FECHA ________________ HISTORIA CLINICA ORTODONTICA _____________ (FORMATO)

NOMBRE _____________________________________________________ EDAD _____________ SEXO _________

DIRECCION _________________________________________________________ COL. ________________________
C.P. _______________ TELS.______________________ OCUPACION ______________________________
FECHA NAC. ____________________________ ESTADO CIVIL _____________
(MENOR) NOMBRE PADRES __________________________________________________
REFERIDO POR _______________________________ Email: ______________________

A.T.M. ANQUILOSIS: _________mm

CREPITACIONES: DERECHA [APERT]____ [CIERRE]____
IZQUIERDA [APERT]____ [CIERRE]____
BRUXISMO: NO__ SI__ [DIUR]___ [NOCT]__
ALGIAS________________________________________________________

ANALISIS FACIAL BIOTIPO: M__ D__ B__

FRONTAL: SIMETRICO ____ ASIMÉTRICO____

ANALISIS FUNCIONAL:
DESVIACION DERECHA ______ mm IZQUIERDA ______mm
PROTECCIONES CANINAS: DER ____ IZQ ____ INCISAL ____
PERFIL: RECTO ____ CASI RECTO____ CONVEXO ____ CONCAVO ___
ALTERACIONES FONIATRICAS: ______________________________________________
MUSCULATURA PERIBUCAL:
DEGLUCION: NORMAL ____ ANORMAL: [Lengua]___ [Labio Sup]___ [Labio Inf]____
NORMAL ___ HIPERTONICA _____ HIPOTONICA _____
DIFERENCIA ENTRE R.C. y O.C. __________mm
LABIOS: SUP. [MAC]___ [MIC]___ INF. [MAC]___ [MIC]___ CRECIMIENTO: ACTIVO ____ TERMINADO _____ ALTURA _______ PESO________
FRENILLOS: VEST. SUP. [N]___ [CORTO]___ [Fibroso]__
HABITOS: DEDO ____ LENGUA ____ LABIO_________________ LINGUAL INF [N]___ [CORTO]___
ALTURA OSEA DEL VESTIBULO: NORMAL ____ AMPLIA ____ COMPACTA ____
OTROS _______________________________________________________
TORUS: PALATINO____ MANDIBULARES___

ANALISIS DENTAL: TIPO DE DENTICION: TEMPORAL ___ MIXTA ___ PERMANENTE ____
RELACION MOLAR: DERECHA _______ IZQUIERDA _____ RELACION CANINA: DERECHA _______ IZQ_____
TEMPORALES PLANO TERMINAL: DER: RECTO_____ MESIAL ____ DISTAL ____
IZQ: RECTO_____ MESIAL ____ DISTAL ____
PLANO DE OCLUSION: NORMAL___ OVERJET______mm OVERBITE______mm BORDE A BORDE____

CURVA DE SPEE: NORMAL____ ACENT____ INVERSA____

MORDIDA ABIERTA ______ MORDIDA CRUZADA: ANTERIOR___ POSTERIOR: DERECHA ____ IZQ_______
LINEA MEDIA: NOR__ DESVIACIÓN [Der] _____mm [Izq] _____mm LATEROGNASIA [Der] _____mm [Izq] ____mm
TIPO DE ARCOS: PARABOLOIDES ____ CUADRAD RADOS_____ TRIANGULARES _______
MALOCLUSION: _______________________________________________________________________________________

ODONTOGRAMA

ANALISIS RADIOGRAFICO:
SUPERNUMERARIOS: __________________________________________________________________________________________________________________
ANODONCIAS: ________________________________________________________________________________________________________________________
DIENTES RETENIDOS:__________________________________________________________________________________________________________________
TERCEROS MOLARES: _________________________________________________________________________________________________________________
OTROS: _______________________________________________________________________________________________________________________________
ESTUDIOS REQUERIDOS: RX PANORAMICA____ RX LATERAL ____ MODELOS ____ FOTOS / DIAP_____ ATM___ OTROS: ______________________________________________________________

INTERCONSULTA: ______________________________________________________________________________________________________
NOTAS: _______________________________________________________________________________________________________________

1
 CEFALOMAXIMETRIA: CONCENTRADO DE RESULTADOS (Análisis-Indicación-TX)
DATOS: CLASE III CLASE I CLASE I I
1) SNA° < 73 74,75,76, 77,78 79, 80, 81, ( 82 ), 83 84, 85 86,87,88,89,90 91 >
DISPLASIA OSEA A-P AMPLIA RETRUSION RETRUIDO LIGERA RETRUSION NORMAL LIGERA PROTRUSION PROTRUIDO AMPLIA PROTRUSION
ANALISIS Retrognatismo (tendencia a Seudo Clase III) Maxilar en Equilibrio con la Base de Cráneo Prognatismo del Maxilar
INDICACION CIRUGIA DE AVANCE MANTENER / CIRUGIA MANTENER MANTENER MANTENER MANT. / CIRUGIA CIRUG. RETROCESO
TRATAM. MENOR RF3, Klammt 3, Másc. Protractora. Edgew RF1, Klammt 1, Bionator. Edgewise. RF2, Klammt 2. Edgewise.
TRATAM. MAYOR Cirugía de avance Maxilar. Arco Recto Arco Recto Arco recto. Cirugía de Retroceso
2) SNB° > 89 88, 87, 86, 85, 84 83, 82, 81, ( 80 ), 79, 78, 77 76,75,74,73, 72 >
DISPLASIA OSEA A-P AMPLIA PROTRUSION PROTRUIDO LIGERA PROTRUSION NORMAL LIGERA RETRUISION RETRUIDO AMPLIA RETRUSION
ANALISIS Prognatismo Mandibular Mandíbula en Equilibrio con la Base de Cráneo Retrognatismo (tendencia a Seudo Clase II)
INDICACION CIRUGIA RETROCESO MANTENER / CIRUGIA MANTENER MANTENER MANTENER MANTENER / CIRUGIA CIRUGIA DE AVANCE
TRATAM. MENOR RF3, Klammt3, Progenie. Edgewise RF1, Klammt 1, Bionator. Edgewise. RF2, Reposicionador Mandibular. Edgewise
TRATAM. MAYOR Arco recto. Cirugía de Retroceso Arco Recto Arco Recto. Cirugía de Avance.
3) ANB° < -5 -4, -3, -2 -1, 0 1, ( 2 ), 3 4, 5 6, 7, 8, 9 10 >
DISC. OSEA A-P AMPLIA RETRUSION RETRUIDO LIGERA RETRUSION NORMAL LIGERA PROTUSION PROTRUIDO AMPLIA PROTRUSION
ANALISIS Clase III / Seudo Clase III Equilibrio Intermaxilar Clase II / Seudo Clase II
INDICACION MENTONERA / CIRUG. MENTONERA / CIRUGIA MENTONERA/MANT. MANTENER ARCO FACIAL/MANT. ARCO EXTRA/ CIRUGIA ARCO FACIAL/ CIRUGIA
TRATAM. MENOR RF3, Klammt 3, Másc. Protractora. Edgew RF1, Klammt 1, Bionator. Edgewise. RF2, Klammt 2. Edgewise.
TRATAM. MAYOR Cirugía de avance Maxilar. Arco Recto Arco Recto Arco recto. Cirugía de Retroceso
4) 1_|:P.MAX° < 102 103, 104, 105 106, 107 108 , ( 109), 110 111, 112, 113, 114, 115 116 >
DISC. DENTOALVEOLAR AMPLIA RETRUSION RETRUIDO LIGERA RETRUSION VERTICAL LIGERA PROTRUSION PROTRUIDO AMPLIA PROTRUS.
INDICACION PROTRUIR PROTRUIR PROTRUIR MANTENER RETRUIR RETR/EXTRACCION 15% RETR. DISTALAR. EXTRACC. 20%
5) 1_|:NA° < 0 1, 2, 3 4,5,6: 18,19, 20 21, ( 22 ), 23 24,25,26,27,28,29,30 31, 32 33 >
DISC. DENTOALVEOLAR AMPLIA RETRUSION RETRUIDO LIGERA RETRUSION VERTICAL LIGERA PROTRUSION PROTRUIDO AMPLIA PROTRUS.
INDICACION PROTRUIR PROTRUIR PROTRUIR/MANTENER MANTENER RETRUIR/MANTENER RETR/EXTRACCION 15% RETR. DISTALAR. EXTRACC. 20%
6) 1_|:NA mm < -5 -4, -3, -2 -1, 0 , 1, 2 3, ( 4 ), 5 6, 7 8, 9, 10 11 >
DISC. DENTOALVEOLAR AMPLIA RETRUSION RETRUIDO LIGERA RETRUSION VERTICAL LIGERA PROTRUSION PROTRUIDO AMPLIA PROTRUS.
INDICACION PROTRUIR PROTRUIR PROTRUIR/MANTENER MANTENER RETRUIR/MANTENER RETR/EXTRACCION 15% RETR. DISTALAR. EXTRACC. 20%
7) 1 / 1° < 125 126, 127, 128 129, 130, 131, ( 132 ) , 133 134, 135 136, 137, 138 139 >
DISC. DENTOALVEOLAR AGUDO CERRADO LIGERAM. CERRADO NORMAL LIGERAM. ABIERTO ABIERTO OBTUSO
INDICACION ABRIR ABRIR ABRIR / MANTENER MANTENER CERRAR/ MANTENER CERRAR CERRAR
8) 1T:NB° > 43 42, 41, 40 39,37,31,29,28,27 26, ( 25 ), 24 23,21,18,15,11,10, 9 8, 7, 6 5>
DISC. DENTOALVEOLAR AMPLIA PROTRUSION PROTRUIDO LIGERA PROTRUSION VERTICAL LIGERA RETRUSION RETRUIDO AMPLIA RETRUSION
INDICACION RETR. . DISTAL.EXTRACC.20% RETRUIR/EXTRACC 15% RETRUIR/MANTENER MANTENER PROTRUIR/MANTENER PROTRUIR PROTRUIR
9) 1T:NB mm > 13 12, 11, 10 9, 8, 7, 6 5, ( 4 ), 3 2 1, 0, -1, -2 -3 >
DISC. DENTOALVEOLAR AMPLIA PROTRUSION PROTRUIDO LIGERA PROTRUSION VERTICAL LIGERA RETRUSION RETRUIDO AMPLIA RETRUSION
INDICACION RETR. . DISTAL.EXTRACC.20% RETRUIR/EXTRACC 15% RETRUIR/MANTENER MANTENER PROTRUIR/MANTENER PROTRUIR PROTRUIR
10) 1T:PM° > 100 99, 98, 97 96, 95, 94, 93 92, ( 91 ), 90 89,88,87,85,83 82, 81, 80 79 >
DISC. DENTOALVEOLAR AMPLIA PROTRUSION PROTRUIDO LIGERA PROTRUSION VERTICAL LIGERA RETRUSION RETRUIDO AMPLIA RETRUSION
INDICACION RETR. . DISTAL.EXTRACC.20% RETRUIR/EXTRACC 15% MANTENER/ RETRUIR MANTENER MANTENER/ PROTRUIR PROTRUIR: EXP ORTOP. PROTRUIR:EXP ORTO
11) NB:Pg mm > 8 7, 6, 5 4, 3 (2) 1, 0 -1, -2 -3 >
PROMINENCIA DEL MENTON AMPLIA PROTRUSION PROTRUIDO LIGERA PROTRUSION NORMAL LIGERA RETRUSION RETRUIDO AMPLIA RETRUSION
INDICACION C.E.M. RETROCESO C.E.M. RETROCESO C.E.M. RETROCESO MANTENER MANT:CIR.AVANCE C.E.M. DE AVANCE C.E.M. D’AVANCE
12) Go° < 115 116, 117, 118, 119 120, 121, 122, 123,124, (125),1 26,127 128, 129, 130 131, 132, 133, 134 135 >
DISPLASIA OSEA AGUDO CERRADO LIGERAM. CERRADO NORMAL LIGERAM. ABIERTO ABIERTO OBTUSO
BIOTIPO BRAQUICEFALO (HORIZONTAL) NORMOCEFALO DOLICOCEFALO (VERTICAL)
INDICACION ABRIR ABRIR / MANTENER MANTENER CERRAR/ MANTENER CERRAR
TRATAM. MENOR (Mentonera Subcondilar) (Mentonera: Condilar) (Mentonera Vertical)
TRATAM. MAYOR Cirugía Mand. de AFA+. Arco Recto Arco Recto Cirugía Mand. de AFA-. Arco Recto
13) PO:SN° <1 2, 3, 4 5, 6,7,8, 9, 10, 11,12 13, ( 14 ), 15 16, 17, 18 19, 20, 21 22 >
EMPINAMIENTO DEL P.O. AGUDO CERRADO LIGERAM. CERRADO NORMAL LIGERAM. ABIERTO ABIERTO OBTUSO
BIOTIPO BRAQUICEFALO (HORIZONTAL) NORMOCEFALO DOLICOCEFALO (VERTICAL)
INDICACION ABRIR ABRIR / MANTENER MANTENER CERRAR/ MANTENER CERRAR
14) PM:SN° < 24 25, 26, 27 28, 29, 30 31, ( 32 ), 33 34, 35, 36, 37 38, 39, 40 41 >
EMPINAMIENTO DEL P.M. AGUDO CERRADO LIGERAM. CERRADO NORMAL LIGERAM. ABIERTO ABIERTO OBTUSO
BIOTIPO BRAQUICEFALO (HORIZONTAL) NORMOCEFALO DOLICOCEFALO (VERTICAL)
INDICACION A.F. BRAZO LARGO A.F. BRAZO LARGO A.F. MED / LARGO MANTENER A.F. MED / CORTO A.F. BRAZO CORTO A.F. BRAZO CORTO
TRATAM. MENOR Rotación AFA+ (y distalado). Edgewise. Arco Extraoral Combinado (y distalado). Edgewise. Rotación AFA- (y distalado). Edgewise.
TRATAM. MAYOR Rotación AFA+ (y distalado). Arco Recto Arco Extraoral Combinado (y distalado). Arco Recto Rotación AFA- (y distalado). Arco Recto
15) 7_|: A mm < 36 37,38,39, (40) ,41,42,43 44 >
DISCREPANCIA OSEA MICROGNATISMO NORMAL MACROGNATISMO
INDICACION ORTOPEDIA:PROTRUIR/EXTRACCIONES 20% MANTENER CIRUGIA RETROCESO: ORTOPEDIA LIMITAR
TRATAM. MENOR RF3. Expansión P-A. Edgewise. RF1, Klammt 1, Bionator. Edgewise. RF2, Klammt 2. Edgewise.
TRATAM. MAYOR Extracción, Distalado Arco Recto Arco Recto Arco Recto
16) 7T: B mm > 53 52, 51,50,49,48, 47, 46, 45, 44, 43 42 >
DISCREPANCIA OSEA MACROGNATISMO NORMAL MICROGNATISMO
INDICACION CIRUGIA RETROCESO: ORTOPEDIA LIMITAR MANTENER ORTOPEDIA:PROTRUIR/EXTRACCIONES 20%
TRATAM. MENOR RF3, Klammt 2. Edgewise. RF1, Klammt 1, Bionator. Edgewise. RF2. Expansión P-A. Edgewise.
TRATAM. MAYOR Arco Recto Arco Recto Extracción, Distalado. Arco Recto
17) 6_|: NA mm < (27 ) 26 >
INDICACION NORMAL MESOGRESION
DISC. DENTOALVEOLAR MANTENER ORTOPEDIA:PROTRUIR/EXTRACCIONES 20%
18) 6T:NB mm < 24 (25 ) <
DISC. DENTOALVEOLAR MESOGRESION NORMAL
INDICACION ORTOPEDIA:PROTRUIR/EXTRACCIONES 20% MANTENER
19) SNDº < 90 79, 78, 77, (76 ), 75, 74, 73 72 >
DISC. OSEA A-P CERRADO NORMAL ABIERTO
INDICACION ORTOPEDIA:CIRUGIA MANTENER ORTOPEDIA:CIRUGIA
20) SL mm < 52 ( 51 ) 50 >
DISC. OSEA A-P CERRADO NORMAL ABIERTO
INDICACION ORTOPEDIA:CIRUGIA MANTENER ORTOPEDIA:CIRUGIA
21) SE mm < 21 ( 22 ) 23 >
DISC. OSEA A-P CERRADO NORMAL ABIERTO
INDICACION ORTOPEDIA:CIRUGIA MANTENER ORTOPEDIA:CIRUGIA

Porcentaje de probabilidad de Extracciones. Maxilar sup: ________% Mandíbula: _______%

40) McNamara A=_____ mm

LFME LME DIF AFA LFME*/DIF LME*/DIF AFA*/DIF ROTACION MANDIBULAR:

Micrognatismo Normal Macrognatismo Micrognatismo Normal Macrognatismo Positiva Normal Negativa

TRAT. MENOR LFME Disminuido: RF3, Klammt 3, Másc. Protractora. Edgewise RF1, Bionator. Aumentado: RF2, Klammt 2.Arco Extraor-Alto. Edgewise.
TRAT. MAYOR LFME Disminuido: Cirugía de avance Maxilar. Arco Recto Arco Recto Aumentado: Arco recto. Cirugía de Retroceso Maxilar
TRAT. MENOR LME Disminuida: RF2, Klammt 2, Expansión P-A. Edgewise RF1, Bionator. Aumentada: RF3, Klammt 3. Edgewise.
TRAT. MAYOR LME Disminuido: Cirugía de avance Mandibular. Arco Recto Arco Recto Aumentado: Cirugía de Retroceso Mandibular. Arco recto.
TRAT. MENOR AFA AFA+: Rotar en negativo con Arco Extraoral Alto AFA Normal: Mantener AFA-: Rotar en Positivo con Arco Extraoral Bajo
TRAT. MAYOR AFA Cirugía Mand. de AFA+. Arco Recto AFA Normal: Mantener Cirugía Mand. de AFA-. Arco Recto

2
 Clase Ósea

Marcar con un
círculo la que
corresponda.

CEFALOMAXIMETRIA: MODELOS DE ESTUDIO

22) 21_|_12 mm Diámetro M-D de 21_|_12 MICRODONCIA < 27 NORMAL 28,29,30,31,32 MACRODONCIA 33 >
DISCREPANCIA DENTAL INDICACION MANTENER MANTENER EXTRACCION
23) 6_|:|_6 mm DIAMETRO ENTRE FOCETAS CENTRALES DE 6_|_6:MICROGNATISMO TRANSVERSAL MICROGNATISMO 44 < NORMAL ( 47 )
DISCREPANCIA OSEA INDICACION EXPANSION ORTOPEDICA MANTENER
24) 5_|:|_5 mm DIAMETRO ENTRE FOCETAS CENTRALES DE 5_|_5:MICROGNATISMO TRANSVERSAL MICROGNATISMO 38 < NORMAL ( 41 )
DISCREPANCIA OSEA INDICACION EXPANSION ORTOPEDICA MANTENER
25) 4_|:|_4 mm DIAMETRO ENTRE FOCETAS CENTRALES DE 4_|_4:MICROGNATISMO TRANSVERSAL MICROGNATISMO 32 < NORMAL ( 35 )
DISCREPANCIA OSEA INDICACION EXPANSION ORTOPEDICA MANTENER
26) 3_|:|_3 mm DIAMETRO ENTRE CUSPIDES DE 3_|_3: MICROGNATISMO TRANSVERSAL MICROGNATISMO 29 < NORMAL ( 32 )
DISCREPANCIA OSEA INDICACION EXPANSION ORTOPEDICA MANTENER
27) 6 T 6 mm DIAMETRO ENTRE FOCETAS CENTRALES DE 6 T 6: MICROGNATISMO TRANSVERSAL MICROGNATISMO 39 < NORMAL ( 42 )
DISCREPANCIA OSEA INDICACION EXPANSION ORTOPEDICA MANTENER
28) 5 T 5 mm DIAMETRO ENTRE FOCETAS CENTRALES DE 5 T 5: MICROGNATISMO TRANSVERSAL MICROGNATISMO 33 < NORMAL ( 36 )
DISCREPANCIA OSEA INDICACION EXPANSION ORTOPEDICA MANTENER
29) 4 T 4 mm DIAMETRO ENTRE FOCETAS CENTRALES DE 4 T 4: MICROGNATISMO TRANSVERSAL MICROGNATISMO 27 < NORMAL ( 30 )
DISCREPANCIA OSEA INDICACION EXPANSION ORTOPEDICA MANTENER
30) 3 T 3 mm DIAMETRO ENTRE CUSPIDES DE 3 T 3: MICROGNATISMO TRANSVERSAL MICROGNATISMO 24 < NORMAL ( 27 )
DISCREPANCIA OSEA INDICACION EXPANSION ORTOPEDICA MANTENER
31) ESPACIO A-P MAXILAR DIAMETRO ANTERO-POSTERIOR DEL ARCO SUP 1_|_1 : 6_|_6 (E_|_E) MICROGNATISMO 26 < NORMAL ( 29 )
DISCREPANCIA OSEA INDICACION EXPANSION ORTOPEDICA MANTENER
32) ESPACIO A-P MANDIBULAR DIAMETRO ANTERO-POSTERIOR DEL ARCO INF 1T1: 6T6 (ETE) MICROGNATISMO 21 < NORMAL ( 24 )
DISCREPANCIA OSEA INDICACION EXPANSION ORTOPEDICA MANTENER
33) DIAMETRO DE BOGUE DIAMETRO TRANSVERSAL PALATINO DE E_| A |_E MICROGNATISMO 27 < NORMAL ( 30 )
DISCREPANCIA OSEA INDICACION EXPANSION ORTOPEDICA MANTENER

DIAMETROS PROCESO-DENTALES / ANALISIS DE MOYERS

ANALISIS MAXILAR: INDICE NORMAL (0 mm ) LIGERO APIÑAMIENTO -0.5 a -5 APIÑAMIENTO -6 a -10 APIÑAMIENTO AMPLIO -11 >
INDICACION : PERMANENTES (34) MANTENER DESGASTE INTERPROXIMAL EXTRACCION EXTRACCIONES BILATERALES
INDICACION: TEMPORALES (36) MANTENER ORTOPEDIA: RECUPERAR ESPACIO EXTRACCION PROGRAMADA EXTRACCIONES PROGRAMADAS

ANALISIS MANDIBULAR: INDICE NORMAL ( 0 mm ) LIGERO APIÑAMIENTO -0.5 a -5 APIÑAMIENTO -6 a -10 APIÑAMIENTO AMPLIO -11 >
INDICACION : PERMANENTES (35) MANTENER DESGASTE INTERPROXIMAL EXTRACCION EXTRACCIONES BILATERALES
INDICACION: TEMPORALES (37) MANTENER ORTOPEDIA: RECUPERAR ESPACIO EXTRACCION PROGRAMADA EXTRACCIONES PROGRAMADAS

BOLTON
38)INDICE DE BOLTON- 6 DISCREPANCIA DE TAMAÑO DENTAL LOS 6 DIENTES ANTERIORES INFERIORES SON EN RELACION A LOS SUPERIORES
39) INDICE DE BOLTON- 12 DISCREPANCIA DE TAMAÑO DENTAL LOS 12 DIENTES ANTERIORES INFERIORES SON EN RELACION A LOS SUPERIORES

DIAMETROS PROCESO-DENTARIOS Y TRANSVERSALES

3
 (36)

* 30) E | E= mm

(37)

(33) TABLA DE PROBABILIDADES PARA PREDECIR EL ESPACIO PARA |_345_| BASADO EN 21T12
SUP 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5 26.0 26.5 27.0 27.5 28.0 28.5 29.0
95% 21.6 21.8 22.1 22.4 22.7 22.9 23.2 23.5 23.8 24.0 24.3 24.6 24.9 25.1 25.4 25.7 26.0 26.2 26.5 26.7

(34) TABLA DE PROBABILIDADES PARA PREDECIR EL ESPACIO PARA T345T BASADO EN 21T12
INF * 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5 26.0 26.5 27.0 27.5 28.0 28.5 29.0
95% 21.1 21.4 21.7 22.0 22.3 22.6 22.9 23.2 23.5 23.8 24.1 24.4 24.7 25.0 25.3 25.6 25.8 26.1 26.4 26.7

(38) INDICE DE BOLTON (39)

LOS SEIS DIENTES ANTERIORES SUP MIDEN _________ mm LOS DOCE DIENTES MAXILARES MIDEN ________ mm
LOS SEIS DIENTES ANTERIORES INF DEBEN MEDIR ________mm LOS DOCE DIENTES MANDIBULARES DEBEN MEDIR________ mm
LOS SEIS DIENTES ANTERIORES INF MIDEN ________ mm LOS DOCE DIENTES MANDIBULARES MIDEN ________ mm
LOS SEIS DIENTES ANTERIORES INF SON ________ mm LOS DOCE DIENTES MANDIBULARES SON ________ mm
MAS __________________ CON RELACION A LOS SEIS DIENTES MAS ________________ CON RELACION A LOS DOCE
ANTERIORES SUPERIORES. DIENTES MAXILARES.
TABLA PARA LOS SEIS DIENTES ANTERIORES. [SUPERIORES / INFERIORES]
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
30.9 31.7 32.4 33.2 34 34.7 35.5 36.3 37.1 37.8 37.6 39.4 40.1 40.9 41.7 42.5
40.5 41.5 42.5 43.5 44.5 45.5 46.5 47.5 48.5 49.5 50.5 51.5 52.5 53.5 54.5
31.3 32.0 32.8 33.6 34.4 35.1 35.9 36.7 37.4 38.2 39 39.8 40.5 41.3 42.1

TABLA PARA LOS DOCE DIENTES. [SUPERIORES / INFERIORES]

85 87 89 91 93 95 97 99 101 103 105 107 109 111
77.6 79.4 81.3 83.1 84.9 86.7 88.6 90.4 92.2 94 95.9 97.8 99.5 101.3
86 88 90 92 94 96 98 100 102 104 106 108 110
78.5 80.3 82.1 84.0 85.8 87.6 89.5 91.3 93.1 95 96.8 98.6 100.4

(40) TABLA DE NORMAS COMPUESTAS

ANALISIS DE McNAMARA_ LFME LME DIF AFA LFME LME DIF AFA
LONGITUD FACIAL MEDIA EFECTIVA=_______mm 80 97-100 17-20 57-58 93 119-122 26-29 65-66
81 99-102 18-21 57-58 94 121-124 27-30 66-67
LONGITUD MANDIBULAR EFECTIVA=_______mm 82 101-104 19-22 58-59 95 122-125 27-30 67-69
83 103-106 20-23 58-59 96 124-127 28-31 67-69
DIFERENCIA=_______mm 84 104-107 20-23 59-60 97 126-129 29-32 68-70
AFA=_______mm 85 105-108 20-23 60-62 98 128-131 30-33 68-70
86 107-110 21-24 60-62 99 129-132 30-33 69-71
LFME IDEAL=_____mm DIF. DE LFME=_______mm 87 109-112 22-25 61-63 100 130-133 30-33 70-74
88 111-114 23-26 61-63 101 132-135 31-34 71-75
LME IDEAL=______mm DIF. DE LME=_______mm 89 112-115 23-26 62-64 102 134-137 32-35 75-76
AFA IDEAL=______mm DIF. DE AFA=_______mm 90 113-116 23-26 63-64 103 136-139 33-36 73-77
91 115-118 24-27 63-64 104 137-140 33-36 74-78
ROTACION MANDIBULAR: ______________________ 92 117-120 25-28 64-65 105 138-141 33-36 75-79

4
 DIAGNOSTICO
MALOCLUSION: CLASE OSEA:
BIOTIPO:
TIPO DE DISPLASIA BASICA:
Displasias Antero-Posteriores:
Displasias Transversales:
Displasias Verticales:
Displasias Parodontales:
Displasias ATM:
Displasias musculares:
PRONOSTICO:

P L A N D E T R A T A M I E N T O
TX. FASE I:
ORTOPEDIA:
FASE II:
ACTIVO:
BRACKETS: 0° [ ] ANG[ ]
ARCO FACIAL: TRACCIÓN:

MAXILAR CIRUGÍA:
ARCO PALATINO: LIP BUMPER:
DISTALIZADOR: TRAMPA:
EXTRACCIONES: 8_|_8:

MANDIBULA CIRUGÍA:
ARCO LINGUAL: LIP BUMPER:
DISTALIZADOR: TRAMPA:
EXTRACCIONES: 8T8:

SEGUIMIENTO CEFALOMETRICO
PUNTOS: NORMA: ORIGINAL 6 MESES DIF: 12 MESES DIF: 18 MESES DIF: 24 MESES DIF: DIF. TOT:
1) SNA ° 82°
2) SNB ° 80°
3) ANB ° 2°
4) 1_|: P.MAX ° 109°
5) 1_|:NA ° 22°
6) 1_|:NA mm 4 mm
7) 1 / 1 ° 132°
8) 1T:NB ° 25°
9) 1T:NB mm 4 mm
10) 1T:PM ° 91°
11) Pg:NB mm 2 mm
12) Go ° 125°
13) PO:SN° 14°
14) PM:SN° 32°
15) 7_|:A mm 40 mm
16) 7T:B mm 48 mm
17) 6_|:NA mm 27 mm
18) 6T:NB mm 25 mm
19) SND° 76°
20) SL mm 51 mm
21) SE mm 22 mm
22) 21_|_12 mm 30 mm
23) 6_|_6 mm 47 mm
24) 5_|_5 mm 41 mm
25) 4_|_4 mm 35 mm
26) 3_|_3 mm 32 mm
27) 6T6 mm 42 mm
28) 5T5 mm 36 mm
29) 4T4 mm 30 mm
30) 3T3 mm 27 mm
31) ES.AP.SUP 29 mm
32) ES.AP.INF 24 mm
33) E_|_E mm 30 mm

5
 EXPANSION TRANSVERSAL Y ANTEROPOSTERIOR - COTEJO DE SEGMENTOS EN MODELOS DE ESTUDIO
20) 6_|_6 21) 5_|_5 22) 4_|_4 23) 3_|_3 24) 6 T 6 25) 5 T 5 26) 4 T 4 27) 3 T 3 28) E.AP.MAX 29) E.AP.MAN 30) E_|_E
PUNTO =
NORMA = 47 mm 41 mm 35 mm 32 mm 42 mm 36 mm 30 mm 27 mm 29 mm 24 mm 30 mm
ORIGINAL =

1 MES

6
 NOMBRE ____________________________________________________________________ EDAD ___________ _______________________________ __________________
FASE I ______________________________________________________________________________________________
FASEII_______________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO ACTIVO ______________________________________________________________________________________________________________________________
DISPLASIA [D]___ [ED]___ [E]___ PRONOSTICO [F]___ [D]___ ________________________________________________________________ #MESES DE TRATAMIENTO________ (aprox.)

BRACKETS: 0°___ ANG___ _____________________ $__________.00 APTO. ORTOPEDICO: _________________________ $__________.00

DISTALIZADOR: _______________________________ $__________.00
ARCO LINGUAL: _______________________________ $__________.00
EXTRACCIONES: ______________________________ $__________.00
CIRUGIAS 8s: _________________________________ $__________.00
ARCO FACIAL [Arco Ext]__ [Masc. Prot]__ [MENT]___ $__________.00
_________________________________________________
TRAMPA: ___________________________________ $__________.00
REC/MANT ESPACIO: _________________________ $__________.00
LIP BUMPER: ________________________________ $__________.00
OTROS: ____________________________________ $__________.00
TRACCION_____________________ RETENEDORES: $__________.00

PRESUPUESTO TOTAL DE APARATOS: $__________.00 #______meses aprox. CITA MENSUAL = $________.00

NOTAS:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ARCO ARCO Camb EIM EIM CAD CAD Cuña COIL ORTO F PROXIMA CITA
FECHA Sup. Inf. V
CONSULTA CARGO PAGO SALDO
L.E. Der. Izq. Sup. Inf. Rotac PEDIA Firma

7
 ARCO ARCO Cam- EIM EIM CAD CAD Cuña COIL ORTO F PROXIMA CITA
FECHA CONSULTA CARGO PAGO SALDO

8
Sup. Inf. bio Rotac PEDIA V Firma
Der. Izq. Sup. Inf.
L.E.
 ANTECEDENTES CLINICOS

1. ¿COMO CONSIDERA SU ESTADO DE SALUD ACTUAL? BUENO______ REGULAR________ MALO________

¿HA TENIDO ALGÚN CAMBIO EN SU SALUD GENERAL DURANTE EL ÚLTIMO AÑO? .......................................................... SI NO
2. SU ULTIMO EXAMEN FISICO FUE EN _____________________________________________________________________
3. ¿SE ENCUENTRA ACTUALMENTE BAJO TRATAMIENTO MEDICO?-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- SI NO
SI ESTE ES EL CASO, ¿CUAL ES EL PADECIMIENTO QUE ESTA SIENDO TRATADO? _____________________________________
MEDICACION ____________________________________________________________________________________
4. NOMBRE Y TEL. DEL MEDICO ________________________________________________________________________
5. ¿HA TENIDO ALGUNA ENFERMEDAD U OPERACION DELICADA? -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- SI NO
EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFICAR _____________________________________________________________________
6. ¿HA ESTADO HOSPITALIZADO O HA TENIDO UNA ENFERMEDAD SERIA EN LOS ULTIMOS CINCO AÑOS? ..................... SI NO
MOTIVO Y SECUELAS _______________________________________________________________________________
7. SEÑALAR SI SE TIENE O SE PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:
A) FIEBRE REUMATICA O ENFERMEDAD CARDIACA REUMATICA .-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- -.-.-.-.-.- - - - - -.-.-.. SI NO
B) LESIONES CARDIACAS CONGENITAS........................................................................................................................................ SI NO
C) ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (ATAQUES CARDIACOS, INSUFICIENCIA CORONARIA, OCLUSION CORONARIA,
PRESION ARTERIAL ALTA, ATAQUE DE APOPLEJIA) -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- - - - - - -.-. SI NO
1) ¿TIENE DOLOR EN EL PECHO DESPUES DE HACER EJERCICIO? ............................................................................… SI NO
2) ¿ALGUNA VEZ LE FALTA EL AIRE DESPUES DE REALIZAR EJERCICIO LEVE? -.-.-.-.-.- -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- - - - - - -. SI NO
3) ¿SE INFLAMAN SUS TOBILLOS? ........................................................................................................................................ SI NO
4) ¿SIENTE QUE LE FALTA EL AIRE CUANDO SE ACUESTA, O PREFIERE USAR ALMOHADAS ADICIONALES CUANDO DUERME?. SI NO
D) ALERGIAS -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-. SI NO
ESPECIFICAR ______________________________________________________________________________________
E) ASMA O FIEBRE DE HENO............................................................................................................................................................. SI NO
F) URTICARIA O ERUPCIONES -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- - - - - - - - - - - - SI NO
G) EPISODIOS DE DESMAYOS O CONVULSIONES...................................................................................................................…... SI NO
H) DIABETES -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- - - - - - - - - - - SI NO
1) ¿TIENE QUE ORINAR MAS DE SEIS VECES AL DIA? ...................................................................................................... SI NO
2) ¿ESTA SEDIENTO GRAN PARTE DEL TIEMPO? -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- - - - - - - - - - - - SI NO
3) TIENE RESEQUEDAD DE BOCA FRECUENTEMENTE? ................................................................................................... SI NO
I) HEPATITIS, ICTERICIA O PADECIMIENTOS HEPATICOS -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- - - - - - - - - - - - SI NO
J) ARTRITIS........................................................................................................................................................................................... SI NO
K) REUMATISMO INFLAMATORIO (ARTICULACIONES HINCHADAS DOLOROSAS) -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- - - - - - - - - - - - SI NO
L) ULCERAS ESTOMACALES.............................................................................................................................................................. SI NO
1) GASTRITIS -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-..-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- - - - - - - - - - - SI NO
2) ESTREÑIMIENTO.................................................................................................................................................................. SI NO
3) DIARREAS FRECUENTES -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- - - - - - - - - - - - .SI NO
M) PROBLEMAS RENALES................................................................................................................................................................. SI NO
N) TUBERCULOSIS -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- - - - - - - - - - - -. SI NO
O) ¿TIENE TOS PERSISTENTE O CON SANGRE? ............................................................................................................................ SI NO
P) PRESION ARTERIAL BAJA -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-..- - - - - - - - - - - SI NO
Q) ENFERMEDADES VENEREAS....................................................................................................................................................... SI NO
R) SIDA -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-..-..-.-.- - - - - - - - - - - SI NO
S) OTRAS ENFERMEDADES ____________________________________________________________________________
MUJERES 1) ¿ESTA USTED EMBARAZADA? ______ 2) ¿TIENE ALGUN PROBLEMA ASOCIADO CON EL PERIODO MENSTRUAL? ......... SI NO
8. ¿HA TENIDO HEMORRAGIA ANORMAL RELACIONADA CON EXTRACCIONES, CIRUGIA O TRAUMATISMO PREVIO? ....... SI NO
A) FRAGILIDAD CAPILAR............................................................................................................................................................................. SI NO
B) ¿HA REQUERIDO ALGUNA VEZ TRANSFUSION SANGUINEA? -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- SI NO
C) TIPO SANGUINEO: 0______ A_____ B____ AB_____ RH: POSITIVO____ NEGATIVO____ ¿HA DONADO SANGRE?..... SI NO
D) TIENE ALGUN PADECIMIENTO DE LA SANGRE, POR EJEMPLO ANEMIA? .................................................................. SI NO
9. ¿HA REQUERIDO CIRUGIA O TRATAMIENTO CON RAYOS X PARA UN TUMOR, CRECIMIENTO O ALGUN OTRO PADECIMIENTO
DE LA CABEZA O CUELLO? ................................................................................................................................................................................. SI NO
10. ESTA TOMANDO ALGUNA MEDICINA -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.- SI NO
SI ESTE ES EL CASO, ESPECIFICAR ____________________________________________________________________
11. MENCIONAR SI ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO Y/O ALIMENTO _____________________________________________
12. EXPERIENCIAS DE SEDACION O ANESTESIA, GENERAL / LOCAL......................................................................................... SI NO
EN CASO AFIRMATIVO, SEÑALAR SI TUVO ALGUN PROBLEMA __________________________________________________
13. ANTECEDENTES DENTALES __________________________________________________________________________
14. ¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD, PADECIMIENTO O PROBLEMA NO INDICADO EN LAS LINEAS ANTERIORES QUE CREA USTED QUE DEBO
CONOCER? POR FAVOR, EXPLIQUE _______________________________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:___________________________

FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR: __________________________ FIRMA DEL DENTISTA: _________________

9
 PRESUPUESTO DE ORTODONCIA

FECHA DE PRESENTACIÓN________________________

TIPO DE TRATAMIENTO: Fase I – Fase II [ ] Activo [ ]

NUMERO APROXIMADO DE MESES DE TRATAMIENTO: _______, MÁS ______ MESES DE RETENCION

EXTRACCIONES A CONSIDERAR _________________________________________________________

RECOMENDACION DE CIRUGIA MAXILOFACIAL ______________________________________________

BRACKETS: Acero [ ] Estéticos [ ] 0°___ ANG___ ___________________________________ $__________.00

APARATO ORTOPEDICO: _____________________________________________________________ $__________.00

DISTALIZADOR: ___________________________________________________________________ $__________.00

TRAMPA: _________________________________________________________________________ $__________.00

ARCO LINGUAL: ___________________________________________________________________ $__________.00

RECUPERADOR/MANTENEDOR DE ESPACIO: _____________________________________________ $__________.00

EXTRACCIONES: ___________________________________________________________________ $__________.00

LIP BUMPER: ______________________________________________________________________ $__________.00

CIRUGIAS 8s: _____________________________________________________________________ $__________.00

OTROS: __________________________________________________________________________ $__________.00

ARCO FACIAL [Arco Extraoral]__ [Masc. Prot] __ [MENT] __ TRACCION_________________________$__________.00

RETENEDORES: ____________________________________________________________________ $__________.00

PRESUPUESTO TOTAL DE APARATOS: $__________.00

FORMA DE PAGO:

Primer Pago $_________.00 más ____ meses de $________.00 CITA MENSUAL = $__________.00

NOTAS: _________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

El presente presupuesto tiene vigencia hasta 30 días después de la fecha de presentación*

(Muestra de avance)*

10
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE TRATAMIENTO ORTODONTICO Y/U ORTOPEDICO

*Con mi firma solicito y doy autorización para que se me efectúe el tratamiento de ortodoncia que corresponda.
*Recibí información escrita de presupuesto, compromiso, limitaciones y posibles complicaciones del tratamiento,
responsabilidades de ambas partes y cuidados a seguir. Acepto que me atienda cualquiera de los dentistas del consultorio
o su personal auxiliar cuando sea necesario.
*Me comprometo a liberar al dentista tratante o a su personal de cualquier responsabilidad en el tratamiento por los
atrasos en el pago, el no acudir formalmente a las consultas o no seguir los cuidados previamente señalados.
*INFORMARE AL DENTISTA TRATANTE DE CUALQUIER CAMBIO EN MI SALUD AL ACUDIR A MI CITA.
Se me ha señalado que en caso de tener una enfermedad de tipo infecciosa, se me cambiará la cita hasta que mejore la
salud*
*Todo tipo de material empleado para el tratamiento, aún haya sido sufragado por el paciente y por control del mismo,
pasa a ser propiedad del consultorio (No se presta ni se devuelve ningún tipo material).
*Se me ha informado de los costos por reparar o reemplazar los aditamentos que deteriore o pierda, así como, del costo de
la consulta a la que no asista, sin haber avisado al menos con 24 horas de anticipación.
*Acepto que No hay reembolso de pagos por ningún concepto.
*Se me ha notificado que en algunas ocasiones es necesaria la extracción o desgaste de algunos dientes, lo cual se efectúa
como última opción para el progreso del tratamiento.
*Estoy consciente de que el tratamiento de ortodoncia no incluye extracciones, cirugías, obturaciones ni restauraciones.
*Entiendo que debo asistir al menos una vez por mes a consulta, si no lo hago por cualquier circunstancia particular,
pagaré la mensualidad pactada (señalada arriba de esta hoja), para poder continuar el tratamiento.
*Me daré de baja automáticamente y por lo mismo, renunciaré al tratamiento en caso de dejar de pasar tres meses sin
acudir ni pagar la consulta.
*En el caso que decida dejar el tratamiento antes de su conclusión lo haré bajo mi propia responsabilidad y acepto
liquidar cualquier saldo pendiente de mi cuenta.
*La responsabilidad del dentista es la de conseguir la mejor oclusión y estética dentaria que permitan las estructuras
esqueléticas y musculares propias de la boca del paciente y, bajo las limitaciones que proporcione aquella y éste mismo.
*Se me ha informado del tiempo aproximado del tratamiento (el cual puede variar significativamente hacia mayor o
menor número de meses, según sea mi respuesta biológica y los cuidados que ponga en seguir las instrucciones que se me
proporcionarán).
*Consiento a que se tomen fotografías, videos, modelos y radiografías, antes, durante y luego del tratamiento y que las
mismas puedan ser usadas por el Doctor con fines de consultas profesionales, investigación, educación o publicación en
revistas profesionales.
*Hago constar que el diagnóstico, naturaleza y propósito del tratamiento de ortodoncia, alternativas, posibles efectos de
no llevarse a cabo el tratamiento, posibilidades de éxito, al igual que los beneficios esperados, han sido explicados a mi
entera satisfacción. Entiendo que todos los procedimientos conllevan ciertos riesgos y se me ha informado y así acepto
que NO HAY GARANTÍA ESPECÍFICA sobre el resultado y/o cura.
*Se me ha presentado información acerca de las principales consideraciones sobre el tratamiento propuesto y las
alternativas para poder tomar mi decisión. Así mismo he evaluado los posibles riesgos y se me ha dado la oportunidad de
hacer y se me han contestado todas las preguntas sobre el tratamiento de ortodoncia y la información expuesta en este
documento. Teniendo la autoridad legal para firmar este documento y habiendo entendido claramente lo aquí expuesto
estoy de acuerdo en proseguir con el tratamiento según discutido y anotado por mi ortodoncista y muy especialmente
comprometiéndome a darle toda la cooperación que sea necesaria para el éxito de sus esfuerzos.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE: ___________________________________________________________________

(Menor) NOMBRE DEL PADRE O TUTOR Y FIRMA: ______________________________________________________

11
 ¡PERMITENOS DESCUBRIR
TU MEJOR SONRISA!

LIMITACIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

El tratamiento de ortodoncia es un tratamiento electivo al cual se le reconocen beneficios, como el de una dentadura saludable y una sonrisa agradable. Usualmente un
resultado de ortodoncia excelente puede ser obtenido por pacientes bien informados y cooperadores. Usted debe de estar consciente de que el tratamiento de
ortodoncia, al igual que otros tratamientos médicos, tiene algunos riesgos y limitaciones inherentes. Estos riesgos raras veces son lo bastante severos para poder
sobrepasar los beneficios del tratamiento, pero deben ser considerados al tomar la decisión final de obtener un tratamiento de ortodoncia.
Una gran parte de estos riesgos pueden ser evitados por pacientes cooperadores. La falta de cooperación del paciente es la causa más común de tratamientos de
ortodoncia prolongados y objetivos de tratamiento incompletos. Por ejemplo, el uso insuficiente de elásticos; frenos y/o aparatos de ortodoncia; rotura de estos aparatos;
masticar alimentos duros; higiene oral pobre; no seguir instrucciones y ausencias a las citas; afectan adversamente la calidad del tratamiento. Ocasionalmente, debido a
la falta de cooperación y/o a la severidad del problema, una reevaluación puede diagnosticar la necesidad de tratamiento dental adicional, cirugía maxilofacial y/o
remoción de dientes adicionales de manera que se pueda obtener el mejor resultado posible.
Una higiene oral adecuada y una dieta balanceada (baja en azúcar) son indispensables para evitar otros de estos riesgos. Si los pacientes no se cepillan los dientes
frecuente y debidamente además de comer alimentos altos en azúcar, se encontrarán más propensos a las caries dentales, enfermedades de las encías y a que le
salgan manchas permanentes en los dientes (descalcificación). Los pacientes también deben reducir la ingestión de refrescos que contienen azúcar durante el
tratamiento de ortodoncia. Estos mismos problemas también les pueden ocurrir a personas que no estén usando "brackets", pero el riesgo es mayor durante el
tratamiento. El uso diario de un enjuague bucal y pasta que contengan fluoruro es recomendado durante el tratamiento de ortodoncia. A todo paciente de ortodoncia se
le recomienda que visite a su dentista antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia para limpieza dental y chequeo de caries. Mientras este en tratamiento debe
visitar a su dentista por lo menos cada 6 meses, ya que se encuentra en mayor riesgo para la formación de caries e inflamación de las encías.
La presencia de inflamación o infección de las encías durante el tratamiento de ortodoncia, en particular en los adultos, puede acelerar la perdida de hueso alrededor de
los dientes y aumentar los riesgos de movilidad o pérdida prematura de los dientes. Esta infección y/o inflamación de las encías puede requerir tratamiento adicional
especializado. Para disminuir este riesgo, especialmente a todos los adultos, se les recomienda una evaluación y tratamiento específico de las encías antes de
comenzar el tratamiento de ortodoncia, y sus visitas de mantenimiento cada 4 a 6 meses durante el tratamiento según sea sugerido por su dentista o periodoncista.
Otros de estos riesgos envuelven problemas relacionados a la erupción y/o salud de algunos dientes en específico, problemas relacionados con el crecimiento de la
cara, problemas de estabilidad de los resultados de ortodoncia y desordenes de la articulación de la quijada. En algunos tratamientos nos encontramos con dientes que
no pueden salir de las encías por cuenta propia (impactados) o pegados fijamente al hueso (anquilosados). Estos dientes son incapaces de moverse o erupcionar
normalmente. Al intentar mover algunos de estos dientes impactados, especialmente los colmillos, pueden surgir problemas, los cuales pueden resultar en la pérdida del
diente o su vitalidad, o tener problemas en las encías, o a que no se acomode correctamente pues estos dientes no se mueven normalmente. Un diente anquilosado
usualmente no puede ser movido con el tratamiento de ortodoncia, en algunas ocasiones puede requerir de intervención quirúrgica para intentar despegarlo del hueso y
así poder moverlo. Un diente que ha recibido trauma ó que tenga una restauración grande ó profunda puede que requiera un tratamiento de canal (endodoncia) al ser
movido durante el tratamiento de ortodoncia. Algunas veces un diente puede tener el nervio enfermo ó muerto y esto no sea aparente al comienzo del tratamiento de
ortodoncia, pero al mover el diente la necesidad para el tratamiento de canal se puede hacer más aparente. En algunos pacientes, el largo de las raíces de los dientes
puede que se reduzca (acortamiento apical) durante el tratamiento de ortodoncia. Esto puede ocurrir con o sin tratamiento de ortodoncia. En una boca saludable, las
raíces acortadas usualmente no presentan un problema significativo aunque ocasionalmente puede verse afectada la longevidad del diente en cuestión. Trauma,
impacción, problemas hormonales y otras razones pueden también causarlo. Este problema tiende a ocurrir con más frecuencia durante tratamientos de ortodoncia
prolongados, por esto es muy importante mantener sus citas y seguir las instrucciones para así llevar a cabo el tratamiento en el tiempo más corto posible. En raras
ocasiones puede ser necesario descontinuar prematuramente el tratamiento de ortodoncia, debido a resorción apical excesiva de algunos dientes.
Un crecimiento facial desproporcionado durante o después del tratamiento de ortodoncia puede dificultar el logro de los objetivos de tratamiento o modificar el resultado
obtenido. Malos hábitos orales, patrones de crecimiento esqueletal poco usuales, y crecimiento desproporcionado o en una dirección indeseada, pueden afectar los
resultados dentales, causar un cambio facial y traer cambios dentales durante la retención. En algunas ocasiones el patrón de crecimiento desproporcionado es
demasiado severo y no puede ser controlado con el tratamiento de ortodoncia propuesto, siendo necesario re-diagnosticar y modificar el tratamiento para incluir
extracciones de dientes y/o procedimientos quirúrgicos.
Hay una tendencia a que los dientes se muevan o asienten luego del tratamiento de ortodoncia (recidiva), al igual que luego del período de retención.
Algunos de los cambios pueden ser deseables, pero otros no. Rotaciones y apiñamiento de los dientes anteriores inferiores son el ejemplo más común. Pequeños
espacios en los lugares de extracción o entre los centrales superiores son otros ejemplos. Por esta razón el uso prolongado de los retenedores es recomendado a todos
los pacientes de ortodoncia. Los desórdenes de la articulación temporomandibular (ATM), entre la quijada y la cabeza, pueden existir previo a u ocurrir durante o
después del tratamiento de ortodoncia. Estos desórdenes pueden incluir: síntomas tales como sonidos en la articulación (¨clicking¨), dolores en los músculos de
masticar, dolor en la articulación, no poder abrir la boca grande o no poder cerrarla, dolores de cabeza, y dolor de oído, entre otros. La corrección de estos desórdenes
puede prolongar el tratamiento de ortodoncia y requerir tratamiento dental adicional. Se debe notificar al ortodoncista cuanto antes de ocurrir cualquiera de estos
síntomas. Algunos de los aparatos de ortodoncia tienen riesgos inherentes si no son usados correctamente. Las instrucciones sobre el uso de tracción craneana (freno o
¨headgear¨) deben seguirse con cuidado. El freno o ¨headgear¨ se utilizan para aplicar fuerza a los dientes mediante elementos elásticos extraorales. Si se jala el freno
mientras la fuerza elástica esta colocada, el mismo puede salirse de su sitio y rebotar causando daños en la boca y/o cara. Se han reportado varios casos de daño
severo a los ojos, si no se usa correctamente. Por esto es importante no usar el freno cuando esté participando en deportes o juegos bruscos. Nuevos diseños con
dispositivos de seguridad reducen grandemente este riesgo.
El utilizar “brackets” de cerámica requiere un cuidado especial pues el material de cerámica es más duro y abrasivo que el esmalte del diente y requiere cuidado al
masticar pues puede causar desgaste a algún diente oponente con el cual tuviera contacto. Estos aparatos cosméticos son más difíciles de cepillar y los elásticos
transparentes que sujetan el alambre a los ¨brackets¨ se pueden manchar con facilidad si uno no sigue una dieta estricta. En adición los cementos usados se adhieren
con mayor fuerza al “bracket” lo cual puede resultar en la rotura de los aparatos y los dientes, incluyendo el desgaste y desprendimiento del esmalte dental al momento
de remover los ¨braces¨. Estos “brackets” rotos pueden ser ingeridos o aspirados.
Entre otros eventos poco usuales se encuentran: la aspiración o tragado de aparatos, pequeñas fracturas de dientes, dislocación de restauraciones, cambios de dicción,
envolvimiento cardiaco (endocarditis bacteriana sub-aguda) en pacientes con soplos u otros defectos cardiacos que no hallan tomado el régimen de antibiótico
profiláctico recomendado, y hepatitis. Algunos factores misceláneos tales como sensitividad dental, hinchazón, movilidad dental, lesión a la mucosa oral o piel,
reacciones alérgicas a medicamentos o a materiales dentales (como el níquel), pueden estar presentes durante el tratamiento de ortodoncia.
Para la inmensa mayoría de los pacientes, el tratamiento de ortodoncia es un procedimiento electivo. Una alternativa al tratamiento de ortodoncia puede ser el no
someterse a tratamiento alguno. Usted puede aceptar la condición actual de su boca y optar por no corregir su condición o problema ortodóntico.
La alternativa específica al tratamiento de ortodoncia de cualquier individuo depende de la dentadura de esa persona, las estructuras óseas y su apariencia facial. Estas
alternativas podrían incluir:

1. Remoción de piezas dentales en lugar de tratamiento sin extracción.

2. Cirugía correctiva en lugar de tratamiento convencional o CON COMPENSACIONES sin esta cirugía.
3. Posibles soluciones utilizando puentes, coronas y prótesis dental.
4. Posibles soluciones de tipo limitado, atendiéndose solo algún problema específico.

- Costos Extras:

- Cargo por cita no cancelada con oportunidad (con 24 horas de anticipación): $_____.00 (Pesos)

- Recementado de bracket o banda $_____.00 (Pesos)

- Reemplazo de bracket, tubo, banda o arco de alambre: US $_____.00 (Dólares)

- Retenedor US$_____.00 (Dólares)

- Otros aditamentos o aparatos: costo de mercado.

12