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1 INTRODUÇÃO

As más-oclusões verticais, como a sobremordida profunda e a mordida


aberta, constituem um desafio à ortodontia devido à complexidade do tratamento,
estabilidade dos resultados e aos fatores etiológicos relacionados.
A fim de que possa escolher a mecanoterapia mais adequada, o
ortodontista deve ser capaz de diagnosticar corretamente a má-oclusão e possuir
um profundo conhecimento de como ela se desenvolve.
A sobremordida profunda caracteriza-se por uma sobreposição vertical
excessiva dos incisivos, que pode estar associada a fatores esqueléticos ou
somente sobreerupção dentária.
A mecanoterapia empregada dependerá de cada caso individualmente e
deverá ser definida de acordo com os seguintes princípios: padrão esquelético e
dentário do paciente nas dimensões vertical e sagital, etiologia, hábitos
associados, idade do paciente, padrão de crescimento, oclusão (presença de
contatos oclusais deflectivos), apinhamentos, presença de displasias esqueléticas
severas, doença periodontal ou outras anomalias associadas.
Serão tecidas considerações a respeito destes fatores e das possíveis
formas de tratamento da sobremordida profunda.
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2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Conceito
A sobremordida exagerada, ou sobremordida profunda é uma má-oclusão
vertical, que caracteriza-se pela sobreposição vertical excessiva dos incisivos
inferiores pelos incisivos superiores. De acordo com MOYERS, 1991, é difícil
definir exatamente o que é uma sobreposição excessiva, mas, quando o tecido
mole do palato está sendo atingido ou a saúde das estruturas de suporte está
comprometida, certamente essa mordida é excessivamente profunda.
Uma variação maior na profundidade da mordida pode ocorrer, mas sem
perigo para a oclusão ou saúde das estruturas de suporte.

2.2 Incidência
De acordo com BISHARA, 2001, a sobremordida profunda é a discrepância
vertical mais comum.
TURLEY, 1993, afirma que a sobremordida anterior excessiva é um
problema observado em aproximadamente 10% da população e freqüentemente
está associada a um mau relacionamento vertical e ântero-posterior da maxila
com a mandíbula, geralmente à má-oclusão de Classe II. Os americanos brancos
apresentam uma incidência mais alta de sobremordida excessiva (11,7%) que os
americanos africanos (1,4%) e, não é de se surpreender que, as crianças
americanas brancas também apresentem o dobro da má-oclusão de Classe II
(33,6%) que as crianças americanas africanas (18%).
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2.3 Etiologia e desenvolvimento


As más-oclusões verticais resultam da interação de muitos fatores
etiológicos diferentes durante o período de crescimento. Estes fatores incluem,
crescimento da maxila e da mandíbula, função dos lábios e língua e
desenvolvimento dento-alveolar com erupção dos dentes. O padrão de
crescimento da mandíbula é, particularmente, um importante fator no
desenvolvimento da sobremordida profunda.
NIELSEN, 1991, afirma que as variações na taxa de crescimento tanto nas
suturas maxilares como nos côndilos mandibulares, podem futuramente influenciar
o desenvolvimento de uma má-oclusão vertical. Além do mais, fatores funcionais
também modificam a oclusão em desenvolvimento e podem desempenhar um
papel significativo na etiologia de uma má-oclusão no plano vertical.
As más-oclusões verticais podem ser divididas entre aquelas que são de
origem dentoalveolar e aquelas que são predominantemente esqueléticas, devido
a discrepância de crescimento dos maxilares. Um paciente com sobremordida
profunda esquelética apresenta, caracteristicamente, um perfil facial côncavo com
uma redução da altura facial anterior.
Pacientes com crescimento para cima e para frente do côndilo mandibular
apresentam com freqüência, altura facial anterior reduzida e caso eles
desenvolvam uma má-oclusão, ela é quase sempre caracterizada por uma
sobremordida profunda. O crescimento nesta direção resulta em um
deslocamento mais horizontal da mandíbula, e é mais freqüente nos casos de
Classe II, divisão 1. Em casos mais extremos de crescimento para cima e para
frente do côndilo, é comum uma má-oclusão Classe II, divisão 2 em combinação
com uma sobremordida profunda esquelética.
As mudanças relacionadas a este tipo de crescimento facial são, devido
não somente às diferenças na direção de crescimento condilar, mas são também o
resultado de diferenças no desenvolvimento da altura facial anterior (AFA) e da
altura facial posterior (AFP). Estas diferenças no desenvolvimento da altura
conduzem ao crescimento rotacional ou mudanças de posição da mandíbula que
influenciam grandemente a posição do mento. Os fatores que determinam o
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aumento na AFA são a erupção dos dentes posteriores superiores e inferiores e a


quantidade de rebaixamento sutural da maxila. A AFP, por outro lado, é
determinada pelo rebaixamento da fossa temporomandibular e pelo crescimento
condilar. Quando o crescimento condilar vertical excede o crescimento
dentoalveolar, por exemplo, ocorre erupção dos dentes nos maxilares e rotação
anti-horária da mandíbula.
O potencial para rotação anti-horária da mandíbula pode, em alguns casos,
e durante certos períodos do crescimento ativo, ser muito pronunciado. O risco de
desenvolvimento de uma sobremordida profunda durante estes períodos de
crescimento é, particularmente, acentuado. Se uma sobremordida profunda irá
desenvolver-se ou não, depende da relação entre os incisivos superiores e
inferiores. Quando os incisivos inferiores apresentam um contato adequado com
as superfícies linguais dos incisivos superiores, é mais provável que uma
sobremordida profunda não se desenvolva. Sob circunstâncias ideais, o ponto de
fulcro para rotação do crescimento mandibular, fica posicionado nos incisivos. Se
no entanto, não há contato incisal apropriado, mesmo como resultado de
disfunção labial, hábito de sucção de dedo ou porque existe severa discrepância
sagital esquelética da mandíbula, o paciente irá freqüentemente desenvolver uma
sobremordida profunda esquelética como resultado deste padrão de crescimento.
O ponto de fulcro, nestes casos, está posicionado bem atrás, no plano oclusal,
como pode ser visto na figura 1, página 4. (NIELSEN, 1991; GRABER, 1996;
TURLEY, 1993).

