuras posteriores al iris.
FORMAS DE USO
Una forma de aplicación poco invasiva es adaptar
la OCT al microscopio quirúrgico mediante un divisor
del haz en la lente del microscopio, evitando así cual-
quier contacto con el ojo. También se puede utilizar un
terminal portátil que se sostiene por el cirujano o por
algún sistema mecánico. Incluso se ha descrito el uso
de una sonda intraocular.
37
APLICACIONES EN OFTALMOLOGÍA
Una de las aplicaciones más importante es en ci-
rugía vitreo-retiniana: en membranas epirretinianas,
agujeros maculares, tracciones vitreo-maculares. Se
puede visualizar el estado de la membrana limitante
interna, la presencia de membranas adicionales y la
persistencia de tracción vireomacular o evaluar el cie-
rre de las incisiones sin sutura en cirugía vitreorreti-
niana. Según el resultado quirúrgico se puede valorar
la duración del tratamiento postural postoperatorio ne-
cesario.
También se ha utilizado en cirugía corneal, prin-
cipalmente en trasplantes laminares. Se puede ha-
cer biometría de cámara anterior, estudio del grosor
corneal, espesor lenticular, ángulo iridocorneal, vi-
sualización de distintos procesos patológicos y de
ojos postraumáticos. Así, en queratoplastias lami-
nares anteriores profundas (Deep anterior lamelar
keratoplasty, DALK) se usa para estudiar la profun-
didad de la disección laminar, evitando perforacio-
nes de la membrana de Descemet, y para explorar
la interfase injerto-receptor. En trasplantes endote-
liales tipo DSAEK (Descemet Stripping Automated
Endothelial Keratoplasty) para valorar la interfase
injerto-receptor y objetivar la ausencia o presencia
de fluido en dicha interfase tras las distintas manio-
bras de adhesión injerto-huésped, así como medir
la separación injerto-córnea receptora. En la
DSAEK, la OCT puede facilitar la cirugía cuando el
edema corneal dificulta la visibilidad por el micros-
copio; se pueden estudiar los mecanismos y las dis-
tintas técnicas de adhesión. También nos puede
permitir conocer el estado de adhesión al final de la
cirugía, ayudándonos a decidir el tratamiento postu-
ral postoperatorio. Igualmente se puede utilizar en
el implante de anillos corneales para valorar su pro-
fundidad en la córnea.
Otras posibles aplicaciones serían la valoración
de la disección lamelar escleral en cirugía de glau-
coma, estudio de la incisiones corneales en cirugía
de catarata y diversas utilidades en cirugía refrac-
tiva (posición de lentes fáquicas, estudio de la in-
terfase en LASIK, medición del espesor corneal
durante la realización de incisiones límbicas rela-
jantes...).
38
CONCLUSIONES
• El uso intraoperatorio de la OCT empieza a ser
una realidad a medida que se van resolviendo proble-
mas técnicos.
• Aporta información adicional a la visualización a
través del microscopio, facilitando la toma de decisio-
nes durante la cirugía, lo que podría mejorar los resul-
tados quirúrgicos.
• Podría facilitar el desarrollo de nuevas interven-
ciones.
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 SECCIÓN I. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA

CAPÍTULO 2

CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA

DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS

2.1. Correlación OCT-anatomía de retina y papila

2.2. Artefactos de la OCT en el estudio de la retina
2.3. Artefactos de la OCT en el estudio de la papila y de la capa de fibras nerviosas

2.1. Correlación OCT-anatomía de retina y papila

Elena Jarrín, Laia Jaumandreu, Marina Leal, Cristina Márquez, Francisco J. Muñoz Negrete,
Gema Rebolleda, Diego Ruiz Casas

En este subcapítulo se presenta una introducción
de la correlación entre las imágenes de OCT y la ana-
tomía de la retina (será abordado con mayor extensión
en el capítulo 10), coroides y papila.
CORRELACIÓN OCT-ANATOMÍA DE RETINA
El gel vítreo tiene un alto contenido en agua (99%).
En la OCT aparece como un espacio ópticamente va-
cío, sin reflectividad. En algunos pacientes puede dis-
tinguirse la hialoides posterior, especialmente si está
engrosada, como sucede en los pacientes diabéticos
(fig. 1).
En líneas generales, la foveola tiene un espesor
menor que la fóvea, debido a que las neuronas de la
retina interna se desplazan radialmente para constituir
la capa de Henle (fig. 2). Las medidas varían según el
dispositivo utilizado (capítulo 3), fundamentalmente
porque establecen un límite diferente en la línea de
segmentación externa. Recientemente, Heussen et al
han comprobado que cuando se realiza una correc-
ción manual y se unifica esta línea de segmentación
entre diferentes dispositivos SD-OCT, los espesores
medios de la fóvea central son virtualmente idénticos
(235-237 µm), lo que facilitaría la comparación de me-
didas realizadas con diferentes aparatos en la clínica
o ensayos clínicos.
La retina consta de 4 capas celulares y dos capas
de interconexiones neuronales, aunque en las seccio-
nes histológicas se observa una compleja multiestrati-
ficación. Las membranas limitantes se forman por
componentes de las células de Müller, que se extien-
den entre la membrana limitante interna (MLI) y ex-
terna (MLE). Sus núcleos se encuentran en la capa
nuclear interna. En la membrana limitante externa se

Figura 1. OCT Cirrus: Se aprecia la membrana limitante interna (izquierda, flecha roja) y la hialoides posterior engrosada y adherida
a la retina (derecha, flecha blanca). Por encima el espacio arreflectivo del humor vítreo.
40
Figura 2. En la foveola, la neurorretina po-
see un espesor (línea blanca) mucho menor
que en la fóvea (línea rosa).
Figura 3. Esquema de la escala en color de las diferentes ca-
pas de la retina visualizadas con OCT. Las capas se han sepa-
rado artificialmente (MLI: membrana limitante interna, CFNR:
capa de fibras nerviosas de la retina, PLI: plexiforme interna;
PLE: plexiforme externa; MLE: membrana limitante externa; IS-
OS: unión segmento interno-externo fotorreceptores; EPR: epi-
telio pigmentario retina; MB: membrana de Bruch).
unen a los fotorreceptores, y en la membrana limitan-
te interna se insertan fibras procedentes de la hialoi-
des posterior.
En la sección obtenida con la OCT de la retina se
pueden distinguir líneas horizontales de distinta reflec-
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
tividad. Las bandas se corresponden estereoscópica-
mente con las capas de la retina, sin embargo, su es-
pesor no es proporcional al encontrado en los cortes
histológicos. Al contrario de la histología, en la que las
capas de la retina se tiñen según sus componentes
estructurales, en la OCT la escala de colores se rela-
ciona con las propiedades ópticas (fig. 3).
La distancia total entre la primera línea hiperreflec-
tante y la última nos mide el grosor de la retina (línea
rosa en figura 4), aunque el límite externo de la seg-
mentación de la retina varía según los diferentes apa-
ratos (capítulo 3). En la región parafoveal se puede
apreciar una delgada línea en la parte superior de la
retina que desaparece hacia la depresión foveal y al
aproximarse al anillo neuroretiniano. Se trata probable-
mente de la membrana limitante interna, que tiene un
grosor máximo de 3 µm alrededor de la fóvea (fig. 4).
La primera capa de alta reflectividad es la capa de
fibras nerviosas de la retina (CFNR), formada por
los axones de las células ganglionares, que son fibras
nerviosas normalmente carentes de mielina. Esta
capa aumenta en espesor hacia la papila. Los vasos
retinianos internos que circulan por esta capa generan
un bloqueo al paso de la luz del OCT dando lugar a
una sombra posterior (fig. 5).
La siguiente capa, de reflectividad media se co-
rresponde con la capa de células ganglionares, que
igualmente aumenta de espesor alrededor de la papi-
la (fig. 6). En la mayoría de los OCT se representan en
conjunto la capa de células ganglionares y la plexifor-
me interna (PLI), ambas de reflectividad media.
Determinados dispositivos SD-OCT (RTVue-100,
3D OCT-2000) proporcionan la medida del complejo
de células ganglionares (GCC), constituido por la
Figura 4. OCT Cirrus: Grosor de la retina
medido desde la MLI y la última línea hipe-
rreflectante (línea rosa). Membrana limitan-
te interna (flecha blanca).
2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 41

Figura 5. OCT Stratus: Capa de fibras ner-

viosas de la retina: capa hiperreflectiva (fle-
cha roja). Zonas de sombra posterior a va-
sos retinianos (flechas blancas).

Figura 6. OCT Cirrus (Macular Cube 512x128): Mayor grosor de la capa de células ganglionares en la región peripapilar (flecha).

capa de fibras nerviosas de la retina, células ganglio-
nares y plexiforme interna, habiéndose sugerido que
su estudio pudiera ser útil en el diagnóstico y segui-
miento del glaucoma (capítulos 3 y 31).
Las siguientes bandas son la capa nuclear inter-
na (baja reflectividad) que contiene los cuerpos de
las células bipolares, horizontales, amacrinas y de
Müller; y la plexiforme externa (reflectividad me-
dia), que presentan un mismo grosor tanto a nivel fo-
veal como a nivel peripapilar.
La siguiente banda hiporreflectiva, en contacto con
la depresión foveal, es la capa nuclear externa. Se si-
gue de una estrecha línea de reflectividad media, la
membrana limitante externa (MLE) (figs. 7 y 8).
Con el desarrollo de OCT de tercera generación,
se observó que la siguiente línea de elevada reflecti-
vidad vista con los modelos previos estaba com-
puesta de 3 líneas hiperreflectantes paralelas sepa-
radas por una línea de reflectancia moderada
(verde/amarilla).

Figura 7. Esquema de la anatomía macular y su correlación con la OCT Cirrus (imagen en color). (MLI: membrana limitante interna,
CFNR: capa de fibras nerviosas de la retina, PLI: plexiforme interna; PLE: plexiforme externa; MLE: membrana limitante externa; IS:
segmento interno fotorreceptores; IS-OS: unión segmento interno-externo fotorreceptores; NI: nuclear interna; NE: nuclear externa; OS:
segmento externo fotorreceptores; EPR: epitelio pigmentario retina; MB: membrana de Bruch).
42 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 8. Esquema de la anatomía macular y su correlación con la OCT Cirrus (imagen en blanco y negro). (MLI: membrana limitan-
te interna, CFNR: capa de fibras nerviosas de la retina, PLI: plexiforme interna; PLE: plexiforme externa; MLE: membrana limitante ex-
terna; IS: segmento interno fotorreceptores; IS-OS: unión segmento interno-externo fotorreceptores; NI: nuclear interna; NE: nuclear
externa; OS: segmento externo fotorreceptores; EPR: epitelio pigmentario retina; MB: membrana de Bruch).

La línea interna se correspondería con la unión en-
tre los segmentos internos y externos (IS-OS) de los fo-
torreceptores y tiene una configuración arqueada en el
centro de la mácula en relación con el aumento de lon-
gitud en el segmento externo de los conos. Entre la lí-
nea IS-OS y la MLE se encuentra la capa del segmen-
to interno (IS) de los fotorreceptores hiporreflectiva.
La línea externa, tiene aproximadamente 2 veces el
grosor de la interna y se encuentra desdoblada, la par-
te interna representa al EPR y la parte externa al com-
plejo membrana de Bruch-coriocapilar. Entre el EPR y
la unión del IS-OS se encuentra una delgada línea de
reflectividad media-baja, que se corresponde con el
segmento externo de los fotorreceptores (figs. 9 y 10).

Figura 9. OCT Cirrus, escala cromática:

Detalle de la interfase retina coroides. (MLE:
membrana limitante externa; IS-OS: unión
segmento interno-externo fotorreceptores;
OS: segmento externo fotorreceptores;
EPR: epitelio pigmentario retina; MB: mem-
brana de Bruch).

Figura 10. OCT Cirrus, escala de grises:

Detalle de la interfase retina coroides. (MLE:
membrana limitante externa; IS: segmento
interno fotorreceptores; IS-OS: unión seg-
mento interno-externo fotorreceptores; OS:
segmento externo fotorreceptores; EPR:
epitelio pigmentario retina; MB: membrana
de Bruch).
2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS
En los OCT de ultra-alta resolución (UHR) podría
visualizarse la membrana de Bruch. La membrana de
Bruch consta de cinco capas (membrana basal del
EPR, la capa colágena interna, la elástica, la coláge-
na externa y la membrana basal de la coriocapilar)
que no pueden distinguirse con los dispositivos de
OCT actuales. Su grosor es de 1-5 µm según medidas
histológicas realizadas en ojos post-mortem. Siendo
la mejor resolución de la UHR-OCT de 2-3 µm y el
contraste óptico de 800 nm, aun no se ha confirmado
que la UHR-OCT sea capaz de detectar y visualizar
esta membrana. La apariencia linear observada pue-
de estar causada por el cambio de índice refractivo.
Cuando el EPR está unido a la membrana de
Bruch se aprecia en la OCT como una única capa hi-
Figura 13. OCT Spectralis: Técnica EDI con imagen invertida que permite una mejor visualización y medida de coroides.
43
Figura 11. Cirrus SD-OCT (Macular cube):
Se aprecia la membrana de Bruch debajo
del EPR desprendido (flecha). También ob-
servamos la perdida de la morfología foveal
normal y la presencia de líquido subretinia-
no.
perreflectante, pero si el EPR está atrófico o separado
se aprecian las dos capas (fig. 11).
Coroides
Los grandes vasos coroideos generan imágenes
de baja reflectividad en el interior de una coroides de
reflectividad media. Hasta hace poco, la capacidad
para obtener imágenes y mediciones de la coroides
era muy limitada. Algunos dispositivos, como el OCT
Spectralis tienen la opción denominada «Enhanced
Depth Imaging» (EDI), que consiste en colocar la óp-
tica del sistema SD-OCT suficientemente cerca del
ojo para que la imagen sea invertida (figs. 12 y 13). Así
Figura 12. OCT Spectralis. Mediante la
técnica EDI se visualiza la coroides poste-
rior al EPR. La línea azul representa el gro-
sor coroideo subfoveal, que es más grueso
que el correspondiente al haz papilomacu-
lar (línea roja).
44
se aumenta la profundidad de la imagen capturada y
se obtiene la máxima sensibilidad en la zona de la co-
roides, disminuyendo hacia la retina. También es posi-
ble con OCT Cirrus, con la técnica «HD Line raster»
(capítulo 3). La mayor nitidez de la imagen, permite vi-
sualizar el borde externo de la coroides donde co-
mienza la esclera y por tanto realizar medidas del gro-
sor coroideo. Otra forma de obtener imágenes de
coroides es aumentando la longitud de onda del dis-
positivo, como en el «High-Penetration OCT» (HP-
OCT), de 1.060 nm (en comparación con los 800 nm
de los aparatos convencionales).
Un problema común en todos los sistemas es que
no hay un software especializado en la medida del
grosor coroideo y éste debe calcularse manualmente
con el compás. Para obtener mayor precisión en la
medida, la mayoría de los estudios utilizan un softwa-
re de análisis de imágenes «ImageJ software» (Natio-
nal Institutes of Health, Bethesda, MD).
Los valores normales de grosor coroideo varían
con el dispositivo y la raza, oscilando entre 270-
290 µm, aunque algunos estudios con OCT Coperni-
cus muestran valores normales superiores (448 µm).
Existen diferencias regionales, así la coroides es más
gruesa en la fóvea, mientras que en la región peripa-
pilar el cuadrante inferior es el más delgado.
CORRELACIÓN OCT-ANATOMÍA DE LA PAPILA
Y DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS
DE LA RETINA
En las imágenes con TD-OCT, la lámina cribosa
que es una depresión tridimensional en el centro de la
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
cabeza del nervio óptico desprovista de tejido neural,
se observa al fondo de la excavación papilar como
una región hiperreflectante (fig. 14).
La CFNR (fig. 15) constituida por los axones de las
células ganglionares es la capa más superficial y está
soportada por astrocitos. Aparece como una estructu-
ra hiperreflectante. La distribución de fibras nerviosas
estudiada mediante OCT sigue la regla ISNT. Existen
diferencias significativas en el grosor de la capa de fi-
bras entre los sectores superior e inferior respecto al
meridiano horizontal, así como entre los sectores na-
sal temporal respecto al meridiano vertical (fig. 16).
Figura 14. OCT Stratus: Aspecto del nervio óptico normal. Se
aprecia la excavación papilar fisiológica (flecha roja), el límite de
las capas de la retina al llegar al anillo de Elschnig (paréntesis
azul), la CFNR que se incurva en la excavación papilar (flecha
blanca) y el área hiperrreflectante correspondiente a la superficie
anterior de la lámina cribosa (cabeza flecha).
Figura 15. OCT Cirrus: capa de fibras nerviosas de la retina
(flecha blanca).
Figura 16. OCT Cirrus: aspecto del nervio óptico, sec-
ción vertical (arriba) y sección horizontal (abajo) de la
capa de fibras nerviosas de la retina (flecha roja).
2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 45

el resto de capas de la retina, y la CFNR presenta un

grosor mayor (figs. 19 y 20). Con algunas imágenes de
alta definición se distinguen puntos de baja reflectivi-
dad que se corresponden con los poros de la lámina
cribosa (fig. 20).

Figura 17. OCT Spectralis: Imagen tridimensional de la cabeza

del nervio óptico. Vasos centrales de la retina. (flecha roja). Ex-
cavación papilar (asterisco). Fóvea (flecha azul).

La SD-OCT permite obtener imágenes tridimen-

sionales en las que se aprecian detalles de la papila
óptica (fig. 17).
Con la aplicación EDI (Enhanced Depth Imaging)
del OCT-Spectralis se observa una representación de
la lámina cribosa como una placa hiperreflectante la- Figura 20. OCT Spectralis. Técnica EDI. Pueden visualizarse
minar (fig. 18). A nivel peripapilar también se distingue los poros de la lámina cribosa.

Figura 18. Esquema de la ana-

tomía del nervio óptico (izquier-
da) y OCT Spectralis EDI del
nervio óptico (derecha). Se ob-
serva el límite de las capas de
la retina al llegar a la excava-
ción papilar y la curva de la
CFNR al formar la cabeza del
nervio óptico. No se detallan el
resto de capas de la retina para
no complicar el esquema (ver fi-
guras 8 y 10).

Figura 19. OCT Cirrus: Sección horizontal de

la cabeza del nervio óptico. Excavación papilar
(flecha verde), sombra de los vasos de papila
(estrellas), CFNR (Flecha roja), coriocapilar
(flecha blanca), límite de las capas de la retina
al llegar al anillo de Elschnig (paréntesis).
46
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2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 47

2.2. Artefactos de la OCT en el estudio de la retina

Francisco J. Muñoz Negrete, Diego Ruiz Casas, Gema Rebolleda, Diego Losada

Aunque las medidas obtenidas con OCT son de ex-
traordinaria precisión, no están exentas de la presencia
de artefactos en la captación de la imagen o derivados
del software de análisis de la misma. Debemos estar
atentos para detectar su presencia e intentar evitarlos,
dado que pueden determinar errores en la medida, que
podrían tener consecuencias en la toma de decisiones
terapéuticas. A continuación expondremos los artefac-
tos más frecuentemente encontrados con los dispositi-
vos TD-OCT y especialmente SD-OCT tanto en el estu-
dio macular (más ejemplos en capítulo 10), como en el
del nervio óptico y capa de fibras (sección 2.3).
La prevalencia de artefactos es variable, habiéndo-
se descrito en algunos estudios hasta en el 92% de
los casos, habitualmente por errores en el algoritmo
de segmentación. La mayoría carecen de importancia,
pero son moderados y/o severos en aproximadamen-
te la tercera parte de los casos.
Mucho menos frecuentes son los que pueden atri-
buirse a error del operador, por una mala adquisición
de la imagen. Tanto estos como los debidos a errores
de segmentación pueden provocar errores en las me-
diciones del espesor retiniano (tabla 1).
Los errores de identificación y segmentación de la
retina interna o externa, debidos a fallos intrínsecos
en el software de los equipos, son relativamente inde-
pendientes de la calidad de imagen de los barridos
obtenidos. Determinadas patologías oculares inducen
errores en la segmentación, como las uveítis y la reti-
nopatía diabética, que producen un engrosamiento de
la hialoides posterior que puede ser identificada erró-
neamente como el límite interno de la retina (fig. 1).
Algo parecido sucede en procesos con tracción vitreo-
macular, como membranas epirretinianas, que indu-
cen con frecuencia errores en la segmentación de la
retina interna (fig. 2), mientras que en la degeneración

Figura 1. OCT Cirrus. Paciente con DMAE húmeda, líquido subrretiniano y desprendimiento parcial de vítreo posterior. Se produce
un error en el reconocimiento de la membrana limitante interna, confundiéndola con la hialoides posterior engrosada, por lo que la lí-
nea de segmentación de la retina interna aparece desplazada hacia arriba (centro). En la imagen derecha se observa la línea de seg-
mentación de la retina interna corregida manualmente.

TABLA 1. ARTEFACTOS ASOCIADOS AL ESTUDIO MACULAR CON TD-OCT (Modificado de Ray y col 2005)
ERROR Medidas
ARTEFACTO Frecuencia Etiología
espesor retiniano
Limitaciones del software
1. Error en la identificación retina 29,8% DMAE, agujero macular, TFD, tracción vitreorretiniana +++
interna
2. Error en la identificación de la 24% Diagnósticos maculares: MNV DMAE, DVP, TFD +++
retina externa
3. Barrido degradado 11,7% Diagnóstico no retiniano (ej. Catarata) +++
Mala adquisición de imágenes
1. Barridos fuera de registro 3,5% Error del operador
2. Borde cortado («Cut edge») 2,3% Error del operador No afecta al
espesor central
3. Descentrados («Off center») 9,6% DMAE neovascular, error del operador ++++
DMAE: degeneración macular asociada a la edad; DVP: desprendimiento vítreo posterior; MNV: membrana neovascular; TFD: terapia fotodi-
námica.
48 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

TABLA 2. ARTEFACTOS DE LOS SD-OCT

Artefactos comunes con SD-OCT y TD-OCT:

• Mala adquisición de la imagen
• Error en la identificación de la retina interna
• Error en la identificación de la retina externa
• Imagen degradada en el barrido
• Barridos descentrados, no situados en una depresión
foveal identificable
• Límite de retina interna interrumpido por un barrido
excesivamente desviado hacia arriba
• Inducidos por opacidades vítreas
• Artefactos vasculares
Artefactos específicos de los SD OCT:
Figura 2. OCT Stratus: Artefacto de segmentación por una • Líneas de segmentación incompletas
identificación errónea de la retina interna debido a la presencia • Inversión B-scan (Spectralis)
de una membrana epirretiniana (Cortesía A. Martin Justicia, M. • Ondulaciones de la MLI o EPR (Cirrus)
Cintrano, S. Ceballos).
o a errores del software, siendo más frecuentes éstos
últimos. Además de los artefactos ya descritos, hay al-
gunos específicos de los SD-OCT (tabla 2).

ARTEFACTOS POR MALA ADQUISICIÓN

DE LA IMAGEN

La imagen capturada debe tener calidad suficiente

(Capítulo 3). Por otro lado imágenes mal enfocadas o
con baja señal pueden determinar errores de segmen-
tación tanto externa como interna (figs. 4 a 6). Sadda
y col demostraron que una señal baja con OCT Stra-
Figura 3. Artefacto de segmentación por una identificación
errónea de la retina externa en paciente con DMAE húmeda
tus determinaba errores severos de segmentación.
(Cortesía A. Martin Justicia, M. Cintrano, S. Ceballos). Sin embargo, con los SD-OCT el impacto parece me-
nor, así con OCT Cirrus pueden observarse barridos
macular asociada a la edad (DMAE), la presencia de sin artefactos con señales inferiores a 5 o artefactos
interrupciones en la línea basal por drusas o comple- con intensidad de señal de 10.
jos neovasculares da lugar a un mayor número de Debido a la rápida adquisición de la imagen, los
errores de segmentación de la retina externa (fig. 3). artefactos por movimientos oculares o parpadeo
Los nuevos equipos de SD-OCT producen menos
artefactos que los TD-OCT. El aumento de resolución
de la imagen facilita que el algoritmo de segmentación
sea más preciso e identifique de manera correcta el lí-
mite entre la retina interna y la externa, aumentando la
precisión de las mediciones. La mayor velocidad de ad-
quisición reduce los artefactos inducidos por movimien-
tos oculares o parpadeo. Sin embargo, no están exen-
tos de artefactos. Han et al han encontrado con OCT
Cirrus al menos un artefacto en el 84,7% de los barri-
dos de volumen y en el 32,7% en el área del milímetro
central. Con OCT Spectralis los porcentajes fueron muy
similares (90,9% y 37,5% respectivamente). Con OCT Figura 4. OCT Spectralis: Error de segmentación por obtención
Cirrus los artefactos más frecuentes son errores de de imagen desplazada superiormente. El epitelio pigmentario de
segmentación, mientras que con Spectralis los más co- la retina (EPR) es interpretado como la membrana limitante in-
terna (MLI) y la línea de segmentación correspondiente a la
munes son las líneas de segmentación incompletas. unión de epitelio pigmentario (EPR) con la membrana de Bruch
Igual que con los modelos previos, los artefactos (BM) está situada posterior a la coroides y esclera (línea roja in-
pueden ser debidos a mala adquisición de la imagen ferior).
2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS
Figura 5. OCT Spectralis: Error de segmentación MLI y EPR
(mala señal Q = 10) en un paciente con membrana neovascular
coroidea supra-EPR, atrofia de EPR y de retina externa y des-
aparición de capas externas e imagen de agujero macular. La lí-
nea de segmentación correspondiente a la MLI se sitúa en el
borde interno de la membrana neovascular y la línea de seg-
mentación correspondiente al EPR-MB en el límite interno de la
esclera.
Figura 6. OCT Cirrus: Se observan dos franjas de pérdida com-
pleta de señal motivada por parpadeo del paciente.
son muy raros en los SD-OCT siendo prácticamente
inexistentes en sistemas con eye-tracker activo, como
Spectralis (fig. 6).
ERRORES DE SEGMENTACIÓN
Identificación de la retina interna
Los errores de segmentación son la causa más
frecuente de artefacto con los SD-OCT, Globalmente
ocurren más errores en la delimitación de la retina in-
Figura 7. OCT Spectralis: Mala señal, que determina un reco-
nocimiento erróneo de la MLI en el margen derecho de la ima-
gen (línea roja) y una falta de reconocimiento de la parte poste-
rior de la retina en paciente diabético con membrana
epiretiniana secundaria y exudados duros en las capas retinia-
nas externas.
49
Figura 8. OCT Spectralis: Error de segmentación en la MLI y
EPR-MB en un paciente con obstrucción de rama venosa trata-
do con laser focal que ha desarrollado una membrana epiretinia-
na y separación vítrea incompleta con engrosamiento de la hia-
loides posterior. La hialoides posterior es confundida con la MLI
y el borde posterior de la capa de fibras nerviosas con el EPR-
MB en la izquierda de la imagen de la OCT.
Figura 9. OCT Cirrus: Imagen superior con línea de segmenta-
ción interna situada en una membrana epiretiniana (MER). En la
imagen inferior se recoloca manualmente a nivel de la MLI (línea
blanca). Se pueden apreciar los pliegues que la MER induce en
la retina.
terna que la externa, sobre todo en casos de uveítis
y retinopatía diabética (figs. 7 y 8). Estos errores
pueden ser corregidos de forma manual (fig. 9) y
pueden conllevar errores en la medición de espesor
retiniano (fig. 10).
Figura 10. Error en el reconocimiento de la retina interna a
nivel foveal, que determina un pequeño agujero negro en el
mapa de espesor en color y que conlleva un adelgazamien-
to artefactual del milímetro central del esquema ETDRS (cír-
culo rojo).
50 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Errores en la identificación de la retina externa ARTEFACTOS POR ERRORES DE CENTRADO

Ocurren con más frecuencia en pacientes con
DMAE, probablemente en relación con patologías a
este nivel, como drusas o neovascularización coroi-
dea, que pueden dificultar incluso la colocación de
una línea de segmentación correcta de forma manual
(figs. 11 a 13).
Y OPACIDADES VÍTREAS
Los errores de centrado son infrecuentes (7,4%
con Cirrus y 11,8% con Spectralis). Los pacientes
con uveítis, los producen con más frecuencia, de-
bido a que la opacidad de medios dificulta al ope-
rador centrar adecuadamente el scan. Con OCT

Figura 11. OCT Spectralis. Paciente con desgarro de EPR y error de segmentación del EPR-MB. En la zona del pliegue elevado del
EPR (*), la línea de segmentación del EPR-MB es localizada erróneamente a nivel de la capa coriocapilar y no en el borde posterior
del EPR, y la zona del desgarro del EPR es localizada en el borde interno de la capa de grandes vasos coroidea.

Figura 12. OCT Spectralis. Paciente con atrofia geográfica. A la derecha de la imagen, la segmentación del EPR-MB es mal localizada.

Figura 13. OCT Cirrus. Paciente con una membrana neovascular (MNV) subretiniana por DMAE tratado con antiangiogénicos intra-
vitreos. En la imagen izquierda la línea de segmentación de la retina externa se sitúa por debajo de la MNV y del EPR en parte del
escáner. En la imagen derecha la línea de segmentación externa se resitúa correctamente.
2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 51

Figura 14. Izquierda: OCT Cirrus: Hialosis asteroide, que produce sombras a nivel de todas las capas de la retina. Derecha: OCT
Spectralis. Hialoisis asteroide, con error en la identificación de la MLI por los depositos intravitreos por encima de la hialoides poste-
rior, que se aprecia parcialmente desprendida en la izquierda de la imagen. También se observan artefactos hiperreflectivos en la re-
tina interna.

den reducirse los artefactos debidos a opacidades

Figura 15. Opacidad vítrea que produce una sombra y bloqueo
de la señal a nivel de todas las capas.
vítreas.
Estos errores son doblemente importantes, ya que
por un lado originan imágenes de peor calidad que
afectan a la identificación correcta de la patología y
por otro favorecen los fallos en el análisis cuantitativo
(fig. 14). Aparte de sombras en las imágenes adquiri-
das por debajo de la opacidad, en ocasiones puede
dar falsas imágenes de lesiones intrarretinianas
(fig. 14).
Las opacidades así como errores en la adquisión
de imágenes pueden condicionar barridos degrada-
dos, con los errores consiguientes en la segmentación
y en la medida del espesor (fig. 15).

Spectralis los barridos descentrados pueden ser ARTEFACTOS VASCULARES

recentrados manualmente tras la adquisición de la
imagen. En estos casos el escaneo debe repetirse
hasta conseguir un centrado correcto. De esta for-
ma también pueden eliminarse otros artefactos
como el «cut-edge» o los debidos a «fuera de re-
gistro». En el capítulo 1.2 se comenta como pue-
Cuando el barrido ocurre sobre un vaso retiniano
puede determinar un artefacto cuya intensidad depen-
derá del diámetro del vaso y de la incidencia del barri-
do (longitudinal o perpendicular a la pared vascular)
(figs. 16 y 17).

Figura 16. OCT Spectralis. B-Scan cortando longitudinalmente una vena retiniana que simula desestructuracion de la retina interna
y origina bloqueo de la señal posterior en el EPR-MB (flecha azul). Los cortes sobre las arterias tambien originan el mismo artefacto
como se observa a la derecha y a la izquierda del corte longitudinal sobre la vena (flechas blancas).
52 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 17. OCT Spectralis. Bloqueo de la señal en retina externa, EPR-MB y coroides por corte sobre grandes vasos en paciente con
coriorretinopatia central serosa.

ARTEFACTOS ESPECIFICOS DE LOS SD-OCT
Líneas de segmentación incompletas o desviadas
En ocasiones, aunque las líneas de segmentación
de la retina interna y externa se colocan correctamen-
te de forma automática, se cortan antes de alcanzar
los bordes laterales del barrido. Suelen presentarse a
nivel periférico, siendo muy raro en la parte central. Es
relativamente común con OCT Spectralis en la línea
de segmentación externa (figs. 18 y 19).
Algo parecido sucede con los barridos de volumen,
dónde surge un artefacto tipo invertido (figs. 19 y 20)
asociado a artefactos fuera de registro, en el que los
bordes laterales y superiores truncados de la imagen
retiniana se repliegan en la imagen del barrido. Tam-
bién con OCT Spectralis puede observarse una por-
ción estática o fija de la imagen de múltiples B-scan.
Incluso algunos B-scans tienen una imagen completa-
mente invertida arriba-abajo en relación con B-scans
adyacentes (fig. 20).

Figura 18. OCT Spectralis. La línea de segmentación externa (EPR-BM) se interrumpe a nivel de la MNV.

Figura 19. Artefacto específico de OCT Spectralis en un paciente de 67 años con degeneración macular seca. Las flechas amarillas
indican la imagen en espejo y las rojas indican los errores en la segmentación, la línea de segmentación externa se corta en la parte
izquierda antes de llegar al final (Cortesía Dr. J. Lara).
2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 53

Figura 20. OCT Spectralis: Inversión completa por movimiento durante el protocolo de adquisición en un paciente con distrofia en pa-
trón tipo viteliforme del adulto.

rior de algunas imágenes retinianas en relación a los

B-scan adyacentes sin la correspondiente desviación
de las líneas de segmentación. Producen unas ondas
en los mapas de capa de la MLI o EPR, que pueden
ser confundidos con patología retiniana específica,
pero que no afectan la medida del espesor de la reti-
na (fig. 22).

Figura 21. OCT Cirrus: La línea de segmentación externa e in-

terna se repliega hacia dentro y hacia fuera en el extremo dere-
cho de la imagen. La degradación de la imagen en los extremos
favorece el artefacto de «fuera de registro».
Con OCT Cirrus pueden observarse artefactos en
áreas fuera de registro que desvían la línea de seg-
mentación erróneamente y de forma exagerada hacia
fuera (segmentación externa) y hacia dentro (segmen-
tación interna) (fig. 21). Otro artefacto específico de
OCT Cirrus consiste en la desviación superior o infe-
Figura 22. OCT Cirrus: En la imagen tomográfica inferior iz-
quierda se observan ondas de movimiento en las líneas de seg-
mentación, menos evidentes en los mapas de capas de la MLI y
el EPR (derecha).
PUNTOS CLAVE
• Los artefactos de los dispositivos SD-OCT siguen
siendo en su mayoría por un error en la segmenta-
ción.
• Son menos frecuentes en el área del milímetro
central, ya que en esa zona hay mayor densidad
de barridos por línea.
• Los artefactos pueden repercutir en las medidas
obtenidas, por lo se recomienda una revisión cui-
dadosa de los barridos, máxime cuando la deci-
sión clínica depende de los mismas. Debemos re-
cordar que valores del espesor macular se
utilizan tanto en la práctica clínica como en ensa-
yos para evaluar la progresión o la respuesta al
tratamiento en múltiples patologías. El incremen-
to del espesor macular en 100 micras medidas
por OCT es criterio de necesidad de retratamien-
to en estudios de DMAE exudativa, y en ocasio-
nes se define el éxito de un tratamiento como una
reducción del espesor macular de al menos 50
micras.
• Teniendo en cuenta lo anterior, se han definido
como clínicamente significativos los artefactos que
inducen a un error en las mediciones del espesor
macular superior a 50 micras o del 10% del espe-
sor macular real en el mm central. Siguiendo este
criterio el porcentaje de artefactos clínicamente
significativos es del 5% y 8% con OCT Cirrus y
Spectralis respectivamente.
54
AGRADECIMIENTOS
A Noemi Lois por su aportación a la iconografía de
este capítulo.
BIBLIOGRAFÍA
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cular Spectral-Domain Optical Coherence Tomography. Oph-
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2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS
2.3. Artefactos de OCT en el estudio de la papila y de la capa de fibras nerviosas
Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda, Noelia Oblanca Llamazares
Los artefactos en el examen de la papila y de la
CFNR son más frecuentes con los dispositivos TD-
OCT. En los nuevos SD-OCT se han reducido gracias
al centrado automático y a la mayor velocidad en la
adquisición de imágenes (menos influencia de los mo-
vimientos oculares y/o parpadeo).
Los artefactos pueden depender de una mala ad-
quisición de la imagen o de errores intrínsecos del
software (tabla 1).
Las recomendaciones para que la imagen sea fia-
ble, reproducible y libre de artefactos son:
– Imagen de video nítida.
– Buen centrado sobre la papila (evitar desplaza-
mientos excesivos dentro de la ventana durante el ba-
rrido).
– Evitar el parpadeo o los movimientos oculares
durante la adquisición de la imagen, para prevenir la
pérdida de datos durante el barrido.
– Buena intensidad de la señal (intensidad igual o
mayor de 6 en OCT Cirrus y Stratus, para el resto de
dispositivos consultar capítulo 3).
Dado que en la mayoría de los SD-OCT la imagen
de papila y de la CFNR se adquieren simultáneamen-
te, comentaremos los artefactos de forma conjunta.
ARTEFACTOS POR DEFECTOS
EN LA ADQUISICIÓN DE LA IMAGEN
Baja señal
En el capítulo 29 se comentará con más detalle el
impacto de una baja señal en la medida de la CFNR.
55
TABLA 1. ARTEFACTOS EN LA EXPLORACIÓN
DE PAPILA/CFNR CON OCT
Defectos en la adquisición de imagen
• Señal de baja intensidad
• Movimientos oculares/parpadeo
– Desalineamientos
Defectos en el software
• Identificación errónea del borde de la papila
• Atrofia peripapilar
• Identificación errónea de la superficie retiniana
– Opacidades vítreas
– Asas vasculares
• Asignación de valor excavación/disco 1 en papilas
sin excavación (OCT Stratus)
En líneas generales es mayor con OCT Stratus que
con Cirrus. La intensidad de la señal disminuye con la
edad y también puede verse reducida por la presencia
de opacidad de medios o miosis. Savini y col (2010)
refieren que con OCT Cirrus no es necesario dilatar
la pupila si el cristalino es transparente, siendo las
medidas de la CFNR muy similares con y sin midria-
sis. La fuente de luz SLO o infrarroja que utilizan los
SD-OCT les hace menos influenciables por el diáme-
tro pupilar (fig. 1).
Según Mwanza y col, cuando se utiliza OCT Stra-
tus la intensidad media de la señal se puede reducir
hasta un 24% por la presencia de catarata, lo que de-
termina que tras la extracción de la misma el espesor
medio de la CFNR aumente un 9,3%. Por tanto, la pre-
sencia de un adelgazamiento de la CFNR sugerente
de progresión hay que tomarlo con cautela si coexiste
con una catarata y una baja señal. Algo similar puede
suceder ante la presencia de fibrosis de la cápsula
Figura 1. OCT CFNR del mismo paciente
el mismo día antes y después de dilatar la
pupila. En el lado izquierdo con OCT Stratus
se observa un incremento del espesor me-
dio de casi 6 mm (OD) y 5 mm (OI) y la apa-
rición de un cuadrante por encima de los lí-
mites normales. La señal es más baja que
con Cirrus con pupila normal y dilatada. En
el lado derecho se observa menos variación
con OCT Cirrus tanto en la señal (8 en am-
bos ojos antes y después) como en las me-
didas tras la dilatación de la pupila.
56 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 2. OCT Cirrus. Artefacto por señal

baja en paciente con fibrosis de cápsula
posterior. Imagen izquierda obtenida con in-
tensidad de señal 3, se observan tomogra-
mas atenuados y adelgazamiento significa-
tivo del cuadrante temporal. En la imagen
de la derecha tras la realización de capsulo-
tomía Nd:YAG (intensidad señal 8) se ob-
servan los tomogramas con señal más bri-
llante y normalidad en todos los cuadrantes
de la capa de fibras nerviosas. El espesor
medio de la capa de fibras nerviosas es me-
nor en la imagen de la izquierda (78 micras
vs 96 micras).

posterior o sequedad ocular, que también pueden de- Movimientos oculares/parpadeo

terminar una señal de baja intensidad y una reducción
artificial del espesor de la CFNR (fig. 2). Se han reducido de forma notable con los nuevos
SD-OCT y son aún más excepcionales en instrumen-
tos como OCT Spectralis con «auto-tracking». Pue-
den determinar una reducción artefactuada del espe-
sor de la CFNR por falta de captación de la imagen
(fig. 3). En casos de pacientes con ptosis o parpadeo
durante el examen que no afecte al área peripapilar de
3,46 mm, la medición de la CFNR peripapilar puede
no verse afectada (fig. 4).
Recientemente Moreno Montañés y col han descri-
to con OCT Cirrus alineamientos incorrectos en el ani-
llo peripapilar de medida, que son incompletos hasta
en el 47% y completos en 30% de los casos, siendo
más comunes a mayor edad. La mayoría se producen
a las 3 y 9 horas y en los cuadrantes horizontales. Se
aprecian en el mapa de desviación como un corte y
desplazamiento en la imagen de los vasos de la retina.

Figura 3. OCT Cirrus de papila y CFNR del OS del mismo pacien-

te. En la hilera izquierda imagen adquirida correctamente (centra-
da, señal 8, sin movimientos). En la hilera derecha, debido al mo-
vimiento del ojo del paciente, se observan áreas negras en el
mapa de espesor de la CFNR (superior) y áreas rojas en el mapa
de desviación (medio) correspondientes a la falta de captación de
señal e imagen cortada de la tomografía. Todo ello determina que
los valores obtenidos en la adquisición de la imagen derecha
muestren un espesor de la CFNR patológicamente reducido, así
como alteración de la mayoría de los parámetros papilares de la ta-
bla de datos y de los sectores horarios de la CFNR respecto a los
correspondientes a la imagen correctamente captada.
2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS
Figura 4. OCT Cirrus: En la hilera de la izquierda se observa
un anillo periférico negro (mapa de espesor) y rojo (mapa de
desviación) motivados por un artefacto palpebral. A pesar de
ello la señal es buena (7) y no afecta el área peripapilar de
3,46 mm, por lo que el examen de la CFNR es normal. Como
puede apreciarse en la retinografía el paciente presenta una
atrofia peripapilar que es excluida en la delimitación automática
el borde de la papila.
Parecen estar en relación con movimientos sacádicos
durante la adquisición de la imagen. Dichos desalinea-
mientos no parecen influir en la medida del grosor glo-
bal ni por cuadrantes de la CFNR (fig. 5)
57
Figura 5. OCT Cirrus. En la izquierda se observa una artefac-
to tipo «desalineamiento» (flecha azul indicando la línea donde
se corta la imagen por encima y debajo de la papila). La inten-
sidad de la señal es 7 en ambas captaciones de imagen. La
CFNR es ligeramente más delgada en la imagen de la derecha
con alineamiento correcto, aunque está en el rango normal en
ambos casos.
ARTEFACTOS POR DEFECTOS
EN EL SOFTWARE
Identificación incorrecta del borde de la papila
Puede ocurrir por error en el centrado (más fre-
cuente en dispositivos TD-OCT), provocando errores
en la medición de espesor, sobre todo en los cuadran-
tes o sectores horarios. Si el descentrado no es muy
acusado y el círculo de 3,46 mm no corta la superficie
de la papila, el valor del espesor medio de la CFNR
peripapilar puede ser correcto (fig. 6).
Figura 6. OCT Cirrus. Artefacto por des-
centramiento. En la hilera izquierda el círcu-
lo está desplazado hacia arriba, de modo
que el cuadrante superior aparece patológi-
co en lugar del inferior (ver mapa de pixels).
En la tabla de datos la mayoría de paráme-
tros aparecen patológicos de forma artefac-
tuada. En la imagen derecha el centrado es
correcto y los cuadrantes adelgazados se
corresponden con el mapa de pixels (infe-
rior y temporal). El espesor medio es prác-
ticamente igual, dado que se trata de una
papila pequeña y la medida de la CFNR pe-
ripapilar (círculo de 3,46 mm) global no se
ve afectada.
58
Atrofia peripapilar
Otra causa de posibles artefactos es la presencia
de atrofia peripapilar, con el riesgo de que el punto de
referencia pueda colocarse automáticamente en el
borde de la atrofia en lugar de en el borde de la papi-
la. Esto determina una configuración atípica de la ima-
gen compuesta y unas mediciones erróneas. Este ar-
tefacto puede corregirse modificando de forma
manual los puntos de referencia del EPR. En los SD-
OCT se ha mejorado mucho y a pesar de la atrofia pe-
ripapilar, frecuentemente identifican de forma exacta
el límite de la papila (figs. 4 y 7), pero en ocasiones no
Figura 7. OCT Cirrus: Margen de papila correctamente delimita-
do de forma automática, por dentro del área de atrofia peripapilar.
Figura 8. OCT Cirrus: Error en la delimitación del borde tempo-
ral de una papila anómala con foseta congénita y estafiloma. Se
ha incluido el área de atrofia peripapilar, como se aprecia en el
mapa de desviación de la CFNR (izquierda). Esto determina una
medición de un área de disco de 6,72 mm2 (macropapila). Las
flechas azules delimitan los márgenes reales de la papila.
Figura 10. OCT Cirrus: Hialosis asteroide, que motiva un error en el reconocimiento de la superficie interna de la papila. En el tomo-
grama vertical se aprecia como la línea roja forma unos picos hacia arriba por encima de la superficie de la excavación.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 9. En la retinografía de la izquierda se observa una atro-
fia peripapilar inferior, por debajo de la cual la CFNR podría ser
normal. En el mapa de desviación (centro) se observa una co-
rrecta identificación de los márgenes de la papila, ignorando las
áreas de atrofia peripapilar, pero dado que en la parte inferior la
atrofia peripapilar ocupa todo el área del círculo externo peripa-
pilar de medida (violeta), el aparato mide en esta área una
CFNR adelgazada (área roja inferior en mapa de desviación
central y diagrama sectorial de la derecha).
la reconocen y la incluyen dentro de los límites de la
papila, que es considerada erróneamente como una
macropapila (fig. 8).
Por otro lado, en presencia de atrofia peripapilar pue-
de identificar correctamente los bordes de la papila,
pero si la atrofia ocupa todo el área del círculo peripapi-
lar de 3,46 mm de medida, puede impedir que se mida
correctamente la CFNR en el área de la atrofia (fig. 9).
Recientemente Manjunath et al han estudiado la
atrofia peripapilar con imágenes de alta definición y
han encontrado 5 patrones con SD-OCT:
– Pérdida o irregularidades de la capa de EPR y
fotorrececptores.
– Engrosamiento tipo placa de la CFNR.
– Cambios quísticos.
– Adelgazamiento retiniano.
– Alteración del ángulo de entrada de la CFNR en
al papila.
Identificación errónea de la superficie retiniana
Con OCT Stratus, en un 38% de los casos puede
eliminarse este artefacto modificando manualmente el
2. CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS 59

Figura 11. Asa vascular prepapilar. Con OCT Stratus (centro) el bucle es visualizado como una elevación en forma de pico de la MLI.
Con OCT Cirrus (derecha) los límites se delinean de forma correcta.

valor de la sensibilidad de la superficie retiniana (de 0 Error de OCT-Stratus en la asignación

a 20), de esta forma se cambia el umbral de lo que se- de excavación papilar en ausencia de la misma
ría considerado superficie anterior de la retina interna
en cada A-Scan.. Estas modificaciones manuales han Por un error en el software, OCT Stratus en pa-
de practicarse de forma gradual subiendo y bajando la pilas pequeñas no excavadas, paradójicamente
sensibilidad en la superficie retiniana hasta que el al- asigna un valor de área de ANR 0 y excavación 1,0
goritmo delinea correctamente la superficie vitreorreti- (excavación total) (fig. 13). Este artefacto puede eli-
niana en opinión del explorador. minarse en ocasiones con nuevas captaciones de
Otra causa de identificación errónea es la presen- imágenes y es más frecuente en presencia de dru-
cia de opacidades vítreas (fig. 10), asas vasculares sas ocultas.
(figs. 11 y 12) o restos de la arteria hialoidea. Estas
estructuras extrapapilares son incluidas de forma au-
tomática dentro del ANR, incrementando de forma
errónea el valor de este parámetro. Este artefacto es
imposible de evitar en la mayoría de los casos.

Figura 13. Papila no excavada en una NOIA aguda. OCT Stra-

tus: Indica un área de ANR de 0 y una relación excavación/disco
= 1 (tanto horizontal como vertical, como en área).

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Figura 12. Asa prepapilar en paciente con drusas del nervio óp- tic Nerve Head Analysis of the Optical Coherence Tomo-
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 SECCIÓN I. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA

CAPÍTULO 3

DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO

Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

Introducción
3.1. Características diferenciales de las tecnologías OCT disponibles
3.2. OCT stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis macular
3.3. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis de la capa de fibras nerviosas
de la retina (CFNR)
3.4. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis del nervio óptico
3.5. Tomografía de Coherencia Óptica en la infancia. Interpretación del análisis macular, de la CFNR
y del disco óptico
3.6. OCT Spectralis (Heidelberg Instruments)
3.7. RTVue Fourier Domain OCT. Modelo: RT 100 (Optovue)
3.8. 3D OCT (Topcon)
3.9. Otros modelos de SD-OCT

Introducción

INTRODUCCIÓN rables publicaciones científicas y todavía continua

Con la proliferación de distintos dispositivos OCT,
se ha ampliado el abanico de posibilidades de análisis
y presentación de datos. En las secciones siguientes
del capítulo expondremos los protocolos de escanea-
do de los aparatos más habituales del mercado, aun-
que dada la continua renovación del software, lógica-
mente no podrán estar incluidas las versiones
posteriores a la impresión de este libro.
Se mencionará al OCT Stratus, como único dispo-
sitivo de dominio temporal (TD-OCT), ya que ha al-
canzado una gran difusión, ha sido motivo de innume-
siendo ampliamente utilizado. Haremos especial hin-
capié en los dispositivos de dominio espectral (SD-
OCT), tratando en cada apartado las características
diferenciales y los principales protocolos de adquisi-
ción y análisis de imagen de los dispositivos más ha-
bituales en el mercado actual. Incluiremos también en
este apartado los protocolos de adquisición y análisis
de OCT de segmento anterior (OCT-SA) que algunos
dispositivos presentan como complemento, aunque
posteriormente se presentará con mayor detalle en el
grupo de capítulos específicamente destinados a
OCT-SA (capítulo 4).

3.1. Características diferenciales de las tecnologías OCT disponibles

Francisco J. Muñoz Negrete, Diego Ruiz Casas, Diego Losada, Alfonso Almendral Gómez, Gema Rebolleda

A modo de resumen, presentamos un cuadro con gía está sufriendo, cuando esta información llegue al
los datos diferenciales más importantes de los dispo- lector habrán surgido variaciones al respecto (tabla 1).
sitivos OCT comercializados, siendo conscientes que, En las secciones sucesivas se expondrán con más
dado el rápido cambio y desarrollo que esta tecnolo- detalle las diferentes características de los mismos.
62 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS DE DISPOSITIVOS OCT COMERCIALIZADOS

Resolución
Fabricante/ Resolución Velocidad
Transversa Caracterísiticas adicionales
Distribuidor Axial (µm) A-scan/seg
(µm)
OCT Stratus Carl Zeiss Meditec 10 20 400 Tecnología TD
OCT HD-Cirrus Carl Zeiss Meditec 5 15 27.000 Manejo con ratón. Imagen SLO. Seg-
mentación MLI y EPR. Módulo OCT-SA.
GPA. TSNIT ANR. Imágenes HD.
RTVue OCT OptoVue/OftalTech 5 15 26.000 Segmentación múltiples capas retina.
Módulo OCT-SA. Estudio complejo célu-
las ganglionares.
Spectralis Heidelberg 4-7 14 40.000 SLO alta resolución. Eye tracking. Siste-
Eng./Bloss ma reducción ruido Heidelberg. Imagen
infrarroja, Módulo de AGF, ICG, auto-
fluorescencia. EDI
3D OCT-1000 Topcon 5-6 20 18.000 Retinógrafo no midrático incorporado
(3,1 megapixels)
3D OCT-2000 Topcon 5-6 20 27.000 Retinógrafo no midrático incorporado
(12,3 megapixels). Módulo OCT-SA.
Estereofotografia papila
3D OCT-2000 FA Topcon 5 20 50.000 Permite AFG y autofluorescencia
plus
SOCT Optopol/Canon/AJL 3 12-18 52.000 Doppler vasos sanguíneos retinianos.
Copernicus HR DDLS glaucoma. Quistes intrarretinia-
nos. Módulo OCT-SA
SOCT Optopol/Canon/AJL 5 12-18 27.000 Doppler vasos sanguíneos retinianos.
Copernicus+ DDLS glaucoma. Quistes intrarretinia-
nos. Módulo OCT-SA
RS-3000 OCT Nidek/Indo 4 20 53.000 SLO incorporado. Auto-tracking. Medida
RetinaScan Complejo células ganglionares
Spectral OCT OTI/OPKO 5 15 27.000 Microperimetría. Lente adicional OCT-
and SLO SA
Bioptigen Bioptigen 4,5 10 20.000 Portátil. Sonda Flexible. Investigación
SDOCT animal. Flujo doppler
OCT exclusivos de Segmento anterior
Visante AS-OCT Carl Zeiss Meditec 18 60 2000 Exclusivo segmento anterior
Slit-lamp OCT Heidelberg 25 75 200 OCT-SA adaptado a lámpara de hendi-
dura
CASSIA SS 1000 TOMEY/AJL 10 30 30.000 Segmento anterior. Plano corte 16 x 16
mm, profundidad 6 mm
TD: time-domain (dominio tiempo); SLO (scanning laser ophthalmoscope); MLI: membrana limitante interna; DDLS: Disk Damage Likely Sca-
le; EDI: enhanced depth imaging (visualización estructuras posteriores); EPR: epitelio pigmentario de la retina; HD: High definition; OCT-SA:
tomografía de coherencia óptica de segmento anterior. GPA: glaucoma progression analysis; TSNIT: temporal-superior-nasal-inferior-tempo-
ral; ANR anillo neurorretiniano; AGF: angiofluoresceingrafía; ICG: verde indocianina.

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3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
3.2. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis macular
Diego Ruiz Casas, Julio José González-López, Francisco J. Muñoz Negrete, Agustín Martín Justicia,
Manuel Cintrano, Gema Rebolleda
INTRODUCCIÓN
Expondremos algunas generalidades acerca de
los protocolos de escaneado maculares más habitua-
les con OCT Stratus (único dispositivo TD-OCT co-
mercializado) y OCT Cirrus.
Los equipos SD-OCT exploran un cuadrado de
área macular (6 x 6 mm), obteniendo un cubo de da-
tos para el análisis posterior de espesor y volumen.
Proporcionan una amplia flexibilidad, dado que permi-
ten escoger entre diferentes protocolos de explora-
ción. En la mayoría de ellos se puede modificar el nú-
mero de líneas y de barridos por línea para aumentar
la resolución o para disminuir el tiempo de adquisi-
ción. Es posible escoger una línea de exploración, lí-
neas siguiendo un patrón radial o líneas horizontales
y modificar su longitud y angulación.
El software macular analiza el grosor retiniano me-
dio en 9 zonas, incluyendo una central de 1 mm de
diámetro, el volumen macular y el grosor macular me-
dio que refleja la estructura tridimensional de la retina.
Una exploración OCT de la mácula debe comen-
zar con un protocolo de escaneado rápido que permi-
ta la medida de espesor y volumen y proporcione una
representación gráfica para visualizar el estado gene-
ral de la retina (áreas de engrosamiento, adelgaza-
miento, pliegues, tracciones, etc.) y la localización de
las lesiones. Una vez localizadas las zonas de interés
se aplican sobre las mismas protocolos de explora-
ción con la mayor densidad de barridos posible para
obtener imágenes de alta resolución, que aporten un
estudio anatómico detallado.
Los algoritmos de procesamiento de la imagen de
la OCT han sido desarrollados para detectar automá-
ticamente los límites internos y externos de la retina
neurosensorial y realizar mediciones. Este proceso se
denomina segmentación. Las medidas de grosor re-
tiniano de Cirrus y Stratus no son superponibles, de-
bido al diferente algoritmo de segmentación. Ambos
dispositivos marcan como límite interno de la retina la
membrana limitante interna (MLI), mientras que el lí-
mite externo para Stratus es la unión entre segmentos
externos e internos de fotorreceptores y para Cirrus el
epitelio pigmentario de la retina (EPR). Esto determi-
na que Cirrus mida un grosor retiniano 43-61 µm
mayor que Stratus y que las medidas de ambos dis-
positivos no puedan ser intercambiadas ni utilizadas
63
indistintamente para seguimiento (espesor macular
central medio en normales es 198,1 ± 17,3 µm en
Stratus y 258 ± 16,8 µm en Cirrus).
TD-OCT (STRATUS, CARL ZEISS MEDITEC)
Protocolos de adquisición
Stratus dispone de dos protocolos de adquisición de
imágenes para mácula: mapa de grosor macular y mapa
rápido de grosor macular. En el primero, el aparato rea-
liza una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes
entre sí a través de un eje central común, centrados en
la fóvea. Cada una de los barridos se compone de 512
capturas de modo-A. El centrado se realiza pidiendo al
paciente que mire a un punto de fijación, que puede
desplazarse de forma manual o substituirse por un LED
de fijación externo para aquellos casos en los que el pa-
ciente no es capaz de fijar con la fóvea. El diámetro del
círculo objetivo, que se corresponde con la longitud de
cada una de las líneas, es de 6 mm. El número de líne-
as y su longitud pueden ajustarse hasta que se guarda
la primera tomografía de la serie.
La opción rápida presenta las siguientes diferencias
con respecto al protocolo «Mapa de grosor macular»:
– Se realizan 6 barridos obtenidos en 1,92 segun-
dos.
– No es posible ajustar de forma manual el núme-
ro de líneas ni la longitud de las mismas.
– Sólo precisa una alineación del paciente para la
toma de los 6 barridos.
– Dado que los 6 barridos se adquieren de forma
consecutiva y en poco tiempo, puede mejorar la exac-
titud de la posición relativa de las líneas.
– En cada exploración se realizan 768 barridos en
modo-A (lo que corresponde a 128 barridos por línea),
cifra significativamente inferior a los 512 por línea que
se obtienen en el protocolo estándar. Sin embargo,
pese a la menor resolución, puede ser suficiente para
los protocolos de análisis del grosor macular.
Protocolos de análisis
Los protocolos de análisis cuantitativo ligados a es-
tos dos protocolos de adquisición de imágenes son
64
Figura 1. Informe de grosor retiniano. La imagen de OCT mues-
tra las líneas que el software ha identificado como MLI y unión
de segmentos internos y externos de fotorreceptores. A la dere-
cha, una fotografía muestra la mácula, y una gráfica muestra la
orientación del corte. La gráfica inferior muestra el grosor macu-
lar para cada uno de los barridos A que forman la imagen.
idénticos. La única diferencia es que los datos sólo se
compararán con la base de datos normativa con el pro-
tocolo de adquisición «Mapa rápido de grosor macular».
Figura 2. Mapa retiniano. Su-
perior: Imagen de OCT y foto-
grafía aneritra de la mácula. In-
ferior: Grosor medio de los
sectores y mapa de grosor con
código de colores.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
– Grosor retiniano: La gráfica de resultado
muestra los datos de grosor retiniano (distancia entre
la unión de los segmentos externos e internos de los
fotorreceptores y MLI) para cada uno de los cortes.
Pueden obtenerse los valores para cada uno de los
barridos A de cada una de las imágenes (fig. 1). Cuan-
do se analiza un «Mapa rápido de grosor macular»
cada gráfica nos informa del percentil del grosor ma-
cular en cada punto, comparándolo con una base de
datos de valores normales. Esta base de datos es
aplicable a pacientes mayores de 18 años, y es inde-
pendiente de su etnia.
– Mapa retiniano: Este protocolo permite obte-
ner mapas del grosor retiniano de un área circular
centrada sobre la mácula. Los mapas se muestran
mediante un código de colores, y con las cifras de
grosor medio calculadas por cuadrantes en nueve
sectores (fig. 2). El algoritmo calcula el grosor reti-
niano de forma individual para cada una de las líne-
as obtenidas, e interpola los resultados para cons-
truir los mapas circulares. Además, el grosor medio
de cada uno de los sectores puede compararse con
la base de datos normativa en caso de que las imá-
genes se hayan obtenido con el protocolo «Mapa de
grosor macular rápido». El diámetro de los círculos
concéntricos con los que se construyen los sectores
de los mapas puede variarse entre 1,3 y 6 mm o
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Figura 3. Grosor/Volumen retinia-
nos, formato tabular. Superior: Foto-
grafías aneritras de la mácula e
imágenes de OCT de 128 barridos
A. Medio: Mapa de grosor con códi-
go cromático. Inferior izquierdo: Ma-
pas de grosores medios de los sec-
tores. Inferior Derecha: Tabla con
información sobre grosores y volú-
menes de cada sector y diferencias
entre sectores equivalentes de un
ojo y otro.
bien 1, 2,22 y 3,45 mm. Además, este protocolo tam-
bién nos informa acerca del volumen total del área
del mapa retiniano en mm2.
Figura 4. Cambio de Grosor/Volumen retinianos. Superior: Fo-
tografías aneritras de la mácula e imágenes de OCT de 128 ba-
rridos Medio: Cambio de grosor mediante código de colores. In-
ferior: Cambio de grosor medio por sector.
65
– Grosor/Volumen retinianos: Permite obtener
dos mapas retinianos centrados en la fóvea de cada
ojo, en los que se ve representado el grosor y el volu-
men retinianos. El mapa superior representa siempre
el grosor retiniano en forma de código de colores. En
el mapa inferior podemos elegir ver el grosor medio en
micrómetros o el volumen en mm3 de cada uno de los
9 sectores. Una vez más, podemos elegir el diámetro
de los círculos entre 1, 3 y 6 mm o 1, 2,22 y 3,45 mm.
– Grosor/Volumen retinianos, formato tabular:
Permite obtener un informe como el anterior, junto con
una tabla que incluye las medias de grosor y volumen
para cada uno de los cuadrantes y las diferencias entre
un ojo y otro (fig. 3). Si se aplica a una serie obtenida
mediante el protocolo «Mapa rápido de grosor macu-
lar», todos estos datos se compararán con la base de
datos normativa mediante el código cromático habitual.
– Cambio de Grosor/Volumen retinianos: Per-
mite observar las diferencias de grosor y volumen en-
tre exámenes obtenidos en diferentes días. Los ma-
pas superiores representan siempre los cambios de
grosor mediante un código cromático. Los mapas infe-
riores muestran los cambios de grosor medio o de vo-
lumen entre los dos exámenes por cuadrantes (fig. 4).
– Examen multicorte: Permite crear un informe
que compare todos los cortes de una tomografía de
un mismo día, o cortes de días diferentes (fig. 5).
66
Figura 5. Examen multicorte, con 6 imágenes de 512 barridos A, en un paciente con edema macular diabético. Apréciese la diferen-
cia de resolución en comparación con las imágenes de 128 barridos A de los informes anteriores.
SD-OCT (CIRRUS, CARL ZEISS MEDITEC)
Como características particulares podemos reseñar:
• El manejo para la toma de imágenes se realiza
mediante un ratón eliminando la necesidad de un joys-
tick y del movimiento del equipo.
• Permite mover la zona de escaneado 30 x 36°
sin ajustar la fijación del paciente.
• No dispone de «tracking laser», pero permite es-
canear sobre la misma zona en estudios de segui-
miento gracias a un registro de imágenes.
• El mínimo cambio medible es de 5 µm.
Protocolos de adquisición
Tiene una cámara para monitorizar el iris (permite
controlar los ejes X-Y centrando en pupila) y otra cáma-
ra SLO (scanning laser ophthalmoscopy) de 750 nm
para visualizar el fondo de ojo (eje Z) durante la obten-
ción de imágenes. Una vez centrados los ejes X, Y, Z po-
demos desplazar la zona de captura de imágenes y el
centro de fijación sobre la imagen de fondo de ojo SLO.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Antes de la adquisición, el paciente observa un
punto de fijación sobre un fondo negro con forma de
estrella verde. Durante la adquisición el punto de fija-
ción permanece, pero el fondo cambia a un color rojo
parpadeante y el paciente puede observar líneas bri-
llantes de luz que corresponden a los escaneados,
que debe ignorar fijando su mirada en el punto de fija-
ción con forma de estrella verde.
El módulo de mácula presenta los protocolos de ad-
quisición tipo «Macular Cube» y «Line Raster» ajustables.
Los protocolos de adquisición tipo «Macular
Cube» permiten obtener datos de espesor y volumen
macular en el área analizada. Hay dos tipos:
– Macular Cube 512 x 128: escanea un área de
6 x 6 milímetros. Esto quiere decir que la imagen se
obtiene a partir de 128 líneas (B-Scans) compuestas
cada una de ellas por 512 A-Scans, excepto las
líneas centrales horizontal y vertical que tienen 1024
A-Scans cada una.
– Macular Cube 200 x 200: escanea un área de
6 x 6 milímetros con 200 líneas de 200 A-Scans cada
una, excepto las líneas centrales horizontal y vertical
que constan de 1000 A-Scans cada una.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Figura 6. Protocolo de Adquisición Ma-
cular Cube 512 x 128. En la esquina supe-
rior izquierda se muestra una imagen del
segmento anterior, y en la inferior izquier-
da, una retinografía aneritra donde se re-
presenta el área en la cual se ha realiza-
do el escaneado. En el centro se indica la
calidad de la señal (máxima en este
caso). Las imágenes de la derecha repre-
sentan cortes horizontales (arriba) y verti-
cales (en medio) del área escaneada,
centrados en fóvea. Las imágenes inferio-
res, más pequeñas, representan los cor-
tes horizontales superior e inferior.
Comparando ambos protocolos, el Macular Cube
512 x 128 (fig. 6) presenta mayor resolución de iz-
quierda a derecha (512 A-Scans frente a 200 A-
Scans) pero menor vertical al estar los cortes mas es-
paciados (128 líneas frente a 200 líneas).
También se puede utilizar la estrategia de escane-
ado tipo «Line Raster», con la que obtenemos pocos
cortes, 1 ó 5, de gran resolución, que nos permiten
discriminar nítidamente detalles de la macula en los
cortes realizados. Generalmente se usan tras un aná-
lisis tipo Macular Cube con el que evaluaremos un
área extensa de retina. Los protocolos de adquisición
Line Raster son dos:
– 5-Line Raster: escanea 5 líneas paralelas de
igual longitud, cada línea se compone de 4096 A-
Scans. El usuario puede modificar la longitud (3,6 ó
9 mm), espaciado (0,01-1,25 mm) o rotación (0-90°,
67
270-360°) de las líneas. Por defecto, el sistema anali-
za 5 líneas de 6 mm separadas 0,25 mm a 0° (hori-
zontales).
– HD (High Definition) 5-Line Raster: Este sis-
tema de adquisición es prácticamente igual al ante-
rior, pero cada línea está más resaltada, para obtener
las imágenes con mayor resolución. Esto se consigue
combinando los datos de múltiples líneas de 4096 A-
Scans en la misma localización para disminuir el rui-
do de fondo de la imagen, se combinan 4 líneas (B-
Scans) para cada una de las 5 líneas de alta
definición. Dentro de este protocolo de puede selec-
cionar la adquisición de una sola línea de imagen,
que es el resultado de la combinación de 20 líneas
(B-Scans) en la misma localización y es el protocolo
de adquisición que proporciona la mayor resolución
del aparato (fig. 7).
Figura 7. Protocolo de Adquisi-
ción HD 5-Line Raster. . En la es-
quina superior izquierda se mues-
tra una imagen del segmento
anterior, y en la inferior izquierda,
una retinografía aneritra donde se
representan las cinco líneas a es-
canear. Las imágenes de la dere-
cha representan los 5 cortes reali-
zados.
68
Protocolos de análisis
El «macular cube» permite el análisis del volumen
y espesor de la mácula, y genera un mapa de signifi-
cación estadística de grosores en comparación con
una base normativa, así como mapas de contorno de
la MLI, EPR y MLI-EPR.
En el algoritmo de segmentación del OCT Cirrus,
el límite interno de la retina es identificado en la in-
terfase vítreorretiniana y es detectado por el incre-
mento de reflectividad que se produce entre una zona
no reflectiva (vítreo) y una hiperreflectiva (MLI). El lí-
mite externo de la retina se localiza en la banda hi-
perreflectiva que genera el complejo EPR-corioca-
pilar, situado a continuación de una doble línea de
reflectividad alta, que corresponde a la unión de los
segmentos internos y externos de los fotorreceptores.
Disponemos de diferentes protocolos de análisis
que permiten diferentes opciones de visualización y
de medida en función del protocolo de adquisición se-
leccionado.
Figura 8. Protocolo de análisis Espesor Macular (Macular Thick-
ness) en un paciente con edema macular diabético, drusas y mem-
brana epirretiniana. En la esquina superior izquierda se muestra re-
tinografía aneritra donde se representa el área en la cual se ha
realizado el escaneado, con un mapa cromático de grosor retinia-
no superimpuesto. En la esquina superior derecha se muestran un
mapa de grosor retiniano por sectores, con un código cromático
que representa la comparación de los distintos valores con respec-
to a la población normal, así como una retinografía aneritra del
área estudiada. En la esquina inferior izquierda se muestran dos
cortes de OCT (horizontal arriba y vertical abajo) centrados en la
fóvea. Los mapas tridimensionales de la derecha muestran el es-
pesor entre EPR (arriba), MLI (centro) y EPR (abajo).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Protocolos de análisis de datos del protocolo
de adquisición «Macular Cube»
– Espesor Macular: Proporciona imagen SLO
de fondo de ojo para localización (X, Y) de las líne-
as y zonas analizadas sobre las que se pueden su-
perponer la medida MLI-EPR en escala de colores
o la localización de la fóvea establecida para análi-
sis ETDRS. También aparecen mapas de superficie
3D de las capas MLI y EPR y del espesor MLI-EPR.
Además genera un informe numérico de grosor ma-
cular en un subcampo central circular dividido en
los nueve sectores definidos en el ETDRS. Consta
de tres círculos concéntricos con diámetros de 1, 3
y 6 mm. Excepto en el círculo central, se dividen en
los cuadrantes superior, nasal, inferior y temporal.
El círculo central tiene un radio de 500 micras). El
equipo informa del valor promedio del espesor ma-
cular en cada uno de estos sectores. La imagen de
fondo de ojo de la OCT de la derecha muestra la
superficie del área sobre la que se realizaron las
mediciones. Los sectores ETDRS se representan
siguiendo la escala de colores habitual en referen-
cia a la base de datos normativa respecto a sujetos
sanos de la misma edad (verde: espesor medio
dentro de lo normal; amarillo: valores en el límite de
la normalidad; rojo: espesor medio fuera de lo nor-
mal) (fig. 8).
Existen diferentes opciones a realizar en las
imágenes, como medidas manuales (fig. 9), activar
límites de medida, editar las líneas de límites medi-
da automática de EPR y MLI, retorno al centro, de-
finir el centro de la macula, volver al centro o mos-
trar dos cortes ortogonales de imágenes de alta
resolución.
– Visualización Avanzada: Permite el análisis
iconográfico en una representación multiplanar, pu-
diendo desplazar los B-Scan sobre los ejes X, Y, Z,
Figura 9. Medida manual de la base de un desprendimiento de
epitelio pigmentario de la retina sobre un corte B de un cubo ma-
cular de 512 x 128.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 69

Figura 11. Protocolo de análisis «Visualización 3D» para un

agujero macular estadio II-A.
Figura 10. Protocolo de análisis «Visualización Avanzada» en
paciente con atrofia geográfica. Se pueden observar las líneas
de medida de MLI (blanca), EPR (negra) y EPRfit (rosa). – Cambio Macular Manual: es similar al auto-
mático, pero permite un ajuste manual por identifica-
observando líneas de análisis de derecha a izquier- ción de puntos anatómicos de referencia en las imá-
da, de arriba abajo y de superficial a profundo. Pode- genes.
mos controlar la posición del corte sobre la imagen
SLO de fondo de ojo. Sobre las imágenes podemos
medir manualmente distancias, activar o desactivar
los planos de medida (MLI y EPR), editar las diferen-
tes líneas de medida (MLI, EPR y EPR fit, ésta últi-
ma es una aproximación parabólica de la posición
del EPR supuesta en base a la curvatura retiniana) y
retorno al centro. También es posible modificar el
corte superpuesto en cortes finos (slice), cortes más
gruesos (slabs), MLI, EPR o EPRfit. En versiones
previas de software daba la opción de representa-
ción 3D, que con las nuevas versiones se ha separa-
do en un protocolo diferente de análisis más desarro-
llado (fig. 10).
– Visualización 3D: Recientemente se ha mejora-
do y se ha separado del protocolo de visualización
avanzada. Permite generar imágenes y videos 3D de
los datos obtenidos mediante los protocolos de adquisi-
ción tipo macular cube. Estas imágenes pueden ser
editadas para mostrar diferentes capas de retina e imá-
genes de fondo de ojo en distintas posiciones (fig. 11).
– Cambio Macular Automático: Permite analizar
el cambio de grosor macular entre exámenes repeti-
dos en el tiempo. Para ello el equipo intenta superpo-
ner imágenes mediante un sistema que por transpa- Figura 12. Protocolo de análisis «Cambio Macular» en un pa-
ciente con empeoramiento del edema macular diabético. En la
rencia permite ver simultáneamente la imagen actual imagen central derecha se observa el engrosamiento macular
y la que se obtuvo en el pasado. El aparato intenta (representado con signo +) en los diferentes sectores del esque-
realizar un autocentrado de las imágenes (fig. 12). ma ETDRS.
70 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 13. Protocolo de análisis Imágenes de «High Defini- Figura 14. Protocolo de análisis «High Definition» para un pa-
tion Images» para un paciente con agujero macular lamelar ciente operado de agujero macular.
operado.

Ambos análisis de cambio permiten opciones de

localizar y modificar centro foveal, restaurar valores
originales, configurar colores, mostrar limites de EPR
y MLI, sincronizar o desincronizar movimiento de imá-
genes sobre el cubo y modificar la superposición de
imágenes.

Protocolos de análisis de datos

de los protocolos de adquisición «5-Line Raster»
o «HD 5-Line Raster»

– Imágenes de alta Definición: Permite anali-

zar las 5 líneas de escaneado, observando los cor-
tes con gran resolución (fig. 13). La imagen de cá-
mara SLO permite localizar sobre el fondo de ojo la
posición de la línea de escaneado. Si se obtuvo la
imagen con protocolo de adquisición HD la imagen
se muestra en blanco y negro para mayor resolución
(fig. 14). Si se obtuvo un protocolo HD 1-Line Raster
la imagen permite obtener la máxima resolución.
También es posible tomar medidas manuales sobre
las imágenes.
Como ejemplo final de los diferentes protocolos de
adquisición-análisis, mostramos un paciente afecto de
vasculopatía polipoidea idiopática, patología que
Figura 15. Calidad de imagen en funcion del protocolo de ad-
muestra en OCT lesiones a nivel de EPR, subretinia-
quisicion para un paciente con vasculopatia polipoidea idiopati-
no e intrarretiniano multifocales. Podemos observar la ca. A, Macular Cube 200 x 200. B, Macular Cube 512 x 128. C,
diferente resolución de cada protocolo (fig. 15). 5-Line Raster. D, HD 5-Line Raster. E, HD 1-Line Raster.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 71

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72
3.3. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis
de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR)
Francisco J. Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda, Agustín Martín Justicia,
Manuel Cintrano, Sara Ceballos
Como se expondrá en posteriores capítulos, la
medición del espesor de la capa de fibras nerviosas
de la retina (CFNR) es de enorme utilidad en dife-
rentes patologías del nervio óptico. En individuos
normales el grosor medio de la capa de fibras de
la retina que proporciona Cirrus es menor que
Stratus (85,6 ± 14,6 µm frente a 98 ± 18 µm). Las di-
ferencias entre ambos aparatos en las distintas neu-
ropatías serán expuesta en las Secciones de Neuro-
oftalmología y Glaucoma.
TD-OCT (OCT STRATUS)
Protocolos de adquisición de Tomografías
Para la evaluación de la capa de fibras nerviosas
de la retina (CFNR), la estrategia de adquisición de to-
mografías más utilizada es el protocolo rápido de la
CFNR (Fast RNFL Thickness 3.4), que por la mayor
velocidad de adquisición reduce los artefactos por mo-
vimientos oculares o parpadeo y además es la única
que permite la comparación con una base de datos
normativa. Realiza tres escaneos de 256 puntos sobre
la cabeza del nervio óptico con un diámetro por de-
fecto de 3,46 mm, que es alineado de forma manual
alrededor de la papila y que se considera suficiente
para englobar la totalidad de las fibras nerviosas de la
retina. Dada la limitación de 400 escaneos axiales por
segundo no nos permite generar un mapa topográfico
de la CFNR alrededor de la papila, como el que se
puede obtener con las SD-OCT.
El tamaño de este círculo ha sido un tema amplia-
mente debatido. El diámetro de 3,46 mm se propuso
en 1996 por Schuman por presentar mejor reproduci-
bilidad, y desde entonces la mayoría de los dispositi-
vos OCT lo han utilizado independientemente del ta-
maño papilar. Sin embargo, hay una gran variabilidad
en el tamaño papilar y utilizando siempre el mismo
diámetro fijo medimos la CFNR más cerca al borde de
la papila en papilas grandes y más lejos en las peque-
ñas, habiéndose comprobado mediante estudios his-
tológicos que el grosor de la CFNR disminuye confor-
me nos alejamos del margen del disco. De esta forma
se podría correr el riesgo de sobreestimar el grosor de
la CFNR en papilas grandes e infraestimarlo en pe-
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
queñas. Sin embargo, los estudios histológicos no
consideraron por separado papilas grandes y peque-
ñas, y es lógico pensar que un corte de 360° alrede-
dor de la papila va a cortar todas las fibras nerviosas
que salen de ella. Savini et al (2005) midiendo el ta-
maño de la papila con HRT II encontró que el tamaño
no afectaba los valores del área bajo la curva ROC
(ABC ROC) de ninguno de los índices de la OCT.
Existe otro protocolo de estudio de la CFNR de
mayor definición (512 puntos por escaneo), pero ape-
nas se ha utilizado en la práctica clínica, dado que ca-
rece de base de datos de normalidad y requiere un
mayor tiempo para adquisición de imágenes, lo que
puede determinar artefactos por movimientos ocula-
res, con la consiguiente pérdida de fiabilidad en la ad-
quisición de la señal.
Protocolos de Análisis de Tomografías
Tanto los dispositivos TD-OCT como los SD-OCT
analizan el espesor de la CFNR en diferentes secto-
res y de forma global. El protocolo de análisis más fre-
cuentemente utilizado en la estrategia «Fast RNFL
Thickness» es el «Análisis promedio de la CFNR»
(RNFL Thickness Average Analysis). Estos datos se
comparan con una base de datos normativa en fun-
ción de la edad y el tamaño de la papila. Hay que te-
ner en cuenta que esta base de datos incluye pacien-
tes mayores de 18 años, por lo que no nos permite
analizar la normalidad de la CFNR en la edad pediá-
trica (ver sección 3.5).
La función de análisis de glaucoma en su compa-
ración con la base de datos utiliza un código cromáti-
co verde, amarillo y rojo, para indicar los percentiles
de distribución normal (fig. 1):
Figura 1. Código cromático de normalidad.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Figura 2. Stratus OCT: Tabla de datos de los diferentes pará-
metros que se cuantifican en la estrategia «Fast RNFL» con es-
cala cromática de normalidad, dónde se aprecia reducción sig-
nificativa del valor medio (Avg thickness), así como del espesor
del cuadrante inferior en ambos ojo (Iavg).
• El 1% de las mediciones de menor grosor se in-
cluyen en el área roja (rojo < 1%, fuera de los límites
normales).
• El 5% de las mediciones de menor grosor se in-
cluyen en el área amarilla o debajo (1% ≤ amarillo
< 5%, sospechosa).
• El 90% de las mediciones se incluyen en el área
verde (5% ≤ verde ≤ 95%, dentro de límites normales).
• El 5% de las mediciones de mayor grosor se in-
cluyen en el área blanca (blanco > 95%, por encima lí-
mites normales).
Es muy importante no tomar esta información con
carácter absoluto e interpretar los datos aportados
dentro de un contexto clínico, ya que para cualquier
medición particular, 1 de cada 20 ojos normales (5%)
se incluirán debajo del área verde. Esto sucede parti-
cularmente en ojos con miopía, en los que la compa-
ración con la base normativa con frecuencia nos va a
informar de presencia de valores fuera de lo normal
73
en el espesor de la CFNR peripapilar por la anatomía
característica de la cabeza del nervio óptico.
La estrategia «Fast RNFL» nos proporciona múlti-
ples parámetros de medida en µm: medida global del
espesor medio, por cuadrantes y en doce sectores ho-
rarios. Asimismo nos proporciona una tabla en la que
busca asimetrías entre los sectores superior e inferior
y asimetrías interoculares, proporcionando la clásica
escala cromática de normalidad para cada uno de los
diferentes parámetros. En la Sección dedicada a glau-
coma se indicarán aquellos que tienen mayor valor
predictivo de glaucoma. De todos ellos, como veremos
más adelante, tan sólo se facilita en el Cirrus OCT el
espesor medio y el diagrama en sector de los cuatro
cuadrantes y de los sectores horarios.
Dado que tanto la representación por cuadrantes
como la de grosor TSNIT es muy similar a la que se
presenta con OCT Cirrus, será comentada en el si-
guiente apartado.
Para observar el cambio en el tiempo del espesor
de la CFNR, inicialmente se utilizaba el protocolo
«Análisis seriado de la CFNR» (RNFL Thickness Se-
rial Analysis), que sólo permitía la representación del
gráfico TSNIT de 4 exploraciones, lo que proporciona-
ba una visualización aproximada de cambios en el
tiempo. En las últimas actualizaciones de software fue
sustituida por el «Análisis Seriado avanzado GPA», en
el que además de la información TSNIT, se ofrece una
evaluación de la progresión mediante un análisis de
tendencias, indicando la velocidad de cambio anual
del espesor de la CFNR con su significación estadís-
tica y se ofrece una representación seriada en escala
de color del espesor medio y de los cuadrantes supe-
rior e inferior de la CFNR (fig. 3). Los aspectos relati-
vos a progresión en glaucoma serán expuestos con
más detalle en el bloque de Glaucoma.
Figura 3. Análisis Seriado GPA de la
CFNR OCT-Stratus. En este paciente hiper-
tenso ocular no se aprecia pérdida de la
CFNR en ninguno de los ojos en el tiempo,
siendo todos los valores normales (color
verde).
74
SD-OCT (OCT HD-CIRRUS)
Protocolos de adquisición de Tomografías
El protocolo de estudio tanto de la CFNR como de la
papila con OCT Cirrus es el «Optic disc cube
200 x 200», que escanea un área de 6 x 6 mm, captu-
rando un cubo de datos de 200 x 200 barridos (40.000
puntos) en 1,5 segundos (27.000 A-scans/seg), siendo
la resolución axial de 5 µm. El aparato identifica automá-
ticamente el centro de la papila y crea un barrido modo
B artificial en forma de círculo de 3,46 mm de diámetro
(igual que con OCT Stratus) que contiene 256 A-scans.
Para conseguir esta correcta alineación, el equipo
identifica el límite de la banda de hiperreflectividad co-
rrespondiente al EPR. El siguiente paso consiste en la
segmentación para identificar los límites de la capa de
fibras nerviosas, el límite interno se sitúa en la interfase
vitreorretiniana y el límite externo se localiza en el área
Figura 4. Representación OCT-Cirrus del análisis del espesor
de la capa de fibras nerviosas peripapilar, previo a la actualiza-
ción con el nuevo programa de análisis de la papila. En la parte
lateral de arriba abajo se observan el mapa polarimétrico (RNFL
thickness map), el mapa de desviación de la CFNR, el gráfico
TSNIT con escala cromática y el tomograma de la CFNR. En la
parte central superior se aprecia el diagrama por cuadrantes y
sectores horarios. En el centro se insertan las dos retinografías
de la paciente con papilas que cumplen la regla ISNT. En esta
paciente todos los datos resultan normales, aunque en el mapa
de desviación del grosor de la CFNR de OI, se aprecia un defec-
to cuneiforme superior de la CFNR que podría ser indicio de
afectación precoz de la CFNR (flecha negra).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
de baja reflectividad más interna que corresponde a la
capa de células ganglionares. De esta forma construye
un mapa tridimensional del espesor de la CFNR con el
código de color ya comentado, proporcionando la vi-
sualización de la CFNR dentro de los 6 x 6 mm2 de la
región parapapilar. Cada pixel del mapa del espesor de
la CFNR es entonces analizado con referencia a una
base de datos normativa y esto nos proporciona un
mapa de desviación del espesor de la CFNR.
El SD-OCT por tanto analiza un mayor número de
puntos en menos tiempo que el TD-OCT y localiza el
centro de la papila de forma automática, evitando así
errores de centrado. Todo ello determina una mayor
precisión diagnóstica.
Índices de Fiabilidad
Para que la imagen adquirida sea fiable hay que
tener en cuenta los factores siguientes:
– Ausencia de scans descentrados.
– Intensidad de la señal («Signal strength») > 6.
– Ausencia de artefactos de movimiento.
– Buen centrado alrededor de papila.
Protocolo de análisis
En la figura 4 presentamos el formato de impresión
del protocolo «Optic disc cube» previo a la actualiza-
ción 5.0 del software (no incluía el análisis de la papi-
la). En los siguientes apartados se explicarán las dis-
tintas gráficas que aparecen.
Mapas de espesor de la CFNR y de desviación
respecto a la normalidad
Estos mapas se basan en todos los datos de grosor
calculados para el cubo del disco óptico (200 x 200).
El Mapa de grosor RNFL deriva de las medicio-
nes de grosor medio y utiliza el patrón de color del po-
larímetro GDx (Zeiss), donde los colores fríos (azules,
verdes) representan las áreas más delgadas y los co-
lores cálidos (amarillos, rojos) representan las áreas
más gruesas. Los mapas excluyen el disco óptico, que
aparecía en azul liso en las primeras versiones y gris
en las más recientes. En la parte lateral de la repre-
sentación se observa el código de color que va de
cero (azul) a 350 micras (blanco) (fig. 5).
El Mapa de desviación del espesor de la CFNR
(«RNFL thickness deviation») deriva de las medicio-
nes de grosor promedio de superpixeles e indica los
resultados de la comparación estadística frente al ran-
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Figura 5. Mapa de grosor RNFL (izquierda) con haces de fibras
nerviosas arcuatos en color rojo. Mapa de desviación (centro) se
observan pixeles de color amarillo-rojo en la arcada superior y
en la región infrapapilar. A la derecha se observa la nueva ver-
sión del mapa de espesor con la papila en color gris.
go de grosor normal de cada superpixel, superpues-
tos en la imagen de fondo de ojo. La imagen de fondo
de ojo aparece en escala de grises para los valores
normales y cada superpixel con valores de espesor en
el percentil 5% ó 1% aparecería en color amarillo o
rojo respectivamente (fig. 5 central). En el bloque de
Glaucoma se presentarán ejemplos prácticos y el es-
quema sugerido por Leung y col para cuantificar los
defectos observados en este mapa.
Valores de grosor medio, por cuadrantes
y sectores horarios
Estos valores informan del grosor medio a lo largo
del círculo de cálculo completo, al igual que por cua-
drantes y horas de reloj. Además del valor numérico, se
presentan los valores en la escala cromática clásica de
Figura 6. OCT Cirrus. Representación gráfica de la CFNR por
cuadrantes y sectores horarios. En este paciente todos los datos
están dentro de la normalidad (color verde).
75
Figura 7. Perfil TSNIT de ambos ojos dentro de la normalidad,
en la gráfica superior se observa el perfil del grosor del anillo
neurorretiniano y en el inferior el de la CFNR de ambos ojos.
normalidad respecto a la edad. La representación por
cuadrantes y sectores horarios es prácticamente idénti-
ca en OCT Cirrus y Stratus. En Cirrus desaparece la ta-
bla de datos, manteniéndose únicamente el valor del es-
pesor medio y de la simetría interocular (fig. 6).
Perfiles de grosor TSNIT
Los Perfiles de grosor TSNIT (TSNIT: Temporal,
Superior, Nasal, Inferior, Temporal) muestran el grosor
en cada ubicación de barrido a lo largo del círculo pe-
ripapilar e incluyen como telón de fondo el código cro-
mático de normalidad clásico. El perfil de OU central
muestra el grosor de RNFL de los ojos izquierdo y de-
recho juntos, para permitir detectar asimetrías en re-
giones específicas. En la nueva actualización se pro-
porciona también un perfil de grosor TSNIT del grosor
del anillo neurorretiniano (fig. 7).
BIBLIOGRAFÍA
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76
3.4. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis
del nervio óptico
Francisco J. Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda, Agustín Martín Justicia
La OCT permite una valoración cualitativa y cuan-
titativa del nervio óptico que ha demostrado cierto pa-
ralelismo a la evaluación obtenida con otros instru-
mentos. En la TD-OCT se requiere la realización de
una toma de imagen independiente de la de la CFNR,
mientras que en la mayoría de los SD-OCT una sola
toma es suficiente para estudiar la CFNR y el nervio
óptico simultáneamente.
OCT STRATUS
Con OCT Stratus, para el estudio de la papila ha-
bitualmente se selecciona el protocolo de estudio
«Fast optic disc», que realiza 6 barridos lineales de
4 mm de longitud equidistantes entre sí, dispuestos
como los ejes de una rueda de carro, que atraviesan
un eje central común. Cada scan lineal consiste en
512 A scan transversos y 1024 axiales por imagen.
Se prefiere al protocolo «Optic disc», porque la ad-
quisición de la imagen es más rápida y menos sensi-
ble a artefactos por movimientos oculares o parpadeo.
Realiza dos mediciones cuantitativas de la papila.
Una es el área del anillo neurorretiniano (sección
transversal de la CFNR situada sobre la excavación),
que se indica en rojo en la tomografía radial individual
(parte izquierda de la pantalla). La otra medida es la
Figura 1. Segmentación de la imagen OCT de la papila. Los cír-
culos rojos son los límites del EPR y la línea azul que los une es
la línea del disco, que delimita el diámetro del disco. Una segun-
da línea recta azul oscuro (línea de la excavación) se sitúa au-
tomáticamente 150 micras por delante de la línea del disco y se-
para las regiones de la excavación y del ANR. Una tercera línea
azul clara dibuja el límite vítreo-retiniano. El área azul represen-
ta el ANR.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
distancia mínima entre la superficie de la CFNR y el
EPR. A cada lado de la papila, el análisis calcula esta
distancia (indicada en líneas amarillas) y estima la
media para obtener la anchura media del nervio ópti-
co (Average Nerve Width @ Disc) (fig. 1).
Método de análisis de la papila
El software de OCT Stratus utiliza un algoritmo
de detección de límites para diferenciar automática-
mente microestructuras como EPR, CFNR y límite
retina-vítreo en base a su reflectividad. Para cada
barrido del grupo, el análisis «Optic Nerve Head»
(cabeza del nervio óptico) detecta la superficie ante-
rior de la CFNR y el EPR. Detecta la superficie de la
CFNR buscándola en cada barrido A desde delante
hacia atrás, hasta que encuentra una reflectividad
superior a un valor umbral. De la zona subyacente a
la superficie de la CFNR, recorre cada barrido A en
dirección posterior en busca de la máxima tasa de
cambio de reflectividad, para encontrar la superficie
del EPR.
Una vez determinados estos límites, el algoritmo
detecta y mide todas las estructuras anatómicas papi-
lares basándose en los marcadores (puntos de refe-
rencia) a cada lado del disco en el punto en que ter-
mina el EPR. La línea recta trazada entre estos dos
puntos de referencia se denomina «línea del disco» y
mide el diámetro del disco (fig. 1)
El diámetro de la excavación se mide en una lí-
nea paralela a la línea del disco (línea de la excava-
ción), desplazada 150 micras por delante (de forma
predeterminada, aunque este límite puede ajustarse
manualmente). Una tercera línea curvada dibuja la in-
terfase vitreorretiniana. El valor del «Area del Anillo
Neurorretiniano» («Rim Area») se delimita por delante
por la línea de la interfase vitreorretiniana, por detrás
por la línea de la excavación y lateralmente por una lí-
nea vertical que se traza desde los puntos de referen-
cia del EPR hasta la línea de interfase vitreorretiniana
(fig. 1). Los resultados de estos algoritmos de detec-
ción y medición se muestran gráficamente en la ima-
gen tomográfica. En la visualización de resultados, es
posible ajustar la posición de los puntos de referencia
del disco y, por ende, de las mediciones generadas.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 77

Leung probó cambiar la posición de la línea a 95 y 205
micras por encima del EPR, en vez de 150, y encontró
que la mayor sensibilidad y especificidad se consiguen
con la línea de referencia a 150 micras del EPR.
El análisis «Optic Nerve Head» (Cabeza del nervio
óptico) combina el análisis y la medición de cada ba-
rrido individual para formar una imagen y mediciones
compuestas que abarcan toda la cabeza del nervio
óptico. Debido a que tarda más en adquirir las imáge-
nes es más susceptible a artefactos debidos a movi-
mientos oculares y por ello apenas se utiliza.
de barrido individual. Debajo de la imagen compuesta
aparece una tabla de datos con las mediciones globa-
les de la papila. En el extremo derecho y en la parte
inferior derecha hay herramientas para ajustar la ima-
gen compuesta y su análisis y para grabar resultados
de varios análisis, así como seleccionar resultados
previamente grabados.
Características y funciones de la imagen
compuesta

La imagen compuesta traza los contornos del dis-

Mediciones individuales de imágenes co en rojo y los de la excavación en verde. Muestra las
tomográficas líneas horizontal y vertical más largas tanto en la pa-
pila como en la excavación del mismo color que las
• «Rim Area» (Área del ANR: área de la sección delimita. Los cuadrantes nasal (N), inferior (I), tempo-
transversal vertical): Se corresponde con el área roja ral (T) y superior (S) se indican junto con el ojo (OD u
situada encima de la línea de la excavación hasta la OS). Para cada barrido se muestran los puntos de re-
superficie anterior del disco. ferencia del disco con una cruz roja dentro de un cír-
• «Average Nerve Width @ Disc» (Anchura me- culo y los bordes de la excavación con cruces verdes
dia de la papila): Promedio de las anchuras del fascí- pequeñas (fig. 2).
culo nervioso a cada lado del disco; se representa por
una línea amarilla recta que abarca desde cada pun-
to de referencia del disco al punto más próximo en la
superficie anterior.
• «Disc Diameter» (Diámetro de la papila): Línea
recta azul clara entre los dos puntos de referencia del
disco; se representa con una cruz azul dentro de un
círculo. Los puntos de referencia del disco correspon-
den a los bordes superior e interior del EPR. Esta lí-
nea recibe el nombre de línea «RPE anatomic» o lí-
nea del disco.
• «Cup Diameter» (Diámetro de la Excavación):
Línea roja recta de guiones. Esta línea se extiende ha-
cia el borde azul claro para representar el límite pos-
terior de éste.
• «Rim Length» (Horizontal) (Longitud horizontal
del ANR): Diferencia entre el diámetro del disco y el de
la excavación.
Los puntos de referencia que toma automática-
mente el aparato pueden ser modificados manual-
Figura 2. Imagen compuesta de la papila. El límite rojo es el del
mente en caso de que el usuario crea que puede borde de la papila y el área delimitada en verde es el de la ex-
colocarlos con mayor exactitud después de su cavación.
visualización.

