UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

Aluna: Mariana de Pinho Noronha

Orientadora: Profa Dra. Cátia Abdo Quintão

RIO DE JANEIRO
FEVEREIRO DE 2002
ÍNDICE

1 Introdução 03
2 Características dos componentes do sistema estomatognático 04
2.1 Sistema esquelético 04
2.2 Sistema muscular 05
2.3 Sistema dental 05
2.3.1 Diastemas fisiológicos na dentição decídua 05
2.3.2 Relação distal dos segundo molares decíduos 06
2.3.3 Sequência de erupção dos dentes permanentes 07
2.3.4 Distância intercaninos 09
2.3.5 Comprimento do arco 10
2.3.6 Perímetro do arco dental 10
2.3.7 Mudanças do perímetro do arco 11
3 Análise da dentição mista 14
4 Discrepância do arco dentário: condutas de tratamento 20
5 Supervisão de espaço 24
6 Conclusão 28
7 Referências Bibliográficas 29

INTRODUÇÃO

Nem sempre há um equilíbrio no relacionamento maxilo-mandibular, inter e

intra-arcos. É necessário portanto, que se faça um diagnóstico e uma análise de
espaço adequados nos pacientes durante o período da dentição mista e então o
ortodontista poderá optar por diferentes abordagens de tratamento quando o
problema em questão é a discrepância de tamanho dentário. Um desses
tipos de abordagem consiste na supervisão de espaço, que quando bem
aplicada gera resultados bastante satisfatórios do ponto de vista de uma
ortodontia interceptativa.

2 CARACTERÍSTICAS DOS COMPONENTES DO SISTEMA

ESTOMATOGNÁTICO

Os autores em geral estão de acordo em um ponto: a necessidade de um

diagnóstico correto no princípio da dentadura mista. Para isso é necessário que o
ortodontista tenha um profundo conhecimento da dentadura mista em todos os
seus aspectos. A região bucofacial, em particular o importante sistema
estomatognático, está composto de três sistemas de tecidos principais que
mantêm entre eles um equilíbrio dinâmico: esquelético, muscular e dentário
(PROFFIT, 1995).

2.1 Sistema esquelético

Os ossos do esqueleto humano, além de serem responsáveis pela forma,

também suportam o sistema muscular e protegem os órgãos vitais. Os maxilares,
em particular, oferecem um lugar seguro para o desenvolvimento das dentições e
adequado suporte para o aparelho dental. Na análise de um caso, deve ser
avaliado o tamanho das estruturas basais dos maxilares e suas relações entre si,
com respeito à anatomia do crânio, para se avaliar a necessidade ou não de uma
intervenção
Durante a época das dentaduras decídua e mista, o tamanho dos arcos dentais
aumenta ligeiramente entre 4 e 8 anos; no entanto este aumento é muito pequeno
sendo nulo em muitas crianças. O principal acréscimo do arco se faz pelo
crescimento posterior, à medida que os dentes vão erupcionando, aumento este
que continua na dentadura permanente. Temos a impressão, no entanto, que o
arco intercaninos aumenta na dentadura permanente, mas isso se deve à posição
vestibular que os incisivos permanentes adquirem, quando da sua erupção em
relação aos decíduos.
Um fator importante para o prognóstico na evolução esquelética é o nível de
maturação facilmente visualizável em radiografias de mão e punho.
De forma geral, o crescimento se processa para baixo e para a frente, de
acordo com o padrão herdado. O padrão de crescimento não muda, mas as
características estéticas podem ser ligeiramente modificadas com tratamento, em
idade muito jovem (FERREIRA, 1999).

2.2 Sistema muscular

 A musculatura é a forma primária que possibilita o posicionamento dos dentes
em erupção, assim como o alinhamento e reposicionamento de dentes já
erupcionados (FERREIRA, 1999).

2.3 Sistema dental

2.3.1 Diastemas fisiológicos da dentição decídua

Na dentição decídua, é normal a presença de espaços entre os incisivos,

conhecidos como “espaços de crescimento” ou espaçamentos fisiológicos” e
dispostos para que os permanentes que os substituirão encontrem uma área
suficiente para sua correta colocação. Baume considerou que os arcos dentários
são de origem congênita, podendo ser classificados em arcos do tipo I e arcos do
tipo II. Os arcos do tipo I apresentam espaços generalizados somando 2,5mm na
região anterior, sendo o tipo mais favorável para um bom posicionamento dos
dentes permanentes anteriores, enquanto os arcos do tipo II não apresentam
espaços generalizados na região anterior.
Burstone, afirma que os arcos decíduos espaçados denotam um melhor
prognóstico para a dentadura permanente, enquanto apinhamentos anteriores na
fase da dentadura decídua têm prognóstico desfavorável uma vez que o aumento
do perímetro do arco não ocorre podendo sim diminuir ou permanecer inalterado.
Além dos espaçamentos interdentários generalizados entre os dentes decíduos,
existem alguns mais amplos chamados “espaços primatas”. Estes se encontram
na mesial dos caninos superiores e na distal dos inferiores. A falta destes
diastemas pode ser devida a um micrognatismo transverso do maxilar ou a dentes
de volume maior do que o normal, e são indícios precisos no diagnóstico precoce
de apinhamentos de dentes permanentes na região anterior.

