2019

Psicopatología y
Neurofarmacología
Unidad 1 y 2

Centro de Estudiantes
de Psicología
Unidad 1:
1- Goldman - Cap 3. Pág. 1 - 8 Sec. Material de Estudio
2 - Rincon - Cap 15. Pág. 9 - 14
3 - Dubourdieu - Cap 2. Pág. 15 - 26
4 - Lopez - Psiconeuro. Pág. 27 - 42 Haciendo tus copias en la
5 - Tarrago - Ética para Psicólogos. Pág. 43 - 68 fotocopiadora del
Unidad 2:
Centro de Estudiantes
1 - Suarez Richards - Cap 7. Pág. 69 - 82
2 - Goldman - Cap 12. Pág. 83 - 90 Ayudas a mantener
3 - Henry Hey - Generalidades - Semiologia. Pág. 91 - 120
4 - Apa - Manual Diagnostico y... Pág. 121 - 158 el precio a
5 - CIE OMS -Fragmentos. Pág. 159 - 162
6 - Ficha - Análisis critico del uso del cie 10 y dsm IV. Pág. 163 - 180

$0,64
POR COPIA

Consejos para una MEJOR ATENCIÓN:

Traé tus archivos a imprimir en PDF. Sacá los ganchitos, clips y stickers de los apuntes que vas a fotocopiar.
Se mantienen en su formato original y evitamos demoras en la atención.
Un número por persona. Si se pasó tu número por favor sacá otro.
Intentá traer los archivos en un Pen-Drive.
Los celulares o Mp3 muchas veces no son reconocidos por las PC.
Librería.
Para artículos de librería no sacar número.
Procurá traer el Pen-Drive sin virus.
En caso de que los tenga avisanos que los podemos reparar. Ante cualquier consulta mandanos un mensaje!

Página de Facebook: Página de Instagram:

Secretaría Material de material.de.estudio_cep
Estudio - CEP
 CUARTA EDICIÓN EN ESPAÑOL
TRADUCIDA DE LA
CUARTA EDICIÓN EN INGLÉS

'"' !11 ,

1 1 1

GoLDMAN, MD, MPH,

Profesor de Psiquiatría
Instituto de Psiquiatría y Conducta Humana
Universidad de Maryland, Baltimore
Investigador Asociado
Centro de Desarrollo e Investigación de Jos Servicios de Salud
Escuela de Higiene y Salud Pública
Universidad Johns Hopkins, Baltimore

Traducción puesta al día según la 4a. Ed. por:

1
Fayne Tinajero Esquivel
Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco

Dr. Jorge A. Merigo Jane

Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México

Editor responsable:
Lic. Ma. Eugenia Gómez López
Editorial El Manual Moderno

El S. . de C.V.
méxico, D. F. - Santa té de Bogo tá
Stuart J. Eisendrath, MD y Adriana Feder, MD
Ejemplo: Mujer de 60 años que ingresó en la sala
de urgencias del hospital quejándose de sensación de
mareo y palpitaciones. Poco después sufrió un paro
cardiaco que se trató con éxito y se le transfirió a la
unidad de cuidados coronarios. Cuando se le examinó
no sólo estaba ansiosa, sino también deprimida. En el
interrogatorio reveló que el día de su paro cardiaco era
el primer aniversario de la muerte de su esposo debida
al mismo fenómeno.
Ejemplo: Hombre de negocios de 40 años que
había sufrido un divorcio traumático y se deprimió
gravemente. Su ex esposa, a la que se había dedicado
lo había dejado por un profesor de tenis de 25 años.
Dos meses más tarde se encontró que el paciente tenía
un linfoma agresivo, y murió tres meses después de
varias medidas quimioterapéuticas que no tuvieron
éxito.
Ejemplo: Varón de cuatro años que siempre ha­
bía tenido salud excelente. Dos semanas después de
nacer su único hermano, sin embargo, desarrolló tos
y fiebre persistente. Por último requirió hospitaliza­
ción para tratarle una neumonía.
Los casos señalados son ejemplos de situaciones
clínicas típicas en las que los médicos atentos y alertas
pueden encontrar la inflqencia de factores psicológi­
cos sobre la salud física. Los médicos se han percatado
de estas relaciones desde la antigüedad. El estudio de
ésta, que suele llamarse medicina psicosomática, ha
experimentado diversos cambios conceptuales nota­
bles durante los últimos decenios. En la actualidad los
teóricos creen que no existen enfermedades "psicoso­
máticas" por sí mismas, y que todas las enfermedades
físicas tienen componentes psicosociales. Estos com­
ponentes pueden predisponer a las enfermedades e
iniciarlas o conservarlas.
17
De notarse es, la expansión de la categoría "Fac­
tores psicológicos que afectan a alteraciones médi­
cas" en el Manual estadístico y de diagnóstico de
trastornos mentales (DSM-IV) en comparación con
el DSM-111-R, que refleja la creciente valoración de
la complejidad de interacciones entre los factores
psicológicos y las alteraciones médicas. La nueva
clasificación comprende factores que influyen en el
curso de la enfermedad, interfieren con el tratamien­
2
to, constituyen un riesgo adicional en la salud o pro­
vocan respuestas psicológicas relacionadas con el
estrés, que pueden empeorar la enfermedad. Esto
incluye los trastornos mentales existentes, síntomas
psicológicos, rasgos de personalidad o tipos de en­
frentamiento, conductas de salud inadaptadas y otros
posibles factores psicológicos. Este capítulo se dedica
al desarrollo de las teorías de la medicina psicosomá­
tica en el siglo XX.
cuerpo y estrés
Antes de iniciarse el siglo XX, la filosofía del dualis­
mo cartesiano consideraba a la mente y al cuerpo
como entidades separadas. Las religiones organizadas
reclamaban para su dominio la mente y el espíritu, en
tanto que se concedía el cuerpo a los médicos. Esta
dicotomía se intensificó con el progreso científico a
fines del siglo XIX. El. descubrimiento de que los
agentes causantes de enfermedades eran bacterias,
puso de relieve los aspectos físicos de la medicina y
también culminó en el concepto de la causalidad
lineal: un tipo de bacterias produce directamente una
enfermedad. Este concepto sobresimplificado de que
una causa unitaria de enfermedad para una enferme-
 • Psiquiatría general
20
enfermedad se presentara. Sin embargo, volvería al
sujeto propenso a ella.
Los experimentos en animales se inclinaron en
favor de la posición de Engel. Kaufman y Rosenblum
(1969) emplearon diferentes especies de monos para
estudiar la reacción fisiológica de un lactante que se
separaba de su madre. Los patrones de conducta de
los lactantes tendieron a seguir las series de reaccio­
nes descritas por Engel y se incrementó la frecuencia
de enfermedad. Entre ciertas especies, sin embargo,
el patrón era moderado si el pequeño mono privado
de su madre recibía apoyo social.
Los estudios epidemiológicos se han inclinado
también en favor de los estudios de Engel. Holmes y
Rahe (1967)valoraron los efectos de los aconteci­
mientos estresantes sobre la ocurrencia de enferme­
dad física. En estudios tanto retrospectivos como a
futuro encontraron que la cantidad y magnitud de los
cambios de la vida (por ejemplo, duelo, nuevos traba­
jos, cambios de residencia) se relacionaban con el
inicio y gravedad de la enfermedad. Su investigación
sugiere que los cambios de la vida pueden fomentar
el desarrollo de enfermedad, pero de manera inespe­
cífica.
Otros investigadores han valorado el duelo como
un tipo específico y poderoso de cambio vital. Rees y
3
Lutkins (1967) observaron que el número de muertes
entre parientes de Jos pacientes que habían muerto era
siete veces superior al de la población general. Parkes
y Brown (1972) encontraron proporciones de morali­
dad elevada de manera semejante en otra población
de individuos entristecidos. Estas observaciones se
han reproducido en muchos países. Está claro que la
pérdida de una persona emocionalmente importante
se acompaña de aumento de la frecuencia tanto de
enfermedad como de muerte, particularmente en per­
sonas que han enviudado a edad joven.
Reiser (1975) creía que existían tres fases rela­
cionadas con la enfermedad. Durante el periodo pre­
vio al desarrollo de la misma, el paciente se encuentra
configurado por una constitución genética y por ex­
periencia psicosocial previa. Cuando aparece la en­
fermedad, se activa la "programación" previa a causa
de tensiones psicosociales inespecíficas, tales como
el duelo. A continuación otros factores, como la ex­
posición ambiental a virus o la transformación malig­
na de las células, abruman al individuo ya sometido a
tensión y le producen enfermedad. Durante la tercera
fase, una vez iniciada la enfermedad, las fuerzas
psicosociales operan modelando su evolución.
Modelo biopsicosocial
Engel sintetizó los progresos de la medicina
( 1977)
psicosomática al desarrollar el modelo biopsicosocial
(Capítulo 3)
de enfermedad, que reconoce que todas las enferme­
dades tienen componentes biológicos, psicológicos y
sociales. El modelo de Engel pone de relieve que cada
individuo está compuesto por sistemas y es, a su vez,
parte de sistemas exteriores de mayor tamaño. Cada
persona está compuesta por moléculas, células y ór­
ganos. Es también miembro de una familia, comuni­
dad, cultura, nación y mundo. Cada sujeto tiene una
estructura biológica, y psicológica y social que puede
afectar a los demás niveles del sistema y, viceversa.
Como ejemplo, Engel (1980)describió a un paciente
que había experimentado paro cardiaco, aspecto ya
parafraseado aquí, para ilustrar la manera en que
podría aplicarse su teoría:
Un paciente sufre dolor precordial y llega a la sala de
urgencias del hospital. Corno ya había sufrido infarto
del miocardio, sospecha que es víctima de otro. Lo
examina un internista nuevo que también sospecha
infarto e intenta insertarle una línea intravenosa.
Después de varios intentos sin éxito deja al paciente
solo en su cubículo y va en busca de ayuda.Mientras
se encuentra sin compañía, el paciente sigue sintien­
do dolor y además se siente solo y preocupado por la
capacidad de quienes lo están atendiendo. Sufre paro
cardiaco y lo reanima de inmediato con éxito un
equipo de urgencia.
Si el punto de vista adoptado por el clínico es el
modelo biomédico preponderante que se basa en la
causalidad lineal, la reanimación del paciente con
éxito es un acontecimiento laudable. Si se toman en
cuenta los factores psicosociales, sin embargo, se
revela información importante sobre el paciente y el
incidente; es decir, que el dolor, miedo y dudas del
paciente afectaron con mayor probabilidad al proceso
patológico físico, posiblemente por efectos vagales
directos, niveles incrementados de catecolaminas cir­
culantes u otras reacciones fisiológicas. Si el personal
médico hubiera considerado los factores psicosocia­
les e iniciado el tratamiento apropiado, es decir, ga­
rantizar la atención constante del personal de
enfermería o administrar medicaciones ansiolíticas,
quizá no hubiera ocurrido el paro cardiaco. El modelo
biopsicosocial no afirma de manera simplista que el
infarto del miocardio fue resultado directo del estado
mental del paciente. Ofrece una comprensión más
amp� lia de los procesos patológicos, y anima a los
médicos para que piensen sobre el tratamiento verda­
deramente amplio que toma en cuenta los elementos
tanto físicos como psicosociales de la enfermedad.
El modelo incluye también factores sociocultu­
rales en su concepto de enfermedad. Se ha demostra­
do con amplitud, por ejemplo, que como síntoma de
presentación el dolor se ve afectado por sexo, raza y
origen cultural. El modelo biopsicosocial sostiene que
 La mente y las enfermedades somáticas: Factores
un estadounidense estoico de Nueva Inglaterra
experimentar tanto dolor como un paciente italiano
expresivo que tiene la misma enfermedad.
El modelo biopsicosocial proporciona un enfoque
para estudiar la relación entre enfermedad y factores
psicosociales. La investigación actual en la medicina
psicosomática ha cambiado de las preguntas sobre el
"¿por qué?" tan abundantes en los primeros decenios
del siglo veinte, a preguntas sobre el "¿cómo?" -por
ejemplo: ¿de qué manera se traduce la experiencia de
duelo en enfermedad física? En otras palabras, ¿cómo
se convierten las experiencias psicológicas en cam­
bios corporales?
El lrabajo en el campo de la conducta tipo A y de
la psicoinmunología orienta los enfoques actuales
cuyo objetivo es comprender el proceso de transduc­
ción. Como una extensión del trabajo de Friedman y
Rosenman, diversos estudios prospectivos han de­
mostrado que la conducta tipo A, es de hecho, un
factor de riesgo en cuanto al desarrollo de arteriopatía
coronaria (APC). Estos estudios corrigieron una lagu­
na importante en la investigación retrospectiva ante­
rior. Brackett y Powell (1988) descubrieron que la
personalidad tipo A en sujetos a los que se les ha
diagnosticado APC, aumenta el riesgo de muerte
cardiaca repentina, sin embargo, no lo incrementa
para otros sucesos cardiacos o muerte cardiaca no
repentina.
Estudios más recientes se han orientado al estu­
dio de posibles componentes de la personalidad tipo
A, que pueden asociarse particularmente con APC.
Goldstein y Niaura (1992), revisaron estos estudios, y
encontraron que la hostilidad expresiva y las interac­
ciones antagónicas, pueden ser la clave de elemen­
tos tóxicos de la persona F dad tipo A. Es posible
que otros mecanismos de predicción significativos de
APC, sean la desconfianza abierta hacia otros y la
expresión emocional de agresión.
Todavía son pocos los estudios que investigan los
efectos del tratamiento psicológico de la personalidad
tipo A en pacientes con APC. Nunes y colaboradores
(1987) en su metaanálisis de estudios controlados
existentes, encontraron que el tratamiento psicológico
reduce significativamente las medidas de la perso­
nalidad tipo A. A pesar de que éstas mejoran sólo
marginalmente el resultado clínico de APC en un año,
el tratamiento psicológico puede mejorar significati-
... • 21
vamente el resultado en tres años. en estu­
dios recientes se encontró que la falta de apoyo social
.
pred1ce una gravedad y mortalidad en sujetos con
APC y de personalidad A (Niaura y Goldstein ,
1992).
En un intento por entender cómo la conducta
�ipo � puede APC, algunos estudios que
mvest1gan los cambios psicológicos en individuos
tipo A, encontraron que estos pacientes muestran
mayor incremento de presión sanguínea, ritmo car­
diaco y catecolaminas cuando se enfrentan a tareas
estresantes (Goldstein y Niaura, 1992). Almada y
colaboradores (1991) descubrieron que el aumento
en el consumo de cigarros y alcohol, pueden mediar en
parte los efectos de hostilidad en APC. Se necesitan
más estudios para esclarecer los mecanismos de con­
ducta, hemodinámicos y neuroendocrinos, que contri­
buyan al desarrollo de la arteriosclerosis.
La psicoinmunología es otra área de investiga­
ción que está tratando de elucidar la relación entre los
procesos psicológicos y los fenómenos fisiológicos.
Los estudios han demostrado ya los efectos profundos
que tienen sobre los individuos los acontecimientos
psicológicos. Por ejemplo, Schliefer y colaborado­
res (1983) estudiaron a los maridos de mujeres que
habían muerto de cáncer mamario. Descubrieron
que estaba deprimida la respuesta linfocítica a los mitó­
4
genos, lo que llegó a su punto más alto a los dos meses
después del fallecimiento del cónyuge; la mayoría de
los sujetos alcanzó gradualmente una respuesta nor­
mal al término de ese mismo año. Este cuidadoso
estudio demostró que las anormalidades en el sistema
inmunológico eran un resultado directo del proceso
de duelo y no se debían a factores como nutrición
actividad o sueño. Otras pérdidas, como separació �
marital y divorcio, también es posible que conduzcan
a cambios inmunológicos (Kiecolt-Glaser y Glaser,
1986). En estudios con individuos deprimidos, se
obtuvieron resultados inconsistentes, con pocos estu­
dios que demuestran una supresión significativa de la
reactividad inmunitaria asociada con una depresión
mayor (Ader y colaboradores, 1990).
La experiencia con animales ha demostrado los
marcados efectos del estrés sobre la enfermedad.
Riley (1975) expuso a dos grupos de ratones al virus
Bittner, que suele producir tumores mamarios. Un
grupo de experimentación :;e conservó en un ambien­
te libre de estrés y el otro se colocó en un ambiente
apiñado y cargado de tensión. Al final de experimento
la frecuencia de tumores fue de 7% en el primer grupo
y de 92% en el segundo. En otros experimentos con
animales, se han utilizado experiencias separadas para
demostrar cambios inmunitarios en respuesta a pérdi­
das; por ejemplo, Ackerman y colaboradores (1988)
encontraron que la separación prematura de ratas pe-
 22 • Psiquiatría general
queñas de sus madres disminuye la proliferación de
linfocitos a una estimulación mitogénica. Los moder­
nos experimentos con animales estudian diferentes
variables (tipo de estresor, clase de inmunógeno, tiem­
po y un sinnúmero de factores), para posteriormente
aclarar los efectos del estrés en el sistema inmunitario
(Ader y colaboradores, 1990).
Aunque los estudios antes mencionados demues­
tran que el estrés puede conducir a cambios inmuno­
lógicos, en realidad no prueban que estos cambios
medien los efectos del estrés en la producción de
enfermedades. Sin embargo, estudios más recientes
con animales han empezado a demostrar de manera
más directa los efectos del estrés en las respuestas
inmunitarias específicas de la enfermedad. Por ejem­
plo, Bonneau y colaboradores (1991) encontraron que
ratones sometidos a restricciones físicas estresantes,
muestran una reacción en la respuesta inmunitaria
específica del virus de herpes simple (HVS); es decir,
la supresión de la actividad de linfocitos T citotóxicos
y células asesinas naturales específicas para el HVS.
Más aún, recuperaron títulos más altos de HVS infec­
cioso en el lugar de la infección en estos animales,
comparado con aquellos que no estuvieron sujetos a
estas restricciones.
Algunos experimentos que estudian Jos efectos
del condicionamiento en el sistema inmunitario, tam­
5
bién demostraron la relación entre mente, cerebro y
sistema inmunitario. Estos experimentos comenzaron
con un innovador estudio realizado por Ader y Cohen
(1975), quienes indujeron inmunosupresión en ratas
como una respuesta condicionada. Expusieron a las
ratas a la sacarina junto con ciclofosfamida un in­
munosupresor. Posteriormente, las ratas fueron ex­
puestas de nuevo, pero sólo a la sacarina produciendo
inmunosupresión de manera significativa, demostran­
do que la inmunosupresión puede ser una conducta
aprendida.
Para ampliar este enfoque, Smith y McDaniel
(1983), se plantearon la posibilidad de una respuesta
condicionada similar en humanos. Desarrollaron
pruebas dérmicas de tuberculina mensualmente en el
brazo de algunos sujetos durante cinco meses, inyec­
tando solución salina en el brazo opuesto de estas
personas. Al llegar al sexto mes, sin informar a los
sujetos ni a la enfermera que aplicaba la prueba, se
intercambiaron las inyecciones. Los investigadores
descubrieron una reacción cutánea marcadamente
disminuida en el brazo donde se había inyectado el
antígeno de la prueba dérmica de tuberculina, pero en
el sitio en que los sujetos y enfermeras esperaban que
se administrara solución salina. Estos estudios de­
mostraron que los estados psicológicos, incluyen­
do las expectativas, pueden afectar la respuesta
inmunitaria.
Muchos estudios han sugerido que Jos efectos de
placebo, representan un fenómeno condicionante.
(Capítulo 3)
Para ilustrar una aplicación clínica potencial de alte­
raciones condicionadas de la respuesta inmunitaria,
Olness y Ader (1992) estuvieron en posibilidades de
reducir la dosis total de ciclofosfamida a la mitad
de la dosis en el tratamiento de un adolescente con
lupus eritematoso crónico, al igualar inicialmente el
fármaco con el sabor (aceite de hígado de bacalao) y
después ofreciendo sólo el sabor en algunos trata­
mientos; el paciente mejoró clínicamente y cinco años
después continuó haciéndolo. Experimentos recien­
tes con animales, han demostrado que el condiciona­
miento puede atenuar el desarrollo de artritis en ratas,
prolongar la supervivencia en ratones con injertos de
piel y trasplante de corazón ( Ader, 1992). Ader vis­
lumbró el significado del potencial clínico de estos
estudios, ya que pueden permitir el desarrollo de
regímenes de tratamiento que reducen los efectos
acumulativos de ciertos inmunosupresores.
Aunque es limitado nuestro conocimiento de las
posibles interacciones entre los factores psicológicos
y el sistema inmunitario, el novedoso campo de la
psiconeuroinmunología intenta resolver varias piezas
de este rompecabezas. Experimentos anteriores de­
mostraron las conexiones potenciales entre los
nervios y al sistema inmunitario. Besedovs ky (1977),
inmunizó ratas y encontró inmediatamente después
de aumento en la actividad eléctrica del núcleo hipo­
talámico y ventromedial. Además, estudios experi­
mentales mostraron que las reacciones anafilácticas
pueden prevenirse induciendo lesiones hipotalámicas
experimentalmente.
El sistema nervioso central, parece tener dos
posibles vías para alcanzar los órganos linfoides: la
neuroendocrina y la autonómica. Ader y colaborado­
res (1990) revisaron diversos estudios con animales,
que ilustran los diferentes efectos de las hormonas
de la hipófisis anterior y suprarrenales en el sistema
inmunitario, afectando estos procesos la proliferación
de linfocitos y la producción de linfocinas. A su vez,
los linfocitos y las células participantes (como macró­
fagos) secretan péptidos que modifican la secreción
de hormonas hipofisarias a través de un asa de re­
troalimentación. La reciente demostración de las ter­
minaciones del sistema nervioso autonómico en el
parénquima de órganos linfoides primario y secunda­
rio, ha estimulado un gran interés en la función inmu­
nodulatoria del sistema nervioso autonómico (Felten
y colaboradores, 1987; Ader y Cohen, 1993).
Los estudios actuales, continúan delineando los
complejos mecanismos que parecen unir los sistemas
nervioso, endocrino e inmunitario. Los estudios mo­
dernos, se están enfocando en células receptoras blan­
co, sus segundos mensajeros intracelulares y los
diversos cambios inmunitarios causados por hormo­
nas específicas, neuropéptidos y neurotransmisores
(Halper, 1991).
 La mente y las enfermedades somáticas: Factores
El campo de la medicina psicosomática ha pasado de
las teorías sobre las causas psicógenas unitarias de la
enfermedad a un enfoque que integra los factores
psicosociales y biológicos. La investigación actual
está examinando la manera en que los factores psico­
lógicos se transducen en cambios fisiológicos.
Puede aplicarse el modelo biopsicosocial para
todas las enfermedades, y tienen utilidad sobre todo
para ayudar a decidir las medidas terapéuticas que
deben aplicarse; por ejemplo, el clínico que nota
que la úlcera péptica tiene componentes psicológicos
y sociales, lo mismo que elementos físicos, pensará
no sólo en administrar cimetidina, sino también psi­
coterapia como posibles medidas terapéuticas. El tra-
Ackerman SH et al: Premature maternal separation and
lymphocyte function. Brain Behav lmmunol l 988;2:161.
Ader R: On the clinical relevance of psychoneuroimmuno­
logy. Clin Immunol Immunopathol l 992;64(1):6.
Ader R, Cohen N: Behaviorally conditioned immunosup­
pression. PsychosomMed 1975;37:333.
Ader R, Cohen N: Psychoneuroimmunology: conditioning
and stress. Annu Rev Psychol 1993;44:53.
Ader R, Felten D, Cohen N: Interactions between the brain
and immune system. Annu Rev Pharmacol Toxico!
1990;30:561.
Alexander F: Psychosomatic Medicine. Its Principies and
Applications. Norton, 1950.
Almada SJ et al: Neuroticism and cynicism and risk of
death in middle-aged men: the Western Electric Study.
Psychosom Med 1991 ;53:165.
Besedovsky H et al: Hypothalamic changes during the
immune response. Eur J Immunol 1977;7:323.
Bonneau RH et al: Stress-induced suppression of herpes
simplex virus (HSV)-specific cytotoxic T lymphocyte
and natural killer cell activity and enhancement of
acute pathogenesis following local HSV infection.
Brain Behav Immunol 1991;5:170.
Brackett CD, Powell LH: Psychosocial and physiologic
predictors of sudden ·eardiac death after healing of
acute myocardial infarction. A m J Cardiol 1988;61:979.
Dunbar HF: Emotions and Bodily Clzange, 3rd edition.
Columbia University Press, 1946.
Dunbar HF: The relationship between anxiety states and
organic disease. Clinics 1942:1:879.
Engel GL: A psychological setting of somatic disease: The
giving up-given up complex. Proc Roy Soc Med
1967;60:553.
Engel GL: The death of a twin:Mourning and anniversary
reactions. Fragments of 10 years of self-analysis. Int J
Psychoanal 1975;56:23.
Engel GL: The need for a new medica! model: A challenge
for biomedicine. Science 1977;196:129.
. . . • 23
tamiento que se basa sólo en las consideraciones
biológicas puede ser inútil en caso de arteriopatía
coronaria, a menos que se tomen en cuenta las carac­
terísticas psicosociales del paciente. Además de la
influencia de la conducta tipo A en la enfermedad,
otros factores como el progreso de la misma suelen
verse afectados por la adaptabilidad del pacientes a
las necesidades de la medicación y los cambios rela­
cionados con ejercicio, tabaquismo y dieta. Como
señaló Lipowski (1977), en medicina psicosomática
sigue siendo un aspecto de interés la causa de la
enfermedad. Otro aspecto de mayor interés es la ma­
nera en que se median los procesos psicológicos en la
producción de la enfermedad. Es seguro que se con­
tará con nuevos tipos de tratamiento cuando se aclare
esta relación. lll
Engel GL: The clinical application of the biopsychosocial
model. Am J Psychiatry 1980:137:535.
FeUen DL et al: Noradrenergic sympathetic neural interac­
tion with the immune system; structure and function.
Immunol Rev 1987;100:225.
Friedman M, Rosenman RH: Type A Behavior and Your
6
Heart. Knopf, 1974.
Goldstein MG, Niaura R: Psychological factors affecting
physical condition: cardiovascular disease literature
review. Part 1: Coronary artery disease and sudden
death. Psychosomatics 1992;33:134.
Grinker RR: Psychosomatic Concepts, 3rd edition. Jason
Aronson, 1973.
Halper J: lmmunocyte receptors and second messengers in
psychoneuroimmunology. In: Psycfwimmunology
Update; Progress in Psychiatry No. 35. Gorman JM,
Kertzner RM (editors). American Psychiatric Press, 1991.
Holmes TH, Rahe RH: The social readjustment rating
scale. J Psychosom Res 1967;11:213.
Kaufman IC, Rosenblum L: Effects of separation from
mother on the emotional behavior of infant monkeys.
Ann NY Acad Sci 1969;159:601.
Kiecolt-Glaser JK, Glaser R: Psychological intluences on
immunity. Psychosomatics 1986;27:621.
Lipowski ZJ: Psychosomatic medicine in the seventies: an
overview. Am J Psychiatry 1977;134:233.
Locke SE: Stress adaptation and immunity. Gen Hosp
Psychiatry 1982;4:49.
Locke SE et al: The influence of stress on the immune
response: Preliminary report of the annuai meeting.
American Psychosomatic Society, March 31, 1978.
Mirsky lA: Physiologic, psychologic, and social determi­
nants in the etiology of duodenal ulcer. Am J·Dig Dis
1958;3:285.
Niaura R, Goldstein MG: Psychological factors affecting
physical condition: cardiovascular disease literature
review. Part II: Coronary artery disease and sudde!'
death and hypertension. Psychosomatics 1992;33:146.
 24 Psiquiatría general
Nunes EV, fr:mk KA, Komfeld DS: Psychologic treat­
ment for the Type A behavior pattem and for coronary
heart disease: a meta-analysis of the literature. Psycho­
somMed 1987;48: 159.
Olness K, Ader R: Conditioning as an adjunct in the
pharmacotherapy of lupus erythematosus. J Dev Be­
hav Pediatr 1992;13(2):124.
Parkes Brown RJ: Health after bereavement: A con-
trolled study of young Boston widows and widowers.
PsychosomMed 1972;34:449.
Rees Lutkins SG:Mortality or bereavement. BrMed
J 1967;4:13.
Reiser MF: Changing theoretical concepts in psychosoma­
tic medicine. In: American Handbook of Psychiatry,
2nd edition. Vol 4, pp 477-500. Basic Books, 1975.
7
(Capítulo 3)
V: Mouse mammary tumors: alteration of incidence
as apparent function of stress. Science 1975;189:465.
Rose RM: Endocrine responses to stressful psychological
events: advances in psychoneuroendocrinology.
Psychiatr Clin North A m 1980;3:251.
Schliefer SJ et al: Suppression of lymphocyte stimulation
following bereavement. JAMA 1983;250:374.
Selye H: Stress Without Distress. Lippincott, 1974.
SmHh RG, McD:miel SM: Psychologically mediated ef­
fect on the delayed hypersensitivity reaction to tuber­
culin in humans. PsychosomMed 1983;45:65.
Weiner H et al: Etiology of duodenal ulcer. Psychosom
Med 1957;19:1.
Wolff Wolf S, Hare CE (editors): Lije Stress and
Bodily Disease. Williams & Wilkins, 1950.
8
 COD LAS ENFERl\1EDP...DES PSlCOSOl\iÁT¡C.�

S
291
sc;s�/A
CAPÍTOLOxv muchas eiJ..fermedades -o de todas-, como tat!lbién en el
(6{-) .
· mantenimiento de la salud.
\ 1
fl{l. .-.."� -! 1L:1 �· (.>;:::. " CZJ p & � .X �,J'-;:.(:'r ..
t . ! --. . . . f
, ·J

LAS lEI'f.FERMJEDADJES PSICO$QMÁTIC.A..S · . S \ rr."í'íii ��lli��,-,.,;¡.Jir- '\...

�. .. ¿;; ii.!.....

Paulina Diana Sab:.rnan � :.·.·:Con. fi n��-�() SJ���l� a�á �-tilj�:¡ui zar 1� p�esenciá én -�
estas enf�rmedades����-<!.E!. �_f��-�
._ .��a_9:o _s _-E,9�.��res emo- �.
;.:��F cionales que :e
afectan, . .�r l_?._general, a un sol<? �i�tem� de órganos, · '
. .:
...,.-. ·:
-�-

.: ··:-. . : =-: ; �;-·. • ; ·���idnemción del sistema1�m�am0ñ0ñ@. ·..· :; , · ..&

'' ', ' �· ' ':�:;'�,ti;���:��(;

· : �-¡�. a¿Qué :ventajas .ti�.ne esta� definición? :Arribar a la · patolqgía _psi­
i ... � . ·, .-
.. .
:.�<;ih�r.n:ática·des_de la enferniedád psica da cuentade'uri·hechoi-.:�e
.
::;!•• .
.
'1·,

.
-�stOS;pa�jer:\tes,' tal.como OCUÚe en �1 Cas0 i:J.e las n-euro'sisydaS•psi- :
�-�' - =;:- ;-'· ·.• •.• •.•

.
':: ,
- .- :�·:·"'i>.l
,é9sis. Por ·el .contrario, en la mayoría de los casos, estos pacientes\
. -�E-

Según Rof Carballo, el término "psicosomático" resurge �n el

siglo XIX coino résuÜado de una viva. P9!émica entr<=E quiei1éi sos-
•son .derivados por clí_�i_cDs, ���ü�os, dermatólogg_�¿_g��.troenteró- 1
'
1ogos, etcetera.
-·

:;;i!���
:·

te2�<tf\� l R�;F,g�i;:;.�?, .�e los fa.�t_or,�§ e

r�1��� !
_

[·> �:�·, � � Otro as�.t.a.Jmp_orta!}.te de esta definición :es el. referido. al (

dad fis1ca �ttfnio Haifiroth que mtr?dúte·en'l818 el terÍillno_:_ ,pg- . ··di�guóstico diferencial entre la Batología :esicosomáticaJ. . � hi��ria 1
.

�<.
�G��;;.:: ·<.:/ .-,;�S?�§Y.��S?>: Y,�����es afirmGJ.ban q:Ue los factdre!3 org��c<?.� : �f� :· .¿·��e��ó.riv J.l¡;ión yla�hipo(:on4ría;.ya:que:las·;tres se-e , ntienden;como
1 ¡f:.
·

·
;J#: �
·

u�f�·,f->=·'�;>: : .. , ,��cisivós é:ii la_i:>rcidüó:ión de enfermedad, como Jaco!J�, q:ue 1�ª.­ ,::::: eF�!?�e :P' s s t s e l cr
_ ��o�a ológÍ� �u_ ii•v� � �,�- cv�mo� �'��a.r. l�s
lK��f::;!SS>
·
·,, � : .elJ.:·JB.f&. .�l.i:���ip9.:�'íiomatopsíqvico".
.
.. : ·' .. · .· <1.;,,_- · ><,::. · . •. •
·
' ,- te!if.ennedades·p
·
. sicosomatlcas :en el ar ea de :aquellas.que manifies-
0e: :.: �<Dejando de.lado.un rastreo histórico más c�mpleto, ya que rros. .·. -furt�d�o anátomofisiológicq;�e dW;'!rencian de la conversión·y de
.

-'
·
.·
.

..
r·t{h
·: ·. ··· llevaría a recorrer la totalidad de la historia de lamedicina; eri la
. 'actualidad el térthinó "psicosomático" es utilizado en c�atro se:Uti.,..
·la hlpoc!:mdria;.x;��as:hace ·operati� ·
. , ,.·,. . . . - · ,:;·�-�- - ,
·f":>:, Aquí :cabe�pregimtarse· si-.exist�n. enfermedades·e-q las cuales
· ·
¡: d�s dlfer<:'!ntes (qui�ás al lector se le ocurran otros). . · ·lpS:factores psíqúicós no :teng·an·influencia. Para·.contes'tar· este
t.
��
: . ;�·.

;_i_'._.,,:P9Ií=! - �xprt;�.aJ; ,las relaciones ;fisiopatológicas entr� �l cY:.qp<?..

