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VIH- Virus de la inmunodeficiencia humana

DEFINICIÓN:
• Clasificación de un caso confirmado de VIH: Según recuento de CD4 y criterios inmunitarios, 5 categorías.
○ Etapa 0: Si hubo una prueba negativa en los últimos 6 meses antes del diagnóstico. Pertenece a esta etapa los primeros 6 mese s después del dx.
○ Etapa D: Desconocido, cuando no se tiene ni el recuento ni se conoce el %.
Etapas Niños <1 año Niños 1-5 años 6 años- Adultos
1 >=1.500 / >=34% >=1.000/ >=30% >=500/ >=26% Ojo: Esta clasificación es importante con fines de vigilancia.
2 750-1.499/ 26-33% 500-999/ 22-29% 200-499/ 14-25%
3 <750/ <26% <500/ <22 <200/<14%
→ Se clasifica según el recuento de linfocitos T CD4, si este se desconoce se mira el % que representan los CD4 del total de linfocitos.
○ Etapa 3: Puede clasificarse según los CD4 o si cumple criterios inmunitarios (>=1 enfermedad oportunista) Esto ya es SIDA
 Cáncer invasor (>6 años).
 Linfoma cerebral primitivo.
5 cáncer.
 Linfoma de Burkitt.
 Linfoma inmunoblastoide.
 Sarcoma de Kaposi.
 Cándida en vía aérea inferior, tráquea y esófago.
 Coccidiomicosis: Diseminada o extrapulmonar.
 Criptococosis: Extrapulmonar, intestinal crónica (>1 mes). 6 hongos.
 Histoplasmosis: Diseminada o extrapulmonar.
 Isosporis intestinal crónica (>1 mes).
 Neumonía por pneumociystis jiroveci.
 CMV (>1 mes).
□ No hepática, esplénica o ganglionar.
□ Retinitis con pérdida de la visión. 2 virus.
 Virus del herpes simple:
□ Úlceras crónicas (>1 mes).
□ Bronquitis, neumonía o esofagitis (en mayores de 1 mes de vida).
 Toxoplasmosis cerebral (en >1 mes de vida). 1 parásito.
 Infecciones bacterianas múltiples y recurrentes (en niños <6 años).
 Neumonía a repetición en >=6 años.
 Mycobacterium avium, kansasii y otras: Complejo, sistémico o extrapulmonar. 5 bacterias.
 Mycobacterium tuberculosis: Pulmonar (en >6 años), diseminada o extrapulmonar.
 Septicemia por salmonella.
 Sx de emaciación por VIH.
 Encefalopatía por VIH o leucoencefalopatía multifocal progresiva. 2 otros.

ETIOLOGÍA:
VIH:
• Familia retroviridae, subfamilia lentivirus.
• RNA virus (Tiene una transcriptasa inversa para de RNA obtener ADN).
• Hay 2 tipos humanos:
○ VIH-1: Más común. Tipos: M (Ppal causante de pandemia), N, O, P.
○ VIH-2: Más africano. Tipos: A, H.
• Probablemente vienen de relaciones sexuales entre humanos con primates (chimpancés y gorilas).
• Características de virus:
1- Morfología:
- Estructura icosaédrica.
- Tiene 2 proteínas ppales en su cubierta: gp120 (externa) y gp41 (transmembrana).
2- Ciclo de replicación: In vivo dura 1-2 días /Ppal sitio de replicación: Tejido linfoide.
1) Unión de la gp120 con molécula CD4 de la superficie de la célula hospedadora (LTCD4, monocitos, macrófagos, cél dendríticas).
2) Cambio en su configuración para unirse a un correceptor (hay 2): CCR5 y CXCR4 (asociados a proteína G).
3) Se fusiona con la membrana celular: La gp41 penetra la membrana celular y se enrolla para unir el virión y la célula.
4) Descapsidación del virión.
5) Transcripción inversa: RNA → DNA = Forma el complejo de preintegración.
6) Ojo: Este complejo es vulnerable a factores celulares que inhiban la infección: TRIM5 alfa (poca capacidad de inhibir infección, ataca cápside pero no
ataca al virus que se replica dentro de la célula), APOBEC 3 (El virus ya mutó y tiene proteína Vif que marca a APOBEC para degradación en el
proteosoma).
7) Migra el complejo de preintegración al núcleo donde la enzima viral integrasa lo integra al ADN humano.
Ojo: Para que la integración al ADN humano sea efectiva debió haber una activación celular poco después de la infección.
8) Se codifica RNA genómico que por gemación se libera de la célula, al liberarse se forma de nuevo la cápside y va a infectar otras células.
3- Genoma:
- Gen gag: Codifica proteínas del centro del virión (antígeno p24).
- Gen pol: Codifica enzimas.
- Gen env: Codifica la envoltura de glucoproteínas gp120 y pg41.
- Otros genes: VIH-1 tiene vpu, el VIH-2 tiene vpx.
4- Heterogenicidad molecular:
Tiene diferentes suptipos:
- M: Es el ppal causante de infección a nivel mundial. Dentro de este subtipo hay 9 subsubtipos (el tipo c domina en la pandemia mundial representa el 50%
de las infecciones.) y hasta 60 formas recombinantes (pueden ser únicas o intersubtipo en personas infectadas con diferentes subtipos- son virus con
ventaja selectiva).

TRANSMISIÓN:
• Contacto sexual: El condón fracasa en el 10% por rotura (lubricar el condón aumenta riesgo de romperse) o utilización inadecuada.
○ Heterosexual: También transmisión pero menor que la homo.
- Es mayor la transmisión hombre → mujer que al revés.
○ Homosexual:
Mayor riesgo en coito anal: Receptivo > Introductorio.

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Mayor riesgo en coito anal: Receptivo > Introductorio.
- Inoculación directa del virus cuando hay desgarres traumáticos de la mucosa.
- Por infección de células de la mucosa vulnerables (cél. De Langerhans)
○ Predisposición:
- La presencia de úlceras genitales predispone a infectarse y a infectar (t. pallidum, h. ducreyi, herpes simple).
- ETS inflamatorias (así no sean ulcerosas): n. gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, trichomona vaginalis.
- Vaginosis (cándida).
- Alta carga viral:
□ Es mensos frecuente cuando hay <1700 copias de RNA viral/mL.
□ Al principio de la infección la carga viral es más alta y por ende transmite más.
□ Pareja que no está en terapia antiretroviral.
- Hombre no circuncidado (protege ppal/ en parejas heterosexuales u homosexuales en rol introductorio)- Disminuye transmisión de varias ETS.
- No uso de condón.
- Mujeres jóvenes: Aparato reproductor inmaduro- Ectopia del cuello uterino y exposición del epitelio columnar.
○ Sexo oral: Riesgo bajo pero no es del todo seguro.
Ojo: Saliva (besos), semen, esputo, lágrimas, orina,
• Fluidos corporales:
heces y vómito tienen un riesgo de transmisión
○ Contacto con sangre y hemoderivados.
insignificante a menos que tengan sangre.
 Transfusión y trasplantes: Actualmente el riesgo es bajo por los controles.
 Compartir agujas en uso de drogas: Tanto intravenoso como en prácticas subcutáneas e IM que se consideran como mito más seguras. Si no se logra que
el paciente deje de compartir recomendarle lavar las herramientas en blanqueador.
 Personal de la salud: Lesión cortopunzante, reciben profilaxia postexposición.
○ Otros posiblemente infecciosos: LCR, líquido sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico.
• Transmisión materno fetal:
Riesgo bajo si viremia <1000 copias de RNA viral/mL o casi cero si el nivel es indetectable <50 copias/mL.
El riesgo de transmisión es mayor cuando la compatibilidad del antígeno leucocítico humano (HLA) es muy estrecha entre madre e hijo.
Disminuyen el riesgo de transmisión: Tto antiretroviral (siempre deben recibir sin importar recuento de CD4) y cesárea.
○ Intrauterina: Probabilidad de transmisión del 30%.
○ Vía canal del parto: Probabilidad de transmisión del 60%.
 Factor de riesgo: Ruptura prolongada de membranas >18h.
○ Lactancia materna: Probabilidad de transmisión del 20%.

EPIDEMIOLOGÍA:
• 95% de los pacientes son de países en vía de desarrollo.
• Prevalencia ha aumentado 4 veces desde 1990 (terapia ha prolongado la vida de los pacientes), la mortalidad ha disminuido un 70%.
• 40% de las infecciones son en menores de 25 años.
• Ha disminuido el número de nuevos casos y la mortalidad.
• El 18% de los pacientes con VIH no lo sabe.
• El lugar con mayor # de casos es áfrica subsahariana (hay lugares hasta con el 50% de la población afectada).

FISIOPATOLOGÍA:
- VIH = Inmunodeficiencia = Déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de linfocitos T.
- Es una infección viral muy particular porque parece desarrollarse mejor gracias a la fuerte activación inmune humoral y celular.

• ETAPA TEMPRANA- INFECCIÓN PRIMARIA: Es muy raro que mate al paciente.