2.3.2 Relação distal dos segundos molares decíduos

 Baume afirma que as faces distais dos segundos molares decíduos,
superiores e inferiores, é que guiam a erupção dos primeiros molares
permanentes.
Assim sendo, os segundos molares decíduos podem apresentar três tipos de
relação distal: terminação em plano (76% da população infantil), em degrau mesial
para a mandíbula (14%) e em degrau distal para a mandíbula (10%). A que ocorre
com maior freqüência é a relação em plano. Neste caso, se não houver a
presença de espaço primata na mandíbula, os primeiros molares permanentes, ao
erupcionarem, mantêm sua relação de oclusão topo a topo que, em condições
favoráveis, tende a uma relação de oclusão normal durante a substituição dos
dentes decíduos pelos permanentes. Estando presente o diastema primata, o
arranjo da oclusão entre os primeiros molares permanentes inferiores e superiores
se processa mais rapidamente, pois, o 1 o molar inferior, irrompendo antes do
primeiro molar superior, fecha o espaço primata devido à sua componente mesial
de forças. Por outro lado, se o superior irromper antes do inferior, este, através de
sua componente mésio-axial de forças, fecha o espaço primata superior. Assim
sendo, quando irromper o primeiro molar inferior, provocará uma relação de disto-
oclusão. Além deste fato, o fechamento do espaço primata superior
provavelmente provocará uma retenção prolongada dos laterais permanentes
superiores, ou então erupcionarão por lingual ou em torciversão. Quando o
espaço primata é preservado, ele é ocupado pelo incisivo lateral durante sua
erupção.
Caso a dentadura decídua apresente relação distal dos segundos molares
superiores com degrau mesial para a mandíbula, e na presença do espaço
primata, é necessário que o clínico tome algumas medidas antes que os primeiros
molares permanentes inferiores erupcionem. Constatada sua erupção antes do
superior, o que ocorre mais comumente, haverá o fechamento do espaço primata
inferior e, com isto, o 1 o molar sofrerá uma inclinação para mesial maior que a
desejada. Este fato cria uma relação molar de Classe III. Quando, no entanto, a
relação distal dos segundo molares decíduos se apresenta com degrau distal para
a mandíbula, os primeiros molares permanentes sempre erupcionarão em disto-
oclusão, ou seja, com uma relação molar de Classe II. Este quadro pode ser
agravado quando ocorre a presença de diastema primata na maxila e não na
mandíbula e se o primeiro molar permanente superior erupcionar antes do inferior
(figura 1, página 5).

Figura 1 – Esquema mostrando as diversas relações distais dos segundos

molares decíduos orientando os primeiros molares permanentes
para uma oclusão de Classe I, II ou III (FONTE: FERREIRA, F. V.
Diagnóstico e Planejamento Clínico. 3a edição, Editora Artes
Médicas, São Paulo, 1999.

2.3.3 Seqüência de erupção dos dentes permanentes

Pouco sabemos a respeito dos fatores que afetam a erupção. Tanto a

seqüência, como a época parecem ser determinadas pelos genes e são
características de certos grupos raciais.
O primeiro dente a fazer sua emergência no arco é o primeiro molar
permanente. Seguem-se os incisivos centrais aos 7 anos e os laterais aos 8 anos.
A ordem de erupção dos caninos e pré-molares é diferente do arco superior e
inferior. No maxila superior a ordem mais freqüente é: primeiro pré-molar aos 10
anos, caninos aos 12 anos e segundo pré-molares aos 11 anos. Na mandíbula é:
canino aos 10 anos, primeiros pré-molares aos 10 anos e segundos pré-molares
aos 11 anos. Estas diferenças na cronologia de erupção dentária são muito
importantes no diagnóstico e plano de tratamento em casos de extração seriada.
Alguns fatores, no entanto, podem mudar esta seqüência. Assim, lesões
periapicais e pulpotomia de molar decíduo aceleram a erupção do pré-molar
sucessor. Se o dente decíduo foi extraído após o permanente ter iniciado os
movimentos ativos de erupção (estágio 6 de Nolla), o dente definitivo irromperá
precocemente. Se o decíduo for extraído antes do início dos movimentos
eruptivos dos permanentes (antes do estágio 6 de Nolla), é bem provável que o
dente permanente atrase sua erupção.
Na maxila, se os caninos decíduos sofrem esfoliação sem que exista anomalia
de posição ou de direção dos incisivos, o primeiro pré-molar não terá dificuldades
em colocar-se no arco dentário já que seu diâmetro mesiodistal não varia muito
em relação ao do primeiro molar decíduo; o segundo pré-molar também não
encontrará dificuldades, já que seu tamanho é menor que o do segundo molar
decíduo. Em condições normais, este espaço que sobra é preenchido pelo canino
permanente, que é visivelmente maior que o canino decíduo. Porém, se houver
esfoliação do canino e o espaço do arco for diminuído, o canino permanente
buscará local para sua erupção em posição vestibular, lingual, em rotação ou
simplesmente ficará incluso. Se, em lugar de produzir-se a esfoliação dos
caninos, os incisivos laterais erupcionarem em línguo-versão ou em rotação, a
colocação do canino permanente e do primeiro molar não oferecerá problemas.
Continuará existindo, porém, uma linguo-versão ou rotação dos laterais, que
poderá ser corrigida posteriormente, tendo-se que fazer a extração dos primeiros
pré-molares e retração dos caninos, para poder-se corrigir as más posições dos
laterais.
Na mandíbula, se os caninos decíduos esfoliarem prematuramente, o canino
permanente terá duas alternativas:
a) Reabsorve a raiz do primeiro molar decíduo e ocasiona a esfoliação deste,
ou:
b) Realiza sua erupção vestibular, achando-se com frequência em vestíbulo-
versão. Isto pode ocorrer também nos casos em que a seqüência de
 erupção está alterada e ocorre primeiramente a erupção do primeiro pré-
molar e depois do canino.
Se o primeiro molar decíduo sofreu esfoliação precocemente, o primeiro pré-
molar, ao fazer sua erupção, pode causar a esfoliação do segundo molar decíduo,
fato que terá como conseqüência a não erupção do segundo pré-molar por falta de
espaço ou, com muita freqüência, sua erupção em línguo-versão.
Como temos recursos para saber de antemão da existência de espaço em
determinados casos, podemos evitar todos estes transtornos de erupção iniciando
uma intervenção precocemente.