. :·1puñto :valdrá la pena diferenciar dos �pectos: el determinismo y la
··.. . .. ., .. . . .' .
f:�·· z.;;e'V9l��pp:=.d._e·:l� ;et:t(er:meqad.es.;·:A p ar.tir de esta dlstmci�:n�·,' r,e:·
· - ·:>·· 1 .:
��:··; · •· . . :7.1� psique... · . -J:Q:qs··q��no .eXIsten ·enfermedades e:q.las cuales los fautores:psrqu¡,. .
[\"' 2:· Pár<�. designar·un grupo de enferm�9-ades en la,s que los :fac­ : cos no influyan sobre su evólución, pero es necesario postular. ·que
. ... toré� fi �íqlrlcó's parecen determinantes.
r· -
· .
��· ·· :p�� _de:i:i�_¡:p.r�iu- el intento de_ quienes �onsiderari
· . . -�� . ·.
que, · en
.:s�:pro(!.uzca patología somática sin determinación psicológic?-,
t
dad� e�-alcance de nuestros conocimientos. ·, . : .- ·
¡,
. . .: .
r�-.·. .,.. '-'.·i�f*��iid'_�2i;·;'ia medkina tien1!= que s!-!p�r:!ir. l�A?.�Jidad Siguiendo a Beckerman podemos dividir· al conjürito & �as,
9?�P �Íip�hlii:tQEffllll�n- .
__

. . _:,, Cl,l�rp�;w�Ji·t�;.;:con�ider ad.a enferm�dades, según su deter�inísmo, en tres gr.upos: nr::.:. ·'�"
¡.·
un
.
te cof);d!fionado que dificulté!. su progreso.:·: .· . .:., _;:·.�::::. ·.
·

. �rupo I: patologías sin qetermiPJsmo _psíquico �demostribl�).

t·¡:· .
·4...Et.i :Un'f-$�nlJ.;��jnás general, se lo empÍ� ..�·p�i'tffWifuúa _d e Grupo II: patoiogias con determinisino orgániCo':y:psícriiiéó� .
•·

f
f
t
l.i medli:i'ri�;).r;,{c�edicina psicosomática; que estudia" y desta­ Grupo ill: patologías con determinismo psíquico. ··: · · =:'
.
. .. . r

r
ca el papel de los factores psíquicos en la etiología de
t} 9

!1••�.
 292 PROBLEMAS DEL CAMPO DE lA SA�UD MENTAL LAS ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS
-�� -·..... 293
;
( -'�-- GrUpo L-Este grupo tiene más rigor metodológico que clínico, ya
'

De forma más amplia se postulan las sigÚ.ientes: .... ·::

----Hue es imposible imaginar situaciones concreta,s en las cuales los úni­
.cós. factores en juego sean orgánicos, pero es útil postular que. existen
. ·'' · · · Aparato
. digestivo Úkera duodenal y gástrica, gastritis,
enfermedades cuyo determinismo orgánico es pi:evalente, por eje�­ ·, .. constipación, hemorroides, colitis ulcf!�:
plo las enfer:ined�des congénitas producidas por factores genéticos.. rosa, enfermedad de Crohn, eriferr,n� ;
..
_- _, l, : ;
¡" ,·. � ·:.: �._ :· dad ?e �a vesícula b�<l!· .
·
Grupo IL Incluye enfermedade-s que pr�sentan.determinis�� j
: . · ,

-orgáñ:-i.to -y::psíquico;. estando . este último · ligadoi_al:conce§�o d��: · Ap�i:o ��dio��Iár

. Síndrome de
.;�}'!(1-•.�"t���::._ . . :.:_·,¡_-_:_: :;
es�.ri�iáJ.; trb!nbosis·cói:'ó.Iiári
¡.� .

térreño, :Se- entiende entónces que,· así- como agentes ·de.li:gripe .o,·
: -

!'!'
•· rragias cerebrales.'·
�tu
- berculosis· e�sten-en todas partes y qu� 1as té��la.S con•·alt�­ .
� •••
• --1

racioñ�� ·en su -ADN se producen siempre, no · todo iridiVidúo. ·esi4 ·

Asma, rinitis aiér¡P.c�, btqnquitis�

j [ éxpuésto :al •contagio ni se enferma de cáncer.·Aquí eljuego4e,pr.�

·duce ·-entre noxa y terreri.o, y el factor psíquiCo influye; entte otros;
sobre el terreno.- ¿Cómo ocurre esta influencia? A través de sutiles
· sinusiti�. · . · ... : }·¡._ ,_. -:.\i=:��-=-:

Enuresis nocturna, vaginismo, tras­

tornos menstruales, leucorrea.
desequilibrios endocrinos, metabólicos e inm"unológicos ·que
'mod�can las defensas orgánicas. . .. ' ·:.:
j.r•.· . . · Bocio exoftálmico, -hip.er.tiroidis¡:no,
·.....

:<· .:.:·�· .. . :: ,. ·,:: '\.:::. ·.-·.�. . ·1;·-: ·lr�:�:· : ·.

=
diab-etes, obesidad, mixedema., . .
� '
.
.
'-??n--:. Gritpo III. ·Aquí encontramos U.Jl. tipo partic�hu: y.-�pe�fiC _ o:d-e �
-

·.

·· ';.détermiriismo;·psíguico que�r.:¡.cteriza/por�;un::fr:a�sGiten:üa
.�:�.', :;��:.'.·':·i:� ,;·,
..

-
· '·P.Qsibilida� :de:.e�Eerim nt�J9! .��nflict� .sus.c<;>_E.-SeG1fen-9a5 ren ����r�!w.��::�rlti��C�!�!·
�

�-
l-� la mental.: l:a.S primeras experien_cias infantiles �ori :ae'>:mar­
p ñó
cada importancia en este grupo, y se evidenciará en�- ellas la.n:iarca­
.,,Artritis ;r:euinatoide�, fibrositis; ciá�:-'�
dá incompetenci a materna para satisfacer las :necesidacie's del ·: · ,_: :.:,, 1· p;, lumbago, .defectos postuniles,,
bebé.Veremos ahora, basados en -el desarrollo ·d�· los conocimieri-
__ .: • .

genC\p�tías.. · .-
. tos, cuáles .enfermedades agrupamos como psicosómá\:icas¡:Para'
.: � ¡ t' •: :· -
.
algunos-�autotes· , son un fenómeno ü.niversal;: -para:btros;m-o:..eKce-:
.

f
·de ri l os·:s ete .cuadros. clásj�e -Alexarider •caracte;:ri,;z:��-<:>.s·�po�-.

-lesión �tisular• , . !IJ· .., .. ' . .

'
¡;. , .
. .
'·. __:(,·_..· nr:-rúrir;·i'<Jfr ¡�.:;¡.:•
. •

�BJi-:.�:-::·ri.<·J;� .r r�.:-:{'�l:! 7; . •··. ·•!�::,t L. i � -;:;r .:�)�;rbo�!;J 4-f�=:

.
• ·, J · : •• •

._.. -<,,�
... .. •

r l . ul� cera. pe�p·u·ca . . ... '·'· :. .-, --. f.--. .-' .

.,

_puu1a.t..1un en general que conozcá la reladoi)·��_ífft.�;_,

. f/-:-�·
. . ' -

·
.

u:f- ·2;colitisukerosa·. =· ··: ,·,:··· ¡-;:-,g :: téh1!rr

=.Hl.t::_nne�ad·o�gánic� y su� _dete_ r.z;ninantes p siE�!?.gi s
p�t2;
'"·.
..
. .
�� 1
·

3. asma,·broilquial : : ···. ._.-,._<·:·,, ;; ;;,:-�.'-�:-- _;.--; hf-.h::i n-n-:fi.ír··.

· ·
ifu'b1eiíl�fii:�'á;ml!Iiii-qü· tmípoccriosmedi2a5�qii.'e16f:r� cibeti· .;�:· ·
.- ' · ,'. ..

- ·
. :;:;. 4. neur:oderniaqtis (psoriasis y pénfigos) · ·: ".¡::-,: _ _-�. ..·,.a ;, •. � ; i . ; :, �-' � il) ��·:t"� ·� ·..!)
· • .
· .
;���,s,��r:_ ,�_f!i�P�.�stJ;>t�.;1\}����f}�;�.h:�e�7.·�·.}'.
.. l :
·
: . '1 1 •• , • • • ' • -::, � •·: �.
... · · •. ·

··,·; .5 . 'artritis'T¡eúp:latoidea ·, ·. -·�·;._:!;·,: . .�: :� ¡ ._-,· �ú:¡;:::;

#t.��mu psí<:PJ!!_:p:!¡p�-q��O. y. sólo. toman, copciencia.'F:J;J:!ffi4�1�,0. fPí'� ·:·:··
·· ,

· · .. ·· · ·,
. ·

6. hipertensión esencial · · -· -
�lemas · revisten gravedad. · "

7._ tirotoxicosis
10 •
'�' �=::��·���f.t�\:�::�1-�\::·.
.
r ••
 �
r
29;3;. PROBLEJ.viJ>...S DEL CAMPO DE LA SALUD MENT.A.l. LE;S EN.t.t.RMED.A.DES PSICOSOMÁ.TIC.-'1.5 295

El enfermo psicosomático é!!""1.te la e:ntrev'..sta psiquiátrica EnJulio podemos remarcar otro aspecto: la inc..�dad <l;Cer-
ca .de gue su padecimiento. obedezca a .m?tiv.os em:of:ionales, (a .
. �
] ¡/ · ·
.
.
¡·- _:::En la,entrevista1 estoJ__pacieg��-�::_P.E��e�-�j_2�jig¿� �q�:Íp.ales,· pesar · de que e_n este caso los episodios .asmáticos .tuvi�ron u_n
1 res-ge_ tuosos, na.nlando la atención la gravedad del padecimiento.
·
d�sencadenante evidente: el fallecimiento· de ainl?o? padres__con
epi� ¡:;�-tr-;_� y: � mismotleli1po�-la lD:ca-fiacTda<rcre-air muestras-de�- . do� meses qe.diferencia).... -\
\
1 ..-,:_ ,., . _/,"::>.:: .·. .

3.D.�kQ.ad o ·dolor _Es�uico. Puederi' estar, sí, preocupados por la, _; ,., ·;;: L¡¡. posibi).idad de trata.-n t iento de estos _pacientes -está·-e:n:rela-:-
e�o�udón gue tenga la enfermedad física:Veaiñós uii -�Jeí!ipJ_q�- [· ·: -ción directa con varios factores: , ·· : ; :·: :·':,,·; ·. ·. : . :
·
-- - _')1ai.iü,)s .�II1�ó; ·h��p�riia'��c'�Wb) ¡3
\ ,, . _,:

· ru-�:6Bi ü-i :�
aD.ü��
nariÓ de urgencia y al me� s_e Ío _d�¡_jya al servicio de psiquiátrlª¡::·�;i: �
préguntarle qué lo lle.va ahí,. con voz pal.l-,sad:t.y_pie.ds�.r:�fi�te.;..'..:.::: :.:¡ .
. r]\ (!)�� �� � ·
�p��n�· ¡�n, : o� parte de lo�pr.of��i ���
niia;�dli la .etiopatogen�<l de las <:;nfetrri�dade��_psic9.son?-á;��a5�
o: �:¡:��;�,;�i�:
: : ...... ···--. . . --�::-��-;: ':: . : ¿ •- � � : ;_.:}.; ·.;;¿!:. /---i;:
¡;:?{�La d.p9-i::idad de establecer .una; b.uena·_;rel�ció¡;;L médi�Q�
: � � �;� ��¿� ��:
!-_ •• �- ·- • .•

-
• • • ..
.
:. .; :
·
• •

-
--
"Hablé con los cardiólogo�� íné'dijeron u t - e i:i:t:a-i-: · p�ci�nte que�pennita al.enfermo ;una tenia de coiicf��sp-e'éto
car los factores de riesgo: Por lo hereditario-estoy funtlido;·mi'-papá_
de las características de-su personalidad, su formá de ser;·Ja icua1
· y mi tí o fallecieron ele infarto; al colesterol lo ataco éon:::pastillas;
con la dieta no tengo probiemas porque no me falta voluntad, lo
es � relación estrecha con su padecimiento.
- á conciencia del sistema nacióillir de salud para evaluar la
mismo el sedentarismo, haré ejercicios diariamente. Pero lo que ·no _
· sé cómo atacar es el estrés y pá.ra eso los ·médii.:ós' me �eh�an a car-acterística autodestructiva de estas enfermedades y lo·:':=ostosos
son para el país los individuos enfermos de manera cróniói:
· '
usted.':
... .. ···. - --� · · · :·:-=_,.. . .,-�.·���'·::�:::<:,,�-¡:;:
· ·----· .. . .. .
:�1 ·-L.�10rg�iiacióri·de.:proyectos-·que tdetecteni:diagnostiquerr;,y:pre�
._
.
. • . . ---:- ;

.
, ' .P oCÍeinos· destacar en. �ite· :refato que Marió irlt�hta>s�r fuuyi con� �x:imetres -clínico-psicológi�9S·-p�t�ódit�s: �-'<toda, 1§1-

�
.
. bbj¿'ti�6' 31 h�hla; d'e �í frii�wo: ÉI'4;�
trae su cuetí_:io .afec(�d��)?or�
.
PL"''-J..Óiüséna'i.m :�a poderosa que��ª s�tl.o pp.�sf:?.� �D. ]:rlarChá·
�e�trés� corno si fuera u'lla n;_áquina averiada que hay. qü.é�v.oly.e:f�ai: . . �),"��i��t
- i� y·�o ¡;omo resultado una disminución de, la-morbimor.,
dejar cero km y que, en tanto máquina, carece Q.e afeCtos;J:;,ó"s:_pSi.:.t l · \ · ··.<- >¡ ·.:->;?.-'!.��:,·
�
-

�él.S .
._,

�oterapeuta s la mayoría de ve��s se�tir�mos �a� rria·y ���sti ; ,j O'íN ) 4, Q;,�,,

_
: ·:�����4t:'•·
.
;;tnte un paoente como Marto; que VIve . su srtuacwn - dramauca·con¡: , - . :: -· ; �
....
. �·.
�-.�¿ ··:
tá.nta distancia como si lléVára al' taller tnecáriicó''s.ü"·amó d.añ::icro :.:. - - · .-
··2 -: tr �
·
·

;�-i .O tro eje mplo ilustrará má:r

. ·
:•• � · � · ··· . �J- _ . . . �r._ r ·· ··-�- -:: ;�. -�--.-:.; · -..�- '-'_·:{.,,·_ :_
esta catacterlsti:ca>· . ..,::;:.\:�;;·. (::-r:hh•i .

Julio, 51: años, pad�ciq d()� e pi�.odi p s :a.srp.áti;c_o.(gr'ª'y��_i;,q��,-'

•
·-· .
•
•
• •
_ ¡
• •• . ... . ...... __ ... .. ..

hi�::ieron indispensable· s1;1 .int�r:naci9n..,:���P:itfa.l9.J::i ?r�� ;E;�j d§nyp;c;l�

por el neurnonólogo �l servicio cl;e psiqÍ¿iatr�a;:e�-1�·PflW:�r,��áRPá
spJta refier�: ,,, .,;: ':: ... ;;;;,�,��,--;;::>.1,·!. z:: -irh:�:t ;1i�
· .·
· . · :. . ·:·.:: :··:·;.;:. .:·�� . f;r� b ·J.ü:F��:fh� U�
.. ...

:Vengo viendo una $erie 9-e.neurnonqlog<;>_s-,y J1+19-Ailr-·i=lro�,ru.erp9:

-.'·· . __ . , ..... J:· ·-.}. .
<¡iic�o . qt�e la psic�logía: es un_ ��<1: m� �:p. C:?.�tf�A�A.f�P�.i!- at
•
. . -�� �• . . .. .. .... J..__..,.,;
•

lJ]-,cj}t, �
relativá como todo'lo 'güe se ha descubiei;to _hastá''ir...'l'ci- la�'A.sr'q\'íe ..
. ·.¡ --: ¡::r .......::. r¡·
,
�-
· .
• J. .
·
. f=i.1' r-:..J· j•"'c.f
' • • • • • • .. • ' ' .! � -f 1 (.';,
vengo para ver s1 usted me ayuda a cyustar los r'esbrtes."'·- -· ·'· ':l'--:·�

11
 296 .
_,__. PROBLEMAS DEL CAMPO DE LA SALUD MENTAL lAS ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS '297
/_.-·--....\
L r�lajació�E:�er���pJ���_r, _bi�n�st.a_r-roqj���&an�.,an_cjg-desJ;anso. reconoce estar pasa�����os síntomas .d�
.

�te m��vo.�_también se los _I:!a_ _.<;Ienominado '1J2ersonalidades ·j+ e�s pueden ser: taquicardia, diarrea, poliuria:,
dmesto?áticas�, y es esta característica la qu�·�os lle�a-a ·e�girse�.�?.'.� constipación,. meteorismo, sudoración, bolo esofágico, ·disrieá:,
·

extremo,,·cargandose de grandes resP-onsab1hdades, logrando eXI•· entre o.tros. Se diferencian d� las enfermedades .psicosomáticas .

tos desde muy jóvenes, de lo cual se sienten, muy ·orgullos'os� No: porque la evolución de estas últimas es crónica, con .§�cUjsular_e__..
irreversibles sin tratamiento a...d.e.cuado. · . ; ' ' · . .;·, ::· •: 5
existe ·para ellos la fatiga muscular, "pasan de· una· vigilia ·a la �otra: ·
.

��.9 cayendo a la cama", raramente sueñan y auri. en: los períddos ·'dé;
-
--�· .

. ·::{.:- -�- i! �-= ¡.;

.
· . � -� - -�
.

. .. ;;·! �-:o�"':·i�·:.·�
.

: :· :l· •. . !

\ d�sc�:o. s� ca��an de ocupaciones (por ejemplo, participan��·��..' ,�.n:;5i-::;.!;t·-.:-:j�i

_

:·� · ·:·::!.:·;:! . ·: :::J!.!Ü p,):·:

�
f.i.: . . ;: ..:��!.n;r!�;

}f.
.• :·:, •. :�.- .. _ ;..

. . de1·'pac1en
La familia
, t'
·· -�'":·:··, ��..J:.:: . ··_, . .
·

te·.ps1cosoma
.
corrus10n d1recuva del club)_.:'
.
1co ,>··· -�. .
�:::-·r··:-: :: ·i..}' ¡-� .:.!.:�·t��tt·y·r �::·. .. :_�:.�¡:·¡ · .
·'1 r,t;r:n:Jn;;

-Í'º:� ·se registrá fr��t?�n:.. ·

.. :

��
· .. . ·
.

\ · f. .�los ha_.de�ominado . . ···J··-1 ·: :j!-_, .:.:i.--;;�i.r.. .. a .� ):� .

::: : . . . :. ..

. )\"' · �
. • .

:�>.. i;Re�pecto ;del:perfil de estaS familias; Liberman eJJ.C:il�ntraJas

.

temente que:pueden conumrar-eff-'ei ·frente de bat�lla m1e��as

.

�'lf v/ curs�n táqilic�rdias crónicas, lo que da origen·. a ·graves�sjttlaci?.f:l�s. . . s1gt11en'tes. carac

. .
.
. ·. . ' tensti' cas. . . . . . ,
. . . , •
.
.' . . . .·.
. . ...... :.: ;.
. ..;.. . .,. ..t f-.:·...¡:-,:;,: .. .. . ...
.

. _
.

, \.\P \ . de nesgo de VIda, ya que las senales precoces que· e:r:l.Vla el cuerpo :� ,. .:t";

f no son advertidas. Así1 muchos están expuestos a una muerte brus- l. Se privilegia la atención cuidadosa, aséptica, en horapos
Cl \
·
}( C&1J 1 �r C..: ca y prematura; otros presentan e�:ermed��es psicosom�ticas de fljos, con escaso contacto piel a piel, falta 'de sostén del bebé, ten­
;� �;� ��:�:�.:.:
_ dencia a privarlo del balanceo, chupeteo y tironeamiento postama�
a a · du ante su cubac10
t�t v
L
;
;��-�;,� �.� ��
:�� � m �" �� . ,

..
. mantamiento.
· · f�a::e nte n,der.�� or :est ��¡:erst:n��ali��u:��·ID.!fb,"q�:_rre.�bs 'l 2;'Al comenzar lá ali�entación se eligen papillas en vez de ali­
j[V::-,} . � el c�ri c ep�o ,dé .56bread�p tacióri; ��nti_en��o��t�:f'l a.=(��:c�{!�;� :.
- ; ;;
·
. : ·mentas que pérmitari.vehiculizar el sadismo or:al:· ' . , .... ¡¡¡�¡;k�Ú,(! f�:t
L·iito tiCa . :defimda· ·como ,'!exceso . ·de\ordu:ra��rpadecimretrt�td�l:i'(:j_u� · ;· ·. ·3. Con el gateo y la bipedestación, el control se ejerce a través
.

}Y:·· �·.
•--.

sufren las personas' con patólogía psicosomática; ya:des·éie�láliíff.:Í:rlt·. ·:.d.é la;;eués ta de' límites én el espacio a explorar . No se acepta la tor­
peza inicial, la· cual suele provocar crisis de. ansiedad en los padres,
da, en -la cual aparecieron como niños "mux buenitos�uepostef;. .·

4. El qmtrol de esfínteres se convierte en un · trámi�e-más::a l

.
garon constantemente su necesi?-ad de placer y la e�er�da de
.

s�ectos. Su cuerpo emite entonces la señal �_E_:a.Sí _no _p_ueqol :cumplir, ·con; rigidez horaria y sin el: placer de reconocer el propio ..
-cue:q>o !1i diferenciarlos excrementos de él. Así, la posibilidad,de
máS" que su mente.rio·puede poner en .pa}l:ttir:ís:"l;,:iUél'::¡i!"a:�!�
. t·e.
psicosómático, lo que��.sio.��mo más ILnorn:a�"� l!)::;q'qe:�, .
� . . ..... .
,fs.entir::place� esréemplatada.por el deb.er._ ..:· · · ·· _ =�·� h �··i� '�I �-;
: � :· ; .¡ ,
�
�n?.��!.�.sobrea�aptación·'!_� real,i��-!�"����:.
ti,O§.alitore�· parte psicótica de la per.Sonaliaaü;-J.
\�
:. -- ·�'-� ;\;. . �r.¡..:r.-··: r1•••.. J
e:��!#iúés� ;;a.:'iLós padres .del ;paciente. psicosomático dificilÍnente acéptan;el
• • • ' • ',• 1 :- • •• • : '·.r): !� f;;t!

�iJ:¡;:ndendas'áutodestructi�.,.!!Y;.�
,...... �
ves;:·
.
e ;
J
• · · ��,i)t@g4¡.
I!JitiarnbleS.
.
· . ·ouego:.de,:explon!J¿:ión yJa necesidad de.objetos tia n sici ónal ef .·. ,,
... L.�s-:pad�!�s:..a.��nd�n��� ��!fiPas. · :· ± ·.. :�·:.o_, i :�!;<.:�:�r:1f{ �.��,.Y�;f....;,
·

,(Wfumcott); tales :como·un osito o un trapito viejo;y:-suciO:�L�l '"'''v

. · .,;:;;,1;}e::acue;!'do:·
..

:itttsericia de..estas:vivendru; impide al-lactante' exp�rinieritaíl�i'ttta%�' ·:: .

· ·

. con .ló señaladp hasta aquí, :pO'drja .péris ai:�.e..:::_'Ci!i_e·.

tona=-s óirliltiiacifni :éori'stituye uria erifermedad·'J.?��2os9#+ittr�ilf�rb . ciohes intermediaS qüe le pe:fulitan· desprender'se·,ae;:Ja:��\' . 0. .
������#�z!l�g����\��f�C\ , -)igars.e.:a··otr.o,s..objetos; ;pasos necesarios· para, logial;dá-Ectr€'peHi,;��:;·.i�':.:.
·

. estó no .e�·.así.:�1;t?n
denadas por situaciOnes ·de .estres,l duelos; ca¡nbi'os;-;�ltétera�fque
r · :gelitíi¡_,;, "!:L:; · , ::··-.--. · . ., . · ::�',r ·"'i:�:��1��s�Jk��l;t��;fr·:·:·� ..

se manifiestan ·a ·trav.és del sistema nervioso sim�tico.._y:;l.a.panisim- ., .. -La pareja .de padres tiene frecuentemente cap.ctf: {ís�cás ���� � ¿jL_:
1 �o. Se �racte�ll.fclacf;y �ie.n�d;ec�
miles: uno aparece como activo, voraz y calificado; el otrO:;�.cqníq;:-:;:. � .
12
.!::�;������:�\�-:�� ::� � � .
 t::\
·
·r�_i.-;r=\ !��1.. \�:\;: ..��

U..S E.NFEPJvlED�..DES PSlGOS{}JY1ÁTlCA..S 299

298 PROBLEMAS DEL CA...�.\o!PO DE LA SALUD :lviENTlü.
. . =;

l pasivo y de1e.aJ.íficado. El hijo se enfrenta �ntonces a dos opciones: des habituales pueden perman��e'r igliaies u incluso incre!l�entar­
tratar. de ser como el primero, y esto lo lleva a fijarse ideales muy se, m�s mecanizad� y desvitalizadas> La. iristaiadón de la DE lleva
difíciles o Lmposibles de lograr, con la necesidad consta11te de des­ a.ULI.� vida operativa que puede acompaftarse. de ansi�dad difusa
lumbrar; o bien tratar de ser como el..s�gundo, pero entonces que-. que el sujeto no registray que señala la' disnuri.ució:h y1o ruptura
da ·.desvalorizado.
· '' ·:� · de· las defensas· mentales y fiska.S. Esto·sería equip�rable al �oncep­
.
to de:trauma . definido como·e:x:d�so. de.exdtaciones que,el apar<�;to ·
.

Es frecuepte que los padres hayan sufrido pérdidas ó be<!.,dapta-

.

\-::.
ciones (inmigrantes de primera o segunda generación), .carnbio� psf.quko.. no ·.pu�de elaborar.. .Ente1;1demos, que es importante para
.
lo.s :dí11}c ós :coilocer .este ·-concep'to; ya ·que· es ;éste. eun :signo . que
sodale�,, culturales o económicos it-nportantes.co�·�Qs ¿_u.W,e�? .hp.yan
·¡' .
.
..._.
1'
quedado postergados muchos proyedoS:.Pe:tsoncd�s.7.El hTI{?TérlWn- adVlert�?;sqbre. .e n�sg9. de -somauzaciOn-Inipmep.te.t ; :., ::: ; 1. ::
' O O / O • O<O ' 0 • _.

•O ...•

'"Ces, se :convierte en guie:_n tiene la rmslo:f.l..iie.!�il!itf?icar�os� "TI�e :.·!- '.L�:DE '

� o:.pr�§�nta �t!�ª-ªU:f.,Qes tiri:J.'k,;·�i;iq�m:Q_�g�,�.
.
:eón uh·:p�oyecto
. ·estaOlecido;mstalado eU. V.U..l�gar..·.q����9.'t�-'<:li la �q.s...d&.,���d; � :�óm0: la:melanc;olí':·' �a elecc:�&n
posibilidad real, ya que para ser querido .y protegido"4ebe dadrápi­ de}a ·estl!:iltegia:ter.apéutica:se'l:?asa en ia· psiCotei:apia::··E'Ste·.será el
damente muestras a sus padres de que es el hijo modelo . .A.sí crece camino pata revertirla ·sítuación ·a través de-la ·coinprensiónyda�
de golpe, se convierte. en adulto precoz, con mayor desarrollo en boración del. conflicto. Puede asociarse con ansiolíticos. Los anti­
las áreas verbal y de acción, destina�as a satisfacer los ideales depresivos no son eficaces ya que el cuadro está directamente rela­
parent�es. '.· .' :·. :' ... · .. ·- ..:· , : :··. ::D�: :.
-. ·
.·,.
-:... cionado con el conflicto.

··
:::.-.({f:;�.. . � :-.�.�:::.· ��·. ·:
:_.:,._:

·...
.. �f:j ;;1:;' :�L·l :· .�;-j · J.::; ::¡�_.. ���-�
·.if;.::· .i..'1_,�p.:�·.;:-.:,.. ,.:�.:,-;;;1Jiagn·qstico :'difet�tu::iaL JI;.l: diagnóstico <diferel).�ial .rlebe;.h;;u::erse
. .
. ,_.

L.J. pens��nto !Lil.e.a pac1en�e ps1cosoma

lL'l . ...ll
• �
•<- • • /ti' •
.·
-
co ;.�-·, ::•.-: �'JL,,f:<t1:\{C:·�'�:· con la co�versión, la neurosis hipocoi1diíaca;·y los.:equiv.aléhtes
·
-=�·� :··; �. . . . -;._ ··. : .. ·�··.!··· ··.' �� . : :.: : ';: ·::::l-r··<-: f:.. ft['::�:�:·�·:C� �:. �omáticos' de .la, ansíedadj·.los: cuq.les ·s(m·.tratadi:i's en" eh::apítúlo
.
··
.;:•l .
:::··'·: r
� � .

· .. La:.e scuela francesa de Marty,y M'Uzan-ha:iriv¡;s.�ig�P,c;)�s · · correspondiente a "Las neurosis".

¡.;r-·
..
- ....... :·· ·
?-�t· .
·

caracttr.rísticas <:Iel pensamiento de·estos pácierítes y lo ha -��rt?# .:.r.:.:!� �.;:�\:.:. ...

·=-
".; .�.: ? .:�
......... - ..... ;·;!· !'
,�:

:: . .. " ,. · ,.:t:·;:\ . .
:.-·· ·.·
; ..
. .
. .
nado:"" operatorio · ·'. '''·'·'--' ···�· .·"·
.

.
. " -
.
:- ,
• .

f S.e trata de un pensamiento consciente,·que·nó'póse�:&<!paci-· ')]ratamiento

:t.
. · .
·

, ;

[�·
�¡�·.
. d_?.d.c1� fantasear, capaz· de duplicar la acción ;rea:Uz�:dayejeJ;9-pliti­
ca,rla; es decir que la palaora reflej�Jb;;ql,l�f,��-"'}J.a_:r���e.Q.g��E��� . � :".D�be ser bifronte, es decir, del cuerpo anatomofisiológico y.
....
psicoterapéutico individual y familiar. Se recomienda también el
j
�:
mundo exterior sin ninguna elaboración, sólo duplica lo .q��.la
��.
.inan.o.)la, hecho b;abájando:·Es, así;:· un pensa,in�enuil_qqn!i:sc�a lÍso <;le técnicas corporales para adquirir mayor conciencia cenes-�
_-

[�;. ' tésica del cuerpo. · .:; · ;�;:

!(.·
!:".
posibilidad-de crea�·ón artística·o· cien.tíficai;·qu� se�.eyid�nt:j.Jl.� eiJ .''
1aS e;ritr;e:vi::j�.,pG:r< .ún:f1. incapacidad .de-pon.er:afectó ei:t d Yí:iJfúl.c.;i. Un prim� objetivo �erá intentar que el paciente sienta como' . ·

1'
_ .

·J.::ifl'�{e,p.fl¡;r .�_eij.t;ii:. !al..inte¡;locuto¡: · decepciÓD:.'· é��bJ:: );;�"'l�·:f.f.��e;e!qrt egodistónicas las modalidades de comportamiento qué·:·has:!it:.·'·. ::
.
b.l��:;��.�ptica:�:s�·:�o'l;la,lidades afecti�ás. -;_:( ";:;i.b�-::f���1��:::·:�S:�,k,;. .�: :.entonces.consideró pertinentes. .:·: 0 '. J·::i- :ll,':' '. . .
"

. . :.2Üt:r.E:�:c9.l.l'�pt$::.-dé p�n.�,4miento· operatorio: e s�éel_rip�aí�iL:t.f!,�Q,�_<i.fi. :· . P'or otra parte, como el síntm;na psicosomático es vicariantéf.�. : ·: : . : ·. :
<iu� itiahy. ·
� ·· ·
·.

Í� ¿��� �· depresión esen�ial '(bÉ)'.�.'E�t� '���at9·;�� p�de pasar de lo físico� lo psicológico, debé entenderse,qu�Jt!{r{':\:,>_'
.

i; . ... �--·� f;.. ..

�
·
•

conflicto productor no desapareció cuando se superó--e!! cua4f.ó�':::;,c�-

. •.•

caiaet('!riza, por tono triste, apatía, · anhedonia, insomnio,. que 'pue­

t de pasar inadv.ertido para el sujeto y e� medio, ya que . las activida- orgánico, sino que debe haberse podido trabajar también con· el··
;:.{ � :': � ;..:!:��� ...
1r �
... :.: · :. �:.· : :..

� 13 ¡•
 300 PROBLEMAS D�L CAMPO DE LA SALUD MENTAL
��

síntoma psicológico vkariante. P or ejemplo, si un ulceroso mejora · CAPÍTULO XVI

su úlc�:r.a-p�ro ap�ece deprimido, la intolerancia a la emerge:t:Icia
de ese'ttaélro depresivo puede desencadenar otro cuadro orgáni­ . _. � . . . LO PSICÓTICO
co o volver ai·mismo cuadro ulceroso al cabo de un tiempo�·· - � : · -.:.
.
_
:
, ..
La psico'térapia debe ser realiZada por.terapeutas··:que estén . LíaRicón
.... .. .
•'
...
.
. �-- .
...

especialmente entrenados para·ello, ya que tócar·un área contlic­ _.;? _; ::·:�· • �¡ :-t· : - _; . -:�
-

tiva inadecua,damente puede producir.se'rio einpepr�i�nto:' a:

_ _ 1

.t.�-�.)·:¡.!:;:.::· ·,. . _;�·-:; :··

niv:el orgánif;:o·. Algunos autores -recomiendanan�j�is :de:piU.e,�a¡_
�- .! -...�� .

..�j.¡_t;:.(r.�t��:�� -;.:::=l_,:�r:;:l_ :·:�-�:-:·c :.· ;�· . '(:! :f.:�·;

:;�··.:·�. ':1�.�-�!,::·h.-
.!"· .
..�-

,Una reacción posible de·.estos R

· acientes ..es que:.inte.htan;·sobre+.. . J=t§_fjj�·-��G.i�<��� �.r.�� � (j'�j;_:J.�-� ._. J :h • 1 ;A·�·�·

adaRtar.s�:aLID,t�ient� para, así hala:� al terapeuta;·;jrj�dq,de¡_ .

-1�-r�:iJ.��j-���-��f'�J:�i;�:-:(f:· r..;�:�: .� ·= : · · ' . . .· : . :: ..... � �·.! � : :
·
:..: ,. .. .
. -

-�8:stratse:Cprnój?i:\cientes� perfectó$.··:· . .-:, _;:L·i ::1·:·. J-"H;;::'t!,��:�·�i:!!'):�)t,{: �ri'íf�.{-��.f����i:�;�q \·��,'É-!··�-i'� .� :::::: ��:.;::· :.·.·f ·J�:% ·)_;;;, � .... h··,'
��
:.

.'.:::; :":'!: .¡_J i.··. r· ·�� · •' i ·;- :! ·· \ :.

•,, J � ..
..

¡.; · ms�s· bt�yes 1 consideraciones sobre el · trat:_a.ffiie;nto:tienen ; · · .

_ _

¿· .r��í v:���rJ·:::'.;'-¡�� .
· : r�r) ; i:�3 . . . .
·
.•! 1•
.

objeto solamente alert:a.i sobre las dificultades que conllevar :.:7 · ··:·� : a:;c.t: r.; ·t!.. : _;..
.
';'
..
.-·. :·

.
: , ; . El �ta:t:Iti.vo ':psicosis" o el adjetivo "psicóti.co:• figti;ran frécue;n­
-

., .·-:..:::;.. .t�.m�n,t�;.en.nues.tro léxico cuando hablamos de nuestros pacientes

Lec:turas sugeridas . :�
y } m�i�n de nosQtrQs_ mismos. Ésta es la razón por :ra: que aparece
_.

�� Jq� �-a,pí'll:J.lo s de este texto, ya que la pos�bilida,cl. de.precisar:el

Freemah-;�A:M;· Kaplan, .H.; y Sado.ck� BJ.: Compefi:dio·de·psigü�a�ría;
. · 9.na;·Sal · ;.., ..··,_·· ··.-,··-..· rfi;,_. ,;,..� . ·. .
�i . .. .
��l.'��!,��q;�:,U�.n�.Q.e cW"iP-l:�tade,s.· que.-muchps·a.�tqres:pt:efie­
.·:";·-
. Bar�e¡
; ·
. :yat;. ·1974· . . . _,; · .... · · iit>�iisw�·í(}f;;)�\g�p_eralizaci9n.·irnplídta:.eti. l�ks�sw.nti.�cióñ
·

•!(•0.�.
· · · �

.
• ·.

Libeqnarí,; D.: Cómunicacién..y,psicoanálisis, Buenós.Aire&;1Alei-; i�PfiinQ;,<;!Y.:t�áJ.mpq_n:.de · psicóti.cas .deteui:tinad�:c!=mdu'cta.S: :o

.... . ... ,. '·--··�-,-- :<.: !' : �>r! !:.1.-:.. :."t·!� ·.;· .: .:��;:rf: ') ¡·:.: · L�
1978 • . : . : · ·' •• -:-·· {-·'j' '��
,., ?.,· �-.= ··.
{""; _::. ·• _.· . !

Marty, P. y M'Uzan, M.: "El pensamiento operatorio", R.evi$ta de Psi­ �H·:��":"' .intr.oducción, haremos algunos · comerrtari�s
coanálisis, n2 XL, 4, 1983. - �W.g� s:y.también sobre el cont�pto: mismo, :que,pue- .
¡· _}-1.!Y
:¡,�_y,.���w.
.-, , ·:. <; r ;�·!.l-1..� �.r r. ''��J).;:��I&tr¡�l�<i!�tJd
. . e�tinatario. d� este· libto. ;.,· .;:;,¡, ,,_, ,� ( _;: ;¡;-,_:. (;; .

e'l,l�adopqr.prim,e:rp.vet·p.or.fu-nsi::;on
.

- - ;p_$j.�p$l$�fu
.. .. .. ;. .
.
.
·.·.
t�:- �������:.·�:.;�
- ___

• . ·1·.o .t�m�,.;.S�t.l�;:Ill.
i\ tqlll�n:
.
._,., : . .
·
: �- � .
:;¡;��4�J; " .l:ly _.. ,
. .. . :··
�- � • • • .

