Capítulo

28
Bruxismo

PRINCIPIO
Sin importar la causa, el tratamiento más elIcaz para los efectos del bruxisnio es el perfec-
cionamiento de la oclusión.

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 334 Parte 11 Disfunción

Bruxismo: hábito oral que consiste en el rechinamiento, fro-

tamiento o apretamiento de los dientes de manera Ktniico
involuntario o espasmódico afuncional, con excepción de los
movimientos masticatorios de la mandíbula, que puede conducir
a trauma ociusal.
GiosciriD de términos de prostodonda

tina causa común para el desgaste por atrición, la movilidad

de los lentes, las cúspides fracturadas, las ea ostosís alveolares
y el dolor muscular es el patrón nocivo del apretamiento y frota-
miento anormal que se reseña corno bruxisow. La relación entre
el bruxismo y el estrés psíquico ha sido asumida por la mayoría
de los investigadores' como la que resulta de la intensificación de
la actividad de los músculos masticatorios durante las épocas de
estrés. De hecho, el concepto antiguo de «rechinamiento de los Pautanelectroquimica 3ruxismo ausente durante el
dientes) fue descrito corno el resultado del estrés extremo, una sueño =nos de 4 wventos
Luz indlcadora
observación que sería insensato negar. 1 EIrmisirnnLeveduranteel
suci:10/ 4D-74eventos
Existe un problema, sin !embargo , si se utiliza el estrés psíquico BruxIniomoderadodurante
como la única explicación para el bruxismo.' El problema es que el sueño175-124 eventos
éste ocuEta otros Factores que son igualmente importantes y los
elimina de La consideración .de los regímenes del tratamiento que I (iríais:noseveroduranteel
pueden ser más eficaces en cuaiquier supresión del bruxismo o la 2electrodosEMC1 sudo /12s o ínáz eventos
CPU y componentes
con su gel En-ori EILIClia demasiado
reducción del daño causado por éste. Es importante reconocer que por cletrási
electrónicos corto LIotros problemas
existen diferentes patrones de bruxismo y hay diversas etioiogias.
Las estrategias óptimas del tratamiento dependen de un diagn(is-
tico correcto que incluya el perfil del paciente con estrés2.:' y un
análisis preciso de la oclusión en relación a la posición y condición
de las articulaciones temporomandibularesIATiv1).4-6

APRETAMIENTO (BRUIISMO CÉNTRICO)

El apretamiento fuerte de los dientes puede ser una manifestación
normal cid incremento del tono muscular asociado con el estrés
emocional. También ocurre durante el levantamiento de peso o de
otras demandas fisicas.EI apretamiento anormal que 00.11-1"C cuando
no hay desencad.enante físico o emocional es una forma de bruxis-
mo (bruxismo céntrico). El apretamiento habitual usualmente no
implica movimiento perceptible de la mandíbula, pero los dientes
con contactos de flectivos prematuros se pueden mover o aflojar pür
la actividad de apretamiento repetido. Los pacientes son raramente
conscientes de su propio hábito de apretamiento.
El apretamiento habitual en la presencia de inted--erencias
dentarias defiectivas conduce con ftecuencia a los si-ntuemas típicos
del dolor oclusomuscular.7.' Ram tj oral y Ash demostraron que hay
evidencia electromiográfica (EMG) que muestra Lula reducción
en el nivel de la actividad del músculo así como una tenclen-cia
reducida al apretamiento si se eliminan todas las interferencias
oclusaIes clellectivas.9 Es también una ocurrencia común para que
la hipermovilidad dentaria disminuya luego de una corrección
oclusal precisamente terminada, incluso si el paciente persiste
con el apretamiento. Así, aunque la influencia del sistema nervio-
so central es un Factor en el apretamiento habitual que no puede
ser eliminado en muchos pacientes, no debe ser un impedimento
para la corrección pelusa]. La reducción de los niveles del dolor en
los bruxórnanos impetuosos es dramática y constante cuando las
vertientes dentarias dellectivas son eliminadas completamente.
Estudios Elv1G nocturnos en mis pacientes que son bruxónianos/
apretadores severos no mostraron a veces ningún cambio significa-
A
8
FIGURA 28.1 A, BiteStrip'" situado sobre el músculo masetero. El
dispositivo se 'mantiene en el sitio durante el sueño por un adhesivo.
Mide cada pico [MG durante un período de seis horas y luego se apaga
solo. Un puntaje representa el intervalo de episc_Idi05 de bruxismo que
se registra en la pantalla química permanente, B, El registro se muestra
en el área de la pantalla del Bite Strip" como un número que va de O a
3 El Ltso del Bite Strip permite comparar el nivel de la actividad del
músculo antes y después de que la corrección °dual haya sido curn-
pi etad a. (8, Cortesía de Great Lakes Orthodontics, Tonowandar Nueva York,.
ELIA. BiteStrip'" fabricado por SI_P, Ud., distribuidos exclusivamente por Grent
Lokes Orthodontics, Ltd.)
tivo en la actividad muscular por la noche después de la corrección
oclusal. Sin embargo, ta remisión completa de los síntomas rue
lograda en cada uno de estos pacientes cuando no hay trastorno
intracapsular y otros factores causales fueron descartados.
Aunque muchos pacientes seguírán con el apretamiento
después de que ]as interferencias oclusales hayan sido eliminadas,
muchos verán una reducción notable en la actividad muscular. Hoy
en día existe una manera simple para que los odontólogos evalúen
el grado de la actividad muscular excesiva de la mandíbula. Un dis-