2.3.4 Distância intercaninos

É a distância entre as faces linguais dos caninos na altura da região cervical, ou

de cúspide a cúspide. Na fase precedente à erupção dos incisivos, por volta dos 5
anos, ocorre o segundo surto de crescimento em lateralidade da maxila e da
mandíbula. Este crescimento é extremamente importante no processo de
compensação entre o tamanho da base óssea e dos dentes.
Quando da erupção dos incisivos permanentes, no entanto, a distância
intercaninos aumenta ligeiramente na arcada mandibular em conseqüência do
movimento dos caninos decíduos, distalmente ocupando os espaços primatas.
Pode-se observar que entre 5 e 9 anos, há um rápido aumento da largura
intercaninos, sendo este aumento de 4mm para a maxila, atribuindo a uma
angulação divergente dos caninos permanentes, quando comparado aos decíduos
mais verticalizados, e 3mm na mandíbula, atribuída à posição mais distal do
canino.
2.3.5 Comprimento do arco

Não tem significado e suas mudanças estão diretamente relacionadas às

mudanças do perímetro do arco.
É medido na linha média a partir de um ponto entre incisivos centrais até a linha
tangente às faces distais dos segundo molares decíduos. (figura 2, página 8).
Figura 2 – Medida do comprimento do arco dental (FONTE: FERREIRA F. V.
Diagnóstico e Planejamento Clínico. 3 a edição, Editora Artes Médicas,
São Paulo, 1999.

2.3.6 Perímetro do arco dental

A mais importante das dimensões dos arcos dentais é a circunferência do arco

ou perímetro, que é medida a partir da superfície distal dos segundos molares
decíduos, seguindo o contorno dos arcos sobre os pontos de contato e bordas
incisais, em uma curva suave, até a superfície distal do segundo molar decíduo do
lado oposto.
Fisk e Moorrees verificaram uma redução média na circunferência do arco
inferior, durante a dentadura adolescente de transição e precoce, de
aproximadamente 5 mm. Esta diminuição se dá devido:
a) Deslocamento mesial tardio dos molares
b) Tendência ao deslocamento mesial de todos os dentes posteriores durante
toda a vida
c) Desgastes interproximais dos dentes
d) Posicionamento lingual dos incisivos inferiores
Portanto, deve-se entender que o perímetro do arco mandibular diminui
sensivelmente em relação ao perímetro da arcada maxilar, que aumenta
principalmente em função da inclinação vestibular dos incisivos permanentes.
 Para melhor compreensão, podemos dividir os arcos em segmento anterior e
segmento posterior para analisarmos as mudanças que ocorrem no perímetro do
arco.

2.3.7 Mudanças do perímetro do arco

Existem medidas que podemos realizar tanto nos segmentos anteriores

como posteriores em ambos os arcos que facilitam um programa de extração
seriada em casos de grandes discrepância.

- Segmentos anteriores
-
O fato de que os incisivos permanentes são maiores que os decíduos é
evidente para qualquer paciente.
Porém, não sabemos com exatidão qual é esta discrepância. Segundo
Black, em média esta diferença entre o material dentário dos incisivos superiores é
de 7,6mm enquanto para os inferiores é de 6mm.
Como esta média é muito variável, de um indivíduo para outro, devem-se usar
radiografias com técnica do cone longo e medidas em modelo de gesso, para
determinar como exatidão a discrepância para cada paciente. Quando existe uma
discrepância do comprimento, e os incisivos permanentes são grandes para se
acomodarem no arco, muitas vezes, a erupção do incisivo lateral causa a
esfoliação do canino decíduo e, como conseqüência, a línguo-versão dos incisivos
fechando o espaço. A linha média poderá ser desviada e há uma tendência a se
evitá-la através da extração do canino do lado oposto. Esta medida impede o
desvio da linha média, porém não resolve o problema sobre encurtamento do arco
pela inclinação dos incisivos, que poderão até permitir ao canino em
desenvolvimento deslizar vestibularmente e irromper em vestíbulo-versão.
Não se deve extrair os incisivos laterais decíduos para a acomodação dos
incisivos permanentes, nem os caninos decíduos para a acomodação dos
incisivos laterais permanentes, sem antes fazer um estudo minucioso, através de
medidas de modelos e avaliação radiográfica, bem como o acompanhamento do
caso.
Já os incisivos superiores permanentes irrompem com uma ligeira inclinação
para distal. Devido à ausência do espaço na base da maxila, o ápice dos incisivos
superiores converge para a linha média existindo, portanto, algum espaço entre os
incisivos centrais. Como o crescimento ocorre nesta área, este espaço diminui à
medida que irrompem os incisivos laterais e os caninos; esta é a fase do “patinho
feito”
A natureza, no entanto, ajuda no posicionamento destes incisivos diminuindo
discrepâncias existentes através de quatro fatores:
a) Aumento da distância intercaninos de 3 a 4 mm
b) Espaços interdentários de 2 a 3mm
c) Posição mais anterior dos incisivos permanentes ao fazerem sua erupção:
3mm
d) Variações favoráveis na relação de tamanho entre os incisivos decíduos e
permanentes

A diferença real de tamanho entre os dentes mostra a magnitude do problema

destes quatro ajustes de crescimento.