Figura 1 – Rotação mandibular. GRABER, T.M. Ortodontia: Princípios e


Técnicas Atuais. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
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Tais padrões de crescimento, relacionados a sobremordidas profundas


esqueléticas, geralmente desenvolvem-se cedo, permanecem quase inalterados
durante o período de crescimento juvenil e então continuam a agravar-se durante
o surto de crescimento puberal, quando a intensidade do crescimento é maior
(NIELSEN, 1991).
As compensações dentais podem produzir resultados clinicamente
diferentes do padrão esquelético do paciente. Assim sendo, um paciente com
padrão esquelético favorável ao desenvolvimento de uma sobremordida profunda,
pode não manifestá-la, caso os incisivos se apresentem em infra-erupção. Ao
contrário, uma sobremordida profunda dentária pode não estar acompanhada do
padrão esquelético, pois neste caso os incisivos apresentam-se em supra-erupção
(GRABER, 1996).
STRANG, 1950, sugere que a sobremordida profunda é causada pela
supra-erupção dos incisivos, infra-erupção dos dentes posteriores, ou uma
combinação de ambos.
PROFFIT, 1995, define que o problema pode resultar da altura da face
inferior diminuída e falta de erupção dos dentes posteriores, ou de uma supra-
erupção dos dentes anteriores.
BAUME, 1950, concluiu em um estudo feito em uma amostra de 52
modelos de gesso feitos antes e após a erupção dos incisivos permanentes que,
durante a transição da dentição decídua para a mista há uma tendência ao
aumento da sobremordida e que a mesma é determinada na dentição permanente
pelos seguintes fatores: grau de sobremordida na dentição decídua, padrão de
crescimento mandibular e seqüência de erupção dos caninos e pré-molares.
Ao relacionar o desenvolvimento da sobremordida com o crescimento,
BAUME, 1950, verificou que quanto maior o trespasse horizontal anterior gerado
pela discrepância de crescimento maxilo-mandibular, maior a sobremordida.
De acordo com o mesmo autor, o crescimento mandibular anterior ocorre
nas seguintes fases do desenvolvimento da dentição: durante a erupção dos
caninos decíduos, que aparentemente determina a sobremordida na dentição
decídua; erupção dos incisivos permanentes, que determina a sobremordida na
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dentição mista e durante a erupção dos caninos e pré-molares, que determina a


sobremordida na dentição permanente.
BAUME, 1950, ressalta que a erupção dos incisivos superiores é guiada
pela borda incisal dos incisivos inferiores. Quanto mais os incisivos inferiores
permanecem linguais aos superiores, mais os superiores erupcionam,
aumentando a sobremordida. Neste caso, não haverá espaço suficiente na região
posterior para o desenvolvimento vertical do processo alveolar.
A sobremordida na dentição permanente, segundo BAUME, 1950, depende,
finalmente, da sequência de erupção dos pré-molares e caninos. Sendo a
sequência mais favorável: canino, primeiro pré-molar e segundo pré-molar na
mandíbula e primeiro pré-molar, canino e segundo pré-molar na maxila. Desta
forma, haveria um menor crescimento anterior do processo alveolar na maxila,
pois os caninos superiores utilizariam o espaço do molar decíduo esfoliado e os
pré-molares seriam distalizados.

2.4 Classificação
De acordo com a sua etiologia, a sobremordida poderá ser classificada em
dentária ou esquelética.
Os pacientes com sobremordidas profundas esqueléticas geralmente são
caracterizados pelo crescimento para cima e para frente do côndilo mandibular
com erupção reduzida dos dentes posteriores e crescimento maxilar vertical
reduzido (TURLEY, 1993).
A sobremordida profunda dentária caracteriza-se por envolver apenas os
elementos dentários (CABRERA e CABRERA, 1997).

2.5 Tratamento
Abordagem Ortodôntica

Dentição decídua. A sobremordida profunda na dentição decídua é


bastante comum, mas raramente tratada. Pode estar associada a uma Classe II
em desenvolvimento, e neste caso, a decisão sobre o tratamento é adiada até a
dentição mista.
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As indicações para o tratamento na dentição decídua incluem: injúrias na


mucosa palatina, bruxismo excessivo, apertamento e dores de cabeça
secundários à sobremordida profunda (BISHARA, 2001).
A terapia recomendada pelo autor envolve um batente de mordida posterior,
que promoverá o aumento da dimensão vertical, como pode ser visto na figura 2,
página 7.

Figura 2 – Tratamento da sobremordida profunda na dentição decídua,


com um batente de mordida posterior. Fonte: BISHARA, S.E.
Textbook of Orthodontics. Philadelphia: W.B. Saunders
Company, 2001. 592p.
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MOYERS, 1991, verificou, entretanto, que o início da infância é a melhor


época para se tratar a sobremordida profunda complexa, porque as aparelhagens
ortopédicas funcionais dos maxilares podem guiar a erupção da dentição
permanente e ajudar a controlar o crescimento esquelético vertical.
Esse autor observou que, quando uma sobremordida profunda é vista na
dentição decídua, deverá ter uma base esquelética. Uma aparelhagem do tipo
ativador pode ser usada para direcionar o crescimento alveolar diferencial,
aumentar a distância interoclusal e melhorar a morfologia esquelética.
MOYERS, 1991, assegura ainda que o tratamento da sobremordida deve
ser associado à má-oclusão total. Nas boas oclusões, a quantidade de
sobremordida é amplamente determinada pelos fatores dentários, quer dizer, o
comprimento da coroa e a posição dentária.
Nas más-oclusões de Classe I, a profundidade da mordida é controlada
pelos fatores dentários, por exemplo, o comprimento das coroas dos incisivos,
elevação dos primeiros molares superiores e o ângulo entre os longos eixos dos
incisivos centrais, assim como através das características esqueléticas.
Entretanto, na Classe II, a morfologia esquelética domina as características
dentárias. A diminuição da altura anterior da face inferior e o encurtamento do
ramo mandibular, em particular, dominam os fatores dentários mencionados
anteriormente. Em conseqüência, a profundidade da mordida é normalmente mais
difícil de ser corrigida em uma Classe II do que em uma má-oclusão de Classe I.
A análise dos modelos apenas ou observações baseadas somente no
posicionamento de oclusão usual são insuficientes: uma análise cefalométrica
própria e a determinação do espaço livre são necessárias.