·-·�·:·· ·.·· ���dad -del .�it�! op�sto,:asLá-las.neu[�qu.ej_ ·

-�¡::·:···: }· ::b-\q.t.\5!¿-:_ s•·!La,m�l:i!=ió.n ·d'e:.e.s.te.: -

.
••

:'¡ �-��-b ;�·:; ??��- -- · :� '·':d·-�\ �.; . . : .

·
.

�o- ipor;11��pp. te¡m.,. dd ]·t . e:r::�?-f

·· · .l·

.
-� · -

• •• : � ·- .t ' ' ' : :·· ::'.: i �' 1 :; . -� .. e studio de las -relf-tiones �i:ltte.el_:aJma:lJ,::;.��-- .
· . r;·- {¡:;(�:�;�: �).�1��; �'l!.'J&�t�P.a-r�qm._.o .indispensaple;ipar;:i:·no.Lenf�IA-��li\P:�t: ;, ,, -- ·
..:.�· ..
• : --! .:; . !� �
:··· f.

� .:'!-l: [ J:.��1-''''i '!�':."!-)(í.:J:J�·:�J. �l?..Jl��P�tar ��<� .el d�sarrpllo Q.e-loiz&r�e-P..��lq�itfl:��t*�:,._i_. :.... -

��¡!iW;�;�p._gr.�da R1 espí�tu:.qp.e..�,t�uerp.o.,,�ni¡elr:ép:qb::� � ·
·

. . --.· � . � :··. .::. :. .·:. � . . �r : :J·:J -: , : ..-.i.

.

� -� ·. :
• •• � \ ':' l _.
:
.
-
.. : í·; ··u;-;.:��1 !.1b:;.!:(r: ��. r�Jifeim.�-d�,d.e,s Si .Jo .traaucimos" f1-riu_estra:r�(Ú:�?'J1?it�-t���- :' -·
.•. ¡.

'
r; :-"··
,��,�q_�ls;.¡q:u�, pu�_de tomar distan da con·:-el.-:roliiat+tidsm�':B�i�I::\�-. --.
·Íp1Pl:!egri.aba los escritos de Feuchtersl�ben, poqem�s.ep. _ te.n"d#r · .
.

14 ·
�·

. 7 -�;-�f.;����3 �:�f�.-;;;::...

-� -·· ..:::...:...:.::
 rr·,c
..
.1 .
. . -

¡
CAPÍTULO 2
___
_
- _-
-
---�. - �.�---
_ - ,_.- �-�
- ,j El proceso de salud-enfermedad y
;�:
�
-

postulados básicos de la PNIE

�-���
--}
á
Í
�I

A. La respuesta de estrés

Como hemos visto en el capítulo anterior, todo estímulo produce mo­

dificaciones ya sea en un sistema orgánico, social o en un sujeto. En el caso
de un sujeto, los estímulos sensoriales son captados por el Sistema Nervioso
Central (SNC) repercutiendo en modificaciones bioquímicas y moleculares y
a nivel de toda la red PNIE.
Las respuestas a los estímulos o estresores dependerán de una confluen­
cia multifactorial y estaráncondicionadas tanto por las características del es­
tímulo como por las características del sujeto y circunstancias temporo-espa­
ciales al momento de la ocurrencia del hecho.
Habrá que tener en cuenta como factores condicionantes de las respuestas:
a. Las características del estímulo en cuanto a:
cualidad;
• intensidad;
• duración;
• cronicidad.

A modo de ejemplificación, ante un estímulo tóxico como el cigarrillo

incidirán, por ejemplo: el tiempo de exposición al mismo, el número de ciga­
rrillos, si tienen filtro o no, etc.
Igualmente, si se trata de un estresor emocional, incidirán las caracte­
rísticas del mismo en cuanto a Ia intensidad, tiempo de exposición y otras
particularidades que afectarán de distinta forma a la persona, condicionando
su respuesta.

15
40 . CÁN C E R Y P SICO-NEURO-INM UNOLOGÍA
Por ejemplo, será diferente si una persona es desvalorizada por sus pa­
dres o por alguien no tan cercano (cualidad) o si ello ha estado presente toda
la vida o es un factor de reciente aparición (duración-cronicidad). También
podrán ser diferentes las respuestas si se trata de expresiones verbales o si a
ellas se le suman gritos o insultos (intensidad).
b. Las características del sujeto:
• factores genéticos y de maduración;
• experiencias previas, algunas de las cuales reforzarán circuitos�que_
operarán como circuitos facilitadores de respuestas;
• circunstancias actuales;
• factores psico-f ísicos del sujeto fruto de su historia;
• mecanismos de afrontamiento y personalidad;
• recursos personales y sociales de sostén.
c. Las circunstancias temporales y espaciales:
Ante un mismo estresor, una misma persona podrá reaccionar de mane­
ra diferente de acuerdo al momento y al lugar donde ocurra este encuentro
entre sujeto y estímulo. Por ejemplo, podrá ser distinta su reacción si se en­
cuentra en un país lejano o si está en su lugar de residencia rodeada de su red
de sostén.
Asimismo, una persona podrá reaccionar de diferente manera condi­
cionada por su etapa vital (niñez, adultez) o si este estímulo ocurre a nivel
temporal a posteriori de que la persona viene siendo afectada por muchos
estresores.
d. La evaluación cognitivo emocional:
La evaluación cognitivo emocional que cada persona realice de ese estí­
mulo determinará si lo considera amenazante o no de su integridad. Tanto
si el estímulo tiene una connotación positiva o negativa para el sujeto, las
respuestas estarán condicionadas por la convergencia de esta multiplicidad
de factores intervinientes ya mencionados y se dará una respuesta qué será
diferente en cada sujeto (Albalustri, 2007).
Si bien los estresores pueden ser de origen diverso, biológico, emocional,
tóxico, u otro, es decir, inespecíficos, la respuesta s�rá específica, maniféstán­
dose a nivel biológico con la activación de dos ejes fundamentales:
Eje Neurovegetativo (SNV-) en sur��� :;impática
16
CAPÍTULO 2. EL P ROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD Y POSTULADOS BÁSICOS ... . 41
Se produce la liberación de catecolaminas y desde ellocus coeruleus la
noradrenalina estimula la secreción de adrenalina por la médula adrenal, que
a su vez inhibe el sistema inmune (Maunder y Levenstein, 2008).
Eje Hipotálamo-Hipó:fiso-Adrenal (HHA)
Desde el hipotálamo la hormona CRH (hormona liberadora de cortico­
trofina) activa la liberación de ACTH (hormona corticotrófica) desde la hipó­
fisis y esta, a su vez, dispara la liberación de cortisol desde la corteza adrenal,
inhibiendo el sistema-inmune (Maunder y Levenstein, 2008).
El estrés repercute- en todo el organismo. Se alteran los ejes gonadal y
tiroideo, la secreción de Hormona de Crecimiento (GH), la prolactina, se ele­
va el nivel de glucosa en sangre y se favorecen procesos inflamatorios, entre
otras muchas alteraciones (Ibíd.).
Ante un estresor agudo como, por ejemplo, la muerte de un ser querido,
la persona podrá recuperar su estado de homeostasis. Pero también puede
suceder que este estado de desequilibrio se prolongue y cronifique dando lu­
gar a lo que se conoce como estrés crónico.
Muchas veces se identifican más fácilmente estresores agudos como pér­
didas de un ser querido, accidentes o cuestiones laborales como factores co­
adyuvantes en procesos de enfermedad que factores crónicos no tan eviden­
tes. Y es importante .señalar que el estrés crónico puede devenir de factores
no tan manifiestos, como, por ejemplo, el llevar una vida sin motivaciones o
de insatisfacción e infelicidad crónica.
Además de los estados emocionales, será importante considerar también
los mecanismos de afrontamiento o defensa que la persona implementa La
falta de freno a las respuestas que surgen por estímulos internos, como pue­
den ser los pensamientos o estados emocionales que se generan a partir de la
personalidad del sujeto, también favorece la,activación de los ejes del estrés.
Los estados de ansiedad, tristeza o ira que perduran en el tiempo pro­
ducen una activación continua de la cascada del estrés. La saturación de los
receptores por la cronicidad de la activación de los ejes del estrés, incidirá
en la producción de fallas en los mecanismos de autorregulación, dando lu­
gar a una inhibición o a una exacerbación de los mismos (Dubourdieu 2007;
·
2014a).
Las respuestas podrán manifestarse como opuestas; por ejemplo, una
depresión cursar con hiperfagia o anorexia, con insomnio o hipersomnia, o
manifes.tarse una enfermedad oncológica con inhibición del Sistema Inmune
o tener lugar una hiperestimulación de la respuesta inmune y proinflamatoria
con la emergencia de una enfermedad autoinmune (Cap. Bonet y L11:china,
1998; en Bonet y Luchina, 1998; en Arias, Artz, Bonet et al., 1998).
 j
42 . CÁN C E R Y P SICO-NEUR O-INM UNOLOGÍA
_,
Dubourdieu (2014a, p.60) expone que las respu�stas de estrés producirán
alteraciones:
• Cognitivas (atención, percepción, memoria, lenguaje).
• Psicoemocionales (ansiedad, depresión u hostilidad en procesos de re-
cursividad).
• Fisiológicas (autonómicas, motoras, neuroinmunoendócrinas).
• Conductuales (alerta, evitación, paralización).
• Se relegan hábitos saludables como el ejercicio físico o encuentros so­
ciales.
• Se favorece el desarrollo de conductas adictivas nocivas.
En relación a las tres fases de la respuesta del estrés mencionadas en el
capítulo anterior, podríamos ilustrar este concepto con un ejemplo:
Los trastornos alimentarios, del ciclo del sueño, tristeza, anhedonia (falta
de motivación) podrían ser síntomas anímicos y biológicos de lafase de aler­
ta. Pero en las entrevistas puede haber surgido que estos estados están rela­
cionados a la insatisfacción en su vida personal por el destrato de su pareja.
De continuar vigente este estado de insatisfacción, si se tratan solo los
síntomas manifiestos y no se modifican las causas que lo generan, la persona
podrá continuar funcionando, pero con un costo de sobreesfuerzo biopsíqui­
co (jase de resistencia).
La vulnerabilidad junto con la permanencia de factores de adversidad
llevará a los sistemas alostáticos adaptativos a una carga alostática y fase de
agotamiento de los recursos biopsíquicos de la persona. La fase de agota­
miento favorece la emergencia de distintas enfermedades de acuerdo a las
vulnerabilidades genéticas o adquiridas de cada persona.
El estado de estrés crónico, genera una hipersensibilización de estos cir­
cuitos, y círculos viciosos con una vulnerabilidad de facilitación de respuestas
de distrés ante diversos estímulos.
En la clínica, para evaluar el nivel de estrés será importante identificar
los síntomas de estrés en cada sujeto. El uso de escalas que hacen mención
a posibles estresores universales puede dar resultados contradictorios, dado
que un mismo estresor puede ser estresante para un sujeto y no para otro, o
·
serlo en un momento de la vida y no en otros.
Habrá que evaluar la presencia de estresores en las distintas dimensiones
de cada persona en particular y, en la dimensión Psicoemocional-Vincular,
síntomas de ansiedad, hostilidad o depresión u otras manifestaciones de dis-
17
�
¡:
CAPÍTULO 2. EL P ROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD Y POSTULADOS BÁSICOS ... . 43
trés como de estados generadores de la activación de los ejes de la respuesta
de estrés.
Esto condice con lo expuesto acerca del Paradigma de la Complejidad y
las nuevas concepciones de causalidad que expresan que algo puede ser al
mismo tiempo causa y efecto dando lugar a procesos de retroalimentación
circular (Albalustri, 2007).
B. La respuesta inmunológica
Sistema inmune como parte de la red PNIE
Estudios básicos y clínicos demostraron que las sustancias producidas
por el sistema neuroendócrino tienen efectos sobre la conducta biológica y
psíquica.
La PNIE posee una concepción y metodología integradora para el cono­
cimiento y tratamiento de las distintas afecciones que durante muchísimos
años fueron consideradas como únicamente focalizadas en determinados sis­
temas o aparatos del organismo. El sistema inmune no solo es modificado por
alteraciones PNIE sino que además, a través de sus hormonas interleuquinas,
ejerce una acción reguladora sobre la homeostasis Psico-Neuro-Inmuno-En­
dócrina (Moguilevsky, 2005).
El sistema inmune humano forma parte de la red PNIE y está en constan­
te intermodulación con los sistemas nervioso, psicológico y endócrino. Las
células de los sistemas nervioso, endócrino e inmune presentan receptores en
común para neurotransmisores, hormonas y citoquinas, y además poseen la
capacidad de sintetizar y secretar las mislllas citoquinas y neuropéptidos. De
este modo, el sistema inmunológico no .solamente es capaz de. modular sus
.
propias respuestas, sino que -también interactúa con los sistemas nervioso y
endócrino regulando sus furrciones.-
La función del sistema inmune, coordinada con la red PNIE, es de defensa
y protección. Se sabe que las células del sistema inmune expresan receptores
para factores hipotalámicos como el CRH (hormona liberadora de cortico­
trofina), hormonas como ACTH (hormona corticotró:fi.ca), glucocorticoides
y norepinefrina y también para neuropéptidos. Las células inmunes activadas
también pueden sintetizar y secretar neuropéptidos y hormonas (encefalinas,
endorfinas, CRH, ACTH).
 · -�,-0 . �
wrr
·
- - ·
. -
-- .-�
-
. -

.. .
. . -. . .
· ..

4.!!!: . CÁNCER Y PSICO-NEU RO-INMUNOLOGÍA CAPÍTULO 2. EL PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD Y POSTULADOS BÁSICOS. .. . 4\5

Conformación del sistema inmune Las células linfoides de la médula ósea que emigran al timo se diferencian
para adquirir las características celulares de los linfocitos T. Estos incluye!!
Las células del sistema inmune se originan y maduran en los órganos
dos subtipos fundamentales: los linfocitos T que son portadores de la molé­
Hnfoides primarios o centrales: los linfocitos T maduran en el timo y los lin­
cula CD4 en su membrana plasmática o linfocitos T CD4+ y los linfocitos T
focitos B se generan y maduran en el hígado fetaL médula ósea fetal y adulta.
que expresan la molécula CD8 o linfocitos T éD8+ (Ibíd.).
La respuesta inmunológica se desencadena en los órganos Hnfoides secun­
Los linfocitos T CD4+ corresponden a los linfocitos T cooperadores o
darios o periféricos donde ocurre el contacto entre las células linfoides y los
Th (del inglés helper) y los T CD8+ a los linfocitos T citotóxicos o Te (Ibíd).
antígenos que inducen la proliferación celwar y la síntesis de anticuerpos y
La función de los linfocitos Th (CD4+) consiste en ayudar a coordinar
citoquinas, que son los mediadores de la respuesta inmune.
y dirigir toda la respuesta inmunológica antígeno-específica, habilitando que
Entre los órganos Hruoides secundarios o:cperiféricos se encuentran el
las otras célulasinmunitarias funcionen correctamente. Son un componente
bazo, los ganglios linfáticos y las acumulaciones difusas de tejido linfoide aso­
fundamental de la inmunidad adquirida o específica y sus fenotipos determi­
ciado a las mucosas o MALT (del inglés Mucosa Associated Lymphoid Tissue),
nan el tipo de respuesta. Los linfocitos Th pueden diferenciarse en cuatro fe­
como, por ejemplo, las amígdalas en la zona de la garganta. En estos órganos
notipos: Th1, Th2, Th17 (efectores) y Treg, que regulan la respuesta excesiva
periféricos se da un ambiente favorable para las interacciones entre las dis­
de los efectores.
tintas células linfoides.
La respuesta de los Thl o respuesta celular está dirigida a la defensa ante
A nivel del MALT se encuentran mecanismos protectores como la se­
microorganismos virales y bacterianos intracelulares mediante la respuesta
creción de anticuerpos tipo inmunoglobulina A (IgA), la cual contribuye a
de inflamación con activación de macrófagos y presentación de antígenos. En
impedir la entrada de microorganismos infecciosos. Es de notar que, si bien
su función de cooperadoras o helpers, las células Th1 desempeñan un papel
el tejido Hnfoide asociado a las mucosas se da en los sistemas genitourinario,
clave en el desarrollo del proceso inflamatorio a través de la producción de
respiratorio y digestivo, y en el sistema digestivo se da todo a lo largo del
citocinas (IFN-y, IL-1, IL-6, IL-12, IL-17 e IL-18).
tubo digestivo desde la boca hasta el ano, las dos terceras partes del sistema
La respuesta de los Th2 o respuesta humoral: entre sus funciones se
inmune se concentran alrededor del intestino delgado en las placas de Peyer.
encuentran la respuesta alérgica y antiparasitaria a través de la activación de
Esta ubicación es relevante ya que en esa zona existe una íntima relación
mastocitos y eosinófilos y la respuesta de células B contra agentes patógenos
entre la microflora intestinal (ecosistema microbiano que coloniza el tracto
extracelulares. Las células Th2 producen citocinas (IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13),
gastrointestinal), las placas de Peyer del sistema inmune y el sistema nervioso
que contribuyen a la regulación de la respuesta humoral y son antiinflama­
entérico. La interrelación de los diferentes sistemas a este nivel es un área de
torias.
interés actual en investigación. Se está estudiando el impacto de la alimenta­
Las células Th17 son un subconjunto de linfocitos T CD4+ de gran re­
ción sobre la microfl.ora y su incidencia en la maduración del sistema inmune
levancia en los procesos inflamatorios. Producen IL-17, participando en la
a nivel intestinal, que afectaría la respuesta imnune en otros lugares del cuer­
autoinmunidad y en la eliminación de patógenos extracelulares.
po humano.
Se considera que la respuesta inflamatoria está bajo control Thl/Thl7,
mientras que la antiinflamatoria es de tipo Th2.
Mediadores die la respuesta inmune La función de los Linfocitos Te (CDS+) es destruir las células que pre­
sentan antígenos extraños, ya sea por estar infectadas por un virus o por ser
Las células del sistema inmune son las células que participan en las res­
células tumorales.
puestas inmunes. La mayoría de ellas son leucocitos de la sangre e incluyen
Las células NK (natural killer) son un subgrupo de linfocitos con acti­
los linfocitos, monocitos-macrófagos, células NK (del inglés natural killer) y
vidad citotóxica o citolítica innata. Se diferencian de las células T y B en que
otros tipos llamadas células presentadoras del antígeno (Castés, 2017).
carecen de moléculas de reconocimiento antigénico (TCR). Estas células son
Los TI.infodtos lB originan una respuesta inmunológica de tipo humoral,
también citotóxicas para las células infectadas por virus y las células tumora- ­
mediada por i:nmunoglobu.linas qu e funcionan como a."'1ticuerpos (Ibíd.).
les (Ibíd.).

18
46 . CÁN CE R Y P SICO-NEURO-I NM UNO LOGÍA CAPÍTULO 2. EL P ROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD Y POSTULADOS BÁSICOS ... . 47

Tipos de respuesta aceptada describe una acumulación progresiva de mutaciones hasta que se
desencadena un fenotipo maligno con capacidad de proliferación autónoma
Existen dos tipos de respuesta inmunitaria que son complementarias: la apoptosis, angiogé­
y monoclonal, evasión de los mecanismos inductores de
inmunidad innata o natural que se activa al penetrar un antígeno al cuerpo
nesis y desarrollo de capacidad de invasión lo_cal y a distancia. Esta teoría se
y que es inespecífica; y la inmunidad adaptativa o adquirida que es más
centra exclusivamente en la célula tumoral. Se sabe ahora que el destino de
específica y requiere de algunos días para manifestarse (Ibíd.).
esas células mutadas dependerá de la reacción inmune que se desarrolle en el
La mayoría de los microorganismos que entran al organismo pasan desa­
microambiente tumoral.
percibidos, ya que son eliminados eficazmente por alguno de los mecanismos
La inmunidad Th1 o respuesta celular es clave para la defensa de células
de la inmunidad innata, la cual constituye nuestra primera línea de defensa
tumorales. Por otro lado, Ja inmunidad Th2 o respuesta humoral.iavorece el
(IbfCL).
crecimiento de las mismas.
Las defénsas inespecíficas incluyen barreras naturales f ísicas (como la
El sistema inmune puede responder a las células tumorales de dos mane­
piel y las mucosas), químicas (como la lisozima que es una sustancia anti-mi­
ras: reaccionando contra antígenos tumorales específicos (moléculas especí­
crobiana), las proteínas sanguíneas (como el complemento y los interfero­
ficas de las células de cáncer y que no se encuentran en células normales) o
nes), y la respuesta inmune innata mediada por neutrófilos o granulocitos y
contra antígenos asociados a células tumorales (que se encuentran expresa­
monocitos-macrófagos, que son células fagocíticas, y las células citotóxicas
dos con más frecuencia en células tumorales que en normales) (Olivera Finn,
naturales NK que lisan de manera inespecífica a las células infectadas por
2008).
virus y a las células del cáncer (Ibíd.).
Mientras tanto, al mismo tiempo, se activan y proliferan donalmente los
linfocitos T y B específicos, que luego de cuatro a cinco días montan la res­ ¿La respuesta inmune peritumoral puede afectar la recidiva?
puesta inmune específica adaptativa o adquirida. Los mediadores de esta
El sistema inmune también puede influenciar la recidiva o recurrencia
respuesta son los linfocitos T (derivados del timo) y sus productos solubles,
de un cáncer. Algunos estudios ya demostraron cómo el tipo de respuesta
y los linfocitos B (derivados de médula ósea, del inglés bone marrow) y sus
antitumoral puede funcionar como un factor pronóstico para una recidiva.
anticuerpos (inmunoglobulinas) (Ibíd.).
En un estudio de pacientes con cáncer de colon se demostró cómo la
Esta respuesta inmune adquirida o específica tiene una memoria inmu­
ausencia o presencia de células T en el tumor resecado podía predecir el cur­
nológica, de manera que si el antígeno vuelve a entrar otra vez, la respuesta
so de la enfermedad más precisamente que el estadía tumoral o el número
adaptativa tarda menos y da una respuesta más fuerte y más efectiva en la
de ganglios comprometidos, aspectos básicos del sistema de estadificación
neutralización y eliminación del patógeno (Ibíd.).
TNM (Pages, 2005; 2009).
La inmunidad innata y la adaptativa no operan de manera independiente
Otros estudios en cáncer de pulmón y otros tipos de cáncer confirmaron
una de otra, sino que fll!:tcionan como sistemas altamente interactivos. Las
esta observación. E.stos y otros estudios sugieren que se debería incluir la
respuestas inmunes pueden ser tanto localizadas como sistémicas, pero son
evaluación de la respüesta inmune dentro y alrededor del tumor en la pieza
específicas y centran su fuerza sobre el antígeno, originando poco o ningún
quirúrgica como factor pronóstico y para definir estrategias terapéuticas.
daño a los tejidos normales del huésped. Además, los mecanismos de auto­
La intermodulación entre las células tumorales y el microambiente in­
rregulación hacen que las respuestas se controlen de manera precisa y fina­
munológico es complejo (Fridman, 2011). Ya vimos cómo una respuesta in­
licen una vez que se elimina el antígeno. Cualquier alteración en estos meca­
munológica donde predomine la actividad Th1 o respuesta celular es clave
nismos puede dar trastornos autoinmunes (Ibíd.).
para la defensa de células tumorales. Por otro lado, la respuesta Th2 o humo­
ral favorece el crecimiento de las mismas.
¿Qué pasa con el cáncer?
La exposición frecuente a agentes cancerígenos hace que ciertas células
expuestas puedan acumular mutaciones. La teoría sobre carcinogénesis más
19
 "r�-·
-
'

:
;
. - ::
_ . .�
_
·i
.-· --. .
-· -- _
- ..·
. -_
..

t-
· . ;·. ·
>. ·. -
. -. _ .
_
._
.
4:8 . CÁNCER Y PSICO-NEURO-INMUNOL OGÍA CAPÍTULO 2. EL PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD Y POSTULADOS BÁSICOS... . 49

¿Qué rol juegan los distintos componentes
del sistema inmune?
Los ganglios adyacentes al tumor son sitios de intensa actividad inmuno­
-�.-r
lógica con maduración de células dendríticas en contacto con células T y de
centros germinales con proliferación de células B, importantes para montar
una respuesta antitumorat
Las células T inducen la muerte directa de las células tumorales y la
activación de otros componentes del sistema inmune. Como vimos, existen
dos subgrupos de células T: las Th (helpers) CD4+ que liberan citocinas para
activar otras células efectoras e inducen respuestas inflamatorias, y las Te
(citotóxicas) CD8+ que también pueden secretar citosinas, pero median sus
efectos principalmente por Hsis directa de las células tumorales.
Por otra parte, las células B pueden ser importantes en la unión, proce­
samiento y presentación de antígenos tumorales y para inducir respuestas de
células T contra el tumor. También, los anticuerpos pueden mediar la lisis de
células tumorales mediante dos mecanismos diferentes, uno por la activación
del complemento, y otro por ADCC (citotoxicidad celular dependiente de
anticuerpos).
Las células NK, de Natural Killer en inglés, llevan su nombre ya que las
primeras observaciones demostraron que pueden eliminar una variedad de
células tumorales in vitro.
Los macrófagos son importantes como células presentadoras de antíge­
nos para iniciar la respuesta inmune y como células efectoras que, una vez
activados por los linfocitos T, intervienen en la lisis tumoraL
Las células tumorales tienen varios mecanismos por los cuales evaden y
anulan la respuesta inmune para poder sobrevivir. Algunos tumores incluso
secretan sustancias que inducen una gran respuesta inflamatoria que favore­
ce la proliferación de células tumorales, la invasión y angiogénesis. Entonces,
el destino de un tumor dependerá del balance entre el tipo de respuesta in­
mune y 1a respuesta de las células tumorales para evadir los mecanismos de
lisis celular.
�J j
Estudios en humanos han demostrado que las células NK son reactivas
.� frente al estrés agudo, mientras que en el estrés crónico están disminuidas en
�i número y función (Kiecolt-Glaser, 1987; Biondi, 2001). También otros estu­
- f
dios confirman que altos niveles de actividad citotóxica de células NK e infil­
�1 tración del tumor por dichas células en el momento de la cirugía se asocian
con un mejor pronóstico en el caso de cáncer de cuello, hígado, colon, cabeza
y mama (Brittenden, 1996).
Esto indicaría que las células NK pueden ser el eslabón entre los factores
psicosociales y la progresión de la enfermedad (Kiecolt-Glaser, 1998).
Asimismo, se.ha comprobado queJa actividad_deJas células NK varía con
factores psicosociales (Turner-Cobb, 2001), y que el apoyo social y las relacio­
nes interpersonales mitigan los efectos del estrés en las células NK (Kennedy
y col., 1988). Es importante destacar también que las técnicas de relajación e
imaginación guiada aumentan las células NK en número y actividad (Castés,
2002).
C. Postulados y conceptos de la Pl\TIE
Es así que basada en la Teoría del Estrés y de los Sistemas de Alostasis
y los paradigmas holísticos anteriormente expuestos, la PNIE desarrolla su
conceptualización sobre los procesos de salud-enfermedad planteando los
siguientes postulados, que Dubourdieu resume de la siguiente manera (Du­
bourdieu en Zabalo, Dubourdieu, Serrano, 2016):
Multi-Factorialidad (MF)
• Multi-Dimensionalidad (MD)
• Convergencia Temporal ( CT)
• Epigenética y Plasticidad (E y P)
Estos postulados se complementan con los conceptos de Vulnerabilidad,
Resistencia y Resiliencia que exponemos en el punto "d" al final de este capí­
tulo.

¿Cómo los factores psicosociales afec tan al sistema inmune?

Numerosos estudios han demostrado los efectos que tienen los factores
psicosodales como la depresión y el estrés crónico sobre la inmunidad. En la
mayoría de los estudios se ha demostrado una disminución de los parámetros
inmunológicos medidos, ya sea el número y actividad de las células NK como
los niveles de Knmunoglobulina A secretora (Castés y Canelones, 1999).
a. Intermodulación Multifactorial (MF) y
Multidimensional {MD)
El ser humano como sistema complejo no está aislado de su entorno, sino
que está en un continuo fluir de intercambio con su ambiente socio-cultural
y ecológico. Como verdaderos sistemas autopoiéticos, el ser humano puede

20
SO . CÁNCER Y PSICO-NEURO-INMUNOL OGÍ A
crear o destruir elementos de sí mismo como respuesta a las perturbaciones
del medio; los efectos dependerán de su propia estructura en ese instante y
no del medio.
La PNIE en su visión holística del ser humano, como unidad cuer­
po-mente-espíritu-entorno, plantea que no se puede separar lo biológico de
lo psicológico. Cuerpo, mente y espíritu, cada dimensión del ser humano se
interrelaciona en forma dinámica con las demás, en un continuo fluir.
Dubourdieu expone que la PNIE no es solamente la relación de tres siste­
mas: nervioso, endócrino e inmune como compartimentos estancos, sino que
considera la dinámica en cinco_ dimensiones,-Jntegrándose�estos:conceptos _a
los postulados PNIE de Flapnie (Flapnie, 2017; Dubourdieu, 2014a) que con­
sidera la intermodulación multidimensional en todo fenómeno humano y en
,particular en los proceso de salud y enfermedad:
• la Dimensión Biológica, el estado de los sistemas del organismo y las
conductas basales como hábitos de sueño, alimentación, eliminación,
ejercicio, relajación;
• la Dimensión Cognitiva, los pensamientos y creencias construidas a
partir de experiencias de infancia y a lo largo de la vida;
• la Dimensión Psicoemocional-Vincular, factores de personalidad,
emociones, vínculos afectivos, sociales y laborales, factores conscien­
tes y no conscientes;
• la Dimensión Socio-Ecológica, factores socioeconómicos, culturales
y f ísico-ambientales;
• la Dimensión Espiritual-Trascendental, motivaciones, valores y el
sentido de vida.
Cada dimensión es una unidad de energía-información que se intermo­
dula con las otras dimensiones, impregnándose entre sí y en un acontecer
simultáneo que constituye, así, la complejidad que es el ser humano.
Cuando hablamos de cuerpo-mente-espíritu nos referimos a una uni­
dad biopsicoespiritual inseparable. Ninguna de estas dimensiones funciona
separadamente. Por ejemplo, para experimentar una emoción participan no
solo circuitos neuronales, transmisores de información, la respuesta corpo­
ral, sino también las memorias y experiencias previas, el sentido de vida, las
redes vinculares y afectivas.
Dentro de los dinamismos psicológicos, las emociones, que etimoló­
gicamente significan "energía en movimiento'; son activadoras del campo
biopsicológico. Manifiestan la integración biopsicomolecular: la información
energética del campo psicológico se traduce en moléculas de información y,
21
CAPÍTULO 2. EL PROCESO DE S ALUD-ENFERMEDAD Y POSTUL ADOS BÁSICOS ... . 51
a su vez, la información de neurotransmisores, inmunomediadores y hormo­
nas incidirán en los estados emocionales. En base a esto ahora sabemos, por
_ ejemplo, que distintos neuropéptidos se correlacionan con estados de ánimo
placenteros o displacenteros.
Esta visión conlleva a una ruptura con las falsas dicotomías o dualidades
de enfermedades f ísicas y psíquicas, somáticas y psicosomáticas, dado que
la condición del ser humano es de una unidad indisoluble. Aunque puedan
existir predominios sintomáticos en un área, todas sus dimensiones estarán
-.implicadas (Dubourdieu, 2014a).
-E_ cómo.:-_transcurrala=-vida:_d�una_-_persona en -sus distintas dimensio-
nes Biológica, Cognitiva, Psicoemocional-Vincular, Socio-Ecológica y Espiri­
tual-Trascendental va a otorgarle características que serán únicas e irrepeti­
bles, propias de cada persona. Factores de estas dimensiones nos condicionan
·más allá de lo que tenemos consciencia.
b. Convergencia Temporal {CT)
Actualmente se sabe que todo estímulo es procesado de acuerdo al esta­
do psicobiológico presente en la persona. Las respuestas psicofísicas y socia­
les estarán condicionadas por factores genéticos y por la historia biológica,
psicológica y social de la persona, así como por sus circunstancias actuales y
sus expectativas sobre el futuro.
Tanto la historia, como las circunstancias presentes y las expectativas
del futuro constituyen vivencias que estimulan la secreción de moléculas de
información que afectarán las respuestas psicof ísicas del individuo. Estas
activaciones producidas por las expectativas futuras podrán dejar circuitos
sensibilizados o memorias psicofísicas por el impacto de la expectativas en
la red PNIE (activaciones de-circnitospor.expectativas futuras) (Dubourdieu,
2009).
A estas expectativas futuras que como creencias producen activaciones,
es decir, son "memorizadas'; el neurocientífico Damasio las llamó "memorias
del Futuro" (Damasio, 1999, p. 298).
Las activaciones reiteradas de ciertos circuitos neuroquímicos producen
una hipersensibilización de los mismos, de manera que están más predis­
puestos a activarse nuevamente. A estos circuitos hipersensibilizados se los
conoce como memorias o facilitaciones de respuestas. Por ejemplo, quien
siempre vive angustiado, triste o deprimido te :ndrá hipersensibilizados cir­
cuitos neuroquímicos favorecedores de esos estados.
El término· "memorias'; no· solo refiere a la historia ontogenética de la
persona, es decir, a sus experiencias en la vida intrauterina y postnatal.
52 . CÁNCER Y PSICO-NEUR O-INMUNOLOGÍA
También operan memorias fi1ogenéticas heredadas a partir de experien­
cias de la humanidad, que se van transmitiendo a través de la genética, epi­
genética y patrones de comportamiento familiares, sociales y culturales. Esta
convergencia temporal de factores pasados, presentes y futuros condicionan
el estado y la respuesta actual de todo sujeto.
Esto hace que ante cualquier motivo de consulta, incluyendo el de la en­
fermedad oncológica, debemos tener en cuenta la incidencia de todos estos
factores que estarán presentes en la situación actuaL
Es importante señalar que no todas las memorias tienen un procesamien­
to consciente. Memorias, muchas veces no conscientes, favorecen la emergen­
cia de emociones y la activación de la red PNIE.
Todas estas intermodulaciones factoriales, dimensionales y temporales
dan cuenta de la complejidad del funcionamiento humano. Esto implica ale­
jarse de un pensamiento lineal con posturas reduccionistas y deterministas
para incorporar un pensamiento complejo acorde con el actual paradigma de
la complejidad (Mori.n, 1994; Dubourdieu, 2014a).
c. Epigenética y Plasticidad (E y P)
De acuerdo a lo anteriormente planteado, la PNIE en un sentido amplio
postula una visión de la individualidad y la subjetividad en una convergencia
de lo filogenético, genético y ontogéni.co (Dubourdieu, 2006; 2014a).
Teorías recientes ponen en relieve el impacto de la experiencia acumula­
da de la humanidad y lo transgeneradonal (filogenia) en cada uno de nosotros
(Laszlo, 2014).
En el siglo XX se ha dado mucha importancia al estudio de los factores
genéticos como determinantes de las enfermedades. En presencia de una mu­
tación heredada o adquirida, el gen mutado se expresaría afectando el feno­
tipo. Por casi 50 años se pensó que la salud y el destino estaban programados
en los genes, lo que se conoce como determinismo genético.
El Proyecto Genoma Humano (PGH) fue un proyecto de investigación
científica con el objetivo fundamental de determinar la secuencia de pares de
bases químicas que componen el ADN e identificar y cartografiar los apro­
ximadamente 20.000-25.000 genes del genoma humano desde un punto de
vista f ísico y funcional. A partir de este proyecto quedó en evidencia que los
genes no son determinantes.
Si. bien el material genético se mantiene constante durante la vida de un
individuo, lo que varía a lo largo de la vida es su expresión. Recientes descu­
brimientos en biología celular demuestran que el ambiente (interno y exter­
no) es lo que controla directamente la expresión de nuestros genes.
22
C APÍTULO 2. EL PROCESO DE SALUD-ENFERME DAD Y POSTULADOS BÁSICOS ... . 53:
El ambiente externo es el universo en el que nos movemos; el interno está
determinado por nuestra psicofisiología, dinámicamente afectada por la red
PNIE.
El ser humano trasciende su desarrollo ontogenético (ontogenia: vida in­
trauterina y postnatal) formando parte de una dimensión más amplia, social
y transgeneracional.
Hoy sabemos que el estado bioemocional materno impacta en el desarro­
llo fetal y puede generar recursos protectores o una vulnerabilidad en cuanto
a la salud tanto en la niñez como en la vida adulta. Se ha comprobado que
en el estrés materno el cortisol liberado puede atravesar la barrera placenta­
ria. Esto generaría una vulnerabilidad para la secreción de la hormona CRH
(hormona liberadora de corticotrofina) haciendo que el niño sea susceptible
a estados de ansiedad (Bonet, 2014; Physiol, 2006).
De no existir experiencias correctivas, lo mismo puede manifestarse has­
ta en la adultez. Por otra parte, se ha visto que hijos de madre en estados
de alimentación poco óptimos tienen más tendencia a presentar alteraciones
metabólicas a lo largo de la vida de no existir nuevos aprendizajes. Esto es
conocido como programación fetal.
Los hábitos de vida cotidianos (alimentación, ejercicio, eliminación, sue­
ño, relajación) y los factores ambientales, tanto socio-ecológicos como psicoe­
mocionales, actúan a través de señales hormonales o neuroquímicas activan­
do mecanismos epigenéticos que afectan la expresión de los genes (Zabalo,
Dubourdieu, Serrano, 2016; Castés, 2008).
La epigenética estudia el conjunto de estos procesos a nivel cromosómi.­
co, que sin alterar su composición afectan la expresión de los genes. A través
de procesos moleculares (metilación de ADN, modificación de histonas, mi.­
croARNs) se activan o inactivan los genes modificando así la expresión de
proteínas (Lipton, 2010).
Las experiencias del sujeto, a través de la modulación epigenética ofi­
ciarán como facilitadores de la expresión génica, pudiéndose generar nuevas
respuestas de darse ciertas condiciones como los procesos de aprendizaje de
nuevas conductas bio-psíquicas y sociales (Dubourdieu, 2009).
A nivel epigenético se transmiten modelos de conductas alimentarias,
sociales y de funcionamiento en todas las áreas de la persona. A esto se lo
conoce como programming. Estudios de poblaciones demuestran como con­
ductas en abuelos o en generaciones anteriores pueden determinar la expre­
sión genética en sus descendientes (Steculorum, 2013; Bonet, 2014).
En estudios de obesidad Barker propone la existencia d� un fenotipo aho­
rrador o económico desarrollado a través de años de evolución en estados
de escasez alimentaria, como lo sucedido en los campos de concentración
54 . CÁ N C E R Y PSICO-NEURO -INMUNO LOGÍ A
durante la Segunda Guerra Mundial. La hipótesis de Barker propone que el
feto es capaz de adaptarse a un ambiente intra-uterino adverso optimizando
el uso de un aporte energético reducido, para garantizar su supervivencia
(Barker, Osmond, 1986).
El fenotipo ahorrador se transmite a través de las generaciones y cuando
en la descendencia los recursos alimentarios son abundantes, esta predispo­
sición ahorrativa favorece el desarrollo de diabetes tipo II y síndrome meta­
bólico en la vida adulta (Hales, 1992).
Entendemos por plasticidad cerebral, también denominada neuroplas­
ticidad,-la-posibilidad de-adaptación funcional del Sistema Nervioso Cen­
tral. La neuroplasticidad es posible dada la capacidad de producir cambios
estructurales y funcionales por efecto de influencias endógenas y exógenas
{Abraham, 1996).
Existen períodos "críticos" o actualmente preferentemente denominados
"sensibles" para la producción de estos cambios, como lo es la infancia, pero
es posible en cualquier período de la vida (Ibíd.).
Las dendritas participan en estos cambios plásticos y pueden repararse.
A su vez, neuronas vecinas pueden tomar el lugar de las lesionadas, verifi­
cándose un verdadero viraje funcional. Se agrega la acción de los neurotrans­
misores, que pueden regular su concentración y disponibilidad, jugando un
papel fundamental en la plasticidad.
En suma, la plasticidad ha comenzado a entenderse en términos de cam­
bios en la estructura y función del cerebro mediante las sinapsis, y esas aso­
ciaciones sinápticas pueden debilitarse, fortalecerse o desaparecer con cam­
bios funcionales continuos a lo largo de la vida (lbíd.).
Todo estímulo interno o externo también producirá cambios en toda la
red PNIE (PNIE plasticidad). A partir de las interconexiones de los sistemas,
podemos ver que la Neuroplasticidad habilita la PNIE plasticidad, ya que si
el sistema nervioso cambia, también lo harán el resto de los sistemas impli­
cados. Estos cambios podrán operar generando respuestas patógenas o sa­
ludables dependiendo del "terreno" con el que interactúen (Abraham, 1996;
Zabalo, Dubourdieu, Serrano, 2016).
La Neuroplasticidad se refiere a la capacidad de modificar ya sea a ni­
vel numérico, morfológico y/o funcional las conexiones neuro�ales y arbo­
rizaciones dendríticas. Las mismas pueden verse o bien reforzadas, o bien
debilitadas. Asimismo, esta capacidad neuroplástica posibilita la formación
de nuevas neuronas o neurogénesis que hasta el momento se ha observado
en el girus dentado del hipocampo. Lª neuroplasticidad sináptica ocurre por
efecto de diferentes estímulos internos o exlernos, bioemocionales y las con­
diciones del entorno.
CAPÍTULO 2. EL PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD Y POSTUL ADOS BÁSICOS ... . 55
Es importante señalar que la capacidad de plasticidad puede tener una
positiva en
connotación saludable o disfuncional. El término de plasticidad
vías que pueden ser tanto
relación al engrosamiento o fortificación de ciertas
favorables a la salud como patógenas.
Por ejemplo, una persona que está expuesta a situaciones crónicas de
que
ansiedad y estrés tendrá reforzados (plasticidad positiva) los circuitos
estados de miedo, ansiedad y estrés).
involucran la amígdala (relacionada con
Por el contrario si se refuerzan circuitos serotoninérgicos a partir de esta­
dos.de_bienestar y relajación p odemoscdecir:que hay�una plasticidad positiva
,-
de los -mismos con resultados saludables.
La plasticidad se denomina positiva porque refuerza las asociaciones o
circuitos, por más que el efecto sea no saludable.
Lo opuesto ocurre con la plasticidad negativa que se relaciona con un
debilitamiento de circuitos, sean estos saludables o no.
La plasticidad ocurre a lo largo de toda la vida, por eso será importante
velar en la vida cotidiana para.que los estímulos que impacten en la persona
sean de connotación saludable.
Los circuitos psicofísicos previos condicionarán el procesamiento y la
respuesta que se da a una experiencia. De esta manera, la historia anterior
de la persona, ya sea temprana o reciente, afectará la respuesta actual. A este
estado previo, que resulta de las activaciones neuronales y de la red PNIE an­
teriores, se lo denomina metaplasticidad (Abraham,1996; Dubourdieu, 2014
b; Zabalo, Dubourdieu, Serrano, 2016).
Por ello podemos decir que el estado o metaplasticidad que posee cada
persona y que condicionará el procesamiento de los estímulos posteriores
constituye una configuración única e irrepetible construida a lo largo de su
historia en una convergencia ontogenética (propia del sujeto) y filogenética
(disposiciones heredadas· de generadones:anteriores-yde la historia de la hu­
manidad).
Cada persona de acuerdo a su metaplasticidad deveniente de su historia,
así como de acuerdo a sus circunstancias actuales tendrá una respuesta indi­
vidual y única frente a las distintas terapéuticas.
Resumiendo, podemos definir la metaplasticidad como el estado deve­
niente de activaciones recientes o anteriores sobre la que actuarán los estí­
mulos posteriores, o sea el estado sobre el que operará la neuroplasticidad y
la PN/Eplasticidad. Esto lleva a que ante cada paciente haya que realizar una
evaluación diagnóstica individual de cada sujeto, tanto de factores de riesgo
o vulnerabilidad como de recursos o factores de protección con que cuenta
la persona (Ibíd.).
23
 CAPÍTULO 2. El PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD Y POSTUL ADOS BÁSICOS. .. - 51
56 . CÁNCER Y PSICO-NEURO-INMUNOLOGÍA