Mediciones de la imagen compuesta de la papila

Análisis de la imagen compuesta de la papila
El lado derecho de la visualización de resultados
contiene una imagen compuesta de la papila genera-
da a partir de todas las tomografías (fig. 2). No cambia
a medida que se recorre cada barrido, aunque incor-
pora las modificaciones efectuadas en cada análisis
En la parte inferior derecha de la hoja de impresión
nos aparece una tabla (fig. 3), que contiene los datos
siguientes:
• VIRA: Vertical Integrated Rim Area (Área vertical
integrada del ANR –volumen-): Es un cálculo estima-
do del volumen total de la CFNR en el ANR, que se
78
Figura 3. Tabla de datos de la hoja de impresión de la estrate-
gia «Fast Optic disc». No proporciona datos de normalidad.
realiza multiplicando el promedio de todas las áreas
del ANR por la circunferencia del disco.
• HIRW: Horizontal Integrated Rim Width (Anchura
horizontal integrada del ANR –Área–): Es un cálculo
del área total del ANR, que se realiza multiplicando el
promedio de todas las anchuras del ANR por la cir-
cunferencia del disco.
Ambos índices apenas han resultado de utilidad y
han desaparecido en los SD-OCT.
• Disc Area (Área de la papila): Área delimitada por
el contorno rojo del disco en la imagen compuesta.
• Cup Area (Área de la excavación): Área delimi-
tada por el contorno verde de la excavación en la ima-
gen compuesta.
• Rim Area (Área del ANR): Diferencia entre el
área del disco y el área de la excavación.
El área de la papila y de la excavación varían mu-
cho entre personas sanas, mientras el área del ANR
presenta mayor valor y menos variabilidad, porque co-
rresponde al número de axones.
• Cup/Disc Area Ratio (CDR: Relación área ex-
cavación/disco): Proporción entre el área de la exca-
vación y el área del disco.
Figura 4. OCT Stratus, estrategia «Fast optic disc». En la figura central la excavación se observa de color verde, la medición automá-
tica del aparato es excavación horizontal 0,424 y vertical 0,562, considerablemente superiores a las que se aprecian en la retinogra-
fía de la derecha del mismo paciente.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
• Horizontal Cup/Disc Ratio (HCDR: Relación
excavación/disco horizontal): Relación entre la línea
horizontal más larga de un lado a otro de la excava-
ción y la línea horizontal equivalente de un lado a otro
de la papila.
• Vertical Cup/Disc Ratio (VCDR: Índice relación
excavación/disco vertical): Relación entre la línea verti-
cal más larga de un lado a otro de la excavación y la lí-
nea vertical equivalente de un lado a otro de la papila.
El aparato no nos proporciona información sobre la
normalidad de los datos.
Como se comenta en el capítulo 2, para obtener
una imagen de calidad debemos tener en cuenta los
siguientes factores:
– Imagen de video clara.
– Buen centrado de papila.
– Evitar parpadeo o movimientos oculares duran-
te la adquisición de la imagen.
– Imagen del barrido centrada dentro de la venta-
na sin pérdida de sectores del mismo.
– Intensidad de señal mayor de 6.
Los artefactos más frecuentes y la forma de evitar-
los se explican detenidamente en el capitulo 2, serían
en resumen:
– Identificación incorrecta del borde de la papila,
generalmente por atrofia peripapilar.
– Identificación errónea de la superficie retiniana.
– Presencia de estructuras extrapapilares (opaci-
dades vítreas, asas vasculares o restos de la arteria
hialoidea) que se incluyen de forma automática dentro
del ANR.
– Por un error en el software, en papilas pequeñas
no excavadas se asigna un valor de área de ANR 0 y
excavación 1,0 (excavación total).
Por otro lado, comparando la estimación automáti-
ca que proporciona OCT Stratus con la evaluación
subjetiva de la papila por exploradores expertos, he-
mos comprobado que tiende a supraestimar excava-
ciones pequeñas (fig. 4), mientras que en excavacio-
nes grandes el grado de acuerdo es mayor.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 79

OCT CIRRUS
Para el estudio de la papila con OCT Cirrus se utiliza
el protocolo «Optic disc cube 200 x 200», exactamente
el mismo que estudia la CFNR. El instrumento genera un
cubo de datos de 6 x 6 mm después de realizar un barri-
do de 40.000 puntos (200 B-scan x 200 A-scan). Por tan-
to, a diferencia del OCT Stratus, que requiere realizar dos
mediciones independientes para la CFNR y la papila,
con OCT Cirrus se usa el mismo protocolo para medir
ambos y se facilita una hoja de impresión única con los
datos de la CFNR y de la papila (fig. 5).

Figura 5. Hoja de impresión única de CFNR y papila con OCT Cirrus. En la parte superior se observa una señal de 7 (OD) y 8 (OI).
En la tabla de datos se aprecia una asimetría patológica de la CFNR (rojo). En el mapa de desviación de la CFNR se observa un de-
fecto de la CFNR (píxeles amarillos y rojos) en las arcadas temporales de ambos ojos, más marcado en OS. En el diagrama en sec-
tores se aprecia sector horario patológico a la 1 h en ambos ojos y cuadrante superior patológico en OI.
80 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Fiabilidad conforme las fibras nerviosas se incurvan para salir a

Para que la medida sea fiable se requiere que la in-
tensidad de la señal sea mayor o igual a 6 y que no
existan artefactos por movimientos oculares o parpadeo
dentro de un radio de 1,73 mm alrededor de la papila,
detectados por la observación de discontinuidad en los
vasos sanguíneos o distorsión en la imagen OCT.
Método de adquisición de tomografía
El aparato detecta automáticamente el centro de
la papila y extrae un B-scan en forma circular de
3,46 mm de diámetro centrado en ese punto, simulan-
do así el círculo que se obtiene con el OCT Stratus.
Se delimitan los límites anterior y posterior de la
CFNR y se determina el espesor en cada barrido A
200 x 200. El dispositivo calcula el espesor de la
CFNR en cada punto del círculo y genera la impresión
ya comentada en la sección de la CFNR (2.3).
La anchura del ANR alrededor de la circunferencia
completa del disco óptico se determina midiendo el
espesor del tejido neurorretiniano en el nervio óptico
través de la apertura de la membrana de Bruch. Se re-
aliza así una medida de volumen tridimensional. Con
este método, las medidas no se ven afectadas por
cambios en función de que el disco óptico sea visto
desde ángulos diferentes por entrar a través de la pa-
pila en una localización diferente. Adicionalmente, las
medidas del disco y del área del ANR se correspon-
den con la anatomía como si fueran vistas a lo largo
del eje del nervio óptico.
Analiza los siguientes parámetros de forma auto-
mática, proporcionando el código cromático de nor-
malidad clásico, al que añaden un nuevo color, el gris,
cuando no son aplicables criterios de normalidad, por
ejemplo en el área del disco, que puede ser normal
tanto en micropapilas como en macropapilas (fig. 6):
– Área del ANR.
– Área del disco.
– Relación Excavación/papila media.
– Relación Excavación/papila vertical.
– Volumen de la excavación.
Como novedad, proporciona además una gráfica
TSNIT del espesor del ANR y complementaria a la
clásica gráfica TSNIT de la CFNR (fig. 6).

Figura 6. Paciente con glaucoma OI preperimétrico. OCT Cirrus: Superior izquierda: Tabla de datos con escala de normalidad en la
que se aprecian valores en el límite de la normalidad en varios parámetros de medida de papila (área del ANR y de la excavación tan-
to media como vertical). Aunque el grosor medio de la tabla de datos es normal en ambos ojos, en OI es 15 micras menor que en OD
(una asimetría mayor de 9 micras se considera muy sugestiva de glaucoma). En el gráfico inferior se observa el gráfico TSNIT del gro-
sor del ANR con marcada asimetría, debido a una reducción del espesor global del ANR en OI. En el diagrama sectorial (superior de-
recha) se observa OD normal y cuadrante inferior y hora 6 patológicos en OI. En las retinografías inferiores se observa la marcada
asimetría papilar y el adelgazamiento del ANR inferior de OI, que se correlacionan con los datos de OCT.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Figura 7. Imágenes tomográficas horizontal, vertical y circular facilitadas en la hoja de impresión del estudio de nervio óptico y CFNR
con OCT Cirrus.
En los márgenes inferior derecho e izquierdo de la
hoja de impresión aparecen imágenes tomográficas
horizontal, vertical y circular. En las versiones iniciales
solo se facilitaba el tomograma circular (fig. 7).
Cuando la salida del nervio óptico es excesivamen-
te oblicua, resultan más difícil de interpretar y cuantifi-
car las diferentes áreas de la papila mediante examen
oftalmoscópico, fotografía u otras técnicas de imagen,
que están más sujetas a posibles errores de interpreta-
ción. Sin embargo, la estrategia de adquisición y medi-
da de OCT Cirrus previamente comentada puede per-
mitir la obtención de medidas objetivas y fiables (fig. 8).
A diferencia del estudio de la papila con TD-OCT,
recientemente Mwanza et al (2010) han encontrado
con Cirrus OCT una reproducibilidad intra e intervisita
muy buena, lo que le convierte en una herramienta po-
tencialmente útil para el diagnóstico y seguimiento del
glaucoma. Esta reproducibilidad es igualmente buena
en pacientes normales y en glaucomatosos, lo que re-
sulta especialmente útil en la medida del área del dis-
co, cuya reproducibilidad es baja con Stratus-OCT.
81
Figura 8. Paciente con «tilted
disc» y atrofia peripapilar OD. En
la tabla de la izquierda se observa
un mayor área de ANR en OD que
coincide con una mejor preserva-
ción de la CFNR en el diagrama
de sectores de distribución de la
CFNR (abajo izquierda). Sin em-
bargo, el área del disco aumenta-
da de OD indica que el área de
atrofia peripapilar ha sido incluida
en la medición del área de papila.
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82
3.5. Tomografía de Coherencia Óptica en la infancia. Interpretación
del análisis macular, de la CFNR y del disco óptico
Susana Noval, Mays El-Dairi, Inés Contreras
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una
herramienta diagnóstica especialmente útil en la in-
fancia, dada la inocuidad, rapidez y sencillez de la
prueba. La exploración mediante oftalmoscopia o con
lentes de contacto es insustituible para valorar el polo
posterior, pero a menudo resulta complicado obtener
detalles porque a los niños les cuesta mantener la mi-
rada de forma prolongada. La OCT nos ha proporcio-
nado un método rápido para evaluar los detalles de la
mácula y el nervio óptico sin precisar una fuente de
iluminación intensa.
En general, es posible conseguir una buena cola-
boración a partir de los tres o cuatro años de edad.
Los protocolos de adquisición maculares son más fá-
ciles de realizar que los papilares, por lo que resultan
especialmente útiles en los niños con menor capaci-
dad de fijación o colaboración.
VALORES DE REFERENCIA DE NORMALIDAD
EN NIÑOS
La principal limitación que tenemos actualmente
para emplear la OCT en los niños es la ausencia de
datos de referencia de normalidad, pues la mayoría de
los modelos excluyen a menores de 18 años de su
base normativa. Por ello la interpretación requiere un
análisis detallado de las cifras absolutas sin contar
con la imagen cromática normalizada que obtenemos
en los adultos.
Se han realizado varios estudios en niños sanos
para obtener los valores de referencia para el OCT-
Stratus. Las tablas 1 a 3 resumen los datos obtenidos
en estas series y las figuras 1 y 2 pueden ser utiliza-
TABLA 1. VALORES MACULARES NORMALES EN LA INFANCIA CON OCT-STRATUS
OCT-STRATUS Volumen macular (mm3)
EEUU 3-17 años* 6,96
(6,39-7,62)
Australia adolescentes
Suecia 5-16 años 7,11
(6,28-7,79)
* P5-P95.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
das como referencia de normalidad pues nos ofrecen
los valores comprendidos entre el percentil 5 y 95
para cada uno de los sectores de los mapas de grosor
de capa de fibras nerviosas (CFNR) y macular.
Todos estos estudios han aportado información
adicional sobre las diferencias en base a varios facto-
res como la edad o la raza (tabla 4). Con respecto a la
edad, se ha estimado que para el conjunto de la po-
blación anualmente se reduce el grosor macular
0,53 µm y 0,16-0,44 µm el grosor de la CFNR. Sin em-
bargo, el descenso no es acusado hasta la quinta dé-
cada. Al comparar subgrupos de edad en la infancia
se han encontrado pocas diferencias.
Se ha observado que el grupo afro-americano pre-
senta una excavación mayor que los niños caucási-
cos, con un grosor de la CFNR similar, por lo que de-
bemos ser cautos en la interpretación de la relación
excavación/papila como signo de glaucoma según las
razas.
Figura 1. Valor medio e intervalo de normalidad entre los per-
centiles 5 y 95 (OCT-Stratus) en niños. Izquierda: Valores de nor-
malidad para el grosor de la CFNR. Derecha: Valores normales
del grosor macular.
Grosor macular central (µm) Grosor foveal mínimo (µm)
198
(160-237)
161,6
(115-266)
204 166
(162-243) (130-194)
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 83

TABLA 2. VALORES NORMALES DE LA CFNR EN LA INFANCIA

OCT-STRATUS Medio Temporal Superior Nasal Inferior
Australia 6 años 101,95 78,98 124,71 79,43 124,89
(97,9-105,9) (73,9-84,1) (117,8-131,6) (72,8-86,1) (117,7-132,1)
Australia 12 años 104,57 71,13 131,09 86,40 129,84
(101,8-107,3) (67,6-74,6) (126,3-135,8) (81,8-91,0) (124,9-134,8)
Australia adolescentes 103,6 74,6 129,7 82,0 128,3
(57,5-165) (40,7-149) (72,3-192) (36,3-216) (64,3-269)
China 6-17 años 113,5 (9,8) 87,3 (15,4) 146,3 (16,3) 78,3 (16,1) 142,4 (18,4)
EEUU 3-17 años* 106 78 137 81 127
(90-122) (55-106) (111-167) (57-115) (99-160)
EEUU 4-17 años (91% hispanos) 107,0 (11,1) 72,5 (13,4) 135,4 (19,3) 83,0 (18,0) 136,9 (16,9)

Francia 4-15 años# 104,33 73,79 130,72 79,01 132,99

(98,0-108,8) ( 65-81) (117-141) (66-90) (117-141)
* P5-P95.
# P25- P75.

TABLA 3. VALORES NORMALES DEL ANÁLISIS DEL DISCO ÓPTICO EN LA INFANCIA

OCT STRATUS
Australia 6 años
Australia 12 años
Australia adolescentes
EEUU 3-17 años*
* P5-P95.
Diámetro de disco (mm2) Diámetro excavación (mm2) Excavación/papila
2,19 (2,16-2,22) 0,42 (0,40-0,44) 0,19 (0,185-0,20)
1,89 (1,82-1,95) 0,63 (0,55-0,71) 0,33 (0,29-0,38)
2,34 (1,18-4,67) 0,46 (0,003-2,30) 0.21 (0,009-0,84)
2,40 0,39 0,16
(1,83,3,24) (0-1,08) (0-0,40)

TABLA 4. FACTORES QUE AFECTAN A LOS VALORES DEL DISCO ÓPTICO, ESPESOR MACULAR Y DE LA CFNR

PAPILA CFNR MÁCULA

Edad Reducción a partir de los 50 años.
Longitud axial Correlación positiva Correlación negativa con grosor Correlación negativa con el
con área del disco medio volumen macular

Peso al nacer < 2.500 g Disco más pequeño

Excavación mayor
Mayor E/P
Raza (respecto a los niños caucásicos)

Afro-americanos Excavación mayor Mayor grosor medio Volumen macular, grosor foveal
ANR similar y de los anillos internos de la
Mayor E/P mácula inferior

Este Asia Discos mayores Mayor grosor medio (3,2-12,1%),

Mayor excavación salvo el cuadrante nasal
Menor ANR
Mayor E/P (30-42%)
Oriente próximo No diferencias
Sexo No diferencias consistentes
Refracción La mayoría de los estudios no han hallado diferencias
84 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

han analizado la ausencia de esta depresión en pa-

tologías como la aniridia, el albinismo, el nanoftal-
mos, la incontinencia pigmenti o la prematuridad. En
todas ellas se describe como las capas retinianas in-
ternas persisten a nivel foveolar, manteniendo la re-
tina la misma morfología que a nivel parafoveolar.
Esto da lugar a un incremento en el grosor macular
central, que no se relaciona con la agudeza visual,
puesto que en muchos de estos casos se conserva
una función visual normal y que ha dado lugar a un
nuevo término: «Fóvea plana».
Se ha estimado una prevalencia de fóvea plana del
3% entre los niños a término con agudeza visual nor-
mal (fig. 2).

BIBLIOGRAFÍA

1. El-Dairi MA, Asrani SG, Enyedi LB, Freedman SF. Optical

Figura 2. Niño sano nacido a término con función visual normal
y ausencia de depresión foveal en la exploración con OCT Stratus
(imagen superior). Con el SD-OCT se puede apreciar la persisten-
cia de las capas retinianas internas a nivel foveolar (medio) en
comparación con la morfología foveolar habitual (imagen inferior).
DEPRESIÓN FOVEAL Y FOVEA PLANA
En la depresión foveal el tejido retiniano interno
se desplaza a un lado dejando en el centro un área
de conos altamente especializados. Varios trabajos
coherence tomography in the eyes of normal children. Arch
Ophthalmol 2009; 127: 50-58.
2. Eriksson U, Holmstrom G, Alm A, Larsson E. A population-
based study of macular thickness in full-term children asses-
sed with Stratus OCT: normative data and repeatability. Acta
Ophthalmol Scand 2009; 87: 741-5.
3. Huynh SC, Wang XY, Burlutsky G, Rochtchina E, Stapleton
F, Mitchell P. Retinal and optic disc findings in adolescence:
a population-based OCT study. Invest Ophthalmol Vis Sci
2008; 49: 4328-4335.
4. Marmor MF, Choi SS, Zawadzki RJ, Werner JS. Visual insig-
nificance of the foveal pit: reassessment of foveal hypoplasia
as fovea plana. Arch.Ophthalmol. 2008; 126: 907-913.
5. Samarawickrama C, Huynh SC, Liew G, Burlutsky G, Mit-
chell P. Birth weight and optic nerve head parameters. Oph-
thalmology 2009; 116: 1112-1118.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
3.6. OCT Spectralis (Heidelberg Instruments)
Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda
Spectralis OCT (Heidelberg Instruments, distribui-
dor en España: Bloss) es un instrumento formado por
la combinación de un oftalmoscopio láser confocal y
un SD-OCT con un sistema de fijación ocular láser
(fig. 1). Es uno de los equipos de SD OCT más versá-
tiles desde que tiene la opción de seis módulos: an-
giografía con fluoresceína, verde de indocianina,
imagen de autofluorescencia, SLO libre de rojo,
SLO infrarrojo y OCT. Permite también la captación de
imágenes de gran ángulo y la opción de SA-OCT-SA.
Tiene carácter modular, de forma que pueden adqui-
rirse todas o partes de las opciones existentes.
Características técnicas:
– Velocidad escaneado: 40000 A-scan/seg.
– Resolución axial: 7 µm y de 4 µm tras el trata-
miento digital de las imágenes.
– Resolución transversal: 14 micras.
– Parámetro de fiabilidad: «Signal strength» (Q)
> 15 dB.
– Sistema de «eye tracking» activo y AutoRescan
para escanear de forma precisa las mismas áre-
as a lo largo de diferentes exploraciones.
– Posibilidad de objetivo de gran angular.
Figura 1. Sistema HRA-OCT Spectralis. Se muestra el terminal
de captura del instrumento, que puede ser desplazado libremen-
te tanto horizontal como verticalmente para la adquisición de las
imágenes.
85
El sistema de guiado por rayo láser toma el fondo
como referencia y guía el segundo rayo a la posición
precisa del escaneado del OCT. Esta arquitectura man-
tiene constante el alineamiento del OCT permitiendo la
adquisición de 1 a 100 B-Scans de un mismo punto re-
tiniano, lo cual facilita la eliminación en la imagen final
del moteado causado por el ruido. Además, el sistema
conserva esta alineación en las sucesivas visitas del
paciente, porl o que se puede cuantificar con precisión
el cambio en las distintas mediciones obtenidas con el
aparato en un mismo punto de la retina. Estas caracte-
rísticas se traducen en una alta repetibilidad y reprodu-
cibilidad en las mediciones realizadas con Spectralis.
PROTOCOLOS DE ESTUDIO DE LA MÁCULA
Spectralis OCT dispone de diversos protocolos pre-
definidos para la adquisición de las imágenes como
son el cubo macular, el rastreo lineal y el patrón en es-
trella de 6 líneas. En la figura 2 se muestra la pantalla
de adquisición de imágenes del Spectralis. En la zona
de la izquierda se observa la imagen funduscópica en
vivo mediante infrarrojos o durante la realización de
una angiografía. La imagen infrarrojo tiene la facilidad
de atravesar opacidades de medios, pudiendo ofrecer
una imagen de alta calidad en presencia de cataratas
e incluso con hemorragias vítreas moderadas. En di-
cha imagen se superpone una línea que indica la zona
que esta siendo escaneada por el tomógrafo. La zona
de escaneo puede ser movida con total libertad por el
operador utilizando el ratón, de este modo, podemos
Figura 2. Pantalla de captura de imágenes tomográficas del
OCT Spectralis.
86
Figura 3. Imagen bidimensional de un paciente sano obtenida
con Spectralis OCT.
escanear cualquier área de la retina visualizada. En la
parte derecha de la pantalla se muestra la tomografía
de dicha zona en tiempo real. La elección del tipo de
protocolo de escaneado se realiza en la parte inferior
de la derecha donde disponemos de una serie de bo-
tones que corresponden a los distintos protocolos de
adquisición. Todos estos protocolos son configurables,
pudiéndose incrementar la densidad de escáneres a
realizar en cada uno.
Hay que señalar que a mayor densidad de esca-
neos se produce un aumento proporcional del tiempo
necesario para la adquisición. Este hecho es impor-
tante ya que las leyes de la FDA limitan la exposición
de los pacientes al láser de clase 1 que mantiene la
fijación ocular. El oftalmólogo dispone de 300 segun-
dos por paciente para obtener las imágenes, inte-
rrumpiéndose el láser tras este período durante un
tiempo de espera. No debe olvidarse que este tiempo
es acumulativo y es posible exceder el tiempo máxi-
Figura 4. Representación tridimensional de un paciente afecto
de membrana neovascular secundaria a coroidopatía central se-
rosa. La flecha negra nos indica las distintas opciones que el
Spectralis dispone para la visualización de la imagen. El softwa-
re incluido con el aparato nos permite exportar como video el re-
sultado tridimensional de la exploración de una forma sencilla
(flecha blanca).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
mo de exposición cuando se realizan estudios múlti-
ples de un paciente (autofluorescencia, angiografía
fluoresceínica, OCT o angiografía con verde de indo-
cianina) en una misma sesión. Aunque en principio
este sistema de protección podría considerarse como
una limitación del instrumento, en nuestra experien-
cia, el tiempo límite se supera en muy contadas oca-
siones y no supone ningún problema para la explora-
ción con Spectralis.
Los escáneres obtenidos por el instrumento poste-
riormente son procesados mediante software para eli-
minar el ruido de las imágenes y mejorar la resolución
de las mismas mediante el sistema denominado «Hei-
delberg Noise ReductionTM».
Las imágenes pueden ser visualizadas de forma
bidimensional corte a corte (fig. 3) o bien en forma tri-
dimensional (fig. 4).
El Spectralis-OCT dispone de una base de datos
normalizada de grosor macular para pacientes sanos
y una base normalizada para la capa de fibras nervio-
sas. Un estudio prospectivo realizado en 50 pacientes
sanos de varias razas con edades comprendidas en-
tre 20 y 84 años determinó que el grosor medio del
campo central definido por el ETDRS en este OCT era
de 270,2 ± 22,5 µm. No se lograron encontrar diferen-
cias estadísticamente significativas en el grosor ma-
cular por la edad o por el sexo. En cambio, los pacien-
tes asiáticos (279,5 ± 27,4 µm) y los caucásicos
(272,7 ± 20,8 µm) mostraron mayor grosor que los su-
jetos de raza negra (256,5 ± 16,9 µm; P = 0,007).
El OCT Spectralis al asociar un láser confocal con
un sistema tomográfico permite realizar diversos mé-
todos exploratorios en un mismo paciente de forma si-
multánea. El uso del sistema automático de alineación
ocular basado en el láser confocal sirve para poder
escanear tomográficamente un punto concreto de la
retina asegurando la correspondencia punto a punto
entre la imagen funduscópica y la imagen tomográfi-
ca. De este modo, se pueden obtener cortes seccio-
nales en tiempo real de una determinada área retinia-
na durante la realización de una angiografía con
fluoresceína o con verde de indocianina así como du-
rante la exploración con autofluorescencia (fig. 5).
Esta característica está permitiendo realizar estu-
dios histológicos de la retina in vivo en diversas pato-
logías; así se ha demostrado que la hiperfluorescen-
cia observada durante una angiografía corresponde a
alteraciones en la retina externa y en la capa del epi-
telio pigmentario de la retina. Otra aplicación sería en
pacientes diabéticos, pudiendo localizar los microa-
neurismas hiperfluorescentes responsables del en-
grosamiento retiniano. También puede resultar muy
útil esta característica en pacientes afectos de coroi-
dopatía central serosa, ya que se puede determinar el
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 87

Figura 5. El OCT Spectralis es capaz de realizar un estudio si-

multáneo de autofluorescencia (izquierda) y tomografía espec-
tral (derecha) en un paciente con enfermedad de Stargardt. La
flecha blanca señala como el sistema nos muestra la correspon-
dencia entre la imagen de fondo y la tomografía.
Figura 7. Imagen del mismo paciente de la figura 6. Estudio
comparativo entre dos visitas sucesivas mediante el «Thickness
Profile» . La flecha blanca muestra la aparición de quistes en la
capa nuclear externa de la macula que producen un aumento
del grosor retiniano de 58 µm con respecto al mismo corte de
una visita previa del paciente.

Figura 6. Spectralis OCT. Estudio comparativo de espesor ma-

cular seleccionándose automáticamente los mismos cortes que
los de un análisis de referencia. Se observa un leve edema reti-
niano (flecha blanca horizontal) en un paciente afecto de pars
planitis. El software del instrumento nos permite realizar el se-
guimiento de una forma gráfica (flecha blanca vertical) como nu-
mérica (flecha negra).

punto de fuga en la angiografía al mismo tiempo que

se pueden analizar de forma cuantitativa y cualitativa
los desprendimientos neurosensoriales asociados.
El OCT Spectralis reconoce el patrón retiniano de
un paciente cuando es reexplorado por el instrumento
pudiendo analizar un mismo corte retiniano en sucesi-
vas visitas del paciente. Simplemente hay que consi-
derar una exploración como referencia y el OCT se
encarga en las sucesivas visitas de obtener los mis- Figura 8. Paciente afecto de una neuropatía óptica por enfer-
medad de Wegener. En la parte superior es muestra el primer
mos cortes para poder realizar estudios comparativos. análisis de la papila durante la fase aguda de la enfermedad en
Estos análisis comparativos pueden ser tanto del gro- la que se aprecia un edema de la capa de fibras nerviosas. En
sor retiniano (figs. 6 y 7) como de la capa de fibras la sucesivas revisiones del paciente el OCT se encarga de obte-
nerviosas (fig. 8). ner el mismo corte para realizar estudios comparativos. En la
imagen inferior podemos observar la aparición de múltiples de-
En nuestra experiencia, el uso del sistema de re-
fectos en la capa de fibras nerviosas tras la neuritis óptica.
escaneado constituye una herramienta muy eficaz
para el seguimiento de los pacientes con patología
macular, ya que permite valorar fielmente la eficacia culares se puede objetivar con relativa sencillez la
de los tratamientos y la progresión de la enfermedad. presencia de una recidiva o bien la mejoría tras un tra-
De este modo, en pacientes con membranas neovas- tamiento antiangiogénico (fig. 9).
88
Figura 9. La capacidad del OCT Spectralis de repetir los mis-
mos cortes en visitas sucesivas tiene especial utilidad en el se-
guimiento de pacientes afectos de membranas neovasculares.
PROTOCOLOS DE ESTUDIO DE LA CFNR
También se incluye un software de análisis de
capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) con
base normativa. Este sistema realiza un rastreo circu-
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
lar para el análisis de la capa de fibras utilizando un
sistema de alineamiento fovea-disco (FoDi®), para
evitar la variabilidad en las medidas debidas a cam-
bios en la posición de la cabeza, del ojo o la rotación
del mismo.
En el formato de impresión, aparece la imagen in-
frarroja de papila, la imagen tomográfica con la seg-
mentación de la CFNR, el gráfico TSNIT con código
cromático, el diagrama sectorial por cuadrantes con
la escala cromática habitual y otro diagrama con 6
sectores, en lugar de los 12 sectores horarios clási-
cos, en el que los sectores superior e inferior son
desdoblados en superonasal, superotemporal, infero-
nasal e inferotemporal, manteniéndose los sectores
nasal y temporal del diagrama de cuatro cuadrantes.
El espesor medio aparece en el centro con el símbo-
lo G (fig. 10).
En el caso de la patología del nervio óptico, el
Spectralis se encarga de manera automática de obte-
ner el mismo corte alrededor de la cabeza del nervio
óptico que la exploración considerada como referen-
Figura 10. Formato de impresión de la
CFNR, con FoDi®, que permite realizar los
cortes de seguimiento en las mismas zonas.
En la parte superior se observa la imagen in-
frarroja, seguida por la OCT con la segmen-
tación de la CFNR, gráfico TSNIT y gráfico
de espesor por cuadrantes y dividido en 6
sectores. En el gráfico inferior, la G represen-
ta el espesor medio de la CFNR. En este
caso ambos ojos son clasificados como
«borderline».
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 89

Figura 11. Examen de Asimetría de Polo Posterior. En las imágenes superiores en color aparece el mapa de espesor de la retina
en polo posterior de cada ojo, con valores de espesor en una rejilla 8 x 8, y escala de color. En las imágenes superiores centrales se
observa la asimetría de la rejilla entre ambos ojos. En la parte inferior se observa el mapa de asimetría S-I, es decir entre hemirreti-
nas superior e inferior de cada ojo, tanto total (centro) como en cada uno de los recuadros de la rejilla (extremos), comprobándose un
mayor grosor de la hemirretina superior. Se trata de un paciente con glaucoma preperimétrico.

cia. Posteriormente, el software nos muestra de forma
detallada la existencia de cambios en la capa de fibras
entre todas las exploraciones realizadas a ese mismo
paciente (fig. 8).
ANÁLISIS DE ASIMETRÍA DEL POLO POSTERIOR
pesor de la retina, por lo que puede verse alterado en
cuadros que afecten a otras capas de la retina diferen-
tes de la CFNR. Sería aconsejable que en el futuro se
realizara un mapa de espesores de la CFNR o del
complejo de células ganglionares, como en otros dis-
positivos OCT.

EL OCT Spectralis realiza un mapa de espesor de ANÁLISIS AXONAL NSITE

la CFNR en la mácula, con un análisis de asimetría
entre ambos ojos y ambas hemirretinas, que se basa
en la naturaleza asimétrica del glaucoma. De esta for-
ma puede establecerse una comparación punto por
punto invertida con el campo visual. Nos proporciona
un mapa de espesores en una rejilla 8 x 8 (fig. 12).
Como crítica puede establecerse que mide todo el es-
Recientemente se ha incorporado una opción de
análisis de imagen específica para Neuro-oftalmolo-
gía (Nsite Axonal Analytics®), que permite enfocar el
análisis en el sector temporal, el haz papilo macular
(PMB). Las principales características vienen refleja-
das en la tabla 1.

TABLA 1
FUNCION Ventajas
Programa Axonal Organiza patrones específicos para neurología
Patrón RNFL-N Se centra más en la evaluación del sector temporal, que se afecta más precozmente
Patrón PMB Se concentra en el haz papilo-macular y las fibras alrededor de la mácula. Escaneo isotrópico
Volumen en Vertical Los escaneos se realizan perpendicularmente a las fibras nerviosas
Patrón ONH-N Se utiliza para edemas papilares y neuritis ópticas en visión 3D
EDI (Enhanced Depth Imaging) Especial para disco óptico. Permite la visualización de la lámina cribosa
90
Figura 12. Escaneo PMB-20 siguiendo el sistema de alinea-
miento «fóvea-disco» (FoDi).
La rejilla de 20° PMB se coloca automáticamente
en el escaneo PMB-20 y se orienta automáticamente
siguiendo el sistema de alineamiento FoDi (fovea to
disc) (fig. 12).
Los escaneos de volumen en esta aplicación son
verticales para cortar las fibras nerviosas de forma
perpendicular (escaneo isotrópico) que presenta las
novedades siguientes:
En el análisis del espesor de la CFNR utiliza la
gráfica NITSN en lugar de la clásica TSNIT, que aña-
de a la escala cromática de normalidad clásica (verde-
amarillo-rojo) un cuarto color, el lila para indicar un es-
pesor patológicamente elevado de la CFNR, lo que
resulta de especial utilidad en casos de edema de pa-
pila (fig. 13).
Al diagrama de 6 sectores de la CFNR, le añade
los parámetros N/T (ratio del sector nasal/temporal) y
PMB (papillo-macular bundle: sección del cuadrante
temporal, entre –22° y +8°), constituyendo el círculo
de clasificación RNFL-N (fig. 14)
También facilita un programa de progresión, que
compara en el tiempo todos los parámetros del RNFL-N.
Figura 13. Gráfico NITSN con picos en el sector nasal lila (fle-
cha azul) que se correlaciona con área nasal blanca de Cirrus.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 14. Diagrama de cuadrantes de espesor, en el que los
superiores e inferiores se dividen en TS, NS, TI y NI. Se añade
además el parámetro N/T y el espesor del haz papilomacular
(PMB), que es patológico en este paciente (única alteración del
OCT que se observa en un paciente con neuritis óptica).
Sistema EDI
El sistema EDI (Enhanced Depth Imaging) permite
enfocar en áreas posteriores, pudiendo así visualizar-
se la lámina cribosa y medirse el espesor coroideo. En
este sentido, recientemente se ha propuesto que el
Spectralis OCT podría ser utilizado para explorar la
coroides. Para ello, hay que aproximar el instrumento
muy cerca del ojo para obtener una imagen invertida
de la parte central de la fóvea y así poder realizar me-
diciones manuales desde el borde externo del epitelio
pigmentario de la retina hasta el borde interno de la
esclera. El grosor coroideo medio a nivel subfoveal en
ojos sanos se ha medido con esta técnica siendo la
media de 287 ± 76 µm.3 Esta técnica ha permitido de-
mostrar la existencia de un engrosamiento coroideo
en pacientes con coroidopatía central serosa, lo cual
explicaría el origen de la enfermedad por un aumento
de presión hidrostática a nivel coroideo. Además, la vi-
sualización de la coroides podría ser de gran utilidad
en pacientes ancianos o miopes con pérdidas injusti-
ficadas de visión, ya que en algunos casos se está ob-
servando que asocian a reducciones muy importantes
del grosor coroideo a nivel macular. Por último, este
Figura 15. Paciente con metástasis de carcinoma de mama a
nivel macular. La imagen es obtenida mediante la técnica de me-
jora de imágenes coroideas con el OCT Spectralis. Se puede ob-
servar la invasión de la coroides por la masa homogénea aso-
ciada a un desprendimiento de la retina neurosensorial.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
modo de visualización también puede tener especial
importancia en el estudio de pacientes con lesiones
tumores a nivel coroideo (fig. 15).
OCT-SA
También existe la opción de adquirir imágenes de
OCT-SA añadiendo una lente para exploración de polo
anterior que se beneficia también de la disminución de
ruido de la imagen que permite el eye-tracking. Dispo-
ne de un software para el análisis de polo anterior que
permite explorar la estructura corneal, escleral y el án-
gulo, con un scan blanco a blanco que muestra los
dos ángulos opuestos al mismo tiempo.
En resumen, podríamos destacar de OCT Spectralis:
– Elevada resolución de las imágenes.
– Versatilidad del instrumento al poder combinar
múltiples exploraciones en un mismo aparato.
91
– Eye-tracker.
– Sistema de seguimiento con comparación muy
precisa de las mismas zonas en todos la exploraciones.
– El nuevo estudio NSite es muy prometedor en el
campo de la Neuro-oftalmología.
– El EDI puede facilitar el estudio de la lámina cri-
bosa y la coroides.
BIBLIOGRAFÍA
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for macular thickness by high-definition spectral-domain op-
tical coherence tomography (spectralis). Am J Ophthalmol.
2009; 148: 266-271.
2. Kiernan DF, Mieler WF, Hariprasad SM. Spectral-domain op-
tical coherence tomography: a comparison of modern high-
resolution retinal imaging systems. Am J Ophthalmol. 2010;
149: 18-31.
3. Margolis R, Spaide RF. A pilot study of enhanced depth ima-
ging optical coherence tomography of the choroid in normal
eyes. Am J Ophthalmol. 2009; 147: 811-815.
92
3.7. RTVue Fourier Domain OCT. Modelo: RT 100 (Optovue)
José Fernández-Vigo López, Ignacio Almorín Fernández-Vigo, Ana Macarro Merino
CARACTERISTICAS DEL DISPOSITIVO
La RTVue (OPTOVue) emplea el método de las
OCT de dominio espectral (SD-OCT) de modo que la
información de frecuencias de todas las profundida-
des de un punto de la retina se adquiere simultánea-
mente por una cámara CCD y un espectrómetro. Pos-
teriormente, mediante una transformación de Fourier,
la información de frecuencias es traducida a informa-
ción de intensidades (fig. 1).
Las características técnicas más destacadas del
dispositivo son:
Figura 1. Imagen general del dispositivo (OCT RTVue-100).
Figura 2. Lente para exploración del segmento anterior adapta-
da al objetivo.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
• Tasa de imágenes: 256 a 4096 A-scan/imagen.
• Velocidad escaneo: 26.000 A-scan/seg.
• Resolución axial: 5 micras.
• Resolución transversa: 15 micras.
• Rango de exploración:
– Profundidad: 2-2,3 mm.
– Transversa: 2-12 mm.
• Energía de exposición en la pupila: 750 microW.
La gran velocidad de escaneo permite obtener ma-
yor número de imágenes y disminuye los artefactos
por movimiento, de manera que al promediar las imá-
genes en una sola («average frame») disminuye el rui-
do de fondo y se genera una imagen de mayor cali-
dad. Además la mayor resolución axial mejora la
delimitación de las distintas capas que conforman los
tejidos.
Permite realizar exploraciones tanto de polo
posterior como anterior con el mismo aparato,
adaptando de manera sencilla una lente al objetivo
(fig. 2). Obtiene imágenes de la córnea que permi-
ten mediciones precisas y sencillas, aunque toda-
vía presenta limitaciones como el reducido campo
de exploración por la gran magnificación de la ima-
gen obtenida.
Dispone de una amplia base de datos normativa
que incluye edad, etnia y tamaño del disco.
La mayor calidad y resolución de las imágenes,
así como un algoritmo de segmentación mejorado
permiten la medición del complejo de células
ganglionares y la determinación de nuevos pará-
metros para el diagnóstico precoz del glaucoma. De
igual manera, permite registrar con mayor precisión
la posición de los vasos y el contorno de la papila en
las exploraciones basales (baseline) para la orienta-
ción espacial de los sucesivos exámenes, mejoran-
do así la fiabilidad en los análisis de progresión de
enfermedad.
PROTOCOLOS DE ANÁLISIS DE IMAGEN
Los dividimos en dos grandes grupos: cuantitati-
vos (proporcionan información medible y comparable
de progresión de forma automática) y cualitativos
(proporcionan información que puede ser medible de
forma manual pero no comparable para análisis de
progresión) (tabla 1).
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 93

TABLA 1. MODALIDADES DE ANÁLISIS Análisis del segmento anterior (RTVue OCT)

CON RTVU OCT
Requiere la colocación de una lente diseñada para
A. Segmento anterior:
a) Córnea:
realizar un escáner telecéntrico en el que el haz de la
– Cuantitativos: * Paquimétrico OCT permanece siempre paralelo al eje central corne-
– Cualitativos: * Cornea 3D, Line, Cross al (fig. 2). Hay disponibles 2 tipos, una de gran angu-
Line y Raster lar CAM-L para exploraciones rutinarias (proporciona
b) Ángulo: Cualitativo un escaneado de hasta 8 mm de ancho y resolución
c) Cámara anterior: Cualitativo axial de 15 micras) y otra de gran aumento CAM-S
para cortes transversales de estructuras pequeñas
B. Segmento posterior:
a) Retina:
(hasta 4 mm de ancho y resolución de 10 micras).
– Cuantitativos: * EMM5 y MM6 Las exploraciones disponibles ofrecen gran liber-
– Cualitativos: * Macula 3D, Grid, Raster, tad de movimiento por toda la superficie ocular, pu-
Line y Cross Line diéndose explorar la córnea, el limbo, la conjuntiva, el
– Baseline: * Reference 3D menisco lagrimal... así como la cámara anterior y sus
b) Glaucoma: estructuras (iris, cápsula anterior del cristalino, lentes
– Cuantitativos: * RNFL, ONH y GCC
fáquicas…). Una vez adquiridas las imágenes, se pue-
– Baseline: * 3D disk
den realizar mediciones lineales, angulares y por
áreas sobre ellas. Nos da básicamente un análisis
Recientemente se ha desarrollado una versión sim- cualitativo de la córnea.
plificada, el OCT iVue, con características similares
respecto al equipo completo, manteniendo tanto veloci-
dad de adquisición A-scan, como la resolución, pero Córnea
que carece de algunas opciones, así en el módulo de
retina no dispone de 3D Macula, en el módulo de glau- El estudio cuantitativo de la córnea se realiza me-
coma no dispone del análisis de papila ni del GCC y en diante la exploración «Pachymetry» (fig. 3). Está com-
el de segmento anterior no dispone de los estudios 3D puesta por 8 scans meridionales repetidos 5 veces, de
Cornea ni «Cornea Cross line» de alta resolución. los que se promedian los tres más consistentes. Un al-
goritmo automático detecta los límites corneales ante-
rior y posterior (también se puede realizar manualmen-
te) y determina el perfil del grosor corneal. La
repetibilidad de la prueba es excelente gracias al prome-
dio de las mediciones y la alta resolución de la RTVue.
El informe generado nos da:
1) Mapa de grosor corneal de 6 mm de diámetro,
dividido por sectores y en escala de colores. El círculo
de los 2 mm centrales no refleja el grosor de un solo
punto sino el grosor medio de todos los puntos explora-
dos en ese círculo. De ahí la alta repetibilidad antes
mencionada. La fiabilidad del mapeado es mejor en la
región central (5 mm centrales) y empeora periférica-
mente a medida que disminuye la reflectividad corneal.
2) Adelgazamiento focal excéntrico. Incluye los
parámetros estadísticos de diagnóstico de queratoco-
no de la RTVue.
Otro aspecto a destacar es la posibilidad de medir
el grosor del colgajo corneal en cirugía LASIK y su se-
guimiento en el postoperatorio.

Ángulo

Figura 3. Comparación de dos exámenes paquimétricos. En el Se puede estudiar mediante el escáner prefijado
mapa inferior se muestra la diferencia entre ambos exámenes. «Angle». Se visualizan la línea de Schwalbe, la malla
94
Figura 4. Imagen del ángulo con su medición en grados. Ángu-
lo estrecho con medida manual.
Figura 5. Imagen de la cámara anterior y posterior en relación
con la ubicación de una lente fáquica (ICL). Medida del «vault».
trabecular y el canal de Schlemm, pero no el espolón
escleral y la raíz del iris, debido a la pérdida de señal
que sufre el haz de luz de la OCT en el limbo. De esta
manera podremos medir de manera manual dos pará-
metros para valoración del ángulo con RTVue:
1) AOD-SL (Angle opening distance-Schwalbe line):
distancia desde la línea de Schwalbe al iris (fig. 4).
Figura 6. Presentación «Grid». El corte que visualizamos re-
presentado en imagen grande y su localización en retina en re-
lación a otros cortes. Edema macular cistoide.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
2) TISA 500: (Trabecular iris space area): área en-
tre el iris y la malla trabecular con base de 500 micras.
Además se puede emplear, por ejemplo, para ana-
lizar la posición de los hápticos de las lentes de apo-
yo angular.
Cámara anterior
El dispositivo permite explorar la cámara anterior
aunque no medir su profundidad por la magnificación
de la imagen. La medición es especialmente exacta
en distintas circunstancias, por ejemplo, en la valora-
ción del «vault» de las lentes precristalinianas y la dis-
tancia de las lentes de cámara anterior al iris (fig. 5).
Análisis del segmento posterior
Retina
Para realizar valoraciones cualitativas y mediciones
simples manuales disponemos de varios protocolos de
exploración similares a los de otras OCT (líneas, reji-
llas, líneas radiales…) (figs. 6 y 7). Las imágenes de
alta resolución de hasta 12 mm de longitud, nos facili-
tan la valoración de visu de la morfología, localización y
afectación de capas retinianas de lesiones concretas.
Para valoraciones cuantitativas y mediciones auto-
máticas, disponemos de protocolos prefijados de explo-
ración. En ellos, la RTVue 100 segmenta la retina en 3 lo-
calizaciones: MLI, capa plexiforme interna y unión IS/OS.
Se puede calcular el grosor retiniano total, de la retina in-
terna (MLI-IPL) y de la retina externa (IPL-IS/OS).
También permite realizar un análisis volumétrico,
donde se pueden mapear diferentes grosores retinia-
nos y ser usados para cuantificar el volumen de dife-
Figura 7. Presentación «Raster». El corte visualizado y su loca-
lización en retina.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
rentes lesiones como drusas o fluido subretiniano. En
los desprendimientos de EPR, se estima la localiza-
ción «normal» del EPR y se analiza cuantitativa y cua-
litativamente el nivel de elevación del EPR (mapas de
elevación del EPR).
Los diferentes protocolos de exploración retiniana
son:
a) EMM5
Es el mapeado principal retiniano en forma de reji-
lla. Se consigue mediante la superposición de 2 reji-
llas: una de 6 x 6 mm (13 b-scans horizontales y verti-
cales de 807 a-scans cada uno) y otra superpuesta en
el centro de 4 x 4 mm (8 b-scans horizontales y verti-
cales de 512 a-scans cada uno) de manera que en la
parte externa los espacios entre scan son de 0,5 mm
y en la interna, de 0,25 mm. Se crea en 0,78 seg.
En el informe generado se muestran la imagen
macular SLO sobre la que se pueden superponer el
mapeado 2D macular o el mapa del ETDRS y los b-
scans horizontales y verticales.
Los mapas de presentación que ofrece son de gro-
sores (total, retina interna o retina externa), de eleva-
ción (altura de EPR o MLI en relación a un plano de
referencia) y de significación (desviación con respec-
to a la normalidad en relación a la base de datos nor-
mativa) y se acompaña de los valores numéricos en la
tabla de valores maculares.
Una función interesante es la de contorno de volu-
men y medidas, con la que podemos definir un nivel
de umbral (en micras) para que, al sobrepasarse, se
trace automáticamente un contorno de esa localiza-
ción engrosada. Debajo se muestra el volumen que
excede del umbral, que nos sirve además para eva-
luar de manera numérica la evolución de lesiones que
ocupen espacio retiniano.
b) MM6
En este caso, a diferencia del anterior, el mapeado
de la mácula es radial (12 b-scans de 1024 a-scans
cada uno, en 0,27 seg). Genera el mismo informe que
EMM5, excepto que no da los mapas de significación,
ya que no se dispone de base de datos normativa
para esta exploración.
c) Mácula 3D
Mediante un mapeo de tamaño ajustable, se to-
man 101 b-scans de 512 a-scans cada uno en 2,2 se-
95
gundos para realizar una reconstrucción retiniana en
3 dimensiones. Útil para ciertas patologías tracciona-
les de la retina de cara a la planificación quirúrgica o
de manera didáctica para el paciente.
d) Referencia 3D
Consiste en un barrido de 7 x 7 mm centrado en fó-
vea (141 b-scans de 385 a-scan cada uno en 2,4 seg).
Sirve como referencia para posteriores exploraciones
con el mapa macular EMM5, por lo que debería de re-
alizarse en la primera visita. Ofrece imágenes SLO de
la mácula, así como mapas del grosor retiniano por
cuadrantes y elevación del EPR mostrados en mapa
de color. Se pueden delimitar las capas de la retina
(de manera manual o automática) para comparacio-
nes futuras.
Glaucoma
Para el análisis de glaucoma, la RTVue 100 ofrece
exploraciones cuantitativas de la capa de fibras ner-
viosas (CFNR), nervio óptico y el complejo de células
ganglionares (GCC).
a) RNFL 3.5
Es el clásico barrido circular de la CFNR a
3,45 mm de la papila (4 b-scans circulares de 1024 a-
scans cada uno adquiridos en 0,15 segundos que se
promedian). Genera un informe con la imagen infrarro-
ja de papila y el b-scan circular donde podremos ver
la segmentación de la CFNR. Se acompaña de una ta-
bla de grosores por localización y su correspondencia
en un gráfico circular y el histograma TSNIT según la
base de datos normativa.
b) ONH
Es el mapeado de la cabeza del nervio óptico jun-
to al de capa de fibras nerviosas (incluye el escanea-
do circular a 3,45 mm). El mapeado del nervio óptico
es radial (12 b-scans radiales de 452 a-scans cada
uno y 3,4 mm de longitud), mientras que el de la
CFNR es circular (13 b-scans anulares concéntricos
de 425 hasta 965 a-scans, separados 0,3 mm que van
desde 1,3 hasta 4,9 mm del centro del nervio óptico).
Todo esto se adquiere en tan solo 0,39 seg.
Así, en el informe podremos ver la imagen basal, a
elegir entre SLO (a la que podemos superponer el
96
mapa de RNFL-2D) o la infrarroja (IR) y los b-scans
radiales y circulares.
Se acompaña de una tabla de análisis estereomé-
trico (áreas, volúmenes y relaciones del nervio óptico
y grosores de capa de fibras nerviosas), del histogra-
ma TSNIT del grosor de la CFNR a 3,45 mm y el mapa
de grosor de CFNR.
Es importante señalar que existen 4 modos de tra-
zar la línea de base del borde del disco, y que su elec-
ción modificará los resultados del análisis del ONH.
Por defecto se señala la opción 3D, que corresponde
a elegir como límites del disco los obtenidos de la ex-
ploración de referencia para el disco óptico (3D disk).
Las otras dos (video y OCT) sólo se recomiendan si
no hay exploración de referencia o bien para investiga-
dores. Si no se seleccionase ninguna línea de referen-
cia de límites del disco, no se podrán realizar análisis
de seguimiento.
La principal ventaja de esta exploración es que no
depende del centrado por el explorador como en otras
OCT ya que al hacer el mapeo del nervio óptico, se
calcula su centro y se realizan los cálculos a partir de
él. Por ello, el descentrado no afecta a la medida de
las capas.
c) GCC (Ganglionar Complex Cell)
Numerosos estudios han sugerido que la deter-
minación del porcentaje de pérdida de células gan-
glionares en la mácula puede ser útil en la detec-
ción precoz de glaucoma. Sin embargo, los
algoritmos de segmentación de esta capa sólo es-
taban disponibles de manera experimental. La
RTVue ha sido la primera OCT comercial que ha
proporcionado un algoritmo de segmentación para
esta capa. Posteriormente otros dispositivos comer-
ciales también lo han incluido.
La exploración consiste en un mapeado de 7 mm
centrado 1 mm temporal a la fóvea (15 b-scans verti-
cales de 400 a-scans cada uno y uno horizontal fove-
al de 467 a-scans, adquirido en 0,58 seg).
En este scan se delimita automáticamente el com-
plejo de células ganglionares (GCC) entre la CFNR y
la capa plexiforme interna (IPL).
En el informe podremos visualizar, además de los
mapas de grosores (retina total, GCC o retina exter-
na), los mapas de significación o desviación del gro-
sor de la GCC. En éstos se puede evaluar tanto la
desviación como la significación de ésta respecto a la
base de datos normativa de grosores de GCC. Se
ofrecen también datos del grosor medio de la GCC y
dos nuevos parámetros cuantitativos de evaluación
del grosor de esta capa:
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
– FLV (pérdida de volumen focal): Es la suma to-
tal de la pérdida de GCC (en volumen) dividida por el
área. Indica el porcentaje de tejido perdido por unidad
de volumen. Algunos autores han encontrado que el
FLV es el parámetro de la GCC más preciso para dis-
tinguir un ojo normal de uno con glaucoma (3).
– GLV (pérdida de volumen global): Nos indica el
porcentaje de la pérdida de grosor GCC.
d) Disco 3D
Consiste en un barrido de 4 x 4 mm centrado en
nervio óptico (101 b-scans de 513 a-scans cada uno
en 2,2 seg). Sirve como referencia para exploraciones
posteriores con el estudio ONH. También se pueden
delimitar los bordes del nervio óptico (manual o auto-
mático) sobre los que se compararán las futuras ex-
ploraciones para valorar la progresión.
Análisis de progresión
Para realizar los análisis de progresión, una de las
novedades de esta OCT, es la posibilidad de generar
los escaneados de referencia previamente menciona-
dos, constituidos por barridos de mácula (Reference
3D) o nervio óptico (3D Disk) de gran densidad de b-
scans y una imagen de la superficie retiniana SLO que
registran la posición de los vasos y la papila. Sobre
ella se orientarán las exploraciones futuras para el
análisis de progresión de enfermedad (fig. 14). Se
pueden realizar los análisis de:
1) Comparación (cualitativa): Permite visualizar
las dos exploraciones a evaluar.
2) Simetría (cuantitativa): compara de una misma
exploración las medidas de grosor de OD vs OI, pero
sólo expone los valores de cada exploración, no la di-
ferencia entre ellos.
3) Cambio o progresión (cuantitativa): muestra las
diferencias de grosor entre dos o más exploraciones
sucesivas, acompañadas de mapas de grosores ab-
solutos y de significación.
FORMATOS DE IMPRESION
En las figuras exponemos los informes que consi-
deramos más representativos e ilustrativos de las ex-
ploraciones. Incluimos imágenes de exploraciones
cualitativas.
a) Segmento anterior:
1. Paquimétrico: permite la opción de análisis de
progresión (fig. 3).
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 97

2. Ángulo: permite la medición de los parámetros 3. MM5: permite los análisis de comparación, si-
AOD-SL y TISA 500 (fig. 4). metría y progresión (figs. 8 y 9).
3. Cámara anterior (fig. 5). 4. MM6: Permite los análisis de comparación, si-
b) Segmento posterior: metría y progresión (figs. 10 y 11).
1. Grid: solo permite el mapa de comparación 5. RNFL: permite cambio y simetría (figs. 12 y 14).
(fig. 6). 6. ONH: permite comparación, cambio y simetría.
2. Raster: solo permite el mapa de comparación Además nos reúne un solo mapa el OD Y OI junto al
(fig. 7). examen de GCC (figs. 13 y 14).
7. GCC: permite comparación, cambio y simetría
(fig. 13).

Figura 8. Mapa MM5 en progresión. Representa tres exámenes Figura 10. Mapa MM6 en progresión. Comparación de dos exá-
y los compara con el de referencia. menes y mapa de diferencia en retina completa (abajo).

Figura 9. Mapa MM5 en simetría. Comparación OD y OI y Figura 11. Mapa MM6 en simetría. Comparación OD y OI y
mapa de diferencia. mapa de diferencia en retina completa (abajo).
98 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 12. Presentación RNFL. Progresión en dos exámenes

distintos. Representación grafica y numérica. Se observan áreas
rojas anormales en diferentes sectores de ambos ojos.
Figura 13. Mapa unificado ONH y GCC de ambos ojos. Nos
muestra en un solo mapa todos los datos de ambos exámenes
y de ambos ojos con gráfico comparativo (abajo). El OD mues-
tra un defecto localizado superior a mácula, con adelgazamien-
to de la CFNR superior e índice FLV alterado, mientras que el OI
es completamente normal.

Figura 14. Evaluación de

progresión, que muestra el
cambio en 4 exploraciones
sucesivas tanto de pará-
metros de papila como de
CFNR (Cortesía A Martín
Justicia).
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
PARÁMETROS DE FIABILIDAD
La fiabilidad de los datos de la OCT depende básica-
mente de una correcta segmentación de las capas. Para
ello debemos fijarnos en una serie de características:
1. SSI (signal strength intensity): Indica la intensi-
dad de la señal y debe ser mayor de 30 (la pantalla
presenta además una barra de calidad de la imagen
con código de colores).
2. Centrado de la exploración: En las imágenes
de fondo infrarrojas o SLO debemos observar que la
zona a estudiar está incluida completamente y lo más
centrada posible. Como ya hemos comentado previa-
mente, el cálculo automático del centro de la papila en
la RTVue prácticamente elimina el sesgo del centrado
por el explorador.
3. Continuidad de la imagen: Debemos observar
un b-scan continuo sin áreas oscuras (pérdida de infor-
mación), ya que favorecen fallos en la segmentación:
1) Ausencia de parpadeos: Dado el bajo tiempo
necesario para la adquisición, casi no hay artefactos
de este tipo.
99
2) Segmentación de capas: Previo a la obtención
de resultados debemos revisar que las capas se han
delimitado de manera correcta en todos los b-scans
obtenidos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gabriele ML, Wollstein G, Ishikawa H, Xu J, Kim J, Kage-
mann L, Folio LS, Schuman JS. Three dimensional optical
coherence tomography imaging: advantages and advances.
Prog Retin Eye Res 2010; 29: 556-579.
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ber layer and macular thickness measurement with the
RTVue-100 optical coherence tomograph. Ophthalmology
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3. Nam SM, Im CY, Lee HK, Kim EK. Accuracy of RTVue opti-
cal coherence tomography, Pentacam, and ultrasonic pachy-
metry for the measurement of central corneal thickness.
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4. Tan O, Chopra V, Tzu-Hui Lu A, Schuman J S, Ishikawa H,
Wollstein G, Varma R, Huang D. Detection of Macular
Ganglion Cell Loss in Glaucoma by Fourier-Domain Opti-
cal Coherence Tomography. Ophthalmology 2009; 116:
2305-2314.
100
3.8. 3D OCT (Topcon)
Esperanza Gutiérrez, Enrique Mencía
CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS
DEL DISPOSITIVO
El tomógrafo de coherencia óptica (OCT) de Top-
con Corporation 3D OCT-1000 de dominio espectral
está combinado con una cámara no midriática de
3,1 megapixels (12,3 megapixels en el modelo 3D
OCT-2000), que permite el registro de una retinografía
de 45° (fig. 1). Utiliza un láser de diodo superlumines-
cente con una longitud de onda de 850 µm y un ancho
de banda de 50 nm como fuente de luz.
Figura 1. Tomógrafo de coherencia óptica Topcon 3D OCT-100.
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS GENERALES
– Velocidad de escaneo:
• 18.000 A-scans/seg (modelo 3D-OCT 1000).
• 27.000 A-scan/seg (3D OCT-2000).
• 50.000 A-scans/seg (3D-OCT FA Plus).
– Resolución axial: 5 µm.
– Resolución transversal: 20 µm.
– Profundidad de foco: 2,3 mm (permitiría estudio
de coroides).
– Eye-tracker.
– Captura panorámica:
• Longitud del B-scan: la longitud de captura de
la tomografía es variable de 3-12 mm en fun-
ción de las necesidades del usuario.
– Opciones añadidas: Angiofluoresceingrafía con
cámara intercambiable, autofluorescencia con fil-
tros SPAIDE, verde indocianina. Estas imágenes
se importan sencillamente para realizar la corre-
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
lación de puntos (pin-point registration). Conec-
table y compatible con software IMAGEnet.
Los nuevos modelos (2000) tiene una pantalla tác-
til e incorporan un nuevo algoritmo reductor de ruido y
la tecnología IR/3D Trucking. Los datos se manejan a
través de un PC externo.
Parámetros de Fiabilidad: La intensidad de se-
ñal está graduada en una escala de 0 a 100. Para
que una toma sea fiable se aconseja una señal por
encima de 60.
PROTOCOLOS DE ESCANEO
El protocolo en 3D está compuesto por múltiples
exploraciones axiales (vertical x horizontal 256 µm x
256 µm) que cubren un área de 6 mm2. Incorpora un
algoritmo de corrección para neutralizar los artefactos
por movimientos oculares.
El software incluye tres grupos de funciones: Cap-
tura, Análisis y Gestión de datos.
En el modo de captura se muestran 2 ventanas
con la imagen del OCT en vivo y la del retinógrafo in-
frarrojo. En la parte inferior izquierda aparecen las
imágenes obtenidas, que pueden ser archivadas o no
y en la derecha los parámetros de escaneo: fijación
(mácula, papila, central), patrón (lineal, radial, circular,
cruzado o 3D), tamaño (3-12 mm), profundidad (1,68
a 2,3 mm), y resolución (fig. 2).
Figura 2. Pantalla de captura, en la ventana superior izquierda
aparece la OCT en vivo, en la superior derecha la imagen del re-
tinógrafo infrarrojo. En la zona inferior izquierda se muestran las
miniaturas de la imágenes ya realizadas, y en la derecha los pa-
rámetros de captura.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 101

Figura 3. En el monitor del retinógrafo existe un símbolo en for- Figura 4. Rejilla de selección de pruebas, en el modo de minia-
ma de paréntesis que indica el tamaño mínimo de pupila. turas. Si se selecciona una prueba, en la ventana de la derecha
aparecerán las características de la misma.
El retinógrafo dispone de una panel de mandos
que permite seleccionar la intensidad de la ilumina-
ción y del flash, la posición de la mentonera y el tipo
de fijación (interna, con 5 opciones, o externa) y su
posición. También dispone de un compensador dióp-
trico para ojos con alta miopía (–12 a –33 D) o hiper-
metropía (+9 D a +40 D). El ángulo estándar de la
retinografía son 45°, pero existe un zoom digital de
x2 y x4 aumentos. Todos estos parámetros se visua-
lizan en el monitor del retinógrafo y en la ventana de
captura.
El tamaño mínimo de pupila son 4 mm, indicado
por el paréntesis existente en el monitor (fig. 3).

PROTOCOLOS DE ANÁLISIS DE LAS IMÁGENES

(ANÁLISIS CUALITATIVO Y ANÁLISIS Figura 5. Análisis en 2D, en la ventana superior izquierda se
muestra la OCT en 2D, en la que la línea vertical indica el pun-
CUANTITATIVO)
to seleccionado en la retinografía, situada en la ventana superior
derecha. En la ventana inferior derecha aparece el gráfico de re-
Análisis cualitativo flectividad de ese punto.

Puede hacerse directamente tras la captura o a

partir de imágenes archivadas. Hay 3 modos de con-
sulta del archivo, por rejilla de pacientes, por miniatu-
ra (Thumbnail) (fig. 4) o por fecha. En la zona derecha
se muestra una miniatura con imagen y los paráme-
tros de captura y calidad. Una vez cargada la imagen,
se entra en el sistema de análisis, en el que se mues-
tran 4 ventanas.
a) Ventana de OCT principal, que puede mostrar
la imagen en 2D o 3D, y en código de colores o en
blanco y negro. En la imagen en 2D, con el ratón po-
demos movernos a lo largo de la zona escaneada y
ver el B-scan correspondiente a la línea indicada en la Figura 6. Análisis macular en 3D, en la ventana superior iz-
quierda aparece la OCT en 3D, y en la superior derecha la reti-
retinografía (fig. 5). En la imagen en 3D se recrea la nografía con la proyección realizada a partir de los cortes de la
zona explorada en 3 dimensiones, y podemos girar la OCT superpuesta. En la ventana inferior derecha se ve el B-
imagen en cualquier dirección (fig. 6). scan correspondiente al corte señalado en la retinografía.
102 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 7. Análisis de la retinografía. Se pueden medir áreas, lí-

neas y el cociente excavación papila.

b) Ventana de la retinografía. El área rastreada

se marca con un cuadrado. Puede superponerse una
proyección creada a partir de los datos de la tomogra-
fía que se muestra en blanco y negro, y que utiliza los
rasgos distintivos del fondo de ojo como los vasos
para asegurar una correspondencia punto a punto de Figura 9. El tamaño de la imagen de la OCT puede ajustarse
las imágenes de la tomografía y la retinografía. Si la con una relación 1:1 (arriba a la izquierda), 1:2 (arriba a la dere-
correspondencia no es correcta, puede corregirse ma- cha), 1:4 (abajo a la izquierda) y 1:8 (abajo a la derecha) respec-
to a la imagen real.
nualmente desde el submenú «Reposition» dentro de
«Overlay». Una vez establecida la correspondencia,
con el ratón pueden señalarse puntos en la retinogra- escala de color o reflectividad (por defecto, los umbra-
fía, y ver el punto correspondiente en la tomografía les seleccionados son el 25%, para eliminar el ruido
(fig. 5). La correspondencia también se puede crear de fondo, y el 75%, pero estos valores pueden modifi-
con imágenes de referencia importadas desde otras carse para destacar pequeños detalles) (fig. 10). El
bases de datos (retinografías, angiografías). Para el botón «Align» corrige los artefactos debidos a los mo-
análisis de la imagen disponemos de herramientas de vimientos del ojo en el eje Z, y alinea la imagen de
medidas (lineal, área y papila/excavación) y de contro- proyección creada desde los datos de las tomografías
les independientes para el rojo, verde y azul (fig. 7). con la retinografía en color.
c) Ventana auxiliar de OCT, cuando la ventana
principal muestra la imagen en 2D, esta muestra el
perfil de reflectividad de la señal A-scan correspon-
diente al B-scan de la ventana principal (fig. 5). Cuan-
do la ventana principal muestra la imagen en 3D, la
auxiliar puede mostrar el corte en 2D (B-scan) (fig. 6)
o un mapa de superficie (fig. 8).
Cuadro de control de la tomografía, en el que po-
demos seleccionar el tamaño de imagen (fig. 9) y la

Figura 10. La imagen de la OCT puede verse en código de colo-

Figura 8. Análisis 3D. En la ventana superior derecha aparece res (arriba a la izquierda) o blanco y negro (abajo a la izquierda).
la rejilla de grosor macular del ETDRS, y en la inferior el mapa Con la escala de color se puede modificar este, tanto en color (arri-
de grosor correspondiente. ba a la derecha) como en blanco y negro (abajo a la derecha).
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Figura 11. Superior: Escaneo 3D. Con el menú Circle se puede
colocar sobre la retinografía la rejilla correspondiente a la capa
de fibras. Inferior: Si el circulo no está bien centrado, se puede
centrar mediante el menú «Reposition». A la izquierda la imagen
original, y a la derecha el círculo bien centrado.
Análisis cuantitativo
En la imagen en 2D se pueden delimitar y medir la
retina y la capa de fibras nerviosas, las distintas capas
se separan mediante líneas blancas, y la posición de
las misma puede modificarse manualmente. En la
ventana en 3D se pueden delimitar las superficies y
medir el volumen. Igualmente, se pueden separar y
eliminar las distintas capas.
Sobre la retinografía en color aparecen varios
submenus, en «Overlay» podemos superponer la
imagen de proyección de la tomografía (fig. 6) o re-
jillas con los valores de grosor retiniano. En el sub-
menú Grid disponemos de varios tipos de rejillas:
cuadrícula, esquema del ETDRS (Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study), y capa de fibras ner-
viosas (fig. 11). Todas ellas se pueden desplazar con
la opción «Reposition» para situarlas sobre el área
deseada (fig. 11). En el submenú «Circle» se mues-
tra el grosor de la capa de fibras nerviosas en un cír-
culo alrededor de la papila.
Comparación entre dos exámenes
Una vez cargados ambos exámenes, en el modo
básico se muestran dos ventanas de cada examen
con las tomografías y retinografías seleccionadas dis-
puestas horizontalmente (fig. 12), pero en el análisis
103
Figura 12. Comparación entre dos OCT circulares para estudio
de capa de fibras. Se muestran la OCT y la retinografía de cada
examen y sobre esta última se ha superpuesto la rejilla de gro-
sor de capa de fibras.
de retina disponemos de la opción avanzada en la que
se añaden otras dos ventanas con la comparación en
forma de mapa de grosor y gráfico con las dos líneas
correspondientes al B-scan (fig. 13).
Figura 13. Comparación macular avanzada, además de la OCT
y retinografía de cada examen, a la derecha aparece el mapa y
el gráfico comparativo del grosor retiniano.
Reproducibilidad
La reproducibilidad del Topcon 3D es alta. Leung et
al encuentran un coeficiente de variabilidad inferior al
1% en todos las medidas maculares, excepto el espe-
sor foveal (2,42%), siendo el del grosor macular total
de 0,86%. Ho et al también encuentran una excelente
reproducibilidad (coeficiente intraclase de 0,96 para la
fóvea).
REPRESENTACIÓN GRÁFICA MACULAR
Segmentación: Aunque todos los aparatos defi-
nen el límite interno de la retina en la membrana li-
mitante interna, el límite externo puede variar se-
gún el dispositivo: en el Topcon 3D está fijado en
el extremo de los segmentos externos de los fo-
104 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

TABLA 1. GROSOR MACULAR EN SUJETOS NORMALES

Leung1 Giani3 Sull4 Mylonas5
Numero sujetos 35 31 40 10
Media ± DE Media ± DE Media ± DE Media ± DE
Central 216 ± 18,0 229 ± 24 231 ± 10 261,82 ± 84,63
Parafoveal Nasal 294,2 ± 16,5 307,00 ± 83,06 296 ± 12
Temporal 277,1 ± 12,0 284,82 ± 59,61 280 ± 10
Superior 297,2 ± 14,4 275,11 ± 74,69 293 ± 12
Inferior 288,4 ± 13,7 305,21 ± 93,68 288 ± 12
Perifoveal Nasal 278,4 ± 15,3 266 ± 13
Temporal 244,3 ± 13,3 234 ± 16
Superior 258,4 ± 14,9 249 ± 13
Inferior 247,3 ± 12,2 240 ± 12
DE: desviación estándar.

torreceptores, mientras que en el Cirrus y el RTVue-
100 está fijado en el epitelio pigmentario y en el Stra-
tus en el limite entre los segmentos interno y externo
de los fotorreceptores. Esto determina que las medi-
das varíen según el dispositivo. En la tabla 1 se des-
criben los valores de grosor macular en sujetos nor-
males, aunque las muestras de estos estudios son
pequeñas.
El mapa de grosor macular más usado es el co-
rrespondiente a la rejilla del ETDRS, y está compues-
to por tres círculos concéntricos de 1, 3 y 6 mm de diá-
metro. El área 1 representa la fóvea, las áreas 2, 3, 4,
y 5 forman el anillo interno y las áreas 6, 7, 8, y 9 for-
man el anillo externo.
Figura 14. Informe de retina, incluye la imagen de OCT, la reti-
nografía, el gráfico de espesor macular según la rejilla del
ETDRS con los valores correspondientes a cada zona y un
mapa de espesor en código de colores.
En el informe de retina (fig. 14), se incluyen la ima-
gen de la tomografía en 3D, la retinografía, y el mapa
de grosor. Además, se pueden exportar e imprimir to-
das las imágenes de las ventanas, la pantalla comple-
ta, y crear animaciones de las imágenes en 3D.
MÓDULO DE GLAUCOMA
Las características principales del módulo de glau-
coma son:
• Patrón circular con sistema automático de cen-
trado EYE TRACKER.
• Análisis capa de fibras con patrón 3D con mapas
ETDRS, Rejilla, y tipo GDX.
• Base de Datos normativa, con representación de
valores en escala cromática de normalidad clásica
(fig. 15).
• Análisis de Papila automático realizado sobre el
B-scan y/o sobre la retinografía color a elección del
usuario.
• Sistema repetitividad de capturas en diferentes
fechas automática.
• Software para evolución de glaucoma GPS
(Glaucoma Progression Software).
En el informe se incluye la retinografía, la imagen
OCT y los diagramas clásicos TSNIT, por cuadrantes
y sectores horarios con la escala cromática habitual.
En el modelo 1000, este formato solo está disponible
para el rastreo circular. Si se ha realizado un rastreo
en 3D, podemos estudiar el grosor de la CFNR me-
diante el submenú Circle, y puede corregirse el cen-
trado, pero esta información no se puede trasladar al
formato impreso.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 105

Figura 15. Informe de capa de fibras, incluye la imagen de OCT, la retinografía, el gráfico de espesor con las zonas de normalidad y
patológicas marcadas en color verde y rojo respectivamente, y a la derecha dos graficas circulares de 4 y 12 sectores con los valores
de espesor de cada sector y el código de color correspondiente. Imagen derecha: Reconstrucción 3D de papila (cortesía Dr. A. Mar-
tín Justicia).

eyes by different optical coherence tomography instruments.

OCT-SA
Al igual que en la mayoría de los SD-OCT, el dis-
positivo también permite realizar estudio de segmento
anterior (OCT-SA), con las evaluaciones clásicas de
paquimetría corneal y mapa de espesores, mapas de
curvatura corneal, estructura corneal, mediciones de
flaps, medición de Vault de lentes ICL y evaluación del
ángulo camerular.
BIBLIOGRAFÍA
1. Giani A, Cigada M, Choudhry N, et al: Reproducibility of re-
tinal thickness measurements on normal and pathologic
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producibility across spectral- and time-domain optical coheren-
ce tomography devices. Ophthalmology 2009; 116: 1960-70.
3. Leung CK, Cheung CY, Weinreb RN, et al. Comparison of
macular thickness measurements between time domain and
spectral domain optical coherence tomography. Invest Oph-
thalmol Vis Sci 2008; 49: 4893-7.
4. Mylonas G, Ahlers C, Malamos P, et al. Comparison of reti-
nal thickness measurements and segmentation performance
of four different spectral and time domain OCT devices in ne-
ovascular agerelated macular degeneration. Br J Ophthal-
mol 2009; 93: 1453-60.
5. Sull AC, Vuong LN, Price LL, et al. Comparison of
spectral/Fourier domain optical coherence tomography ins-
truments for assessment of normal macular thickness. Reti-
na 2010; 30: 235-245.
106
3.9. Otros modelos de SD-OCT
Francisco J. Muñoz Negrete, Alfonso Almendral, Diego Ruiz Casas, Diego Losada, Gema Rebolleda,
Agustín Martín Justicia, Manuel Cintrano Gurrea, Sara Ceballos
Del resto de aparatos comercializados o en vías
de comercialización nos vamos a centrar en los si-
guientes:
– Canon-Copernicus.
– Retinascan RS-3000 (Nidek).
– Spectral OCT/SLO (Opko/Oti Opko).
– Bioptigen SD-OCT.
CANON COPERNICUS
El SOCT Copernicus fue desarrollado inicialmente
por Optopol (Zawiercie, Polonia) y ahora es distribuido
por Canon y AJL.
Existen dos modelos con características muy si-
milares. El modelo SOCT Copernicus tiene una ve-
locidad de escaneo menor (27.000 A-scan/seg) y
una resolución axial de 5 µm. El modelo superior
SOCT Copernicus HR, según los datos facilitados
por la casa Optopol es el dispositivo SD-OCT de
mayor velocidad de escaneo y mejor resolución
axial (fig. 1).
Figura 1. SOCT Copernicus HR. A la derecha imagen 3D de
alta resolución obtenida con este instrumento (Cortesía Op-
topol).
Características Generales (SOCT Copernicus HR)
– Velocidad de escaneo: 52.000 A-scan/seg.
– Resolución axial: 3 µm.
– Resolución transversa: 12-18 µm.
– Resolución A-scan: 1024 puntos.
– Resolución B-scan: 20000 A-scans.
– Anchura máxima B-scan: 10 mm.
– Densidad escaneo: 1050 A-scan/mm.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Análisis
– Módulo de Retina: Proporciona datos sobre el
espesor y volumen de la retina, espesor y volumen de
la CFNR, deformación del EPR, espesor segmento in-
terno y externo de fotorreceptores. Incluye además un
sistema de reconocimiento de vasos sanguíneos. Un
aspecto único de su software es un programa para
analizar quistes intraretinianos, que permite medir y
monitorizar el volumen de los quistes (fig. 2).
Figura 2. Análisis de quistes intrarretinianos con SOCT Coper-
nicus (imagen cedida por AJL).
– Módulo de Glaucoma: Incluye las evaluaciones
habituales de la CFNR y de papila, con base de datos
normativa y programas para evaluación de progre-
sión. Como novedad incluye el estudio DDLS (Disk
Damage Likelihood Scale) o escala de probabilidad de
daño de papila. Se trata de una medida del anillo neu-
rorretiniano que elimina los artefactos del tamaño de
la papila y de la excavación y podría dar datos más
fiables del daño glaucomatoso.
– Módulo de Segmento anterior: Permite imáge-
nes de córnea y Cámara anterior con una resolución
de 3 µm. Su software permite obtener:
• Mapa paquimétrico.
• Medida del espesor del epitelio.
• Espesor del colgajo de LASIK.
• Medidas del ángulo de la cámara anterior.
• Cristalino anterior.
• PIO corregida.
Como características diferenciales reseñadas
por Sakata, pero que no figuran en la ficha técnica
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 107

mentario/ Membrana de Bruch (EPR/BM). La segmen-

tación en 6 capas permite la confirmación visual de
cambios morfológicos en cada una de las 6 capas.

Análisis de Glaucoma

Para el análisis del nervio óptico tiene diversos proto-

Figura 3. Estudio doppler-OCT (imagen cedida por AJL).
incorpora un sistema doppler para el estudio del flu-
jo sanguíneo de los vasos retinianos (doppler-OCT)
(fig. 3) y detección de defecto pupilar aferente relati-
vo, aunque no hay literatura al respecto que refren-
de esto último.
colos de escaneado: círculo del disco óptico, mapa del
disco y escaneo radial del disco óptico o de la mácula. Al
igual que RTVue permite el estudio del complejo de cé-
lulas ganglionares, proporcionando un mapa de espesor
y de desviación respecto a una base de datos normativa.
Proporciona también una imagen SLO simultánea.
El estudio de la CFNR es similar al de otros apara-
tos, también proporciona un mapa de desviación de la
CFNR similar a la imagen de Cirrus, pero en lugar de
pixels utiliza el código cromático habitual (verde nor-
mal en lugar de gris, amarillo y rojo) (fig. 4).

RETINASCAN RS-3000 (NIDEK)

Este dispositivo es comercializado en España por

INDO. Proporciona un SD-OCT junto con un sistema
de oftalmoscopio laser confocal (SLO). Tiene una ve-
locidad de escaneo de 53000 A-scans/seg y una reso-
lución axial de 4 µm y transversa de 20 µm.
El SLO permite obtener imágenes de gran contras-
te de la retina en tiempo real y con un campo de
Figura 4. OCT RS-3000. Defecto arciforme de CFNR en retino-
40° x 30°. Esto facilita la realización de la OCT en el ob-
grafía (flechas imagen izquierda) y en el mapa de desviación del
jetivo exacto que pretendemos analizar. Además la op- complejo de células ganglionares (color rojo imagen derecha)
ción auto-traking permite superponer los exámenes (Imagen cedida por Nidek).
de OCT en la zona retiniana que fue analizada en exá-
menes previos, facilitando el seguimiento del paciente.
Según las especificaciones técnicas suministrados Analisis de segmento anterior
por el fabricante, el tiempo de adquisición de imagen
3D es extraordinariamente rápido (1,6 segundos en el Se trata de un módulo opcional que realiza las me-
caso del mapa macular). Ofrece un mapa 3D de didas habituales de córnea y ángulo camerular (fig. 5).
9 x 9 mm y permite adquirir imágenes a través de una
pupila de al menos 2,5 mm de diámetro

Análisis de Retina

Permite diferentes tipos de escaneado: línea ma-

cular, cruz macular, múltiples escáneres de la mácula
(X-Y 5 x 5), mapa macular (con reconstrucción en 3D).
Una de las características novedosas del software de
esta OCT es la posibilidad de segmentar la retina en
6 capas: 1) Membrana limitante interna (MLI), 2) Capa
de fibras nerviosas/ capa de células ganglionares
(CFNR/GCL), 3) Plexiforme interna/nuclear interna
(PLI/NLI), 4) Capa plexiforme externa/nuclear externa, Figura 5. OCT RS-3000. Imagen del ángulo camerular. (cedida
5) Capa de fotorreceptores (IS/OS), 6) Epitelio pig- por Nidek).
108
SPECTRAL OCT/SLO (OPKO Instruments/OTI
OPKO Health)
Adquiere imágenes de SLO y OCT simultánea-
mente a través de la misma óptica, lo que proporciona
una perfecta correlación punto por punto y en tiempo
real entre los B-scans de la OCT y la imagen del fon-
do SLO en vivo (fig. 6). La imagen oftalmoscópica que
obtenemos es de 29°. El software de análisis permite
mostrar el espesor macular en el típico mapa ETDRS
o en un patrón de 8 x 8 mm. Con la función «lock and
track» se asegura que los exámenes posteriores se
realicen siempre en la misma localización y con la
misma orientación sin depender de la valoración sub-
jetiva del clínico.
Mediante la adición de una lente permite la obten-
ción de imágenes de segmento anterior.
Figura 6. Dispositivo SPECTRAL OCT/SLO (OPKO Instruments/
OTI OPKO Health) (Cortesía de Dr. Richard Rosen, New York Eye
& Ear Infirmary).
Características generales
– Velocidad de escaneo: 27000 A-scans por se-
gundo.
– Resolución axial: 5 µm.
– Resolución transversa: 15 µm
Según los fabricantes la los escáneres de este
OCT tienen una profundidad de hasta 2 mm, que le
permitiría analizar coroides.
Estudio de Retina
El mapa topográfico de la retina es producido a
partir de una secuencia de B-scans. El análisis macu-
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
lar es presentado como cuadrículas (o rejillas) de
5 x 5; 8 x 8 ó 6 x 6 mm o de forma más similar a como
se presentaba en el OCT Stratus: zona foveal y cua-
drantes. Los mapas retinianos pueden ser vistos como
un cubo 3D, del que podemos aislar los cortes que
deseemos. También se pueden aislar las distintas ca-
pas retinianas en un C-Scan.
Como con otros SD-OCT, las medidas del espesor
macular obtenidas con Spectral OCT/SLO de OPKO
son mayores que con Stratus OCT, en este caso un
promedio de 39,2 micras mayor. También induce me-
nos artefactos que OCT Stratus (35% vs 26%).
Estudio de Glaucoma
Para el análisis de la CFNR realiza mediante el es-
caneo circular habitual de 3,4 mm (512 A-scan/círcu-
lo) que se centra de forma manual en la papila. Una
vez que el sistema captura 3 imágenes secuenciales
en las que el espesor de la CFNR está dentro de un
5% de variación, el escaneo se detiene automática-
mente. Obtiene las medidas clásicas de espesor me-
dio, por cuadrantes y sectores horarios y lo compara
con una base de datos normativa. La función test-re-
test del instrumento retiene los patrones vasculares
alrededor de la papila para que en exploraciones su-
cesivas permita repetibilidad en la exploración.
Una de las últimas versiones de software de glau-
coma proporciona también un mapa de espesor de la
CFNR 3D cubriendo un área de 5 mm de diámetro al-
rededor de la papila. El espesor de la CFNR es dividi-
do en 6 anillos y 24 sectores (cada media hora de re-
loj) en lugar de los 12 convencionales. El espesor de
la CFNR es mostrado por tanto en 144 áreas o zonas.
El instrumento también proporciona un estudio topo-
gráfico de la papila.
Otras opciones
Una característica distintiva es la capacidad para
realizar microperimetrías, que permiten predecir la
función visual de una zona concreta de la retina del
paciente en función de hallazgos a nivel de su retina
interna, en concreto analizando la zona de unión de la
parte externa e interna de los fotorreceptores. Los da-
tos obtenidos son posteriormente situados sobre la
imagen de SLO o del mapa de espesor macular del
OCT para correlacionar anatomía y función en dife-
rentes puntos de la retina (fig. 7).
Por último, es posible adquirir una lente adicional
con la cual este OCT permite el estudio del segmento
anterior, pudiéndose obtener las imágenes habituales
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
de alta resolución (conjuntiva, cornea y esclera, paqui-
metría y topografía corneal, medidas del ángulo de la
cámara anterior).
BIOPTIGEN SD-OCT (BIOPTIGEN)
Este equipo es portátil y esta diseñado de modo
que puede ser adaptado a una lámpara de hendidura
o usado en quirófano. Puede ser utilizado en clínica o
en experimentación, aunque su uso primordial es en
investigación animal.
Puede utilizar diferentes longitudes de onda. La
longitud de onda de 1310 nm es de elección para re-
coger imágenes de tejidos externos ex vivo (como epi-
dermis, mucosa oral…), ya que aporta una mayor ca-
pacidad de penetración en dichos tejidos a costa de
una menor resolución. Es de especial aplicación en
estudios experimentales con animales y estudios post-
morten. A nivel oftalmológico es el utilizado para eva-
luación del segmento anterior.
La longitud de onda de 820 nm es la que se em-
pleará mayoritariamente en oftalmología, está ideal-
mente diseñada para valorar la retina de pequeños
animales (conejos y otros roedores), grandes anima-
les (perros y cerdos) y humanos.
Este aparato emplea interferometría espectral de
alto rendimiento para obtener imágenes en tiempo
real, con una resolución axial de 4 µm. Es capaz de
realizar 20000 A-scans por segundo. Permite recoger
109
Figura 7. Imágenes con OCT/SLO (OPKO
Instruments/OTI OPKO Health). A la izquierda
membrana epiretininana con edema macular
cistoide. A la derecha microperimetrìa del mis-
mo caso (Cortesía de Dr. Richard Rosen, New
York Eye & Ear Infirmary).
datos de un área retiniana de 10 x 10 mm, en menos
de 6 segundos, con no más de 80 micras de espacio
entre B-scans. También presenta la posibilidad de me-
dir el flujo sanguíneo mediante la opción doppler
y de realizar imágenes del segmento anterior simple-
mente cambiando la posición del foco.
Hasta el momento es el único sistema de OCT que
permite utilizar una sonda flexible, que se puede ma-
nejar con la mano del clínico. Esto es especialmente
útil a la hora de obtener imágenes en niños pequeños,
animales o en el quirófano.
El principal inconveniente es que actualmente su
software apenas presenta aplicaciones destinadas a
la clínica, como un sistema de medición de volúmenes
retinianos o de análisis del nervio óptico.
BIBLIOGRAFÍA
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son of time domain Stratus OCT and spectral domain
SLO/OCT for assessment of macular thickness and volume.
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shaken-baby syndrome. Retina. 2010; 30(4 Suppl):
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3. Savini G, Carbonelli C, Barboni P. Spectral-domain optical
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glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2011; 22: 115-123.
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view. Clin Exp Ophthalmol 2009; 37: 90-99.
 SECCIÓN II

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA

EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO
ANTERIOR
 SECCIÓN II. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR

CAPÍTULO 4

OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN

ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES

4.1. Dispositivos de OCT de segmento anterior

4.2. Correlación tomográfico-histológica de imágenes de OCT-SA
4.3. Medidas biométricas obtenidas con OCT-SA

4.1. Dispositivos de OCT de segmento anterior

Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Fernando González del Valle, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda

INTRODUCCIÓN tectura de las incisiones así como de las relaciones

El análisis del segmento anterior constituye un as-
pecto esencial en la exploración oftalmológica. La lám-
para de hendidura, que es la herramienta habitual para
su estudio no permite una evaluación cuantitativa objeti-
va de estas estructuras, por lo que ha sido necesario el
desarrollo de nuevas técnicas como la biomicroscopía
ultrasónica (BMU), la microscopía confocal, la cámara
rotatoria de Scheimpflug (Pentacam) o la OCT de seg-
mento anterior (OCT-SA). Estas técnicas permiten un
análisis objetivo, cuantitativo y cualitativo de la córnea,
cámara anterior, iris, ángulo irido-corneal y cristalino.
En los últimos años, se han desarrollado OCT para
exploración exclusiva del segmento anterior o diferen-
tes adaptadores para los dispositivos que estudian el
polo posterior.
Las aplicaciones de esta tecnología están exten-
diéndose rápidamente gracias a su fácil manejo, utili-
zándose en el seguimiento de pacientes intervenidos
de cirugía refractiva corneal, anillos intraestromales
corneales (capítulo 6), cross-linking corneal, trasplan-
tes de córnea (capítulo 7), lentes intraoculares fáqui-
cas y pacientes intervenidos de cirugía filtrante de
glaucoma (fig. 1, más figuras en capítulo 33).
En el campo de la cirugía de la catarata, la OCT-
SA permite un análisis altamente preciso de la arqui-
entre la lente intraocular y la cápsula posterior) (capí-
tulos 6 y 8).
El análisis y la evaluación de los tumores del seg-
mento anterior, de tumores conjuntivales y de diferen-
tes afecciones corneales, pueden beneficiarse asimis-
mo de esta nueva técnica de imagen.
PRINCIPIOS DE LA OCT-SA
Como se ha comentado en el capítulo 1, la OCT se
basa en el principio de la interferometría de baja cohe-
rencia. La OCT-SA obtiene imágenes con una resolu-
ción 10 a 25 veces (10 µm) mayor a la obtenida con la
biomicroscopía ultrasónica (BMU). Sin embargo, la
penetración en los tejidos de la OCT es inferior a los
ultrasonidos.
Para la exploración retiniana se utiliza un haz de luz
con una longitud de onda de 830 nm, mientras que la
OCT-SA utiliza una longitud de onda mayor (1.310 nm),
que reduce la dispersión de la luz en la esclera y el lim-
bo, incrementando la penetración a través de los mis-
mos y mejorando la visualización de la córnea, el iris,
el ángulo esclerocorneal y la zona anterior del cristali-
no. Sólo un 10% de la luz emitida por la OCT-SA llega
a la retina, siendo la mayor parte absorbida por el agua
de los medios oculares. Sin embargo, la OCT-SA no
puede atravesar el pigmento de la cara posterior del
iris, por lo que no permite la visualización de estructu-
ras posteriores al iris, como el cuerpo ciliar.

