FIEBRE AMARILLA SELVÁTICA

Manifestaciones clínicas, Diagnóstico y Tratamiento

DR. JORGE CHAVEZ MEZONES

MEDICO INFECTOLOGO
TROPICALISTA
 Pepe Bandos
Virrey marqués de Castelfuerte
Gobernó el Perú desde 1724 hasta 1736

José de Armendaris, natural de Ribagorza en Navarra, marqués de

Castelfuerte, comendador de Montizón y Chiclana en la orden de Santiago,
comandante general del reino de Cerdeña, y ex virrey de Granada en España,
reemplazó como virrey del Perú al arzobispo fray Diego Morcillo.

Como sucesos notables de la época de este virrey, apuntaremos el desplome

de un cerro y una inundación en la provincia de Huaylas, catástrofe que
ocasionó más de mil víctimas, un aguacero tan copioso que arruinó la
población de Paita; la
aparición por primera vez del vómito
prieto o fiebre amarilla (1730) en la costa del Perú, a
bordo del navío que mandaba el general D. Domingo
Justiniani; la ruina de Concepción de Chile, salvando milagrosamente el
obispo Escandón, que después fue arzobispo de Lima, la institución llamada
de las tres horas y que se ha generalizado ya en el orbe católico, y por fin, la
llegada a Lima en 1738 de ejemplares del primer Diccionario de la
Academia Española.
 FIEBRE AMARILA
Historia
1648 : Primer reporte de FA (Yucatán-México)
1740 : Epidemias en Guayaquil y el Norte del Perú
1781 : Epidemia en el Callao (Perú)
1881 : Finlay  Transmisión por mosquito
1881 : Epidemia en el norte del Perú
1900 : Walter Reed  Incriminación del Aedes
aegypty en la transmisión.
 FIEBRE AMARILA
Historia
1927 : Mahaffy y Bauer  Aislamiento Viral
1924 : Último brote de FAU en el Perú (Iquitos)
1933 : Reporte de FAS en el Perú
1937 : Uso de la vacuna 17D contra FA
1953 : “Erradicación” del Aedes aegypty en el Perú
1984 : Reinfestación por Aedes aegypty
1989 : Primer aislamiento del virus de la FAS en el
Perú.
 Historia FA en Guayaquil

• 1709 Mal de Siam

– Después de ataque de
piratas ingleses
• 1740 Vómito prieto
– Una goleta vino de
Panamá
• 31 Agosto 1842
– Goleta “Reina Victoria”
• Pánico
– Continuaba hasta 1919

Carta del director de sanidad de Guayaquil Episodio de la fiebre amarilla,

al Dr. Rose Carter, 1922 Juan Manuel Blanes (1830-1901)
 FIEBRE AMARILLA
Etiología
Virus de la Fiebre Amarilla
Familia : Flaviviradae
Tamaño: : 43 nm
Genoma: : ARN de simple cadena

Distribución genotípica
Genotipo IA : África del Este
Genotipo IB : América
Genotipo II : África Central y del Este
Fotografía electrónica de la
fiebre amarilla

Monath TP. Yellow fever: an update. Lancet Infect Dis 2001;1:11-20

Árbol filogenético que muestra los genotipos
mayores del virus de la fiebre amarilla
Virus de la Fiebre Amarilla
Virion Virion
intracelular extracelular
(inmaduro) (maduro)

Dímero E

E M
prM

Nucleocápside

Gardner LC, Ryman KD. Yellow Fever: A Reemerging Threat. Clin

Lab Med 30 (2010) 237–260
 Rol de las proteínas de la fiebre amarilla y
respuesta inmune
Anti NS3 Ac neutralizante Anti - E