1- El virus debe cruzar la mucosa, acá es importante el papel de las células de Langerhans. Tener úlceras favorece la entrada po rque hay pérdida de la continuidad
de la mucosa.
2- El virus debe buscar linfocitos T CD4, hay: Ojo: Para que la infección se establezca la velocidad reproductiva básica debe ser >=1; es
 Activos: Producen mayor cantidad de virus. decir, cada célula debe infectar por lo menos a otra célula.
 En reposo: Son más abundantes.
3- Correceptores:
 CCR5: Los virus que usan este correceptor se llaman R5- Su entrada la bloquean quimiocinas RANTES, MIP. Es más común este tropismo, los virus de este
tropismo tienen mayor capacidad de infectar la microglia del cerebro (neuropatogenia).
□ Está muy relacionado con la evolución a SIDA.
□ Existen diferencias genéticas que determinan la infección: Existen personas que
 No tienen esto en su membrana celular (europeos ppal/) = El virus no logra infectar.
 Tienen disminuida la expresión = Evolución lenta. Esto es secretado por los linfocitos T CD8
 Tienen aumentada la expresión = Evolución rápida.
 CXCR4: Los virus que usan este correceptor se llaman X4- Su entrada la bloquea SDF-1.
Ojo: Podría haber tropismo doble por los correceptores (virus R5X4).
4- Primeros días- Fase de eclipse: El virus se replica en células linfoides de la mucosa, submucosa y tejidos linforreticulares que drenan a TGI, es indetecta ble el
virus en el plasma.
5- Liberación de citocinas proinflamatorias: IL-1, 6, 12 y 15, TNF alfa, INF gamma, CXCL10 = Regulan positivamente la infección.
 Luego presenta un pico retrasado de IL10 (antinflamatoria).
 No son bien regulados por lo que persisten en parte en la fase crónica.
6- Replicación: (días - semanas) Se disemina a tejido linfoide (ganglios regionales, GALT (tejido linfoide del TGI)) allí hay muchos LTCD4 para infectar = ↑ carga viral.
 En este momento la infección está establecida y el proceso es irreversible.
 Periodo altamente infeccioso.
 Los virus quedan atrapados en el tejido linfoide, esto garantiza el reclutamiento de CD4 y linfocitos B, por ende mayor infección.
 Pueden presentar linfadenopatías generalizadas y progresivas (hiperplasia folicular y de centros germinales = Alta respuesta inmune).
 50-90% de los linfocitos T se eliminan en la infección aguda en el intestino.
 Con el tiempo se daña la estructura de los centros germinativos de los ganglios linfáticos = Mayor inmunodeficiencia.
 Luego de la amplificación en el GALT se disemina a tejido linfoide periférico.
 Existe un receptor- integrina alfa 4 beta 7 que facilita la diseminación del virus de una célula a otra, se encuentra en las mucosas del TGI y genital.
7- Síndrome agudo por VIH: Se presenta en este momento de alta viremia en el 50% de los infectados. Síntomas como de mononucleosis aguda.

• INFECCIÓN CRÓNICA Y PERSISTENTE:


8- Capacidad de evadir el sistema inmune:
 El virus muta de forma constante para evadir:
□ Los LTCD8- Citolíticos = Favorece su propagación y progresión.
□ Anticuerpos anti gp120 y 41 que van surgiendo.
 Protección genética- Alelos protectores de HLA clase I: Punto de ajuste de la carga viral más bajo e inmunidad celular más conservada (Hay respuesta
contra el virus) = Progresión más lenta.
 La viremia es tan elevada y persistente que la exposición abrumadora del virus causa:

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 La viremia es tan elevada y persistente que la exposición abrumadora del virus causa:
□ LTCD8 se fatiguen y eliminen- Se expresan receptores de muerte programada.
□ Linfocitos B se fatiguen = Respuesta humoral cada vez más defectuosa.
 Proteínas virales Nef, Tat y Vpu causan pérdida de la capacidad de reconocimiento.
9- Reservorio viral:
 Latencia posintegración: LTCD4 en reposo en estado de infección latente (DNA viral integrado al humano pero no en replicación).
□ A pesar de tener viremia <50 copias/mL, en terapia y que pasen hasta 5 años pueden reactivarse y tener capacidad de replicarse.
□ Hay reservorio en SNC, sangre y tejido linfoide.
 Latencia preintegración: DNA viral no es capaz de integrarse si la célula no se activa (puede durar horas-días, hasta que se active la célula si no se activa el
DNA viral pierde la capacidad de infectar).
10- Citocinas persistentes: INF gamma, CCL5, proteína inflamatoria de macrófagos, IL-18.
 Indican riesgo cardiovascular incrementado: Dímero D, CD14 soluble e IL-6.
 IL-18 asociado a la lipodistrofia.
 TGF beta asociado a fibrosis del tejido linfoide.
11- Respuesta inmunitaria persistente:
Es consecuencia de la pérdida de barrera en la mucosa intestinal, pasan las bacterias y generan respuesta inmune persistente.
 Inducción de la replicación viral: Activación de LTCD4 brinda el sustrato para la replicación. Los procesos de infección (transcripción inversa) son mucho
más efectivos cuando la célula está activada. Coinfección con otros virus aumenta la replicación.
□ Tuberculosis: Acelera la replicación viral, es la infección oportunista más común en VIH.
□ Malaria: Aumenta la carga viral.
 Disfunción inmune:
□ Agotamiento funcional: La exposición prolongada a un antígeno genera incapacidad de respuesta inmune a dicho antígeno.
 Aumenta el recambio de linfocitos: Esto disminuye con la terapia antirretroviral.
 Activa los linfocitos y monocitos
 Induce apoptosis de células inmunocompetentes por activación aberrante (Receptor Fas de la muerte y caspasas - Piroptosis)
 Secreción de citocinas proinflamatorias (↑ PCR)
□ Fenómenos de autoinmunidad: Pueden existir sin que haya una enfermedad autoinmune.
 Autoanticuerpos contra linfocitos intactos (anticardiolipina y antifosfolípidos) - Reacción cruzada/ mimetismo molecular con gp41.
 Anticuerpos antiplaquetarios: Trombocitopenia.
 Anticuerpos contra proteínas séricas: Albúmina, inmunoglobulinas y tiroglobulinas.
 Aumenta la incidencia de enfermedades autoinmunes: Psoriasis, púrpura trombocitopénica, enf. Graves, Sx. Anticuerpos antifosf olípidos y
cirrosis biliar primaria.
 Esta autoinmunidad está relacionada con el IRIS- Sx. Inflamatorio de reconstitución inmunitaria.
 Trastornos ocasionados por la inflamación y activación inmune persistente: Pueden aparecer incluso con carga viral indetectable.
□ Disfunción endotelial: Enfermedad cardiovascular. □ Nefropatía.
□ Fragilidad ósea. □ Enfermedad hepática.
□ Cáncer. □ Disfunción cognitiva.
□ Diabetes. □ Síndrome de envejecimiento acelerado.
12- Se mantiene años con diferentes grados de replicación viral:
 A mayor replicación viral más disminuyen los CD4.
 Ojo: Con el tto aumentan los CD4 tempranamente porque hay redistribución de las células de otros compartimientos a la sangre.
 Vida media de un virión circulante: 30-60 min / VM de las células infectadas 1 día = Todos los días se elimina demasiado virus.
 Después de 1 año: Nivel basal viral- viremia estable, es diferente en cada persona y es indicador pronóstico; entre más baja más lento progresa la
enfermedad a SIDA.
13- Disminución progresiva de los CD4:
 Latencia clínica: Mientras disminuyen los pacientes están asintomáticos. Ojo: La enfermedad no se detiene solo no hay síntomas, no es latencia
microbiológica porque sí hay replicación.
→ Enfermedad que no progresa a largo plazo: Infectados por >10 años, recuento de CD4 estable y dentro de límites normales sin recibir terapia antirretroviral.
Grupo élite (1%)- Viremia baja y CD4 normales. Respuesta inmunológica superior.
14- En promedio a los 10 años desarrolla SIDA- Enfermedad avanzada:
 <200 CD4.
 Fallecen ppal/ por infecciones oportunistas y neoplasias.

Células blanco del VIH:


LTCD4 LTCD8 Linfocitos B Monocitos/Macrófagos Cél. Dendríticas y de Natural killer (linfocitos
Langerhans citolíticos naturales)
Defectos cuanti y cualitativos: Linfocitosis de LTCD8. Activación aberrante- En # la cantidad es normal pero Función importante al inicio No son infectados directa/
↓ del recuento- Incapacidad de Al principio ↑, ↓ la viremia agotamiento funcional. hay un ↑ en la activación de esta de la infección. pero si están disfuncionales.
regenerar: pero el virus muta por eso ↑ Inmunoglobulinas = línea celular (CD14). Hay células dendríticas: VIH = .↓ HLA- A y B = NK son
• ↓ células precursoras. no logra controlar la Apoptosis (Fas) y autoAc. Barrera mucosa intestinal • Mieloides: Inmunidad incapaces de destruir células
• ↑ IL-7 (↓ receptor CD127). infección. Mayor incidencia de disfuncional = ↑[Lipopolisacári- adaptativa (presenta infectadas.
Eliminación por alteración de la Su activación persistente linfomas (↑ recambio = do]- Producto bacteriano alta/ Ag en ganglios y NK anormales- anérgicos
mucosa intestinal (GALT). altera su fenotipo: ↓ oncogénesis) relacionado inflamatorio = Se une al CD14 y activan otras células). (CD56-/CD16+):
↑ Subpoblación de LTFH en los respuesta a IL-2 y 7. con Epstein barr. receptores Toll = Activación. Son inefectivas. • ↑ receptores inhibito-
ganglios (muy infectables), ↑ • HLADR+/CD38-: Esta disfunción explica en Alteración funcional: • Plasmacitoides: rios de los NK.
porque cada vez es menor la Estabiliza la ↓ de CD4. parte el aumento de la inci- • ↓ Secreción de IL-1 y 12. Inmunidad innata. • ↓ receptores de cito-
respuesta humoral de LinfosB. • HLADR+/CD38+: dencia y de la mortalidad • ↑ Secreción de IL-10 y 18. ↓ las circulantes y ↑ toxicidad natural.
Alteración funcional: Evolución agresiva. por infecciones bacterianas. • ↓ MHC clase II = Presen- en el tejido (secretan • Altera actividad lítica.
• IL-2 defectuosa. En personas que no progresa Podría haber ↓ de los LB por tación de antígenos INF gamma) = Hiper- Producen de forma consti-
• ↓ receptor de IL-7. la infección se conserva la la apoptosis y porque se defectuosa. plasia linfoide. tutiva citocinas para atacar
• ↓ expresión de CD28- capacidad proliferativa y hay distribuyen a tejidos • Bajos receptores para Fc. el virus pero su eficacia no
activación normal. ↑ expresión de perforina. linfoides cuando hay Tienen receptores para el VIH y es clara.
• ↓ linfos T reguladores. Disminuye en enf. Avanzada. replicación viral continua. atacan poco el virus = Cél. Blanco.

RESPUESTA INMUNITARIA AL VIH

RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL RESPUESTA INMUNITARIA CELULAR


Los anticuerpos aparecen en las primeras 6 semanas de la infección primaria. Puede ser mediada por:
Se producen anticuerpos contra múltiples antígenos pero la importancia funcional de • Linfocitos T CD4 colaboradores/inductores:
estos Ac diferentes es poco clara. ○ Organizan la respuesta con linfos B y T CD8.
• Los 1°s en aparecer son contra proteínas estructurales o gag: p24, p17, p55. ○ Matan de forma directa células infectadas.
• Luego aparecen contra la gp120 (envoltura), p17 (gag) y p31 y p66 (pol). • Linfocitos T CD8 citotóxicos/inmunoreguladores:
• Ac neutralizantes: Son Ac contra la envoltura. ○ Liberan citocinas IFN gamma, IL-2, MIP-1 beta, TNF alfa.

