BASE DE DATOS

Fecha de admisión: 14/04/19 Fecha de entrevista: 15/04/19

INFORMANTE:

 Nombre: Susana Flores Natividad

 Confiabilidad: Alta

FILIACION

 Nombres y Apellidos: Susana Soledad Flores Natividad

 Edad: 51 años Sexo: Femenino

 DNI: 18102753

 Estado Civil: Casada

 Grado de Instrucción: Secundaria completa

 Ocupación: Ama de casa y vendedora de tortas

 Domicilio: Natividad #217 - La Esperanza

 Procedencia: La Esperanza

 Lugar y fecha de nacimiento: Puerto Mal Abrigo, 02 de Abril de 1968

 Religión: Católica

PERFIL DEL EXAMINADO:

1. Modo de vida actual:

Hogar y familia:

La paciente refiere vivir con: su madre Elva Natividad Morales de 71 años, su esposo
Valerio Velásquez Martínez de 51 años, sus hijos: Jampiere de 25 años, Anthony de 23
años, Alexis de 20 años y Johana 17 años. Además refiere buenas relaciones
interpersonales en el hogar

Vivienda:

El paciente refiere tener casa propia, de material noble, de 1 piso, de 70 m2, cuenta con
8 habitaciones de las cuales 4 son dormitorios, con 1 o 2 personas por dormitorio,
también refiere que la casa tiene buena ventilación y niega exposición a contaminantes
tóxicos, cuenta con los servicios básicos de agua potable, luz y desagüe todo el día, la
eliminación de desechos se realiza en bolsas plásticas siendo recogidos interdiariamente
por el carro basurero. Posee un perro de mascota que tiene 1 año, refiere que tiene todas
sus vacunas, que duerme en un corral y consume comida no procesada
Situación económica:

La paciente refiere ser independiente económicamente, percibiendo 600 soles mensuales

de la venta de tortas, así mismo su esposo percibe 950 soles mensuales de su trabajo
como obrero en la empresa Segusa y recibe 200 soles mensuales tanto de Jampiere y de
Anthony, quienes son obreros de construcción civil

Ocupación:

Ama de casa y Vendedora de tortas

Actividades de recreación y sociales:

Camina 2 horas diarias

Actividades religiosas: Niega

Hábitos Alimentarios:

 Desayuno: 1 taza de avena + 1 pan con pollo

 Almuerzo: 1 porción de arroz + 1 pieza de pollo a la plancha + 1 porción de
ensalada + 1 vaso de chicha morada
 Cena: 1 taza de avena o un vaso de yogurt

Sueño: Duerme 7 horas durante la noche, despertándose 1 o 2 veces para acudir al baño

Higiene: El paciente se baña diariamente y se lava los dientes 3 vez al día

Consumo de café: 1 vez al mes

Consumo de tabaco: Niega

Consumo de alcohol (tipo, graduación): Niega

Consumo de drogas ilegales: Niega

Medicamentos: Metformina, Glibenclamida y Captopril

Hábitos sexuales: 2 veces al mes

Actividad física diaria: Camina 2 horas al día

Descripción de un día rutinario en su vida:

El paciente refiere despertar a las 5:00 am, inmediatamente prepara el desayuno para su
familia y prepara el almuerzo para que lleve su esposo , a las 6:00 am vuelve a acostarse
y se despierta a las 8:00 am posteriormente realiza su aseo personal ( bañarse, cepillarse
los dientes, peinarse), a las 9:00 am desayuna, parte de su casa al mercado a las 10:00
am, regresando a las 12:00 m para cocinar y almuerza a las 2:00 pm , a las 3 pm
comienza la decoración de las tortas hasta las 6:00 pm que prepara la cena, a las 7:00
pm continua con su trabajo y a las 10:00 pm cena y luego se duerme.
Datos biográficos:

El paciente refiere ser la primera de 7 hermanos. Nació el 02 de Abril de 1968 en Puerto

Mal Abrigo, departamento de la Libertad. Estudió inicial hasta los 6 años y estudio
parte de su primaria hasta 3er año en Puerto Mal Abrigo, en estas etapas se encontraba
bajo el cuidado de sus padres y compañía de sus hermanos, a los 10 años migra a
Trujillo para vivir en la casa de su tío ya que su padre se dedicó a la borrachera ya que
falleció su hermana a los 2 meses de nacida, afectando emocionalmente a toda su
familia, estudió en el colegio Santa María de la Esperanza de 4to de primaria hasta
culminar su secundaria, a los 15 años fue operada del apéndice y de un flemón , terminó
sus estudios satisfactoriamente a los 17 años.