Proteína E

Célula infectada
expresando proteínas

ssRNA
nucleocapside

Ac Anti NS1
Complemento

La microfotografía electrónica muestra partículas del virus de FA en el retículo endoplásmico de la célula infectada. La glicoproteína E
es el componente mayor de la envoltura viral y contiene epítopes responsables para neutralización, los anticuerpos neutralizantes anti
E son los principales mediadores de protección contra la reinfección, las proteínas no estructurales (NS) son expresados en l as células
infectadas. NS3 (blanco de ataque de las Células T citotóxicas), NS1 (se encuentran en las células infectadas y formas secretadas, se
unen al complemento favoreciendo el clearance viral y recuperación de la infección)

Monath TP. Yellow fever: an update. Lancet Infect Dis 2001;1:11-20

 Genoma del Virus de la
Fiebre Amarilla

ESTRUCTURAL NO ESTRUCTURAL

El genoma del virus de la fiebre amarilla es una molécula de ARN monocatenario

de polaridad positiva, con las regiones 5’ y 3’ muy estructurados no traducida, un
terminal final 5’ y una estructura única de lectura abierta que codifica las 10
proteínas virales (3 estructurales y 7 no estructurales)

Gardner LC, Ryman KD. Yellow Fever: A Reemerging Threat. Clin

Lab Med 30 (2010) 237–260
 Ciclo de vida de los flavivirus y tipología de
la membrana poliproteica

Tipología de la
membrana poliproteica

Virion
Anticuerpo

Ensamblaje
de viriones
Endocitosis mediada RE
por receptor
H+ Traducción del ARN,
síntesis y procesamiento
de poliproteinas Núcleo Virion
Endosoma inmaduro
Liberación de la Transporte
nucleocáside de fusión

ARN (+) Replicación de ARN

Golgi

Exocitosis
Virion
maduro

Pastorino B, Nougairede A, Wurtz N, Gould E, de Lamballerie X. Role of host cell factors in flavivirus infection:
Implications for pathogenesis and development of antiviral drugs. Antiviral Res 2010;87:281-94.
 Ciclos de transmisión de la FA

Hemagogus sp Aedes aegypti

Hemagogus sp Aedes aegypti

FA Selvática FA Urbana
 Fiebre amarilla: El Contexto

Extrema pobreza
Polos de desarrollo, migración y
empleo temporal.
Problemas de accesibilidad
económica, cultural y geográfica a los
servicios de salud.
Coberturas y capacidades resolutivas
de los servicios de salud.
Ambientes insalubres y nichos eco-
epidemiológicos.
Haemagogus janthinomys
Aedes aegypty
Alouata sp
“Coto mono”
Ateles sp
“Maquisapa”
 Nicho ecológico de la Fiebre Amarilla
Selvática en el Perú

DEPARTAMENTOS
con región Rupa-Rupa
• Amazonas
• Cajamarca
• San Martín
• Huánuco
• Pasco
• Ancash
• Ucayali
• Junín
• Loreto
• Ayacucho
• Cusco
Región Rupa - rupa
400 - 1000 m.s.n.m. • Madre de Dios
• Puno
 Zonas cafetaleras del Perú

•Piura
•Amazonas
•Cajamarca
•San Martín

•Huánuco
•Pasco
•Junín

•Ayacucho
Zona cafetalera •Cusco
•Puno
Dependencia directa : 90,000 familias
360,000 personas
Dependencia indirecta : 1’440,000 personas
TOTAL : 1’800,000 personas
Fuente: Ministerio de Agricultura
 Rupa-rupa: Nicho ecológico de la
Fiebre Amarilla Selvática

7000 Nevado Huascarán 7000

6000 6000

Río Marañon
4800
Río Santa

4800

4000 4000
3600 3600

Río Huallaga

Río Ucayali
Pucallpa
2300 2300

1000
500 500
Océano Pacifico
0 0m

0 Km 200 400 600 Km

Fuente: INS
 Fisiopatología
Fiebre Amarilla
 PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA
DE LA FIEBRE AMARILA

El conocimiento actual de la patogénesis de la fiebre amarilla es

derivado principalmente de estudios experimentales en
modelos animales.
En monos la FA manifiesta afinidad “viscerotrópica” (incluye
replicación e injuria del hígado, bazo, corazón y riñones).
En roedores el virus salvaje de la FA causa encefalitis.
En humanos, el virus salvaje de la FA muestra baja
neuroinvasividad y neurovirulencia (la encefalitis no es una
complicación de la infección virémica sin síndrome hepático).
El virus vacunal de la FA muestra cierto grado de neurotropismo
en infantes, que ocasionalmente desarrollan encefalitis después
de la vacunación contra la FA.

