identidad N° de , en pleno uso de mis facultades legales, mentales, cognoscitivas y volitivas, de manera consciente y sin ninguna clase de presión, faculto y autorizo, a identificado(a) con documento de identidad N° de _____ , quien como estudiante de Psicología ha puesto en conocimiento mi participación a través del ejercicio de ________________________________________ ____________________________________, el cual se desarrolla con fines estrictamente académicos. Así mismo me han informado que puedo retirarme del proceso en cualquier momento. Los límites de la confidencialidad y manejo de información y datos según disposiciones de ley INFORMACIÓN QUE SE ME HA SUMINISTADO. Acepto que el ejercicio lo va a desarrollar un psicólogo en formación (practicante) del programa de Psicología de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, quien a su vez estará supervisado por un docente del curso de Psicofisiología, que cuenta con la experticia, idoneidad y cualificación requerida para el ejercicio de dicha función de acompañamiento. Se me informa y acepto, que no se verá afectada mi intimidad y derecho al anonimato. Autorizo con la firma de este documento avalado por el comité de ética de la APA (American Psychológical Association). Acepto las condiciones que se me presentan, dado en , el día del mes de del año . Para constancia se firma la conformidad.
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