DISPOSITIVOS OCT-SA
Figura 1. Visualización de esclerectomía profunda no pene-
trante mediante el Slit-Lamp OCT (Imagen cortesía de Dra Ló- En el capítulo 3 se hace mención a las posibilida-
pez-Mondéjar y Dr. Zarco). des de realizar OCT-SA con dispositivos diseñados
114
Figura 2. Izquierda: Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior: OCT-VisanteTM (imagen cedida por C. Peris Martínez, F.
Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martínez, M. Díaz Llopis). Derecha: «Slit Lamp OCT».
para el estudio del segmento posterior mediante diver-
sos adaptadores o modificaciones del software. En el
presente capítulo haremos especial hincapié en los
modelos comercializados más difundidos en el mo-
mento presente: el OCT Visante (Carl Zeiss Meditec)
y el «Slit-Lamp-OCT» (Heidelberg Engineering
GmbH) (fig. 2). Recientemente ha empezado a distri-
buirse en España el OCT Casia SS-1000 (Tomey, dis-
tribuidor AJL), que será comentado al final de este
apartado.
Dispositivos exclusivos de OCT-SA
Se diferencian fundamentalmente en el modo de
adquirir y procesar las imágenes.
El «Slit-Lamp-OCT» es un sistema de OCT mon-
tado sobre una lámpara de hendidura modificada, lo
que supone un ahorro de espacio para la consulta. Sin
embargo, la obtención de imágenes es más complica-
da que con el Visante-OCT. Utiliza un estrecho rayo de
luz de baja intensidad emitido por la lámpara de hen-
didura para determinar la zona de escáner y éste
debe ser posicionado de forma manual por el exami-
nador. Este sistema de enfoque y obtención de imáge-
nes requiere un cierto nivel de aprendizaje.
El «Visante-OCT» es un instrumento independien-
te, con un sistema de captura de imágenes similar a
OCT Cirrus. En este caso, el explorador visualiza el
ojo del paciente a través de una cámara de vídeo. Con
este sistema tan compacto existe una mayor dificultad
para la apertura de los párpados del paciente por par-
te del explorador, sobre todo del ojo izquierdo. En
cambio, con el sistema de Heidelberg, la apertura de
los párpados es una maniobra más sencilla, facilitán-
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
dose la exploración de la parte superior del segmento
anterior.
La velocidad de adquisición de imágenes es 10 ve-
ces más rápida con el Visante-OCT que con el Slit-
Lamp OCT, siendo la resolución del primer dispositivo
de 18 µm en el eje axial y 60 µm en el eje transversal,
frente a las 25 µm y 75 µm del sistema de Heidelberg.
Además, el Visante-OCT es capaz de escanear de 4
a 16 meridianos simultáneamente, mientras que el
Slit-Lamp-OCT sólo puede escanear un meridiano en
cada examen.
Los dos sistemas de OCT-SA permiten la medición
entre dos puntos, así como la realización de un análi-
sis cuantitativo de la cámara anterior. Los principales
parámetros medidos por ambos aparatos son el gro-
sor corneal, la profundidad de la cámara anterior, el
ángulo esclerocorneal y la distancia ángulo-ángulo
(figs. 3, 4 y 5).
En cuanto a las diferencias en la capacidad diag-
nóstica de estos dos sistemas de OCT, un reciente es-
tudio realizado por Sakata y colaboradores demostró
que el Visante-OCT era capaz de detectar un mayor
número de pacientes con sinequias iridotrabeculares
que el Slit-Lamp-OCT. La explicación podría estar re-
lacionada con el hecho de que el OCT Visante obtie-
Figura 3. Principales medidas angulares obtenidas mediante el
Visante OCT.
4. OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES 115

Figura 5. Medidas corneales y del segmento anterior obtenidas

mediante el Slit-Lamp OCT de Heidelberg en un caso de dege-
neración marginal pelúcida.

una longitud de onda de 1.310 nm, con lo que aumen-

ta la capacidad de penetración en el tejido examinado
aunque disminuye la resolución. Así, es capaz de ana-
lizar un plano de corte de 16 x 16 mm con una pro-
Figura 4. Mediciones corneales realizadas mediante Visante
OCT en un paciente intervenido de DSAEK (transplante de en-
fundidad de 6 mm (mientras que el resto de los OCT
dotelio corneal) y en otro intervenido mediante anillos intraestro- diseñados para retina suelen tener una profundidad 3
males por queratocono (Imagen cortesía de Dr. Celis). veces menor). Mide 256 B-scans sobe la cornea lo
que le permite obtener una imagen 3D.
ne las imágenes en total oscuridad frente al Slit-Lamp-
OCT que requiere una estrecha franja de luz para de-
terminar el meridiano a explorar. Otro dato que se des- Características técnicas
prende de este trabajo es que las medidas del ángulo
camerular obtenidas con ambos dispositivos no son • Velocidad de adquisición de imágenes: 30000 A-
intercambiables. scans/seg.
Los dos instrumentos han demostrado una eleva- • Resolución axial: 10 µm.
da reproducibilidad en sus mediciones del grosor cor- • Resolución transversa: 30 µm.
neal central así como una buena correspondencia con • Tiempo de adquisición de imágenes desde
las mediciones obtenidas con la paquimetría ultrasó- 0,3 seg (mapa topográfico/paquimétrico) hasta 4,3 seg
nica. El «Slit-Lamp-OCT» obtiene valores de grosor (alta resolución).
corneal central más próximos a los obtenidos con pa- Entre otras funciones permite la realización de ma-
quimetría ultrasónica, y en modo automático sus me- pas de topografía corneal, paquimetría, análisis del
diciones son ligeramente superiores a los obtenidas ángulo de la cámara anterior y análisis de ampollas de
con OCT Visante (en torno a 30 µm). Esta discrepan- filtración. Permite además medidas de profundidad de
cia podría ser explicada por diferencias en el algorit-
mo de segmentación corneal entre los dos aparatos.
El OCT Visante delimita el borde anterior de la córnea
ligeramente por debajo de la superficie corneal, lo
cual induciría una infraestimación del grosor corneal
en comparación a la medición obtenida con el «Slit-
Lamp-OCT».
El Visante-Omni añade a OCT Visante el topógra-
fo ATLAS-9000 y mediante su información conjunta
permiten un análisis refractivo corneal mucho más
preciso con la generación de un informe Holladay, que
aporta datos de curvatura anterior axial y tangencial,
paquimetría, paquimetría relativa, elevación anterior y
posterior corneal, queratometría simulada y valores
aberrométricos.
El OCT-SA CASIA SS-1000 (TOMEY) es distribui-
do en España por AJL (fig. 6). Se trata de un SD-OCT
que únicamente explora el segmento anterior. Emite Figura 6. OCT-SA Casia SS-1000 (Imagen cedida por AJL).
116 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 7. Imagen obtenida con OCT-SA Casia SS-1000. Se aprecia una LIO de CA y diferentes medidas que permite obtener (cedi-
da por AJL).

Figura 8. Imagen obtenida con OCT-SA Casia SS-1000. Se aprecia un adelgazamiento apical de la córnea y algunas de las medidas
que nos proporciona el dispositivo (cedida por AJL).

cámara anterior y espesor corneal a través de corne-
as opacas mediante opciones especiales (figs. 7 y 8).
OCT de Retina para la exploración del segmento
anterior
La OCT de longitud de onda de 830 nm fue dise-
ñada inicialmente para la exploración del segmento
posterior y para la patología vítreorretiniana. Sin em-
bargo, diversos trabajos han comunicado la capacidad
del Stratus OCT y de algunos SD-OCT para generar
imágenes válidas del segmento anterior.
Como se ha referido en el capítulo 3, la mayoría de
los dispositivos SD-OCT disponen de un módulo
adaptador para OCT-SA.
La versión 4.0 del Cirrus HD OCT permite la ad-
quisición y el análisis de imágenes de dominio es-
4. OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES
pectral del segmento anterior. Para ello utiliza dos
protocolos de adquisición de tomografía y análisis
de imágenes.: «Cubo de segmento anterior
512 x 128» y «Rastreo de 5 líneas de segmento an-
terior».
– Modo Cubo de segmento anterior 512 x 128:
Las tomografías de este modo generan un cubo de
datos mediante una cuadrícula de 4 mm de lado, ad-
quiriendo una serie de 128 barridos lineales horizon-
tales compuestos, a su vez, de 512 barridos A cada
uno. También adquiere un par de tomografías de alta
definición a través del centro del cubo en dirección
vertical y horizontal que se componen de 1.024 barri-
dos A cada una. Esta tomografía tiene las mismas ca-
racterísticas tomográficas que la tomografía «Macular
Cube 512 x 128». Puede utilizarse para medir el gro-
sor central de la córnea y crear una imagen 3-D de los
datos (fig. 9).
– «Anterior Segment HD 5 Line Raster»:
Este modo realiza la exploración a través de 5 líne-
as paralelas de igual longitud. Esta tomografía
puede utilizarse para ver imágenes de alta resolu-
ción de la córnea y el ángulo. La longitud de la lí-
nea se fija en 3 mm, pero la rotación y la separa-
ción pueden ajustarse. Cada línea se compone de
4.096 barridos A. De forma predeterminada, las lí-
neas son horizontales y están separadas por una
Figura 9. OCT Cirrus. Izquierda: Análisis de segmento anterior «Cube 512 x 128» que nos permite visualizar estructuras del ángulo
camerular en la localización seleccionada. Derecha: Imágenes de alta definición «5 Line Raster» de córnea, en la parte inferior se ob-
serva la línea de máxima definición.
117
distancia de 0,25 mm, de modo que las 5 líneas
juntas cubren un ancho de 1 mm. Las líneas pue-
den rotarse y también se puede modificar el espa-
ciado de las mismas en función de las necesidades
del área a explorar (fig. 9).
Una característica diferenciadora entre OCT Vi-
sante y OCT Cirrus HD es que el primero puede
mostrar un corte seccional de limbo a limbo comple-
to, mientras que el Cirrus HD únicamente puede ob-
tener imágenes de una zona angular en cada toma.
Si no se dispone de esta versión de Cirrus HD, tam-
bién es posible obtener imágenes del segmento an-
terior con este OCT anteponiendo una lente de 60
dioptrías delante de la lente estándar del aparato.
Esta lente debe colocarse a la misma distancia que
la colocaríamos en la lámpara de hendidura para la
exploración del segmento posterior del paciente.
Con este sistema se han podido obtener imágenes
válidas de la cámara anterior y del ángulo iridocor-
neal, visualizándose la línea de Schwalbe y la malla
trabecular.
El OCT Stratus (Carl Zeiss, Alemania) también
permite la obtención de imágenes de segmento ante-
rior mediante la modificación del enfoque. Dispone de
una ruleta para ajustar el enfoque de la imagen a es-
canear. Para la adquisición de las imágenes del seg-
mento anterior simplemente hay que desenfocar el
118 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

instrumento en sentido horario hacia las +12 dioptrí-

as. Se recomienda situar el examen lo más perpendi-
cular a las estructuras oculares a analizar con el fin
de conseguir una mejor calidad de señal y realizar el
protocolo «Line» para la exploración. Las imágenes
obtenidas pueden ser analizadas mediante el modo
logarítmico en escala de grises, mejorando la defini-
ción anatómica.
Con OCT Stratus pueden conseguirse imágenes
válidas y reproducibles de la córnea (fig. 10), ángulo
iridocorneal e iris (figs. 11 y 12).

Figura 11. Quiste primario de iris (OCT Stratus).

Figura 10. Perforación ocular tras la extracción de un cuerpo

extraño corneal. El OCT Stratus mediante la modificación del en-
foque permite obtener imágenes corneales en las que se obser-
va la profundidad del defecto. Figura 12. Glaucoma agudo de ángulo cerrado (OCT Stratus).
4. OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES 119

4.2. Correlación tomográfico-histológica de imágenes de OCT-SA

Elena Jarrín, Laia Jaumandreu, Marina Leal, Cristina Márquez, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda

CÓRNEA

La córnea posee cinco capas histológicamente

bien diferenciadas de superficie a profundidad: epitelio,
membrana de Bowman, estroma, membrana de Des-
cemet y endotelio. La capas de mayor reflectividad en
la OCT corresponden a la superficie anterior corneal y
el límite posterior de la córnea con la cámara anterior.
Así, el epitelio corneal que se encuentra anclado a la
membrana basal, se distingue del estroma subyacente
Figura 14. OCT Spectralis de córnea, donde se observa la hi-
por una banda de mayor reflectividad (fig. 13).
perreflectividad del epitelio (1) y endotelio (2) y la membrana de
Sin embargo, no es posible distinguir si la membra- Bowman hiporreflectante (3). El estroma (4) aparece como una
na de Bowman queda incluida en la banda que repre- gran banda de intensidad variable.
senta al epitelio o en la capa subyacente. El endotelio
aparece como una línea fina hiperreflectiva en el lími- El estroma aparece como una gran banda de se-
te posterior de la córnea. En este caso, al igual que en ñal variable con un incremento de la intensidad de la
el anterior, no es posible distinguir la membrana de señal en su región apical (sobre todo en el área pos-
Descemet (fig. 14). Los SD-OCT de mayor resolución terior). Este fenómeno puede ser debido a la intensa
permiten diferenciar el epitelio de la membrana de reflexión que se produce cuando el rayo de luz impac-
Bowman, al ser su estructura interna más regular que ta verticalmente contra los haces de colágeno dis-
la del estroma. Sin embargo, sigue siendo insuficiente puestos laminarmente (fig. 15).
para visualizar la membrana de Descemet.
Un nuevo prototipo, de ultra alta resolución, (UHR
SD-OCT de segmento anterior), con una resolución
axial de aproximadamente 3 micras, permite explorar
y medir la membrana de Descemet in vivo. En perso-
nas jóvenes aparece como una fina línea opaca en la
cara posterior corneal, mientras que en personas de
edad avanzada se presenta como una banda formada
por 2 finas líneas opacas con un espacio trasluciente Figura 15. OCT Visante: Aumento señal en región apical (fle-
entre ambas. cha azul) (Cortesía R Fernández Buenaga).

Figura 13. Esquema histológico a la izquierda. Imagen con OCT Cirrus a la derecha, donde se observa la hiperreflectividad del epi-
telio (1) y endotelio (2). El estroma (3) aparece como una gran banda de reflectividad variable.
120 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 16. OCT Visante. Se observa la

conjuntiva suprayacente a esclera como
una línea hiperreflectiva con menos capas
(flecha azul). La esclera es más hiperreflec-
tiva (asterisco rojo) que el estroma corneal.
Flecha verde: córnea. Flecha amarilla: iris
(cortesía R Fernández Buenaga).

La presencia de aumentos variables de la reflecti-

vidad de la luz se corresponde con cicatrices, edema
o fibrosis y depósitos de material. Mientras que una
atenuación de la señal normal suele ser debida a acu-
mulación de fluidos y lesiones quísticas.

CONJUNTIVA BULBAR, LIMBO Y ESCLERA

El estroma escleral se observa como una banda

de reflectividad alta, mayor que la corneal (asterisco
rojo en figura 16). Esto se explica porque el estroma
corneal produce una menor transmisión del haz de
luz. El epitelio conjuntival aparece como una línea hi-
perreflectiva más fina que la que representa al epitelio
corneal, lo que se corresponde con la menor cantidad
de capas celulares que lo forman (4 versus 5-6 res-
Figura 18. Superior: OCT Spectralis que muestra un mayor de-
pectivamente). El limbo aparece como un engrosa- talle de las estructuras del ángulo. Flecha amarilla: Línea de
miento de la línea hiperrreflectiva que une ambos epi- Schwalbe. Flecha roja: canal de Schlemm. Flecha blanca: espo-
telios (fig. 16). lón escleral. Inferior: OCT RTVue: Imagen del ángulo en la que
se observa la hendidura del canal de Schlemm (flecha blanca in-
ferior) (Cortesía A. Macarro; J. Fernández-Vigo).

ÁNGULO CAMERULAR

La OCT muestra secciones del ángulo de la cáma-

ra anterior, lo que le hace potencialmente útil en la in-
vestigación del glaucoma y la detección y manejo del
cierre angular. Las TD-OCT sólo detectan la posición
del espolón escleral (su localización es más difícil de
detectar en los cuadrantes con ángulo cerrado duran-
te la gonioscopia o en las imágenes obtenidas en áre-
as superiores o inferiores de los cuadrantes nasal y
temporal) lo que puede dificultar un análisis cuantitati-
vo de los parámetros del ángulo de la cámara anterior
Figura 18bis. OCT-SA RTVue: Permite distinguir diferentes es-
que dependen de la localización del espolón, particu- tructuras angulares (Cortesía de J. Fernández-Vigo y C. Fernán-
larmente en los cuadrantes superior e inferior (fig. 17). dez-Vigo Escribano).

Figura 17. OCT Visante del ángulo came-

rular donde se puede observar el espolón
escleral (flecha azul), limbo (Flecha amari-
lla) e iris (flecha roja). (Cortesía de R. Fer-
nández Buenaga).
4. OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES 121

Figura 19. Esquema de la anatomía del polo anterior (1). OCT Visante en el que se muestran las estructuras del polo anterior (2). As-
terisco blanco: cámara anterior. Flecha roja: córnea. Flecha amarilla: cápsula anterior del cristalino. Flecha verde: iris.

Con las SD-OCT pueden distinguirse además el CRISTALINO

canal de Schlemm, la línea de Schwalbe y la malla tra-
becular (fig. 18 y 18bis) (más detalles en capítulo 9).
CÁMARA ANTERIOR
En la OCT los fluidos se detectan como imágenes
negras, por lo que una cámara anterior normal apare-
ce como una imagen negra que no refleja ni dispersa
el haz de luz (fig. 19).
Cuando existen reacciones inflamatorias en la cá-
mara anterior las células inflamatorias pueden ser vis-
tas como puntos hiperreflectivos. Este método es es-
pecialmente útil en pacientes con edema corneal en
los que la valoración de la cámara anterior con lámpa-
ra de hendidura resulta difícil (capítulo 6).
La OCT-SA permite la visualización de la porción
anterior del cristalino a través de la pupila. La cápsula
se aprecia como una estructura hiperreflectante, sien-
do el contenido hiporreflectante por su regularidad es-
tructural (fig. 21). Se pueden realizar mediciones del
grosor del cristalino con gran reproducibilidad des-
pués de la dilatación pupilar. Otros autores han encon-
trado correlación significativa entre la densidad del
cristalino medida con OCT y los grados de la opacidad
cristaliniana según la clasificación LOCS III con gran
reproducibilidad (capítulo 8).

IRIS Y CUERPO CILIAR

La OCT permite observar la morfología del iris

(fig. 20). Es útil, por ejemplo, para valorar la permeabi-
lidad y profundidad de las iridotomías. La rubeosis iri-
dis se aprecia como una hiperrefringencia en la cara
anterior del iris. Con la OCT de 830 nm no es posible
diferenciar el cuerpo ciliar y la zónula, ya que el epite-
lio pigmentario del iris no permite el paso de la luz.
Con la OCT de 1.310 nm se aprecia la raíz del iris,
los recesos angulares y el cuerpo ciliar anterior. La Figura 20. OCT RTVue: Imagen de ángulo en la que se distin-
OCT tiene un importante papel a la hora de diferenciar gue perfectamente la anatomía anterior del iris. Sin embargo, el
tumoraciones iridianas sólidas de quísticas, aunque cuerpo ciliar no puede ser apreciado (Cortesía de A. Macarro, J.
solo sirve para delimitar su porción anterior (capítulo 9). Fernández-Vigo).

Figura 21. OCT Spectralis que muestra el iris (flecha amarilla), la cápsula anterior del cristalino (línea hiperreflectante señalada con
flecha roja) y el contenido cristaliniano (asterisco verde).
122
4.3. Medidas biométricas obtenidas con OCT-SA
Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Fernando González del Valle
GROSOR CORNEAL CENTRAL
Actualmente, la técnica más extendida y conside-
rada como «gold standard» para la medición del gro-
sor corneal es la paquimetría ultrasónica. Múltiples es-
tudios han mostrado una buena correlación entre las
medidas de grosor corneal central obtenidas con
OCT-SA y con paquimetría ultrasónica.
La paquimetría tiene la limitación de requerir con-
tacto con la córnea, lo que impide su uso en córneas
donantes para conservar la esterilidad del medio de
conservación. Recientemente se ha propuesto la
OCT-SA como herramienta de medición del grosor
corneal donante dentro del propio medio de cultivo.
Una ventaja de OCT-Visante es que puede generar
mapas de paquimetría después de escanear la córnea
en 8 ó 16 meridianos (fig. 22). Estos mapas pueden de-
tectar patrones anormales característicos del querato-
cono o de la degeneración marginal pelúcida, así
como ser útiles en la evaluación prequirúrgica de pa-
Figura 22. Paciente con adelgazamiento corneal periférico de-
bido a escleritis de repetición asociadas a enfermedad de
Crohn. El mapa paquimétrico del OCT-Visante permite visualizar
la zona superior adelgazada y determinar el espesor de toda la
cornea.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
cientes candidatos a cirugía corneal refractiva. El adel-
gazamiento corneal es una característica importante
del queratocono y de este modo, los mapas paquimé-
tricos podrían completar la información aportada por
los mapas topográficos en esta enfermedad. Estos ma-
pas pueden ser especialmente útiles en fases muy
avanzadas de la enfermedad donde una adecuada to-
pografía corneal puede ser difícil de obtener.
BIOMETRÍA DE LA CÁMARA ANTERIOR
Las mediciones de las dimensiones de la cámara
anterior son importantes para el cálculo de las lentes
intraoculares en la cirugía de cataratas y para valorar
la seguridad de la implantación de lentes fáquicas in-
traoculares. Múltiples estudios han mostrado una bue-
na correlación entre las mediciones de profundidad de
la cámara anterior obtenidas con OCT-SA y BMU, con
la ventaja del OCT de ser una técnica de no contacto.
Otra medición de la cámara anterior que puede ser
calculada con el OCT de segmento anterior es la dis-
tancia ángulo-ángulo (fig. 23), que es especialmente
importante antes del implante de lentes fáquicas de
soporte angular. Tradicionalmente la elección del ta-
maño de estas lentes se realizaba por la medición de
la distancia blanco-blanco correspondiente al diáme-
tro corneal horizontal. Kohnen y col demostraron que
la distancia blanco-blanco calculada con IOLMaster
(Carl Zeiss Meditec) era significativamente menor que
la distancia ángulo-ángulo calculada con el OCT, sien-
do esta última medida la más ajustada a la distancia
real. Piñero y col no encontraron diferencias entre la
distancia ángulo-ángulo calculada con OCT-SA y
BMU, observando una excelente repetibilidad intrase-
sión con ambos aparatos.
Figura 23. Distancia ángulo-ángulo determinada mediante
OCT Visante (línea verde horizontal).
4. OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES
Otras determinaciones importantes en pacientes
que van a ser intervenidos de lentes fáquicas fijadas a
iris son la configuración del iris y el cálculo de la ele-
vación cristaliniana, que se define como la distancia
entre la línea de referencia trazada entre ángulo-án-
gulo y el polo anterior del cristalino. Una elevación
cristaliniana superior a 600 µm y una configuración
convexa del iris incrementa el riesgo de dispersión
pigmentaria al implantar una lente fáquica de fijación
iridiana (capítulo 6).
MEDIDAS DEL ÁNGULO
La OCT-SA permite obtener imágenes del ángulo
esclerocorneal y constituye una herramienta poten-
cialmente muy útil para el estudio del glaucoma de
ángulo cerrado (capítulo 9). Permite el análisis cuali-
tativo (ángulo abierto, cerrado, iris plateau, etc.) y
cuantitativo, proporcionando diversas medidas como
la distancia de apertura angular, el área de receso
angular y el área del espacio trabeculum-iris, así
como comprobar la permeabilidad de las iridotomías
(fig. 24).
Se define un ángulo como cerrado en la explora-
ción con OCT cuando existe contacto entre el iris y las
estructuras angulares anteriores al espolón escleral.
Por este motivo, para realizar mediciones correctas
del ángulo es muy importante la visualización e iden-
tificación del espolón escleral. Su identificación con
OCT-SA puede ser complicada. Sakata y colaborado-
res consiguieron localizar el espolón escleral en el
72% de voluntarios de más de 50 años.
El OCT-SA puede ser de mayor precisión diagnós-
tica que la gonioscopia en la evaluación del cierre an-
gular, presentando como ventaja el evitar los artefac-
Figura 24. La OCT-SA permite valorar de forma rápida la per-
meabilidad de una iridotomía.
123
tos de la indentación de la lente de gonioscopia, que
podría abrir un ángulo con cierre aposicional, y permi-
tir estudiar el comportamiento del ángulo en condicio-
nes de oscuridad total, mientras que la gonioscopia
requiere siempre un rayo de luz para visualizar el án-
gulo (capítulo 9).
MEDICIONES DEL IRIS
La OCT-SA puede medir distintos parámetros iri-
dianos en condiciones dinámicas de luz (fig. 25). Un
reciente trabajo ha analizado los cambios de volumen
iridiano antes y después de la dilatación pupilar. Este
estudio ha mostrado que los pacientes con ángulos
estrechos con predisposición al cierre angular sufren
un incremento en el volumen iridiano después de la
midriasis farmacológica, mientras que en ojos norma-
les se produce una disminución del volumen iridiano.
Además, se evidenció que un volumen iridiano mayor
se asociaba a cierre angular a pesar de realizar una
iridotomía. Wang y colaboradores han investigado la
relación entre diversos parámetros iridianos obtenidos
con OCT y la presencia de ángulos estrechos. Estos
autores han demostrado que un iris grueso, un eleva-
do volumen iridiano y un arqueamiento anterior au-
mentado del iris se relacionaban de forma indepen-
diente con la existencia de ángulos estrechos.
Figura 25. OCT-SA muestra la configuración cóncava del iris
(cabeza de flecha) en un paciente con síndrome de dispersión
pigmentaria.
MEDICIONES DEL CRISTALINO
El Visante-OCT puede obtener mediciones repeti-
bles del grosor del cristalino tras la dilatación pupilar.
Richdale y colaboradores han demostrado un incre-
mento del grosor cristaliniano de 21 µ por año de vida
así como un aumento de 51 µm de grosor del cristali-
no por cada dioptría acomodada. En cuanto a la capa-
cidad de la OCT-SA para clasificar el grado de catara-
tas, Wong y colaboradores han encontrado una buena
correlación entre la densidad cristaliniana medida con
124
Figura 26. Catarata nuclear congénita (OCT Visante).
OCT y el sistema LOCS III (fig. 26, más detalles en ca-
pítulo 8).
También puede ser de utilidad en la evaluación de
malposiciones del cristalino. A continuación presenta-
mos un caso clínico de una subluxación de cristali-
no. Se trata de un paciente varón de 38 años, remiti-
do por dolor agudo en su OI. En la exploración a la
lámpara de hendidura, se apreció edema corneal y
subluxación del cristalino a cámara anterior contac-
tando con el endotelio corneal (fig. 27).
Figura 27. Superior: subluxación anterior de cristalino OI que se
observa con lámpara de hendidura (izquierda) donde se aprecia la
silueta del cristalino luxado a cámara anterior en contacto con en-
dotelio y provocando un glaucoma agudo por cierre angular. Me-
diante OCT-SA (derecha) se observa el cristalino en contacto con
endotelio corneal. Inferior: Imagen biomicroscópica (izquierda) y
con OCT-SA (derecha) del mismo paciente, tras la extracción del
cristalino para descomprimir el ángulo y la cámara anterior, obser-
vándose la reapertura del ángulo camerular (cortesía C. Peris Mar-
tínez, F. Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martínez, M. Díaz Llopis).
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 SECCIÓN II. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR

CAPÍTULO 5

APLICACIONES DE LA OCT-SA EN PATOLOGÍA DE LA CÓRNEA

Y SUPERFICIE OCULAR

5.1. OCT-SA en patología de la conjuntiva, córnea y esclera. Casos clínicos

5.2. Aplicaciones de la OCT-SA en ojo seco

5.1. OCT-SA en patología de la conjuntiva, córnea y esclera. Casos clínicos

Cristina Peris Martínez, Francisco Pastor Pascual, Juan Aurelio Aviñó Martínez, Manuel Díaz Llopis

CONJUNTIVA

Granuloma conjuntival a cuerpo extraño tras cirugía de pterigión

Varón de 31 años, hispánico, que presenta un pterigion primario en OD que invade limbo esclero-corneal 3-
4 mm. Se interviene mediante la técnica de exéresis de la lesión con colgajo libre conjuntival superior y Mitomi-
cina C 0,02%. A la semana de la intervención aparece en consulta con lesión redondeada, rojo cereza compati-
ble con granuloma conjuntival a cuerpo extraño (fig. 1).

Figura 1. Superior: Pterigion hiperémico, que desarrolla un granuloma conjuntival 7 días tras la cirugía. Imagen biomicroscópica del
granuloma (superior derecha) y con OCT-SA (inferior).
126 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

CÓRNEA

Distrofias corneales

Distrofia membrana basal epitelio corneal (Distrofia en mapa-punto-huella ó microquística de Cogan)

Varón de 45 años que consulta por molestias inespecíficas en ambos ojos desde hace 3 años, pero que últi-
mamente cursan con episodios espontáneos de dolor que le obligan a acudir de urgencia (fig. 2).

Figura 2. Imágenes biomicroscopicas obte-

nidas por retroiluminación correspondientes
a los ojos derecho e izquierdo de un pacien-
te con distrofia de membrana basal. En este
caso se visualiza mejor el componente de
«huella dactilar», que aparece como finas lí-
neas en membrana basal situadas en parale-
lo unas repecto a otras a modo de carriles
(flechas). En la parte inferior se observan las
imágenes de ambos ojos obtenidas median-
te OCT-Visante, donde puede apreciarse
cierta hiperreflectividad inespecífica en las
capas superiores de la córnea correspon-
dientes a la zona alterada.

Distrofia corneal reticulo-granular

Varón de 71 años consulta por pérdida de visión progresiva en ambos ojos desde hace más de 15 años. Re-
fiere tener un hermano mayor que se quedó «ciego» por el mismo problema. Presentaba antecedentes de ero-
siones corneales recurrentes (figs. 3 y 4).

Figura 3. Superior: Biomicroscopía en retroi-

luminación del OD donde se puede apreciar la
distrofia estromal con puntos finos y alguna
retícula de afectación principalmente central y
respetando la periferia corneal. A la derecha a
mayor aumento se ponen de manifiesto pun-
tos finos refractivos, vidriosos intercalados de
finas líneas reticulares, en forma de rama.
Compatible con Distrofia reticulada tipo I (Bi-
ber-Haab-Dimmer), confirmada histológica-
mente (Rojo Congo positivo, debido a la pre-
sencia de sustancia amiloide a nivel
estromal). Inferior: Hiperrreflectividad corneal
inespecífica de afectación estromal profunda
y superficial (OCT-Visante).
5. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN PATOLOGÍA DE LA CÓRNEA Y SUPERFICIE OCULAR 127

Figura 4. Ojo del paciente de la fi-

gura 3 tras cirugía. Superior: OI al
año tras la realización de una quera-
toplastia penetrante. Imagen biomi-
croscópica a la izquierda y mediante
OCT-Visante a la derecha donde
pueden apreciarse la líneas corres-
pondientes a la incisión quirúrgica
del botón corneal. Inferior: OD del
mismo paciente a los 2 meses tras
la realización de una queratoplastia
lamelar anterior profunda. A la iz-
quierda imagen biomicroscópica y a
la derecha mediante OCT-Visante,
donde pueden apreciarse el perfil
endotelial continuo. Apenas se apre-
cia la interfase predescemética del
injerto lamelar anterior.

Distrofia endotelial de Fuchs

Figura 5. Distrofia endotelial de Fuchs

(OCT-Visante): Superior: Aumento del gro-
sor corneal por edema, así como excrecen-
cias en el endotelio debido a la existencia de
guttas endoteliales. Centro: Detalle de des-
prendimiento del endotelio-Descemet con-
formando una bulla. Inferior: Guttas endote-
liales en otra zona.
128 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Bulla subepitelial

Mujer de 87 años remitida a nuestro centro para valoración por descompensación endotelial tras cirugía de la
catarata (fig. 6).

Figura 6. Izquierda: Mediante lámpara de hendidura se aprecia edema corneal inferior y una bulla subepitelial (flecha). Derecha: La
OCT-SA nos permite determinar con mayor exactitud el tamaño de la de la bulla subepitelial, así como la monitorización de la reduc-
ción o no de su tamaño tras el tratamiento instaurado.

Dellen tras cirugía de pterigión

Varón de 91 años que presenta un importante adelgazamiento corneal en zona próxima a limbo, tras cirugía
de pterigión (fig. 7), que mejora tras 1 mes de tratamiento conservador con lubricantes y oclusión (fig. 8).

Figura 7. Superior: Biomicroscopía del OD que muestra un importante adelgazamiento corneal próximo a limbo corneal (Dellen), que
acumula fluoresceína (derecha). Inferior: Imagen de OCT-SA que muestra el adelgazamiento y permite medir sus dimensiones.
5. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN PATOLOGÍA DE LA CÓRNEA Y SUPERFICIE OCULAR 129

Figura 8. Superior: Biomicroscopía del OD del paciente de la figura 7 tras tratamiento 1 mes con lubricantes y oclusión, puede ob-
servarse la disminución del tamaño de la lesión. Mediante la lámpara de hendidura es más difícil valorar la disminución de la profun-
didad. La tinción con colirio de fluoresceína pone de manifiesto la disminución del tamaño de la lesión en anchura y longitud. Inferior:
Con OCT-SA se puede ver que el lecho va rellenándose. Mediante el compás puede monitorizarse cómo va variando la profundidad
de la lesión según el tratamiento aplicado va siendo efectivo o no.

Degeneración marginal de Terrien

Varón de 56 años remitido por degeneración corneal periférica en ambos ojos (figs. 9 y 10).

Figura 9. Adelgazamiento corneal periférico predominantemente inferior y temporal OD sin signos inflamatorios ni protrusión corneal,
compatible con a una degeneración marginal de Terrien. Derecha: Mediante OCT-SA se constata el adelgazamiento corneal periféri-
co e inferior (flecha), que se correlaciona clínicamente con la imagen biomicroscópica.
130 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 10. En el OI del mismo paciente de la figura 9 donde se aprecia de nuevo un adelgazamiento corneal más marcado de la zona
inferior, compatible con degeneración marginal de Terrien inferior. Derecha: OCT-SA muestra un escalón pronunciado correspondien-
te al adelgazamiento corneal inferior periférico (flecha). Mediante el empleo de un compás nos permite medir la córnea periférica
(420 µm) respecto a las 720 µm de la periferia media.

Úlcera inmunológica secundaria a enfermedad de Reiter

Figura 11. Úlcera inmunológica de repetición secundaria a enfermedad de Reiter. La OCT-SA permite cuantificar el espesor corneal
de la lesión así como la visualización de una sinequia iridiana tras una microperforación (Cortesía J. Lara Medina).

Traumatismo perforante con Seidel positivo

La OCT-SA es especialmente útil para el diagnóstico de traumatismos perforantes, dado que es un procedi-
miento de no contacto y por tanto ideal para no favorecer infección ni el aumento de la perforación de métodos
diagnósticos que requieren contacto con la cornea (fig. 12).
5. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN PATOLOGÍA DE LA CÓRNEA Y SUPERFICIE OCULAR 131

Figura 12. Traumatismo perforante completo corneal

con signo de Seidel positivo (imagen inferior izquierda).
El Visante-OCT permite visualizar la profundidad de la
lesión e incluso el daño a nivel endotelial (Cortesía J.
Lara Medina).

Parche de goretex, como medida preventiva de taponamiento de perforación corneal

Varón de 38 años con úlcera corneal perforante e hipopión secundaria a infección por hongo, que es tratado
con un parche de Goretex de 5 mm de diámetro, como medida previa a la realización de una queratoplastia pe-
netrante (fig. 13).

Figura 13. Superior: Parche de Goretex como medida tempo-

ral en una úlcera corneal fúngica perforada. Centro: Imagen de
OCT-SA donde se aprecia área hiperreflectiva correspondien-
te al parche de goretex de espesor corneal completo (a mayor
aumento en la imagen de la derecha). Inferior: Aspecto del
mismo ojo al día siguiente, tras la realización de una querato-
plastia penetrante en un segundo tiempo (Imágenes biomi-
croscópica y con OCT-SA).
132 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Traumatismo perforante con iridectomía parcial

Paciente de 74 años con antecedentes de traumatismo penetrante en OI, de varios años de evolución (fig. 14).

Figura 14. Superior: Imagen

a la lámpara de hendidura del
OI donde puede observarse
un leucoma corneal central
que afecta a eje visual y otro
lineal en zona temporal que
se corresponde con el punto
de perforación. Iridodiálisis
traumática. Aniridia parcial,
con ausencia de esfínter pu-
pilar. Central: Imagen con
OCT-SA del mismo paciente
donde se aprecia el leucoma
central (zona hiperreflectiva
corneal) y una ausencia iri-
diana inferior. Inferior: Detalle
de la OCT-SA donde puede
apreciarse una zona de iris
adherida a endotelio (flecha).
La OCT nos permite observar
con más detalle la sinequia
anterior central, para poder
tomar decisiones previas a la
cirugía de trasplante de cór-
nea.
5. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN PATOLOGÍA DE LA CÓRNEA Y SUPERFICIE OCULAR 133

Desprendimiento Descemet

Varón de 68 años remitido para cirugía de cataratas, con desprendimiento de la membrana de Descemet (fig. 15).

Figura 15. Las dos imágenes superiores son fotografias de polo anterior del OI donde puede apreciarse pterigión nasal que llega a
reborde pupilar, además de línea señalada con flecha que se corresponde a un desprendimiento de la membrana de Descemet. En
las imágenes inferiores se aprecia mediante OCT-SA el desprendimiento de la membrana de Descemet, que se corresponde con la
imagen clínica vista en la lámpara de hendidura, en el eje 0-180° y a 265° respectivamente.
134 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Descemetorrexis

Varón de 65 años que presenta desce-

metorrexis tras facoemulsificación en su
OI visto con la lámpara de hendidura. La
membrana de Descemet posteriormente
se pegó con aire en cámara anterior. Agu-
deza visual del OI: 0,8 (+0,5, –0,5 x 180°)
(fig. 16).

Figura 16. Superior: Imagen con lámpara de hen-

didura donde se observa descematorrexis tras faco-
emulsificación. Centro: A la izquierda se aprecia
imagen mediante OCT-SA con repliegues en la
membrana de Descemet. A la derecha: microscopia
endotelial del OI, donde puede apreciarse la estruc-
tura en mosaico endotelial y el agrandamiento celu-
lar. Imagen inferior: Detalle de los pliegues en Des-
cemet del OI mediante OCT-Visante.

ESCLERA

Escleritis

Otra posible patología inflamatoria donde este instrumento podría tener utilidad es en la escleritis. En estos ca-
sos, la OCT-SA puede servir para valorar el daño ocasionado en la pared ocular por el cuadro inflamatorio (fig. 17).

Figura 17. Escleritis secundaria a granulomatosis de Wegener. La

OCT-SA muestra el grado de adelgazamiento escleral secundario al
cuadro inflamatorio (Imagen cortesía de J. Lara Medina).
5. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN PATOLOGÍA DE LA CÓRNEA Y SUPERFICIE OCULAR
5.2. Aplicaciones de la OCT-SA en ojo seco
Marco Sales Sanz, Hae-Ryung Won Kim
El diagnóstico de ojo seco se basa en la medición
del menisco lagrimal con lámpara de hendidura, tin-
ción con colorantes vitales, medición del tiempo de
ruptura de la lágrima (BUT) y la prueba de Schirmer.
Recientemente han demostrado su utilidad pruebas
más específicas como la citología de impresión con-
juntival, la interferometría lagrimal, la evaporimetría la-
grimal, la topografía corneal y la medición de la osmo-
laridad de la lágrima, de la concentración en la lágrima
de la lisozima y la lactoferrina. Los inconvenientes de
muchas de éstas son su baja reproducibilidad o su ca-
rácter invasivo pudiendo alterar las condiciones basa-
les de la película lagrimal.
La tomografía de coherencia óptica de segmento
anterior (OCT-SA) permite evaluar algunos paráme-
tros útiles en el estudio del ojo seco, de forma repro-
ducible y no invasiva. Sus principales aplicaciones en
el estudio del ojo seco son:
• Medida y cuantificación del menisco lagrimal
• Medida y cuantificación de la película lagrimal
precorneal, y estudio de su dinámica.
• Monitorización de los cambios en la densidad
corneal.
MEDIDA Y CUANTIFICACIÓN DEL MENISCO
LAGRIMAL
Algunos parámetros del menisco lagrimal (altura,
anchura o curvatura), han demostrado ser útiles en el
diagnóstico de ojo seco, con el inconveniente de que
las distintas técnicas descritas, o bien estimulan el re-
flejo de la secreción lagrimal, o añaden fluoresceína al
lago lagrimal. La altura del menisco lagrimal se corre-
laciona con la cantidad de lágrima y se reduce en pa-
cientes con ojo seco.
135
El menisco lagrimal ha sido medido tanto con OCT
de dominio temporal como espectral, siendo la preci-
sión de estos últimos mejor (fig. 1).
Savini y col. comparando los valores del menisco
lagrimal con OCT Stratus entre ojos normales y ojos
con deficiencia acuosa, observaron una reducción
significativa tanto de la altura del menisco como de
su profundidad en ojos con sequedad ocular. Ade-
más ambos valores se correlacionaron de forma sig-
nificativa con el test de Schirmer, pero no con el
BUT ni con las tinciones con fluoresceína y rosa de
bengala. La falta de correlación con las tinciones vi-
tales se explica porque muchos ojos con hiposecre-
ción acuosa no desarrollan alteración de la superfi-
cie (tabla 1).
Shen y col. utilizando un prototipo personalizado,
el «real-time OCT», desarrollado por Wenzhou Medi-
cal College, compararon los meniscos lagrimales en
pacientes normales y pacientes asiáticos con ojo
seco. También encontraron que las dimensiones (ra-
dio, altura y área) del menisco lagrimal eran significa-
tivamente menores en pacientes con deficiencia acuo-
sa. Tanto en sanos como en ojos secos las
dimensiones del menisco inferior se correlacionaron
de forma significativa con el test de Schirmer. Median-
te curvas ROC, establecieron que el radio y la altura
del menisco del párpado inferior son los que tienen la
mejor área bajo la curva (ABC ROC) para el diagnós-
tico de la deficiencia acuosa (tabla 1). En ojos sanos
los valores eran significativamente mayores en el me-
nisco inferior que en el menisco superior, pero no en
ojos con deficiencia acuosa. Los autores atribuyen es-
tos resultados a diferencias raciales en la anatomía
palpebral asiática.
En ojos sanos, Wang y col. no encontraron diferen-
cias significativas entre el menisco superior e inferior
Figura 1. La OCT-SA es útil para
medir la altura del menisco lagrimal
empleando un compás que permite
trazar un triángulo cuya área cuan-
tificaría la cantidad de lágrima (Ima-
gen cortesía de C. Peris Martínez,
F. Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martí-
nez, M. Díaz Llopis).
136 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

TABLA 1. PRINCIPALES HALLAZGOS CON OCT-SA

DE LAS DIMENSIONES DEL MENISCO LAGRIMAL
Y SU VALOR DIAGNóSTICO

Autor
OCT Resultados
(año)

Savini Stratus NORMALES

(2006) Altura = 0,25 ± 0,08 µm
Profundidad = 0,25 ± 0,07 µm
OJO SECO (Dif. significativas)
< Altura = 0,13 ± 0,07 µm
< Profundidad = 0,12 ± 0,07 µm

Wang Prototipo NORMALES

(2006) dominio Altura = 0,26 ± 0,06 µm Figura 2. Izquierda. Imagen de OCT Visante donde se observa el
Temporal Radio = 0,23 ± 0,11 µm menisco lagrimal inferior y superior. Derecha: Medida del menisco
lagrimal inferior con Visante mostrando una altura de 0,36 mm.
Área = 22,73 ± 11,97 µm2
Shen OCT«Real- CURVAS ROC – OJO SECO (justo antes del nuevo parpadeo) la situación se invier-
(2009) Time» Altura = 0,164 (S 92%, E 90%) te, la película precorneal se reduce y el menisco infe-
Radio = 0,182 (S 92%, E 87%) ríor aumenta de forma significativa.
Ibrahim OCT CURVAS ROC – OJO SECO La OCT es capaz de medir el menisco lagrimal en
(2010) Visante Altura = 0,30 (S 67%, E 81%) cavidades anoftálmicas con una prótesis ocular exter-
na, y en portadores de lente de contacto, habiéndose
S: sensibilidad; E: especificidad.
objetivado un aumento del volumen del menisco inme-
diatamente tras la inserción de la misma.
(altura, curvatura y área) con un prototipo de OCT de Se ha descrito aumento del menisco lagrimal tras el
dominio temporal (4.000 axial scans/seg) (tabla 1). tratamiento de la blefaritis con azitromicina, compresas
Observaron que cuando se retrasa el parpadeo au- calientes e higiene palpebral. La figura 2 muestra imá-
mentan los meniscos lagrimales, con normalización genes del menisco lagrimal en pacientes normales. La
tras el parpadeo. figura 3 muestra las diferencias en el menisco lagrimal
El grupo de Ibrahim, mediante el uso del OCT Vi- entre pacientes normales, con epifora y con ojo seco.
sante, observa una buena correlación entre la altura del
menisco medido por OCT y el medido por lámpara de
hendidura, meniscometría, así como con el BUT y el MEDIDA, CUANTIFICACIÓN Y DINÁMICA
grado de secreción en el test de Schirmer (tabla 1). DE LA PELÍCULA LAGRIMAL PRECORNEAL
Se han descrito diferencias a lo largo del día en el
menisco lagrimal, siendo éste mayor al despertarse, Wang y col. han descrito las variaciones en el vo-
que por la noche antes de dormir, manteniéndose lumen de lágrima durante el ciclo palpebral, si bien de
esta diferencia durante unos 10 minutos tras desper- momento su importancia es mayor a nivel de investi-
tarse. gación que en la práctica clínica diaria. Este grupo de
Con OCT se puede objetivar un aumento del volu- investigación demuestra como la OCT es capaz de
men total de lágrima tras la instilación de lágrima arti- cuantificar la película lagrimal precorneal, obteniendo
ficial, fundamentalmente a expensas del volumen del unos valores medios de 3,4 ± 2,6 µm. Observaron que
menisco lagrimal inferior que se acompaña de un au- las dimensiones de los meniscos no tenían valor pre-
mento de la película precorneal. Al final del parpadeo dictivo sobre el espesor de la película precorneal.

Figura 3. Menisco lagrimal. A. Menisco lagrimal normal B. Epífora C. Ojo seco (Cortesía de R. Lorente, V. de Rojas, J. Orbegozo, J.
Méndez, J. Mendicute).
5. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN PATOLOGÍA DE LA CÓRNEA Y SUPERFICIE OCULAR 137

Leitgeb y col. con un prototipo de SD-OCT (resolu-
ción de 2 µm, y velocidad de 100.000 scans/seg), ob-
tienen un grosor de la película lagrimal de 5 µm, y me-
diante reconstrucciones volumétricas proponen que
se puede medir el tiempo de ruptura lagrimal en con-
diciones reales, sin modificación por la fluoresceína.
MONITORIZACIÓN DE LOS CAMBIOS
EN LA DENSIDAD CORNEAL
Ficinski y col. presentaron un modelo experimen-
tal en ratas de queratitis neurotrófica y seca, me-
diante la realización de una ablación trigeminal (V1
y V2) unilateral con radiofrecuencia, utilizando el ojo
contralateral de control. Realizaron controles post-
quirúrgicos con OCT, evaluando los cambios en la
escala de grises por debajo del epitelio corneal. La
OCT mostró un aumento en la intensidad de la se-
ñal subepitelial, que según los autores se corres-
ponde con los hallazgos histopatológicos descritos
en otros modelos de aumento de las células calici-
formes y de células inflamatorias subepiteliales. Los
cambios respecto al ojo control fueron estadística-
mente significativos.

• Varios estudios han demostrado con OCT-SA una reducción significativa en las dimensiones del menisco lagri-
mal en ojos con deficiencia acuosa que se correlaciona con el test de Schirmer.
• Retrasar el parpadeo, así como instilar lágrimas artificiales aumenta el volumen de lágrima sobre todo del me-
nisco inferior.
• La OCT permite cuantificar de forma no invasiva el tiempo de ruptura de la película lagrimal.
• La OCT podría ser una técnica útil para el seguimiento y valorar la respuesta al tratamiento del ojo seco.
• Una posible aplicación futura de la OCT podría ser la valoración y cuantificación no invasiva de los cambios his-
tológicos corneales en pacientes con ojo seco.

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 SECCIÓN II. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR

CAPÍTULO 6

APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA

6.1. Aplicaciones de la OCT-SA en cirugía refractiva corneal

6.2. Aplicaciones de OCT-SA en ectasias corneales e implantes de anillos intraestromales
6.3. Aplicaciones de la OCT-SA en cirugía refractiva con lentes fáquicas

6.1. Aplicaciones de la OCT-SA en cirugía refractiva corneal

Jorge Luis Alió Sanz, Alfredo Vega-Estrada

INTRODUCCIÓN • IT-SN: Espesor corneal promedio del octano in-

En cirugía refractiva, la OCT-SA nos permite eva-
luar, entre otras aplicaciones, de manera precisa las
dimensiones y configuración de la cámara anterior
para planificar el implante de lentes intraoculares fá-
quicas, diagnosticar ectasias corneales mediante la
aplicación de mapas paquimétricos y estimar de ma-
nera exacta la ubicación de anillos y segmentos in-
traestromales. En esta Sección nos centraremos en
los procedimientos LASIK y los implantes aloplásticos.
Diagnóstico precoz del queratocono para
descartar procedimientos LASIK
El queratocono se caracteriza por el adelgazamien-
to progresivo y protrusión apical de la cornea. El diag-
nóstico de las formas avanzadas de esta enfermedad no
suele ser complicado; sin embargo hacer el diagnóstico
temprano de queratocono en pacientes con agudeza vi-
sual corregida normal y ausencia de signos clínicos,
suele ser un reto para el oftalmólogo. La identificación es
especialmente importante en la evaluación preoperato-
ria de la cirugía fotorrefractiva corneal, ya que si se pa-
san por alto ectasias, procedimientos como el LASIK y
la queratectomía fotorrefractiva (PRK) pueden provocar
el desarrollo acelerado de adelgazamiento corneal y re-
sultados impredecibles después de la cirugía. El adelga-
zamiento focal o asimétrico de la cornea son caracterís-
ticas patológicas propias de pacientes con diagnóstico
de queratocono. La OCT-SA permite estudiar estas ca-
racterísticas con una alta resolución. Nos proporciona 4
parámetros diagnósticos que evalúan el adelgazamien-
to corneal focal y asimétrico dentro de los 5 mm centra-
les de un mapa paquimétrico dividido en octanos:
• I-S: Espesor corneal promedio del octano inferior
menos espesor corneal promedio del octano superior.
ferotemporal menos espesor corneal promedio del oc-
tano superonasal.
• Mínimo: Zona de la cornea con el menor espesor.
• Mínimo-Máximo: Diferencia entre el espesor
más delgado y el más grueso de la cornea.
La combinación de estos parámetros se emplea
para llevar a cabo el diagnóstico de queratocono. Se
han establecido valores límite para cada parámetro.
Así, son sugestivos de queratocono la presencia de
una asimetría mayor (más negativa) a –45 µm para
los parámetros I-S o IT-SN, un valor del parámetro
«Mínimo» menor de 470 µm y un valor mayor (más
negativo) a –100 µm para el parámetro «Mínimo-
Máximo». La presencia de uno de estos valores alte-
rados proporciona razón suficiente para sospechar de
queratocono. Se considera diagnóstico definitivo, la
presencia de dos o más parámetros alterados (fig. 1).
Figura 1. Mapa paquimétrico realizado con OCT-SA en un pa-
ciente con sospecha de queratocono. Se observa alteración de los
parámetros para el diagnóstico precoz de ectasias corneales: Va-
lor mínimo (circulo rojo identificado como MIN) de 404 µm (normal
> 470 µm), diferencia entre el octano superotemporal (ST) e infe-
ronasal (IN) de –62 (normal > –45). La presencia de 2 parámetros
fuera de la normalidad altamente sugestiva de queratocono con-
traindica procedimientos de cirugía fotorrefractiva corneal.
140
Evaluación del flap y estroma residual
en el postoperatorio y antes de un retratamiento
La creación del flap corneal es uno de los pasos crí-
ticos en la cirugía de LASIK. La evaluación de la morfo-
logía del flap es importante, ya que nos permite garanti-
zar la regularidad y reproductibilidad en las dimensiones
Figura 3. OCT-SA, modo «High resolution corneal»: «Haze»
corneal tras una PRK. La herramienta «Caliper» permite medir
tanto la longitud como el espesor del haze y evaluar la posibili-
dad de tratarlo con una queratectomía fototerapéutica (PTK).
Figura 4. Paciente sometido a LASIK 10 años antes. Izquierda: En la lámpara de hendidura se aprecia una área blanquecina central
correspondiente a una nubécula o « haze» corneal, y otra área paracentral inferior por depósito de ferritina. Derecha: Con OCT-Visan-
te se aprecia cicatriz lineal correspondiente al «flap» corneal (alrededor de 120 µm) y un leucoma que afecta a toda la superficie cor-
neal (zona de hiperrreflectividad central). Permite además medir el espesor del «flap» a lo largo de todo el perfil corneal (Cortesía C.
Peris, F. Pastor, J.A. Aviñó y M. Díaz Llopis).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 2. OCT-SA Visante (High Resolu-
tion), herramienta «flap tool», para medir
las dimensiones del flap y estroma residual.
La interfase entre el flap corneal y el estro-
ma residual se puede apreciar como un in-
cremento en la reflectividad entre ambos
espacios. El estroma residual en este pa-
ciente no es menor a 250 µm en ninguno de
sus puntos, lo que permite practicar un re-
tratamiento sin riesgo de provocar ectasia
corneal.
del mismo, lo que se va a traducir en procedimientos se-
guros y con resultados más predecibles.
Otro punto importante es la evaluación del estroma
residual. La presencia de signos clínicos y topográfi-
cos que nos lleven a sospechar la presencia de un
adelgazamiento corneal, así como la alteración en la
biomecánica de la cornea y un estroma residual insu-
ficiente son los factores de riesgo mas importantes
para el desarrollo de ectasias post-LASIK.
La OCT-SA nos permite evaluar las dimensiones
del flap en todos sus puntos a la largo de la cornea.
Así mismo, nos permite medir de manera precisa el le-
cho estromal residual posterior a procedimientos de
LASIK, datos esenciales a la hora de decidir posibles
retratamientos sin riesgo de provocar ectasias corne-
ales (fig. 2).
Evaluación de complicaciones tras LASIK
La OCT-SA nos permite diagnosticar y cuantificar
complicaciones tras LASIK, como:
– Alteraciones en la transparencia corneal (haze)
(figs. 3 y 4).
6. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA 141

Figura 5. OCT-Visante, modo «High reso-

lution corneal»: La herramienta «flap tool»
permite apreciar como el espesor del flap va
disminuyendo. Esto es debido a que duran-
te la creación del flap, en este caso em-
pleando un microqueratomo manual, se re-
alizo un corte incompleto de la cornea.

– Creación de flaps incompletos (fig. 5).
– Crecimiento epitelial en la entrecara (fig. 6).
– Presencia de fluido en la interfase.
– Ectasias post-LASIK (fig. 7).
Crecimiento intraepitelial en paciente intervenido
de LASIK
Presentamos a continuación el caso clínico de
una mujer de 56 años, intervenida de LASIK hace 8
años por alta miopía en ambos ojos. Fue reinterve-
nida a los 6 meses de ambos ojos. Consulta por
pérdida de visión importante en ambos ojos de un
año de evolución, mayor en el OD. Con la lámpara
de hendidura podemos observar imágenes de cre-
cimiento epitelial periférico en ambos ojos, casi
360º bordeando el colgajo corneal (fig. 6). El colga-
jo corneal ha comenzado un proceso de lisis («mel-
ting») sobre todo en la zona temporal de ambos
ojos.

Figura 6. Superior: Mediante lámpara de hendidura con retroiluminación pueden apreciarse islotes de células epiteliales blanco-grisáceos
en la periferia del «flap» corneal de ambos ojos correspondientes a zonas de crecimiento intraepitelial de la interfase. El perfil del los col-
gajos corneales aparece festoneado y no lineal (flechas) por el comienzo del proceso lítico. Inferior: Mediante OCT-SA (modo de alta reso-
lución) puede apreciarse el perfil irregular del colgajo corneal así como la variabilidad en su grosor en ambos ojos. Las zonas de crecimien-
to epitelial aparecen como áreas marcadamente blanquecinas y lineales (Cortesía C. Peris, F. Pastor, J.A. Aviñó y M. Díaz Llopis).
142 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 7. Superior: Mediante lámpara de hendidura puede apreciarse la fina línea de la incisión realizada por el microqueratomo (lí-
nea de estrellas blanquecinas) y una línea de color ocre (flechas) correspondiente a depósito férrico, simulando un anillo de Fleischer.
Inferior izquierda: Topografía corneal (Orbscan) donde puede evidenciarse una ectasia corneal de distribución central. Inferior dere-
cha: Mediante OCT-SA podemos ver un adelgazamiento corneal central así como el grosor del colgajo corneal de apariencia regular
(aproximadamente 134 µm) (Cortesía C. Peris, F. Pastor, J.A. Aviñó y M. Díaz Llopis).

Aplicaciones de la OCT-SA en Cirugia refractiva
con implantes Aloplásticos intracorneales
El implante de Inlays fue utilizado hace varios años
para la corrección de la presbicia, pero posteriormen-
te su uso fue abandonado debido a las complicacio-
nes relacionadas al tipo de materiales que se em-
pleaban. Actualmente y debido a los nuevos materia-
les que se han desarrollado es un procedimiento que
se encuentra bajo investigación clínica.
6. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA 143

Figura 8. OCT-SA Visante, modo «High Re-

solution Corneal». Implante de un Inlay in-
traestromal de tipo diafragmado. Se aprecia la
disminución de la reflectividad, como una
sombra por detrás del implante, en la región
del dispositivo diseñada para provocar el efec-
to estenopeico. La herramienta «flap tool» per-
mite determinar la profundidad dentro del es-
troma corneal en la que se encuentra
implantado el dispositivo. En este caso el Inlay
presenta un correcto centrado y profundidad.

Los Inlays consisten en un dispositivo, muy similar nos permite evaluar varios parámetros que son clave
a una lente de contacto, de apenas 10 µm de espesor en el éxito del implante de estos dispositivos, como su
y manufacturado en materiales biocompatibles, que correcto centrado y ubicación en el estroma corneal,
se clasifican principalmente en dos grupos: así mismo nos permite determinar la profundidad a la
• Diafragmados, que presentan un agujero cual se han implantado y descartar posibles riesgos
central que permite mejorar la agudeza visual cer- relacionados con esta técnica.
cana de dos formas: 1) efecto estenopeico que pro-
duce el pequeño agujero central, de modo que los
objetos cercanos se aprecian mas nítidos y 2) blo-
queando los rayos de luz desenfocados, permitien-
do que solo los rayos enfocados alcancen la retina
(fig. 8).
• Refractivos, que consisten en un dispositivo de
3 mm de diámetro que incrementa la curvatura central
de la cornea aumentando la magnificación para mejo-
rar la agudeza visual cercana (fig. 9).
Figura 9. OCT-SA Visante, modo «High Resolution Corneal».
Para el implante de los Inlays, es necesario la cre- Inlay de tipo refractivo. Podemos evidenciar a la profundidad a la
ación de un bolsillo en el espesor de la córnea, donde que se ha implantado el dispositivo por el cambio de reflectivi-
posteriormente irá ubicado el dispositivo. La OCT-SA dad que se presenta en el estroma corneal.
144 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

6.2. Aplicaciones de OCT-SA en ectasias corneales e implantes de anillos

intraestromales
Cristina Peris Martínez, Francisco Pastor Pascual, Juan Aurelio Aviñó Martínez, Salvador García Delpech,
Manuel Díaz Llopis

La OCT-SA es especialmente útil en el diagnóstico • Establecer la paquimetría corneal en cada uno

y localización anatómica de la patología corneal en
ectasias corneales y en la evaluación preoperatoria y
postoperatoria del implante de anillos intraestromales,
dado que nos permite:
• Determinar los diferentes parámetros que carac-
terizan los anillos: perfil (triangular, elíptico, hexago-
nal), grosor, medida de la base,…
• Determinar su posición exacta en el interior del
estroma corneal. En la pantalla de modo de alta reso-
lución puede medirse el tejido que hay tanto por enci-
ma como por debajo del anillo implantado mediante el
empleo de la herramienta «caliper», que nos propor-
ciona las medidas en micras.
• Monitorizar la posición de los anillos con el paso
del tiempo. Valorar si existe probabilidad de extrusión.
• Medir el grado de aplanamiento corneal tras la
cirugía y monitorizarla en el tiempo.
de los puntos para determinar a qué profundidad intro-
ducimos los anillos en cada caso.
PERFIL DE DIFERENTES MODELOS DE ANILLOS
INTRACORNEALES
A continuación mostramos dos ejemplos de anillos
de sección triangular y hexagonal (figs. 1 a 3).
ANILLOS INTRAESTROMALES
EN QUERATOCONO
Los segmentos intraestromales en el queratoco-
no y ectasias post-LASIK son una medida para retra-
sar o evitar el transplante de cornea. La OCT-SA per-

Figura 1. Anillo de Keraring® de 200 micras de espesor (triángulo isósceles, zona óptica de 5 mm). Izquierda: OCT-Visante. Centro:
detalle en rojo del perfil del anillo visto en lámpara de hendidura. Derecha: Mediciones con OCT-Visante.

Figura 2. Izquierda: Imagen OCT-Visante: Anillo tipo IntacTM (Addition Technology Inc.) de sección hexagonal y 400 micras de espe-
sor (zona óptica de 7 mm). Centro: Detalle del perfil del anillo visto con lámpara de hendidura. Derecha: Imagen OCT-Visante mostran-
do sección elíptica de anillo Intac-SK (Addition Technology Inc.) de 350 micras de espesor (zona óptica de 6 mm).
6. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA 145

Figura 3. Superior: Queratocono avanzado antes del implante de anillos. Izquierda: Perfil corneal que muestra adelgazamiento cor-
neal paracentral extremo, así como protrusión corneal correspondientes a queratocono avanzado. La OCT-Visante permite ver con de-
talle el tejido del que disponemos para implantar los anillos intracorneales. Derecha: Imagen topográfica del mismo paciente donde
puede apreciarse el queratocono avanzado. Inferior: Imágenes tras implante de anillos intraestromales. Izquierda: Imagen en lámpara
de hendidura tras el implante de 2 anillos de sección triangular de 60° de longitud de arco y 5 mm de zona óptica en el paciente. De-
recha: Con OCT-Visante se aprecia al detalle el perfil de los anillos, con vértice superior aplanado, situados prácticamente predesce-
méticos y protruyendo a cámara anterior. El grosor de ambos anillos es de 200 micras.

mite evaluar de manera precisa el espesor en el que COMPLICACIONES ASOCIADAS A IMPLANTES

debe ser implantado el segmento, identificando así DE ANILLOS INTRAESTROMALES
potenciales riesgos tanto de extrusión como de per-
foración. La OCT-SA tiene un valor inestimable para evaluar
Presentamos a continuación un ejemplo de un pa- la presencia de complicaciones tras el implante de
ciente varón de 29 años con queratocono, que consul- anillos intraestromales.
ta por pérdida de visión en el OD (0,05, que no mejo-
ra con refracción) en el que se implantan anillos de
60° de longitud de arco (fig. 3).

ANILLO INTRACORNEAL EN PACIENTE

CON ECTASIA ASOCIADA A LASIK

Se presenta a continuación un ejemplo de un pa-

ciente varón, de 31 años intervenido de cirugía refrac-
tiva mediante técnica LASIK hace 3 años. Desarrolla
un cuadro compatible con ectasia, por lo que se deci-
de implantar un anillo intracorneal de sección triangu-
lar tipo Keraring® (con zona óptica de 6 mm, sección
de triángulo escaleno de 200 micras de espesor), para
estabilizar el proceso (fig. 4).
Figura 4. Imagen del perfil corneal con OCT-Visante® en modo
alta resolución donde se aprecia adelgazamiento corneal central
y paracentral. A la derecha (flecha) puede verse una imagen line-
al de unas 180 micras de espesor, de espesor irregular, que se co-
rresponde con el «flap» corneal realizado con el microqueratomo.
146 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Anillos excesivamente próximos con zona óptica

reducida

Presentamos el caso de una mujer de 17 años

afecta de queratocono con deficiencia mental y hábito
frotador de ambos ojos, a la que se le implantan ani-
llos intracorneales con técnica manual. La escasa co-
laboración por parte de la paciente dificulta la técnica
de implante, realizándose los canales demasiados
próximos, lo que supuso la conformación de una zona
óptica entre ambos de unos 4-4,5 mm, quedando im-
plantados los extremos de los segmentos muy próxi-
mos, casi juntos (fig. 6).

Extrusión de anillos

Además de la lámpara de hendidura, la OCT-SA

nos puede mostrar detalles en anillos extruidos (fig. 7).

Figura 5. Superior: Se observan 2 anillos de sección trian-

gular acabalgados inferiormente, en un paciente con querato-
cono. Inferior: Mediante OCT-Visante podemos constatar la
posición exacta de los anillos, que están situados uno encima
del otro.

Anillos imbricados

Varón de 32 años con queratocono bilateral al que

se le implantan anillos intracorneales realizando un ca-
nal único mediante técnica automatizada, mediante lá-
ser de femtosegundo (Intralase®). En el postoperatorio Figura 7. OCT-SA, modo «High Resolution Corneal». Segmen-
inmediato los anillos permanecían adecuadamente im- to intraestromal extruido en un área de adelgazamiento localiza-
do en un paciente con queratocono. Se debe proceder al explan-
plantados. En una visita rutinaria el paciente sin pre- te del mismo (Cortesía J.L. Alió, A. Vega-Estrada).
sentar clínica, uno de los anillos se desplazó y quedó
acabalgado sobre el otro. El hábito de rascado del pa-
ciente, probablemente movilizó los anillos dentro del Defecto endotelial tras implante de anillos
canal. Tres años tras la cirugía permanece estable
(fig. 5). Actualmente es portador de lente de contacto Se presenta el ejemplo de un paciente varón de 31
para corregir el defecto refractivo residual. años con queratocono e implante de 2 anillos intracor-

Figura 6. Izquierda: Imagen preoperatoria con OCT-Visante del perfil corneal del OD de la paciente, donde se evidencia, protrusión
y adelgazamiento corneal central y paracentral compatible con queratocono. Centro: Imagen biomicrocópica donde se visualizan los
segmentos intracorneales conformando entre ellos una zona óptica muy pequeña. Los extremos inferiores de ambos anillos están ex-
cesivamente próximos entre sí, con el eje de la incisión aproximadamente a 90°. Derecha: La OCT-Visante permite apreciar la estre-
cha zona óptica conformada entre ambos anillos.
6. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA
neales de 5 mm de zona óptica, el superior de 90° de
longitud de arco y 150 µm de espesor, el inferior de 160°
de longitud de arco y 200 µm de espesor. Los anillos in-
tracorneales se encuentran en una localización extre-
madamente profunda. Tres años tras la cirugía el anillo
permanece estable sin signos de edema corneal (fig. 8).
Anillos e infiltrados subepitelales
Mujer 36 años con antecedente de queratocono en
ambos ojos, a la que se le implantan anillos intracor-
nelaes tipo Keraring®. Seis meses tras la cirugía de-
sarrolla un cuadro de queratoconjuntivitis vírica bilate-
Figura 9. Superior: Imagen a la lámpara de hendidura donde
pueden apreciarse opacidades redondeadas blanco-grisá-
ceas dispersas por toda la córnea y alrededor del anillo intra-
corneal inferior. Inferior: Con OCT-Visante se observan los in-
filtrados como imágenes hiperreflectivas subepiteliales
(flechas blancas).
147
Figura 8. Superior: Imagen con lámpara de
hendidura de anillos insertados muy profun-
damente. En la imagen de la derecha más
ampliada se observa detalle del defecto en-
dotelial elíptico (flecha) en el canal donde
está insertado el anillo. Inferior: Mediante
OCT-Visante en modo de alta resolución
puede apreciarse la localización extremada-
mente profunda de los anillos. El inferior
(imagen anillo izquierdo) está prácticamen-
te en contacto con el endotelio, como se co-
rresponde con la imagen biomicroscópica.
ral severa con abundantes infiltrados subepiteliales re-
partidos por toda la córnea (fig. 9). En la imagen de
OCT-Visante pueden observarse los infiltrados sube-
piteliales como imágenes hiperreflectivas y localiza-
das por debajo el epitelio corneal.
Infiltrados en el canal
Se presenta a continuación un paciente con un
adelgazamiento corneal periférico compatible con de-
generación marginal pelúcida. Tras la aparición de un
infiltrado en el canal se decidió el explante de los ani-
llos (fig. 10).
148 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 10. OCT-Visante: Superior: Adelgazamiento corneal periférico compatible con degeneración marginal pelúcida. Superior dere-
cha: Imagen de alta resolución donde además se observa la señal de la incisión corneal quirúrgica (flecha) realizada durante la faco-
emulsificación. Inferior izquierda: Morfología corneal tras el implante de anillos intraestromales. Inferior derecha: Imagen tras el explan-
te de los anillos intraestromales debido a la aparición de un infiltrado en el canal. Se aprecia un área blanquecina hiperreflectiva en el
lugar donde estaba el anillo implantado (flecha).

Figura 11. Superior: OCT-SA

del OD donde se aprecia un
adelgazamiento corneal central
a expensas de la cara posterior,
con más detalle en la imagen de
alta resolución de la derecha. In-
ferior: Topografía del OD del pa-
ciente, mediante Pentacam HZ
(modo quad), donde se aprecia
una elevación patológica tanto
de la cara anterior como de la
cara posterior de la córnea (ma-
pas de elevación en 2 cuadran-
tes superiores). El mapa de ele-
vación de la cara posterior de la
córnea (cuadrante superior de-
recha) se encuentra marcada-
mente elevado (+185 µm). Se
corresponde con el punto de
máximo adelgazamiento (mapa
paquimétrico, cuadrante inferior
derecho) (197 µm de espesor).
6. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA 149

OTRAS ECTASIAS las capas de la cornea implicadas en el adelgaza-

miento (fig. 11).
Queratocono posterior localizado

Varón de 74 años remitido por disminución de Hydrops corneal

la agudeza visual de su ojo derecho (OD) por
adelgazamiento corneal y para valoración de que- Se presenta el caso de una mujer de 41 años con
ratoplastia. Mediante OCT-SA pueden apreciarse síndrome de Down e hydrops corneal (fig. 12).

Figura 12. Imagen biomicroscópica (superior) y con OCT-SA (inferior) de un hydrops corneal en paciente con síndrome de Down.
150 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

6.3. Aplicaciones de la OCT-SA en cirugía refractiva con lentes fáquicas

Jorge Luis Alió Sanz, Luis Cadarso, Alfredo Vega-Estrada, Tiago Monteiro, Víctor Sierra Liñán

La mayoría de las complicaciones secundarias al cordar que la inserción de la conjuntiva en la córnea

implante de lentes fáquicas son consecuencia del insu-
ficiente conocimiento preoperatorio de la biometría del
segmento anterior, lo que conduce a una inadecuada
prescripción. Hoy en día, las tecnologías, como la bio-
metría ultrasónica de muy alta frecuencia (100 MHz)
(Artemis, LLC Ultralink, San Petersburgo, Florida) o la
OCT-SA ofrecen una alternativa adecuada para dimen-
sionar la lente a la condición anatómica de cada ojo.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
es diferente en el meridiano horizontal y vertical.
Los autores de este articulo han presentado re-
cientemente un estudio de morfología del segmento
anterior con el objetivo de elegir el método más co-
rrecto de medición del diámetro del segmento anterior
para la elección del diámetro de una lente fáquica,
comparando las medidas de blanco-blanco de dos
aparatos. Zeiss IOL Master (Carl Zeiss AG, Jena, Ger-
many) y Biograph Wave-light (Alcon Laboratories, Inc.,
Fort Worth, TX) con las medidas internas horizontales
y verticales tomadas con OCT Visante. Los valores
promedio del diámetro de la cámara anterior fueron:

– Blanco-Blanco horizontal IOLmaster: 12,17 mm (±0,39)

A) Diámetro ángulo-ángulo de cámara anterior
En un estudio in vivo realizado en 107 ojos norma-
les con OCT-SA, se encontró que el diámetro interno
vertical de la cámara anterior fue mayor que el diáme-
tro ángulo-ángulo horizontal (un promedio de 310 µm
mayor). Este concepto difiere del método de evalua-
ción blanco-blanco que por lo general supone que el
diámetro horizontal es el mas largo, pero hay que re-
– Blanco-Blanco horizontal Biograph: 12,16 mm (±0,39)
– OCT Visante Vertical ángulo-ángulo: 12,23 mm (±0,44)
– OCT Visante Horizontal ángulo-ángulo: 11,91 mm (±0,37)
Para estimar el diámetro ángulo-ángulo mas largo
del segmento anterior es muy útil el protocolo de ex-
ploración «Anterior Segment Quad» del OCT Visante
que nos permite una rápida evaluación del segmento
anterior en 4 secciones (fig. 1).

Figura 1. Protocolo de estudio «Anterior Segment Quad» con OCT Visante, que permite el estudio biométrico del segmento anterior
en 4 cortes (horizontal, vertical y dos oblicuos) muy útil en el tallaje de Lentes Fáquicas de apoyo angular.
6. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA
b) Profundidad cámara anterior
El segundo aspecto a tener en cuenta es la esti-
mación de la profundidad de la cámara anterior, para
determinar el espacio con que contamos para una im-
plantación segura de la lente fáquica. Se trata de de-
terminar una posición en la que los bordes del implan-
te mantengan una distancia de seguridad para evitar
el daño endotelial (fig. 2).
Figura 2. OCT-SA Visante: La herramienta «chamber» en el
modo «AC Biometry Pre-op» permite determinar la profundi-
dad de la cámara anterior desde la superficie anterior del crista-
lino hasta la cara posterior de la cornea y medir la amplitud del
ángulo camerular. En este caso la profundidad de la cámara an-
terior es de 3,39 mm y el ángulo mide entre 37,3°-41,5°, sufi-
cientes para el implante seguro de una lente fáquica.
c) Elevación del cristalino
También nos permite determinar la elevación del
cristalino (crystalyne lens rise: CLR), midiendo la
distancia que existe entre la línea base que une los
Figura. 4. OCT-SA Visante, modo «AC Bio-
metry Post-op» para evaluar la posición de
una lente fáquica de fijación iridiana y su re-
lación con las estructuras anatómicas de la
cámara anterior. La distancia entre los bor-
des de la óptica de la lente y el endotelio
corneal en la periferia es mayor a 1,5 mm,
mínima medida de seguridad para este tipo
de lentes.
151
ángulos de la cámara anterior y la superficie anterior
del cristalino (fig. 3). Aún cuando existen publicaciones
donde se sugiere un valor límite de 600 µm, en nues-
tra experiencia utilizamos como valor máximo una ele-
vación no mayor a las 200 µm. Una elevación mayor a
200 µm y una configuración convexa del iris se consi-
deran factores predisponentes de dispersión pigmen-
taria, por lo que se debe evitar el implante de una len-
te fáquica en estos casos (capítulo 9).
EVALUACIÓN POSTOPERATORIA
En el postoperatorio de la cirugía de LIO fáquicas,
la OCT-SA nos puede ser especialmente útil en la eva-
luación de:
– Distancia LIO fáquica-endotelio.
– «Vaulting».
– Centrado y posición de la LIO fáquica.
Distancia LIO fáquica-endotelio
Diversos autores demostraron claramente que la dis-
tancia mínima entre el borde anterior de la óptica y el
endotelio debe ser de 1,50 mm. El software del OCT Vi-
sante incluye un «arco iris de seguridad» que indica tres
distancias del endotelio: 0,50 mm, 1 mm y 1,50 mm: la
distancia de seguridad entre el implante y el endotelio
puede medirse con precisión y se sabe de inmediato si
el implante está en la posición correcta (fig. 4). Si el bor-
de de la óptica dista menos que 1,50 mm del endotelio
Figura 3. OCT-SA Visante, modo «AC Bio-
meter Pre-op». La herramienta «chamber»
permite medir la distancia ángulo-ángulo y
la herramienta «caliper» determinar la ele-
vación del cristalino. La elevación del crista-
lino es de 670 micras (0,67 mm), por lo que
hay alto riesgo de provocar dispersión pig-
mentaria tras implante de lente fáquica.
152
Figura 6. OCT-SA Visante, modo «High
Resolution Corneal Quad», que permite ob-
tener imágenes de mayor tamaño. Lente fá-
quica de cámara anterior desplazada, por lo
que se recomienda su explante, dadas las
alteraciones funcionales y ópticas que pro-
voca su malposición.
corneal, puede dar lugar a alteraciones endoteliales se-
cundarias. Si el implante esta a menos de 1 mm del en-
dotelio, la explantación puede ser requerida. Esto es vá-
lido para todos los tipos de implantes fáquicos.
Vaulting
Las lentes fáquicas tienen una bóveda que permi-
te que se mantengan al frente y en una distancia de la
superficie del iris y del polo anterior del cristalino
cuando se mueven. La forma anterior del iris está con-
dicionada por la mayor o menor protrusión de la cara
anterior del cristalino. Además del CLR, la OCT-SA
nos facilita la medición de la distancia entre el cristali-
no y la lente fáquica (Vault central). Se consideran se-
guros valores mayores de 500 µm (fig. 5).
Por último, la OCT-SA nos permite evaluar la ubi-
cación y orientación de la lente (descentramiento, in-
clinación, rotación) (fig. 6).
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 5. OCT-SA Visante, modo «AC Bio-
metry Post-op». Lente fáquica de cámara
posterior, que presenta un «vaulting» en re-
lación con el cristalino menor de 500 µm en
todos los puntos medidos, lo que constituye
un factor de riesgo para el desarrollo de ca-
taratas.
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 SECCIÓN II. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR
CAPÍTULO 7
APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA
Alberto Villarrubia Cuadrado
Desde los inicios de la Historia de la Cirugía Corne-
al hasta bien entrado el siglo XX, el método práctica-
mente único de recambio de tejido corneal era la Que-
ratoplastia Lamelar (QPL). Sin embargo, debido a la
mejoría en los procedimientos de conservación de los
tejidos y a los avances en las técnicas de microcirugía,
la Queratoplastia Penetrante (QPP) se convirtió en el
método más utilizado durante la segunda mitad del si-
glo pasado, relegando a la QPL a un procedimiento
con finalidad casi exclusivamente tectónica ya que los
problemas de irregularidad y cicatrización en la entre-
cara conducían casi inexorablemente a una mala vi-
sión final. En la última década, con el desarrollo de
nuevos avances técnicos tanto diagnósticos como te-
rapéuticos, las técnicas de cirugía lamelar corneal han
revolucionado el campo del trasplante corneal hasta el
punto de que el número de procedimientos se ha mul-
tiplicado exponencialmente en todo el mundo.
En la QPP se recambia la córnea en su totalidad
mientras que en la QPL se elimina el tejido corneal
dañado (sustituyéndolo por tejido donante) dejando
en posición el tejido corneal no alterado. Las potencia-
les ventajas de un procedimiento lamelar son la menor
posibilidad de rechazo, la menor incidencia de hemo-
rragia expulsiva intraoperatoria, la menor inducción de
astigmatismo (y, por tanto, la recuperación funcional y
anatómica más rápida), la menor posibilidad de endof-
talmitis y la menor incidencia de efectos secundarios
relacionados con los esteroides (glaucoma, catarata)
ya que su necesidad es menor. Sin embargo cuando
la córnea está dañada en su totalidad, no tendremos
más remedio que realizar una QPP.
En ocasiones es difícil decidir si un paciente podrá
beneficiarse de un procedimiento lamelar; en otras la
realización de una QPP es de resultado incierto por-
que la opacidad corneal no nos permite ver la cámara
anterior (CA). Incluso teniendo claro la elección de un
procedimiento, el examen rutinario con la lámpara de
hendidura tiene algunas limitaciones, sobre todo
cuando se busca la excelencia en el resultado final. En
todas estas situaciones (y en otras que iremos des-
granando), el examen con tomografía de coherencia
óptica de segmento anterior (OCT-SA) es de gran uti-
lidad.
Nosotros estamos trabajando con OCT de polo an-
terior desde hace tres años. Durante este período he-
mos desarrollado unos protocolos (no escritos) de ac-
tuación con esta tecnología cuando nos enfrentamos
a un paciente con patología corneal. La oportunidad
que se nos brinda al asignarnos este capítulo de la
monografía la vamos a aprovechar para organizar
nuestra experiencia en este campo que hemos subdi-
vidido en 3 apartados.
Las indicaciones de cada uno de estos procedi-
mientos no son objeto de esta monografía y se pue-
den encontrar en otros textos (A. Villarrubia, Comuni-
cación Solicitada SEO 2005).
RENTABILIDAD DE LA OCT-SA
EN EL DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA
QUIRÚRGICA DE LA CÓRNEA
Y EN LA INDICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Cuando nos enfrentamos a un paciente candidato
a trasplante de córnea, una vez realizada la explora-
ción en lámpara de hendidura (BMC) debemos plan-
tearnos qué procedimiento realizar (lamelar o pene-
trante). La tecnología OCT nos aporta una serie de
beneficios:
• Definir la profundidad de la opacidad corneal.
Es fundamental conocer la profundidad de la opa-
cidad estromal para indicar una queratoplastia lamelar
anterior profunda (DALK) vs una queratoplastia pene-
trante (QPP). Optaremos por una DALK cuando exis-
ten planos profundos corneales sin cicatriz (fig. 1). Si,
154 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 1. BMC: Opacidad corneal paracentral en la que es difícil distinguir su profundidad (1A). OCT: Opacidad anterior que deja li-
bre estroma residual (1B, flechas rojas) y, por tanto, podremos realizar una DALK con ciertas garantías de encontrar los planos pro-
fundos libres de cicatriz.

por el contrario, la opacidad ocupa los planos profun-
dos, la DALK conducirá a una interfase opaca que im-
pedirá alcanzar una buena agudeza visual (AV) y, por
tanto, deberíamos indicar una QPP.
• Ayudar en el diagnóstico de lesiones intracor-
neales en las que la imagen con la lámpara de hen-
didura no es suficiente (figs. 2, 3 y 4).
La imagen con OCT puede ser importante a la
hora de evaluar el estado corneal previo a la ciru-
gía (fig. 4) y objetivar (de una manera más exacta
que si lo hiciéramos con lámpara de hendidura úni-
camente) la medida exacta del adelgazamiento
corneal. En el adelgazamiento corneal extremo es
posible intentar una DALK pero la perforación in-

Figura 2. Cicatriz densa y vascularizada después de una queratitis infecciosa tras LASIK (2A). OCT: Desprendimiento de la membra-
na de Descemet (MD) (2B y 2C) que no era posible objetivar con BMC. Si decidimos intentar una DALK, tenemos mucho camino he-
cho; aunque, en este caso, la decisión puede estar mediada por el hecho de que un desprendimiento de la MD indica ya una lesión
endotelial.

Figura 3. Antecedente de cirugía refractiva

corneal para alta miopía. OCT: Revela un
lentículo corneal. Se planteo una DALK, re-
convertida a QPP debido a una perforación
intraoperatoria de la MD.
7. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA 155

Figura 4. Pese a no existir un descemetocele, en este caso la indicación de QPP debe ser lo más inmediata posible para prevenir
una perforación espontánea que ensombrecería el pronóstico. La imagen paralela a la superficie corneal anterior pertenece a la len-
te de contacto que porta el paciente.

traoperatoria es un hecho muy probable y, por tan- • Visualizar las posibles alteraciones en la cá-
to, hay que tener presente la necesidad de recon- mara anterior (CA) que no son objetivables con
versión a QPP. BMC (fig. 5).

Figura 5. La imagen en la lámpara de hendidura era confusa (3A y 3B). El paciente presentaba una historia antigua de traumatismo,
sin definir claramente las consecuencias. OCT: Se aprecia una gran epitelización quística de la cámara anterior con una cicatriz de
espesor total a las II horas (3C) y un gran quiste de 3mm adherido a endotelio (3D) que deforma la pupila. Con esta información, po-
demos plantearnos realizar una QPP excéntrica (con alta posibilidad de recidiva) o una disección del quiste desde la cara endotelial
para, a continuación, drenarlo o resecarlo (teniendo en cuenta la posibilidad igualmente de recidiva o bien, de descompensación en-
dotelial y necesidad de trasplante de endotelio).
156 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 6. Síndrome iridocorneal con córnea descompensada (el paciente porta una lente de contacto). Reflejamos la imagen en el
eje horizontal (6A), a 45° (6B), a 90° (6C) y a 135° (6D). Las cuatro proyecciones en su conjunto nos ofrecen una información muy va-
liosa: el espacio menor en el que no existen sinequias anteriores es de 8,86 mm; ello significa que, de realizar una QPP, un diámetro
de 8 mm sería, bajo nuestro punto de vista, el máximo que nos ofrecería una cierta seguridad de no distorsionar demasiado la CA. La
CA tan estrecha nos hace pensar que, si queremos realizar un trasplante de endotelio corneal, habría que realizar previamente una
facoemulsificación e implante de LIO. Decidimos realizar una facoemulsificación e implante de LIO combinada con una DSAEK de
7 mm (teniendo en cuenta que trasplantamos poco tejido endotelial pero que, en principio y siempre bajo nuestro punto de vista, esta
solución es la que aporta mejor relación riesgo-beneficio).

• Realizar medidas en las alteraciones de la cá- de CA con córnea descompensada y valorar si ex-
mara anterior y decidir si indicar una DSAEK plantarla o no en caso de que decidamos realizar
o una QPP (fig. 6). una DSAEK (fig. 8).
• Tras una QPP o una DALK, podemos realizar
simulaciones con LIO de CA antes de implantarla
para objetivar si se cumplirán los márgenes de se-
guridad (fig. 7).
• La OCT nos permite decidir si es más segura
una QPP o una DSAEK cuando existe una LIO

Figura 7. Paciente con una QPP y afáquico. Si queremos im-

plantar una LIO de apoyo angular, el software del aparato nos
ofrece una imagen que indica que los márgenes de seguridad
son amplios. Si además tenemos un endotelio límite, la medi-
da (en azul) que realizamos para simular de una manera más
o menos exacta la situación y el diámetro de una posible
DSAEK, nos indica que podríamos realizar este procedimien-
to si ello fuera necesario (obviamente, siempre que la irregu-
laridad del injerto previo no sea tan grande como para limitar
una correcta AV).
Figura 8. En la figura 8A observamos que el espacio existente
para realizar una DSAEK es más amplio que en la 8B. Por tan-
to, probablemente nos inclinaríamos por una QPP en el último
ejemplo (o por una DSAEK con explante de LIO de CA) mientras
que en el primero de los casos realizaríamos una DSAEK con
más seguridad.
7. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA 157

• La OCT puede aplicarse para objetivar el en-

grosamiento corneal progresivo en casos de dis-
función endotelial.
Nos puede ayudar a proponer al paciente el tras-
plante endotelial en fases precoces de la enfermedad
antes de que un edema franco comience a formar bu-
llas y las consiguientes cicatrices posteriores que harán
que el pronóstico visual tras DSAEK o DMEK empeore.

¿QUÉ NOS APORTA LA OCT-SA

EN EL PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO
DEL TRASPLANTE DE CÓRNEA?

Una vez decidida la indicación (QPP, ALK, DALK,

DSAEK o DMEK) debemos pensar en la mejor estra-
tegia quirúrgica. Durante los últimos años hemos
aprendido a rentabilizar esta tecnología en el plantea-
miento de nuestras cirugías.
• Planificar la cirugía QPP o DALK definiendo Figura 9. A: Paciente con la córnea totalmente opaca y engro-
las alteraciones de la cámara anterior (CA) que no sada. OCT: muestra una CA sin alteraciones (imposible de vi-
sualizar con la imagen biomicroscópica), lo que nos da cierta se-
son visibles debido a opacidad corneal.
guridad a la hora de realizar una QPP. B: Se aprecia una
Cuando una córnea está totalmente opaca, tener sinequia anterior que tampoco pudimos objetivar en la lámpara
una imagen con OCT nos facilita la planificación qui- de hendidura. La OCT nos ayuda a preveer una «preparación»
rúrgica (fig. 9, caso clínico 1). especial antes de trepanar esta córnea totalmente opaca.

Caso clínico 1. Mujer de 35 años afáquica con antecedente de intervención por catarata congénita y queratopatía en banda en su
OI (A). El mismo ojo mediante OCT de segmento anterior (B). Se le realiza queratoplastia lamelar anterior no muy profunda (C) bas-
tante predescemética (D). (Cortesía de C. Peris Martínez, F. Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martínez, M. Díaz Llopis).
158 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 10. A. Adelgazamiento nasal-superior OD a 2 mm del centro corneal (flecha roja) que se acompaña de un aumento de la cur-
vatura corneal algo más distal (flecha blanca), con lo cual, la zona más segura en este meridiano para realizar una correcta querato-
tomía vertical es, a 4 mm del centro de la córnea (o sea, un botón corneal para QPP o DALK de, al menos, 8 mm). B: En el meridia-
no vertical, el corte a 4 mm desde el centro corneal es igualmente seguro. C: Simulación de cómo sería este botón. Situamos una línea
de 8,5 mm (cuerda que correspondería aproximadamente al botón de 8 mm) equidistante del centro. Podemos ver que la queratoto-
mía a este nivel es definitivamente segura.

• Ayudar a definir la situación del corte
de la queratotomía vertical.
La OCT permite objetivar y medir el adelgazamien-
to periférico en caso de un queratocono, una degene-
ración marginal pelúcida o cualquier otra debilidad
corneal, y tiene la ventaja de que podemos localizar el
borde distal de la misma para planificar la localización
de la queratotomía (fig. 10).
Nos permite medir el grosor corneal en el sitio de-
seado para realizar la queratotomía. Si decidimos re-
alizar una DALK con cualquier técnica en la que ten-
gamos que realizar una queratectomía superficial
previamente, el espesor de la córnea periférica medi-
da mediante OCT nos informará de la profundidad a la
que debemos realizar la queratotomía vertical en los
360° (fig. 11).
• Planificar el diámetro del disco antes de un
trasplante endotelial haciendo simulaciones
de la situación del disco en la CA según su profun-
didad y la distancia ángulo a ángulo.
Si lo que vamos a plantear es un trasplante de en-
dotelio corneal, la OCT nos permite tener unas medi-
das exactas de la CA así como realizar una simulación
de cómo quedaría un disco corneal de una longitud de-
terminada. Esto es importante para planificar el diáme-
tro del disco corneal antes de ser trepanado (fig. 12).

Figura 11. A 4 mm del centro de la

córnea la zona temporal es más del-
gada que la nasal. Si queremos rea-
lizar una DALK con queratectomía
previa esta no debiera superar las
300 micras.
7. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA 159

Figuras 12. A y B. CA amplia y con distancia de ángulo a ángulo suficiente en la que, realizando simulaciones, podemos fácilmen-
te deducir que un disco entre 8,5 y 9 mm se puede implantar sin grandes problemas (el segundo de los casos presenta ya una bulla
central). C y D. La distancia ángulo a ángulo es pequeña, al igual que la profundidad de CA. En estos casos no aconsejamos implan-
tar un disco para DSAEK de más de 7-7,25 mm, estando más indicada una DMEK. El grosor corneal del caso de la figura 12D impli-
ca una casi segura desestructuración del estroma corneal y, por tanto, un peor pronóstico visual tras un trasplante endotelial. E. Ojo
microftálmico. Preferimos realizar la cirugía en dos tiempos. Primero facoemulsificación con implante de LIO para, en un segundo tiem-
po, y dependiendo de la mayor o menor profundización de la CA, ofrecer al paciente una DSAEK con un lentículo algo mayor que el
que se aprecia en la simulación con cristalino.

• Planificar el diámetro del disco antes Cuando existe una LIO de CA, podemos igualmen-
de un trasplante endotelial haciendo simulacio- te realizar las medidas desde la superficie anterior de
nes según presencia de LIO o de cualquier alte- ésta al endotelio corneal y, además, simular como
ración en la CA. quedaría un disco donante tras una DSAEK (fig. 13).

Figura 13. A: Existe espacio suficiente para situar un botón endotelial de 8 mm sin explantar la LIO de CA. B: No hay espacio de se-
guridad suficiente para situar el botón endotelial donante por lo que, o bien realizamos DSAEK unida a explante de LIO de CA, o bien
le proponemos una QPP dejando la LIO in situ. Realmente, la mejor opción sería una DMEK sin explantar la LIO de CA ya que con
esta técnica no se ocupa espacio en la CA. C: Paciente afáquico con una brida vítrea que deforma la pupila. Habría que realizar una
vitrectomía anterior antes de implantar cualquier botón endotelial, ya sea para DSAEK o para DMEK.
160 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 14. Síndrome irido-endotelio-corneal. Midiendo la profundidad de la CA y la distancia ángulo a ángulo en los cuatro cuadran-
tes podemos predecir que un disco de DSAEK mayor de 7 mm tendría poca posibilidad de éxito debido al posible contacto con las es-
tructuras angulares (sinequias periféricas en este caso). Además, bajo nuestro punto de vista, la extracción del cristalino e implante
de LIO serían beneficiosas ya que profundizarían algo la CA.

• Planificar el diámetro del disco antes de
un trasplante endotelial haciendo simulaciones
ante la existencia de sinequias anteriores o perifé-
ricas (fig. 14).
miento y si la situación en un caso con QPP previa es
la idónea.
• Observar la aposición en los bordes de la que-
ratotomía tras QPP y objetivar la relación entre los
tejidos donante y receptor (fig. 15, caso clínico 2).

¿POR QUÉ LA OCT-SA ES IMPORTANTE

EN EL SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE
TRASPLANTADO DE CÓRNEA?

La OCT nos ayudará a saber si existe estroma re-

sidual tras una DALK y si los bordes de la queratoto-
mía vertical están bien coaptados en casos de QPP o
de DALK. En el postoperatorio de DSAEK, muchas ve-
ces no apreciamos bien en la lámpara de hendidura la
situación de un botón endotelial donante en sus cua-
tro cuadrantes, su relación con las estructuras de la
CA o con una posible LIO de CA. Así mismo, es impor-
tante saber si el endotelio donante está perfectamen-
te adherido o no, si hay alguna zona de desprendi-

Figura 15. A: Injerto tras QPP en el postoperatorio inmediato. Bo-

tón donante muy plano con un «acabalgamiento» de la córnea re-
ceptora sobre la donante en la zona nasal, probablemente por una
sutura demasiado tensa. B: Situación opuesta a Figura 15A. Injerto
muy curvo con «acabalgamiento» de la zona donante sobre la re-
ceptora, probablemente por una mala técnica de sutura o bien por-
que el punto a ese nivel se ha aflojado o se ha retirado demasiado
pronto. C: ICL implantada tras QPP. Podemos objetivar la distancia
desde la ICL al endotelio (el vault de la ICL en este caso es tremen-
damente pequeño).
7. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA 161

Caso clínico 2. QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA en QUERATOCONO AVANZADO (Cortesía de C. Peris Mar-
tínez, F. Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martínez, M. Díaz Llopis). Izquierda: OCT-SA del OD de un varón de 36 años, donde puede apre-
ciarse abombamiento corneal marcado, así como adelgazamiento marcado de la córnea central y paracentral correspondiente a un
queratocono avanzado. Centro: Injerto lamelar anterior profundo transparente tras la realización de la queratoplastia. Derecha: OCT-
SA tras la realización del trasplante. Nótese la tenue línea que delimita la interfase entre el endotelio del receptor y el botón corneal
lamelar del donante. Comparando la imagen pre y postoperatoria se objetiva el aumento de grosor experimentado por la córnea tras
la adición de tejido corneal al realizar el trasplante.

• Otra aplicación potencial de la OCT es la eva-
luación de un glaucoma secundario tras QPP.
Chua y colaboradores mostraban que el tubo de
drenaje estaba obstruido por iris. La imagen permitió
posicionar correctamente una iridectomía justo sobre
el orificio del tubo.
• En una DALK nos permite medir la cantidad
de estroma residual y, en su caso, si la interfase es
más o menos opaca (fig. 16).
Además, puede ser de utilidad a la hora de valorar
si hemos realizado una correcta big bubble en el labo-
ratorio de investigación mientras realizamos prácticas
con esta técnica.
• En el postoperatorio de DSAEK, la OCT
nos ayuda a objetivar el grosor del disco (caso clí-
nico 3) y su configuración además de mostrarnos
la posible existencia de un descentramiento en el
corte (fig. 17).

Figura 16. Se objetivan restos de

estroma en diferentes casos. Dema-
siado estroma residual con interfase
levemente opaca (A). Estroma algo
menor en grosor (B). Remanente
estromal muy fino sin apenas inter-
fase (C). En este último caso, la AV
era mucho mejor que en los dos an-
teriores.
162 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Caso clínico 3. En la imagen izquierda puede apreciarse un injerto grueso formado por endotelio, membrana de Descemet y estro-
ma profundo. En la imagen derecha se ve un injerto mucho más fino formado por Descemet y endotelio. El perfil corneal abovedado
se encuentra mantenido en ambos casos, ya que sólo es necesaria una pequeña incisión de 3-4 mm para introducir el injerto endo-
telial (Cortesía de C. Peris Martínez, F. Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martínez, M. Díaz Llopis).

Figura 17. A: Disco perfectamente centrado y algo más delgado en el centro que en la periferia (esta es la situación más habitual en
condiciones normales). B: Botón grueso en el centro y más aún en la periferia que será posiblemente responsable de un cambio re-
fractivo. C: Injerto delgado y de caras prácticamente paralelas. Situación ideal ya que producirá una menor alteración en la refracción.
D: Lentículo con un corte descentrado dónde se aprecia un remanente de estroma en la zona temporal que indica que la trepanación
se ha realizado de forma excéntrica respecto a la queratotomía. Esta situación puede ser responsable de una epitelización de la en-
trecara y un posterior fracaso del injerto.

• Con esta tecnología y en la proyección de

polo anterior completa, es posible observar las re-
laciones del tejido donante respecto al resto de
estructuras de la CA.
Esta proyección es importante para relacionar el
injerto con una LIO de CA o bien para ver su situación
respecto al ángulo camerular ya que en ocasiones, los
bordes del injerto pueden producir un cierre angular
(fig. 18).

Figuras 18. Injerto centrado y alejado de las estructuras angulares

en ambos casos. A: Paciente pseudofáquico. B: Paciente afáquico y
con una QPP previa.
7. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA 163

• La OCT permite diagnosticar si existen res-

tos de fluido en la entrecara en el postoperatorio
inmediato y valorar la evolución de esta situación.
Cuando tras un trasplante endotelial, la córnea no
termina de recuperar su transparencia, es difícil en oca-
siones realizar el diagnóstico etiológico (fracaso prima-
rio del injerto o mala adherencia del mismo) (fig. 19).
Las alteraciones de la entrecara pueden ser obje-
tivadas mediante OCT, por ejemplo, restos de MD o
epitelio. Ambas situaciones pueden ser causa de fra-
caso del botón donante.
• Permite definir de forma más exacta que
en la lámpara de hendidura las relaciones de un bo-
tón donante con el borde de la queratotomía en ca-
Figura 19. A: Es posible objetivar zonas en las que el injerto no
sos en los que DSAEK se realiza tras QPP. está aún suficientemente adherido. Nos ayuda a decidir una ac-
Una QPP puede descompensarse con el tiempo titud expectante a la espera de que el lentículo donante termine
y precisar un recambio. Si el astigmatismo existente definitivamente de adherirse y la córnea recupere su grosor y
en esa córnea durante el tiempo que ha estado fun- transparencia normales (B).
cionando era suficiente como para permitir una co-
rrecta visión, podemos plantearnos realizar una • Esta herramienta diagnóstica nos permite ha-
DSAEK bajo esa QPP (en lugar de un recambio cor- cernos una idea de la evolución del grosor del dis-
neal completo). No es fácil que un lentículo endote- co donante en el tiempo así como el posible «su-
lial quede perfectamente ajustado a la queratotomía frimiento» endotelial tras un rechazo (fig. 21).
previa de la QPP. Para objetivar esta situación, la • Permite definir la extensión y monitorización
OCT de polo anterior es una herramienta diagnósti- de complicaciones como el desprendimiento de la
ca muy útil (fig. 20). descemet (casos clínicos 4 y 5).

Figura 20. A: Ajuste perfecto del lentículo de

DSAEK tras QPP. B: Remanente de tejido do-
nante sobrante en la zona nasal. C: Edema
corneal inferior debido a la disparidad de ta-
maño existente entre el lentículo endotelial y la
QPP previa con mala adherencia en la zona
inferior que no existía en la zona temporal. D:
La imagen con OCT nos ha permitido explicar
al paciente la causa de su edema corneal in-
ferior y para, en caso de decidir tomar una ac-
titud activa, optar primeramente por intentar
reaplicar solamente la zona inferior (antes de
recambiar completamente el injerto).

Figura 21. A y B: Injerto en el postoperatorio inmediato (4 días) y en el postoperatorio a medio plazo (1 mes). Tanto el injerto como
la córnea receptora han disminuido su grosor debido a que el endotelio donante no «trabaja» de una manera óptima en los primeros
días tras la cirugía. Parece ser que tras DSAEK, la recuperación de la bomba endotelial se produce entre la primera semana y el pri-
mer mes postoperatorio. Rechazo endotelial. Imagen normal antes del rechazo endotelial (C). Córnea en pleno episodio de rechazo
(tanto el disco donante como la córnea receptora están edematosas) (D). Un mes más tarde, ambas estructuras han vuelto a su es-
tado natural (E) tras controlarse el rechazo con corticoides tópicos.
164 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Caso clínico 4. Varón de 76 años remitido a nuestro centro para valoración por episodios de Herpes corneal. A: Leucoma corne-
al por Herpes con adelgazamiento central. B: OCT-SA preoperatoria. C: Imagen del día después de la realización de una querato-
plastia lamelar anterior profunda. Se aprecia como el endotelio se encuentra despegado. D: Fotografía tras la inyección de aire. El
endotelio se encuentra adherido y el injerto trasparente. OCT-SA: Tras la inyección de aire en cámara anterior el endotelio se ad-
hirió al estroma tal y como se puede apreciar en la imagen (E,F). (Cortesía de C. Peris Martínez, F. Pastor Pascual, J.A. Aviñó Mar-
tínez, M. Díaz Llopis).

Caso clínico 5. Imagen superior: Queratoplastia lamelar anterior en la que se aprecia como el endotelio se ha desprendido tras la ci-
rugía (OCT alta definición). En la imagen inferior el endotelio está aplicado tras la inyección de una burbuja de aire en cámara ante-
rior (Cortesía de C. Peris Martínez, F. Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martínez, M. Díaz Llopis).

APLICACIONES DE LA OCT EN EL TRASPLANTE DE CORNEA

DIAGNÓSTICO, INDICACIÓN y PLANIFICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
• Definir la profundidad de la cicatriz corneal
• Ayudar en el diagnóstico de las lesiones intracorneales en las que la imagen con la lámpara de hendidura no es
suficiente
• Visualizar las posibles alteraciones en la cámara anterior que no son objetivables con biomicroscopía del polo an-
terior o realizar medidas en estas alteraciones para decidir si indicar una DSAEK o una QPP.
• Realizar simulaciones con LIOs de CA tras una QPP o una DALK, para objetivar si se cumplirán los márgenes de
seguridad
• Decidir si es más segura una QPP o una DSAEK en los casos en que existe una LIO de CA con córnea descom-
pensada
• Valorar si explantar o no una LIO de CA en caso de que decidamos realizar una DSAEK
• Objetivar el engrosamiento corneal progresivo en casos de disfunción endotelial para proponer al paciente el tras-
plante endotelial en fases precoces de la enfermedad
7. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA 165

PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO
• Planificar la cirugía QPP o DALK definiendo las alteraciones de la cámara anterior (CA) que no son visibles debi-
do a opacidad corneal.
• Ayudar a definir la situación del corte de la queratotomía vertical:
1. Medir la distancia desde el centro al adelgazamiento más periférico
2. Medir el grosor corneal en el sitio deseado para realizar la queratotomía
• Planificar el diámetro del disco antes de un trasplante endotelial haciendo simulaciones de la situación del disco
en la CA según:
1. Profundidad y distancia ángulo a ángulo
2. Presencia de LIO o de cualquier alteración en la CA
3. Existencia de sinequias
SEGUIMIENTO DEL TRASPLANTE
• Observar la aposición en los bordes de la queratotomía tras QPP y objetivar la relación entre los tejidos donante
y receptor.
• En una DALK nos permite medir la cantidad de estroma residual y, en su caso, si la interfase es más o menos opa-
ca.
• Aplicaciones tras DSAEK
– Valorar el grosor del disco y su configuración además de objetivar la posible existencia de un descentramiento
en el corte
– Observar las relaciones del tejido donante respecto al resto de estructuras de la cámara anterior (CA)
– Diagnosticar si existen restos de fluido en la entrecara en el postoperatorio inmediato y valorar la evolución de
esta situación
– Definir de forma más exacta que en la lámpara de hendidura las relaciones de un botón donante con el borde
de la queratotomía en casos en los que DSAEK se realiza tras QPP
– Valorar la evolución del grosor del disco donante en el tiempo así como el posible «sufrimiento» endotelial tras
un rechazo
• Valorar y cuantificar si existe desprendimiento de la membrana de Descemet así como monitorizar la respuesta al
tratamiento.

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14. Suh LH, Shousha MA, Ventura RU et al. Epithelial Ingrowth
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16. Terry MA. The evolution of lamellar grafting techniques over
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 SECCIÓN II. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR

CAPÍTULO 8

APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGÍA

DE CATARATA
Ramón Lorente Moore, Victoria de Rojas Silva, Javier Orbegozo Gárate, Julia Méndez Díaz,
Javier Mendicute del Barrio, Betty Lorente Bulnes

INTRODUCCIÓN completa de la cámara anterior. La mayor resolución

de la SD-OCT nos permite visualizar en detalle, por
La OCT para segmento anterior (OCT-SA) se ha ejemplo, las capas corneales, aunque el área de seg-
utilizado en aspectos relacionados con la cirugía de mento anterior analizado es reducida (figs. 1 y 2).
cataratas como la biometría del segmento anterior y
especialmente el análisis de la incisión, ya que mues-
tra con exactitud el perfil arquitectónico de la incisión
por córnea clara. Este avance nos ha permitido reali-
zar, por primera vez «in vivo», un análisis cualitativo y
cuantitativo de la incisión, y lo que es más importante,
analizar las variaciones morfológicas que se producen Figura 1. Izquierda: TD-OCT. La mayor penetración ofrece imá-
genes de todo el segmento anterior y realizar biometría del mis-
en el postoperatorio precoz, aspecto fundamental
mo. Derecha: SD-OCT. Su menor penetración impide realizar al-
dada la controversia sobre la seguridad de la incisión gunas medidas biométricas, pero proporciona una mayor
en córnea clara. resolución del área analizada. Se aprecian con más detalle las
diferentes capas corneales.

TECNOLOGÍA-EQUIPOS
En los capítulos 3 y 4 se hace referencia a los di-
ferentes dispositivos para la realización de OCT-SA.
La TD-OCT ofrece menos detalles, pero su mayor lon-
gitud de onda incrementa su penetración en tejidos
como la esclera y el limbo y permite obtener barridos
con un área suficiente para realizar una biometría
APLICACIONES CLÍNICAS
Biometría del segmento anterior
Las dimensiones de la cámara anterior son pará-
metros importantes en la evaluación pre y post opera-
toria del segmento anterior (tabla 1).

Figura 2. Patrones de adqui-

sición de imágenes. Adquisi-
ción tomográfica de la cornea
con OCT Cirrus HD. Cortes
con «Anterior Segment Cube»
(A) y con «Anterior Segment
Line Raster» (B). Con esta úl-
tima adquisición se obtiene
mayor magnificación de la
imagen pero se explora una
superficie menor. C: Serie de
cortes corneales sobre la su-
perficie de la incisión en cor-
nea clara con OCT RTVue.
168
TABLA 1. APLICACIONES DE LA BIOMETRÍA
DE SEGMENTO ANTERIOR
Ojos fáquicos
• Cálculo de lente intraocular
• Estudio en cirugía combinada
• Evaluación de la necesidad de vitrectomía previa en
ojos con cámara estrecha
• Estudio de patología corneal (distrofia Fuchs)
• Estudio de la acomodación
• Estudio de la densidad del cristalino
Ojos pseudofáquicos
• Estimación de la repercusión de la cirugía de
cristalino sobre el endotelio corneal
• Evaluación de las lentes acomodativas
• Predicción de la ACD postoperatoria
• Implante de lente intraocular secundaria de cámara
anterior
Paquimetría
La medida del espesor corneal tiene múltiples
aplicaciones en la cirugía de cataratas tales como la
evaluación y estimación de la repercusión de la ciru-
gía de cristalino sobre el endotelio corneal, la indi-
cación de cirugía de catarata en pacientes con dis-
trofia de Fuchs y la valoración de la edematización
incisional.
Aunque la paquimetría ultrasónica ha sido el méto-
do estándar por su fiabilidad, está limitada por ser una
técnica de contacto con inconvenientes potenciales
tales como la molestia para el paciente o la inducción
de error por deficiente alineación de la sonda o com-
presión corneal. Entre las ventajas de la OCT-SA cabe
mencionar que es una técnica de no contacto lo cual
en pacientes recién operados es importante, la posibi-
Figura 3. Paquimetría mediante OCT-SA. A Entre otras medidas biométricas de segmento anterior, la tecnología OCT permite medir
con precisión la paquimetría corneal (RTVue). B. Mapa paquimétrico obtenido con OCT-Visante. C. Edema corneal 24 horas después
de la cirugía de catarata (OCT-Visante). D. Resolución del edema, imagen un mes tras cirugía de catarata (OCT-Visante).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
lidad de evaluar variaciones entre diferentes zonas de
la córnea, generar un mapa paquimétrico y la facilidad
del paciente de fijar en un punto de fijación lo cual per-
mite una identificación más exacta del centro de la su-
perficie corneal (fig. 3). Las desventajas son que re-
quiere una exploración más prolongada y más
experiencia del explorador que la paquimetría ultrasó-
nica.
Las medidas de la paquimetría central y perifé-
rica mediante OCT-SA han resultado ser reproduci-
bles y repetibles en varios estudios, pero no son in-
tercambiables con las generadas por otras
técnicas. Un meta-análisis extenso de la literatura
concluía que las medidas de paquimetría ultra-
sónica son en líneas generales mayores, con di-
ferencias que varían de 49,4 micras a 6,3 micras
según los equipos.
Es importante que los clínicos sean conscientes
de las diferencias existentes entre diferentes tipos
de equipos de OCT. Dos estudios recientes han eva-
luado las medidas obtenidas con dispositivos TD-
OCT y SD-OCT. Mientras que en uno de ellos se ha
encontrado que la diferencia en medida entre am-
bos instrumentos no es significativa, en el otro las
medidas del SD-OCT eran sistemáticamente más
altas en todas la zonas de la córnea, con una eleva-
da correlación entre medidas de ambos sistemas en
zona central y paracentral. Los autores atribuyen es-
tas diferencias a la mayor sensibilidad y resolución
del SD-OCT que identifica mejor la superficie ante-
rior de la córnea y/o a un posible efecto específico
del algoritmo de segmentación. Ambos estudios en-
contraron que el OCT RTVue, tiene una mejor repe-
tibilidad, probablemente en relación a la mayor rapi-
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGÍA DE CATARATA
Figura 4. Biometría de segmento anterior. Profundidad de cámara anterior. La medida más práctica para la clínica es la ACD referi-
da al cristalino que es la distancia desde el endotelio en el centro de la córnea al polo anterior del cristalino o lente intraocular. Izquier-
da. Ojo fáquico. La ACD en este caso es de 3,67 mm y la distancia ángulo-ángulo 12,04 mm. Derecha. Ojo pseudofáquico. Aumento
de la ACD a 4,75 mm tras la facoemulsificación del cristalino y el implante de una lente intraocular en el mismo ojo.
dez en la adquisición de las imágenes, que reduce
el tiempo de examen y minimiza el efecto de los mo-
vimientos oculares del paciente
Profundidad de cámara anterior
La medición precisa de la profundidad de cámara
anterior (ACD) proporciona información importante en
varios aspectos de la cirugía de la catarata. En ojos fá-
quicos, se podrían usar para el cálculo de la potencia
de la lente intraocular. En ojos pseudofáquicos, se em-
plea para evaluar la capacidad de acomodación de las
LIO, optimizar la predictibilidad de la ACD postopera-
toria y valorar la seguridad de un implante secundario
en cámara anterior.
Las definiciones de ACD varían según autores. Ku-
cumen define tres medidas diferentes de ACD y las
evalúa mediante OCT-SA antes y después de cirugía
de catarata. La medida más práctica para la clínica re-
sultó ser la ACD referida al cristalino (fig. 4).
En cuanto a la medición en ojos fáquicos, existe
una excelente correlación entre las medidas de OCT-
SA y la biomicroscopía ultrasónica (BMU), con buena
reproducibilidad intra e inter-examinador, aunque la
OCT-SA hiperestima ligeramente la ACD. Todos los
estudios concluyen que las medidas pueden usarse
de forma intercambiable. Sin embargo, en ojos pseu-
dofáquicos la correlación es mala y las medidas no
pueden intercambiarse.
Distancia ángulo-ángulo
La distancia ángulo–ángulo es especialmente im-
portante para el implante de lentes fáquicas de cáma-
ra anterior y puede ser útil para seleccionar una LIO
de cámara anterior en paciente pseudofáquico. Las
medidas blanco-blanco del IOL Master son signifi-
cativamente menores que la medida ángulo-ángu-
169
lo determinada usando OCT. Además la OCT-SA
permite medir el ángulo en todos los meridianos. Pi-
ñeiro y col no encontraron diferencias entre las medi-
das ángulo–ángulo de BMU y OCT (figs. 4 y 5).
Parámetros de amplitud del ángulo de cámara
anterior
Como se comenta en el capítulo 9, con los OCT-
SA se pueden medir ciertos parámetros del ángulo iri-
docorneal sin contacto y de un modo dinámico. Las
medidas de amplitud del ángulo son menos reprodu-
cibles que las de parámetros de amplitud de cámara
anterior. Esto puede ser debido a una mayor variación
en la configuración del ángulo con cambios en ilumi-
nación y tamaño de la pupila y a la necesidad de iden-
tificar el espolón escleral para obtener la medida de
los parámetros del ángulo.
La OCT-SA parece una técnica útil para evaluar de
forma cuantitativa los efectos de la cirugía de catarata
en la anatomía del segmento anterior y en la apertura
postoperatoria del ángulo. Así podría emplearse para
evaluar la indicación quirúrgica en pacientes con án-
gulos estrechos y catarata.
Estudios con OCT-SA han demostrado que, tras la
cirugía de catarata la configuración convexa del iris se
aplana y el ángulo y la ACD aumentan (figs. 4 y 5). No
obstante, el aumento de la amplitud del ángulo no se
correlacionaba con la magnitud de disminución de la
PIO tras la cirugía.
Protrusión del cristalino
La protrusión del cristalino (lens rise) es un con-
cepto acuñado por Baikoff para definir la elevación del
polo anterior del cristalino (fig. 5). Esta medida puede
ser de utilidad para evaluar la complejidad de determi-
nadas cirugías de catarata. Cuando la protrusión es
170 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 5. Protrusión del cristalino. La línea que une los dos ángulos iridocorneales a lo largo del diámetro corneal horizontal (de 3 a
9 horas) se usa para fijar una referencia. Se mide luego la distancia entre el polo anterior del cristalino y la mitad de esta línea de base.
A: Protrusión del cristalino normal en un ojo con segmento anterior normal. ACD 3,67 mm, protrusión del cristalino 30 µm, distancia
ángulo-ángulo 12,04 mm. B: Imagen de biomicroscópica que muestra protrusión de cristalino elevada en el preoperatorio. C: Imagen
de OCT-SA de protrusión del cristalino elevada en preoperatorio correspondiente al mismo caso. ACD 2,13 mm, protrusión del crista-
lino 790 µm, distancia ángulo–ángulo 10,60 mm, ángulo cámara anterior 22° y 16° respectivamente. D. Después de la facoemulsifi-
cación se observa un aumento de la ACD a 4,15 mm y de los ángulos a 32° y 35° respectivamente.

elevada se aconseja hacer una vitrectomía central
previa como primer paso de la cirugía para ampliar la
cámara anterior y disminuir la presión vítrea en casos
de cámara estrecha.
Amplitud de la cámara posterior pseudofáquica
postoperatoria
Definida por Kucumen en ojos pseudofáquicos
como la distancia desde el centro de la línea que une
el plano pupilar a la superficie anterior de la lente in-
traocular. Podría tener utilidad en el seguimiento pos-
toperatorio de la patología de segmento anterior.
Grosor del cristalino
El grosor del cristalino se puede medir de forma re-
producible mediante algunos equipos de OCT-SA con
la pupila dilatada. El estudio de forma reproducible in
vivo dinámico de ciertos parámetros del cristalino y la
cámara anterior ha permitido estudiar las modificacio-
nes que se producen en el segmento anterior durante
la acomodación Se ha observado una reducción del
radio de curvatura anterior del cristalino así como un
aumento del espesor del mismo. Además se ha anali-
zado su implicación en el implante de lentes fáquicas
y la evaluación del funcionamiento de lentes acomo-
dativas.
Una de las opciones actuales para la corrección
quirúrgica de la presbicia consiste en el implante
de lentes acomodativas cuyo efecto teóricamente
se basa en el desplazamiento anterior de la lente
inducida por el músculo ciliar. Aunque existen mé-
todos subjetivos para evaluar el rendimiento visual
próximo, éstos pueden estar influenciados por fac-
tores pseudo-acomodativos. Por ello es importante
en la evaluación de estas tecnologías la medición
del desplazamiento de la lente, que se puede obje-
tivar como un estrechamiento de la cámara ante-
rior.
Cleary y col estudiaron la concordancia entre las
medidas de segmento anterior de OCT-SA e interfero-
metría de coherencia parcial (PCI) en ojos con una
lente acomodativa (Human Optics AG) en 18 ojos. Las
medidas de ACD obtenidas con el OCT-SA eran signi-
ficativamente más bajas que las obtenidas mediante
PCI. Este sesgo hacia la infraestimación de la ACD
por el OCT-SA resultó en una sobrestimación de la ca-
pacidad acomodativa de la lente intraocular, por lo que
los autores recomiendan cautela en la interpretación
de los datos de OCT-SA para la evaluación de este
tipo de lentes.
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGÍA DE CATARATA
Densidad del cristalino
Existe una buena correlación y elevada repetibili-
dad en las medidas de densidad del cristalino con
OCT-SA y el sistema de clasificación LOCS III, lo que
podría ser útil para estudiar al cristalino de forma no
invasiva in vivo en investigación.
Análisis de la incisión
La facoemulsificación mediante incisión en córnea
clara es el abordaje preferido para la cirugía de cata-
rata actualmente. La controversia generada sobre la
posible implicación de la incisión en córnea clara sin
sutura en la patogenia de las endoftalmitis ha impulsa-
do la evaluación de la incisión corneal mediante OCT-
SA. En el estudio de la ESCRS, la incisión en córnea
clara se asoció con un riesgo 5,88 veces mayor de en-
doftalmitis, mientras que en los resultados del registro
sueco se detectaba una tendencia no estadísticamen-
te significativa hacia un incremento del riesgo con la
incisión en córnea clara. A esta situación habría que
añadir la introducción de nuevas tecnologías de faco-
emulsificación con incisiones cada vez más peque-
ñas, con un mayor riesgo de manipulación excesiva
de las mismas, tanto durante la facoemulsificación
como durante la inserción de la LIO. Ello hace obliga-
do el estudio de la morfología de las incisiones y la in-
fluencia que diversos factores pueden tener sobre la
estanqueidad de las mismas.
El dilema del cirujano es cómo construir una inci-
sión sin sutura que evite la entrada de contaminantes
en cámara anterior.
La OCT-SA permite una evaluación excelente, alta-
mente reproducible, tanto morfológica como cuantita-
tiva, de las incisiones tras cirugía de catarata, así
como realizar el seguimiento del sellado de las mis-
mas.
Un análisis completo de la incisión consta de dos
partes: una cuantitativa y otra cualitativa.
Figura 7. Ángulo adecuado de la incisión. Para incisiones en córnea clara el ángulo crítico que da mayor estabilidad a la incisión se
sitúa entre 36 y 49° Izquierda: Incisión con ángulo de 46°. Derecha: Incisión con ángulo de 31°.
171
Análisis Cuantitativo
Angulación
El ángulo de la incisión se determina trazando una lí-
nea tangente a la superficie corneal a nivel de la incisión
y midiendo el ángulo que forma con la cuerda (línea rec-
ta que une la incisión externa y la interna) (fig. 6).
La angulación es un factor muy importante, ya que
va a influir directamente en el proceso de autosellado
incisional. Para cada perfil incisional hay un rango de
angulación que minimiza el impacto de las fluctuacio-
nes de la presión intraocular en la incisión. Según Ta-
ban y Calladine para incisiones en córnea clara el án-
gulo crítico que da mayor estabilidad a la incisión
se sitúa entre 36 y 49° (fig. 7).
• En incisiones de un trayecto, la angulación más
segura se acerca más a los 36°.
• Al aumentar la angulación aparece una cierta
separación entre los bordes epiteliales de la incisión,
que es mayor si se asocia a un incremento de la PIO.
Así mismo la longitud de la incisión es menor, ya que
hacemos una incisión más perpendicular a la córnea.
Figura 6. El ángulo de la incisión se determina trazando una lí-
nea tangente a la superficie corneal a nivel de la incisión y mi-
diendo el ángulo que forma con la cuerda. Entendemos por
cuerda la línea recta que une la incisión externa (epitelial) y la
interna (endotelial). En el caso de esta imagen el ángulo de la in-
cisión es de 33° y la longitud de la cuerda es 1,31 mm.
172
TABLA 2. EFECTO DE CAMBIOS EN EL ÁNGULO DE
LA INCISIÓN Y DE LA PIO SOBRE LAS
CARACTERÍSTICAS DE LA INCISIÓN
– Separación de los bordes endoteliales
– Pérdida de coaptación del túnel
Baja estromal
PIO – Aumento del desprendimiento de
Descemet
– Decalaje endotelial
Alta – Separación de los bordes epiteliales
– Aumenta la separación endotelial
Bajo – Alineamiento
ÁNGULO – Aumenta la posibilidad de separación
de los bordes externos o epiteliales
Alto
– Aumenta la tasa falta de aposición
intraestromal
• Por el contrario angulaciones bajas se asocian a
incisiones más largas.
• Con angulaciones adecuadas los bordes incisio-
nales toleran bien las PIO normales y altas pero em-
piezan a perder la aposición en el borde endotelial con
PIO por debajo de 10 mmHg. Por este motivo, es con-
veniente mantener las presiones intraoculares ligera-
mente altas en las primeras 48 horas (20-25 mmHg).
Debemos recordar que según Shingleton un 20% de
los ojos tienen una presión intraocular de 5 mmHg a
los 30 minutos de la cirugía (incisiones de 3 mm).
Torres y col estudian las angulaciones realizadas
por diversos cirujanos y encuentran una gran varia-
ción (33°-85°). Las angulaciones más elevadas se co-
rrespondían con cirujanos más inexpertos o en forma-
ción, que tienen tendencia a colocar el cuchillete
perpendicular a la córnea, por lo que debemos estar
atentos, ya que también manipulan más la incisión, lo
que hace disminuir su estabilidad.
También el tamaño de la incisión influye en la an-
gulación: con incisiones para cirugía bimanual de
Figura 8. Longitud de la incisión. Es la suma de la medida de todos los trayectos. Izquierda. Longitud de 1,6 mm de una incisión de
2,0 mm de ancho en tres planos (OCT Visante). Derecha. Longitud de 1,5 mm en una incisión de 2,2 mm de ancho en tres planos
(OCT RTVue).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
1,3 mm la angulación es mayor debido, quizá, a la di-
ficultad de realizar un túnel largo con un cuchillete de
este tamaño.
Como vemos, pequeñas alteraciones en la morfo-
logía de las incisiones en córnea clara están clara-
mente influenciadas por la angulación (tabla 2).
Según nuestros datos, en incisiones realizadas por
el mismo cirujano, la media del ángulo de la incisión
realizada con cuchillete de 1,8 mm es de 43° (rango
38°-49°) y la media del ángulo de incisión con cuchi-
llete de 2,2 mm es de 36° (rango 27°-46°). (Lorente R.
Micro-coaxial phacoemulsification comparison with In-
finiti Vision System versus Stellaris Vision Enhace-
ment System on different incisión sizes: 2,2 mm and
1,8 mm. ESCRS París Septiembre 2010).
Longitud
Con la OCT-SA puede medirse fácilmente la longi-
tud de la incisión, que como vemos en la figura 8 es la
suma de la medida de todos los trayectos; a diferencia
de la cuerda (fig. 6) que es la medida de la línea rec-
ta entre la incisión externa e interna. En perfiles de un
solo plano lógicamente coincide. Si la incisión tiene
más de un plano la longitud es mayor que la cuerda.
La medición exacta la tendremos a partir del mes
de la cirugía; antes del mes, podemos obtener medi-
das superiores a las reales debido al edema. El prime-
ro en medirlo «in vivo» fue Calladine que puso de ma-
nifiesto 3 observaciones interesantes:
Al hidratar la incisión aumenta la longitud del túnel
debido a que el incremento del grosor corneal alrede-
dor de la incisión provoca un aumento de la longitud
de la misma en la misma proporción.
A diferencia de los cuchilletes de diamante, con
cuchilletes metálicos la longitud del túnel siempre es
menor (±10%) de la longitud pretendida, posiblemen-
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGÍA DE CATARATA 173

te debido a que estira la córnea al avanzar por el es-

troma y entrar en la cámara anterior.
Para incisiones menores de 1,8 mm la longitud fi-
nal es menor, debido a la dificultad para hacer túneles
estromales largos con los cuchilletes actuales. Por
esto las paracentesis son siempre más cortas que las
incisiones principales, y ocurre lo mismo con las inci-
siones utilizadas en cirugía bimanual que además,
como dijimos anteriormente, son de mayor angula-
ción. No obstante, cuanto menor es el tamaño de la in-
cisión, menor es la longitud que necesita para ser se-
gura (fig. 8).

Ratio Longitud/Anchura –Squareness–

A medida que se ha ido avanzando en el análisis

de la arquitectura incisional, se ha comprobado que la
longitud del túnel que aporta mayor estabilidad y se-
guridad a la incisión, no es la más larga sino que está
relacionada con la anchura de la incisión. Antes de la
llegada de la OCT, se asumía que las incisiones cua-
dradas o casi cuadradas eran las más seguras. Re-
cientemente y gracias a la OCT-SA se ha cuantificado
este parámetro. Surge el denominado factor square-
ness de la incisión, que nosotros denominamos Ratio
Longitud/Anchura (RLA). Este nuevo concepto des-
cribe mejor tanto el perfil como la integridad de la in-
cisión. El factor se determina expresando la longitud
de la incisión como una fracción de la anchura de la
incisión, de manera que una incisión es cuadrada si el
ratio es = 1. Se considera que la incisión tiene forma
cuadrada cuando el factor de cuadratura es ≥ 0,9
(la longitud sería igual o mayor que el 90% de la an-
chura) (fig. 9).
A diferencia de los estudios de Ernst y Masket, el
trabajo de Chee indica que el factor RLA que propor-
ciona mayor estabilidad se sitúa entre 0,66 y 0,70. A
partir de esta cifra hay una tendencia a aumentar la
separación endotelial en el postoperatorio temprano.
Extrapolando estos resultados se considera que
para una incisión de 1,8 mm de ancho la longitud ade-
cuada sería 1,3 mm, para una de 2,2 mm la longitud
debería ser 1,6 mm y a una de 2,7 mm le correspon-
dería una longitud de 1,9 mm. Esto es debido a que en
túneles demasiado largos puede producirse un peor
autosellado, ya que aparece el denominado efecto en
boca de pez, ocasionado por la dificultad para manio-
brar con el instrumental durante la cirugía, que conlle-
va un deterioro de los bordes de la incisión. Si, por el
contrario, el factor RLA está por debajo de 0,66 la in-
cisión se hace demasiado rectangular y pierde segu-
ridad.
Figura 9. Ratio Longitud/Anchura (RLA). Es la longitud de la in-
cisión dividida por la anchura de la misma, de manera que una
incisión es cuadrada si el ratio es = 1. Imagen de una incisión
con RLA 0,7 (longitud 1,6 mm y anchura 2,2 mm).
Pensamos que el factor RLA define mejor la inci-
sión en cuanto a sus dimensiones que la longitud de
forma aislada.
Análisis cualitativo
Debemos analizar los siguientes parámetros ana-
tómicos de la incisión:
Perfil
Entendemos por perfil el trayecto y la forma que
tiene la incisión. Va a depender del número de trayec-
tos o planos, que sólo podremos analizar mediante
OCT-SA. Disponemos de incisiones con 1, 2 y 3 tra-
yectos (fig. 10).
Incisión en un plano
Es segura si se hace siguiendo los patrones
adecuados, de otra manera puede ser la más ines-
table (fig. 10A). Lo primero que observamos en la
OCT-SA es que la mayoría de las incisiones no tie-
nen un perfil recto sino arqueado, especialmente en
las de trayecto más largo. En este tipo de incisiones
son importantes tres aspectos para tener la máxima
estabilidad:
174
• Hidratar la incisión ya que aumenta el grosor cor-
neal, aposiciona el techo al suelo de la incisión, pre-
suriza el ojo y facilita el funcionamiento de la bomba
endotelial. Debe tenerse en cuenta que la hidratación
dura más de 24 horas, lo que le confiere una mayor
seguridad.
• Una angulación menor de 40°, para lo cual la po-
sición del cuchillete al iniciar la incisión debe ser
«casi» paralela al estroma corneal. Así aumentamos
la longitud de la incisión.
• Una longitud mínima que según Fine debía ser
de 2 mm, aunque como explicamos anteriormente,
pensamos que depende de la anchura, alrededor del
70% de ésta, lo que para una incisión de 2,2 mm equi-
valdrá a una longitud de 1,6 mm.
En incisiones bimanuales ≤ 1,3 mm debemos ase-
gurarnos una longitud adecuada, pues es más difícil
construir un trayecto largo y además debido a la ma-
nipulación se deteriora más fácilmente. Aunque según
lo descrito anteriormente con una longitud de 1 mm
sería suficiente.
Para mejorar la maniobrabilidad y dañar menos la in-
cisión es conveniente utilizar cuchilletes trapezoidales.
Figura 10. Perfil de la incisión. A. Incisión en un plano. B. Incisión en dos planos con pre-incisión de Williamson. C. Incisión en dos
planos sin pre-incisión. D. Incisión en tres planos E. Incisión de Langerman, pre-incisión con cuchillete calibrado de 400-600 µm.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Hemos de resaltar que las incisiones opuestas
perforantes, que no se manipulan, se observan en la
OCT al día siguiente prácticamente cerradas (fig. 11).
No así la paracentesis, que en ocasiones está distor-
sionada y debemos hidratarla también. La evaluación
debería incluir pues todas las incisiones, principal,
opuesta y paracentesis. De hecho, es más frecuente
la incompetencia de la paracentesis que la de la inci-
sión principal en las primeras horas.
McDonnell mostró en ojos de cadáver que en las
incisiones construidas en un solo plano había una en-
trada de tinta china por la incisión mayor que en las de
2 planos pero que en ningún caso pasaba del tercio
externo de la incisión, hecho corroborado posterior-
mente por May.
Incisión en dos planos
Existen dos tipos: la descrita por Williamson que
realiza una pre-incisión perpendicular a la córnea y
paralela al limbo y posteriormente asciende por el es-
troma hasta entrar en cámara anterior (fig. 10B). El se-
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGÍA DE CATARATA
gundo tipo comienza con un trayecto largo en sentido
ascendente por el estroma. Poco antes de entrar en
cámara anterior se modifica la dirección del cuchillete
colocándolo paralelo al iris para entrar en cámara an-
terior (fig. 10C). Esta es nuestra incisión tipo, ya que
pensamos que la pre-incisión provoca mayores mo-
lestias al paciente durante el postoperatorio.
Ambos tipos se hicieron pensando que con este
perfil se realizaba una incisión más estable y segura,
sin embargo mediante OCT-SA se comprobó que
siempre que la incisión esté bien construida será se-
gura independientemente del perfil.
Incisión en tres planos
Para construir una incisión en tres planos debe-
mos realizar una pre-incisión y los dos trayectos in-
traestromales ya descritos. En la OCT-SA se pone de
manifiesto perfectamente tanto el perfil como la longi-
tud de cada trayecto (fig. 10D).
En un trabajo sobre 34 ojos realizado con incisiones
en 3 planos, Calladine encontró que solamente en el 32%
de los casos se detectaban los 3 planos con OCT-SA.
Una variante descrita por Langerman realiza la
preincisión más profunda con cuchillete calibrado
(600 µm) y comienza el túnel intraestromal a mitad del
surco realizado (fig. 10E). De esta manera consigue
un efecto bisagra gracias al trayecto más profundo de
la pre-incisión, no permitiendo el filtrado por la incisión
al ejercer presión en el labio posterior de la misma.
Con los conocimientos actuales gracias a la OCT-SA
no es necesario complicar la incisión con 3 planos ya
que no proporciona mayor seguridad.
Figura 12. Izquierda: Separación epitelial un día tras la cirugía (OCT Visante). Centro: Separación epitelial 1 semana tras la cirugía
(OCT Visante). Derecha: Separación epitelial 2 horas tras la cirugía (OCT RTVue).
175
Figura 11. Incisiones opuestas perforantes
2 horas tras cirugía. No muestran alteracio-
nes en la OCT-SA, resultando difícil su iden-
tificación por la ausencia de manipulación
durante la cirugía. En la incisión principal se
aprecia una separación endotelial (*) y un
pequeño desprendimiento de la membrana
de Descemet (flecha).
Separación (gap) de los bordes incisionales
Generalmente en los primeros días no hay un au-
téntico sellado de los bordes, especialmente del inter-
no. La separación que se produce entre ellos (gap) se
define como la abertura que existe entre los bordes
superior e inferior de la incisión por falta de coapta-
ción. Puede existir tanto en el borde epitelial (externo)
como en el endotelial (interno) y como analizaremos
tiene propiedades muy diferentes.
Separación epitelial
Muy poco frecuente y de pequeño tamaño, ya que
los bordes externos son los primeros que se sellan,
estando la incisión epitelizada generalmente a las 48
horas (fig. 12). Calladine encuentra separación epite-
lial en un 14% en ojos con PIO normal, aumentando
el porcentaje al 25% con PIO alta y no encuentra nin-
guna con PIO baja, poniendo de relieve la influencia
de la PIO en este parámetro. La separación es mayor
cuando aumenta la PIO, ya que desplaza la incisión
hacia fuera.
Otro factor que incide es la angulación, pero no el
tamaño de la incisión (entre 1,8 y 2,2 mm) siendo ma-
yor la separación a mayor angulación. En nuestra ex-
periencia de 60 casos estudiados a las 24 horas, en-
contramos una separación epitelial en un 3% de los
casos para incisiones de 1,8 y en un 2,2% para las de
2,2 mm. Todos estaban sellados a la semana (Loren-
te R. ESCRS París Septiembre 2010). Orbegozo ob-
serva abertura epitelial al día siguiente en un 12% de
los casos con incisiones de 2,2 mm (Orbegozo J. VI
Encuentro Faco-Refractiva La Toja Junio 2010).
176 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 13. Imagen superior con OCT Visante dónde se objetiva la separación endotelial a los 15 min. del postoperatorio, que va re-
duciéndose 1 semana después de la cirugía, con coaptación completa al mes de la cirugía. Imagen inferior: Separación endotelial 2
horas tras cirugía (OCT RTVue).

Así mismo, el cierre de la incisión externa es más
rápido cuanto menos dañado está el epitelio.
La separación epitelial depende de la PIO, angulación
y daño epitelial; siendo mayor cuánto mayor sean
estas variables
Separación endotelial
Se produce con mayor frecuencia que la epitelial y
es generalmente de mayor tamaño. La aposición com-
pleta de los bordes internos suele suceder antes del
mes (fig. 13). Torres encuentra separación endotelial
en un 25% de casos a las 24 h, que disminuye a un
10% al mes en incisiones con un perfil de un plano.
Calladine objetiva que con PIO alta no se observa
separación endotelial pero si con PIO normal o baja
(50% de los casos al día siguiente de la cirugía). La
presión del párpado pudiera ser la causa de la mayor
frecuencia de separación endotelial con PIO baja, por
inducir a la incisión a inclinarse hacia dentro, lo que
provoca la separación de los bordes internos.
En lo que a tamaño de la incisión se refiere, en
nuestra serie de pacientes, al día siguiente encontra-
mos separación endotelial en un 21% en las incisio-
nes de 1,8 mm frente a un 17,6% en las de 2,2 mm y
al mes lo observamos en un 3,5% y 2% respectiva-
mente (Lorente R. ESCRS París Septiembre 2010).
Orbegozo encuentra abertura endotelial un 50,8% al
día siguiente y 3,3% al mes con incisión de 2,2 mm.
(Orbegozo J. VI Encuentro Faco-Refractiva La Toja Ju-
nio 2010). Las diferencias entre series pueden ser de-
bidas a diferencias en la PIO y en la angulación de las
incisiones.
También observamos que cuando se aplica un
punto de sutura es frecuente que se produzca una fal-
ta de aposición importante en la zona endotelial
(fig. 14), debido quizá a que se produce una presión
asimétrica, mayor en la mitad exterior del trayecto. A
pesar de ello, consideramos que estas incisiones su-
turadas son estables. En cualquier caso debemos in-
tentar realizar siempre la sutura muy profunda y sin
que esté excesivamente apretada, para no provocar
una asimetría excesiva en el trayecto estromal.
A diferencia de la sutura, la aplicación de adhesivo
al final de la cirugía sobre la incisión no ocasiona nin-
Figura 14. Separación endotelial en una incisión con punto de
sutura, debido a la presión asimétrica inducida por la sutura.
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGÍA DE CATARATA 177

Figura 15. Aplicación de adhesivo. A Imagen biomicroscópica. B. OCT-SA 1 día postoperatorio muestra cómo el adhesivo rellena la
separación epitelial sin inducir falta de aposición a nivel endotelial. C. Imagen de OCT-SA a la semana postoperatoria en la que ya no
se observa el adhesivo.

guna diferencia en cuanto a las características cualita-

tivas de la misma en comparación a las incisiones sin
adhesivo, es más produce un ligero aumento de la
PIO que favorece el autosellado (fig. 15).

Aposición del trayecto intraestromal

Es el factor más relevante en la seguridad de la in-

cisión. La pérdida de coaptación es poco frecuente ya
que las oscilaciones de la PIO afectan más a los bor-
des incisionales. La OCT-SA es el único método ca-
paz, no sólo de valorar el grado de coaptación sino Figura 16. Falta de aposición del trayecto intraestromal.
también de medirlo.
En el postoperatorio inmediato la frecuencia de fal- observa un decalaje a las 24 horas en un 7% frente a un
ta de coaptación varía según la PIO, desde un 0% con 29% en las de 2,2 mm y al mes se aprecia en un 3,5%
PIO elevada hasta un 25% si son bajas, encontrándo- en las de 1,8 mm frente a un 10% en las de 2,2 mm (Lo-
se una media del 9%. Nosotros encontramos una pér- rente R. ESCRS París Septiembre 2010) (fig. 17).
dida de coaptación al día siguiente en un 5% que a la
semana se había resuelto (Lorente R. ESCRS París
Septiembre 2010) (fig. 16).

Alineamiento de los bordes internos

Los bordes superiores e inferiores de la incisión in-

terna deben estar alineados al finalizar la cirugía. Sin
embargo hay 3 factores que provocan un decalaje de
los mismos:
• Aumento de la PIO que empuja el suelo de la in-
cisión hacia el techo.
• La edematización del estroma que siempre es
mayor en el techo que en el suelo, que se puede pro-
ducir, no sólo por la hidratación final, sino también por
el contacto con la punta del faco durante la cirugía.
• La angulación.
En los primeros días la tendencia puede llegar a
ser en torno al 60-65% (Orbegozo J. VI Encuentro
Faco-Refractiva La Toja Junio 2010), desapareciendo
Figura 17. Superior: OCT Visante. Falta de alineamiento 1 día
prácticamente al mes, sin repercusión clínica.
tras la cirugía con mejoría a la semana de la cirugía. Inferior:
En nuestra serie es menor, con bastante diferencia Imagen de otro caso de mal alineamiento captado con el equipo
entre incisiones de 1,8 y de 2,2 mm. En las de 1,8 mm se OCT-RTVue a la semana.
178
Desprendimiento de Descemet
Es mucho más frecuente de lo que pensamos y de
lo que observamos con la lámpara de hendidura, aun-
que generalmente es subclínico. En muchos casos in-
cluso con la OCT-SA puede pasar desapercibido si no
buscamos su existencia haciendo un número suficien-
te de cortes en la incisión, por lo que es más fácil de
detectar con SD-OCT que con TD-OCT.
Su incidencia oscila del 51% al 65%. Calladine en-
cuentra una frecuencia al día siguiente del 62% que
aumenta al 65% si hidrata la incisión y disminuye al
25% en incisiones sin hidratar. Según dicho autor se
debe a que las fibras estromales aumentan de tama-
ño al edematizarse, propiedad que no posee la mem-
brana de Descemet, por lo que se desprende del es-
troma. Una posible consecuencia sería la alteración
del mecanismo de bomba endotelial que juega un pa-
pel importante en el sellado de la incisión transportan-
do líquido desde el estroma hacia cámara anterior, a
Figura 18. Desprendimiento de la membrana de Descemet ad-
yacente a la incisión, que desaparece a lo largo del postopera-
torio.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
la vez que aproxima el techo de la incisión contra el
suelo de la misma. Aunque no hay estudios que lo
confirmen, tenemos la impresión de que en estos ca-
sos tarda más en desaparecer el edema incisional.
Nosotros lo encontramos en un 53% a las 24 h de
la cirugía que disminuye a un 0% al mes en incisio-
nes de 1,8 mm, frente a un 58% y un 5% al día si-
guiente y al mes de la cirugía respectivamente en in-
cisiones de 2,2 mm. No se encuentran diferencias
según el tipo de cuchillete, modo de energía em-
pleada, perfil de la incisión, tamaño de la incisión y
ampliación de la incisión para inyectar la lente. En
nuestros casos todos los pacientes tenían aposicio-
nada la Descemet al cabo de un mes, datos que
coinciden con otros trabajos, a excepción de un 5%
de los casos de incisiones de 2,2 mm (Lorente R.
ESCRS París Septiembre 2010).
Ocurren con mayor frecuencia cuando la PIO es
baja ya que la PIO aposiciona la Descemet sobre el
estroma. Así mismo, se observa una pequeña diferen-
cia cuando se utiliza cirugía bimanual, debido quizá a
un mayor traumatismo sobre la incisión con la punta
del faco al no estar protegido por el capuchón.
Toda esta información puede ayudar al desarrollo
de una técnica estandarizada para crear incisiones
autoselladas y disminuir el riesgo de endoftalmitis. Es
importante destacar que la ausencia de alteraciones
en la exploración mediante OCT-SA no garantiza la
estanqueidad de la incisión, siendo más sensible el
test de Seidel. Más aún, una PIO normal tampoco
descarta la incompetencia de la incisión.
Figura 19. Esquema de las características ideales de la incisión
en córnea clara. Construcción en dos planos, con un ángulo en-
tre 36° y 46° y un factor RLA de 0,7.
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGÍA DE CATARATA
La tasa de desprendimiento de descemet depende de
la hidratación o no de la incisión, de la PIO, del
instrumento y número de cortes empleados para
detectarla y puede ser mayor en cirugía bimanual.
PUNTOS CLAVE
• Los estudios con OCT-SA nos han permitido definir
las características ideales de la arquitectura de la in-
cisión en córnea clara y evaluar las condiciones más
favorables para la estanqueidad de la misma.
• La arquitectura más adecuada es la correspondiente
a una construcción en dos planos, con un ángulo en-
tre 36° y 46° y un factor RLA de 0,7.
• La hidratación de la incisión, así como una PIO ade-
cuada al final de la cirugía –que evite la hipotonía en
postoperatorio inmediato– son factores que contribu-
yen al autosellado de este tipo de incisión (fig. 19).
• No sólo es importante construir la incisión de forma
adecuada sino también cuidar su estructura durante
la cirugía para que mantenga sus características
adecuadas hasta el final de la cirugía.
• La arquitectura de la incisión puede alterarse depen-
diendo de la técnica empleada en la facomulsifica-
ción, los instrumentos empleados y la introducción de
la LIO. A pesar del entusiasmo que han generado las
nuevas técnicas de facoemulsificación con incisiones
cada vez más pequeñas, existe preocupación en lo
que a morfología e integridad de la incisión se refie-
re. Aunque es lógico pensar que incisiones más pe-
queñas sellen mejor, esto sólo es cierto si se mantie-
nen la morfología e integridad de la incisión.
INFLUENCIA DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Varios trabajos señalan diferencias en cuanto a las
características de la incisión entre la técnica biaxial y
microcoaxial, que pueden explicarse por los dos facto-
res siguientes:
• El estrés mecánico que supone la inserción de
instrumental en incisiones tan pequeñas sin alterarlas,
máxime cuando las puntas no suelen estar protegidas
por un manguito como en la técnica biaxial. En este
sentido, y para adaptar el instrumental a este tipo de in-
cisiones se están desarrollando instrumentos «aplana-
dos», en vez de los tradicionales con sección circular.
• El incremento de energía térmica. Cuando la pun-
ta de faco se ocluye, se produce un incremento rápido
de la temperatura. que se transmite directamente al teji-
do de la incisión en ausencia de un manguito protector.
En cuanto a estudios con OCT-SA, Dupont y col han
evaluado la incisión tras cirugía microcoaxial, coaxial y
biaxial concluyendo que las tres técnicas de facoemul-
sificación pueden inducir aposición endotelial inadecua-
da menor y discreto edema estromal en el área de la in-
179
cisión corneal. En este estudio también confirman que
la cirugía biaxial sin manguito altera la incisión algo
más que la facoemulsificación coaxial (2,75 mm) o mi-
crocoaxial (2,2 mm). Tan sólo un trabajo no encuentra
diferencias entre cirugía microcoaxial y biaxial en cuan-
to a parámetros de la incisión se refiere. Las razones de
esta diferencia podrían encontrarse en la técnica más
habitual para el cirujano que realiza el estudio, ya que
la cirugía biaxial requiere una curva de aprendizaje.
En cuanto a la inserción de la LIO, no hay publica-
ciones que evalúen las alteraciones de la incisión en
relación a la inserción de LIO con/sin inyector, o a tra-
vés de diferentes tamaños de incisión. No obstante
Khokhar y col se hacen eco de este punto en el análi-
sis de unas imágenes del trabajo mencionado en el
párrafo anterior donde parece existir menor aposición
endotelial en las correspondienes a la incisión de
2,2 mm, planteando la cuestión de si las incisiones pe-
queñas habrían sufrido distorsión de su arquitectura
durante la inserción de la LIO.
En relación con este tema, nosotros hemos evalua-
do mediante OCT-SA las características de la incisión
en el postoperatorio inmediato (24 h postoperatorio)
tras el implante de la lente SN60WF –con cartucho D–
por incisiones de 2,2 mm en comparación con el im-
plante de la lente Akreos por 1,8 mm, sin encontrar di-
ferencias significativas entre los dos grupos, a pesar de
la posible distorsión ocasionada por la inserción más
forzada en el grupo de 1,8 mm. El tamaño final medio
de la incisión fue de 1,92 mm en incisiones de 1,8 mm
y de 2,21 mm en incisiones de 2,2 mm. Sin embargo,
cuanto más forzada es la implantación de la LIO, más
tiempo tarda en estabilizarse la incisión al final de la ci-
rugía (Lorente R. ESCRS París Septiembre 2010).
CÁPSULA
Tamaño Capsulorrexis
Una opción interesante que nos ofrece alguno de
los OCT-SA es la posibilidad de medir la capsulorrexis
(fig. 20).
Figura 20. La OCT-SA permite medir el diámetro de la capsulo-
rrexis anterior que en este caso es de 4,96 mm.
180 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 21. Opacificación de la cápsula posterior. La OCT-SA permite evaluar la opacificación de la cápsula posterior de forma tanto
cuantitativa como cualitativa. Imágenes obtenidas BMC, OCT-Visante en blanco y negro y color. A. Opacidad leve de tipo fibroso. B.
Opacidad tipo perlas moderada. Se observa el mayor grosor de la cápsula, así como las perlas en la imagen de OCT. C. Opacidad
tipo perlas intensa, con engrosamiento evidente de la cápsula. D. Opacidad mixta. Esta imagen ilustra la capacidad de esta explora-
ción para diferenciar la opacidad de tipo fibroso de la tipo perlas en un caso de opacificación mixta de la cápsula posterior.

Opacificación de la Cápsula Posterior opacidad de tipo perlas. De los parámetros estudia-

Moreno y col han empleado un sistema de OCT de
segmento posterior de 820 nm para evaluar la opaci-
dad de cápsula posterior. La repetibilidad intraopera-
dor fue buena, aunque la interoperador fue moderada,
lo que pone de manifiesto la necesidad de experiencia
previa en el manejo del equipo. El sistema es además
capaz de diferenciar entre opacidad de tipo fibroso y
dos, sólo el grosor de la cápsula (no la intensidad del
pico) se correlaciona con la agudeza visual (AV), lo
que sugiere que el grosor de la opacificación es un
factor importante en la disminución de AV (fig. 21).
Mediante OCT-SA también es posible analizar la re-
lación entre la cara posterior de la óptica de la LIO y la
cápsula posterior –factor importante en la fisiopatología
de la opacificación capsular– (fig. 22). Elgohary y col

Figura 22. Evaluación de la relación entre la cara posterior de la óptica de la lente y la cápsula posterior. Izquierda. Relación entre
una LIO acrílica hidrófoba y la cápsula posterior una hora después de la cirugía. Centro. A la semana, la cápsula se encuentra más
próxima a la LIO. Derecha. Situación al mes del postoperatorio.
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGÍA DE CATARATA 181

Figura 23. Membranas de fibrina en postoperatorio de la cirugía de catarata. Izquierda: Abundante fibrina sobre la cara anterior de la
LIO tras cirugía de facoemulsificación por catarata traumática en un niño de 6 años. Derecha: Membrana fina de fibrina sobre la LIO
y en el borde interno de la incisión.

han mostrado que un implante acrílico hidrofóbico de
hápticos en C presenta una mejor aposición con la cáp-
sula posterior que un implante de silicona tipo plato.
EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES
EN EL POSTOPERATORIO
bloqueo capsular y expansión de gas intravítreo (pre-
sente en uno de los casos), situaciones en las que se
produciría un desplazamiento anterior de la LIO. La
posición de la LIO respecto al iris, dato clave para el
diagnóstico, puede no ser objetivable en la biomicros-
copía debido a mala visibilidad por edema corneal.

Glaucoma por bloqueo pupilar debido Síndrome de Bloqueo Capsular

a membrana de fibrina postoperatoria
Khor y col publican una serie de 4 casos en los que
la OCT-SA resultó útil para el diagnóstico de esta com-
plicación. La OCT-SA muestra la presencia de una
membrana pupilar de fibrina (fig. 23), la acumulación
de humor acuoso en la cámara posterior y una clara
separación entre el iris y la LIO en cámara posterior.
Estas características descartan glaucoma maligno,
La exploración mediante OCT-SA se ha empleado
para ilustrar las alteraciones encontradas en el síndro-
me de bloqueo capsular tanto precoz como tardío, así
como para cuantificar el desplazamiento anterior de la
LIO y su relación con el cambio miópico en estos ca-
sos. Se aprecia la distensión capsular y el acúmulo de
fluido detrás de la LIO (fig. 24). Puede medirse la dis-
tancia entre la LIO y la cápsula posterior y entre endo-

Figura 24. Síndrome de bloqueo capsular. La exploración mediante OCT muestra el acúmulo de líquido hiperreflectivo en el espacio entre
la cara posterior de la LIO y la cápsula posterior, cuyo límite periférico es el pliegue de la cápsula en el borde posterior de la óptica. La cáp-
sula anterior está engrosada y moderadamente hiperreflectiva debido a fibrosis, requisito para que se produzca el secuestro del fluido. Tras
la capsulotomía desaparece el líquido atrapado. Caso 1: Síndrome de bloqueo capsular 4 años tras cirugía de catarata. A. Antes de la rea-
lización de la capsulotomía posterior se aprecia el acúmulo de líquido de aspecto lechoso (lacteocrumenasia). B. Después de la realización
de la capsulotomía. Caso 2: A. Antes de la realización de la capsulotomía. Se aprecia el líquido hiperreflectivo entre la cara posterior de la
LIO y la cápsula posterior, así como la presencia de perlas tapizando la cápsula posterior. B. Después de la capsulotomía posterior.
182 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

telio y LIO y la disminución de amplitud del ángulo de
la cámara anterior y los cambios de todos estos pará-
metros tras la resolución del mismo.
Bloqueo pupilar inverso
Higashide y col han mostrado los hallazgos de la
exploración con OCT-SA en 4 casos de bloqueo pupi-
lar inverso después de implante de LIO suturada a es-
clera: configuración cóncava del iris, cámara anterior
muy profunda y aumento del ángulo de la cámara an-
terior en todos los casos. El cambio en ACD se corre-
lacionó de forma positiva con el cambio en el ángulo de
cámara anterior. Se observó además un espacio entre
la pared interna y flap externo del túnel escleral en dos
casos. La iridotomía láser evito la recurrencia del blo-
queo pupilar inverso y el OCT-SA mostró un aplana-
miento del iris y disminución de la profundidad de la
cámara anterior tras la resolución del bloqueo (fig. 25).
Desprendimiento de la Membrana de Descemet
El desprendimiento extenso de la membrana de
Descemet tras la cirugía de catarata es una complica-
ción rara. Respecto a la evaluación del pronóstico y
elección del tratamiento es necesario analizar la morfo-
logía según la cual puede clasificarse en plano (menos
de 1 mm de separación de la Descemet al estroma) o no
plano (más de 1 mm de separación del estroma), con
bordes enrollados o no enrollados. El desprendimiento
plano no enrollado tiene el mejor pronóstico para la re-
solución espontánea, mientras que el no plano o enro-
llado generalmente precisa corrección quirúrgica.
El diagnóstico puede realizarse clínicamente me-
diante examen en lámpara de hendidura en la mayor
parte de los casos. No obstante, la elección del trata-
miento ha de realizarse en base a la configuración del
desprendimiento, cuyos detalles no se aprecian siem-
pre con claridad debido al edema corneal, por lo que
el OCT-SA es de gran ayuda en estos casos (figs. 26A
y 26B). Además, la exploración con OCT-SA es útil
para detectar las áreas de anclaje periférico, donde la
inyección de gas puede realizarse de forma segura y
efectiva.
Como curiosidad también se ha descrito la presen-
cia de desprendimiento de tipo «ampolloso» de la
membrana de Descemet, que los autores interpretan
como áreas de debilidad de adhesión preexistente en-
tre la membrana de Descemet y el estroma subyacen-
te (fig. 26C).

Figura 25. Hallazgos biomicroscópicos y de la exploración mediante OCT en un caso de captura pupilar intermitente debido a blo-
queo pupilar inverso que se eliminó mediante iridotomía con láser. (Imagen cortesía Dr Higashide) 1. Captura pupilar 5 meses tras ex-
plante de LIO combinado con vitrectomía pars plana e implante de lente de cámara posterior suturada a esclera como tratamiento de
subluxación de lente intraocular en ojo izquierdo. Cuando no existía captura pupilar, la biomicroscopía (2) y la OCT-SA (4) mostraban
una configuración cóncava del iris que indicaba la presencia de bloqueo pupilar inverso. Tras la iridotomía con láser, en la biomicros-
copía (3) y en la OCT (5), se observaba el aplanamiento del iris.
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGÍA DE CATARATA
Figura 26. Desprendimiento de la membrana de Descemet. A.
Desprendimiento plano no enrollado, con buen pronóstico de re-
solución espontánea. B. Desprendimiento enrollado, con mal
pronóstico de resolución espontánea, precisa generalmente co-
rrección quirúrgica. C. Desprendimientos de tipo ampolloso o fo-
cal de la membrana de Descemet tras facoemulsificación.
Cambio hipermetrópico por migración posterior
de la óptica de lente acrílica hidrofílica diseño
en plato
La potencia efectiva de una lente intraocular de-
pende de la posición de la misma, de la distancia des-
de el ápex corneal al plano principal de la lente. El
desplazamiento posterior de la misma se acompaña
de un cambio hipermetrópico de la refracción, al con-
trario que su desplazamiento anterior, que ocasiona
Figura 27. Restos de material cortical en cámara anterior. Izquierda: El edema corneal ocasionado no permite apreciar detalles en el
tercio inferior de la cámara anterior. Derecha: La exploración mediante OCT-SA muestra un resto de material cortical que ocasiona el
edema corneal. (Cortesía Dr Díaz del Valle).
183
una miopización, como se ha mencionado anterior-
mente en casos de síndrome de bloqueo capsular.
Qatarneh y col presentaron dos casos de cambio
hipermetrópico de la refracción con lentes de plato. En
ambos casos la contracción de la cápsula anterior ha-
bía provocado el pliegue de los hápticos encima de
cara anterior de la óptica de la lente, con el consi-
guiente desplazamiento posterior de la óptica, cau-
sante del cambio hipermetrópico. En estos casos no
se había producido fusión periférica de las cápsulas
anterior y posterior, a diferencia de otro ojo con fimo-
sis de la cápsula anterior y pliegue de los hápticos
pero fusión de las cápsulas que no experimentó cam-
bio de la refracción asociado a la contracción capsu-
lar. El estudio con OCT-SA en los dos ojos con cambio
refractivo permitió medir la ACD pseudofáquica y la
distancia de la óptica de la lente al plano del iris.
Presencia de material cortical, vítreo
o viscoelástico en cámara anterior
Díaz del Valle y Méndez publicaron un caso en el
cual la exploración mediante OCT-SA detectó la pre-
sencia de restos de material cortical cristaliniano 1
mes tras cirugía de catarata en un ojo con edema cor-
neal en tercio inferior de la córnea que impedía la vi-
sualización de detalles de la cámara anterior en la
zona inferior. En este caso la exploración mediante
OCT-SA permitió la identificación del resto cortical
cuya retirada se acompañó de desaparición del edema
corneal y recuperación de la agudeza visual (fig. 27).
Las bridas vítreas son difíciles de visualizar en
ocasiones debido a edema corneal o por ser muy fi-
nas, mientras que con la OCT-SA es fácil detectarlas.
Así mismo, esta exploración muestra con nitidez la
presencia de restos de material viscoelástico tras la
cirugía (fig. 28).
184
Figura 28. Material viscoelástico. Izquierda. Se observan restos de material viscoelástico 1 hora tras la cirugía. La incisión se cerró
con un punto de sutura y presenta una falta de aposición a nivel endotelial. Derecha. El material desaparece a las 24 h del postope-
ratorio.
Alteración de la posición de la lente intraocular
Es posible analizar mediante OCT-SA alteraciones
en la posición de la LIO que pueden estar en relación
con síndromes de dispersión pigmentaria (figs. 29 y
Figura 29. La exploración mediante OCT-SA muestra una LIO
en sulcus que ocasiona un síndrome de dispersión pigmentaria.
Figura 30. Imagen de biomicroscopía de un háptico nasal fue-
ra de saco capsular. La evaluación mediante OCT pone de ma-
nifiesto la posición de la LIO fuera de saco en zona nasal.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
30). Así mismo, la exploración con OCT-SA puede
confirmar la indentación del iris por la óptica de la LIO
en el área donde ésta no está cubierta por la capsulo-
rrexis, detalle no evidente en la exploración mediante
lámpara de hendidura y que demuestra el proceso pa-
tológico subyacente.
Otras complicaciones
La OCT-SA tiene un potencial infinito, presentamos
a continuación una imagen de una hemorragia expul-
siva tras cirugía de catarata.
Figura 31. Hemorragia expulsiva al final de una cirugía de ca-
taratas. La flecha blanca corresponde a la lente intraocular
aplastada contra la córnea. Las cabezas de flecha señalan los
dos desprendimientos coroideos hemorrágicos responsables del
cuadro (Cortesía de J. Lara Medina).
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 SECCIÓN II. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR

CAPÍTULO 9

OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR,

LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR

9.1. OCT-SA en el estudio del ángulo camerular

9.2. Aplicaciones de la OCT-SA en la evaluación de tumores del iris y cuerpo ciliar

La OCT-SA puede ser de gran utilidad en la evalua- luación de patología quística o tumoral del iris y cuerpo
ción del ángulo camerular en sospechas de ángulo es- ciliar. Puede ser de especial utilidad en niños, en los que
trecho o cerrado, tras traumatismos oculares y en la eva- la realización de una gonioscopia no es fácil.

9.1. OCT-SA en el estudio del ángulo camerular

Elisa Nadal, Shibal Bhartiya, Tarek Shaarawy

La técnica de referencia para su evaluación sigue
siendo la gonioscopia, aunque presenta inconvenien-
tes, como es su subjetividad, que la hace muy depen-
diente de explorador y la consiguiente baja reproduci-
bilidad y además requiere habilidad por parte del exa-
minador y colaboración por parte del paciente. Por
ello, para el estudio del ángulo camerular se están
evaluando técnicas alternativas como la biomicrosco-
pía ultrasónica (BMU) o la tomografía de coherencia
óptica de segmento anterior (OCT-SA). De los diver-
sos dispositivos disponibles, ya comentados en los ca-
pítulos 3 y 4, tomaremos como referencia el OCT-Vi-
sante y describiremos algunas diferencias respecto a
la evaluación del ángulo camerular con otros modelos
de OCT-SA (figs. 1 y 2).

RECOMENDACIONES PARA LA ADQUISICIÓN

DE LA IMAGEN DEL ANGULO CAMERULAR
CON OCT-SA

• Protocolo: Según la estructura a estudiar utiliza-

Figura 1. OCT Visante. Diferentes configuraciones del ángulo ca-
merular: Abierto (superior), estrecho (central) y cerrado (inferior).
remos el programa de adquisición: «segmento ante-
rior», que tomará imágenes seccionales de 180° del
segmento anterior, o «alta resolución corneal», que to-
mará imágenes más detalladas de un sólo cuadrante.
• Luz ambiental: Debe ser mínima, para evitar que
la miosis inducida modifique la anatomía angular. Se
recomienda estandarizar la luz ambiental para facilitar
la comparación entre diferentes pruebas.
• Apertura palpebral: Los párpados son la causa
más frecuente de pérdida de la calidad de la imagen,
188
Figura 2. OCT-Visante (alta resolución): Iris bombé.
especialmente en el cuadrante superior. Si el pacien-
te no colabora adecuadamente, un examinador ex-
perimentado podrá sujetar los párpados sin presio-
nar el globo, aunque en ocasiones se precisa de la
ayuda de un asistente. Esto es especialmente impor-
tante en el cuadrante superior, que suele ser el más
estrecho.
• Evitar presionar sobre el globo ocular en caso de
que sea precisa la manipulación de los párpados,
dado que podríamos estrechar el ángulo.
• Evitar movimientos oculares y parpadeo, que
pueden inducir artefactos en la imagen capturada.
Medidas cualitativas
Como se comenta en el capítulo 3, con OCT Vi-
sante se obtiene una imagen con una resolución axial
de 10-20 µm (según el programa elegido) y alcanza
una profundidad de casi 6 mm, lo cual permite visua-
lizar el ángulo camerular. La malla trabecular no se
distingue, por lo que es necesario buscar otros límites
anatómicos. Igual que en la BMU, se toma como refe-
rencia el espolón escleral, de manera que la existen-
cia de cualquier contacto iridocorneal anterior a éste
determinará que el cuadrante evaluado sea conside-
Figura 2bis. OCT-SA RTVue: Pueden distinguirse con más de-
talle las estructuras del ángulo camerular (Cortesía de J. Fer-
nández-Vigo y C. Fernández-Vigo Escribano).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
rado como cerrado. Sin embargo, el espolón sólo es
visible con OCT-SA en un 72% de los casos, siendo
particularmente difícil de distinguir en el cuadrante in-
ferior y superior. Con OCT RTVue es posible distinguir
mejor las estructuras del ángulo camerular, dada su
mejor resolución (fig. 2bis).
Otra limitación importante de la OCT-SA en la
evaluación del ángulo camerular es su deficiente ca-
pacidad de visualización del cuerpo ciliar, debido a la
falta de penetración a través del epitelio pigmentario
del iris. Esto hace que, una vez detectado un ángulo
ocluible o cerrado, sigan siendo imprescindibles
otras técnicas como la BMU para estudiar el meca-
nismo de cierre angular y la posible existencia de
quistes del cuerpo ciliar, tumores, iris plateau, etc.
(sección 9.2).
Tampoco debemos olvidar que la OCT-SA no es
capaz de distinguir entre un cierre angular aposicional
y otro sinequial (fig. 2).
Medidas cuantitativas
Para obtener datos cuantitativos de la imagen de
OCT-SA, es necesario localizar manualmente el es-
polón escleral como punto de referencia. Algunos de
los parámetros angulares medidos en la OCT-SA son
similares a los que ya conocemos de la BMU, aun-
que los rangos normales difieren entre ambos apara-
tos (fig. 3). A continuación definiremos los más im-
portantes:
– Distancia de apertura angular (AOD 500 ó
750): Distancia en milímetros entre un punto 500 ó
750 µm anterior al espolón escleral y el iris. Se obtie-
ne trazando una línea desde el espolón escleral has-
ta el endotelio corneal a 500 ó 750 µm y a continua-
ción otra desde dicho punto del endotelio corneal,
perpendicular a éste, hasta la superficie del iris. La
AOD 500 es la más utilizada, ya que a partir de ella se
Figura 3. OCT Visante: Se observan los diferentes parámetros
de medida del ángulo tras la localización del espolón escleral
(scleral spur).
9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR 189

TABLA 1. PRECISIÓN DE LA OCT-SA CLASIFICANDO

OJOS CON ÁNGULO OCLUIBLE
GONIOSCÓPICAMENTE
Valor de Sensibilidad Especificidad
corte (%) (%)
AOD 500 191 µm 100 87,5
ARA 500 0,12 mm2 87,0 100
ARA 750 0,17 mm2 91,3 87,5 Figura 4. OCT-Visante: Glaucoma facomórfico con cámara an-
terior muy estrecha (1 mm de espesor), la superficie anterior del
TISA 500 0,11 mm2 87,0 100 iris está prácticamente en contacto con el endotelio corneal.
TISA 750 0,17 mm2 91,3 87,5
AOD: Distancia de apertura angular. ARA: Área del receso angu- zando anteriormente. Sólo es medible en ángulos ce-
lar. TISA: Área del espacio entre el trabéculo y el iris o espacio iri- rrados, ya que sólo en ellos existe este contacto.
dotrabecular (Adaptado de Radhakrishnan S et al 2005). En la tabla 1 podemos ver los valores de corte pro-
puestos por Radhakrishnan y sus colaboradores para
estima el valor del ángulo camerular en grados. La la OCT-SA y su sensibilidad y especificidad para de-
AOD 750 es útil para estudiar la configuración del iris tectar un ángulo gonioscópicamente ocluible.
a medida que nos desplazamos anteriormente, de Además de las mediciones del ángulo camerular,
manera que si AOD 750 es menor que AOD 500 sig- nos puede resultar útil para medir la profundidad de la
nificará que el ángulo tiende a estrecharse en lugar de cámara anterior si la calidad de las imágenes no per-
abrirse. mite analizar otros parámetros. También podemos me-
– Apertura del ángulo camerular (ACA): Ángulo dir el tamaño del cristalino si sospechamos la existen-
que se calcula situando el ápex en el receso angular cia de un mecanismo de cierre facomórfico (fig. 4) y
y dirigiendo los dos brazos hacia los puntos que defi- evaluar los cambios tras la cirugía de catarata o reali-
nen la AOD 500. zación de iridotomía (fig. 5).
– Área del receso angular (ARA 500 ó 750):
Área triangular formada por la AOD (500 ó 750) como
base, la superficie del iris y el endotelio corneal como CORRELACIÓN CON OTRAS TÉCNICAS
lados y el receso angular como ápex. En teoría es me-
jor que la AOD porque tiene en cuenta todo el contor- Gonioscopia
no del iris en lugar de un sólo punto, y representa el
área filtrante del ángulo. La prueba de referencia en la evaluación del ángu-
– Área del espacio entre el trabéculo y el iris o es- lo camerular sigue siendo la gonioscopia. Ésta última
pacio iridotrabecular (TISA 500 ó 750): Área trape- tiende a detectar menos ángulos cerrados que la
zoidal comprendida entre la AOD, la superficie del iris, OCT-SA, que tiene una sensibilidad entre el 84-98% y
el endotelio corneal y una línea perpendicular partien- una especificidad más variable entre el 55,4-95%, en
do desde el espolón escleral hasta el iris. En teoría re- función del dispositivo OCT-SA y los parámetros utili-
presenta mejor el área filtrante angular que la ARA zados en el análisis.
porque excluye la zona no filtrante posterior al espo- Las desventajas de la gonioscopia son las siguien-
lón escleral. tes:
– Longitud de contacto iridotrabecular (TICL): – Se precisa experiencia importante, por lo que
Distancia lineal de contacto entre el iris y el endotelio los resultados son observador-dependiente.
corneal comenzando en el espolón escleral y avan- – Requiere colaboración por el paciente

Figura 5. OCT Visante: Se observa iridoto-

mía permeable.
190
– Sistemas de clasificación múltiples y de carácter
mas cualitativo que cuantitativo.
– La luz de la lámpara de hendidura induce miosis
que puede modificar la amplitud del ángulo camerular.
– Prueba de contacto con la córnea, con posibili-
dad de que la presión sobre la misma modifique la
amplitud del ángulo.
Todo ello hace que la correspondencia entre go-
nioscopia y OCT-SA no sea del todo exacta. En ello
también influye el hecho de que en cada técnica se
toman como referencia diferentes puntos. En la go-
nioscopia, un cuadrante se considera ocluible si no
se alcanza a ver la parte posterior del trabeculum,
mientras que en la OCT-SA esta estructura no es
identificable, por lo que cualquier contacto iridocor-
neal anterior al espolón escleral es considerado cie-
rre angular.
Por el contrario, la gonioscopia presenta la ventaja
de ser la única técnica que permite diferenciar entre el
cierre aposicional del ángulo y el sinequial, así como
la valoración de detalles biomicroscópicos, como la
presencia de pigmento, depósitos, material pseudoex-
foliativo, etc. Por lo tanto seguirá siendo necesaria en
la práctica clínica, aunque quizás métodos menos in-
vasivos puedan demostrar ser útiles en el despistaje
del cierre angular en poblaciones amplias.
BMU
Presenta algunas similitudes con la OCT-SA (más
detalles sección 9.2). Con la BMU se obtiene una ima-
gen en escala de grises de un cuadrante angular, lo
que también es posible con la OCT-SA. La resolución
de la BMU es muy similar a la de la OCT-SA, por ejem-
plo, para el modelo 840 de Zeiss-Humphrey Medical
Instruments (San Leandro, California, EEUU), con un
transductor de 50 MHz, la axial es de 25 µm, la lateral
de 50 µm y la penetración de 5 mm.
Los parámetros medidos con la BMU y con la OCT-
SA se correlaciona bien, aunque esta última tiende a
mostrar valores mayores.
En referencia específicamente al ángulo camerular
en algunos estudios es mas fácilmente identificable el
espolón escleral en la OCT que en la BMU debido a
su mayor resolución axial, aunque en ambas hay que
determinar su posición manualmente.
Sin embargo, la OCT-SA presenta algunas des-
ventajas comparada con la BMU:
– No permite obtener imágenes detrás del iris,
dado que no es capaz de penetrar su epitelio pigmen-
tario. La BMU proporciona imágenes del cuerpo ciliar
y permite estudiar mecanismos de cierre angular dife-
rentes al bloqueo pupilar, como la configuración de iris
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
plateau, existencia de quistes o tumores del cuerpo
iris o cuerpo ciliar, etc.
– Con la OCT-SA es más difícil obtener imágenes
de calidad de los cuadrantes inferior y superior, lo cual
no sucede con la BMU.
Fotografía Scheimpflug:
Permite obtener en una sola fotografía un corte
transversal de todo el segmento anterior con una mí-
nima distorsión. Los nuevos dispositivos, como Penta-
cam (Oculus, Inc.; Lynnwood,Washington, EEUU) uti-
lizan 5 cámaras que rotan 180° sobre un eje central y
construyen una imagen tridimensional, registrando
hasta 25.000 puntos y obteniendo una resolución mu-
cho mayor. Tiene como ventaja adicional que no es
necesario marcar manualmente las superficies del en-
dotelio ni del iris.
Si comparamos sus características con las de la
OCT-SA, ambas pruebas tienen en común el no re-
querir contacto con el globo ocular, la rapidez y la
sencillez de su realización. Tanto el Nidek EAS-
1000 como la Pentacam han mostrado una buena
reproductibilidad intra- e interobservador en sujetos
sanos.
En los estudios en los que se comparan la OCT-SA
y Pentacam no se encuentran diferencias significati-
vas en la medición del ángulo. Sin embargo, al utilizar
luz visible presenta como desventajas respecto a la
OCT-SA la pobre penetración de la luz a través del
limbo (el ángulo no se visualiza directamente y su
apertura se estima por extrapolación de las tangentes
de la superficie del iris y la pared interna corneal) y el
poder causar miosis que altere el resultado.
SPAC (Analizador mediante escáner
de la profundidad de la cámara anterior
periférica)
Este aparato consiste en una cámara y un orde-
nador conectados a una lámpara de hendidura. Fun-
ciona según la técnica de van Herick, proyectando
un estrecho haz de luz hacia la cámara anterior pe-
riférica, inclinado 60°, de manera que corta perpen-
dicularmente la superficie ocular. En este punto, se
puede estimar la profundidad de la cámara anterior
periférica comparando el espesor corneal con dis-
tancia entre el iris y la córnea, y a partir de ésta, la
apertura angular.
El resultado es presentado según dos escalas: una
numérica del 1 al 12, siendo normal un valor mayor de
5, y otra con tres categorías: en blanco si el ojo es nor-
9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR
mal, «S» si existe sospecha de cierre angular y «P» si
existe un cierre potencial.
Al igual que la OCT-SA, es una técnica rápida, sen-
cilla y que no requiere contacto con el globo ocular.
Según los estudios realizados se correlaciona bien
con la gonioscopia y muestra una alta sensibilidad y
especificidad para detectar ángulos ocluibles. En un
estudio en el que se comparan el SL-OCT y el SPAC
con la gonioscopia, el SPAC mostró una sensibilidad
similar a la SL-OCT (80% frente a 84%) y una especi-
ficidad mayor (80% frente a 58%).
Pero presenta importantes desventajas respecto a
la OCT-SA:
1. Sólo mide el cuadrante temporal y no puede es-
tudiar el eje vertical.
2. Utiliza un haz de luz visible que puede inducir
miosis y alterar la anatomía angular. No puede utilizar-
se si existe opacidad limbar.
3. No toma imágenes directas del ángulo, por lo
que no da una información tan detallada como la
OCT-SA.
Aun así, es un aparato menos costoso que la OCT-
SA. Podría utilizarse como prueba de despistaje en
zonas con pocos recursos y alta prevalencia de cierre
angular.
COMPARACIÓN ENTRE LOS DIFERENTES
APARATOS DE OCT-SA EN LA EVALUACION
DEL ANGULO CAMERULAR
Las características diferenciales entre los diferen-
tes OCT-SA disponibles aparecen reflejados en los
capítulos 3 y 4. En la exploración del ángulo cameru-
lar podemos reseñar algunos aspectos diferenciales
de interés. El SL-OCT utiliza el haz de luz de la lám-
para de hendidura, por lo que puede inducir miosis,
que modifique la amplitud del ángulo camerular. El
examinador podría eliminar el riesgo de miosis indi-
cando al paciente que fijara su mirada y a continua-
ción apagando la luz unos segundos antes de captu-
rar las imágenes. Este inconveniente no existe con el
OCT-Visante ni con el resto de adaptadores para
OCT-SA de los SD-OCT, dado que utilizan una luz de
fijación infrarroja.
La imagen resultante del RTVue-100 sólo puede
mostrar un cuadrante, a diferencia del Visante y del
SL-OCT, que también pueden escanear una sección
completa del segmento anterior.
En el OCT-Visante el espolón escleral debe ser po-
sicionado manualmente, mientras que el SL-OCT rea-
liza este paso de manera semiautomática
Wylegala et al compararon el Visante y el RTVue-
100 y no encontraron diferencias significativas para la
191
AOD ni para la AAC, aunque no compararon los resul-
tados con la gonioscopia. El RTVue-100 permitió la vi-
sualización de más estructuras que el OCT-Visante,
como la malla trabecular o el canal de Schlemm, lo
cual podría facilitar la determinación de parámetros
más precisos que los actuales, basados en la localiza-
ción del espolón escleral.
En cuanto a las comparaciones entre OCT-Visante
y SL-OCT, éste último tiende a mostrar mayores valo-
res de AOD y AETI.
Evaluación de patología traumática del ángulo
camerular
LA OCT-SA puede resultar de especial interés
en la evaluación del ángulo camerular tras trauma-
tismos, en los que la gonioscopia podría estar con-
traindicada ante la presencia de hifema o sospecha
de perforación ocular y podría ser de difícil realiza-
ción en caso de hipotonía, edema palpebral o dolor
ocular. Puede ayudarnos a detectar la presencia de
recesión angular (fig. 6), ciclodiálisis, cuerpos ex-
traños alojados en el ángulo, etc. Incluso se ha des-
crito que la OCT-SA ha sido capaz de detectar una
perforación escleral oculta tras un traumatismo ocu-
lar.
Figura 6. Recesión angular (flecha blanca) tras traumatismo
contuso (cortesía de J. Lara).
Uveítis anterior y detección de sinequias
Mediante OCT-SA pueden visualizarse las células
inflamatorias como puntos hiperreflectivos. Los neu-
trófilos y monocitos tienen un tamaño medio compren-
dido entre 10-20 µm y generalmente se disponen en
forma de agregados celulares lo que facilita su visua-
lización por OCT (fig. 7). Este método puede tener es-
pecial importancia en pacientes con edema corneal ya
que la exploración de la cámara anterior puede ser
muy difícil. También nos permite en los casos de uve-
ítis documentar la presencia de sinequias anteriores o
posteriores.
192
Figura 7. Izquierda: Uveítis anterior granulomatosa en la que se pueden observar los depósitos subendoteliales gruesos mediante
OCT-SA (flechas blancas). Derecha: Paciente HLA-B27+ con uveítis anteriores de repetición. con sinequia iridocristaliana secundaria
a un episodio inflamatorio, que se aprecia mediante lámpara de hendidura y OCT-SA (Cortesía J. Lara Medina).
PUNTOS CLAVE
El estudio del ángulo camerular con OCT-SA tiene im-
portantes aplicaciones:
• Detección de cierre angular: Método rápido, no inva-
sivo que permite una evaluación cualitativa y cuanti-
tativa reproducible del ángulo camerular.
• No se ve artefactuado por la iluminación ambiental o
la compresión del globo ocular.
• Evaluación de secuelas de traumatismos como rece-
sión angular, ciclodiálisis
• Evaluación de parte anterior de lesiones quísticas o
tumorales del ángulo
• Evaluación del ángulo en niños.
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9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR 193

9.2. Aplicaciones de la OCT-SA en la evaluación de tumores del iris

y cuerpo ciliar
Verónica Ribas, Santos Muiños, Bachar Kudsieh, M. Isabel Canut

La OCT de segmento anterior (OCT-SA) puede ser dose visualizar sólo el margen anterior de la lesión
de gran utilidad en el estudio de la anatomía y patolo- (figs. 1 y 2), por lo que su principal aplicación en este
gía del iris, ya que realiza cortes transversales que per- campo serían tumores hipopigmentados o pigmenta-
miten estudiar su área y espesor. En la evaluación de dos de pequeño tamaño.
tumores del segmento anterior, la OCT-SA proporciona
una imagen con mejor resolución del margen anterior
del tumor que la biomicroscopia ultrasónica (BMU),
pero al no poder atravesar el epitelio pigmentario pos-
terior del iris, la BMU ofrece una mejor resolución del
margen posterior de los tumores, especialmente de los
tumores pigmentados (fig. 1), permitiendo una medi-
ción fiable de las dimensiones vertical y horizontal de
los tumores, por lo que es más útil para la evaluación
completa de los tumores del iris y cuerpo ciliar. Sin em-
bargo, dada la alta resolución de las imágenes y la co-
modidad de la exploración (rápida y de no contacto)
puede ser interesante como herramienta de estudio de
determinados tipos de quistes estromales del iris.

TUMORES PIGMENTADOS DEL IRIS-CUERPO

CILIAR

Como se ha comentado, en tumores pigmentados

de iris, la penetración de la OCT-SA es pobre, pudién-

Figura 1. Nevus iridiano. En la imagen superior podemos obser-

var como la OCT- Visante muestra con dificultad el borde poste-
rior de la lesión. En la imagen inferior, el OCT Stratus aún penetra Figura 2. Melanoma de iris. La OCT-SA es incapaz de mostrar
menos en el interior del tumor, no pudiéndose valorar ni el conte- el límite posterior del tumor. En cambio, la BMU delimita el tumor
nido ni el borde posterior del mismo (Cortesía de J. Lara Medina). en toda su extensión (Cortesía F. González del Valle).
194
Diagrama 1. Clasificación de los
quistes primarios de iris.
QUISTES DE IRIS
Los quistes de iris son, junto con los nevus, las tu-
moraciones benignas más frecuentes del segmento
anterior. Sin embargo, por sus características clínicas
es necesario hacer el diagnóstico diferencial con le-
siones malignas, como el melanoma.
Según la clasificación de Shields, los quistes de
iris se dividen en quistes primarios y secundarios. Los
quistes primarios (diagrama 1) se clasifican en:
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Quistes del epitelio pigmentario
Son los más frecuentes. Histopatológicamente es-
tán formados por varias capas de epitelio pigmentario
y contienen en su interior fluido claro. Suelen perma-
necer estables y asintomáticos, siendo la mayoría ha-
llazgos oftalmológicos casuales. Sin embargo, en oca-
siones, se pueden confundir con melanomas, por lo
que es fundamental hacer el diagnóstico diferencial
con esta entidad. El diagnóstico de sospecha del me-
lanoma se establece mediante da-
tos clínicos y se confirma con BMU
(técnica de elección) aunque, la
OCT también puede ser de utilidad,
constatándose en ambas técnicas
una tumoración sólida (fig. 3).
Figura 3. Tumoración pigmentada sobree-
levada en raíz temporal inferior del iris (ima-
gen biomicroscópica y gonioscópica supe-
rior). En midriasis se observa la extensión
posterior de la misma (centro izquierda). En
el estudio anatomo-patológico se comprue-
ba que se trata de un melanocitoma (centro
derecha). El carácter sólido de la misma se
comrpueba por BMU (inferior izq) y OCT-SA
(inferior dcha).
9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR 195

Figura 4. Abombamiento de la cara anterior del iris con estrechamiento focal de la periferia temporal (superior izq), se comprueba su
carácter quístico mediante BMU (superior dcha) y mediante OCT-SA (inferior), que no permite delimitar el límite posterior de la lesión.

Según su localización, los quistes de iris se dividen mejor con dilatación máxima. En estos casos se ob-
en 4 tipos: periféricos, de zona medial, centrales o pu- servan como masas pigmentadas en las que se debe-
pilares y dislocados. rá realizar el diagnóstico diferencial con melanomas
Los periféricos son los más frecuentes (76%). Ge- del cuerpo ciliar. Entre las características clínicas que
neralmente son unilaterales, únicos y suelen localizarse pueden ser útiles para distinguirlos, destacan que los
en el cuadrante temporal-inferior, junto al surco iridociliar quistes de iris pueden transiluminarse y que se produ-
(pudiendo ser causa de glaucoma de ángulo cerrado). cen ondulaciones en su superficie simultáneas a los
Epidemiológicamente son 3 veces más frecuentes en movimientos del globo ocular.
mujeres. Biomicroscópicamente se detectan como un Los quistes centrales o pupilares son los menos
estrechamiento focal de la cámara anterior (fig. 4) en la frecuentes. Pueden ser bilaterales y múltiples (fig. 5).
proximidad del ángulo irido-corneal por
lo que la gonioscopia puede ser útil
para detectarlos. El estroma por encima
del quiste puede estar parcialmente
atenuado; en estos casos la técnica de
transiluminación puede ser de ayuda.
Los quistes mediales suelen ser
bilaterales, múltiples y fusiformes.
Biomicroscópicamente, se visualizan

Figura 5. En las imágenes superiores se ob-

servan quistes de iris en el reborde pupilar. En
la imagen inferior correspondiente al quiste se-
ñalado con una cabeza de flecha se observa
con OCT-SA un aumento de la reflectividad en
el reborde pupilar, sin lograrse delimitar las pa-
redes del quiste.
196 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 6. Quiste perlado libre en cámara anterior (superior: imagen biomicroscópica y gonioscópica). Tras punción del contenido se
comprueba escasa celularidad, compuesta por linfocitos maduros y macrófagos con vacuolas citoplásmicas (centro izq, cortesía de
Dr. Francesc Tresserra Casas). En la BMU se aprecia quiste libre flotando en cámara anterior de 0,97 x 0,84 mm de longitud con re-
flectividad media, que se desplaza hacia endotelio por la posición de decúbito en la exploración (centro dcha). En la OCT se observa
imagen hiperreflectante en la periferia de la cámara anterior que contacta con el endotelio (inferior).

En ocasiones presentan herencia autosómica domi- Quistes estromales

nante y se asocian a disección de aorta.
Los quistes dislocados se producen cuando
un quiste se separa y migra a las cavidades ocula-
res. Se encuentran flotando en cámara anterior; en
su trayecto, pueden quedar anclados en el ángulo
(fig. 6) y ser causa de un ataque agudo de glauco-
ma.
Se desconoce su origen. Se localizan en el estro-
ma del iris y están formados por células caliciformes
por lo que presentan una pared semitransparente y
fluido claro en su interior (fig. 7). Shields los clasificó
en dos variantes según la edad de aparición: variante
congénita en niños y quistes estromales adquiridos
9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR 197

Figura 7. Quiste estromal

de iris localizado en cuadran-
te inferior, en paciente opera-
do de cataratas años antes.
Presenta una pared semi-
transparente, con transilumi-
nación positiva que orienta
hacia contenido quístico (su-
perior). En La OCT de seg-
mento anterior se comprue-
ba el carácter quístico de la
lesión (inferior).

a partir de la adolescencia. Clínicamente, pueden per- QUISTES SECUNDARIOS

manecer inactivos durante muchos años o aumentar
bruscamente de tamaño y precipitar un glaucoma por
cierre angular si ocluyen la pupila. También pueden
ser causa de obstrucción del eje visual en niños, cau-
sando ambliopía o estrabismo.
Según su origen se clasifican en traumáticos, indu-
cidos por fármacos y parasitarios. La gran mayoría se
relacionan con antecedentes de traumatismo ya sea
espontáneo (fig. 8) o postquirúrgico.

Figura 8. Quiste secundario a traumatismo que ocupa la mitad inferotemporal de la cámara anterior (superior izquierda y centro). En
la imagen superior derecha se observa el estudio anatomo-patologico, que describe una lesión quística delimiitada por pared fibrosa
con abundante contenido melánico (quiste de inclusión). La ecografía (inferior izquierda) permite apreciar el aspecto quístico de la le-
sión y delimitar su tamaño ya que evidencia la cara posterior del quiste. Se aprecia subluxación de lente intraocular (flecha blanca).
La OCT-SA delimita la cara anterior del quiste y su contacto con el endotelio (imagen inferior derecha).
198 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Las cirugías que más se relacionan con la apari-
ción de quistes secundarios son: paracentesis, facoe-
mulsificación, queratoplastias e iridectomías (fig. 9).
Se producen más frecuentemente si el iris queda in-
carcerado y en contacto con el limbo, apareciendo
desde 3 semanas hasta años después del traumatis-
mo. Como posibles complicaciones derivadas de su
crecimiento, pueden ser causa de diplopía, glaucoma
e inflamación ocular.
Los quistes farmacológicos se deben al uso
continuado de agentes mióticos o de análogos de las
prostaglandinas. Se producen por acumulación de flui-
dos entre las capas epiteliales y suelen ser asintomá-
ticos. Biomicroscópicamente, se observan como pe-

Figura 9. Quiste retroiridiano doble tras iridectomía y cirugía de catarata (imagen sup). En la OCT-SA (imagen central) se observan dos
lesiones quísticas tras la iridectomía (I). La ecografía (Imagen inferior) permite el detectar múltiples quistes detrás de la iridectomía.
9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR
queños quistes localizados en el reborde pupilar. Fi-
nalmente, hemos de distinguir los quistes de origen
parasitario como los producidos por el cisticerco, que
se pueden descubrir ocasionalmente en cámara ví-
trea.
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 SECCIÓN III

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA

EN ENFERMEDADES DE LA RETINA
 SECCIÓN III. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPÍTULO 10

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL

AUTORES:
Roberto Gallego Pinazo, David Salom Alonso, Manuel Díaz Llopis
COAUTORES:
Rosa Dolz Marco, Sebastián Martínez Castillo, Cristina Marín Lambíes, Empar Sanz Marco

– Concepto tomográfico de mácula, fóvea y foveola

– Tomografía de coherencia óptica de la región macular: patrón normal
– Interpretación de los signos básicos patológicos: semiología de la OCT
– Protocolos de análisis
– Limitaciones
– Mensajes clave

CONCEPTO TOMOGRÁFICO DE MÁCULA, FÓVEA

Y FOVEOLA

La mácula se reconoce clínicamente como la re-

gión delimitada por las arcadas vasculares tempora-
les. La figura 1 muestra el detalle tomográfico corres-
pondiente a mácula, fóvea y foveola.