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positivo de detección de uso casero (Bite Strip') se puede utiliza:-
Para medir la existencia de apretamiento diurno o nocturno y
la frecuencia del bruxismo (Figura 28-1),
-

El papel de las interferencias ociusales como factor etiológico

en el bruxismo ha sido Linterna continuo por muchos años. Desde
1901, Karolyi'" postuló que las interferencias oclusafes eran un
factor importante en combinación con las influencias psíquicas.
Él observó que incluso las interferencias oclusales menores po-
drían ser un desencadenante para los hábitos de frotamiento en
los pacientes neuróticos. Considero que el D.r. Karchlyi lo acertó
correctamente. Las interferencias oclusales son un desencadenarte
potente para el bruxismo en pacientes bajo estrés, pero también

SUL) 1111 potente activador para 11ILIC1105 pacientes que no tienen
estrés excesivo en sus vidas. Y es verdad que inciuso el contacto
oclusal prematuro más insignificante que aparezca puede y activa
con frecuencia altos niveles de actividad muscular que se norma-
lizan cuando la interferencia oclusal sea eliminada,
Parece claro que los desencacienantes oclusales son un
factor primario en el bruxistno excéntrico. Es también claro que
para hacer daño a los clientes, deben estar en el recorrido de los
movimientos límites de la mandíbula. Una oclusión perfecta con
la desoclusión posterior hace imposible de alcanzar el contacto
excursivo en los dientes posteriores míentras la guía anterior sea
estable, El efecto es que no confiere lugar albruxismo excepto
los dientes anteriores. La experiencia a largo plazo ha demostra-
do que no hay tendencia al bruxismo en los dientes anteriores a
menos que interfieran con la cobertura de la función del paciente.
La excepción a esto son ciertos tipos de distordas cuya etiología
está relacionada con el C.
Mientras que el bruxismo excéntrico puede en la mayoría
de los casos ser reducido o eliminado, la eliminación exitosa del
apretamiento no es tan previsible .
BRUXISMO EXCÉNTRICO
El bruxismo excéntrico se rellene tti1 frotamiento a funcional de lus
dientes inferiores contra los dientes superiores en las trayectorias
excursívas, Si es incontrolado, generalmente conduce al desgaste
severo por atrición de las superficies oclusales o hipe rmovilicial de
los dientesy puede también contribuir a los cambios alaptativos en
las ATM, dando por resultado el aplanamiento de los cóndilos y a la
pérdida gra ducal de la convexidad de la eminencia. En bruxijmanos
severos, los mdscuios masete ros con frecuencia están aumentados,
a veces al punto de cambios perceptibles en el contorno facial. El
bruxismo está asociado a espasmo muscular, clientes fracturados
y a los materiales restauradores fracturados. Es el sonido irritante
del rechinamiento nocturno que ha mantenido a muchos cónyuges
despiertos. Lino de los aspectos mas inusuales del bruxismo es que
el individuo brux-óniano a menudo no está consciente del hábito.
Los brux.órnanos habituales presentan alunes de los desafíos más
difi'ciles en la odontología restauradora y la diliculiad aumenta con
la severidad del desgaste proclucldo.
E t i o l o g í a
La causa del bruxismo excéntrico no está completamente clara.
ALA nque se ha arrojado mucha luz sobre el problema, hay suficien-
tes observaciones inexplicadas que indican que aún hay mucho
por aprender. Una cosa parece cierta: no hay un factor único que sea
responsable de todo el bruxismo. Es también algo evidente que no
hay tratamiento litlíCO que sea efectivo para eliminar o incluso reducir
frrtoulliabar del bruxismo.
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Capitulo 28 Bruxismo 335
Hay, sin embargo, métodos seguros para [ella- los (Yertos del
bruxismo y en la mayoría de los pacientes lía sido mi experiencia
clínica que los signos y sintomas del bruxismo excéntrico parecen
desaparecer completamente con la eliminación cuidadosa de
todas las interferencias oclusales. Sigo estando tan confiado de
este resultado que le pida a cada paciente que reporte cualquier
signo de bruxismo porque puede ser una indicación que la oclusión
necesita ser refinadle.
En un estudio en 1961, Ramijord" encontró que «cierta clase
de interferencia oclusal será encontrada en cada paciente con
bruxi sino». Los estudios EIVIG hechos por Rara fjord y Ash9mostra ro n
que lama reducción marcada en el tono del músculo y la integración
armoniosa de la acción del músculo sigue a la eliminación de la
desarmonía odusal».
Los resultados de la investigación hecha por Rami]orel y Ash
son constantes con muchos estudios EMG recientes que muestran
una relación directa entre las interferencias oclusales y la hiperac-
tividad muscular, incluyendo la incoordina.ción muscular. El estudio
clásico de Wilhamson12 muestra el efecto del contacto dentario
posterior excéntrice que relaciona claramente la hiperactividad
muscular con las interferencias oclusales. Adicionalmente, docu-
menta la reducción en el tono del músculo cuando se eliminan los
contactos excéntricos. Si un estudio tras otro confirma la relación
causal entre las interferencias uclusales y la hiperactiviclad mus-
cular, seria inconsistente deducir que los Factores oclusales no
desempeña un papel corno factor etiológico en el bruxisimo.
Es también obvio que las interferencias oclusales pueden
acci on a r I.os movimientos parafu iicionales de la mandibula que no
estaban presentes antes de que la interferencia fuera introducida.'2-
16
Se puede predecir que el «mecanismo de raspado» observada
constantemente ocurra en cualquier momento que la cobertura
de la función sea irrumpido. La limitación de la guía anterior, casi
sin excepción, producirá desgaste excesivo por atrición en las
superficies limitadas. Adems, la corrección de una guía anterior
limitada elimina casi siempre el problema del desgaste. Al proveer
la fracción de un milímetro de céntrica larga a menudo hace la di-
ferencia entre el desgaste excesivo o ningún desgaste observable
en las superficies de contacto anteriores.
Incluso en pacientes sin interferencias en la relación cén-
trica, lz presión parafuncional contra las vertientes ocurrirá muy
probabiemente si las vertientes interfieren con cualquiera de los
movimientos funcionases excéntricos de la mandíbula. La presión
contra las verfientes restrictivas causa generalmente desgaste
severo, pero puede también dar !ligar i hipermovilidaci de los
dientes interferentes o los dientes pueden ser forzados fuera de
la alineación hasta que ya no interfieran más.
El desgaste severo es una ocurrencia común en los pacientes
postortociónticos cuyos dientes han sido sostenidos en interfe-
rencia funcional por un período prolongado por un retenedor.
incluso si la armonía de la relación céntrica es perfecta, e] desgaste
excéntrico ocurrirá muy probablemente contra las vertientes de
los dientes que son impedidos mediante un retenedor de moverse
a la posición de la función restringida. Cuando los clientes son im-
pedidos mediante un retenedor de moverse desde una alineación
adaptada a una sin restricción, el desgaste ocurre rápidamente
y a menudo causa daño severo en un corto tiempo. La severidad
riel desgaste en uiles pacientes jóvenes postort9dóritico5 es
anormal para su edad y scia mente puede ser explicado como
el resultado del Frotamiento paraiuncionaI, A menos que los
dientes se muevan a una alineación funcional sin interferencia,
el desgaste continuará incluso si las superficies desgastadas son
restauradas. Sin embargo, si se corrige la alineación funcional, el
problema del desgaste casi siempre puede ser previ si 1)1 em ente
eliminado. Esta observación clínica constante indicarla que el
bruxismo puede ser causado p or las interferencias oclusales y
puede ser eliminado, al menos en algunos pacientes, mediante
la corrección de la oclusión.
 336 Parte 11 Disfunción
A pesar de la relación obvia entre las interferencias oclusaies
y la hiperactividad muscular, parece que [a corrección oclusal pue-
de no ser siempre una curación segura para el bruxisrno habitud.
Rugti y Solberg17 demostraron que el bruxismo nocturno habitual
continúa ocurriendo incluso después de que las interferencias
oclusales fueran eliminadas. Mediante el monitoreo de la actividad
MLISCLUI- durante el sueño, los registros EMG parecen indicar casi
la misma cantidad de contracción del músculo masticatorio antes
corno después de [a corrección oclusal. No hubo certeza en este
estudio, por mucho que la posición condilar estuvo en una relación
céntrica verificada, o que la corrección ocItisa.1 Fue tan exacta corno lo
requerido para alcalizar los resultados que estarnos reportando.
El tiempo d.e contracción de! músculo durante el sueño pa-
.
rece fluctuar en relación directa con los estímulos que causan el
estrés tales como una discusión antes de la hora de acostarse. Los
períodos de tranquilidad emodonal parecen dar lugar a menos
actividad del músculo masticatorio.
Se necesita más investigación, particularmente la que distinga
entre los patrones de frotamiento horizontales encontrados en el
bruxámano habitual y la acción del apretamiento lijo. de mucha
gente durante el sueño. La mayoría de los estudios han medido
sulamente la duración de la contracción del músculo elevador, que
puede no estar relacionad o con la parafunción horizontal. Además,
los estudios actuales no explican por qué 1a hipertrofia del músculo
masetero se revierte en algunos pacientes después de la corrección
oclusai, a veces a tal grado que e] contorno facial va cambiando
perceptiblemente conforme los músculos se reducen de tamaño,
Para ser considerada vál ida la investigación, cualquier estudio
en relación al efecto de las interferencias octusales sobre el bruxis-
ni° debe comparar el tiempo y la intensidad de los movimientos
parafuncionales de la mandíbula con versus sin interrerencias oclu-
sales. Esto requiere la corrección oclusal meticulosa así corno de
evidencia comprobable de que todas las interferencias oclusales
hayan sido eliminadas por completo. Eso incluye la ausencia de
interferencia en la relación céntrica y la desodusión de todos los
dientes posteriores durante las trayectorias excéntricas de la man-
