Rev Mex Med Tran, Vol. 1, Núm.

1, pp 23-30 • Julio - Septiembre, 2008 23

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Trabajo de revisión

Aféresis terapéutica en
pediatría.
Recambio plasmático
terapéutico.
Citaféresis
Medina-Macías ML,* Béjar-Ramírez YL,* Lordméndez-Jácome
D*
Resumen
La aféresis terapéutica se ha intentado para situaciones
en las cuales se presenta un anticuerpo patógeno o un
complejo antígeno anticuerpo; es el caso de recambio
plasmático terapéutico (RPT), o elementos celulares anormales
en el caso de citaféresis. La mayoría de los esquemas
de tratamiento incluyen recambios diarios de grandes
volúmenes y por largos periodos. Esta intensidad
de recambios no es necesaria para la remoción efectiva
de sustancias patológicas. La eficiencia del RPT no siempre
es predecible, a pesar de que la remoción del componente
nocivo sea efectiva. Los efectos de la citaféresis
terapéutica son un poco más predecibles, aunque tienden
a ser de corta duración a menos que se les proporcione
un tratamiento simultáneo.
Palabras clave: Recambio plasmático terapéutico
(RPT), plasmaféresis, citaféresis.
Abstract
The therapeutic aphaeresis has been tried for many situations
in which a pathogenic antibody or an antigen
complex antibody; in the case of Therapeutic Plasma
Exchange (TPE), or abnormal cellular elements in the
case of cytapheresis. Most of the treatment schemes they
consist of daily spare parts of great volumes and by long
periods. This intensity of spare parts is not necessary for
the effective removal of pathological substances. The
efficiency of the TPE not always is predictable although
the removal of the injurious component is effective. The
effects of the therapeutic cytapheresis are a little more
predictable, although they tend to be of short duration
unless a simultaneous treatment is provided to them.
Key words: Therapeutic plasma exchange (TPE), plasmapheresis,
cytapheresis.
* Pediatra. Médico Especialista. Instituto Nacional de Pediatría.
Introducción
Durante los últimos 30 años el interés por la
aféresis terapéutica ha ido aumentando progresivamente
y esto se debe fundamentalmente
a los resultados satisfactorios de su aplicación
en distintas patologías y por supuesto,
también a los avances tecnológicos en las
máquinas de aféresis para realizar procedimientos
con equipos más específicos para las
diferentes patologías que además son seguros,
rápidos

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El uso de la aféresis terapéutica en niños se
ha limitado por dos razones.
1) La primera es la falta de indicaciones aceptadas
universalmente y el programa de tratamiento.
La aféresis no se ha considerado
como una modalidad terapéutica de primera
línea en pacientes pediátricos, incluso
en enfermedades en las cuales su eficacia
en adultos ha sido probada en estudios
controlados o ensayos clínicos. La fisiopatología
de una enfermedad en particular y
la respuesta fisiológica pueden ser diferentes
en niños.
2) La segunda razón es la dificultad técnica.
Los equipos de aféresis fueron diseñados
para adultos y no es posible para los operadores
realizar procedimientos seguros en
niños pequeños sin modificar el procedimiento.
Además de la dificultad para obtener
un acceso vascular adecuado.
Aspectos fisiológicos
Volumen intravascular. El factor más importante
para que un procedimiento de aféresis
sea seguro en un niño es mantener un
volumen intravascular constante. El déficit de
volumen o la sobrecarga de volumen durante
el procedimiento pueden causar cambios
hemodinámicas indeseables, especialmente
en niños con problemas cardiacos, renales o
hepáticos, y en pacientes con anemia o deshidratación.
Los procedimientos de aféresis,
en términos generales, requieren una pérdida
temporal de sangre total en el sistema de
aféresis, la cual inicialmente es una reducción
súbita en el volumen del líquido intravascular
y en la masa eritrocitaria circulante, sin
muchos cambios en el espacio intersticial o
en el compartimiento del líquido intracelular.
Los efectos hemodinámicas de la pérdida
súbita de sangre dependen primariamente
de la disminución de volumen, y del tamaño
y condiciones clínicas del paciente. Cuando
hay pérdida de volumen sanguíneo, la fracción
de sangre perdida es mayor en un niño
que en un adulto, y los efectos en el sistema
circulatorio son mayores en un niño que en
un adulto. Con una pérdida del 15% del volumen
total de sangre (VST) en pacientes hemodinámicamente
estables, normalmente no
hay cambios en el rendimiento cardiaco ni
en el consumo de oxígeno. Cuando la pérdida
es mayor del 15%, los signos y síntomas
de hipovolemia se empiezan a desarrollar
para ajustar el rendimiento cardiaco y el tono
vascular.
Volumen de glóbulos rojos. Mantener
el volumen de glóbulos rojos (VGR) adecuado
para proporcionar oxígeno a los tejidos es
muy importante para la seguridad del procedimiento.
Al inicio de la aféresis hay una pérdida
temporal de la masa eritrocitaria, hasta
que la sangre es reinfundida al paciente. Por
ejemplo, un paciente de 10 kg de peso y un
hematócrito de 30% podría disminuir precipitadamente
a un hematócrito de 19%. En esta
situación es necesario purgar el circuito o la
línea de retorno con glóbulos rojos. Se debe
considerar que una unidad de concentrado
eritrocitario podría utilizarse para purgar el
circuito en dos o más ocasiones utilizando un
conector estéril para fraccionar el producto y
así disminuir el número de donadores y productos
sanguíneos al paciente.
El purgar el circuito con glóbulos rojos se
recomienda en dos situaciones:
1) Cuando la disminución del volumen de glóbulos
rojos sea mayor del 30% del volumen
original de eritrocitos.
2) Cuando cualquier grado de reducción en
el volumen de eritrocitos circulante sea perjudicial
para el paciente ya sea por inestabilidad

Medina-Macías ML y cols. Aféresis terapéutica en pediatría

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anemia o en pacientes con riesgo de isquemia
orgánica.
Los niños con peso menor de 20 kg o menores
de 5 ó 6 años requieren de este procedimiento
Acceso vascular
Un adecuado acceso vascular es un prerrequisito
para todos los procedimientos de aféresis
terapéutica. Los procedimientos de aféresis de
flujo continuo requieren de dos accesos vasculares
con agujas de calibre 18 o mayor para
la línea de extracción y de calibre 22 para la
línea de retorno. Las venas antecubitales pueden
ser una opción para niños mayores y adolescentes.
En el caso de lactantes y preescolares
es necesario colocar un catéter venoso
central de doble vía, los que deben ser rígidos
ya que la velocidad de extracción es rápida
durante el procedimiento de aféresis terapéutica.
Los catéteres de hemodiálisis de
doble lumen que se recomiendan son Med
Comp, VasCath, Mahurkar, PermCath. En ocasiones,
el catéter Hickman puede utilizarse
como línea de retorno. El cuadro I muestra de
acuerdo al peso del paciente el calibre del
catéter mínimo necesario para realizar el procedimiento
de aféresis terapéutica. Se pueden
asociar complicaciones inherentes al catéter
incluyendo infección o trombosis por lo que
se debe valorar el riesgo-beneficio de la aféresis
terapéutica.
Efectos adversos
Los procedimientos de aféresis terapéutica
con frecuencia se realizan a pacientes críticamente
enfermos y son relativamente seguros.
Pero el personal del área de aféresis
debe estar capacitado para reconocer los
signos tempranos de las reacciones adversas
y manejar adecuadamente estas complicaciones.
Los efectos adversos ocurren en aproximadamente
el 5% de los procedimientos de aféresis
terapéutica, y se presentan más comúnmente
en el primer procedimiento que en los
procedimientos consecutivos, y más frecuentemente
en los recambios de algún componente
sanguíneo que en la recolección de células
hematopoyéticas de sangre periférica. En orden
descendente de frecuencia, los efectos adversos
que pueden presentarse son reacciones
transfusionales (1.6%); reacciones relacionadas
con el citrato como náusea y/o vómito (1.2%);
reacciones vasovagales como hipotensión
(1%), náusea y/o vómito (0.5%), palidez y/o diaforesis
(0.5%); taquicardia (0.4%); dificultad
respiratoria (0.3%); relacionadas con el citrato
tetania o convulsiones (0.2%); escalofríos o rigidez
(0.2%). No se han reportado muertes por
aféresis terapéutica; sólo 3 muertes fueron atribuidas
a la enfermedad primaria.
La distracción de los pacientes puede ser
muy útil para el manejo de estas complicaciones
como la conversación, los videos, juegos,
para desviar la atención de los niños y
disminuir al mínimo su ansiedad.
Recambio plasmático
terapéutico (RPT)
El término plasmaféresis (palabra proveniente
del griego apheresis),2 fue utilizado por pri-
Cuadro I. Guía para el tamaño del catéter.
Catéter venoso central de
Peso del paciente (kg) doble lumen
< 10 7 Fr
10-20 8 Fr
20-50 9-10.0 Fr
>

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La última clasificación es del 2003 y fue realizada
en conjunto por la Asociación Americana
de Bancos de Sangre (AABB) y la Sociedad
Americana de Aféresis (ASFA) en la cual
se establecen las «Guías para el uso de la aféresis
terapéutica» y se clasifican en cuatro categorías
dependiendo de la eficacia demostrada
en los procedimientos de aféresis
terapéutica.4 Estas categorías son:
• Categoría I: Ampliamente demostrada y
aceptada su eficacia. No implica un tratamiento
mandatario pero juega un papel muy
importante o coadyuvante en el tratamiento.
Existen suficientes ensayos clínicos controlados
o significativas experiencias publicadas
apoyando el uso de la plasmaféresis.
• Categoría II: La aféresis terapéutica es generalmente
aceptada; sin embargo, es considerada
como tratamiento de apoyo, en
lugar de actuar como tratamiento de primera
línea.
• Categoría III: Aún la experiencia es insuficiente
para establecer su eficacia y la
relación riesgo/beneficio no está todavía
claramente demostrada. La aféresis terapéutica
puede ser usada en estas condiciones
en pacientes individuales en los
que otros tratamientos convencionales
han fracasado.
• Categoría IV: Los estudios disponibles y contrastados
han demostrado carecer de eficacia
terapéutica. La aféresis terapéutica
en estas enfermedades no es eficaz y deberá
realizarse bajo un protocolo de investigación.
Elección de la técnica
Actualmente existen diferentes procedimientos
de aféresis cuyo objetivo es eliminar aquellas
moléculas o inmunocomplejos que condicionan
o perpetúan una enfermedad. Para la elecmera
vez por Abel J.J. en 1914, al describir
sus experimentos en animales para la obtención
de antisueros. En la Segunda Guerra
Mundial se utilizó para obtener plasma de
donantes voluntarios, y es en la década de los
50 cuando se empleó por primera vez con fines
terapéuticos para aliviar los síntomas de
hiperviscosidad, plasmaféresis terapéutica o
recambio plasmático terapéutico (RPT), utilizándose
en el tratamiento del mieloma y de
la macroglobulinemia de Waldenstöm. Posteriormente,
en la década de los 70, el RPT se
ha utilizado en una amplia variedad de enfermedades
de naturaleza muy diversa (hematológicas,
neurológicas, renales, pulmonares,
etc.).
Actualmente, el recambio plasmático terapéutico
ha tomado un rol importante en el
tratamiento de algunas enfermedades, especialmente
aquellas con patogénesis autoinmune.
Además, el recambio plasmático debe
practicarse como parte de un manejo multidisciplinario.
Definición
El RPT es la extracción de un volumen variable
de plasma del paciente y su sustitución por una
solución de reposición, ya sea plasma fresco
o cualquier otra solución que mantenga el
volumen y la presión oncótica del paciente.
Su valor terapéutico estriba en eliminar determinadas
sustancias patógenas o en aportar
masivamente algún componente plasmático
deficitario.3
Indicaciones
Desde la década de los 80 una serie de Organizaciones
Oficiales ha tratado de establecer
las indicaciones para realizar aféresis terapéutica,
para lo cual han surgido diferentes
publicaciones