Todas estas vivencias que facilitan cambios neuroplásticos y en la PNIE­ • El mantenimiento y/o exacerbación de patologías existentes.
plasticidad constituyen señales neuroquímicas como factores epigenéticos
nuevos circuitos de respuestas y
que facilitan la expresión de determinados genes. De ahí, un vez más, que los La Neuroplasticidad posibilita habilitar
crinología ha acercado el sustento cientí­
genes alterados generan una predisposición, pero no determinan la biología, hoy la Psico-Neuro-Inmuno-Endo
sistema nervioso, endócrino e inmune posi­
sino que son las vivencias las que modularán la expresión de los mismos. fico acerca de las relaciones del
iento y aumentando la eficacia tera­
Así se ha demostrado que factores bioemocionales y ecológicos producen bilitando nuevas herramientas de tratam
plar la incidencia del sistema nervioso
alteraciones sistémicas en una cascada neuroquímica y hormonal, afectando péutica entre otros factores, al contem
el sistema inmune o facilitando la expresión de vulnerabilidades genéticas. en el sistema inmune.
::.pueden constituir ex­
Todas las vivencias que tiene un individuo dejan sus memorias psico­ Tanto la farmacoterapia junto con la psicoterapia:
ad, y produc ir activaciones y
f ísicas. La repetición de un estímulo da lugar a una hipersensibilización de periencias neuroplásticas y de PNIFplasticid
como tambié n cambio s en la ex­
ese circuito (metaplasticidad) y a procesos de aprendizaje por asociaciones. cambios de largo plazo en la conducta, así
maner a, pueden mejora r la cali­
Esta hipersensibilización facilitará :respuestas futuras, lo que se conoce como presión génica y en toda la redPNIE. De esta
, dejand o a su vez un legado
facilitación asociativa psicofisica (Dubourdieu, 2014c). dad de vida de cada persona y sus descendientes
Esta facilitación se puede dar por una mayor arborificación dendrítica, epigenético.
engrosamiento o aumento de las espinas dendríticas debido a repetidas acti­
vaciones de esos c.i.rcuitos. Estas facilitaciones y vulnerabilidades son propias d. Vulnerabilidad, Resistencia y Resiliencia
de cada individuo de acuerdo a sus vivencias y experiencias, lo que da una
individualidad de respuestas de un sujeto ante un factor estresor (Ibíd.). Como hemos visto, la metaplasticidad genera una vulnerabilidad que
Por ejemplo, en aquella persona que frente a estímulos adversos estable­ condicionará las respuestas posteriores.
ció una asociación con un dolor abdominal o trastorno digestivo, la repeti­ La vulnerabilidad es una condición potencial de predisposición o de
ción de estímulos adversos generará una hipersensibHización que, a modo de fragilidad, producto de diversos factores. Es una condición multidimensio­
aprendizaje, favorecerá futuras respuestas psicofísica en igual sentido. nal, resultado de una predisposición biológica, genética o adquirida, o por
También basándonos en el concepto de metaplasticidad, podemos ob­ circunstancias presentes o expectativas negativas sobre el futuro. La falta
servar cómo el diagnóstico de cáncer será procesado según las experiencias de apoyo vincular torna más vulnerable al sujeto, pues podría oficiar como
anteriores y características de cada persona, que interactuarán con factores amortiguador de respuestas de estrés (Dubourdieu, 2010).
actuales socioculturales, como puede ser la visión del proceso salud-enfer­ Es por ello que los paradigmas biológico, ambiental/conductual, cogniti­
medad de la institución de salud y equipo tratante. vo, afectivo, inconsciente y sistémico, todos deben ser integrados para lograr
Esto puede llevar a procesos de mayor desorganización psicobiológica o una mejor aproximación a la comprensión del-ser-humano y lo que le acon­
al desarrollo de un afrontamiento más saludable de la enfermedad. La forma tece (Balarezo, 2010).
en que se interpreta una situación influye sobre la vivencia emocional y la Es necesario diferenciar el concepto de potencial traumático de una si­
cascada neuroquimica que esta desencadene. tuación y el concepto de trauma, en el que ocurre una eficacia traumática
Las alteraciones inducidas en la expresión de los genes por el aprendizaje (Zukerfeld, 2007).
a partir de repetidas activaciones dan lugar a cambios en los patrones de las Si se poseen recursos protectores de personalidad, de haber sido querido
conexiones neuronales (Abraham, 1996). o valorado aunque sea por una sola persona significativa, haber tenido expe­
· riencias positivas o una red de sostén vincular, se puede salir airoso y forti­
Las experiencias aversivas determinan cambios sobre las funciones y
mecanismos citoquímicos y neurohormonalles. Los sistemas de alostasis ante ficado de esta situación, es decir, resiliente (Dubourdieu, 2012; Dubourdieu,
estímulos de gran intensidad o cronicidad llevan a una alteración de los me­ 2014d).
canismos de feedback, favoreciendo: Es importante hacer una evaluación psicológica integral a los pacientes,
identificando estados de tristeza, ansiedad u hostilidad, para abordar estos
o El desarroUo de alteraciones psíquicas y orgánicas.

24
 58 . CÁNCER Y PSI C O-NE U R O -INM UNO L OGÍ A CAPÍT ULO 2. EL PROCESO DE S ALUD-ENFERMEDAD Y POSTULADOS BÁSICOS . .. . 59

de Biopsicoeducación
factores desorganizadores que pudieron haber coadyuvado en la génesis de Desde el primer contacto y mediante la técnica
explica al paciente sobre los concept os de multidimensionali­
la enfermedad. . sk informa y en la salud para partir de
efectos del estrés
El estrés y la depresión provocan una segregación de hormonas con efec­ dad y convergencia temporal, y
respect o a los factore s intervin ientes en el
tos sobre la función inmune, como dice Glaser, el sistema endócrino sirve · mismo marco de comprensión
como una puerta central para las influencias psicológicas en la salud ( Glaser, "'"-��eso de enfermedad.
1987; Dubourdieu, 2002a; Dubourdieu, 2002b). Asimismo se explica que existe una Neuro y PNIE
Plasticidad y que no
o, sino mecani smos epigené ticos que per­
Estos factores a veces crónicos han llevado a que la persona viva situacio­ existe un determinismo genétic
de salud y salir resÜien te de esta situación de
nes sintiéndose "atrapada, sin salidá� con sentimientos de impotencia y me­ generar nuevos estados
las condici ones necesar ias para ello en todas las di­
canismos de afrontamiento pasivos. Será importante evaluar la personalidad · · .w- . · >""'70•· .:��- :.enfermedad� Favorecer
de la estrate giacterapéutica queirn plemen tarán con­
- y:defensas�de los pacientes para poder habilitar otras�defensas-más-saludables rtiensionesiforni.a parte
de salud junto al pacient e.
básadas en la neuro y PNIEplasticidad (Dubourdieu, 2014b). juntamente el equipo
además de modi­
Es la diferencia de resistir y sobrevivir a una situación, · versus salir resi­ Para que una persona enferma recupere su vitalidad,
que incorpore estímulos positi­
liente de la misma pudiendo a posteriori realizar construcciones positivas. ficar factores disfuncionales será necesario
io, alimentarios); Cognitiva
No es lo mismo resistir a una situación sin tomar una actitud activa para mo­ vos en todas sus dimensiones: Biológica (ejercic
l (vínculos y afectos positivos);
dificar los factores que atentan contra la persona (jase de resistencia de Selye), (p�nsamientos y creencias); Psicoemociona
ial, visual, auditivo, etc.),
que el implementar estrategias para modificar aquellos factores que generan Socio-Ecológica (ambiente enriquecido en lo sensor
de vida).
malestar o sufrimiento sea este biológico o emocional. y Espiritual-Trascendental (recuperar su sentido
Basado s en los concep tos anterio rmente desarro llados respecto a la
Recursos propios y del ambiente favorecerán, entonces, la resiliencia. Las
edad, creemo s interesante
experiencias positivas refuerzan circuitos serotoninérgicos y factores neuro­ comprensión de los procesos de salud y enferm
cias más notoria s entre el
tróficos saludables. Estos amortiguarán el impacto de posteriores estresores plasmar en un cuadro comparativo algunas diferen
tivo.
sobre la red PNIE. paradigma mecanicista y el actual paradigma integra
El concepto de resiliencia surge de las investigaciones realizadas por
la Dra. Werner en una población de 701 niños en situaciones adversas en
Hawái. En el seguimiento de 30 años observó que 204 de los niños pudieron
salir airosos y realizar construcciones positivas en sus vidas. En la historia
de estos sujetos se encontró la presencia de alguna figura significativa que
les brindó cierta incondicionalidad, haciéndolos sentirse valiosos y queridos.
Eso les dio seguridad en sí mismos para enfrentar futuras situaciones (Meli-
Jlo, Suárez Ojeda, 2002, p. 33).
Desde la PNIE podemos agregar la explicación de que el tono basal de
serotonina amortigua las respuestas de estrés operando como inhibidor del
CRH, hormona del estrés (Dubourdieu, 2010).
López Mato (2004) plantea que es necesario para potenciar la capacidad
de resiliencia personal, además de la resiliencia celular, por ejemplo, con tra­
tamiento antidepresivo "... el no sólo aliviar los síntomas sino qúe el individuo
recupere su funcionamiento social, familiar, laboral, su independencia y po­
der de decisión en libertad" (López Mato, 2004, p. 171).
Los postulados PNIE anteriormente descritos deben ser compartidos en
lenguaje simple y comprensible con los pacientes y sus familias para que ellos
puedan implicarse activamente en el proceso de recuperación.
25
60 . CÁNCER Y P S ICO-NEURO-INMUNOLOGÍ A
Tratamientos farmacológicos y
quirúrgiCos
Cuerpo como máquina
- Subestimación del impacto de lo
anímico en lo biológíco
El efecto placebo reduCidoa Ul1amera � �- El-efe �� _pla�€]:)_&�re�oi16cido-
sugestión con connotació11_despectiva
-- erD.9t;idhal�s -
Se otorga importancia soló a lá ilifor­
mación objetiva cuantitativa
Prevención centrada solamente en
factores externos y físicos (vitaminas,
descansos, no fumar)
Tratamientos ihcluyei1 ader:nás otras
CAPÍTULO 3
_
. estrat�gias dé salud: p�ícot�tapi�,
herrarT;iéfit�:s-de íntegra@óriGu�rpe>:. Conceptos b ásicos sobre la
_Mente¡·etc, · - -- < ·
- enfermedad oncológica
se.i: humano corh� si stema . .
cfu�tidiril�ilsióffll :.Cliriá:íriitó y C:omplejo
- �--� - · ·:· :: . :::'
- - e� e:-� -_ ,-�•.-.·:o-. ,._.,
irrchisioll de los��specEo.s _ __
-psícoem()·cionaJ:es como p()sibles _�
fa:ct
. o� -ettcgó��cos :x:cop_dyuv_�tes·E!n _ .
l_a s!ll�d y_:gnJe���!ld
� o _, _ _• - �;e�- ---
_-­
?
cpmo IIl:tiestrad� la 11e ()q
�·- ica:> :u_r �
co.rr-esp�i"l��nte ci_pJ:o iei9s SQg�tivo�
- - _
Desde la concepción multidimensional, la PNIE plantea una compren­
= se va]dra la iiitóiiríéldón-�Úalita:fi�a - sión integral y un abordaje conjunto médico-psicoterapéutico abordándose
_ devert1�nte del fl�qiente; -5u entótilQ o - factores biológicos, psicoemocionales, socio-ecológicos y espirituales-tras­
deJa íntlli<;iói¡ delprofesional� . · cendentales. Ello implica el trabajar junto con otras disciplinas según las ne­
cesidades de cada paciente.
_::___._::__;_;,_ .,. _
� -·--·-
_
Prevención
- co-ilsídera!ldo
. todas las El diagnóstico y tratamiento psico-biológico es imprescindible e inhe­
dimensionesde la persoha - rente a todo tratamiento, cualquiera sea su nivel de complejidad. Una com­
prensión y un abordaje integral permiten contemplar los distintos factores
que inciden en la salud y enfermedad y potenciar el logro de los objetivos
terapéuticos (Dubourdieu et al., 1995; Dubourdieu, 2014b).
A. La oncología com o disciplina y especificaciones
¿Qué se entie nde por oncología ?
La oncología es la especialidad médica que estudia y trata las neoplasias
-tumores benignos y malignos-, pero con especial atención en las malignas,
que se conocen como cáncer. El término oncología deriva del griego onkos
(masa o tumor) y el sufijo -logos-ou (estudio de).
Como lo ha demostrado la Psico-Neuro-lnmuno-Endocrinología (PNIE),
en cualquier proceso de salud-enfermedad deben considerarse las intermo­
dulaciones del sistema nervioso (SN), endócrino (SE) e inmune (SI), es decir,
cómo se relacionan y se afectan estos sistemas entre sí. Estos sistemas reciben
el impacto de estímulos internos y externos, es decir que pensamientos, emo-
26
 Psiconeuroinmunoendocrinología
Aspectos Epistemo/ógic9s,
Clínicos y Terapéuticos

Andrea Márquez López-Mato

·

Osear Boullosa
Maree/o Ceteovieh-Bakmas
Gabriela Corbella
Marta Cortelezzi
Carlos Cozzani
Guillermo Dorado
Alberto Fernández Labriola
Eduardo González-Toledo
Gonzalo lila
Lisandro JI/a
Coral Márquez
Luis Alberto Semper
Carlos Soria
Fernando Taragano
Gustavo Vázquez
Liliana Vene
Alejandra Vieitez

l\róL'fM'6S
27
 16 Prólogo

Estos valiosos intentos de integración. tratándose de un espíritu maduro como el de este autor.
debe seguramente haberse puesto de manifiesto en su forma de comunicación con sus pacientes a
Ref_lexiones epistemológicas
quienes vería como personas y no sólo como enfermos. sobre la psiquiatría,
Vayamos ahora al otro ejemplo:
Sig:muo.Q._Freud ( 1856-1939). cuyo gran apone al crear el Psicoanálisis deja en la penumbra to­
la p_siconeuroendocrinología
da su otra línea de pensamiento, de concepción biológica� qué puede recorrerse en su obra desde­ y la neuropsicofarmacología
ames del "'Proyecto para una Psicología Científica" ( 1895). y luego transita por ''Nuevas Conferen­
cias de Introducción al Psicoanálisis'' ( 1932). afirmando:
. cabe la esperanza de que en el futuro el conocimiento de las hormonas nos brinde los me­
·· . .
Roberto Fernández Labrio/a, Liliana Vene
dios para combatir con éxito los factures cuantitativos de las enfermed<Ides... " para concluir final­
mente en el "Esquema de Psicoanálisis'' (1938). con una visi!ln integradora:
.....quizás el futuro podrá enseñarnos a in !luir directamente .. mediante sustancias químicas pani­
culares sobre cantidades de energías y sus distribuciones dentro del aparato psíquico ..."
Todo intento de integración de los opuestos con espíritu conciliatorio crea1una atmósfera de paz.
Introducción
como hace algún tiempo hemos podido observar, con sumo beneplácito. en la Clínica Psiquiátrica
de la Universidad de Munich, donde se exhibe en una vitrina especial,junto al microscopio de Alois
La revisión epistemológica de cualquier disciplina siempre es acertada, pero para el caso de la
Alzheirner una cana manuscrita de Freud en la que éste le agradece a Emilio Kraepelin la deriva­
psiquiatría. la psiconeuroendocrinología y la neuropsicofarrnacolog:ía es especialmente importante,
_ acerca de las posibilidades de realizar un tratamiento psicoanalí­
cicín de un pa ciente y le responde
j
pues la práct ca profesional en estas disciplinas tiene connotaciones que !rascienden al
tico. Una \'CZ más podemos apreciar ccímo los g ra ndes hornhres kjos ue uiscrltir se complementan.
�ono<.:imiento y crean es paci os de sutiles y preocupantes responsabilidades éticas que son
Ahora bien. en nuestra época tenemos otro factor de contrariedad y es el cúmulo inmenso de in­
imposibles de �oslayar: la responsabilidad para con el paciente no sólo recomienda este tipo de
formación que hace imprescindible que un equipo bien formado realice el esfl.lerzo de oi-ganizaaión
evaluaciones sirio que nos obliga en el sentido más preciso a realizarlas constantemente y a �
y síntesis. tarea en la que coinciden Jos autores del presente volumen.
práctica diaria tamo en el arca de la asistencia como. desde luego. en el de la
El mérito principal de esta obra es haber sido desarrollada por psiquiatras y otros especialistas �cs i gn!lic�r- nuestra
mvesugacJOn.
�
en salud mental. que aceptaron el desafío del aspecto ··psi" integrado en la red neuroinmunoendro­
crinolcígica. Para ello, se valieron de sus amplios conocimientos, tanto en el campo de la psicopa­
�siconeuroendocrinolo!:!ía, como especialidad con una componente "psico" y una ·'neuro". •
coloca sus raíces en la psiquiatría y esta tiene una especificidad que no siempre es comprendida;
tología y clínica psiquiátrica .como en el de los mecanismos neurobiológicos y disciplimis conexas.
por ello. su análisis epistémico sienta las bases para reconocer la pecuÜaridad de un ejercicio 4
Se pone a�í. al alcance del estudioso. una rica fuente en conceptos actualizados sobre las bases
profesional que no es reductible a las neurociencias� a la neuropsicofarmacología o a la psicología; .t
primordiales de la PNIE, seguido de un meduloso desarrollo de la estructura de este sistema y de •
.

_es una disciplina plausiblemente autónoma y vastamente compleja. qi,Je debe generar sus propios
sus distintos ejes. Las múltiples aplicaciones clínicas configuran un universo práctico visto desde
modelos teóricos y una metodología propia que abarque su objeto de estudio, diferente del de la
la Liptica PNIE con especial considaación de los conceptos de "vulnerabilidad'' y ''resilencia". �
neurociencia. la psiconeuroendocrinolog:ía o la biología molecular por separado, como así también.
Dentro del capítulo de aproximaciones terapéuticas se destacan los aspectos PNIE en el trata­
al_ objeto de la genética. la cibernética. la neurología, la psicología y otras ciencias atines por �
mienw psicofarmacológico de los cuadros psiquiátricos, coherente con los avances tecnológicos y
separado. di
el desarrollo actual de las neurociencias. ••
Independientemente de que los múltiples problemas y hallazgos epistémicos encontrados

t..
Por r11tiryl0, nos invita a contemplar un cambio de paradigma en el desarrollb científico y cultu­
requieran de un extenso desarrollo que sólo se pretende delinear en este Capítulo, se considera que
ral. en una cosmovisión que nos transporta a un pasado, nos hace reflqionar sobre el presente y
1 será de utilidad par-a aquellos que se interesen en encontrar algunas refléxiones sobre el por qué de
nos convoca a imaginar un nuevo modelo de ecosistema futuro donde se prioriza la trascendencia
de la integración humana.
ese sentimiento de vacuidad, de confusión y. a veces, hasta de perplejidad. que no se termina 4
realizando estudios de postgrado en el área de la salud mental. 1111
Finalmente, es bueno reflexionar también sobre el anclaje teórico del psiquiatra y la psiquiatría, •
Prof. l. .

�
Dr. Jaime Smolovich
especialmente desde la óptica de la psiconeuroendocrinología y la neuropsicofarmacología, para
Presidente Honorario de la Asociación Argentina
�
dejar de move e en esas ambiguedades que confunden. Se requiere para ello, salir del cotidiano
de Psiconeuroinmunoendocrinología
�
papel de subyu ador de la sintomatologra psicórica y la de otros trastornos mentales y reflexionar
sobre la teorfa que deja huecos en las explicaciones y retrasa y hasta confunde el desarrollo de
abordajes clínicos y sus posibilidades terapéuticas.
Como parte de ese compromiso profesional y para con los pacientes, se pretende pensar en este
intento epistémico desde distintos lugares del saber y proponiendo alternativas· metodológicas y
teóricas que coadyuven a liberar a la psiquiatría de los determinismos que subyacen a su historia.
pero que. por ser productos del devenir, pueden seÍ" modificados y abrir nuevos modos de ser
psiquiatra con orientación biológica y neuropsicofarmacológica en el marco del nuevo siglo que
comienza, donde la biología molecular y la genética molecular a partir de los aportes del genonia

��-=r:��'!'""":�!•'f•!i•..:-.r.-..���·!�'!':�::::::J:��:'�-��=�'":"!':!_:.;.�:-:��·.F��:��'!"�:-:-:-:.�:=• .. :-:. .;:.��::::·:':'f"'::::...��:o:=:�':'-"!i--:��:;·:::.::;.:-:.;::..•:::;_":�':.. ::.�-�:':-:.;:.::"!:";�:·.::�i�.:. .....

: <:":
28
::.: . ·.. . _ •: : ·::- =: ·:: � ::· :�· •• , . >�;··:.�·�: .. ;_._
. -
� ..;
•. - .--:-··�·.. ··:-.;•¡,. -� �·: - •· . • - .
· . • ·- � :.: :.:. . .: �- -
- .
. .·: - : · :: _ : · . . -· :
 Psiconeuroinmunoendocrinología
Reflexiones epistemológicas ... 19
humano colocan su impronta teórica y generan un hito tan claro. tan marcado, que desconocerlo
La relegación tlel problema ncuropsíquico total a la competencia de la metafísica, si bien se
desde lo,epistemol6gico supone errores en el análisis.
justifica tedrica!Tiente. en la práctica no resuelve nuestros problemas en relación con la clínica y el
paciente concreto. Debemos tener en cuenta que la psiquiatría actúa en un terreno limítrofe,
La dualidad de lo físico-químico y lo anímico 1
abarcando lo mental y lo neural simultáneamente. En esta situación debe buscarse un "acuerdo"
ideológico basado, por un lado, en el reconocimiento de nuestras limitaciones intrínsecas
Los aportes culturales sobre la mente hun�ana fueron cscl arec ! e n d o' l os pashs del hombre hast'!
epistemológicas y, por el otro. en la consideración de la necesidad de una filosofía básica, en la que
llegar al denominado Horno Sapiens, al que podríamos ubicar en línea direqa con el Hombre de
<:mmagnon. un:.1 mentalidad que se fue compkj izan c.lo a través de un p roceso evolutivo largo. Se
la investigación y la síntesis de sus resultados puedan ser fundamentados conceptualmente..
Resulta evid�f1le que una filosofía práctica y válida para las necesidades ideológicas de esta
coosi.dcra que han pasado millones de años de e voluci¡)n morfológica hasta lle g ar a una evolucic>n
clase de investigación s6lo puede basarse en los conceptos aceptados por las ciencias empíric;¡.s._ ·
psíq ui�a. como la que hoy vem os. 1

El ll<1mac.lo prm:eso de re flex i ón a travl!s de captaciones témpnro-espacial�.:s y úpto-cspacialcs

�: � � �
S..: rc ono..:cn. Je a ucrd o con toda rilosofía n:llural. las premisas formuladas, entre otros. por a�c
( 1 93 1 ) . tanto en lo que se refiere a la existencia de una reali d a d independiente de nuestra percepción:
prodw.:e por fin una visic>n endo-psíquica.
' como al hecho de que la esencia o naturaleza propia de esta realidad no nos es cognoscible, ya que
En los. comienzos de la mentalid ad humana. el hombre. inmerso en ún contexto zoológico
nosotros s6lo podemos conocer la realidad traducida al idioma de nuestro sistema nervioso.
generalizado. emerg e y crea a<;í una nueva dimensitín .. un modo imaginario. un orden paralelo a la
Nosotros sólq op eramos con las huellas que la acción del mundo físico produce sobre nuestros
, angus1ia on togéni ca. pero estableciéndose a parti r de allí un equilibrio frágil para la existencia humana.
�/Este es e l tributo que paga el hombre como ser existencial capaz de cambiar el medio, de
órganos de percepción transferidas por las fibras nerviosas al cerebro, formando luego un sistema
de signos y codificaciones comparable sólo a un modelo de la realidad. Debemos considerar,
dm:mnar. de guerrear. de esclavizar. pero acompañado inseparablemente de su angustia ontológica.
: !Sstc hecho que un alto porcentaj e d e la humanidad transforma en depresi6n y en desórdenes
asimismo. que este modelo es operativamentc válido, pues permite no sólo registrar y observar
· p�íqt.iicos de todo tipo. determinadas relaciones e interacciones en el mundo físico, sino también cómo actuar sobre éste.

L
-. �cgúnobservaciones empíricas y datos experimentales, os fenómenos mentales aparecen como
El modelo del mundo físico ofrece una consistencia lógica. a la vez que una validez operativa,

;�na función del sistema nervioso central. es decir de un sustrato físico o material. Una expresión aunque carezca de elementos necesarios para penetrar la esencia misma del mundo físico y la

� n1�s especílic.: a podría ser que la vida psíquica se relaciona con determinados acontecimientos relación entre materia y mente, entre procesos neurales y vida psíquica.

� � ncurale s como variante dependiente. A pesar de la existencia factual de esta relación entre un
s·ustrato mate rial y los fencímenos mentales. hay una incongruencia conceptual en estas
Jclini�ioncs, como también en otr.ts similares propuestas que ligan lo psíquico a lo físico-material.
El hc�ho e mpíric o c.le que los fenómenos mentales estén ligados a determinados mecanismos del
. sistema nervioso central puede ser formulado según el cstadó de la investigación científica, con una
exactitud siempre mayor, con detalles siempre más específicos; pero, por otra parte. las tentativas
. detiaruna explicación de la vida psíquica como derivada de procesosfísico-materiale son difíciles �
. v discutid as .
a.2 Teorías monistas
Ubicados ideológicamente de esta manera. vamos a investigar ·las teorías acerca de la relación
ncuropsíquica en cuanto a su utilidad y aptitud como base de la investigación psiquiátrica .
Debemos descartar, desde luego. el monismo idealista de Berkeley; no podemos tenerlo en cuenta
: � .
por concebir toda realidad física como un fenómeno puramente mental negando la existencia de
'7# una realidad independiente de nuestra percepción, lo que se contradice con la premisa de Planck
necesaria para toda investigación científica.
El ··monismo materialista" considera lo mental como una ful'!ción del cuerpo. De acuerdo con

si nuestros conocimientos actuales, esta tesis de�ría ser reformulada del siguiente modo: la mente
·�;/_·;A.Ig-tm� pretenden RUede ser considerada como si fÚese una función especial de determinados mecanismos ��
·. ,_
reemplazar la psicología basada en la introspección por un estudio de la
c:ond\-lcta9ireGtai"Tienteobservable, sin considerar los fenómenos subjetivos, aunque no se negaría, . �.d->�
_ a·
��� A pesar de que esta formulación es completamente aceptable en un sistema op�rativo, puede ser
- •• :na.tura:lrnel'll� Sl,l e.l(istencia. Esta es la posición del conductismo. Las demás escuelas, si bien no se �
-
objetada como unilateralmente materialista, ya que no refleja nuestra ignorancia en lo fundamental.

1\ 1;(�,
�ont�nta� eÓn el estudio de la conducta sino que mclu en 'Jos mecamsmos neurales como --
:
Por esta razón parecería ser preferible la tesis del "monismo neutro", que considera la materia y
. det�rmi:n;:¡.nt� �
e esta, tamp o consideran u lado psíquico, e ignándolo como "epifenómen " La mente como dos manifestaciones o formas de aparecer de una m1sma realidad única, que no es
J.
?� : � �
. ll"�
. material ni mental y trasciende nuestro poder cognoscitivo.
:que aparece en Ciertas condiciones, acampanando los acontecimientos neurales sm .
ser neces11E.2_ 1
Podemos considerar, también en este caso, que no se justifica atribuir empíricamente una
para el entendimienm y estudio científico del problema. En ·Jos últimos años la teoría de la r�'" 'P"ol.d);
l11for:rriadóny19s mé�odos neurocibernéticos fortalecieron aún más esta ppsición, junto con el \'(,'�"'\ correspondencia psíquica a toda materia ni a todos los procesos neurales.

