SURAT KETERANGAN

KEJADIAN INJURY

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
No. Hp : ……………………………………………………………………………………..
Hubungan dg peserta* : Ayah/Ibu/Kakak/Adik/Lain-lain sbg …….. dari peserta /*coret yg tidak perlu

Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
Nomor Kartu KIS : ……………………………………………………………………………………..
Nomor SEP : ……………………………………………………………………………………..
Rumah Sakit : ……………………………………………………………………………………..

Keterangan :

 Hari / Tanggal : ………………………………………………………………………………………………..…………………………..

 Lokasi Kejadian : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

 Keterangan Kejadian (sesuai anamnesa dokter/pengakuan peserta):

………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..

Untuk selanjutnya berdasarkan kejadian di atas saya BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA melapor
ke pihak kepolisian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen , ………………………
Petugas Rumah Sakit

( ………………………) ( ……………………)