Dentição mista e início da permanente . PROFFIT, 1995, preconiza para o


tratamento da sobremordida profunda em pré-adolescentes, o uso de placas
removíveis com batente anterior ativo em pacientes que apresentam infra-erupção
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dos dentes posteriores, a qual está geralmente associada a uma altura facial
inferior diminuída.
Um batente de mordida anterior é incorporado a um aparelho removível, de
maneira que os incisivos inferiores ocluam com o batente situado lingualmente aos
incisivos superiores. Esta solução impede os dentes posteriores de ocluírem e
estimula a erupção dos mesmos, a qual pode levar muitos meses. O aparelho
precisa ser utilizado de forma integral nesta fase do tratamento.
A erupção posterior é difícil de controlar, e uma vez que a dimensão vertical
apropriada tenha sido estabelecida, o uso do batente deve continuar, ou os dentes
anteriores irão erupcionar e a sobremordida irá recidivar.
De acordo com MOYERS, 1991, se a sobremordida parece excessiva na
dentição mista quando existe uma relação de Classe I molar e uma morfologia
esquelética normal, isso se deve, em geral, a um ou mais dos fatores relacionados
abaixo:
a) Desenvolvimento vertical exagerado das regiões incisais
b) Elevação inadequada dos primeiros molares superiores
c) Falha no reconhecimento de um estágio normal de desenvolvimento. A
sobremordida é maior depois da irrupção dos incisivos permanentes e diminui
com a irrupção dos dentes posteriores.
A irrupção dos primeiros molares pode ser auxiliada pelo uso de um plano
de mordida maxilar o os incisivos intruem com o seu uso. Esta aparelhagem
pode ajudar se a Curva de Spee é excessiva.
A aparelhagem ortodôntica funcional dos maxilares é ideal para direcionar
o desenvolvimento esquelético vertical e para controlar o crescimento alveolar de
adaptação na Classe I com sobremordida profunda e também na Classe II.
Quando for necessário intruir, inclinar ou reposicionar os molares ou
incisivos, PROFFIT, 1995, recomenda o uso de um arco utilidade, que será
discutido posteriormente.
Numa relação molar de Classe II, o tratamento da sobremordida deverá
estar associado ao tratamento da má-oclusão de Classe II. Nos casos mais
moderados, utiliza-se uma placa de mordida ou uma aparelhagem ortopédica
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funcional dos maxilares, em conjunto com uma terapia com aparelhagem fixa
completa. O tratamento de adolescentes, em casos moderadamente severos, tem
normalmente mais sucesso em meninos do que em meninas, porque aqueles,
normalmente, têm um maior crescimento futuro para ser utilizado no tratamento.
Casos mais sérios de sobremordida profunda complexa podem requerer uma
cirurgia ortognática, posteriormente (MOYERS, 1991).
A seguir serão tecidas algumas considerações a respeito do crescimento
facial, e como ele pode influenciar no tratamento da sobremordida profunda.
Visto do plano sagital, isto é, de perfil, o crescimento maxilo-facial normal
ocorre em uma direção inferior e anterior. Em geral, o crescimento vertical (altura
facial) é o último a ser completado. Os ortodontistas utilizam o crescimento para
melhorar os resultados do tratamento mecânico. Em relação à correção da
sobremordida profunda, a maior preocupação refere-se ao crescimento vertical
das estruturas alveolares. O crescimento diferencial entre a mandíbula e a maxila
criam um espaço para o desenvolvimento vertical do processo alveolar, o qual o
ortodontista pode utilizar para a correção da sobremordida profunda.
A movimentação diferencial, entre os dentes anteriores e posteriores para
este espaço, permite a correção da sobremordida, sem alterar o perfil do paciente
(BISHARA, 2001).

Dentição permanente. Em adultos, que já não apresentam potencial de


crescimento, um procedimento cirúrgico combinado (ortodôntico/ortognático) pode
ser indicado caso haja uma discrepância esquelética significante (TURLEY, 1993).
Na presença de doença periodontal ativa e perda de osso de suporte, o
trauma oclusal pode contribuir para a destruição periodontal severa, com aumento
da mobilidade e migração dentária. Este processo é comumente considerado
como periodontite oclusal, e com freqüência é encontrado nos pacientes adultos
de ortodontia.
O tratamento envolve uma terapia periodontal agressiva, para controlar a
inflamação, seguido de mecanoterapia ortodôntica para corrigir a relação vertical e
ântero-posterior dos dentes. Embora o movimento dentário ortodôntico, na
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presença de doença periodontal ativa possa resultar em futura perda óssea, a


terapia ortodôntica bem controlada, na presença de tecidos sadios, pode resultar
na manutenção ou ganho de níveis ósseos (TURLEY, 1993).
Excetuando-se os casos descritos acima, a correção da sobremordida
profunda em adultos, geralmente envolve os seguintes movimentos dentários,
dependendo de cada caso individualmente: intrusão dos dentes anteriores e/ou
extrusão dos dentes posteriores (TURLEY, 1993; BISHARA, 2001; BENNET e MC
LAUGHLIN, 1990), inclinação dos dentes posteriores, aumento da inclinação dos
dentes anteriores (BENNET e MC LAUGHLIN, 1990).
Muitas alternativas mecânicas estão disponíveis para o tratamento da
sobremordida. A intrusão dos incisivos está especialmente indicada em pacientes
com exposição excessiva de incisivos em repouso ou ao sorrir (“sorriso gengival”).
O arco de intrusão e o arco utilidade são duas técnicas designadas para este
propósito. Ambos utilizam a ativação do arco no tubo do molar a fim de gerar uma
força intrusiva nos incisivos. Estes aparelhos não incluem os pré-molares e são
ativados tipicamente além do movimento dentário desejado.
Para que se obtenha a intrusão dos dentes anteriores, forças leves devem
ser utilizadas. Forças pesadas são mais propensas a produzir uma grande
tendência de extrusão dos dentes posteriores como resultado da reação igual e
contrária nos molares, como pode ser visto na figura 3, página 11.

