TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) tiene un patrón de pensamientos y miedos

irracionales (obsesiones) que te hacen tener comportamientos repetitivos
(compulsiones). Estas obsesiones y compulsiones interfieren en las actividades diarias y
causan mucha angustia.

Tal vez intentes ignorar o detener tus obsesiones, pero eso solo aumenta la angustia y la
ansiedad. En última instancia, sientes la necesidad de realizar actos compulsivos para
intentar aliviar el estrés. A pesar de los esfuerzos para ignorar o eliminar los
pensamientos o necesidades que te molestan, estos vuelven una y otra vez. Esto produce
un comportamiento más ritualista: el círculo vicioso del TOC.

El TOC suele centrarse en determinados temas, por ejemplo, un miedo a contaminarse

con gérmenes. Para aliviar el miedo a contaminarse, puede que te laves las manos
compulsivamente hasta que estén doloridas y agrietadas.

Enfermedad actual

Asistió a la consulta externa a de la Unidad de Salud Mental del Centro Hospitalario

San Juan de Dios por presentar un cuadro clínico de tres años de evolución
caracterizado por' ansiedad asociada a una serie de ideas e imágenes intrusivas y
parasitas, cuyos contenidos estaban relacionados con la agresividad y la contaminación;
teniendo que efectuar una serie de actos para atenuar la ansiedad que estos
pensamientos generaban. EI cuadra se había iniciado con una serie de ideas relacionadas
con la suciedad y contaminación de sus manos con materia fecal. Estos pensamientos,
considerados absurdos por la paciente, se presentaban en forma súbita, intrusiva, en
contra de su voluntad, generando gran ansiedad y obligándola a lavarse las manos
muchas veces al día. Progresivamente dicha conducta empezó a ritualizarse teniendo
que lavárselas siete veces seguidas, las tres primeras con jabón y agua fría, las dos
siguientes con agua caliente y las dos últimas con alcohol. Para luego secarlas con tres
toallas diferentes que estuvieran completamente limpias. Si rompía el orden de esta
secuencia tenía que empezarla de nuevo, invirtiendo una considerable cantidad de
tiempo. La paciente siempre considero este ritual como absurdo, y 10 mantuvo en
secreto por temor a que su familia la considerara "loca"; sin embargo, en varias
ocasiones tuvo necesidad de consultar al médico debido a una dermatitis secundaria.
Asociada a esta sintomatología, durante los últimos meses presente una serie de
imágenes inicialmente relacionadas con la observación de cuchillos, en las que se vela
enterrando esta arma en el abdomen de su hijo, Estas imágenes le generaron gran
ansiedad y culpa, a pesar de ser consideradas como absurdas por la paciente. La
ansiedad era parcial mente aliviada a través de la ejecución de actos como golpear una
mesa de madera con la cacha de un cuchillo en diez ocasiones consecutivas y luego
guardarlo en un cajón vacío después de abrirlo y cerrarlo en tres oportunidades. La
paciente empezó a evitar el contacto con los cuchillos, pero progresivamente las
imágenes se hicieron más frecuentes asociándose a una gran variedad de objetos corto
punzantes y sin requerir la presencia física de los mismos para ser generadas. En
consecuencia, la ansiedad y los sentimientos de culpa aumentaron, ocasionando serias
dificultades en las relaciones intrafamiliares y en la realización de las actividades
domésticas, que la llevaron a consultar a psiquiatra por' el temor de "estarse volviendo
loca".

Historia personal

La paciente es la mayor de cuatro hermanos (tres mujeres y un hombre). Paro y

desarrollo psicomotor dentro de límites normales. Buenas relaciones intrafamiliares,
aunque con frecuencia se presentaban dificultades debido a la personalidad del padre.
Inicio escolaridad a los ocho años, con excelente desempeño académico. Conoció a su
esposo actual a los 17 años, A los 18 años contrajo matrimonio y producto de esta
relación hay un hijo de siete años. Actualmente convive con su compañero (33 años,
comerciante).

Antecedentes familiares

Tía materna diabética, madre con cuadro clínico de depresión mayor sin psicosis,
tratada; padre con rasgos de personalidad obsesivo compulsivos.

Modalidades de terapia conductual pueden emplearse en estos casos

Dr. Alejandro Múnera (Instructor Asociado)

EI tratamiento conductual para personas can TOC recurre a una serie de técnicas
diseñadas para cumplir can tres objetivos fundamentales:

Primer lugar: Disminuir la intensidad de la respuesta de ansiedad ante estímulos

desencadenantes como objetos (v.gr. ropa sucia), pensamientos (v.gr. fantasías
 sexuales), situaciones (v.gr. tocar 1a mano de un enfermo), lugares (v.gr. un
baño público), a sensaciones corporales (v.gr. sensación de nariz tapada). Para
los estímulos externos se utiliza la exposici6n in vivo, en la cual se enfrenta al
paciente deliberado y repetidamente al estímulo desencadenante, bajo
supervisión, apoyo y modelamiento par parte del terapeuta. En los pensamientos
se emplea la inundaci6n imaginaria, para ello se estimula la generación de
pensamientos antigénicos en presencia del terapeuta, o se propone escuchar
repetidamente grabaciones del contenido de tales pensamientos. Para los
estímulos interoceptivos se usa la exposici6n interoceptiva, hacienda que el
paciente afronte la sensación corporal específica.