Monath TP. Yellow fever: an update. Lancet Infect Dis 2001;1:11-20

Patogénesis de la fiebre amarilla basado en estudios experimentales en monos y reporte de casos humanos
Día 1-2 Hígado Día 2-4
Hígado

Día 0
Hepatocitos

Célula
Kupffer Día 2-3 Corazón Día 4-5
Virus Viremia Hígado

Hepatocitos
Célula dendrítica Nódulo linfático
Bazo

Riñón
Interferon –α1 –γ
Día 5-7
Corazón Hígado
Daño TNF –α –β
microvascular IL 2
Apoptosis
Hipotensión Necrosis hepatocitos
Día 9-11 Hemorragia media zonal
Apoptosis focal de
células miocárdicas Clearance viral
Falla pre-renal CD4+
Hipotensión CTL Día 8-10 Hígado

Apoptosis
Día 9-11 Ictericia hepatocitos
Necrosis tubular CID Necrosis
Hematemesis media zonal

Shock, anoxia, Monath TP. Yellow fever: an update.

Acidosis metabólica Lancet Infect Dis 2001;1:11-20
MUERTE
 Patogénesis de la fiebre amarilla
Viremia, síndrome febril no
específico Apoptosis hepatocitos
Interferon, interleucinas Ictericia
↓ Factores coagulación
3 - 4 días

3 - 6 días Falla
prerenal
Mosquito
infectado

Necrosis tubular aguda

Citoquinas Proteinuria
Injuria Oliguria
microvascular
Coagulación intravascular
Hipotensión Degeneración de las diseminada
Shock fibras miocárdicas, Disfunción plaquetaria
Muerte arritmias
Hemorragia

Monath TP. Yellow fever. Viral Tropical Infections 2005, Medicine 33:7.
 PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA
DE LA FIEBRE AMARILA

Estudios en monos evidencian:

La extrema letalidad de la FA se evidencia al observar que el
50% dosis letal es menos de 1 pfu.
La fijación de los macrófagos (células de Kupffer) en el hígado se
infectan 24 horas después de la inoculación.
La infección y degeneración de los hepatocitos, ocurre en las
24-48 horas antes de la muerte.
Tigertt, WD, Berge TO, Gochenour WS, et al. Experimental yellow fever. Trans N Y Acad Sci 1960; 22: 323–33.
Monath TP, Brinker KR, Chandler FW, et al. Pathophysiologic correlations in a rhesus monkey model of yellow
fever. Am J Trop Med Hyg 1981; 30: 431–41.

La degeneración de hepatocitos en humanos es observado en la

última fase de la infección “Periodo de intoxicación”.
Monath TP. Yellow fever: an update. Lancet Infect Dis 2001;1:11-20
 PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA
DE LA FIEBRE AMARILA
Una característica única de la lesión hepática fiebre amarilla es su distribución
media zonal, con preservación de las células de alrededor de la vena central y
espacios porta.