Figura 3 – Arco de intrusão. BISHARA, S.E. Textbook of Orthodontics.


Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 592p.
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As forças recomendadas para a intrusão dos dentes anteriores inferiores


são em média de 12,5 gramas/dente e nos superiores de 15 a 20 gramas/dente.
O arco de intrusão é um exemplo de um sistema de um par de forças que é
passível de mudança na direção da força intrusiva, a fim de assegurar que ela
tenha ação através do centro de resistência. O ponto de aplicação da força está
sob o controle do ortodontista e o sistema de forças pode ser determinado.
A chave para o sucesso da intrusão é o controle do sistema de forças.
Especificamente, a magnitude da força, constância, ponto de aplicação único,
controle da direção da força, e a seleção de um ponto próprio para a aplicação da
força. A força de intrusão deve situar-se o mais paralelo possível em relação ao
longo eixo do incisivo (BURSTONE, 2001).
A vantagem deste aparelho é a grande distância interbraquetes, que diminui
a carga de deflexão e portanto, mantém uma força constante durante a
movimentação dentária. Além disto, este aparelho requer ajustes mínimos durante
a correção da sobremordida profunda.
O arco utilidade é um exemplo de um arco de intrusão, com dois pares de
forças, para a correção da sobremordida profunda (Figura 4, página 12).

Figura 4 – Arco utilidade. BISHARA, S.E. Textbook of Orthodontics.


Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 592p.
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Todos os arcos utilidade empregados para a correção da sobremordida


profunda apresentam uma dobra de inclinação posterior (“tip back bend”), que cria
um Momento de Força (Mc) nos molares, no sentido horário. É recomendado que
o mesmo Mc (torque vestibular de raiz) seja aplicado nos incisivos. Como os M c
são aplicados na mesma direção nos molares e incisivos, as forças em equilíbrio
apresentam efeito aditivo.
Caso esteja presente um torque lingual de raiz (força no sentido anti-
horário) nos incisivos, ele irá resultar em M c opostos nos molares e incisivos e uma
redução da força intrusiva no segmento anterior. Se o torque lingual nos incisivos
exceder o tip back nos molares (M c no sentido horário), o equilíbrio de forças será
maior nos incisivos e irá produzir a extrusão dos mesmos.
O uso de um arco com curva de Spee reversa é outra forma de se corrigir a
sobremordida profunda. Estes arcos produzem tanto a força intrusiva nos dentes
anteriores, como a força extrusiva nos dentes posteriores (Figura 5, página 13).
Figura 5 – Arco com curva de Spee reversa. BISHARA, S.E. Textbook of

Orthodontics. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 592p.

Um arco com curva de Spee reversa inferior atua basicamente inclinando


os molares distalmente e os incisivos labialmente. A inclinação labial dos incisivos
contribui para a correção da sobremordida profunda.
Caso o arco seja mantido por um longo período de tempo e o crescimento
facial vertical contribua, os pré-molares serão extruídos e, em menor grau, os
molares e incisivos são intruídos (BISHARA, 2001).
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É importante enfatizar os conceitos de movimento dentário relativo e


absoluto. Nos pacientes em crescimento, “impedir” o crescimento vertical do
processo alveolar anterior parece intruir os incisivos e, conseqüentemente, corrigir
a sobremordida. Em relação ao crescimento das estruturas dento-alveolares
posteriores, estes incisivos parecem intruídos (Figura 6, página 14).

Figura 6 – Intrusão relativa dos incisivos. BISHARA, S.E. Textbook of


Orthodontics. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 592p.

Por outro lado, nos pacientes sem crescimento, qualquer movimento


vertical resulta em intrusão, ou extrusão absoluta dos dentes. Os dentes são
reposicionados em relação a si próprios e às estruturas de suporte.
Deve-se considerar o efeito da posição vertical dos dentes posteriores em
relação às dimensões verticais da face do paciente. A erupção excessiva dos
dentes posteriores aumenta a dimensão vertical do paciente pela rotação horária
da mandíbula. A extrusão indiscriminada dos dentes posteriores em um paciente
sem crescimento causa a rotação horária da mandíbula, aumenta a dimensão
vertical de oclusão, a altura facial inferior, o ângulo do plano mandibular e a
convexidade do perfil. Em pacientes com o plano mandibular alto a extrusão dos
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dentes posteriores pode afetar adversamente a aparência facial e prejudicar a


estabilidade do tratamento a longo prazo. A extrusão dos dentes posteriores é
indicada para pacientes com sobremordida profunda e um plano mandibular baixo
(BISHARA, 2001).
BENNET e MCLAUGHLIN, 1990, propuseram os seguintes princípios
para o tratamento da sobremordida profunda em adultos, com e sem extração:

Padrão dentário e esquelético vertical


Segundo os autores, o tratamento sem extração parece ser mais efetivo no
controle da sobremordida em casos de ângulo mandibular baixo (avaliação de
FMA – média 26o e SNGoGn – média 32o). Nestes casos, deve-se executar,
primeiramente, o nivelamento e subseqüente abertura da mordida, como resultado
da inclinação e ligeira extrusão dos dentes posteriores. Quando os incisivos são
ligeiramente protruídos ou pró-inclinados, a abertura da mordida é evidente e a
estética facial é geralmente melhorada. A intrusão dos dentes anteriores é
normalmente desnecessária, pois a altura facial inferior está sendo aumentada. A
exceção seria o caso de incisivos extruídos e retro-inclinados, nos quais um arco
de intrusão pode ser usado antes que os incisivos sejam protruídos.
Se os dentes são extraídos, nos casos com ângulo baixo, o controle da
sobremordida torna-se difícil, porque as forças musculares intensas impedem a
capacidade dos dentes posteriores de movimentarem-se para frente. Quando são
fechados os espaços da extração, os dentes anteriores tendem a inclinar e mover-
se posteriormente, o que conduz ao subseqüente aumento da sobremordida e
alterações indesejáveis no perfil. Nos poucos casos de ângulo baixo onde estão
indicadas as extrações (tais como apinhamento severo ou protrusão) o
nivelamento, alinhamento e fechamento de espaços devem ser feitos lentamente,
com forças moderadas, para controlar a sobremordida.
Os casos de ângulo alto apresentam uma série de desafios diferentes e a
decisão pela extração torna-se ainda mais difícil. Deve-se opor resistência à
extrusão dos dentes posteriores para evitar futuro aumento no ângulo mandibular
e rotação para baixo e para trás da mandíbula. Isto é melhor realizado com forças
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moderadas, suplementado, se necessário, com mecanismos de intrusão anterior.