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Se producen anticuerpos contra múltiples antígenos pero la importancia funcional de • Linfocitos T CD4 colaboradores/inductores:
estos Ac diferentes es poco clara. ○ Organizan la respuesta con linfos B y T CD8.
• Los 1°s en aparecer son contra proteínas estructurales o gag: p24, p17, p55. ○ Matan de forma directa células infectadas.
• Luego aparecen contra la gp120 (envoltura), p17 (gag) y p31 y p66 (pol). • Linfocitos T CD8 citotóxicos/inmunoreguladores:
• Ac neutralizantes: Son Ac contra la envoltura. ○ Liberan citocinas IFN gamma, IL-2, MIP-1 beta, TNF alfa.
○ Ac que aparecen a las 12 semanas: Evitan que se infecten nuevas cél. No ○ Están presentes antes que se detecte el virus en plasma.
son tan efectivos porque los virus mutan mucho. ○ MHC clase I.
○ Ac ampliamente neutralizantes: Presentes solo en el 20%, requieren hasta
2 años de replicación continua para madurar por eso igual no logran Existen 3 formas de inmunidad celular:
contener la infección. 1. Supresión de la replicación del virus: Los LTCD8 liberan quimiocinas
• Ac que participan en la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADDC): RANTES, MIP-1 alfa y MIP-1 beta que bloquean los correceptores.
Ac anti VIH se unen a los linfocitos NK, así se unen a las células con estos 2. ADDC: NK con Ac hacen lisis viral.
antígenos y las destruyen. Presentes ppal/ al principio. Esto también puede 3. Natural Killer: Por si solas son capaces de destruir células infectadas.
favorecer la infección porque se podrían atacar linfocitos T CD4 que hayan
pegado gp120 circulante a su membrana (destrucción del espectador).

DIAGNÓSTICO:
Diagnóstico se basa en determinar:
• Ac anti-VIH: Se demoran entre 3-12 semanas.
• El virus

1. Sospecha/ ELISA- Enzimoinmunoanálisis de adsorción:


○ Sensibilidad del 99,5%, la especificidad no es óptima (si es negativo no está enfermo pero si está positivo puede ser falso p ositivo- embarazo, trasplante,
transfusión, autoanticuerpos, vacunación reciente contra gripe, hepatopatías, infecciones virales agudas).
○ La cuarta generación detecta además antígeno p24 del virus.
○ Resultados expresan reacción intensa (+), reacción nula (-), reacción parcial (indeterminado).
○ Con el tratamiento podría ya dar negativo pero eso solo quiere decir que la carga viral no es suficiente para la reacción de los anticuerpos pero si se suspende el
tto volverán a aparecer los ac.
○ Si el resultado es + o indeterminado se debe repetir la prueba, si el resultado da negativo en 2 ocasiones se establece que n o hay infección, si una de estas
repeticiones es + o indeterminada se debe hacer inmunotransferencia.

2. Confirmación/ Inmunotransferencia:
○ Es la elección para la confirmación pero es malo como prueba tamiz porque por ac con reacción cruzada pueden haber bandas que no son por VIH.
○ Es concluyente si se demuestran anticuerpos contra los genes ppales del VIH (gag, pol y env) - Según la FDA es positivo si hay 2/3 bandas de p24, gp41 y
gp120/160.
○ Si no tiene la banda de la p31 (pol) pensar en un falso positivo.
○ Resultados son +,- o indeterminados (por ac con reacción cruzada a proteínas del virus ppal/ p24 y p55 o porque es una infección apenas en curso - En estos
casos se debe repetir al mes).
○ Primero se hace inmunotransferencia para VIH-1 y si es - o indeterminado se hace ELISA para VIH-2, si esta es + entonces se hace inmunotransferencia para
VIH-2.

Otras pruebas:
• Análisis de captación del antígeno p24:
○ Es un tipo de enzimoinmunoanálisis.
○ Es muy económica ($1-2).
○ Utilidad: Detección sistemática en sospecha de un síndrome agudo, ya que antes que aparezcan los anticuerpos ya hay un nivel importante de antígeno p24 y
una infección neonatal (en estos casos la determinación de los anticuerpos puede llevar a un error).
• Pruebas de detección del RNA:
Utilidad: Establecer el diagnóstico cuando las pruebas serológicas son indeterminadas, pronóstico inicial y determinar necesidad de tratamiento.
Sensibilidad de 40-8100 copias de RNA de VIH/mL (las disponibles en el comercio, las del laboratorio son mucho más sensibles)/ La especificidad no es tan buena por
eso el diagnóstico se hace con ELISA + Inmunotransferencia de confirmación.
○ PCR de transcriptasa inversa (amplicor): Confiable hasta con 40 copias/mL.
DNA ramificada (versant) Confiable hasta con 50 copias/mL.
○ Amplificación medida por transcripción (TMA): Confiable hasta con 100 copias/mL, es más cara que las demás.
○ Amplificación basada en la secuencia del ácido nucléico (NASBA): Confiable hasta con 80 copias/mL.

EXAMENES DE LABORATORIO- VIGILANCIA:


- RECUENTO DE LINFOCITOS T CD4:
○ Indicador de la competencia inmunitaria.
○ Se hace al momento del diagnóstico y cada 3-6 meses.
○ Resultados engañosos: Coinfección con HTLV-1 (falsos resultados altos), esplenectomía guiarse más por el % que el recuento.
○ Se miden: % de linfocitos T CD4 (determinado por citometría de flujo) y recuento de linfocitos.
○ Ojo: Un 15% de LTCD4 = 200 CD4/uL.
○ Precaución:
 Recuentos <200 CD4/uL = Riesgo de infección por pneumocystis jiroveci.
□ Indicación de tto preventivo para MAC.
 Recuentos <50 CD4/uL = Riesgo de infección por CMV, MAC (Complejo de micobacterium avium).
- DETERMINACIÓN DEL RNA VIRAL:
○ Lo más usado es PCR de transcriptasa inversa.
○ Utilidad: Relaciona la carga viral con la progresión de la enfermedad, tasas de recambio viral, relación entre activación del sistema inmune y la carga viral,
aparición de resistencia a fármacos.
○ Se debe hacer al momento del diagnóstico y cada 3-6 meses en pte sin tto, si está en tto cada mes hasta determinar eficacia de este cuando se estabilice en un
nivel más bajo el RNA (usual/ <50 copias/mL en los primeros 6 meses), luego de estabilizar el tto seguir con mediciones cada 3-6 meses para comprobar que la
eficacia se sostiene
- PRUEBAS DE RESISTENCIA:
○ Se determina la resistencia evaluando el genotipo y fenotipo del virus.
○ Sirven para determinar que tratamiento se ha usado en ese paciente y sugerir cuales serían óptimos en el futuro.
○ Se deben hacer al momento del diagnóstico cuando se inicia el tto y en fracaso terapéutico. Ojo: La IL-6, el dímero D y sCD14
○ Para que sean confiables se requiere una carga viral de 500-1000 copias/mL. están relacionados con la
- ANÁLISIS DEL TROPISMO DE CORRECEPTORES: mortalidad por cualquier causa.
○ Maraviroc: Antagonista de CCR5, se requiere saber si el virus respondería a este tratamiento.
Son pruebas costosas.

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○ Son pruebas costosas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
→ INFECCIÓN AGUDA:
○ Presente en el 50-70% 3-6 semanas luego de la infección primaria.
○ Coincide con un brote de viremia.
○ Síntomas:
 Generales: Fiebre, faringitis, mialgias (más frecuente cuando la transmisión fue sexual). Adenopatías (70%), cefalea, malestar general, anorexia, pérdida
de peso, náuseas, vómito y diarrea.
 Neurológicos: Meningitis, encefalitis, neuropatía periférica, mielopatía.
 Dermatológicos: Exantema eritematoso maculopapuloso, úlceras mucocutáneas.
 Puede haber en este momento infecciones por oportunistas por la inmunocompetencia abrupta: Inicial/ ↓ el total de linfocitos luego se ↑ los CD8 y ↓ los
CD4.
○ El 10% luego de la infección aguda evoluciona su deterioro clínico e inmunitario de forma fulminante, la mayoría de pacientes entra después en un periodo de
latencia clínica.

→ ETAPA ASINTOMÁTICA- LATENCIA CLÍNICA:


○ Usualmente descienden los CD4 en este periodo a una velocidad de 50 CD4/uL año.
○ Cuando los CD4 son <200/uL es muy difícil que sea asintomático porque hay predisposición a infecciones.

→ ENFERMEDAD SINTOMÁTICA:
Hay tanto enfermedades que definen el SIDA como enfermedades graves no relacionadas al SIDA: Cardiovascular, renal, hepática.
El 50% de las muertes en VIH son debido a enfermedades que definen SIDA, las no relacionadas con el SIDA explican el 10-15% de las muertes.