En segundo lugar: Reducir la frecuencia de conductas ritualizadas repetitivas

abiertas a encubiertas, empleadas como mecanismos reductores de ansiedad. En
el caso de respuestas abiertas se emplea la prevenci6n de respuesta, para 10 cual
se asignan tareas de dificultad creciente dirigidas a diferir o restringir la
ejecución de rituales ante estímulos generadores de ansiedad. Para respuestas
encubiertas (rituales cognoscitivos), se prescribe la técnica de detención del
pensamiento, en el cual se entrena al paciente para utilizar conductas abiertas
(v.gr. apretar las manos) a encubiertas (v.gr. 6rdenes internas de alto), para
interrumpir pensamientos repetitivos.

En tercer lugar: Fomentar la adquisición e incremental la frecuencia de

conductas alternas (abiertas a encubiertas) más adaptativas. Para suplantar
rituales conductuales se prescriben actividades distractivas, tales como escuchar
música. Para reemplazar los rituales cognoscitivos se entrena al sujeto en
aserciones encubiertas, tales como pensamientos reconfortantes o de
reaseguramiento.
 EL TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO

El trastorno pasivo-agresivo de la personalidad es un padecimiento que está

caracterizado porque la persona que lo sufre se resiste a cumplir con sus obligaciones,
responsabilidades y requerimientos externos de su vida diaria. Las personas con este
trastorno no expresan directamente su agresión o su desacuerdo con los demás, sin
embargo, lo dan a conocer por medio de sus acciones negándose a cumplir y a
colaborar. Las acciones que habitualmente realizan para no cumplir con sus
obligaciones y compromiso con los demás son, por ejemplo, la obstrucción, el olvido, la
irresponsabilidad, su falta de organización, entre otras, lo que hace prácticamente
imposible tener una buena convivencia con ellas. Este tipo de trastorno es más común
de lo que parece y es muy difícil que las personas que lo padecen pidan ayuda debido a
que ellas mismas no reconocen que lo tienen.

Caso

Mariana West es una mujer de 35 años de edad, atractiva, soltera, originaria de San
Diego, que trabaja actualmente como editora de una revista y vive sola en un barrio
deteriorado de Boston. Fue remitida por su médico de cabecera, para realizar
psicoterapia, ya que éste sugirió que necesitada ayuda para sus problemas en las
relaciones interpersonales con los hombres. Mariana se resistió durante un año entero
esta posibilidad, aduciendo “No me gusta que me ayuden. Me gusta ayudar”.

Durante la entrevista, Mariana parecía una mujer muy inteligente; era afable y
organizada, y hablaba con una voz suspirosa y de niña. Su cabello era de color negro
metálico, iba vestida toda de negro con una blusa, gorro, pantalón y zapatos negros. Al
inicio de la entrevista mencionó que no quería un terapeuta varón ya que no confiaba en
los hombres, los cuales, según su experiencia, solo buscaban aprovecharse de las
mujeres. No obstante, exceptuando su doctora de cabecera, no tenía amigas íntimas.

Su historia consistía en que se había liberado a sí misma de una relación destructiva con
un hombre que consideraba a su “Amante delincuente”, un adicto a la heroína y que
luchaba contra su deseo de regresar con él. En una ocasión, hace 4 años, él le había
pegado haciéndole llorar, aunque ella le dijo que si volvía a suceder algo así lo dejaría.
Y las agresiones no volvieron a ocurrir. Decía ella que no le tenía miedo y que de hecho
ella se culpaba a sí misma por los golpes que él le había dado. “A veces siento que yo
tenía la culpa por provocarlo”

La adicción a la heroína de su novio persistió, y Mariana continuó apoyándolo

económicamente cada que él lo necesitaba. Dice ella que recibió muchos avisos de que
esa relación no le convenía. Aquel hombre había tenido relaciones con otras mujeres
mientras salía con Mariana y actualmente se encontraba en la cárcel por un asunto de
drogas y nunca quería implicarse en actividades recreativas mutuas, excepto el sexo,
que era lo más gratificante de su relación.

Mariana había ido a la universidad, pero su amante nunca había finalizado sus estudios.
Lo veía como a un niño pequeño que necesitaba una madre. Cuando ella le presionaba
para que dejara las drogas, él le decía que se perdiera; de todas formas, ella continuaba
llamándole regularmente a pesar de su conducta desagradecida. Estaba resentida y
amargada por lo mucho que había hecho por él, pero siempre volvía a ayudarle cuando
él regresaba a su lado, a altas horas de la noche, en demanda de dinero o asistencia.
Como resultado de ello, decía sentirse más como una madre Teresa que como una
novia.

