LAPORAN PENGADAAN DAN PENYERTAAN OBAT YANG MENGANDUNG PREKUSOR FARMASI

Nama Fasilitas : Apotek "178" Kode Pos :

Alamat Kantor : Jl. Ploso Baru 178 surabaya Tanggal : 15-Apr-19
No. Ijin Fasilitas : 503.445/SIA/436.6.3/1070/P/I/2016
Bulan : Maret 2019

Bentuk sediaan/kekuatan pemasukan

Jumlah
Nama Obat yang
Stok Penyerahaa
No. mengandung prekusor Stok akhir ket.
sediakan bahan prekusor Awal tgl. Jml No. Bets n/
farmasi
Penggunaan
1 Aldisa SR tablet Pseudoephedrine HCL 120 mg 10 - 0 TE2951A 2 8
2 Alpara tablet Phenylpropanolamine HCL 12,5 mg, Dextromethrophan 15 mg 20 ADEAD166 10 10
3 Asmasolon tablet Ephedrin HCL 12,5 mg 0 - 0 - 0 0
4 Calortusin tablet Phenylpropanolamine HCL 15 mg, Dextromethrophan 15 mg 80 TH070AH 0 80
5 Decolgen tablet Phenylpropanolamine HCL 12,5 mg 56 30-Mar-19 200 18213801 168 88
6 Decolsin kapsul Pseudoephedrine HCL 30 mg 108 18193502 76 32
7 Demacolin tablet Pseudoephedrine HCL 7,5 mg 110 30-Mar-19 200 L8A004 250 60
8 Dextral Forte kapsul Phenylpropanolamine HCL 15 mg, Dextromethrophan 15 mg 0 0 0 0
9 E- 10 tablet Ephedrin HCL 12,5 mg 192 0 92019 0 192
10 Fludane forte tablet Phenylpropanolamine HCL 12,5 mg 0 - 0 - 0 0
11 Fluedane plus tablet Phenylpropanolamine HCL 12,5 mg, Dextromethrophan 15 mg 0 - 0 - 0 0
12 Intunal Forte tablet Phenylpropanolamine HCL 15 mg, Dextromethrophan 15 mg 12 AB441 12 0
13 Inza tablet Pseudoephedrine HCL 30 mg 8 30-Mar-19 100 18A110 24 84
14 Mextril obat batuk tablet Dextromethrophan 15 mg 0 30-Mar-19 200 KTMXT691199 200 0
15 Mixadin tablet Ephedrin HCL 12,5 mg, Dextromethrophan 0 mg 0 - 0 - 0 0
16 Neo napacin tablet Ephedrin HCL 12,5 mg 124 0 188828 0 124
17 Neozep forte tablet Phenylpropanolamine HCL 15 mg 76 0 1816920 0 76
18 Panadol cold flu tablet Pseudoephedrine HCL 30 mg, Dextromethrophan 15 mg 110 0 UKGP 0 110
19 Paramex flu batuk tablet Pseudoephedrine HCL 30 mg, Dextromethrophan 15 mg 80 0 18A01 0 80
20 Paratusin tablet Phenylpropanolamine HCL 15 mg 150 0 XY800 0 150
21 Rhinofed kapsul Pseudoephedrine HCL 30 mg 0 - 0 - 0 0
22 Rhinos SR kapsul Pseudoephedrine HCL 60 mg 0 - 0 - 0 0
23 Sana flu tablet Phenylpropanolamine HCL 15 mg 20 - 0 SL8224 0 20
24 Stop cold tablet Pseudoephedrine HCL 30 mg 48 0 UV8A025 0 48
25 Tremenza tablet Pseudoephedrine HCL 60 mg 21 0 TD2745 0 21
26 Ultraflu tablet Phenylpropanolamine HCL 10 mg 8 0 011217 0 8

Page 1 of 4
 LAPORAN PENGADAAN DAN PENYERTAAN OBAT YANG MENGANDUNG PREKUSOR FARMASI

Nama Fasilitas : Apotek "178" Kode Pos :

Alamat Kantor : Jl. Ploso Baru 178 surabaya Tanggal : 15-Apr-19
No. Ijin Fasilitas : 503.445/SIA/436.6.3/1070/P/I/2016
Bulan : Maret 2019

Bentuk sediaan/kekuatan pemasukan

Jumlah
Nama Obat yang
Stok Penyerahaa
No. mengandung prekusor Stok akhir ket.
sediakan bahan prekusor Awal tgl. Jml No. Bets n/
farmasi
Penggunaan
27 Ultraflu extra tablet Phenylpropanolamine HCL 15 mg, Dextromethrophan 15 mg 12 0 1133002 0 12

Surabaya,
Selaku Penanggung Jawab Apotik

Page 2 of 4
 Chart Title
100000

90000

80000

70000

60000

50000

40000

30000

20000

10000

0
Jumla h Penyeraha an / Stok a khir ket.
Penggunaan
s edi a kan bahan prekus or tgl .
1 ARKINE ta bl et Tri hexypheni dyl Hcl 2mg 80
2 Koni di n tabl et Dextromethropha n 5 mg 40
3 Wood ATT 60ml s i rup Dextromethropha n 5 mg 3 22 agustus 2019
4 Wood ATT 100ml s i rup Dextromethropha n 5 mg 0 23 agustus 2019
 LAPORAN PENGADAAN DAN PENYERTAAN OBAT - OBATAN TERTENTU

Nama Fasilitas : Apotek "178" Kode Pos :

Alamat Kantor : Jl. Ploso Baru 178 surabaya Tanggal : 15 Okt 2019
No. Ijin Fasilitas : 503.445/SIA/436.6.3/1070/P/I/2016
Bulan : Sep 2019

Bentuk sediaan/kekuatan pemasukan

Jumlah
Nama Obat yang
Stok Penyerahaa
No. mengandung prekusor Stok akhir ket.
sediakan bahan prekusor Awal tgl. Jml No. Bets n/
farmasi
Penggunaan
1 ARKINE tablet Trihexyphenidyl Hcl 2mg 80 0 80
2 Konidin tablet Dextromethrophan 5 mg 40 18A08 40 0
3 Wood ATT 60ml sirup Dextromethrophan 5 mg 3 22 agustus 2019 3 6002 3 3
4 Wood ATT 100ml sirup Dextromethrophan 5 mg 0 23 agustus 2019 3 91028 3 0

Surabaya,
Selaku Penanggung Jawab Apotik