Segmentos posteriores

Nos segmentos posteriores também existe uma diferença de tamanho dos

dentes decíduos e permanentes que Nance denominou de “espaço livre” ou
“espaço adicional” (leeway space). Este espaço mede 1,7mm no arco inferior e
0,9mm no arco superior.
Sabe-se que a relação distal dos segundos molares decíduos, na sua
grande maioria, encontra-se em plano. É ela que orienta a erupção dos primeiros
molares permanentes, portanto estes erupcionam em contato cúspide a cúspide
ou de topo. Quando da troca dos decíduos pelos permanentes, no entanto, como
o espaço livre inferior é maior que o superior, os molares mesializam criando uma
intercuspidação adequada. Com isto temos uma diminuição do perímetro do arco
no segmento posterior principalmente no arco inferior, e este “espaço adicional”
não soluciona, portanto, o problema dos apinhamentos anteriores.
Deve-se lembrar que cada paciente apresenta um problema único, e que
devemos realizar medidas cuidadosas, tanto nos modelos como nas radiografias
intrabucais tomadas com cone longo, para determinarmos com exatidão a relação
entre os dentes e o osso (FERREIRA, 1999).

3 ANÁLISE DA DENTIÇÃO MISTA

A dentadura mista caracteriza-se pela presença, no arco, de dentes

decíduos e permanentes em diferentes estágios de desenvolvimento.
 Para fins de análise, deverão estar presentes no arco os quatro primeiros
molares permanentes e os incisivos superiores e inferiores permanentes.
Através de estudos do crescimento dos ossos maxilares, sabe-se que o
perímetro dos arcos não se altera de mesial do primeiro molar permanente à
mesial do primeiro molar permanente do lado oposto a partir dos 4 anos porém em
alguns casos este crescimento pode se estender no máximo até a idade de 8 anos
aproximadamente. Este fato permite-nos efetuar, a partir deste período, análises
que nos darão as possibilidades de espaço para a erupção dos demais dentes
permanentes.
As análises da dentição mista visam portanto prever, através de tabelas ou
radiografias, o tamanho dos dentes permanentes não erupcionados e se estes
terão espaço no arco ósseo. As que empregam tabelas baseiam-se na premissa
de que os dentes humanos apresentam acentuada correlação entre suas
proporções. Assim, se um indivíduo apresenta seus incisivos maiores que o
tamanho médio, fatalmente exibirá caninos e pré-molares maiores que o tamanho
médio (VAN DER LINDEN, 1990).
Para tanto, através de estudos em modelo de gesso, deve-se obter duas
medidas individualizadas.
Espaço presente – perímetro do osso basal compreendido entre a mesial
do primeiro molar de um lado até a mesial do primeiro molar do lado oposto.
Espaço requerido – somatória do maior diâmetro mésio-distal dos dentes
permanentes erupcionados ou intra-ósseos, localizados de mesial de primeiro
molar de um lado à mesial de primeiro molar do lado oposto.
A diferença entre espaço presente e espaço requerido vai nos dar as
discrepâncias de modelo que podem ser positivas, negativas ou nulas.
Discrepância positiva – quando o espaço presente é maior que o espaço
requerido, portanto vai haver sobra de espaço ósseo para a erupção dos dentes
permanentes.
Discrepância negativa – quando o espaço presente é menor que o espaço
requerido, ou seja não vai haver espaço para a erupção dos dentes permanentes
não erupcionados.
 Discrepância nula – o espaço presente é igual ao espaço requerido, ou
seja, o tamanho ósseo é justo para abrigar os dentes permanentes. O ortodontista
necessita ficar atento quando a discrepância de modelo for nula, pois sabe-se que
o perímetro do arco dentário diminui quando da troca dos decíduos pelos
permanentes devido ao fato dos molares permanentes se acomodarem em Classe
I durante este período.
O espaço presente deve ser medido no modelo de gesso com fio de latão,
compasso de ponta seca ou paquímetro.
Na dentição mista, pode-se efetuar as análises por meio dos seguintes
métodos:

Análise de Moyers

Essa análise é feita pelo método estatístico, no qual Moyers dividiu o arco
em dois segmentos: o anterior, que corresponde aos incisivos permanentes, e o
posterior, onde estão incluídos os caninos, primeiros e segundos molares
decíduos. Nestas condições têm-se então dois espaços requeridos.
Técnica empregada para o cálculo da análise de Moyers:
Espaço presente anterior (E.Pa) – usando-se o compasso de ponta seca,
coloca-se uma das pontas do mesmo na linha mediana e faz-se a abertura até a
mesial do canino decíduo. Essa abertura é demarcada na ficha-cartão. Repete-
se o mesmo procedimento para o lado oposto.
Espaço requerido anterior (E. Ra) – mede-se a maior distância mésio-distal
de cada incisivo permanente, transportando-a para a ficha-cartão.
Se, por ventura fossemos apenas calcular a discrepância do segmento
anterior, aplicaríamos a seguinte fórmula: DM (a) = Epa – Era
Para se fazer a discrepância total, ou seja: segmento anterior e posterior
passa-se em sequência para o cálculo do espaço presente posterior. Coloca-se a
ponta do compasso na mesial do primeiro molar permanente e abre-se até a
mesial do canino decíduo, levando essa medida à ficha-cartão. Para o lado
oposto, o procedimento é idêntico.
 Para o cálculo do espaço requerido da região posterior (Erp), utiliza-se a
tabela preconizada por Moyers.
Na faixa horizontal superior da Tabela B, encontramos o valor da somatória
dos quatro incisivos inferiores (Era) e na coluna vertical as porcentagens que
variam de 5% até 95%.
Porém uma estimativa sob o ponto de vista clínico nos autoriza a trabalhar
em 75%.
A partir da somatória da largura dos quatro incisivos inferiores (Era),
procura-se na tabela a somatória do maior diâmetro mésio-distal de canino e pré-
molares que ainda se encontram intra-ósseos e multiplica-se por 2 (Erp).
Para calcular-se o espaço requerido posterior do arco superior, o
procedimento é o mesmo, isto é usa-se também a tabela de Moyers, porém a
tabela A, que é feita tomando como referência a somatória dos quatro incisivos
inferiores. Transporta-se esse valor para a faixa horizontal da Tabela A e de
acordo com a porcentagem escolhida (75%) chega-se ao resultado final com o
mesmo procedimento que o utilizado para o arco inferior. Essa análise apresenta
algumas vantagens como:
1) Possui um erro sistemático mínimo e as variações desses erros são
conhecidas.
2) Pode ser feita com igual segurança, tanto pelo principiante quanto pelo
especialista – não requer julgamento clínico sofisticado.
3) Não exige muito tempo de trabalho
4) Não necessita equipamento especial ou radiografia
5) Embora melhor realizada em modelos dentais, pode ser feita com razoável
exatidão na boca.
6) Pode ser usada para ambos os arcos dentais (MOYERS, 1991).

Análise de Nance

Nesse tipo de análise aplica-se o método radiográfico.

 O espaço presente (EP) é obtido através do mesmo procedimento da
análise anterior, porém sem dividir o arco em dois segmentos. Parte-se da mesial
do primeiro molar permanente, com o compasso de ponta seca tomando vários
segmentos, e terminando na mesial do primeiro molar permanente do lado oposto.
O espaço requerido anterior (Era) é medido com o compasso de ponta seca
somando-se a maior distância mésio-distal dos quatro incisivos. Já na região
posterior utiliza-se radiografias periapicais dos caninos, primeiros e segundos
molares decíduos. Para se calcular o diâmetro mésio-distal dos permanentes
correspondentes (canino, primeiro e segundo pré-molar) elabora-se uma regra de
três. Essa equação é utilizada para compensar as distorções que ocorrem nas
radiografias.
Nance foi o primeiro autor a sugerir o uso das medidas obtidas através de
radiografias periapicais na predição da largura de dentes não irrompidos
(FERREIRA, 1999).

Análise de Tanaka-Johnston

Outra análise indicada para se encontrar a discrepância de modelo nas

dentaduras mistas é a elaborada por Tanaka-Johnston. Este tipo de análise se
baseia na somatória das larguras mésio-distais dos incisivos inferiores (Era) para
o cálculo do espaço requerido posterior (Erp), praticamente sem consultar tabela e
sem necessidade de radiografias.
A fórmula usada para o cálculo do espaço requerido posterior será:
X = ( Y/2 + A ou B ) x 2
X = largura dos caninos e pré-molares não irrompidos
Y = largura dos quatro incisivos inferiores
A e B = constantes usadas: A para o arco inferior e B para o arco superior,
sendo que, ao nível de 75% de probabilidade, adiciona-se 11mm para os dentes
superiores e 10,5 para os inferiores (FERREIRA, 1999).

Combinação de métodos radiográficos e de tabela de predição:

 Um outro método, faz a combinação do uso das medidas obtidas na
radiografia, com gráficos de predição (STALEY, KERBER, 1980). Como o maior
problema de se utilizar a imagem radiográfica é a avaliação dos caninos, é
sensato usar o tamanho dos incisivos permanentes medidos através dos
modelos e o tamanho dos pré-molares não erupcionados medidos nas
radiografias para predizer o tamanho dos caninos não erupcionados. O
gráfico elaborado por Staley e Kerber permite ler diretamente a largura do
canino através da soma das larguras dos incisivos e pré-molares.
Uma vez realizada a análise de escolha, é possível determinar se:
haverá espaço para todos os dentes permanentes no arco, não haverá
espaço ou se com um acompanhamento do ortodontista e procedimentos de
supervisão de espaço haverá possibilidade de se tratar o caso sem
exodontias. Geralmente esses casos são aqueles onde há dúvida se haverá
espaço ou não para todos os dentes no arco, mesmo após a realização de
uma análise da dentição mista.