Refleja el bajo flujo sanguíneo,

debido a la hipoxia terminal.
El Ag viral FA y el ARN se han
observado en los hepatocitos en la
zona media, que indica la mayor
susceptibilidad a la replicación viral.
Los hepatocitos infectados sufre una
degeneración eosinofílica con
cromatina nuclear condensada
(cuerpos de Councilman) típico de la
muerte celular por apoptosis. Características histopatológicas de la infección por fiebre
amarilla en el hígado

Monath TP. Yellow fever: an update. Lancet Infect Dis 2001;1:11-20

Vía hipotética de la inducción de la muerte celular por Apoptosis
producido por el virus de la fiebre amarilla

Virus
fiebre Especies reactivas de
amarilla Célula de Kupffer
oxígeno y nitrógeno
Replicación viral
TNF
Estrés intracelular FasL
proteína C de FA Virus
Muerte de receptores
fiebre Fas
Mitocondria amarilla Hepatocito
ATP Replicación viral
Permeabilidad
mitocondrial Estrés intracelular
proteína C de FA
Inducción de
citocromo C Mitocondria
ATP
Caspasa 3, 9 Permeabilidad
mitocondrial
Apoptosis
Contracción Inducción de
Fragmentación citocromo C
del ADN
Caspasa 3, 9

Apoptosis
Contracción
Monath TP, Barrett AD. Pathogenesis and pathophysiology of yellow Fragmentación
fever. Adv Virus Res 2003;60:343-95 del ADN
 Activación de las células inflamatorias
Virus
células de Kupffer, macrófagos/monocitos, células T

Mediadores proinflamatorios
TNF, IL 1, IL 2, IL 6, IL 8, IL 12, IL 16 Expresión rápida
ON, O2, peroxidonitrato, lípidos bioactivos Activación
cascada
Señales GPCR,
respuesta intracelular

SIRS
Permeabilidad capilar, CID
Apoptosis
Falla
multiorgánica
La injuria celular del Hígado y tejido linfoide producido por la fiebre amarilla esta mediada
principalmente por la apoptosis. El SIRS es probable que sea la vía final de la falla multiorgánica.
GPCR: receptores acoplados a proteína G
Monath TP. Treatment of yellow fever. Antiviral Res 2008;78:116-24.
Presentación clínica
Fiebre Amarilla
 Manifestaciones Clínicas
de la Fiebre Amarilla
F+ I
10% Sangrado Muerte

15% Fiebre e
Ictericia

25% Fiebre

50% Infecciones
Asintomáticas

“El Iceberg”
 Brote de Fiebre Amarilla en Alto Tuntus
Bagua, Amazonas, Enero 2006

Forma clínica Casos Porcentaje

Infectados asintomáticos 170 61.6%
Infectados sintomáticos 106 38.4%
Infectados febriles 106 38.4%
Infectados con ictericia 34 12.3%
Infectados con hemorragia 20 7.2%
Fallecidos 10 3.6%
Nota: Población total de la CCNN Alto Tuntus fue de 435 pobladores

Fuente: INS-DGE
 Fases de la fiebre amarilla
Fiebre, cefalea,
Replicación en DLN,
escalofríos, mialgias, PERIODO DE
viremia primaria,
náuseas, vómitos INFECCIÓN liberación de citoquinas
≈ 3 días

Defervescencia y
Clearance sérico del
mitigación de los PERIODO DE
síntomas
virus, aparición de RECUPERACIÓN
REMISIÓN anticuerpos
≈ 24 horas

Replicación en
Fiebre, ictericia, falla
PERIODO DE hepatocitos y células de CONVALESCENCIA
renal, hemorragias
INTOXICACIÓN Kupffer, viremia RECUPERACIÓN
≈ 3 días
secundaria, citoquinas

MUERTE
Gardner CL, Ryman KD. Yellow Fever: A Reemerging Threat. Clin Lab Med 30 (2010) 237–260
ESTADÍOS DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA FIEBRE AMARILLA

Periodo de infección

Convalecencia
Periodo de intoxicación

Periodo de

2-24 horas

2-4 semanas
remisión
3-6 días 3-8 días
(viremia)