Medina-Macías ML y cols. Aféresis terapéutica en pediatría

27

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ción de la técnica debe considerarse lo siguiente:
• Tener una alta selectividad sobre la sustancia
a extraer.
• Alta capacidad de extracción.
• Ser sencilla su aplicación.
• Mínimo o ningún efecto secundario.
• Tener evidencia clínica y bioquímica de su
eficacia.
Fundamentalmente, al proponer uno u otro
procedimiento se deberá tener en cuenta siempre
las IV categorías que se encuentran en el
cuadro II.
Cuando el plasma es removido, debe realizarse
un reemplazo de volumen con una solución
con adecuada actividad coloide (ej.
Albúmina al 4-5%) y composiciones electrolíticas
adecuadas; los niveles plasmáticos de
otras proteínas también se reducen por la plasmaféresis,
pero raramente se presentan efectos
clínicamente significativos en la mayoría
de los pacientes. En pacientes con deficiencias
de factores de coagulación o inmunodeficiencias
con frecuencia se requiere de plasma fresco
congelado. Los pacientes con trombocitopenia
pueden requerir transfusión de
plaquetas al término del procedimiento. El uso
de grandes volúmenes de productos sanguíneos
frescos tiene como resultado una infusión
sustancial de citrato de sodio y un riesgo significativo
de hepatitis post transfusión.
Complicaciones
El recambio plasmático es un procedimiento
relativamente seguro, pero bajo supervisión
estricta por médicos y enfermeras experimentados.
Las potenciales complicaciones del recambio
plasmático incluyen: desequilibrio hídrico,
reacciones a los fluidos de reemplazo, reacciones
vasovagales, reacciones febriles, hipotermia,
embolismo (aire o microagregados),
hipocalemia, anemia, trombocitopenia,
alteraciones hemostáticas, hipocalcemia, hepatitis,
hipogammaglobulinemia, y alteraciones
farmacocinéticas de medicamentos.5
Citaféresis
Plaquetaféresis terapéutica
La trombocitosis primaria ocurre en pacientes
con síndromes mielodisplásicos tales como la
trombocitosis esencial, policitemia rubra vera,
leucemia mielógena crónica, y mielofibrosis.
Secundariamente, o como una reacción, la
trombocitosis implica una respuesta a algún
evento clínico como la esplenectomía, hemorragia
aguda, deficiencia de hierro, recuperación
medular posterior a la mielosupresión,
procesos malignos, a algunas enfermedades
inflamatorias autoinmunes crónicas.
La plaquetaféresis terapéutica sirve con un
solo propósito: remover las plaquetas del espacio
intravascular y con esto mejorar el estado
clínico del paciente.6
Leucoféresis terapéutica
Inicialmente se tenían algunos usos para la
leucaféresis terapéutica en leucemias agudas
y crónicas, especialmente para hiperleucocitosis.
Las indicaciones para la leucaféresis terapéutica
son pocas, en el manejo de las leucemias.
En general su uso está confinado a
pacientes con evidencia clínica de hiperviscosidad
y/o leucostasis o hiperleucocitosis
con riesgo de presentar lisis tumoral. Estos
pacientes deben monitorizarse, administrar
altas dosis de corticosteroides, con previa
hiperhidratación, durante y después del procedimiento.
La hiperleucocitosis puede

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Cuadro II. Indicaciones de la aféresis terapéutica, sus procedimientos
y categorías de la Sociedad Americana de Aféresis (ASFA).
Enfermedades renales y metabólicas Procedimiento Categoría
Anti-membrana basal PF I
Glomerulonefritis rápidamente progresiva PF II
Síndrome urémico hemolítico PF III
Trasplante renal
• Rechazo PF IV
• Presensibilización PF III
• Recurrencia de la glomerulonefritis focal PF III
Falla hepática aguda PF III
Hipercolesterolemia familiar Absorción selectiva PF I
II
Envenenamiento PF III
Enfermedad por almacenaje de ácido pitánico PF III
Enfermedades autoinmunes y reumáticas
Crioglobulinemia PF II
PTI IADS II
Fenómeno de Raynaud PF III
Vasculitis PF III
Anemia hemolítica autoinmune PF III
AIDS II
Artritis reumatoide Linfoplasmaféresis II
PF IV
Esclerodermia/esclerosis sistémica progresiva PF III
Lupus eritematoso sistémico PF III
Enfermedades hematológicas
Trasplante de médula ósea incompatible ABO PF II
Eritrocitosis/policitemia vera Sangría I
Leucocitos y trombocitosis Citaféresis I
PTT PF I
Púrpura postransfusional PF I
Drepanocitosis Eritrocitaféresis I
Síndrome de hiperviscosidad/mieloma PF II
Mieloma/falla renal aguda PF II
Inhibidores de los factores de la coagulación PF II
Anemia aplásica/aplasia pura de células rojas PF III
Linfoma cutáneo de células T Fotoaféresis I
Leucocitaféresis II
Enfermedad hemolítica del recién nacido PF III
Aloinmunización plaquetaria PF III
IADS III
Malaria/babesiosis Eritrocitaféresis III
Enfermedades neurológicas
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica PF I
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda PF I
Síndrome miasténico de Lambert-Eaton PF
Esclerosis múltiple intermitente PF
Progresiva PF
Miastenia gravis PF I
Enfermedad desmilinizante inflamatoria del SNC PF II
Síndrome neurológico paraneoplásico PF III
IADS

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una emergencia médica no sólo por graves
complicaciones sino porque se asocia con alteraciones
metabólicas.
La citaféresis debe de iniciarse con precaución
ya que puede agravarse el síndrome de
leucostasis al activar con un circuito extracorpóreo
las células mieloides y las plaquetas.7
Eritrocitaféresis
La eritrocitaféresis y/o recambio de eritrocitos
se utiliza para remover el exceso de eritrocitos
o aquellos que estén defectuosos en
pacientes con enfermedades hematológicas,
infecciosas o alteraciones metabólicas. La
reducción de eritrocitos ha sido empleada
para mejorar los síntomas atribuidos al incremento
de la masa eritrocitaria en la policitemia
vera o policitemia secundaria a cardiopatías
congénitas cianógenas, y para
reducir (almacenamiento) de hierro en la
hemocromatosis.
La eritrocitaféresis en ocasiones es preferible
a una simple flebotomía para los pacientes
hemodinámicamente inestables porque los
eritrocitos pueden removerse rápidamente
mientras simultáneamente se regresa el plasma
autólogo con solución salina o con un coloide
para mantener el volumen intravascular
constante.
La aplicación más común de la eritrocitaféresis
es en las enfermedades con defectos
intrínsecos y extrínsecos de los eritrocitos para
reemplazarlos con eritrocitos normales. Los
defectos intrínsecos incluyen alteraciones de
la hemoglobina, de la membrana eritrocitaria,
o de las enzimas eritrocitarias. La indicación
más común para el recambio de eritrocitos
es el tratamiento de las complicaciones
agudas o crónicas de la enfermedad de células
falciformes. El recambio eritrocitario
preoperatorio también ha tenido utilidad en
pacientes con hemoglobina con afinidad
anormalmente alta por el oxígeno como la
hemoglobina de Rainier o Bryn Mawr, para
prevenir la hipoxia tisular, complicaciones
tromboembólicas y el incremento de la hemólisis
durante la anestesia y reduciéndose
la acumulación de hierro en un 44%. Así
mismo, la eritrocitaféresis puede salvar la

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30 Rev Mex Med Tran, Vol. 1, Núm. 1, pp 23-30 • Julio - Septiembre, 2008

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vida de los pacientes con deficiencia de glucosa
6 fosfato deshidrogenasa ya que estos
pacientes cursan con metahemoglobinemia
refractaria.
La eritrocitaféresis también tiene importancia
en el manejo de paludismo fulminante producido
por falciparum malaria y en la babesiosis8
y en transfusiones incompatibles.
También se ha utilizado en la policitemia,
hemocromatosis, en la cual se depletan los
eritrocitos o el hierro con reposición de líquidos
tales como la solución salina, soluciones
coloides, o albúmina al 5%.9
Referencias
1. Isbister JP. Therapeutic Apheresis. Indian J Pediatr 2001; 68
(1): 61-7.
2. Gorlin JB. Therapeutic plasma exchange and cytapheresis in
pediatric patients. Transfusion Science 1999; 21: 21-39.
3. Castellá CM. Recambio plasmático terapéutico: Sangre 1999;
44 (1): 76-9.
4. Smith JW, Weinstein R, Hillyer KL. Therapeutic apheresis: a
summary of current indication categories endorsed by the
AABB and the American Society for Apheresis: Transfusion
2003; 43: 820-2.
5. Reimann PM, Mason PD. Review articles. Plasmapheresis:
technique and complications. Intensive Care Med 1990; 16:
3-10.
6. Hester J. Therapeutic cell depletion. In: McLeod BC, Price
TH, Weinstein R, editors, Apheresis: Principles and Practice,
2nd Edition Bethesda, MD, 2003: 283-94.
7. McLeod B. Introduction to the third special issue: Clinical
applications of therapeutic apheresis. J Clin Apheresis 2000;
15: 1-5.
8. Everson D, Perry E, Kloster B, Hurley R, Stroncek D. Therapeutic
apheresis for babesiosis. J Clin Apheresis 1998; 13: 32-6.
9. Kim H. Therapeutic pediatric apheresis. J Clin Apheresis 2000;
15: 129-57.
Correspondencia:
Dr. Medina-Macías ML
Rancho Seco Núm. 123
Fraccionamiento Santa Cecilia 04930
México, D.F.
Tel/Fax 56 71 11 94
Fetca@prodigy.net.mx

Medina-Macías ML y cols. Aféresis terapéutica en pediatría

30 Rev Mex Med Tran, Vol. 1, Núm. 1, pp 23-30 • Julio - Septiembre, 2008}

>> ¿QUÉ ES LA AFÉRESIS?

Es un tipo de donación en la que se extraen, por separado, sólo

aquellos componentes de la sangre que se necesitan,
devolviéndole al donante el resto.

La donación de aféresis permite extraer del donante la

combinación de componentes deseada y en mayor cantidad que la
que se obtiene en la donación de sangre total.

< >> TIPOS DE AFÉRESIS

 Los diferentes tipos de Aféresis se determinan según en el
componente sanguíneo a extraer:

>> Plasmaféresis: Plasma.

>> Plaquetoaféresis: Plaquetas.
>> Eritroaféresis: Glóbulos rojos.
>> Multicomponente: Varios componentes a la vez.

¿En qué se utiliza la sangre?

>> VENTAJAS DE LA DONACIÓN DE AFÉRESIS

>> Un sólo donante aporta mayor cantidad de los

componentes más preciados (Se obtienen 8 veces más plaquetas
que en una donación convencional).

>> Los productos obtenidos tienen menos impurezas

(Plaquetas sin leucocitos contaminantes).

>> Permite donar con un intervalo menor que la donación

convencional (Cada 2 -3 meses).

Unidad de Aféresis
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Aféresis Terapéutica
23 11 2009

1 Votos

Amalia Bravo-Lindoro, Doris Lord-Méndez-Jacome, Margarita Leticia Medina-Macías,

Yadira Béjar-Ramírez, Sergio Sánchez-Guerrero
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (Supl 2): 77-80
Archivo para descarga: Indicaciones y Recomendaciones Aferesis

RESUMEN

La palabra aféresis es un término derivado

del griego “aphairesis” que significa “separar” o “remover”. En la actualidad los
procedimientos de aféresis pueden ser utilizados con fines de obtención de componentes
para transfusión o con fines terapéuticos (aféresis terapéutica). La Sociedad Americana de
Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB) han
desarrollado guías de tratamiento para la aféresis terapéutica, que son modificadas
periódicamente de acuerdo con la medicina basada en evidencia. Se han clasificado en
cuatro categorías con base en la respuesta clínica y los estudios de laboratorio del paciente:
Categoría I tratamiento aceptado, categoría II tratamiento con suficientes evidencias de ser
eficaz en combinación con otros tratamientos, categoría III evidencias controvertidas de su
eficacia, categoría IV se desconoce su eficacia y se requiere de estudios controlados.