Radiografia cefalométrica em 45o

Esta técnica radiográfica pode ser utilizada na predição do tamanho mésio-

distal de caninos e pré-molares não irrompidos. Podem ocorrer ampliações da
imagem, quando se usa a radiografia oblíqua, mas esta ampliação é constante e
pode ser corrigida através de cálculos (utilizando-se de equações de regressão
linear). Alguns dos erros que ocorrem com mais freqüência podem ser eliminados
apenas prestando-se atenção em alguns detalhes como o alinhamento das
estruturas a serem analisados com o filme, a observação da posição do paciente
no cefalostato e a posição da mandíbula antes e durante cada exposição (DE
PAULA; ALMEIDA; LEE, 1995).
4 DISCREPÂNCIA DO ARCO DENTÁRIO: CONDUTAS DE TRATAMENTO

O grau de discrepância de um arco dentário é o que determina qual

a conduta de tratamento a ser adotada. É preciso portanto, que se faça
um controle de espaço ou gerenciamento do espaço disponível para que
haja um correto alinhamento de todos os dentes. O termo controle de
espaço na verdade inclui alguns fatores: acompanhamento, manutenção de
espaço, recuperação do espaço, supervisão do espaço e discrepâncias
exageradas.
O acompanhamento é um procedimento feito quando não há
problema de espaço, ou seja, quando a discrepância do arco é positiva,
sendo suficiente para o alinhamento de todos os dentes permanentes e o
ajuste molar ideal. O diagnóstico diferencial entre os casos e procedimentos
é feito pela análise da dentição mista (GRABER; VANARSDALL, 1996).

Manutenção de Espaço

É realizada quando: há perda de um ou mais dentes decíduos,

quando não há perda longitudinal do arco e quando a predição da
dentição mista é favorável (PROFFIT, 1995).
As causas mais comuns que tornam necessária a manutenção de
espaço são as seguintes:

Cáries em dentes decíduos: é a causa mais comum da perda do

perímetro do arco na dentição mista. Um lesão cariosa na face distal do 2 o
molar decíduo, por exemplo, permite que o primeiro molar permanente
incline-se para mesial, portanto deve-se manter o perímetro do arco
preferencialmente mantendo-se os molares decíduos hígidos ou realizando
restaurações que recuperem os corretos diâmetros mésiodistais e oclusais
desses dentes.
Perda de dentes decíduos: quando ocorre deve-se optar por um
mantenedor de espaço nas seguintes condições: quando o sucessor
permanente está presente e se desenvolve normalmente; o comprimento do
arco não diminuiu, o espaço do dente que foi perdido não diminuiu, a
intercuspidação do molar e canino não foram afetadas pela perda e quando
há uma predição favorável da análise da dentição mista. O tipo de
mantenedor de escolha dependerá da área onde ocorreu a perda e do tipo
de paciente.
Os incisivos decíduos são perdidos mais comumente por traumatismo
ou cáries. Na maioria dos casos não há a necessidade de manutenção de
espaço, embora alguns autores afirmem que não ocorre migração dentária
ou perda do perímetro do arco outros afirmam que ocorre. Portanto deve-se
optar por um mantenedor principalmente antes dos 4 anos de idade ou por
problemas estéticos.
Na região de caninos as perdas precoces ocorrem por cárie ou pela
erupção dos incisivos permanentes, tendo como conseqüência a perda do
perímetro do arco principalmente na mandíbula e região anterior, pois os
lábios inclinam os incisivos permanentes para a lingual. Nesses casos o
mantenedor de espaço de escolha pode ser o arco lingual
Os primeiros molares decíduos quando perdidos precocemente não
causam problemas graves dependendo da seqüência de erupção em
questão, da Intercuspidação molar e da idade do paciente. O maior risco é
quando a perda ocorre antes da erupção do primeiro molar permanente,
nesses casos podem ser usadas placas removíveis, arcos linguais,
mantenedores unitários, etc.
Já a perda precoce dos segundos molares decíduos acarreta: perdas
mais rápidas no perímetro do arco devido a inclinação mesial do primeiro
molar permanente. Nesses casos o espaço deve ser mantido até a erupção
do segundo pré-molar. O mantenedor pode ser: um coroa e alça ou alça e
banda, ou um alça e banda com extensão intragengival ou mantenedor
removível de acrílico quando o primeiro molar não estiver erupcionado
(PROFFIT, 1995).
Em casos de perdas múltiplas, o perímetro do arco se encurta e só
está indicado o mantenedor se as exodontias forem planejadas e o
mantenedor confeccionado e adaptado no mesmo dia para assegurar que
não houve perda de espaço. Um arco lingual ou mantenedor múltiplo de
acrílico podem ser usados.
 Recuperação de espaço

A recuperação de espaço está indicada quando: foram perdidos um

ou mais dentes decíduos, se perdeu algum espaço no arco pelo deslize
mesial do 1o molar permanente e a análise da dentição mista mostra ser
possível recuperar todo o espaço que existia, todos os dentes terão espaço
adequado e os ajustes normais da dentição mista poderão ser realizados
(PROFFIT, 1995). .
O arco torna-se reduzido ou pelo movimento mesial do 1 o molar
permanente ou pela inclinação lingual dos incisivos, portanto a correção
deve ser feita onde ocorreu a perda. Devem ser determinados: o espaço a
ser recuperado e os movimentos dentários mais lógicos para se recuperar
esse espaço. A seleção do aparelho recuperador de espaço depende da
necessidade de inclinação do 1o molar permanente, rotação, translação ou
combinações desses movimentos. Dentre os aparelhos recuperadores de
espaço temos para o arco inferior: molas digitais simples e lip-bumper; e
para o arco superior: aparelho extra-oral.
Quando a perda do comprimento do arco é tão extensa que vai além
do alcance de aparelhos mais simples, ou quando há pouco tempo para se
recuperar o espaço antes da erupção dos pré-molares e 2 os molares
permanentes, a situação torna-se complicada e geralmente está indicada
uma terapia completa com aparelhos ortodônticos totais (PROFFIT, 1995).