Fiebre

RECUPERACIÓN

Características Cefalea Remisión Cefalea Astenia

clínicas Mialgias síntomas Dolor abdominal
Dolor lumbar Vómitos
Náuseas Postración MUERTE
Malestar Malestar
Postración Ictericia
Mareos Oliguria  anuria
Inyección conjuntival Hígado adolorido
Lengua saburral, roja Hipotensión  shock
Bradicardia Estupor  coma
(signo de Faget) Hipotermia
Hemorragia
Convulsiones

Características Leucopenia Trombocitopenia

laboratoriales Neutropenia Leucocitopenia
 AST > ALT  AST > ALT
Proteinuria Proteinuria
Azoemia
Hipoglicemia
Acidosis

Infección e Viremia Anticuerpos Anticuerpos

inmunidad
 Características clínicas y respuesta de anticuerpos
neutralizantes a la infección de la fiebre amarilla
Fiebre

Cefalea/mialgia

Viremia

Albuminuria

Oliguria

Ictericia

Hemorragia

Ac neutralizantes

1 2 3 4 5 6 7 8 9
INFECCIÓN REMISIÓN INTOXICACIÓN
Organización Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: guía práctica.
Publicación científica y técnica N° 603, 2005, Washington DC.
Diana Fernández-Merjildo et al. Fiebre amarilla selvática fatal: Reporte de caso. Datos no publicados
Distribución porcentual de síntomas de fiebre amarilla
en un brote en Goiás, Brasil, 1972

Organización Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: guía práctica.

Publicación científica y técnica N° 603, 2005, Washington DC.
 FIEBRE AMARILLA
Diagnóstico clínico: Síntomas y signos
Síntomas y signos N° Porcentaje
Fiebre 198 100%
Cefalea 198 100%
Hepatomegalia 174 88%
Ictericia 162 82%
Vómitos 144 73%
Albuminuria 142 70%
Fotofobia 124 63%
Dolor abdominal 123 62%
Dorsalgia 123 57%
 FIEBRE AMARILLA
Diagnóstico clínico: Síntomas y signos
Síntomas y signos N° Porcentaje
Esplenomegalia 109 55%
Bradicardia 107 54%
Diarrea 85 43%
Hematemesis 79 40%
Melena 75 38%
Delirio 73 37%
Gingivorragia 65 33%
Inyección conjuntival 67 34%
Coma 57 29%
 FIEBRE AMARILLA
Presentaciones Clínicas
LEVE
• Fiebre sin foco aparente, nauseas, diarrea, dolor
abdominal, transaminasemia.
MODERADA
• Además ictericia y manifestaciones hemorrágicas
SEVERA
• Manifestaciones icterohemorrágicas e
insuficiencia renal aguda
 Manifestaciones clínicas
de la fiebre amarilla

Paciente con fiebre amarilla durante el periodo de infección, el paciente se encontraba

febril y agudamente enfermo, con inyección conjuntival marcada. Durante esta fase pre-
ictérica, la enfermedad es difícil de diferenciar de muchas otras enfermedades infecciosas

Monath TP. Yellow fever: an update. Lancet Infect Dis 2001;1:11-20

Manifestaciones clínicas de la
fiebre amarilla, Perú

Fotos, cortesía del Dr. Manuel M. Espinoza Silva

Manifestaciones clínicas de la
fiebre amarilla, Perú

Fotos, cortesía del Dr. Manuel M. Espinoza Silva

Manifestaciones clínicas de la
fiebre amarilla, Perú

Fotos, cortesía del Dr. Manuel M. Espinoza Silva

Manifestaciones clínicas de la
fiebre amarilla, Perú

Fotos, cortesía del Dr. Manuel M. Espinoza Silva

 SIGNOS DE ALARMA DE LA FIEBRE AMARILLA
1. Vómitos persistentes.
2. Alteración del sensorio. Excitación psicomotríz o
bradipsiquia, puede tratarse de encefalopatía hepática,
alteración hidroelectrolítica o hipoglicemia.
3. Oliguria relativa a ingresos.
4. Hipotensión arterial (ortostática).
5. Sangrado o diátesis hemorrágica. Piel, mucosas y
digestivo. Realizar tacto rectal (prueba del tacto rectal y
agua oxigenada), además realizar la prueba del torniquete
(en caso de no existir sangrado evidente).
6. Bradicardia persistente. Especialmente si el paciente
está febril: signo de FAGET persistente.