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA
DE LA REGIÓN MACULAR: PATRÓN NORMAL
La tomografía de coherencia óptica muestra deta-
lles estructurales micrométricos de la anatomía macu-
lar. En la figura 2 se muestra la equivalencia histológi-
ca de las imágenes obtenidas con la OCT. Dichas
imágenes se codifican con una escala de colores en
función de la reflectividad del tejido sobre
el que incide la luz:
• Reflectividad muy aumentada (color
rojo-naranja).
Figura 2. Equivalencia entre histología y OCT de las distin-
tas capas de la retina. Equivalencia entre la histología y la to-
mografía de coherencia óptica en la apariencia de las distintas
capas de la retina: 1. Epitelio Pigmentario de la Retina; 2. Foto-
rreceptores; 3. Membrana Limitante Externa; 4. Capa Nuclear
Externa; 5. Capa Plexiforme Externa; 6. Capa Nuclear Interna; 7.
Capa Plexiforme Interna; 8. Células Ganglionares; 9. Capa de Fi-
bras Nerviosas de la Retina; 10. Membrana Limitante Interna
(cortesía Dres. J.J. Salazar y A. Ramírez, Instituto de Investiga-
ciones Oftalmológicas Ramón Castroviejo, Madrid).

Figura 1. Concepto tomográfico de mácula, fóvea y

foveola. Imagen retinográfica donde se señala de iz-
quierda a derecha la correspondencia tomográfica de:
mácula (corte tomográfico completo); fóvea (parte cen-
tral de la mácula, con un radio de 1.500 µm); y foveola
(depresión central de la fóvea, con un radio de 500 µm).
204 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Existe la posibilidad de visualizar las imágenes en

Figura 3. Mácula, zonas de mayor hiperreflectividad:
membrana limitante interna y complejo fotorreceptores-
epitelio pigmentario. Cortes tomográficos donde se eviden-
cian las 2 zonas de alta reflectividad: membrana limitante in-
terna y capa de fibras nerviosas de la retina (A), y complejo
fotorreceptores-EPR (B); y las zonas intrarretinianas de baja
reflectividad: capa de células ganglionares (1), nuclear interna
(2) y nuclear externa (3). Por encima de la imagen de la reti-
na queda el vítreo, también hiporreflectivo, mientras que por
debajo queda la coriocapilar.
• Reflectividad muy disminuida (colores negros-
azules).
• Reflectividad intermedia (colores verdes-ama-
rillos).
una escala de grises, con las mismas equivalencias
entre reflectividades altas, intermedias y bajas descri-
tas previamente. Aunque el oftalmólogo está habitua-
do a imágenes en color, lo cierto es que las imágenes
en escala de grises resaltan los cambios de reflectivi-
dad con mayor nitidez, y permite reconocer modifica-
ciones patológicas más sutiles. En condiciones nor-
males, la mácula tiene (fig. 3):
• Dos capas de alta reflectividad (colores rojos):
– La membrana limitante interna y la capa de fi-
bras nerviosas de la retina en el límite interno.
– El complejo fotorreceptores-epitelio pigmentario
(EPR) en el límite externo.
• Tres capas de baja reflectividad (colores ne-
gros-verdes) coincidentes con las capas nucleares de
la retina:
– La capa de células ganglionares.
– La capa nuclear interna.
– La capa nuclear externa.
La nueva tecnología de dominio espectral permite
estudiar la anatomía de la fóvea, en la que se pueden
identificar las siguientes estructuras de gran valor pro-
nóstico (fig. 4):
• Membrana limitante externa –hiperreflectiva–.
• Espacio correspondiente a los segmentos inter-
nos de los fotorreceptores –hiporreflectivo–.
• Línea de unión de los segmentos internos y exter-
nos de los fotorreceptores (IS/OS) –hiperreflectiva–.
• Espacio correspondiente a los segmentos exter-
nos de los fotorreceptores –hiporreflectivo–.
• Espacio correspondiente a la interdigitación de
los segmentos externos de los fotorreceptores (cone
outer segment tips, COST) con el polo apical de las
células del EPR, equivalente a la membrana de Ver-
hoeff –hiperreflectivo–.
• Complejo formado por EPR y membrana de
Bruch –hiperreflectivo–.

Figura 4. Detalle de la foveola. Estructuras de reflectividad aumentada y disminuida. Detalle de la ultraestructura tomográ-
fica de la foveola. Estructuras de alta reflectividad: 1. Membrana Limitante Externa; 2. Línea de unión de los segmentos internos
y externos de los fotorreceptores (IS/OS); 3. Interdigitación de los segmentos externos de los fotorreceptores con el polo apical
de las células del EPR (COST, cone outer segment tips), equivalente a la membrana de Verhoeff.; 4. Complejo formado por el
EPR y la membrana de Bruch. Estructuras de baja reflectividad: 5. Segmentos internos de los fotorreceptores; 6. Segmentos ex-
ternos de los fotorreceptores.
10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL 205

INTERPRETACIÓN DE LOS SIGNOS BÁSICOS • Hiperreflectividad directa: elementos fibrosos, in-

PATOLÓGICOS: SEMIOLOGÍA DE LA OCT flamatorios, hemáticos, lipídicos, o pigmentarios.
• Hiperreflectividad indirecta: pérdida de capas re-
Los signos patológicos básicos de la OCT son: tinianas que permite mayor penetración de la luz ha-
cia el tejido coroideo subyacente -efecto ventana-.
SEMIOLOGÍA DE LA OCT
a) Aumentos de reflectividad b) Disminuciones de reflectividad
b) Disminuciones de reflectividad
c) Pérdida de la depresión foveal Las lesiones que inducen una disminución de re-
d) Alteraciones no patológicas del perfil macular flectividad son (fig. 6):
e) Alteraciones de la interfase retino-coroidea • Hiporreflectividad directa: elementos acuosos
f) Alteraciones del grosor macular o serosos, creando cavidades quísticas o espacios
edematosos.
a) Aumentos de reflectividad • Hiporreflectividad indirecta: lesión de alta reflec-
tividad por encima de las estructuras retinianas que
Las lesiones que inducen un aumento de reflectivi- impide el paso de la luz a su través –efecto pantalla o
dad son (fig. 5): bloqueo–.

Figura 5. Ejemplos de hiperreflectividad. Ejemplos de lesiones que inducen un aumento de reflectividad: A, Hiperreflectividad di-
recta (flechas amarillas): A1, fibrosis subretiniana; A2, retinitis; A3, hemorragia subretiniana; A4, exudados lipídicos; A5, movilización
pigmentaria. B, Hiperreflectividad indirecta (flecha roja): aumento de reflectividad de la coriocapilar por atrofia geográfica del EPR
–efecto ventana–.
206 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 6. Ejemplos de hiporreflectividad. Ejemplos de lesiones que inducen una disminución de reflectividad: A, Hiporreflectividad
directa (flechas verdes): A1, desprendimiento seroso del neuroepitelio; A2, espacios pseudoquísticos intrarretinianos; A3, edema quís-
tico intrarretiniano. Hiporreflectividad indirecta (flecha blanca): B1, disminución de reflectividad –efecto pantalla– por una hemorragia
prerretiniana (flecha amarilla).

c) Pérdida de la depresión foveal: siempre patológica
La ausencia de la depresión fisiológica foveal es
siempre patológica. La fóvea puede perder su patrón
de normalidad por diversas causas:
• Subretinianas: ocupación del espacio subyacen-
te a la capa de fotorreceptores por elementos patoló-
gicos (fig. 7).
• Intrarretinianas: ocupación de la retina neuro-
sensorial por elementos patológicos (fig. 8).

Figura 7. Pérdida de la
depresión fisiológica fo-
veal: causas subretinia-
nas. Causas subretinia-
nas de pérdida de la
depresión foveal. La ubi-
cación de la fóvea queda
reflejada con la flecha
roja: A, Depósito subreti-
niano; B, Desprendimien-
to hemorrágico del EPR;
C, Desprendimiento del
neuroepitelio; D, Depósito
subretiniano y desprendi-
miento el neuroepitelio.
10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL 207

Figura 8. Pérdida de la depresión fisiológica foveal: causas intrarretinianas. Causas intrarretinianas de pérdida de la depresión
foveal. La ubicación de la fóvea queda reflejada con la flecha roja: A, Engrosamiento retiniano difuso o espongiforme; B, Edema ma-
cular quístico.

Figura 9. Pérdida de la depresión fisiológica foveal: causas prerretinianas. Causas prerretinianas de pérdida de la depresión fo-
veal. La ubicación de la fóvea queda reflejada con la flecha roja: A, Engrosamiento retiniano difuso leve; B, Engrosamiento retiniano
difuso severo ; C, Edema macular quístico.

• Prerretinianas: cambios morfológicos secunda- d) Alteraciones no patológicas del perfil macular

rios a la tracción macular ejercida por elementos pato-
lógicos de la interfase vítreo-macular (fig. 9).
• Mixtas : pueden coexistir cambios patológi-
cos combinados entre los tres puntos anteriores
(fig. 10).
A diferencia de la pérdida de depresión foveal que
es siempre patológica, hay circunstancias en las que
el perfil macular aparece verticalizado u ovalado, sin
que obligatoriamente signifique patología. Así, en la

Figura 10. Pérdida de la depresión fisiológica foveal, causas mixtas. Causas mixtas de pérdida de la depresión foveal (intrarreti-
niana + prerretiniana): A, Engrosamiento macular difuso o espongiforme, edema macular quístico (flechas moradas), desprendimien-
to del neuroepitelio (flecha verde), y membrana epirretiniana macular (flechas rojas); B, Engrosamiento macular difuso o espongifor-
me, edema macular quístico (flechas moradas), y hialoides posterior condensada y tensa (flechas rojas).
208 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 11. Alteraciones

no patológicas del perfil
macular. A1 y A2, Retino-
grafías que muestran cam-
bios miópicos en ambos
ojos; B1, El corte tomográfi-
co del ojo derecho evidencia
la marcada curvatura poste-
rior. Obsérvese la papila
(asterisco); B2, El corte to-
mográfico del ojo izquierdo
muestra una mayor curvatu-
ra de toda la región macular.

alta miopía existe una marcada concavidad de la pa-
red posterior del globo ocular (fig. 11).
e) Alteraciones de la interfase retino-coroidea
• Desprendimiento del neuroepitelio (DNE): espa-
cio hiporreflectivo de separación entre la retina neuro-
sensorial y el epitelio pigmentario de la retina (EPR)
–por encima del EPR– (fig. 12).
• Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina
(DEP): espacio hiporreflectivo de separación entre el EPR
y la membrana de Bruch –por debajo del EPR– (fig. 13).
• Desprendimientos mixtos del neuroepitelio y del
epitelio pigmentario: espacio hioporreflectivo por enci-
ma y por debajo del EPR (fig. 14).

Figura 12. Alteraciones

de la interfase retino-co-
roidea: desprendimien-
tos del neuroepitelio
(DNE). Desprendimientos
del neuroepitelio (DNE):
fluido por encima del
EPR. A, Engrosamiento
macular difuso o espongi-
forme con DNE (flecha
verde); B, Engrosamiento
macular difuso, quistes in-
trarretinianos de pequeño
tamaño (flecha morada),
DNE (flecha verde) y trac-
ción de la hialoides sobre
la mácula (flecha roja); C,
Pequeños quistes intra-
rretinianos con gran DNE
(flecha verde); D, Edema
macular quístico (flecha
morada) con DNE (flecha
verde) asociado.
10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL 209

Figura 13. Alteraciones de la interfase retino-coroidea: desprendimientos del epitelio pigmento (DEP). Desprendimientos del
epitelio pigmentario (DEP): fluido por debajo del EPR (flechas rojas).

Figura 14. Alteraciones de la interfase retino-coroidea: desprendimientos mixtos. Desprendimientos del neuroepitelio (flechas
verdes) asociados a desprendimientos del epitelio pigmentario (flechas rojas).

f) Alteraciones del grosor vasculares, inflamatorias, infecciosas, tumorales o

macular traccionales (fig. 15).
• Disminución de grosor macular: generalmente
• Aumento de grosor macular: generalmente por por atrofia de la retina neurosensorial o procesos cica-
edema de diferentes etiologías incluyendo patologías triciales (fig. 16).
 210

Figura 15. Alteraciones del grosor macular: aumentos de grosor. Los cortes tomográficos y sus respectivos mapas de color evidencian aumentos de grosor macular de diferen-
tes etiologías. Los colores rojo y blanco representan las zonas de aumento anómalo de grosor macular: A1 y A2, Edema macular diabético; B1 y B2, Edema macular secundario a
oclusión de rama venosa retiniana temporal superior; C1 y C2, Edema macular secundario a enfermedad de Behçet; D1 y D2, Edema macular secundario a nevus coroideo; E1 y E2,
Edema macular secundario a coroiditis tuberculosa; F1 y F2, Edema macular secundario membrana epirretiniana macular.

Figura 16. Alteraciones del grosor macular: disminuciones de grosor. Los cortes tomográficos y sus respectivos mapas de color evidencian disminuciones de grosor macular de
diferentes etiologías. Los colores azules y grises representan las zonas de anómala reducción de grosor macular: A1 y A2, Distrofia de conos; B1 y B2, Lesión yatrogénica tras pela-
do quirúrgico de la membrana limitante interna; C1 y C2, Oclusión de rama arterial retiniana; D1 y D2, Cicatriz toxoplásmica macular; E1 y E2, Coriorretinopatía serosa central cróni-
ca inactiva; F1 y F2, Degeneración macular asociada a la edad atrófica.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL 211

PROTOCOLOS DE ANÁLISIS

PROTOCOLOS DE ANÁLISIS DE LA OCT

a) Análisis cuantitativos
b) Análisis topográficos cualitativos y tridimen-
sionales
c) Análisis topográficos en relación a la fóvea

a) Análisis cuantitativos

• Mapa de colores: una de las contribuciones ex-

clusivas de la OCT es la capacidad de medir el gro-
sor macular de manera precisa y reproducible. Dicho
grosor se establece como la distancia entre la capa
hiperreflectiva más interna de la OCT (membrana li-
mitante interna) y la más externa (epitelio pigmenta-
rio de la retina) (fig. 17). El análisis se realiza tanto
en la región central (grosor foveal central) como en
distintos sectores concéntricos a ésta, permitiendo
ofrecer un mapa esquemático de todo el grosor ma-
cular. La base de datos de normalidad correspon-
diente con la edad está integrada en el software del
tomógrafo, permitiendo identificar las variaciones pa-
tológicas del grosor, lo cual queda señalado en una
escala de colores (fig. 18):
– Verde para grosores normales.
– Amarillo para grosores moderadamente aumen-
tados.
– Rosa para grosores muy aumentados.
• Grosor macular medio y volumen retiniano: de-
bemos tener presente en el análisis cuantitativo ma-
cular parámetros como el grosor macular medio y el
volumen retiniano, se relacionan con el pronóstico vi-
sual en patologías como los edemas maculares dia-
bético o secundario a oclusiones venosas retinianas
(fig. 19). Figura 17. Análisis cuantitativo del grosor macular: delimi-
tación automática de capas internas y externas de la retina.
• Análisis topográfico: los nuevos tomógrafos tridi- Los cortes tomográficos muestran la línea de demarcación que
mensionales basados en la tecnología de dominio es- la OCT sitúa automáticamente sobre la membrana limitante in-
pectral permiten realizar un esquema de colores en el terna en la parte más interna (línea blanca), y sobre el EPR en
cubo de análisis que se sitúan sobre una imagen del la parte más externa (línea negra). La distancia entre ambas
fondo de ojo. Esta imagen ofrece una información equi- equivale al grosor macular.
valente a la del mapa de grosor antes comentado, pero
permite ubicarlo topográficamente sobre una imagen
de fondo de ojo a la que se superpone (fig. 20).

b) Análisis topográfico cualitativo, tridimensional

y por planos
Habitualmente se obtiene una imagen horizontal y
otra vertical que coinciden en su centro y quedan re-
ferenciadas dentro del mapa de grosor retiniano por
sendas líneas (fig. 21). Pero además pueden visuali-
Figura 18. Análisis cuantitativo del grosor macular: mapa
con escala de colores. Los tres análisis por sectores de grosor
macular se corresponden con los cortes tomográficos mostra-
dos en la figura 17. Los colores verdes representan áreas de
grosor normal, los amarillos áreas de grosor moderadamente in-
crementado, y los rosas grosores muy aumentados.
212 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 19. Análisis cuantitativo del grosor macular: grosor macular medio y volumen macular. Los tres análisis cuantitativos se
corresponden con los cortes tomográficos mostrados en la figura 17. Además del grosor macular central (central subfield thickness), el
análisis cuantitativo determina el volumen macular total (cube volume) y el grosor macular medio (cube average thickness). Estos tres
valores también aparecen codificados con colores verde –normal–, amarillo –moderadamente elevado–, o rosa –muy aumentado–.

Figura 20. Análisis topográfico del grosor macular: superposición de la imagen OCT sobre la del fondo de ojo. Los tres aná-
lisis topográficos se corresponden con los cortes tomográficos mostrados en la figura 17. Obsérvense las distintas zonas de grosor
macular representadas con colores verdes –grosor normal–, y con amarillo, blanco y rojo –grosor aumentado–.

zarse de manera manual o automática en forma de ví- La reconstrucción tridimensional es especialmente

deo los 512 cortes horizontales y los 128 verticales a
fin de identificar lesiones ubicadas fuera del centro de
la mácula (figs. 22 y 23).
útil en la interpretación global de la mácula, pudiendo
segmentar la visualización por planos de:
– La membrana limitante interna, fundamental en
el estudio de la patología de la interfase vítreo-macu-
lar (fig. 24).
– El epitelio pigmentario de la retina, básico en el
análisis de las neovascularizaciones coroideas
(fig. 25).
– La morfología de la pared posterior del globo
ocular, de especial interés en pacientes altos miopes
con estafiloma posterior (fig. 26).

c) Análisis topográficos en relación a la fóvea

Los sistemas de OCT de dominio espectral mues-

Figura 21. Análisis topográfico cualitativo. Obsérvense los
cortes tomográficos horizontal y vertical referenciados en el
mapa de color con las líneas azul y morada respectivamente.
tran el mapa de grosor macular superpuesto a una
imagen del fondo de ojo (fig. 27). Esto ofrece la posi-
bilidad de analizar la topografía de cualquier patología
macular dentro del cubo analizado por la OCT. De
esta manera puede clasificarse de manera precisa la
localización sub, yuxta o extrafoveal de una lesión co-
riorretiniana (fig. 28).
Además, el mapa de grosor retiniano, gracias a la
información topográfica precisa que ofrece sobre la
imagen de fondo de ojo, es de gran utilidad para pla-
nificar la localización de los disparos del láser en un
tratamiento mediante fotocoagulación de un edema
macular diabético o de un edema macular secundario
a oclusión de rama venosa de la retina (figs. 29 y 30).
10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL 213

Figura 22. Análisis topográfico cualitativo: análisis foveal y extrafoveal. A, Retinografía en color: obsérvense los cambios miópi-
cos del fondo de ojo, resultando difícil interpretar los cambios retinianos; B1 y B2, Angiografía fluoresceínica: muestra una neovascu-
larización coroidea miópica (flechas rojas); C1, C2 y C3, OCT: los cortes horizontal y vertical centrados automáticamente en la fóvea
muestran un agujero macular de espesor completo (flecha azul) con tracción sobre su borde superior (flecha morada). No se obser-
van signos de la neovascularización coroidea angiográfica. El mapa de colores de grosor macular muestra un engrosamiento paracen-
tral (color blanco y rojo); D1, D2 y D3, OCT: los cortes horizontal y vertical centrados manualmente sobre esa zona de engrosamien-
to paracentral muestran una hiperreflectividad sobre el EPR (flechas rojas) correspondiente con la neovascularización coroidea
demostrada por la angiografía.

Figura 23. Análisis topográfico

cualitativo: análisis foveal y extrafo-
veal. A1 y A2, OCT: los cortes hori-
zontal y vertical centrados automática-
mente en la fóvea no muestran signos
patológicos; B1 y B2, OCT: las re-
construcciones tridimensionales del
grosor macular [B1] y de la superficie
del EPR [B2] muestran una lesión pa-
racentral (flechas negras) que queda
fuera de la referencia de los cortes
centrados en la fóvea; C, OCT: el cor-
te tomográfico horizontal situado so-
bre la lesión paracentral evidencia una
irregularidad de la línea del EPR con
hiperreflectividad indirecta sobre la co-
roides subyacente (placa de atrofia).
214 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 24. Análisis topográfico tridimensional: segmentación por capas. Membrana limitante interna. El análisis segmentado
de la membrana limitante interna es especialmente útil en la evaluación de la patología de la interfase vítreo-macular. A, El corte to-
mográfico horizontal centrado en la fóvea muestra una membrana epirretiniana macular; B, Mapa de colores del grosor macular que
muestra las zonas de mayor grosor en colores blanco, rojo y amarillo; C, Mapa tridimensional de la superficie de la membrana limitan-
te interna que objetiva los pliegues radiales y el levantamiento de la región foveal; D, Mapa coronal de la superficie de la membrana
limitante interna, que muestra los pliegues radiales en torno a la fóvea y el levantamiento de la misma.

Figura 25. Análisis topográfico tridimensional: segmentación por capas. Epitelio pigmentario de la retina. El análisis segmenta-
do de la superficie del EPR es especialmente útil en la evaluación de las neovascularizaciones coroideas. A, Corte tomográfico horizon-
tal centrado en la fóvea que muestra una neovascularización coroidea con DEP (flecha); B, Mapa de colores del grosor macular que mues-
tra las zonas de mayor grosor en colores naranja y amarillo; C, Mapa tridimensional de la superficie del EPR que objetiva las zonas de
DEP; D, Mapa de desplazamiento del EPR respecto a su posición normal (RPE-RPEfit), que evidencia en colores azul y verde la altura
de dicho desplazamiento; E, Mapa coronal de la superficie del EPR, que muestra la zona de la neovasculariación coroidea (flecha).
10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL
Figura 26. Análisis topográfico tridimensional: segmen-
tación por capas. Morfología de la pared posterior del
globo ocular. El análisis global de la morfología de la pared
posterior del globo ocular tiene un especial interés en pacien-
tes altos miopes, para la evaluación del estafiloma posterior.
A, El corte tomográfico muestra la marcada curvatura; B, La
reconstrucción tridimensional de la totalidad de la mácula
muestra como el estafiloma tiene su punto más cóncavo so-
bre la fóvea.
215
Figura 28. Análisis topográficos en relación a la fóvea: ubica-
ción precisa de lesiones coriorretinianas. A1-A3, Lesión sub-
foveal: resumen del análisis tomográfico de un DNE subfoveal en
el contexto de un edema macular quístico pseudofáquico. El mapa
tridimensional de grosor macular permite localizar la zona de en-
grosamiento (flecha morada) justo sobre la fóvea (asterisco); B1-
B3, Lesión yuxtafoveal: resumen del análisis tomográfico de un
caso de telangiectasias yuxtafoveales idiopáticas. El mapa tridi-
mensional de grosor macular permite localizar la zona de engro-
samiento (flecha morada) junto a la fóvea (asterisco); C1-C3, Le-
sión extrafoveal: resumen del análisis tomográfico en una oclusión
de rama venosa temporal superior de la retina. El mapa tridimen-
sional de grosor macular permite localizar la zona de engrosa-
miento (flecha morada) alejado de la fóvea (asterisco).
Figura 27. Análisis topográficos en relación a la fóvea:
mapa de grosor macular superpuesto a una imagen del fon-
do de ojo. A1 y A2, La OCT captura una imagen del fondo de
ojo en la que se pueden referenciar las distintas zonas macula-
res. Las líneas vertical (morada) y horizontal (azul) delimitan la
zona exacta del corte tomográfico. B1 y B2, El mapa de grosor
macular codificado con la escala de colores se superpone a la
imagen anterior, permitiendo identificar las zonas retinográficas
que se corresponden con los distintos colores de grosor macu-
lar. De nuevo, las líneas vertical (morada) y horizontal (azul) de-
limitan la zona exacta del corte tomográfico.
216 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 29. Análisis topográficos en relación a la fóvea: fotocoagulación macular «guiada por OCT». Ejemplo de la equivalen-
cia obtenida entre la angiografía fluoresceínica y el mapa de grosor tomográfico a la hora de planificar una fotocoagulación macular
en un edema macular diabético. A1 y A2, Retinografías: muestran un edema macular diabético; B1 y B2, OCT: el mapa de color del
grosor tomográfico evidencia un área de engrosamiento temporal a la fóvea en ambos ojos (flecha roja); C1 y C2, Angiografía: eviden-
cian un área de difusión angiográfica temporal a la fóvea en ambos ojos (flecha roja), equivalente a las zonas de engrosamiento de la
OCT, sobre las que deberían ubicarse los disparos de láser.

Figura 30. Análisis topográficos en rela-

ción a la fóvea: fotocoagulación macular
«guiada por OCT». Ejemplo de la equiva-
lencia obtenida entre la angiografía fluores-
ceínica y el mapa de grosor tomográfico a la
hora de planificar una fotocoagulación ma-
cular en un edema secundario a oclusión ve-
nosa retiniana. A, Retinografía: muestra una
oclusión de rama venosa temporal superior
con numerosas comunicaciones venoveno-
sas; B1, OCT: el mapa de color del grosor to-
mográfico evidencia un área de engrosa-
miento superior a la fóvea (flecha roja); B2,
Angiografía: evidencia un área de difusión
angiográfica superior a la fóvea (flecha roja),
equivalente a la zona de engrosamiento de
la OCT, sobre la que deberían ubicarse los
disparos de láser.

TIPOS DE TOMÓGRAFOS DE COHERENCIA ral (TD-OCT) y la OCT de dominio espectral (SD-

ÓPTICA: CONSIDERACIONES PRÁCTICAS OCT). La TD-OCT utilizada por el Stratus OCT (Carl
Zeiss Meditec) adquiere imágenes mediante 400 ba-
Existen dos tipos de tecnologías que permiten ob- rridos axiales por segundo, con una resolución axial
tener imágenes de OCT: la OCT de dominio tempo- de 10 µm.
10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL
Las SD-OCT utilizan los mismos principios básicos
de funcionamiento que las TD-OCT pero consiguen
imágenes mediante 20000 barridos axiales por se-
gundo, mejorando la resolución axial hasta 5 µm. La
tecnología SD-OCT es la utilizada por el Cirrus HD-
OCT (Carl Zeiss Meditec), el 3D OCT-1000 (Topcon),
el Spectralis OCT (Heidelberg Engineering), el
RTVue-100 (Optovue), el SDOCT Copernicus (Opto-
pol), o el Spectral OCT/SLO (Opko).
Las diferencias entre los valores de grosor retinia-
no calculados por los distintos sistemas de OCT se
deben a la diferente segmentación que realiza cada
uno a nivel de la retina externa. Mientras que el límite
interno de la retina se reconoce constantemente so-
bre la MLI, el límite externo es variable:
• Stratus OCT: línea de unión de los segmentos
internos y externos de los fotorreceptores (IS/OS).
• RTVue-100, 3D Topcon, SDOCT Copernicus,
Spectral OCT/SLO: borde interno del EPR.
• Cirrus HD-OCT: centro del EPR.
• Spectralis OCT: interfase entre la membrana de
Bruch y la coriocapilar.
La variación cuantitativa se ha estimado en
26 µm entre Stratus OCT y Cirrus HD-OCT; es decir,
un grosor de 270 µm en el Stratus OCT corresponde-
ría aproximadamente a un grosor de 296 µm en el Ci-
rrus HD-OCT.
La variabilidad entre aparatos es un factor a consi-
derar en el seguimiento evolutivo de un determinado
paciente, y por supuesto a la hora de planificar los en-
sayos clínicos multicéntricos.
LIMITACIONES
La OCT es una técnica no invasiva que nos permi-
te obtener biopsias virtuales de la mácula en cuestión
de segundos incluso en ausencia de dilatación pupi-
lar. Pero presenta ciertas limitaciones:
PROTOCOLOS DE ANÁLISIS DE LA OCT
a) Opacidad de medios
b) Artefactos
c) Alta miopía
d) Mala colaboración del paciente
e) Valoración de la isquemia macular
a) Opacidad de medios
En presencia de opacidades corneales centrales,
cristalinianas o vítreas significativas la calidad de la
imagen puede ser insuficiente o incluso no poder ob-
tenerse (fig. 31). En esos casos no existe alternativa
217
Figura 31. Limitaciones de la OCT: opacidad de medios. Las
opacidades severas de medios oculares pueden constituir una li-
mitación para la obtención de imágenes de OCT: catara hiper-
madura [A] y hialitis asteroide [B] en pacientes en los que no se
pudo obtener una tomografía de la mácula.
más allá de la ecografía, tomografía computerizada o
resonancia magnética para valorar el estado de la má-
cula, aunque con resolución infinitamente inferior.
b) Artefactos
Afectan a la validez de las medidas de grosor reti-
niano de la OCT. Los sistemas con tecnología espec-
tral han reducido su frecuencia. Los más importantes
son:
• Error en la identificación de la retina («misalign-
ment»): son los artefactos más frecuentes. Consisten
en la inapropiada referencia que establece la propia
OCT de manera automática sobre las capas internas
y/o externas de la retina; esto conduce a un error en
la estimación del grosor retiniano calculado en base a
la distancia entre ambas referencias (fig. 32). No es
posible evitarlo ya que es un error del propio sistema
informático de las OCTs.
En ocasiones, existe una opacidad de medios rela-
tiva que sí permite la obtención de imágenes de OCT,
pero con una señal inferior a lo deseable; esto conlle-
va un «misaligment» con interpretación anómala del
grosor macular (fig. 33).
• Descentramientos: ocurre cuando la OCT no
ubica correctamente el centro de la foveola, lo que
condiciona que el grosor central sea mal calculado
(fig. 34).
• Movimientos oculares: inducen cambios ondu-
lantes («waving») de la superficie de la retina que se
asocian a errores en la identificación de la superficie
interna y/o externa de la retina (fig. 35).
• Parpadeo: provoca la pérdida completa de una
franja horizontal en el examen tomográfico, que falsea
el cálculo del grosor macular (fig. 36).
• Defecto del borde de la imagen: desaparece una
banda de imagen en uno o ambos márgenes de la to-
mografía («edge defect»), condicionando el cálculo de
volumen y grosor macular medio al faltar tejido macu-
lar por analizar (fig. 37).
 218

Figura 32. Limitaciones de la OCT: artefactos. Misalignment. Ejemplo 1: Oclusión de vena central de la retina. A1, El corte tomográfico muestra la mala interpretación del softwa-
re de la OCT de la localización de la membrana limitante interna (línea blanca) y del epitelio pigmentario de la retina (línea negra); B1, El mapa de colores del grosor macular queda
ennegrecido (flechas amarillas); C1 Y D1, Irregularidad atípica del mapa tridimensional de la superficie del epitelio pigmentario de la retina y del mapa tridimensional de grosor macu-
lar, con un escalón incongruente (flechas amarillas). Ejemplo 2: Oclusión de rama venosa temporal superior de la retina. A2, El corte tomográfico muestra la mala interpretación del
software de la OCT de la localización de la membrana limitante interna (línea blanca) y del epitelio pigmentario de la retina (línea negra); B2, El mapa de grosor queda ennegrecido;
(flechas amarillas); C2 y D2, Irregularidad atípica del mapa tridimensional de la superficie del epitelio pigmentario de la retina y del mapa tridimensional de grosor macular, con un es-
calón incongruente (flechas amarillas).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL 219

Figura 33. Limitaciones de

la OCT: artefactos. Misalign-
ment. Ejemplo de misalign-
ment por reducción en la inten-
sidad de la señal tomográfica
motivada por una opacidad
capsular posterior. A y B, El
mapa de grosor muestra una
reducción de grosor foveal
central (representado en color
gris oscuro); C y D, Los cortes
tomográficos horizontal y verti-
cal muestran la incorrecta in-
terpretación de la localización
de la membrana limitante inter-
na (línea blanca).

Figura 34. Limitaciones de la OCT: artefactos. Descentramiento. Ejemplo de descentramiento. A1 y A2, Cortes tomográficos ho-
rizontal y vertical centrados automáticamente por la OCT; B, Corte tomográfico horizontal centrado manualmente en la fóvea; C, Mapa
tridimensional de grosor macular,mostrando el centro estimado por la OCT (asterisco rojo) y el centro real de la fóvea (asterisco blan-
co). El análisis global de grosor macular queda obviamente falseado.
220 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 35. Limitaciones de la OCT: artefactos. Movimiento ocular. Ejemplo de ondulaciones inducidas por movimientos oculares
del paciente durante la captura de la imagen. A, Mapa de colores del grosor macular e imagen retinográfica, en los que se aprecian
las bandas horizontales características de este artefacto; C, D y E, En ocasiones puede llegar a perderse información de una franja
horizontal dentro del cubo de análisis (puntas de flecha rojas) quedando patente el defecto tanto en el mapa de colores [A] como en
la reconstrucción tridimensional de grosor macular [C], en la reconstrucción tridimensional de la superficie de la MLI [D] y en menor
medida en la reconstrucción tridimensional de la superficie del EPR [E].

Figura 36. Limitaciones de la OCT:

artefactos. Parpadeo. Ejemplo de ar-
tefacto producido por un parpadeo del
paciente durante la captura de la ima-
gen. A y B, Mapa de colores del gro-
sor macular y reconstrucción tridi-
miensional de grosor, mostrando una
pérdida completa de señal a lo largo
de una franja horizontal; C, El corte
tomográfico horizontal centrado en fó-
vea no muestra alteraciones; D, El
corte tomográfico vertical muestra la
falta de la zona correspondiente a di-
cha franja; E, El corte tomográfico ho-
rizontal localizado manualmente en el
defecto evidencia ausencia completa
de señal. Esto falsea el análisis global
de grosor macular.
10. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL
Figura 37. Limitaciones de la OCT: artefactos. Defecto del
borde. Ejemplo de artefacto producido por pérdida de señal en
el corte tomográfico a nivel del borde izquierdo correspondiente
a una franja vertical del análisis macular (flechas blancas). Esto
falsea el análisis global de grosor macular.
c) Alta miopía
En longitudes axiales extremas que sobrepasen
los 30 milímetros puede resultar costosa o inefectiva
la adquisición de imágenes por OCT. Además de en
estos casos extremos, en general el perfil macular de
Figura 38. Limitaciones de la OCT: alta miopía. Ejemplo de miopía patológica en la que no se pudo realizar la OCT. A y B,
Retinografías en color que muestran los cambios miópicos; C y D, Ecografía que muestra la marcada anomalía estafilomatosa
de la pared posterior en ambos globos oculares.
221
pacientes altos miopes es difícil de interpretar por los
cambios atróficos y las peculiaridades de la interfase
vítreo-macular (fig. 38).
d) Mala colaboración del paciente
En pacientes no colaboradores existe el «truco» de
obtener una imagen «a ciegas» de la región macular, y
posteriormente centrarla manualmente en la región fove-
al. En casos de nistagmus o pacientes con dificultades
de fijación podemos encontrarnos muchas dificultades
para obtener tomografías que permitan su interpretación.
e) Valoración de la isquemia macular
La OCT no aporta información del estado de per-
fusión de la mácula, siendo la angiografía necesaria
para su valoración. Pero la pérdida de capas internas
de la retina podría tener un alto grado de correlación
con la presencia de dicha isquemia, debiendo dejar
claro que se trata de un signo indirecto (fig. 39).
222 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 39. Limitaciones

de la OCT: valoración de
la isquemia macular. A y
B, Retinografía en color y
angiografía fluoresceínica
de una oclusión de rama
venosa temporal inferior; C
y D, Cortes tomográficos
horizontal y vertical en cu-
yos sectores temporal e in-
ferior respectivamente se
insinúa una disminución del
grosor de capas internas de
la retina (puntas de flecha)
en el seno de un engrosa-
miento macular quístico. E
y F, Cortes tomográficos
horizontal y vertical tras tra-
tamiento con ranibizumab,
mostrando reducción de
grosor y con mayor nitidez
se objetiva pérdida de ca-
pas internas (puntas de fle-
cha) en las regiones tempo-
ral e inferior.

MENSAJES CLAVE

• Es importante reconocer en un corte tomográfico las regiones macular, foveal y foveolar, a fin de correlacionar to-
mográfica y funcionalmente las lesiones maculares.
• Las imágenes tomográficas de la retina tienen una morfología y unas reflectividades estandarizadas cuyas modi-
ficaciones son signo de patología.
• El análisis cuantitativo, cualitativo y tridimensional permite obtener una información precisa y objetiva del estado
de la mácula.
• El mapa de grosor retiniano es de gran utilidad para planificar la localización de los disparos del láser en un tra-
tamiento mediante fotocoagulación de un edema macular de origen vascular.
• Cada sistema de OCT utiliza estructuras anatómicas diferentes para definir el límite externo de la retina. Este he-
cho es crucial al interpretar resultados de las pruebas de un mismo pacientes realizadas con distintos sistemas.
Por ejemplo, la variación cuantitativa se ha estimado en 26 µm entre Stratus OCT y Cirrus HD-OCT.
• Los sistemas de OCT cuentan con una serie de limitaciones, destacando los artefactos tomográficos: misalign-
ments, descentramientos, movimientos oculares, parpadeos, o defectos del borde de la imagen.
• En pacientes poco colaboradores se puede obtener una imagen tomográfica «a ciegas» de la región macular, y
posteriormente centrarla manualmente en la región foveal.
• La OCT no aporta información del estado de perfusión de la mácula, si bien la pérdida de capas internas de la re-
tina podría ser un signo indirecto de isquemia.
 SECCIÓN III. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPÍTULO 11

PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-MACULAR

AUTORES:
José María Ruiz Moreno, Javier A. Montero Moreno, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis
COAUTORES:
Rosa Dolz Marco, Salvador García Delpech, Eduardo Pérez-Salvador García

– Introducción
– Desprendimiento de vítreo posterior
– Síndrome de tracción vítreo-macular
– Membrana epirretiniana macular
– Agujero macular
– Mensajes clave

INTRODUCCIÓN Pueden emplearse distintos protocolos de análisis

tomográfico para optimizar la evaluación de los casos
La evaluación de la patología de la interfase vítreo- de patología de la interfase vítreo-macular (fig. 1):
macular se ha simplificado gracias a la aportación de a) Cortes tomográficos: ofrecen información
la OCT, que nos acerca a la comprensión de su fisio- concreta de las regiones seleccionadas de la mácula,
patología y estadificación, y a su manejo quirúrgico y permitiendo visualizar en dos dimensiones el detalle
postoperatorio. de la estructura retiniana (fig. 1A).
b) Análisis coronal: ofrece una visión general de
PATOLOGIA DE LA las alteraciones de la superficie de la retina a nivel de
INTERFASE VÍTREO-MACULAR la interfase vítreo-macular (fig. 1B).
c) Reconstrucción tridimensional: permite vi-
a) Desprendimiento de vítreo posterior sualizar en tres dimensiones el estado de toda la má-
b) Síndrome de tracción vítreo-macular cula, siendo especialmente útil en la evaluación topo-
c) Membrana epirretiniana macular gráfica de los puntos de anclaje de la tracción ejercida
d) Agujero macular sobre la mácula (fig. 1C).

Figura 1. Análisis tomográfico de la in-

terfase vítreo-macular. A1 y A2, Los cor-
tes tomográficos horizontal y vertical cen-
trados en la fóvea muestran un agujero
macular de espesor completo con edema
de los bordes; B, El mapa coronal eviden-
cia el agujero macular y los espacios quís-
ticos concéntricos a éste; C, La recons-
trucción tridimensional informa del estado
de la mácula, objetivando el agujero ma-
cular de espesor completo con edema de
sus bordes, en ausencia de signos de trac-
ción activos.
224 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 2. Examen tomográfico bilateral en la patología de la interfase vítreo macular: seguimiento evolutivo. Los cortes tomo-
gráficos representan el seguimiento evolutivo de dos pacientes intervenidos de membrana epirretiniana macular en el ojo contralate-
ral. El primer caso muestra la evolución de un síndrome de tracción vítreo-macular inicial [A1], al año [A2], y a los dos años [A3]; el
segundo caso muestra el aspecto inicial de la mácula [B1], y al año de seguimiento [B2].

Dada la alta frecuencia de afectación bilateral en la
patología de la interfase vítreo-macular, la OCT cons-
tituye una prueba de diagnóstico y seguimiento idó-
nea para monitorizar la evolución de ambos ojos de
una manera rápida, sencilla y no invasiva para el pa-
ciente (fig. 2).
DESPRENDIMIENTO DE VÍTREO POSTERIOR
En condiciones normales el vítreo posterior, a tra-
vés de la hialoides posterior, se halla adherido a la
superficie de la retina a nivel de dos puntos clave: re-
gión peripapilar y mácula. En la región macular el ví-
treo se encuentra adherido en un área de unos 4 mm
de diámetro con una disposición anular centrada en
la fóvea (fig. 3).
El desprendimiento del vítreo posterior (DVP) es
un proceso degenerativo por el que la hialoides poste-
rior y el córtex vítreo, asociado a un gel vítreo gene-
ralmente en proceso de licuefacción progresiva, se
despega de esas adherencias al polo posterior. El
DVP se inicia siempre en su unión a la mácula, y ter-
mina en su unión peripapilar –anillo de Weiss– (figs. 4

Figura 4. Desprendimiento de vítreo posterior. El corte to-

Figura 3. Vítreo posterior. El corte tomográfico evidencia la
completa adhesión de la hialoides al área peripapilar (flechas
blancas). Obsérvense las dos clásicas lagunas del vítreo poste-
rior: prepapilar de Martegiani (asteriscos rojos), y bursa prema-
cularis (asteriscos azules).
mográfico evidencia una separación parcial de la hialoides
posterior, permaneciendo los anclajes de ésta a la papila y a
la fóvea (flechas blancas). Se trata de un desprendimiento de
vítreo posterior incompleto –persisten los anclajes papilar y
foveal–.
11. PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-MACULAR 225

Figura 5. Desprendimiento
de vítreo posterior. A y B,
Los corte tomográficos mues-
tran el anclaje de la hialoides
posterior a la región peripapi-
lar, ejerciendo una moderada
tracción (flechas blancas); C,
El corte tomográfico centrado
en la fóvea muestra la hialoi-
des completamente despren-
dida de la mácula (flecha
blanca). Se trata de un des-
prendimiento de vítreo poste-
rior incompleto –persiste el
anclaje papilar–.

y 5). Así pues, la evidencia oftalmoscópica de un ani- SÍNDROME DE TRACCIÓN VÍTREO-MACULAR

llo de Weiss, hace inviable la existencia de un síndro-
me de tracción vítreo-macular. En ausencia de traccio-
nes significativas sobre la fóvea en este proceso, los
únicos síntomas asociados al DVP son las miodesop-
sias y eventualmente las fotopsias. Pero cuando la
tracción tangencial ejercida sobre la fóvea es excesi-
va se pueden desarrollar los síndromes de tracción ví-
treo-macular y los agujeros maculares, lesionando la
estructura de la fóvea.
El síndrome de tracción vítreo-macular (STVM)
consiste en la alteración macular inducida por un DVP
incompleto, en el que existe persistencia de tracción
por la hialoides posterior sobre la mácula, induciendo
cambios quísticos con disminución de la agudeza vi-
sual. El signo tomográfico característico es la ausencia
de defectos de tejido retiniano tanto en capas internas
como externas de la retina neurosensorial (fig. 6).

Figura 6. Síndrome de tracción vítreo-macular. A, Retinografía: muestra un brillo anómalo de la superficie de la mácula, con au-
sencia de reflejo foveal; B, OCT: el corte tomográfico centrado en la fóvea muestra el desprendimiento parcial de la hialoides poste-
rior (flechas blancas) con tracción sobre la mácula (flecha morada), en la que se forman quistes de manera secundaria (flechas ro-
jas). El aspecto tomográfico de la tracción vítreo-macular es el típico «en alas de gaviota».
226 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 7. Síndrome de tracción vítreo-macular: pre y post-vitrectomía. A1, El corte tomográfico preoperatorio evidencia un sín-
drome de tracción vítreo-macular con quistes en la retina interna. Obsérvese la hialoides posterior (flechas blancas) parcialmente des-
prendida, ejerciendo una tracción sobre la fóvea (flecha morada); A2, El corte tomográfico postoperatorio evidencia la normalización
del perfil macular, con un defecto a nivel de capas externas de la retina –fotorreceptores– (flecha roja).

La OCT es de gran utilidad en el diagnóstico y se-

guimiento del STVM, así como en la indicación del tra-
tamiento y evaluación del resultado anatómico y fun-
cional del mismo (fig. 7).

MEMBRANA EPIRRETINIANA MACULAR

La membrana epirretiniana macular (MEM) consis-

te en una fibrosis premacular formada por una prolife-
ración de células gliales que se halla firmemente an-
clada a la membrana limitante interna de la retina.
La OCT facilita la evaluación de las MEM en base
a diversos aspectos:
a) Diagnóstico: ayuda a confirmar la presencia
de MEM, detectable en la OCT como una línea hipe-
rreflectiva independiente que queda por encima de la
membrana limitante interna (fig. 8).
b) Estadificación: las MEM siguen un curso evo-
lutivo que se traduce en diferentes cambios tomográ-
ficos. Es importante destacar que en ocasiones la
imagen retinográfica no se corresponde con los ha-
llazgos tomográficos; es decir, MEM aparentemente
pequeñas en el fondo de ojo presentan cambios es-
Figura 8. Membrana epirretiniana macular. El corte tomográfico
evidencia una marcada desestructuración macular, con la hiperre-
flectividad correspondiente a la MEM (flechas moradas). Obsér-
vense el refuerzo de la gliosis focal de la MEM (flecha roja), y la
hialoides posterior completamente desprendida (flechas blancas).
tructurales en la OCT muy marcados, y en otras oca-
siones MEM exuberantes se asocian a poca altera-
ción tomográfica:
• MEM grado 0: se expresan retinográficamente
como una maculopatía en celofán más o menos sutil;
en ese momento, los hallazgos de la OCT se limitan a
una hiperreflectividad parcialmente visible por encima

Figura 9. Membrana epirretiniana macular: grado 0.

A, La retinografía en color evidencia una MEM grado 0,
con un sutil «brillo en celofán»; B1 y B2, Los cortes tomo-
gráficos horizontal y vertical centrados en la fóvea eviden-
cian la hiperreflectividad correspondiente a la MEM (fle-
chas moradas), con edema foveal «en tienda de
campaña» (flecha verde) y un edema difuso retiniano
leve; C, La reconstrucción tridmensional objetiva la hipe-
rreflectividad de la MEM con pliegues radiales de la mem-
brana limitante interna en torno a la fóvea.
11. PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-MACULAR 227

Figura 10. Membrana epirretinia-

na macular: grado 1. A, La retino-
grafía en color evidencia una MEM
grado 1 con «brillo en celofán» y dis-
torsión vascular macular moderada;
B1 y B2, Los cortes tomográficos ho-
rizontal y vertical centrados en la fó-
vea evidencian la hiperreflectividad
correspondiente a la MEM (flechas
moradas), con engrosamiento difuso
macular, y un quiste en la retina in-
terna a modo de pseudoagujero (fle-
cha amarilla); C, La reconstrucción
tridimensional objetiva la hiperreflec-
tividad de la MEM (flecha morada),
firmemente anclada a la retina.

de la membrana limitante interna, pudiendo asociar un
discreto engrosamiento foveal subclínico «en tienda
de campaña» (fig. 9).
• MEM grado 1: la MEM aumenta de grosor y ex-
tensión, induciendo tortuosidad vascular del polo pos-
terior y estrías en la superficie de la retina; los hallaz-
gos de la OCT consisten en plegamientos focales de
la membrana limitante interna hacia la MEM, y engro-
samiento macular difuso que puede originar una ima-
gen de pseudoagujero macular por la tracción centrí-
peta ejercida por la MEM (fig. 10).
• MEM grado 2: la contracción y crecimiento pro-
gresivos del tejido fibroglial de la MEM la hace clara-
mente visible en la retinografía, y produce una distor-
sión marcada del polo posterior con ectopia macular;
los hallazgos de la OCT consisten en una marcada
desestructuración de la retina inducida por la MEM
(fig. 11).
c) Análisis de la retina neurosensorial: permite
evaluar la tracción sobre la mácula, objetivando de
manera cualitativa y cuantitativa la presencia de ede-
ma macular –habitualmente en forma de edema difu-
so y con mucha menor frecuencia quístico–, de des-
prendimiento del neuroepitelio (DNE), o la formación
de agujeros maculares secundarios por la tracción
centrífuga (fig. 12).

Figura 11. Membrana epirreti-

niana macular: grado 2. A, La
retinografía en color muestra evi-
dencia una MEM grado 2 con una
densa proliferación glial y distor-
sión vascular macular, desplazan-
do la fóvea temporalmente (ecto-
pia foveal); B1 y B2, Los cortes
tomográficos horizontal y vertical
centrados en la fóvea evidencian
la hiperreflectividad correspon-
diente a la MEM (flechas mora-
das), con plegamientos focales
de la membrana limitante interna
(flechas azules), y una gran dis-
torsión de la arquitectura macular
con engrosamiento difuso; C, La
reconstrucción tridimensional ob-
jetiva la distorsión del perfil macu-
lar y los pliegues radiales de la
superficie de la retina.
228 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 12. Membrana epirretiniana macu-

lar: análisis de la retina neurosensorial. A,
La retinografía muestra una MEM grado 1
con aspecto de pseudoagujero macular; B1
y B2, Los cortes tomográficos horizontal y
vertical centrados en la fóvea evidencian la
hiperreflectividad correspondiente a la MEM
(flechas moradas) con engrosamiento reti-
niano difuso de toda la mácula y un quiste
subfoveal con un pequeño techo de tejido fo-
veal (flecha roja).

d) Evaluación preoperatoria: ayuda a planear la de la MEM (fig. 13). Además, permite establecer un
cirugía gracias a las imágenes tridimensionales y a la pronóstico visual preoperatorio basado en tres aspec-
información topográfica sobre las líneas de tracción tos (fig. 14):

Figura 13. Membrana epirretiniana macular: evaluación preoperatoria. A, La retinografía muestra una MEM grado 1 temporal a
la fóvea; B, El corte tomográfico situado manualmente sobre la MEM evidenciada en la retinografía (línea blanca) objetiva un plano de
clivaje ideal para el abordaje quirúrgico (flechas blancas), con desprendimiento focal de la membrana limitante interna (flecha amari-
lla); C1, El corte tomográfico horizontal centrado en la fóvea muestra una discreta hiperreflectividad de la membrana limitante interna
en el sector temporal (flecha blanca); C2, El corte tomográfico vertical centrado en la fóvea evidencia la MEM (flecha blanca) en el sec-
tor superior, con plegamientos de la membrana limitante interna (flechas azules).
11. PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-MACULAR 229

Figura 14. Membrana epirretiniana macular: Evaluación preoperatoria. A, La tomografía de coherencia óptica muestra una MEM
parcialmente desprendida (flechas blancas) que ejerce una importante tracción sobre la fóvea (flecha morada). Obsérvese la deses-
tructuración quística traccional que produce sobre las capas internas de la retina (flecha verde) y los plegamientos residuales de la
membrana limitante interna (flechas azules); B, La reconstrucción tridimensional muestra la MEM desprendida (en colores verdes) y
evidencia los puntos de anclaje a la membrana limitante interna de la retina (flechas rojas).

• Presencia o ausencia de depresión foveal. e) Evaluación postperatoria: ayuda a analizar el

• Línea de unión de los segmentos internos y exter- estado de la mácula tras la cirugía, evidenciando el
nos de los fotorreceptores (IS/OS) intacta o alterada. estado de la retina neurosensorial al liberar la tracción
• Plegamientos de la membrana limitante interna. ejercida por la MEM (figs. 15 y 16).

Figura 15. Membrana epirretiniana macular: evaluación postquirúrgica. A, Corte tomográfico inicial en el que se evidencia la hi-
perreflectividad correspondiente a la MEM (flechas blancas) y la tracción sobre la fóvea (flecha morada); B, Tras la realización de una
vitrectomía con extracción de la MEM se aprecia la reducción del espesor de la mácula y recuperación parcial del la conformación fo-
veal. Obsérvese el refuerzo de la capa de segmentos externos de los fotorreceptores (flecha roja), probablemente reactiva a la des-
aparición de la tracción; C, Seis meses después de la cirugía, la recuperación del relieve foveal es aún incompleta lo que justifica la
falta de mejoría visual. Se aprecia integridad de la capa de fotorreceptores subfoveal.

Figura 16. Membrana epirretiniana macular: evaluación postquirúrgica. A, Retinografía en color: muestra la distorsión de los va-
sos maculares y el brillo de la MEM; B, Retinografía con luz aneritra: resalta los cambios inducidos por la MEM en las estructuras ma-
culares; C1-C2, Angiografía fluoresceínica: pone de manifiesto un edema macular secundario a la tracción retiniana ejercida por la
MEM; D, OCT: marcada hiperreflectividad de la MEM (flecha blanca) con distorsión de la arquitectura retiniana y pérdida de la depre-
sión foveal; E, OCT: tras la extracción quirúrgica de la MEM se aprecia una recuperación parcial de la superficie interna de la retina,
si bien persisten zonas de irregularidad correspondientes a las zonas arrancadas de las capas internas.
230 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

AGUJERO MACULAR • AM lamelar: presenta un defecto parcial de algu-

El agujero macular (AM) consiste en la presencia
de defectos de tejido retiniano motivado principalmen-
te por una tracción vítreo-macular progresiva. Entre
las ventajas de la OCT en el estudio de los agujeros
maculares (AM) se encuentran las siguientes:
a) Diagnóstico diferencial: permite diferenciar
entre:
• AM de espesor completo: presenta un defecto
de todas las capas de la retina. De manera excepio-
nal, un AM de espesor completo puede experimentar
un cierre espontáneo (fig. 17).
nas de las capas de la retina. Pueden ser secundarios
a la rotura del techo de un quiste de mácula, o bien
consecuencia de la interrupción de la secuencia pato-
génica de una AM en uno de sus estadíos, antes de
que se afecte la retina externa (fig. 18).
• Pseudoagujero macular: aspecto tomográfi-
co de agujero pero sin ausencia de ninguna capa
de la retina (fig. 19). Las diferencias entre AM la-
melares y pseudoagujeros maculares se exponen
en la tabla 1.
b) Estadificación de los AM: la formación de los
AM de espesor completo sigue una secuencia que

Figura 17. Agujero macular de espesor completo: cierre espontáneo. A-C, Secuencia temporal tomográfica en la que se eviden-
cia el cierre espontáneo de una agujero macular de espesor completo; D-E, Agujero macular de espesor completo con cierre espon-
táneo del techo del mismo, persistiendo el defecto de capas externas de la retina neurosensorial.

Tabla 1. Diferencias teóricas entre agujero macular lamelar y pseudoagujero macular

Agujero macular lamelar Pseudoagujero macular

Base del agujero irregular y fina (75 mm) Base del agujero muy gruesa (~190 mm)

Bordes de las capas internas separados de las externas Agujero estrecho y vertical

Retina perifoveal de espesor normal (~240 mm) Retina perifoveal de espesor aumentado (~365 mm)
11. PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-MACULAR 231

Figura 18. Agujero macular lamelar. A, La imagen de fondo de ojo señala el nivel de los distintos cortes tomográficos; B1 y B2,
Muestran una fina MEM (flechas blancas) con edema quístico intrarretiniano en capas externa (flechas verdes); B3, Es imperceptible
la MEM, y mucho más evidente el edema quístico (flecha verde); B4 y B5, Se divide el edema quístico en dos partes (flechas verdes)
separadas por una imagen excavada en la retina interna (flechas azules) a modo de agujero macular lamelar; C1 y C2, Los cortes to-
mográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea muestran la tracción sobre la fóvea ejercida por la MEM (flecha blanca) y el agu-
jero macular lamelar. Obsérvese la irregularidad de la base del agujero lamelar.

hace posible la siguiente clasificación, resumida en la
tabla 2:
• Estadío 1A: pseudoquiste foveal en capas inter-
nas de la retina, con integridad de la retina externa.
• Estadío 1B: defecto tisular que alcanza la retina
externa, techado por las capas más internas.
• Estadío 2: apertura del techo solamente en uno
de los bordes, quedando el otro borde adherido a la
retina neurosensorial.
• Estadío 3: apertura completa del techo del
quiste, siendo visible la hialoides posterior adherida
a la papila (DVP incompleto), y «flotando» sobre la
mácula conteniendo el tejido que conformaba el te-
cho.
• Estadío 4: acontece el DVP completo al des-
prenderse la hialoides posterior de su adherencia pe-
ripapilar –anillo de Weiss–, que deja de ser visible so-
bre la mácula.
232 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

TABLA 2. ESTADÍOS EVOLUTIVOS DEL AGUJERO MACULAR.

Estadío Signos retinográficos Signos tomográficos

Punto amarillo foveal. Pseudoquiste foveal en capas

Agujero macular 1-A Cambios pigmentarios internas, con integridad de la
maculares retina externa

Quiste que ocupa todas las

Anillo amarillo foveal.
Agujero macular 1-B capas de la retina, incluyendo
Estrías radiales
los fototorreceptores

Apertura del quiste solamente

Lesión rojiza de menos
en uno de los bordes, quedando
Agujero macular 2 de 400 micras con bordes
el otro borde continuo con la
engrosados
retina neurosensorial

Apertura completa del techo del

Depósitos amarillentos
Agujero macular 3 quiste, con hialoides posterior
sobre el lecho del agujero
adherida a la papila

Desprendimiento de
Hialoides posterior desprendida
Agujero macular 4 vítreo posterior (anillo de
de la papila
Weiss)
11. PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-MACULAR 233

Figura 19. Pseudoagujero macular. A, La retinografía muestra una maculopatía en celofán típica de MEM grado 0; B, El corte to-
mográfico evidencia una fina MEM (flecha blanca) con un pseudoagujero macular (flecha morada) y engrosamiento de la retina para-
foveal (flecha verde).

c) Análisis de la retina neurosensorial: Aporta
información acerca de la presencia de cambios es-
tructurales en la retina adyacente –edema, levanta-
miento de los bordes del AM, alteraciones del EPR
subyacente– de importancia pronóstica en el resulta-
do anatómico y funcional (fig. 20).
d) Evaluación preoperatoria: permite medir dife-
rentes parámetros del AM para el establecimiento de
criterios pronósticos acerca del resultado funcional de
la cirugía (fig. 21).
e) Evaluación postoperatoria: permite la evalua-
ción del resultado de la cirugía en lo referente al cie-
rre completo o incompleto del agujero, presencia de
fluido subretiniano residual, e integridad o regenera-
ción neurosensorial (fig. 22).

Figura 20. Agujero macular: análisis de la retina neurosensorial. A1-A2 y B1-B2, Los cortes tomográficos horizontal y vertical
centrados en la fóvea muestran sendos agujeros maculares de espesor completo con edema y levantamiento de los bordes; A3 y B3,
La reconstrucción tridimensional del grosor macular muestra el engrosamiento de los bordes en colores rojo y blanco, rodeando la ca-
vidad del agujero; A4 y B4, El mapa tridimensional de la superficie de la membrana limitante interna muestra el aspecto de «volcán»
con el levantamiento inducido por el edema en torno al «cráter» central del agujero macular.

Figura 21. Agujero macular de espesor completo: evaluación preoperatoria. Los factores tomográficos con un mayor valor pro-
nóstico al abordar un agujero macular son: diámetro máximo de la base del agujero –el más importante– [A], altura máxima de los
bordes [B], y diámetro mínimo de la apertura [C].
234 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 22. Agujero macular: evaluación postoperatoria. A, El corte tomográfico inicial evidencia un AM estadío 2 –AM de espesor
completo sin DPV–, con edema y eversión de sus bordes; B, Dos meses después de la vitrectomía con pelado de la membrana limi-
tante interna se observa la normalización del relieve de la fóvea, pese a la persistencia de fluido subretiniano; C, Al año de la inter-
vención se observa la desaparición completa del fluido subretiniano.

MENSAJES CLAVE

• Pueden emplearse distintos protocolos de análisis tomográfico para optimizar la evaluación de los casos de pato-
logía de la interfase vítreo-macular: cortes tomográficos, análisis coronales y reconstrucciones tridimensionales.
– Dada la alta frecuencia de afectación bilateral, la OCT constituye una prueba de diagnóstico y seguimiento idó-
nea para monitorizar la evolución de ambos ojos.
• El desprendimiento de vítreo posterior se inicia siempre en su unión a la mácula, y termina en su unión peripa-
pilar.
• El síndrome de tracción vítreo-macular es secundario a la tracción ejercida por la hialoides posterior sobre la má-
cula en un desprendimiento de vítreo posterior incompleto.
– El signo tomográfico característico es la ausencia de defectos de tejido retiniano tanto en capas internas como
externas de la retina neurosensorial.
• Las membranas epirretinianas maculares son detectables en la OCT como una línea hiperreflectiva independien-
te que queda por encima de la membrana limitante interna.
– En ocasiones la imagen retinográfica no se corresponde con los hallazgos tomográficos.
– La ausencia de depresión foveal, la disrupción de la línea IS/OS y la presencia de plegamientos de la membra-
na limitante interna, son factores de peor pronóstico visual postoperatorio.
• La OCT permite diferenciar los agujeros maculares de espesor completo, de los agujeros maculares lamelares, y
de los pseudoagujeros maculares.
– El factor tomográfico con mayor valor pronóstico al abordar un agujero macular es el diámetro máximo de su
base.
 SECCIÓN III. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPÍTULO 12

RETINOPATÍA DIABÉTICA Y EDEMA MACULAR DIABÉTICO

AUTORES:
Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal, Maribel Fernández Rodríguez, Pablo Charlón Cardeñoso,
Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis
COAUTORES:
Rosa Dolz Marco, Sebastián Martínez Castillo

– Introducción
– Análisis cualitativo
– Edema macular diabético
– Patología de la interfase vítreorretiniana asociada
– Aplicaciones del estudio tridimensional y por capas

INTRODUCCIÓN – Hemorragias: aparece como zonas de reflecti-

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una
prueba indispensable para el estudio de la mácula y
de la interfase vítreo-retiniana en la retinopatía diabé-
tica (RD). Es una técnica útil para la valoración inicial
del paciente, la indicación terapéutica, la monitoriza-
ción de la respuesta al tratamiento, y para el segui-
miento de la enfermedad.
Nos permite realizar un estudio cualitativo de la ar-
quitectura retiniana y sus relaciones con el vítreo, así
como un análisis cuantitativo del espesor macular, de
gran utilidad para valorar el edema macular diabético
(EMD). La OCT es muy sensible para detectar el engro-
samiento retiniano y la existencia precoz de EMD, así
como la existencia de tracción vítreofoveal –muy difícil
de diagnosticar por otros métodos–, básica para decidir
el tratamiento. Su reproducibilidad y la posibilidad de re-
alizar mediciones manuales y automáticas le convier-
ten en la mejor técnica de seguimiento en la RD.
vidad media a alta, en función de su antigüedad, sien-
do su característica principal el efecto pantalla que
producen, con bordes menos definidos que la de los
exudados duros.
– Tejido retiniano fibroglial: característico de la
retinopatía diabética proliferativa (RDP), se comporta
como una estructura hiperreflectiva.
– Hiperreflectividad indirecta: la ausencia de
epitelio pigmentario de la retina (EPR), secundaria a
los impactos de láser o a la atrofia del mismo, produ-
ce una imagen hiperreflectiva «en cascada» a nivel de
la coroides, secundaria a la ausencia del efecto pan-
talla normal causado por el EPR.
Lesiones hiporreflectivas: el fluido seroso, hipo-
rreflectivo en la imagen tomográfica, se manifiesta
como espacios ópticamente vacíos en forma de quis-
tes, edema difuso o espongiforme, o bien como des-
prendimientos del neuroepitelio (DNE).

EDEMA MACULAR DIABÉTICO

ANÁLISIS CUALITATIVO
La OCT es especialmente útil en el análisis de las
estructuras y capas retinianas. Las principales lesio-
nes típicas de la RD tienen las siguientes característi-
cas tomográficas (figs. 1 y 2):
Lesiones hiperreflectivas:
– Exudados duros lipídicos: aparecen como le-
siones redondeadas hiperreflectivas que inducen una
hiporreflectividad indirecta sobre el tejido subyacente
–efecto pantalla–, con bordes perfectamente nítidos.
Se pueden situar a distintos niveles de la retina.
El EMD es la primera causa de baja visión en su-
jetos con RD. Es más frecuente a mayor tiempo de
evolución de la diabetes y a mayor severidad de la RD
asociada.
La detección precoz es fundamental para un trata-
miento efectivo. La OCT no sólo permite cuantificar el
aumento del grosor retiniano sino también realizar un
estudio de la arquitectura retiniana: valoración de ca-
pas retinianas, y evaluación de la integridad de la lí-
nea de unión de los segmentos internos y externos de
los fotorreceptores (línea IS/OS).
236 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 1. Análisis cualitativo de las lesiones características de la retinopatía diabética. A, Hialoides posterior –hiperreflectiva–;
B, Exudados duros lipídicos –hiperreflectivos–; C, Fluido seroso –hiporreflectivo–; D, Desprendimiento del neuroepitelio, DNE –hipo-
rreflectivo–; E, Ausencia del efecto pantalla que produce el epitelio pigmentario de la retina (EPR) debido a la atrofia o al láser –hipe-
rreflectividad indirecta–; F, Hemorragias –hiperreflectivas–; G, Tejido retiniano fibroglial –hiperreflectivo–.

La principal limitación de la OCT en el EMD es la
isquemia macular. Los signos tomográficos de ésta
son solamente indirectos, por lo que la angiografía
fluoresceínica es la técnica de elección a la hora de
evaluar la presencia de defectos de perfusión retinia-
nos. Por ejemplo, una reducción de grosor macular su-
giere fuertemente la presencia de isquemia subyacen-
te (fig. 3).
Para analizar los cambios morfológicos y traccio-
nales que ocurren en la retina de los pacientes con
EMD por OCT, es de utilidad la clasificación pro-
puesta por Panozzo, resumida en la tabla 1, e ilus-
trada en las figuras 4 y 5. Es difícil detectar patrones
estándar, por lo que en general nos encontraremos
ante formas mixtas (fig. 6). Es importante no vincu-
lar de manera exclusiva el análisis a los cortes ofre-
cidos automáticamente por la OCT, sino rastrear
manualmente todo el cubo de análisis a fin de deter-
minar el tipo de EMD que realmente se encuentra
presente (fig. 7).
12. RETINOPATÍA DIABÉTICA Y EDEMA MACULAR DIABÉTICO
Figura 2. Análisis cualitativo de las lesiones características de la retinopatía diabética. A, Atrofia con adelgazamiento y pérdida
de capas de la retina; B, DNE a nivel de la fóvea; C, Quistes yuxtafoveales.
La medición automática del grosor macular y
manual de distintas estructuras como el tamaño de
los quistes intrarretinianos son de gran utilidad para
el estudio (fig. 8) y seguimiento del EMD (fig. 9) de-
bido a la buena reproducibilidad de las medidas ob-
tenidas.
PATOLOGÍA DE LA INTERFASE
VÍTREORRETINIANA ASOCIADA
Gracias a las imágenes de la interfase vítreo-reti-
niana obtenidas por SD-OCT se ha podido establecer
con nitidez el estado de la hialoides y la existencia de
tracción sobre la fóvea (fig. 10). La hialoides puede es-
tar totalmente separada de la retina; sin embargo, un
anclaje en el centro de la mácula puede causar trac-
ción de la superficie retiniana y distorsión macular en
mayor o menor grado, dando lugar a un síndrome de
tracción vítreo-macular. Esta tracción es responsa-
ble de un abanico de alteraciones que incluyen reti-
nosquisis, EM cistoide y desprendimiento foveal.
Como hemos visto en el estudio de los cambios
traccionales asociados al EMD, la OCT también es
muy útil para detectar la existencia de una membra-
na epirretiniana (MEM) que aparece como una es-
tructura de alta reflectividad sobre la superficie reti-
niana permitiendo ver su grado de adherencia y el
plano de clivaje o tracción lo que supone un gran
paso en la planificación del tratamiento quirúrgico
del EMD.
Con la OCT se puede entender con facilidad el pa-
pel que puede jugar una tracción vítreo-retiniana anó-
237
mala en la patogénesis de un agujero macular en pa-
cientes con EMD crónico así como realizar un diag-
nóstico preciso de los agujeros maculares y el estado
de las capas y estructuras circundantes antes y des-
pués de un tratamiento quirúrgico para confirmar el
cierre del mismo (fig. 11).
APLICACIONES DEL ESTUDIO TRIDIMENSIONAL
Y POR CAPAS
La SD-OCT presenta la posibilidad de realizar un
estudio tridimensional de la retina. Aparte de la utiliza-
ción del cubo macular, la superposición del escanea-
do con la imagen del fondo de ojo nos permite una lo-
calización precisa del corte sobre la imagen retiniana
y la posibilidad de repetir los mismos cortes tomográ-
ficos en exploraciones sucesivas (figs. 12 y 13).
El análisis del cubo nos permite una superposición
del mapa de grosores retinianos sobre la imagen de
fondo de ojo, realizar barridos dinámicos, representa-
ciones tridimensionales de la imagen y segmentación
de capas propiciando una detallada visualización de
la histología y la patología de las estructuras retinia-
nas (fig. 14). De esta manera podemos analizar, por
ejemplo, una proliferación fibrovascular, aislándola en
la imagen para ver extensión y adherencias a estruc-
turas próximas (fig. 15).
El futuro y aplicaciones del OCT en la RD, así
como en otras patologías de la retina, está experimen-
tando un gran avance en estos últimos años, lo que
seguirá aportando novedades en el conocimiento y
manejo de esta enfermedad.
238 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 3. Análisis cuantitativo. Reducción de grosor macular e isquemia. A1 y A2, Retinografías: retinopatía diabética con proli-
feración fibrovascular evidente en el ojo derecho (flecha roja); A2 y B2, Angiografía: mientras que la proliferación fibrovascular no
muestra actividad neovascular en el ojo derecho (flecha roja) gracias al tratamiento intravítreo con ranibizumab, sí que hay zonas de
actividad neovascular en el ojo izquierdo (flechas moradas), junto con una evidente isquemia macular; A3 y A4, OCT: ausencia de
edema macular con estructura y grosor macular relativamente preservado; B3 y B4, OCT: marcada reducción del grosor macular (fle-
chas verdes) coincidente con la zona de no perfusión; A5, OCT: destaca la hiperreflectividad prerretiniana (flechas rojas) de la proli-
feración fibrovascular del ojo derecho, sin tracción secundaria sobre la región macular.
12. RETINOPATÍA DIABÉTICA Y EDEMA MACULAR DIABÉTICO 239

TABLA 1. CLASIFICACIÓN TOMOGRÁFICA DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO

Tipo de engrosamiento macular Componente traccional
E1 Engrosamiento retiniano difuso sin quistes T0 Ausencia de hiperreflectividad epirretiniana
intrarretinianos
E2a Edema quístico con quistes de pequeño T1 Hiperreflectividad sutil plana y continua que no
tamaño (<400 µm*) modifica el perfil macular
E2b Edema quístico petaloideo con quistes
E2 ≤ 600 µm* Hiperreflectividad evidente y continua, con múltiples
E2c Edema quístico con quistes coalescentes T2 puntos de adhesión a la retina, y que modifica el
simulando una retinosquisis perfil macular

E3 Desprendimiento del neuroepitelio T3 Tracción en «alas de gaviota»

(*) Diámetro vertical de los quistes intrarretinianos.

Figura 4. Clasificación tomográfica cualitativa del edema macular diabético. Patrón de engrosamiento. Estadios E1, E2a, E2b
y E2c del edema macular diabético. En el tipo E2b se visualiza la disposición petaloidea de los quistes en el corte coronal de la OCT
(flecha).
240 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 5. Clasificación tomográfica cualitativa del edema macular diabético. Componente traccional. Estadios T0, T1, T2 y T3
atendiendo a los cambios traccionales.

Figura 6. Clasificación tomográfica cualitativa del edema macular diabético. Formas mixtas. Los cortes tomográficos corresponden
a edemas maculares diabéticos mixtos: A, Tipos E1 + E2a + E3; B, Tipos E1 + E2a + E3 + T1; C, Tipos E1 + E2b; D, Tipos E1 + E2a.
12. RETINOPATÍA DIABÉTICA Y EDEMA MACULAR DIABÉTICO 241

Figura 7. Clasificación tomográfica cualitativa del edema macular diabético. Importancia del análisis global de la mácula. En
la figura se aprecia como en el corte vertical podríamos estar ante un estadio E3 puro pero, con la información aportada por el resto
de cortes, se demuestra que no es así, lo que evidenciaría una fuente de error en exámenes con cortes únicos o radiales a la hora
de diagnosticar EMD en estadio E3.

Figura 8. Análisis tomográfico cuantitativo. A, Medición automática del grosor macular, obteniendo datos del grosor macular cen-
tral, volumen macular y grosor macular medio; B, Medición manual de distintas estructuras, como el diámetro vertical de los quistes
intrarretinianos.
242 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 9. Edema macular diabético. Monitorización de respuesta terapéutica. A, Grosor macular antes y después del tratamien-
to con antiangiogénico intravítreo; B y C, Grosor macular antes [B] y después [C] del tratamiento mediante fotocoagulación macular.

Figura 10. Estado de la hialoides y existencia o no de tracción sobre la fóvea. A, Hialoides totalmente separada de la retina; B,
Hialoides posterior anclada en el centro de la mácula sin causar tracción de la superficie retiniana; C y D, Síndrome de tracción ví-
treo-macular.
12. RETINOPATÍA DIABÉTICA Y EDEMA MACULAR DIABÉTICO 243

Figura 11. Patología de interfase vítreomacular en el edema macular diabético. A, Membrana epirretiniana macular, que apare-
ce como una estructura hiperreflectiva sobre la superficie retiniana; B y C, Patogénesis de un agujero macular en EMD crónico. D, Re-
tinografía y OCT preoperatorias, donde se observa pérdida de capas de la retina e hiperreflectividad secundaria a la exudación; E,
Cierre del agujero y reabsorción parcial de los exudados después de la intervención quirúrgica.
244 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 12. Tipos de análisis del edema macular diabético. Cubo de análisis macular estándar y cortes manuales. A la izquier-
da se observa el protocolo estándar de análisis macular. A la derecha se muestran los cortes obtenidos mediante la ubicación manual
del análisis sobre la tracción vítreo-macular.

Figura 13. Tipos de análisis de la retinopatía diabética proliferativa. Cubo de análisis macular estándar y cortes manuales. A,
Retinografía: retinopatía diabética proliferativa activa; B, OCT, cubo macular: el corte tomográfico horizontal centrado automáticamen-
te en la fóvea muestra una reducción del grosor macular –sugestiva de isquemia-. Obsérvese la densidad mayor de lo habitual del ví-
treo con partículas (flechas moradas) que indican actividad neovascular –hemovítreo-; C1-E2, OCT, rastreo manual: las distintas imá-
genes muestran la localización manual del corte tomográfico mostrado. Se objetiva la adherencia de la hialoides a la retina (flechas
verdes), la hiperreflectividad de la proliferación fibrovascular (flechas rojas) que no induce desprendimiento traccional de la retina, la
hemorragia prerretiniana –retrohialoidea- evidente en la retinografía (*) y, de nuevo, partículas en el vítreo (flechas moradas).
12. RETINOPATÍA DIABÉTICA Y EDEMA MACULAR DIABÉTICO 245

Figura 14. Aplicaciones del estudio tridimensional y por capas de un mismo paciente. A, Promedio del cubo; B, Hialoides pos-
terior; C, Membrana epirretiniana macular; D, Edema quístico de distribución petaloidea. El análisis del cubo nos permite realizar re-
presentaciones tridimensionales de la imagen y segmentación de capas propiciando una detallada visualización de la histología y la
patología de las estructuras retinianas.

Figura 15. Aplicaciones del estudio tridimensional y por capas de un mismo paciente. A, Visualización de una proliferación ví-
treorretiniana fibrovascular; B, Segmentación de la imagen sobre la proliferación vítreorretiniana fibrovascular peripapilar; C, Imagen
equivalente del fondo de ojo.
 SECCIÓN III. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPÍTULO 13

ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA

AUTORES:
Antonio Piñero Bustamante, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis
COAUTORES:
Javier Arriaga Sanz, Estanislao Gutiérrez Sánchez, Mariano Hernández-Barahona, Antonio Medina Tapia,
Ernesto Pereira Delgado, Ana Piñero Rodríguez, Guillermo Silva Silva, Juan Donate López, Rosa Dolz Marco,
Sebastián Martínez Castillo

– Introducción
– Oclusiones arteriales de la retina
– Oclusiones venosas de la retina
– Telangiectasias yuxtafoveales idiopáticas
– Macroaneurismas arteriales retinianos

INTRODUCCIÓN rial, se objetiva un aumento de la reflectividad de las

El edema macular es la principal causa de afecta-
ción de la visión en las enfermedades vasculares de
la retina. La angiografía fluoresceínica ha sido tradi-
cionalmente la prueba diagnóstica de elección para
valorar la presencia de dicho edema de acuerdo con
la detección de fuga de contraste; esto permite eva-
luar su localización y su extensión.
Actualmente, la tomografía de coherencia óptica
facilita el estudio del edema macular, no sólo cualitati-
vamente sino también cuantitativamente. Además, se
han establecido correlaciones entre los signos tomo-
gráficos y el pronóstico visual, y es posible clasificar
las complicaciones y decidir si un caso determinado
podría ser subsidiario de cirugía u otras alternativas
terapéuticas.
Ambas pruebas son complementarias entre sí,
dado que la información dinámica cualitativa aportada
por la angiografía fluoresceínica, se completa con la
información estática cuantitativa aportada por la tomo-
grafía de coherencia óptica.
OCLUSIONES ARTERIALES DE LA RETINA
capas retinianas internas, lo que induce un efecto
pantalla con atenuación de la señal de las estructuras
de la retina externa (fig. 1). A nivel de la fóvea las ca-
pas más externas permanecen intactas, lo que permi-
te explicar el aspecto rojizo central característico de
esta patología –mancha rojo cereza–. Mientras que en
las oclusiones de la arteria central de la retina estos
cambios afectan a la totalidad de la mácula, en las
oclusiones de rama arterial los cambios se limitan a la
zona tributaria de la rama ocluida (figs. 2 y 3).
b) Fase atrófica: posteriormente, cuando des-
aparece el blanqueamiento retinográfico, se objetiva
una reducción drástica del grosor retiniano como
signo de atrofia de la retina neurosensorial, que se
correlaciona con una mala función visual: disminu-
ción del grosor retiniano, pérdida de estratificación
de capas internas de la retina, y aplanamiento y/o
desaparición de la depresión foveal (fig. 4). El tiem-
po transcurrido entre ambas fases es de 2 a 3 me-
ses. De nuevo, mientras que en las oclusiones de la
arteria central de la retina estos cambios afectan a
la totalidad de la mácula, en las oclusiones de rama
arterial los cambios se limitan a la zona tributaria de
la rama ocluida.

Los signos tomográficos en las oclusiones arteria-

les de la retina cursan en dos fases claramente dife- OCLUSIONES VENOSAS DE LA RETINA
renciadas:
a) Fase aguda: coincidiendo con el blanquea- En las oclusiones venosas de la retina (OVR) la
miento retinográfico producido por al isquemia arte- OCT nos aporta información tanto cuantitativa –me-
248 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 1. Oclusión de la arteria central

de la retina. Fase aguda. La retinografía
muestra blanqueamiento difuso retiniano
con mancha rojo cereza central. Los cortes
tomográficos evidencian el aumento de gro-
sor y reflectividad de las capas internas de
la retina, con atenuación de la señal de las
estructuras de la retina externa.

Figura 2. Oclusión de rama arteria de la retina. Fase aguda. A, Retinografía: blanqueamiento sectorial retiniano del cuadrante tem-
poral y superior. B, OCT: el corte tomográfico referenciado con la flecha blanca en la retinografía A evidencia el engrosamiento de las
capas internas de la retina correspondiente a la región superior de la mácula; C, Retinografía: se insinúa la zona correspondiente a la
oclusión de rama arterial, a partir de la cual se inicia el blanqueamiento de la retina; D, OCT: el corte tomográfico referenciado con la
flecha blanca en la retinografía C evidencia la transición abrupta de grosor macular a expensas del aumento de grosor de las capas
internas de la retina.

diante el grosor y volumen retiniano–, como cualitati-
va. Además, constituye un elemento indispensable
para el seguimiento, monitorizando la evolución de la
enfermedad y la respuesta a las intervenciones tera-
péuticas (figs. 5 a 8).
Los cambios morfológicos tomográficos de las
OVR son:
• Engrosamiento retiniano difuso y/o quístico,
con ausencia de la depresión foveal cuando existe
afectación central. A mayor engrosamiento, mejor res-
puesta anatómica al tratamiento pero peor pronóstico
visual.
• Desprendimiento del neuroepitelio (DNE),
que adopta típicamente un patrón «en pagoda». Su
presencia es un factor independiente de peor pronós-
tico visual (fig. 9).
• Integridad de la línea de unión de los seg-
mentos internos y externos de los fotorreceptores
13. ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA 249

Figura 3. Oclusión de la arteria ciliorretiniana. Fase aguda. A, Retinografía: blanqueamiento sectorial retiniano de la mitad supe-
rior de la mácula; B, OCT: el mapa de grosor tomográfico evidencia la zona de aumento de grosor en colores amarillo y rojo, mientras
que el corte tomográfico vertical centrado en la fóvea –referenciado con la línea roja- muestra el engrosamiento de las capas internas
de la retina correspondiente a la región superior de la mácula; C, OCT: La medida de espesor de la capa de fibras nerviosas objetiva
el aumento de grosor en la retina superior frente a la retina inferior.

Figura 4. Oclusión de arteria central de la retina. Fase atrófica. A, Re-

tinografía: retina de aspecto normal con adelgazamiento de los vasos; B,
OCT: el corte tomográfico horizontal centrado de la fóvea muestra una re-
ducción severa del grosor macular, con ausencia de depresión foveal.
250 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 5. Oclusión de vena central de

la retina. Engrosamiento difuso, quísti-
co y desprendimiento del neuroepite-
lio. Seguimiento evolutivo. A, Visita ba-
sal: hemorragias y exudados algodonosos
en los cuatro cuadrantes de la retina, con
edema tomográfico severo difuso y quísti-
co, asociado a DNE; B, Mes 1: en ausen-
cia de tratamiento, se aprecia una regre-
sión parcial de las hemorragias y
exudados, con reducción del grosor ma-
cular sin mejoría de la visión. Se realiza
una inyección intravítrea de ranibizumab;
C, Mes 2: mejoría significativa del aspec-
to retinográfico y tomográfico con mejoría
visual; D, Mes 8: se mantiene estable ana-
tómica y funcionalmente.

Figura 6. Oclusión de vena central de la retina. Evolución a partir de un cuadro preoclusivo. A, Visita basal: cuadro de preoclu-
sión venosa sin repercusión visual; B, Mes 6: no muestra progresión ni afectación de la visión; C, Mes 12: empeoramiento del aspecto
retinográfico con deterior visual, y aparición de un discreto edema quístico en la OCT (*); D, Mes 18: agravamiento del cuadro hemorrá-
gico con importante pérdida de visión. La angiografía evidencia una oclusión de la vena central de la retina con hiperfluorescencia pa-
pilar. La OCT muestra un aumento del engrosamiento macular (**).
13. ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA 251

Figura 7. Oclusión de rama venosa de la retina. Seguimiento de la respuesta al tratamiento. En la composición se muestran las
fechas (mes/año) y las intervenciones terapéuticas realizadas en un caso de oclusión de rama venosa temporal inferior durante un se-
guimiento de 14 meses. La OCT es de gran utilidad para monitorizar los cambios de grosor tomográfico en respuesta a los diversos
tratamientos, y para detectar recurrencias del edema macular durante el seguimiento.
252 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 8. Oclusión isquémica de rama venosa de la retina. La retinografía muestra una oclusión de rama venosa temporal superior,
que la angiografía confirma como de tipo isquémico. Los cortes tomográficos muestran un engrosamiento difuso y quístico, con DNE aso-
ciado. La imagen tomográfica de mayor tamaño muestra el detalle del desdoblamiento de las capas internas y externas de la retina.

(IS/OS). A mayor grado de disrupción de la línea TELANGIECTASIAS YUXTAFOVEALES

IS/OS peor pronóstico visual (fig 10).
• Hiperreflectividad coincidente con las hemo-
rragias retinianas, que induce una hiporreflectividad
indirecta sobre el tejido subyacente –efecto panta-
lla–.
• Alteraciones de la interfase vítreo-macular:
membranas epirretinianas maculares, agujeros macu-
lares de espesor completo o lamelares, o pseudoagu-
jeros maculares.
• Dado que existe una correlación entre la intensi-
dad y topografía del edema macular aportada por la
angiografía fluoresceínica y por la OCT, es posible
planificar la estrategia de disparos de láser de los EM
vasculares «guiándose» exclusivamente por el mapa
de grosor tomográfico mostrado por la OCT.
IDIOPÁTICAS
Las telangiectasias yuxtafoveales idiopáticas (TYI)
son un grupo heterogéneo de alteraciones primarias
–sin ninguna causa subyacente– de la red capilar yux-
tafoveal. Se distinguen tres tipos de TYI:
a) TYI tipo 1: afectan predominantemente a varo-
nes en torno a los 40 años. Son unilaterales y se ca-
racterizan por edema macular y exudación evidentes
en el examen retinográfico, que se traducen en engro-
samientos tomográficos maculares significativos
(fig. 11).
b) TYI tipo 2: son las más frecuentes. Afectan
predominantemente a mujeres en torno a los 60
años. Son bilaterales y se caracterizan por la progre-
13. ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA 253

Figura 9. Oclusiones venosas de la retina. Desprendimiento del

neuroepitelio. A, Retinografía: oclusión venosa hemisférica inferior; B,
OCT: engrosamiento difuso y quístico con DNE (*) asociado, en forma
de pagoda. La presencia de DNE inicial es un factor de peor pronóstico
visual.

Figura 10. Oclusiones venosas de la retina. Línea de unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores. A1
y A2, Oclusión venosa temporal superior tratada con fármacos antiangiogénicos con excelente resultado visual. Obsérvese la integri-
dad de la línea IS/OS (flechas verdes); B1 y B2, Oclusión venosa temporal inferior tratada con fotocoagulación y fármacos antiangio-
génicos con pobre resultado visual. Obsérvese la disrupción de la línea IS/OS (flechas verdes).
254 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 11. Telangiectasias yuxtafoveales idiopáticas tipo 1. La retinografía muestra exudación lipídica profusa en la región macu-
lar inferior. La angiografía evidencia la presencia de telangiectasias yuxtafoveales como causa de dicho componente exudativo. La
OCT revela un engrosamiento difuso macular con quistes intrarretinianos y DNE; obsérvense los puntos hiperreflectivos intrarretinia-
nos con efecto pantalla sobre el tejido subyacente, que se corresponden con los exudados lipídicos.

sión. Inicialmente existe un sutil blanqueamiento yux- MACROANEURISMAS ARTERIALES RETINIANOS

tafoveal que angiográficamente se expresa como
una difusión de fluoresceína, pero que en la OCT no
produce engrosamiento –edema macular angiográfi-
camente positivo y tomográficamente negativo–; el
signo tomográfico característico es la presencia de
pseudoquistes foveales que traducen una pérdida
neuronal (fig. 12). Tardíamente, los signos retinográ-
ficos son más evidentes, a medida que se establece
una comunicación entre la circulación retiniana y co-
roidea, lo que determina en último término la forma-
ción de una neovascularización coroidea en el esta-
dío final (fig. 13).
c) TYI tipo 3: son muy infrecuentes. Afectan a am-
bos sexos por igual, en torno a los 50 años, cursando
con un cuadro oclusivo bilateral.
Los macroaneurismas arteriales retinianos son
anomalías vasculares de la retina, habitualmente úni-
cos, con una morfología redondeada o fusiforme que
nace de una rama arterial mayor en el polo posterior.
Afectan predominantemente a mujeres de edad me-
dia que presentan factores de riesgo cardiovascular,
sobre todo hipertensión arterial y aterosclerosis.
Retinográficamente producen hemorragias prerre-
tinianas y/o intrarretinianos, que se muestran hiperre-
flectivas en la OCT, induciendo una disminución de la
señal de los tejidos subyacentes –efecto pantalla–.
Habitualmente existe un edema macular difuso y/o
quístico, pudiendo asociar eventualmente desprendi-
miento del neuroepitelio (figs. 14 a 16).
13. ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA
Figura 12. Telangiectasias yuxtafoveales idiopáticas tipo 2.
Estadío inicial. A, Retinografía: blanqueamiento paracentral
(flecha moarda) producido por telangiectasias yuxtafoveales
idiopáticas tipo 2; B-D, Secuencia tomográfica de la evolución
espontánea: B, OCT inicial: espacios pseudoquísticos (flechas
moradas), sin edema macular tomográfico asociado; C, OCT a
los 4 meses: engrosamiento de la red capilar telangiectásica
(flechas rojas); D, OCT a los 12 meses: neovascularización co-
roidea secundaria (flecha verde)
255
Figura 13. Telangiectasias yuxtafoveales idiopáticas tipo 2.
Estadío final con neovacularización coroidea. A, Retinogra-
fía: hemorragias y exudación en la región macular producidas
por una neovascularización coroidea secundaria a telangiecta-
sias yuxtafoveales tipo 2; B-D, OCT: secuencia tomográfica de
respuesta al tratamiento intravítreo combinado con ranibizumab
y dexametasona.
256 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 14. Macroaneurisma arterial retiniano. La retinografía inicial muestra hemorragias a lo largo de la arcada vascular temporal
inferior del ojo derecho, haciéndose evidente en la angiografía la dilatación redondeada correspondiente al macroaneurisma arterial
retiniano. La OCT inicial objetiva un engrosamiento macular difuso y quístico con DNE asociado. En la fila inferior se aprecia la trom-
bosis del macroaneurisma tras realizar tratamiento combinado con bevacizumab y fotocoagulación, resultando en una mejoría parcial
del perfil macular, aunque persiste el DNE.

Figura 15. Macroaneurisma arterial retiniano. La retinografía muestra una hemorragia macular secundaria a un macroaneurisma
arterial retiniano; obsérvese otra pequeña hemorragia yuxtapapilar nasal secundaria a otro macroaneurisma. La OCT macular eviden-
cia la hiperreflectividad de la hemorragia prerretiniana con marcado afecto pantalla sobre la retina neurosensorial.
13. ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA 257

Figura 16. Macroaneurisma arterial retiniano. Las imágenes de fondo de ojo muestran la referencia de los cortes tomográficos situados
sobre la lesión producida por un macroaneurisma arterial retiniano. Arriba se observa la hiperreflectividad del macroaneurisma (flecha ama-
rilla) con edema macular difuso alrededor de él; obsérvese el vaso a partir del cual se genera el macroaneurisma (flecha roja). Abajo se
evidencia un quiste serohemorrágico foveolar (*).
258 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 17. Macroaneurisma arterial retiniano. A, Retinografía: exudación lipídica en la región macular (flecha amarilla), con tortuo-
sidad de la rama arterial temporal inferior (flecha verde); B, Angiografía: macroaneurisma arterial retiniano (flecha verde), con discre-
to edema macular quístico (flecha morada); B1-B3, OCT: los cortes tomográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea eviden-
cian un pequeño DNE (flechas blancas) con edema quístico central leve (flecha morada). El mapa de grosor macular muestra mayor
engrosamiento junto a la arteria temporal inferior (flecha verde); C1-C2, OCT: espacio pseudoquístico de pared hiperreflectiva (flecha
verde) correspondiente al macroaneurisma, que se origina de la arteria temporal inferior (flecha roja). Junto a éste existe un edema
difuso localizado en la capa nuclear externa (flecha azul) y exudados lipídicos (flechas amarillas). Obsérvese el edema quístico ma-
cular central (flecha morada).
 SECCIÓN III. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPÍTULO 14

CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL.