díbula. Así el protocolo apropiado de la investigación requeriría la
verificación de la relación céntrica corno parte del estudio.
TRATAR EL PROBLEMA DEL BRUX1SMO
A pesar de la controversia aún oculta sobre la causa del bruxisrno,
es bastante claro que la hipercontracción habitual del 1111-ISCL110 ele-
vador tiene el potencial para la sobrecarg.a severa en los clientes, las
estructuras de soporte y las ATM. En la presencia de tal sobrecarga,
el daño a una cierta parte del sistema es casi inevitable. Los efectos
destructivos se pueden reducir mediante hl distribución de la carga
al máximo número de diente en una misma intensidad durante la
intercuspiclación. La armonización de aquellos contactos cara los
cánclUos relacionados céntricamente reduce la sobrecarga tanto en
los dientes como en las estructuras articulares y elimina el desen-
cadenante para la contracción incoordinada del pterigoideo lateral.
De modo que, incluso si eL paciente aprieta, no precisa resultar en
la contracción isométrica prolongada de músculos opuestos.
Medía irte el perfeccionamiento de la oclusión de un bruxii-
mano habitual, la carga completa del músculo ocurre solamente
en relación céntrica cuando todas las partes están alineadas. La
desoclusión inmediata de todos los dientes posteriores elim inca cual-
quier sobrecarga potencial en las posiciones excéntricas y reduce
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la carga del músculo a las articulaciones y a los dientes anteriores.
Probablemente es esta rimiLiKkiii de la contracción del músculo en
los movimientos excéntricos de la mandibula la responsable de la
reducción en tamaño. de los músculos elevadores hipertróficos.
Para eliminar los signos y síntomas del bruxismo, es parti-
cularmente crítico que las interferencias de la relatión céntrica
sean eliminadas con extrema precisión. Esto es así porque incluso
el contacto prematuro más leve puede activar la contracción de
los músculos pterigoideos laterales y causa la hipe rcontracció n
incoo•e-linada del músculo elevador. El problema del ajuste para tal
precisión se hace más di flcii por la lentitud de los clientes intruidos
en descomprimirse y la depresión de los dientes interferentes es
C0111111 en el paciente bruxómano.
Contra los dientes interferentes, el apretamiento fuerte tiene
el efecto de comprimir los ligamentos periodo.ntaies. Los clínicos
ahora conocen que esa descompresión desde aquella intrusión
comprimida puede tornar 30 minutos o más antes de que el diente
alcance un equilibrio pasivo en su alvéolo, Cuando se está reali-
zando un ajuste en un paciente con apretamiento o rechinamiento
fuerte, debe proporcionarse suficiente tiempo para la clescompre-
Sión antes de que la oclusión sea finalizada o el desencacienante del
bruxisrno puede volver inmediatamente. Incluso después del ajuste
cuidadoso, nuevas interferencias pueden desarrollarse fácilmente
dentro de una hora o menos. Esto puede explicar por qué muchos
investigadores han reportado que suS pacientes siguen frotando sus
clientes incluso despué$ de que la oclusión fuese perfeccionada, El
problema de comunicación que da lugar a esta controversia es el
mismo problema que crea tales visiones divergentes con respecto
a las causas de los TTM. La dificultad de perfeccionar una oclusión
no siempre es considerada por el investigador y la llamada perfec-
ción oclusal puede ser insuficiente para la eliminación completa
de Las interferencias.
si el Cera pista «lusa' no utiliza métodos precisos para
manipular la rriandibth en la posición de bisagra terminal, será
m pos ible alcanzar una oclusión libre de interferencia, incluso
en la 1-elación céritrin. Sin embargo, la perfección en la relación
céntrica solamente no es suficiente, Las interferencias minúsculas
en cualquier excursión pueden accionar un patrón de bruxismo,
así que la manipulación de la mandíbula es de nuevo esencial para
encontrar y marcar cada vertiente que interfiera con cualquier
movimiento límite de la mandíbula dentro de los términos de una
guía anterior correcta.
El hábito del bruxismo puede ser realmente una forma de
respuesta protectora a las interferencias oflusales. Posiblemente
podría ser un mecanismo provisto por la naturaleza para el au-
toajuste de las interferencias oclusales.
Por cientos de años antes que el hombre moderno llegara a
tener una dieta blanda y refinada, los alimentos gruesos y abrasi-
vos eran la comida diaria usual. mientras los contactos dentarios
proximales se desgasten y los dientes migren hacia delante, hay una
necesidad continua del ajuste oclusal para compensar la migración
rnesial. Los alimentos gruesos del hombre premoderno fueron lo
sulicientemente abrasivos como para desgastar las cúspides y las
vertientes interierenres cuando el mecanismo del hl-mismo era esti-
mulado por los presorreceptores alrededor de las raíces. En efecto.
un «mecanismo de raspado> desarrollado corno respuesta a
la tensión oclusal y la dieta gruesa proveyeron ell-rotín-ffiento para
ajustar la oclusión dentro de los límites tolerables.

Este mecanismo de raspado todavía está con nosotros, pero
nuestra dieta moderna no propótriona el frotamiento_ Así, en vez
de desaparecer las interferencias, la tendencia más frecuente es el
contoneo de los dientes hasta que lleguen a aflojarse.
El desgaste excesivo producido por los patrones del bruxisrno
en el hombre íintiguo no creó un problema severo debido a la
corta esperanza de vida. Para el momento en que los dientes se
desgastaran por los rebordes, había generalmente poca necesidad
de ellos. Si el individuo vivió inusualmente una vida larga, la pro-
liferación de los rebordes alveolares por si mismos proveyó una
superficie de mast5cacióri adecuada. En el hombre moderno, ni
los dientes móviles ni los dientes excesEvamente desgastados son
aceptables, de modo que depende del odontólogo la prevención
de los resultados del bruxisrno.
Si concluimos que todo bruxismo es causado únicamente
por el estrés emocional, (tendremos que concluir también que
virtualmente todos nuestros antepasados Fueron emocionalmente
inestables! Las chelas gruesas indudablemente contribuyeron en un
gran grado, pero es improbable que la cantidad de desgaste visto
en los cráneos de nuestros primeros antepasados hu hiera ocurrido
sin un grado considerable de parafunción también.
Nadie negaría que el estrés emodonal pudiera ser un factor
contribuyente al bruxisnio. Si la tensión del músculo es aumen-
tada por el estrés, la tendencia a frotar los dientes también se
incrementa, pero solamente si las intederencias son contactables.
Una interferencia minúscula en una persona estresada logra des-
encadenar el bruxismo que podría cesar con la eliminación de la
interferencia o con la reducción del tono del músculo cuando se
normaliza el estrés.
Los resultados visibles que son alcanzables con la terapia
ociusal no parecen depender del estado psicológico del pacien-
te, Procuraríamos ajustar la oclusión de una persona tensa igual
de rápido con-io si se tratara de un indulte relajado. De hecho,
muchos pacientes sufren obviamente una tensión creciente de
la propia maiodusión. El espasmo muscular simultáneo que está
tan a menudo presente en el paciente con bruxismo severo es con
frecuencia responsable de una cantidad considerable de tensión,
malestar e incluso de dolores faciales.
FI malestar dul espasmo muscular en algunos pacientes
puede ser un Factor causal del estrés emocional menos viceversa.
Los resultados del tratamiento en una gran cantidad de pacientes
parecen indicar que éste es el caso.
Cuando se observan signos y síntomas del bruxisnio, está
indicado un examen oclusal meticuloso. No se ha establecido
claramente si las interferendas oclusales causan bruxismo, pero
está muy claro que las interferencias oclusales en un paciente
bnuxámano pueden ser extremadamente perjudiciales.
Así, sin importar si la causa es el estrés emocional o los desen
cadenantes oclusales, la oclusión debe- ser perfeccionada. De hecho,
lo más adecuado e importante para los pacientes bnaxómanos es
mantener la oclusión lo más perfeccionado corno sea posible. Cuan-
to más perfecta la oclusión, menos daño puede hacerse a cualquiera
de las estructuras del sistema masticatorio. Además, la sobrecarga
individual a los dientes interferentes no solamente ocasiona daño
directo r ios clientes interferentes y a sus estructuras de soporte,
sino que también la interferencia causa el problema adiciona] de
la incoordinación muscular durante el bruxismo.
Si el tratamiento para el bruNismo está orientado a la elimi-
nación de la causa o los efectos del problema es hasta este punto
teórico. Parece que sin importar la causa, el tratamiento más efec-
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Capítulo 28 Bruxismo 337
tivo para los efectos del bruxismo es la perfección de la oclusión.
Esto se puede lograr de dos nianeras:
Directamente: mediante eh íljuste, las restauraciones
oclusales o la ortodoncia.
indirectamente: mediante las férulas oclusales,
CorreirckT oclusal directa
Antes de que la alteración de una oclusión se logre directamente,
se debe hacer un análisis cuidadoso en los modelos de diagnóstico
montados. Si se logra determinar que las correcciones se pueden
hacer con un desgaste selectivo sin la mutilación de las superfi-
cies del esmalte, el ajuste es con mayor frecuencia el método de
elección. Si la restauración de los dientes posteriores es necesaria
por otras razones, los procedimientos del ajuste se pueden uti-
lizar para corregir la oclusión directamente incluso si una cierta
penetraciárs del esmalte es necesaria. Aunque la restauración de
las superficies desgastadas se planea de todos modos, la oclusión
debe ser estabilizado tanto como sea posible por el ajuste antes
de la restauración.
Si existe incertidumbre sobre la aceptación del paciente o
de la habilidad del operador, la corrección de la oclusión se debe
primero hacer indirectamente por el uso de un aparato removible,
En un cierto punto, sin ernl-Yargo, será del mejor interés del paciente
de eliminar cualquier aparato que no sea necesario y de corregir
el problema directamente.
Siempre que sea posible, el ajuste debe dar ligara topes rnál-
tiples de igual intensidad en la relación céntrica con la d esoclusión
inmediata por la guía anterior en todas las excursiones.
1 Uso de aparatos
si son prescritas las férulas oclusales, la cobertura oclusal comple-
ta se debe utilizar para perfeccionar los topes céntricos de igual
intensidad en todos los dientes contra [a férula y la clesoclusián