Para realizar un procedimiento de aféresis terapéutica es necesario tomar en cuenta:

a) La historia clínica del paciente

b) Carta de consentimiento informado

c) Acceso vascular

d) Evaluar los líquidos de reemplazo y considerar que existen reacciones adversas

secundarias a la vía de acceso, al procedimiento y al anticoagulante.

La palabra aféresis es un término derivado del griego “aphairesis” que significa separar”
o “remover”. Las bases actuales de la aféresis terapéutica fueron descritas por primera vez
por Abel y colaboradores en 1914 en la Universidad de Johns Hopkins. Ellos utilizaron el
tratamiento de plasmaféresis para aliviar los síntomas urémicos en perros a los que
experimentalmente se les había inducido insuficiencia renal mediante nefrectomía bilateral.
Su rudimentario proceso consistía en extraer una unidad de sangre, retirando el plasma y
devolviendo los glóbulos rojos. (1).
En la actualidad, los procedimientos de aféresis se llevan a cabo a través de máquinas
donde la sangre es removida de un donador o paciente, separada en sus componentes, de los
cuales de manera selectiva uno o más son retenidos y el resto de los elementos se retornan
al donador o paciente. (2) De acuerdo a las necesidades específicas puede obtenerse
plasma (plasmaféresis), leucocitos (leucoaféresis), hematíes (eritroaféresis), plaquetas
(plaquetoaféresis) e incluso células progenitoras hematopoyéticas de sangre periférica.

Este tipo de procedimientos pueden ser utilizados para:

a) Recolección de componentes destinados para transfusión como apoyo en la terapia

transfusional (substitutiva).

b) Tratamiento mediante remoción de un elemento patológico de la sangre (aféresis

terapéutica).

Las máquinas de aféresis se dividen en:

1. Flujo discontinuo. Utilizan generalmente campanas giratorias con un

volumen fijo (volumen extracorpóreo), que se mantiene fuera del
donador-paciente durante todo el periodo de extracción, y es regresado
en la fase de retorno; este volumen está determinado por el tamaño de
la campana.
2. Flujo continuo. Estas máquinas utilizan anillos de plástico colocados en
un plato giratorio donde se produce la separación del elemento
sanguíneo, haciendo que la fuerza centrífuga empuje los eritrocitos hacia
la pared externa del anillo y que los elementos más livianos queden
dispuestos en la pared interna del cinturón; existen tubos de diferentes
anillos que permiten recoger el componente deseado y retornar el resto
al paciente. (3)

La tecnología actual separa los componentes sobre las bases de la densidad, tamaño y peso,
cuando la sangre es sometida a centrifugación porque es relativamente sencillo ajustar el
sistema para recolectar el componente sanguíneo que sea de interés.

En las aféresis terapéuticas, generalmente los volúmenes que se eliminan son mayores que
los que se extraen en las donaciones, por ello se hace necesario reponer el volumen
eliminado; por ejemplo en el caso de recambio plasmático, el plasma extraído se sustituye
con solución salina fisiológica y albúmina al 5 %, o bien, en patologías específicas como
púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o en síndrome urémico hemolítico (SUH) con
plasma desprovisto de FVIII, así mismo cuando se retiran eritrocitos por casos de crisis
agudas de anemia de células falciformes, se sustituye por eritrocitos alogénicos. (4,5).

Indicaciones

El fundamento teórico de la aféresis terapéutica es la reducción de la carga de sustancias

patológicas a niveles que permitan mejorar la salud del enfermo a través de retirar de la
circulación anticuerpos indeseables, lípidos, reduciendo leucocitos o plaquetas en pacientes
con síndromes mielo o linfoproliferativos, recambiando eritrocitos con alteraciones
anormales (anemia drepanocítica), o para recolectar células progenitoras hematopoyéticas
de sangre periférica para efectos de trasplante. La aféresis terapéutica, particularmente la
plasmaféresis (PF), es un procedimiento usado para tratar enfermedades poco frecuentes o
condiciones que ponen en peligro la vida del enfermo y que no responden al tratamiento
convencional; estos procedimientos pueden ser realizados en niños y adultos. En muchas
ocasiones las indicaciones de estos procedimientos no están perfectamente apoyadas por la
evidencia científica, motivo por el cual la American Society for Apheresis (ASFA) y la
American Association of Blood Banks (AABB) a través de comités de miembros
reconocidos han desarrollado guías de tratamiento que son modificadas periódicamente de
acuerdo a la medicina basada en evidencia. (6)

Las indicaciones se clasifican en categorías del I al IV de acuerdo a la respuesta clínica y

estudios de laboratorio del paciente (cuadro I).

Consideraciones prácticas

En la preparación de los pacientes que serán sometidos a este tipo de procedimientos se

deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones para asegurar que el tratamiento sea
seguro y efectivo:

I. Revisión de la historia clínica. Para determinar si existe una base científica para su
realización en el padecimiento específico, y para establecer en conjunto con el médico
tratante, la periodicidad, manejo de líquidos, medicamentos, etcétera.

II. Carta de consentimiento informado del paciente y de los padres en caso de menores de
edad. Comparado con otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el riesgo asociado
al procedimiento de aféresis es bajo; los riesgos y beneficios deberán ser discutidos con el
paciente o tutor para obtener su consentimiento por escrito.

III. Acceso vascular adecuado. El acceso vascular debe ser de un calibre y rigidez suficiente
que permita el intercambio de los fluidos requeridos del paciente a la máquina y viceversa;
en casos de aféresis ocasionales, se pueden colocar catéteres endovenosos de calibre grueso
a través de la vena antecubital y retirarlos después del procedimiento, o si se plantean
múltiples aféresis en periodos de tiempo o semanas, se puede utilizar una vena central
colocando catéteres a permanencia.

IV. Evaluar los líquidos de reemplazo. Para decidir un procedimiento de aféresis

terapéutica es importante calcular el volumen sanguíneo total, el volumen plasmático y el
volumen eritrocitario, datos importantes para los líquidos de reemplazo. Se removerán entre
1 a 1.5 volúmenes plasmáticos por procedimiento, lo que eliminará 80 % del elemento
específico; dos volúmenes pueden elevar esta cifra a 88 %. Las soluciones de reposición
dependen de las características de la enfermedad y del paciente. El reemplazo puede
realizarse con cristaloides y/o coloides (albúmina 5 %), plasma fresco congelado o
eritrocitos alogénicos.(8)
Reacciones adversas.

La mortalidad descrita en procedimientos de aféresis terapéutica es de 3 en 10,000

relacionadas con arritmia cardiaca, edema pulmonar y síndrome de insuficiencia progresiva
del adulto (SIRPA).

Las reacciones adversas pueden dividirse en tres categorías principales:

1. Relacionadas con la vía de acceso. Básicamente determinadas por hemorragias

secundarias a los catéteres, pudiendo aparecer durante la introducción, la estancia y el
retiro. La infección es también un riesgo que puede llevar a complicaciones como
bacteremia, endocarditis e incluso choque séptico.

2. Relacionadas con el procedimiento. Incluyen disminución del recuento de eritrocitos,

plaquetas, niveles de proteínas (especialmente factores de coagulación), alteraciones de los
líquidos corporales por el recambio constante entre el volumen intravascular y
extravascular, hipotensión e incluso infarto de miocardio. También es posible que existan
reacciones alérgicas secundarias a la administración de plasma, las cuales pueden ser
mínimas como: prurito, urticaria, o una reacción grave con hipotensión y edema laríngeo.
Al ser el plasma un producto sanguíneo, hay que tomar en cuenta las complicaciones
infecciosas y de otro tipo. (10)

3. Relacionadas con el anticoagulante. Es necesario utilizar en los procedimientos un

anticoagulante, generalmente ACD (ácido cítrico, citrato, dextrosa) o heparina. Toxicidad
por citrato: El citrato es un quelante del calcio, lo que favorece las manifestaciones clínicas:
parestesias, tetania. Los pacientes pediátricos, al igual que los que presentan insuficiencia
hepática aguda, presentan una mayor toxicidad.
Conclusiones

Los separadores celulares actualmente disponibles son dispositivos automáticos y muy

versátiles que facilitan el manejo de numerosas enfermedades. Así, su capacidad para
realizar recambios plasmáticos ha hecho que se empleen extensamente en diferentes
enfermedades con la misma patogenia: la presencia de anticuerpos circulantes frente a
diferentes componentes celulares. Aprovechando también la capacidad de separación de los
diferentes componentes sanguíneos, se ha extendido la realización de citaféresis terapéutica
a diferentes enfermedades.

Es muy importante la evaluación adecuada del paciente que va a ser sometido a este tipo de
tratamiento, tomándose en cuenta las complicaciones del procedimiento, el padecimiento de
base y el costo-beneficio. Siendo necesario que el personal esté perfectamente entrenado en
el uso de las máquinas y el manejo de las complicaciones.

Referencias

1. Abel J, Roundtree L, Turnes B. Plasma removal with return of corpuscles. J Pharmacol

Exp Ther 1983; 5: 625-641.
2. Quintana GS. Recolección de Multicomponentes por aféresis. Gac Med Mex 2003;
S5151-5154.
3. Petrides M. Aféresis terapéutica. En: Petrides M, Stack G, editores. Guía práctica de
medicina transfusional. AABB Press, SETS Edición española. Sociedad Española de
Transfusión Sanguínea; 2005 .p. 329-350.
4. Owen GH, Brecher M. Management of therapeutic apheresis patient. En: Mc. Leod BC
editor. Apheresis: Principles and practice. Bethesda, Maryland: AABB; 2003 .p. 223-245.
5. Eder FA, Kim H. Pediatric therapeutic apheresis. En Herman J and Manno C. Pediatric
Transfusion Therapy. Bethesda, Maryland: AABB; 2002 .p. 471-508.
6. Smith JW, Weinstein R. Therapeutic apheresis: A summary of current indication
categories endorsed by the AABB and the American Society for Apheresis. Transfusion
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7. Consenso Mexicano de Guías para la Transfusión. Subcomité de Aféresis 2005. Puebla,
Mexico: Pte. Publicación.
8. McLeod BC. Therapeutic apheresis: Use of human serum albumin, fresh frozen plasma
and cryosupernatant plasma in therapeutic plasma exchange. Best Pract Res Clin
Haematol 2006; 19: 157-167.
9. Rojas OE, Medina MM. Papel de la enfermera en aféresis. Rev Med IMSS 2005; 43:
S153-156.
10. Wehrli R. Transfusion Therapy in Therapeutic Apheresis. En: Mintz PD, ed.
Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practices, 2nd ed. Bethesda, Maryland:
AABB Press; 2005 .p. 297-318
RESUMEN

La palabra aféresis es un término derivado del griego “aphairesis” que significa

“separar” o “remover”. En la actualidad los procedimientos de aféresis pueden
ser utilizados con fines de obtención de componentes para transfusión o con fines
terapéuticos (aféresis terapéutica). La Sociedad Americana de Aféresis (ASFA) y
la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB) han desarrollado guías
de tratamiento para la aféresis terapéutica, que son modificadas periódicamente
de acuerdo con la medicina basada en evidencia. Se han clasificado en cuatro
categorías con base en la respuesta clínica y los estudios de laboratorio del
paciente: Categoría I tratamiento aceptado, categoría II tratamiento con
suficientes evidencias de ser eficaz en combinación con otros tratamientos,
categoría III evidencias controvertidas de su eficacia, categoría IV se desconoce
su eficacia y se requiere de estudios controlados. Para realizar un procedimiento
de aféresis terapéutica es necesario tomar en cuenta: a) La historia clínica del
paciente; b) Carta de consentimiento informado; c) Acceso vascular; d) Evaluar
los líquidos de reemplazo y considerar que existen reacciones adversas
secundarias a la vía de acceso, al procedimiento y al anticoagulante.

Palabras clave: aféresis, aféresis terapéutica

aféresis

donaciones por
aféresis
 Si donas sangre con regularidad y quieres seguir ayudando puede que te interese conocer la donación por
aféresis.