OTROS DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO
AUTORES:
Ángel Luis Regueras Flores, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis
COAUTORES:
Agustín Martín Justicia, Manuel Cintrano Gurrea, Ruth López Lizcano, Diamar Pardo López, Ana Marina
Suelves Cogollos, María Moreno López, Alba C. Coronado Toural, Rosa Dolz Marco, Empar Sanz Marco

– Concepto y generalidades
– Formas clínicas de coriorretinopatía serosa central
– Coriorretinopatía serosa central y otros desprendimientos del neuroepitelio en situaciones especiales
– Mensajes clave

CONCEPTO Y GENERALIDADES a) CSC aguda

La coriorretinopatía serosa central (CSC) es una
enfermedad que cursa con desprendimiento del neu-
roepitelio (DNE) y/o del epitelio pigmentario de la reti-
na (DEP) secundaria a uno o varios puntos de fuga a
nivel del epitelio pigmentario de la retina (EPR). Re-
presenta en incidencia la cuarta patología retiniana no
quirúrgica después de la degeneración macular aso-
ciada a la edad (DMAE), la retinopatía diabética y las
oclusiones venosas retinianas. Tiene predilección por
los varones (~80%), siendo más frecuente en el adul-
to joven con un pico de prevalencia a los 45 años.
Tiende generalmente a la resolución espontánea en 1
a 3 meses. Evolutivamente puede llegar a ser bilateral
en el 30-50%, aunque habitualmente asintomática en
uno de los ojos. Puede recidivar hasta en un 20-40%
de los casos, y cronificarse en un 5-10%
Se manifiesta clínicamente con visión borrosa y es-
cotoma relativo central, más llamativo por la mañana
después de despertar y se desvanece a lo largo del día,
haciéndose más patente con el parpadeo –efecto Trox-
ler–, metamorfopsia, discromatopsia, micropsia, hiper-
metropización y reducción de la sensibilidad al contraste.
FORMAS CLÍNICAS DE CORIORRETINOPATÍA
SEROSA CENTRAL
FORMAS CLINICAS DE CSC
a) CSC aguda
b) CSC crónica activa
c) CSC crónica inactiva
d) CSC con neovascularización coroidea
Se caracteriza por un desprendimiento del neu-
roepitelio (DNE) causado por acumulación de fluido
seroso entre los segmentos externos de los fotorre-
ceptores (OS) y el EPR, asociado a cambios mono o
multifocales en dicho epitelio. Típicamente suele afec-
tar a la fóvea, pudiendo acompañarse de precipitados
amarillentos subretinianos.
Los signos funduscópicos varían desde lesiones
únicas o múltiples del EPR con desprendimiento sero-
so de retina en forma de bulla única en el área macu-
lar de contenido claro, hasta desprendimientos más
extensos con despigmentación difusa del EPR, pu-
diendo incluso darse desprendimientos serosos bullo-
sos de localización inferior.
El signo angiográfico característico es la pre-
sencia de uno o varios puntos de difusión progresi-
va de fluoresceína que pueden adoptar diversos pa-
trones: difusión en «humo de chimenea», «mancha
de tinta», «champiñón» o «paraguas», rellenando
en cada caso en mayor o menor medida la cavidad
del DNE.
Los signos tomográficos incluyen:
a) Desprendimiento seroso del neuroepitelio
de la retina (DNE): espacio hiporreflectivo entre las lí-
neas hiperreflectivas correspondientes a los fotorre-
ceptores y al EPR –por encima del EPR–, afectando a
la fóvea en la mayoría de los casos (fig. 1). De manera
característica, la densidad óptica del fluido que ocupa
dicho espacio es menor que en casos de DMAE, sien-
do más isorreflectivo respecto al vítreo que en las for-
mas secundarias a neovascularización coroidea. Ante
la sospecha fundada de CSC, la confirmación del DNE
mediante tomografía puede hacer innecesario la reali-
260 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 3. CSC aguda: defectos de la línea de unión de los

Figura 1. CSC aguda: desprendimiento del neuroepitelio.
Obsérvese el desprendimiento del neuroepitelio (DNE) como un
espacio hiporreflectivo (asterisco) que queda entre las líneas hi-
perreflectivas de la capa de fotorreceptores (flecha verde) y del
epitelio pigmentario de la retina (flecha roja).
segmentos internos y externos de los fotorreceptores. Ob-
sérvese la desaparición de la línea hiperreflectiva que represen-
ta la unión de los segmentos internos y externos de los fotorre-
ceptores (IS/OS) a partir de los puntos señalados por las flechas
verdes, coincidiendo perfectamente con la zona de DNE. La
elongación de OS hace irreconocible la línea IS/OS.

zación de una angiografía fluoresceínica, restringiendo
dicha prueba a casos susceptibles de tratamiento. A di-
cho nivel se observan los siguientes cambios:
a1) Elongación de segmentos externos de los
fotorreceptores (OS). La longitud media de los OS
en la CSC aguda es de 90 µm, significativamente su-
perior a las 50 µm en el centro de la fóvea de los ojos
normales (fig. 2). Dicha alteración no se correlaciona
significativamente con ningún hallazgo clínico (grado
de cronicidad, agudeza visual, etc.) ni angiográfico. En
la autofluorescencia se identifica como un punteado
hiperautofluorescente. De manera característica, la
elongación de los OS empieza y termina coincidiendo
perfectamente con la zona del DNE.
a2) Defectos de la línea hiperreflectiva de unión
de los segmentos internos y externos de los foto-

Figura 2. CSC aguda: típica elongación de los segmentos externos de los fotorreceptores. A, Retinografía: objetiva un despren-
dimiento seroso macular (flechas blancas); B y C, Angiografía: la secuencia angiográfica muestra difusión yuxtapapilar. D, OCT: ob-
sérvese el DNE con elongación de los segmentos externos de los fotorreceptores delimitada por las flechas blancas.
14. CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL. OTROS DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO
Figura 4. CSC aguda: preservación de la membrana limitan-
te externa. Obsérvese la preservación de la línea hiperreflecti-
va que representa la membrana limitante externa (MLE) en todo
el corte tomográfico (flechas rojas). En cambio, la línea IS/OS
desaparece a partir de los puntos señalados por las flechas ver-
des. La identificación de la línea hiperreflectiva correspondiente
a la MLE sobre un DNE es altamente sugestiva de CSC, puesto
que en casos con otras etiologías suele estar ausente.
Figura 5. CSC aguda: adelgazamiento de la capa nuclear
externa. Obsérvese el adelgazamiento de la zona hiporreflecti-
va que representa la capa nuclear externa (flechas amarillas) al
llegar a la zona de DNE (delimitada por asteriscos). Se aprecia
la preservación de la membrana limitante externa en todo el cor-
te tomográfico (flechas rojas), y la desaparición de la IS/OS a
partir de los puntos señalados por las flechas verdes.
rreceptores (IS/OS) en la zona de DNE (fig. 3). La
elongación de OS hace irreconocible la línea IS/OS.
a3) Preservación de la membrana limitante ex-
terna (MLE) sobre el DNE (fig. 4). La identificación de
la línea hiperreflectiva correspondiente a la MLE en un
DNE es altamente sugestiva de CSC, puesto que en
casos con otras etiologías suele estar ausente.
a4) Reducción del grosor de la capa nuclear
externa, que se correlaciona significativamente con la
agudeza visual (fig. 5).
b) Desprendimientos del EPR (DEP) asociados
al DNE, únicos o multifocales, y están situados por de-
bajo del EPR. Se muestran como pequeñas áreas de
levantamiento cupuliforme a modo de protuberancias
del EPR. Se corresponden con los puntos angiográfi-
cos de difusión de fluoresceína (fig. 6).
c) Precipitados subretinianos hiperreflectivos
que pueden aparecer sobre la cara externa del DNE o
sobre la superficie interna del EPR (fig. 7). Son más tí-
261
Figura 6. CSC aguda: desprendimiento del epitelio pigmenta-
rio de la retina. Obsérvese el pequeño desprendimiento del EPR
(flechas blancas) y su correlación topográfica evidente en el corte
tomográfico [A], en la angiografía [B] y en la reconstrucción tridi-
mensional tomográfica de la superficie del EPR [C].
picos y densos en las formas crónicas. Se encuentran
directamente relacionados con la densidad del fluido
del DNE.
Es importante recordar que la mayoría de casos
de CSC aguda se resuelven espontáneamente antes
de 3 meses sin necesidad de ninguna intervención te-
rapéutica. El tratamiento está indicado sólo en casos
crónicos, es decir, en ausencia de resolución espontá-
nea después de 3 meses; o en casos de episodios
previos que hayan ocasionado pérdidas visuales per-
sistentes (figs. 8 y 9).
En muchas ocasiones, el ojo contralateral al que
experimenta la sintomatología muestra también sig-
nos de CSC aunque sin afectación foveal y, por tanto,
sin traducción clínica (fig. 10). Es pues importante
examinar sistemáticamente ambos ojos mediante au-
tofluorescencia y OCT en todos los casos de CSC.
b) CSC crónica activa
Existen dos patrones clínicos posibles:
• Desprendimiento del neuroepitelio con puntos
de fuga a nivel del EPR, de como mínimo 3 meses de
duración.
• Desprendimientos recurrentes del neuroepitelio
con atrofia del epitelio pigmentario que dibuja patro-
nes irregulares o líneas gravitacionales «en reguero»
262 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 7. CSC aguda: depósitos subreti-

nianos. A, Retinografía: DNE con depósitos
amarillentos puntiformes (flechas naranjas);
B1, OCT: el corte tomográfico evidencia un
aspecto típico de CSC aguda; B2, OCT:
muestra en detalle la zona señalada por el
recuadro blanco, objetivándose la hiperre-
flectividad puntiforme de los depósitos su-
bretinianos (flechas naranjas).

Figura 8. CSC aguda: resolución espontánea.

Varón de 50 años con escotoma central y metamor-
fopsia en su ojo derecho de tres semanas de evolu-
ción (AV 0,6). A y B, Angiografía: evidencia dos áre-
as de hiperfluorescencia en tiempos precoces, con
aumento de tamaño e intensidad en tiempos tardí-
os; C, D y E, OCT: secuencia temporal tomográfica
en la que se aprecia como el DNE (asterisco) se
asocia inicialmente a un pequeño DEP (flecha blan-
ca). Progresivamente se aplana espontáneamente
el DEP, al tiempo que se resuelve el DNE, mostran-
do la restitución completa final de la línea IS/OS
(flecha verde).
14. CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL. OTROS DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO 263

Figura 9. CSC aguda: resolución espontánea. Varón de 26 años con visión borrosa central en su ojo derecho de una semana
de evolución (AV 1,0). A, Retinografía: desprendimiento seroso macular (flechas blancas); B, Autofluorescencia: hiper-
autofluorescencia moteada «en reguero» sobre la región macular nasal superior; C, Angiografía fluoresceínica: punto de difusión
yuxtapapilar en tiempos tardíos (flecha roja); D, E y F, OCT: secuencia temporal tomográfica (cortes horizontales verticales, y mapa
de grosor macular) en la que se aprecia como el DNE (asterisco) progresivamente se aplana de manera espontánea, mostrando
restitución completa final de la línea IS/OS (flecha verde).
264 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 10. CSC aguda: afectación silente del ojo contralateral. Varón de 35 años con visión borrosa y discromatopsia reciente en
su ojo izquierdo (AV 0,6). A, Retinografía: desprendimiento seroso macular con afectación foveal (flechas blancas); B, Autofluorescen-
cia: hiperautofluorescencia moteada macular; C, Angiografía: la secuencia angiográfica evidencia un punto de fuga yuxtafoveal, que
difunde en tiempos tardíos con patrón en humo de chimenea y finalmente en paraguas (flecha azul); se evidencia otro punto de fuga
temporal extrafoveal, que difunde en tiempos tardíos con patrón en mancha de tinta (flecha roja); D, OCT: el corte tomográfico hori-
zontal centrado en la fóvea muestra un DNE (asterisco); E, OCT: El mapa tridimensional de la superficie del EPR evidencia un levan-
tamiento irreal que se corresponde con un defecto de alineamiento de la OCT (punta de flecha roja); F y G, OCT: el rastreo del DNE
permite localizar en el punto de confluencia de los cortes horizontal y vertical mostrada en el mapa de colores de grosor macular (pun-
ta de flecha azul) un DEP asociado al DNE. También se exploró el ojo derecho asintomático (AV 1,0): H, Retinografía: aparentemen-
te normal; I, Autofluorescencia: hiperautofluorescencia moteada «en reguero» a partir de las arcadas superiores nasal y temporal, que
alcanza la fóvea (flecha negra); J, Angiografía: evidencia dos puntos de fuga (flechas rojas); K y L, OCT: no objetiva cambios patoló-
gicos en el cubo de análisis de la mácula.

desde la región macular hacia la retina inferior, identi-
ficables con claridad en las imágenes de autofluores-
cencia (fig. 11).
Los signos tomográficos incluyen:
a) Desprendimiento seroso del neuroepitelio
de la retina (DNE): su presencia es indispensable
para el diagnóstico de CSC crónica activa.
b) Atrofia retiniana: reducción del grosor de la
retina neurosensorial en regiones foveales y/o extrafo-
veales donde no existe DNE. Los mapas de colores de
grosor retiniano pueden reflejar adelgazamientos sig-
nificativos (colores azules y negros) coincidentes con
los tractos de atrofia del EPR en regiones extrafovea-
les (fig. 12).
c) Defectos de la línea de unión de los seg-
mentos internos y externos de los fotorreceptores
(IS/OS): dicha alteración se correlaciona significativa-
mente con la agudeza visual (fig. 13).
d) Edema quístico intrarretiniano, presentando
dos formas:
• Degeneración macular quística: pequeñas
imágenes quísticas hiporreflectivas en la OCT que no
14. CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL. OTROS DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO 265

Figura 11. CSC crónica: atrofia «en reguero» del epitelio pigmentario de la retina. Autofluorescencia que muestra las áreas de
hipoautofluorecencia en reguero típicas en un paciente con CSC crónica bilateral.

son visibles en la angiografía –angiográficamente ne-
gativas–.
• Edema macular quístico: quistes de mayor ta-
maño, y ahora sí con difusión angiográfica –angiográ-
ficamente positivos– (fig. 14).
e) Precipitados subretinianos hiperreflectivos,
cuya apariencia puede simular el típico depósito de
las distrofias foveomaculares viteliformes del adulto
(fig. 15). El antecedente de DNE previo es esencial
para orientar el diagnóstico diferencial.
Desde el punto de vista terapéutico, ante puntos
de fuga extrafoveales, el tratamiento de elección es la
observación periódica, o bien la fotocoagulación con
láser de estos puntos (fig. 16). Otras alternativas tera-
péuticas incluyen la terapia fotodinámica convencio-
nal o preferiblemente con baja fluencia y mitad de do-
sis (25 J/cm2 y 3 mg/m2) (fig. 17), o el empleo de in-
yecciones intravítreas con fármacos inhibidores del
factor de crecimiento del endotelio vascular (vascular
endotelial growth factor, VEGF) (figs. 18 y 19). El ob-
jetivo del tratamiento debe ser la reaplicación de la
retina en un plazo máximo de 4-6 meses, dado que
pasado este período puede iniciarse la atrofia de los
fotorreceptores.
c) CSC crónica inactiva o epiteliopatía
pigmentaria retiniana difusa
Se caracteriza por la presencia de despigmenta-
ción y atrofia del EPR multifocal y/o difusa, con obliga-
toria ausencia de DNE asociado. Es un reto diagnós-

Figura 12. CSC crónica activa: atro-

fia retiniana. A, Retinografía: cambios
pigmentarios maculares con un des-
prendimiento seroso de retina (flecha
amarilla); B, Autofluorescencia: se dis-
tinguen zonas hipoautofluorescentes
«en reguero» (flecha blanca) y una
zona de hiperautofluorescencia motea-
da que coincide con el desprendimien-
to seroso macular (flecha amarilla);
C1-C3, OCT: los cortes tomográficos
evidencian adelgazamiento retiniano y
DNE nasal e inferior. El mapa de colo-
res de grosor macular permite distin-
guir una zona de adelgazamiento «en
reguero» representada en color azul
(flecha blanca), y la zona de DNE en
color rojo y naranja (flecha amarilla).
266 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 13. CSC crónica activa: lesión estructural cró-

nica y lesiones silentes en el ojo contralateral. Varón
de 42 años con baja visión crónica no filiada en su ojo de-
recho (AV 0,1). A y B, Retinografías: muestra en el ojo de-
recho un área de hipopigmentación en fóvea y otra muy
marcada en arcada temporal inferior. El ojo izquierdo es
aparentemente normal; C, Angiografía: evidencia en el ojo
derecho zonas con efecto ventana «en reguero» que coin-
ciden con la hipopigmentación del fondo de ojo. El ojo iz-
quierdo muestra un punto de fuga foveal; D Y E, OCT: el
corte tomográfico horizontal centrado en la fóvea muestra
un DNE con adelgazamiento foveal en el ojo derecho,
mientras que el ojo izquierdo aparece normal; F, OCT: tras
un ciclo de tres inyecciones intravítreas mensuales de be-
vacizumab, el corte tomográfico centrado en la fóvea del
ojo derecho confirma la reaplicación foveal pero con per-
sistencia de la atrofia retiniana y pérdida de la línea
IS/OS. El daño estructural justifica la ausencia de mejoría
visual.

Figura 14. CSC crónica activa: edema

macular quístico. A, Retinografía: des-
prendimiento seroso macular sobre la arca-
da temporal superior; B, Angiografía: difu-
sión de contraste en forma de edema
quístico (flecha morada); C, OCT: objetiva
un DNE (asteriscos) con edema quístico in-
trarretinianos de capas externas (flecha mo-
rada).
14. CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL. OTROS DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO 267

Figura 15. CSC crónica activa: depósi-

tos subretinianos. A, Retinografía: cam-
bios pigmentarios maculares con un des-
prendimiento seroso foveal; B,
Autofluorescencia: hiperautofluorescencia
moteada central bien delimitada; C1, OCT:
el corte tomográfico inicial evidencia un
DNE con depósitos subretinianos –CSC
crónica activa-; C2, OCT: el corte tomográ-
fico a los 8 meses muestra reabsorción del
DNE con condensación de los depósitos
–CSC crónica inactiva- adoptando una
disposición similar a la de la distrofia fove-
omacular viteliforme del adulto. El antece-
dente de DNE es esencial para el diagnós-
tico diferencial.

Figura 16. CSC crónica activa: fotocoagulación con láser argon. Varón de 42 años con metamorfopsia en su ojo derecho de 6
meses de evolución (AV 0,5). A, Retinografía: desprendimiento seroso macular temporal a la fóvea (flechas blancas) con depósitos
amarillentos dispersos; B, Angiografía fluoresceínica: área de hipofluorescencia correspondiente a la zona del DNE por efecto panta-
lla del LSR (flecha azul), y punto de fuga único en tiempos tardíos junto a la arcada temporal superior (flecha roja); C y D. OCT: mapa
de grosor macular y cortes tomográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea antes y después de la fotocoagulación. Obsérve-
se la resolución completa del DNE (asteriscos).
268 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 17. CSC crónica activa: terapia foto-

dinámica. Varón de 43 años con disminución
de agudeza visual en su ojo derecho de varios
meses de evolución (AV 0,7). A, Retinografía:
desprendimiento seroso macular que afecta al
área foveal; B, Angiografía fluoresceínica: pun-
to de fuga yuxtafoveal (flecha roja); C, D y E,
OCT: secuencia temporal tomográfica en la que
se aprecia un empeoramiento inicial, lo que de-
termina la necesidad de tratamiento. La terapia
fotodinámica consigue solucionar anatómica y
funcionalmente el cuadro clínico.

Figura 18. CSC crónica

activa: terapia antiangio-
génica. Varón de 32 años
con disminución de agudeza
visual en su ojo derecho de
5 meses de evolución (AV
0,6). A, Retinografía: des-
prendimiento seroso macu-
lar que afecta al área foveal,
con una zona hipopigmenta-
da por encima de la fóvea
(flecha azul); B, Angiografía
fluoresceínica: objetiva dos
puntos de fuga (flechas ro-
jas). C, Retinografía con luz
aneritra: muestra el límite del
DNE (flechas blancas). D,
OCT: los cortes tomográfi-
cos horizontal y vertical cen-
trados en la fóvea muestran
el DNE (asteriscos); E, OCT:
tras una única inyección de
ranibizumab se consigue la
reabsorción completa del
DNE en un plazo de 3 sema-
nas.
14. CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL. OTROS DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO 269

Figura 19. CSC crónica activa: terapia antiangiogénica. Mujer de 47 años con disminución de agudeza visual en su ojo derecho de
6 meses de evolución (AV 0,5). A, Retinografía: muestra un desprendimiento seroso macular que afecta al área foveal (flechas blancas);
B y C, Angiografía: punto de fuga yuxtafoveal con imagen en «mancha de tinta» (flecha roja); D, Autofluorescencia: hiperautofluorescen-
cia moteada macular; E, OCT: los cortes tomográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea muestran el DNE (asteriscos); F, OCT:
tras una única inyección de ranibizumab se consigue la reabsorción completa del DNE en un plazo de 2 semanas.

tico dado que las anomalías del epitelio pigmentario
residual pueden simular muchas otras patologías,
siendo muy difícil, sin los antecedentes clínicos de
CSC aguda, establecer el diagnóstico (fig. 20).
Comparte los signos tomográficos de la CSC cró-
nica activa, pero ahora sin asociar DNE.
d) CSC con neovascularización coroidea
La presencia de hemorragias intra o subretinianas
adyacentes a una CSC crónica es altamente sospe-
chosa de neovascularización coroidea. En la OCT se
observa una lesión hiperreflectiva en íntima relación
con una línea del EPR erosionada (fig. 21).
CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL Y OTROS
DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO EN
SITUACIONES ESPECIALES
Existen casos de CSC secundarios a determina-
das circunstancias clínicas, así como DNE que simu-
lan una CSC pero sin las características típicas de
ésta descritas previamente. Algunos de estos ejem-
plos son:
3.1. Corticoterapia sistémica: la administración
sistémica de corticoides (oral o intravenosa) constitu-
ye un factor de riesgo clásico para desarrollar una
CSC (fig. 22).
3.2. Cirugías intraoculares: pueden originarse
patrones típicos de CSC secundarios a vitrectomía,
especialmente cuando se hace uso de corticoides in-
travítreos. En tales casos, el cuadro puede confundir-
se con persistencia de fluido foveal y hace imprescin-
dible la realización de una angiografía fluoresceínica
para el diagnóstico diferencial (fig. 23).
3.3. Nevus coroideo: la presencia de fluido su-
bretiniano en forma de DNE en un nevus coroideo es
un signo de riesgo, pero no implica directamente ma-
lignidad (figs. 24 y 25).
3.4. Escleritis posteriores: una de las posibles
manifestaciones de las escleritis posteriores es el
DNE seroso de extensión variable en función del gra-
do de inflamación asociado. Típicamente asocia dolor
ocular (figs. 26 y 27).
270 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 20. CSC crónica inactiva. A, Retinografía: muestra una alteración pigmentaria inespecífica a nivel macular; B, Autofluorescencia:
hipoautofluorescencia «en reguero» desde la papila hacia la arcada vascular temporal inferior (flecha blanca); C1 y C2, OCT: los cortes to-
mográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea muestran una reducción generalizada de la retina neurosensorial, con pequeños DEP
–protuberancias del EPR– (flechas rojas). La ausencia de DNE orienta al diagnóstico de CSC crónica inactiva; D, Mapa de grosor macu-
lar: representa en colores azules las áreas de mayor adelgazamiento retiniano coincidiendo con el patrón «en reguero» de la autofluores-
cencia (flecha blanca), y a nivel foveal determinando un aumento del diámetro de la depresión foveal (flecha naranja).

Figura 21. CSC con neovascularización coroidea. A1 y B1, Retinografías: desprendimiento seroso macular nasal, inferior a la fó-
vea, en el ojo derecho (flechas blancas) [A1], y un DNE foveal con una hemorragia subretiniana (flecha roja) sugestiva de neovascu-
larización coroidea en el ojo izquierdo [B1]; A2 y B2: Angiografía: alteraciones pigmentarias difusas del EPR en ambos ojos, con una
membrana neovascular coroidea en el ojo izquierdo (flecha roja); A3 Y B3, OCT: los cortes tomográficos horizontales centrados en la
fóvea objetivan un DNE en ambos ojos (asteriscos), con una hiperreflectividad a nivel del EPR correspondiente a la membrana neo-
vascular coroidea (flecha roja) en el ojo izquierdo.
14. CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL. OTROS DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO 271

Figura 22. CSC secundaria a corticoterapia sistémica. Varón de

53 años con visión borrosa en su ojo derecho de un mes (AV 0,6), a
raíz de un tratamiento con corticoides sistémicos. A, Retinografía:
desprendimiento seroso foveal y alteración difusa del EPR; B, Angio-
grafía: alteración difusa del EPR con punto de fuga en mancha de
tinta (flecha roja); C, OCT: DNE con adelgazamiento foveal. Ante la
ausencia de mejoría transcurridos tres meses, se decide realizar fo-
tocoagulación con láser argon del punto de fuga angiográfico; D,
OCT: resolución del DNE tras el tratamiento con atrofia foveal secun-
daria (flechas moradas).

Figura 23. CSC secundaria a vitrectomía. Va-

rón de 47 años que experimenta un deterioro pro-
gresivo de la visión 4 meses después de haber
sido intervenido de desprendimiento de retina me-
diante vitrectomía. A, Retinografía: retina aplicada
sin cambios significativos; B, OCT: fluido subfove-
al con engrosamiento de la membrana limitante
interna. Con la presunción de fluido subretiniano
residual, se decide reintervenir para disecar la MLI
y reaplicar la fóvea. C y D, OCT: los cortes tomo-
gráficos tras la reintervención objetivan persisten-
cia e incremento del fluido subretiniano. E, Angio-
grafía: pone de manifiesto varios puntos de
difusión (flechas rojas), lo que confirma el diag-
nóstico de CSC secundaria.
272 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 24. Desprendimien-

to del neuroepitelio y nevus
coroideo. A, Retinografía: le-
sión pigmentada subretiniana
de dos diámetros de disco
con pigmento naranja (flecha
verde), sugestiva de nevus
coroideo; B, OCT: evidencia
un DNE (asterisco) sobre la
hiporreflectividad y arquea-
miento de la línea del EPR
(flecha verde) inducida por el
nevus. Se realiza termotera-
pia transpupilar. C, Retinogra-
fía: reacción fibroglial sobre la
lesión secundaria al trata-
miento; D, OCT: evidencia la
resolución del DNE.

Figura 25. Desprendimiento del neuroepitelio y nevus coroideo. A, Retinografía: lesión pigmentada subretiniana de tres diámetros de
disco con pigmento naranja (flecha verde), sugestiva de nevus coroideo; B, Angiografía: efecto pantalla correspondiente a la lesión melá-
nica (flecha verde), sin evidencia de puntos de fuga; C, OCT: muestra un DNE (asterisco) sobre el nevus coroideo, evidente en los cortes
tomográficos y en la reconstrucción tridimensional como un levantamiento cupuliforme de la línea del EPR, con marcada hiporreflectividad
coroidea (flechas verdes).
14. CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL. OTROS DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO 273

Figura 26. Desprendimiento del neuroe-

pitelio y escleritis posterior. A, Retinogra-
fía: desprendimiento exudativo del polo pos-
terior con pliegues coroideos, en el contexto
de una escleritis posterior; B, Autofluores-
cencia: hiperautofluorescencia lineal corres-
pondiente con los pliegues coroideos, y pun-
teado difuso coincidente con el
desprendimiento exudativo de la retina; C,
Angiografía fluoresceinica: tortuosidad vas-
cular sin difusión activa e hipofluorescencia
lineal correspondiente con los pliegues co-
roideos; D y E, OCT: muestra un DNE cuya
reconstrucción tridimensional permite obser-
var el importante volumen del mismo.

Figura 27. Desprendimiento

del neuroepitelio y escleritis
posterior. A, Retinografía:
desprendimiento exudativo de
retina y pliegues coroideos; B,
Angiografía fluoresceínica: no
muestra puntos de fuga; C,
OCT: objetiva un DNE (flecha)
y pliegues coroideos (puntas
de flecha). Se instaura trata-
miento sistémico con corticoi-
des. D, OCT: aplanamiento del
DNE y desaparición de los
pliegues coroideos tras el tra-
tamiento.

3.5. Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada: el 3.6. Excavación glaucomatosa y foseta papi-

signo tomográfico característico son los DNE múlti- lar: existe una comunicación entre el anillo neurorreti-
ples, tabicados y voluminosos, con el patrón angiográ- niano, la cavidad vítrea y el espacio subretiniano, lo
fico típico de hiperfluorescencia moteada (fig. 28). que facilita el desarrollo de DNE (figs. 29 a 31).
274 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 28. Desprendimiento del neuroepitelio y enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada. A, Retinografía: desprendimiento exudati-
vo macular; B1-B4, Angiografía: hipofluorescencia parcheada precoz, con hiperfluorescencia moteada de intensidad progresiva a lo lar-
go del angiograma, que acaba delimitando la zona de DNE; E, OCT: DNE múltiples tabicados (flechas rojas) con afectación foveal.

Figura 29. Desprendimiento del neuroe-

pitelio y excavación glaucomatosa. A,
Retinografía en color: desprendimiento se-
roso macular; B, OCT: extenso DNE con re-
tinosquisis, que se comunica con la excava-
ción papilar glaucomatosa.
14. CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL. OTROS DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO 275

Figura 30. Desprendimiento del neuro-

epitelio y foseta papilar. A, Retinografías
en color y con luz aneritra: DNE asociado
a una «muesca» en el reborde papilar
temporal con depósitos pigmentarios su-
gestiva de foseta papilar; B, Angiografía:
no evidencia puntos de fuga; C y D, OCT:
los cortes tomográficos objetivan la conti-
nuidad del fluido desde la foseta papilar
hasta el espacio subretiniano.

Figura 31. Desprendimiento del neuroepitelio y

foseta papilar. A, Retinografía: palidez de la papi-
la, en la que se aprecia una «muesca» en el rebor-
de temporal correspondiente a una foseta papilar.
Obsérvense el desprendimiento seroso macular
con depósitos amarillentos subretinianos; B, Auto-
fluorescencia: delimita con nitidez los bordes del
DNE y objetiva como hiperautofluorescentes los de-
pósitos subretinianos; C, OCT: evidencia el DNE
con depósitos sobre la cara externa del neuroepite-
lio (flecha amarilla) y la comunicación del espacio
subretiniano con la foseta papilar (flecha morada).
276 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

3.7. Papila oblicua: la de papila oblicua puede
asociar DNE con un curso variable: crónico, recurrente
o autolimitado. No existe tratamiento efectivo (fig. 32).
3.8. Papiledema establecido: puede asociar DNE
subfoveal asociado a la congestión papilar (fig. 33).
3.9. Drusas de papila: ocasionalmente, las dru-
sas de papila pueden asociarse a cuadros de CSC,
siendo importante realizar el diagnóstico diferencial
con un DNE secundario a papiledema (fig. 34).
3.10. Retinopatia hipertensiva: la hipertensión
arterial puede originar DNEs en ausencia de oclusio-
nes venosas retinianas, con hemorragias y exudados
algodonosos y lipídicos en la imagen retinográfica
(figs. 35 y 36).

Figura 32. Desprendimiento del neuroepitelio y papila oblicua. A, Retinografías: papilas oblicuas y estafiloma posterior en ambos
ojos, con cambios atróficos pigmentarios sobre el borde posterior del estafiloma (flechas azules); B, Angiografía: alteración pigmenta-
ria difusa macular del EPR (flechas rojas) sin puntos de fuga evidentes; C-F, OCT: DNE subfoveal en ambos ojos.
14. CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL. OTROS DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO 277

Figura 33. DNE asociado a papiledema establecido, en un caso de hipertensión intracraneal benigna. A1 y B1, Retinografías:
papilas con discreto borramiento de sus bordes con exudados lipídicos sobre el haz papilomacular en el ojo izquierdo; A2 yB2, Angio-
grafía: hiperfluorescencia papilar; A3 y B3, OCT: perfil foveal normal en el ojo derecho, y DNE subfoveal en el ojo izquierdo; A4 y B4,
OCT: el corte tomográfico horizontal sobre el centro de ambas papilas muestra el edema de éstas.
278 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 34. CSC asociada a drusas de papila. A1, Retinografía: drusas de papila y desprendimiento seroso bulloso macular inferior
y nasal (flechas amarillas) en el ojo derecho; A2 y A3, Detalle de la papila con las drusas (flechas rojas) y la correspondiente OCT
donde se evidencia la hiporreflectividad de éstas (flechas rojas); A4, Angiografía: punto de fuga yuxtapapilar (flecha azul); A5-A7, OCT:
los cortes tomográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea evidencian un DNE con afectación foveal que se extiende hacia el
sector nasal e inferior. El mapa tridimensional de grosor macular objetiva la localización y volumen del desprendimiento; B1, Retino-
grafía: drusas de papila en el ojo contralateral (flechas rojas); B2, Angiografía: puntos de fuga (flechas azules) que representan lesio-
nes silentes sin traducción clínica; B3-B4, OCT: los cortes tomográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea evidencian un per-
fil foveal normal sin fluido en el ojo izquierdo.

Figura 35. Desprendimiento del neuroepi-

telio e hipertensión arterial. A y B, Retino-
grafías: discreta hiperemia de ambas papilas
con estrechamiento arteriolar, exudados al-
godonosos y exudados lipídicos bilaterales
en abanico sobre el haz papilomacular. Pre-
sión arterial: 249/177 mmHg; C y D, OCT:
exudados lipídicos intrarretinianos en ambos
ojos, con DNE en el ojo izquierdo.
14. CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL. OTROS DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO 279

Figura 36. Desprendimiento del neuroepitelio e hipertensión arterial. A y B, Retinografías: gran exudación lipídica sobre la arca-
da macular temporal superior (punta de flecha roja) y hemorragias intrarretinianas en el ojo derecho [A]. Engrosamiento macular difu-
so con depósito subretiniano sugestivo de material fibrinoide sobre la arcada temporal inferior (punta de flecha blanca) en el ojo iz-
quierdo [B]. Presión arterial: 196/152 mmHg; B, Angiografía: hipofluorescencia punteada en ambas máculas compatible con isquemia
coroidea multifocal. En el ojo derecho se evidencian numerosas comunicaciones venovenosas con dilataciones varicosas de las mis-
mas y el bloqueo angiográfico secundario a la exudación subretiniana (punta de flecha roja). En el ojo izquierdo se objetiva una im-
portante difusión sobre la arcada temporal inferior con microaneurismas dispersos por la región macular; E, OCT: los cortes tomográ-
ficos horizontal y vertical del ojo derecho muestran un DNE con irregularidad de la superficie interna de la línea del EPR, posiblemente
inducida por depósitos subretinianos, así como la hiperreflectividad correspondiente a los exudados lipídicos (punta de flecha roja); F,
OCT: los cortes tomográficos horizontal y vertical del ojo izquierdo evidencian un DNE con una zona de alta reflectividad, posiblemen-
te correspondiente a fibrina subretiniana (punta de flecha blanca).
280 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

MENSAJES CLAVE

• El signo tomográfico característico de la CSC aguda es el desprendimiento del neuroepitelio (DNE), que típicamen-
te se asocia a:
– Elongación de segmentos externos de los fotorreceptores –coincidente con la extensión de todo el DNE–.
– Preservación de la membrana limitante externa por encima del DNE –hallazgo característico de la CSC frente a
otras causas de DNE–.
– Adelgazamiento de la capa nuclear externa.
– Pequeños desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina –protuberancias del EPR–, que se corresponden
con los puntos de fuga angiográficos.
• La imagen tomográfica típica de DNE en presencia de una clínica característica, permite emitir el diagnóstico de
CSC. Reservamos la angiografía fluoresceínica para los casos susceptibles de tratamiento.
• Es importante examinar sistemáticamente ambos ojos mediante autofluorescencia y OCT en todos los casos de
CSC, dada la alta prevalencia de lesiones silentes en el ojo contralateral.
• Los signos tomográficos característicos de la CSC crónica incluyen:
– DNE, en las formas crónicas activas.
– Atrofia retiniana, habitualmente «en reguero».
– Disrupción de la línea de unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores –su grado de inte-
gridad una vez aplanado el DNE tiene valor pronóstico–.
– Quistes intrarretinianos –degeneración macular quística o edema macular quístico–.
– Depósitos subretinianos.
• La presencia de hemorragias intra o subretinianas adyacentes a una CSC crónica es altamente sospechosa de ne-
ovascularización coroidea.
• Existen casos de CSC secundarios a determinadas circunstancias clínicas, así como DNE que simulan una CSC
pero sin las características típicas de ésta:
– La presencia de DNE asociado a un nevus no es criterio de malignidad, y en ausencia de otros signos, no obli-
ga a tratar.
– El diagnóstico diferencial entre DNE secundario a procesos inflamatorios –escleritis posterior, enfermedad de
Vogt-Koyanagi-Harada–, y a CSC es esencial, ya que los primeros responden a corticoides sistémicos mientras
que la CSC puede desencadenarse con los mismos.
– Ante un DNE sugestivo de CSC es importante analizar la papila óptica en busca de una posible foseta papilar,
de una excavación glaucomatosa, de papliedema establecido o de drusas del nervio óptico.
– El desprendimiento seroso macular asociado a síndrome de papila oblicua es una entidad poco reconocida que
debe sospecharse en pacientes con equivalentes esféricos miópicos y papila oblicua.
– En la retinopatía hipertensiva maligna, la OCT puede demostrar la presencia de un DNE que explique la pérdi-
da visual, así como monitorizar la respuesta al tratamiento hipotensor sistémico.
 SECCIÓN III. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPÍTULO 15

DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

AUTORES:
Alfredo García Layana, Roberto Gallego-Pinazo, Manuel Díaz Llopis
COAUTORES:
Elisa de Nova Fernández-Yáñez, Aurora Álvarez Vidal, Alfonso Sabater Gozalvo, Elvira Bonet Farriol,
Ángel Salinas Alamán, Rosa Dolz Marco, Empar Sanz Marco, Cristina Marín Lambíes

– Maculopatía asociada a la edad: estadío precursor de la degeneración macular asociada a la edad

– Degeneración macular asociada a la edad
– Implicaciones clÍnico-terapéuticas de la OCT en DMAE exudativa, húmeda o neovascular
– Mensajes clave

MACULOPATÍA ASOCIADA A LA EDAD: ESTADÍO a) Drusas duras: bajo riesgo de progresión de

PRECURSOR DE LA DEGENERACIÓN MACULAR
ASOCIADA A LA EDAD
La maculopatía asociada a la edad (MAE) se con-
sidera el estadío precursor de la degeneración macu-
lar asociada a la edad (DMAE). Consiste en la presen-
cia de áreas de hiper o hipopigmentación del epitelio
pigmentario de la retina (EPR) y/o drusas en personas
de más de 50 años.
1. Alteraciones de la pigmentación del EPR:
cambios de hiper o hipopigmentación del EPR, que no
tienen traducción significativa en la OCT (fig. 1).
2. Drusas: representan el signo más precoz de la
MAE detectable por OCT, identificándose como on-
dulaciones y elevaciones de la banda hiperreflectiva
del EPR, por acumulación inferior de material subre-
tiniano (tabla 1).
la enfermedad. Los signos típicos de la exploración
son (fig. 2):
• Retinografía: depósitos hialinos, de coloración
amarillenta, tamaño inferior a 63 µm, márgenes bien
delimitados y aspecto puntiforme. Se localizan a nivel
de la región macular.
• Angiografía fluoresceínica (AFG): discreta hiper-
fluorescencia puntiforme de intensidad creciente du-
rante el angiograma.
• Autofluorescencia de fondo de ojo (Fundus auto-
fluorescence, FAF): hipoautofluorescencia variable
puntiforme.
• OCT: pequeñas elevaciones de la línea del EPR con
aspecto cupuliforme. Se localizan por debajo del EPR.
b) Drusas cuticulares o drusas laminares ba-
sales: riesgo intermedio de progresión de la enferme-
dad (fig. 3).
• Retinografía: depósitos refrácti-
les en forma de agregados, de colora-
ción amarillenta-blanquecina, puntifor-
mes, con márgenes bien delimitados y
habitualmente agrupadas en forma de
racimos. Se suelen localizar a nivel de

Figura 1. Maculopatía asociada a la edad:

alteraciones pigmentarias del EPR. A, Re-
tinografía: áreas de hipopigmentación difusa
del EPR macular; B y C, Mapas tridimensio-
nales de grosor macular y de la superficie del
EPR: sin alteraciones patológicas; D y E,
Cortes tomográficos horizontal y vertical: as-
pecto normal sin alteraciones de la morfolo-
gía ni de la reflectividad de la mácula. La
OCT no aporta información valorable acerca
de las alteraciones pigmentarias del EPR.
282 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 2. Maculopatía asociada a la edad: drusas duras. A, Retinografía: depósitos puntiformes amarillentos en la región foveal
(flecha amarilla) que se corresponden con drusas duras. Obsérvese como existen otros depósitos diferentes en el cuadrante tempo-
ral y superior de la mácula (flecha azul), que se corresponden con depósitos drusenoides subretinianos (ver figura 7); B, OCT: el cor-
te tomográfico horizontal centrado en la fóvea muestra pequeños depósitos hiperreflectivos por debajo del EPR que se corresponden
con drusas duras (flechas amarillas).

las arcadas y en la región peripapilar (polo posterior y e) Desprendimiento del EPR (DEP) drusenoi-
retina media). de: alto riesgo de progresión de la enfermedad (fig. 6).
• AFG: hiperfluorescencia de intensidad creciente • Retinografía: lesión viteliforme de aspecto blan-
desde la fase arterio-venosa, descrita como «en cielo quecino con áreas de pigmento sobre la misma. Exis-
estrellado». ten abundantes drusas blandas, cuya confluencia ori-
• FAF: hipoautofluorescencia central, rodeada gina el DEP. Por convenio el diámetro de la región de
de un halo de hiperautofluorescencia de intensidad drusas confluentes debe ser superior a 1.000 µm. Se
variable, también descrita como «en eclipse solar» o localiza en la región foveal.
«en dientes de sierra».
• OCT: morfología triangular o prolata entre el
EPR y la membrana de Bruch. El EPR en la parte api-
cal de las drusas cuticulares se encuentra adelgaza-
da, permitiendo mayor paso de luz (hiperreflectividad
indirecta). Se localizan por debajo del EPR.
c) Drusas blandas: alto riesgo de progresión a la
enfermedad (fig. 4).
• Retinografía: depósitos de material granular o
amorfo, coloración amarillenta-blanquecina, tamaño
superior a 125 µm, y con bordes mal definidos y aspec-
to placoide. Se localizan a nivel de la región macular.
• AFG: mínima hiperfluorescencia en fases tardías
de intensidad variable.
• FAF: porción central ligeramente hiperautofluo-
rescente con contorno más hiperautofluorescente.
• OCT: elevación evidente de la línea del EPR hacien-
do claramente visible la membrana de Bruch; el espacio
ocupado por las drusas blandas aparece con reflectividad
heterogénea. Se localizan por debajo del EPR. Figura 3. Maculopatía asociada a la edad: drusas cuticulares.
d) Drusas calcificadas: no añaden mayor riesgo A1 y A2, Retinografía: obsérvese la distribución típica de las dru-
sas cuticulares o drusas laminares basales en torno a las arcadas
al asociado a la drusa en sí misma. En estos casos el vasculares principales y en el polo posterior; B, OCT: el detalle to-
aspecto retinográfico es de una evidente refractilidad mográfico muestra las características típicas de estas drusas: ele-
y la OCT muestra un depósito por debajo del EPR de vación cupuliforme del EPR, con contenido hiporreflectivo, e hipe-
reflectividad muy aumentada (fig. 5). rreflectividad indirecta «en estela» hacia el tejido subyacente.
 15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

Figura 4. Maculopatía asociada a la edad: drusas blandas. A, Retinografía: acumulación de drusas blandas en la región macular; B, Angiografía: hiperfluorescencia de las drusas
desde tiempos medios del angiograma. C, Examen tomográfico basal: los cortes tomográficos horizontal [C1] y vertical [C2] muestran la ondulación de la superficie del EPR produci-
da por las drusas blandas (flechas amarillas). El mapa tridimensional de grosor macular [C3] no evidencia alteraciones significativas. El mapa tridimensional de la superficie del EPR
[C4] objetiva la irregularidad originada por la presencia de drusas blandas; D, Examen tomográfico a los 2 años de seguimiento: los cortes tomográficos horizontal [D1] y vertical [D2]
muestran la aparición de edema quístico retiniano (flechas moradas) y un número aparentemente menor de drusas (flechas amarillas). El mapa tridimensional de grosor macular [D3]
evidencia un área de engrosamiento central representada en color rojo. El mapa tridimensional de la superficie del EPR [D4] objetiva la menor irregularidad respecto al mapa basal.
283
 284

Figura 5. Maculopatía asociada a la edad: drusas calcificadas. A, Retinografía: acumulación de drusas blandas en la región macular (flechas amarillas), alguna de ellas calcifica-
das (flechas rojas); B, Angiografía: hiperfluorescencia de las drusas desde tiempos medios del angiograma. C, Examen tomográfico basal: los cortes tomográficos horizontal [C1] y
vertical [C2] muestran la ondulación de la superficie del EPR producida por las drusas blandas. Las calcificadas aparecen con una reflectividad mayor (flechas rojas) que las no cal-
cificadas (flechas amarillas). El mapa tridimensional de grosor macular [C3] no evidencia alteraciones significativas. El mapa tridimensional de la superficie del EPR [C4] objetiva la
irregularidad originada por la presencia de drusas blandas; D, Examen tomográfico a los 2 años de seguimiento: los cortes tomográficos horizontal [D1] y vertical [D2] muestran la
aparición de edema quístico retiniano (flechas moradas) y un mayor número de drusas tanto blandas sin calcificar (flechas amarillas) como calcificadas (flechas rojas). El mapa tridi-
mensional de grosor macular [D3] evidencia un área de engrosamiento central representada en color rojo. El mapa tridimensional de la superficie del EPR [D4] objetiva la irregulari-
dad originada por la presencia de drusas blandas, sin otros cambios sugestivos de membrana neovascular coroidea.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 285

Figura 6. Maculopatía asociada a la edad: desprendimiento drusenoide del epitelio pigmentario de la retina. A1 y A2, Retinogra-
fía: desprendimiento drusenoide bilateral del EPR, formado por confluencia de drusas blandas; B1 y B2, Cortes tomográficos del ojo dere-
cho: desprendimiento de la línea hiperreflectiva del EPR (asterisco rojo) dejando un espacio de reflectividad heterogénea entre éste y la
membrana de Bruch (asterisco azul). Se aprecian drusas blandas a ambos lados del desprendimiento; C1 y C2, Cortes tomográficos del
ojo izquierdo: desprendimiento multifocal de la línea hiperreflectiva del EPR (asterisco rojo) dejando cada uno de ellos un espacio de re-
flectividad heterogénea entre éste y la membrana de Bruch (asterisco azul); D1 y E1, Mapa tridimensional de la superficie del EPR de am-
bos ojos: abombamiento central reflejando la localización del desprendimiento drusenoide del EPR, con granulación alrededor de él corres-
pondiente a drusas blandas; D2 y E2, Mapa de desplazamiento relativo del EPR de ambos ojos: el desprendimiento drusenoide único del
ojo derecho se expresa con colores verdes y amarillos (D2), traduciendo el mayor volumen de éste respecto al del ojo izquierdo (E2).
286 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

• AFG: no evidencia placas ni puntos de hiperfluo- subretiniano (desprendimiento el neuroepitelio, DNE) o

rescencia, sino una acumulación («pooling») de fluo-
resceína en la zona del DEP.
• FAF: hiperautofluorescencia moteada en la re-
gión correspondiente al DEP; puede adoptar un pa-
trón en rueda de carro (similar a las distrofias en pa-
trón maculares), con radios hiperautofluorescentes
separados por áreas de isoautofluorescencia o hipo-
fluorescencia.
• OCT: ondulación irregular de la línea del EPR
(DEP), con espacio de reflectividad heterogénea entre
ésta y la membrana de Bruch. La presencia de líquido
intrarretiniano (quistes) debe hacer sospechar la pre-
sencia de una neovascularización coroidea asociada.
f) Drusas reticulares, pseudodrusas o depósi-
tos drusenoides subretinianos: alto riesgo de pro-
gresión de la enfermedad (fig. 7).
• Retinografía: depósitos de coloración blanqueci-
na, localizados predominantemente en torno a la pa-
pila. Su presencia se objetiva con mucha mayor clari-
dad haciendo uso de filtros de luz verde o azul.
• AFG: cambios sutiles, desde una ausencia de al-
teraciones hasta una mínima hipofluorescencia.

Figura 7. Maculopatía asociada a la edad: depósitos drusenoides subretinianos. A, Retinografía: depósitos drusenoides subre-
tinianos –drusas reticulares o pseudodrusas– agrupados en la región macular temporal superior (flecha amarilla); B, Angiografía: los
depósitos drusenoides subretinianos hipofluorescencia central con un anillo de hiperfluorescencia (flecha amarilla); C, Examen tomo-
gráfico basal: los cortes tomográficos horizontal [C1] y vertical [C2] muestran la ubicación subretiniana por encima del EPR de los de-
pósitos (flechas amarillas). Los mapas tridimensionales de grosor macular [C3] y de la superficie del EPR [C4] no evidencian altera-
ciones patológicas, puesto que los depósitos drusenoides subretinianos están por encima del EPR; D, Examen tomográfico a los 2
años de seguimiento: los cortes tomográficos horizontal [D1] y vertical [D2] muestran un mayor número de depósitos (flechas amari-
llas). Los mapas tridimensionales de grosor macular [D3] y de la superficie del EPR [D4] no evidencian alteraciones patológicas.
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 287

Figura 8. Maculopatía aso-

ciada a la edad: combina-
ción de distintos signos. A,
Retinografía: acumulación de
drusas duras (flechas rojas) y
blandas en la región central
de la mácula, con calcifica-
ción de algunas de las blan-
das (flechas blancas); B, Au-
tofluorescencia: las drusas
blandas muestran una por-
ción central discretamente hi-
poautofluorescente con un
contorno hiperautofluores-
cente. Las drusas duras se
observan con menor tamaño
en la región macular temporal
a la fóvea. Las drusas calcifi-
cadas de observan intensa-
mente hipoautofluorescentes
(flechas blancas); C, OCT: on-
dulación de la línea hiperre-
flectiva del EPR producida
por las drusas blandas (fle-
chas azules) con pequeñas
drusas duras (flechas rojas).
A nivel subfoveolar se aprecia
un depósito de alta reflectivi-
dad entre el EPR y la línea
IS/OS (flecha amarilla).

• FAF: puntos hipofluorescentes dispersos. Habitualmente distintos tipos de drusas coexisten

• OCT: aumento de reflectividad triangular o nodu- en un mismo paciente, incluso con áreas de atrofia del
lar por encima de la línea del EPR, a diferencia de las EPR, debiendo prestar atención a las características
drusas verdaderas donde dicha hiperreflectividad se de aquellos tipos que se asocian a mayor riesgo de
localizan por debajo del EPR. progresión de la enfermedad (figs. 8 a 10).

Figura 9. Maculopatía asociada a la edad: combinación de distintos signos. A, Retinografía: alteraciones pigmentarias del EPR
macular, drusas cuticulares en retina media en torno a la arcada vascular temporal superior, drusas duras y drusas blandas macula-
res. Las flechas blancas delimitan el corte tomográfico mostrado; B, OCT: objetiva una drusa cuticular como un espacio hiporreflecti-
vo de levantamiento del EPR (flecha azul), depósitos drusenoides subretinianos como material hiperreflectivo por encima del EPR (fle-
cha amarilla), drusas duras como áreas pequeñas hiperreflectivas de levantamiento del EPR (flechas rojas) y depósitos laminares
basales como engrosamientos del espacio entre el EPR y la membrana de Bruch (flechas verdes).
288 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 10. Maculopatía asociada a la

edad: combinación de distintos signos. A,
Retinografía: alteraciones pigmentarias del
EPR macular, drusas cuticulares en torno a
la arcada vascular temporal superior, drusas
duras y drusas blandas maculares. Las fle-
chas blancas indican la orientación de los
cortes tomográficos mostrados; B, OCT: dru-
sas duras como áreas pequeñas hiperreflec-
tivas de levantamiento del EPR (flechas ro-
jas), depósitos laminares basales como
engrosamientos del espacio entre el EPR y
la membrana de Bruch (flechas verdes), y un
depósito drusenoide subretiniano como ma-
terial hiperreflectivo por encima del EPR (fle-
cha amarilla); C, OCT: drusas duras (flechas
rojas), drusas cuticulares (flechas verdes), y
un depósito drusenoide subretiniano (flecha
amarilla); D, OCT: drusa blanda como un es-
pacio hiporreflectivo de levantamiento del
EPR (flecha azul).
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 289

TABLA 1. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS TOMOGRÁFICAS Y DE AUTOFLUORESCENCIA DE LOS TIPOS

DE DRUSAS ASOCIADOS A UN RIESGO INCREMENTADO DE PROGRESIÓ A ESTADÍOS AVANZADOS
DE DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD.
TIPO DE RIESGO DE ASPECTO EN TOMOGRAFIA DE ASPECTO EN
DRUSAS PROGRESION * COHERENCIA OPTICA AUTOFLUORESCENCIA

Drusas
Intermedio
cuticulares

Pequeños depósitos por debajo del EPR**, con Pequeñas hipoautofluorescencias

morfología triangular o prolata «en dientes de centrales, rodeadas de un anillo más
sierra» hiperautofluorescente «en eclipse solar»

Drusas blandas Elevado

Depósitos cupuliformes por debajo del EPR**, con Lesiones de mayor tamaño con discreta
contenido de reflectividad heterogénea hipoautofluorescencia central, y bordes
ligeramente hiperautofluorescentes

El mismo de la
Drusas drusa sobre la
calcificadas que se produce
la calcificación
Depósitos muy hiperreflectivos por debajo del Marcada hipoautofluorescencia central,
EPR** con bordes de hiperautofluorescencia
variable

DEP***
Elevado
drusenoides
Ondulación irregular de la línea del EPR**, con Hiperautofluorescencia moteada «en
espacio de reflectividad heterogénea entre ésta y ruedas de carro»
la membrana de Bruch y una diámetro mayor de
1000 micras

Drusas
reticulares
(Depósitos Elevado
drusenoides
subretinianos)
Depósitos triangulares o nodulares por encima del Puntos hipoautofluorescence de
EPR**, con marcada hiperreflectividad pequeño tamaño
* Riesgo de progresión a estadíos avanzados de degeneración macular asociada a la edad, tanto atrofia geográfica como neovasculariza-
ción coroidea.
** Epitelio pigmentario de la retina.
*** Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina.
290 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA a) Pérdida de densidad en la capa nuclear externa.

A LA EDAD
1. Degeneración macular asociada a la edad
atrófica o seca
Se caracteriza por la presencia de atrofia progresi-
va del EPR (atrofia geográfica), de las capas externas
de la retina y de la coriocapilar en la región macular
(figs. 11 a 15). Los signos tomográficos característicos
de la DMAE atrófica son:
b) Pérdida de densidad en las capas externas:
• Pérdida de la línea de unión de los segmentos in-
ternos y externos de los fotorreceptores (línea IS/OS).
• Pérdida de la membrana limitante externa.
• Atenuación de señal del EPR con hiperreflectivi-
dad indirecta (efecto ventana).
c) Aumento de señal de las estructuras de la co-
riocapilar, que se hacen más visibles.
Todos estos signos guardan una estrecha relación
con la atrofia geográfica evidenciada mediante FAF. El

Figura 11. Degeneración macular asociada a la edad, forma seca o atrófica: signos tomográficos. A, Retinografía: drusas blan-
das en la región macular central (flechas azules), depósitos drusenoides subretinianos en la región macular temporal superior (flechas
rojas), drusas calcificadas (flechas blancas) y placas de atrofia del EPR (flechas amarillas). B, Autofluorescencia: se delimitan las áre-
as de atrofia del EPR como intensamente hipoautofluorescentes (flechas amarillas), al igual que las drusas calcificadas (flechas blan-
cas). Los depósitos drusenoides subretinianos se observan como un patrón reticular en la región macular temporal superior (flechas
rojas). C, OCT: destaca la hiperreflectividad indirecta en las zonas de atrofia del EPR (flechas amarillas), con pérdida del EPR y de
capas externas de la retina neurosensorial a dicho nivel (membrana limitante externa –flechas verdes–; línea IS/OS –flechas mora-
das–). Se aprecia la ondulación de la línea hiperreflectiva del EPR producida por las drusas blandas (flechas azules) y cuticulares (fle-
chas rojas).
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 291

Figura 12. Degeneración macular asociada a la edad, forma seca o atrófica: signos tomográficos. A, Retinografía: drusas cu-
ticulares en torno a la papila y sobre la arcada temporal superior, combinadas con drusas blandas en la región macular central, y a
este nivel una placa de atrofia del EPR. B, Autofluorescencia: se delimitan las áreas de atrofia del EPR como intensamente hipoauto-
fluorescentes. Las drusas cuticulares aparecen como un fino punteado hiperautofluorescente. C, OCT: la zona central muestra un adel-
gazamiento importante de la retina neurosensorial con pérdida de capas de la retina externa (membrana limitante externa –flechas
verdes–; línea IS/OS –flechas moradas–). Existe atenuación de la señal de la línea hiperreflectiva del EPR y aumento de la correspon-
diente a la coriocapilar (flechas amarillas finas). A ambos lados de la atrofia se normaliza el grosor retiniano y se aprecia la ondula-
ción de la línea hiperrefletiva del EPR producida por las drusas blandas (flechas amarillas gruesas).
292 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 13. Degeneración macular asociada a la edad, forma seca o atrófica: signos tomográficos. A1 y A2, Retinografía y au-
tofluorescencia: atrofia geográfica del EPR con afectación foveal central. B, OCT: el corte tomográfico vertical centrado en la fóvea
muestra atenuación de la señal de la línea hiperreflectiva del EPR (flechas rojas) con hiperreflectividad indirecta sobre el tejido coroi-
deo (flechas blancas) y aumento de la señal de la coriocapilar (asteriscos rojos). A nivel de la zona de pérdida del EPR se aprecia con
nitidez la membrana de Bruch (punta de flecha azul). A ambos lados de la atrofia se normaliza el grosor retiniano y se aprecian las lí-
nea hiperreflectivas correspondientes a la membrana limitante externa (flechas verdes) y a la línea IS/OS (flechas azules)
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 293

Figura 14. Degeneración macular asociada a la edad, forma seca o atrófica: signos tomográficos. A1 y A2, Retinografía y auto-
fluorescencia: atrofia geográfica del EPR con afectación foveal central. B, OCT: el corte tomográfico horizontal centrado en la fóvea mues-
tra una adelgazamiento difuso retiniano, con pérdida de la depresión foveal fisiológica. Los recuadros C y D muestran la zona ampliada
mostrada a continuación. C, OCT: detalle de la región macular temporal en el que se aprecia una hiperreflectividad indirecta (flecha blan-
ca) por atenuación de la señal del EPR (flecha roja). Las líneas hiperreflectivas correspondientes a la membrana limitante externa (flecha
verde) y a la línea IS/OS (flechas azules) se degradan en las zonas de pérdida del EPR, en las que además se hace visible la membra-
na de Bruch (punta de flecha azul); D, OCT: detalle de la región macular nasal en la que se aprecia una intensa hiperreflectividad indirec-
ta (flecha blanca) por desaparición del EPR (flecha roja). La línea correspondiente a la membrana limitante externa (flecha verde) es apre-
ciable en el lado nasal. La línea IS/OS no es identificable en la imagen.
294 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 15. Degeneración macular asociada a la edad, forma seca o atrófica: signos tomográficos. A1, Retinografía: alteracio-
nes pigmentarias del EPR, drusas blandas y atrofia geográfica; A2, Autofluorescencia: se observa con dificultad por catarata, un fac-
tor limitante para la obtención de imágenes mediante autofluorescencia del fondo de ojo. B, OCT: el corte tomográfico horizontal cen-
trado en la fóvea muestra las ondulaciones de la línea del EPR (flecha roja) originadas por las drusas blandas (flechas amarillas).
Hiperreflectividad indirecta subfoveolar (flecha blanca) por pérdida del EPR, lo que hace visible la membrana de Bruch (punta de fle-
cha azul). A este nivel también se pierden las líneas hiperreflectivas correspondientes a la membrana limitante externa (flecha verde)
y a la línea IS/OS (flechas azules).
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 295

TABLA 2. SIGNOS TOMOGRÁFICOS DE LA DMAE EXUDATIVA, HÚMEDA O NEOVASCULAR

Membrana neovascular (MNV) Desprendimiento del EPR (DEP) Desprendimiento neuroepitelial (DNE)

Fluido intrarretiniano Desgarro del EPR Hemorragia intrarretiniana

Hemorragia subretiniana Cicatriz disciforme Comunicación arterial retinocoroidea

aumento de las áreas de atrofia geográfica en la FAF
preceden a la pérdida de densidad progresiva de las
capas hiperreflectivas externas en la OCT, y al adelga-
zamiento de la capa nuclear externa. El estadío avan-
zado de DMAE atrófica se define por la atrofia geográ-
fica del EPR con afectación foveal central, lo que
conlleva un deterioro severo e irreversible de la visión
(fig. 16).
2. Degeneración macular asociada a la edad
exudativa, húmeda o neovascular
Se caracteriza por la presencia de neovasculari-
zación coroidea activa o de las secuelas de ésta.
Constituye un estadío avanzado de DMAE, pudiendo
originarse tanto en ojos con MAE (mayor riesgo en
presencia de drusas blandas, DEP drusenoides o de-
pósitos drusenoides subretinianos) como en ojos con
formas atróficas de DMAE.
Existen diversos signos tomográficos relacionados
con esta patología que quedan resumidos en la tabla 2.
a) Membrana neovascular (MNV)
La OCT es útil en la clasificación anatómica y to-
pográfica de las MNV:
I. Clasificación anatómica por la imagen tomográ-
fica de las MNV: actualmente las MNV se clasifican en
3 tipos tomográficos:
• Neovascularización tipo 1: equivale angiográfi-
camente a las membranas «ocultas». Se localiza en la
OCT como un área hiporreflectiva por debajo de la línea
hiperreflectiva íntegra del EPR, a la cual desplaza hacia
arriba (DEP). Por tanto, la característica tomográfica típi-
ca es el fluido subretiniano. En la autofluorescencia se
aprecian cambios heterogéneos y mal delimitados de
hipo e hiperautofluorescencia difusa, habitualmente
asociados a placas de hipoautofluorescencia correspon-
dientes a áreas de atrofia del EPR (figs. 17 a 19).
296 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 16. Degeneración macular asociada a la edad, forma seca o atrófica: estadío avanzado. A1 y B1, Retinografías: atro-
fia geográfica del EPR con afectación central bilateral; A2 y B2, Autofluorescencia: hipoautofluorescencia correspondiente con
las zonas de atrofia del EPR; A3 y B3, OCT: hiperreflectividad indirecta (flechas blancas) como consecuencia de la pérdida del
EPR central en ambos ojos. Obsérvese la marcada reducción del grosor de la retina neurosensorial foveal en el ojo izquierdo (as-
terisco).
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 297

Figura 17. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: neovascularización tipo 1. A, Retinografía: alteración
pigmentaria severa del EPR macular; B, Autofluorescencia: área de hipoautofluroescencia relativa central; C1 y C2, Angiografía: hiper-
fluorescencia de origen mal definido e intensidad creciente durante el angiograma, compatible con la presencia de una membrana ne-
ovascular oculta; D, OCT: el corte horizontal centrado en la fóvea [D1] muestra un levantamiento subfoveal de la línea del EPR (fle-
chas rojas) sin que se evidencien discontinuidades en la misma. La membrana de Bruch es visible por debajo del DEP (punta de flecha
azul). El corte vertical centrado en la fóvea [D2] muestra el DEP (flechas rojas) con la membrana de Bruch visible (punta de flecha
azul), y fluido subretiniano en forma de DNE (asterisco azul). En ambos cortes se aprecia desprendimiento de la hialoides posterior
(flechas amarillas) y una membrana epimacular (flechas amarillas). El mapa tridimensional de grosor macular [D3] muestra la zona de
engrosamiento paracentral inferior en colores rojo y amarillo. El mapa tridimensional de la superficie del EPR [D4] evidencia la zona
correspondiente con la neovascularización tipo 1, que se identifica en la reconstrucción coronal que ilustra el desplazamiento relativo
del EPR respecto a su posición original [D5], mostrando en colores claros las áreas de DEP.
298 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 18. Degeneración macular

asociada a la edad, forma exudativa:
neovascularización tipo 1. A, Retino-
grafía: abundantes drusas y hemorra-
gia macular; B, Autofluorescencia: ex-
tensa área de hipoautofluroescencia
por efecto pantalla de la hemorragia; C,
Angiografía: hiperfluorescencia de ori-
gen mal definido, con efecto pantalla de
la hemorragia; D, OCT: desprendimien-
to del neuroepitelio (DNE). Elevaciones
de la línea hiperreflectiva del EPR co-
rrespondiente a zonas de neovasculari-
zación tipo 1, quedando la membrana
de Bruch claramente visible ese nivel
(∆). Área hiperreflectiva en la cara ex-
terna del neuroepitelio desprendido
que corresponde al componente subre-
tiniano de la hemorragia macular (*).
Zona hiperreflectiva intrarretiniana que
podría corresponderse con migración
de células del EPR (➤).

Figura 19. Degeneración ma-

cular asociada a la edad, for-
ma exudativa: neovasculariza-
ción tipo 1. A, Retinografía en
color: exudación lipídica sobre
el haz papilomacular. B, Auto-
fluorescencia: placa hipoauto-
fluorescente de atrofia geográfi-
ca del EPR superior a la fóvea.
C, Angiografía fluoresceínica:
hiperfluorescencia mal delimita-
da en la región superior a la fó-
vea. D, OCT: elevación de la lí-
nea hiperreflectiva del EPR
correspondiente a neovasculari-
zación tipo 1, quedando la
membrana de Bruch claramente
visible ese nivel (*). Los exuda-
dos lipídicos se observan como
zonas intrarretinianas puntifor-
mes de alta reflectividad (∆).

Variante de la Neovascularización tipo 1: Vas- to cupuliforme no tabicados, habitualmente con DNE

culopatía coroidea polipoidal (VCP)
La vasculopatía coroidea polipoidal (VCP) es una
variante de las membranas neovasculares de tipo 1.
Se manifiesta como DNE y DEP serosos y/o hemorrá-
gicos. En la angiografía fluoresceínica con verde indo-
cianina, se encuentran vasos dilatados en la capa co-
roidea con agrupación de ectasias o aneurismas. En
la OCT son típicos los DEPs de gran tamaño y aspec-
pero sin una afectación marcada de la retina neuro-
sensorial (ausencia de grandes quistes). En la auto-
fluorescencia son típicos los tractos «en reguero» de
hipoautofluorescencia en torno a la papila hacia la re-
tina inferior, de aspecto similar a los objetivables en
casos de coriorretinopatía serosa central. Actualmen-
te la VCP es la única indicación clara de tratamiento
con terapia fotodinámica (figs. 20 y 21).
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 299

Figura 20. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: vasculopatía coroidea polipoidal. A, Retinografía: he-
morragia subretiniana en torno a una lesión viteliforme amarillenta sobre la arcada temporal superior. B, Autofluorescencia: área de
hipoautofluroescencia por efecto pantalla de la hemorragia. La zona más declive en la que existe un componente de coagulación de
la hemorragia la autofluorescencia muestra una señal aumentada (flecha blanca); C, Angiografía fluoresceínica: hiperfluorescencia mal
definida rodeada por la hipofluorescencia generada por la hemorragia subretiniana. D, Angiografía con verde de indocianina: punto de
hiperfluorescencia («hot spot») sugestiva de pólipo coroideo. E, OCT: corte tomográfico centrado en el pólipo coroideo. Se aprecia una
elevación de mayor volumen de la línea hiperreflectiva del EPR compatible con neovascularización de tipo 1 (*), junto a una elevación
menor del EPR correspondiente al pólipo coroideo (flecha). Se observa el desplazamiento de la línea IS/OS (➤) por el desprendimien-
to del neuroepitelio (delimitado por ∆), la hiporreflectividad indirecta producida por los vasos retinianos normales ( ) y la hiperreflec-
➤

tividad por encima del EPR de la hemorragia subretiniana (flecha bidireccional).

300 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 21. Degenera-

ción macular asociada a
la edad, forma exudati-
va: vasculopatía coroi-
dea polipoidal. A, Reti-
nografía: drusas en el ojo
derecho. B, Retinografía:
desprendimiento del EPR
(DEP) con exudación lipí-
dica en la zona macular
temporal del ojo izquierdo.
C, Angiografía fluoresceí-
nica: no se aprecian lesio-
nes significativas en el ojo
derecho, mientras que en
el ojo izquierdo se delimi-
ta el DEP con acumula-
ción («pooling») de fluo-
resceína. C, Angiografía
con verde de indocianina:
zona de hiperfluorescen-
cia difusa que contiene
varios puntos de mayor hi-
perfluorescencia («hot
spots») correspondientes
a pólipos coroideos. E1 y
E2, OCT: cortes tomográ-
ficos centrados en la fó-
vea del ojo derecho que
muestran ondulaciones
del EPR correspondientes
a drusas. F1 y F2, cortes
tomográficos centrados
en la fóvea del ojo izquier-
do que muestran el DEP
bilobulado de contenido
hiporreflectivo. Zonas in-
trarretinianas puntiformes
de alta reflectividad co-
rrespondientes a exuda-
dos lipídicos. No existe
engrosamiento de la reti-
na neurosensorial ni fluido
subretiniano por encima
del DEP.
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 301

El comportamiento clínico de la Vasculopatía Coroidea • Neovascularización tipo 2: equivale angiográfi-

Polipoidal (VCP) difiere del de las MNV, siendo impor-
tante distinguir ambas entidades. Los signos caracte-
rísticos de una coroidopatía polipoidea son:
1. Desprendimientos serohemorrágicos del EPR peri-
papilares y extrafoveales abruptos en la OCT
2. Dilatación polipoidal coroidea en la angiografía con
verde de indocianina
3. Tractos «en reguero» de hipoautofluorescencia en
torno a la papila y hacia la retina inferior, similares a
los típicos de la coriorretinopatía serosa central
camente a las membranas «clásicas». Se localiza en
la OCT por encima de la línea del EPR, la cual suele
aparecer discontinua. La característica tomográfica tí-
pica es una estructura hiperreflectiva de bordes más o
menos nítidos, que desplaza hacia arriba la retina
neurosensorial. Es muy difícil encontrarla aislada, es-
tando con frecuencia asociada en sectores con neo-
vascularizaciones tipo 1. Son mucho más infrecuentes
que éstas. En la autofluorescencia se aprecia hiperau-
tofluorescencia bien delimitada coincidente con el
área de la MNV (fig. 22).

Figura 22. Degeneración macular aso-

ciada a la edad, forma exudativa: neovas-
cularización tipo 2. A, Retinografía: drusas
blandas y proliferación de aspecto fibrovas-
cular; B, Autofluorescencia: la lesión fibro-
vascular se identifica como un área de hipo-
autofluroescencia central delimitada por un
anillo de hiperautofluorescencia; C1 y C2,
Angiografía: hiperfluorescencia de origen
bien definido e intensidad creciente durante
el angiograma, compatible con la presencia
de una membrana neovascular clásica; D,
OCT: el corte horizontal centrado en la fó-
vea [D1] muestra una masa hiperreflectiva
subretiniana (asterisco rojo) en una zona de
discontinuidad del EPR (flechas rojas), que
induce una hiporreflectividad indirecta so-
bre el tejido subyacente (flecha blanca). El
corte vertical centrado en la fóvea [D2]
muestra los mismo signos, pero además
fluido subretiniano en forma de DNE (aste-
risco azul) y la irregularidad del EPR origi-
nado por las drusas blandas (flechas amari-
llas). El mapa tridimensional de grosor
macular [D3] muestra la zona de engrosa-
miento central en colores blanco, rojo, y
amarillo. El mapa tridimensional de la su-
perficie del EPR [D4] evidencia la zona co-
rrespondiente con la neovascularización
tipo 2, que se identifica en la reconstrucción
coronal que ilustra el desplazamiento relati-
vo del EPR respecto a su posición original
en colores [D5], mostrando en colores cáli-
dos (amarillo, verde, azul y gris claro) las
áreas de DEP.
302
• Neovascularización tipo 3: más conocida
como proliferación angiomatosa retiniana (RAP, reti-
nal angiomatous proliferation). Angiográficamente
se caracteriza por un anillo hiperfluorescente con un
halo hipofluorescente. En la OCT es típica la pre-
sencia de quistes intrarretinianos asociados a un
pequeño DEP; excepcionalmente puede llegar a
verse una proliferación hiperreflectiva que naciendo
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
en la parte interna de la retina se extiende hacia el
EPR y la coriocapilar, en dirección opuesta a las ne-
ovascularizaciones tipo 1 y tipo 2. Debe resaltarse
que a diferencia de estas dos neovascularizaciones
de origen coroideo, la tipo 3 es de origen retiniano.
En la autofluorescencia se aprecian cambios hetero-
géneos y mal delimitados de hipo e hiperautofluo-
rescencia difusa (figs. 23 a 25).
Figura 23. Degeneración macu-
lar asociada a la edad, forma
exudativa: neovascularización
tipo 3 (proliferación angiomato-
sa retiniana). A, Retinografía: he-
morragia submacular y exudación
lipídica; B, Autofluorescencia: área
de hiperautofluroescencia difusa
que delimita la extensión de la le-
sión; C1 y C2, Angiografía: prolife-
ración angiomatosa retiniana evi-
dente en tiempos precoces (flecha
verde), que difunde progresiva-
mente contraste. En tiempos tardí-
os se observan las áreas de DEP
(flechas rojas); D, OCT: el corte ho-
rizontal centrado en la fóvea [D1]
muestra un DEP hemorrágico con
contenido de reflectividad hetero-
génea (flecha roja). Por encima del
DEP se aprecia un área de reflecti-
vidad aumentada correspondiente
a la hemorragia submacular (aste-
risco rojo), que induce una hiporre-
flectividad indirecta sobre el tejido
subyacente (flecha blanca). Existe
fluido subretiniano en forma de
DNE asociado (asterisco azul). El
corte vertical centrado en la fóvea
[D2] muestra los mismo signos,
pero además fluido subretiniano en
forma de DNE (asterisco azul) y la
irregularidad del EPR originado por
las drusas blandas (flechas amari-
llas). El mapa tridimensional de
grosor macular [D3] muestra la
zona de engrosamiento central en
colores blanco y rojo. El mapa tridi-
mensional de la superficie del EPR
[D4] evidencia la zona correspon-
diente al área de DEP, que se iden-
tifica en la reconstrucción coronal
que ilustra el desplazamiento relati-
vo del EPR respecto a su posición
original [D5], mostrando en colores
las áreas de DEP.
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 303

Figura 24. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: neovascularización tipo 3 (proliferación angiomatosa
retiniana). A1 y A2, Retinografías: hemorragias maculares lacunares con exudación lipídica circinada en torno a la fóvea en ambos
ojos. B1 y C1, OCT: los cortes horizontal y vertical centrados en la fóvea el ojo derecho muestran un engrosamiento difuso macular
con numerosos quistes intrarretinianos (flechas) y desestructuración de la línea del EPR (*). B2 y C2, OCT: los cortes horizontal y ver-
tical centrados en la fóvea el ojo izquierdo muestran un engrosamiento macular central con quistes intrarretinianos (flechas) y un des-
prendimiento focal del EPR (*).
304 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

El comportamiento clínico de la Proliferación Angioma- II. Clasificación por la localización topográfica: la

tosa Retiniana (RAP) difiere del de la DMAE exudativa,
siendo importante distinguir ambas entidades. Los sig-
nos característicos son:
1. Marcada afectación quística de la retina neurosen-
sorial en relación a una relativa leve afectación de la
línea del EPR en la OCT
2. Comunicación arterial intrarretiniana en tiempos
precoces tanto de la angiografía fluoresceínica
como de la angiografía con verde de indocianina
3. Exudación lipídica «tipo circinada» en el fondo de ojo
4. Curso clínico recurrente con alta frecuencia de bila-
teralización a corto plazo
OCT supera a la AFG en la ubicación precisa de una
MNV respecto a la fóvea, dado que es posible recono-
cer la extensión tomográfica de ésta y ubicarla dentro
del mapa de grosor tomográfico de la OCT (fig. 26). Es
importante distinguir el tejido de la propia MNV (que
es lo que permite realmente ubicar la MNV), de las
consecuencias exudativas de la lesión (edema quísti-
co intrarretiniano, DNE, DEP, etc.) (fig. 27). Dado que
las MNV más próximas a la fóvea cuentan con peor
pronóstico, es importante distinguir las siguientes lo-
calizaciones:

Figura 25. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: neovascularización tipo 3 (proliferación angiomatosa
retiniana). A, Angiografía con verde de indocianina: punto de hiperfluorescencia («hot spot») desde tiempos intermedios del angio-
grama. B, OCT: detalle en el que se aprecia edema quístico intrarretiniano (flecha), desprendimiento del neuroepitelio (∆) y solución
de continuidad en la línea del EPR (*) correspondiente a la anastomosis de la proliferación angiomatosa de origen retiniano con la cir-
culación coroidea. C, OCT: edema quístico (∆) y partículas densas intrarretinianas (flecha), hialoides posterior ( ) y el corte de un
➤

vaso papilar (*).

15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 305

Figura 26. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: clasificación topográfica. A, OCT: Mapa de colores de
grosor, y cortes horizontal y vertical de una neovascularización tipo 1 subfoveal; B, OCT: Mapa de colores de grosor, y cortes horizon-
tal y vertical de una neovascularización tipo 2 extrafoveal peripapilar; C, OCT: Mapa de colores de grosor, y cortes horizontal y verti-
cal de una neovascularización tipo 1 yuxtafoveal. La membrana neovascular se señala con una flecha morada en los mapas de colo-
res, y con una flecha verde en los cortes tomográficos. La fóvea se referencia con una flecha roja en los cortes tomográficos.
306 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 27. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: clasificación topográfica, membrana neovascular ver-
sus signos exudativos. A, Retinografía: hemorragia macular en torno a una lesión pigmentada peripapilar. Las flechas C y D mues-
tran la dirección de los cortes tomográficos mostrados a continuación. B, Angiografía: evidencia una membrana neovascular peripapi-
lar. C, OCT: DNE con afectación foveal (asterisco azul) y engrosamiento retiniano difuso de predominio temporal (flecha morada). D,
OCT: proliferación fibrovascular de la membrana neovascular peripapilar (flecha roja).

• Subfoveal: MNV ubicada justo debajo de la fó-
vea. La de peor pronóstico visual.
• Yuxtafoveal: MNV cuyo borde pasa próximo a la
fóvea (menos de 200 µm) pero sin afectarla directa-
mente.
• Extrafoveal: MNV ubicada a más de 200 µm del
centro de la fóvea.
Variante de la MNV extrafoveal: MNV yuxtapapi-
lar o peripapilar
Las MNV peripapilares suelen tener un mejor pronós-
tico visual por su distancia hasta la fóvea. No obstante,
los signos exudativos producidos por la MNV sí pueden
hacerse extensivos hasta esa ubicación (figs. 28 y 29).
b) Desprendimiento del EPR (DEP)
• DEP hemorrágico: indica con seguridad la pre-
sencia de una membrana neovascular escondida, ob-
servable sólo muy excepcionalmente fuera del con-
texto de la DMAE. En la OCT se comporta como una
elevación del EPR con contenido de reflectividad he-
terogénea y áreas hiperreflectivas coincidentes con el
componente hemático por debajo del EPR (fig. 30).
• DEP seroso: no indica con absoluta seguridad la
presencia de una membrana neovascular, pudiendo
aparecer fuera del contexto de la DMAE en otras múl-
tiples patologías (CSC, escleritis, etc). En la OCT se
muestra como un área hiporreflectiva localizada por
debajo del EPR (fig. 31).
Posible complicación evolutiva: desgarro del EPR.
De manera espontánea o tras el proceso cicatricial
inducido por los tratamientos (intravítreos, terapia foto-
dinámica, etc) el EPR desprendido se rompe plegán-
dose sobre sí mismo, quedando una zona del primitivo
DEP «desnuda» y otra zona con el EPR plegado sobre
sí mismo. La zona «desnuda» sin EPR se traduce an-
giográficamente como hiperfluorescente y en la OCT
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 307

Figura 28. Degeneración macular

asociada a la edad, forma exudati-
va: membrana neovascular peripa-
pilar. A, Retinografía: desprendi-
miento hemorrágico del EPR de
morfología semilunar con hemorragia
retiniana en la muesca («notch») de
la lesión (zona de presunta ubicación
de la membrana neovascular). B, Au-
tofluorescencia: se observan los lími-
tes del desprendimiento del EPR con
hiperautofluorescencia lineal. C, An-
giografía con verde de indocianina:
punto de difusión hiperfluorescente
(«hot spot») correspondiente a la
membrana neovascular. D, OCT: es-
quema de referencia topográfica de
los cortes tomográficos E y F. E, OCT:
corte tomográfico horizontal que
muestra elevación cupuliforme de la
línea del EPR (*) con un pequeño ni-
vel de fluido subretiniano ( ) y vaso

➤
papilar (flecha). F, OCT: corte tomo-
gráfico vertical que muestra la exten-
sión del desprendimiento del EPR.

Figura 29. Degeneración macular

asociada a la edad, forma exudati-
va: membrana neovascular peripa-
pilar. A, Retinografía: sobreelevación
retiniana peripapilar con exudación
subretiniana fibrinoide amarillenta. B,
Autofluorescencia: hiperautofluores-
cencia peripapilar coincidente con la
lesión retinográfica. C, Angiografía: hi-
perfluorescencia peripapilar que au-
menta en tiempos tardíos acompaña-
da de bloqueo por el componente de
exudación subretiniana. D, OCT: se
observan bandas verticales de hipo-
rreflectividad indirecta (*) producidas
por los vasos retinianos (flecha 1).
Existe una lesión hiperreflectiva que
interrumpe la línea del EPR (∆) co-
rrespondiente a la membrana neovas-
cular, asociando fluido subretiniano
(➤) y áreas hiperreflectivas intra y su-
bretinianas (flecha 2) correspondiente
al material exudativo.
308 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 30. Degeneración macular

asociada a la edad, forma exudati-
va: desprendimiento hemorrágico
del epitelio pigmentario de la reti-
na. A, Retinografía: desprendimiento
del EPR (DEP) hemorrágico de mor-
fología semilunar (flecha roja), con
depósitos amarillentos subretinianos
en su parte superior (flecha blanca)
coincidentes con el la muesca
(«notch») del desprendimiento. B, Au-
tofluorescencia: se observan los lími-
tes del desprendimiento del EPR con
hiperautofluorescencia lineal (flecha
roja), y una zona de alteración hete-
rogénea de la autofluorescencia so-
bre los depósitos subretinianos (fle-
cha blanca). C, Angiografía: se
delimita el DEP con acumulación
(«pooling») de fluoresceína, apare-
ciendo sobre su muesca una hiper-
fluorescencia mal definida sugestiva
de membrana neovascular angiográ-
ficamente oculta. D, OCT: cortes to-
mográficos horizontal y vertical cen-
trados en la fóvea que muestran el
DEP con un contenido heterogéneo
(flechas rojas) y la hialoides posterior
(flechas azules). En el corte vertical
se observa un nivel de fluido subreti-
niano (*). E, OCT: zona de disrupción
del EPR (flecha blanca) coincidente
con los depósitos amarillentos de la
retinografía. Temporal a esta zona
aparece el DEP (flecha roja) y fluido
subretiniano (*).

Figura 31. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: desprendimiento seroso del epitelio pigmentario de
la retina. A, Retinografía: marcada hipopigmentación macular con drusas blandas sin hemorragias ni signos exudativos manifiestos;
B, OCT: un DEP seroso (flecha azul) de contenido hiporreflectivo.
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 309

como una zona con ausencia de la línea hiperreflecti-
va del EPR en la que se visualiza con nitidez la mem-
brana de Bruch. La zona con EPR plegado sobre sí
mismo se traduce angiográficamente como hipofluo-
rescente -por efecto pantalla-, y en la OCT como una
línea hiperreflectiva en dientes de sierra por encima de
su localización normal (figs. 32 y 33). Los principales
factores de riesgo para su aparición son: presencia de
ondulaciones o disrupciones de la línea del EPR y/o
DEPs de altura superior a 400 micras.

Figura 32. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: desgarro del epitelio pigmentario de la retina. A1, Retino-
grafía: área macular blanquecina (flecha B) con un límite horizontal asociado a hemorragias a ambos lados (flecha C), que se continúa con
un área macular pigmentada (flecha D); A2, Autofluorescencia: hipoautofluorescencia en la zona correspondiente con el área blanquecina
que se encuentra denudada de EPR (flecha B). Hiperautofluorescencia irregular arboriforme correspondiente con el área pigmentada en la
que se encuentra replegado el EPR (flecha D). B, OCT: corte tomográfico situado sobre la zona denudada, que muestra bajo un despren-
dimiento seroso del neuroepitelio (asterisco), la ausencia de EPR quedando la línea correspondiente a la membrana de Bruch (punta de
flecha azul) separada por una fina lámina de fluido de la coriocapilar; ésta muestra un notable aumento de la intensidad de la señal tomo-
gráfica (flechas blancas). C, OCT: corte tomográfico situado donde comienza la rotura del EPR, observándose una hemorragia subretinia-
na asociada (flecha morada), DNE (asterisco), la membrana de Bruch (punta de flecha azul), y el límite del EPR (flecha roja). D, OCT: cor-
te tomográfico situado sobre la zona de plegamiento del EPR, el cual muestra una disposición en dientes de sierra (flechas rojas).

Figura 33. Degeneración macular aso-

ciada a la edad, forma exudativa: desga-
rro del epitelio pigmentario de la retina.
A, Retinografía: DEP hemorrágico (flechas
rojas) sobre la arcada temporal vascular, lo-
calizado superior a un desgarro del EPR
(flecha blanca). B, Autofluorescencia: se ob-
servan los límites del DEP (flechas rojas).
La zona denudada de EPR muestra hipoau-
tofluorescencia completa (flecha blanca), vi-
sualizándose los vasos coroideos a su tra-
vés. C, OCT: corte tomográfico situado
sobre el DEP que objetiva el levantamiento
de la línea del EPR, con fluido intrarretinia-
no (flechas). D, OCT: corte tomográfico del
desgarro situado sobre la zona de plega-
miento del EPR (*), con interrupción de éste
(flecha) e hiporreflectividad indirecta sobre
la coroides subyacente –efecto pantalla–.
310 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 34. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: desprendimiento del neuroepitelio. A, Retinografía: al-
teración pigmentaria severa del EPR, con hemorragia y exudación lipídica en la región macular temporal inferior; B, OCT: el corte to-
mográfico vertical centrado en la fóvea muestra fluido subretiniano en forma de DNE (asterisco) localizado entre las líneas hiperreflec-
tivas del EPR (flechas rojas) y de IS/OS (flechas moradas).

c) Desprendimiento del neuroepitelio (DNE) reflectividad; o de forma localizada, en forma de quis-

Es típicamente producido por membranas neovas-
culares coroideas activas. En la OCT se muestra
como un área hiporreflectivo localizada por encima del
EPR (fig. 34).
tes no reflectivos (edema quístico). Su presencia casi
siempre implica actividad neovascular (figs. 35 y 36).
e) Hemorragias retinianas

Pueden aparecer en el espacio retrohialoideo

d) Fluido intrarretiniano –prerretiniano–, intrarretiniano, subretiniano –por de-
bajo de la retina neurosensorial y por encima del
Puede aparecer de forma difusa, provocando un EPR–, o por debajo del EPR (DEP hemorrágico). La
aumento del espesor retiniano y una disminución de la característica tomográfica de las hemorragias es la hi-

Figura 35. Degeneración

macular asociada a la edad,
forma exudativa: fluido in-
trarretiniano. A1 y A2, Reti-
nografía: ejemplos de DMAE
con signos manifiestos de
exudación en forma de hemo-
rragias y exudación lipídica.
B1 y B2, OCT: obsérvese en
los correspondientes cortes
tomográficos el fluido intrarre-
tiniano.
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 311

Figura 36. Degeneración

macular asociada a la edad,
forma exudativa: fluido in-
trarretiniano. A1 y A2, Reti-
nografías: ejemplos de DMAE
con ausencia de signos mani-
fiestos de exudación en la re-
gión macular. B1 y B2, OCT:
evidencian fluido intrarretinia-
no como signo de actividad
de la DMAE.

perreflectividad, asociando efecto pantalla sobre el te-
jido subyacente (hiporreflectividad indirecta) de inten-
sidad variable dependiendo de la densidad de la he-
morragia (figs. 37 a 39).
f) Cicatriz disciforme
Constituye la fase cicatricial de la DMAE exudati-
va, donde el tejido retiniano es sustituido por tejido fi-
brótico generalmente vascularizado. Las cicatrices
disciformes se desarrollan con la regresión de las he-
morragias subretinianas y del edema retiniano. La ca-
racterística tomográfica es la hiperreflectividad corres-
pondiente con el tejido fibrótico, que suele además
asociar un efecto ventana sobre el tejido subyacente
(hiperreflectividad indirecta), y existe una pérdida de
capas retinianas, por desestructuración de la retina
neurosensorial. En ocasiones las cicatrices discifor-
mes pueden mostrar una actividad exudativa en el
fondo de ojo que no se expresa como tal en la OCT, y
viceversa.
Es por tanto muy importante integrar los signos re-
gistrados en las distintas pruebas de imagen –retino-
grafía, OCT, angiografía, etcétera- para decidir o des-
cartar un tratamiento intravítreo (figs. 40 a 43).

Figura 37. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: hemorragia intrarretiniana. A, Retinografía: hemorragia
macular. B, OCT: la hemorragia se expresa topográficamente como una zona hiperreflectiva en la retina interna (flecha roja), que in-
duce una hiporreflectividad indirecta sobre el tejido subyacente (flecha blanca).
312 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 38. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: hemorragia submacular. A, Retinografía: hemorragia
macular semilunar con muesca («notch») central; B, OCT: la hemorragia se expresa topográficamente como una zona hiperreflectiva
entre la línea IS/OS (flechas moradas) y la línea del EPR (flechas rojas). En la región equivalente a la muesca de la hemorragia se
identifica una neovascularización de tipo 1 (flecha verde).

Figura 39. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: hemorragia retiniana. A1 y B1, Retinografías: hemorragias
submaculares masivas; A2, OCT: marcada desestructuración retiniana, con hiperreflectividad por encima del EPR correspondiente a la he-
morragia subretiniana (flechas amarillas), e irregularidad de la línea del EPR formando DEPs hemorrágicos (flecha verde). B2, OCT: área
hiperreflectiva por encima del EPR correspondiente a la hemorragia subretiniana (flechas amarillas), y DEP hemorrágico (flecha verde).
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 313

Figura 40. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: cicatriz disciforme. A, Retinografía: abundantes drusas
cuticulares por fuera de las arcadas vasculares. Cicatriz disciforme macular con áreas de fibrosis y movilización pigmentaria. Se ob-
serva un shunt retinocoroideo (flecha blanca). B, Autofluorescencia: hipofluorescencia coincidente con la cicatriz disciforme delimita-
da por un halo de hiperfluorescencia lineal. C, OCT: engrosamiento de alta reflectividad correspondiente al tejido fibroso cicatricial (*),
asociado a adelgazamiento de la retina neurosensorial suprayacente (flecha amarilla). La membrana de Bruch es visible (∆). Se ob-
serva una estructura de alta reflectividad en la retina interna con marcada hiporreflectividad indirecta por debajo (flecha blanca) co-
rrespondiente a la comunicación vascular retinocoroidea.

Figura 41. Degeneración macular asociada a la edad, forma exudativa: cicatriz disciforme. A, Retinografía: cicatriz disciforme
sin hemorragias asociadas. B, OCT: gran acúmulo de líquido intrarretiniano como expresión de la actividad evidente de la lesión. Se
aprecia un tabique de tejido que separa los dos grandes quistes (entre las flechas moradas), representando la zona de comunicación
vascular retinocoroidea.
314 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 42. Degeneración macular asociada a la edad, forma

exudativa: cicatriz disciforme. A, Retinografía: cicatriz disciforme
con hemorragias asociadas. B y C, OCT: los cortes tomográficos ho-
rizontal y vertical centrados en la fóvea muestran la hiperreflectivi-
dad subretiniana de la cicatriz disciforme, sin signos evidentes de
actividad de la lesión.

IMPLICACIONES CLÍNICO-TERAPÉUTICAS
DE LA OCT EN DMAE EXUDATIVA, HÚMEDA
O NEOVASCULAR

a) Relevancia clínica de la evaluación

de la DMAE exudativa mediante OCT

Aunque la OCT no reemplaza a la AFG en la eva-

luación inicial y en el seguimiento de pacientes con
DMAE exudativa, sí que aporta información diagnósti-
ca adicional esencial y puede ayudar a verificar hallaz-
gos imprecisos obtenidos de la AFG. En ocasiones,
los signos retinográficos, angiográficos y tomográficos
pueden no mostrar la correspondencia esperable,
siendo necesario interpretar cada caso de manera in-
dividualizada con los diversos métodos de imagen
(figs. 44 a 46).
Por otra parte, la OCT permite comparar cuantita-
tiva y cualitativamente la evolución de cada caso con-
creto. De esta manera se puede evaluar la eficacia de
un determinado tratamiento, o detectar el empeora-
miento de casos previamente considerados inactivos.
Es importante no guiarse sólo por el corte tomográfi-
co, sino por el mapa de grosor macular proporcionado
por la OCT, que ofrece un análisis más completo que
una sola imagen aislada (figs. 47 a 49).
Además, el seguimiento terapéutico de pacientes
con DMAE exudativa debe realizarse mediante OCT pe-
riódicamente. Así, ante un caso de MNV, tras la dosis ini-

Figura 43. Degeneración macular

asociada a la edad, forma exudati-
va: cicatriz disciforme. A, Retino-
grafía: cicatriz disciforme. B1 y B2:
OCT: los cortes tomográficos hori-
zontal y vertical centrados manual-
mente en la fóvea muestra la comuni-
cación arterial retinocoroidea (flechas
moradas) y al aumento de reflectivi-
dad secundario a la densa fibrosis
subretiniana (flecha roja) que genera
una hiperreflectividad indirecta sobre
el tejido subyacente (flechas blan-
cas). La membrana de Bruch es visi-
ble (punta de flecha azul).
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 315

Figura 44. Relevancia clínica de la evaluación de la DMAE exudativa mediante OCT: disociación entre pruebas complemen-
tarias. A, Retinografía en color: aspecto sugestivo de vasculopatía coroidea polipoidal. Se aprecian dos lesiones placoides, una sobre
la arcada vascular temporal inferior con hemorragias perilesionales, y otra nasal a la papila con pequeñas hemorragias aisladas en el
borde. En la región yuxtapapilar inferior aparece un tracto atrófico «en reguero» (flecha amarilla). B, Retinografía con luz verde: mues-
tra las lesiones placoides con hemorragias asociadas. Destaca la presencia de drusas prácticamente imperceptibles en la retinogra-
fía en color (flechas blancas). Se observan los cambios pigmentarios «en reguero» inferiores a la papila (flecha amarilla). 1, OCT: cor-
te tomográfico situado sobre la lesión temporal inferior, en el que en contra de lo esperable, aparece una lesión de alta reflectividad
por encima de un EPR aparentemente intacto (punta de flecha roja) con un nivel de fluido subretiniano (punta de flecha azul). 2, OCT:
corte tomográfico centrado en la fóvea, en el que aparece un DNE laminar alcanzando la foveola (punta de flecha azul). 3, OCT: cor-
te tomográfico situado sobre la lesión peripapilar nasal, en el que aparece una lesión de alta reflectividad sobre una línea del EPR ero-
sionada (flecha roja). Se observa el anillo neurorretiniano nasal (*).