inmediata de todos los dientes posteriores en eh mornento en que
la mandíbula deja la relación céntrica. La desoclusión se debe lograr
por una rampa de la g-t: fa unterior construida en la férula oclusal.
La Férula «lusa' tiene algunas posibles ventajas para los
bruxómanos severos. La cobertura de todo los dientes de una
arcada tiene el efecto de disminuir la respuesta mecanorrecep-
tora en los dientes individuales que están cubiertos por la Férula.
La cobertura de la férula puede también prevenir el efecto de la
descompresión mínima que ocurre en los dientes que han sido
intruidos. Esta mejora en la estabaidad puede presentar mejor la
relación perfeccionada lograda por el ajuste.
Otro valor de la férula oclusai es reducir el desgaste que de
otra manera poclria ocurrir durante el bruxisnio nocturno. La fé-
m'a de acrílico puede llegar a desgastarse pero se sustituye más
fácilmente que la estructura dentaria.
Aunque existen ventajas obvias en el uso de las férulas oclu-
sales, son solamente ventajas si son necesarias. Si no hay evidencia
de desgaste excesivo o no hay signos de hipermovilidad después
del ajuste oclusal o de la restauración, no existe nada beneficioso
en el uso rutinario de un aparato.
Si la oclusión está perfeccionada, encuentro que la indica-
ción de las férulas oclusales es muy limitada y la necesidad es
 338 Parten Disfunción
especialmente reducida siempre que pueda desocluir todos los
di en res posteriores en todas las excursiones excéntricas. Por muchos
años, casi he eliminado el uso de los aparatos nocturnos, prefiriendo
mantener a los pacientes libres de cualquier prótesis innecesaria. He
dacio, sin en-ibargo, explicaciones a los pacientes de la posíbiiiclad
de necesitar tal aparato si noto signos de desgaste o movil idaci en
las citas rutinarias de mantenímiento. Hasta ahora,muy pocos pa-
cientes han mostrado suficiente signos para justificar el uso de un
aparato. De modo que no hay base lógica para prescribir aparatos
para todos los pacientes sólo porque han tenido previamente un
problema de desgaste.
LDS aparatos pueden cumplir una función útil en algunas
situaciones de bruxismo COMO com piemento temporal a la correc-
ción (pelusa'. Las guardas nocturnas de acrílico pueden ayudar a
estabilizar los dientes ron hipermovilidad y reduce las tendencias
al bruxismo durante el tratamiento. En situaciones inusuales,
pueden también servir como un compromiso sustitutivo para
estabilización o ta corrección restaurativia cuando tal trataimientn
es impráctico por razones financieras o de salud.
El efecto beneficioso de las (érulas o de las guardas nocturnas
de resina acrílica es el resultado de la corrección oclusal en los apa-
ratos mismos y el efecto estabilizante que tienen sobre los dientes.
La eliminación de los signos del bruxismo ocurrirá virtualmente con
cualquier técnica que elimine las interferencias oclusales, ya sea en
los dientes mismos o en un ¿Tal-ato que se ajuste a los clientes. Si
no hay desviación de la mandíbula requerida, los músculos pueden
relajar y las tendencias del bruxismo desaparecen o la oclusión
corregida evitará que el bruxismo hzwi daño. Véase en el Capítulo
32 liFérulas o•lusales».
Uso de guardas bucales blandos de ;librillo
dile de los probiernas del bruxismo más dificiles de eliminar se
halla en el paciente con sinusitis crónica. Una oclusión que está
FIGURA 282 La presión de la sinusitis Puede realmente mover los dientes cuyas raíces se prolongan dentro del seno. El paciente debe estar entenado
-
<le la dificultad de estabilizar estos dientes en presencia de la presión de la sinusitis contra estas superficies radiculares.
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perfeccionada un cha si y un día no, si la presión de los senos mueve
los dientes superiores. Es imposible mantener una oclusión refinada
a un suficiente grado para mantener los patrones del braxismo
eliminados cuando las posiciones de los dientes superiores están
cambiando continuamente.
Uii solución razonglle al problema es proporciona al pacien-
te de una guarda bucal blanda de vinilo bien elaborada que pu edd
ser usada por la noche para proteger los dientes de los efectos de
las interferencias ociusales transitorias, Cuando la sinusitis remite,
e] aparato ya no es necesario.
Se recomiencla cautela al perfeccionar la oclusión durante el
tiempo en que los senos están normales. El aparato no debe ser
un sustituto para la armonía oclusal.
Pregunte al paciente con respecto a dolores sinusa les, escu-
rrimientos postnasaJ y congestión nasal es tina parte importante
del examen clínico. Las radiografías deben ser cuidadosamente
la
observadas por la presencia de senos anwiios que se extienden
por delante de las raíces cl .. los dientes superiores (Figura 28-2).
Lo mejor es aconsejar al paciente con antelación de la posible ne-
cesidad de ta) aparato duralite los episodios de sinusitis de modo
que pueda comprender las limitaciones del tratamiento.
Interceptar el hábito del bruxismo cuando
la oclusión está desgastada completamente
El problema de bruxismo más difícil de abordar es el paciente que
ha desgastado por completo la dentición entera y ha acortado
los dientes anteriores en una relación borde a borde. El efecto
del bruxismo es fácil de elbninar si la guía anterior plana puede
ser mantenida, pero a menudo estos pacientes desean tener una
estética anterior mejorada. A veces no hay manera de mejorar la
estética Sin la inclinación de la guía anterior. tina guía anterior
inclinada provuca casi siempre la paraFunciún.