Discrepância Excessiva

Ocorre quando existe uma grande diferença entre os tamanhos de

todos os dentes permanentes e o espaço disponível para eles dentro do
perímetro do arco alveolar. É um problema que pode ser diagnosticado no
início da dentição mista, desde então sabe-se que não há espaço suficiente
para todos os dentes permanentes e serão necessárias extrações de dentes
permanentes.
 A maioria dos casos em que dentes permanentes são extraídos exige
uma terapia ortodôntica fixa completa para fechar os espaços
remanescentes, conseguir o paralelismo das raízes, estabelecer o plano
oclusal e corrigir a intercuspidação.
Um procedimento clínico que pode ser usado em casos de
discrepância excessiva são as extrações seriadas, que consistem na
extração planejada, em seqüência, de dentes decíduos e permanentes com
o objetivo de prover espaço para os demais dentes permanentes no arco.
Eisner definiu as seguintes regras para aplicação desse tratamento:
deve haver relação de molar de Classe I bilateral; o esqueleto facial deve
estar equilibrado nos sentidos ântero-posterior, vertical e médio-lateral; a
discrepância deve ser de pelo menos 5mm em cada um dos quatro
quadrantes; as linhas médias de ambos os arcos devem coincidir e não
deve haver mordida aberta e nem sobremordida profunda.
O tratamento deve iniciar-se quando o 1 o Pré-molar inferior tiver pelo
menos 1/3 de raiz em formação. O primeiro passo é a extração do
primeiro molar decíduo inferior, quando 1/3 da raiz do 1 o pré-molar inferior
está formada. Depois quando os primeiros pré-molares inferiores irromperem
remove-se os primeiros molares decíduos superiores. Dessa forma
garantimos a progressão do arco inferior à frente do superior. Quando a
coroa clínica do 1 o pré-molar inferior estiver irrompido totalmente esse pode
ser extraído. Geralmente os incisivos se alinham espontaneamente e a
erupção do canino ocorre sem problemas (PROFFIT, 1995).
5 SUPERVISÃO DE ESPAÇO

Não é possível dizer que qualquer quantidade de discrepância de

comprimento de arco será um caso limítrofe entre o tratamento com ou
sem extrações. Como regra geral, pode-se dizer:
- Discrepâncias de espaço de até 4mm geralmente podem ser
resolvidas sem extrações (exceto terceiros molares);
 - Discrepâncias que variam entre 5 a 9mm algumas vezes são
melhor tratadas sem extrações, porém requerem extrações de
algum outro dente que não seja o terceiro molar;
- Discrepâncias de 10mm ou mais em um arco quase sempre
requerem extração de pré-molares independente do que aconteça
com os terceiros molares posteriormente.

De acordo com a análise da dentição mista, a supervisão de espaço

é aplicada quando há dúvida se haverá espaço suficiente para todos os
dentes permanentes. Esses casos são denominados limítrofes ou
borderlines. O prognóstico para uma supervisão de espaço é sempre
questionável e nunca favorável, é sempre um risco calculado, e só deve
ser realizada com a cooperação do paciente e a compreensão dos pais.
Os casos de supervisão de espaço que acabam necessitando de extrações
de dentes permanentes posteriormente se tornam mais difíceis de tratar do
que casos de discrepâncias excessivas, porque necessita-se maior
fechamento de espaço e porque a cooperação do paciente pode se esgotar
depois do fracasso da supervisão de espaço.
A utilização do espaço disponível (Leeway space) para correção da
relação molar pode ser um fator crítico e por isso são propostas três
abordagens relacionados com a supervisão de espaço:
A supervisão de espaço não é indicada até que o canino permanente
e o 1o pré-molar inferiores estejam no estágio 7 de Nolla de
desenvolvimento;
- Os dentes decíduos são extraídos seriadamente para proporcionar
uma seqüência de erupção de canino, 1 o e 2o pré-molares na
mandíbula e de 1o pré-molar, canino e 2o pré-molar na maxilar;
- É feito um esforço para manter os dentes inferiores irrompendo
bem à frente dos superiores;
- Não deve ocorrer um deslizamento tardio do 1 o molar permanente
inferior.
 A) Degrau Mesial (Classe I)

Esta abordagem é utilizada quando o 1o molar permanente já

alcançou uma relação molar de Classe I na época de se instituir a
supervisão de espaço.

Inicia-se com a extração dos caninos inferiores decíduos, quando o

canino inferior permanente está no estágio 6 ou 7 de desenvolvimento. O
objetivo desse passo é proporcionar espaço no arco para o alinhamento
dos incisivos inferiores e induzir o canino inferior a irromper antes do 1 o
pré-molar. O segundo passo, então, inicia-se com a extração do 1 o molar
decíduo e desgaste na face mesial do 2 o molar decíduo. O objetivo desse
passo é permitir que o canino irrompa distalmente na linha do arco e
acelerar a erupção do 1o pré-molar nesta época. Depois que os caninos se
acomodam no arco, geralmente não há espaço suficiente para a erupção
do 1o pré-molar, pois ficam impactados na face mesial dos 2 os molares
decíduos. Nesta fase, instala-se um arco lingual como mantenedor, e
extraem-se os 2os molares decíduos inferiores. Os objetivos deste terceiro
passo são: evitar a mesialização do 1 o molar permanente e proporcionar
que o 2o pré-molar irrompa antes do 2o molar permanente (MOYERS, 1991).