Espinoza MM et al. Protocolo de atención para pacientes con fiebre amarilla HAVR.
Causa de muerte por fiebre amarilla
Villa Rica, 1995

17%

Insuficiencia hepática/Shock

83% Insuficiencia renal aguda

Datos del Dr. Manuel M. Espinoza Silva

 FIEBRE AMARILLA
Hallazgos en los exámenes auxiliares
Hallazgos en los exámenes de ayuda diagnóstica para la sospecha de fiebre amarilla
Hemograma • Leucopenia con relativa neutropenia.
• Trombocitopenia (asociada con coagulopatía de consumo).
• Hemoconcentración temprana con incremento de los niveles de Hb/Hto.
• Disminución del conteo sanguíneo en caso de hemorragia subsecuente.
Análisis de • Disminución del fibrinógeno y factores de coagulación (II, V, VII, VIII, IX Y X)
coagulación • Presencia de productos escindidos de fibrinógeno (indican CID)
• Disminución de la síntesis de los factores de la coagulación
• Aumento del tiempo de protrombina
• Aumento del tiempo de coagulación
Bioquímica • Elevación de los niveles de creatinina
sanguínea • Hipoglicemia secundaria a disfunción hepática
• Acidosis metabólica
Examen de orina • Proteinuria
• Elevación de los niveles de urobilinógeno
Perfil hepático • La transaminemia precede a la ictericia.
• Los niveles de la TGO sérica exceden al de la TGP.
• Elevación de los niveles de bilirrubina
Otras • Hipoalbuminemia/albuminuria.
• Radiografía de tórax: EAP o neumonía bacteriana secundaria.
• TAC cerebral: hemorragias intracraneales en fases tardías de la enfermedad.
• EKG y el monitoreo cardiaco: arritmias.

Gardner CL, Ryman KD. Yellow Fever: A Reemerging Threat. Clin Lab Med 30 (2010) 237–260
 Diagnóstico diferencial de la
fiebre amarilla
Fiebres hemorrágicas virales • Dengue
• Fiebre hemorrágica del Valle Rift
• Fiebre hemorrágica de Venezuela
• Fiebre hemorrágica de Bolivia
• Fiebre hemorrágica de Argentina
• Fiebre Lassa
• Fiebre Criemean- Congo
• Marburg
• Ébola
Hepatitis virales • Hepatitis viral A
• Hepatitis viral B
• Hepatitis viral C
• Hepatitis viral E
Síndromes febriles virales • Influenza
• Chikungunya
Otras • Leptospirosis
• Hepatitis tóxica
• Malaria
• Salmonellosis
• Rickettsiosis
• Bartonellosis
• Acantoamoeba
• Hepatitis mediada por toxinas
• Otras causas de falla hepática

Gardner CL, Ryman KD. Yellow Fever: A Reemerging Threat. Clin Lab Med 30 (2010) 237–260
 Manejo de la
Fiebre Amarilla
 MANEJO DE LA ETAPA INICIAL DE LA FA
(Periodo de infección, etapa congestiva o roja)

1. Reposo absoluto. No usar inyecciones intramusculares.

2. Mantener al paciente bajo un mosquitero.
3. SRO de acuerdo a requerimientos del paciente, (no < 3 l/día).
4. Dieta líquida o blanda según tolerancia.
5. Disminuir temperatura por medios físicos, de ser necesario
puede administrarse paracetamol por vía oral.
6. Metoclopramida 10 mg EV condicional a vómitos.
OBS: No usar Dimenhidrato por su mayor efecto sedante central.
Tampoco debe usarse Domperidona por el riesgo de producir
taquiarritmias y muerte súbita.
1. Balance hídrico horario estricto. (Débito urinario >1mL/Kg/h).
2. CFV cada 4 - 6 horas.

Espinoza MM et al. Protocolo de atención para pacientes con fiebre amarilla HAVR.
Manejo clínico de la fiebre amarilla

Fotos, cortesía del

Dr. Manuel M. Espinoza Silva
 MANEJO DE LA FIEBRE AMARILLA
CON SIGNOS DE ALARMA
1. Instalar una bránula en una vía periférica adecuada.
2. Dextrosa al 10% al 1N (hipersodio 2 amp + Kalium 1 amp).
OBS: El peligro de hiperpotasemia es constante especialmente si hay sangrado
digestivo alto o si hay daño renal, ante la presunción de este riesgo debe evitarse el
uso de potasio.
3. De presentarse alteración del sensorio poner 3 amp EV de Dextrosa al
33% (por la posibilidad de hipoglicemia).
4. De ser necesario poner SNG, ante los primeros indicios de sangrado,
clampada mientras come.
5. Dieta hipoproteica (20 gr), preferir ingesta de frutas y vegetales.
6. SRO según tolerancia, asegurando un aporte hídrico no menor a 3 l/día.
7. Posición: cabeza y tronco levantados a 30° (prevenir el ↑ PIC).
8. Disminuir la temperatura por medios físicos y/o paracetamol.
9. De no disminuir la temperatura puede usarse metamizol.
10. Metoclopramida 10 mg 1 amp EV condicional a vómitos.

Espinoza MM et al. Protocolo de atención para pacientes con fiebre amarilla HAVR.
Manejo clínico de la fiebre amarilla

Fotos, cortesía del

Dr. Manuel M. Espinoza Silva
 MANEJO DE LA FIEBRE AMARILLA
CON SIGNOS DE ALARMA
De comprobar sangrado digestivo, no debe esperarse una HDA
franca, debe manejarse como una encefalopatía de grado II.
1. Vitamina K 10 mg EV o SC por 6 a 10 días consecutivos.
2. Ranitidina 50 mg EV c/8h ó 150 mg VO c/12h.
3. Metronidazol 250-500 mg PO o por SNG (diluido en 20 cc)
c/8h. Para disminuir la flora bacteriana.
4. Hidróxido de aluminio 1 tab VO 1 hora después del desayuno,
almuerzo, cena y antes de dormir.
5. Enema evacuante cada 8 o 6 horas, el objetivo es disminuir la
flora bacteriana intestinal.
6. Balance hídrico horario estricto.
7. Control de funciones vitales cada 2-4 horas.

Espinoza MM et al. Protocolo de atención para pacientes con fiebre amarilla HAVR.
 RECOMENDACIONES FINALES

1. El paciente hospitalizado por fiebre amarilla debe

permanecer en reposo absoluto.
2. El alta debe postergarse, aunque el paciente no presente
mayor sintomatología, hasta el décimo día de la evolución
natural de la enfermedad.
3. El reposo relativo posterior al alta no debe ser menor de 15
días.
4. La ingesta de una dieta hipercalórica y el suplemento de
vitaminas pueden ser de ayuda durante el periodo de
convalecencia.

Espinoza MM et al. Protocolo de atención para pacientes con fiebre amarilla HAVR.
 Perspectivas de
tratamiento específico
 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE AMARILLA
Anticuerpos pasivos
Antisueros heterólogos administrados entre el 1er y 3er día de la
infección experimental protegió de la FA a monos Rhesus. (Petit et al,
1928; Pettit,1931)
Ningún efecto terapéutico, mostró la administración de Ac
heterólogos en animales que clínicamente hacían la enfermedad.
(US AMRIID,1972)
En un reporte de caso la administración Ac monoclonales anti FA,
en un paciente en la fase tardía con falla hepatorrenal , no mostró
ningún beneficio. (Colenbunders et al, 2002)
Basado en información disponible, es poco probable que los
anticuerpos sean útiles, excepto cuando se administra antes de la
aparición de la enfermedad clínica o como tratamiento que se da
durante las primeras etapas de la enfermedad.

Monath TP. Treatment of yellow fever. Antiviral Res 2008;78:116-24

 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE AMARILLA
Interferón
En hámster, la administración de interferon-α 4 horas antes de la
prueba y continuado hasta el día 6, evidenció una incremento de la
sobrevida y reducción de los niveles de ALT. (Julander et al, 2007)
La administración iniciados 2 días después de la prueba, también
incremento la sobrevida, pero presentaron moderada disfunción
hepática. (Julander et al, 2007)
El interferon-α administrado a monos African green del 1-7 día,
suprimió por completo la viremia y redujo los niveles de ALT. (Kende)
El interferon-α administrado a monos African green del 3-7 día, no
mostró ningún efecto en los niveles de viremia. (Kende)
Estos estudios enfatizan la necesidad de tratar con
inmunomoduladores, antes o muy poco después de la infección.
Monath TP. Treatment of yellow fever. Antiviral Res 2008;78:116-24
 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE AMARILLA
Inmunomoduladores
Complejos de ácido Poliribocitidilico
Induce al interferon-α vía la activación TRL3
Monos Rhesus tratados -8h ó +8h sobrevivieron o tuvieron una sobrevida
prolongada con marcada reducción de la viremia. (Stephen et al, 1977)
Aril acridina
Mostró efectividad en ratones infectados con flavivirus neurotrópicos. (Kende
et al, 1988)
Monos tratados 1d antes de la infección fueron protegidos de la viremia FA,
más no los que recibieron 1d después. (Tignor and Kende)
Derivados de la quinolinamina “quinolina-4-amina”
Potente inductor del interferon.
Monos cynomolgus tratados 1d antes de la infección fueron protegidos de la
viremia FA y disfunción hepática, mientras que los no tratados desarrollaron
altas viremias y altos niveles de ALT. (Arroyo et al, 1989)
Monath TP. Treatment of yellow fever. Antiviral Res 2008;78:116-24
 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE AMARILLA
Ribavirina: Nucleósido de purina

Existen reportes de tratamiento exitoso en fiebre de Lassa,

fiebre hemorrágica del Congo-Crimean y Hantavirus.
(McCormick et al, 1986)

En estudios experimentales en hámsters y monos, que fueron

infectados con virus FA, la administración de ribavirina iniciado
1 día antes o 1 día después, tuvieron reducción de ALT y
ganancia de peso en relación a los no tratados.
(Gabrielsen et al, 1994; Monath et al , 1981; Monath et al, 2008; Kendal)

No efectos sobre el nivel y duración de la viremia.

(Monah et al, 2008; Kendal)
Monath TP. Treatment of yellow fever. Antiviral Res 2008;78:116-24
 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE AMARILLA
Otras drogas antivirales
A. Inhibición de la función de genes
Inhibidor de la c-Src kinasa -Dasatinib- (Chu and Yang, 2007)

B. Tratamiento de la tormenta de citoquinas

Uso de corticoides a dosis de estrés, fue asociado con baja
mortalidad en casos de Enfermedad viscerotrópica asociada a
vacunación antiamarilica (Vellozi et al, 2006)
Tratamiento específico dirigidos a receptores acoplados a
proteína G (GPCR)
– Inhibición de señales CXCR1/CXCR2 -pepducinas- (Kaneider et al, 2005)
– Inhibición de señales PAR 1, con proteína C activada -Drotrecogin alfa,
Xigris®- .
– Factor VIIa recombinante, en caso de sangrado excesivo.

Monath TP. Treatment of yellow fever. Antiviral Res 2008;78:116-24