Aféresis es una palabra griega que significa "retirar" o "separar". La donación de aféresis es uno de los
métodos de recolección y separación de la sangre más eficaces que existen. Durante el procedimiento, que
dura entre 45 y 60 minutos, la sangre es separada por centrifugación en sus distintos componentes según su
densidad. El componente elegido es recogido progresivamente en una bolsa y las células restantes se
devuelven al donante por la misma vía de recolección.

Para tener por separado los componentes de la sangre se puede someter cada bolsa a sucesivas
centrifugaciones o emplear un avanzado sistema que se conoce como aféresis. Este método es el que utiliza la
FBSTIB, y hace posible, gracias a la tecnología de los separadores celulares, obtener sólo los componentes
sanguíneos precisos.

Así se puede donar con mayor frecuencia que con la extracción convencional, en la que se establece una
espera mínima de dos meses.

jor respuesta - elegida por quien preguntó

Primeramente, la palabra proviene de un termino griego "apheresis", que
significa separar o remover. Sus bases terapéuticas fueron descritas en 1914
por Abel, lo uso para plasmaferesis, lo cual aliviaban los síntomas uremicos en
perros que se utilizaron para hacer experimentos donde se les inducia
insuficiencia renal, extraían una unidad de sangre, separaban el plasma y
devolvian los globulos rojos o eritrocitos. Se utiliza para reducir sustancias
patológicas atraves del retiro de anticuerpos no deseados u otras sustancias.
Se utiliza para diferentes enfermedades como son el SIDA, psoriasis,
Intoxicaciones por drogas, artritis, etc.
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Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y

Portugal

Restrepo, César A.; Márquez, Elizabeth; Sanz, Maria Fernanda

Plasmaféresis terapéutica, tipos, técnica e indicaciones en medicina

interna

Acta Médica Colombiana, vol. 34, núm. 1, enero-marzo, 2009, pp. 23-32

Asociación Colombiana de Medicina Interna

Colombia

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Plasmaféresis terapéutica, tipos, técnica e

indicaciones en medicina interna

Therapeutic plasma exchange: types, techniques

and indications in internal medicine

CÉSAR A. RESTREPO, ELIZABETH MÁRQUEZ, MARIA FERNANDA

SANZ

• MANIZALES

Resumen
La plasmaféresis es un procedimiento extracorpóreo, en el cual a partir
de la sangre extraída del

paciente se procede a separarla en sus componentes plasma y

elementos celulares. Constituye una

variedad de aféresis, y su objetivo principal es remover elementos

específicos del plasma, los cuales

se consideran que son mediadores de procesos patológicos. Existen dos

métodos de plasmaféresis:

plasmaféresis por centrifugación, el cual requiere de equipos

complicados y de uso común en bancos

de sangre, y plasmaféresis por filtración, la que se puede practicar

también por equipos exclusiva-

mente diseñados para ese propósito y que son de difícil obtención. La

plasmaféresis por filtración con

plasmafiltros adaptados a máquinas de hemodiálisis es un alternativa

terapéutica de fácil utilización,

bajo costo y con la posibilidad de ser practicada por el personal médico y

paramédico que labora en

unidades renales. Con base en nuestra experiencia de 16 años en la

práctica de este procedimiento,

presentamos nuestras recomendaciones de cómo llevar a cabo el

procedimiento, detalles técnicos y

acercamiento al manejo de las complicaciones que se presentan durante

el mismo. (Acta Med Colomb

2009; 34: 23-32).

Palabras clave: plasmaféresis, aféresis, equipos de hemodiálisis, técnica,

complicaciones.
Abstract

Plasmapheresis is an extracorporeal procedure by which the patient’s

blood is separated into its

components: plasma and cellular elements. It represents a variety of

apheresis, and its main objective

is to remove specific elements from plasma, which are considered

mediators of pathological processes.

There are 2 methods of plasmapheresis: plasmapheresis with

centrifugation devices, which requires

complicated equipment commonly used in blood banks, and

plasmapheresis with highly permeable

filter, which is also carried out in equipment exclusively designed for the
purpose. This equipment

is difficult to obtain. Plasmapheresis with highly permeable filters adapted

to standard hemodialysis

equipment is a simple, low-cost therapeutic option that can be put into

practice by the medical and

paramedical staff working in renal units. Based on our experience of 16

years practicing this procedure,

we present our recommendations on how to perform it, as well as

technical details and an approach

on how to handle the complications that may arise. (Acta Med Colomb
2009; 34: 23-32).

Key words: plasmapheresis, apheresis, hemodialysis equipment,

technical, complications.

Dr. César A. Restrepo Valencia: Internista

Nefrólogo, Director Científico RTS Ltda.

Sucursal Caldas, Profesor Asociado Uni-

versidad de Caldas; Elizabeth Márquez

Cuartas: Enfermera Jefe RTS Ltda Sucursal

Caldas, Manizales; María Fernanda Sanz

Scovino: Enfermera Jefe RTS Ltda Sucursal

Caldas, Manizales.

Correspondencia. Dr. César A Restrepo

V. RTS Ltda. Sucursal Caldas, Manizales-

Caldas (Colombia, Sur América). Carrera

28 B No. 71ª56/ Teléfonos: 5768891022 y

5768871572. FAX: 5768876692. Manizales

Caldas (Colombia, Sur América).

E-mail: caugustorv@une.net.co

Recibido: 15/VI/08 Aceptado: 30/I/09

Definición

La aféresis terapéutica es un procedimiento extracorpó-

reo, en el cual la sangre removida de un paciente es separada

en sus componentes, permitiendo posteriormente que sólo

los elementos deseados retornen al paciente. En la citoféresis

se remueven selectivamente células (leucoféresis, eritrocito-

ACTA MÉDICA COLOMBIANA VNº. 1 ~N° 1 ~ ENERO-MARZO ~ 2009

ED COLOMB VOL. 34 OL 34 2009

féresis y plaquetoféresis) y en la plasmaféresis (PF) plasma

completo, aunque hoy en día mediante técnicas especiales

en cascada y con la adición de filtros con fibras que generen

absorción es posible la remoción de elementos específicos

del plasma, los cuales se consideran que son mediadores de

procesos patológicos.

C. A. Restrepo y cols.

Antecedentes históricos

Las primeras técnicas de aféresis fueron manuales, y

básicamente se trataban de plasmaféresis, en ellas se obtenía

una décima parte del volumen sanguíneo del paciente, el

cual era sometido a centrifugación separando el plasma de

los elementos celulares, siendo estos últimos reinfundidos al

paciente después de ser calentados y diluidos en el plasma

de donantes (1). Pero fue el Dr. Edwin J. Cohn, PhD, en

la escuela de medicina de Harvard en los años 50 quien a

partir de la técnica de centrifugación inventada en Suiza en

1877 por el Dr. Carl Gustav Patrik de Laval y patentada en

los Estados Unidos en 1881, quien diseño la centrífuga de

campana e impulsó el desarrollo de la aféresis a los logros

actuales (2). Esta tecnología se basa en la separación de

los componentes del plasma de acuerdo con su densidad,

y tiene la enorme ventaja de permitir la citoféresis, de tal

manera que es la que se utiliza principalmente en los bancos

de sangre.

La aféresis por filtración es una tecnología más reciente,

y sólo permite la plasmaféresis. Habitualmente se realiza con

máquinas (Autopheresis C de Baxter) que utilizan diversas

bombas, siendo su uso restringido por sus costos a institu-

ciones en las cuales se lleven a cabo un número significativo

de procedimientos anualmente.

La plasmaféresis por filtración con la utilización de má-

quinas de hemodiálisis, representa para nosotros hoy en día

la mejor alternativa, puesto que estos equipos se encuentran

más difundidos en el país, son de fácil utilización, se cuenta

con enfermeras y médicos familiarizados con su manejo, y

finalmente es posible acceder fácilmente a todos los com-

ponentes necesarios para su práctica.

Experiencia a nivel mundial con esta técnica es relativa-

mente poca a pesar de los múltiples beneficios que puede

proporcionar. En 1992 se encuentra la primera publicación

al respecto por el grupo de Gerhardt y colaboradores (3),

quienes practicaron 281 plasmaféresis en 49 pacientes du-

rante siete años.

En Colombia Restrepo CA y Díaz R en el año de 1993

(4) publicaron su experiencia con plasmaféresis por filtra-

ción transmembrana utilizando un equipo convencional de

hemodiálisis en pacientes con síndrome de Guillain Barré,

quienes requirieron ventilación mecánica, y en quienes se

logró una rápida recuperación con tan sólo tres plasmaféresis

por paciente. Esta experiencia fue publicada en las memorias

del VIII Congreso Colombiano de Nefrología e Hipertensión

Arterial, con lo cual se demostró que las personas conoce-

doras de las terapias dialíticas y los circuitos extracorpóreos

son las más competentes para realizarla.

Mecanismos por los cuales la plasmaféresis

resulta efectiva

Depleción rápida de factores específicos asociados a la

enfermedad

Incluyen autoanticuerpos patogénicos tipo inmunoglobu-

lina G y M, complejos inmunes circulantes, crioglobulinas,

24

cadenas ligeras de inmunoglobulinas y lipoproteínas con alto

contenido de colesterol.

El objetivo principal es remover estas sustancias y per-

mitir la reversión del proceso patológico o disminuir sus

manifestaciones clínicas (5, 6).

Sustitución de factores deficitarios del plasma

Se remueve el plasma y se reemplaza con plasma normal.

Su propósito es administrar elementos deficitarios en el

plasma como en pacientes con púrpura trombocitopénica

trombotica en la que el ADAMTS 13 (quien evita la excesiva

agregación plaquetaria) es deficitario.

Modulación de la respuesta inmune

Descargando al sistema reticuloendotelial y mejorando

la depuración endógena de anticuerpos o complejos inmu-

nes.

Otros efectos sobre el sistema inmune

Remoción de mediadores inflamatorios (citoquinas,

complemento).

Cambio en la relación antígeno-anticuerpo, dando como

resultado formas más solubles de complejos inmunes.

Estimulación de clones de linfocitos para mejorar la

terapia citotóxica.

Bases farmacocinéticas para su

prescripción

Puesto que la plasmaféresis se utiliza principalmente

para la remoción de autoanticuerpos patógenos, el análisis

de su farmacocinética nos permite más fácilmente entender

su prescripción.

Las inmunoglobulinas tienen una vida media de 5 (IgM)

a 21 (IgG) días, y tienen una distribución intravascular entre

45-75% de su masa total (75% IgM y 45% IgG). Este con-

tenido determina qué tan eficientemente son removidas del

cuerpo cuando se practica una sesión de plasmaféresis (7).

La mayor cantidad de inmunoglobulinas removidas

ocurre con la remoción del volumen plasmático, alcanzando

cifras de 45-75% del total; posteriores remociones de igua-

les volúmenes plasmáticos sólo logran grados menores de

eliminación de estas macromoléculas, siendo por lo tanto

recomendado que cada sesión de plasmaféresis no practique

remociones superiores a dos volúmenes plasmáticos.

Posterior al procedimiento se presenta reacumulación de

las macromoléculas en el intravascular, ello ocurre a partir

de varios orígenes:

1. Drenaje linfático.

2. Difusión simple a través de la pared de los capilares san-

guíneos, siendo estas dos últimas rutas las que transfieren

las macromoléculas del intersticio al intravascular, en

tal forma que si la tasa de equilibrio del extravascular

al intravascular es de 1 a 2% por hora, se requerirían

cinco plasmaféresis en 7-10 días para remover 90% de

la carga de inmunoglobulinas corporales.

ACTUALIZACIONES • Plasmaféresis terapéutica

3. Síntesis endógena por células plasmáticas, mecanismo

muy importante como lo demuestran los bajos resultados

terapéuticos que se presentan cuando la plasmaféresis

se practica sin terapia inmunosupresora coadyuvante,

situaciones en las cuales se observa un rebote inmune

al suprimir las sesiones programadas.

Se calcula que posterior a la plasmaféresis en 24 a 36 ho-

ras las concentraciones intravasculares de macromoléculas

se elevan en 35-60% de las concentraciones basales, siendo

claro que la prescripción de la plasmaféresis se basa por lo

tanto en las características de la macromolécula por remover

y su tasa de reacumulación. Por ejemplo si la macromolécula

es IgG con una vida media de 21 días, el paciente requeriría

en teoría un menor número de plasmaféresis, y a intervalos

más prolongados, pero su baja remoción en cada plasma-

féresis requiere su prescripción más frecuente, en cambio

para la remoción de IgM con una vida media de cinco días

se requerirán mayor número de sesiones de plasmaféresis e

intervalos más cortos, a pesar de que por su alto contenido

intravascular se logra remover alrededor del 75% de su masa

corporal en un solo procedimiento.

Estimación del volumen plasmático (VP)

Se requiere un estimado del volumen de plasma para

llegar a una prescripción apropiada de la plasmaféresis. Para

este propósito, hay varios nomogramas y ecuaciones usando

altura, peso y hematocrito (Hct). Un método empírico útil es

considerar que el volumen de plasma sea aproximadamente

35-40 mL por kg de peso corporal, con el número más bajo

(35 mL por kg) aplicable a pacientes con valores normales

de hematocrito (Hct) y 40 mL por kg aplicables a pacientes

con valores de Hct que están por debajo de lo normal. Por

ejemplo, en un paciente de 70 kg con un Hct normal (45%),

el volumen de plasma (VP) sería 70 x 40 = 2.800 mL.

Kaplan (7) recomienda un método simplificado para

predecir el volumen estimado de plasma (VEP):

VEP (litros) = [0.07 x peso (kg)] x (1 – Hct)

Nota: el hematocrito del paciente se expresa así: Hct

(%)/100.

Indicaciones de plasmaféresis

Las indicaciones más comunes para plasmaféresis son

enfermedades neurológicas (síndrome de Guillain-Barré

y miastenia gravis), aunque también en algunas entidades

nefrológicas y hematológicas (síndrome de Goodpasture, y

púrpura trombocitopénica trombótica).

La prescripción en estas entidades es como se indica en

la Tabla 1.

Sin embargo, ha sido usada como recurso terapéutico en

más de 80 enfermedades. La Asociación Americana para

Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de

Sangre (AABB) (8-11) dividen las enfermedades tratadas

por plasmaféresis en cuatro categorías, según el soporte en

ACTA MED COLOMB VOL. 34 Nº 1 ~ 2009

la literatura que se encuentre en relación con su eficacia:

Categoría I: la aféresis terapéutica es una terapia acepta-

ble ya sea como terapia de primera línea o adyuvante a otras

terapias. Su eficacia es basada en pruebas bien controladas

o bien diseñadas.

Categoría II: la aféresis es generalmente aceptada en

una terapia de soporte.

Categoría III: la aféresis terapéutica no está claramen-

te indicada, basado en evidencia insuficiente o resultados

contradictorios.

Categoría IV: la aféresis terapéutica ha sido demostrada

que carece de efectividad.

Las siguientes enfermedades corresponden a su

respectiva categoría

Categoría I: enfermedad por anticuerpos antimembra-

na basal glomerular (SGP), hipercolesterolemia familiar,

enfermedad por almacenamiento de ácido fitánico, púrpura

trombocitopénica trombótica (PTT), púrpura postransfusión,

polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda

o crónica, polineuropatía desmielinizante con IgG e IgA y

miastenia gravis.

Categoría II: glomérulonefritis rápidamente progresiva,

enfermedad por aglutininas frías, artritis reumatoidea, púr-

pura trombocitopénica idiopática (PTI), receptores de tras-

plante de médula ósea con incompatibilidad ABO, mieloma

múltiple y síndromes de hiperviscosidad, falla renal aguda

por mieloma múltiple, presencia de inhibidores de factores

de la coagulación, síndrome miasteniforme de Eaton-Lam-

bert, enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda del

sistema nervioso central, corea de Sydenham, polineuropatía

con IgM (con o sin Waldenstrom), crioglobulinemia con o

sin polineuropatía, desórdenes neuropsiquiátricos autoinmu-

nes pediátricos e hipercolesterolemia familiar

Categoría III: aplasia pura de células rojas, lupus

eritematoso sistémico, fenómeno de Raynaud, esclerosis

múltiple progresiva, esclerosis sistémica o esclerodermia,

tormenta tiroidea, anemia hemolítica autoinmune, síndro-

me hemolítico urémico (SHU), sensibilización a trasplante

renal, glomeruloesclerosis focal segmental, rechazo de

trasplante cardiaco, falla hepática aguda, sobredosis por

drogas o envenenamientos, vasculitis, enfermedad hemo-

Tabla 1. Indicaciones de plasmaféresis.

Enfermedad

Síndrome de Guillain- Barré (SGB)

Volúmenes

plasmáticos (VA)

por remover

1 a 2 VP

Miastenia Gravis

Síndrome de Goodpasture (SGP)

Púrpura Trombocitopénica Trombótica y

Síndrome hemolítico urémico

1.5 VP

2 VP

1 VP

Sesiones

indicadas

1 sesión diaria

por 5 días y luego

5 sesiones día

de por medio

5 sesiones diarias

7 sesiones diarias

5 sesiones diarias

C. A. Restrepo y cols.

lítica del recién nacido, miositis por cuerpos de inclusión,

síndromes neurológicos paraneoplásicos, mieloma múltiple

con polineuropatía o síndrome POEMS, polimiositis o

dermatomiositis, encefalitis de Rasmussen y síndrome del

hombre rígido.

Categoría IV: AIDS, esclerosis lateral amiotrófica, PTI

crónica, nefritis lúpica, psoriasis, rechazo de trasplante renal,

esquizofrenia y amiloidosis sistémica.

Consideraciones técnicas y tipos de

plasmaféresis

Existen dos técnicas principales de aféresis:

El método más antiguo es aféresis por centrifugación,

ésta puede ser por dispositivos manuales o mecánicos, a

su vez las técnicas mecánicas pueden ser intermitentes

o continuas. En la centrifugación, las células sanguíneas

son separadas con base en su densidad (Figura 1), en tal

forma que al centrifugar la sangre los elementos celulares

se van hacia la periferia, y el plasma ocupa la parte central

de la centrífuga o campana de donde puede ser evacuado,

retornando luego el componente celular al paciente previa

redilución y calentamiento (Figura 2). Este método es el

utilizado en bancos de sangre, y tiene la enorme ventaja

de que permite citoféresis, con lo cual el grupo celular de

interés puede ser retirado del paciente con fines terapéuticos

o para donaciones posteriores. Requiere la anticoagulación

con citrato, la cual puede generar hipocalcemia, se asocia

en ocasiones a trombocitopenia postratamiento, tiene la

Figura 1. Separación de las células sanguíneas con base en su

densidad.

ventaja de que utiliza venas periféricas, bajo flujo sanguí-

neo (50 ml/minuto), pero requiere de cinco a seis horas por

procedimiento y máquinas sofisticadas de difícil transporte

(Fresenius AS104 y Cobe Spectra), lo cual limita su utili-

zación en aféresis terapéutica.

El segundo método de aféresis es por filtración

transmembrana, se basa en la utilización de membranas

de alta permeabilidad por el gran tamaño de sus poros

(0,3-0,6 micrones), lo cual permite que todo el plasma y

sus moléculas sea filtrado a su paso, reteniéndose sólo el

componente celular (Figura 3). Tiene la desventaja de que

no permite la citoféresis, requiere de la implantación de un

Figura 2. Plasmaféresis por centrifugación. Tomada, traducida al español
y modificada de: McLeod B C, Price T H, Weinstein R, eds, Apheresis:
Principles and Practice, second edition,

Bethesda, AABB press, 2003.

26

ACTUALIZACIONES • Plasmaféresis terapéutica

Figura 3. Movimiento transmembrana de partículas.

catéter venoso central y anticoagulación con heparina. Esta

técnica involucra bien sea el uso de máquinas diseñadas

exclusivamente para este propósito [Autopheresis C (Bax-

ter)], o la adopción de máquinas estándar para hemodiálisis,

las cuales cuentan con una bomba de sangre tipo roller y

a las que se les acopla los filtros de alta permeabilidad en

forma idéntica a como se lo hace con los filtros convencio-

nales para hemodiálisis, puesto que el conjunto de líneas

arteriovenosas se adapta perfectamente a los plasmafiltros

comercializados en el país.

Este método tiene las ventajas de un volumen de cir-

culación muy bajo (100 a 150 ml de sangre por minuto),

remoción de plasma (2 litros) en mucho menor tiempo (1 a

1 ½ hora), y además porta bajo riesgo de generar trombo-

citopenia. Como las máquinas de hemodiálisis se encuentran

comúnmente en hospitales de tercer nivel, y son de fácil

transporte, se entiende que es el procedimiento más práctico

para llevar a cabo en estos centros hospitalarios.

Una representación esquemática del circuito montado de

plasmaféresis se observa en la Figura 4.

Figura 4. Plasmaféresis por filtración circuito completo.

ACTA MED COLOMB VOL. 34 Nº 1 ~ 2009

C. A. Restrepo y cols.

Elementos necesarios para realizar

plasmaféresis transmembrana con máquina

de hemodiálisis

Elemento

Cantidad

1. Máquina de hemodiálisis

1
2. Catéter doble luz para hemodiálisis

3. Plasmafiltro

4. Colector de líquidos o cistofló

5. Infusores de presión

6. Equipo de venoclisis macrogotero

7. Equipo multiflujo o llave de tres vías

8. Solución salina normal o isotónica

(SSN) al 0,9% x 1000cc

9. Albúmina humana al 20% según

volumen plasmático (VP) por reemplazar

10. Plasma fresco congelado (PFC) 4 a 6

unidades por 250 cc según VP por

reemplazar (en caso de no usar albúmina

humana)

11. Lactato de Ringer (Hartman) x 1.000 cc

según volumen por reemplazar

12. Heparina Fco ampolla

13. Jeringa x 10 c

14. Jeringa por 50 c

15. Gluconato de calcio ampolla por 10 cc

16. Kit para conexión y desconexión de catéter 1

17. Conjunto de líneas arteriovenosas

para hemodiálisis

Debe tenerse en cuenta que es indispensable que se

garantice la consecución del PFC o la albúmina requeridos

no sólo para la primera sesión, sino para todas las que el

paciente vaya a requerir según su patología, con el fin de

no interrumpir el tratamiento al paciente. Al respecto debe

además de resaltarse que el éxito terapéutico está directa-

mente relacionado con la oportunidad en que se inicie el

tratamiento una vez se haya realizado el diagnóstico, puesto

que a mayor tiempo de evolución de la enfermedad son

mayores las secuelas. Es de recordar que el PFC se debe

someter a proceso de descongelación y utilizarlo en las

siguientes ocho horas.

La albúmina a 20% es la utilizada para este procedi-

miento y su presentación es en frasco ampolla por 50 cc

(12). Se recomienda su dilución en lactato de Ringer para

lograr una concentración a 2%. Es importante aclarar que

la recomendación de utilizar albúmina a 2% es producto de

nuestra experiencia, la cual busca reducir significativamente

los costos del procedimiento, experiencias internacionales se

llevan a cabo con diluciones finales que llevan la albúmina

a valores entre 2 a 5%.

En vista de que la utilización de este procedimiento ha

sido reservada a unas pocas unidades renales en el país, y de

28

Procedimiento

que en nuestra experiencia durante casi 16 años ha demos-

trado facilidades para llevarse a cabo, enormes beneficios

terapéuticos y carencia de mayores efectos colaterales,

consideramos que los detalles relacionados con todo el pro-

cedimiento deben ser de dominio de todo el personal médico

y de enfermería que están directamente relacionados con los

aspectos técnicos que él implica, y por lo tanto a continua-

ción pasamos a describir de una manera muy detallada todos

los pasos necesarios para incursionar en esta terapia.

El licenciado Humberto Moreno Espitia en el año 1998

en su documento Guías de Manejo para la Realización de

la Plasmaféresis Transmembrana detalla en forma clara

varios de los pasos por seguir, por lo tanto algunos de los

aspectos técnicos y gráficas (algunas modificadas bajo su

autorización) presentados a continuación exhiben recomen-

daciones semejantes.