A avaliação da posição do incisivo e do apinhamento torna-se crítica nestes casos,
e as extrações devem ser mais fortemente consideradas do que nos casos de
ângulo baixo.
Padrão dentário e esqueletal sagital
Nos casos de sobremordida profunda, associados à Classe II, normalmente
é o posicionamento para frente da dentição superior que conduz à extrusão dos
dentes anteriores e, subseqüente desenvolvimento da sobremordida. Se os
incisivos inferiores podem ser ligeiramente avançados, isto minimiza a
necessidade de super-retração dos incisivos superiores, com alterações negativas
no perfil, e também inicializa o processo de abertura da mordida.
O tratamento sem extração é mais favorável à correção da sobremordida,
pois as extrações tendem a manter a inclinação inicial ou retro-inclinar os
incisivos, trabalhando, desta forma, contra a abertura da mordida. No maxilar,
quanto mais os incisivos precisam ser retraídos, mais tendem a ficar retro-
inclinados, e mais difícil torna-se a correção da sobremordida profunda.
Se os dentes superiores devem ser extraídos, no caso de uma
sobremordida profunda de Classe II (como em um paciente adulto ou não
cooperativo), deve-se tomar grande cuidado em manter o torque quando os
incisivos superiores são retraídos e, algumas vezes, são necessários os
mecanismos de intrusão dos incisivos para permitir a abertura da mordida. Em
casos severos, a cirurgia pode ser a única opção satisfatória.

Posição do incisivo
A avaliação da posição do incisivo é crítica, como demonstrado pelos dois
fatores precedentes. Se os incisivos estão retruídos e podem ser avançados, a
abertura da mordida é significativamente aumentada. Se eles estão protruídos e
devem ser retraídos, a sobremordida tende a aprofundar-se e o controle da
mesma torna-se mais difícil.
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Apinhamento
A avaliação do apinhamento é importante, mas, a menos que seja severo,
não tem nenhuma precedência sobre as considerações do padrão vertical, padrão
horizontal e posição do incisivo. Se todos estes três fatores favorecem o
tratamento sem extração, então todos, menos os casos severamente apinhados,
podem ser tratados sem extrações usando procedimentos de ganho de espaço,
que incluem inclinação e retração dos molares, expansão e inclinação dos
segmentos bucais, avanço dos incisivos, e criterioso desgaste interproximal; se os
outros três fatores favorecem o tratamento com extração, então, mesmo os casos
minimamente apinhados podem ser satisfatoriamente, resolvidos com as
extrações.

Tratamento sem extração


Nivelamento e alinhamento. A maioria dos tratamentos da sobremordida
profunda sem extrações, encorajam a abertura da mordida. Por exemplo, durante
o nivelamento e alinhamento com um sistema de arcada completa, os segmentos
posteriores são inclinados e ligeiramente extruídos, enquanto os segmentos
anteriores são inclinados para a frente.
Nos pacientes com ângulo mandibular variando de moderado a baixo, nos
primeiros estágios, uma placa de mordida anterior superior pode atenuar as forças
musculares posteriores, e deste modo, auxiliar a inclinação e a extrusão dos
dentes posteriores. A placa de mordida também permite a colocação mais
precoce do braquete no incisivo inferior, que de outra forma seria impossível,
devido à interferência dos incisivos superiores. A bandagem o mais cedo possível
dos segundos molares, especialmente no arco inferior, é altamente benéfica
nestes casos. Tem-se observado que o nivelamento completo da curva de Spee
inferior é virtualmente impossível sem a inclusão dos segundos molares inferiores.
Em pacientes com o ângulo do plano mandibular alto, a placa de mordida é
contra-indicada, pois não se deseja a extrusão dos dentes posteriores. No
segmento anterior inferior, por conseguinte, o braquete não é colado até que a
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mordida tenha sido suficientemente aberta. Os segundos molares superiores são


geralmente omitidos da arcada, para evitar a sua extrusão.
Controle de ancoragem. A ancoragem occipital e os elásticos de Classe III
podem auxiliar no controle da inclinação anterior dos dentes, se necessário.
As forças dos elásticos de Classe III devem ser bem moderadas, quando os
mesmos forem utilizados com fios de nivelamento moderados, para evitar a
extrusão dos incisivos inferiores e futuro aprofundamento da sobremordida. Logo,
normalmente espera-se até que um fio redondo, de calibre pelo menos 0,016”
esteja sendo utilizado para iniciar o uso dos elásticos de Classe III.
Caso seja necessário o controle de ancoragem para a correção do molar
em Classe II, a ancoragem occipital, ou elásticos de Classe II são aplicados. A
distalização destes dentes é geralmente acompanhada de alguma extrusão, que é
útil na abertura da sobremordida.

Tratamento com extração


A maioria das considerações feitas acerca do tratamento da sobremordida
profunda sem extrações também destinam-se aos casos com extrações. Estas
incluem o uso de placas de mordida, bandagem dos segundos molares, uso de
ancoragem occipital e elásticos de Classe III, para o controle de ancoragem e
seus efeitos no controle da sobremordida.
Há dois fatores adicionais significativos que devem ser levados em
consideração no tratamento com extração. Primeiro, em um caso com extração,
os incisivos geralmente são mantidos ou retro-inclinados, o que torna a abertura
da mordida mais difícil do que em um caso sem extração, onde os incisivos
normalmente são mantidos ou avançados. Segundo, se houver tentativa de fazer
o fechamento do espaço antes da conclusão do nivelamento e do controle da
sobremordida, isto pode levar a um futuro aprofundamento da mordida.
A correção eficaz da sobremordida profunda nos casos com extração,
depende dos níveis de força moderada utilizados durante o alinhamento e
nivelamento, assim como durante o fechamento do espaço.
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Nivelamento e alinhamento. Usualmente, os pré-molares são extraídos em


casos de mordida profunda para reduzir a protrusão anterior, eliminar o
apinhamento anterior, ou ambos. Em todo caso, o controle dos caninos é de vital
importância. Se há protrusão anterior sem apinhamento, deve-se tomar a decisão
entre retrair o segmento anterior em massa ou retrair os caninos e, então, os
incisivos. É melhor usar a retração em massa com um fio retangular após o
nivelamento ter sido completado e a sobremordida corrigida. Caso haja
apinhamento anterior, prefere-se a retração dos caninos durante o processo de
nivelamento, apenas o suficiente para permitir o espaço adequado para o
alinhamento dos incisivos e, posteriormente, retrair o segmento anterior em
massa.
Deve-se utilizar forças moderadas na fase de retração, com mínima
extensão da ativação, para promover um controle eficaz da sobremordida.
Fechamento do espaço. A mesma tendência de agravamento da
sobremordida pode ocorrer durante o fechamento de espaços com fios
retangulares, se as forças forem excessivas. Os caninos podem se movimentar
nos espaços da extração, causando deflexão do fio. As forças excessivas podem
também sobrepujar o controle do torque do fio retangular na região dos incisivos
(especialmente dos incisivos superiores), o que leva à movimentação ou
inclinação distal dos incisivos e aprofundamento da mordida.
Além do uso de forças moderadas, uma pequena quantidade de torque
adicionada ao fio superior, na região dos incisivos, pode ser útil para minimizar
estes fatores de agravamento da sobremordida.
Alguns autores acreditam que é mais fácil controlar a sobremordida
profunda em casos de extrações dos segundos molares do que em extrações de
pré-molares. Outros acreditam que controlar a sobremordida é mais difícil nos
casos de extração dos segundos molares (BENNET e MC LAUGHLIN, 1998).
Serão tecidas algumas considerações a respeito do controle da
sobremordida profunda em casos de extrações de segundos molares.
Segundo BENNET e MCLAUGHLIN, 1998, a curva de Spee tem um
componente anterior e um componente posterior. A porção anterior da curva de
20

Spee se desenvolve se os incisivos inferiores não fizerem contato com os incisivos


superiores, devido ao trespasse horizontal aumentado. Os incisivos superiores e
inferiores continuam a erupcionar até que os incisivos inferiores façam contato
com a superfície palatina dos incisivos superiores ou com o tecido mole palatino.
(Figura 7, página 20).

Figura 7 – Desenvolvimento da curva de Spee. BENNET, J.C. e MCLAUGHLIN,


R.P. O Tratamento Ortodôntico da Dentição com o Aparelho Pré-
ajustado. 1a ed. São Paulo: Artes Médicas, 1998. 380p.

O aspecto posterior da curva de Spee se desenvolve, devido à posição


anatômica dos segundos molares inferiores (geralmente inclinada na mesial) na
face anterior do ramo mandibular. Também, os segundos molares inferiores
freqüentemente erupcionam um pouco antes dos segundos molares superiores,
devido à disponibilidade óssea tardia na área da tuberosidade maxilar (Figura 7,
página 20).
Clinicamente, a correção de sobremordidas profundas é mais fácil se os
segundos molares são bandados ou colados tão cedo quanto possível. Se os
segundos molares não são incluídos, somente a porção anterior da curva de Spee
será nivelada. A bandagem ou colagem dos segundos molares é necessária para
corrigir a porção posterior da curva de Spee, e conseguir um controle completo da
sobremordida (Fig. 8, página 21).
21

Figura 8 – É necessário colar e bandar os segundos molares para corrigir a parte


posterior da curva de Spee. BENNET, J.C. e MCLAUGHLIN,R.P. O
Tratamento Ortodôntico da Dentição com o Aparelho Pré-
ajustado. 1a ed. São Paulo: Artes Médicas, 1998. 380p.

Se os segundos molares são extraídos, obviamente não é possível usá-los


para conseguir controle total da sobremordida. As curvas reversas nos fios, e
placas de mordida de acrílico podem ser úteis nesta situação.
É necessária a abertura apropriada da sobremordida antes de corrigir o
trespasse horizontal com extra-bucal ou elásticos de Classe II; se isto não for feito,
podem ocorrer interferências prematuras nos incisivos (Fig. 9, página 21).

Figura 9 – Contatos prematuros nos incisivos, impedindo a completa correção do


trespasse horizontal, após a extração dos segundos molares.
BENNET, J.C. e MCLAUGHLIN, R.P. O Tratamento Ortodôntico da
Dentição com o Aparelho Pré- ajustado. 1a ed. São Paulo: Artes
Médicas, 1998. 380p.
22

A incapacidade de incluir os segundos molares ausentes no aparelho fixo


pode ser um obstáculo para controlar a sobremordida e a abertura da mordida.

Abordagem oclusal

DAWSON, 1993, ao apresentar o tratamento da sobremordida profunda


utilizando a terapia oclusal, afirmou que a má-oclusão referida não representa, por
si só, um problema.
Não há, ou haverá problemas com os dentes em uma relação de
sobremordida profunda, se os dentes possuírem contatos cêntricos estáveis. O
grau de dificuldade no tratamento de sobremordidas profundas está diretamente
relacionado aos problemas associados com o estabelecimento de contatos
mantenedores cêntricos adequados.
A palavra chave é “estável”. A existência apenas de contato anterior pode
não ser suficiente se o contato não servir como uma parada cêntrica, a fim de
evitar a erupção contínua dos dentes ântero-inferiores. A erupção dos dentes
ântero-inferiores para dentro dos tecidos gengivais ou para o palato é o principal
problema associado a sobremordidas profundas. O tratamento deve ser sempre
planejado para evitar que isso aconteça, ou para corrigí-lo de um modo estável,
caso ele já tenha ocorrido.
Às vezes, pode-se corrigir um problema de sobremordida profunda
simplesmente remodelando-se os contornos linguais superiores, encurtando-se os
dentes ântero-inferiores e fazendo com que o paciente siga um exercício simples,
como pode ser visto na figura 10, página 23, a fim de reposicionar os dentes
ântero-inferiores. O tratamento está indicado para pacientes com ligeiro
apinhamento dos dentes ântero-inferiores extruídos, que contatam ou quase
contatam a margem gengival lingual.
23

Figura 10 – Correção da sobremordida nos casos que não apresentam


contatos de sustentação, ou parada cêntrica. DAWSON, P.E.
Avaliação, Diagnóstico e Tratamento dos Problemas
Oclusais. 2a ed. São Paulo: Artes Médicas, 1993.