Compromiso por sistemas


APARATO RESPIRATORIO: CARDIOVASCULAR:
• Sinusitis: Fiebre, congestión nasal y cefalea. Senos maxilares ppal compromiso. ↑ su • Cardiopatía coronaria: Mayores triglicéridos, menos colesterol de lipoproteína de
incidencia en VIH porque hay más infecciones por h. influenzae y s. pneumoniae (mayor alta densidad, mayor prevalencia de tabaquismo. CD4<500/uL es ya un riesgo
riesgo de infección por encapsulados). Puede haber además mucormucosis. importante para enfermedad coronaria.
• Bronquitis aguda. • Miocardiopatía dilatada y falla cardiaca congestiva: Manifestación tardía.
• Rhodoccoccus equi: Bacilo gram+, causa infección pulmonar (fiebre + tos) o diseminada. • Taponamiento cardiaco: Complicación del sarcoma de kaposi.
Rx: Lesiones cavitadas y consolidación.
• Criptococosis pulmonar: Fiebre, tos, disnea, hemoptisis. Rx: Infiltrados intersticiales
focales o difusos. 50% fungemia, 90% infección del SNC. APARATO DIGESTIVO:
• Coccidiomicosis pulmonar: CD4<250/uL, 25% son seronegativos para coccidioides. Ojo: Las lesiones en boca son más comunes en VIH sin tto.
• Histoplasmosis: Tos y disnea, comun/ se presenta diseminación. Prueba de orina + para • Candidosis: <300 CD4/uL. Exudado caseoso, blanco sobre la mucosa. El cultivo no
presencia del antígeno de histoplasma. sirve porque con frecuencia es + sin candidosis.
• Neumonía intersticial idiopática: • Leucaplasia vellosa: Causada se cree que por Epstein Barr. Lesión blanca filamento-
○ Neumonitis intersticial linfática: En niños, infiltrado linfocítico benigno en los sa en bordes laterales de la lengua, no es una lesión premaligna. TTO: Podofilina
pulmones. Dx: Biopsia. Autolimitado, no requiere tto. Fiebre y tos no productiva. tópica o antiherpéticos VO.
○ Neumonitis intersticial inespecífica: Autolimitado, no requiere tto. • Úlceras aftosas: Dolorosas, dificultan la deglución. TTO: Talidomida.
• Hipertensión pulmonar asociada a VIH: Disnea, fatiga, síncope, dolor torácico y síntomas • Esofagitis: Odinofagia y dolor retroesternal. Causado por cándida, CMV (úlcera única
de falla cardiaca derecha. Pronóstico malo (2 años). grande) o HSV (múltiples úlceras pequeñas).
• Son de las enfermedades definitorias de SIDA más frecuentes: • Diarrea y dolor abdominal:
○ Neumonía bacteriana recurrente: Ojo: La incidencia es la mitad si deja de fumar. Enfoque del paciente con diarrea:
 Encapsulados (h. influenzae y neumococo- 6 veces mayor incidencia de 1) Análisis de heces, huevos, parásitos y toxina de clostridium difficile - Así se
neumonía por neumococo y 100 veces mayor incidencia de bacteremia por logran diagnosticar el 50%.
este, puede dar iniciando la enfermedad por esta razón se deben vacunar), 2) Endoscopia porción superior y/o inferior + Biopsia.
 s. aureus, p. aeruginosa. 3) Si la diarrea persiste más de 1 mes y no hubo otro dx = Enteropatía por VIH.
○ Tuberculosis: ○ Bacterias:
 1/3 de las muertes por VIH.  Mayor frecuencia en homosexuales: Salmonella, Shigella,
 Probabilidad 100 veces mayor. Campylobacter (c. jejuni ppal/. Dolor espasmódico, fiebre, diarrea
 Tuberculina +, el riesgo de reactivación es de 1% por año en sanos, pte con sanguinolenta. Puede causar proctitis. TTO: Eritromicina).
VIH no tratada 7-10%.  MAC.
 Más frecuente entre 25-44 años.  s. typhimurium: Fiebre, anorexia y fatiga. 20 veces más riesgo sin tto.
 Puede desarrollarse precozmente y ser el primer signo de VIH. Todo paciente TTO: Ciprofloxacina.
al que se le diagnostique VIH se le debe descartar TB.  s. typhi: Tifus.
 60-80% es pulmonar y 30-40% es extrapulmonar. ○ Hongos: Histoplasmosis, coccidiomicosis, peniciliosis.
 TTO: Es el mismo que si no tuviera VIH, por interacciones reemplazar ○ Parásitos:
rifabutina por rifampicina si el pte recibe inhibidores de proteasa o  Cryptosporidium (<300CD4/uL, dolor espasmódico, diarrea de carácter
inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa. Junto con el tto no inflamatorio con ooquistes, colangitis).
antirretroviral está asociado a IRIS (se inicia inmediata/ el cART y 2 semanas  Microsporidios: Ppal enterocytozoon bieneusi. Malabsorción, colangitis-
después el tto antituberculoso). Puede asociarse con conjuntivitis y hepatitis.
 Rx: Lesión apical cavitada puede haber infiltrados retículo nodulares si es  Isospora belli: Quistes en las heces. TTO: TMP-SMX.
diseminada. ○ Virus: CMV- Colitis, pérdida de peso, anorexia, diarrea no sanguinolenta. TTO:
 Profilaxis: Isoniazida 300mg + Piridoxina 50mg VO c/día por 9 meses. Ganciclovir 3-6 semanas. Ojo: Vigilar aparición de retinitis.
Indicaciones: Tuberculina >5mm, antecedente de prueba + sin tto, contacto ○ Causa desconocida: Enteropatía del SIDA (diarrea crónica)
estrecho, ensayo de liberación de IFN gamma +. • Erosiones perirrectales: Reactivación del VHS.
○ Neumonía por p. jiroveci:
 Es el agente etiológico más probable en VIH (25%) y 50% de los pacientes
desconocen su VIH. HEPATOBILIAR:
 Factores de riesgo: Previa neumonía por p. jiroveci, recuento <200 CD4/uL, 15% de las muertes son por hepatopatía.
fiebre recurrente, sudoración nocturna, candidiosis bucal, pérdida de peso. Terapia antirretroviral son hepatotóxicos: Análogos de los nucleósidos y de los no
 Síntomas: Fiebre, tos no productiva, expectoración blanquecina escasa y nucleósidos e inhibidores de proteasa.
dolor retro- esternal urente que empeora al inspirar. ○ Nevirapina: Hepatitis colestásica, necrosis hepática, insuficiencia hepática.
 Rx: Normal o tenue infiltrado intersticial bilateral (Ojo: El signo clásico del ○ Indinavir: 10% de los pacientes eleva bilirrubinas "like Gilbert".
infiltrado perihiliar es raro en VIH). ○ Atazanavir: Necrosis hepática.
 Otros hallazgos: ↑ del lactato, hipoxemia, ↑ gradiente alvéolo- arterial (A-a). ○ Esteatosis: Lesión hepática, consecuencia de HAART con análogos de los
 Dx: Histológico, trofozoítos o quistes en muestras de biopsias o secreciones. nucleósidos. Si es muy grave: Acidosis láctica e insuficiencia hepática
 Otras infecciones por p. jiroveci: Compromiso ótico (como un pólipo), puede fulminante.
causar calcificaciones en muchos tejidos. ○ Pentamidina y didesoxinucleósidos: Enfermedad pancreática.
 TTO: TMP-SMX- EA: Exantema cutáneo y supresión medular. Casos graves • Hepatits B: Coinfección común. Tienen menos hepatopatía inflamatoria.
que no lo tolere dar pentamidina IV. Tto por 21 días TTO: Lamivudina, emtricitabina y/o adefovir/tenofovir.
 Profilaxis: TMP-SMX 1 comprimido/día o pentamidina en aerosol. • Hepatitis G: Infecta al 50% de los pacientes y estos presentan progresión más lenta
Indicaciones: Estadío 3, candidiosis orofaringea, infección previa. Se puede hacia SIDA.
suspender la profilaxis si >200 CD4/uL por >=3 meses. • Hepatitis C: Coinfección común ppal/ en consumidores de drogas. Es más grave en
○ Infección por otras micobacterias- MAC "Complejo m. avium": pacientes con VIH pero con tto se cura 100%.
• Hepatitis granulomatosa: Infección bacteriana (MAC) o fúngica (c. immitis,

