Bloque 2 Protocolos asistenciales médico-quirúrgicos del Servicio de Urgencias.

Analgesia

ANALGESIA

Hasta el 78% de las visitas a urgencias tienen como causa fundamental el dolor. Los factores
asociados al mal manejo del dolor se han atribuido a la falta de educación y conciencia por
parte de los profesionales de salud, dificultades en la evaluación y reevaluación de los
paciente, saturación en los servicios urgencias, etc. Se ha constatado mal uso de los
medicamentos como, por ejemplo, utilizar dos fármacos con el mismo mecanismo de acción,
evidentemente sin obtener mejor resultado, pero exponiendo al enfermo a los efectos
adversos.

Para poder tratar el dolor adecuadamente, es necesario evaluarlo correctamente. Aunque el

dolor es una experiencia subjetiva, las escalas de evaluación del dolor son válidas y confiables
cuando se utilizan apropiadamente. Las escalas de evaluación más frecuentemente utilizadas
son: la Escala de evaluación numérica que consiste en solicitarle al paciente que diga, de una
escala del 1 al 10, cuánto dolor tiene, otra es la Escala de descriptores verbales, que evalúa el
dolor desde el descriptor “sin dolor” al descriptor “el peor dolor imaginable” y las escalas
visual análogas, que muestra al paciente una lámina con imágenes de una persona con
distintos niveles de dolor.

Hay situaciones especiales en el manejo del dolor, como son los pacientes comprometidos de
conciencia ya sea por TCE o algún evento cerebrovascular, en los que se debe estar atento a
otras manifestaciones de dolor como taquicardia, agitación e hipertensión arterial entre otras
y así tratarlo de manera oportuna. También en los ancianos debemos tener en cuenta las
dificultades en la correcta evaluación del dolor, sobre todo cuando hay demencia, hipoacusia o
delirium, ya que no pueden comprender las preguntas y manifestar adecuadamente su dolor,
por lo que se debe buscar la fuente dolorosa con un examen físico minucioso.

La escala analgésica de la OMS propone tres escalones terapéuticos. Como regla general,
empezaremos administrando analgesia del primer escalón e iremos pasando a los siguientes
escalones cuando no se controle el dolor. Aunque en el caso de dolor intenso podemos iniciar
el tratamiento con fármacos del segundo y tercer escalón directamente. Los fármacos
analgésicos del primer escalón se podrán combinar con los de los otros escalones analgésicos.
Los fármacos coadyuvantes también se utilizarán en cualquier escalón.
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Tercer escalón

Opioides potentes
Segundo escalón - Morfina
- Fentanilo
Opioides débiles - Oxicodona
- Codeína - Metadona
- Dihidrocodeína - Buprenorfina
Primer escalón - Tramadol

Pueden asociarse a los Pueden asociarse a los

Analgésicos no opioides fármacos del primer escalón fármacos del primer escalón
- AINE
- Paracetamol
- Metamizol
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa
específica del dolor.

Paciente adulto sin comorbilidades, con dolor leve. Ejemplos: esguinces, odinofagia,
odontalgias, cefalea leve, mialgias por viriasis, etc.

Estos escenarios son los más frecuentes de encontrar en urgencias. Aquí las opciones
terapéuticas que se utilizan son básicamente paracetamol y AINEs, siempre y cuando no haya
presencia de alergias.

No existe evidencia que respalde que la analgesia intramuscular sea más efectiva ni eficiente
que la analgesia oral, por lo que esta última vía de administración sería la de elección en este
tipo de paciente, tanto porque disminuye los efectos adversos del procedimiento, como
porque disminuye el trabajo de enfermería asociado a la atención clínica.

Consideraciones para el uso de AINEs Los AINEs son inhibidores competitivos de la

ciclooxigenasa y está sólidamente documentado que su uso se asocia a efectos adversos
gastrointestinales y nefrotoxicidad.

Son numerosas las contraindicaciones para el uso de AINEs, las más frecuentes son:
Insuficiencia renal crónica o aguda, insuficiencia cardíaca, alergia a AINEs, úlcera péptica o
antecedentes de sangrado gastrointestinal, antecedentes de cirugía de bypass coronario,
infarto agudo al miocardio reciente, uso de diuréticos e insuficiencia hepática. Además,
debemos recordar la interacción de los AINEs con los anticoagulantes orales, antiagregantes,
litio, fenitoína, ciclosporina y otros AINEs, que muchas veces los pacientes toman de forma
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frecuente, pero no los mencionan al momento de la anamnesis.

La gran alternativa que se presenta para todos estos pacientes es el uso de paracetamol, el
cual puede combinarse con un opioide de baja potencia como tramadol si así lo requiriera el
enfermo.

Paciente adulto sin comorbilidades con dolor moderado a severo Ejemplos: Cólico renal,
quemaduras, fracturas, dolor abdominal severo.

Este tipo de paciente si lo desea, se puede beneficiar de analgesia intravenosa. Dependiendo

del nivel de dolor, usaremos combinación de varios analgésicos y según las características del
dolor utilizaremos coadyuvantes.

