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INCONTRO MULTIDISCIPLINARE DI NUTRIZIONE CLINICA

NELLE DISABILITA’ INFANTILI

REGGIO EMILIA
Centro Internazionale Loris Malaguzzi
23 e 24 gennaio 2009

CONTROLLO IPERSCIALIA E SCIALORREA


CON TOSSINA BOTULINICA

Claudio Grassa* - Stefano Rollo°

*U.O. Neurologia - °U.O. Chirurgia

Ospedale di Fidenza (Parma)


L'idea pioneristica di utilizzare come farmaco il più
potente veleno conosciuto in natura si deve all' oculista
statunitense Alan Scott, il quale iniettò la tossina nei
muscoli oculari estrinseci dei pazienti affetti da strabismo
(1980)

Nel 1997 Bushara propose per primo l'infiltrazione


parotidea di tossina botulinica per il trattamento della
scialorrea in pazienti affetti da SLA
Responsabile Responsabile della
dell’effetto tossico traslocazione della
catena L all’interno
delle cellule bersaglio

Si lega alla superficie


delle cellule bersaglio
TOSSINA BOTULINICA

Agisce determinando una denervazione


chimica della giunzione neuromuscolare
attraverso l’inattivazione delle proteine
(SNARE complex) che permettono l’attracco
delle vescicole sinaptiche alla superficie
interna della membrana neuronale
AZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICA
AZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICA
AZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICA
ANATOMO-FISIOPATOLOGIA
DELLE GHIANDOLE SALIVARI

Ghiandole salivari maggiori

Q Parotidi (secrezione sierosa)


Q Sottomandibolari (secrezione siero-mucosa)
Q Sottolinguali (secrezione mucosa)

Ghiandole salivari minori

Numerose ghiandole minori (o accessorie)


disperse nella mucobuccale, orofaringea,
nasale, sinusale, laringea e tracheale
ANATOMO-FISIOPATOLOGIA
DELLE GHIANDOLE SALIVARI

Si ritiene che nell'essere umano vengano prodotti giornalmente circa


1,5 lt di saliva, di cui circa il 95 % prodotto dalle ghiandole maggiori:

70% ghiandola sottomandibolare


25 % ghiandola parotide
5 % ghiandola sottolinguale

5 % prodotto dalla ghiandole minori

Dogu et al. 2004


ANATOMO-FISIOPATOLOGIA
DELLE GHIANDOLE SALIVARI
Le ghiandole salivari sono poste sotto il controllo del sistema nervoso
autonomo e, principalmente, sono regolate dal tono colinergico

L'attività secretoria delle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali si


mantiene a un livello costante (tono principalmente adrenergico)

La secrezione salivare parotidea viene stimolata dalle afferenze


sensitive originate da stimoli olfattori e gustativi (tono principalmente
colinergico)

Da ciò consegue la predominanza dell'attività secretoria parotidea in


presenza di elevati flussi salivari
INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA TOSSINA
BOTULINICA NEI DISORDINI SALIVARI

Il razionale dell'utilizzo della tossina botulinica nella patologia


salivare si basa sulla selettiva denervazione chimica ottenuta
mediante il clivaggio delle proteine dell'apparato di
neuroesocitosi (SNARE complex) e sulla conseguente inibizione
presinaptica del rilascio di acetilcolina a livello delle ghiandole

In questo modo viene depressa la capacità secretoria salivare


parasimpatico-dipendente, mentre nessun effetto viene
esercitato sul sistema adrenergico, così che l'attività secretoria
basale viene mantenuta, riducendo il rischio di xerostomia
INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA TOSSINA
BOTULINICA NEI DISORDINI SALIVARI

„ Scialorrea e drooling
„ Patologie neurologiche
„ Trattamento chirurgico neoplasie vie aeree superiori
„ Scialorrea primitiva

„ Fistole salivari
„ Post parotidectomia
„ Post chirurgia vie aeree superiori

„ Scialocele salivare
„ Post traumatico
„ Post chirurgico

„ Sindrome di Frey
„ Post parotidectomia
„ Di origine diabetica

„ Scialoadenite cronica
DISORDINI SALIVARI

DROOLING

Q è fisiologico nei bambini fino ai 2 anni di età

Q può persistere fino al completamento della dentizione a 4 – 6


anni

Q si arresta spontaneamente con il raggiungimento della


maturazione motoria oro-facciale

Q la persistenza oltre i 6 anni di età, specie nello stato di veglia,


è da considerarsi patologica
MODALITA' DI TRATTAMENTO
„ Accurata selezione

„ Consenso informato

„ Normalmente il trattamento viene eseguito in ambulatorio

„ Utilizzo di crema anestetica locale (tipo “Emla”) da applicare


almeno un'ora prima della inoculazione

„ In casi particolari il trattamento viene eseguito in narcosi


„ ricovero in DH pediatrico o neurologico
„ esami di base, ECG, visita anestesiologica
„ breve periodo di osservazione post-trattamento
MODALITA' DI TRATTAMENTO

La via di somministrazione preferita è quella transcutanea


generalmente sotto controllo ecografico
MODALITA' DI TRATTAMENTO

Guida ecografica

Q Minor frequenza di lesioni iatrogene del n. facciale


Q Precisa visualizzazione della ghiandola
Q Miglior posizionamento dell'ago

Maggiore efficacia e minore incidenza di eventi avversi


MODALITA' DI TRATTAMENTO

Q Parotide (due siti di iniezione)


– Botox* 10 – 40 U
– Dysport* 20 – 150 U

Q Sottomandibolare (un sito di iniezione)


– Botox* 10 – 20 U
– Dysport* 20 – 50 U
DURATA D'AZIONE

L'azione della tossina inizia a manifestarsi dopo circa due


settimane

La durata d'azione è generalmente compresa tra 6 settimane e


6 mesi

Nella maggior parte dei casi l'azione inizia ad attenuarsi dopo


circa 3 – 4 mesi
EFFETTI COLLATERALI
LOCO-REGIONALI

Q Dolore, ecchimosi, ematomi, iperemia, infezioni

Q Xerostomia: maggiore predisposizione alla formazione di calcoli, carie, infezioni


del cavo orale

Q Disfagia

Q Dismassia
EFFETTI COLLATERALI
SISTEMICI

Sono scarsi e rari

Q Rush cutaneo diffuso


Q Nausea e disturbi intestinali
Q Malessere generale
Q Difficoltà nell'accomodazione
Q Debolezza muscolare generalizzata
CONCLUSIONI

VANTAGGI
ƒ Buona tollerabilità
ƒ Ottima efficacia (65 – 90 % dei casi)
ƒ Effetto transitorio

SVANTAGGI
ƒ La xerostomia può compromettere la fase orale della deglutizione
ƒ Effetto transitorio