Problemas de sobremordida profunda associados a um deslize anterior.


Quando a sobremordida profunda for complicada por interferências posteriores,
que deslocam a mandíbula anteriormente, haverá com frequência, uma tendência
a produzir um desgaste excessivo nas superfícies linguais ântero-superiores. Às
vezes, o efeito de bruxismo nos incisivos inferiores esculpirá os contornos linguais
e formará uma concavidade que se estenderá acima do nível da margem gengival.
A erupção dos incisivos inferiores acompanha o mesmo ritmo do desgaste dos
superiores, sendo que o contato anterior acaba em uma cavidade dos dentes
superiores, como pode ser visto na figura 11, página 24. Casos como estes,
podem parecer insolúveis, mas uma compreensão do que está acontecendo
servirá para simplificar o plano de tratamento.
24

Figura 11 – Sobremordida profunda com supra-erupção dos incisivos


inferiores para dentro dos incisivos superiores, intensamente
desgastados. DAWSON, P.E. Avaliação, Diagnóstico e
Tratamento dos Problemas Oclusais. 2a ed. São Paulo:
Artes Médicas, 1993.

Este tipo de problema requer uma solução em três etapas:


1. Deve-se proporcionar equilíbrio, a fim de permitir que a mandíbula se
feche sem deflexão;
2. Deve-se encurtar os incisivos inferiores para posicionar as bordas
incisais na melhor relação possível com as paradas cêntricas previstas
nos incisivos superiores. Nestes casos, os dentes ântero-inferiores
devem ser sempre encurtados, mesmo se houver necessidade de
tratamento ortodôntico. Às vezes, haverá necessidade de uma cirurgia
periodontal para abaixar a margem gengival nos dentes inferiores,
devido à erupção dos dentes e, correspondente crescimento vertical do
osso alveolar.
3. Deve-se restaurar os contornos linguais superiores, para reestabelecer
paradas cêntricas estáveis.
25

As excursões, lateral e protrusiva, devem ser harmonizadas após os


contatos cêntricos terem sido determinados.
Em alguns casos, as faces linguais superiores encontram-se
excessivamente desgastadas e em contato com toda a face vestibular dos
incisivos inferiores. Nestes casos, necessita-se apenas da eliminação das
interferências posteriores deflectivas, a fim de proporcionar espaço para a
restauração dos dentes ântero-superiores. Quando eles forem restaurados, o
contato cêntrico deverá ser movido, o mais possível da face vestibular para a
borda incisal inferior. A borda vestíbulo-incisal dos dentes inferiores deverá ser
normalmente o contato em relação cêntrica, porém devido às vertentes
naturalmente inclinadas, o contato em excursões lateral e protrusiva, poderá estar
quase que totalmente na face vestibular.

Problemas de sobremordida profunda sem interferências deflectivas. Nem


todos os problemas de sobremordida profunda estão associados a interferências
deflectivas. Um dos problemas de mais difícil resolução é o da sobremordida
profunda extremamente desgastada, que faz contato superfície a superfície, em
relação cêntrica (Figura 12, página 25). Às vezes, as faces linguais superiores
foram quase que desgastadas totalmente, deixando uma borda incisal fina e
cortante. Quando as faces vestibulares inferiores também foram desgastadas, o
problema se complica ainda mais.

Figura 12 – Desgaste extremo superfície a superfície, sem desvio na


relação cêntrica. DAWSON, P.E. Avaliação, Diagnóstico e
Tratamento dos Problemas Oclusais. 2a ed. São Paulo:
Artes Médicas, 1993.
26

A menos que os dentes ântero-superiores sejam movidos vestibularmente


ou os dentes inferiores para a lingual, o espaço existente será insuficiente para
restaurar a superfície perdida de ambos. O aumento da dimensão vertical
proporcionará espaço para a restauração, porém isto necessariamente envolverá
também, a restauração dos dentes posteriores. Embora os dentes sejam
movimentados cerca de um milímetro ou mais, o paciente com lábios tensos e
sobremordida profunda tem a sensação de maior movimentação. É recomendável
permitir ao paciente se acostumar e verificar seu conforto, antes de se
confeccionar as restaurações permanentes.
Os problemas de sobremordida profunda, resultantes de um contato
cêntrico instável, são geralmente mais fáceis de se resolver. Caso não tenha
ocorrido uma grande quantidade de desgaste, geralmente haverá espaço para
remodelar os dentes e determinar a estabilidade das paradas cêntricas.

Sobremordida profunda com os dentes anteriores inclinados lingualmente.


Quando os dentes anteriores superiores se inclinam para a lingual, não permitirão
uma parada conveniente para os dentes inferiores (Figura 13, página 26).

Figura 13 – Sobremordida profunda com os dentes anteriores inclinados


para a lingual. DAWSON, P.E. Avaliação, Diagnóstico e
Tratamento dos Problemas Oclusais. 2a ed. São Paulo:
Artes Médicas, 1993.
27

O contato cêntrico costuma ocorrer contra a face vestibular inferior, através


da borda incisal superior. O contato, combinado à posição labial, normalmente
será suficiente para estabilizar os dentes superiores, porém não haverá parada
cêntrica, que evita a erupção do incisivo inferior até o palato. A resolução deste
tipo de mordida profunda envolve o recontorno das faces vestibulares dos
incisivos superiores e o encurtamento dos inferiores. Se os dentes superiores
afetarem os tecidos labiais eles também deverão ser encurtados (Figura 14,
pagina 27).

Figura 14 – Encurtamento de ambos os dentes. Após executado este


procedimento, algum tipo de parada cêntrica deve ser
estabelecida. DAWSON, P.E. Avaliação, Diagnóstico e
Tratamento dos Problemas Oclusais. 2a ed. São Paulo:
Artes Médicas, 1993.