La solución al problema es en el mejor de los casos un compro-
miso. Para mejorar la apariencia, aceptaré un grado de bruxismo,
El daño del bruxisno puede ser minimizado si la guía anterior se
perfecciona al desocluir todos los clientes posteriores en todas las
excursiones mientras la guía anterior se mantiene tan plana como
lo permita la estética aceptable.
Un aumento en el espesor del metal o de la porcelana .se
debe utilizar para proporcionar mayor duración al desgaste en las
superficies I ingua les de los clientes anterosuperiores y el paciente
debe ser informado- por adelantado de la probable continuación
del desgaste. Algunas férulas se pueden requerir para dar una
estabilización adicional contra el estrés.
Se indica un aparato nocturno siempre que haya una restric-
ción de la cobertura de la función para reducir el desgaste por
atrición en los dientes anteriores, Debe haber contacto en relación
céntrica con la desoclusión posterior inmediara.
Lea guiri anterior se debe resolver de la ¡manera más meticulosa
posible.
Uso de una férula desprograniadora anterior
var a el ap ret ami ento severo
El uso arbitrario de cualquier tipo de férula oclusal como proce-
dimiento estándar para todos los pacientes con apretamiento es
innecesario, porque en la mayoría de los pacientes los aparatos no
son necesarios si !a oclusión está perfeccionada. Sin embargo, hay
ciertos pacientes que continuarán con el apretamiento, incluso con
una oclusi6ri perfeccionada. Estos pacientes pueden ser ubicados
mediante quejas sobre el cansancio de los músculos masticatorios
y la sensadón de una ilmordida cerrada». Dewitt Wilkerson" ha
estudiado este problema usando instrumentos que sigilen la tra-
yectoria de la mandíbula conjuntamente con EMG y AVA (análisis
de la vibración de la articulación). En concordancia con el trabajo
de Glassman,' demostró que un desprograrnaclor anterior reduce
la fuerza de la contracción del músculo elevador en 80% en los pa-
cientes con apretamiento severo. Wilkerson también observó que
existen tres patrones de la posición de la mandíbula a boca vacía
que se pueden distinguir por el seguimiento de la trayectoria de la
mandíbula mientras el paciente pasa con los ejercicios
siguientes! L 'Reposo.
2. Deglución.
3 . Reposo otra vez,
4 . Apertura.
Normal: pacientes confortables
1. Reposo: los clientes están separados.
2. Deglución: contacto de dientes.
3+ Reposo otra vez: los dientes están separados.
Este paciente no necesita una férula oclusal si la oclusión
está perfeccionada. Si el malestar muscular persiste después de
la corrección oclusal, vuelva a inspeccionar las interferencias oclu-
sales inadvertidas o busque otras causas orgánicas del malestar
muscular.
Problema: pacientes con apretamiento incómodo
1. Reposo: los dientes permanecen en contacto.
2. Deglución: los dientes permanecen en contacto.
1 Reposo otra vez: los dientes permanecen en contacto.
INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV
Capítulo 28 Bruxismo 3319
En esta situación, los pacientes aprietan continuamente,
manteniendo los músculos en una hipercontracción incoordinacla.
Este paciente puede beneficiarse de una férula desprogramadora
anterior.
En algunos pacientes con desarmonía oclusal pero sin signos
ni síntomas, Wilkerson encontró las evidencias siguientes:
Patrón protector de la lengua:
1. Reposo: los dientes están separados.
1 Deglución: los dientes no entran en contacto.
1 Reposo otra Vez: les dientes permanecen separados_
Esto comprueba el concepto de usar la lengua para proteger
contra las interferencias oclusales. Al mantener la lengua entre Los
tientes durante la degiu cié n, las interrerencias oclusales no tienen
oportunidad para activar los síntomas ociusomusculares.
BRUXISMO EN NIÑOS
Nadie que haya oído los sonidos rechinantes provenientes del
dormitorio de un niño dudaría que los niños sean capaces de
bruxismo violento. La mayoría de los niños frotan sus dientes de
vez en cuando puesto que las interferencias oclusales se desarrollan
naturalmente durante la erupción de dientes. Durante la etapa de
la dentición mixta, el bruxismo es común y algurios niños desa-
rrollan tales patrones severos del bruxismo que pueden desgastar
SLIS dientes decidnos completamente. Hay muchas teorías para
explicar por clu. los hiño S frotan Sus dientes, La más popular e
probablemente que el niño «tiene parásitos».
Puede haber muchos diversos Factores contribuyentes que
incrementan la tendencia al bruxismo, pero sus efectos son insig-
nificante en ausencia de interferencias oclusales. Esta aseveración
es teórica porque todos los niños tienen interferencias oclusales
de vez en cuando. El problema por lo general no es serio a pesar
del volumen de ruido que genera el bruxismo. La resistencia de
un niño al estrés del bruxismo es tan alta que no constituye una
amenaza a la dentición..
Si el bruxisino llega á ser tan severo que constituya un irritante
por Si mismo, o si el desgaste oclu sal parece ser más extenso que lo
normal, algún ajuste ociusal puede estar indicado. El refinamiento
preciso nio es necesario cuando se ajusta la oclusión de un niiio,
pero es útil pulir y redondear todos los rebordes agudos y diminar
cualquier interferencia gruesa si la corrección se puede hacer sin
la mutilación de un diente permanente.
Los aparatos ortodónticos pueden estar indicados, o se pue-
de usar cierta forma de plano de mordida para separar un diente
orensivo hasta que los otros -clientes puedan erupcionar hacia el
contacto o puedan ser hechas las correcciones necesarias. El ajuste
oclusal considerable reduce generalmente el bruxismo a. límites
tole rabies.
SÍNDROME DE LA COMPRESIÓN DENTAL
La sobrecarga oclusal que comprime reiteradamente los dientes
también tiene el potencial de fuerzas compresivas sobre las ATM,
