CODIGO

PPC-F1-25
ENCUESTA DE FACTORES DE RIESGO EXTRALABORAL
E INFORMACIÓN SOCIODEMOGRAFICA
VERSION
01

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

NOMBRE COMPLETO

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DIA / MES / AÑO

LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL

(Ciudad, Dirección, Barrio, Verda)

PROFESIÓN

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA DIA / MES / AÑO

AREA/ PROCESO/ PROYECTO

DONDE TRABAJA

CARGO ACTUAL

ANTIGÜEDAD EN EL CARGO

Marque con una X las siguientes preguntas

N ASPECTOS POR CONOCER DESCRIPTORES RESPUESTA

Masculino
1 SEXO
Femenino

Soltero
Casado
Unión Libre
2 ESTADO CIVIL
Separado
Divorciado
Viudo

Entre 18 - 24 años
Entre 25 - 35 años
3 EDAD Entre 36 - 45 años
Entre 46 - 55 años
Más de 56 años

4 ESCOLARIDAD
Ninguno
Primaria Completa
Primaria Incompleta
Bachillerato Completo
Bachillerato Incompleto
Formación Tecnica/ Tecnológico Completo
Formación Tecnica/ Tecnológico Incompleto
Educación Superior Completa
Educación Superior Incompleta
Postgrado Completa
Postgrado Incompleta
Maestría Completa
Maestría Incompleta
 Gerencial
NIVEL JERARQUICO DEL
5 Administrativo
CARGO
Operativo

indefinido
Fijo
6 TIPO DE CONTRATO
Practicante
Otro Cual?_______________

7 HORARIO DE TRABAJO Indique cuantas horas de trabajo diarias esta realizando?

Minimo
SALARIO Ordinario
Por prestación de servicios

Tipo de vivienda:

Propia Arriendo Familiar

Estrato los servicios públicos donde reside:

1 2 3 4 5 6 Finca

Numero de pesonas que residen en tu vivienda?

Numero de niños que residen en su vivienda?
CARACTERISTICAS DE SU Edades de los niños que residen en su vivienda?
9 VIVIENDA Y EL ENTORNO Es responsable del sostenimiento de sus padres?
CERCANO Es responsable del sostenimiento de sus hijos?
Es responsable del sostenimiento de su esposa (o) o
compañera (o)?
Es responsable del sostenimiento de personas diferentes a su
esposa (o) compañera (o), sus hijos ó sus padres?
Numero de personas que dependen de usted, incluyase en el
conteo
SI
Las condiciones de su vivienda le permiten sentirse comodo
NO
Las condiciones de su vivienda le permiten descansar lo que SI
requiere NO

El dinero que se gana en su hogar alcanza para cubrir los SI

gastos basicos NO
SITUACION ECONOMICA DEL Tiene otros compromisos economicos que afectan mucho el SI
GRUPO FAMILIAR presupuesto familiar NO
SI
En su hogar las deudas son dificiles de pagar
NO

Regimen Contributivo (EPS)

Regimen Subsidiado (Sisbén)
11 SERVICIOS DE SALUD Medicina Prepagada/Póliza de Hospitalización
Desde donde vivo me es facil llegar al centro medico donde SI
me atienden NO

En que actividades invierte generalmente su tiempo fuera de trabajo?

Actividades de recreación, Cuales?
Descanso
12 TIEMPO FUERA DEL TRABAJO
Asuntos personales y del hogar
12 TIEMPO FUERA DEL TRABAJO

Compartir con familia y/o amigos

Otro Cual?
 Generalmente cuánto tiempo invierte por recorrido, en desplazarse desde su
vivienda hasta su lugar de trabajo y viceversa
Menos de 15 min
Media Hora
45 Minutos
1 Hora
Otro Cual?
DESPLAZAMIENTO VIVIENDA-
13 Tipo de Transporte utilizado para movilizarse
TRABAJO-VIVIENDA
Automovil
Moto
Bicicleta
Transporte Publico (bus)
Intermunicipal
Ninguno (a pie)
Otro Cual?

Pertenece a algun grupo, club o red de apoyo social, cultural, comunitario,

religioso, politico, etnico
14 REDES DE APOYO
Si Cual?
No Le gustaria pertencer? Si ____ No____

SI
Su familia lo apoya cuando tiene problemas
NO
SI
15 RELACIONES FAMILIARES las relaciones con su familia cercana son cordiales
NO
Los problemas con sus familiares los resuleve de manera SI
amistosa NO

SI
Tiene buena comunicación con las personas cercanas
NO
SI
Conversa con personas cercanas sobre diferentes temas
NO
RELACIONES SI
16 INTERPERSONALES Y Las relaciones con sus amigos son buenas
COMUNICACIÓN NO
Sus amigos estan dispuesto a escucharlo cuando tiene SI
problemas NO
SI
Habla de sus problemas con sus amigos
NO
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Autorizo expresamente a para acceder y dar uso a la información contenida en la presente encuesta, como parte del la
caracterizacion sociodemografica, del programa de vigilancia para el control del riesgo psicosocial, en cumplimiento de
la resolucion 2646 de 2008.

FIRMA DEL ENCUESTADO

Nombre
cc