Antes de preparar el equipo, revisar la máquina de hemo-

diálisis con su bomba roller, evaluando el estado de alarmas

y su funcionamiento. Además, verificar que la conductividad

esté en sus límites si se utiliza ácido y bicarbonato lo cual

no es estrictamente necesario. El catéter central venoso

debe estar bien implantado y permeable antes de abrir el

equipo. Recordar que el catéter cuando no se encuentre

en uso debe quedar lleno con heparina sin diluir por cada

extensión de acuerdo con la indicación descrita en cada

vía. El catéter por ser de alto flujo no debe ser utilizado en

situaciones diferentes a la plasmaféresis para infusiones de

medicamentos, líquidos y otros porque se puede obstruir y

favorecer el riesgo de infecciones sistémicas; solamente se

utilizaría con estos fines cuando exista una urgencia vital

que requiera una vía permeable.

Preparación del circuito

1. Extraer la línea arterial del kit de plasmaféresis o de

hemodiálisis convencional de forma estéril.

2. Ubicar la línea de conexión roja o arterial en la bomba

roller y colocarla según el trayecto para ésta, estipulado

en la máquina para hemodiálisis.

3. Cerrar clamps a medida que se va destapando la línea.

4. Conectar esta línea arterial, con el polo rojo del plasma-

filtro de forma estéril (Figura 5).

5. Ubicar la línea de conexión azul o venosa y colocarla

según el trayecto estipulado en la máquina para hemo-

diálisis.

6. Cerrar clamps a medida que se va destapando la línea.

7. Ubicar la cámara de esta línea en la trampa de aire y

colocarla según el trayecto para ésta, estipulado en la

máquina para hemodiálisis.

8. Pasar la línea venosa por el clamp de seguridad de la

máquina que queda por debajo de la trampa de aire

(Figura 6).

9. Conectar esta línea venosa, con el polo azul del plasma-

filtro de forma estéril.

10. Colocar el plasmafiltro en el brazo lateral de la máquina

de hemodiálisis con el polo azul hacia arriba.

ACTUALIZACIONES • Plasmaféresis terapéutica

11. Conectar el cistoflo al terminal azul lateral-superior del

plasmafiltro y camplear su línea mientras se realiza el

purgado arteriovenoso. El terminal rojo lateral inferior

si está presente debe anularse en su función utilizando

el conector cerrado que trae el kit de plasmaféresis

(Figura 7).

Figura 5. Montaje de linea arterial.

Figura 6. Montaje linea venosa.

Figura 7. Montaje linea de drenaje plasmático.

ACTA MED COLOMB VOL. 34 Nº 1 ~ 2009

C. A. Restrepo y cols.

Purgado del equipo

12. Preparar las soluciones salinas heparinizadas (SSH) así:

5.000 UI de heparina más 1.000 cc de SSN. Se deben

preparar en total 2.000 cc de SSN para ser utilizadas en

su totalidad durante el purgado. Disponerlas en un atril

alto.

13. Conectar las soluciones salinas heparinizadas una a una,

al puerto de purgado de la línea arterial, teniendo la

precaución de que todos los clamps deben estar perfec-

tamente cerrados. Iniciar el purgado desde el puerto de

purgado hacia la terminal arterial con el fin de garantizar

la salida del aire de la línea, purgando por gravedad.

Luego se inicia el purgado del resto del circuito encen-

diendo la bomba roller máximo a 200 ml/min con el fin

de conservar la integridad de las fibras del plasmafiltro.

No golpear el plasmafiltro, basta con ubicarlo en forma

vertical en el brazo lateral de la máquina de hemodiálisis,

se debe eliminar la solución salina que es drenada por

el terminal venoso de la línea arteriovenosa.

14. Con los últimos 500 cc de SSH de cada bolsa se purga la

parte externa de la membrana cerrando la línea venosa y

pasando esta solución a través de la conexión del plasma-

filtro hacia el cistoflo previo desclampeo de su línea de

drenaje hacia el cistoflo y encendiendo la bomba roller a

un máximo de 100 ml/minuto. Al terminar con el purgado

de todo el equipo, cerrar la conexión al cistoflo y conectar

la línea arterial a la venosa con el recirculador.

15. Iniciar la recirculación de la solución heparinizada dan-

do inicio a la bomba roller a 100 ml/min, con el fin de

extraer restos de aire, y de heparinizar todo el circuito.

16. Mientras recircula, conectar el equipo multiflujo o la

llave de tres vías a la cámara atrapaburbujas de la línea

azul por la cual se infunde la albúmina, o PFC o la

solución de reposición (Hartman).

17. Conectar un equipo macrogoteo con una SSN de 500

cc al puerto de purgado de la línea arterial o puerto de

lavado, la cual se utilizará en el momento de la desco-

nexión para devolver la sangre, o en situaciones en que

el paciente requiere una carga de volumen durante el

procedimiento.

18. Desechar la solución salina heparinizada del purgado

del cistoflo.
Iniciación del procedimiento

Deben seguirse los siguientes pasos:

1. Retirar el apósito que cubre las líneas del catéter y retirar

la heparina de cada extensión verificando permeabili-

dad.

2. Iniciar la máquina en modo de diálisis y en bypass en

el caso de utilizar soluciones dialisantes (ácido y bicar-

bonato), con el fin de dar conductividad, lo cual no es

absolutamente necesario.

3. Conectar la línea arterial al catéter del paciente.

4. Invertir el plasmafiltro antes del inicio con el polo arterial

hacia arriba.

30

5. Abrir los clamps de las líneas arterial y venosa, y de la

extensión arterial del catéter.

6. Encender la bomba roller a un flujo de 50-100 ml/min

y continuar el procedimiento con un flujo de 100 a 200

ml/min.

7. Una vez eliminado todo el contenido de la solucion

salina heparinizada en el circuito arteriovenoso detener

la bomba y conectar la terminal venosa a la extensión

venosa del catéter, abrir luego los respectivos clamps

venosos.

8. Colocar la dosis de anticoagulante (heparina) en la línea

arterial, 5000 UI (o 50 UI/kgr) y refuerzo de 1.000 UI a

la hora o según las pruebas de coagulación del paciente

de acuerdo a la orden medica.

9. Confirmar que la sangre fluya adecuadamente por todo

el circuito arteriovenoso.

10. Aplicar una ampolla de gluconato de calcio por 10 cc

por el puerto de administración de medicamentos de la

línea venosa, lentamente.

11. Iniciar la remoción de plasma abriendo el clamp de la

línea que va hacia el cistoflo

12. Iniciar la reposición de volumen a través de la llave de

tres vías en la cámara venosa atrapaburbujas, de acuerdo

con la solución de reemplazo escogida, utilizando los

infusores para tal fin.

13. Monitorizar la presión venosa y arterial con la ayuda de

las cámaras arterial, venosa y filtros hidrofóbicos, la cual

no debe exceder los 200 mm Hg en la presión arterial

y 150 mm Hg en la presión venosa, valores más altos

de inmediato tornarán el plasma filtrado de color rojizo

indicando el paso de glóbulos rojos.

14. Observar durante todo el procedimiento las caracterís-

ticas del plasma filtrado para detectar la presencia de

hemólisis.

15. Valorar permanentemente el funcionamiento del acce-

so vascular, para detectar flujo inadecuado que puede

conducir a hemólisis o a trombosis del circuito y/o del

plasmafiltro.

16. Mantener abrigado el paciente para evitar hipotermia.

17. Valorar permanentemente al paciente para detectar

posibles complicaciones del procedimiento.

Finalización del procedimiento

1. Cerrar el clamp al cistoflo y luego cerrar el clamp de la

línea arterial.

2. Abrir el clamp de paso de la SSN de purgado o lava-

do.

3. Dejar pasar 300 cc de SSN para devolver la sangre

del circuito extracorpóreo en su segmento venoso al

paciente, para ello se usa la bomba roller a un flujo de

100 a 200 ml/min; el lado correspondiente al segmento

arterial se devuelve por gravedad.

4. Aplicar la segunda y última ampolla de gluconato de

calcio por 10 cc por el puerto de administración de

medicamentos de la línea venosa, lentamente.

ACTUALIZACIONES • Plasmaféresis terapéutica

5. Una vez devuelta la sangre al paciente, apagar la bomba

roller, cerrar el clamp de la línea venosa y desconectar

las líneas del catéter central con técnica aséptica.

6. Lavar el catéter con 10 cc de SSN por cada lumen a

presión y dejar cada vía con heparina sin diluir según

lo indicado en cada extensión por el fabricante.

7. Realizar desinfección y colocar vendaje en el sitio de

inserción del catéter central según protocolos del servi-

cio.

8. Desechar e inactivar el plasma removido (midiendo su

volumen total).

9. Desechar todo el equipo utilizado en el procedimiento.

10. Realizar nota médica y de enfermería.

Pruebas de laboratorio por solicitar

La recomendación internacional es evaluar pre y pos-

plasmaféresis electrolitos (calcio, fosforo, sodio, potasio y

magnesio), cuadro hemático completo, albúmina, globulinas,

fibrinógeno, TTP y TP. En nuestra experiencia la práctica

de estos para clínicos sólo se debe de realizar inicialmente,

y su determinación posterior es innecesaria cuando los

procedimientos se llevan a cabo sin observarse complica-

ciones dentro de los mismos. Sin embargo, para grupos que

practiquen por primera vez este procedimiento y mientras

se familiarizan con el mismo, lo más conveniente es que

acepten las recomendaciones internacionales.

Las relacionadas con cualquier circuito extracorpóreo,

anticoagulación y catéteres venosos centrales son las mismas

descritas en procedimientos hemodialíticos, y por lo tanto

no serán tocadas en esta revisión.

El siguiente es un breve resumen de los problemas más

comunes que pueden presentarse durante la plasmaféresis

y su manejo recomendado (13-15).

Hipocalcemia

Esta complicación está relacionada con el descenso en

el calcio sérico total, bien sea producido por la pérdida de

éste adherido a la albúmina, o de su fracción libre a través

de los plasmafiltros de alta permeabilidad. La fijación del

calcio libre a la albúmina recién infundida también puede

contribuir a esta complicación.

El reemplazo de calcio intravenoso es útil para eliminar

completamente esta complicación, en nuestra experiencia

con la administración de una ampolla de gluconato de calcio

al inicio del procedimiento y otra al final se obtienen muy

buenos resultados.

Sensibilidad al plasma fresco congelado

Se incluyen en esta categoría reacciones anafilácticas

severas, broncoespasmo y transmisión de enfermedades

virales (16). Generalmente pueden manejarse fácilmente con

antihistamínicos y líquidos IV, reacciones alérgicas más se-

rias pueden requerir el uso de esteroides y adrenalina IV.

ACTA MED COLOMB VOL. 34 Nº 1 ~ 2009

Complicaciones

Hipotensión relacionada con volumen

Se presenta esta complicación cuando no se vigila esme-

radamente la cantidad de líquido filtrado y la administrada.

La misma cantidad perdida por unidad de tiempo debe reem-

plazarse en igual medida con albúmina al 2% (o 5%) diluida

en Hartman. Cuando sólo se utiliza lactato de Ringer como

solución de reemplazo, es común que el volumen de reem-

plazo infundido sea superior al filtrado para lograr mantener

la volemia del paciente, en esta última situación en nuestra

unidad renal administramos de rutina entre 4 a 6 unidades

de plasma fresco al terminar el procedimiento, con el fin de

restaurar parcialmente la presión osmótica proporcionada

por las proteínas que contiene el plasma fresco.

Debido a que una proporción importante de la albúmina

infundida tempranamente se filtra durante la plasmaféresis,

una alternativa importante por tener en cuenta sería la de

reemplazar 30% del volumen plasmático inicialmente re-

movido con Hartman, y luego 70% restante con albúmina

a 2%, ello evitaría que una parte importante de la albúmina

infundida se pierda en el procedimiento.

Tendencias hemorrágicas

Son el resultado de pérdidas de los factores de coagula-

ción a través de la membrana del plasmafiltro; así después

de cada plasmaféresis el fibrinógeno, antitrombina III y

factor VIII pueden caer en un 80%, la protrombina y otros

factores de la coagulación en un 50-70%, con recuperación

en sus niveles normales a las 48 horas (17). Cuando los

procedimientos se realizan cada 24 horas, o son múltiples,

la depleción de factores de la coagulación es prolongada y

requiere de varios días para su recuperación espontánea.

Bajo estas circunstancias y en pacientes con un alto riesgo

de hemorragia, se recomienda la infusión de 500 ml de

plasma fresco congelado (aproximadamente dos unidades)

hacia el final de la plasmaféresis, con el fin de recuperar los

factores de coagulación. Otra alternativa recomendada es

evaluar el TTP, TTP antes de la tercera plasmaféresis, y si

este es mayor en 1,5 veces el control se debe de administrar

el plasma fresco según la recomendación anterior.

Hipotermia

El circuito arteriovenoso es básicamente extracorpóreo,

y a diferencia de los equipos diseñados exclusivamente para

plasmaféresis, en los de hemodiálisis no es posible el calenta-

miento de la sangre durante su tránsito por sus bombas, lo cual

predispone al paciente a desarrollar hipotermia. A lo anterior se

le suma el reemplazo rápido de grandes cantidades de volumen

con líquidos a temperatura ambiental. La anterior complica-

ción puede evitarse calentando el plasma, y otros líquidos por

infundir a una temperatura de 370 C, o utilizando frazadas que

permitan calentar al paciente durante el procedimiento.

Infeccion posplasmaféresis

Durante la plasmaféresis se pierden además de albúmina

otras proteínas incluidas las gammaglobulinas, con lo cual

C. A. Restrepo y cols.

se puede presentar hipogammaglobulinemia, de esta manera

la reducción de las inmunoglobulinas pueden predisponer a

las infecciones o agravar las presentes. En pacientes de alto

riesgo para desarrollar infecciones, o si ellas están presen-

tes la recomendación es aplicar gammaglobulina 100-400

UI/Kg IV al finalizar cada plasmaféresis

De todas formas el tratamiento debe garantizar las estric-

tas medidas de asepsia y antisepsia.

Situaciones especiales

En pacientes con PTT/SHU, defectos preexistente en la

hemostasia como bajos niveles de fibrinógeno pretratamien-

to (menores a 125 mgs/dl) y riesgo de depleción de colines-

terasa, es imprescindible que la solución de reemplazo sea

plasma fresco congelado.

Se debe recordar que la plasmaféresis remueve medi-

camentos con alta fijación a las proteínas plasmáticas y

pequeños volúmenes de distribución tisular. En estos casos

es imprescindible la administración del medicamento pos-

plasmaféresis. Entre los medicamentos que no se remueven

por plasmaféresis se resaltan la prednisona, ciclofosfamida,

azatioprina, aminoglucósidos, tobramicina, digoxina y

vancomicina (15).

En paciente que reciben IECAS se ha presentado reaccio-

nes anafilactoides durante el procedimiento, no está claro el

origen de ellas, pero se sugiere que pueden ser el resultado

de un aumento en la generación de kininas. Para evitarlas se

recomienda en pacientes que las presentan retirar el IECA

24 horas previas al procedimiento (18).

La plasmaféresis terapéutica es un procedimiento

con enormes beneficios terapéuticos cuando se utiliza

en patologías con demostrada eficacia. La técnica por

centrifugación es fácil de practicar, pero requiere equipos

y personal con experiencia en el manejo de los mismos,

los cuales no se encuentran en hospitales de tercer nivel.

La plasmaféresis por filtración utilizando máquinas de

hemodiálisis aporta los mismos beneficios terapéuticos,

con la enorme ventaja de su más bajo costo, facilidad en

Conclusiones

obtención de los equipos necesarios y fácil entrenamiento

del personal necesario.

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Referencias

32
Plasmaféresis terapéutica, tipos, técnica e

indicaciones en medicina interna

Therapeutic plasma exchange: types, techniques

and indications in internal medicine

CÉSAR A. RESTREPO, ELIZABETH MÁRQUEZ, MARIA FERNANDA SANZ

• MANIZALES

La plasmaféresis es un procedimiento extracorpóreo, en el cual a partir de la

sangre extraída del

paciente se procede a separarla en sus componentes plasma y elementos

celulares. Constituye una

variedad de aféresis, y su objetivo principal es remover elementos específicos

del plasma, los cuales

se consideran que son mediadores de procesos patológicos. Existen dos

métodos de plasmaféresis:
plasmaféresis por centrifugación, el cual requiere de equipos complicados y de
uso común en bancos

de sangre, y plasmaféresis por filtración, la que se puede practicar también por

equipos exclusiva-

mente diseñados para ese propósito y que son de difícil obtención. La

plasmaféresis por filtración con

plasmafiltros adaptados a máquinas de hemodiálisis es un alternativa

terapéutica de fácil utilización,

bajo costo y con la posibilidad de ser practicada por el personal médico y

paramédico que labora en

unidades renales. Con base en nuestra experiencia de 16 años en la práctica

de este procedimiento,

presentamos nuestras recomendaciones de cómo llevar a cabo el

procedimiento, detalles técnicos y

acercamiento al manejo de las complicaciones que se presentan durante el

mismo. (Acta Med Colomb

2009; 34: 23-32).

Palabras clave: plasmaféresis, aféresis, equipos de hemodiálisis, técnica,

complicaciones.

Plasmapheresis is an extracorporeal procedure by which the patient’s blood is

separated into its

components: plasma and cellular elements. It represents a variety of apheresis,

and its main objective

is to remove specific elements from plasma, which are considered mediators of

pathological processes.

There are 2 methods of plasmapheresis: plasmapheresis with centrifugation

devices, which requires

complicated equipment commonly used in blood banks, and plasmapheresis

with highly permeable

filter, which is also carried out in equipment exclusively designed for the
purpose. This equipment
is difficult to obtain. Plasmapheresis with highly permeable filters adapted to
standard hemodialysis

equipment is a simple, low-cost therapeutic option that can be put into practice
by the medical and

paramedical staff working in renal units. Based on our experience of 16 years

practicing this procedure,

we present our recommendations on how to perform it, as well as technical

details and an approach

on how to handle the complications that may arise. (Acta Med Colomb 2009;
34: 23-32).

Key words: plasmapheresis, apheresis, hemodialysis equipment, technical,

complications.

Dr. César A. Restrepo Valencia: Internista

Nefrólogo, Director Científico RTS Ltda.

Sucursal Caldas, Profesor Asociado Uni-

versidad de Caldas; Elizabeth Márquez

Cuartas: Enfermera Jefe RTS Ltda Sucursal

Caldas, Manizales; María Fernanda Sanz

Scovino: Enfermera Jefe RTS Ltda Sucursal

Caldas, Manizales.

Correspondencia. Dr. César A Restrepo

V. RTS Ltda. Sucursal Caldas, Manizales-

Caldas (Colombia, Sur América). Carrera

28 B No. 71ª56/ Teléfonos: 5768891022 y

5768871572. FAX: 5768876692. Manizales

Caldas (Colombia, Sur América).

E-mail: caugustorv@une.net.co

Recibido: 15/VI/08 Aceptado: 30/I/09

Definición

La aféresis terapéutica es un procedimiento extracorpó-

reo, en el cual la sangre removida de un paciente es separada

en sus componentes, permitiendo posteriormente que sólo

los elementos deseados retornen al paciente. En la citoféresis

se remueven selectivamente células (leucoféresis, eritrocito-

ACTA MÉDICA COLOMBIANA VNº. 1 ~N° 1 ~ ENERO-MARZO ~ 2009

ED COLOMB VOL. 34 OL 34 2009

féresis y plaquetoféresis) y en la plasmaféresis (PF) plasma

completo, aunque hoy en día mediante técnicas especiales

en cascada y con la adición de filtros con fibras que generen

absorción es posible la remoción de elementos específicos

del plasma, los cuales se consideran que son mediadores de

procesos patológicos.

23

Antecedentes históricos

Las primeras técnicas de aféresis fueron manuales, y

básicamente se trataban de plasmaféresis, en ellas se obtenía

una décima parte del volumen sanguíneo del paciente, el

cual era sometido a centrifugación separando el plasma de

los elementos celulares, siendo estos últimos reinfundidos al

paciente después de ser calentados y diluidos en el plasma

de donantes (1). Pero fue el Dr. Edwin J. Cohn, PhD, en

la escuela de medicina de Harvard en los años 50 quien a

partir de la técnica de centrifugación inventada en Suiza en

1877 por el Dr. Carl Gustav Patrik de Laval y patentada en

los Estados Unidos en 1881, quien diseño la centrífuga de

campana e impulsó el desarrollo de la aféresis a los logros

actuales (2). Esta tecnología se basa en la separación de

los componentes del plasma de acuerdo con su densidad,

y tiene la enorme ventaja de permitir la citoféresis, de tal

manera que es la que se utiliza principalmente en los bancos

de sangre.

La aféresis por filtración es una tecnología más reciente,

y sólo permite la plasmaféresis. Habitualmente se realiza con

máquinas (Autopheresis C de Baxter) que utilizan diversas

bombas, siendo su uso restringido por sus costos a institu-

ciones en las cuales se lleven a cabo un número significativo

de procedimientos anualmente.

La plasmaféresis por filtración con la utilización de má-

quinas de hemodiálisis, representa para nosotros hoy en día

la mejor alternativa, puesto que estos equipos se encuentran

más difundidos en el país, son de fácil utilización, se cuenta

con enfermeras y médicos familiarizados con su manejo, y

finalmente es posible acceder fácilmente a todos los com-

ponentes necesarios para su práctica.

Experiencia a nivel mundial con esta técnica es relativa-

mente poca a pesar de los múltiples beneficios que puede

proporcionar. En 1992 se encuentra la primera publicación

al respecto por el grupo de Gerhardt y colaboradores (3),

quienes practicaron 281 plasmaféresis en 49 pacientes du-

rante siete años.

En Colombia Restrepo CA y Díaz R en el año de 1993

(4) publicaron su experiencia con plasmaféresis por filtra-

ción transmembrana utilizando un equipo convencional de

hemodiálisis en pacientes con síndrome de Guillain Barré,

quienes requirieron ventilación mecánica, y en quienes se

logró una rápida recuperación con tan sólo tres plasmaféresis

por paciente. Esta experiencia fue publicada en las memorias

del VIII Congreso Colombiano de Nefrología e Hipertensión

Arterial, con lo cual se demostró que las personas conoce-

doras de las terapias dialíticas y los circuitos extracorpóreos

son las más competentes para realizarla.

Mecanismos por los cuales la plasmaféresis

resulta efectiva

Depleción rápida de factores específicos asociados a la

enfermedad

Incluyen autoanticuerpos patogénicos tipo inmunoglobu-

lina G y M, complejos inmunes circulantes, crioglobulinas,

cadenas ligeras de inmunoglobulinas y lipoproteínas con alto

contenido de colesterol.

El objetivo principal es remover estas sustancias y per-

mitir la reversión del proceso patológico o disminuir sus

manifestaciones clínicas (5, 6).

Sustitución de factores deficitarios del plasma

Se remueve el plasma y se reemplaza con plasma normal.

Su propósito es administrar elementos deficitarios en el

plasma como en pacientes con púrpura trombocitopénica

trombotica en la que el ADAMTS 13 (quien evita la excesiva

agregación plaquetaria) es deficitario.

Modulación de la respuesta inmune

Descargando al sistema reticuloendotelial y mejorando

la depuración endógena de anticuerpos o complejos inmu-

nes.

Otros efectos sobre el sistema inmune

Remoción de mediadores inflamatorios (citoquinas,

complemento).

Cambio en la relación antígeno-anticuerpo, dando como

resultado formas más solubles de complejos inmunes.

Estimulación de clones de linfocitos para mejorar la

terapia citotóxica.
Bases farmacocinéticas para su

prescripción

Puesto que la plasmaféresis se utiliza principalmente

para la remoción de autoanticuerpos patógenos, el análisis

de su farmacocinética nos permite más fácilmente entender

su prescripción.

Las inmunoglobulinas tienen una vida media de 5 (IgM)

a 21 (IgG) días, y tienen una distribución intravascular entre

45-75% de su masa total (75% IgM y 45% IgG). Este con-

tenido determina qué tan eficientemente son removidas del

cuerpo cuando se practica una sesión de plasmaféresis (7).

La mayor cantidad de inmunoglobulinas removidas

ocurre con la remoción del volumen plasmático, alcanzando

cifras de 45-75% del total; posteriores remociones de igua-

les volúmenes plasmáticos sólo logran grados menores de

eliminación de estas macromoléculas, siendo por lo tanto

recomendado que cada sesión de plasmaféresis no practique

remociones superiores a dos volúmenes plasmáticos.

Posterior al procedimiento se presenta reacumulación de

las macromoléculas en el intravascular, ello ocurre a partir

de varios orígenes:

1. Drenaje linfático.

2. Difusión simple a través de la pared de los capilares san-

guíneos, siendo estas dos últimas rutas las que transfieren

las macromoléculas del intersticio al intravascular, en

tal forma que si la tasa de equilibrio del extravascular

al intravascular es de 1 a 2% por hora, se requerirían

cinco plasmaféresis en 7-10 días para remover 90% de

la carga de inmunoglobulinas corporales.

3. Síntesis endógena por células plasmáticas, mecanismo

muy importante como lo demuestran los bajos resultados

terapéuticos que se presentan cuando la plasmaféresis

se practica sin terapia inmunosupresora coadyuvante,

situaciones en las cuales se observa un rebote inmune

al suprimir las sesiones programadas.

Se calcula que posterior a la plasmaféresis en 24 a 36 ho-

ras las concentraciones intravasculares de macromoléculas

se elevan en 35-60% de las concentraciones basales, siendo

claro que la prescripción de la plasmaféresis se basa por lo

tanto en las características de la macromolécula por remover

y su tasa de reacumulación. Por ejemplo si la macromolécula

es IgG con una vida media de 21 días, el paciente requeriría

en teoría un menor número de plasmaféresis, y a intervalos

más prolongados, pero su baja remoción en cada plasma-

féresis requiere su prescripción más frecuente, en cambio

para la remoción de IgM con una vida media de cinco días

se requerirán mayor número de sesiones de plasmaféresis e

intervalos más cortos, a pesar de que por su alto contenido

intravascular se logra remover alrededor del 75% de su masa

corporal en un solo procedimiento.

Estimación del volumen plasmático (VP)

Se requiere un estimado del volumen de plasma para

llegar a una prescripción apropiada de la plasmaféresis. Para

este propósito, hay varios nomogramas y ecuaciones usando

altura, peso y hematocrito (Hct). Un método empírico útil es

considerar que el volumen de plasma sea aproximadamente

35-40 mL por kg de peso corporal, con el número más bajo

(35 mL por kg) aplicable a pacientes con valores normales

de hematocrito (Hct) y 40 mL por kg aplicables a pacientes

con valores de Hct que están por debajo de lo normal. Por

ejemplo, en un paciente de 70 kg con un Hct normal (45%),

el volumen de plasma (VP) sería 70 x 40 = 2.800 mL.

Kaplan (7) recomienda un método simplificado para

predecir el volumen estimado de plasma (VEP):

VEP (litros) = [0.07 x peso (kg)] x (1 – Hct)

Nota: el hematocrito del paciente se expresa así: Hct

(%)/100.

Indicaciones de plasmaféresis

Las indicaciones más comunes para plasmaféresis son

enfermedades neurológicas (síndrome de Guillain-Barré

y miastenia gravis), aunque también en algunas entidades

nefrológicas y hematológicas (síndrome de Goodpasture, y

púrpura trombocitopénica trombótica).

La prescripción en estas entidades es como se indica en

la Tabla 1.

Sin embargo, ha sido usada como recurso terapéutico en

más de 80 enfermedades. La Asociación Americana para

Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de

Sangre (AABB) (8-11) dividen las enfermedades tratadas

por plasmaféresis en cuatro categorías, según el soporte en

ACTA MED COLOMB VOL. 34 Nº 1 ~ 2009

la literatura que se encuentre en relación con su eficacia:

Categoría I: la aféresis terapéutica es una terapia acepta-

ble ya sea como terapia de primera línea o adyuvante a otras

terapias. Su eficacia es basada en pruebas bien controladas

o bien diseñadas.

Categoría II: la aféresis es generalmente aceptada en

una terapia de soporte.

Categoría III: la aféresis terapéutica no está claramen-

te indicada, basado en evidencia insuficiente o resultados

contradictorios.

Categoría IV: la aféresis terapéutica ha sido demostrada

que carece de efectividad.

Las siguientes enfermedades corresponden a su

respectiva categoría
Categoría I: enfermedad por anticuerpos antimembra-

na basal glomerular (SGP), hipercolesterolemia familiar,

enfermedad por almacenamiento de ácido fitánico, púrpura

trombocitopénica trombótica (PTT), púrpura postransfusión,

polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda

o crónica, polineuropatía desmielinizante con IgG e IgA y

miastenia gravis.

Categoría II: glomérulonefritis rápidamente progresiva,

enfermedad por aglutininas frías, artritis reumatoidea, púr-

pura trombocitopénica idiopática (PTI), receptores de tras-

plante de médula ósea con incompatibilidad ABO, mieloma

múltiple y síndromes de hiperviscosidad, falla renal aguda

por mieloma múltiple, presencia de inhibidores de factores

de la coagulación, síndrome miasteniforme de Eaton-Lam-

bert, enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda del

sistema nervioso central, corea de Sydenham, polineuropatía

con IgM (con o sin Waldenstrom), crioglobulinemia con o

sin polineuropatía, desórdenes neuropsiquiátricos autoinmu-

nes pediátricos e hipercolesterolemia familiar

Categoría III: aplasia pura de células rojas, lupus

eritematoso sistémico, fenómeno de Raynaud, esclerosis

múltiple progresiva, esclerosis sistémica o esclerodermia,

tormenta tiroidea, anemia hemolítica autoinmune, síndro-

me hemolítico urémico (SHU), sensibilización a trasplante

renal, glomeruloesclerosis focal segmental, rechazo de

trasplante cardiaco, falla hepática aguda, sobredosis por

drogas o envenenamientos, vasculitis, enfermedad hemo-

Tabla 1. Indicaciones de plasmaféresis.

Enfermedad

Síndrome de Guillain- Barré (SGB)

Volúmenes

plasmáticos (VA)

por remover

1 a 2 VP

Miastenia Gravis

Síndrome de Goodpasture (SGP)

Púrpura Trombocitopénica Trombótica y

Síndrome hemolítico urémico

1.5 VP

2 VP

1 VP
Sesiones

indicadas

1 sesión diaria

por 5 días y luego

5 sesiones día

de por medio

5 sesiones diarias

7 sesiones diarias

5 sesiones diarias

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C. A. Restrepo y cols.

lítica del recién nacido, miositis por cuerpos de inclusión,

síndromes neurológicos paraneoplásicos, mieloma múltiple

con polineuropatía o síndrome POEMS, polimiositis o

dermatomiositis, encefalitis de Rasmussen y síndrome del

hombre rígido.

Categoría IV: AIDS, esclerosis lateral amiotrófica, PTI

crónica, nefritis lúpica, psoriasis, rechazo de trasplante renal,

esquizofrenia y amiloidosis sistémica.

Consideraciones técnicas y tipos de

plasmaféresis

Existen dos técnicas principales de aféresis:

El método más antiguo es aféresis por centrifugación,

ésta puede ser por dispositivos manuales o mecánicos, a

su vez las técnicas mecánicas pueden ser intermitentes

o continuas. En la centrifugación, las células sanguíneas

son separadas con base en su densidad (Figura 1), en tal

forma que al centrifugar la sangre los elementos celulares

se van hacia la periferia, y el plasma ocupa la parte central

de la centrífuga o campana de donde puede ser evacuado,

retornando luego el componente celular al paciente previa

redilución y calentamiento (Figura 2). Este método es el

utilizado en bancos de sangre, y tiene la enorme ventaja

de que permite citoféresis, con lo cual el grupo celular de

interés puede ser retirado del paciente con fines terapéuticos

o para donaciones posteriores. Requiere la anticoagulación

con citrato, la cual puede generar hipocalcemia, se asocia

en ocasiones a trombocitopenia postratamiento, tiene la

Figura 1. Separación de las células sanguíneas con base en su densidad.

ventaja de que utiliza venas periféricas, bajo flujo sanguí-

neo (50 ml/minuto), pero requiere de cinco a seis horas por

procedimiento y máquinas sofisticadas de difícil transporte

(Fresenius AS104 y Cobe Spectra), lo cual limita su utili-

zación en aféresis terapéutica.

El segundo método de aféresis es por filtración

transmembrana, se basa en la utilización de membranas

de alta permeabilidad por el gran tamaño de sus poros

(0,3-0,6 micrones), lo cual permite que todo el plasma y

sus moléculas sea filtrado a su paso, reteniéndose sólo el

componente celular (Figura 3). Tiene la desventaja de que

no permite la citoféresis, requiere de la implantación de un

Figura 2. Plasmaféresis por centrifugación. Tomada, traducida al español y

modificada de: McLeod B C, Price T H, Weinstein R, eds, Apheresis: Principles
and Practice, second edition,

Bethesda, AABB press, 2003.

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C. A. Restrepo y cols.

lítica del recién nacido, miositis por cuerpos de inclusión,

síndromes neurológicos paraneoplásicos, mieloma múltiple

con polineuropatía o síndrome POEMS, polimiositis o

dermatomiositis, encefalitis de Rasmussen y síndrome del

hombre rígido.

Categoría IV: AIDS, esclerosis lateral amiotrófica, PTI

crónica, nefritis lúpica, psoriasis, rechazo de trasplante renal,

esquizofrenia y amiloidosis sistémica.

Consideraciones técnicas y tipos de

plasmaféresis

Existen dos técnicas principales de aféresis:

El método más antiguo es aféresis por centrifugación,

ésta puede ser por dispositivos manuales o mecánicos, a

su vez las técnicas mecánicas pueden ser intermitentes

o continuas. En la centrifugación, las células sanguíneas

son separadas con base en su densidad (Figura 1), en tal

forma que al centrifugar la sangre los elementos celulares

se van hacia la periferia, y el plasma ocupa la parte central

de la centrífuga o campana de donde puede ser evacuado,

retornando luego el componente celular al paciente previa

redilución y calentamiento (Figura 2). Este método es el

utilizado en bancos de sangre, y tiene la enorme ventaja

de que permite citoféresis, con lo cual el grupo celular de

interés puede ser retirado del paciente con fines terapéuticos

o para donaciones posteriores. Requiere la anticoagulación

con citrato, la cual puede generar hipocalcemia, se asocia

en ocasiones a trombocitopenia postratamiento, tiene la

Figura 1. Separación de las células sanguíneas con base en su densidad.

ventaja de que utiliza venas periféricas, bajo flujo sanguí-

neo (50 ml/minuto), pero requiere de cinco a seis horas por

procedimiento y máquinas sofisticadas de difícil transporte

(Fresenius AS104 y Cobe Spectra), lo cual limita su utili-

zación en aféresis terapéutica.

El segundo método de aféresis es por filtración

transmembrana, se basa en la utilización de membranas

de alta permeabilidad por el gran tamaño de sus poros

(0,3-0,6 micrones), lo cual permite que todo el plasma y

sus moléculas sea filtrado a su paso, reteniéndose sólo el

componente celular (Figura 3). Tiene la desventaja de que

no permite la citoféresis, requiere de la implantación de un

Figura 2. Plasmaféresis por centrifugación. Tomada, traducida al español y

modificada de: McLeod B C, Price T H, Weinstein R, eds, Apheresis: Principles
and Practice, second edition,

Bethesda, AABB press, 2003.

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