Posteriormente estudió secretariado ejecutivo por 6 meses, dejando la carrera ya que no

le gustaba, a los 23 años se casó y se dedicó a ama de casa, a los 45 años comenzó a
trabajar en la municipalidad por 3 años como supervisora en el área de vaso de leche y
de rentas, el año pasado comenzó a trabajar como decoradora de tortas

MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor en la parte lumbar derecha con irradiación a la fosa iliaca derecha

ENFERMEDAD ACTUAL:

El lunes 08 del mes de Abril del 2018 la paciente refiere sentir un dolor tipo cólico en la
parte lumbar derecha irradiado a la fosa iliaca derecha, colocándose ampollas para el
dolor en una farmacia, clamándole el dolor por unas horas, hizo lo mismo hasta el
sábado 13, el domingo 14 la paciente acude a emergencia de Hospital I de la Esperanza
ya que el dolor se incrementó sobre todo a media tarde, así mismo presentaba náuseas,
sensación de vomitar, dolor de cabeza tipo hincón, dolor cardiaco tipo opresivo,
dificultad para caminar, siendo internada de inmediato.

Funciones biológicas:

• Apetito: Disminuido, ahora consume la mitad de sus alimentos

• Sed: Aumentada

• Orina: Color amarillo, no se observa espuma, micciona 4 veces durante el día y

2 veces durante la noche. Refiere haber notado un aumento considerable del
volumen respecto a cuando estaba sano

• Deposiciones: Color marrón oscuro, de consistencia semidura, sin rastros de

sangre, defeca 2 veces al día

• Sueño: Duerme 6-7 horas, despertándose 1 o 2 veces para miccionar

• Peso: Disminuido, dismuyó 15 kg en el mes de diciembre del 2018

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

 Inmunizaciones: El paciente refiere no saber cuáles ni cuando recibió vacunas

en su infancia, en la adultez recibió vacuna contra el tétano y la influenza

 Enfermedades previas: Diabetes, Hipertensión ambos desde hace 3 años de

diagnosticada, artrosis de rodilla derecha y columna de 2 años de diagnóstico,
osteofitos en la zona lumbar de la columna
 Hospitalizaciones: 3 veces en el año 2019
 Alergias y reacciones a fármacos: Alérgica al Metamizol
 Intervenciones quirúrgicas: A los 15 años fue operada del Apéndice y de
flemón en su pierna derecha, a los 49 años fue operada por rotura de meniscos
en la rodilla derecha
 Transfusiones sanguíneas: Niega
 Traumatismos y fracturas: Hace 2 años se rompió los meniscos de la rodilla
derecha, y el año pasado se dislocó el hombro derecho

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padres: Ambos vivos, su madre padece de hipertensión arterial, no presenta

ninguna otra enfermedad previa. Su padre sin antecedentes.
 Hermanos: Sin antecedentes
 Abuelos: Su abuela materna sufría de Hipertensión arterial
 Hijos: Sin antecedentes
 Cónyuge: Sin antecedentes

EXAMEN FISICO

1. SIGNOS VITALES:
 Temperatura: 36.2 °C
 Pulso: 72 pulsaciones/min
 Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones/min
 Presión arterial: 96/70
2. SOMATOMETRÍA:

 Talla: no evaluado por la condición del paciente

 Peso: no evaluado por la condición del paciente
 IMC: no evaluado por la condición del paciente
 Perímetro de cintura: no evaluado por la condición del paciente

3. EXAMEN GENERAL:

APRECIACIÓN GENERAL:

Regular estado general, regular estado nutricional, mal estado de hidratación, regulares
condiciones de higiene. Orientada en persona, en tiempo y espacio; lenguaje coherente
y poco fluido. En regular estado de aseo.Colaborador. Posición decúbito dorsal
obligado. Facies no características. Ventilando espontáneamente.

PIEL Y ANEXOS:

Piel:

• Piel de color trigueña pálida, normotérmico, suave a la palpación, piel seca al

tacto, excepto en cara donde se muestra grasosa, elástica, móvil. Prueba de
llenado capilar menor a dos segundos.

Pelo:

• Cabello negro, de distribución androgénica de regular implantación, frágil al

contacto , se desprende con facilidad. No evidencia infestaciones.

Uñas:

• En las extremidades superiores se observa placa ungueal trasparentes, de 0.7cm

de ancho x 2 cm de largo, en regular estado de higiene; con un lecho ungueal de
color blanquecino, llenado capilar menor de 2 segundos y sin lesiones. En las
extremidades inferiores se evidencia uñas de ambos pies en mal estado de
higiene, con onicomicosis en el 1er y 2do dedos de ambos pies

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

• De cantidad disminuida. Signo de fóvea (-).

GANGLIOS LINFÁTICOS:

• Se palpó nodulaciones en ambos lados el del cuello entre el cuerpo de la

mandibula y el borde interno del esternocleidomastoideo, en número de 1 por
lado, de 2 cm ancho x 1 cm de alto, de forma oval, de consistencia dura, móvil,
sin dolor a la palpación

4. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Cráneo:

El paciente presenta un cráneo normocéfalo, de superficie lisa, sin masas

evidenciables a la observación, sin hundimientos y sin dolor a la palpación; su
cuero cabelludo es uniforme, se presenta sin lesiones. Posee cabello liso, de regular
cantidad, de color negro, de 12 cm de largo, fino, quebradizo y de regular
implantación.

