FACULTAD DE MEDICINA

GERIATRIA

DRA. AIDE IBAREZ CASTRO

HISTORIA CLÍNICA GERONTO – GERIÁTRICA

ALUMNOS:

CASTRO TORNEZ JESÚS RAFAEL

ROJAS MARTÍNEZ KATERIN YESENIA

GRUPO: 601

ACAPULCO, GRO. 02 / 06 / 19.

 HISTORIA CLÍNICA GERONTO – GERIÁTRICA
1. Ficha de identificación

2. Evaluación funcional Física

Índice de Katz:

Lawton y Brody:

3. Queja del paciente

4. Antecedentes Patológicos Familiares

5. Antecedentes personales no patológicos

6. Antecedentes Personales Patológicos

7. Evaluación clínica por aparatos y sistemas

Signos vitales
T/A: 130/80 mmHg
F/C: 120 latidos por minuto
Pulso: 110 latidos por minuto
F/R: 20 respiraciones por minuto
Temperatura: 37°C

Sistema respiratorio

Sistema cardio-vascular

Sistema digestivo

Sistema genito-urinario

Sistema hematopoyetico

Sistema osteomioarticular

Sistema endocrino
Sistema nervioso

Otra sintomatología

Evaluación odontológica

8. Evaluación psicológica
9. Evaluación cognitiva
10. Evaluación psicoafectiva
11. Evaluación social
12. Evaluación familiar

RESUMEN CLÍNICO
Evaluación clínica por aparatos y sistemas

Problemas identificados

Problemas Problemas Problemas biológicos Problemas

socio- psicosociales éticos
económicos
Ninguno Depresión Presenta inflamación articular sin que Ninguno
debido a que no afecte sus actividades diarias;
ve a sus hijos presenta artralgias por las mañanas
frecuentemente al levantarse que afectan su actividad
diaria; presenta mialgias que la
incapacitan por momentos del día.
Además presenta obesidad e
hipertricliceridemia

Asociación de signos y síntomas con enfermedades diagnosticadas

Diabetes Hipertensión Hipercoagulación

mellitus tipo 2 arterial sanguínea
Polidipsia X
Polifagia X
Palidez cutánea X
Taquicardia X
Palpitaciones X
Hematomas X
Varices X
Problemas identificados por sistemas relacionados con la funcionalidad

Aparato / Sistema 85% 10% 3-5%

3 2 1
Sistema Disnea por
Respiratorio esfuerzo
Sistema Dolor Sincope
cardiovascular Palpaciones
Taquicardia
Hipertensión arterial
Varices
Sistema digestivo Nauseas
Vomito
Constipación
Sistema Disuria
genitourinario Nicturia
Sistema Hematomas
hematopoyético
Sistema Inflamación articular Artralgias Mialgias
osteomioarticular Dolores óseos
Rigidez articular
Sistema endocrino Polidipsia
Polifagia
Frialdad
Flush
Caída de cabezo
Sistema nervioso Visual
Otras Aumento de peso
sintomatologías
Evaluación Caries Sarro
odontológica

DISCUSIÓN DIAGNOSTICA

I. Numero de diagnósticos:

1 Dx. Diabetes Mellitus Tipo 2:

2 Dx. Hipertensión Arterial:
3. Dx Hipercoagulación sanguínea: Funcionalidad Física
Puntos Interpretación
Índice de Katz 12 Clasificación A (independiente de todas
sus actividades)
Labton Brodi 8 Independencia total 1

II. Cognición
Puntos Interpretación
MiniExamen del Estado 30 Normal sin deterioro cognitivo
Mental “Minimental” de
Folstein
 III. Nuevos diagnósticos

Caídas
Polifarmacia

Riesgo psicosocial

IV. Diagnóstico de las redes

V. Manejo de riesgo de la salud del adulto mayor

1. Riesgo de caída

Instrumento Puntos Interpretación

TINETTI Marcha 15/16 La paciente tiene riesgo de caída
Balance 8/12
Total 23/28

2. Riesgo Nutricional

Instrumento Puntos Interpretación

Test Mininutricional 25.5 / 30 Estado nutricio Bueno, sin riesgos

2. Riesgo de polifarmacia
Positivo: actualmente la paciente consume diariamente 6 fármacos diferentes

3. Riesgo de Sexualidad
Ninguno

4. Riesgo de que el paciente tenga colapso del cuidador

Ninguno, ya que el paciente no tiene cuidador
 PLAN TERAPEUTICO

1. Tratamiento farmacológico
2. Tratamiento higiénico – dietético
3. Tratamiento de Rehabilitación

Riesgo de caída:

4. Tratamiento psicoterapéutico
5. Tratamiento de las redes

EVIDENCIAS