)�
.,desatrollo de la psiguiatría.biológica. Podemos formular la tesis "del monismo neutr-o como sig�e: además de manifestarse en forma
. _.. · Lf�: posi<:lóf1 dia.rtletralmente opuesta al conductismo y a la neurocibernética está consti�uida por física. determ·inados procesos neurales de nuestro sistema nervioso aparecen también en otra forma
-
el···.c)lt�o �xtre,mo, ·l_l�ma�o
.
. ,_�-
de manifestaciones, que no tienen carácter físico-material, sino psíq_tl_ico-�ent� :._ �
�w
._ psicologismo, corriente que pretende cortar los lazos que unen la
ps1qu•atna con .las ciencias �mpmcas, no considerando lo neural, fundamentando a la misma sólo \
�n, fenómeiilos observados or imros cción. comunicados e
verbáíffieñte,y-en��deducdoñes a.3 Teorías dualistas
�hip&esi s de.rivadas de.eslos. La exis1encia de lo neura ta vez se a m1te, pero no se
me uye en'ti"e
-los factores considerados. Otras teorías son de carácter dualista y consideran los fenómenos físicos y mentales como
Ambas posicio nes extremas nos llevan a una psiquiatría mutilada. · Íase son también aceptables desde el punto de vtsta
esencialmente diferentes. Teorías de esta C
operauvo.

29
 20 �
Psiconeuroinmunoendocrinología Reflexiones epistemológicas... 21
•--�
-
Para la teoría de la ''interacción bilateral'', �uerpo y mente son dos entidades diferentes que se
personas sino_ también e n los animales dotados d e u n sistema nervioso similar a l nuestro,
influyen mutuamente. Los procesos neurales y psíquicos-aparecen como si los primeros influyeran
observando conductas que tienen elementos rudimentarios correspondientes a la nuestra.
sobre los últimos y viceversa. La nomenclatura usual aplicada en la práctica psiquiátrica corresponde
tácitamente a esta posición. �1 hablar de .efectos somatopsíguicos y psicosomáticos, etc.
En cuanto a los vertebrados inferiores -como los peces o los invertebrados, al descender en la @
@
escala filogenética, esta suposición es cada vez más insegura. No es posible afirmar o negar con
Otra te.or.ía dualista es la del ·:paralelismo psicofísico", de acuerdo con la cual los procesos
algún grado de justificación la existencia de fenómenos de carácter psíquico rudimentario en ·

-
físicos y mentales acontecen en forma paralela. Esta teoría considera estas dos clases de procesos
amebas, plantas o células individuales. �..Jc..
�omo pertenecientes a dos planos diferentes, lo que excluye su interacción. La interacción sería
La cibernética y la construcción de computadoras, cuya función ofrece cierta �n��q_n la
sólo aparente: en realidad los dos procesos son sólo paralelos.
Según esta teoría, cuando se presenta una infl uencia psíquica sobre fenómef!OS materiales. por
función del sistema nerv.ioso de seres vivos, permitieron discutir la existencia de fenómenos •
�
1
psíquicos, es decÜ· de una c nciencia, en máquinas de esta clase. La cuestión es, desde Juego,
ejemplo de la voluntad sobre nHwimicntos voluntarios. no es In psíquico (o sea la voluntad) sino
absurda, y pertenece al terreno de la ciencia-ficcJOn1 En realidad, la falta de posibilidad de una
un proceso material (neural. paralelo a aquella) el que conduce al movimiento. En realidad Leibniz
al formular su tesis ya había preconcebido en ciena forma la idea de "como si" de Vaihiger.�egun
comunicación verbal o rio verbal no p�clusión alguna sobre este punto: pero de todos •
...
modos. no existiendo ningún indicio de una conciencia de máquinas, una analogía superficial entre
Leibniz. el ··cuerpo" funciona ··como si.. no existiera el ··alma", el ..alma'' funciona "como si" no
sus funciones y la del sistema nervioso no justifica formular una cuestión de esta índole.
existiera el"cuerpo" y los dos funcionan en conjunto "como si" existiera un paralelismo entre ellos.
-
Es muy probable que los acontecimientos neurales tengan atributos intrínsecos, aunque
desconocidos, de Gestalt, lo que artefactos de metal y similares ("de materia dura", hardware) no
a.4 Epifenómeno
pueden poseer. Si ya estamos obligados por razones prácticas a suponer, sin la posibilidad de una
observación objetiva, la existencia de psiquismos en otros seres, esta suposición debe ser por lo
..
Otra teoría, la del ··epifenómeno", es empleada por la psiquiatría biolpgica, la escuela
menos apoyada po_r argumentos importantes que la hagan probable. lo que no es el caso en cuanto •
conductista, la renexold!!:ica. la neurocibernética y otras más. Estas consideran el psiquismo como
•
a máquinas y artefactos.
Los artefactos corresponden a los propósitos de su constructor consciente y �
un epifenómeno que acompaña ciertos procesos neurales y se sobrepone a ellos.
.
Los procesos neurales formarían un circuito cerrado, una parte del cual se acompañaría del \./� -;1--¡::. considerados como una prolongación auxiliar o ··exteriorización" de su sistema nervioso.
•
epifenómeno psíquico si"n tener este importancia operativa.
Podemps formular la definición de los fenómenos psíquicos y mentales como de un carácter
•
·¡
En la teoría del epifenómeno el "carácter monista o dualista" del concepto no está claramente
epifenoménal, pero intrínseco, de determinados procesos neurales con una intesidad supraliminal.

¡:���
definido, ni tiene importancia. Se puede hablar de dualismo si atribuimos al epifenómeno un ·

¡ ..
La existencia ae esta clase de procesos neurales·que aparecieron en cierta etapa de la evolución
carácter fundamental diferente del de los procesos neurales, y de monismo si lo conceptualizamos (flll ]. tiene un significado evÓiutivo, mejorando las posibilidades de adaptación.
como derivado lateral u otra forma de manifestación de determinados fenómenos naturales.
La "variante dualista de la teoría del epifcnómeno" está cercana a la "tesis del paralelismo
! ...
c. Conceptos de conciencia
psicofísico'', mientras que un concepto como el de la ··"variante monista" de esta estaría
emparentado con el ··monismo neutro" o aún, el ..monismo materialista''.
•
•
.
De esta manera, la introspección no puede ser descartada como fuente de informació� pesar :1
Un rasgo fundamental de la ·leona es. sin embargo. restar parte de la importancia dada a la
de In falta de carácter objetivo.
Hablando de fenómenos psíquicos debemos considerar la "conciencia" o, mejor dicho, � ..
iillrospección. considerando al epifenómeno como operativamente menos relevante que lo que se
le adjudica en otras teorías.
"carácter consciente" de estos fenómenos, identificando la vid� psíquica con la conciencia.

b. Discusión
Las acepciones de la palabra conciencia y su uso compfican las cosas en esta instancia. Uno es •
el uso general. no cieptífico, con carác_ter ético. en referencia con una instancia psíquica supuesta
. que juzga los acto� del individuo, o sea su. propia conducta, siendo algo así como el SuperYo de
•
Tpdos los fenómenos ·p�íguicos presuponen la existencia de un proceso neural determinado
correspondientemente. pero no todos los procesos físicos, aún neurales, aparecen en el plano
Freud. Otro significado de la palabra com;sponde a un término científico psicológico que se refiere
a la totalidad de Jos fenómenos percibidos por introspección en sentido amplio. En idiomas como
•
psíquico, ya sea en forma· dependiente o paralela. Así que hay procesos neurales con y sin
correspondencias psíquicas.
el inglés y el alemáry hay dos palabras diferentes para estos dos conceptos: no así en idiomas latinos •
Debemos tener en cuenta, además, que c;,l plano psíquico no está presente constantemente, es
decir. en 'forma ininterrumpida, sino que desaparece y reaparece supuestamente en relación con la
como el casteiTano.
Res[ringiéndonos al uso cien[ífico de la expresión. todavía quedan dificultades semán6cas en un •
nivel más alto. Se habla de conciencia toQ,avía en dos sentidos no completarnen.te coincidentes,
intensidad variable de los procesos neurales correspondientes.
refiriéndose la expresión una vez al estado consciente en contraste con el estado inconsciente Y otra
�
Hay, por(e mplo, perc�pciones sublilllinales, as_ocjaciones inconscientes y otros fenómenos. en
�
ve� a la [Otalidad de los fenómenos observados por in[rospección, en sentido amplio en contraste
.los e aJes el );/
oceso ríeú?afsTgt; fn e ción, � c;lprºf��o oscilante el).el plaíl'o _'
� iñl con fenómenos subconscientes o no conscientes.
Q�Ui�
. ----.__ . �-
----._
..__ --:-----
--- -·- --.."--
Ese otro sig?ificJdO de la expresión "conciencia" en un sentipo amplio S� refiere a la totalidad
Puede ser que en el futuro sepamos tanto de los procesos neurales que ya no sea imponante ·
de los fenómenos percibidos. Debemos diferenciar, -sin embargo, .entre los fenómenos

¡
considemr sus equivalencias mentales. Sin embargo, hoy día este no es el caso y debemos
--­ ·:extrospectivos" de la conciencia· en un sentido amplio, que corresponden a .la codificación o
acercarnos a los fenómenos psiconeurales desde ambos lados.
modelo del mundo externo, y los fenómenos ''introspectivos" que corresponden a Jos fenómenos
Hay evidencia de la existencia de fenómenos psíquicos similares a Jos nuestros no sólo en otras
psíquicos propiamente dichos.

r
...
�J,--olf!'WJI!:::•tinJ':':,;'":!:��
1 ..
.:;:. ::;·; :�·.;r. .:"-:-::-::· .; �=: :-�::::.'.�:-·�!.!::�:�: ·:.:;.:-= : �. -- : .:: .. :�;·�-� .0::.;';. ;.::;.·:�� �-·_.: ·: · ;:· . . : ·: ... ·- .·.: - . .;�-
.....
-:·;. ;: . :. :· :-·- ::.:.::• : :-�- 30 ··:::··:·· ·•.
Jt\1!""'�'·..:.cn.�"!o!�;!"!'";;:���'::!��==:�=::-:-r�¡::�;;-:.:�::1.':•:4·�---=-·+:�: �;-:-�--�-:�::-•. .: - �-
·•. · .
- ·-·-· t-.•·-···

__. _. _:' "••�-_...:o.••:..,,• 'o ..._ .... . ";. �

..,,..,•' ·-.-••'•"''•" , ,,...,:•• ,• t.-•.
.,. .,. � _.,. .---..
- '
___ ___.._._...-•••..-••••"'a!"'t..O._____ .............._____,.,_._
 Psiconeuroinmunoendocrinología Reflexiones epistemológicas... 23

EIJ�rmino introspección se usa para excluir los fenómenos

·
que corresponden a las 1 00 n del 999 por I.OC.)O'! O. según una opinión corriente. ¡,no existirá lo normal. pues es una
codiDF<tCiones o modelo del mundo extern
o físico. abstracción. un ideal o un término medio puramente matemático'!
J>ara todas las personas en estado vigil. con
excepción de determinados estados patológicos, r Por otra parte. las manifestaciones de la actividad anímica no son reducibles a medida sino de.
existe. una separación inconfundible entre estas
1
dos clases de fenómenos, llamados externos e �i modo ':xcepcinnal. y la presencia o la ausencia de algunas de ellas en un individuo entre muchos
�J 1 no es siempre dc�.:isiva para calificar de anormal el caso. Así por ejemplo. no porque la mayoría de
}mernos. Utilizando el término introspecci
ón en este sentido estricto. �o hay dificultad en
co�derar �omo fenómenos psíquicos o mentales
conciencia total.
a aquellos que se perciben en esta forma.en la \ los individuos recuerpe.
al despertar lo que ha soñado. se dirá que es anormal no recordar los sueños.
·

De modo que la frecuencia no constituye un criterio absoluto.

Otra complicaci6n se presenta por la circunstancia de que
sólo una parte de los fenómenos De lo anterior se desprende que la determinación teórica general de lo normal y de Jo anormal
psíquicos o mentales es consciente en un moment dado.
o basándose en la frecuencia. es imposible cuando no se trata de dcsvim:ioncs considerables o de '{J
�t-.Y.:;,
·_--. E� qn1secuencia. se consideran fenómenos sí ui os no sólo a
uellos ue son conscientes en
(�Q..c_ . -l·[
._ direrencias cualitativas importantes.
_
·forma actual, sino también los que pueden serlo en forma potencial.
1 . Se desprende tap1bién que. ni la estadística ni la medida (psicometria) por sí solas ,.lit ofrecen
Además, debe reconocerse el carácter psíquico de determinados 1 ,

Vf :¡ ,;¡'
·
fenómenqs que normalmente fundamento para deslindar los campos psicológico y pSICOpatológiCO.
ry��c:;¡. aparecen en forma conscie nte siendo, sin embargo.
capaces de ejercer
_ I
���=-�: ��� ��:_ :
so Pese a la nccefidad de reglas o patrones para señalar objetivamente la amplitud de las <S'/·
, des��roll� _
d� los procesos conscientes -- ,
y de la conducta de la persona. Se �abla de - fenomeno
subconscientes, adm1t1endo que estos habían sido conscientes
en un momento dado pero luego
�\\o .
llLH.:tuacionl.!s lk los knómenos dentro de lo normal. lo que en último análisis la dete,rmina es el ',;¡.
hul.!n sentido personal.
fueron eliminados de la conciencia actual y potencial por
un proceso de ··supresión", por su carácter Este nos permite considerar cada caso desde múltiples puntos de vista. en forma tal que la escala
·•intolerable'' para la persona.
de grados es referida a nuestra íntima imagen del ser normal.
Se trata de un acto intuitivo en el cual interviene algo más que nuestro saber y nuestra
¿!_Concepto de lo psíquico
experiencia de las cosas humanas.'
Esta es una reflexión interesante -y curiosa- ya que incorpora la "intuición" además del
_
. ., Debemos proceder a definir el concepto de lo psíquico en la forma sigu_iel)te: un carácter
conocimiento y la experiencia como un recurso a utilizar para catcgorizar "el ser nom1al".
·· psíquico tendrá todos los
fenómenos actual, potencial o virtualmente conscientes, es
decir, también Esto . agrega un nuevo conflicto ¡,A qué llamamos intuición? y·además ¿Cómo mensuramos su
!:;_pquellos que sin ser conscientes coparticipan en fenómeno
s de carácter co11sciente y pueden ser uso n incl uso nuis "su uso correcto'''!. por otra parte, supone la aceptación de las postulaciones de
· _, ,-d��c;riptos en términos
psíquicos. en contraste con los fenómenos físico-materiales que
constituyen Fcrn:.indcz Labriola. en el sentido de la existencia de múltiples "informadores del cerebro'' además
la base o sustrato indispensable para la existencia
de todo fenómeno de carácter psíquico. de los cim;o scnlldtlS ya des�.:riptos: recordemos que Fernandez Lahriola señala la existencia de
Sin la existencia de un Sistema Nervioso funciona
nte y mínimamente desarrollado será informadores de elementos biológicos. virus. bacterias. anticuerpos, etc., como ocurre en la
im
. posible la producción de fenómenos de tipo
emocional, conductual. intelectual. etc.; sería conccpt:itín del sistema inmunológico como uno más de los "órganos de los sentidos··. pero insiste
.inconcebible la producción de una actividad mental
tal como la conocemos y aceptamos. en la existencia de informadores de energía. ondas, etc, verdaderos sensores de estos fenómenos
que no estan inscriptos entre los cinco reconocidos tradicionalmente. Esto nos acerca a la
d. Concepto de anormalidad
concepci(m popular ue: "el sexto sentido'' o ''información extrasensorial" que, en la concepción de
Fernandez Labrioli1. no es tal sino que se trata del desarrollo nonnal y esperable de sentidos no
/
�.i'se detine a Ja psicop at ol ogía )como
la disciplina gue tiene por objeto de conocimiento
las descriptos capaces de informar no solo de lo material sino, también, y como sería lógico esperar,
an:oJ1T!alidades de la vida mental. convien
e precisar qué se entiende por anormalidad mental
y cómo· de la energía de .las cosas animadas e inanimadas.
se estai;Jiec;:e su diferencia respecto de la norma
lidad�
. E� principio, el criterio de anormalidad en psicopatología debe 2° El criterio tcleol6gico. característico de las ciencias morales. corresponde a fines y requisitos
,
1
se��idq de que· no entrañe una valorac
ser puramente descriptivo, en el 00 \J�.Of<¡A, �o. anexos a arquetipos.
ión de inferioridad personal, ni de enferm
-
libertad; sufrimiento, etc., conceptos propios
edad, falta de Aquí. norn1al!.!s lo que se conforma a la idea de hombre, de mujer, de niño por excelencia lo que
. de la sociología. la medicina, el derecho
privada; aunque lo psicopatológico pueda implicar
y la vida se aproxima a lo óptimo. Esta es una imagen que se prestente más por instinto y por intuición
en el caso dado inferioridad, enfermedad,
·mengua de la libenad, irresponsabili (Delgado apela al concepto de ·'intuición") gue por discurso.
dad, sufrimiento, etc.
, . pi.Jénnino ·�anormal" en psicopa La materia de experiencia que se intuye en el caso concreto es .esencialmente de orden
tología es todo fenómeno o proceso mental gue
diferencia de IÓ. normal rebasando clarame
se desvía o cualitativo.
nte los límites del objeto propio de la psicolo
s�ntido estricto. Por tanto, es necesario determi
gía, en En las ciencias morales o del espíritu, en las cuales Jo cuantitativo es accesorio, el entendimiento
nar cuando una manifestación deja de ser normal
Háy dos criterios de normalidad: el estadístico . aprecia la realidad empírica según los cánones de lo que debe ser. Los tipos ideales desempeñan en
o cuantitativo y el teleológico o de adecuac
· MéJodos habituales
ió�. esas ciencia;; el mismo papel que las teorías de base matemáúca en las ciencias físicas.
1 o El.criterio estadístico, propio de las ciencia � El tipo ideal de normalidad, aunque a menudo se imagina conforme a una determinada
s naturales, es el de lo comú11: �s normal lo de este
· �manifiesta con·
que se concepción filosófica o político-social. en principio debe depurarse de toda influencia
frecuencia en la población total, según la edad,
�1 sexo. la raza, etc.
El patró!l de medida es lo mediocre en la gradaci género.
ón de las manifestaciones psíquicas dadas.
•. La dificulta
En conclusión, aquí lo normal es normal, no por su frecuencia sino por su conformidad a la ley
d estriba en decidir el punto donde cesa de
ser normal la mani(est ción o el conjunto
· de manife.
staciones que se consideran: ¿Será ? de constitución íntima, al sentido de la esencia. Será normal en materia de instinto genital el
más allá del90 por 100? ¿Será lo ue pasa del99
� por individuo heterosexual, pues la hnahdad de-este instinto es la reproduccióñ. aunque en una

31
 24
�-
.
Psiconeuroinmunoendocrinología
25
población dada la mayoría de los sujetos pueJa ser
Reflexiones epistemológicas. . :
, 1

:111
propensa a la homosexualidad; será nonnal en
lo que respe�ta a sentimientos superiores quien admire No obstante, también podría tratarse de perturbaciones no demostrables de esta manera. como
la grandeza, sienta piedad frente a la en el caso de disturbios metabólicos que no producen cambios celulares visibles macro o
desgra�ia y amor a la belleza. aunque el 99 por 100 d ••
[
e sus iguales no manifieste tal delicadeza.
Asimismo. el genio es normal según el criterio teleológic microscópicamente.
o y anonnal según el estadístico.
L�dos criterios _de nnnn:1lidad y anormalidad mental. el
c c
�ompl m nt arios .
estadístico y el teleológico. son
Estos disturbios patológicos del metabolismo surgen de anomalías enzimáticas en un nivel
suhmicroscópico. donde la micromorf()l� _ gía y la ql!í
_ !!li(;él JII<l,cro
_ rn�Ie�ujar coinciden. -
Las causas de alleracionesestructurales y bioquímicas de cualquier órgano deben buscarse sea
en anomalías de los' genes, sea en noxas y traumatismos pre o postnatales.
..
1./
l\Iétodos especiales
· Cuando un óraiü10 se encuentra avenado. se altera tamb1en su funcicín en un sentido
desfavorable. No se· puede afinnar, sin embarg9. q%5 todos los disturbios de la función de un órgano
•
as
Además dt! los métodos generales comunes a tod las ciencias
que cstud an al hombre, en la
im·estiga�itín de las anormalidaJcs mentales se apli�a una serie de proccd \f" �?· se deben a alteraciones estructurales morfológicas o bioquímicas, ya que conocemos una serie de •
•
mientos especiales;
� s
gra ia a ellos la tarea del psicupatólugo adquiere orden y precisión. ,,})' alteraciones funcio'1ales sin tal fundamento. o, con otras palabras, sin carácter orgánico.

! Se habla aquí de disturbio_s de la regulación nerviosa, lo que significa que la causa de

•
Aunque de los mismos se sirve la psicología. los decribimos
aquí tanto con el objeto de indicar •

la fonna distintiva de su empleo en psicopatología. cuanto detenninadas alteraciones de la función se relega al sistema nervioso� Alteraciones funcionales
porque algunos .de ellos se introdujeron
de esta clase. producidas por disrcgulaciones nerviosas pueden en ciertas cond1c1ones llegar a
•
primero en esta disciplina.
conducir en forma secundaria aun a alteraciones .morfológicas. como nos enseña la
tt,;
Los métodos espe�iales son:
la extrospección; �
psicosomática.
� te s
situación referente en concreto a las al racione de la función del sistema nervioso •
la introspeccicín
la descripción fenomenológica
mismo"? ¿,Se basan todas en alreraciones morfológicas o bioquímicas de este sistema o existen
también aquí disturbios "puramente funcionales", sin alteraciones materiales? En este último caso .
..
la descripción dinámica ¿,cómo se producen'? Hasta donde nuestros conocimientos empíricos actuales llegan, no hay
•
..
la explicación psicológica instancias reguladoras superiores al cerebro o. mejor dicho. a determinadas organizaciones de
máxima jerarquía de este órgano.
la explicación tisiopsicológica

_
el método de las pruebas experimentales
el método comparativo.
En esta situación debe suponerse forzosamente que todos los disturbios del sistema nervioso,
aun los de carácter "puramente funcionales" en apariencia. se basan en alteraciones del cerebro. •
. No obstante, al adherirse a este postulado. se presentan algunos obstáculos.
La impronta neuropsicofarmacológica . En primer Jugar, fXisten corrientes dentro de la psiquiatría llamadas "psicodinámicas", las cuales
ft 1 atinnan que todas las alreraciones funcionales. aún muchas de carácter morfológico del organismo
.
Larevolución neuro sicofarmacoló ica .restitu ó la posición de humano, _se basan en disturbios psíquicos ''dinámicos·· o "de profundidad". Se trataría aquí de
la psiquiatría dentro de la
medicina como ciencia empírica después de sus aventuras des�e-El-�rentes--@f . t���� (instiy!Q.S..Jihi{l.Q..�Y-O--t...�jo.._�r_os, tánat�s. etc.).
en terrenos ajenos como la 1 oso 1a, a
e a s a.
m t fí ic el existencialismo y O[ras corrientes similares
o aún sectas casi religiosas. místicas,
que producen alteracione�_ d eJ_ a conducta. Según 'iin3(5osición extrema se incluy�ntre--esíaS
seudo o anticientilicas. �ltimanañibiéfl'rcrdá�alteracioñespat(lf11orroi ógicas..
.
La si uiatría es otra vez medicina. el "loco·· es un enfenno y el psiquiatra es un
_y no un filósofo existenci.alista, un místico o un gurú hindú. Todo esto es la obra de
médico racional
Así. se enseña que tumores m al ignos se producirían por la acción de tendencias psicodinámicas
de
•
•
autodestructoras o autopunitivas (instintO muene, Tánatos) y que las infecciones sólo pueden
60 años. uc an o producirse si las correlaciones psicodinárnicas -la personalidad profunda- las "penniten" o las
de retaguardia contra comentes "ps1cologistas" que no abandona
ban fácilmente sus conquistas.
El impacto neuropsicofarmacológico no se refiere sólo a la práctica
también. nuevos horizontes a la investigación científica. .
terapéutica, sino que abre
"invitan".
De esta manera se postula en realidad la existencia de una instancia reguladora suprema, como •
Por lo tanto. se produjo un verdadero renacimiento de la
considera las enfennedades psiquiátricas como fenómeno
psiquiatría biológica, ciencia que
una clase de ente16.;¡uia, sin carácter material.
Se trata aquÍde una "clase" de hipóte��sta de
·

carácter metafísico que es natural�ente tan

•
s biológicos, buscando su causa •en
disturbios de esta índole. justificada como cualquier otro sistema metafísico. ya que en la filosofía especulativa todü las
A los J!létodos ya conocidos de esta ciencia, o sea los hipótesis son 'justificables si ofrecen una consistencia lógica. una coherencia intrínseca, una
morfológicos-neuroanatómicos y los
!!enéticos, se agregaron los nuevos, o sea los farmacol ausencia de contrapicciones internas.
ógicos y neuroquímicos. Sobre la base de estos ue no
No es ésta, sin embargo, la posición de las ciencias empíricas. Para ellas una hipótesis q
�
métodos se desarrollan -actualmente investigaciones
importantes, buscando 1� patogénesis de
enfennedades mentales como también nuevas posibilid puede ser d:mtrol¡1da, es decir comprobada o rechazad�. carece simplemente de sentido. Puede
ades de un diagnóstico más exacto y riguroso.
La psiquiatría biológica P e del hecho de que el tratarse de teorías y sistemas filosóficos muy atrayentes, muy placenteros y muy interesantes desde
art sistema nervioso representa un órgano o un
complejo de órganos.. · el punto de vista artístico o literario, de gran belleza o incluso de gran valor humano, que
_
Como otros órganos o complejos, también el sistema
patológicas. E,!tas pueden afectar la estructura de células
�
nervios uede sufrir alteradones
representan ejercicios intelectuales de alto nivel, pero que no pueden servir a las cie�cias empíricas,
si no son controlables y demostrables. .
y tejidos, en cuyo caso se las detecta con
los métodos morfológicos. pesgraciadamente, las hipótesis psicodinámicas pertenecen a este tipo de actividad mental, es
·� decir, no son controlables, n�pueden ser ni comprobadas, ni rechazadas.

32
 (
Psiconeuroinmunoendocrinología Reflexiones epistemológicas... 27

Al n rín c i p i o se ofrecían como pruebas de val idez l os e fectos c u rati vos obtenidos en
_ ,
No obstante, la época de la falta de pruebas de carácter morfológico concluyó y. además. no
d i ferentes

. H
f01�1;1as de conducta anormal por métodos psicoterapéu ticos. basados
e n la i pótesis psicodinámi ­ i mpide q ue estas fonnas de conducta aherada no se deban a alteraciones orgánicas del cerebro, ya
ca.
que puede tratarse. también. de cambios bioquímicos moleculares.
·
, Nn tlbstante estos efectos terapéuticos, además de que no son controlados en forma objeti
va. no En realidad, la psiquiatría biológica considera como una de sus tareas más importantes la

-
<iprue�:t;J,a for('.nsamente la validez de una hip6tesis. ya que pueden haber
s iqq obtenidos por factores búsqueda de esta cla.o;e de anomalías, existiendo i ndicios que justifican su posición. como el curso
in tcrc_urrcntcs completam ente ajenos a ésta.
m ismo de las psi,cosis endógena-; con sus ciclos y episodios, la intervención de factores bioquímicos
Estud ios e x pe ri m e n tales y c l ín i cos hasad os en e l principio de efectos
_
''placebo" comprobaron y. úhi mamente, los efectos terapéuticos de dete rm inadas sustancias químicas en estos estados.
Otro obstácul;> , q uc debemos enfrentar es el hecho de que existen determinadas conductas ano rm al e s
Gsta po s i b i l i d ad fuera de tod a duda. Asi mismo. después de los
éxitos i n ic i ales los mismos
representante s de las escucla.o; psicodi námicas prefieren actualmente
hablar nláo; bien de u na acción cuando una a lterac ión cerebral. ·una "averia". no es probable. Esta dificultad tiene en realidad un
fcrH:ral ··mayéu tica" de la psicmcrapia d i mímidt es deci r. de un Cf1ri q uccimiento '
de la carácter conceptual relacionado con la consideración de la conducta como una ·función del cerebro.
persona lidad. en vez de una climinac i t'ln de los s ín tom a s patológicos. 1 •

Aparentemente hay una i m:ongruencia en la comparación de la función del hígado productora

La pos i c ión psicodi námica extrema corresponde en realidad a una extensión no de b i l i s con la del cerebro "productora de vida psíq u i ca", como decía e l Maestro Edmundo Fischer
fundamentada
-d$ dos postulados. válidos demro dt: sus l ímites naturales. a sus discípulos, eh 1 97 1 .
· Und se relicre a los e fectos l l amados psicnsomáticos y el otro al carácter p l uri
factorial de la La d i ficultad se e l i m i na con la teoría c i bernética que considera l a función del s istema nervioso
p<Hqgéncsis de muchas enfermedades somáticas. comparahle cor\ l a de una computadora. es decir, se usa e l model o de una computadora para
, La t es i s
sicosomática nos enseña que los estados emotivos y las tensiones psíquicas pueden e x p l icar la función del cerebro. Aparte de las restricciones naturales en este sentido, la similitud del
PJO ucu ros f unci onales de d i ferentes órganos y sistemas multiorgánicos , a través de su
rstu r cerehro con u na computadora en cuanto a alguna<; de sus funciones parece suficiente como pa ra
i nervación. es decir, del control nervioso de su función.
uti l i zarla en la explicación de conductas anormales.
"7" En - forma secundaria. aun pueden resu l tar l es i ones morfológicas de estos El cerebro considerado desde e l punto de vista c i bernético, tiene u na estructura básica dada que
d isturb i os
originariament e fu ncionales (úlceras por vasoconstricci ón prolongada. consecuencias corresponde al plan de su "fabricación" y tiene. además. una programación.
d i ferentes de
una presón alta, etc.). A d i ferencia de l a computadora, la programación del cerebro como modelo c i bernético es doble
,Se trata de estados probablemente derivados de la croni ficación de fenómenos o aún m ú l t i ple, a saber, tiene una programación i nnata y otras adqui ridas .
vegetativos
. mlilctonad os c o n la vida emoti va.
La programaci6n i n nata del c e reb ro como modelo ci bernético está representada por los factores

-
- Oc al l í que una posici1ín psicodi námica extrem a saca la conclusión de q ue casi
todas las l l amados psicod inámicos i n trinst:cos: inst i n tos. l ibido, principio del placer, e l lo, etc.
e n fermedades d e be n tener un ori !!en s i m i l ar.
i)
;
- . _ __ : _ _ I;l pus· l u l adu de !;1 a t o !! é n esi� l u ri facwrial deriva del hecho de q ue en la génesis de muchas
. La programación adquirida está representada por l as i n fl uencias ambientales: aprendizaje,

_ _ 7_ . - educación. imi tación, adaptación. entrenamiento, acondicionamiento, etc.

_ _S,!Ifermedades la presencia e a causa espect rca sola no es siempre
_
_ suficiente, sino q ue se necesita Las conductas anormales pueden producirse. por un lado, por fal l as estructural��--d_e_l cerebro,
, ···. · I� pre s e nci a de otros factores coadyu vantes.
considerado como modelo cibernético, innatas o adquiridas, es decir, fallas de s u construcción o
· Se; habla en estos casos de un origen
plurifactorial o aun pluricausal de las enfermedades, aunque averías debidas a traumatismos externos, y por el otro, la conducta aberrante puede ser causada
' la_ s
, egunda e)(presión solo es correcta en casos muy especiales y no tiene una validez
general. también por fal las de pro!!ramaciones como. por ejemplo, contro'(ersias no resueltas en tre la
Evidentemente. los factores coadyuvan te pueden tener una importancia decisiva cuando
Qu.sáme cspecíiico es déh i l .
el factor programación i nnata y l as auq u i ridas.
Estas contro�as -domesticación. educación ·'c i v i l i zadora" versus i nstintos, etc .. deben ser
. Así, por ejemplo, u n a i n fección masiva siempre produce la enfermedad correspondiente, m ientras
resueltas normalmente durante cJ · desarrol l o individual. por l o menos hasta un grado que perm i ta
que para un efecto patogénico de una infección menos decisiva es necesario que existan factores
una conducta aceptable.
coadyuvantes. como por ejemplo. una disminución de la resistencia local o general. consecuente La existencia de dos programaciones no ann o nizadas y en conflicto produce tensiones que no
con
di v ersas circunstancias, como deficiencias alimentarias, inmuni tarias, circulatorias, etc. pern1iten la función adecuada de los mecanismos cerebrales considerados como partes del modelo
Entre los factores coadyuvantes puede figurar tambien el estado psicobiológic o. cibernético.
No obstante, desde aq u í hay un saho demasiado grande y de ninguna manera j ustificado
hasta Está comprobado experimentalmente q ue las contradicciones en el entrenamiento o el
atirmar que una infección debe ser "permitida" o aún "i nvitada".
d e ani males producen
acon d i c i onamiento condu c tas anorm al es l l amadas "neurosis
Los panidarios de una posición psicodinámic a más moderada sólo afirman el origen
. . �he '
"profundo'' d e l a s conductas aberrantes excluyendo l a s enfermedades
las psicosis l l amadas endógenas o funcional es.
psicológic o
orgánicas, pero i n c luyendo
experimentales". .

Final mente la programación m isma puede ser anormal, Cq_J1lO�j�l�-�jrfU_!!_��n�i� lile{:

'
ambientales "psicotraumatizantes". Considerando la función cerebral desde este punto de v ista;..-se,
L;: consideración- general de las psicosis como debidas a factores psicpdinám
icos- no está encuentran �oincidencias i mportantes entre las doctrina�, de las escuelas psicodinamistas
�ndanientada:, puesto gu� se conocen con toda seguridad estados psicóticos qebidos
f!lOderadas y _ la de psiquiatría biológica, ya q ue conductas anormales relacionadas con la
morfológic as de l sistema nervioso como, por ejemplo, Jos que se deben a �s con
a alteraciones
programación pueden ser expresadas tanto e n un lenguaj e psicológico como cibernético, sin
!repo nem as y otros microorganismos. a tumores y trastornos circulatorios, etc.
�r
alterarse mayormente s u sentido.
fsicodinamistas moderados exclu �faspsicosis
esta- de origen somático Esta coincidencia puede llegar a una complementariedad desde el punto de vista terapéutico, ya
com róbad o como "on!ánicas " hablan sólo de un ori en que la terapia de una programación incorrecta debe ser su corrección, en la cual procedimientos
::f.un cionaJes'' ·o ;.endógenas",
sicodinámico eri cuanto a las ps icosis
en las cuales no se habían observado lesiones morfológicas. "psicoterapéuticos" son los que prometen éxitos.

33
 ,.
28 Psiconeuroinmunoendocrinologia Reflexiones epistemológicas. . . 29
,,
!--a psi quiatría biológica considera, de esta manera. la existencia de= dos grupos grandes de
-
L a persona se comprende en función de s u contenido bio���Q<:o recogido de la historia vital . -
-
enfermedades mentales: El diagnóstico comprende el conoci miento y la previsión. -
1 ) �stados patológicos debidos a alteraciones estructurales d� cerebro que pueden ser El hom bre (enfermo) _excede su diagnóstico.
- •
--- - - ----- ------- - -- , _ - ·
111orfológicas o bioquímicas; ·
l;!Jiiagnó_M.i��n c ia clínica. no existencial.
Es.J.ados patológicos debidos a una programación errada o conflictiva, según los conceptos Sin embargo. a pesar de todo el progreso del conocimiento psiquiátri�o. persiste un paréntesis
•
2)

bioci bernéticos. · delante del viejo problema cuerpo-alma.