Para los pacientes con dolor moderado se puede iniciar el tratamiento con AINEs
convencionales o COX-2 selectivos y reevaluar frecuentemente para ver la necesidad de
asociar paracetamol. Si la analgesia no fuera suficiente con el uso de un AINEs, no tiene
ninguna racionalidad utilizar un segundo AINE o COX-2 selectivo, por el contrario, es
perjudicial.

La combinación de paracetamol, AINEs y opioide es una muy buena estrategia para los
pacientes con dolor severo (≥7/10) dado que los 3 fármacos utilizan rutas diferentes para
tratar el dolor y el paracetamol con los opiáceos actúan de forma sinérgica.

Es importante conocer las ventajas e inconvenientes de cada uno de los opiáceos de los que
disponemos para poder sacarles el mejor provecho. Cabe destacar que para el tratamiento del
dolor agudo intenso, la mejor elección será un opioide de alta potencia como morfina o
fentanilo. Debemos tener en cuenta al elegir el fármaco, su velocidad de inicio, su potencia,
duración de su efecto y sus efectos adversos. Hay que monitorizar los signos vitales y el nivel
de consciencia del enfermo mientras se aplican estos fármacos por sus efectos sedativos, y en
caso de que exista sobresedación o depresión respiratoria puede revertirse el efecto con
naloxona.

Fentanilo: Poca reacción cruzada con alergia a morfina. Tiene un efecto clínico rápido en 1-2
minutos lo que confiere un muy buen perfil para aliviar el dolor agudo en urgencia. Efecto pico
a los 5 minutos, su duración es de 0.5-1 hora (corto), por lo que hay que valorar el inicio de
otro analgésico no opioide u otra dosis de refuerzo. Es el opioide de elección en pacientes con
fallo renal y en el politrauma. En urgencias frecuentemente se administra vía intravenosa.
Dosis habitual: 1–2mcg/Kg. Dosis de rescate de 0.25mcg/Kg cada 15min. En ancianos se utiliza
la mitad de la dosis. Tener en cuenta que la dosis terapéutica es cercana a la dosis letal, sobre
todo en ancianos y que produce rápida tolerancia.

Morfina: Opioide prototipo. Inicia su efecto a los 5 minutos, con su pico a los 15–30 min y su
duración es de 3 a 4 horas por lo que otorga analgesia mantenida más estable. Al administrar
en bolo tiene más liberación histamínica que fentanilo, produciendo más hipotensión y
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broncoespasmo. No se recomienda en fallo renal ni en politrauma grave.

La dosis habitual de 0.1 mg/Kg, aunque algunas veces insuficiente para el manejo de dolor
agudo en urgencia por lo que se debe buscar una dosis individualizada para el paciente. Se han
descrito numerosos esquemas de posologías, por ejemplo, 2mg en <60Kg ó 3mg en >60Kg,
refuerzos de rescate de 3mg cada 5 minutos hasta obtener analgesia o inicio de efectos
adversos. En ancianos administrar la mitad de la dosis.

Tramadol: Molécula no opioide. Esta droga tiene una potencia analgésica menor respecto a la
morfina 1:10. Ventajas respecto de los opiáceos anteriormente descritos son su estabilidad
hemodinámica y menor riesgo de depresión respiratoria. Dosis habitual: 1.5-2mg/Kg. No
recomendado en ancianos por asociación a mareo severo, disminución del umbral
convulsivante y requiere ajuste renal. Induce recaptación de serotonina y noradrenalina por lo
que no debe combinarse con Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina (ISRS) por
riesgo de síndrome serotoninérgico.

Finalmente es prudente recomendar que el servicio de urgencia no debe ser una unidad desde
donde se prescriban recetas para uso de opiáceos de manera domiciliaria. Esta debe ser una
de las funciones de su médico de atención primaria, para poder llevar a cabo un control
exhaustivo de su efecto analgésico o de la aparición de reacciones adversas.

COADYUVANTES:

- Relajantes musculares: De menor a mayor sedación: Ciclobenzaprina (Yurelax) 10mg/8 horas,

Metocarbamol (Robaxin) 500mg/8 horas, Benzodiazepinas como el Diazepam 5mg cada 12 ó
24 horas.

- Esteroides: Efecto antiinflamatorio, antiedematoso, euforizante, aumento del apetito y

potencian el efecto de los analgésicos y los antieméticos. Metilprednisonolona (Urbason) 40-
80mg/día, Prednisona 20-60mg/día. Deflazacort 6-60mg cada 24 horas.

- Antiespasmódicos: Espasmolítico del músculo liso de órganos huecos. Butilescopolamina

bromuro (Buscapina) 10-20 mg cada 6 horas. Bromuro otilonio (Spasmoctyl) 40mg/8 horas.
Son anticolinérgico por lo que entre sus efectos secundarios encontramos el estreñimiento y la
sequedad de boca.

- Antidepresivos: Para el tratamiento del dolor neuropático o para el dolor asociado a la

ansiedad y la depresión.