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que no lo tolere dar pentamidina IV. Tto por 21 días TTO: Lamivudina, emtricitabina y/o adefovir/tenofovir.
 Profilaxis: TMP-SMX 1 comprimido/día o pentamidina en aerosol. • Hepatitis G: Infecta al 50% de los pacientes y estos presentan progresión más lenta
Indicaciones: Estadío 3, candidiosis orofaringea, infección previa. Se puede hacia SIDA.
suspender la profilaxis si >200 CD4/uL por >=3 meses. • Hepatitis C: Coinfección común ppal/ en consumidores de drogas. Es más grave en
○ Infección por otras micobacterias- MAC "Complejo m. avium": pacientes con VIH pero con tto se cura 100%.
 Transmisión por el ambiente, no persona-persona. • Hepatitis granulomatosa: Infección bacteriana (MAC) o fúngica (c. immitis,
 Manifestación tardía: CD4<50/uL. histoplasma capsulatum).
 Síntomas: Fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, lesiones edobron- • Estenosis papilar y colangitis esclerosante: Criptosporidiosis, CMV, sarcoma de
quiales, dolor abdominal, diarrea, linfadenopatías. Kaposi.
 Otros hallazgos: Anemia, ↑ fosfatasa alcalina hepática.
 85% tienen bacteriemia, también llegan bacterias a la médula ósea.
 Rx: 25% es anormal- Infiltración de ambos lóbulos inferiores = Diseminación RENAL Y GENITOURINARIO:
miliar. Terapia antirretroviral - Lesión renal: Pentamidina, anfotericina, adefovir, cidofovir,
 Dx: Cultivo. 2 muestras de esputo + sugieren compromiso pulmonar. tenofovir, foscarnet.
 TTO: Claritromicina + Etambutol. De por vida. ○ TMP-SMX: ↑Cr.
 Profilaxis: Azitromicina 1200mg 1 por semana o 600mg 2 por semana. ○ Sulfadiazina: Insuficiencia renal fácilmente reversible.
Indicaciones: CD4<50/uL, antecedente de la enfermedad. Se puede ○ Indinavir o atazanavir: Cálculos renales.
suspender si >100 CD4/uL por >=6 meses. • Microalbuminuria: 20% de ptes no tratados.
• Nefropatía asociada al VIH: La mayoría <200 CD4/uL pero puede ser la 1° manifes-
tación de la enfermedad. Muy prevalente en latinos. Presenta proteinuria, poco
NEUROLÓGICO: común edema e HTA. Dx: Biopsia- Glomeruloesclerosis segmentaria focal (80%),
Neuropatogenia: En el cerebro no hay linfocitos residentes, allí las ppales células afectadas proliferación mesangial (15%). TTO: IECAS y/o 60mg/Kg/día de Prednisona.
son: Microglia y macrófagos perivasculares. • Sífilis: Es común que la tengan y presenten úlceras genitales o chancro blando,
• Todos los individuos con VIH tienen presencia del virus en el SNC independiente de que aunque la forma más común de presentación son los condilomas planos.
hayan manifestaciones neurológicas de la infección. Complicaciones: Lues maligna- Úlcera en la piel causada por vasculitis necrosante,
• Hallazgos en el LCR: Pleocitosis, RNA viral, ↑ proteínas y síntesis intratecal de ac. Anti VIH. fiebre sin foco, sx nefrótico y neurosifilis (siempre descartarla, incidencia 1%).
• Ingreso del virus al SNC: Dx: Estudio con campo oscuro (las pruebas con ac. Pueden ser imprecisas). Al iniciar
○ Gp120 = ↑ Expresión de ICAM-1 en la microglia. el tto para sífilis 1/3 de los pacientes presentan una reacción de Jarisch- Herxheimer.
○ Los macrófagos están activados para inducir Selectina-E y VCAM-1 en el endotelio • Candidosis vulvovaginal: Dx: Examen microscópico. Es común.
vascular cerebral.
• Causa:
○ Pérdida de neuronas: El virus lleva a producción de neurotoxinas endógenas, SISTEMA HEMATOPOYÉTICO:
citocinas y quimiocinas (proteína quimiotáctica del monocito) que secretan los Terapia antirretroviral:
macrófagos y destruyen la neurona a través del receptor NMDA. La gp120 elevada ○ Zidovudina: Anemia con ↑ del volumen corpuscular medio.
causa un efecto contrario al VIP (péptido intestinal vasoactivo) = ↑ Calcio intracelular ○ Dapsona: Anemia hemolítica y metahemoglobinemia.
y ↓ Factor de crecimiento nervioso. • Linfadenopatía generalizada persistente: Es una manifestación precoz de la
○ Lesión de la sustancia blanca: Por daño axónico y alteración de la BHE (NO por infección. Ganglios linfáticos >1cm en >=2 ganglios extrainguinales por >3 meses sin
desmielinización). causa evidente. Son independientes y móviles. Es por hiperplasia folicular. No se
○ Los macrófagos secretan IL-6 y TNF alfa que inducen astrocitosis o gliosis, los asocia con progresión más rápida a SIDA. Ojo: CD4>200/uL- Dx diferencial: Sarcoma
astrocitos regulan de forma negativa las neurotoxinas elaboradas por los de Kaposi, TB, Enf. De Castelman y linfoma. Enfermedad avanzada: Linfoma,
macrófagos. micobacterias atípicas, toxoplasmosis, infecciones micóticas generalizadas y
○ Aumento del riesgo de ACV. angiomatosis bacilar. Indicación de biopsia: CD4<200/uL, fiebre, pérdida de peso,
Manifestaciones son explicadas por: aumento del tamaño de los ganglios o adhesión de estos.
• Patogenia del virus en SNC: • Gammapatía monoclonal de importancia incierta: Presencia de IgG, IgA o IgM en
○ HAND- HIV associated neurocognitive disorder: Asociado con alteraciones en el gen ausencia de causa clara, 3% de los ptes con VIH. Asociación con linfoma no Hodgkin,
ApoE. Son explicados por la presencia del virus en SNC. otras infecciones virales y cáncer de células plasmáticas.
Ojo: Se sugiere siempre al dx VIH realizar el mini mental test para tener una base. • Supresión medular:
Mejora con la terapia antirretroviral. Causas:
Clasificación clínica: Criterios de FRASCATI. ○ Infección por micobacterias, hongos, parvovirus B19.
Etapa Estado neurocognitivo: Estado funcional ○ Linfoma.
• Atención información (siempre se debe ○ Fármacos: Zidovudina, dapsona, TMP-SMX, pirimetamina, 5-flucitocina,
• Lenguaje corroborar con un familiar) ganciclovir, interferón alfa, trimetrexato, foscarnet.
• Ejecución abstracta Manifestaciones:
• Percepción compleja ○ Anemia: Anomalía hematológica más común en VIH, indicador de mal
• Memoria (aprender y recordar) pronóstico cuando no tiene causa aparente. Formas reversibles: Toxicidad a
medicamentos, infecciones fúngicas, micobacterias sistémicas, carencias
Asintomático Alteración en 2. No deterioro en vida diaria. nutricionales, parvovirus B19 (tto: Ig IV).
Trastorno Alteración en 2. Deterioro en la vida diaria. Ojo: Tienen niveles normales de folato pero la vit. B12 puede estar ↓.
neurológico leve ○ Leucopenia: Presente en el 50%, suele ser leve. ↑ riesgo de aspergilosis y
mucormicosis.
Demencia Alteración en 2. Deterioro acentuado en la
○ Trombocitopenia: Consecuencia temprana CD4 de 400/uL = Plaquetas
relacionada al VIH vida diaria.
<150.000/uL en el 3%, si los CD4<400/uL es en el 10%. Si recibe HAART se
Demencia relacionada con el VIH- Encefalopatía por VIH: Forma más grave, es la 1° asocia a hepatitis C, cirrosis y alta replicación. Por efecto del virus en los
enfermedad definitoria de SIDA (3%). megacariocitos.
 Puede estar en ptes con CD4 >350/uL. • Púrpura trombótica trombocitopénica: Complicación rara de la infección reciente.
 Demencia: ↓ de capacidad cognitiva Fiebre + Trombocitopenia + Anemia hemolítica + Disfunción renal y neurológica.
 con respecto a estado anterior. • Enfermedad tromboembólica venosa (TEP y TVP): Incidencia 10 veces mayor.
 Al principio es indiferenciable de fatiga o depresión.
 Se diferencia de la demencia cortical (Alzheimer) porque la afasia, apraxia y
agnosia son poco fracientes. Es más memoria y función ejecutiva a corto DERMATOLÓGICO:
plazo (subcortical). Afectan a >90% de los pacientes. Se pueden manifestar durante toda la enfermedad.
 Puede haber problemas en la marcha, alteración en el control de esfínteres, La psoriasis y la ictiosis no son manifestaciones pero empeoran con el VIH.
problemas conductuales pero no modifica estado de consciencia. Terapia antirretroviral:
○ Meningitis aséptica: Puede presentarse en cualquier estadío excepto fases muy ○ Zidovudina: Alargamiento en las pestañas y coloración azul de las uñas.
avanzadas- SIDA (es un proceso inmunomediado). ○ Clofazimina: Coloración amarillo- naranjada de la piel y orina.
 Cefalea, fotofobia y meningismo: Infección primaria. • Dermatitis seborreica: Presente en el 50%.
 Puede haber compromiso de PC VII y tal vez del V y VIII. • Foliculitis: Presente en el 20%, más común en fase SIDA.
 No es clínicamente diferenciable de otras meningitis virales. • Foliculitis pustulosa eosinofílica: Pápulas perifoliculares que forman como placas.
 Suele desaparecer en menos de 1 mes. Infiltrado eosinófilo del folículo piloso. Asociado a veces con ácaros. Hay ↑ de IgE y
○ Mielopatía: Afección de la médula espinal. pueden mejorar con tto antihelmíntico tópico.
 Mielopatía asociada al VIH: 20% lo presenta y de estos 90% tienen algún • Prurigo nodular: El prurito es un síntoma común en VIH.
grado de demencia. Ojo: Suelen tener deficiencia de vitamina B12 pero no es • Sarna noruega: Lesiones cutáneas hiperqueratósicas psoriasiformes.
la causa de la mielopatía. No responden a HAART, tto de mantenimiento. • Reactivación del virus de la varicela zóster: 10-20% de los casos. Indicador de
□ Mielopatía vacuolar: Similar a degeneración medular en anemia inmunodeficiencia.
perniciosa. Inicio subaguda. Alteraciones en la marcha (atáxica y • Infección por virus del herpes simple: Genital y labial, lo presentan más grave. Está
espástica). asociado con aumento de la viremia.
□ Ataxia sensitiva pura: Afecta los cordones posteriores. • Molusco contagioso.
□ Parestesia/disestesia: En miembros inferiores. • Condilomas acuminados: El imiquimod puede ser útil.
 Mielopatía asociada al CMV: Manifestación tardía, inicio fulminante. • Infecciones cutáneas por aspergillus: En el sitio del catéter.
Parestesias sacras y en miembros inferiores, alteraciones en la marcha, • Infecciones: Bartonella, acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.
arreflexia, pérdida sensitiva ascendente, retención urinaria. LCR pleocitosis • Erupción papular pruriginosa: Es el exantema pruriginoso más común en VIH.
(neutrófilos) y en PCR de LCR DNA del CMV. Pápulas en la cara, tronco y superficies extensoras.