;j , ' � _ Los estados patológicos causados por alteraciones morfológicas de origen genético Q_producidos Una visión comparativa de las historias de l a medicina y de la ps iquiatría nos da la percepció n
..
!por noxas pre o posnatales se consideran clásicamente como �niermedades cerebrales orgáni cas;_ de q ue �a e n fermedatl recorre l os mismos cam inos, no obstante. con siglos de atraso.
-entre estas se encuentran las psicosis orgán icas. Es un capít-ulo de la ps1qu1atna ya b1en -estructurado
por los estudios patomorfológicos real izados en el s iglo XIX y comienzos del XX, continuados
El pensamiento evol utivo e integrador de la patología médica, según parece, solamente ahora
alcanza plenamente la psi quiatría y a través de la psiquiatría molecular.
•
'
actualmente con ..ixito. El esfucrLo de tener una concepción del hombre total psíquicamente alterado, a partir de 11
concepciones del ho�bre co�o ser biológico. debe ser mantenido.
-
En cuanto a las posibilidades terapéuticas. si las hay, se considera la elimi nación del factor
causante en casos de mleccJones o toxi nas además de un tratamiento sin tomatOJÓgic"o . . . La idea de B i os descripta por Jaspers, apoyada en la patología clínica y reforzada por
Gran importancia tiene aquí la prevención q ue solo es posible después de haber sido-aclarada la
patogénesis.
concepciones tilosólic.:as con temporáneas como la de Popper. y por experimentos como los de
Eccles. permiten hacer otro giro en esta propuesta de abordaje de l hombre mental mente enfermo:
•
A
_ b) Di ferente es la si tuación de los estados patológicos debidos -supuestamente- a alteraciones .. Lo q ue e n ferma no es el espíri tu . ni el cuerpo. sino el hombre". -
' ¡b ioq u ímicas del cerebro. Estos forman el propio terreno de i n vestigaciones de la psiquiatría .l.. \ d. -
•
/
&(ffi'A '
\ \ 07-
\
-T-O,'!"NV'
biológica moderna, justificadas en primer lugar por el éxito de métodos biológicos-farmaco.l ógicos ­ ,_ .
�o

..
en la terapia de las psicosis designadas clásicamente como •·endógenas·· o ''funcionales". Bibliografía
El éxito empínco de las medidas farmacotcrapéuticas en estos casos mot1vo el estudio de l os
•
(
Alonso-Fernández, F. Fu11dllm�1JW.f dt- la PJic¡uuada Aoual. 1 972.
mecanismos de la acción farmacológica, cuyo conocimiento nos .1promete nuev·as y mejores
( :! vol . ). Paz Mom:¡lvo. Madrid.
Binswanger, L. Arriculo.r _1" cmiferencius escogicür. Gredos. Madrid. 1 97 3.
pos i bi l idades terapéut.icas.
•
_ Bleuler, M� y col. Si11dmme.r Psic¡uico.v AKuclos t-11 lcu ú:jumedudes Somáticas. Morata. Madrid. 1 968.
La
Ps i q u i a t ría B io l ó g i ca represen ta la- fusión de i n n umerab les discipli nas cien tíficas Cuatrecasas. J. El hmllbre. uuimlll óptico. Eudc:ba. Buenos Aires. 1.980.

..
Delgado, H. Obru.r cm11plelcls. Edilorial UPCH. 1 99.3.
( farmacología. neurología, endocrinología, bioqu ímica. genética. anatomía. bipfísica, fisiología)
Delthey, W. El Mu11do Hi.wirico. Fondo de Culrura Económica. México. 1 978. !
todas busca_ndo un último entendimiento de la relación entre el cen:bro y el corrlportamien to. Eccles, J. ElCmwcimie11Ui del Cerebm. USP editores. Sau Paulo. 1 979.
- En 1� m isma línea de razonamiento, van Praag define psiquiatría biológica como l a ciencia .. que Entralgo, P. L. La Medidlw Hipocrática. Re vista de Occidente, Madrid. 1 970.
Fiscbach, G. D. Mind imd Bmin. Scientific American. S<=prember. 1 99 1 . p 2 1 -33.
estudia la i n terrelación en tre disfunciones cerebrales y comportamiento anormal, y los medios de
Fernández Labriola, R. Lo.r st-mido.r md.r t�llci de los 5 s�111idos. Clases del Curso Anual Conjunlo del CANP y la AAPB.
corregir el comportamiento anormal por i nterferencia del cerebro". Además de merecer las mismas Buenos A i res . 1 999.
críticas imputadas a la defi nición anterior, ignora por completo la i n fluencia del _�_p��i quismo Fernández Labriola. R.; Marquet, J. lmmduccicin a la psiquiurrÍCI molecular. Cangreja! Editores. Buenos Aires.
1 999.
Fischer. E. BCI.r�.r de epütemoloKÍt.l. Cla.re.r a loJ disd'pulos. 1 968.
�
en la actividad cerebral (por ejemplo: producCión de opioides endógenos para resistir i n t1 ujos
Fisc-her. E.. Heller. B Fernández Labriola. R- Rodríguez Casanova. E. lmmcluccitin a la PJic¡uimria
BiolriKica.
dolorosos).
( En este punto pueden ser constatadas cuatro posiciones:
Editonal Paidós. Bllc:nos Aires. 1 974.
.Frcud, S. ObrcLv Com¡>leta.r. Editolial B iblioteca Nuc:\·a.. �·1adrid. España. 1 9i 3 .
Jaspers, K . E.rcriw.r P.rfc:'opawlti�icos. Gredos. Madrid. 1 977.
l- E l conocimiento psiquiátrico se viene _ haciendo en dos n i veles; conoci miento somático y
Kuhlenbeck, P. Mi11d cii1d rmmer. Krager. Basilea. 1 96 1 .
conocimiento psicopatológico: Leibniz, G. W. Obra.r CompletcLr.
- Existen escuelas q ue atribuyen importancia mayor o excl usiva a uno u otro conocimiento; Pichol, P. U11 Sic/e de P.n-chiurri'-. Roche. París. 1 983.
Popper, K. ; Eccles, J . TÍ1e Self u11d irs Bruin. Springer Verlag, New York. 1 977.
- Hay escuelas procurando asociar, en relación de dependencia. los dos conocimientos; y
Scheler, M. El pue.rw de/ hombre e11 el co.rmos. Losada. Buenos Aires. 1 976.
- Otras procurando i n teracción entre los dos tipos de conocim i�nto. el somático y e l Schneider, K P.ricopuwlil�iu Clblicu. Paz Monr:¡Jvo. M:ldrid, 1 9 75.
psicopatológico. Van Praag, H. M. Classification of Deprc:ssion: From Biology to function:¡J Psychopatology. Proceedings of 5th World
Congress of Bio!ogic:¡J Psychiatry. Florence. 1 99 1 .
Actualmente, se entiende como diagnóstico psi q ui átrico al hecho de ser posible vincular la
psicopatología a alteraciones somáticas (caso de las psicosis de base somática constatada). ;
1
Este conocimiento puede ser transferido a otros investigadores y estos pueden realizar l a misma i
tarea comprobando el diagnóstico. �

1
A los fenómenos psíquicos derivados de otros fenómenos psicológicos vale otra metodología,
comprensi va (Dil they, Jaspers). En este ú l timo caso, los fenómenos psíquicos son entendidos a
1
partir de sus significados.
El proceso patológico es general, en tafl�O q ue el cuadro psico atológico es articular.
diagnóstico propiamente dtcho es referido a una entidad clín ica, no al hombre; busca la
estructura de una enfermedad a través de su conj unto de s ignos, simomas, mecanismos y génesis.
!
Se c �ifica 1� enfermedad, no la persona.
,.___._

�.:� : :-.��:•� .: : ..-� :·::�.:·; :.::

i.�¡�i·::-�r:;:i·.-:·;:�������;:� : ;::=;i,-�-����?i�����:-;���:=�·:;�:c- .;.�- ·��!��?.����0���-�=�::;·ú����=���I� �i:--(���::i.,. :·: �:p::.::���-=-�-:-��-�:-�:��-:-�:�:::·:�:'":: ·;:-·.::�-.:�-::�=�==�-��··!:._-:�::.:._:.·.:·· ·34 •
.
�:.;· :;:�.· 4-�= ; :·:� :�·. :�-:·��-� �:.. ;... .-�-�··�-�-�=- �··· ·· · ···�-·.:- - ··� . .. -
o;. - ·-· . ... ---- •
 2 5 . Pato l o g ía p s i cos o m át i ca

Gonzalo JI/a

'
�
·t
�
4
Introducción -
En el siguiente capítulo se hará un planteo de las man i festaciones psicosomáticas y sus diferen­ t
tes concepciones; teniendo en cuenta que en las patol ogías consideradas psicosomáticas es funda­
mental recordar la premisa de Caleb Hillier Parry ( 1 755- 1 822) sobre el hecho de que: " es mucho más
•
¡
7mJ;;¡:¡(m re saber ué acienre tiene una enfermedad, que saber qué enfermedad tiene un paciente ". 1
l ¡:
ti
Se verá a contin uaci�n que al abordar esta temática, no sólo se intenta plan tear una mterre ac10n
¡ "¡t;¡ psicopatológica, buscando la policausalidad de lc:>s procesos mórbidos, sino también se intenta cues­
•

'
tionar la epistemología de la relación menre-cuerpo. la delimitación de los concepros de salud-enfer­

'. ':1
medad y las estrategias en la práctica médica y/o psicológica para las denomi nadas entidades "psi­
cosomáticas".
El tema de este capítulo es, en sí mismo, un concepto confuso ya que fue tratado por diferentes
e
e
"

¡ : _
. teorías sostenidas desde i nterpretaciones religioso-mágicas. filosóficas, médicas y psicológicas. Es

•
\ i!.
así, q ue debemos advertir que la .. concepción psicosomárica ... no muestra suficientemente claros los
límites para su abotdáje, ni como estructura autonómica ni como fenoménica. En función a lo ante­

1 ;
1
dicho, la patología psicosomática no ha enconcrado aún una ubicación nosológka definitiva en la
medicina, como una entidad médica propiamente d icha.
·1
-
1 .· ;
En este capítulo se trataran de evitar las posibles ramificaciones a las que, desde sus orígenes.

11 puede invitar el te � a1 aunque sin duda revienen en sí gran importancia para abordar nuevas líneas
•
¡. ' de estudio sobre el 'fi1ismo. Se evitarán menciones relacionadas a las controversias teóricas en cuan­

•
¡ .. '
se

j. \
to a la etiopatogenia y/o tratamientos posibles que explicitan suficientemente en la amplia biblio­
grafía publicada al especto. r
: 1
Hl
En la actualidad la patología psicosomática es un campo de gran acracci'ón para las investigacio­
nes en bio-medicina, psiquiatría, psicología, sociología, etc. Este hecho es un factor predisponente a
• . 1
que se efectúe un planteo reduccionista sobre la misma, con los riesgos que esto implica en un tema

\ ;\
complejo tanto en sus generalidádes como en sus singularidades.
Por último, la motivación en el planteo de dicho tema, se correlaciona con n uestra actual línea de
trabajo e investigación en el área de la psicopeuroinmunoendocrinología. Consideramos que los co­
:1 nocimientos actuales en tal disciplina conforman el eslabón de enlace dentro del pensamiento bio­
médico, contribuyendo a superar, en fonna definitiva la histórica dicotomía mente-cuerpo. La pro­
. !
fundización del tema llev perm anentemente a dar cuen ta que, detrás de la ruptura del equilibrio di­
�
námico existente entre los diferentes órganos y sistemas provocadora de patologías, existe siempre
una persona que enferma Quien sin duda alguna es l a estructura más. enigmática de bis ciencias mé­
dicas. y.de otias rarriás científicas, filosóficas y religiosas.

i;
��
�"9.:".-S.tf··!·�-:'!'�""':���;:�.l�-!�'r·:.1•�!'k."";��--;F:;:.:��:O:�!':�:::::;;�����"!o:..�t:!•���:!:�- :�
....
....
�"J"'--:,0•....
.. 1'•"••-'";•P•�
.- ::"""':''1' ,';"'>-·•=---··-�=-:•--,•·-:- ......-•; ·
�C:�.-���� ..:. . .
: :::: t� ·.: .: ¡::·- :;� :!1:!· ·-::���::::! ;;:�: .:::.::�� :: :
:::�: ��:::.:�- .::.:.::":(;;�:::;:_���� :�::.;�:;::.� �:.;;:-::;� ; . ; : :·:·:-�=�-��:-:./:. .;·:. :.��-- �.:: :� :��;: �:- �;::·.�·:::� · : ·. · :· : ·.:�;::�·
35 --�--------------
.... � · :· : . : : · .
: . ·":"::

:c;:_:::_:;_::_
:_ .:.c__;_:_c.::=.
_ _;_::_::.:..:.:_c:
: ...c.-
::=
...c ...c
- -- ._cc_ .
··- - ---- -------
 330 Psiconeuroinmunoendocrinología
Patología psicosomá tica 33 1

fermedad y de quien la padecía, con el propósito final de ayudar a los poderes regeneradores de la
· Con troversia sobre "lo psicosomático" propia naturaleza.
' También en la concepción médica de Aristóteles (3 84-322 a.C) y de Galeno ( 1 30-200 d.C) pri­
. "EL sólo enunciado "psicosomático" determina en sí mismo una relación entre dos términos - ''psí­ maba el concepto de una íntima unión d�l alma con el cuerpo. Las perturbaciones del alma, deil'O-"
�/Jiic.tb:..r "somático" -, gue presupone una división inicial entre cuerpo y mente, planteada de forma minadas "pasiones'', d�bían ser bien administradas. para beneficiar a la salud; de lo contrario podían
�trascendente_D2r los trabajos de R. Descartes ( 1 596- 1 650), donde se aislaba la mente del cuerpo. co- 1
ser capaces de causar enfermedad. Las mismas intervenían como causas desencadenantes, que jun­
� · "'
mo se menciona en otros capítulos de este libro. Considerando inicialmente la xistente separación, to a las c�usas predisponentes (constitución del individuo) producían dolencias, íntimamente asocia­
surgen posteriormente las propuestas de unificaci ón. Con moúvac_ión pedagógica veremos como se
das al calor y al frío. Se creía que la cólera, por ejemplo, suponía un alto grado de calor, mientras
definen actualmente tales palabras en el diccionario de las ciencias médicas (Dorland):
que la alegría un calor mOderado. El miedo y la tristeza eran consideradas "pasiones frías". La idea
i
-
' . Somático, adj . Perteneciente o relativo al cuerpo. (c;uerpo. Jo que tiene ex ensión limitada e im­
pres i ona a los sentidos por calidades que le son propias. Con}unto formado por la cabeza. el tronco,
era que las pasiones actuaban sobre el corazón haciendo que éste se dilatara o se comprimiera. Aris­

las extremidades y los órganos en ellos contenidos).

b
tóteles pensaba tam ién, que las bestias temerosas tenían el corazón grande y blando, mientrá�

relativo a la psique. (Psique. conjunto organizado de los procesos

·
las valerosas lo tenían pequeño y duro. Cons�deraba en un enunciado lo siguiente" . . . .Alma y cuer­
Psíquico, adj. Perteneciente o
po a mijuicio. se afectan simpáticamellte*'de modo recíproco; por otra parte, una alteración en el
conscien tes e inconscientes).
estQdo del alma produce una alreractÓn en Jafonna del cuerpo )� al colltrario, u11a alteración en la
De este modo el término se compone, y a la vez se mantiene, desde una visión dualista. Pero no­
forma corporal produce una alteración en el estado del alma . . . "
tamos, también, que el mismo aparece intentando cubrir un lugar de separaciqn, mani festando una
Queda expresado en estos aurores gnegos una concepción holística de la salud y la enfermedad.
brecha� antes que un concepto teórico. Sin embargo deja entrever una intención integradora� A con­
En Jos textos de Platón (428-347 a.C) se encuentran alusiones acerca del cuerpo y el alma como
tinuación se desarrollará como se procuró a través de Jos siglos dar firmeza a tal unión.
complementos separados. Combinaba tres virtudes físicas: la salud, la fuerza y la belleza, con las vir­
tudes del alma: la piedad, la valen tía, la moderación y la justicia, en unidad armónica. De esta for­
Antecedentes históricos
ma planteaba la armonía como forma de la esencia de la salud y su conservación.
En la misma época, la Escuela de Cnido se caracterizaba por su pensamiento "mecanicista". Con­
En este apartado se hará una aproximación cronológica de cómo se fueron proponiendo modelos
sideraban a la salud como el resultado del equilibrio mecánico de los aspectos materiales de la na­
integrativos en la génesis de las patologías humanas,-basadas en los diferentes trasfondos conceptua­
turaleza.
les 4e 1a histona de la medicina. Consideramos necesaria la siguiente reseña para lograr comprender
Estas tendencias han formado dos polos antagónicos, observables hasta la actualidad, en el desa­
más claramente el concepto de lo psicosomático. A través de la misma nos quedará de manifiesto co­
rrollo del conocimiento médico.
mo. desde siempre, el hombre indagó en di versas conceptualizaciones sobre los pro�esos del enftr­
A continuación, se enumeran otros antecedente que ejemplifican la antigua problemática del cuer­
mar. aunque no siempre mediante la adicción de los conocimientos.
po y la mente.
Areteo de Capodoccia (30-90 d.C), mencionó a los trastornos de la mente y de las emociones co­
· Medicina pre cielltijica "El Origen de la Co{lcepción Psicosomática"
mo una de las seis causas de parálisis. Es interesante recalcar que fue este autor el primero �n i nfe­

nos remontamos a Hipóc;,rates (460-377 a.C) descubrimos que ya existía una importante y con­
rir que "las secreciones de las glándulas afectan la conducta ".
J u venal (en el siglo JI) expresa una de las frases más célebres de la medicina, que dice "mens sa­
. o �tinua bósquepa de las correlaciones eXIStentes entre lo "mentar· y Jo 'físico". Ejemplos de estas co-
. nd in corpore sano", relacionando entonces la importancia del cuidado del cuerpo para lograr el cui­
··,·trien tes lós confoimán descripciones como:

) ��\rJ/1" �-
-·� •. �Ü@O� pce �ión de una patología humoral relacionando las cualidades y elementos de Empédo- \!.... \. ·
dado de la mente. Hoy podemos pensarlo como una situación bidireccional.
p Desde esta aproximación histórica son numerosos los ejemplos de la Importancia de las emociones
- eJes (504-,443 a.C) con los cuatro humores: sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema. Especifi- � .
. como determinantes somáticos. Podemos encontrarlos descriptos también desde la literatura, por poe­
caba cuatro .temperamentos correspondientes: el sanguíneo, e l melancólic �, e l colérico y e l fle- . 9¡'\J
1:'
v-'f:� v"- tas y dramaturgos, valiendo de ejemplo Shakespeare ( 1 564- 1 6 1 6) en su obra Otelo, cuando al mencio­
�\
Q1ático. ·
.
nar los celos dice: •• . . . el pensamiento de Doth, como un mineral venenoso, roe mis entrañas. . . "
Su de:scripción de casos de locura que encoptraban alivio en la IIJanifes(fición de una disentería

J
•
Vemos hasta aquí, ·que ha sido motivo de preocupación durante m iles de años hallar ..la sede del
· Su. descripción de dos tipos físicos antitéticos: �1 hahitu,s apoplectius (muscular y fuerte) y el
__

phthisicus �delicado y débil). El primero estaba propenso � la. apoplejía y el .segundo a la tisis
alma" en un espacio anatómico. Fuerori así, numerosas partes del cuerpo sugeridas como su locali­
·
zación. Pareciera que para lograr ser centro de l o que hoy llamamos "emociones", el corazón rivali-
· (tuber ulosis). ',
� .
zaba con el cerebro. ·

L.as reüiciones existentes entre la mente y el cuerpo se soli difican, a partit de la continuación de
Son destacables también las investigaciones realizadas por S. Santorio ( 156 1 - 1'636) quien: me­

· l,a Escud:rHipocrática de la .isla de Cos. Ya .en "El Corpus Hippocraticum " se determinaba al hom­
diante método;'experimentales, formó los cimientos para la fisiología del metabolismo y comprobó

ybre torn.o u n todo, ·en una condición de equilibrio dinámico.

plenamente la influencia mutua de los fluidos de la mente y el cuerpo.
· F. Hoffman ( 1 660- 1 742) por su parte, fue seguramenie uno de los primeros que consideraron la
la medicina se inclinó hacia el examen c4idadoso y exhaustivo
. . . Pensem�s que desde Hipócrates
del paciente. A: partir de- la instrumentación de l.a conversaciÓn y el mterrogatono hábil, procuraba
_
patología como un aspecto de la fisiología.
XVllL se han hall �do reportes de vari-as publicaciones
�L ·k�levar- nosóhlos detallesdel padecimiento, sino las quejas, las circunstanci� del comienzo y las
En la última mitad del siglo que resaltan

·· · Q!lrticulares Cü.Qdiciones de: vida del enfenno. Este criterio apuntaba a establecer vinculaciones en­
tre [Oaos l os faCtores que f e posible registrar.
u ra � a de este modo de una visión integral de la en- * (simpatía. en medicina llegó a signifi�ar que una pane del cuerpo era secundariamente afectada por otra).

36
 r!
332
Patología psicosomá tica 33:
Psiconeuroinmunoe'ndocrinologia

m icnzos d e l s i g l o XX. Pero este término aparece en pocos diccionarios hacia 1 900, y n o s e halla
profe­ con
las relaciones entre la mente y el cuerpo. Un ejemplo de ello fue Roben Whytt ( 1 7 1 4- 1 766), frecuenci� en la literatura anterior a 1 935. En este contexto, la creación formal de una subespeciali­
sor de Edimburgo, quien observó q ue "un exceso de miedo, pesar. alegría o vergüenza iban segui­ �yC, . <Jflad de la psiquiatría no ocurrió' hao;ta 1 930. Nueve años después se funda en Estados Unidos,
uno
dos a veces de muerte súbita". Descr:ibió así la "angustia precordial", el c/avus histericus, así como \�
.
�\:1 . �edad médica que incluía el término en su nombre y comienza a publicar una revista mensual so-
otros síntomas de las neurosis. El destacado J.C. Lavarer ( 1 74 1 - 1 80 1 }, hizo hincapié en la correla­
ción '"eh=- la mente con el aspecto,ia conducta y la enfermedad. B .Travers ( 1 783- 1 858) escnbta: "Jo ­ / bre el tema. Luego, la llamada Escuela de Heidelberg inicia la denominada patología geográfiGa, que
trata de c nip�endcr Ia génest y co ltguractón del proceso morboso y la búsqueda de su "sentido",
do médico observador admite y aprecia la influencia de la meme en la enfemzedad y tiene esta-con­ r¿ �if � �
"'\ _ �

�·ideracilíu en cueuw para w nranósti.fE.: J.G. Langermann ( 1 768- 1 832) propuso el tratamiento con
en el plano exJstenctal de la btbgrafta del enfermo.
Fue F. Alexandcr ( 1 934) 9 !-lten tra[O de mte!ml.r l os conocimientos psicoanalíticos y neurofisioló­
psicoterapia. dado que consideraba que muchas de las enfermedades físicas tenían sus raíces etioló­
·gicos del momento. Descri bió los sugerentes ··esquemas dinámicos específicos" para un cierto gru­
gicas en la esfera psicológica.
po de afeccrones psicosomáticas. Explicó cómo a partir de determinada situación emocional desfo ·
Los anteriores ejemplos tratan de ilustrar sintéticamente la evolución de una incesante interroga­
\:orable en la i n fancia, aparece deierminada e n fermedad psicosomática en el adulto. Esta noción. de­
ciÓn por los procesos patológicos y sus orígenes. sobre los que no sólo se interesaban los hombres
�asiado esquemática, tampoco hubo de tener éxito pero tiene el indudable mérito de haber abierto
de ciencia. A medida que los sigl os transcurrían, se �sbozaban las bases de planteamientos que se
grandes perspeati vas al estudio de la biografía (con espe,c1al enfasts en la i n fancia) del paciente psi­
irían pul iendo en los siglos XIX y XX, dando origen a la verdadera concepción pstcosomallca.
cosomático y su incidencia en el enfermar adulro. Taml::í i én estimuló la práctica de psicoterapias psi­

Siglos XIX-XX: "Consolidación Específica Térm in o Psicosomático "

coanal íticas orien tadas hacia los pacientes psicosomáticos con resultados variados.
del
� año 1 945 H. Se lye demostró que bajo tensión (stress) se desarrol la un síndrome general de
adaptación en donde las hormonas adrenales cumplen un importante papel. Este concepto dió ori­
El. concepto ··psicosomácico" resurge a inicios del siglo XIX como resultado d e una viva polémi­
ca en tre qurcnes sosteman el predommJO de los factores psÍqu1cos y quienes defendían el predomi-
gen a una mu ltipl icioad de futuros trabajos en los cuales se verificaban la ruptura del eq uilibrio psi­
cofisiológito por los efectos tanto agudos como crónicos del estrés, y la consecuente alteración de
111 0 de los hstcos en laenrenTiedad, considerándose un período crítico en la controversia mente-cuer­

j po. Es entonces cuando. J.C.A. Heinroth, un médico i n ternista en 1 8 1 8, plantea la infl uencia de las
[ los sistemas psiconeuroendocrinológicos.
Llamativamente las ciencias medicinas, aún reconociendo en su práctica clínica la impo.rtancia de

�
pasiones sexuales sobre 1� tuberculosis, la epilepsia y el cáncer. A panir de estas observaciones, es
. los factores emocionales,. descartaron la investigación en este campo, considerando que existían en
él mismo quien introducd el término psicosomático, por vez primera ' <..p ella variables imposibles de estudiar metodológicamente. La psicología, entonces, se encargó de cu­
En contrapartida hacia 1 882. el grupo encabezado por K. \V.M. Jacobi. médico psiquiatra, afirma­
�Júy
J

¡ .i ba que los factores orgánicos eran decisivos. Consideraba que el factor corporal modificaba el esta­
hrir este hache, tratando de realizar esta tarea . Esto i m plicaba cuantificar, localizar y sistematizar;
' 1 es decir hal lar bases cien tíficas y verificables a los procesos emocionales.
do psíquico. denominándo a estas condiciones como "somaropsíquicas". Este término fue uti l izado

1 del Psicoanálisis a la 1\tledicina Psicosomática

con mucha menos frecuencia en la medicina.
Aportes
Años más 'tarde, en 1 874 J.M. Fothrgill publicó un libro titulado "Los aspectos mentales de las
enfermedades corriemes ", en el cual se pretendía relacionar actitudes mentales predisponentes con
. .1 ·¡ determinadas enfermedades. Entre ellas se mencionaba las de la inestabilidad con las enfermedades
Tan to para el campo de la medicina como para el psicoanálisis, la palabra psicosomárica posee
un carácter escurridizo. Si nos planteamos las implicancias del término para el psicoanál isis; debe­

(
1
cardíacas, con el Graves. con el cáncer, con la septicemia y con la diabetes; y comentaba la brillan­
ll i
!" 1 mos consignar que el mismo, es utilizado en dos grandes acepciones, una ligada a la patología psi­
tez intelectual de los pacientes de gota y tuberculosis.
ji t
cosomática y la otra a la medicina psicosomática.
Destaquemos l a genialidad de ciertos hombres que, en esos tiempos con pocos recursos sobre los
El psicoanálisis se destaca por la mayor pane de los aportes en dicha temática. Por eso es nece­
aspectos etipatogénicos de las enfermedades, se destacaron · por su capacidad de observación i ntegra­
�· sario para el desarrol l o de este capítulo plasmar algunos conceptos vertidos por destacados autores,
� �- tiva directa sobre los padecimientos de sus pacientes.
S� concepción psicosomática y las diferencias conceptuales entre Jos mismos .
. : .l
1

, Es W.B . Can non ( 1 87 1 - 1 945) quien introduce el concepto de homeosrasis, término que el autor
acerca de
Después de la primera guerra mundial, en el marco de l a producción cultural en general, el psi­

l. i! "
·
·:
i
aplicaba al mencionar el equilibrio y la constancia del cue!rpo, no sólo en un sentido fisiológico, si-
no también atribuyéndolo a la vida en general sobre la cual, naturalmente, incluía las influencias
los factores psicosociales del ambiente. Demostraba de esta forma la concomitancia fisiológica
de
de ta­
de coanálisis se extiende en Austria y en Alemania se inscribe socialmente en varios campos heterogé­
neos. i ncl uyendo la vida cotidiana. Prácticamente el campo de la medicina queda sin tocar, i nmuta­
ble, con excepción de algunos jóvenes psiq uiatras.

¡
,etenninadas emociones y el imponante papel del sistema neurovegetativo en la producción
En ese momento en aparecen dos tendencias en el movimiento psicoanalítico. En Berlín, la idea
·l es mteracc10nes.
' ·
era aislar las sociedades psicoanalfticas del movimiento cultural general, y establecer el psicoanáli­
1 1
• 1A sí com ienzan a surgir Jos interrogantes acerca de la localización del ••órgano
elegido para ser
enfermo", en los síntomas funcionales y neuróticos, se desde el punto de vista de la in­ sis como una especialidad en el seno1de la profesión médica En Viena, cerca de S. Freud, la idea era
considerandó

=1 i de la ofrecer un esiudio serio del psicoanálisis y su aplicación, a los ámbitos de la psicoterapia y de la edu­
-fenondad física, del simbolismo y del asociacionism o. Fueron num�rosas las combinacione s
o el ab­ cación. Es decir cultura y profesionalidad, se plantean como puntos divergentes·cuando se trataba de
'1 emoción con órganos determinados, por ejemplo, l a asociación entre e l corazón ' y el amor,

1 ;. ,� .
la convergencia entre psicoanálisis y medicina. Convergencia necesaria para profundizar los térmi-
domen con el miedo y el disgusto.
nos de la enferinedad psicosomática. .
En el siglo XIX, surgió amplio interés por la investigación psicológica (psicofísica), donde se des­
1! taca la relación men.te-cuerpo. De algunos de estos apones se originaron Jos basamentos para la prác­
• Sin embargo el mét<;>do psicoanalítico sirvió para examinar la contribución de la sintomatología psí·- · '

quica a la producción de la enfermedil ffs1ca. De esta manera se sientan precedentes para la postenot
1
'
¡
·

j
1 tica de la hipnosis.
�
'compren IO � de las alteraciOnes psiCósómilclcas. Describiremos a continuación ? aportes principales: '·
Ya hemos señalado que el uso de la palabra psicosomática se evidencia en l a medicina desde co- .

11! 1
!
.

::
!·
37
�::O..._.o:.. •=--.,::;.., r-::.:a:-J�%::::�-.���· ��;� i!:· ;���":�i��: ;::"�:':";•• :�=-'::�:: :; ::::� �:!' �!:": ;;;;::: · ;�::--:-::•:-::-;.;. r-�-::: ·:'ii:O: �;�! ':;:·��:�!-;!�;:_��;· :._.; ;. :{��:.:�;:_.:�:. ;!:.:·.;:�.: �:;:���-;.�_.:�:-:;: �- "'�·: �.:��; !. ·.:.; · :�::!. , ::� :: .. �::� .!: �:: ;:;· :;; ·� =;�:t:' � ·� !·�·:·.·. .•: :�; · : · :. : :. -� :�: .:� =::� !:_:,;. •. . � �··� �:,:.:: :: -;���:,:_:: ;�: :�:· • �· :: �. · :� ·. :: "".: • -:·: � : "',! � ::· _;: ..�·-:;,;__, - . . ;· - . : .:;..•' . . -· · �:
.
· � · , . , , � � ...... ... ,

�....:;--;;-.;:� -.-•.-.:-;:-;¡;::��-;:::;:;--:::;-��;;:;=:-:.-; ;:;--�;�-���7:-.-::.

