Anatomia aplicada à

anestesia local na
odontologia
Este capítulo tem como objetivo apresentar as bases anatômicas
para planejamento e execução das técnicas de anestesia local em
odontologia.   

  

Imagem do nervo trigêmeo

INTRODUÇÃO
Os nervos trigêmeos direito e esquerdo são responsáveis pela
inervação sensitiva dos dentes, do periodonto e de grande parte
dos ossos e tecidos moles da cavidade oral, da face e do crânio.
Cada trigêmeo origina-se no sistema nervoso central, a partir da
ponte. Ainda na região intracraniana, desenvolve uma dilatação
composta pelos corpos dos neurônios sensitivos, conhecida como
gânglio trigeminal. Essa estrutura tem diâmetro aproximado de
1,0 x 2,0 cm e localiza-se na fossa craniana média, em uma
concavidade chamada impressão trigeminal. Do gânglio trigeminal
partem os nervos oftálmico, maxilar e mandibular, que seguem em
direção às suas respectivas origens cranianas: fissura orbital
superior, forame redondo e forame oval. Dos três troncos
nervosos, apenas o mandibular é misto e os demais são sensitivos.
Como o nervo oftálmico não é diretamente envolvido pelas
técnicas de anestesia local em odontologia, a descrição anatômica
será restrita aos nervos maxilar e mandibular. O conhecimento
anatômico desses nervos é de fundamental importância para o seu
planejamento anestésico e para execução das técnicas.
NERVO MAXILAR (V2) E ESTRUTURAS ANATÔMICAS RELACIONADAS
Após originar-se do gânglio trigeminal, o nervo maxilar segue
trajeto anterior em direção ao forame redondo e desemboca na
fossa ptérigopalatina, uma cavidade óssea em forma de gota
invertida e localizada atrás da tuberosidade maxilar. Dentro da
fossa pterigopalatina, o nervo maxilar emite os seguintes ramos:
nervo zigomático, nervos pterigopalatinos e nervo alveolar
superior posterior.
O nervo zigomático tem curso anterior e penetra na órbita pela
fissura orbital inferior. Posteriormente, acessa o canal zigomático
e se divide nos ramos zigomático-facial e zigomático-temporal,
para a inervação da região zigomática e da porção anterior da
região temporal.
Os nervos pterigopalatinos constituem dois troncos pequenos que
se relacionam com o gânglio pterigopalatino, sem que suas fibras
promovam sinapse com ele. Seus ramos se distribuem pelo palato,
pela cavidade nasal e pela faringe. Os ramos direcionados ao
palato são os nervos palatinos maior e menor, que seguem trajeto
descendente no canal palatino descendente e se separam nos
canais palatinos maior e menor para inervação de duas áreas
distintas: palato mole, até a linha mediana, e mucosa do palato
duro, até linha mediana e região de primeiro pré-molar. Os dois
canais terminam nos forames palatinos menor e maior, localizados
no ângulo palatoalveolar, ficando o maior um pouco à frente e
posicionado entre o segundo e o terceiro molares. Os ramos nasais
chegam à cavidade nasal pelo forame esfenopalatino. Desses
ramos destaca-se o nervo nasopalatino, que cruza o teto da
cavidade nasal em direção ao septo do nariz e depois muda seu
trajeto em sentido anteroinferior pelo sulco nasopalatino, até a
entrada do canal incisivo. Como o septo nasal se localiza na linha
mediana, os dois nervos nasopalatinos penetram lado a lado no
canal incisivo e, juntos, alcançam a mucosa anterior do palato
duro. Cada um deles inerva metade dos tecidos moles palatinos de
canino para frente.
O nervo alveolar superior posterior sai da fossa ptérigopalatina,
pela fissura pterigomaxilar, e seus ramos se direcionam à
tuberosidade maxilar. Nela, penetram na maxila pelas foraminas
alveolares superiores posteriores e caminham na parede posterior
do seio maxilar para inervar o processo alveolar, o ligamento
periodontal e os molares, com exceção da raiz mesiovestibular do
primeiro molar. Antes de penetrar na tuberosidade, o ramo
gengival é lançado para inervar a gengiva vestibular sobre esses
dentes.
Após a formação dos ramos no interior da fossa ptérigopalatina, o
nervo maxilar atravessa a fissura orbital inferior para acessar o
soalho da órbita e o canal infraorbital. Os ramos que surgem no
canal infraorbital são os nervos: alveolar superior médio, alveolar
superior anterior e infraorbital.
O nervo alveolar superior médio promove inervação dos pré-
molares e da raiz mesiovestibular do primeiro molar, além do
ligamento periodontal e do tecido ósseo. Esse nervo caminha
inferiormente, pela parede do seio maxilar, até o processo
alveolar.
Os nervos alveolar superior anterior e infraorbital são ramos
terminais do nervo maxilar. Enquanto o primeiro segue trajeto
descendente na eminência canina para inervar caninos, incisivos e
respectivos periodontos de sustentação, o nervo infraorbital
atravessa o forame de mesmo nome e se distribui pelos tecidos
moles da pálpebra inferior, asa do nariz, lábio superior e gengiva
vestibular de pré-molares superiores até a linha mediana.
NERVO MANDIBULAR (V3) E ESTRUTURAS ANATÔMICAS
RELACIONADAS
O nervo mandibular deixa o gânglio trigeminal e surge pelo forame
oval do osso esfenóide na fossa infratemporal, onde muitos ramos
motores e sensitivos são emitidos. Entre os ramos desse nervo,
destacam-se os nervos bucal, lingual e alveolar inferior, pela
aplicação em anestesia local.
O nervo bucal é sensitivo para a bochecha e para os tecidos moles
que recobrem a face vestibular da mandíbula sobre os molares.
Após deixar o nervo mandibular, o nervo bucal apresenta trajeto
para frente, para baixo e para lateral, cruzando a margem anterior
do ramo mandibular para alcançar sua área de inervação. O ponto
aproximado onde o nervo cruza a margem do ramo mandibular
coincide com o plano oclusal da mandíbula.
Os nervos lingual e alveolar inferior emergem do nervo mandibular
e seguem para baixo, em direção à fossa pterigomandibular. Essa
fossa tem volume aproximado de 2 ml e forma de triangulo
invertido, delimitada lateralmente pelo ramo da mandíbula e
medialmente pelo músculo pterigoideo medial. Anteriormente ao
músculo pterigoideo medial observa-se a rafe pterigomandibular,
que constitui um ligamento tendinoso que vai do hámulo
pterigóide ao trígono retromolar. Essa rafe representa importante
reparo anatômico para anestesia dos nervos lingual e alveolar
inferior, principais conteúdos da fossa pterigomandibular.
O nervo lingual desce pela fossa pterigomandibular,
anteromedialmente ao nervo alveolar inferior, para inervar a
língua, o soalho bucal e a mucosa lingual da mandíbula. O nervo
alveolar inferior também segue para baixo, até penetrar pelo
forame da mandíbula, na face lingual do ramo mandibular. Esse
forame constitui a entrada do canal mandibular e fica na metade
do ramo, nos sentidos superoinferior e anteroposterior, acima da
inserção do músculo pterigoideo medial. Cada canal mandibular
segue anteriormente e termina no forame mentual, entre as raízes
dos pré-molares. Após acessar o canal mandibular, o nervo
alveolar inferior emite ramos ascendentes para inervar os dentes
posteriores, com o periodonto e o tecido ósseo. No nível do forame
mentual, separa-se nos nervos incisivo e mentual. O primeiro
segue anteriormente para inervar canino e incisivos, com o
respectivo periodonto e tecido ósseo. O nervo mentual sai da
mandíbula pelo forame de mesmo nome e se distribui para inervar
gengiva vestibular a partir dos pré-molares, lábio inferior e pele do
mento.