Mariana sale actualmente con otro hombre “Excitante” y también consumidor asiduo de
sustancias psicoactivas. También es fanático del anarquismo y colecciona parafernalia
de ideología nazi. Mariana era conocedora de que este hombre había maltratado a su
novia anterior, siéndole infiel y también hubo violencia física, pero ella nunca pensó
que esto pudiera llegarle a ocurrir a ella. Se ha visto con él durante 1 año de forma
intermitente. Él insistía en que deseaba una relación estrecha, pero nunca le comentó a
Mariana que se veía con una de sus amigas al mismo tiempo. Cuando ella lo descubrió
se molestó bastante pero hasta el día de hoy continua sintiendo una fuerte atracción
hacia él.

Varios hombres mejores que los dos anteriormente citados y con intenciones más
monógamas, han intentado salir con ella, pero Mariana los ha rechazado a todos por
considerarlos “aburridos”
En sus relaciones, Mariana siempre está dispuesta a prestar ayuda, aunque nunca la pide
para sí misma, incluso cuando realmente la necesita. La mayor parte de sus amigos y
ex-novios han sido drogadictos o ex-drogadictos. Por su parte, ella nunca ha abusado de
las drogas. Suele visitar a estos amigos en la cárcel y se ofrece para ayudarlos; pero
cuando obtienen la libertad, apenas le devuelven las visitas.

En el aspecto laboral, Mariana es una persona muy trabajadora, tenaz y demuestra una
gran afectividad a la hora de resolver conflictos; pero a veces ha tenido problemas con
su jefe por haber utilizado los recursos de la revista para conseguir dinero para grupos
necesitados. Cree que sus compañeras mujeres cuentan chismes a sus espaldas por
envidia de sus habilidades y capacidades para el trabajo duro, a pesar de todos los
beneficios que han obtenido gracias a ella.

Historia personal

Mariana es la mayor de 4 hermanos, y frecuentemente tuvo que cuidar de ellos de mala

gana. Se convirtió en una “cenicienta” mientras a sus hermanos menores se les permitía
campar a sus anchas. Tanto en la iglesia como en el colegio tuvo un buen rendimiento y
ganó numerosos premios hasta que, en plena adolescencia, se rebeló y abandonó el
hogar familiar. Sus padres siempre pronosticaron que acabaría “En el Infierno”. Se
entregó a una etapa de liberación sexual durante la cual tuvo aproximadamente 50
amantes, a menudo de una noche, vida que ella apenas disfrutaba ya que no quería a
esos muchachos. Como adulta joven siempre estaba envuelta en alguna causa justa para
los desafortunados, los pobres o los olvidados por el gobierno.

Modalidades de terapia conductual pueden emplearse en estos casos

Cuando una persona con trastorno pasivo-agresivo de la personalidad busca ayuda para
solucionar su problema, generalmente, es porque han aumentado de manera
considerable sus conflictos con las demás personas y no logran comprender qué es lo
que realmente sucede o tienen la sensación de no poder evitar actuar de la manera en la
que lo hacen. Es necesario que las personas con este tipo de padecimiento reciban ayuda
especializada como es la ayuda psicológica para identificar antes que nada este
problema y, una vez identificado, poder llevar a cabo acciones para eliminarlo.

El objetivo principal de las sesiones es que la persona logre identificar los

comportamientos pasivo-agresivos específicos que le generan más problemas en su
relación con los demás, después se le enseña a modificarlos por otros más positivos y
adaptativos.

También se le enseña a la persona estrategias para gestionar sus emociones que le

generan más sufrimiento como el enojo y el resentimiento, a la vez que se trabaja para
mejorar su problema de baja autoestima que está padeciendo.

Otro aspecto importante que se trabaja en las sesiones es la asertividad, por lo que se le
enseñan a la persona conductas asertivas para que pueda expresar sus opiniones y
deseos de la manera en la que lo desea sin tener que llegar a ocultarlos o expresarlos de
manera agresiva e irrespetuosa.

Conclusiones

El pasivo agresivo (PA) es un tipo de personalidad. Este solo hecho no amerita para
tipificarlo como psicópata. Para ello debe estar acompañado de los rasgos propios de la
psicopatía: necesidades especiales, formas atípicas de satisfacerlas y cosificación. Hay
pasivos agresivos que son a su vez psicópatas, el caso del colega maquiavélico que
comentamos se asemeja en mucho. En esos casos son traidores por naturaleza, de
puñaladas traperas, de no dar la cara. El psicópata PA crea un clima de hostilidad
alrededor de su víctima a través de calumnias, mentiras, chimentos. Predispone a los
demás en su contra. Es un trabajo pausado, sutil, constante, de encerronas y trampas. Es
un buen jugador de Go, el legendario juego chino que consiste en encerrar con fichas las
fichas del enemigo hasta rodearlo, dejarlo sin escapatoria posible y así eliminarlo, sin
que la víctima sospeche la mano que está moviendo las fichas.