- Anticonvulsionantes: Dolor neuropático: Carbamacepina 100mg cada 12 horas, gabapentina

300mg cada 24 horas e ir aumentando progresivamente hasta un máximo de 1800mg cada 24
horas. Pregabalina 75 mg cada 12 horas e ir aumentando hasta un máximo de 300 mg cada 12
horas.

- Anestésicos locales: Capsaicina, anestésicos locales (cremas con lidocaína y prilocaína) y

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AINEs tópicos.

- Terapia no farmacológica: Calor/frío (contraindicado en paciente con regiones anestesiadas

por riesgo de quemaduras), masajes (contraindicado en infecciones, patología subyacente y
TVP).

- Otras asociaciones al tratamiento: Gastroprotección (omeprazol 20-40mg cada 24 horas),

Estreñimiento (laxantes como lactulosa), Náuseas y vómitos (metoclopramida, ondasertrom,
dexametasona).

Dolor abdominal agudo indiferenciado. Existe la falsa creencia de que los analgésicos podrían
ocultar síntomas relevantes para la correcta evaluación del cuadro, pero distintos estudios han
demostrado lo erróneo de estas afirmaciones. Se recomienda iniciar la analgesia en este
escenario con AINEs, si no existe contraindicación. En caso de que la haya una buena
alternativa sería paracetamol intravenoso. Es habitual la necesidad de complementar la
analgesia con antiespasmódicos y antieméticos. En el caso particular del cólico renal severo,
los opiáceos son una buena y segura alternativa de rescate en este escenario. No se
recomienda usar opiáceos para el manejo del dolor en enfermos con patología biliar o
pancreática (en estos casos es preferible el uso de la meperidina).

Migraña con dolor moderado a severo. Se recomienda la vía de administración intravenosa

(IV) debido a la frecuente asociación con estado nauseoso. Un primer nivel de manejo
consistirá en la administración de tres grupos de fármacos en forma conjunta. En primer lugar
se administran AINEs IV o metamizol 1 gramo IV, en segundo lugar metoclopramida IV. En
tercer lugar, se agrega el uso de corticoides parenterales, idealmente dexametasona en dosis
única de 8 mg IV o IM, cuyo propósito es reducir el riesgo de recurrencia posterior por 24 hasta
72 horas. Es de utilidad complementar la terapia analgésica con benzodiacepinas de bajo
efecto sedantes, que además del efecto previamente mencionado, alivian la ansiedad del
paciente y posterior al alta, facilitan la conciliación del sueño que constituye una terapia
adyuvante conocida. Un segundo nivel contempla el uso de Paracetamol intravenoso. Si la
respuesta fuera insuficiente, se pueden administrar opiáceos, aunque hay que saber que los
opiáceos no son tan efectivos en el manejo de crisis severa de migraña como los
medicamentos del primer nivel y tienen más tasa de recurrencia, sin mencionar los problemas
de tolerancia, dependencia y adicción. Hay que recordar que todos los niveles de terapia antes
mencionados deberán continuarse con medicación vía oral posteriores al alta. Para estos
efectos se recomienda la asociación de Naproxeno 550mg cada 12 horas y Paracetamol 1
gramo cada 8 horas.

Adultos mayores con dolor moderado a severo. Los AINEs no son una terapia recomendada
en este escenario. Así, un primer nivel de analgesia consistirá en el uso de Paracetamol
intravenoso. Si la condición basal del enfermo permite usar AINEs, se utilizan en la dosis más
baja y asociar fármacos para protección gástrica. Un segundo nivel de analgesia consiste en el
uso de opiáceos, particularmente morfina en dosis escalonadas desde la dosis más baja. No se
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recomienda el uso de otros opiáceos como meperidina o metadona. El uso de tramadol en
ancianos no está indicado por sus efectos adversos ya comentados.

Trauma. El dolor asociado a trauma es algunas veces infratratado por la distracción que
genera el manejo de las lesiones en un ambiente muchas veces complejo. El uso de AINEs es
insuficiente y potencialmente dañino. El manejo correcto contempla el uso precoz de opiáceos
como fentanilo o morfina, utilizando una estrategia de dosis escalonadas con mucha
consideración y alerta del estado de conciencia y hemodinámico del enfermo. Es de gran
utilidad asociar Paracetamol intravenoso.

NORMAS GENERALES BÁSICAS DE LA ANALGESIA:

1. Cuando subir de escalón: Cuando exista una analgesia insuficiente con las dosis
máximas tolerables. No se debe retrasar el uso de fármacos de segundo y tercer
escalón.
2. Cambio de un analgésico por otro en un mismo escalón: la sustitución de un fármaco
por otro del mismo grupo, salvo tercer escalón, no proporcionará por regla general
mejor analgesia.
3. Paso del segundo al tercer escalón: los opiáceos del segundo escalón tienen dosis
techo, por lo que si la analgesia es insuficiente se debe pasar al tercer escalón.
4. Uso de co-analgésicos: se deben prescribir en función de la etiopatogenia del dolor y
mantener cuando subimos de escalón.
5. No mezclar opiáceos débiles con potentes.
6. Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo.