GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN Fecha: 19 febrero 2016

Nombre: Georgina Irene Jiménez Barajas

Sexo: femenino

Edad :21 años

Domicilio actual: chichenitza 49

Escolaridad: secundaria incompleta

Fecha de ingreso: 12 enero 2016 Servicio: D.O.C. Cama: ambulatorio

Enfermedad actual

Diagnóstico médico de ingreso: VPH, resultado de Papanicolaou 14

(LEIBG/DISPLASIA LEVE/NIC 1/VPH)

Causa principal que motivó el ingreso: infección vaginal

Tratamiento antes de ingreso: nistatina via vaginal

Inicio de la enfermedad: por una infección por tricomonas

¿Conoce su diagnóstico? No ( ) Si ( x )

¿Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento? No ( x )Si ( )

Diagnóstico médico actual: (LEIBG/DISPLASIA LEVE/NIC 1/VPH)

Tratamiento médico actual: referida a displasias para tratamiento con laser

DOMINIO 1 Promoción de la salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud: si, mas no

maneja ningún tipo de actividad física

Tiene conocimiento sobre actividades para mantener los síntomas de

enfermedad dentro de los límites esperados: no, solo tiene conocimiento de
que es portadora del virus mas no sabe como controlar o mantener la
enfermedad.

¿Consume alcohol? Si ( x ) No ( )

¿Desde cuándo? Aproximadamente hace 2 años

¿Con que frecuencia? Esporádicamente, social

¿Consume tabaco? Si ( x ) No ( )

¿Desde cuándo? Aproximadamente poco mas de 2 años

¿Con qué frecuencia? 3 a 4 cigarros por día

Hábitos higiénicos personales: no mantiene una higiene personal adecuada

Inmunizaciones: esquema de vacunación incompleto

Vivienda: Vive en casa propia ( ) rentada ( x ) prestada ( )

Carece de algún servicio urbano: no

Convive con algún animal: si, hace referencia que tiene 2 gatos y un perro
en casa
DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.

Hábitos alimenticios: no tiene una dieta balanceada

Dieta especial: no necesaria

Tipo de dieta: balanceada Número de comidas al día: se le recomienda

comer por lo menos 3 veces al dia

Apetito: refiere tener muy poco apetito en el transcurso del dia

Aumento/perdida de peso: no ha perdido peso en el transcurso de los

últimos 3 meses

Estado de la mucosa oral: regular

Estado dental: con poco aseo y dientes amarillos

Dentadura: completa con caries

Encías : normales Lengua: aparentemente normal

Labios: poca resequedad Piel: levemente ictericia

Presencia de: Anorexia ( ) Vómito ( ) Náuseas ( ) Polifagia ( )

Disfagia ( ) Polidipsia ( ) Dolor gastrointestinal ( )

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema : le salen muy frecuentemente Heridas: no

Apósitos : no Drenajes: no

Vías intravenosas: no

Cantidad de líquidos que toma al día: aproximadamente 1,5 litros de agua

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color: amarilla Olor: normal

Cantidad en 24 hrs: 2 litros aproximadamente

Hábitos de eliminación urinaria: normal

Medidas para facilitar la micción: forma voluntaria

Presencia de:

Urgencia para orinar ( ) Polaquiuria ( x ) Disuria ( ) Hematuria ( )

Incontinencia urinaria ( ) Globo vesical ( ) Obstrucción ( ) Glucosuria ( )

Infección de V.U ( x ) Nicturia ( ) Goteo ( ) Sonda vesical ( )

Clase 2 Sistema gastrointestinal

Características de las evacuaciones: Olor: fetido Color: normal

Consistencia: aparentemente normal

Hábitos de eliminación intestinal en 24 hrs: presencia de estreñimiento

Medidas para facilitar la defecación: el consumo de frutas y cítricos

Presencia de:

Peristaltismo ( ) Distensión abdominal ( x ) Incontinencia ( )

Flatulencias ( x ) Dolor al evacuar ( ) Fisuras ( )
Hemorroides ( ) Halitosis ( ) Ostomías ( )

Actividad física insuficiente: si

Debilidad de los músculos abdominales: no

Malos hábitos alimenticios: si

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura ( ) Pérdidas insensibles (sudoración)

Clase 4 Sistema pulmonar

Presencia de:

Esputo ( )
Rinorrea ( )
Aumento del trabajo respiratorio ( )
Secreción pulmonar ( )
DOMINIO 4 Actividad y reposo

Clase 1 Reposo y sueño

¿Cuántas horas duerme al día? 6 horas

Tiempo que tarda en conciliar el sueño: aproximadamente 1 hora

¿Despierta durante el sueño? Si ¿Despierta descansado? No

¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? No

Presencia de:
Insomnio ( x ) Bostezos ( x ) Hipersomnia ( ) Pesadillas ( )
Alucinaciones ( ) Ojeras ( x ) Sonambulismo ( ) Ronquidos ( x )
Terrores nocturnos ( ) Enuresis ( )

Factores que interrumpen su descanso y sueño: estrés continuo

Clase 2 Actividad/ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio: ninguno
Ejercicio que realiza : ninguno
Actividades recreativas: ninguna
Limitaciones para el movimiento : ninguno
Actividades que realiza para su auto cuidado: ninguno
Presencia de reflejos: ninguno
¿Cuáles?

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:
Disnea ( ) Estertores ( ) Arritmias ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( x )
Espasmos ( x )
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias

Cifras Características

T/A 120/ 70

FR 19 x min

FC 76 x min

Llenado capilar Tensión arterial: 2 segundos

DOMINIO 5 Percepción/cognición

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos: Auditivos ( ) Visuales ( ) Sensoriales ( )

Presencia de:
Hemiplejia ( ) Ceguera unilateral ( ) Enfermedad neurológica ( )
Traumatismo ( )

Clase 2 Orientación
Falta de orientación respecto a: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Desorientación en ambientes: Conocidos ( ) Desconocidos ( )

Presencia de:
Cefalea ( x ) Vértigos ( x ) Alteraciones en el lenguaje ( ) Paresias ( )
Dolor ( ) Alteración en la atención ( x )
Descoordinación de movimientos ( )

Clase 3 Sensación/percepción
Presencia de problemas:
Ojos/visuales ( ) Ayuda _______________________
Oídos/auditivos ( ) Ayuda _______________________
Nariz/olfatorios ( ) Ayuda _______________________
Lengua/gustativos ( ) Ayuda _______________________
Piel/tacto ( ) Ayuda _______________________
Entumecimiento ( ) Ayuda _______________________
Observar si presenta:
Falta de concentración ( x ) Agitación ( )
Cambios en el patrón de conducta ( ) Irritabilidad ( x ) Alteración de los
patrones de la comunicación ( )

Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda ( ) Cambios transitorios ( ) Actitud psicomotora ( )
Incapacidad para aprender ( ) Retener ( ) Recordar ( ) Alteración en la
interpretación o respuesta a los estímulos ( ) Seguimiento inexacto de las
instrucciones ( ) Interpretación inexacta del entorno ( ) Facilidad para
distraerse( x ) Resultados de valoración de la escala de Glasgow (15 )
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales ( ) Percepción correcta de mensajes
verbales( )
Incapacidad para hablar ( ) Negativa voluntaria para hablar ( )
Expresión de mensajes: Claros ( ) Concisos ( ) Comprensivos ( )
DOMINIO 6 Auto percepción

Auto descripción: cansada, decepcionada por el diagnostico

Opinión de sí mismo:
Factores que afectan su autoestima: no tener tiempo personal
Alteraciones sensoperceptivas:
Estado de ánimo: estresada,
¿Cómo se siente en el ambiente hospitalario? No se encuentra hospitalizada
Conocimiento de sus necesidades de auto cuidado Habilidad emocional:
Llanto ( ) Tristeza ( x ) Emoción ( )
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo
DOMINIO 7 Rol/relaciones

Personas con las que convive diariamente: hijos y mama

Descripción del ambiente familiar: alterado

Lugar que ocupa en la familia : 2 No. De hermanos: 7

Características de la relación con sus familiares: poca comunicación

Ayuda que la enfermera puede darle: orientación sexual, orientación sobre

planificación familiar

Coherencia entre actitud cronológica y:

Edad Si ( X ) No ( )
Escolaridad Si ( X ) No ( )
Sexo Si ( X ) No ( )
Comportamiento Si ( X ) No ( )
Peso Si ( ) No ( X )
Talla Si ( ) No (X )
Crecimiento y desarrollo Si ( X ) No ( )
DOMINIO 8 Sexualidad

Mujer
Menarquia 9 años Días por ciclo 5 dias FUM 8 enero 2016
Telarquia ( ) Pubarquia ( )
Prácticas sexuales: comúnmente IVSA 14 años No. De parejas 7
¿Practica algún método de planificación familiar? No
¿Cuál?
Fecha de la última toma de Papanicolaou: primera vez
Autoexploración de mamas: nunca
No. De embarazos: 2 Partos: ninguno Cesáreas: 2
No. De hijos. 2
Presencia de dismenorrea. No

Hombre
Desarrollo de los genitales externos _______________________________
Pubarquia __________ Cambios en el timbre de voz __________________
Prácticas sexuales _____________________________________________
Problemas de identificación sexual ________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención ( ) Agresión ( ) Alteración del estado de humor ( x )
Hipervigilancia ( ) Vergüenza ( x ) Desesperanza ( x )
Culpa ( x ) Temor ( x ) Negatividad ( x )

Respuesta física:
Deterioro funcional ( ) Dermatitis ( ) Trastorno del sueño ( x )
Cambio del rol social ( ) Cansancio ( x )

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento personal:
Inefectivo ( ) Defensivo (x ) Inadaptación ( ) Duelo ( )
Negación ( x ) Ansiedad ( )
Afrontamiento familiar: Aceptación familiar ( x ) Integración familiar( )

Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de:
Movimiento exagerados ( ) Movimientos descoordinados ( )
Irritabilidad ( x ) Temblores ( ) Contracciones ( )
Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Arritmias ( )
Bradipneas ( ) Taquipnea ( ) Apnea ( )
Color pálido ( x ) Cianótico ( ) Moteado ( ) Enrojecido ( )
Cefalea ( x ) Escalofríos ( ) Sabor metálico en la boca ( )
DOMINIO 10 Principios vitales

¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad?

No

¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su

tratamimiento? No

¿Relaciona su enfermedad con alguna creencia? No

DOMINIO 11 Seguridad/ protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

Mucosa oral ( ) Integridad cutánea ( ) Dentición ( ) Integridad tisular ( )

Presencia de riesgos de sufrir:

Asfixia( ) Limpieza de vías aéreas ( ) Caída ( ) Traumatismo( )

Protección:
Efectiva ___________________ Inefectiva _______________________
DOMINIO 12 Confort

Clase 1 Confort físico

Dolor: Agudo ( ) Crónico ( )
Localización Características

Presencia de:
Diaforesis ( ) Agitación ( ) Gemidos ( ) Llantos ( ) Palidez( ) Aumento
de la salivación ( ) Taquicardia ( )
Posición antiálgica para evitar el dolor ( ) Dilatación pupilar( )

Clase 2 Confort ambiental

Características:
Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación: poca no vive en condiciones optimas
Iluminación: poca no vive en condiciones optimas
Amplitud: no no tiene separaciones de cuatos
Privacidad: no no tiene cuartos propios

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (familiares, grupos, amigos)
Si ( x ) No( )

Retraimiento ( ) Mutismo ( ) Búsqueda de la soledad ( )

Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo ( )

DOMINIO 13 Crecimiento/desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso 59.800

Talla 1.67

Edad 21 años

Congruencia entre edad, peso y talla Si ( x) No( )

Desnutrición Si ( ) No ( x )

Aumento/pérdida de peso Si ( ) No( )

Anemia Si( ) No( x )

Trastornos congénitos o genéticos Si ( ) No ( x )

Obesidad Si ( ) No ( x )

Enfermedades crónicas Si ( x ) No ( )

Anorexia Si ( ) No ( x )

Prematuridad Si ( x ) No ( )
Clase 2 desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si ( ) No ( x )

Retraso o dificultad para realizar las actividades:

Motoras ( ) Sociales ( ) Expresivas ( )

Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado Si ( ) No ( x )

Incapacidad para realizar actividad de autocontrol propio de su edad

Si ( ) No ( x )

Estado nutricional:
Sobrepeso ( ) Leve( ) Moderado ( ) Severo ( )

Presencia de:
Violencia ( x) Malos tratos ( ) Enfermedad mental ( ) Pobreza ( x )

Datos complementarios
 Examen de laboratorio

FECHA TIPO CIFRAS CIFRAS OBSERVACIONES

NORMALES DEL
PACIENTE
 Exámenes de gabinete
TIPO OBSERVACIONES