Figura 45. Relevancia clínica de la

evaluación de la DMAE exudativa me-
diante OCT: disociación entre pruebas
complementarias. A, Retinografía: as-
pecto relativamente benigno, con drusas
blandas confluentes foveales. B, Auto-
fluorescencia: hipoautofluorescencia re-
dondeada coincidente con las drusas de
aspecto calcificado y tractos lineales ra-
diados de hiperautofluorescencia suges-
tivos de áreas de hiperpigmentación del
EPR. C, OCT: desprendimiento de base
amplia de la línea del EPR con erosiones
focales de la misma (línea 1) compatible
con neovascularización tipo 1, dejando
visible la membrana de Bruch (línea 2).
Asocia espacios quísticos intrarretinianos
(?), disrupción de la línea IS/OS (?) y de
la membrana limitante externa (flecha bi-
direccional), así como adherencia de la
hialoides posterior (flecha 3). Todos estos
signos traducen actividad exudativa con
factores asociados de mal pronóstico vi-
sual.
316 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

cial de carga de una inyección intravítrea de ranibizu- ración variable e individualizada para cada paciente. Los
mab mensual durante 3 meses, debe continuarse reali- parámetros para indicar el retratamiento intravítreo que-
zando inyecciones periódicas con una frecuencia y du- dan resumidos en la tabla 3 e ilustrados en la figura 50.

Figura 46. Relevancia clínica de la evaluación de la DMAE exudativa mediante OCT: disociación entre pruebas complementa-
rias. A, Retinografía: hemorragias retinianas en el borde superior de una lesión macular de aspecto fibroso. B, Autofluorescencia: áreas
de hipo e hiperfluorescencia mezcladas coincidiendo con la lesión funduscópica. En el lado temporal de la lesión aparece un moteado hi-
perfluorescente. C, Angiografía: membrana neovascular predominantemente clásica. D, OCT: levantamiento de la línea del EPR de su po-
sición sobre la membrana de Bruch (∆), compatible con neovascularización tipo 1 (equivalente a membranas ocultas, no clásicas como
muestra la angiografía). Existe un zona de hiperreflectividad subretiniana por encima del EPR correspondiente a la hemorragia (➤), e in-
terrupción de la línea IS/OS (flecha).

TABLA 3. PARÁMETROS DE LA EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA QUE INDICAN NECESIDAD

DE RETRATAMIENTO INTRAVÍTREO DURANTE EL SEGUIMIENTO DE UNA MEMBRANA NEOVASCULAR

Parámetros clínicos Parámetros retinográficos Parámetros tomográficos

• Disminución de agudeza visual lejana • Hemorragia macular • Persistencia o recurrencia de

respecto a exploraciones previas cualquier fluido intrarretiniano
• Neovascularización coroidea de nueva o subretiniano por encima del
• Sensación de metamorfopsia creciente aparición (confirmada por AGF). EPR (DNE)
o reciente
• Aumento del tamaño del DEP.
• Disminución en la capacidad de lectura
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 317

Figura 47. Relevancia clínica de la evaluación de la DMAE exudativa mediante OCT: seguimiento evolutivo. A, Retinografía ini-
cial: drusas blandas maculares y drusas cuticulares por fuera de las arcadas vasculares. B, Retinografía tras tratamiento: no se evi-
dencian cambios aparentes. C, OCT inicial: corte tomográfico centrado en la fóvea que muestra ondulaciones de la línea del EPR co-
rrespondientes a drusas blandas y edema quístico intrarretiniano. D, OCT tras tratamiento: resolución completa del edema quístico y
normalización del grosor macular tras el tratamiento intravítreo. E, Mapa de grosor tomográfico inicial: aparece la zona de engrosa-
miento macular representada en colores amarillo, rojo y blanco. F, Mapa de grosor tomográfico tras tratamiento: normalización del
mapa de grosor macular recuperando los colores de normalidad verde y azul. Queda una pequeña zona de engrosamiento paracen-
tral representada en amarillo que podría significar la necesidad de retratamiento.
318 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 48. Relevancia clínica de la evaluación de la DMAE exudativa mediante OCT: seguimiento evolutivo. A, Retinografía ini-
cial: desprendimiento del EPR macular de aspecto fibroso. B, Retinografía tras tratamiento: no es evaluable por el aspecto del fondo
de ojo la respuesta al tratamiento intravítreo. C, OCT inicial: corte tomográfico centrado en la fóvea que muestra levantamiento de la
línea del EPR (DEP) respecto a la línea de la membrana de Bruch, asociando engrosamiento difuso de la retina neurosensorial y des-
prendimiento del neuroepitelio (DNE). D, OCT tras tratamiento: corte tomográfico centrado en la fóvea, mostrando reducción de la al-
tura del DEP, normalización del grosor de la retina neurosensorial y desaparición del DNE. E, Mapa de grosor tomográfico inicial: apa-
rece la zona de engrosamiento macular representada en colores amarillo, rojo y blanco. F, Mapa de grosor tomográfico tras
tratamiento: reducción del grosor macular en todos los campos del mapa, pero con persistencia de colores amarillo, rojo y blanco (zo-
nas de engrosamiento). Esto confirma que persiste actividad fuera del corte tomográfico, y por tanto es necesario realizar retratamien-
to intravítreo.
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 319

Figura 49. Relevancia clínica de la evaluación de la DMAE exudativa mediante OCT: seguimiento evolutivo. A, Retinografía ini-
cial: drusas blandas y calcificadas maculares, y drusas cuticulares por fuera de las arcadas vasculares. No se realiza tratamiento ante
la ausencia en el fondo de ojo de signos exudativos. B, Retinografía un mes después: hemorragia macular yuxtafoveal. C, OCT inicial:
corte tomográfico centrado en la fóvea que muestra erosiones de la línea del EPR y ondulaciones por drusas blandas confluentes. La
flecha amarilla señala un pequeño quiste intrarretiniano. D, OCT un mes después: corte tomográfico centrado en la fóvea, mostrando
aumento en número y tamaño de los quistes intrarretinianos (flechas amarillas). E, Mapa de grosor tomográfico inicial: la presencia de
colores verde y azul indican normalidad. F, Mapa de grosor un mes después: zona de coloración amarilla que traduce un engrosa-
miento macular que obliga a realizar tratamiento intravítreo.
320 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 50. Relevancia clínica de la evaluación de la DMAE exudativa mediante OCT: indicaciones de retratamiento intravítreo.
A, Persistencia de fluido subretiniano (DNE) tras tratamiento intravítreo. B1-B2, Recurrencia de fluido intrarretiniano: quistes intrarre-
tinanos no presentes en la exploración previa. C1-C2, Recurrencia de fluido subretiniano: fluido subretiniano (DNE) no presente en la
exploración previa. D1-D2, Aumento de tamaño de un DEP: aumento de tamaño de un DEP respecto a la exploración previa.

b) Factores pronósticos de la DMAE exudativa
en la OCT
Los principales factores tomográficos de mal pro-
nósticos en la DMAE exudativa son los siguientes:
– Parámetros cuantitativos:
• Grosor macular central: a mayor grosor macular
central, peor pronóstico visual (fig. 51).
• Volumen del tejido subretiniano: a mayor volu-
men del tejido subretiniano (membrana neovascular),
peor pronóstico visual (fig. 52).
– Parámetros cualitativos:
• Recurrencia de fluido: la reaparición de fluido in-
tra o subretiniano en máculas previamente «secas»
supone un peor pronóstico visual (fig. 53).
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 321

Figura 51. Relevancia clínica de la evaluación de la DMAE exudativa mediante OCT: factores pronósticos. Grosor macular
central. El pronóstico del caso con el mapa de grosor macular A es mejor que el del el mapa de grosor macular B, dado que el en-
grosamiento central es menor en el primero.

Figura 52. Relevancia clínica de la evaluación de la DMAE exudativa mediante OCT: factores pronósticos. Volumen del tejido
subretiniano. Distintas reconstrucciones coronales del desplazamiento del EPR respecto a su posición original: el caso A evidencia
menor volumen del tejido subretiniano; el caso B muestra un situación intermedia; mientras que el caso C objetiva un importante vo-
lumen. El caso de peor pronóstico es aquél de mayor volumen de tejido subretiniano.

Figura 53. Relevancia clí-

nica de la evaluación de
la DMAE exudativa me-
diante OCT: factores pro-
nósticos. Recurrencia de
fluido. Los cortes tomográ-
ficos A1 y B1 correspon-
den a neovacularizaciones
tratadas eficazmente con
ranibizumab, evidenciando
ausencia de fluido tanto in-
tra como subretiniano. Los
cortes tomográficos A2 y
B2 evidencian recurrencia
de fluido subretiniano (fle-
chas amarillas) durante el
seguimiento. La recurrencia
de fluido en máculas pre-
viamente «secas» supone
un peor pronóstico visual.
322
Figura 54. Relevancia clínica de la evaluación de la DMAE exudativa mediante OCT: factores pronósticos. Quistes intrarreti-
nianos. Los cortes tomográficos muestran espacios quísticos intrarretinianos de menor tamaño en el caso A, y de mayor tamaño en
el caso B. A mayor tamaño de los espacios quísticos en la retina neurosensorial, peor pronóstico visual.
• Quistes intrarretinianos: a mayor tamaño de los
espacios quísticos en la retina neurosensorial, peor
pronóstico visual (fig. 54).
• Disrupción de la membrana limitante externa y
línea IS/OS: a mayor grado de disrupción de las líne-
as correspondientes a la membrana limitante externa
Figura 56. Relevancia clínica de la
evaluación de la DMAE exudativa
mediante OCT: factores pronósti-
cos. Disrupción del EPR. El corte to-
mográfico muestra la disrupción en la
zona central de la línea hiperreflectiva
correspondiente al EPR (flechas rojas).
A mayor grado de disrupción, peor pro-
nóstico visual.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
y a la unión de los segmentos externos e internos de
los fotorreceptores (IS/OS), peor pronóstico visual
(fig. 55).
• Disrupción del epitelio pigmentario de la retina: a
mayor grado de disrupción de la línea correspondien-
te al EPR, peor pronóstico visual (fig. 56).
Figura 55. Relevancia clínica de la
evaluación de la DMAE exudativa me-
diante OCT: factores pronósticos.
Disrupción de la membrana limitante
externa y de la línea IS/OS. El corte to-
mográfico muestra la disrupción en la
zona central de las líneas hiperreflecti-
vas correspondientes a la membrana li-
mitante externa (flechas verdes) y a la
unión de los segmentos externos e inter-
nos de los fotorreceptores (flechas ama-
rillas. A mayor grado de disrupción, peor
pronóstico visual.
15. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 323

Figura 57. Relevancia clínica de la evaluación de la DMAE exudativa mediante OCT: factores pronósticos. Densidad del
fluido subretiniano. Los cortes tomográficos muestran fluido subretiniano como signo de actividad de ambas neovascularizacio-
nes. El caso A muestra un reflectividad del fluido muy superior a la del caso B, A mayor densidad del fluido subretiniano, peor pro-
nóstico visual.

Figura 58. Relevancia clínica de la eva-

luación de la DMAE exudativa mediante
OCT: factores pronósticos. Adhesión ví-
treo-macular. La presencia de adhesión de
la hialoides posterior a la mácula supone un
peor pronóstico visual.

• Densidad del fluido subretiniano: a mayor • Adhesión vítreo-macular: la presencia de adhe-

densidad (mayor hiperreflectividad respecto a la sión de la hialoides posterior a la mácula supone, ade-
del vítreo) del fluido subretiniano, peor pronóstico más del doble de riesgo de desarrollar una DMAE
visual (fig. 57). exudativa, un peor pronóstico visual tras el tratamien-
to en las NVC ya establecidas (fig. 58).
324 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

MENSAJES CLAVE

• Las drusas verdaderas –duras, cuticulares y blandas– se localizan en la OCT por debajo de la línea hiperreflecti-
va correspondiente al EPR; los depósitos drusenoides subretinianos –drusas reticulares o pseudodrusas– se lo-
calizan en la OCT por encima de la línea hiperreflectiva correspondiente al EPR.
• La presencia de drusas blandas y/o drusas reticulares y/o desprendimientos drusenoides del EPR, se asocia a un
riesgo alto de progresión a DMAE avanzada, tanto neovascularización coroidea como atrofia geográfica.
• La OCT es de utilidad en la evaluación de los pacientes con DMAE atrófica, pudiendo establecer un pronóstico in-
dividualizado en función de los hallazgos tomográficos y los signos de la autofluorescencia.
• Los signos tomográficos de actividad de una Membrana Neovascular Coroidea (MNV) son:
– Desprendimiento del neuroepitelio.
– Fluido intrarretiniano.
– Desprendimiento hemorrágico del EPR.
– ATENCIÓN: la persistencia de fluido por debajo del EPR no es un criterio de actividad y por tanto de retratamien-
to en sí mismo, sino sólo su aumento.
• El comportamiento clínico de la vasculopatía coroidea polipoidal y el de la proliferación angiomatosa retiniana di-
fiere del de las membranas neovasculares.
• Los principales factores de riesgo tomográficos para desarrollar un desgarro del EPR son: ondulaciones o disrup-
ciones focales del EPR; y altura de un DEP mayor de 400 micras.
• La persistencia de fluido por debajo del EPR no es un criterio de retratamiento antiangiogénico en una MNV, sino
sólo su aumento.
• Los factores tomográficos de mal pronóstico en una MNV secundaria a DMAE son:
– Mayor grosor macular central y mayor volumen de la MNV.
– Reaparición de fluido intra y/o subretiniano.
– Quistes intrarretinianos de gran tamaño.
– Disrupción de la membrana limitante externa y/o de la línea IS/OS y/o del EPR.
– Densidad elevada del fluido subretiniano.
– Adhesión de la hialoides posterior a la mácula.
 SECCIÓN III. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPÍTULO 16

MIOPÍA MAGNA
AUTORES:
Álvaro Fernández-Vega Sanz, Eva Villota Deleu, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis
COAUTORES:
Rosa Dolz Marco, Empar Sanz Marco

– Hemorragias evanescentes del miope y estrías lacadas («lacker cracks»)

– Membranas neovasculares subretinianas miópicas
– Alteraciones del EPR en la formación de las placas de atrofia, crecimiento de cicatrices y placas
de atrofia
– Estafilomas
– Maculopatía miópica traccional
– Cavitación intracoroidea peripapilar

HEMORRAGIAS EVANESCENTES DEL MIOPE Y – Las hemorragias evancescentes miópicas se

ESTRÍAS LACADAS («LACKER CRACKS»)
Las estrías lacadas se forman por dehiscencias de
la membrana de Bruch cuando se excede su capaci-
dad de estiramiento y adaptación a la concavidad del
globo ocular y suelen ser precedidas por una hemo-
rragia evanescente (figs. 1-3).
Debe hacerse el diagnóstico diferencial de estas
hemorragias evanescentes, relativamente benignas,
con las hemorragias secundarias a una membrana
neovascular subretiniana miópica subyacente:
– Las neovascularizaciones subretinianas se
muestran típicamente como lesiones hiperreflectivas
que erosionan la línea del EPR confundiéndose con
ella.
muestran típicamente como áreas de hiperreflectivi-
dad por encima de una línea del EPR intacta.
MEMBRANAS NEOVASCULARES
SUBRETINIANAS MIÓPICAS
Las membranas neovasculares subretinianas mió-
picas (MNVm), constituyen la principal causa de pérdi-
da de visión central en miopes magnos. Con frecuen-
cia asocian una hemorragia interna que las puede
enmascarar. Suelen aparecer en una estría lacada o
en el borde de una placa de atrofia coriorretiniana.
Las características peculiares del fondo de ojo
miópico hacen que en muchos casos no sean clara-

Figura 1. Hemorragia evanescente miópica y estrías lacadas. A, Hemorragia macular en paciente miope (flecha blanca); B, Tras
la resolución de ésta se observa una estría lacada (flecha roja) en el lugar donde asentaba la hemorragia evancescente.
326 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 2. Hemorragia evanescente miópica y estrías lacadas. A, Hemorragia macular en paciente miope (flecha blanca); B, Tras
la resolución de ésta se observa una estría lacada (flecha roja) en el lugar donde asentaba la hemorragia evancescente, aparecien-
do una nueva hemorragia extrafoveal (flecha blanca).

Figura 3. Hemorragia evanescente miópica.

A1, Retinografía: hemorragia macular en pa-
ciente miope (flecha blanca); A2, Angiografía:
efecto pantalla que no permite discernir si exis-
te una neovascularización coroidea subyacente;
A3, OCT: hiperreflectividad localizada en capas
externas de la retina (flecha roja) correspon-
diente a la hemorragia. Obsérvese cómo la línea
hiperreflectiva del EPR aparece sin discontinui-
dades; B1, Retinografía: resolución de la hemo-
rragia sin secuelas aparentes; B2, OCT: des-
aparición de la hiperreflectividad, quedando una
leve irregularidad del EPR (flecha roja) sin signi-
ficación clínica.
16. MIOPÍA MAGNA
mente visibles en la angiografía ni en la oftalmosco-
pia, por lo que la OCT resulta de gran utilidad. A dife-
rencia de las presentes en la degeneración macular
asociada a la edad, en una MNVm la asociación de to-
das estas pruebas de imagen es fundamental para
detectar su presencia y actividad.
En su evolución final muchas se pigmentan dando
lugar a la clásica mancha de Fuchs y a un área de
atrofia que puede aumentar de tamaño progresiva-
mente durante muchos años.
a) Típica
Se manifiesta como una pequeña elevación hipe-
rreflectiva sobre el EPR, correspondiéndose en su ma-
Figura 5. Membrana neovascular subretiniana miópica y estría lacada. A, Retinografía: cambios miópicos con estrías lacadas ma-
culares (flechas amarillas), y una lesión grisácea yuxtafoveal (flecha roja); B, OCT: hiperreflectividad correspondiente a una neovas-
cularización subretiniana miópica (flecha roja).
327
yoría con neovascularizaciones tipo 2. No suele apre-
ciarse fluido subretiniano (DNE) ni intrarretiniano alre-
dedor de la lesión, pero sí pequeñas hemorragias
(fig. 4). A diferencia de las neovascularizaciones se-
cundarias a degeneración macular asociada a la edad,
la ausencia tomográfica de fluido subretiniano no es
necesariamente signo de inactividad en las MNVm.
b) Relacionada con estrías lacadas o en el borde
de placas de atrofia
Es la localización típica. Se debe sospechar la pre-
sencia de una MNVm ante cualquier mancha de colo-
ración grisácea junto a una estría lacada o en el bor-
de de una placa de atrofia (fig. 5-8).
Figura 4. Membrana neovascular subreti-
niana miópica. A1, Retinografía: membra-
na neovascular subretiniana con pigmenta-
ción como signo de regresión (flecha roja),
pero con hemorragia como signo de activi-
dad; A2, Angiografía: efecto bloqueo por la
hemorragia con tinción e la membrana neo-
vascular; A3, OCT: hiperreflectividad que
eleva y se confunde con la línea del EPR
(flecha morada).
328 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 8. Membrana neovascular subretiniana miópica y

Figura 6. Membrana neovascular subretiniana miópica y es-
tría lacada. A, Retinografía: cambios miópicos con una amplia
estría lacada macular horizontal (flecha roja); A2, Angiografía:
hiperfluorescencia sugestiva de neovascularización subretiniana
miópica sobre la estría lacada; A3, OCT: hiperreflectividad co-
rrespondiente a la neovascularización subretiniana miópica (fle-
cha morada).
placa de atrofia. A1, Retinografía: pequeña hemorragia (flecha
roja) junto a la zona de atrofia coriorretiniana peripapilar; B1,
OCT: se evidencia la irregularidad correspondiente con la mem-
brana neovascular (flecha morada) en íntima relación con la
zona de atrofia, que se expresa como una hiperreflectividad in-
directa (flecha amarilla); A2, Retinografía: pigmentación como
signo de regresión de la membrana neovascular tras tratamien-
to intravítreo (flecha roja); B2, OCT: disminución de tamaño de
la irregularidad correspondiente con la membrana neovascular
(flecha morada). En muchas ocasiones hay poca diferencia en el
aspecto tomográfico de las membranas neovasculares miópicas
antes y después del tratamiento.

Figura 7. Membrana neovascular subretiniana miópica y placa de atrofia. A1, Retinografía: atrofia coriorretiniana miópica nasal a
la papila que se extiende sobre la arcada vascular temporal inferior (flechas moradas). Obsérvese la lesión grisácea en relación a la
placa atrófica (flecha roja); B1 y C1, Angiografía: pone de manifiesto las áreas atróficas (flechas moradas) y objetiva una difusión a
partir de la neovascularización subretiniana miópica (flecha roja); D1 y D2, OCT: los cortes tomográficos horizontal y vertical centra-
dos en la fóvea muestran la hiperreflectividad correspondiente a la neovascularización (flechas rojas), en íntima relación a la atrofia
coriorretiniana que induce una hiperreflectividad indirecta coroidea (flechas moradas).
16. MIOPÍA MAGNA 329

c) Inactiva o mancha de Fuchs ALTERACIONES DEL EPR EN LA FORMACIÓN

Se trata de MNVm inactivadas gracias al tratamien-
to intravítreo, o espontáneamente como evolución na-
tural de la lesión (figs., 8, 9 y 10). En estos casos la
OCT es poco útil para valorar la efectividad del trata-
miento. A diferencia de las neovascularizaciones se-
cundarias a degeneración macular asociada a la edad,
la sintomatología referida por el paciente y la oftalmos-
copia (aparición de micro-hemorragias) son más útiles
que la OCT en la decisión de retratar a un paciente,
dado que el grosor retiniano se modifica poco, y que al
no asociar habitualmente líquido intra y/o subretiniano,
la ausencia de estos signos tomográficos no implica
necesariamente inactividad. Además, las pruebas
complementarias –retinografía, angiografía, OCT–
pueden mostrar una información discordante, debien-
do priorizar la sintomatología del paciente (fig. 11).
DE LAS PLACAS DE ATROFIA, CRECIMIENTO DE
CICATRICES Y PLACAS DE ATROFIA
Los ojos miopes con parches de atrofia coriorreti-
niana desarrollan MNVm hasta en un 40% de los ca-
sos. Por otra parte, las MNVm desarrollan áreas de
atrofia al cicatrizarse, que pueden expandirse hasta
años más tarde (figs. 12 y 13).
ESTAFILOMAS
El estafiloma posterior es la lesión esencial de la
miopía magna. Consiste en una anómala y marcada
concavidad del globo ocular que sobresale de su cur-
vatura posterior (fig. 14).

Figura 9. Membrana neo-

vascular subretiniana
miópica: fase activa y ci-
catricial tras tratamiento
antiangiogénico. A1, Reti-
nografía: membrana neo-
vascular subretiniana con
hemorragia macular como
signo de actividad (flecha
roja); B1, Angiografía: evi-
dencia la neovasculariza-
ción clásica; C1, OCT: hipe-
rreflectividad de bordes mal
definidos con gran distor-
sión de las capas externas
de la retina (flecha morada);
A2, Retinografía: membra-
na neovascular en fase de
cicatrización tras tratamien-
to antiangiogénico intraví-
treo (flecha roja); B2, Angio-
grafía: ausencia de signos
de actividad neovascular;
C3, OCT: hiperreflectividad
de bordes nítidos (flecha
morada) que no distorsiona
la retina neurosensorial su-
prayacente. Se aprecian
signos de atrofia en forma
de hiperreflectividad indi-
recta (flechas amarillas).
330 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Pueden causar patología bien por la incapacidad

de la retina, sus capas, los vasos o el vítreo cortical de
adaptarse a su fuerte concavidad –maculopatía miópi-
ca traccional–, o bien por las alteraciones que se pro-
ducen en la convexidad de su borde.

a) Tipos de estafiloma –Clasificación de Curtin–

(fig. 15)

– Estafiloma tipo 1: afecta a la totalidad del polo

Figura 10. Membrana neovascular subretiniana miópica:
fase cicatricial tras evolución espontánea. A1, Retinografía:
atrofia peripapilar extensa y atrofia macular parcheada con un
área pigmentada en el centro correspondiente a la mancha de
Fuchs; B, OCT: hiperreflectividad coincidente con la mancha de
Fuchs (flecha roja) en el seno de atrofia retiniana, que induce
una hiperreflectividad indirecta coroidea (fechas moradas).
posterior.
– Estafiloma tipo 2: afecta solamente a la región
macular. Es el más proclive a causar maculopatía mió-
pica traccional.
– Estafiloma tipo 3: afecta a la papila y la zona
peripapilar.
– Estafiloma tipo 4: afecta a la retina nasal a la
papila.
– Estafiloma tipo 5: afecta a la retina inferior a la
papila. Se asocia con frecuencia con alteraciones del
EPR macular o paramacular por la convexidad que se
produce en su borde, y al síndrome de papila oblicua
(«tilted disc»).
– Estafilomas compuestos o mixtos: cuando
se combinan dos o más tipos de estos estafilomas,
se forma un borde que puede causar alteraciones re-
tinianas, del EPR, o coroides debido a su convexi-
dad. También puede afectar al nervio óptico, forman-
do plicaturas en la confluencia de los estafilomas
(fig. 16).

Figura 11. Membrana

neovascular subretiniana
miópica: disociación an-
giográfica-tomográfica.
A1, Retinografía: lesión gri-
sácea superior a la fóvea
(flecha roja) sin otros sig-
nos de neovascularización;
B1 y B2, Angiografía: difu-
sión a partir de la neovas-
cularización subretiniana
miópica (flechas rojas); C1
y C2, OCT: mientras que el
corte tomográfico horizon-
tal no muestra cambios re-
levantes, en el vertical se
observa una pequeña hi-
perreflectividad correspon-
diente la neovasculariza-
ción (flecha roja), que
apenas induce un edema
difuso de la retina neuro-
sensorial suprayacente.
16. MIOPÍA MAGNA 331

Figura 12. Membrana neovascular subretiniana miópica: crecimiento de la cicatriz. A, Angiografía: secuencia angiográfica a los
largo de los años mostrando la actividad inicial y el posterior crecimiento de la cicatriz. B, Retinografía: gran atrofia macular con pig-
mentación central –mancha de Fuchs–; C, OCT: hiperreflectividad que desestructura la retina externa (flecha roja) equivalente a la
mancha de Fuchs como signo de la neovascularización cicatrizada. A ambos lados se aprecia atrofia coriorretiniana (flechas blancas)
con hiperreflectividad indirecta –efecto ventana–. Además se objetiva una tracción vítreo-retiniana, sin relación con la formación de la
placa de atrofia (flecha amarilla).

Figura 13. Membrana neovascular subretiniana miópica: fase cicatricial. A, Retinografía: atrofia coriorretiniana miópica; B, OCT:
hiperreflectividad indirecta subretiniana –efecto ventana– por la atenuación de la señal del EPR (flechas amarillas). Asocia un aguje-
ro macular de espesor completo (flecha azul), siendo imposible establecer si la atrofia se forma a partir del mismo o si el agujero se
forma en su interior.
332
Figura 14. Estafiloma posterior miópico. Ecografía que evi-
dencia la deformidad de la pared posterior del globo ocular –es-
tafiloma posterior– (flecha azul) en un paciente miope.
b) Patología relacionada con el borde de los
estafilomas inferiores y compuestos
Los estafilomas inferiores, asociados o no a papila
oblicua, y los estafilomas compuestos son los que con
Figura 15. Tipos de estafilomas posteriores miópicos (clasificación de Curtin). Los bordes de los estafilomas están señalados por
las flechas amarillas. A, Tipo 1 –polo posterior–; B, Tipo 2 –macular–; C, Tipo 3 –peripapilar–; D, Tipo 4 –nasal–; E, Tipo 5 –inferior–.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
más frecuencia van a causar problemas en la conve-
xidad de su borde, si bien podemos encontrar altera-
ciones en cualquier tipo de deformidad del globo ocu-
lar que cause una convexidad:
– Alteraciones del EPR (fig. 17).
– Desprendimientos serosos del neuroepitelio
(DNE): es la alteración tomográfica más frecuente. Si-
guen una evolución variable con cronicidad, recurren-
cia o resolución espontánea. No existe tratamiento
efectivo (figs. 18 y 19).
– Edema macular quístico, retinosquisis y quistes
intrarretinianos (fig. 20).
– Neovascularización subretiniana (fig. 21).
– Papila oblicua («tilted disc») (fig. 22).
c) Mácula en «domo» («dome-shaped macula»)
Es un diagnóstico morfológico que se correspon-
de con el anómalo perfil convexo de la mácula en el
seno de la concavidad de un estafiloma posterior
miópico. Ese abombamiento cupuliforme macular es
lo que hizo denominar esta entidad como «domo»
–cúpula–, mostrándose como un «estafiloma inverti-
do» (figs. 23-25).
16. MIOPÍA MAGNA 333

Figura 16. Estafilomas mixtos. A1 y A2,

Retinografía en color y aneritra: plicatura
por confluencia de un estafiloma macular y
nasal (flechas amarillas); B1 y B2, La reti-
nografía y corte tomográfico corresponden
a un estafiloma mixto con plicatura nasal a
la papila (flechas amarillas). Obsérvese
como la confluencia separa la región ma-
cular (asterisco azul) y la papila (asterisco
rojo); C1 y C2, La retinografía y corte to-
mográfico corresponden a un estafiloma
mixto con plicatura nasal a la papila (fle-
chas amarillas). Obsérvese como la con-
fluencia separa la región macular (asteris-
co azul) y la papila (asterisco rojo).

Figura 17. Estafiloma tipo 5: alteraciones del epitelio pigmentario de la retina. A1 y B1, Retinografías: discreta oblicuidad papi-
lar asociada a un estafiloma tipo 5 –inferior–, cuyo borde posterior produce una hipopigmentación coriorretiniana (flechas amarillas);
A2 y B2, Angiografías: alteración del EPR coincidiendo con el borde posterior del estafiloma (flechas amarillas). A3 y B3, OCT: los
cortes tomográficos verticales centrados en la fóvea evidencian la marcada concavidad de la pared posterior del globo ocular induci-
da por el estafiloma.
334 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 18. Estafiloma tipo 5: alteraciones del epitelio pigmentario de la retina y desprendimiento seroso macular. A, Retinogra-
fía: oblicuidad papilar asociada a un estafiloma tipo 5 –inferior–, cuyo borde posterior produce una hipopigmentación coriorretiniana (fle-
cha amarilla); B, Angiografía: alteración del EPR coincidiendo con el borde posterior del estafiloma (flecha amarilla); C, OCT: la recons-
trucción tridimensional evidencia la marcada concavidad de la pared posterior del globo ocular inducida por el estafiloma; D, OCT:
desprendimiento seroso macular subfoveal (flecha morada), que se mantuvo inalterado –crónico– durante los 3 años de seguimiento.

MACULOPATÍA MIÓPICA TRACCIONAL
La maculopatía miópica traccional está causada
por la incapacidad del vítreo posterior y/o de la mem-
brana limitante interna (MLI) de adaptarse a la fuerte
concavidad del polo posterior del ojo miope.
a) Síndrome de tracción vítreo-macular,
membranas epirretinianas maculares y
desprendimiento de la membrana limitante
interna (figs. 26-28)
b) Agujeros maculares lamelares y
pseudoagujeros
res lamelares con los bordes engrosados o asociados
con membranas epirretinianas maculares, así como
agujeros maculares de espesor completo que evolu-
cionan a lamelares (fig. 31).
c) Agujero macular miópico de espesor
completo
Tiene una gran importancia, porque a diferencia de
los agujeros maculares no miópicos, los agujeros ma-
culares miópicos puede llegar a causar un desprendi-
miento de retina de difícil reparación (figs. 32-34).

Las diferencias tomográficas entre los agujeros d) Retinosquisis y foveosquisis

maculares lamelares (fig. 29) y los pseudoagujeros
maculares (fig. 30) se muestran en la tabla 1. Se asocian a alteraciones visuales muy variables,
Es importante considerar que, a pesar de estas di- y no necesariamente se corresponden con el aspecto
ferencias teóricas, también existen agujeros macula- tomográfico, por lo que puede existir una importante
16. MIOPÍA MAGNA 335

Figura 19. Estafilo-

ma tipo 5: alteracio-
nes del epitelio pig-
mentario de la retina
y desprendimiento
seroso macular. A1
y B1, Retinografías:
oblicuidad papilar
asociada a un estafi-
loma tipo 5 –inferior–,
cuyo borde posterior
produce una hipopig-
mentación coriorreti-
niana (flechas amari-
llas); A2 y B2,
Angiografías: altera-
ción del EPR coinci-
diendo con el borde
posterior del estafilo-
ma (flechas amari-
llas); A3 y B3, OCT:
las reconstrucciones
tridimensionales evi-
dencian la marcada
concavidad de la pa-
red posterior del glo-
bo ocular inducida
por el estafiloma; A4
y B4, OCT: despren-
dimiento seroso ma-
cular subfoveal (fle-
chas moradas), que
siguieron un curso
episódico y recurren-
te, con fases de des-
aparición completa,
durante los 4 años de
seguimiento.
336 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 20. Estafiloma tipo

5: edema macular quísti-
co. A, Retinografía: oblicui-
dad papilar asociada a un
estafiloma tipo 5 –inferior–;
B, OCT: edema quístico con
un pequeño desprendimien-
to seroso macular subfove-
olar (flecha morada).

Figura 21. Estafiloma tipo 5:

membrana neovascular coroi-
dea subretiniana. A, Retino-
grafía: estafiloma tipo 5 –infe-
rior– cuyo borde posterior cruza
el área macular (flecha amari-
lla). Obsérvese la lesión grisá-
cea yuxtafoveal coincidente con
dicho borde (flecha blanca); B,
OCT: objetiva la concavidad de
la pared posterior. Se aprecia la
hiperreflectividad correspon-
diente a la membrana neovas-
cular (flecha blanca), que ero-
siona la línea del EPR.

Figura 22. Estafiloma tipo 5: papila obli-

cua. A, Retinografía: estafiloma tipo 5 –infe-
rior– cuyo borde posterior aparece delimita-
do por flechas amarillas; B, OCT: objetiva la
concavidad de la pared posterior; C, Auto-
fluorescencia: se aprecia una hiperautofluo-
rescencia en reguero (flecha morada), indi-
cando probables desprendimientos serosos
maculares recurrentes.
16. MIOPÍA MAGNA 337

Figura 24. Mácula en domo («dome-shaped» macula). A, Re-

tinografía: muestra placas de atrofia coriorretiniana miópica dis-
persas por el polo posterior; B y C, OCT: anómala curvatura
Figura 23. Mácula en domo («dome-shaped» macula). A, Re-
convexa de la mácula en el seno de la concavidad de la pared
tinografía: placas de atrofia coriorretiniana miópica dispersas por
posterior, más evidente en el corte vertical (C).
el polo posterior; B y C, OCT: anómala curvatura convexa de la
mácula en el seno de la concavidad de la pared posterior, más
evidente en el corte vertical (C).

Figura 25. Mácula en domo («dome-sha-

ped» macula): neovascularización subreti-
niana y desprendimiento del neuroepitelio.
A1 y B1, Retinografías: discreta oblicuidad
papilar con una lesión grisácea en el ojo dere-
cho (flecha morada) sugestiva de neovascula-
rización subretiniana. Obsérvese la alteración
del EPR coincidente con el borde posterior
del estafiloma (flechas amarillas); A2 y B2:
Angiografías: alteraciones severas del EPR
en ambos ojos con difusión angiográfica, e hi-
perfluorescencia correspondiente a la neo-
vascularización subretiniana (flecha morada).
A3 y B3: OCT: mácula en domo en ambos
ojos, con una hiperreflectividad que destruye
la línea del EPR (flecha roja) correspondiente
a la neovascularización subretiniana en el ojo
derecho (flecha morada) asociada a DNE (fle-
cha blanca). En el ojo izquierdo también apa-
rece un DNE subclínico (flecha blanca).
338 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 26. Maculopatía miópica traccional: membrana epirretiniana macular. Los cortes tomográficos muestran la consecuencia
de la incapacidad del vítreo cortical posterior para adaptarse a la concavidad del polo posterior del ojo miope, causando leve tracción,
con apariencia clínica de membrana epirretiniana (flechas amarillas).

Figura 27. Maculopatía miópica traccional: desprendimiento
de la membrana limitante interna. El corte tomográfico mues-
tran bandas de tejido (flechas blancas) consecuencia del des-
prendimiento de la limitante interna (flecha amarilla), junto con
un desprendimiento foveal sin agujero macular (asterisco rojo).
Figura 28. Maculopatía miópica traccional: desprendimiento
de la membrana limitante interna y agujero macular de es-
pesor completo. El corte tomográfico muestra desprendimiento
de la MLI (flecha amarilla) que causa tracción foveal originando
un agujero macular verdadero (fecha morada).

Figura 29. Maculopatía miópica traccional: desprendimiento de la membrana limitante interna y retinosquisis. A, La retinogra-
fía muestra cambios miópicos; B, El corte tomográfico muestra desprendimiento de la MLI (flechas amarillas) que causa retinosquisis
y foveosquisis (flechas moradas).
16. MIOPÍA MAGNA 339

TABLA 1. DIFERENCIAS TOMOGRÁFICAS ENTRE AGUJERO MACULARES LAMELAR Y PSEUDOAGUJERO

MACULAR

Agujero macular lamelar Pseudoagujero macular

Base del agujero irregular y fina (75 mm)
Bordes de las capas internas separados de las externas
Retina perifoveal de espesor normal (~240 mm)
Resultan de un agujero macular abortado o de la rotura de
un quiste
Base del agujero muy gruesa (~190mm)
Agujero estrecho y vertical
Retina perifoveal de espesor aumentado (~365 mm)
Resultan de la contracción de una membrana epirretiniana
macular

Figura 30. Maculopatía miópica traccional: agujero macular lamelar. Los cortes tomográficos muestran agujeros maculares lame-
lares. Obsérvese la base de los agujeros irregular y fina (flecha blanca), la separación de los bordes interno y externo (flechas ama-
rillas), y la normalidad de grosor de la retina en torno al agujero.

Figura 31. Maculopatía miópica traccional: pseudoagujero macular. Los cortes tomográficos muestran pseudoagujeros macula-
res. Obsérvese la base gruesa de los pseudoagujeros (flecha blanca), la verticalidad y estrechez de éstos, y el aumento de grosor de
la retina en torno al pseudoagujero con una membrana epirretiniana macular (flechas moradas).

Figura 32. Maculopatía miópica traccional: agujeros lamelares y pseudoagujeros atípicos. Ocasionalmente pueden observarse
formas atípicas de agujeros lamelares: con bordes engrosados (A), con membranas epirretinianas (B-C), o como evolución a partir de
agujeros maculares de espesor completo (D1-D4).
340 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 33. Maculopatía miópica traccional: agujero macular de espesor completo. A, Retinografía: gran atrofia peripapilar y un
estafiloma tipo 1 –polo posterior– (flechas amarillas); B: Angiografía: permite visualizar el contorno del estafiloma con nitidez (flechas
amarillas); C: OCT: objetiva un agujero macular de espesor completo.

Figura 34. Maculopatía miópica

traccional: agujero macular de
espesor completo. Los cortes to-
mográficos muestran agujeros ma-
culares de espesor completo que
presentan tracción de sus bordes
(flechas moradas) con edema intra-
rretiniano (flechas verdes).
16. MIOPÍA MAGNA 341

desestructuración retiniana tomográfica con agudezas

visuales muy buenas (figs. 35 y 36).

e) Desprendimiento foveal y desprendimiento de

retina traccional

Cursan con una repercusión visual más importan-

te que las retinosquisis y foveosquisis, puesto que se
produce una separación completa entre la retina neu-
rosensorial y el EPR (figs. 37-39).

f) Micropliegues vasculares retinianos y

microagujeros paravasculares

La rigidez de los vasos sanguíneos retinianos hace

que no puedan acompañar a la retina adherida a la
fuerte concavidad del fondo miope. Esto provoca un
levantamiento en tienda de campaña de estas zonas,
en las que la tracción ejercida por la baja distensibili-
dad de los vasos produce una retinosquisis con un es-
pacio hiporreflectivo detrás del vaso, y en ocasiones
una avulsión del mismo. Su mera presencia puede ser
causa de metamorfopsias paracentrales (figs. 40-42).

g) Desprendimiento de retina por agujero

macular o por agujeros en polo posterior
Figura 35. Maculopatía miópica traccional: agujero macular
de espesor completo y desprendimiento de retina. La retino-
Los agujeros maculares de espesor completo son
grafía y corte tomográfico muestran un desprendimiento de reti-
na secundario a un agujero macular de espesor completo. causa de desprendimiento de retina en pacientes mio-

Figura 36. Maculopatía miópica traccional: retinosquisis y foveosquisis. Los cortes tomográficos muestran casos de retinosquisis y
foveosquisis. A, Por tracción del cortex vítreo posterior se produce una retinosquisis interna (flecha roja) y una retinosquisis externa (fle-
cha amarilla); B, Por tracción del córtex vítreo posterior se produce una retinosquisis externa. Obsérvese que hay una delgada línea de
células de la retina externa por encima del epitelio pigmentario de la retina, lo que diferencia la retinosquisis externa del desprendimien-
to de la retina sensorial; C y D, Retinosquisis y foveosquisis. Destacan las bandas de tejido perpendiculares a la superficie retiniana.
342 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 37. Maculopatía miópica traccional: foveosquisis y agujero macular lamelar. A, Retinografía: muestra un aspecto aparen-
temente normal en un paciente miope con alteraciones de la visión central; B, OCT: en cambio, el corte tomográfico evidencia una fo-
veosquisis con formación de un agujero macular lamelar.

Figura 38. Maculopatía miópica traccional: desprendimiento foveal. Los cortes tomográficos muestran dos casos de retinosquisis
con desprendimiento foveal sin agujero macular (asterisco).

Figura 39. Maculopatía miópica traccional: desprendimiento foveal. A, Retinografía: aspecto aparentemente normal en un pacien-
te miope con alteraciones de la visión central; B, OCT: retinosquisis con desprendimiento foveal sin agujero macular (asterisco).
16. MIOPÍA MAGNA 343

Figura 40. Maculopatía miópica traccional: desprendimiento traccional de la retina. A, Retinografía: muestra un aspecto aparen-
temente normal en un paciente miope con alteraciones de la visión central; B, OCT: retinosquisis con desprendimiento traccional ma-
cular sin agujero macular (asterisco).

Figura 41. Maculopatía miópica traccional: micropliegues vasculares retinianos. A1 y B1, Retinografías: estafilomas tipo 2 –ma-
culares–; A2 y B2, OCT: micropliegues vasculares retinianos señalados en la OCT y en la retinografía con flechas blancas.
344 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 42. Maculopatía miópica traccional: micropliegues vasculares retinianos. A, Retinografía: estafiloma tipo 2 –macular–; B,
OCT: el corte tomográfico referenciado con la línea amarilla en la retinografía evidencia una importante tracción vascular sobre la re-
tina interna, que produce una verdadera avulsión. Las flechas blancas muestran la correspondencia de los vasos cortados en la reti-
nografía con las elevaciones que se aprecian en la OCT. Existe también una zona de retinosquisis (flecha roja).

Figura 43. Maculopatía mió-

pica traccional: microplie-
gues vasculares retinianos.
A, Retinografía: detalle macu-
lar de un paciente miope; B1-
B3, OCT: los cortes tomográfi-
cos referenciados con líneas
amarillas en la retinografía
evidencian micropliegues vas-
culares retinianos. Las flechas
rojas muestran la correspon-
dencia de los vasos cortados
en la retinografía con las ele-
vaciones que se aprecian en
la OCT. Obsérvese en la ima-
gen de la izquierda la forma-
ción de un agujero lamelar pa-
ravascular (flecha amarilla).
16. MIOPÍA MAGNA 345

pes con muchísima mayor frecuencia que en emétro-
pes (figs. 43-45].
CAVITACIÓN INTRACOROIDEA PERIPAPILAR
Los ojos miopes pueden presentar una zona ama-
rillo-anaranjada peripapilar, con o sin elevación de la
retina y del epitelio pigmentario, que puede confundir-
se con las áreas de atrofia peripapilar. Esa zona se co-
rresponde tomográficamente con un espacio hiporre-
flectivo coroideo localizado por debajo del EPR. En
ocasiones, se encuentra una comunicación entre la ca-
vidad coroidea y el espacio vítreo, generalmente a ni-
vel del conus miópico (figs. 46 y 47). Habitualmente es
asintomática, no precisando ningún tratamiento.

Figura 44. Maculopatía miópica traccional: agujero macular y desprendimiento de retina. A, Retinografía: desprendimiento de
retina en un paciente miope; B1-B3, OCT: la secuencia temporal de cortes tomográficos evidencia la evolución desde una retinosqui-
sis con desprendimiento foveal sin agujero macular (B1), hacia la formación de un agujero macular de espesor completo (B2), y final-
mente un desprendimiento de retina (B3).

Figura 45. Maculopatía miópica traccional: agujero macular y desprendimiento de retina. A, Retinografía: desprendimiento de
retina en un paciente miope; B, OCT: desprendimiento de retina macular por agujero macular de espesor completo.
346 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 46. Maculopatía miópica

traccional: agujero retiniano en
polo posterior y desprendimien-
to de retina. A, Retinografía: des-
prendimiento de retina en un pa-
ciente miope; B1, OCT: el corte
tomográfico centrado en la fóvea
muestra desprendimiento de retina
con ausencia de agujero macular;
B2, OCT: el corte tomográfico verti-
cal ubicado junto a la papila evi-
dencia un agujero retiniano para-
vascular de espesor completo.

Figura 47. Cavitación intracoroi-

dea peripapilar. A1 y A2, Retino-
grafías: lesión plana amarillo-ana-
ranjada en la zona peripapilar en
ambos ojos; B1, OCT: el corte to-
mográfico vertical sobre el nervio
óptico del ojo derecho muestra un
espacio hiporreflectivo coroideo
por debajo del EPR, correspon-
diente a la cavitación coroidea peri-
papilar (flecha roja). En la zona na-
sal, se aprecia una comunicación
pequeña de la cavidad vítrea con la
cavitación (flecha amarilla); B2,
OCT: el corte tomográfico vertical
sobre el nervio óptico del ojo iz-
quierdo muestra una comunicación
en la zona superior del nervio (fle-
cha amarilla) y la cavitación en la
zona inferior (flecha blanca).
16. MIOPÍA MAGNA 347

Figura 48. Cavitación intracoroi-

dea peripapilar. A, Retinografía: le-
sión amarillenta-anaranjada en la
región peripapilar inferior; B1 y B2,
OCT: los cortes tomográficos cen-
trados en la papila muestran una hi-
porreflectividad intracoroidea por
debajo del EPR (asteriscos); C
OCT: el corte tomográfico referen-
ciado por la línea roja en la retino-
grafía muestra nítidamente la cavi-
tación intracoroidea peripapilar
(asterisco).

MENSAJES CLAVE

• Las hemorragias evanescentes miópicas se muestran en la OCT como lesiones irregulares hiperreflectivas en la re-
tina externa, por encima de un EPR indemne. Las membranas neovasculares subretinianas miópicas se muestran
en la OCT como lesiones irregulares hiperreflectivas, por encima de un EPR erosionado o irreconocible.
• La ausencia tomográfica de fluido intra y/o subretiniano no es necesariamente signo de inactividad en las membra-
nas neovasculares subretinianas miópicas, a diferencia de las neovascularizaciones secundarias a degeneración
macular asociada a la edad. En muchas ocasiones hay poca diferencia en el aspecto tomográfico de las membra-
nas neovasculares miópicas antes y después del tratamiento.
• Las membranas neovasculares subretinianas miópicas suelen hallarse en íntima relación con estrías lacadas o pla-
cas de atrofia coriorretiniana.
• El estafiloma posterior es la lesión esencial de la miopía magna, pudiendo asociar patologías concretas:
– Alteraciones del EPR
– Desprendimientos serosos del neuroepitelio, que no responden a ningún tratamiento intravítreo
– Edema macular quístico, retinosquisis y quistes intrarretinianos
– Neovascularización subretiniana
– Papila oblicua («tilted disc»)
• La mácula en domo se corresponde con el anómalo perfil convexo de la mácula en el seno de la concavidad de un
estafiloma posterior miópico.
• La maculopatía miópica traccional está causada por la incapacidad del vítreo posterior y/o de la membrana limitan-
te interna de adaptarse a la fuerte concavidad del polo posterior, pudiendo ocasionar:
– Membranas epirretinianas maculares y desprendimiento de la membrana limitante interna
– Agujeros maculares lamelares y pseudoagujeros
– Agujeros maculares de espesor completo
– Retinosquisis y foveosquisis
– Desprendimiento foveal y desprendimiento de retina traccional
– Micropliegues vasculares retinianos y microagujeros paravasculares
– Desprendimiento de retina por agujero macular o por agujeros en polo posterior
• La cavitación intracoroidea peripapilar es un hallazgo tomográcico que se corresponde con lesiones amarillo-ana-
ranjadas del fondo de ojo. No produce síntomas y no requiere tratamiento
 SECCIÓN III. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPÍTULO 17

INFLAMACIONES INTRAOCULARES
AUTORES:
J. Fernando Arévalo, Martín A. Serrano, Janet L. Davis, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz-Llopis
COAUTORES:
Rosa Dolz Marco, Empar Sanz Marco, Sebastián Martínez-Castillo, Diamar Pardo López,
María Jesús López-Prats Lucea

– Introducción. Angiografía fluoresceínica versus tomografía de coherencia óptica

– Análisis de la interfase vitreorretiniana en uveítis
– Análisis de la retina neurosensorial en uveítis
– Análisis del epitelio pigmentario de la retina en uveítis
– Mensajes clave

INTRODUCCIÓN. ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA La angiografía fluoresceínica (AFG) es una prueba

VERSUS TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA
Las inflamaciones intraoculares, especialmente las
uveítis posteriores, pueden dar lugar a diversas altera-
ciones morfológicas retinianas. La OCT es una prue-
ba diagnóstica esencial en su evaluación. Una de las
ventajas que ofrece es la posibilidad de obtener imá-
genes útiles y fácilmente interpretables, incluso en el
contexto de las inflamaciones intraoculares que dificul-
tan la exploración funduscópica: opacidades cornea-
les, reacciones celulares y/o fibrinoides de cámara an-
terior, sinequias pupilares, cataratas capsulares
posteriores, vitritis, etc.
invasiva y dinámica que identifica la disrupción de las
barreras hematorretinianas; esto puede originar un en-
grosamiento macular que puede detectarse mediante
la OCT de forma no invasiva y estática. Por lo tanto, la
OCT es tan eficaz como la AFG en la detección del
edema macular, pero mejora la información cualitativa
referente a la distribución axial del fluido (fig. 1).
Por el contrario, la sensibilidad en cuanto a la de-
tección de áreas de no perfusión retiniana o coroidea,
así como en la evaluación de vasculitis retiniana, es
indudablemente superior la AFG a la OCT (fig. 2).
En resumen, ambas técnicas son complementa-
rias entre sí y no excluyentes, debiendo combinarlas

Figura 1. Edema macular uve-

ítico: angiografía fluoresceíni-
ca versus tomografía de co-
herencia óptica. A, Angiografía
fluoresceínica que muestra la
difusión difusa en un caso de
edema macular en el contexto
de una coriorretinopatía en per-
digonada (Birdshot); B, El mapa
tridimensional de grosor macu-
lar evidencia la localización y
volumen de dicho edema; C1 y
C2, Los cortes tomográficos ob-
jetivan un edema quístico locali-
zado predominantemente en la
capa plexiforme interna.
350
para la evaluación idónea de pacientes con uveítis en
función del cuadro clínico y de los signos oftalmoscó-
picos.
ANÁLISIS DE LA INTERFASE
VÍTREORRETINIANA EN UVEÍTIS
Hasta el 50% de las uveítis asocian un componen-
te traccional sobre la mácula. La OCT es la mejor
prueba diagnóstica para evaluar el estado de la inter-
fase vítreorretiniana, aportando información acerca
de:
– Desprendimiento de vítreo posterior: su pre-
sencia descarta el desarrollo de un síndrome de trac-
ción vítreo-macular, pero no impide el desarrollo de
membranas epirretinianas maculares (fig. 3).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
– Membrana epirretiniana macular y/o síndro-
me de tracción vítreo-macular: su detección puede
justificar agudezas visuales incomprensiblemente ba-
jas (figs. 4 y 5).
– Agujeros maculares de espesor completo o
lamelares: su diagnóstico abre la posibilidad de me-
jorar la visión mediante cirugía (fig. 6).
En casos de patología macular de larga evolución,
la desestructuración retiniana puede ser tan importan-
te que apenas se reconozca la arquitectura normal.
ANÁLISIS DE LA RETINA NEUROSENSORIAL
EN UVEÍTIS
La OCT permite visualizar la retina neurosensorial
y realizar una evaluación cuantitativa de su grosor, así
Figura 2. Vasculitis retinia-
na: angiografía fluoresceíni-
ca versus tomografía de co-
herencia óptica. A1 y B1,
Retinografías de un caso de
vasculitis retiniana idiopática;
A2 y B2, La angiografía fluo-
resceínica evidencia una vas-
culitis con papilitis (flechas
verdes) y edema quístico cen-
tral (flechas moradas). Obsér-
vese el efecto pantalla induci-
do por la exudación
subretiniana (flechas rojas);
A3 y B3, Los cortes tomográ-
ficos objetivan un edema quís-
tico central (flechas moradas)
sin otros signos relevantes.
17. INFLAMACIONES INTRAOCULARES 351

Figura 3. Desprendimiento de vítreo posterior. A, Retinografía de un caso de presunta histoplasmosis ocular, tratado en su momen-
to con terapia fotodinámica tras desarrollar un neovascularización coroidea inflamatoria subfoveal; B, El corte tomográfico muestra un
desgarro del EPR, que queda replegado (flecha roja), dejando una zona denudada (flecha amarilla). Se aprecia fibrosis subretiniana
(flecha verde) correspondiente con la imagen retinográfica. Obsérvese el desprendimiento de vítreo posterior (flechas blancas).

como cualitativa de los cambios específicos aconteci-

dos en ella:

Evaluación del grosor macular

– Disminuciones del grosor macular: represen-

Figura 4. Membrana epirretiniana macular. El corte tomográ-
fico muestra la hiperreflectividad de una membrana epirretiniana
macular (flechas moradas) en un caso de panuveítis idiopática.
Obsérvese el edema macular difuso con plegamientos focales
de la membrana limitante interna (flechas azules) inducidos por
la membrana epirretiniana macular.
tan un fenómeno de atrofia de la retina neurosensorial.
Pueden aparecer de forma generalizada, afectando a
la totalidad de la región macular (fig. 7); o bien de for-
ma localizada, en relación con áreas concretas, como
focos de atrofia o cicatrices coriorretinianas (fig. 8).
– Aumentos del grosor macular. El edema macu-
lar uveítico puede aparecer con tres patrones diferentes:

Figura 5. Análisis cualitativo de la estruc-

tura de la retina neurosensorial. A, Retino-
grafía de un caso de toxocariasis ocular que
evidencia un desprendimiento de retina trac-
cional asociado a granuloma cicatricial de
polo posterior; B, El corte tomográfico mues-
tra el desprendimiento de retina traccional
(asterisco), con una hiperreflectividad retinia-
na interna (flecha roja). Obsérvese la trac-
ción ejercida por la hialoides posterior (flecha
blanca).
352 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 6. Análisis de la interfase vítreo-macular en un edema macular uveítico de larga evolución. El corte tomográfico muestra una
fina membrana elevada sobre la retina (flecha morada), probablemente correspondiente a la membrana limitante interna. Las bandas line-
ales que conectan las retinas interna y externa representan probablemente a las células de Müller (flechas amarillas). Obsérvese el aspec-
to de agujero macular lamelar de la fóvea (asteriscos). El sector temporal de la mácula se halla adelgazado (flecha azul), lo que genera una
hiperreflectividad indirecta –efecto ventana- (flecha roja).

1. Difuso: es la forma más frecuente de presenta-
ción (60%) (fig. 9).
2. Quístico: presente hasta en el 30% de casos,
habitualmente asociado a edema difuso (figs. 10
y 11).
3. Desprendimiento del neuroepitelio (DNE):
presente en un 10%. Son los casos con peor agudeza
visual inicial. Pequeños DNE pueden explicar recupe-
raciones visuales inexplicablemente insuficientes tras
tratamiento (fig. 12).
Concretamente, la enfermedad de Vogt-Koyanagi-
Harada se caracteriza por la presencia de DNEs múl-
tiples y tabicados que afectan predominantemente al
polo posterior (fig. 13).

Figura 7. Atrofia macular generalizada. Los mapas de grosor retiniano de un paciente con antecedente de vasculitis idiopática mues-
tran un claro adelgazamiento representado en azul y gris en toda la mácula de ambos ojos, secundario a la pérdida de capas retinia-
nas, especialmente de fibras nerviosas, como se observa en los cortes tomográficos.
17. INFLAMACIONES INTRAOCULARES 353

Figura 8. Atrofia macular focal. A, Retinografía de un caso de toxoplasmosis ocular, donde se objetivan las cicatrices pigmentadas
características en el cuadrante temporal superior (flecha azul) y en la mácula (flecha morada); B, La autofluorescencia evidencia la hi-
poautofluorescencia de ambos focos, traduciendo la atrofia del EPR en ellos; C1 y C2, Los mapas tridimensionales de grosor macu-
lar y de la superficie del EPR objetivan, respectivamente, el importante adelgazamiento central de la retina en colores grises (flecha
morada), y del EPR a modo de excavación (flecha roja); D1 y D2, Los cortes tomográficos centrados en la fóvea muestran el adelga-
zamiento de la retina neurosensorial y la pérdida de la línea del EPR, con la consiguiente hiperreflectividad indirecta –efecto ventana-
sobre los tejidos subyacentes (flechas moradas).

Figura 9. Edema macular uveítico: edema difuso. A1 y A2, Retinografía y corte tomográfico de un caso de neurorretinitis por Barto-
nella henselae, en el que se observa un edema difuso de la región peripapilar (flecha morada); B1 y B2, Retinografía y corte tomográ-
fico de un caso de enfermedad de Behçet, en el que se observa un edema difuso de la región nasal de la mácula (flecha morada).
354 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 10. Edema macular uveítico: edema quístico. A, Retinografía de un caso de coriorretinopatía en perdigonada; B1 y B2, Los
cortes tomográficos vertical y horizontal centrados en la fóvea evidencian un importante edema quístico, localizado fundamentalmen-
te en la capa plexiforme externa.

Figura 11. Edema macular uveíti-

co: edema quístico. El corte tomo-
gráfico muestra un edema macular
uveítico quístico a expensas de
grandes quistes subfoveales (aste-
riscos). La retina interna se encuen-
tra íntegra, pero extremadamente
delgada (flechas azules). Las ban-
das lineales que conectan las reti-
nas interna y externa representan
probablemente a las células de Mü-
ller (flechas amarillas).

Figura 12. Edema macular uveítico: desprendimiento del neuroepitelio. A, Retinografía de un caso de uveítis intermedia, donde la
inyección intravítrea de un dispositivo de liberación prolongada de dexametasona ha conseguido reducir la vitritis, pero sin asociar mejo-
ría visual significativa; B, El corte tomográfico evidencia un DNE (flecha amarilla) que justifica la limitación de la recuperación visual.
17. INFLAMACIONES INTRAOCULARES 355

Figura 13. Edema macular uveítico: desprendimientos del neuroepitelio múltiples tabicados en Vogt-Koyanagi-Harada. Visita
inicial: A1 Y A2, Retinografías mostrando desprendimientos exudativos en la mácula del ojo derecho [A1] y pliegues maculares en el
ojo izquierdo [A2] en una paciente con enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada; A3, Desprendimiento del neuroepitelio (DNE) múltiples
separados por tabiques; A4, Discreto engrosamiento retiniano en el ojo izquierdo; A5-A7, Secuencia angiográfica con áreas de hipo-
fluorescencia precoz en el ojo derecho, en las que aumentan progresivamente la difusión para terminar delimitando los DNEs. En am-
bos ojos se observa la hiperfluorescencia papilar.

Monitorización de la respuesta terapéutica Análisis cualitativo de la retina neurosensorial

El grosor macular central o las variaciones en el
mapa de grosor tomográfico pueden utilizarse como
medidas que resuman el estado de la mácula. Ade-
más, permite identificar la aparición de una recidiva
tras un período de inactividad o tras suspender o re-
ducir el tratamiento (figs. 14-20).
La OCT permite visualizar estructuras retinianas
de gran utilidad en el diagnóstico y en la valoración
pronóstica de casos de uveítis.
– Estado de la línea de unión de los segmentos
internos y externos de los fotorreceptores (IS/OS): su
desaparición se asocia a peor pronóstico visual (fig. 21).

Figura 14. Análisis de la retina neurosensorial en uveítis: monitorización de respuesta terapéutica. Mapas de espesor retinia-
no de un paciente con SIDA y tratamientro antirretroviral, con uveítis de recuperación inmune (IRU) al iniciar el cuadro (arriba), y tras
la inyección de triamcinolona intravítrea (abajo). Obsérvese la normalización del aspecto macular en el corte tomográficos, y la nor-
malización del espesor macular central y del contorno foveal en los mapas.
356 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 15. Análisis de la retina neurosensorial en uveítis: monitorización de respuesta terapéutica. A, Retinografía de un pa-
ciente con necrosis retiniana externa progresiva (PORN); B, La OCT inicial evidencia una imagen quística en la fóvea; C, A los 30 días
de una inyección intravítrea de ganciclovir a altas dosis se constata una notable mejoría anatómica del cuadro.

Figura 16. Análisis de la retina neurosensorial en uveítis: monitorización de respuesta terapéutica. A, OCT inicial de un caso de
coriorretinitis sifilítica, en la que se evidencia un DNE con hiporreflectividad del tejido subretiniano producida por la exudación; B, Des-
pués del tratamiento, se objetiva normalización del grosor retiniano, volviéndose a apreciar las estructuras de la retina externa. El en-
grosamiento retiniano residual visto en el mapa retiniano (franja blanca y roja) se relaciona con edema residual en el nervio óptico.

– Localización de focos inflamatorios o infec- no En estos casos, la angiografía fluoresceínica ayu-

ciosos. El análisis de las capas retinianas por OCT
permite ubicar con nitidez el foco de uveítis (fig. 22):
1. Retinitis: aumento de reflectividad de las capas in-
ternas de la retina con hiporreflectividad indirecta –efecto
pantalla– sobre los tejidos subyacentes (figs. 23 y 24).
2. Coroiditis: aumento de reflectividad localizado
sobre el EPR con hiporreflectividad indirecta –efecto
pantalla– sobre los tejidos subyacentes (figs. 25 y 26).
3. Coriorretinitis: combinación de ambos signos
(fig. 27).
ATENCIÓN: Puede ser difícil distinguir un foco de
coroiditis de una neovascularización coroidea inflama-
toria. Ambas patologías producen una lesión blanco-
amarillenta en el fondo de ojo, que tomográficamente
se expresa como hiperreflectiva con fluido subretinia-
da a determinar el componente vascular de una neo-
vascularización coroidea (fig. 28).
ANÁLISIS DEL EPITELIO PIGMENTARIO
DE LA RETINA EN UVEÍTIS
El análisis cualitativo del EPR mediante OCT permi-
te identificar de manera precisa zonas de atrofia del
EPR (fig. 29), infiltrados inflamatorios (fig. 30), o neo-
vascularizaciones coroideas secundarias asociadas
(figs. 31 y 32). Además, la reconstrucción tridimensional
de la superficie del EPR permite definir la distribución y
localización topográfica respecto a su proximidad o le-
janía de la fóvea de estas lesiones (figs. 33 y 34).
17. INFLAMACIONES INTRAOCULARES 357

Figura 17. Análisis de la retina neuro-

sensorial en uveítis: monitorización de
respuesta terapéutica. Visita inicial:
A1 y B1, Retinografías mostrando necro-
sis retiniana y hemorragias en una caso
de retinitis por citomegalovirus; A2 y B2,
Los cortes tomográficos muestran engro-
samiento retiniano con abundantes exu-
dados lipídicos (flechas moradas). En el
ojo derecho [A2] se aprecia la hiperre-
flectividad correspondiente con la retinitis
(flecha roja). En el ojo izquierdo [B2] se
observan cavidades quísticas a nivel de
las capas plexiforme y nuclear externas
(flechas amarillas); Semana 8: A3 y B3,
Retinografías mostrando regresión par-
cial de la actividad tras tratamiento inten-
sivo con foscarnet intravítreo; A4 y B4,
Los cortes tomográficos muestran reduc-
ción del grosor macular y de la exudación
lipídica (flechas moradas). En el ojo dere-
cho [A4] se aprecia la acusada atrofia re-
tiniana donde asentaba la retinitis (flecha
roja). En el ojo izquierdo [B4] se observa
cavitación intrarretiniana (flecha azul) se-
cundaria a la retinitis; C, El corte tomo-
gráfico muestra la hiperreflectividad de
los cristales de foscarnet visibles en la re-
tinografía [A3], que se hallan sobre la
hialoides posterior (puntas de flecha) e
inducen una hiporreflectividad indirecta
sobre el tejido subyacente –efecto panta-
lla– (flechas blancas).
358 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 18. Análisis de la retina neurosensorial en uveítis: monitorización de respuesta terapéutica. Visita inicial: A, Retinogra-
fía mostrando una lesión amarillenta macular sugestiva de toxoplasmosis; B y C, Secuencia angiográfica evidenciando un área de is-
quemia coroidea en tiempos precoces, con posterior difusión a partir del foco infeccioso; D y E, Los cortes tomográficos horizontal y
vertical centrados en la fóvea evidencian una hiperreflectividad de capas internas (flechas rojas) que genera una hiporreflectividad in-
directa sobre el tejido subyacente (asteriscos rojos). Obsérvese el engrosamiento macular difuso y el DNE subfoveal; Semana 2: Tras
iniciar tratamiento con cotrimoxazol desaparece el DNE persistiendo un engrosamiento macular difuso. El foco hiperreflectivio (flecha
roja permanece inalterado, por lo que se asocian inyecciones intravítreas bisemanales de clindamicina y dexametasona; Semana 10:
Los cortes tomográficos evidencian la importante reducción de grosor retiniano por atrofia de la retina neurosensorial (flechas azules)
en la zona donde estaba antes el foco infeccioso, con hiperreflectividad indirecta secundaria (asteriscos blancos).
17. INFLAMACIONES INTRAOCULARES 359

Figura 19. Análisis de la retina neurosensorial en uveítis: monitorización de respuesta terapéutica. Visita basal: A1 y B1, Re-
tinografías en color de un edema macular uveítico en el contexto de una enfermedad de Behçet; A2 y B2, Los mapa tridimensional de
grosor macular evidencian el engrosamiento central (colores rojo y amarillo); A3-A4 y B3-B4, Los cortes tomográficos horizontal y ver-
tical centrados en la fóvea muestran un edema macular quístico de localización central. Se implanta en vítreo un dispositivo de libera-
ción prolongada de dexametasona. Semana 3 y 8: se objetiva la normalización del perfil y grosor maculares. Semana 16: el mapa de
grosor del ojo derecho muestra una zona de engrosamiento paracentral (color naranja) que no tiene significación clínica. Semana 20:
recurrencia del edema macular en el ojo derecho. Se inyecta un nuevo dispositivo de liberación prolongada de dexametasona en di-
cho ojo. Semana 21: normalización del perfil macular en el ojo derecho y recurrencia del edema en el ojo izquierdo. Semana 28: agra-
vamiento del edema macular en el ojo izquierdo. Se inyecta un nuevo dispositivo de liberación prolongada de dexametasona en dicho
ojo. Semana 30: perfil macular normalizado en ambos ojos.
360 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 20. Análisis de la retina neurosensorial en

uveítis: monitorización de respuesta terapéutica.
Visita basal: A1, Retinografías que evidencia los
desprendimientos serosos maculares en una enfer-
medad de Vogt-Koyanagi-Harada; A2, La angiogra-
fía muestra los múltiples puntos hiperfluorescentes
en el interior de los desprendimientos serosos; A3-
A4, Los cortes tomográficos objetivan múltiples des-
prendimientos del neuroepitelio (DNE) tabicados en
ambos ojos. Tratamiento con dosis altas de corticoi-
des. Semana 1: normalización del perfil macular,
con pequeño DNE subfoveal en el ojo izquierdo.
Mes 2: recurrencia bilateral con gran DNE macular.
Tratamiento con rituximab. Mes 24: B1, Retinografía
que evidencia despigmentación difusa retiniana “en
sol naciente”; B2, La presencia de sinequias poste-
riores en el ojo izquierdo dificulta la visualización de
la retina; B3 y B4, Los cortes tomográficos muestran
normalización del perfil foveal con adelgazamiento
retiniano difuso.
17. INFLAMACIONES INTRAOCULARES 361

Figura 21. Análisis cualitativo de la retina neurosensorial: estado de la línea de unión de los segmentos internos y externos
de los fotorreceptores. A, Retinografía de un caso de coroiditis ampiginosa, donde se objetivan las áreas cicatriciales serpiginosas
en la región macular y temporal; B, La angiografía fluoresceínica evidencia la hiperfluorescencia de los bordes de las lesiones, con hi-
pofluorescencia de su interior, traduciendo la atrofia del EPR en ellos; C, El corte tomográfico centrados en la fóvea muestran la pér-
dida de la línea de unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores (flechas moradas), con persistencia focal de la
membrana limitante externa (flecha verde), coincidiendo con una zona de atrofia del EPR en la que existe una hiperreflectividad indi-
recta coroidea –efecto ventana- (flecha amarilla).

Figura 22. Análisis cualitativo de la retina neurosensorial: localización de focos inflamatorios e infecciosos. A, Retinitis en un
caso de candidiasis. Obsérvese la hiperreflectividad localizada en la retina interna (flechas rojas), que induce una hiporreflectividad in-
directa –efecto pantalla- sobre el tejido subyacente (flecha amarilla); B, Coroiditis en un caso de coroidopatía punctata interna. Obsér-
vese la hiperreflectividad localizada en la retina externa (flecha roja), erosionando el EPR e induciendo una hiperreflectividad indirec-
ta –efecto ventana- sobre el tejido subyacente (flecha morada); C, Coriorretinitis en un caso de toxoplasmosis. Obsérvese la
hiperreflectividad que ocupa la totalidad de la retina y erosiona el EPR (flechas rojas), induciendo una hiporreflectividad indirecta coin-
cidente con el foco inflamatorio (flecha amarillla), y una hiperreflectividad indirecta (flecha morada) donde la densidad del componen-
te inflamatorio retiniano es menor.

Figura 23. Análisis cualitativo de la retina neurosensorial: localización de focos inflamatorios e infecciosos. A, Retinografía de
un caso de toxocariasis ocular que evidencia un típico granuloma cicatricial en el polo posterior; B, El corte tomográfico muestra un
lesión hiperreflectiva retiniana (fecha roja) que se corresponde con el granuloma, y que induce una hiporreflectividad indirecta sobre
el tejido subyacente (asterisco). Obsérvese la tracción ejercida por la hialoides posterior (flecha blanca).
362 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 24. Análisis cualitativo de la estructura de la retina neurosensorial. A y B, Retinografías de un caso de candidiasis sistémi-
ca con lesiones amarillentas retinianas en ambos polos posteriores; C y D, Los cortes tomográficos horizontales centrados en la fóvea
no evidencian alteraciones; E y F, Mientras que el corte vertical centrado en la fóvea del ojo derecho no muestra alteraciones, el del ojo
izquierdo evidencia una lesión de alta reflectividad en la retina interna (punta de flecha roja) con hiporreflectividad indirecta sobre el te-
jido subyacente; G1 y G2, Detalle tomográfico de los focos de retinitis y su correlación con el fondo de ojo derecho; H1-H3, Detalle to-
mográfico de los focos de retinitis y su correlación con el fondo de ojo izquierdo. Las lesiones se expresan como hiperreflectividades de
las capas más internas de la retina neurosensorial, con hiporreflectividad indirecta sobre el tejido subyacente -efecto pantalla-.
17. INFLAMACIONES INTRAOCULARES 363

Figura 25. Análisis cualitativo de

la estructura de la retina neuro-
sensorial: localización de focos
inflamatorios o infecciosos. A,
Retinografía de un caso de oftalmía
simpática donde se aprecian man-
chas amarillentas perifoveales y pe-
ripapilares elevadas (flechas) acom-
pañadas de edema de papila; B, La
angiografia muestra áreas de hiper-
fluorescencia e hipofluorescencia
que corresponden con las lesiones
perifoveales y peripapilares; C y D,
Los cortes tomográficos horizonta-
les sobre el haz papilomacular obje-
tivan hiporreflectividad de las capas
externas de la retina e hiperreflecti-
vidad de las internas, con despren-
dimiento focal del EPR y disminu-
ción de la señal del complejo
EPR-coriocapilar en las zonas de
los nódulos de Dallen-Fuchs (fle-
chas); E y F, Cortes tomográficos
horizontales sobre la papila que
muestran hiporreflectividad de ca-
pas externas e hiperreflectividad in-
terna, desprendimiento focal del
EPR y cierto sombreado del com-
plejo EPR-coriocapilar en las zonas
de los nódulos de Dallen-Fuchs (fle-
chas). Obsérvese el fluido subreti-
niano nasal a la papila.

Figura 26. Análisis cualitativo de

la retina neurosensorial: locali-
zación de focos inflamatorios e
infecciosos. A, Retinografía de un
caso de coroidopatía punctata in-
terna, donde se aprecian nódulos
amarillentos profundos maculares;
B1 y B2, La angiografia muestra la
hipofluorescencia precoz con hi-
perfluorescencia tardía de las le-
siones; C1 y C2, Los cortes tomo-
gráficos horizontal y vertical
centrados en la fóvea muestran un
pequeño desprendimiento del neu-
roepitelio (flechas amarillas) con
lesiones hiperreflectivas en íntima
relación con la línea del EPR (fle-
chas rojas) que generan una hipe-
rreflectividad indirecta –efecto ven-
tana- por la erosión del mismo; D y
E, Los cortes tomográficos referen-
ciados en la retinografía y angio-
grafías por las líneas roja y verde
evidencian las numerosas lesiones
hiperreflectivas profundas con hi-
perreflectividad indirecta bajo ellas
(flechas rojas).
364 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 27. Análisis cualitativo de

la estructura de la retina neuro-
sensorial: localización de focos
inflamatorios o infecciosos. A y
B, La retinografía muestra una le-
sión activa papilar secundaria a re-
tinocoroiditis toxoplásmica a lo lar-
go de la arcada vascular temporal
inferior, que presenta difusión im-
portante en la angiografía fluores-
ceínica. C, El corte tomográfico ho-
rizontal sobre el haz papilomacular
objetiva un engrosamiento leve ma-
cular con edema de papilar y de la
retina peripapilar.

Figura 28. Neovascularización coroidea versus coroitidits. A, La retinografía muestra una lesión blanquecina-amarillenta sobre la
arcada vascular temporal superior con hemorragias en los márgenes. La paciente tenía antecedentes de exposición a tuberculosis y
un Mantoux de 24mm; B1 y B2, La secuencia angiográfica muestra un área de hiperfluorescencia de intensidad creciente; B3, El de-
talle de la lesión en fase laminar venosa permite visualizar el componente vascular (flechas rojas), propio de la neovacularización co-
roidea; C, La OCT del foco objetiva una lesión hiperreflectiva (flecha morada) que erosiona la línea del EPR. Obsérvese el DNE aso-
ciado (flecha verde) y la hiporreflectividad indirecta –efecto pantalla- sobre la coroides (flecha amarilla). No permite diferenciar
coroiditis de neovascularización.
17. INFLAMACIONES INTRAOCULARES 365

Figura 29. Análisis del epitelio pigmentario de la retina en uveítis. A, La retinografía muestra lesiones atróficas típica de una pre-
sunta histoplasmosis ocular (POHS), con dos placas atróficas en la región macular (flechas verde y morada); B, La autofluorescencia
muestra la marcada hipoautofluorescencia de ambas, indicando la atrofia severa del EPR en ellas; C, La composición de la recons-
trucción tridimensional de toda la superficie del EPR macular muestra la excavación coincidente con ambas lesiones; D, El detalle to-
mográfico de la lesión situada sobre la arcada vascular temporal inferior (flecha morada) muestra una atrofia retiniana severa con ate-
nuación de la línea del EPR, y una marcada hiperreflectividad indirecta –efecto ventana- (flechas amarillas); E, El detalle tomográfico
de la lesión situada sobre la arcada vascular temporal superior (flecha verde) evidencia la atrofia de la retina neurosensorial y la ate-
nuación del EPR, con la consiguiente hiperreflectividad indirecta (flechas amarillas).

Figura 30. Análisis del epitelio pigmentario de la retina en uveítis. A, La retinografía muestra lesiones blanquecinas profundas
puntiformes (flechas rojas) propias de una coroidopatía punctata interna, con una lesión lineal fibrosa resultado de la cicatrización de
una neovascularización coroidea secundaria (flecha amarilla); B, La autofluorescencia muestra la hipoautofluorescencia de las lesio-
nes puntiformes (flechas rojas), con hiperautofluorescencia de la neovascularización cicatrizada (flecha amarilla); C, La reconstrucción
tridimensional de la superficie del EPR macular muestra la elevación coincidente con la neovascularización (flecha amarilla), y la no-
dularidad producida por las lesiones puntiformes (flechas rojas); D, El corte tomográfico evidencia la irregularidad y desprendimiento
del EPR en la zona de la neovascularización (flecha amarilla); E, El corte tomográfico muestra las lesiones nodulares hiperreflectivias
que erosionan el EPR (flechas rojas), generando una hiperreflectividad indirecta.
366 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 31. Análisis del epitelio pigmentario de la retina.

A y B, Retinografías de ambos ojos con lesiones geográfi-
cas coroideas peripapilares blanco-amarillentas cicatricia-
les en un caso de coroiditis serpiginosa; C y D, La angiogra-
fía fluoresceínica evidencia hipofluorescencia de las áreas
atróficas y una membrana neovascular coroidea inflamato-
ria en el ojo derecho [C]; E, El corte tomográfico central en
la fóvea del ojo derecho muestra un aumento de reflectivi-
dad por encima de un línea del EPR erosionada, corres-
pondiente con la membrana neovascular coroidea; F, El cor-
te tomográfico central en la fóvea del ojo izquierdo
evidencia el aumento de reflectividad de la línea del EPR
coincidente con la zona de atrofia macular, que genera una
hiporreflectividad indirecta sobre el tejido subyacente.

Figura 32. Análisis del epitelio pig-

mentario de la retina. A, Retinografía
de un caso de coroidopatía punctata in-
terna, donde se aprecia una lesión atró-
fica superior a la fóvea (flecha verde) y
otra lesión activa compatible con neo-
vascularización coroidea inflamatoria
inferior a la fóvea (flecha amarilla); B1 y
B2, La angiografía evidencia la tinción
de la lesión atrófica (flechas verdes) y la
difusión de la neovascularización coroi-
dea inflamatoria (flechas amarillas).
Además, se aprecian lesiones puntifor-
mes hipofluorescentes en tiempo pre-
coces e hiperfluorescentes en tiempos
tardíos, apenas perceptibles en la reti-
nografía; C, La autofluorescencia pone
de manifiesto las lesiones puntiformes
hipoautofluorescentes de la coroidopa-
tía punctata interna (flechas rojas). Ob-
sérvese la marcada placa de hipoauto-
fluorescencia de la lesión atrófica
(flecha verde) y la hiperautofluorescen-
cia en anillo con centro hipoautofluores-
cente de la neovascularización (flecha
amarilla); D1 y D2, Los cortes tomográ-
ficos horizontal y vertical centrados en
la fóvea muestran la hiperreflectividad
de la neovascularización (flechas ama-
rillas) y el adelgazamiento retiniano con
ausencia de EPR y efecto ventana de la
lesión atrófica (flecha verde); E, El deta-
lle de alta resolución muestra con niti-
dez la hiperreflectividad de la neovas-
cularización coroidea inflamatoria con
pérdida a su nivel de la línea IS/OS (fle-
chas moradas). Obsérvese la lesión hi-
perreflectiva con marcado efecto venta-
na correspondiente a una de las
lesiones coroideas de la coroidopatía
punctata interna (flecha roja); F, El deta-
lle de alta resolución muestra con niti-
dez la pérdida del EPR a nivel de la le-
sión atrófica (flecha verde), en la que
también existe discontinuidad de la lí-
nea IS/OS (flechas moradas).
17. INFLAMACIONES INTRAOCULARES 367

Figura 33. Análisis del epitelio pigmentario de la retina. A1 y B1, Retinografías de un caso de coroiditis serpiginosa con extensa
afectación del polo posterior; A2 y B2, La secuencia angiográfica delimita las áreas atróficas con hiperfluorescencia tardía de sus bor-
des; A3 y B3, Los cortes tomográficos horizontales evidencian una disminución de grosor macular más importante en el ojo derecho
(flecha azul), con la consiguiente hiperreflectividad indirecta –efecto ventana- sobre el tejido coroideo (flecha blancas); A4 y B4, Las
respectivas reconstrucciones tridimensionales de la superficie del EPR evidencian las áreas concluyentes de atrofia del EPR con un
patrón serpiginoso.
368 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 34. Análisis del epitelio pigmentario de la retina. A, La retinografía muestra lesiones grisáceas lineales correspondientes a
neovascularizaciones coroideas cicatrizadas (flechas amarillas), secundarias a panuveítis sarcoidea; B, La reconstrucción tridimensio-
nal de la superficie del EPR macular muestra la elevación coincidente con las neovascularizaciones cicatrizadas (flechas amarillas);
C y D, Los cortes tomográficos evidencian la hiperreflectividad correspondiente con la neovascularización (flechas amarillas).

MENSAJES CLAVE

• La tomografía de coherencia óptica (OCT) y la angiografía fluoresceínica (AFG) son técnicas complementarias
entre sí y no excluyentes en la evaluación de casos de uveítis.
• La OCT mejora la información cualitativa referente a la distribución axial del fluido en un edema macular respecto
a la obtenida con la AFG. Además, es la prueba electiva para evaluar el estado de la interfase vítreorretiniana.
• La AFG es superior a la OCT en la detección de áreas de no perfusión retiniana o coroidea, y en la evaluación de
vasculitis retiniana.
• La forma más frecuente de edema macular uveítico es el engrosamiento difuso, mientras que la forma asociada a
peor visión es el desprendimiento del neuroepitelio (DNE).
• El grosor macular central o las variaciones en el mapa de grosor tomográfico pueden utilizarse como medidas que
resuman el estado de la mácula.
• La disrupción de la línea de unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores (IS/OS) se asocia a
peor pronóstico visual.
• El análisis de las capas retinianas por OCT permite ubicar con nitidez el foco de uveítis: retinitis, coroiditis,
coriorretinitis.
• Puede ser difícil distinguir un foco de coroiditis de una neovascularización coroidea inflamatoria. La AFG ayuda a
determinar el componente vascular de una neovascularización coroidea.
• El análisis cualitativo del EPR mediante OCT permite identificar de manera precisa la existencia de zonas de atrofia,
infiltrados inflamatorios, o neovascularizaciones coroideas secundarias, así como ubicarlas topográficamente con
respecto a la fóvea.
 SECCIÓN III. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPÍTULO 18

TUMORES INTRAOCULARES POSTERIORES

Javier Elizalde

– Introducción
– Lesiones melanocíticas coroideas
– Hemangioma circunscrito de coroides
– Maculopatía asociada a otros tumores intraoculares
– Patrones tomográficos de tumores poco frecuentes
– ANEXO

INTRODUCCIÓN tómico en sección de la retina efectuando cortes

En la subespecialidad oftalmológica de oncología,
la diferenciación clínica de los diversos tumores in-
traoculares suele realizarse simplemente mediante
una exploración adecuada por un clínico experimenta-
do, con el oftalmoscopio indirecto o bien con la ayuda
de la lámpara de hendidura. Diversas pruebas com-
plementarias como la ecografía bidimensional (en sus
modos A –amplitud– y B –brillo–) o tridimensional
(que permite obtener datos volumétricos de la tumora-
ción), la angiografía fluoresceínica y/o con verde de
indocianina, la tomografía computerizada, la resonan-
cia magnética y la biopsia del tumor pueden resultar
útiles para confirmar el diagnóstico.
Las versiones más actuales de tomógrafos de
coherencia óptica permiten realizar un estudio ana-
transversales con muy buena resolución axial pro-
porcionando mucha información sobre el estado
anatómico de la interfase vítreomacular, la retina
neurosensorial y del epitelio pigmentario de la reti-
na (EPR).
En este capítulo se muestra la utilidad de la tomo-
grafía de coherencia óptica para valorar las alteracio-
nes estructurales retinianas secundarias a la presen-
cia de diversas tumoraciones melanocíticas coroideas
(algunas de ellas con valor pronóstico), la utilidad de
la OCT en el diagnóstico del hemangioma de coroides
y en la monitorización del tratamiento, el valor de la
OCT para estudiar la repercusión sobre la mácula de
tumores situados a distancia y, finalmente, describi-
mos patrones tomográficos de tumores retinianos
poco frecuentes.

LESIONES MELANOCÍTICAS COROIDEAS

Figura 1. Nevus coroideo. Nevus coroideo plano situado por debajo de la arcada vascular temporal superior con depósitos druse-
noides confluentes en la superficie de la tumoración. Las drusas en la membrana de Bruch constituyen un signo de cronicidad y en la
OCT se manifiestan como irregularidades en la línea del EPR. Obsérvese la hiporreflectividad (sombra coroidea) en relación a la pre-
sencia de la lesión melanocítica.
370 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 2. Nevus coroideo. Lesión melanocítica coroidea indeterminada situada en el tercio distal de la arcada vascular temporal in-
ferior, que contiene algún depósito hiperautofluorescente. La OCT permite confirmar que no existe fluido subretiniano asociado. Se
aprecia alguna irregularidad a nivel del epitelio pigmentado de la retina por la presencia de depósitos drusenoides y una hiporreflec-
tividad en el espacio coroideo con rectificación de la retina por el efecto masa de la tumoración.

Figura 3. Nevus coroideo. A, Retinografía: lesión pigmentada macular de unas 3000 micras de diámetro, con pigmento anaranjado;
B, Angiografía fluoresceínica (23 segundos): hiperfluorescencia por alteración del EPR, que apenas progresa a lo largo del angiogra-
ma; C, Angiografía con verde de indocianina (41 minutos): hipofluorescencia central en relación a la lesión coroidea y desprendimien-
to del EPR temporal a la fóvea; D, OCT: presencia de un desprendimiento del EPR (DEP) con compromiso parcial de la fóvea y cier-
to engrosamiento retiniano. Obsérvese la hiporreflectividad coroidea por debajo del DEP, correspondiente al área ocupada por el
tumor.
18. TUMORES INTRAOCULARES POSTERIORES 371

Figura 4. Nevus co-

roideo. Tumoración
melanocítica coroidea
localizada en el sector
temporal del área ma-
cular en una mujer de
70 años de edad. En
la superficie de la le-
sión hay unas altera-
ciones del EPR con-
fluentes que podrían
resultar difíciles de in-
terpretar. La angiogra-
fía fluoresceínica, el
verde de indocianina
y la OCT permiten de-
mostrar que se trata
de múltiples despren-
dimientos del EPR,
signo de descompen-
sación crónica.

Figura 5. Melanoma
coroideo. A, Retinogra-
fía: lesión melanocítica
de localización macular
altamente sospechosa
de melanoma coroideo.
Obsérvese la proximi-
dad de la lesión a la pa-
pila y la presencia de
pigmento anaranjado (li-
pofuscina); B, Angiogra-
fía fluoresceínica: patrón
multifocal de hiperfluo-
rescencia «en cabeza
de alfiler» sobre la le-
sión, por descompensa-
ción del EPR; C, Angio-
grafía con verde de
indocianina: hiperfluo-
rescencia (efecto panta-
lla) muy evidente; D,
OCT: desprendimiento
del neuroepitelio (DNE)
foveal y engrosamiento
retiniano sobre la tumo-
ración. Obsérvese cómo
la línea del EPR rectifica
su trayectoria (patrón en
S itálica) por el efecto
masa del tumor.
372 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 6. Melanoma coroideo. A, Retinografía: lesión melanocítica coroidea yuxtapapilar temporal superior; B, Autofluorescencia:
depósitos de lipofuscina hiperautofluorescentes y DNE; C, OCT: fluido subretiniano. Por su localización, sintomatología y signos clíni-
cos asociados, la lesión es compatible con melanoma de pequeño tamaño y debe considerarse su tratamiento.

Figura 7. Melanoma coroideo. Lesión melanocítica coroidea en el área macular, con pigmento anaranjado y fluido subretiniano aso-
ciado. La última OCT demuestra la resolución del fluido subretiniano tras realizar tratamiento con braquiterapia epiescleral.
18. TUMORES INTRAOCULARES POSTERIORES 373

Figura 8. Melanoma coroideo. A, Retinografía: tumoración subretiniana con pigmentación irregular, compatible con melanoma de
coroides; B, Angiografía fluoresceínica: hiperfluorescencia moteada sobre la tumoración por descompensación del EPR y halo de hi-
perfluorescencia más tenue alrededor de la lesión, por la presencia de un DR neurosensorial plano; C, OCT: degeneración quística
intrarretiniana con múltiples cavidades quísticas, claramente evidenciables en la OCT, y desprendimiento de la retina neurosensorial.
La localización coroidea de la tumoración induce el desplazamiento del EPR.

HEMANGIOMA CIRCUNSCRITO DE COROIDES

Figura 9. Hemangioma circunscrito de coroides en una mujer de 47 años de edad que consulta por disminución de la agudeza vi-
sual. La angiografía con verde de indocianina confirma el patrón característico de hiperfluorescencia en las fases precoces del angio-
grama y fenómeno de lavado («wash-out») en los tiempos tardíos. En la retinografía es difícil constatar la presencia de fluido subreti-
niano. Los tres cortes de la OCT demuestran la presencia de fluido subretiniano que se desliza hasta el espacio subfoveal.
374 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 10. Hemangioma circunscrito de coroides. Tratamiento con terapia fotodinámica. A, Retinografía: hemangioma circuns-
crito de coroides situado temporal a la mácula, tratado previamente con fotocoagulación láser; B, OCT: degeneración quística de la
retina situada por encima de la tumoración y en la fóvea; C, OCT: resolución del edema macular quístico y recuperación del espesor
retiniano y del contorno foveal fisiológico (depresión foveal) tras realizar tratamiento con terapia fotodiámica.

MACULOPATÍA ASOCIADA A OTROS TUMORES INTRAOCULARES

Figura 11. Hemangioma capilar yuxtapapilar. Paciente varón de 26 años con pérdida de visión de dos meses de evolución. A, Re-
tinografía: hemangioma capilar yuxtapapilar de tipo exofítico localizado en el haz papilomacular. Presenta un desprendimiento de re-
tina exudativo limitado en polo posterior y abundantes depósitos lipídicos perimaculares; B y C, OCT: engrosamiento en las capas in-
ternas de la retina, fluido subretiniano, degeneración quística con un quiste central, y una señal hiporreflectiva yuxtapapilar
correspondiente a la localización de la tumoración.
18. TUMORES INTRAOCULARES POSTERIORES 375

Figura 12. Osteoma coroideo. A, Retinografía: osteoma coroideo con compromiso del área macular; B, OCT: alteración estructural
evidente en la retina suprayacente a la tumoración, con distorsión e hiperreflectividad a nivel del EPR y disminución del espesor reti-
niano.

Figura 13. Osteoma coroideo. A, Retinografía: osteoma de coroides de localización peripapilar; B, OCT: el corte tomográfico centra-
do en la fóvea demuestra una hiperreflectividad a nivel del EPR y un DNE que había pasado desapercibido en la exploración clínica.

Figura 14. Hamartoma mixto del epitelio pigmentario y retina. A, Retinografía: pliegue macular secundario a un hamartoma mix-
to del EPR y retina localizado nasal y superior a la papila. La tumoración presenta un componente glial superficial que produce una
tracción tangencial; B, OCT: pliegues retinianos que cruzan el área foveal, y engrosamiento marcado de la retina. Obsérvese la dis-
rupción de la unión de los segmentos externos e internos de los fotorreceptores –línea IS/OS–.
376 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 15. Metástasis coroidea. A, Retinografía: metástasis coroidea yuxtamacular temporal inferior secundaria a carcinoma bron-
copulmonar primario; B, OCT: perfil bilobulado, engrosamiento de la retina neurosensorial y fluido subretiniano. C, Angiografía fluores-
ceínica: descompensación del EPR coincidiendo con la lesión; D, Angiografía con verde de indocianina: efecto pantalla coincidiendo
con la lesión.
18. TUMORES INTRAOCULARES POSTERIORES 377

Figura 16. Tumor vasoproliferativo de la retina. A1-A3: desprendimiento de retina subfoveal y exudación lipídica en el área macu-
lar en relación a un tumor vasoproliferativo periférico; B1-B3: siete meses después de realizar criocoagulación transescleral se obser-
va cicatrización completa de la tumoración y resolución del fluido subretiniano. La disrupción de la línea de unión de los segmentos
internos y externos de los fotorreceptores –IS/OS– explica la limitación funcional.
378 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

PATRONES TOMOGRÁFICOS DE TUMORES POCO FRECUENTES

Figura 17. Hamartoma simple del epitelio pigmentario. A, Retinografía: tumoración yuxtafoveal muy pigmentada; B, OCT: lesión
ópticamente densa, que oculta todas las estructuras subyacentes –hiporreflectividad indirecta–; C, HRT: la fotografía en falso relieve
permite demostrar la prominencia de la tumoración.

Figura 18. Melanocitoma de papila. A, Retinografía: melanocitoma de papila con compromiso del nervio óptico y de la coroides; B
y C, Angiografía fluoresceínica y con verde de indocianina: hipofluorescencia marcada: D, Ecografía: morfología cupuliforme con gran
atenuación de la señal por detrás de la tumoración; E, OCT: elevación cupuliforme de la línea del EPR, con hiporreflectividad indirec-
ta sobre el tejido subyacente –efecto pantalla–.
18. TUMORES INTRAOCULARES POSTERIORES 379

Figura 19. Hipertrofia congénita del EPR. A, Retinografía: lesión plana pigmentada yuxtapapilar; B, Angiografía fluoresceínica: efec-
to pantalla; C, OCT: hiperreflectividad a nivel del EPR con hiporreflectividad indirecta sobre el tejido subyacente –efecto pantalla– y
disminución del espesor de la capa de los fotorreceptores.

Figura 20. Hamartoma mixto del epitelio pigmentario y retina. A-D, Retinografía y angiografías: tumoración pigmentada subreti-
niana con componente glial en la superfície interna de la retina, que produce contracción y ectopia de la mácula y descompensación
de los vasos retinianos con exudación lipídica secundaria; E, OCT: muestra el componente traccional tangencial y postero-anterior,
pliegues retinianos de espesor completo y engrosamiento marcado de la retina.
380 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 21. Calcificación esclerocoroidea asociada a un nevus coroideo. A y B, Retinografía: tumoración placoide yuxtapapilar
formada por múltiples lesiones amarillentas irregulares agrupadas. En el vértice más posterior de la lesión hay un punto de hiperpig-
mentación que corresponde a un nevus coroideo; C, Ecografía: hiperecogenicidad de la calcificación esclerocoroidea; D, OCT hiperre-
flectividad a nivel del EPR.

Figura 22. Hamartoma astrocítico. Enfermedad de Bourneville (esclerosis tuberosa). A y B, Retinografía y angiografía: tumora-
ción en el polo inferior de la papila con depósitos cálcicos en las capas más superficiales; C, OCT: sobreelevación cupuliforme con la
parte superficial de la lesión homogénea, y la parte más profunda hiporreflectiva, por la densidad óptica de la tumoración.

Figura 23. Hemangioma racemoso. A, Retinografía: malformación vascular congénita, con múltiples comunicaciones arterioveno-
sas y vasos dilatados; B, OCT: amplios espacios hiporreflectivos en el espesor retiniano. Obsérvese la desestructuración de la retina
neurosensorial y el desplazamiento de la hialoides posterior, en «tienda de campaña».
18. TUMORES INTRAOCULARES POSTERIORES 381

ANEXO
AUTORES
Roberto Gallego Pinazo, Francisco Muñoz Negrete, Gema Rebolleda, Manuel Díaz Llopis
COAUTORES
Marta Pérez López, Empar Sanz Marco, Diamar Pardo López, Ana Marina Suelves Cogollos,
Cristina Marín Lambíes

Figura ANEXO 1. Hemangioma circunscrito de coroides. Tratamiento con propanolol oral. Visita inicial: Hemangioma circuns-
crito de coroides [A1 y A2], que induce un desprendimiento exudativo macular [A3-A5]. Se realiza fotocoagulación sobre la lesión; 3
meses [B1-B4]: Mejoría parcial del engrosamiento aunque persiste el desprendimiento exudativo macular y la disfunción visual. Se
inicia tratamiento con propanolol sistémico. 5 meses [C1-C4]: Desaparición del desprendimiento exudativo y normalización del perfil
macular, con mejoría funcional asociada.
382 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura ANEXO 2. Osteoma coroideo. A1 y A2: Osteoma de coroides peripapilar con prolongaciones pseudopódicas. El corte tomo-
gráfico muestra un patrón en placa hiperreflectiva –áreas de color rojo a nivel coroideo– con integridad de las capas retinianas supra-
yacentes; B1 y B2: Osteoma de coroides con áreas de descalcificación. El corte tomográfico muestra tractos hiperreflectivos poste-
riores a la tumoración, que se aprecia con una gran hiperreflectividad, induciendo atrofia de las capas suprayacentes.

Figura ANEXO 3. Osteoma coroideo. A, Retinografía: alteración severa de la arquitectura macular inducida por un osteoma de co-
roides en un niño de 12 años, tratado meses atrás con termoterapia transpupilar. Obsérvense las hemorragias (flechas rojas) produ-
cidas por una neovascularización coroidea secundaria; B, Autofluorescencia: intensa hipoautofluorescencia en toda la región ocupara
por la tumoración; C y D, OCT: alteración severa del perfil del EPR con fluido subretiniano (asteriscos) y edema quístico intrarretinia-
no (flechas amarillas).
18. TUMORES INTRAOCULARES POSTERIORES 383

Figura ANEXO 4. Metástasis coroidea. Varón de 52 años con pérdida visual aguda bilateral. Presenta un adenocarcinoma de pul-
món retrocardíaco con metástasis suprarrenales. A, Retinografía: desprendimiento exudativo de retina completo en el ojo derecho, con
aspecto de embudo retrocristaliniano (flecha amarilla); B1, Retinografía: lesión amarillenta sobre la arcada temporal superior (flecha
roja) del ojo izquierdo, con desprendimiento exudativo macular asociado; B2, Angiografía fluoresceínica: hiperfluorescencia tardía de
la lesión coroidea sugestiva de metástasis; B3, OCT: desprendimiento exudativo macular; C, Resonancia magnética: desprendimien-
to de retina total en el ojo derecho (flecha amarilla), y engrosamiento coroideo con desprendimiento parcial de retina (flecha roja).

Figura ANEXO 5. Hamartoma mixto del epitelio pigmentario y retina. A, Retinografía: lesión peripapilar pigmentada en un niño
de 16 años, sugestiva de hamatoma mixto del EPR y retina; B, OCT: marcada desestructuración macular con fluido intrarretiniano.
384 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura ANEXO 6. Hamartoma astrocítico. Enfermedad de Bourneville (esclerosis tuberosa). A, Retinografía: lesión papilar blan-
quecina de aspecto lobulado en el ojo derecho, sugestiva de hamartoma astrocítico de papila; C, OCT: hiperreflectividad de la lesión
con espacios quísticos hiporreflectivos en su interior; B, Retinografía: lesión blanquecina sobreelevada que tapa los vasos retinianos
sobre la arcada vascular temporal inferior del ojo izquierdo, sugestiva de hamartoma retiniano; C, OCT: hiperreflectividad e irregulari-
dad de la superficie interna de la retina producida por la tumoración, con hiporreflectividad indirecta sobre el tejido subyacente –efec-
to pantalla–.
 SECCIÓN III. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPÍTULO 19

DISTROFIAS CORIORRETINIANAS
AUTORES:
Francisco Clement Fernández, David Salom Alonso, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis
COAUTORES:
Blanca García Sandoval, María Isabel López Molina, Ana Ruiz Palacios, Rosa Dolz Marco,
Empar Sanz Marco, Ruth López-Lizcano, Salvador García Delpech, Patricia Udaondo

– Introducción
– Evaluación de la interfase vitreorretiniana
– Análisis cuantitativo del grosor macular y retiniano
– Análisis cualitativo de la retina neurosensorial
– Análisis cualitativo del epitelio pigmentario de la retina y de la coroides
– Aportaciones concretas de la OCT en las distrofias coriorretinianas

INTRODUCCIÓN fía, angiografía, autofluorescencia, OCT–, en las prue-

Las distrofias coriorretinianas –enfermedades he-
redodegenerativas de la retina y coroides– constitu-
yen un grupo heterogéneo de enfermedades en las
que puede predominar la degeneración atrófica de los
fotorreceptores y el epitelio pigmentario de la retina
(EPR); o bien el acúmulo de sustancias, como la lipo-
fuscina, a nivel o por delante del EPR –subretinia-
nas–. El diagnóstico se fundamenta en el estudio del
fondo de ojo mediante imagen multimodal –retinogra-
bas electrofisiológicas de la retina, y en el estudio ge-
nético.
La autofluorescencia puede mostrar áreas de hipo-
autofluorescencia que indican atrofia o pérdida del
EPR –y de manera asociada ausencia de fotorrecep-
tores–; o bien áreas de hiperautofluorescencia que in-
dican que el EPR está presente pero con una función
alterada, y localizan los depósitos subretinianos
(fig. 1). En la retinosis pigmentaria es típica la presen-
cia de un anillo de hiperautofluorescencia perimacular

Figura 1. Autofluorescencia en distrofias retinianas.

A1 y B1, Retinografía y autofluorescencia de una enfer-
medad de Stargardt en la que predomina la predomina la
degeneración atrófica macular –hipoautofluorescencia–
rodeada de depósitos pisciformes o flecks; A2 y B2, Reti-
nografía y autofluorescencia de una distrofia foveomacu-
lar viteliforme del adulto, en la que predomina el depósito
de lipofuscina macular –hiperautofluorescencia–.
386
Figura 2. Autofluorescencia en retinosis pigmentaria. Anillo
de hiperautofluorescencia perifoveal que representa el área de
transición entre fotorreceptores afectados y sanos.
que representa la zona de transición entre el área pa-
racentral de conos con función alterada, y el área cen-
tral de conos normofuncionantes (fig. 2).
Por otra parte, la tomografía de coherencia óptica
es de gran utilidad en la valoración de las distrofias co-
riorretinianas a fin de:
Figura 3. Retinosis pigmentaria y membrana epirretiniana
macular. La OCT objetiva una membrana epirretiniana macular
parcialmente desprendida de la retina en un paciente con retino-
sis pigmentaria, oftalmoscópicamente no sospechable.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
1. Evaluar las complicaciones vitreorretinianas
asociadas.
2. Monitorizar la respuesta a tratamientos.
3. Realizar un seguimiento evolutivo en el tiempo
de la progresión de los daños estructurales.
4. Establecer una correlación con la funcional vi-
sual en base a la pérdida de estructuras retinianas.
EVALUACIÓN DE LA INTERFASE
VITREORRETINIANA
Ocasionalmente, existen alteraciones de la in-
terfase vitreorretiniana en las que la OCT es una
prueba decisiva para el diagnóstico. Estos hallaz-
gos son particularmente frecuentes en la retinosis
pigmentaria:
a) Membrana epirretiniana macular y/o síndro-
me de tracción vitreo-macular: justifican agudezas
visuales menores a las esperadas por el aspecto reti-
nográfico (fig. 3).
b) Agujeros maculares de espesor completo o
lamelares: secundarios a adelgazamientos extremos
del espesor macular, o consecuencia de fenómenos
de tracción vítreo-macular tangencial.
ANÁLISIS CUANTITATIVO DEL GROSOR
MACULAR Y RETINIANO
a) Disminución del grosor macular y retiniano
paramacular: es consecuencia del proceso degene-
rativo de las capas externas de la retina, que evolucio-
na en el tiempo llegando a producir también la des-
aparición de capas internas.
En la retinosis pigmentaria y en la coroideremia, la
fóvea mantiene un grosor normal con preservación de
todas sus capas, en contraposición con el adelgaza-
miento progresivo de la retina extrafoveal. En la enfer-
medad de Stargardt se objetiva el patrón inverso, con
adelgazamiento extremo de la fóvea (fig. 4).
Existe una correlación topográfico-funcional con el
grosor macular, de modo que a mayor adelgazamien-
to retiniano mayor deterioro visual.
b) Aumento del grosor macular: debido a la pre-
sencia de edemas maculares quísticos secundarios al
propio proceso degenerativo y/o por tracciones vítreo-
maculares.
c) Monitorización de la respuesta terapéutica:
los exámenes periódicos son útiles para monitorizar la
respuesta a los tratamientos sistémicos y locales (in-
hibidores de la anhidrasa carbónica, plasmina intraví-
trea, antiangiogénicos) en aquellos casos complica-
dos con quistes o edema macular –retinosquisis
19. DISTROFIAS CORIORRETINIANAS 387

ligada al cromosoma X, retinosis pigmentaria– o con

neovascularizaciones coroideas –Best, distrofias en
patrón, Stargardt–.

ANÁLISIS CUALITATIVO DE LA RETINA

NEUROSENSORIAL

Existen diversas estructuras utilizadas para el estudio

mediante OCT de las distrofias coriorretinianas (fig. 5):
• Línea IS/OS: línea de alta reflectividad situada
por encima y paralela a la del EPR. Corresponde a la
unión de los segmentos internos y externos de los fo-
torreceptores.
• FOSPET: corresponde al grosor que existe entre
los segmentos externos de los fotorreceptores y el EPR.
• Membrana limitante externa: línea de reflectivi-
dad media situada por encima y paralela de la línea
IS/OS.
La OCT permite visualizar las alteraciones estruc-
turales consecuencia del proceso degenerativo de las
distrofias retinianas.
a) Estado de la línea de unión de los segmen-
tos internos y externos de los fotorreceptores
(IS/OS) y del grosor de FOSPET: la disrupción de la Figura 4. Enfermedad de Stargardt. OCT mostrando la des-
línea IS/OS, o el adelgazamiento del grosor de FOS- aparición de todo el neuroepitelio a nivel foveal.
PET, indican la apoptosis de los fotorreceptores, que
puede ser primaria –retinosis pigmentaria–, o secun- (fig. 6). Es importante distinguir las tubulizaciones de
daria a la degeneración del EPR –Stargardt–. la retina externa –pared hiperreflectiva– de los ede-
b) Tubulización de la retina externa (outer reti- mas macular quísticos –pared isorreflectiva–, a fin de
nal tubulation): consiste en la formación de espacios evitar realizar intervenciones terapéuticas que en el
pseudoquísticos de pared hiperreflectiva a nivel de la primer caso no tienen sentido.
retina externa, sobre zonas de degeneración del EPR c) Evaluación de capas más internas de la reti-
y de los fotorreceptores. Se produce por la reorganiza- na: mediante la OCT se puede evaluar la afectación
ción aberrante de los fotorreceptores formando túbu- de capas internas de la retina, como sucede en la re-
los que se corresponden con la típica imagen histoló- tinosis pigmentaria, en la que en estadios avanzados
gica de «rosetas» en los cortes histológicos de se puede observar la afectación asociada de la capa
modelos experimentales de degeneración retiniana de fibras del nervio óptico.

Figura 5. OCT normal. Capas de la OCT y

medidas que se utilizan en el estudio de las
distrofias coriorretinianas. FOSPET, grosor
que existe entre los segmentos externos de los
fotorreceptores y el EPR; Línea IS/OS, unión
de los segmentos internos y externos de los fo-
torreceptores; GFC, grosor foveal central; GR,
grosor retiniano; GC, grosor coroideo; MLE,
membrana limitante externa.
388 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 6. Tubulización de la retina exter-

na. Las flechas verdes señalan la presencia
de tubulizaciones de la retina externa de ta-
maño variable, localizadas constantemente
en la retina externa sobre áreas de disrup-
ción de la línea IS/OS y atrofia del EPR. Ob-
sérvese la pared hiperreflectiva de los espa-
cios pseudoquísticos de las tubulizaciones,
al contrario que los espacios quísticos pro-
pios de los edemas maculares –isorreflecti-
vos–.

Figura 7. Coroideremia. A-B, Fon-

do de ojo con atrofia coriorretiniana
simétrica con escasa preservación
de la retina central en ambos ojos.
C-D, OCT mostrando la atrofia reti-
niana, del EPR y la coroides. El área
foveal conserva cierta integridad tan-
to del neuroepitelio como del EPR y
la coroides (flechas amarillas). Ob-
sérvense las tubulizaciones de la re-
tina externa (flechas verdes) como
espacios pseudoquísticos de pared
hiperreflectiva.

ANÁLISIS CUALITATIVO DEL EPR
La OCT permite visualizar la afectación del EPR,
diferenciando áreas en las que ha desaparecido de
otras con fibrosis subretiniana. Es también útil para
detectar y confirmar el desarrollo de neovasculariza-
ciones coroideas secundarias –Best, distrofias en pa-
trón, Stargardt–.
APORTACIONES CONCRETAS DE LA OCT
EN LAS DISTROFIAS RETINOCOROIDEAS
• La retina macular es normal con atrofia mode-
rada del EPR y coroides, permitiendo la visualiza-
ción de estructuras profundas de la coroides –efec-
to ventana–.
Atrofia Gyrata (fig. 8)
• Atrofia de las capas externas de la retina en las
zonas de atrofia periféricas.
• Adelgazamiento de la línea del EPR.
• Conservación de los grandes vasos coroideos.

Coroideremia (fig. 7)
• Atrofia abrupta del EPR y coroides fuera de la
zona central macular.
• Visualización de la reflectividad de la esclera in-
mediatamente por debajo de la retina, debido a la
marcada reducción del grosor coroideo.
Fundus flavimaculatus (figs. 9 y 10)
• Los característicos flecos se visualizan como de-
pósitos hiperrerflectivos por delante del EPR, con ta-
maño variable. Pueden llegar hasta la nuclear externa
y la membrana limitante externa.
19. DISTROFIAS CORIORRETINIANAS
Enfermedad de Stargardt (figs. 11 a 16)
• Adelgazamiento difuso retiniano macular que
afecta a las capas externas de la retina, especial-
mente la nuclear externa que desaparece a nivel
de la fóvea, así como la línea IS/OS, que represen-
Figura 9. Fundus flavimaculatus.
A, En la OCT los flecos se compor-
tan como depósitos de alta reflecti-
vidad situados por delante del EPR,
de tamaño variable, que pueden lle-
gar hasta la nuclear externa (fle-
chas). B, En el fondo de ojo apare-
cen como formaciones amarillentas
de aspecto pisciforme.
389
Figura 8. Atrofia Gyrata. A, Reti-
nografía con placas de atrofia en la
periferia de bordes bien delimitados
(flecha). B, Angiografía con hiper-
fluorescencia en el borde de las pla-
cas, por efecto ventana. C, OCT con
desaparición de capas externas de
la retina en las zonas de atrofia co-
riorretiniana, quedando el neuroepi-
telio y el EPR más adelgazado (fle-
cha blanca), y visualizándose los
grandes vasos coroideos (flecha
amarilla).
ta la unión de los segmentos internos y externos
de los fotorreceptores, y la membrana limitante ex-
terna.
• Es característico visualizar un adelgazamiento
del EPR con depósitos de flavimaculatus (flecos) por
delante del EPR.
390 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 10. Fundus flavimacula-

tus. Engrosamiento del EPR con au-
mento de la refringencia de la MLI y
de la línea IS/OS (flecha).

Figura 11. Enfermedad de Star-

gardt. Normalidad de las capas in-
ternas, con pérdida de la capa nu-
clear externa y de los segmentos
externos de los fotorreceptores, con
desaparición de la línea IS/OS y de
la MLE ( flecha amarilla). Normali-
dad de la línea del EPR. Presencia
de depósitos de flavimaculatus por
delante del EPR (flecha roja).

Figura 12. Enfermedad de Stargardt. A, Imagen de atrofia geográfica del EPR a nivel macular en estadio avanzado de la enfermedad.
B, Adelgazamiento difuso retiniano macular que afecta a las capas externas, especialmente la nuclear externa que desaparece en la fó-
vea, así como la línea IS/OS y la MLE. Adelgazamiento del EPR asociado que permite la visualización de los grandes vasos coroideos.
19. DISTROFIAS CORIORRETINIANAS 391

Figura 13. Enfermedad de Stargardt. A, Pérdida de la línea IS/OS a nivel central (entre las flechas rojas). B, Retinografía con área
de atrofia central. C, Autofluorescencia con zonas de hiperfluorescencia por alteración de la función del EPR con otras de hipofluores-
cencia por atrofia del mismo. D, El electrorretinograma multifocal muestra una reducción no homogénea de las amplitudes en los 20°
centrales que se correlaciona con las áreas de atrofia en la OCT.

Figura 14. Enfermedad de Stargardt. A-B, Retinografía de ambos ojos. C-D, OCT: ambos ojos con agujero lamelar, más severo en
ojo izquierdo, donde se aprecia la hialoides desprendida y un pequeño resto de la retina externa en el centro del agujero.
392 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 15. Enfermedad de Stargardt. A-

B, Retinografías de ambos ojos. C-D, Au-
tofluorescencia de ambos ojos con zonas
de hiperfluorescencia por alteración de la
función del EPR con otras de hipofluores-
cencia por atrofia del mismo. E-F, Angio-
grafías mostrando hiperfluorescencia ma-
cular en ambos ojos correspondiente a las
áreas de fibrosis. G-H, OCT horizontales
de ambos ojos con alteración del EPR. I,
Quiste intrarretiniano por encima de área
de fibrosis en ojo derecho. J, Alteración del
EPR subfoveal.
19. DISTROFIAS CORIORRETINIANAS 393

Figura 16. Alteración del gen ABCA4. A, Retinografía con área de atrofia geográfica del EPR, con preservación del EPR foveal,
dando lugar a una afectación en ojo de buey. B, Reducción del electrorretinograma multifocal foveal. C, En la OCT se aprecia una
reducción de la nuclear externa, con desaparición de la línea IS/OS y espacios quísticos foveales, con un aumento de la reflectivi-
dad a nivel coroideo en las áreas de atrofia del EPR parafoveal (flechas rojas) y disminución de su reflectividad a nivel subfoveal
donde el EPR está conservado (flecha blanca). D-E, Afectación macular en ojo de buey visible tanto en la autofluorescencia como
en la angiografía.

• Fuera de la placa de atrofia retiniana macular
central la retina aparece con una morfología y medi-
das normales.
Enfermedad de Best (figs. 16 a 19)
* Inferior: material sólido decantado ocupando
todo el espacio subretiniano en forma de capa hipe-
rreflectiva que dificulta la visualización de estructuras
más profundas –efecto pantalla–.
• La retina interna mantiene aspecto normal.

– Estadio de pseudohipopion: – Estadio vitelorruptivo (de «huevo revuelto»):

• Se visualizan dos zonas:
* Superior: corresponde al componente más liquido,
genera un desprendimiento del neuroepitelio (DNE) con
material viteliforme que aparece como una banda hipe-
rreflectiva homogénea por debajo de la línea IS/OS.
• Desprendimiento del neuroepitelio con material
viteliforme, que aparece como depósitos hiperreflecti-
vos entre la retina y el EPR.
• Normalidad de la línea IS/OS, MLE y de las ca-
pas internas de la retina.
394 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 17. Enfermedad de Best o distrofia viteliforme, estadío viteliforme. A1 y B1, Retinografías donde se evidencia un depó-
sito viteliforme macular central (flechas verdes) rodeado de flecks. Obsérvese la alteración pigmentaria paracentral en el ojo derecho
(flecha morada). A2 y B2, Autofluorescencia mostrando hiperfluorescencia del material viteliforme (flechas verdes), con moteado hi-
pofluorescente coincidente con los flecks. En el ojo derecho existe una zona de hiperfluorescencia lineal rodeada de hipofluorescen-
cia coincidente con la alteración pigmentaria paracentral (flecha morada). A3 y B3, Retinografías con luz aneritra con aumento de se-
ñal de la lesión viteliforme (flechas verdes). A4 y B4, Retinografías con luz azul en las que no se visualizan signos del depósito
viteliforme. Este hallazgo es característico de los depósitos situados por encima del EPR. A5 y B5, OCT con depósito de material hi-
perreflectivo subfoveal, que desplaza la retina neurosensorial ligeramente hacia el vítreo. A6, Detalle tomográfico del depósito viteli-
forme del ojo derecho. A7, Detalle tomográfico de la alteración pigmentaria del ojo derecho, en el que se aprecia una disrupción de la
línea de unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores (IS/OS). B6, Detalle tomográfico del depósito viteliforme
del ojo izquierdo. Obsérvese la ubicación del mismo, entre la línea IS/OS (2) y el EPR (3). Mientras que la membrana limitante exter-
na (1) se mantiene íntegra por encima del depósito, la línea correspondiente a la interdigitación de los segmentos externos de los fo-
torreceptores con el polo apical de las células del EPR (flechas rojas) desaparece a nivel del depósito. Existe una moderada hiporre-
flectividad indirecta –efecto pantalla– sobre el tejido subyacente (flecha blanca).
19. DISTROFIAS CORIORRETINIANAS 395

Figura 18. Enfermedad de Best, estadio de pseudohipopion. A, Retinografía donde se observa el desprendimiento del neuroepi-
telio con acúmulo de material en la parte inferior por decantación. B, Corte superior A1 que muestra un desprendimiento del neuroe-
pitelio con restos de material viteliforme, representado como una banda de alta reflectividad homogénea por debajo de la línea IS/OS.
Normalidad de la retina interna. Corte inferior B1 todo el espacio subretiniano aparece hiperrefringente impidiendo la visualización de
estructuras más profundas. Microquiste retiniano por encima de una zona irregular de aumento de la reflectividad subretiniana secun-
daria a una zona de fibrosis (flecha). C1-C2, Angiografía con área de hiperfluorescencia sin fuga de contraste en tiempos tardíos co-
rrespondiente a fibrosis subrretiniana (asterisco). D, Índice de Arden patológico en ambos ojos.

Figura 19. Enfermedad de Best, estadio vitelorruptivo. A1-A2, Imagen característica de huevo revuelto por los depósitos amari-
llentos subretinianos maculares. B, Índice de Arden patológico en el electroculograma (EOG) y electrorretinograma (ERG) normal. C1-
C2, Angiografía OD y OI. D1-D2, OCT con desprendimiento del neuroepitelio con material viteliforme, que aparece como depósitos hi-
perrefringentes entre la retina y el EPR. Normalidad de la línea IS/OS, MLE y de las capas internas de la retina.
396 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 20A. Enfermedad de Best, estadio de atrofia. A, Zona de

fibrosis con depósito de pigmento que se muestra como un área de
alta reflectividad a nivel del EPR (flecha). B. C, Disminución del gro-
sor de la retina por encima del desprendimiento del neuroepitelio.

Figura 20B. Distrofia

foveomacular viteli-
forme del adulto. A,
Retinografía con lesión
viteliforme amarillenta
subfoveal en paciente
con EOG normal. C,
Depósito amarillento
entre el EPR y la línea
de IS/OS que disminu-
ye la reflectividad de
capas más profundas,
no apreciándose ni la lí-
nea del EPR ni la coroi-
des subyacente.
19. DISTROFIAS CORIORRETINIANAS 397

– Fase atrófica: Distrofia foveomacular viteliforme del adulto

• Área de fibrosis subretiniana con alta reflectivi-
dad situado a nivel del EPR.
• Desprendimientos del neuroepitelio.
• Normalidad por fuera de la zona central afec-
tada.
• Puede complicarse tardíamente con neovascula-
rizaciones coroideas secundarias con desprendimien-
tos hemorrágicos del neuroepitelio.
(figs. 21 a 26)
• Depósito viteliforme subfoveal que se sitúa entre
el EPR y la línea de IS/OS, con atrofia parcial de la re-
tina neurosensorial suprayacente.
• En la evolución de la enfermedad puede produ-
cirse la reabsorción del material viteliforme dejando
un desprendimiento del neuroepitelio.

Figura 21. Distrofia foveomacular viteliforme del adulto bilateral asimétrica. A1-A2, Retinografías en color: depósito viteliforme fo-
veal de mayor tamaño en el ojo izquierdo; B1-B2, Retinografía con filtro azul: apenas se evidencia el depósito, lo cual es característico de
esta entidad; C1-C2, Angiografía fluoresceínica: muestra una hiperfluorescencia con aspecto en rueda de carro; D1-D2, OCT: el depósi-
to de material de alta reflectividad queda delimitado por dentro por la línea IS/OS (flechas amarillas) y por fuera por la línea del EPR.
398 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 22. Distrofia foveomacular viteliforme del adulto. A, En el fondo de ojo imagen radiada pigmentada. B, En la retinografía
imagen en rueda de carro con áreas de hiper e hipofluorescencia. C, Corte vertical de OCT con imagen de pseudohipopion, con de-
pósito hiperreflectivo sobre el EPR, que levanta el neuroepitelio con conservación del grosor de la nuclear externa. Obsérvese un es-
pacio quístico en el tercio superior del depósito, generado tras la reabsorción parcial del material viteliforme.

Figura 23. Distrofia foveomacular viteliforme del adulto. A, Reabsorción casi completa del material viteliforme. B, Angiografías con
áreas de hiperfluorescencia de mayor tamaño que las de hipofluorescencia. C, OCT tras tres años de evolución con desaparición del
material viteliforme, asociando un desprendimiento del neuroepitelio con atrofia parcial de la retina neurosensorial suprayacente.
19. DISTROFIAS CORIORRETINIANAS 399

Figura 24. Distrofia foveomacular viteliforme del adulto, tratamiento intravítreo. A, OCT inicial: depósito viteliforme foveal con
reabsorción incompleta del material de alta reflectividad; B, OCT tras inyección intravítrea de ranibizumab con reabsorción completa
del depósito viteliforme asociado a cambios atróficos del EPR subfoveal y aumento de la reflectividad coroidea por debajo.

Figura 25. Distrofia foveomacular viteli-

forme del adulto asociada a drusas cuti-
culares. A, Fondo de ojo. B, Angiografía
donde se aprecian las drusas cuticulares hi-
perfluorescentes, el depósito de sustancia
viteliforme en la parte inferior de la lesión
macular es hipofluorescente en tiempos pre-
coces e hiperfluorescente por impregnación
en tiempos tardíos. C, OCT con depósito de
alta reflectividad situado entre el EPR y el
neuroepitelio.
400 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 26. Distrofia foveomacular viteliforme del adulto bilateral asimétrica. A1, Retinografía en color con depósito viteliforme
foveal de mayor tamaño en el ojo izquierdo y drusas cuticulares (flecha blanca); B, Retinografía con filtro azul en la que apenas se evi-
dencian los depósitos, lo cual es característico de esta entidad, mientras que las drusas quedan resaltadas (flecha blanca); C1-C2,
OCT: el depósito de material hiperreflectivo situado por debajo de la línea IS/OS (flechas amarillas) y por encima del EPR. Se apre-
cia una baja reflectividad sublesional (asterisco rojo). Obsérvense las drusas cuticulares (flechas blancas).
19. DISTROFIAS CORIORRETINIANAS 401

Figura 27. Distrofia en patrón en «alas de mariposa». A, Retinografías en las que se muestra una imagen radiada amarillenta sub-
foveal. B, La OCT muestra un depósito hiperreflectivo por delante del EPR, con conservación completa por encima del depósito de la
MLE y parcial de la línea IS/OS. Normalidad del resto de la retina. C, ERG multifocal normal en ambos ojos.

Distrofias en patrón «en alas de mariposa»

y reticular (figs. 27 a 29)

• La característica imagen fundoscópica en «rue-

da de carro» amarillenta a nivel macular se traduce en
la OCT como un depósito hiperrefringente por delante
del EPR, con conservación completa por encima del
depósito de la MLE y parcial de la línea IS/OS.
• Marcado aumento del grosor de la línea IS/OS
por fuera de la zona de depósito amarillento.
• Normalidad del resto de la retina.

Amaurosis congénita de Leber (fig. 30)

• Conservación de la arquitectura de las capas in-

ternas de la retina.
• Adelgazamiento de la capa nuclear externa. Figura 28. Distrofia en patrón en «alas de mariposa». Mar-
• Pérdida de la línea IS/OS retiniana. cado aumento del grosor de la línea IS/OS por fuera de la zona
• Integridad del EPR. de depósito amarillento en ambos ojos (flecha amarilla).
402 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 29. Distrofia en patrón reticular. A, Los depósitos amarillentos se distribuyen por todo el polo posterior adoptando un patrón
reticular. B, Los depósitos se visualizan como pequeñas zonas hiperreflectivas por delante del EPR, muy similar a los observados en
la distrofia en «alas de mariposa».

Figura 30. Amaurosis congénita de Leber. A, Polo posterior con palidez papilar y vasos disminuidos de calibre. B, Retinopatía pig-
mentaria en periferia, C-D, OCT con conservación de la arquitectura de las capas internas de la retina, adelgazamiento de la capa nu-
clear externa, y pérdida de la línea IS/OS retiniana. Integridad del EPR.

Retinosis Pigmentaria (figs. 31 a 39)
• La OCT a nivel de la retina de media periferia se
caracteriza por:
* Adelgazamiento retiniano secundario a la des-
aparición de las capas medias y externas.
* Pérdida de la reflectividad de la línea que repre-
senta el EPR con un aumento de la visualización de la
coroides por un efecto ventana, especialmente de los
grandes vasos coroideos.
* Espículas óseas se representan en la OCT
como áreas de alta reflectividad en capas medias de
la retina que borran la reflectividad de la coroides sub-
yacente.
19. DISTROFIAS CORIORRETINIANAS 403

Figura 31. Retinosis Pigmen-

taria. A-B, Depósitos de color
negro (espículas óseas) situa-
dos por fuera de las arcadas
temporales, con visualización de
los grandes vasos coroideos por
desaparición del EPR a este ni-
vel, la mácula permanece con
aspecto normal. C-D, Adelgaza-
miento retiniano con desapari-
ción de la capas medias y exter-
nas. Aumento de la visualización
de la coroides por desaparición
del EPR, especialmente de los
grandes vasos coroideos con
disminución de la coriocapilar.

Figura 33. Retinosis Pigmentaria, con mácula conservada.

Figura 32. Retinosis Pigmentaria, detalle del pigmento. A, De-
A, Conservación geográfica del EPR a nivel perifoveal. B, OCT
talle de depósitos intrarretinianos de pigmento negro en media pe-
macular con conservación de la estructura normal retiniana y del
riferia. B, El pigmento negro característico se corresponde en la
EPR perifoveal, con adelgazamiento de la retina y visualización
OCT con pequeñas áreas de alta reflectividad en la retina interna,
de la reflectividad coroidea donde ha desaparecido el EPR y la
generan una sombra posterior que borra la reflectividad de la reti-
coriocapilar (flecha).
na y coroides que hay por debajo (flecha). Marcado adelgazamien-
to retiniano por desaparición de las capas externas de la retina.
404 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 34. Retinosis Pigmentaria en estadio avanzado. A,
Afectación de todo el polo posterior con alteraciones pigmenta-
rias. B, Adelgazamiento extremo de la retina neurosensorial en
la fóvea.
Figura 35. Retinosis pigmentaria, con edema macular quís-
tico. A, Aspecto típico del polo posterior de enfermo con retino-
sis pigmentaria. B, Quistes situados a nivel de la nuclear interna
y también alguno pequeño en la capa ganglionar (flecha), con
pérdida del perfil cóncavo foveal normal.

Figura 36. Retinosis Pigmentaria, con edema macular quístico. A, Fondo de ojo con visualización de los grandes vasos coroide-
os más allá de la mácula por alteración del EPR. B-C, Detalle de la localización de los quistes a nivel de la nuclear interna.

Figura 37. Retinosis Pigmentaria «sine pigmento». A, Retinografía en la que no se evidencian depósitos intrarretinianos pigmen-
tarios. B, Reducción marcada del FOSPET fuera de la mácula, con la línea IS/OS prácticamente pegada al EPR. Aumento de la vi-
sualización de la reflectividad coroidea por alteración del EPR a ese nivel (flecha).
19. DISTROFIAS CORIORRETINIANAS
Figura 38. Retinosis Pigmentaria Inversa. A, Retinografía con
afectación pigmentaria del polo posterior, y aspecto normal de la
media periferia. B, Pérdida de la línea IS/OS central, con conser-
vación de las capas internas de la retina.
Distrofia de conos (fig. 40)
• Conservación de la arquitectura foveal y perifo-
veal, incluida la línea IS/OS.
Ceguera nocturna estacionaria congénita (fig. 41)
• Normal.
Retinosquisis ligada al cromosoma X (figs. 42 y 43)
• Los espacios quísticos se sitúan a nivel de la
capa nuclear interna
405
Figura 39. Retinosis Pigmentaria Inversa. A, Alteraciones
pigmentarias afectando al polo posterior. B, Adelgazamiento re-
tiniano a expensas de la capa nuclear externa, con desaparición
de la línea IS/OS especialmente en el centro de la fóvea, con
atrofia del EPR que permite visualizar la reflectividad de la co-
roides subyacente que aparece adelgazada.
Enfermedad de Goldman-Favre (fig. 44)
• Espacios quísticos a nivel de la nuclear interna y
de la nuclear externa cuyo diámetro disminuye hacia
la periferia.
• Zonas hiperreflectivas con efecto pantalla poste-
rior correspondientes al pigmento que impide captar la
reflectividad de capas más profundas.
• Desaparición de la línea IS/OS asociada a la dis-
minución de la capa de fotorreceptores.
Enfermedad de Wagner (figs. 45 y 46)
• Atrofia de todas las capas de la retinas y la co-
roides en las zonas radiales de atrofia.
406 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 40. Distrofia de conos. A, Retinografías con hiperpigmentación macular y flecos en polo posterior. B, Autofluorescencias con
área de hipofluorescencia macular central pequeños puntos de hiperfluorescencia correspondiente a los flecos. C, Angiografía fluo-
resceínica con silencio coroideo y alteración del epitelio pigmentario perifoveal representado por área de hiperfluorescencia. D-E, OCT
que muestran adelgazamiento de la retina neurosensorial con aumento de diámetro y profundidad de la depresión foveal (asterisco
rojo) e hiperreflectividad indirecta con efecto ventana foveal (flecha blanca); se aprecia como tanto la línea IS/OS (flechas azules) como
la membrana limitante externa (flechas amarillas) se pierden desde la región extrafoveal hacia el centro. F, El mapa de grosor tomo-
gráfico revela un aumento de la región azulada central correspondiente en circunstancias normales a la fóvea.
19. DISTROFIAS CORIORRETINIANAS 407

Figura 41. Ceguera nocturna estacionaria congénita tipo II (Schubert-Bornshein). A-B, Fondo de ojo normal ERG negativo. C-
D, OCT de aspecto normal.

Figura 42. Retinosquisis ligado al cromosoma X. A-B, Angiografía de ambos ojos en la que no se evidencian signos de edema
macular; C-D, Espacios quísticos a nivel de la capa nuclear interna, más evidentes en la zona nasal de la fóvea en ambos ojos. Se
trata de un edema angiográficamente negativo y tomográficamente positivo.
408 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 43. Retinosquisis congénita ligada al cromosoma X, tratamiento con acetazolamida. A, Pliegues maculares estriados en
ambos ojos; imagen de pseudoagujero macular en el ojo izquierdo. B, Retinografías con luz aneritra que ponen de manifiesto con mayor
claridad los cambios de las retinografías en color. C, Angiografía fluoresceínica con ausencia de difusión de contraste a nivel foveal. D,
OCT inicial: menor afectación del ojo derecho, con espacios quísticos aislados y engrosamiento de la membrana limitante interna; en el
ojo izquierdo existen espacios quísticos limitados a la región foveal y perifoveal, con un gran quiste foveolar. E, OCT tras tratamiento con
acetazolamida oral mostrando una reducción del grosor macular en ambos ojos sin apenas evidencia de espacios quísticos.
19. DISTROFIAS CORIORRETINIANAS 409

Figura 44. Enfermedad de Goldmann-Favre. A, Atrofia difusa del EPR con poco pigmento y conservación de la fóvea. B, En la an-
giografía no se evidencia edema macular. C-D, OCT macular de ambos ojos con quistes a nivel de la nuclear interna y de la nuclear
externa. E, El diámetro de los quistes disminuye hacia periferia (flecha amarilla). Se observan pequeños puntos de alta reflectividad
con sombra posterior correspondientes al pigmento (flecha roja), y desaparición de la línea IS/OS con adelgazamiento de la capa de
fotorreceptores.

Figura 45. Enfermedad de Wagner, ojo izquierdo. A-D, Tomografías en las que se muestra atrofia de todas las capas retinianas y
de la coroides, con engrosamiento marcado de la hialoides que se separa de la retina en las placas de atrofia corioretiniana radiales
visibles en el fondo de ojo B-C.
410 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 46. Enfermedad de Wagner, ojo derecho. A-C, Adelgazamiento de la retina y de la coroides por atrofia. Elevación de la re-
tina a nivel del vaso de la arcada temporal superior, con degeneración microquística retiniana a ese nivel (flecha). B-D, Aspecto del
fondo de ojo.
 SECCIÓN III. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPÍTULO 20

EDEMA MACULAR
AUTORES:
Roberto Gallego Pinazo, Rosa Dolz Marco, Empar Sanz-Marco, Manuel Díaz Llopis
COAUTORES:
Diamar Pardo López, Ana Marina Suelves Cogollos, David Salom Alonso

– Introducción y consideraciones especiales. Angiografía fluoresceínica y tomografía de coherencia

óptica: ventajas e inconvenientes
– Clasificación del edema macular
– Etiologías concretas y peculiaridades del edema macular. Seguimiento y monitorización de
respuesta a tratamientos
– Mensajes clave

INTRODUCCIÓN Y CONSIDERACIONES angiográficos. Además, la información angiográfica de

ESPECIALES. ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA un EM es cualitativa, no permitiendo cuantificar el gra-
Y TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA: do de engrosamiento retiniano.
VENTAJAS E INCONVENIENTES

El concepto de edema macular (EM) hace referen-

cia a la expansión de los espacios intra y/o extracelu-
lares de la retina. Representa una complicación co-
mún a patologías oculares y sistémicas.
El diagnóstico de EM se ha fundamentado clásica-
mente en la imagen retinográfica y angiográfica. La
angiografía fluoresceínica (AFG) aporta información
dinámica sobre el estado de las barreras hematorreti-
nianas, siendo de gran utilidad para evaluar el estado
de perfusión de la retina y de la coroides (fig. 1). Sus
principales desventajas son el requerimiento de tiem-
po y personal cualificado para su realización, el carác-
ter invasivo del procedimiento, y riesgos potenciales
(shock anafiláctico, edema agudo de pulmón, infarto
de miocardio). Requiere la firma de un consentimien-
to informado. Es una técnica que, además, precisa
una dilatación pupilar rutinaria para la obtención de re-
tinografías, así como una transparencia de medios.
Por ejemplo, la presencia de hemorragias retinianas
induce un efecto pantalla que invalida los hallazgos

Figura 1. Angiografía fluoresceínica y edema macular. A, Retino-

grafía: muestra una hemorragia macular de origen desconocido. B1-
B4, Angiografía: la secuencia angiográfica objetiva la presencia de co-
municaciones veno-venosas (flechas rojas) que se llenan de
fluoresceína desde tiempos precoces. En tiempos medios se observan
pequeñas dilataciones varicosas de algunas de esas comunicaciones
(flechas verdes). Se aprecia hiperfluorescencia progresiva en forma de
“pooling” (flecha morada) a nivel foveal. La angiografía hace posible el
diagnóstico de edema macular secundario a oclusión de rama venosa
macular temporal inferior.
412 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 2. Tomografía de coherencia óptica y edema macular. A, Retinografía: muestra hemorragias y exudados maculares en un
edema macular diabético. B, El mapa de color del grosor macular evidencia la zona de edema temporal e inferior a la fóvea; C, El mapa
tridimensional de grosor macular muestra el abultamiento de esa zona de edema; D y E, Los cortes tomográficos centrados en la fó-
vea aportan información cualitativa del edema: exudados lipídicos intrarretinianos (flechas amarillas), edema difuso (flechas verdes) y
quístico (flechas azules), y adhesión de la hialoides posterior a la mácula añadiendo un componente traccional.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) ha per- CLASIFICACIÓN DEL EDEMA MACULAR

mitido aumentar la sensibilidad de detección del EM
respecto a la AFG. Es una técnica no invasiva, segu-
ra para el paciente, y de realización rápida y sencilla.
No requiere dilatación pupilar rutinaria ni la firma de
un consentimiento informado. La información tomo-
gráfica de un EM es estática, permitiendo cuantificar
de manera precisa el engrosamiento retiniano y, por
otra parte, conocer el tipo de expansión de los espa-
cios retinianos (fig. 2). La principal limitación frente a
la AFG es que no aporta información directa sobre el
estado de perfusión de la retina y de la coroides. Por
lo tanto, la OCT es inferior a la AFG en la evaluación
de la isquemia, basándose sólo en signos indirectos
para ello.
Ambas pruebas son complementarias entre sí,
pues existen edemas angiográficamente positivos que
no se detectan en la OCT (fig. 3), y también edemas
tomográficamente positivos que son angiográficamen-
te negativos (fig. 4).
Los casos de EM pueden ser clasificados en base
a diversos aspectos.
Clasificación etiológica
Las asociaciones etiológicas del EM son nume-
rosas. Algunas de las más conocidas y frecuentes
son:
1. EM vascular: edema macular diabético, oclusio-
nes venosas de la retina, retinopatía postradiación, etc.
2. EM inflamatorio: uveítis anteriores, intermedias
o posteriores.
3. EM postquirúrgico –síndrome de Irvine-Gass–:
secundario principalmente a cirugía de cataratas, o a
capsulotomías posteriores con láser Nd:YAG.
4. EM hereditario: edema macular quístico auto-
sómico dominante, retinosquisis juvenil ligada al cro-
20. EDEMA MACULAR 413

Figura 3. Edema macular exclusivo angiográfico y no tomográfico. A y D, Retinografías: aspecto normal, excepto por la presen-
cia de un depósito amarillento subretiniano en el ojo izquierdo (flecha blanca); B y E, Angiografía: edema macular angiográfico yuxta-
foveal en ambos ojos (flechas rojas); C y F, OCT: ausencia de engrosamiento retiniano. Se aprecian espacios pseudoquísticos en la
retina neurosensorial (flechas azules) sin modificación de la arquitectura macular. Se trata de un caso de telangiectasias yutafoveales
tipo 2A.

Figura 4. Edema macular exclusivo tomográfico y no angiográfico. A y B, Retinografías: pliegues radiales concéntricos a la fó-
vea, con imagen de pseudoagujero macular en el ojo izquierdo; C y D, Angiografía: ausencia de edema macular angiográfico; E y F,
OCT: engrosamiento macular con espacios quísticos más prominentes en el ojo izquierdo. Se trata de un caso de retinosquisis con-
génita ligada al cromosoma X.
414
mosoma X, o también como complicación de otras
distrofias coriorretinianas (retinosis pigmentaria).
5. EM neoplásico: por afectación directa (tumores
localizados debajo de la mácula), o indirectamente
por exudación desde tumores alejados de la mácula.
6. EM farmacológico: secundario a prostaglandi-
nas tópicas oculares, o administración sistémica de
tamoxifeno.
7. EM traccional: secundario a membranas epirre-
tinianas o síndromes de tracción vítreomacular.
Figura 6. Edema macular angiográfico difuso. A1 y B1,
Retinografías: hemorragias dispersas por toda la región ma-
cular; A2 y B2, Angiografía: difusión angiográfica a partir de
zonas imprecisas (flechas moradas), lo que permite estable-
cer el diagnóstico de edema macular difuso.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Clasificación angiográfica
Existen cuatro patrones angiográficos de EM:
1. EM focal: difusión angiográfica a partir de una
de las 6 áreas concretas de la región macular. Cuan-
do son varias las áreas afectadas, hablaremos de EM
multifocal (fig. 5).
2. EM difuso: difusión angiográfica mal delimitada
a partir de las 6 áreas mal delimitadas de la región
macular (fig. 6).
Figura 5. Edema macular angiográfico focal (multifocal).
A1 y B1, Retinografías: no evidencia signos relevantes; A2
y B2, Angiografía: difusión angiográfica a partir de zonas
concretas (flechas moradas), lo que permite establecer el
diagnóstico de edema macular focal (multifocal).
20. EDEMA MACULAR 415

3. EM quístico: patrón petaloideo de difusión an-
giográfica foveal (fig. 7).
4. EM isquémico: difusión angiográfica asociada a
defectos de perfusión retiniana, con ruptura de la ar-
cada anastomótica perifoveal y aumento de la región
avascular foveal (fig. 8).
Clasificación tomográfica (tabla 1)
Existen cinco patrones tomográficos de EM:
1. Difuso o espongiforme: engrosamiento difuso
de las distintas capas retinianas en la región macular
(fig. 9).
2. Quístico: formación de espacios quísticos en
el interior de la retina neurosensorial
2.1. Quistes de pequeño tamaño: se correlacio-
nan con edemas angiográficamente focales (fig. 10).
2.2. Quistes de gran tamaño: se correlacionan con
edemas angiográficamente difusos (fig. 11).
3. Traccional: patología de la interfase vítreo-ma-
cular que condiciona un incremento de grosor macu-
lar secundario a la tracción postero-anterior y/o tan-
gencial ejercida sobre la retina. En estadíos iniciales,
el patrón de EM subclínico asociado adopta un patrón
triangular foveal «en tienda de campaña». Las posi-
bles causas de EM traccional son:
3.1. Síndrome de tracción vítreo-macular (fig. 12).
3.2. Hialoides posterior condensada y tensa (fig. 13).
3.3. Membrana epirretiniana macular:
- Idiopática: gliosis epirretiniana primaria (fig. 14).
- Secundaria: gliosis epirretiniana por una causa
identificable (oclusión venosa retiniana, retinopatía
postradiación, edema macular diabético, etc.) (fig. 15).
- Pucker macular: gliosis epirretiniana secundaria a
dehiscencia retiniana (fig. 16).

Figura 7. Edema macular angiográfico quístico. A, Retinografía: paciente que aqueja pérdida visual a las 4 semanas de una cirugía
de cataratas complicada con vitreorragia e implante de lente intraocular en cámara anterior; B, Angiografía: difusión angiográfica quís-
tica en forma de pétalos de flor (flecha morada), lo que permite establecer el diagnóstico de edema macular quístico.

Figura 8. Edema macular angiográfico isquémico. A, Retinografía: paciente alto miope y diabético con hemorragias y exudados li-
pídicos en la región macular; B1 y B2, Angiografía: aumento considerable de la región foveal avascular (flecha verde) asociada a is-
quemia macular difusa (flecha roja) con ruptura de la arcada anastomótica perifoveal. En tiempo tardíos se aprecia un edema difuso
(flechas moradas).
416
TABLA 1. CLASIFICACIÓN TOMOGRÁFICA DEL EDEMA MACULAR
3.4. Proliferación vítreorretiniana:
- Avascular: como complicación de un desprendi-
miento de la retina en forma de proliferación vítreoretinia-
na (PVR) posterior entre las arcadas vasculares (fig. 17).
- Vascular: retinopatías vasculares proliferativas,
fundamentalmente retinopatía diabética y oclusiones
venosas (fig. 18).
4. Desprendimiento del neuroepitelio (DNE): es-
pacio hiporreflectivo de separación entre la retina neu-
rosensorial y el epitelio pigmentario de la retina subya-
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
cente (fig. 19). Es importante recordar que muchas ve-
ces el DNE no tiene expresión angiográfica, constitu-
yendo un hallazgo exclusivamente tomográfico.
5. Mixto: engrosamiento macular que reúne varias de
las características expuestas previamente (figs. 20-22).
ATENCIÓN. Los desprendimientos del EPR (DEP)
quedan fuera de esta clasificación porque no se tradu-
cen en aumentos del grosor macular tomográfico,
dado que la referencia entre la membrana limitante in-
terna y el propio EPR se mantiene inalterada (fig. 23).
20. EDEMA MACULAR 417

Figura 9. Edema macular tomográfico difuso o espongiforme. A, Retinografía: hemorragias y exudados lipídicos en la región ma-
cular; B, OCT: el mapa de grosor tomográfico destaca un área de aumento de grosor macular en torno a la fóvea, representada en
color amarillo-anaranjado; C1 y C2, OCT: los cortes tomográficos horizontal y vertical evidencian el edema macular difuso o espongi-
forme (flechas verdes).

Figura 10. Edema macular tomográfico quístico: quistes de pequeño tamaño. A, Retinografía: pequeñas hemorragias en la región
macular. Impactos de láser por fuera de las arcadas vasculares; B, OCT: los cortes tomográficos horizontal y vertical evidencian edema
macular quístico a expensas de cavidades quísticas de pequeño tamaño, que se corresponderían con un edema angiográfico focal.
418 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 11. Edema macular tomográfico quístico: quistes de gran tamaño. A, Retinografía: hemorragias y exudados lipídicos en
la región macular; B, OCT: los cortes tomográficos horizontal y vertical evidencian edema macular quístico a expensas de cavidades
quísticas de gran tamaño, que se corresponderían con un edema angiográfico difuso.

Figura 12. Edema macular tomográfico traccional: síndrome de tracción vítreomacular. A, Mapa de grosor tomográfico: edema
macular sectorial orientado hacia la arcada vascular temporal superior (flecha azul); B, OCT: los cortes tomográficos horizontal y ver-
tical evidencian una tracción de la hialoides posterior sobre la fóvea (flecha morada) con edema quístico (flechas verdes) y formación
de un agujero macular lamelar (asteriscos); C, Reconstrucción tridimensional: aspecto global del síndrome de tracción vítreo macular
y el anclaje a la fóvea (flecha morada).
ETIOLOGÍAS CONCRETAS Y PECULIARIDADES
DEL EDEMA MACULAR. SEGUIMIENTO Y
MONITORIZACIÓN DE RESPUESTA A
TRATAMIENTOS

Quístico pseudofáquico o síndrome

de Irvine-Gass

Es importante distinguir los engrosamientos tran-

Figura 13. Edema macular tomográfico traccional: hialoides
posterior condensada y tensa. Paciente con retinopatía diabé-
tica severa y glaucoma neovascular con insuficiente midriasis
para realizar retinografías. El corte tomográfico muestra la trac-
ción ejercida por la hialoides posterior condenada y tensa (fle-
chas moradas), abundantes exudados lipídicos (flecha amarilla),
y engrosamiento retiniano difuso (flechas verdes).
sitorios maculares postquirúrgicos, que no presentan
ninguna repercusión clínica, del edema macular quís-
tico pseudofáquico o síndrome de Irvine-Gass. El
pico máximo de incidencia se produce entre las 4 y 6
semanas del postoperatorio. Aparece hasta en un 4-
14% de las cirugías no complicadas de cataratas,
siendo la principal causa de deterioro visual en ellas;
y hasta en un 50% de casos de cirugías complicadas
de cataratas (rotura capsular posterior con/sin vitreo-
20. EDEMA MACULAR 419

Figura 14. Edema macular tomográfico traccional: membrana epirretiniana macular idiopática. A, Retinografía: muestra el bri-
llo en celofán de la membrana epirretiniana macular (MEM); B, OCT: los cortes tomográficos horizontal y vertical evidencian la hipe-
rreflectividad de la MEM (flechas moradas) y el edema macular foveal «en tienda de campaña» (flechas verdes).

Figura 15. Edema macular tomográfico traccional: membrana epirretiniana macular secundaria a oclusión de vena central de
la retina. A1 y A2, Retinografías: aspecto inicial de la retina y a los 8 meses de seguimiento tras tratamiento combinado con ranibi-
zumab intravítreo y fotocoagulación; B1 y B2, OCT: los cortes tomográficos horizontales respectivos evidencian el engrosamiento di-
fuso macular (flechas verdes) y el edema quístico inicial (flechas azules), con desarrollo de una membrana epirretiniana macular se-
cundaria (flecha morada) que perpetúa el engrosamiento sectorial difuso (flecha verde).
420 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 16. Edema macular tomográfico traccional: pucker macular secundario a dehiscencia retiniana. A, Retinografía: mues-
tra el brillo en celofán de la membrana epirretiniana macular (MEM) en la región temporal y superior; B, OCT: los cortes tomográficos
horizontal y vertical evidencian la hiperreflectividad de la MEM (flechas moradas), plegamiento sectorial de la membrana limitante in-
terna (flechas rojas) y edema macular difuso (flechas verdes).

Figura 17. Edema macular tomográfico traccional: proliferación vítreo-retiniana avascular. A, Retinografía: la proliferación vítreo-
retiniana (PVR) avascular a los 3 meses de una vitrectomía por desprendimiento de retina traumático; B, OCT: hiperreflectividad de la
PVR (flechas moradas), que genera un edema traccional severo de la retina neurosensorial (flechas verdes).

Figura 18. Edema macular tomográfico traccional: proliferación vítreo-retiniana vascular. A, Retinografía en color: retinopatía
diabética proliferativa con una gran proliferación fibrovascular activa en torno a la papila y hacia la arcada temporal inferior; B1 y B2,
OCT: los cortes tomográficos horizontal y vertical evidencian la tracción ejercida por la proliferación (flechas moradas), generando un
desprendimiento traccional de la retina (flecha verde).
20. EDEMA MACULAR 421

Figura 19. Edema macular tomográfico: desprendimiento del neuroepitelio. A, Retinografía: desprendimiento del neuroepitelio (fle-
chas amarillas) con exudación lipídica y hemorragias como secuela de una oclusión de rama venosa temporal superior; B1 y B2, OCT:
los cortes tomográficos horizontal y vertical evidencian el abultado desprendimiento del neuroepitelio (asterisco) con afectación foveal.

Figura 20. Edema macular tomográfico mixto: difuso y desprendimiento del neuroepitelio. A, Retinografía: hemorragias y exu-
dados lipídicos en la región macular; B, Angiografía: edema macular difuso. Se aprecian los impactos de láser en la zona temporal. C,
OCT: el mapa de grosor macular tomográfico evidencia el edema macular difuso afectando a la práctica totalidad del cubo de análisis
(colores blanco y rojo); D, OCT: los cortes tomográficos horizontal y vertical evidencian un edema macular difuso o espongiforme (fle-
chas verdes) asociado a DNE (asteriscos), con abundantes exudados lipídicos (flechas amarillas).
422 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 21. Edema macular tomográfico mixto: difuso, quístico, traccional y desprendimiento del neuroepitelio. Gran disocia-
ción retino-tomográfica. A, Retinografía: región macular bastante preservada, sin hemorragias ni exudados lipídicos en la zona cen-
tral, que hace inexplicable la gran disminución de la agudeza visual del paciente; B, OCT: sorprendente edema macular difuso espon-
giforme (flechas verdes), quístico (flechas azules) y traccional por una membrana epirretiniana macular (flecha morada), asociado a
un pequeño DNE (asterisco), explicando el grave deterioro visual. Obsérvese la hialoides posterior desprendida (flecha blanca).

Figura 22. Edema macular tomográfico mixto: difuso, quístico y traccional. A, Retinografía: maculopatía exudativa severa; B,
OCT: edema macular difuso espongiforme (flechas verdes), quístico (flechas azules) y traccional por una hialoides posterior conden-
sada y tensa (flecha morada). Obsérvese la placa lipídica subfoveal (flecha amarilla).

rragia, traumatismos yatrogénicos del iris, síndrome
de iris fláccido intraoperatorio –IFIS–, hemorragia in-
traocular, etc.). Los pacientes diabéticos tienen un
riesgo mayor de desarrollar esta complicación. Aun-
que con mucha menor frecuencia, el edema macular
quístico pseudofáquico también puede aparecer tras
la realización de una capsulotomía posterior con lá-
ser Nd:YAG (3%).
El criterio diagnóstico tomográfico actualmente
más aceptado es el propuesto por Bressler (año
2008), que define el edema macular quístico como un
engrosamiento macular tomográfico superior a
350 µm obligatoriamente asociado a cambios quísti-
cos en la OCT (fig. 24). Hay muchos casos tomográfi-
cos que no tienen traducción clínica. Adopta un patrón
simétrico «en espejo» centrado en la foveola, con un
predominio quístico constante asociado a un despren-
dimiento neurosensorial foveal, el cual persiste tras la
resolución de los quistes y aparece antes que éstos
en las recurrencias (figs. 25 y 26).
Edema macular uveítico
El edema macular es una complicación frecuente
de uveítis anteriores, intermedias, posteriores y de las
20. EDEMA MACULAR 423

Figura 23. Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina sin edema macular. A, Retinografía: drusas maculares y lesión
anaranjada central correspondiente a una vasculopatía coroidea polipoidal; B, OCT: el mapa de grosor tomográfico no sólo no eviden-
cia edema macular, sino que los colores azules representan un adelgazamiento de la retina neurosensorial foveal. Sí se identifican
como incrementos de grosor las zonas de edema difuso retiniano (flecha blanca) y de DNE (flechas moradas); C, OCT: el corte tomo-
gráfico muestra un desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (flecha roja) con edema macular difuso (flecha blanca) y DNE
(flecha morada). Obsérvense las líneas de referencia que el sistema informático de la OCT sitúa sobre la membrana limitante interna
(línea blanca) y sobre el centro del EPR (línea negra), y que posteriormente emplea para analizar el grosor retiniano. A nivel del DEP
no existe aumento de grosor entre ambas líneas.

Figura 24. Edema macular quístico pseudofáquico: imagen tomográfica. A, OCT: edema quístico centrado en la fóvea (flecha
azul) asociado a DNE (asterisco) y la relación a la papila (flecha blanca); B, OCT: corte tomográfico centrado en fóvea (flecha azul)
que muestra en detalle el edema macular quístico y el DNE (asterisco).
424 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 25. Edema macular quístico pseudofáquico: seguimiento evolutivo. Secuencia temporal de un caso de edema macular
quístico pseudofáquico tras cirugía no complicada de cataratas. Basal: a las 6 semanas de la intervención se evidencia en los cortes
tomográficos horizontal y vertical un edema macular quístico simétrico respecto a la foveola, con DNE asociado y adhesión de la hia-
loides posterior a la fóvea. Se inicia tratamiento con acetazolamida oral; Semana 2: reducción significativa del grosor macular con prác-
tica desaparición de los quistes y persistencia de un mínimo DNE; Semana 3: mejoría ostensible del aspecto tomográfico; Semana
7: recurrencia del edema macular quístico con DNE.
20. EDEMA MACULAR 425

Figura 26. Edema macular quístico pseudofáquico: seguimiento tomográfico de la respuesta terapéutica. Secuencia temporal
de un caso de edema macular quístico pseudofáquico tras cirugía no complicada de cataratas. Basal: a las 4 semanas de la interven-
ción se evidencia en los cortes tomográficos horizontal y vertical un edema macular quístico simétrico respecto a la foveola, con DNE
asociado. Inyección de triamcinolona subtenoniana y acetazolamida oral; Semana 2: ausencia de respuesta al tratamiento. Inyección
intravítrea de ranibizumab; Semana 5: reducción significativa del edema quístico. Obsérvese la persistencia del DNE; Semana 9: re-
currencia del edema macular quístico. Nueva inyección intravítrea combinada de ranibizumab y dexametasona. Semana 22: ausencia
de edema macular tomográfico mantenido.
426 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 27. Tipos de edemas maculares uveíticos. A1 y A2, Edema retiniano difuso (flechas verdes) en un paciente con panuveítis
idiopática. Obsérvese como la opacidad inducida por la vitritis condiciona una señal tomográfica de intensidad reducida; B1 y B2, Ede-
ma macular quístico (flechas moradas) en una paciente con coriorretinopatía en perdigonada (“birdshot”). Obsérvense los puntos de
atrofia coriorretiniana en sacabocados localizados en la retina nasal (flechas rojas); C1 y C2, Desprendimientos del neuroepitelio
(DNE) múltiples (asteriscos) en una paciente con enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada.

panuveítis (fig. 27). Existen tres patrones de EM uveí-
tico: difuso, quístico y DNE; además, con frecuencia
se asocia un componente traccional hasta en un 50%
de los casos. El EM uveítico difuso es la forma más
frecuente de presentación (60%), seguido del quístico
(30%) y del DNE (10%). El patrón que se correlaciona
con una peor visión es el DNE. El seguimiento tomo-
gráfico de los EM uveíticos es un parámetro válido
para analizar la respuesta al tratamiento (figs. 28 y 29).
Edema macular diabético
El edema macular diabético (EMD) afecta en gene-
ral al 6% de pacientes diabéticos, siendo clínicamente
significativo en un 2% de casos. La incidencia de EMD
aumenta con un mayor tiempo de evolución de la dia-
betes (hasta el 30% a los 10 años del diagnóstico), y
con una mayor severidad de la retinopatía asociada
(hasta el 70% en retinopatías proliferativas). Existen
cuatro patrones de EMD: difuso, quístico, DNE y trac-
cional, siendo en la práctica clínica la mayoría clasifi-
cables como mixtos por la coexistencia de varios de
estos patrones (fig. 30). Los signos tomográficos y los
hallazgos angiográficos en el EMD guardan una estre-
cho correlación (tabla 2). No obstante, la OCT es infe-
rior a la AFG en la evaluación de la isquemia.
Por otra parte, el mapa de grosor macular tomo-
gráfico ofrece un información equivalente a la angio-
gráfica a la hora de analizar la distribución topográfica
del EMD, pudiendo utilizarlo para determinar si un
EMD es focal, multifocal o difuso. De hecho, el volu-
men macular tomográfico se correlaciona estrecha-
mente con el área de difusión angiográfica. Los EMD
focales y multifocales son subsidiarios de fotocoagula-
ción macular, que clásicamente se ha guiado por los
hallazgos angiográficos, pero dada la equivalencia to-
pográfica entre la información de la angiografía y de la

TABLA 2. CORRELACIÓN ENTRE CAMBIOS RETINIANOS TOMOGRÁFICOS Y HALLAZGOS ANGIOGRÁFICOS

EN EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO

Signo tomográfico Hallazgo angiográfico

Engrosamiento difuso de la capa nuclear externa Edema angiográfico difuso
Quistes en la capa nuclear externa Edema angiográfico quístico
Quistes en la capa nuclear interna Edema angiográfico en panal de abejas
Pérdida de capas internas
Isquemia macular
Quistes subfoveolares
Desprendimiento del neuroepitelio Ninguna correlación angiográfica
20. EDEMA MACULAR 427

Figura 28. Edema macular uveítico: monitorización de respuesta a implante intravítreo de liberación prolongada de dexame-
tasona. Visita basal: A1, Retinografía en color de un edema macular uveítico en el contexto de una pars planitis; A2, El mapa tridi-
mensional de grosor macular evidencia el engrosamiento central (colores blanco y rojo); A3 y A4, Los cortes tomográficos horizontal
y vertical centrados en la fóvea muestran un edema macular mixto -quístico y DNE- de localización central. Se implanta en vítreo un
dispositivo de liberación prolongada de dexametasona. Semana 1: se objetiva una reducción del grosor macular, persistiendo un DNE
subfoveal. Semana 4: reducción del grosor macular y de la altura del DNE. Semana 8: normalización del perfil macular con hiperre-
flectividad reactiva de la capa de fotorreceptores (flechas amarillas). Semana 16: recurrencia del edema macular con engrosamiento
central, y reaparición de quistes intrarretinianos.

OCT, puede emplearse directamente el mapa de gro- colorante angiográfico –fotocoagulación macular
sor macular tomográficos para planificar la ubicación «guiada por OCT»– (figs. 31 y 32).
precisa de los disparos de láser sobre las zonas de Los EMD difusos responden peor que los focales a
engrosamiento, evitándole al paciente inyecciones de la fotocoagulación macular, siendo necesario asociar
428 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 29. Edema macular uveítico: monitorización de respuesta a tratamiento inmunosupresor sistémico. Visita basal: A1 y
B1, Retinografías en color de un edema macular crónico en el contexto de una enfermedad de Behçet; A2-A3 y B2-B3, Los cortes to-
mográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea muestran un edema macular quístico con DNE; A4 y B4, Los mapas tridimen-
sionales de grosor macular evidencian el engrosamiento paracentral (colores blanco, rojo y amarillo); Al mes de iniciar tratamiento con
adalimumab se objetiva una mejoría notable. A5-A6 y B5-B6, Los cortes tomográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea mues-
tran la normalización del perfil foveal en ambos ojos; A7 y A8, Los mapas tridimensionales de grosor macular evidencian la normali-
zación completa del grosor macular en el ojo derecho [B8], y pequeñas zonas de engrosamiento paracentral residual (colores amari-
llo y naranja) en el ojo izquierdo [B7].

inyecciones intravítreas de corticoides y/o antiangio- multifocal; por tanto, sí respondería a la fotocoagula-
génicos (fig. 33). En ocasiones, las inyecciones inicia- ción macular (fig. 34).
les intravítreas puede modificar la distribución topo- El seguimiento tomográfico de los EMD permite
gráfica del EMD difuso, convirtiéndolo en focal o analizar la respuesta a los tratamientos realizados

Figura 30. Edema macular diabético mixto. La angiografía fluoresceína muestra un caso de retinopatía diabética no proliferativa se-
vera con amplias áreas de isquemia y un edema macular diabético difuso con componente quístico foveal. Los correspondientes cor-
tes tomográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea muestran un edema mixto: edema quístico (flechas azules), edema difuso
(flechas verdes), y DNE (flechas amarillas). Obsérvese la adhesión de la hialoides posterior a la mácula (flechas blancas), lo que aña-
de un componente traccional.
20. EDEMA MACULAR
Figura 31. Edema macular diabético focal. A1, Retinografía:
paciente diabética en la que se evidencian hemorragias y exu-
dados lipídicos en la región macular; B1, Angiografía: muestra
difusión angiográfica a partir de una zona concreta (flecha mo-
rada); C1, OCT: el respectivo mapa de colores de grosor macu-
lar coincide con la información obtenida de la angiografía, mos-
trando una zona concreta de edema macular (flecha morada).
Esta zona es sobre la que se debería actuar con los impactos de
láser –fotocoagulación macular «guiada por OCT»–.
(figs. 35-37). La OCT proporciona parámetros de gran
valor para evaluar el pronóstico visual: el aumento del
grosor foveal central y la pérdida de la línea IS/OS se
correlacionan directamente con el deterioro visual.
Un elemento típico del EMD es el de los exudados
lipídicos, que en ocasiones pueden agruparse forman-
Figura 32. Edema macular diabético «multifocal». A1 y A2,
Retinografías: hemorragias y exudados lipídicos en la región
macular; B1 y B2, Angiografía: difusión angiográfica a partir de
zonas concretas (flechas moradas); C1 y C2, OCT: el respectivo
mapa de colores de grosor macular coincide con la información
obtenida de la angiografía, mostrando zonas concretas de ede-
ma macular (flechas moradas). Estas zonas son sobre las que
se debería actuar con los impactos de láser.
429
Figura 33. Edema macular diabético difuso. Correlación an-
giográfica-tomográfica. A1 y A2, Retinografías: hemorragias y
abundantes exudados lipídicos en la región macular; B1 y B2,
Angiografía: difusión angiográfica difusa (delimitada por flechas
moradas); C1 y C2, OCT: los respectivos mapas de colores de
grosor macular coinciden con la información obtenida de la an-
giografía, mostrando el engrosamiento difuso macular (delimita-
do por flechas moradas).
do placas lipídicas subretinianas, generando atrofia
de la retina neurosensorial suprayacente (fig. 38). En
ese caso, su presencia determina un estímulo infla-
matorio que puede inducir una metaplasia fibrosa del
Figura 34. Edema macular diabético difuso: conversión a fo-
cal tras tratamiento antiangiogénico. Los mapas de grosor to-
mográfico basales muestran el volumen y la distribución topo-
gráfica de dos edemas maculares poco accesibles al tratamiento
láser por la afectación foveal central y por las dimensiones del
edema. A los 15 días de una inyección intravítrea de ranibizu-
mab se evidencia la redistribución topográfica del edema, que
ahora respeta la fóvea; y la reducción del volumen, que hace
más efectiva la fotocoagulación macular en este momento.
430 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 35. Edema macular diabético: monitorización de la respuesta a la fotocoagulación macular. Las retinografías muestran
los disparos de láser en un tratamiento focal sobre los microaneurismas. La secuencia tomográfica entre la visita basal y la semana
12 tras la fotocoagulación macular objetiva la reducción de grosor macular.

EPR secundaria, lo que se traduce en una pérdida vi-
sual central irreversible (fig. 39).
Edema macular secundario a oclusión de rama
venosa de la retina
El edema macular secundario a oclusión de rama
venosa de la retina (ORVR) constituye la segunda
causa en frecuencia de pérdida visual secundario a
retinopatía vascular, tras la retinopatía diabética. Tí-
picamente se presenta como un engrosamiento to-
mográfico regional de la mácula orientado hacia la
vena ocluida, con predominio quístico, y DNE aso-
ciado hasta en el 50% de casos (fig. 40). En las for-
mas más hemorrágicas, en las que la angiografía
fluoresceínica no podría mostrar información útil, la
OCT sí permite evaluar de manera precisa el grosor
macular.
Dado que en las ORVR existe una correlación en-
tre la intensidad y topografía del EM aportada por la
angiografía fluoresceínica y por la OCT, actualmente
ya es posible planificar la estrategia de disparos de lá-
ser de los EM vasculares «guiándose» exclusivamen-
te por el mapa de la OCT.
El seguimiento tomográfico de los EM secundarios
a ORVR permite analizar la respuesta a los tratamien-
tos realizados (figs. 41-43).
20. EDEMA MACULAR 431

Figura 36. Edema macular

diabético: monitorización
de respuesta a tratamien-
to antiangiogénico. Visita
basal: A1, Retinografía que
muestra hemorragias y exu-
dados lipídicos en la región
macular; A2, El mapa tridi-
mensional de grosor macu-
lar evidencia el engrosa-
miento central (colores
blanco y rojo); A3 y A4, Los
cortes tomográficos hori-
zontal y vertical centrados
en la fóvea muestran un
edema macular mixto –difu-
so, quístico y DNE- con
afectación central. Inyección
intravítrea de ranibizumab
(1ª). Mes 1: se objetiva una
reducción del grosor macu-
lar, persistiendo un engro-
samiento difuso. Inyección
intravítrea de ranibizumab
(2ª). Mes 4: reducción signi-
ficativa del grosor macular.
Mes 5: nueva reducción de
grosor macular con normali-
zación casi completa del
perfil macular. Mes 8: recu-
rrencia del edema. Nueva
inyección intravítrea de rani-
bizumab (3ª). Mes 12: mapa
de grosor prácticamente
normal con perfil macular
preservado. Mes 13: nueva
recurrencia del edema.
Nueva inyección intravítrea
de ranibizumab (4ª). Mes
15: mapa de grosor macular
y perfil retiniano normaliza-
dos.
432 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 37. Edema macular diabético: monitorización de respuesta a implante intravítreo de liberación prolongada de dexame-
tasona. Visita basal: A1, Retinografía en color de un edema macular diabético difuso; A2, El mapa tridimensional de grosor macular
evidencia el engrosamiento paracentral (colores blanco y rojo); A3 y A4, Los cortes tomográficos horizontal y vertical centrados en la
fóvea muestran un edema macular mixto -difuso y quístico- con afectación central. Se procede a implantar en vítreo un dispositivo de li-
beración prolongada de dexametasona. Semana 1: reducción marcada del grosor macular, persistiendo un ligero engrosamiento difu-
so. Semana 4: normalización completa de la mácula. Semana 20: recurrencia del edema macula con un patrón similar o peor al inicial.

La OCT aporta información cualitativa de valor pro-
nóstico en las ORVR, de modo que la disrupción de la
línea IS/OS se correlaciona con el grado de deterioro
visual; y la presencia inicial de DNE se asocia a peor
agudeza visual tanto basal como final. No obstante, la
OCT es inferior a la AFG en la evaluación de la isque-
mia, que es un factor pronóstico determinante.
Edema macular secundario a oclusión de vena
central de la retina
El edema macular secundario a oclusión de vena
central de la retina (OVCR) se presenta típicamente
como un edema concéntrico a la fóvea que suele afec-
tar a la totalidad de la región macular, con predominio
20. EDEMA MACULAR 433

Figura 38. Edema macular diabético:

placa lipídica subretiniana. A1 y B1,
Retinografías de dos casos de edema
macular diabético con placa lipídica su-
bretiniana; A2-A3 y B2-B3, Los cortes
tomográficos horizontal y vertical cen-
trados en la fóvea muestran la hiperre-
flectividad de la placa lipídica (flechas
amarillas) que genera una hiporreflecti-
vidad indirecta –efecto pantalla- sobre
el tejido subyacente (asterisco). Obsér-
vese el notable adelgazamiento por
atrofia de la retina neurosensorial en
relación a la placa lipídica.

Figura 39. Edema macular diabético:

metaplasia fibrosa del EPR. A1, Reti-
nografía inicial de un edema macular
diabético con placa lipídica subretinia-
na (flecha amarilla); A2 y A3, Los cor-
tes tomográficos horizontal y vertical
centrados en la fóvea muestran la hipe-
rreflectividad de la exudación lipídica
que forma la placa subretiniana (fle-
chas amarillas); B1, Retinografía tras
30 meses de seguimiento, habiendo re-
cibido tratamiento combinado mediante
fotocoagulación macular e inyecciones
intravítreas de ranibizumab. Obsérvese
la pigmentación foveal (flecha roja); B2
y B3, Los correspondientes cortes to-
mográficos horizontal y vertical centra-
dos en la fóvea muestran una excre-
cencia hiperreflectiva del EPR que se
corresponde con la metaplasia fibrosa
del EPR (flechas rojas).
434 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 40. Edema macular secundario a oclusión de rama venosa retiniana. A y D, Retinografías: oclusiones de rama venosa re-
tiniana temporal inferior y temporal superior respectivamente; B y E, Angiografía: comunicaciones venovenosas con edema macular
sectorial coincidente con la rama ocluida. C y F, OCT: los mapas de grosor tomográfico coinciden con la información aportada por la
angiografía, objetivando un edema macular sobre la zona de la vena ocluida. Los cortes tomográficos horizontal y vertical evidencian
la disposición del edema de acuerdo con dicha orientación.

quístico, y DNE asociado hasta en el 80% de casos
(fig. 44). En las formas más hemorrágicas, en las que
la angiografía fluoresceínica no podría mostrar infor-
mación útil, la OCT sí permite evaluar de manera pre-
cisa el grosor macular.
El seguimiento tomográfico de los EM secundarios
a OVCR permite analizar la respuesta a los tratamien-
tos realizados (figs. 45 y 46).
La OCT aporta información cualitativa de valor pro-
nóstico en las OVCR, de modo que la disrupción de la

Figura 41. Edema macular secundario a oclu-

sión de rama venosa retiniana: monitorización
de respuesta a fotocoagulación macular. Visita
basal: A, Retinografía: vasos telangiectásicos co-
rrespondientes a comunicaciones venovenosas
secundarias a una oclusión de rama venosa tem-
poral superior; B1-B3, OCT: edema quístico con
afectación foveal de distribución temporal y supe-
rior. Se realiza fotocoagulación macular mediante
técnica en rejilla sobre la zona temporal superior
de la mácula. A las 3 semanas del tratamiento con
láser la mácula muestra un perfil normalizado [C1
y C3], con reducción de la zona de edema visible
en el mapa de grosor macular [C2].
20. EDEMA MACULAR 435

Figura 42. Edema macu-

lar secundario a oclu-
sión de rama venosa re-
tiniana: monitorización
de respuesta a trata-
miento antiangiogéni-
co. Visita basal: A, Reti-
nografía: oclusión de
rama venosa temporal
superior; B y C, OCT: los
cortes tomográficos hori-
zontal y vertical muestran
un edema quístico orien-
tado hacia el área tempo-
ral y superior, con DNE.
Inyección intravítrea de
ranibizumab; Semana 4,
Reducción significativa
de grosor macular con
desplazamiento de la
zona de edema (colores
rojo y blanco) hacia la re-
gión temporal superior.
Segunda inyección de ra-
nibizumab; Semana 8,
Normalización del perfil
macular con regresión
marcada de las hemorra-
gias en la retinografía;
Semana 16, Recurrencia
del edema con afectación
central. Tercera inyección
de ranibizumab; Semana
20, Normalización del
perfil macular con mejo-
ría ostensible del mapa
de colores de grosor ma-
cular; Semana 48, La
mácula permanece nor-
malizada y libre de fluido,
siendo apenas visibles
restos hemáticos de la
oclusión venosa en la re-
tinografía.
436 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 43. Edema macular secundario a oclusión de rama venosa retiniana: monitorización de respuesta a implante intraví-
treo de liberación prolongada de dexametasona. Visita basal: A1, Retinografía: oclusión de rama venosa macular temporal supe-
rior tratada previamente mediante fotocoagulación macular en rejilla; A2-A4, OCT: edema quístico temporal superior con afectación
central (colores blanco y rojo). Se procede a implantar en vítreo un dispositivo de liberación prolongada de dexametasona. Semana
1: reducción marcada del grosor macular, persistiendo algunos quistes intrarretinianos de pequeño tamaño; Semana 7: normalización
absoluta del perfil macular y del mapa de grosor retiniano; Semana 16: recurrencia del edema quístico con afectación central.

línea IS/OS se correlaciona con el grado de deterioro
visual; y la presencia inicial de DNE se asocia a peor
agudeza visual tanto inicial como final. No obstante, la
OCT es inferior a la AFG en la evaluación de la isque-
mia, que es un factor pronóstico determinante.
Edema macular secundario a oclusión arterial
de la retina
Los signos tomográficos en las oclusiones arteria-
les de la retina cursan en dos fases claramente dife-
renciadas. En la fase aguda, coincidiendo con el blan-
queamiento retinográfico producido por al isquemia
arterial, se objetiva un aumento de la reflectividad de
las capas retinianas internas, lo que induce un efecto
pantalla con atenuación de la señal de las estructuras
de la retina externa (fig. 47). Posteriormente, cuando
desaparece el blanqueamiento retinográfico, se obje-
tiva una reducción drástica del grosor retiniano como
signo de atrofia de la retina neurosensorial (fig. 48). El
tiempo transcurrido entre ambas fases es de 2 a 3
meses.
20. EDEMA MACULAR 437

Figura 44. Edema macular secundario a oclusión de vena central de la retina. A y D, Retinografías: oclusiones de vena central
de la retina; B y E, Angiografía: marcado efecto de bloqueo de la fluorescencia por las hemorragias retinianas. En la imagen B se apre-
cian shunts óptico-ciliares (flecha morada); C y F, OCT: los mapas de grosor tomográfico objetivan un edema macular de predominio
central, con los respectivos cortes tomográficos horizontal y vertical informando del edema quístico.

Figura 45. Edema macular secundario a oclusión de vena central de la retina: monitorización de respuesta a tratamiento an-
tiangiogénico. Visita basal: A1, Retinografía de un edema macular secundario a oclusión de vena central de la retina; A2, El mapa
tridimensional de grosor macular evidencia el engrosamiento central (colores blanco y rojo); A3 y A4, Los cortes tomográficos hori-
zontal y vertical centrados en la fóvea muestran un edema macular quístico con DNE. Se realizan dos inyecciones intravítreas men-
suales de ranibizumab. Semana 8: reducción parcial del edema. Nueva inyección intravítrea de ranibizumab. Semana 20: normaliza-
ción absoluta del perfil macular y del mapa de grosor tomográfico.
438 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 46. Edema macular secundario a oclusión de vena central de la retina: monitorización de respuesta a implante intra-
vítreo de liberación prolongada de dexametasona. Visita basal: A1, Retinografía en color de un edema macular recurrente secun-
dario a oclusión de vena central de la retina; A2, El mapa tridimensional de grosor macular evidencia el engrosamiento central (colo-
res blanco y rojo); A3 y A4, Los cortes tomográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea muestran un edema macular quístico
central. Se implanta en vítreo un dispositivo de liberación prolongada de dexametasona. Semana 1: reducción marcada del grosor ma-
cular, persistiendo un pequeño DNE. Semana 4: normalización completa de la mácula. Semana 12: recurrencia del edema macular
con un patrón idéntico al inicial.

Mientras que en las oclusiones de la arteria central
de la retina estos cambios afectan a la totalidad de la
mácula, en las oclusiones de rama arterial los cambios
se limitan a la zona tributaria de la rama ocluida (fig. 49).
Edema macular traccional por membrana
epirretiniana macular
Las membranas epirretinianas maculares (MEM)
siguen un curso evolutivo que se traduce en diferentes
cambios tomográficos. Es importante destacar que en
ocasiones la imagen retinográfica no se corresponde
con los hallazgos tomográficos; es decir, MEM apa-
rentemente pequeñas en el fondo de ojo presentan
cambios estructurales en la OCT muy marcados, y en
otras ocasiones MEM exuberantes se asocian a poca
alteración tomográfica (fig. 50).
MEM grado 0. Las MEM inicialmente se expresan
retinográficamente como una maculopatía en celofán
más o menos sutil; en ese momento, los hallazgos
20. EDEMA MACULAR 439

Figura 47. Edema macular secundario a oclusión arterial de la retina: fase aguda. A, Retinografía: blanqueamiento retiniano con ima-
gen en «mancha rojo cereza» macular en un caso de oclusión de arteria central de la retina; B1 y B2, Angiografía: falta de llenado arte-
rial en tiempos precoces con mínima llegada de fluoresceína al árbol arterial inferior en tiempos tardíos; C1 y C2, OCT: los cortes tomo-
gráficos horizontal y vertical centrados en la fóvea objetivan un aumento del grosor y de la reflectividad de las capas internas de la retina
(flechas rojas) con la consiguiente atenuación de señal en las capas externas que aparecen hiporreflectivas (flechas moradas).

Figura 48. Edema macular secundario a oclusión arterial de la retina: fase atrófica. A, Retinografía: blanqueamiento retiniano con
imagen en “mancha rojo cereza” macular en un caso de oclusión de arteria central de la retina; B1 y C1, OCT: los cortes tomográfi-
cos horizontal y vertical centrados en la fóvea objetivan, durante la fase aguda, un aumento del grosor y de la reflectividad de las ca-
pas internas de la retina; B2 y C2, OCT: los cortes tomográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea evidencian a los 4 meses
de la oclusión un adelgazamiento retiniano severo de toda la mácula.
440 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 49. Edema macular secundario a oclusión arterial de la retina: oclusión de rama y oclusión de arteria central. A1 y B1,
Retinografías: fondo de ojo a los 6 meses del diagnóstico de sendas oclusiones arterial central [A1] y de rama macular superior (fle-
cha azul) [B1]; A2 y B2, OCT: adelgazamiento retiniano severo (flechas azules) de toda la mácula en el caso de la oclusión de arte-
ria central [A2], y sólo de la región macular superior en el caso de la oclusión de rama arterial [B2].

Figura 50. Edema macular traccional por membrana epirretiniana macular. Disociación retinográfica-tomográfica. A1 y A2,
Mientras que la retinografía evidencia una MEM grado 2 con una proliferación glial densa y gran distorsión vascular, el corte tomográ-
fico correspondiente muestra un engrosamiento macular difuso con depresión foveal parcialmente preservada e integridad de la línea
IS/OS; B1 y B2, Mientras que la retinografía evidencia una MEM grado 0 con un evidente aspecto “en celofán”, el corte tomográfico
correspondiente no muestra cambios significativos más allá de una discreta hiperreflectividad de la membrana limitante interna.
20. EDEMA MACULAR 441

de la OCT se limitan a una hiperreflectividad parcial-
mente visible por encima de la membrana limitante
interna, pudiendo asociar un discreto engrosamiento
foveal subclínico «en tienda de campaña». El engro-
samiento que muestra el mapa de grosor suele mos-
trar valores límite de engrosamiento (colores anaran-
jados) con una morfología poligonal mal definida
(fig. 51).
MEM grado 1. Posteriormente la MEM aumenta
de grosor y extensión, induciendo tortuosidad vascu-
lar del polo posterior y estrías en la superficie de la
retina. Los hallazgos de la OCT son más marcados
que en el estadío previo, con plegamientos focales
de la membrana limitante interna hacia una MEM
más evidente, y engrosamiento macular difuso que
puede originar una imagen de pseudoagujero macu-
lar (fig. 52).
MEM grado 2. Finalmente, la contracción progresi-
va del tejido fibroglial de la MEM la hace claramente
visible en la retinografía, y produce una distorsión
marcada del polo posterior con ectopia macular. Los
hallazgos de la OCT consisten en una marcada des-
estructuración de la retina inducida por la MEM. Es
muy infrecuente la aparición de quistes intrarretinia-
nos (fig. 53).
La OCT tiene un valor pronóstico en la cirugía de
las MEM. La presencia de plegamientos de la mem-
brana limitante interna, la ausencia de depresión fove-
al, y la pérdida de la línea IS/OS, se correlacionan con
una peor visión postquirúrgica (fig. 54). Además, el
análisis tomográfico tridimensional permite también
planificar la estrategia quirúrgica a emplear dado que
facilita, previamente a la cirugía, identificar los lugares
para disecar la MEM (fig. 55).
Edema macular traumático (Edema de Berlín)
Se caracteriza por la hiperreflectividad del espacio
localizado entre la línea de unión de los segmentos in-
ternos y externos de los fotorreceptores (IS/OS) y el
epitelio pigmentario de la retina, haciendo indistingui-
bles en la OCT ambas capas. Este hallazgo se corre-
laciona con el clásico blanqueamiento de la retina en
el fondo de ojo, y desaparece simultáneamente a éste
en los 7-15 días siguientes al traumatismo.

Figura 51. Edema macular traccional por membrana epirretiniana macular: grado 0. A, La retinografía muestra una MEM grado
0 con aspecto «en celofán»; B1 y B2, Los cortes tomográficos horizontal y vertical centrados en la fóvea evidencian una sutil hiperre-
flectividad apenas distinguible de la membrana limitante interna (flechas moradas), que se corresponde con la MEM. Obsérvese la ad-
hesión de la hialoides posterior a la mácula (flechas blancas); C, La reconstrucción tridimensional objetiva un contorno macular nor-
mal con condensación del vítreo sobre la retina (flechas amarillas).
442 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 52. Edema macular traccional por membrana epirretiniana macular: grado 1. A, La retinografía muestra el brillo en celo-
fán de la MEM con moderada distorsión de los vasos maculares.. B1 y B2, Los cortes tomográficos horizontal y vertical centrados en
la fóvea evidencian la hiperreflectividad interna correspondiente a la MEM (flechas moradas), con plegamientos focales de la limitan-
te interna . Obsérvese el pseudoagujero macular asociado (flechas rojas); C, La reconstrucción tridimensional objetiva el engrosamien-
to foveal difuso y un punto de tracción sobre la mácula (flecha amarilla).

Figura 53. Edema macular traccional por membrana epirretiniana macular: grado 2. A, La retinografía muestra una MEM grado
2 con una densa proliferación glial y distorsión vascular macular; B1 y B2, Los cortes tomográficos horizontal y vertical centrados en
la fóvea evidencian la hiperreflectividad interna correspondiente a la MEM (flechas moradas), con plegamientos focales de la mem-
brana limitante interna (flechas azules), y quistes intrarretinianos (flechas azules) en el seno de un engrosamiento macular difuso; C,
La reconstrucción tridimensional objetiva la distorsión del perfil macular y los pliegues radiales de la superficie de la retina.
20. EDEMA MACULAR 443

Figura 55. Edema macular traccional por membrana epirre-

tiniana macular: reconstrucción tridimensional tomográfica
preoperatoria. La reconstrucción tomográfica tridimensional
muestra los pliegues radiales de la membrana limitante interna,
el levantamiento de la región foveolar y foveal, y define el plano
de clivaje idóneo para la extracción quirúrgica de la MEM.

Figura 54. Edema macular traccional por membrana epirreti-

niana macular: factores de mal pronóstico postquirúrgico. A,
Disrupción de la línea IS/OS (delimitada por las flechas verdes), y
plegamientos de la membrana limitante interna como signos de
mal pronóstico. En cambio, existe preservación de la depresión fo-
veal (asterisco); B, Defectos parciales de la línea IS/OS (delimita-
dos por las flechas verdes), y ausencia de depresión foveal (aste-
risco) como signos de mal pronóstico; C, Ausencia de depresión
foveal (asterisco) como único criterio de mal pronóstico.

MENSAJES CLAVE

• La presencia de edema macular puede confirmarse en base a la presencia de difusión de contraste en la AFG y en
el aumento de grosor retiniano en la OCT.
– Ocasionalmente estas dos pruebas referentes pueden mostrar resultados incongruentes entre sí.
• La AFG puede mostrar patrones de EM focales, difusos o quísticos.
• La OCT puede mostrar patrones de edema macular difusos o espongiformes, quísticos, traccionales o en forma de
desprendimiento neurosensorial (y mixtos).
• El desprendimiento del neuroepitelio (DNE) asociado al edema macular quístico pseudofáquico es el último
elemento tomográfico en resolverse y el primero en aparecer ante eventuales recurrencias.
• El mapa de grosor de una OCT en un EM diabético puede mostrar redistribuciones tras tratamientos intravítreos
que lo hagan subsidiario de una fotocoagulación macular inviable previa a éstos.
• La pérdida de capas internas de la retina neurosensorial se correlaciona fuertemente con la presencia de isquemia
macular.
• El mapa de grosor de una OCT es equivalente a la AFG a la hora de planificar la ubicación de los disparos de láser
en una fotocoagulación macular para tratar los edema maculares secundarios a retinopatía vascular.