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□ Ataxia sensitiva pura: Afecta los cordones posteriores. • Molusco contagioso.
□ Parestesia/disestesia: En miembros inferiores. • Condilomas acuminados: El imiquimod puede ser útil.
 Mielopatía asociada al CMV: Manifestación tardía, inicio fulminante. • Infecciones cutáneas por aspergillus: En el sitio del catéter.
Parestesias sacras y en miembros inferiores, alteraciones en la marcha, • Infecciones: Bartonella, acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.
arreflexia, pérdida sensitiva ascendente, retención urinaria. LCR pleocitosis • Erupción papular pruriginosa: Es el exantema pruriginoso más común en VIH.
(neutrófilos) y en PCR de LCR DNA del CMV. Pápulas en la cara, tronco y superficies extensoras.
○ Neuropatía periférica: Aparecen en todos los estadíos de la enfermedad. • Neumocistosis extrapulmonar- Vasculitis necrosante.
 Síndrome de Guillain- Barré (polineuropatía desmielinizante inflamatoria • Estéticas: Coloración amarilla de las uñas y rectificación del pelo.
aguda).
 Polineuropatía desmielinizante crónica- neuropatía sensitiva dolorosa: Es la
más común. Dolores urentes en miembros inferiores. Disminución de la NEOPLASIAS:
sensibilidad en forma de media. Definitorias de SIDA:
• Infecciones oportunistas: • Sarcoma de kaposi: Angioproliferación, nódulos vasculares en piel, mucosas y
○ Criptococosis: Es la causa ppal de meningitis en ptes con SIDA. La mayoría por vísceras.
neoformans solo el 12% por gattii. Existen 4 formas epidemiológicas:
 Es enfermedad definitoria de SIDA en 2% de los ptes. 1- Hombres mayores sin factores contribuyentes reconocidos.
 Presente en ptes con CD4<100/uL. 2- Forma africana a cualquier edad sin factores contribuyentes reconocidos.
 Hay baja incidencia de convulsiones. 3- Ligada a trasplante de órganos y el estado de inmunodepresión iatrogénico.
 El LCR puede estar normal, LCR con ↑ leucocitos y proteinas e hipoglicemia. 4- Asociado al VIH:
 Pueden presentar criptococomas y afección de pares craneales.  Proliferación excesiva de las células fusiformes que se cree que son de
 Otras manifestaciones: origen vascular.
□ 33% afección pulmonar.  No es un sarcoma neoplásico verdadero al inicio.
□ Cutáneas parece un molusco contagioso.  Factores implicados: El mismo VIH-1, herpes virus 8, la activación
□ Linfadenopatías. inmunitaria y la secreción de citocinas (TNF alfa, IL-1 beta, IL- 6, GM-
□ Úlceras en el paladar y lengua. CSF, factor de crecimiento de los fibroblastos y oncostatina M.
□ Artritis.  Puede ocurrir con CD4 normales.
□ Miocarditis.  La lesión inicial puede ser un nódulo rojo pequeño en piel. Suelen
□ Prostatitis: La próstata sirve de reservorio para la enfermedad latente. aparecer en áreas fotoexpuestas y hay fenómeno de koebner (en áreas
 Dx: Identificar el criptococo con tinta china y el antígeno criptocócico. lesionadas).
 TTO: Anfotericina B IV 0,7mg/Kg/día o liposómica 4-6mg/Kg/día + Flucitosina  Dx: Biopsia de la lesión sospechosa.
25mg/Kg 4 veces al día por 2 semanas y luego solo anfotericina hasta LCR -.  HAART tarda mucho en controlarlo (podría aparecer como IRIS).
Luego fluconazol 400mg/día VO 8 semanas, luego 200mg/día hasta que CD4  <10% que lo tienen fallecen por esta causa, prima conservar inmunidad.
sean >200/uL durante 6 meses con HAART.  Afecta además de la piel:
○ Toxoplasmosis: □ Ganglios linfáticos: Compromiso en fases iniciales, no mal
 Complicación tardía del VIH, ptes con <200 CD4/uL. pronóstico.
 10 veces más común en pacientes seropositivos (reactivación). □ TGI: Presente en 50%. Causa: Afección de la mucosa (sangrado
 Al dx VIH medir Ac IgG contra el toxoplasma gondii. grave) o de la vía biliar (ictericia obstructiva).
 Síntomas: Fiebre, cefalea, signos focales (convulsiones, hemiparesia, afasia), □ Pulmones: Disnea, 70% derrame pleural, 80% tienen lesiones en
si el cuadro es más de edema cerebral habría confusión, letargo y coma. piel.
 Dx: Resonancia con lesiones, parecen un anillo porque el centro es necrótico.  Indicaciones de TTO: Problema estético o molestias considerables. 1°
Signo de la diana excentrico: Típico (es un círculo con una bola a un lado). opción en diseminada: INF alfa (si CD4 >150/uL).
 TTO: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico 4-6 semanas.  Estadificación:
 Pacientes que hayan tenido encefalitis por toxo y tengan CD4<200/uL tto
Parámetro Estadío 0 (Bajo riesgo) Estadío 1 (Alto riesgo)
profiláctico. Si CD4<100/uL + IgG + = Profilaxis. (La profilaxis para p. jiroveci
Cumple todos. Cumple alguno
con TMP-SMX cubre el toxoplasma).
○ Leucoencefalopatía multifocal progresiva: Causado por el virus JC (papilomavirus). T- Tumor Piel, ganglios o bucal mínima. Asociado a edema o ulceración,
 El 80% de los adultos sanos tiene Ac. lesiones bucales externas,
 Manifestación tardía de SIDA. lesiones en TGI u otras vísceras.
 Enfermedad desmielinizante que empieza en la sustancia blanca subcortical I- Inmunitario CD4 >=200/uL. CD4 <200/uL.
con pequeños focos que luego confluyen. Ppal/ lóbulos occipital y temporal.
 20% presenta convulsiones. S- Enf. Sin síntomas B, índice de Con síntomas B, índice de
 Síntomas: Ataxia, hemiparesia, déficits campimétricos y sensitivos, afasia. Sistémica Karnofsky Karnofsky <70, con
 Dx: Resonancia magnética. >=70, sin antecedentes de inf. antecedentes de inf.
 No hay tto específico pero mejora con HAART, aunque a pesar de la terapia Oportunista, enf. Neurológica, Oportunista, enf. Neurológica,
sigue apareciendo. linfoma o candidosis bucal. linfoma o candidosis bucal.
○ Enfermedad de Chagas: *Síntomas B: Fiebre inexplicada, diaforesis nocturna, pérdida de peso >10%, diarrea
 Ocurre ppal/ con CD4<200/uL. 2 sem.
 Dx: Resonancia, áreas hipodensas en anillo (menos profundas que toxo).
 TTO: Benzimidazol 2,5mg/Kg c/12h por 60 días y luego de por vida 5mg/kg 3 • Linfoma no Hodgkin:
veces por semana. ○ 6% de los ptes (120 veces mayor la incidencia que en la población sana), la
incidencia es aún mayor en hemofílicos.
Enfoque de algunos síntomas: ○ No ha disminuido significativa/ la incidencia por la HAART.
• Convulsiones: Tanto neoplasias, infecciones como HAND pueden causar convulsiones. ○ Manifestación tardía <200 CD4/uL.
TTO: Difenilhidantoinato (10% hace hipersensibilidad). ○ Ojo: A todos los ptes con linfoma sistémico se les debe hacer punción lumbar
Las causas más comunes de convulsiones son: porque el 20% tiene afección en SNC.
1- Toxoplasmosis. ○ 3 categorías:
2- Encefalopatía por VIH.  Inmunoblástico grado III o IV: 60% del cáncer en SIDA. Linfoma de
3- Meningitis criptocócica. linfocitos B grandes difusos. Aumenta la incidencia con la edad. HVS-8
• Defectos neurológicos focales: Causados por: estimula la oncogénesis. 2 variantes:
1- Toxoplasmosis (hace efecto de masa). □ Linfoma con derrame primario: Derrames linfomatosos en
2- Leucoencefalopatía multifocal progresiva. pleura, pericardio, peritoneo.
3- Linfoma SNC. □ Linfoma plasmático de la cavidad bucal:
4- Otras: Criptococo, ACV, reactivación de enfermedad de Chagas.  Linfoma de Burkitt o de células pequeñas no endidas: 20% del cáncer en
• Miopatía: Desde ↑CK hasta mialgias y debilidad. SIDA. Es más común entre los 10-19 años. El 50% asociado a Epstein
1- Por el mismo VIH. Barr.
2- Zidovudina.  Linfoma primario de SNC: 20% del cáncer en SIDA. 100% asociado a
3- Sx de emanciación generalizada. Epstein Barr. No hay predilección por alguna edad pero es una
manifestación tardía. Es la localización extraganglionar más frecuente
del linfoma. Síntomas focales, alteración de pares, cefalea y
INFECCIONES DISEMINADAS Y SINDROME DE EMACIACIÓN: convulsiones. Lesiones con un anillo pero menos contraste que en toxo.
• Síndrome de emanciación generalizada:
○ Pérdida involuntaria de peso >10% + Fiebre intermitente o constante + Diarrea • Carcinoma cervicouterino invasor: Ojo- La HAART tiene menor relación con los
crónica o astenia por >30 días. cánceres relacionados con el virus del papiloma humano. Displasia intraepitelial del
○ Es definitoria de SIDA. cuello uterino y el ano (2 veces más frecuente que en población general), puede
○ Característico: Atrofia muscular marcada. evolucionar a Ca invasor. Al dx se debe hacer exploración ginecológica y rectal con
○ Podría servir tto con glucocorticoides pero ojo con más inmunosupresión. Papanicolaou y a los 6 meses, si ambos son - control anual, si alguno es + revisión a
• Infección por bartonella: Microorganismo gram -. los 3 meses.
○ No es infección definitoria pero está en CD4<100/uL. Ojo: EL VPH también puede generar cáncer de cabeza y cuello (sexo anal).
○ Manifestaciones: Importante: Los fenotipos comunes en la población general (los que cubre la vacuna)
 Angiomatosis bacilar: B. henselae (gatos con pulgas), proliferación vascular son 6, 11, 16, 18 en cambio en VIH los prevalentes son 58 y 53. Igual se recomienda
que se confunde con sarcoma de kaposi, pero en la angiomatosis las lesiones la vacuna.
blanquean a la dígito presión, son dolorosas y tienen síntomas sistémicos.

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los 3 meses.
○ No es infección definitoria pero está en CD4<100/uL. Ojo: EL VPH también puede generar cáncer de cabeza y cuello (sexo anal).
○ Manifestaciones: Importante: Los fenotipos comunes en la población general (los que cubre la vacuna)
 Angiomatosis bacilar: B. henselae (gatos con pulgas), proliferación vascular son 6, 11, 16, 18 en cambio en VIH los prevalentes son 58 y 53. Igual se recomienda
que se confunde con sarcoma de kaposi, pero en la angiomatosis las lesiones la vacuna.
blanquean a la dígito presión, son dolorosas y tienen síntomas sistémicos.
 Linforreticulosis benigna: Pápula en lugar de inoculación, semanas después No definitorias: Gracias a la HAART causan más morbimortalidad que los definitorios.
adenopatías regionales y malestar. • Enfermedad multicéntrica de Castleman: Relacionado con el HVS-8. No es un
 Fiebre quintana: B. quintana (piojos) causa fiebre, endocarditis, adenopatía y verdadero cáncer pero tiene linfadenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia,
angiomatosis bacilar. Dx: Identificar bartonella con tinción de Warthin-Starry. fiebre, fatiga y pérdida de peso. 50% síntomas pulmonares y 80% dlla sarcoma de
TTO: Eritromicina o doxiciclina por lo menos por 3 meses. kaposi.
• Histoplasmosis: H. capsulatum. • Enfermedad de Hodgkin.
○ Suele ser una manifestación tardía. • Mieloma múltiple.
○ Dx: Tinción de plata, cultivo o identificar el antígeno en sangre u orina. • Leucemia.
○ TTO: Anfotericina B liposomal luego mantenimiento con itraconazol VO hasta que el • Melanoma.
antígeno sea <2 unidades, HAART mínimo 6 meses y CD4>150/uL.
○ Manifestaciones:
 Infección pulmonar: El 50% anomalía en Rx (infiltrado intersticial difuso o en OFTALMOLÓGICO:
micronódulos difuso). Ocurre en el 50% de los pacientes.
 Diseminada: Es por reactivación, es la forma más común en VIH. Fiebre y Terapia antirretroviral: Si hay infección por CMV puede haber uveítis al iniciar HAART
adelgazamiento por 1-2 meses, 25% tiene hepatoesplenomegalia. • Exudados algodonosos: Alteración más frecuente en el fondo de ojo, en la superficie
 En SNC: Meningitis o masa ocupante de espacio (15%). de la retina, bordes irregulares. Son por isquemia retiniana por enfermedad micro-
 Afección medular: Trombocitopenia, neutropenia y anemia (33%). vascular. Puede haber áreas de hemorragia y se confunde con retinitis por CMV pero
 Lesiones mucocutáneas: Exantema máculopapuloso y úlceras cutáneas o en el CMV hay alteración de la visión.
bucales (7%). • Retinitis por CMV: Retinitis necrosante progresiva.
• Infección por penicillium marneffei: ○ CD4<100/uL tienen alto riesgo y deben ir al oftalmólogo cada 3-6 meses. La
○ Es una enfermedad definitoria de SIDA en Asia. mayoría de casos es en ptes con CD4<50/uL.
○ Síntomas: Fiebre, adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia, anemia, ○ Pérdida de la visión progresiva, bilateral pero asimétrica.
trombocitopenia, lesiones cutáneas palpables con centro umbilicado. ○ Hemorragia y exudado perivascular en la retina, puede haber
○ TTO: Anfotericina B y luego itraconazol hasta que CD4>100/uL por 6 meses. desprendimiento de la retina por atrofia de esta.
• Leishmaniosis visceral: ○ TTO: Valganciclovir VO o gnaciclovir IV 3 semanas y luego mantenimiento
○ Síntomas: Hepatoesplenomegalia, fiebre, anomalías hematológicas y adenopatías. hasta que CD4 >150/uL por 6 meses. Si es recurrente Valganciclovir +
○ 2/3 curso crónico con recurrencias. Foscarnet IV.
○ Dx: Cultivo. • Síndrome de necrosis retiniana aguda o necrosis retiniana exterior progresiva
○ TTO: Convencional, anfotericina B o pentavalentes de antimonio. Son más comunes (PORN): HSV y virus de la varicela zóster.
las recaídas. ○ Síntomas: Dolor, queratitis, iritis, puede haber HVS labial o herpes zóster en el
• Malaria: Riesgo mayor (↓ con profilaxia con TMP-SMX). Si los CD4<300/uL la respuesta al trigémino.
tto es más mala. Esta coinfección ↑ carga viral. ○ Lesiones periféricas, gris pálido diseminadas, puede desprenderse la retina.
○ TTO: Aciclovir IV.
• Lesión coroidea por p. jiroveci: Bilateral, placas blancas-amarillentas, elevadas,
INMUNITARIAS Y REUMATOLÓGICAS: asintomáticas.
Ojo: En VIH a medida que ↓CD4 = ↑IgE. • Coriorretinitis por toxoplasma: Puede verse aislado o con toxo en SNC.
Terapia antirretroviral: ↑ incidencia de osteonecrosis o necrosis avascular en cadera y • Sarcoma de kaposi: Compromete párpado y conjuntiva.
hombros. Tenofovir: ↓ densidad ósea. • Linfoma: Compromete retina.
• Hipersensibilidad inmediata exagerada. • Uveítis en sífilis: Relacionado con neurosífilis.
• Alergia a medicamentos: Es la reacción alérgica más común en ptes con VIH. 65% de
pacientes tienen alergia al TMP-SMX. Síntomas: Erupción morbiliforme, eritematosa y
pruriginosa. Lesiones tienden a confluir y se pueden acompañar de fiebre. No es indicación ENDOCRINO Y METABÓLICO:
para suspender el tratamiento, es común que lo toleren. La anafilaxia es rara. El abacavir es Terapia antirretroviral:
el único que si causó alergia no se puede volver a dar. ○ Análogos de timidina e inhibidores de proteasa: Lipodistrofia = ↑ Triglicéridos
• Artritis reactiva: 33% de los ptes con VIH presentan artralgia (5-10% artritis reactiva) como + colesterol total + apolipoproteína B + lipoproteínas de alta densidad +
el sx de Reiter, artritis psoriática o espondiloartritis no diferenciada. Solo dar metrotexate hiperinsuli- nemia + hiperglicemia.
en casos graves porque aumenta la incidencia de otras infecciones.  Obesidad en el tronco, cuello de bisonte, ginecomastia.
• Artropatía asociada con el VIH: Artritis subaguda (se desarrolla en 1-6 semanas y dura 6  20% cumple criterios de síndrome metabólico.
semanas- 6 meses), oligoarticular, afecta ppal/ articulaciones grandes (tobillos y rodillas),  TTO: Gemfibrozil y atorvastatina.
curso no erosivo con respuesta inflamatoria leve. TTO: Inyección intrarticular de ○ Ritonavir + Glucocorticoides = Sx de Cushing iatrogénico.
esteroides. ○ Enfermedad de Graves: Por reconstitución inmunitaria, es una complicación
• Síndrome doloroso articular: 10% de ptes con SIDA, dolor articular MUY intenso agudo tardía 9-48 meses.
(rodillas, codos y hombros) dura entre 2-24 horas. Se cree que es por efecto directo del ○ Ganciclovir: Induce disfunción testicular.
virus en la articulación. • Hiponatremia:
• Artritis séptica: Es rara, si hay pensar en s. aureus, micobacteria sistémica o fúngica ○ Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH): Aparece cuando hay
sistémica. además enfermedad pulmonar o del SNC
• Hay activación policlonal de los linfos B: ○ Insuficiencia suprarrenal: Sospecharla cuando el K está elevado. Puede ser
○ Incidencia aumentada de ac. Antifosfolípidos. por infección por micobacterias, CMV, criptococosis, histoplasmosis, toxicidad
○ Incidencia mayor de ANAS. del ketoconazol.
Ojo: No hay mayor incidencia de lupus, artritis reumatoide ni sx. Antifosfolípido. • Hiportiroidismo: Es la alteración de la tiroides más común, usualmente subclínico.
○ Variable del síndrome de Sjögren- Síndrome de linfocitosis infiltrante difuso: • Hipertiroidismo: Menos común pero puede haber.
Incidencia aumentada. Es una variante porque los infiltrados no serían con CD4 sino • Infección tiroidea: Puede infectarse por p. jiroveci, CMV, micobacterias, toxoplasma
con CD8, no tienen Ac. Anti - Ro ni Anti- La y son más hombres negros que mujeres. gondii, cryptococcus neoformans. Aumento indoloro y difuso de la glándula.
• Fibromialgia: Dolor osteomuscular extenso, duración mínimo 3 meses, dolor a la palpación • Hipogonadismo: 20-50% en enfermedad avanzada en varones. Disminución de la
en 11/18 puntos posibles. Más común en usuarios de drogas IV. líbido y disfunción eréctil. Considerar tto de sustitución con andrógenos.
• Osteopenia.

IRIS- SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNITARIA:


○ Luego del inicio de la HAART se observa empeoramiento clínico.
○ 2 tipos:
 IRIS paradójico: Asociado a una infección o neoplasma preexistente.
 IRIS de exposición: Asociado a condición previa no diagnosticada.
○ IRD- Enfermedad por reconstitución inmunitaria:
 Es frecuente en ptes con infecciones por micobacterias o micóticas no tratadas.
 Se observa en el 10-30% de los pacientes que inician terapia.
 Más común en pacientes que inician terapia con CD4 <50/uL y que tienen disminución rápida de la carga viral con la terapia.
 Puede aparecer desde 2 semanas hasta 2 años iniciada la HAART.
 Síntomas: Linfadenitis localizada, fiebre prolongada, infiltrados pulmonares, hipertensión intracraneal, uveítis y enfermedadde Graves.
 Es causa refleja de la mejoría inmunológica inmediata.
 Cuando es grave puede necesitar inmunosupresión- glucocorticoides, mientras inicia el efecto del tratamiento a la infección específica.
 Incidencia aumenta cuando es por tuberculosis y la HAART se inicia seguida del tto antituberculoso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: LINFOPENIA IDIOPÁTICA DE LTCD4.


CD4 <300/uL o <20% de LT totales, medido en 2 ocasiones en intervalo de al menos 6 semanas, SIN infección por VIH.

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○ CD4 <300/uL o <20% de LT totales, medido en 2 ocasiones en intervalo de al menos 6 semanas, SIN infección por VIH.
○ Consecuencias de la inmunodeficiencia: Criptococosis, micobacterias no tuberculosas y displasia del cuello uterino.
○ Es estable, en el VIH el recuento de linfos T va bajando con la evolución de la enfermedad.
○ Podría haber remisión espontánea.
○ Cursa con disminución de linfos CD8 y B (diferencia con VIH).
○ No está relacionado con ningún virus.

TRATAMIENTO: Ojo: La única forma de erradicar el virus es un


→ Se recomienda que al hacer el dx el paciente otorgue un poder a otra persona para la toma de decisiones. trasplante de células madre para tratar la
→ Se deben contactar posibles contagiados. leucemia mieloide con mutación CCR5-32
→ Se debe realizar al momento del dx: (resistentes a la infección por VIH).
○ Hemograma ○ RPR o VDRL
○ Perfil lipídico ○ Anticuerpos contra toxoplasma
○ Glicemia ○ Dermorreacción PPD (derivado proteínico purificado)
○ Bilirrubinas, AST y ALT. ○ Minimental test
○ Papanicolaou ○ Estudios serológicos para hepatitis A, B y C
○ Rx tórax ○ Prueba de embarazo (si se va a usar efavirenz)
○ Recuento de CD4 ○ Determinar HLA-B5701 (si se va a usar abacavir)
○ RNA del virus en plasma (2 veces separadas) ○ Vacunar con polisacárido del neumococo, contra hepatitis A y B
○ Prueba de resistencia del VIH

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE ALTA ACTIVIDAD (HAART):


→ Indicaciones:
○ Todo infectado por VIH de por vida.
○ Persona sana después de exposición al VIH por 6 semanas.
○ Ptes con alto riesgo de infección: Tenofovir y emtricitabina.
→ Cuando hay una infección oportunista se puede retrasar 2-4 semanas el inicio de la HAART (↓ riesgo de IRIS) pero si CD4<50/uL necesita iniciar urgente la terapia.
→ El primer régimen suele ser el más eficaz porque el virus no ha dllado todavía resistencia, por eso debe ser tto combinado.
→ Se espera que con el tto disminuya en los primeros 1-2 meses 10 veces (1log) la carga viral y que después de 6 meses sea <50 copias/mL. Se espera que se eleven los
CD4 100-150 células/uL el primer mes y luego 50-100 células/uL por año hasta que cifras sean cercanas a lo normal.
○ Si esto no se consigue se debe modificar el tto pero existen más causas para cambiar el esquema: ↓ Persistente de CD4, carga viral >200 copias/mL (o 3 veces la
carga inicial), deterioro clínico o toxicidad farmacológica.
→ La carga viral y el recuento de CD4 se deben realizar cada 3-6 meses.

RÉGIMENES COMBINADOS INICIALES EN PTE NO PREVIAMENTE TRATADO:


CON BASE EN INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS DE LA TR. CON BASE EN INHIBIDORES DE LA PROTEASA CON BASO EN INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Efavirenz + Tenofovir + Emtricitabina Atazanavir/Ritonavir + Tenofovir + Emtricitabina Dolutegravir + Tenofovir + Emtricitabina
Darunavir/Ritonavir + Tenofovir + Emtricitabina Raltegravir + Tenofovir + Emtricitabina

1. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA DE NUCLEÓSIDOS Y NUCLEÓTIDOS


○ Acción: Inhiben síntesis de DNA a partir de RNA (transcripción inversa)- Son más inespecíficos, pueden afectar otras polimerasas mitocondriales por eso causan
más efectos adversos: Esteatosis hepática, acidosis láctica, neuropatía periférica, miopatía, anemia y pancreatitis.
○ No es común que haya resistencia cruzada (si son de diferentes familias).
○ Deben trifosforilarse para activarse.

Análogos nucleósidos:
- Análogos de timidina: Asociados a sx de lipodistrofia (hiperlipidemia, resistencia a la insulina y redistribución de la grasa ).
 Zidovudina- AZT: VO o IV. 200mg c/8h o 300mg c/12h.
□ Logra que bebés sean seronegativos de mamás seropositivas = Se usa en la prevención de la transmisión vertical.
□ Metabolismo hepático y eliminación renal.
□ EA: Anorexia, fatiga, náuseas, insomnio, lipoatrofia y con los años anemia y neutropenia (es el que más se asocia).
 Estavudina- d4T:
□ EA: Neuropatía periférica (podría afectar la movilidad, lipodistrofia y pancreatitis.
- Didanosina: Ojo: La lamivudina, la emtricitabina y el
 En la presentación viene con antiácido para evitar que se degrade. tenofovir tienen acción contra la hepatitis B,
 EA: Diarrea, neuropatía sensitiva periférica y pancreatitis. para cuidarlos de resistencia nunca se
- Zalcitabina deben usar como monoterapia. Inhiben
- Lamivudina- 3TC: 150 mg c/12h o 300 mg/día. poco polimerasas humanas = Menos EA -
 Es común que venga combinada con zidovudina y abacavir porque no hay resistencia en común. Son las más usadas. La lamivudina y la
 Es de los mejor tolerados y con menos efectos adversos. emtricitabina no se usan juntas por ser
- Abacavir- ABC: 300 mg c/12h. análogas del mismo nucleótido.
 Se usa en VIH-1.
 Hipersensibilidad en el 4%: Fiebre, erupción cutánea, fatiga y síntomas digestivos. Hay hipersensibilidad al volver a tomar el medicamento especialmente
cuando hay HLA-B5701, por eso antes de dar este medicamento se deben hacer pruebas.
 Hay resistencia cruzada con lamivudina, didanosina y zalcitabina. Combinaciones:
 Viremia >100.000 copias/mL es inferior al tenofovir. - Combivir: Zidovudina + Lamivudina
- Complera: Tenofovir + Emtricitabina +rilpirivina.
- Emtricitabina- FTC: 200 mg/día.
- Epzicom: Zidovudina + Abacavir.
 Se usa en VIH-1.
- Trizivir: Zidovudina + Lamivudina + Abacavir.
 Acción similar a lamivudina pero vida media más larga. - Truvada: Tenofovir + Emtricitabina.
- Atripla: Tenofovir + Emtricitabina + Efavirenz
Análogos nucleótidos: - Stribild: Tenofovir + Emtricitabina + Elvitegravir + Cobicistar
- Tenofovir- TDF: 300 mg/día.
 Se usa como tto preventivo preexposición al VIH en población de alto riesgo (se usa con emtricitabina).
 Eliminación renal: Podría causar like síndrome de Falconi con hipofosfatemia. Contraindicado en trastornos renales.
 EA: Disminución de la densidad mineral ósea, cefalea, fatiga, flatulencias, pigmentación de la piel.
 Interacciones:
□ Didanosina: Causa ↑ en la concentración de didanosina del 60%, ajustar la dosis de esta si se van a dar juntos. Esta combinación ↓ el ↑ de CD4.
□ Atazanavir: Causa ↓ de la concentración de atazanavir, si se dan juntos dar además dosis bajas de ritonavir.

2. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEÓSIDOS


Acción: Inhiben síntesis de DNA a partir de RNA (transcripción inversa)- Son selectivos de la polimerasa del VIH-1. Ojo: Son inactivos contra el VIH-2.

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○ Acción: Inhiben síntesis de DNA a partir de RNA (transcripción inversa)- Son selectivos de la polimerasa del VIH-1. Ojo: Son inactivos contra el VIH-2.
○ Fueron de los primeros autorizados.
○ Siempre se deben usar combinados porque al usarse como monoterapia se asocian a resistencia.
○ EA: Exantema maculopapular (en las primeras semanas), se puede continuar el tto si aparece pero con cuidado porque podría evo lucionar a Steven Johnson
(buscar lesiones dolorosas con descamación, fiebre importante y afección de las mucosas).

- Nevirapina: 200 mg/día por 14 días y luego 200 mg c/12h.


 Se usa cada 12 h.
 EA: Rash, hepatotoxicidad- Hepatitis colestásica y fulminante, necrosis hepática e insuficiencia hepática. Ojo: Se cree que puede ser más alto el riesgo en
mujeres con CD4 altos.
 Metabolismo hepático- inductor del citocromo 3A4.
- Efavirenz: 600 mg/ día antes de acostarse.
 Su vida media es más larga (40h) por eso es mejor para terapia a largo plazo, se usa una vez al día.
 EA: Mareo o vértigo, daño fetal en 1° trimestre, trastornos en el sueño (pesadillas), ↑ transaminasas.
 Su absorción mejora con alimentos.
 Metabolismo hepático- inductor del citocromo 3A4.
- Etravirina: 200 mg c/12h.
 Se usa cada 12 h.
 Los otros del grupo presentan reacción cruzada entre ellos, la etravirina solo con la rilpivirina.
 EA: Cefalea, náuseas, diarrea y exantema.
 Metabolismo hepático- inductor del citocromo 3A4.
- Delavirdina: Se usa cada 8 h.
- Rilpivirina: 25 mg/día.

3. INHIBIDORES DE PROTEASA:
○ Al usarse con inhibidores de la transcriptasa tienen la capacidad de disminuir la replicación viral y la carga a <50 copias/m L por mínimo 5 años.
○ Si se usan como monoterapia alto riesgo de resistencia.
○ Metabolismo hepático- inductor del citocromo 3A4 = Muchas interacciones medicamentosas.
○ EA: ↑ peso, de la glicemia, hipertrigliceridemia (↑ riesgo cardiovascular), litiasis, PR prolongado y lipodistofia.

- Ritonavir: 600 mg c/12ho en dosis menores como refuerzo farmacológico.


- Atazanavir: 400 mg c/6h o 300 mg c/6h + Ritonavir 100 mg c/6h (cuando se usa con efavirenz).
 Tiene menos efectos sobre los lípidos, pero más en la prolongación del PR, litiasis y efectos gastrointestinales.
 Necesita pH ácido para absorberse.
- Darunavir: 600 mg + 100 mg de Ritonavir c/12h.
 Ha presentado mayor eficacia aunque causa exantema y cefalea.

4. INHIBIDORES DE LA INTEGRASA:
○ Acción: Inhibe integración del virus en el genoma.
○ Son de los más seguros y potentes.

- Raltegravir: 400 mg c/12h.


 Tiene una cobertura extensa (VIH-1, 2 y mutaciones).
- Evitegravir: 1 tableta al día (siempre viene en la combinación).
 Resistencia cruzada con raltegravir.
 EA: Diarrea, náuseas, infecciones de vías respiratorias altas y cefalea.
 Viene en combinación con tenofovir, emtricitabina y cobicistar (este último inhibe secreción tubular de creatinina por eso lacombinación solo se puede
usar en ptes con filtración glomerular >70mL/min.
- Dolutegravir: 50 mg/día si no ha recibido tto o c/12h si ha recibido o que recibe efavirenz o rifampicina.
 EA: Insomnio y cefalea.

5. INHIBIDORES DE LA ENTRADA DEL VIRUS:


○ Enfurvirtida (T-20): 90 mg c/12h SC.
 Inhibidor de la fusión (se une a la gp41 de la envoltura viral). Ojo: NO tiene acción contra el VIH-2.
 Se debe aplicar una inyección cada 12h.
 EA: Reacciones en sitio de inyección y aumento de la incidencia de neumonía bacteriana.
○ Maraviroc: 150-600 mg c/12h.
 Antagonista CCR5.
 Antes de usarlo se debe hacer tropismo de receptores.
 EA: Hepatotoxicidad, hipotensión postural, tos, fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias, dolor abdominal.
 Se debe adaptar la dosis con inhibidores de la CYP3A (la mitad) y con inductores- efavirenz (el doble de la dosis)

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