Pode-se conseguir o reposicionamento das bordas incisais através da


restauração ou da movimentação ortodôntica. Se os dentes inferiores forem
movimentados para frente, a alteração de contorno nas superfícies superiores
envolverá o remodelamento seletivo das faces linguais, a fim de proporcionar
paradas cêntricas definidas. Poderá, ou não, haver a necessidade de tratamento
restaurador das superfícies desgastadas, caso o esmalte tenha sido penetrado.
Uma solução ortodôntica completa do problema será sempre a primeira
escolha de tratamento, quando ela puder fornecer estabilidade. Isto se aplica,
28

principalmente quando for possível eliminar a necessidade de procedimentos


restauradores generalizados, que seriam desnecessários.

Problemas de sobremordida profunda sem contato cêntrico. De todas as


relações oclusais observadas, aquela que no final certamente ocasionará os
maiores danos será a relação de sobremordida profunda onde não ocorrem
paradas cêntricas que evitam que os dentes ântero-inferiores erupcionem para os
tecidos moles.
Há cinco maneiras básicas de resolver este problema:
1. Movimentação ortodôntica dos dentes;
2. Recontorno restaurador;
3. Ferulização (estabilizar dentes ântero-inferiores);
4. Uso de placa de mordida noturna (evitar a supra-erupção dos dentes
ântero-inferiores);
5. Estabelecimento de contato com os dentes ântero-inferiores, no
prolongamento da barra palatina de uma prótese parcial removível.
Todos os métodos de tratamento dos problemas de sobremordida profunda
são planejados não só para proporcionar contatos estáveis de manutenção, que
evitem a supra-erupção dos dentes ântero-inferiores, como também para
estabilizar, por outros meios, os dentes que não poderão ser posicionados ou
restaurados para que possam exercer um suficiente contato funcional que os
mantenha em posição.

2.6 Contenção e estabilidade


Contenção. GRABER, 1996, apresenta três métodos de contenção da
sobremordida profunda:
1. Quando os dentes anteriores são intruídos: É necessário o uso de uma
placa de mordida com um batente anterior, que deve ser utilizada
continuamente nos primeiros 4 a 6 meses, inclusive durante as
refeições. A sobrecorreção é usualmente necessária, assim como o
equilíbrio e ajuste da oclusão funcional.
29

2. Quando a correção da sobremordida é obtida pelo afastamento da


mandíbula e maxila (aparelhos funcionais): a dimensão vertical deverá
ser monitorada até o final do crescimento, controlando-se o plano
mandibular em relação a um plano da base do crânio (Sela-Násio ou
Frankfort). Mudanças no plano mandibular requerem contenção até o
final do crescimento.
3. Alterações na inclinação do plano oclusal: Contenção deve ser mantida
até que as mudanças de crescimento tenham se adaptado às novas
condições.

Estabilidade. Os resultados dos estudos referentes à correção da


sobremordida profunda indicam uma diminuição da mesma durante o tratamento,
seguida por um aumento após a remoção do aparelho. Um estudo feito por
BERG, 1983, descobriu que apenas 20% das correções da sobremordida
recidivaram, com um total líquido de 40% de correção da sobremordida. DAKE e
SINCLAIR, 1989, notaram recidiva da sobremordida em 20 a 40%. SIMONS,
1973, descobriu que pacientes que inicialmente tinham sobremordida profunda
apresentavam dez anos após contenção, sobremordida mais profunda, e que a
protrusão dos incisivos se correlacionava com a recidiva da sobremordida.
Alguns estudos também tentaram relacionar a estabilidade da correção da
sobremordida profunda com outros fatores, tais como o padrão de extração.
COLE, 1948, observou que na terapia com extração, a sobremordida pós-
contenção era mais profunda que na má-oclusão original. HERNANDEZ, 1969,
estudou 83 pacientes Classe II, divisão 1, fora de contenção por um mínimo de
seis meses e verificou a maior recidiva da sobremordida em pacientes com
extração. WALTER, 1953, estudou 34 pacientes sem extração e encontrou uma
diminuição de 2,72 mm na sobremordida, com uma recidiva pós-tratamento de
0,71 mm. SIMONS, 1973, descobriu que a recidiva pós-contenção não se
relacionava com o fato de terem sido ou não realizadas extrações. SIMONS,
1973, acredita que as mudanças no plano oclusal durante o tratamento tenderiam
a voltar à sua angulação original, e isso se correlacionaria com a recidiva da
30

sobremordida profunda. Ele concluiu que o crescimento mandibular, com um


componente vertical, correlacionava-se com a estabilidade da sobremordida.
A maioria dos estudos que avaliaram a estabilidade da sobremordida
envolvia a correção da sobremordida por extrusão de molares. A literatura não
avalia, claramente, a estabilidade da correção da sobremordida profunda usando
mecanismos intrusivos no arco maxilar (NANDA e BURSTONE, 1995).
Acredita-se que o ângulo interincisivos pode desempenhar um papel
importante na estabilidade da correção da sobremordida profunda. REIDEL, 1960,
sugere que um grande ângulo interincisivos ao final do tratamento pode relacionar-
se com a recidiva. Assim sendo, boas inclinações axiais dos dentes ao final do
tratamento podem ser um fator na estabilidade do resultado final.
NANDA e BURSTONE, 1995, indicam que quanto mais a sobremordida é
corrigida, mais ela tende a recidivar durante o período pós-tratamento. A recidiva
correlaciona-se positivamente com a extrusão dos incisivos e mudanças dos
molares durante o período pós-tratamento.
31

3 CONCLUSÃO

A sobremordida profunda pode ser tratada basicamente pela extrusão de


dentes posteriores, intrusão de dentes anteriores, ou a combinação de ambos. O
tratamento mais adequado dependerá de cada caso individualmente, e deverá ser
definido de acordo com o padrão dentário e esquelético do paciente, para que se
possa obter um resultado o mais estável possível.
Independente da forma de tratamento utilizada, é importante que se
obtenha contatos oclusais estáveis, principalmente, entre os incisivos inferiores e
superiores.
O contato entre os dentes anteriores, conhecido como “parada cêntrica”,
será de extrema importância para impedir a erupção destes dentes e manter a
estabilidade do tratamento.
32

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