Los efectos de la sobrecarga compresiva han sido categorizados
por IVIcCoy como el síndrome de la compresión dental."' McCoy
 34.0 Parte Il Disfunción
enumera seis deformaciones importantes que ocurren en el medio
bucal como resultado de la compresión dental. Se debe observar
que la totalidad de las deformaciones enumeradas por McCoy re-
quiere que los clientes comprimidos estén en interferencia «tusa'
en la relación céntrica o en las excursiones.
I. Dientesapalnados.
Exostosis.
1-loyuelos ocilusaies.
4. Recesión del tejido gingival.
S. Fatiga del tejido duro y gingival biracciones). Este concepto
está siendo refutado por otros expertos.
6. Fatiga del material restaurador.
Es importante reconocer que como factor etiológico de cual-
quiera de las deformaciones mencionadas, la compresión puede
alcanzar solamente un nivel destructivo si los dientes posteriores
pueden contactar antes de que los cóndilos estén asentados
completamente en la relación céntrica o si interfieren con el
contacto ele la relación céntrica o cualquier -trayectoria exclusiva de
una guía anterior correcta,
La prevención de la compresión dental es siempre tina metí
del tratamiento para el paciente bruxómano o con apretamiento.
Consiste en el contacto de igual intensidad en las ATM, los dientes
posteriores y los dientes anteriores. Ésta eg invariablemente la meta
del tratamiento siempre que se pueda alcanzar.
Dist-unción del sistema masticatorio y estrés psiquico
Vatios patrones disruincionaIe.s en el sistema masticatorio se citan
¿I menudo COMO causa del bruxismo. Estos patrones disfuncionales
también se explican corno el resultado del estrés psiquico siendo la
etiología primaria de la disfunción y por consiguiente de la causa
del bruxismo. Ranifjorcl ha señalado que estas teorías i.gn oran el
hecho que da mayoría de las personas bajo estrés no desarrollan
síntomas clisfunci anales y que los síntomas disfuncionales en la
mayoría abrumadora de los casos atenuarán por la terapia oclu-
sal».9-'1)
Otros investigadores están completamente de acuerdo con
Rarnfjord y nuestros propios hallazgos constantes:21-z' Kloprogge
y Grietbnysen reportaron que la eliminación de las interferencias
odusaies podría conducir a la remisión instantánea de los síntoma,
del dolor disfuncional y la normalización del patrón dem-onda-
gráfico de la contracción muscular cle la manclibula,' Randow y
colegas1 4 demostraron que los trastornos disfuncionales podrían
reaparecer por la colocación de una sola interferencia ociusal en
los mismos pacientes cuyos síntomas habían sido remitidos. El
mismo resultado fue mostrado por Riise y Shieikholeslarn,'" incluso
cuando interferencias 111innriscu s l ieron introducidas.
En mi amplia experiencia, el quid del bruxismo es una etioiogia
que debe considerar los efectos de las interferencias oclusales y
del estrés psíquico. Es la única manera que podemos explicar las
realidades de la observación algunos parientes -cam inter-
ferencias oclusales minúsculas desarrollan patrones disfuncioniales
con dolor y otros pacientes con interferencias oclusales mayores
desarrollan síntomas repo rtables solamente cuando están bajo
estrés. Muchos pacientes sin signos de estrés psíquico desarrollan
síntomas de una variedad de interferencias oclusales. Sin importar
las diferencias entre un paciente y otro, casi todos los pacientes
brux.dmanos que no tienen trastornos estructurales
intracapsulares u otro daño tisular, su dolor y disfunción pueden
INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV
remitir mediante la eliminación muy precisa de todas las
interferendas odusales. Por consiguiente, ésta es la recomendación
sólida para los pacientes cuyo rechinamiento o apretamiento
están causando daño.
Uso de férulas oclusales de diagnóstico
Algunos clínicos han defendido el uso de una Férula oclusal para
determinar si el bruxismo es un problema antes de realizar los
procedimientos restauradore. Si el paciente desgasta la superficie
oclusal del ¿i wat °, es indicativo de un problema de bruxismo
excéntrico. Discrepo con esta conclusión porque la trinica manera
que los patrones de desgaste posteriores puede rayar la superfi-
cie de la férula es si la superficie oclusal interfiere con el asiento
completo de las articulaciones u interfiere con la guía anterior
en las excursiones. Usted no puede desgastar lo que no puede
brotar. Este principio se aplica í.1 las férulas oclusales así corno a
los dientes naturales.
Una oclusión posterior pued e desgastarse solamente si entra
en contacto antes de que las ATM se asienten completamente
en la relación céntrica. Una guía anterior perfeccionada separará
inmediatamente todos los contactos posteriores en las excursio
nes. De modo que la clave para controlar el daño del bruxismo
incluye una guía anterior que esté en armonía con la cobertura
de la función de modo que su efecto desoclusor de los dientes
posteriores sea mantenido. Ésta es la meta pava las denticiones
naturales así como para las férulas odusales. Si las preocupaciones
estéticas por los dientes naturales dan lugar a la constricción de
la cobertura de la t'unción, los dientes anteriores se desgastarán.
En tales casos, se recomienda un aparato nocturno para reducir
e! desgaste anterior de modo que el efecto desoclusor posterior
pueda ser mantenido,
Si un desprogramador anterior elimina el problema del
bruxismo, el diagnóstico es que las interferencias oclusales eran
un desencadenante para la hiperactividad muscular. La corrección
de la oclusión debe eliminar la necesidad del uso a largo plazo
del des programador.
Es evidente que el tratamiento pelusa' no detendrá el apreta-
miento o rechinamiento en todos Los pacientes. Pero el tratamiento
oclusal perfecto reducirá casi siempre el daño zi un nivel
conservable.
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