B) Plano Terminal Reto (Topo-a-topo)

A abordagem nesses casos é similar àquela feita com degrau mesial.

A diferença é que como os primeiros molares ainda não estão em uma
relação de Classe I guiando a erupção do 1 o molar permanente superior. A
inclinação distal de um molar superior durante a dentadura mista ajuda a
alcançar uma relação molar de Classe I, sem um deslizamento mesial
tardio inferior.
 O primeiro passo para supervisão de espaço nesses casos consiste
na extração dos caninos inferiores decíduos e inclinação distal do 1 o molar
permanente superior. Posteriormente faz-se a extração do 1 o molar decíduo
e o desgaste da face mesial do 2 o molar decíduo. Depois coloca-se um
arco lingual inferior e faz-se a extração dos segundos molares decíduos
que coincide com a época em que os primeiros molares permanentes já
apresentam uma relação de Classe I (MOYERS, 1991).

C) Degrau Distal (Classe II)

A supervisão de espaço associada a um caso de degrau distal é um

assunto mais complexo pois o problema de espaço é quase secundário ao
padrão esquelético que produziu o degrau distal. Portanto, a maloclusão de
Classe II deve ser tratada e os dentes devem ser reposicionados para
compensar o crescimento adverso .

Nesses casos o início das abordagens se inicia na mesma fase que

as demais anteriormente descritas, ou seja, quando o canino inferior
permanente está no estágio 6 ou 7 de desenvolvimento. Porém
frequentemente, esses casos de supervisão de espaço são seguidos de
uma terapia com aparelho fixo total para concluir o alinhamento dos dentes
permanentes (MOYERS, 1991).

Um apinhamento moderado na região de incisivos inferiores (2 a 6

mm), segundo ROSA; COZZANI; COZZANI, em 1994 pode ser tratado com
desgastes dos dentes decíduos posteriores, permitindo um alinhamento
espontâneo dos incisivos e erupção distal dos caninos e pré-molares. Ou
seja, transfere-se o leeway space da região posterior do arco para a
anterior sem a necessidade de aparelhos ou cooperação do paciente.

A maior parte dos autores considera a supervisão de espaço como

uma alternativa para a ortodontia interceptativa que satisfaz plenamente os
ideais ortodônticos. Em muitos casos a supervisão é o único tratamento
necessário, em outros é preciso uma segunda fase com aparelho fixo
porém que despende menor tempo, e é mais simples para o ortodontista e
para o paciente.

Como em qualquer tipo de tratamento, a supervisão de espaço tem

suas limitações e assim os profissionais devem estar cientes delas e fazer
uso deste tipo de abordagem levando em consideração todas as suas
indicações como também as contra-indicações (PROFFIT, 1995).

6 CONCLUSÃO

Os odontopediatras e ortodontistas devem estar cientes da importância

do tratamento preventivo e interceptativo das maloclusões. Tratamento esse
que deve ser empregado precocemente para prevenir problemas dentários e
esqueléticos futuros, e que dispõe de uma série de recursos clínicos para
tal, como a supervisão de espaço. É importante portanto, a realização da
análise da dentição mista para se chegar a um diagnóstico correto que nos
indique qual o procedimento mais adequado para cada caso.

Quando há necessidade de supervisionar o espaço quer dizer que o

profissional deverá observar todo desenvolvimento da dentição mista pois
não se tem certeza se haverá espaço para todos os dentes permanentes.
Nesses casos deve-se intervir corrigindo alterações que estejam
comprometendo o estabelecimento de uma oclusão normal, como a redução
do perímetro do arco. E pode ser feito, portanto, um tratamento em duas
fases: a primeira interceptativa e a outra corretiva, porém mais simples e
rápida.

Pode-se concluir que apesar dos resultados obtidos com a supervisão

de espaço serem bastante satisfatórios, deve-se estar atento tanto as
indicações como as contra-indicações envolvidas para que uma supervisão
de espaço mal diagnosticada ou planejada não acarrete uma segunda fase
de tratamento com extrações de dentes permanentes, maior espaço a ser
fechado e principalmente com a relação com o paciente já desgastada com
o tempo gasto na primeira fase.

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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of unerupted lower canines and premolars using 45 o cephalometric
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GRABER, M.T.; VANARSDALL, R.L. Ortodontia: princípios e técnicas

atuais. 2a edição, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1996.

LANGLADE, M. Diagnóstico Ortodôntico. 1a edição; Editora Santos; São

Paulo, 1993.

MOYERS, R. Ortodontia. 4a edição; Guanabara Koogan; Rio de Janeiro, 1991.

PROFFIT, W. R. Orthodontia Contemporânea. 2a edição; Guanabara Koogan;

Rio de Janeiro, 1995.

ROSA, M.; COZZANI, M. & COZZANI, G. Sequential slicing of lower deciduous

teeth to resolve incisor crowding J. Clin. Orthod., p. 596-599, Oct., 1994.

STALEY, R.N. & KERBER, R.E. A revision of the Hixon and Oldfather
mixed-dentition prediction method. Am. J. Orthod., v.78, p.296-302,
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VAN DER LINDEN, F.P. Crescimento e Ortopedia Facial. 1a edição;

Quintessence Publishing co.; Rio de Janeiro, 1990.