Cara:
 Forma alargada, simétrica, de tamaño proporcional con el cráneo. Facie compuesta;
asimismo no se evidencia la presencia de edemas ni masas, ligeros hundimientos en
las mejillas.

Ojos:

Cejas: El paciente presenta cejas de forma horizontal que se extienden a lo largo

del arco supraorbitario, abundantes, de distribución uniforme, de color negro y
simétricas.

Los parpados: presentan, bordes regulares, lisos y no inflamados, además de no

evidenciarse edemas.

Pestañas :en cantidad ligeramente disminuida, orientada hacia abajo y afuera. Los
sacos lacrimales no se encuentran inflamados ni obstruidos.

• Los globos oculares del paciente presentan movimientos coordinados. La

esclerótica se observa de color crema, presentando regular vascularidad, sin
lesiones. Iris de color marrón oscuro, forma y tamaño conservado. Las pupilas
poseen forma circular, isocórica y fotoreactiva. Dificultad para observar objetos
cercanos

Oídos:

Su forma alargada, grandes (7.5 cm de largo), de buena implantación. Presentan

simetría; siendo la consistencia de ambas elásticas y firmes. Presenta hélix y antihélix
redondeados y no muy prominentes, siendo su trago de forma triangular con bordes
romos y de lóbulo separado, sin lesiones . Conducto auditivo externo permeable.

Prueba del tic-tac del reloj negativa, responde ante la prueba de la voz hablada y
susurrada

Nariz:

Tamaño medio y de forma alargada, tabique en posición central y sin deformidades,

presencia de vibrisas en vestíbulo de cantidad disminuida. No hay dolor al palpar senos
paranasales, no se observa opacidades al realizar la transiluminación. Se observa la
mucosa con hidratación disminuida y pálida.

Boca:

Labios simétricos, pálidos, poco hidratados. La mucosa yugal se observa pálida,

poco hidratada, sin ulceraciones. Las encías, lengua y mucosa orofaríngea sin
ulceraciones. Lengua simétrica, móvil. Suelo de la boca poco hidratado y regular
 vascularización sin lesiones. Dentición incompleta, presentando prótesis dentarias
en la parte superior e inferior

CUELLO:

Cuello sin dolor a la palpación; tráquea en posición central, cartílago tiroides no

palpable. Se palpó nodulaciones en ambos lados el del cuello entre el cuerpo de la
mandíbula y el borde interno del esternocleidomastoideo, en número de 1 por lado, de 2
cm ancho x 1 cm de alto, de forma oval, de consistencia dura, móvil, sin dolor a la
palpación

TORAX:

Pared torácica:

• Pared torácica simétrica, móvil, con baja cantidad de tejido celular subcutáneo.
No hay dolor a la palpación. Piel normotérmica, elastica. No hay dolor a la
palpación, clavículas prominentes, esternón plano y además se observan los
bordes costales.

Mamas: No evaluadas

Aparato cardiovascular:

Arterias:

Pulso arterial:

Pulso: rítmico, simétrico y sincrónico, de intensidad regular, sin

alteraciones en arterias: carótida, braquial y radial. Frecuencia de pulso de
72 pulsaciones/min (arteria radial izquierda).

Venas:

Ausencia de ingurgitación yugular en la posición semisentada 45º. Reflujo

hepatoyugular ausente. No se observan várices. No hay circulación venosa
colateral en abdomen. Se observan venas superficiales en miembros
superiores e inferiores.

Corazón:

Inspección:

No observa el choque de punta a la altura del quinto espacio intercostal

izquierdo, en la línea medio clavicular. No se observan venas superficiales en
el tórax (en la parte anterior, lateral ni posterior). Se observa la piel con baja
cantidad de tejido celular subcutáneo.

Palpación:
 Se palpa el choque de punta a la altura del quinto espacio intercostal
izquierdo, en la línea medioclavicular, a unos 5 cm de la línea medioesternal.
El impulso es suave y breve sin elevación de la piel. No se advierte la
presencia de vibraciones (frémito).

Percusión

Se percute área cardiaca dentro de los límites normales.

Auscultación:

En el foco mitral los ruidos son de regular intensidad, con una frecuencia de
72 latidos por minuto, rítmicos, regulares, se escucha con más intensidad R1
que R2, sin desdoblamiento. En el foco tricúspideo los ruidos son de menor
intensidad, con una frecuencia de 78 latidos por minuto, rítmicos, regulares,
sin soplos. En el foco pulmonar los ruidos son de baja intensidad, con una
frecuencia de 72 latidos por minuto, rítmicos, regulares, sin soplos

En el foco aórtico los ruidos son también de regular intensidad, con una
frecuencia de 72 latidos por minuto, rítmicos, regulares, sin soplos; se
escucha R2 (no se ausculta desdoblamiento de R2) con más intensidad que
R1 además. No se escucha R3 ni R4 (en ningún foco).