 334 Psiconeuroinmunoendocrinología
Freud Sigmund ( 1856- 1 939) médico neurológo vienés y fundador del psicoanálisis. A partir de
�us ideas y teorías ha contnbmdo en la inclusión de los factores psicológicos como causantes y de­
te[n¡inantes en los cuadros de conversión (parálisis y ceguera). Freud afirmó que la lesión orgánica
: 110 �s. analizable como un síntoma histérico. La contribución del método psicoanalítico sirvió para
j
exmniflar la sintomatología psíquica en la producción de la enfermedad fís. ca, sentando precedentes
. paraJa ·posterior comprens10n de las �IteraciOnes pstcosomaucas.
des ..
(
' Ferenczi Sandor 1873-1933) psiquiatra y psicoanalista húngaro. Interpreta los síntomas psicoso­
rnálicos como reacciones de conversión. fue la primera vez que se aphco el concepto a entermeda­
como la colnrs ulcerosa.
1 1
(
Groddeck Walter Georg 1866- 1 934) médico alémán. Tomó la teoría de la conversión. Considera-
: ba que los procesos patológiCOS son la representación simbólica de un conpicto inconsciente no re­
suelió,'elaboró teorías pstcOdmamtcas para numerosas enfermedades hstcas (hebre y hemorragia).
Franz Alexander ( 1"89 1 - 1 964) médico y psicoanalísta Escuela de Chicago, Estados Unidos. Tra­
·b,ajó sobre la diÍerenc�acrón de las reacciones de conversión histerica diferef1ciándolas de de las M U ­
rosis orgánicas, causadas por conflictos mconscrentes. Las mismas provocaban un sufrimiento emo­
cional crónico. Consideró que los tipos específicos de conflictos origiml.ban enfermedades específi­
, cas debidas al estrés originando un padecimiento emocional y fisiológtco qe carácterísticas cónicas.
· Incluyó esas teorizaciones a siete enfermedades: hipenensión esencial, arthus reumatoidea, tirotoxi­
costs. úlcera péptrca, colitis ulcerosa, asma brQnqUJal y neurodermatitis.
Mitscherlich Alexander ( 1 885- 1 972) médico y psicoanalista alemán. Fundador de la clínica psi­
cosomática de Heidelberg. Entendió este tipo de trastornos psicosomáticos siempre unidos a una
neurosis concomrtante. Ahrmaba que toda enfermedad es PsJcosomática. Su teoría es un intento de
in tegrar las teorías de Weizacker, Shur, Engel y F. Alexander.
Piure Marty ( 1 9 1 8- 1 993) penenece a de la Escuela de París definió el término como "Un esta­
do de cosas", un hombre es psicosomático por definición, ya q ue une a la vez el cuerpo y el espíri­
tu. Por definición "psicosomático" q uiere decir Humano. Destaca el predommio de una depresión a
la que llama depresión esencial, cuyas caractensucas pnncipales son; depresiones sin objeto con ca­
rencia de los matices afectivos, con carencia de sentimientos de autoacusación ni culpabilidad con­
ciente. El sentimiento de desvalorización y herida narcisis� se dirige hacia la esfera somática, po­
niendo en evidencia la precariedad del trabajo mental. Conjuntamente con Michel de M 'Uzan, alu­
den a un pensamiento operatorio, caracterizado por ser consciente y carente de valor simbólico.
Winnicott Donald ( 1 896- 197 1 ) médico pediatra y psicoanalista inglés. Su concepción teórica en
· la comprensión del trastorno psicosomático, estuvo abalado desde lo orgánico, al plantear la dicoto­
mía mente-cuerpo, enuncia: ''El guión tanto separa como junta los dos aspectos de la práxis médica
qu� constantemente se replantean en toda discusión sobre este tema". Coqsidera que deberá hallar­
� los conflrctos psicolog1cos es determinante.
1
se algún agente que tienda a separar Jos dos aspectos del trastorno psico-somático; para poder otor­
gar un iugar al guión. En su apreciación, en condiciones normales, mente y cuerpo forman una u n i­
�
dad, siendo la enfermedad psicosomátic , consecuencia de la fractura de esa umón. Realza el con­
cep!o de interdependencia, entendrdo como hgamen.
.Hell.l)' Er ( 1 900- 1 977) psiquiatra francés, sostiene q ue la medicina psicosomática debe ser
pensada como un modo de concebir la med1cma misma, y no como una especialidad ocupa�a de
'- determinados (rastornos, descrito por Freud, se encontró el eslabón intermedio entre el alma y el
cuerpo".
Jacques Lacan ( 1 90 1 - 1 98 1 ) psiquiatra y psicoanalísta francés. "En los pacientes psicosomáticos
encontramos un dom inio inexplorado, siendo estos enf�rmos y sus trastornos orgánicos caracteriza­
dqs por co nform ar un continente VIrgen de atención o poco investigado''. (Conferencia en Ginebra
. sobre el síntoma).
lean Guir ( 1 94 1 ) sostiene que la l lamada medicina ..psicosomática" no es otra cosa que una con­
cepción - de labios para afuera - que la medicina hace al "espíritu", que extrañamente rehabilitado
38
Patología psicosomá tica 335
d e súbito y g4ardado provisoriamente e n e l desván de las enfermedades q ue escapan a s u control.
hasta que un 11uevo progreso permita integrarlo al campo de su saber.
Me Dougal Joyce considera que el conflicto mental es el cuerpo, desarrolla la idea de una histe­
ria arcaica, donde este tipo de pacientes poseen un modo de funcionamiento como n iños sin acceso
a la palabra que !Jtilizan las alteraciones físicas para expresar sus sentimientos .
(
Garma Angel 1 904- 1 993). Trabajó dentro de los conceptos freudianos sobre la conversión, pero en
r los órganos inervados por el sistema nervioso autónomo, semejante al concepto de S. Fererenczi.
Luis A. C/Iioz::.a : La palabra ··Psicosomática·• encuentra su mejor sentido en designar a una orien­
ta�ión de la m �d ¡ cina, que se caracteriza por incluir en cada acto médico y cada juicio clínico la con­
. sideración de ¡a.; emociones inconscientes que contribuyen a que cada pacient� configure una per­
"'- sona enferma en una situación particular siempre diferente"'.
Raul Courel en su libro ··La Cuestión Psicosomática.., nos plantea lo psicosomático, establecien­
do una relación entre dos términos, psíquico y somático, pero al mismo tiempp presupone, una di­
ferencia entre ambos. El empleo de esta palabra. es concordante con un discurso que supone una di­
visión entre mente y cuerpo, condición para el ·establecimiento de una relación entre ambos. El tér­
mino aparece así. recubriendo el Jugar de la separación o indicándola, constituyendo el nombre de
la separación mi�ma producida por el discurso al separar la psíque del cuerpo. La palabra "psicoso­
máti co" denominaría ese vacío, ocup<índolo, a partir de reunir Jos elementos que en tanto se encuen­
tran separados, cerrando así lo que el mismo discurso abre.
Tratando de obviar el análisis teórico de cada autor, se evidencia, cierta disparidad conceptual que
no es una característica exclusivamente de los tiempos contemporáneos, como se fue observando an­
teriormente.
Consideraciones actuales "La Aplicación en la Clínica"
En los últimos años, en diferentes escuelas médicas, se in��stiga la etiología, la patogenia y el tra­
tamiento de en fennedades de un importante número de pacientes, donde la medicina asistencialista
(del órgano o sistema alterado) no se muestra suficiente. Diversas estadísticas muestran en la actua­
lidad, que estas personas sin curaciones de sus problemas deambulan entre diferentes profesionales,
alcanzando pract�camente el 50 % de los pacientes.
En la clínica actualmente se intenta diferenciar dos circunstancias en lo relativo al tema psisomá­
.ztico:
'
Enfermos psicosomáticos, son aquellos pacientes donde se demuestra q ue la acción patógena de
E11. e mzedades sicosomática�. son aquellas situaciones patológicas q ue se presentan como resul­
�e os con Ictos vitales en determinados pacientes. Estas son según Alexander: úlcera pepti­
ca, colitis ulcerosa, asma bronquial, neurodermatitis, artritis reumatoidea, hipenensión esencial y ti­
'rotoxrcosts.
En la actualidad, para la medicina sigue siendo muy dificultoso el ingreso del término
.Psicisomático, pero más imponante aún, el de la concepción psicosomática. Coincido en las considera­
Ciones de A.E. Riva Posee, quien plantea que: "Se observa que no se trata de un avance fácil. Es wt
campo que no tiene acceso inmediato. La canridad de trabajos presentados por diferelltes escuelas, la
fálta de sisteúiatización teórica, la enorme extensión del campo a investigar y la corta evolución de la
concepción psicosomática Izan hecho que hasta hoy siga siendo difícil el acceso a sus conocimientos
por el médico en su práctica habituar'. Al punto tal que en el propio DSM-IV, dichas dolencias se agru­
pan, en un larga clasificación, titulada Desórdenes Somatofonnes. De es ta manera se obt1ene la venta-
.. ja de que aquello "somatofomze", deja de lado la significación dualísta psicofísica.
---
--En resumen, acerc;a de las consideraciones en la actualidad, se muestran a continuación las dife­
rente� epciones que se realizan del término:
 11 : �

1
r
f� C\.:..: /
336 Psiconeuroinmunoendocrinología

psique.
Patología psicosomática
337
,, 'r
$ � En referencia a las relaciones fisioparológicas entre el cuerpo y la Ninguno d e estos factores por s í solo sería suficiente condicionant e del padecim
iento psicosomá­
r <:"""
. = Para nombrar u n grupo d e e n fermedades e n las cuales los factores psíquicos parecen ser de- tico, o sea q
�
-de�rse una combinación parucular de ambas situaciones.

l¡', , .G � terminantes. Sobre el R_�nto, se ha hecho mención en otros capítulos, a la importancia que
revisten los ejes

'r �
0 ' "" ,' Como intento de superar la dicotomía soma-psique. neuroendocrinos como mediadores entre las tensiones psicosociales y el consecuente deterioro
de la fun­
CoiT\'6 rama de
la medicina. en la cual se destaca el rol de los aspectos psíquicos en l a etiología . ción inmune . Para ampli -
,.
1
�e tema se recomienda la lectura de l�s capítulos de estrés de esta obra.
, .
En lo referente al egundo
de las enfermedades, tanto como para preservar la salud.
¡
· . )>unto, sabemos que en !a personalidad se expresan los comportamien­
.
en
!' ' En los últimos años dos grupos de investigación, independientes entre sí, aportaron novedades tos del hombre, dando cuenta de su forma de enfrentar las circunstancias vitales, ya sean adversas
�- La personalidad, es entonces, un elemento predisponente al desarrol lo de las patologías, aunque .
o
....
.. ..
J
!' de el los en Estados Unidos. encabezado por P.E. Sifneos ( 1 972)
el terreno _de lo psicosomático. Uno
acuñó el término de "Alexithymia" (A: privativo, falta; Lexis: lenguaje, palabras; Thymos:
emoción), todavía existen muchos detalles por discriminar en este tema Recordemos, también que Ji persona- .
retiri.!ndose a un trastorno específico de la función psíquica que afecta l a capacidad de verbal izar y l idad tiene substrato biológico pasible de ser modi ficado por la experiencia.
en
expresar afectos, tanto como de elaborar fantasías. Dicho disturbio cognitivo-afectiv o, descripto Destaquemos que las procesos psíquicos invol ucrados en la elaboración de las situaciofles cori­
pacientes psicosomáticos (aunque no privativo de los mismos), seña.,un a condición predisponente flictiv�. son los que determinan el nivel de maduración organizativa de la personalidad. El adecua­
:r.
lide­
para el enfermar psicosomático. El otro grupo, lo compone la Escuela Psicosomática de París. do funcionamiento de tales aspectos controlará también la integridad de la homeostasis.
' ', '!i rada por P. Marty y Fain, entre otros. quienes esclarecieron los conceptos de "'pensamiento operati­ Se describen ciertos aspectos en la personalidad que colaboraríap a fortalecer al individuo frente
vo". ··depresión esenciaf' y "síndronie de comp011amiento vacío"'. al estrés, entre estos la flexibilidad en las relaciones sociales (comprometiéndose a ellas), la acepta-
c:Jóñ'"de los problemas en forma activa y decisiva (como un desafío) y el autocontrol para no intluir
Aproximaciones biológicas en los cambios que presentan los acontecimientos vitales. Estos elementos brindan un equilibrio en
la resolución de los conflictos personales con el mundo, mediante cambios emocionales de modera­
Considerar una biología específica del acontecer psicosom:ítico seña un error, dado que toda pa- da intensidad, sin provocar enfennedades. Este ..tellJa es ampliado en el capítulo de resil iencia.
.

1
tología posee en sí misma una repercusión sobre el cuerpo y sobre el psiquismo, ya desde el momen.: Por otra parte, se postula que las emociones reprimidas (donde se inhiben voluntariamente las
.
to de conocer su existencia por quien la padece. mani festacibnes externas de las mismas) y la decepción son. quizás, l os factores con mayor poten­

J,¡
Son numerosas las publicaciones que al proponerse explicar los �pectos biológicos subyacentes
a lo psicosomático mencionan a la psiconeuroinmunoendocrinología. o indican hallazgos de este
campo. A nuestro entender. proponerse conocer los aspectos biológicos de lo psicosomático es fun­
cial para alt�rar el funcionamiento del sistema nervioso autónomo, repercutiendo directamente en las
alteraciones viscerales. Estas emociones reprim idas podñan pensarse como alteraciones en las fun­
"ciones ejecutivas. La consecuencia es gue el análisis, las estrategias, el control y el monitoreo del
1' damentalmente conocer íntegramente esta disciplina. Como se muestra d lo largo de este l i bro, ser.í afrontami e11to a las situaciones vitales se hace inadecuado. Ante esta di ficultad surgen el estrés, los
necesario interrelacionar los aportes desde diferentes especialidades médicas, tanto en el diagnósti­ , m i edos y la ansiedad provocando una desorganizadón patológica en el individuo. De esta forma
�. �
co. como en l a clínica y en el tratamiento para hallar explicaciones más certeras. di ficultan las pos•b•hdades elaborauyas de los hechos, "y el cuerpo se transforma en el escenario pa­
Se conoce claramente el rol del cerebro como mediador de la respuesta a los estím ulos biológi­ ra expresar estfl$ circunstancias en forma concomitante con l a desorganización de su· si uismo.
cos, psíquicos y sociales, procurándo mantener o restablecer la homeostasis. Pero no se debe inter­ n esta esbrgamzación psíquica existen en forma correlacionada l a acción del estrés que pone
pretar que a través del estudio específico de este órgano, se lograría dar respuesta a las consecuen­ al organismo en un estado de alerta, el miedo como respuesta al peligro o los riesgos y la ansiedad
cias de dicha mediación. Ya que la m isma involucra el manejo de -información multisistémica a tra­

'¡ 1
conformada pdr reacciones fisiológicas, emocionales y cognitivo-comportamentales en respuesta a
vés de la recepción, el procesamienro y la recuperación de señales biológicas. Podemos pensar que los conflictos individuales (ej. toma de decisiones).
la consecuencia de estos procesos se reflej a en l as emociones, las motivaciones, las conductas, l os El hombre evolutivamente logró una alta capacidad de anticipación, en tiempo y espacio, que le

- �. ¡
pensamientos, etc. Aconteceres donde no es el SNC el único responsable. permite comportamientos organizados y elaborados, con respuestas más adecuadas a los desafíos
Hoy está comprobado que no hay función orgánica que no sea capaz de sufrir i.m cambio fisioló­ que le plantea el medio donde se desarrolle. En los pacientes psicosomáticos los aspectos emocio­
gico o patológico, como consecuencia del estado emocional. Es así que una crisis provoca alteracio­ nales de la personalidad se. encuentran movilizados ante la dificultad de una adecuada interacción
·
:1
¡; ¡ nes más o menos evidenciables y persistentes en todos los sistemas de la economía, siendo el apara­
to circulatorio el más i n fluido. Por lo tanto es pertinente recordar la premisa de Ceni C. quién men­
con su medio. Surge así, un incremento de la actividad instintiva (impulsos, agresiones manifiestas
o no, imposibilidad de pensar, sentimientos catastróficos) que se descarga en el soma, dificultando

;!
·
ciona, que e l fenómeno psíquico constituye un coeficiente indispensable para el equilibrio de los pro­ el mantenimiento de la homeostasis.

(1
cesos biológicos del organismo humano. Para. p ner una correlación biológica presunta, debemos retomar el planteo anterior de las di­
� �
Aclaramos que en este apartado no se darán detalles a cerca de los factores involucrados· en l as ficultades descriptas en:
i· 1
patologías psicosomáticas tradicionalmente descriptas, y a que pueden ser encontrados correctamen­ El análisis. Esto es debido a un Yb imposibilitado de evitar una correcta evitación del daño Y una .
te en otras obras referentes a tema. acertada discnminación de los hechos causales del mismo. Acá participan, indudablemente, el siste-
La importante inquietud por descifrar los aspectos etiopatogénicos de las enfermedades psicoso­

·; '1
ma amigdalina y sus relaciones. .
maticas no es reciente, como se mostró en líneas anteriores.
Las estrategia; Estas son aprendidas y ejercitadas desde la primera infancia con la colaboración de
1. '. t
�· ·�¡
--E-n los últimos tiempos se postulan dos variables a tener en.cuenla:
los progenitores, para luego ir conquistando la independencia. De esta forma se organizan las descar­
1 : • LAs experiencias trauñz.áticas )' los factores estresantes en el cotidianO. vivir.
gas excitatopas frente a los estímulos, mediante patrones o trazas biológicas que se irán definie� do

1 lg ·'·.�· .
• Los_ aspectos de personalidad del paciente. (vubz�rabilidad)
,¡ •
durante e l neurodesartollo. Se posibilitarán fenómenos de elaboraciones psíquicas frente al confl1cto
1 ;¡ .
b
(adecuados no), que con el curso de los años se expresaran de una forma u otra sobre el sistema vis-

Hl
tl l
39
11' ', 1 �,fF?::rr;"!:�t-.::�,=:::i!��r- �:.::.·;:: :�;;:t.li�:::H ...-:::��:�-':.:.:���.:-.-�- =-:. . .:::�;:: -�:: . :::. - -���- =;�:.-"':;:-;-.:::.·::-:.;�!:;.•:=�....�-;:: :;:_ �-:_: -���� - :�:-··.:··:..•�- -:.:·:=�:�=- .. :::�:��:y._; · ;:��;���:�::�:��:,..:. · ::� ;:�= �::: :.� .. : ;-:·.--.:: - -� ;.��· --� .:::·. �·:. :::.r:�� :--��� :._ �-�.:·;:=. :;.�:�'..":�:- :.�·:;:..·-� :�.��"7 �=�:.:_...==��=:��: -_ � - - ��: �=: · :·:��..: -=��- �� �� · :::· �-:: ..� �:-:-::·· · • ·-·:: ::· --=. ··: ; ·: . : ·:=---...� .-�oo: · ,: -. �:-- : · :�· ::� �- �:-o:··-� -�:r:=-��- ��
·
 Psiconeuroinm unoendocrino logía
Patología psicosomática 339
.
cera!. En este punto se intenta hacer referencia a la tolerancia al sufrimiento según las primeras im­
Estos factores son determinantes sobre el acto médico.
pronta� (imprinting o troquelado) marcadas en la biología. también mencionadas en otros capítulos.
Es así que tener en cuenta el aspecto psicosomático, nos conduce indefectiblemente a la reconsi­
: L.a motivación y el comportamiento. Estos son dos de los componentes más vulnerables ante los
deración del padecer en cada persona. Es necesario para esto, desterrar la creencia errónea de clasi­
a,spectp� difíciles de la vida. Aquí cobra importancia el sistema del estriado dorsal, ya que el mismo
ficar a las enfermedades en orgánicas (con lesión) y funcionales (sin lesión evidente), donde las pri­
· e se ir¡ �cra en el procesamiento de los estímulos, que de ser adecuado, evitará despenar en viven- meras pertenecen al manejo biológico y las segundas al terreno psicoterapéutico. Si el médico abor­
cias dolorosas que puedan inhibir la actividad del individuo. da al paciente cort;�o un ser aquejado de una enfermedad de origen orgánico o funcional, es por no
. . . El análisis y monitoreo del comportamiento frente a la ansiedad. El mismo está sustentado por el interpretar que tan�o la fisiología como la fisiopatología se rigen por una relación órgano-función in­
.
s.isiema septohipocámpico (con participación de las cortezas prefrontal y cingulada). Este sistema separable. Esto q uiere decir que es falsa la separación frecuentemente mencionada de enfermedades
podría estar involucrado en los comportamientos de sometimiento que adquieren algunos de estos funcionales u orgáni�as.
en fermos. Por ello, toman frecuentemente una postura defensiva. tal vez relacio p ada a una automa­ Cobb, hace años, ya planteaba esta problemática cuando decía: "cualquiera que se detenga a pen­
tización temprana y a la dificultad en ejercer un autocontrol, frente a lo aversivo. Este hecho va de­ sar; comprenderá que no es posible una junció11 sin órgano que fimcione. Por lo tat!lo, no hay fim­
tcrm. inando un contenido sensorio motor específico de cada paso (circuito córtico-estriado-tciliiíñ'O­ ción sin ai¡:IÍn ca�1bio estructural. Todo síntoma es fimcional y orgánico al mismo tiempo ". Se de­

�
·cortical) dando movJmJcntos o comportamientos correspondientes a una estructura psíquica inma-
be interpretar entonces que. no existe fenómeno morboso que no tenga su faceta morfológica y su
- dura, desorganizada e insuficiente en sus relaciones interpersonales. faceta funcional, c c¡11;n o tampoco existe el fenómeno �n e l que no participe tanto Uf!a afectación pri-
'

J
No podemos dejar de mencionar al factor genético, como determinante en la forma de correlacio­
maria como secundaria de la esfera psíquica.
nar el mundo interno con el externo. Consecuentemente cualquier disbalance ¡:¡síquico dará origen a .
La concepción psicosomática, quiere decir entomres, que un hombre a pesar de "tener un cuerpo,
'

modificaciones en el equilibrio visceral,_siendo este desequilibrio capaz de influir en la descendencia.

un sistema o un órganq afectado'', se enferma como persona (en su interactuante aspecto bio-psico­
Por último, se invita al lector a recorrer cada uno de los capítulos de este librq para extraer cono­
social). Esta observación no contradice que exista lo que se define como "elección de órgano", en ba­
C;i m ientos que, en su conjunto, nos ayudan a esclarecer al menos en parte los aspectos biológicos im­ se a factores predisponentcs, condicionantes y causales, ya sean estos locales o generales.
p licados en las patologías. Recordando siempre que toda enfermedad es tan soniato como psíquica. �
' .

de las enfermedades psicosomáticas

� 9J9f\ erz

�
' Aspectos el abordaje del paciente psicosomático
A spectos del· abordaje
_
Debemos interpretar que el enfermo "psicosomático " no es un paciente que muestra por el cuer-
A lo largo de las líneas anteriores, se hizo referencia acerca de la concepción psicosomática a tra­ po, el desequil ibrio en su persona. Es un paciente que necesariamente requerirá de la opinión de di­
vés de los años, esbozando en algunos momentos aspectos de su manejo clínico. ferentes especialistas para su abordaje. Esto no debe confundirse con una curación por partes de su
Propongo en este apartado hacer mención a los aspectos ligados a la enfermedad propiamente di­
padecer. Se requiere la existencia de una interrelación entre los. profesionales tratantes, quienes de­
cha y al paciente, y por último considerar la cuestión antropológica. Tal subdivisión temática procu­
berán tener cada uno como meta aportar la pieza necesaria para que, iriterdisciplinariamente, el rom­
ra invi tar al lector a pensar simplificadamente los elementos subyacentes dentro del padecer psico­ pecabezas del padecer psicosomático pueda lograr la recomposición de la persona.
somático. En ningú·n momento se pretende hacer referencia a teorías, técnicas. p algoritmos de abor­
El enfoque interdisciplinario no es el equivalente a una confusión o mezcla de campos científi­
daje· clínico, dado que no forman parte del objetivo de este capítulo. cos. Se trata fundamentalmente de transformar las capacidades de relación y de interacción entre di­
ferentes fuentes de intercambio. En definitiva. buscar la creación de instrumentos válidos que res­
Aspf!ctos a tener en cuenta en la enfermedad pondan a los requerimientos de la salud mental y corporal.
Es categórico, en este punto, reevaluar inicialmente el rol del médico ante el paciente considera­
C:onsidera Courel, que es muy habitual encontrarnos con posibles intersecciones entre los d i fe­
do psicosomático. Mira E., sostiene que en el acto médico existe un criterio excesivamente analítico
rentes campos del conocimiento. En la medicina corresponderla repensar la posibilidad de que "lo
(en la investigación de órganos y sistemas) dejando de lado el estudio de la actividad orgánica glo­
psicosomático " quede situado en un espacio de intersección entre diferentes disciplinas. Tal consi­
bal. En este aspecto existen problemáticas asistenciales donde al médi�o al enfrentarse con la enfer­
•.

deración se ejemplifica en un paciente psicosomático, quien es diagnósucado por un profesional (no

medad, investigándola en las partes aisladas del proceso morboso (aún ayudado por elementos tec­
· importa su especialidad), que por su padecer, puede ser abordado desde otras ópticas en posibles in­
nológicos sofisticados), no le es posible dar la explicación completa e integrativa del proceso causal
terconsultas por otros colegas. Esto que sin duda es un ejemplo cotidiano en hi práctica médica, se­ de la misma. Este hecho grafica la necesidad de la persona a ser abordada desde hr totalidad de su ser,
para poder así recibir la ayuda más adecuada y objetiva de los profesionales que consulta. Es impor­
ría la explicación de la caracterización de estos enfermos como deambuladores de diférentes consul­
: torios y profesionales, ésta tan frecuente característica, muestra una real falta de contención de tales tante entender que en el paciente psicosomático. hay que tener presente la fisiopatología personal de
pacientes, y a su vez el increcemdum de un círculo vicioso de mayor angustia que tiene como vál­ su padecer, aun.que siempre quede teñida por la estructura psíquica subyacente.
. vula de escape la somatización de la misma.
�ras 'palabras, estos enfermos exigen a la medicina que crezca el abordaje interdisciplinario
dado que es, hoy por hoy, la única fo'iñiii'de pensar a nuestros pacientes. Es decir repensarlos como
En lo referente a este tema no podemos dejar de lado cienos elementos ligados a l a formación, la
interpretación y a la actitud del médico tratante.
una totalidad denominada ·'persona ".
La enfermedad psicosomática tiene una base clínica que se revela a través de un diálogo, consi­
derado una verdadera 'pantalla reveladora entre el enfermo y el médico. No debemos olvidar que en
Aspectos antropológicos en el abordaje psiposomático
la evaluación realizada por el profesional siempre existe una sesgo, dado que �ste se halla informa­
do por la cultura, formado por su experiencia y transformado por el continuo análisis de sus actos.
Una cita de van Weiszcker puede mostrar por que se considera de importancia relacionar la con-
_

40
--�- ... .... , . , ••.. ·-- . . .. - •. .. ---·. . .. .
··- - � -.:; ·-·-···· .- .. - . . .._. ... ___ - -.:--· ·· · · - - · .: .:.- ·=:· - � - �!' · - -..:. - . - � - - -- - ..
.. . .. ___ _ _ _.. ··- ··...... 1:: ��;.:. ;:.�· .;-••.-.. .. . . �.: .
- . .. . .
.... - ......� · �--· --�- =--=-�·_:.. . : ' . .. .- � � - ....:- ,_.:.. ·-= -- - · · - - · ....- � - - -... ... .
. . . � · � . ·. .. �------ ·- · - - · - · - �- . -· : "': . ·-·-� .. :c.- .
•; ... --· ·· :.. . . . .. ......_ _ _ _ .._ _. _ _ . . ...... �: . . . .
' .. . • .::
· · :. : . . . · -· .-
· · ·-· · · · ·· · · · · ·· :
 3 40 Psiconeuroinmunoendocrinología Patología psicosomática 341
cepción psicosomática con la medicina antropológica. Este autor considera que: ..La m edicina an­ Bibliografía
tropológica, además de su calidad humanística, depende del interés df!l mtdico por el paciente, va­
le decir. de la plena realización de su vocación en el plano científico, artístico y personal. La medi­ Alexander J:o"'.., S�z2sz T.S : "El enfoque Psico.wmático en Medicina". En: Alexander F.: Psiquiatría Dinámica. (pp. 309-337).
Ed Paidos. B uenos Aires Argentina. 1962.
cina amropológica es wz modo de pensa r y actuar e11 medicina".
1
Békei M.: "Lecwra.r de lo Psim.wmcítico ''. Ed. Lugar. Buenos Aires. Argentina. I 99 1
E�stacable como, en los tiempos actuales, la magnitud de conocimientos y la tecnología brin­ Chiozza L.: "Cuerpo. Afecw y LenRuclje '".Ed. Paidos. Bua�os Aires. Argentina. 1 976.
:¡r l
rl
da a la medicina una optimización de sus intervenciones en cualquiera de sus áreas específicas. Con­
.
Courel R.: "La f:!' estián P.rim.wmcítica ··. Ed. Manalial. Buenos Aires. Argenlina. 1 996.
Ganna A.: "El Psicocmalisis. Teoría. Clínica y Técnica " . Ed. P:údos. Buenos Aires. Argentina. 1 97 1 .

)1
com i tantemente es llamativo como crece la necesidad de reunificar estis partes separadas. tal vez
Guir J.: "Psicosomcltica y Ccincer" - Ed . Paradiso - Barcelona. España - 1 983.
,! i por lo mencionado anteriormente. S iendo la reunificación el móvil necesario para la investigación Márquez M.: ''PsicrmeumbioloKÍll del Trcr.tttmw de Ansiedad Generalizada '". Anxia 200 l. 4 : 9- 1 5
aislada y minuciosa de cada parte de un sistema i ntegrado. Marty P. "P.1·ico.wmátic:a'' Revista Zona Erógc:na (Entre\;st:l) No 8 - 1 994.
Meeroff: " Ética Médica " - Ed. Akadia · B uenos Aires Argc:ruina. 1 993.
, La medicina. en su apogeo, nos muestra a través de los nuevos conocimientos y de la mecaniza-
Menassa M.O., kozak J., y col.: "Medicina Psicusomátioi ". Ed.Grupo Cero. Madrid. España. 1 993.
1ción de los mismos que, mediante nuevas disciplinas médicas (psiconeuroendocrinología, psicoin­ Rof Carvallo .].: ''Teo ría y Prcir:tica Psic:o.wmciticcr'". Ed. Dc:sclce de Brouwer. Bilbao. España. 1 984.
_munonología, ncuropsiquiatría. etc.) sus frutos vuelven a integrarse. De alguna forma la medicina Roudincsco E. y Plon M: " Dic:dmwrio de P.ricoamílisis". Ed. P:údós. Buenos Aires. Argentina. 1 991!.
Salzman P.D.: "Enfermedades Psico.mmcitiet1s ". En: Lía Ri.:ón: Problenms del Campo de la Salud Mental. Ed. Piados. Bue­
nos pone/en evidencia sobre la necesidad de su crecimiento, para lograr una medicina humanizada
nos Aires, Argentina. 1 995
mediante un abordaje integrador de las personas y sus interrelaciones. Winnicott D.W.: "Lcr Enfermedad Psic:osmruítica en sus Aspecws Positivo.r y Negativos ". Revista Uruguaya de Psicoanali­
Por otro lado la med1cma psicosomática. se gestó, se desarrolla y buscará en la formación médi­ sis N° 6 1 . Asociación Psicoanalitiea Uruguaya. 1982.
Wittknwer F..D., Cleghorlt R.A. y col.: "Pmgresos en Medic:imr Psico.tamáticu ". Ed. EUDEBA. Buenos Aires. Argentina.
ca l lenar el vacío que_ deja la medicina científico-biológica. Cabe recordar las palabras de Lain En­

.1 es social. O sea, sino tie­

1 966.
traigo quien dice que: ''El diagnóstico médico no podrá ser completo si no

' 1! ne en cuema lo que en el condicio11amienro y en la expresión de la enfemredad haya puesto la per­

tenencia del pacienre a la concrera sociedad en que existe".
.r �

, , . ·¡ '¡
Conclusiones

l!¡,[ J
Se ha plasmado en este capítulo como desde tiempos remotos y bajo múltiples circunstancias his­
tóricas y culturales, el hombre, ligado o no a las ciencias médicas, estuvo particulannente seducido
por los misterios que, hasta el día de hoy, ofrece el entendimiento del mismo ser humano en sus más
.
íntimos mecanismos y patrones conductuales, tanto en su salud como a l a hora de enfermar.

·�'·¡ 1! . t i Se plantea la relatividad misma q ue posee la patología, en función a las conceptualizaciones en

que sea enmarcada culturalmente y al momento histórico e ideológicq_ de la medicina.
', 1 !
' ',1 ::
La medicina como ciencia, tiene como característica el ser aditiva en sus conocimientos. es decir

;·
es una sumatoria donde Jo anterior no se pierde. A pesar de esto, actualmente, encontramos que en
la inmensidad de los trastornos orgánicos (objeto de estudio de la medicina) no se requiere el uso de

1 la palabra ..psicosomáric:o'', como por ejemplo objetiva el DSM- IV.

Se remarca la importancia que presenta un análisis integral de l a problemática de la persona en­
: ¡
·
·

!· , ¡
ferma. Teniendo en cuenta que el conocimiento médico es tan abundante e i nmanejable en -su total i­
' ·, dad por el profesional, se hacen necesarias las subespecializaciones. Pero las mismas �o puede nun­
ca in terpretarse como entidades aisladas dentro de las ciencias médicas, sino como piezas que deben
,.

·'

1 lj
interrelacionarse para obtener una medicina real e integrativa. Es esta la manera en que el profesio­
nal podrá sumergirse·en el conocimiento y la aclaración de Jos i nterrogantes que brindan aún las en-
··
.. fermedades psicosomáticas.
Considerando que la concepción psicosomática tiene por objetivo el abordaje de la persona en­ ·l

'!
ferma en su totalidad, podríamos pensar que es el fruto maduro que los siglos han dejado en la ac­

\' .
tual medicina m oderna.
;

ti
.,_
. Finalmente, sugiero pensar que al decir "La medicina es la ciencia y el ane de curar" se incluya
en este axioma a la concepción del cuerpo, de la mente, de la intera�ción y de la enfermedad. Es

.
�
.·, ,!
a

:1
siempre difícil aislar dichos conceptos de las corrientes de opinión que rigen nuestro conocimiento

i y nuestra ética Estos últimos estarán universalmente ir:oplicados en nuestros act�s.

',
,·ii,,l'l�1',
,.
: 1 :�.�

t
'"i

'f :l
i
'�.1
J. l
1
'{�
�
i'�
:
41
-:;-:�!�· :.;.....
�r�•P:�:�&I:• !"'":·,..�·:�..:,;¡.¡:o�;:·.�-�: a., �···��':':.::=-:..::-�'!. -!l;::::":-;":":-!� �:r..�-�...;.;. :o. ·¡�-.:-. ·�:">:-r-•.;: . .:. ·.. ··• ·-:�;2-¡;;":..!:.��:--=.�:.:'"i;�!".i�:-"!Z:: :..U.:.'h�--:-:-�.-=::;�":: .;.�";""'!�. •• �--.-:-:'::,.1";.:�-�-:�:.:�. t.;;.:· �!!" ·�·=... ':..'.• ;:_:�.;:..: ..· .:... :..,:.: : ?-•: ".1:;:.. ·-;: ·.�-.. -� •.;.: ::...; � :-· • • ' •••• ........;,:: ·.&... .·. ;"' ...... -t ,·· · · -···· •. ,
42
 BffiLIOTECA DE PSICOLOGÍA ?
&�\
(Dirigida por José M. Gondra)
OMAR FRAN<;A-TARRAGÓ
N."
N."
3.- MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer.
4.- PERSONALIDAD Y PSICOTERAPI.t\ por John Dollard y Neal E. Miller.
(·z¿s -r-
. . 'J
1 ·¡

N." 5.- AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORIA DE LA PERSONALIDAD, por Prescott Leky.

·N." 7.- PERSONALIDAD (TEORÍA, DIAGNÓSTICO E INVESTIGACIÓN), por LawrenceA. Pervin.
N." 9.- OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. UN PUNTO DE VISTA EXPERllviENTAL, por Stanley Milgram.
N."12.- GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por Goldstein-Kanfer.
N."13.- LA PSICOLOGÍA MODERNA. Textos, por José M. Gondra.
N."16.- MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger.
N."17.- EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie.
N."18.- CONDICIONAMIENTO ENCUBIER:ro. por Upper-Cautela.
N."19.- ENTRENA1v1IENTO EN RELAJACION PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec.. -
W 20.- HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN úE LA CONDUCI'A, por A. E. Kazdi1f.. -- - _

N." 21.- TERAPIA CONGNITIVADE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B.F. Shawn. ..
N." 22.- LOS MODELOS FACI'ORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD, por F. J-:·Labrador.
N." 24.- EL CA1v1BIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn.
N.• 27.- EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M. a Jesús Benedet.
N." 28.- TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Roj Carbal/o y J. del Amo.
N.• 29.- LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo.
N." 30.- COMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanjer y A. Goldstein.
N." 31.- FORMAS B:�lliVES DE CON�EJO, por Irving L Janis.
N." 32.- PREVENCION Y REDUCCION DEL ESTRES, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko.
N." 33.-

ÉTICA PARA PSICÓLOGOS

ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly.
N." 34.- MANUAL qE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, LA. J. M. de visser.
N." 35.o PSICOLOGIA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES, Psicoterapia y personalidad por Alvin W. Landfield y
Larry M. Leiner.
N.• 36.- PSICODIAGNÓSTICO CLÍNICO, _por Alejandro A vila y Carlos Rodríguez.
N." 37.- PSICOTERAPIAS CONTEMPORANEAS. Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske.

Introducción a la Psicoética
N." 38.- LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May.
N." 39.- LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray Bpwen.
N." 40.- LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. Vol II. Aplicaciones por Murray Bowen.
N." 41.- MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Hersen.
N. o 42.- CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer.
BIQLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Roj Carbal/o. . _ .
.
N." 43.- PRACTICA DE LA TERAPIA RACIONAL EMO'J.lfVA, por A. Ellis j'W. Dryden.
N." 44.- APLICACIONES CLÍNICAS DE LÁ TERAPIA, RACIONAL EMOTIVA, por Albert Ellis y Michael E. Bemard.
N." 45.- ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por Luis Mayor y Francisco Tortosa.
N." 46.- MÁS ALLÁ D,EL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert, J. Sternberg. .
N." 47.- EXPLORACION DEL D,ETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y D. Wedding.
N." 48.- MANUAL DE TERAPIA.R:ACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell �- Grieger.
N." 49.- EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO, Evaluación e intervención por Amold P. qoldstein y Harold R. Keller.
N.o 50.- CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS, Guía práctica para los
profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk.
N." 51.- ENVEJECilyUENTO CEREBRAL. por Gene D. Cohen.
N." 52.- PSICOLOGIA SOCIAL SOCIOCOGNITIV.A, por Agustín Echebarría Echabf!.
N." 53.- ENTRENA.l\1IENTO COGNITIVO CONDUCTUAL PARA LA RELAJACION, por J. C. Smith.
N." 54.- EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, p9r James L Framo.
N." 55.- TERAPIA R¡\.CIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICOMANOS, por Albert Ellis y otros.
N. o 56.- LA EMPATIA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer.
N:o 57.- PSICOSOqOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen.
N." 58.- PSICOLOGIA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg.
N." 59.- TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS, por Thomas J. D'Zuri//a.
N." 60.- UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA, Guía para la psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado,
por Hans H. Strupp y Jeffrey L Binder.
N." 61.- MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last.
N." 62.- MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL EN GRUPOS, por Lawrence l. �
�
Sank y Carolyn S. Shaffer.
N." 63.- TRATAlvllENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE, por Patricia Lacks.
N." 64.- ENTREN�O EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn.
N." 65.- MANUAL P�CTICO DE EVALUACIÓN l)E CONDUCTA, por Aland S. Bellac y Michael Hersen.
N." 66.- LA SABIDURIA. Su Naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Stemberg.
N." 67.- CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith.
N." 68.- ESTRATEGJAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS, por Wil/iam H. Cormier y L. Sherilyn Cormier.
N." 69.- PS!COLOGIA APLICADA AL TRABAJO, por Paul Atf. Muchinsky.
N." 70.- METODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACION Y PRUEBAS CRIMINALES, por David L Raskin.
N." 71.- TERAPIA CQGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke.
N." 72,.- MOTIVACION EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glyn C. Ro}?erts.
" N." 73.- TERAPIA COGNITIVA CON �AREJAS, por Frank M. Dati//io y Chrjstine A. Padesky.
:¡ N." 74.-. DESARROq..o DE LA TEORIA DEL PENSAMIENTO EN LOS NINpS, por Henry M. Wellman.
N." 75.c PSICOLOGIA-PARA EL-DESARROLLO DE·LA COOPERACION Y DE LA CREATIVIDAD, por Maite
. Garaigordobil.
76.- TEORIA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gera/d Corey.
BffiLIOTECA DE- PSICOLOGÍA
N."
N." 77.- TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. LOS HECHOS, por Padmal de Silva y Stanley Rachman ..
78.- PRINCIPIO� COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L Kleinke.
-·

\i N."
N.0 79.- PSICOLOGIA Y SALUD, por D. Bakal. ·
No 80.- AGRESIÓN. CAUSAS, CONSECUENCIAS Y CONTROL, por Leonard Berkowitz. 43
DESCLÉE DE BRODmR
¡:_ W 81.- ETICA PARA PSICÓLOGOS. INTRODUCCIÓN.A_LA PSICOÉTICA, por Orn ar Franca-Tarrar?ó.
 ""'11''"('.""'""'" '

Medicina y Licenciado
Ornar Fran�a-Tarragó (1953) es uruguayo. ·Dr. en
Psicología y Educación
en Ética. Profesor·de Psicoética en la Facultad de
libro «Introducción a la
de .la Uiliversid�d Católica de Uruguay. Autor del
",.

de· ética
Ética Profesional», Montevideo, 1992 y de numerosos artículos
profesional y bioética..

©EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A.," 1996

Hénao, 6 480o9· BILBAO
-

Printed in Spain
ISBN: 84-330-1168-5
Depósito �egal:/B,I-1573-96 ,�f'
Fotocomposición: Zeta, S.L.
bnpresión: Bikaner Gráfica !
::r
..

, .

-:·:

44
 1 ¡

,.,

El profesional de la psicología y
-.,.
'1 su «ethos»

·El �érmino "profesional" .proviene del latín "professio"1 que tiene raíces
\pom:qnes con "confessus" y "professus". Confessus, significa confesar en
�
1alto, proclamar o prometer públicamente. Professioi- dica confesión pública,
:prq�esa o consagración. En la edad Media, el té rn:ü,)\
o "professio" se aplic a ­

ba específicamente ·a la consagración religiosa mo �

tica, es decir al hecho
de que alguien ingresara a la vida religiosa mediante·u� compromiso público,
· Posteriormente, pasó a ser usado también en las l �It
uas .. romances donde,
·lentamente, la palabra "profesión" empezó a usarse para definir a las perso-·
·nas qu� ejercen determinada actividad humana con dedicación y consagTa­
ción tptal; como es el caso de las llamadas "profesiones liberales".
Modernamente los sociólogos coinciden en definir como "profesión" a
\t
aquel grupo humano que se caracteriza por: ener ·un cuerpo coherente de
conocimientos específicos que use una teoría unificadora aceptada amplia­
tÍ mente. por sus miembros; que les permite poseer capacidades y técnicas parti­

. � ,.
_:. ·�vlares basadas en e,sos conocimientos; haciénª-olos acreedores de un
- �
:pre tig!o social reconocido; generando así, expectativas explícitas de confia-
J
·
,
:
bíliaacfmoral; que se expresan en un Código de Etica
..
En ese sentido, puede decirse que el"ethós" de lina profesión como la del
2 . psicólogo2 es el conjunto}de aquellas actitudes, normas éticas específicas, y
- maneras. dé juzgar 1�is:. conductas ·morales� que la caracterizan como grupo

l. GRACIA, D., Fundamentos de Bioética, Madrid: Ed.Eudema, Madrid 1989, 57.

2. HARING,B., Moral y medicina, Madrid: PS, 1977.
45
,,··.··r.--...
 18 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍ1- Y SU «ETHOS» • ¡ ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 19

·:¡ sociológico. El "Etho s" de la profesión fomenta,'ll�tan las convergencias axiológicas

to;Ja adhesión de sus de matar. L a ética se ocupa, pues, de encontrar
�embros a determinados valores éticos� co�o la conform ser humano, aún cuando estas conver­
ación progresiva a racionalmente justificables para todo
una "tradición valorativa" de las conductas profes por reco�er en su búsque­
ionalmente correctas.· En ge ncias sean muy reducidas y haya todavía muchq
otras palabras: el "ethos" es, simultáneamente, el dad y,- en ese sentido, la
conjunto de las actitudes da. Su intento siempre consistirá en evitar la arbitr�e
vividas por los profesionales, y la "tradición propia ser testigo crítico de las prácticas
de interpr�tadó.a: de cuál función del especialis ta en ética es la de
es la forma "correcta" de comportarse en
la r,elación profesional con las per­ ser portavoz cualificad o de las minorías no
sonas.\ En términos prácticos, el ethos se tradpce profesionales arbitrarias y la de
en una yspecie de estímulo (;
·te nidas en cuenta. : ·

mutuo entre los· colegas,·•para·que cad� uno s mante q

nga fiel a su responsabi­
lidad profesional, evitando toda posible desvia
ción· de los patrones usuales.
Al conjunto de todos estos aspectos se ha dado
en llamar Etica Profesional A. PSICOÉTICA o ÉTICA DE LA RELACIÓN PSICÓLOGO-PER
SONA.
que es, a su vez, una rama especializada de la :Etica.
.
.clt tA
�· .
Podemos entender que "Etica" o "Filosofía Moral
" (con mayúscula) es la Dentro del conjunto de las "Eticas profesion�es", la Bioética ocupa un
disciplina filosófica que reflexiona de forma-sistem
ática y metódica sobre el )p
lugar muy destacado. Esta última disciplina tiene' omo objeto
el estudio sis­
sentido, validez y licitud (bondad o corrección) problemas éticos de las ciencias de la vida (inc�uyendo
de los actos humanos indivi- temático de todos los
.¡ duales y sociales en la convivencia social. Para
esto utiliza la intuición expe- la vida en su aspecto psíquico).
i/ riencial humana, tamizada y depurada por la elabor
ación racional. Pero en la medida que la Psicoética toma como;· objeto de su estudio espe-
!:\. 1,,. ,�,)¡-;}� Escrita con minús cula o usada como adjetivo
"ética" o•. "moral" hace cializado los dilemas éticos de la relación que se e�tablece entre
lo� pacientes
¡,:.
· · �

referencia al modo subjetivo que tiene una person en rela-

a o un grupo humano deter- y los profesionales de la salud mental, adquiere un.a identidad propia
j¡l : minado, de encarnar los valores morales. Es, pues,
la ética, pero en. tanto vivi- ción a la Bioéticá. .
·

¡:¡ '
da y experimentada. En ese sentido el lengua
je. popular se refiere a que una En el pasado se incluía a este campo de la reflexión moral dentro de
la
) persona "no tiene ética" o que "la ética o la moral
de fulano" es intachable. "Deontología p;rofesional" (del griego deontos ='deber, logía = saber). Pero
:1,:¡J Tanto en el lenguaje vulgar como en el intelectual,
maYúscula) se le da también un contenido q:mce
a la palabra Moral (con esta forma de plantear las cosas nos parece inapropiada por dos motivos
prin-
· ptual similar ..� (je Etic.a.
!i¡ Muchas veces se alude a la Filosofía Moral como
la rama filosófiéa que ·se
cipales:
il1 ocupa del asunto de la justificación racional de
los actos humanos. Por otro 1 o. La "Deon!ología" se ocupa fundamentalmente de los deberes profe­
¡ �� : lado, también se habla de la moral para referirse sionales. Si llamáramos así a �la Psicoética la restringiríamos a ague-.
¡,¡1: a la dimensión práxica, vivi­
;¡¡'!! !i·: da de hecho, o a lo experimentado por los
individuos o por las "tradiciones" llos asuntos o intereses que sólo competen: a los profesionales. Por el
! ¡ ;, morales específicas de determinados grupos3•
; contrario, la relación entre un psicólogo.� psiquiatra y una persona
¡:¡!:1 ' Podemos decir pues, que la Etica o Filosofía Moral
no tietl� C()mo objeto que solicita su capacitación profesional, ®plica una relación dual, es
:!1 evaluar la subjetividad de las personas, sino·
valorar la objetividad de las .1 decir, entre dos sujetos activos..Es dichá..
relación diádica la que es
:·.·¡ ..:
;:
1
acciones humanas en la convivencia, a la luz
d� los valores morales. Cuando objeto de estudio por parte de la psico�tica y no, exclusivamente,
i¡.¡ la ética reflexiona, no se preocupa de busca
r cuales son -sociológicamente aquello que compete al deber del profesional.
·l
p,.
hablando- las distintas "sensibilidades" moral
sociedades sino que intenta encontrar aquellos
es subjetivas que se dan en las
2°. La deontología, como ciencia del deber, !implica que la perspectiva
criterios universales, que eli­
i!!!
.¡ nrinen la arbitrariedad de las relaciones huma que se adopta para la reflexión es la que surge de un polo de la rela­
nas y lleven al ser humano a
::) hacerse cada vez más plenamente hombre. De ción: el profesional. Sin embargo, tambiéii el paciente, la persona o el
esa manera, la Etica no b,usca
.1 describir si para un sujeto "está bien" matar cliente tienen sus respectivos d�beres y derechos en dicha relación. Y
y para otro sujeto "está bien"
1
1 dejar vivir, sino que trata de justificar racion
a.Imente si puede considerarse
ambos aspectos son objeto d� reflexión por parte de la Psicoética.
l
bueno para todo ,s_e� P-U.Jl1�q.(cpt�riq!\lniY�r�al Hablar de Psicoéti,ca y no de Deontología Psicológica significa, pues,
i . . ..
. . · � . . . . �. . . . . -..
' �t�c.o):el.cl�her de dejar vivir o
adoptar un carnbio �e perspectiva en el análisis y considerar relevante
·

3. Ciertos autores diferencian entre Ética y moral, dici�ndo que que la práctica de los profesionales de la salud mental es un asunto
la primera es la disciplina
filosófica y la segunda, la conducta moral que, de hecho,
asumen los individuos o gru­ que pertenece al conjunto de la sociedad y no a un organismo corpo­
pos. 46 rativo, llámese Colegio, Asociación o como sea.
 20 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS>>
Esto no significa que creamos que la labor de decantación ética realizada
por los organismos profesionales no tenga un papel fundamental en el proce­
so de concreción de los lineamientos éticos que puedan adoptarse en el ámbi­
to de la salud mental. Todo lo contrario, consideramos que una. de las
expresiones más eminentes de la Psicoética aplicada son los "códig.o.S éticos"
del Psicólogo y del Psiquiatra.
Un código de ética profesional es una organización-si�_temática del "ethos
profesional", es decir de las responsabilidades4 morales que provienen del rol
social del profesional y de las expectativas que las personas tienen derecho a
exigir el} la relación con el psicólogo o Psiquiatra. Representa un esfuerzo
por garantizar y fomentar el ethos de la profesión frente a la sociedad. Es una
base minima de consenso a partir de la cual se clarifican los valores éticos
que deben respetarse en los acuerdos que se hagan con las personas durante
la rela(&ión psicológica. Resulta ser un valioso instrumento en la medida que
expresa, de forma exhaustiva y explícita, los principios y normas que emer­
gen de¡ rol social del psicólogo y psiquiatra. En ese sentido es un medio muy
útil para promover la confianza mutua entre un profesional y una persona. o
"institución.
Entre las funciones principales de ios Códigos de Ética podemos señalar
las siguientes:
l. declarativa: formula cuáles son los valores fundamentales sobre los
que está b �sada una determinada ética profesionals; .
2. identificativa: permite dar identidad y rol social a la profesión,
mediante la llnifonhidad de su conducta ética;
3. informativa::.comunica a la sociedad cuál son los fundamentos y crite­
rios éticos específicos sobre los que se va a basar la relación profesio­
nal-persona6
4. La palabra responsabilidad proviene del latín "respondeo", responder.
5. Si intentáramos sistematizar los contenidos concretos· que suelen tener los códigos de
ética psicológica contemporáneos, podríamos decir que generalmente propQnen las
siguientes deberes o procedimientos éticos: l. promoción del bienestar de las personas; 2.
mantenimiento de la, competencia y la profesionalidad; 3. protección de la confidenciali­
dad y la privacidad; :4. actuación terapéutica con responsabilidad; 5. evitación de toda
explotación b manipulación (en las transacciones de tipo económico; en la experir�enta­
ción; en el abuso se]\:,l}al; en }a �ropaganda y difusión engañosa que se haga en los medios
;¡,
¡¡
de comunicación social; enl'la enseñanza de la psicología); 6. relación humanizadora y
¡: honesta entre colegas; 8. mecanismos de solqción ética a problemas específicos.
1! 6. Si se trata de una reHu;:ión·dual, de alguna manéra, los miembros de la sociedad deben par­
,.. ticipar en la conforniación de los criterios éticos' qrie h�ui déllevarsé a cabo en la relación
profesional-persona} En consecuencia, en la génesis y redacción de los códigos éticos de
una profesión concr�ta los representantes de los "usuarios" deberían estar de alguna
¡r manera presentes.
47
1l1:t --- - ____,¡,¡¡¡¡......_
.. --� _ � �- -·.�,..dJ·fuL;:
-�·
ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 21
4. discriminativa: diferencia los actos lícitos de los ilícitos; los que
-
están tle acuerdo �on la ética profesional y los que no lo están.
metodológica y valorativa: da cauces para las decisiones éticas con­
5.
cretas y permite valorar determinadas circunstancias específicamente
1
previstas por los códigos.
6. coercitiva: establece cauces para el control social de las conductas
negativas desde un punto de vista ético7•
7. protectiva: protege a la profesión de las amenazas que la sociedad
puede ejercer sobre ella.
Aunque los Códigos de Etica son un instrumento educativo de la concien­
cia étlca del profesional, . adolecen, con frecuencia, de importantes limi��cio-·
· nes. 1°. Pueden inducir a pensar que la responsabilidad moral del profesioliaJ
7. La Asociación Americana'de Psicólogos elaboró 3 niveles fundamentales de sanción para
. . ��asos en que sea necesaro. corregir las conductas de infracción al Código de .Etica. Cual­
quiera de estos niveles de sanción pueden variar de intensidad según se hagan "en priva-
·
do" o "en públicc(:
Nivel l: Cuandá'se trata de conductas ambiguas., inapropiadas o que causan daño mini­
mo a los pacientes y no son malas en sí mismas. El Colegio puede emitir un: 1-a. Conse­
jo educativo: en caso que haya habido comportamientos no claramente ilícitos pero se ha
actuado con mál gusto o con insuficiente prudencia, especialmente en campos nuevos o
problemas poco conocidos. ,No tiene por qué haber mala intención en el psicólogo, sim- .
plemente haberse tratado de un conducta torpe o ridícula y la acción no tiene por qué
haber sido mala en sí .n:iiS:ma: 1-b. Advertencia o amonestación educativa: encierra una
afirmación clara de "cesar y desistir'' en una determinada conducta. Se trataría de accio­
'n�� c}fl!amente inapropiad;as o, en algunos casos, ofensivas, pero el daño es menor y no
hay evidencias de que el psicólogo haya actuado con conocimiento de ·causa.
�ivel 2:. Cuando las con4uctas son claramente ilícitas (malas en sí mismas) pero el psicó­
logo.. manifiesta genuino interés por la rehabilitación. El Colegio puede sancionar con:
2-:-a. R,eprimenda: se da CtJando hay una clara inconducta (mala en sí misma) pero hecha
por jgÍwrancia y, aún cuando las consecuencias de la acción u omisión hayan sido meno­
res, el psicólogo debería haberlo sabido. Puede incluir la prescripción de que el profesio­
nal implicado deba recurrir a supervisión, examen, psicoterapia, o algún tipo de formación
permanente. 2-b. Censura: en caso de que haya habido conducta deliberada y persistente
con riesgo de causar daño sustancial al cliente o al público, aún cuando ese daño no se
haya causado o haya sido pequeño.
Nivel 3: Cuando las conductas han provocado claro daño en terceros y el psicólogo no
manifiesta suficientes garantías de que va a tomar las medidas adecuadas de evitación en
el futuro. En este caso e}Colegio puede sancionar con: 3-a Renuncia especificada o per­
�
mf d� : si existe una continúi�ad en la incoqctucta productora del daño en las personas, en
el'ipúblico o en la profesión; cuando hay motivación dudosa al cambio o despreocupación
por la conducta cuestionada. Puede incluir una cláusula de "no poder apelar el fallo" del
Colegio. 3-b Expulsión: Cuando han habido personas claramente dañadas pof el profesio­
nal y serias interrogantes respecto a la potencial rehabilitación del �ulpable. Puede incluir
o no la publicación del fallo en un periódico. Véase: KEITH-SPIEGEL, Ethics in psycho­
logy (professional Stnadards and Cases). New York: Random House, 1985,46.
.. ��- ... -----..1----=-
-- �---·
 22 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS» ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 23

se reduce a cumplir sólo lo que explícitarhe�te ·está presfpto o 'pro bido en lJ.i teorías éticas -para nosotros. más�; �Jnvincentes- están las que global­
.esos códigos. 2°.Pueden ser disarmónicos, es decir, dar 'il$portanda.
a ciertos mente pueden ser llamadas personalistas porque consideran que el
principios morales (como el de Beneficencia) pero dejaf,¡:ae ladó ptros como valor último o S"Qpremo es tomar a la per;sona humana stempre como
·
.. ¡ . , �
el de Autonomía o de Justicia; o las reglas qe Veracidad � ·¡Fidelici�d�� 3°. Púe­ fin y,nunca como medio para otra cosa q�e no sea-·:su propio perfec­
den incurrir en el error de privilegiar la relación psicólQgq�penmn.AiPdivi g�al cionamiento como persona. Dicho rápid�ente, "Persona" es, para
por encima de la relación psicólogo-grupos;· psicólogo..!.:. hstituciones o ps1có;;. nosotros, todo individuo que pertenezca a la especie humana.
·

logo-sociedad.
--- _
2°. Los principios morales. Un principio ético es un imperativo categóri­
Pese a estas limitaciones son un instrumento educativo par� formar la·
conciencia ética, no sólo del profesional que tiene que cumpfulos, sino del co justificable por .la razón humana como. válid? para todo tiempo y
públicQ., que por ese medio se informa de cuáles son las expectativas adecua­ esp&cio. Son orientaciones o .:·guías para que la razón humana pueda
das que puede tener cuando consulta· a un profesional de la smucl_:me.J)tal. saber cómo -se ·puede concretar el valor ético último: la dignidad de la
persona humana. Mirmar que "toda persona debe ser respetada en su
autonomía" es formular un Principio que concretiza, en el campo de
;!
B. LOS PUNTOS DE REFERENCIA BÁSICOS DE LA PSICOÉTICA las decisiones libres, lo que significa defender que la "Persona buma­
na" es el valor supremo; y a su.vez, hace de fundamento para la noirna
�� .
Es frecuente que cuando se trata de los asuntos éticos ��sta un� cpnfusión · categorial de "no matar al inocente" o 'de "no mentir". Cuando se
:�!Ji entre lo que son: los juicios morales frente q. determin(l@Qá comportamientos
·

asienta el principio de que "toda persona es digna de respeto en su

��!�[ humanos, las normas instrumentales, los principios univ�f:sales, y los va1.Qn�s autonomía" se está diciendo que ése es un imperativo ético para todo
:�:�
lil +
éticos. De ahí que sea necesario señalar los diferentes p�anos o,compon�n.tes hombre �n cualquier circunstancia; no porque lo imponga la autoridad,
i'l !!: del discurso ético?, para evitar·· ambigüedades y saber a lO.que rips referlnios, sino porque la razón humana lo pereibe c�mo evidentemente válido en
,'i ;lii :
<' . !! cada vez que intentamos hacer una argumen�ación ética: ;C:·: · sí mismo. Considerar ..que una persona pue.da no ser considerada digna
de re,speto parecería que es contradictorio '(;on el valor libertad, que es
. · 1 o. Los valores éticos son aquellas fon:p.as de ser o �e o portarse, que
5 � tan esencial a la naturaleza humana. Podr:(aínos enunciar tres principios
por configurar lo que el hombre aspiiá para su propia''plenifiqt<;:ión y/o
��
1!1 :¡¡:
la del género humano, se vuelven objetos de su deseo más iiTenuncia­
ble; el hombre los busca en toda cirqunstancia rque cq�sidera que
�?
morales fundamentales, que. son: �1 de A�tonomía, el de Beneficencia
y el ge ll!Sticia, sobre los que luego abundaremos. Indudablemente,

�� sin ellos, se frustraría como tal; tiende hacia eUb�;.; in que nadiese los los principios· éticos básicos son formales, es decir, su. contenido es.
�
!j .:¡ imponga. Siendo muy diversos, no todos tieneri :l� mismaj erar a y quj' general: "debemos hacer el bien", '�debemos respetar la libertad de los
demás", "debemos ser justos", etc. Pero los principios no nos permiten
con frecuencia entran en confli<;;to entre sr', de a�;tj\g e haya,qrie ti,uscar

1¡
�l :¡.
�
�
formas eficaces para resolver tales dilemas. Phlf��¡ 'sto es impresc 4i­
ble saber cual es el Valor ético "último" o "máxlino'', aquel valor illne­
ÍJ;l ·. saber c�mo. debemos practicarlos en una determinada circunstancia.
/
,
3°. Las normas morales son aquellas prescripciones que establecen qué
!�:,,¡
¡· gociable y siempre merecedor de ser alcanzado en cualql.lier acciones de una cierta clase deben o no deben hacerse para concretar
:'¡: circunstancia. Toda teoría ética tiene un valor ético·· supremo o último,
'1'; los Principios Eticos básicos en la realidad práctica. Las· normas éti­
!
que hace de referencia ineludible y sirve para juzgar y relativizar a
!

cas pueden ser de carácter fundamental o de caracter particular. Cree­

¡�;�
¡¡ !
todos los demás valores, como si fuese un patrón de medida. Existen
muy diversas teorías éticas y no podemos señalar cual es el "valor.
mos que en la práctica profesional hay tres normas éticas básicas en
toda relación con los clientes: la de veracidad, de fidelidad a los
111

!1 i;: ético máximo" para cada una de ellas·10• Baste con decir que entre las acuerdos o promesas,·-y de confidencialidad, sobre las que más abajo
abundaremos. También las no!mas son, en cierta manera, formales,

1�
8. Seguimos aquí a Beauchamp y Childrees, Princip.les of MedicalEthics. New York: :Qxf. pero su contenido es mucho mayor que el de los principios. En ese
Univ. Press, 1987. . · .
sentido el deber de decir la verdad es mucho más fácil de saber cuán­
.
Así, por ejemplo, no tiene la misma. importancia el valor "éonserváf lB vida", que el valor
do _,se. cumpie o no; ·que el deber de "Respetar.lá .A1.1:tonomía de las ·
9.
¡ ¡;
..

"tener placer". f
�¡ u; personas"·. Lo mismo po�emos decir con respecto al hecho de guardar
¡�/lit.
10. Nos remitimos a otro lugar donde hemos exP,uesto este asunto con detenimiento:
O.FRAN<;A-TARA R GO, Introducción a la ética profesional. Montevideo: Ed.Ucudal, 1992 48 o no una promesa o un secreto.
:¡�¡ij;
 24 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS»
ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 25

4°. Se consideran juicios (éticos) particulares

aquellas valoraciones 1. El principio de Benepcencia
concretas que hace un individuo, grupo o socied
ad cuando compara .
lo que suc�de en la realidad con los deberes éticos E1 d�per de hacer el pien, -o al menos, de no perjudicar- proviene de la
que está llamado a
cumplir. Eri, otras palabras, cuando juzga si, en una ética �édica. La antigu� máxima latina: "primun non nocere" (primero que
circun$tanpia con­
creta, puede o no aplicar las normas o principios nada, no dañar), expresa:de forma negativa, el imperativo positivo de benefi­
éticos �t_�§ mencio­
nados. La capacidad de juicio, decían los antigu
os, se .ejerce por el ciar o hacer el bien a otros. Tal es el concepto de bene-ficencia.
uso de la "Prudencia" o capacitación que se adquie Algunos autores12 consideran-que el deber de no dañar es más obligatorio
re por la práctica
repetida d� aplicar los ideales éticos en la realidad media e imperativo todavía, que el de promover positivamente el bien. Piensan que
n_te el. "ensa- ·
yo y error", o luego de conocer la experiencia el daño que uno puede provocar en otros, es más rechazable que el omitir
que tienen los "enten-
..,_didos" o. los "sabios" al respecto. Se trata de
un juicio valorativo hacer el bien en ciertas circunstancias. A propósito, dan el siguiente ejemplo:
part�cular aquél que emite el entendimiento de
un hombre cuando no. empujar fuera de la orilla a alguien que no sabe nadar, es más obligatorio
-teniendo en cuenta los datos que le proporcion�
las ciencias y su que rescatarlo si pide auxilio13• No estamos de acuerdo con Beauchamp y
experiencia espontánea confrontada intersubjetiva Childress cuando afirman que el deber de no perjudicar sea más imperativo
mente- juzga, por
ejemplo, que "esta afrrmación es mentira" o que "este que el deber de beneficiar. Quizá a nivel psicológico sea más fácil pen;ibir
consentllniento
es inválido",· que "este salario es indigno", etc. que, . al menos, hay que evitar perjudicar. Pero a nivel ético, el no. perjudicar
no es más que una cara del mismo imperativo moral: el de hacer el bien. Lo
Es evidente, que no basta con saber cuáles son
los ideales éticos, es nece­ que ellos llaman _Principio de no perjudicar np es más que una parte del Prin­
sario también aprender a aplicarlos en la cipio de benefic�ncia, por cuanto el imperativo d� no dañar sólo puede consi­
realidad y, muy especialmente,
conocer cuales son los métodos para la toma derarse como _"bueno" a la luz del imperativo que siente la razón ética
de decisión ética11 cuando se
trata de situaciones difíciles y conflictivas. humana de "hacer el bien". De ahí que el principio de beneficencia, desde el
Esa capacitación puede aprender­
se en los libros pero, sobre todo, resolviendo punto de vista conceptual, sea lo. que da sentido final al deber de no perjudi­
situaciones dilemáticas concre­
tas. Con esa finaliQ.ad específica el-lector ,,car. En cambio,' cuando se trata de la práctica ética, el deber de no perjudicar
podrá encon�rar al f"mal de cada
capítulo, numeroso� casos éticos particularmen
te apropiados para ser discu­ sería lo primero que hay que buscar, es' decir, sería el mínimo de deber desea:­
tidos en grupo. ble. En ese sentido e·staríamos de acuerdo con los autores antes citados cuan­
do colocan al deher' de "prevenir el rq.al" en el nivel de obligatoriedad más
.
inferior y al de "hacer el bien" en el superior.o tercero.
C. PRINCIPIOS PSICOÉTICOS BÁSICOS Pl}ed� decirse, pues, que el Principio de Beneficencia tiene tres niveles dife­
rentes ._?é obligatoriedad, en lo que tiene que ver con la práctica profesional:
Corresponde ver ahora, cuáles son los "cami
nos" o "vías" éticas por las
cuales el valor ético· máximo, que es la Digni 1°: _.;debo hacer el bien, al menos, no causando el mal o provocando un
dad Humana, puede canalizarse
o concretizarse en la interacción profesional- daño. Es el nivel más imprescindible y básico. Todo ser humano -y
persona. De esos "caminos" o
"vías" se trata con �.tema de los Principios. un profesional con más razón-. tiene el imperativo ético de no perju­
� Su función dentro del proceso de
razonamiento éticd es ·la .de ayudar al entend dicar a otros intencionalmente. De esa forma, cuando una persona
imiento a comprender lo que recurre a un abogado, a un médico, a un ingeniero, a un psicólogo, o a
implica -en la práctica concreta- la dignif .
icación de la persona humana. un comunicador,· tiene derecho a exigir -por lo menos- no ser perju­
Hacen de "faro" que ilumina aquellas forma
s de la práctica humana que favo­ dicado con la acción de estos profesionales14•
recen o que i±npide111a dignificación del homb
re. Tres son los principios éti­
cos básicos que "manifiestan" nrevelan"'
o "muestran"' cómo llegar a la 12. BEAUCHAMP y CHILDRESS, o.c., 107 .
dignificación del ser humano: el Principio
de Beneficencia el Principio de 13. y afirman que resulta más fácil pensar que vale la pena correr un fuerte riesgo personal
___ , . .AªtP�QW��y .el ..Pdncipio de:Justicia�., .. . '···'.. . .. �:, ..e-_�"., :� para evitar que otro sea.. dañado (ej. un bombero que arriesga su vida para salvar a un
.: ··. · rilño)�-qu·e' correr un 'débil riesgo personal para· beneficiar a otros. En el prime1� caso Ja
_

-· ' ·

1 1. También en este te:n;ut, de indudable import obligación mor � sería mucho más imperativa.
ancia, nos remitimos a nuestra obra "Introduc­ 14. Se han dado múltiples .interpretaciones de lo-. que es un daño. Sin duda, este concepto está
cióna la Ética Projejional ".
en estrecha relación con el concepto de bien. Algunos lo han asociado a los males prohibi-
49

:,;,;·:______ .. -----·-�
- -0�--'
�--w"t..L._�_ ________... -_,_
 !·" �.:-;---:¡_ �-- -

26 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGfA Y SU «ETHOS»

ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 27
zo: debo hacer el bien ayudando a solucionar
determinadas necesidades
humanas. Este nivel es el que corresponde a la La dificultad que surge con el paternalismo ético es saber cuándo una
mayoría de las presta­
ciones de los profesionales, cuand<p respo
nden a las de:rn.andas de acción patemalista está justificada-moralmente o no. Es evidente que asumir
ayuda de sus clientes. El abogado, el i psicólogo, una actitud paternalista en contra la voluntad .de otra ¡persona para evitar
el trabajadof social,
el médico, el comunicador social, o cualq daños graves a terceros puede estar justificada moralmente en ciertas circuns­
uier otro profesionál pu�de
responder o no, con los conocimientos que
le ha briridado la-sociedad, tancias. Pero ¿cuales serían las condiciones éticas imprescindibles para poder
·

a la necesidad concreta, parcial y puntual,

qu�_le d�manda una deter-
minada persona que requiere sus servjcios.
.
3°: debo hacer el bien a la totalidad de·: la
..,contenido mucho más inespecífico, porque no
la demanda puntual de la persona sino que va
de satisfacer la necesidad que tiene todo indiv
en la totalidad de su ser. Necesitamos volve
ya hicimos de la persona humana, p�a recordar
damental es la de incrementar su con_ciencia su
cidad de convivir con los demás. De · ahí que
la totalidad de una persona consiste eú hacer
te en ella su vida de relación con los demás
consciente y libremente de acuerdo a 'tsus valore
Esto, que en teoría parece muy razonable/result
entra a intentar �plicarlo en la práctica. En
. . no pocas ocasione�.- aquello que
-tanto el psicólogo·como el paciente- entien
den como ''ha�er;eHoieil:¡Y evitar
el daño" es diferente y aún opuesto. Hay perso
psicólogo sabe que están atentando de diversas
gridad física (drogándose, prescindiendo de la
no ingiriendo medicamentos esenciales, etc.).
¿Se justifica éticamente qu� el
psicólogo presione o coaccione a tales indivi
intentos de autodestrucción en contra de sus
última manera podría ser interpretado por algun
práctica del Deber de Beneficencia mientras
:que, por otros, como un "pater-
nalismo" injustificable.
El imperativo de hacer el bien se mezcla much
·.
- -
.. � -
persona; Este nivel tiene un
se lintiJa ª responder a
mucho más allá. Trata
iduo de ser beneficiado
r a la caracterización que
que su necesidad fun­
autonomía :Y �u capa­
el deber de beneficiar a
todo aquello que-aumen­
y su capacidad de vivir
s y deseos�
a muy polémico apenas se
�� �
nas con-respecto a las éuales el
maneras contra su propia inte­
diálisis, intentando el suicidio,
duos: para que abarrClofien sus
voluntades? Proceder de esta
os eticistas como puesta en
incluirlas en esa categoría?
Una posición contraria a la anterior, sería la1de los "autonomistas" que
- afirman que el paternalismo viola los derechos in9Jviduales y permite- dema­
siada injerencia en el derecho a la libre elección d� las personas. Piensan que
una persona autónoma es la más idónea para sabér qué es lo que en realidad
la beneficia, o cual es su mejor interés. De ahí que no tenga sentido pensar
-para los autonomistas- que una persona raCional-si no lo· desea- tenga que
depender de otra en sus decisiones. �i justificarnos el patemalismo -dicen
estos autores- podríamos caer en un régimen esp(lrtano .en el que todo' fiesgo
se prohibiría, tal como beber, fumar, hacer deportes peligrosos, condupir, etc.
Para ellos, únicamente el riesgo de dañar a otros justificaría la inhibición de
una determinada conducta, pero nunca cuando e�e riesgo se refiere al propio
sujeto de la acci<-?n. .
Algunos distfuguen entre patemalismo 9ébil 'Y;:;fuerte. El primero se justifi­
�fi1
caría para impedir la conducta referente a uno mi o o a terceros, siempre que
dicha conducta sea notoriamente involuntaria o 1lr;racional; o cuando la inter­
vención de un profesional sea necesaria para comprobar si la conducta es cons­
ciente y voluntaria.. El patemalismo fuert�, en cambio, sería aquella actitud
ética que justifica la manipulación forzosa de las decisiones de una persona
consciente i'lihre· cuyas conductas nq. están perjudicando a otros pero que, a
juicio del profesional implicado, son maci��males o perjudici�es para el propio
paciente. Consideramos que desde el punto de vista de uná ética personalista
estaria justificado el paternalismo débil, pero nuncá el patemalismo fuerte.
P�tt ejemplificar ambos tipos de paternalisnio, pongamos el caso de un
paciente· que ha dicho que, de saber que tiene cáncer, se mataría. Se trataría
de un patemalismo débil si el médico o el psicólogo le ocultan la información

as veces con el patemalis­ porque tienen serias evidencias -por las caracteñsticas psicoafectivas y espi­
mo, que sería como su contracara negativa. rituales del paciente- que éste va a reaccionar dé forma irracional y no autó­
Se ha dado en ll
mo, a la actitud ética que considera que es élJ.Uat" patemalis­ noma, frente a la noticia. Se trataría, en cambio, de un patemalismo fuerte si
Justificado obrar�rco'fi:tra,p sin el
consentimiento del paciente, para maximizar el el médico o el psicólogo -como criterio g�neralaplicable en todos los casos­
bien y evitar el perjuiCi<;! de la
propia persona o de terceros. ·
considera que no hay que informar al paCiente canceroso de su situación real,
porque eso provocaría problemas ,emqcionales innecesarios, según sus puntos
dos por el Decálogo. Otros jncluyen como
con la reputación, la propiedad o la liberta
daño d perjuicio los trastornos relacionados p
de vista. Es un paternalismo fuerte, or cuanto 1�, impide decidir a la persona
d . Piensan que detrás de un daño hay un interés sobre qué tipo_de tratamientos de.salud qu�ere reC,ibir o rechazar. Otro caso de
que se frustra contra la voluntad. Otros usan
una definición más estrecha, limitándolo a lo . conducta patemalista fuerte, que con ·frecúenCia .·se menciona entre los auto­
que es daño físico o. mental. Pero parece claro
que siempre que se piensa en un daño, se
está haciendo referencia a una carencia de res, es el de un médico que hace una transfusión de sangre, en contra de la
bien o s�presión del bien buscado.
!:::J 50 decisión explícita de un Testigo de Jehová.
¡' ,1
 29
28 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS» ÉTICA PARA PSICÓLOGOS

En el caso de la práctica psicológica� un paternalismo débil sería la actitud ·su puesta en práctíc�, puede violentar la voluntad
na� situacio�es en que
del psicólogo que 'considera que las personas no están en condiciones de deci­
de la· persona. .
'dir sobre las posibilidades que estiman adecuadas con respecto al tipo de ·

En condiciones normales el deber de

beneficencia del psicólogo, consiste
intervención psicológica: que se le va aplicar y, en consecuencia, no "!Jrinda ad,, y con los medios técnicos a su disposición, a que la
en. ayudar con humild
información sobre el procedimiento o camino terapéutico que seguirá; o brin­ nga su a�tonomía, su c_onciencia "/ su capacidad de
persona r�c�pere o mant�
da una información sofisticada de manera que la persona,· de-�iiecho, no Pero hay crrcunstanc1as eh que no hay
vivir armomcamente con los demas.
entiende y se ve condicionada a confiar, ciegamente-.el! lo que le dice el psicó­ ·más remedio que violentar la "expres ión de la decisión" de otra persona.
logo. Un paternalismo· fuerte sería aplicar técnicas de condicionamiento (con- · la autonomía de otra persona (por­
Obsérvese que no decim9s que se violenta
duttistas) en contra de la voluntad de la persona con la intenció!i" de hacerle ausente) sino la "expresión de la deci.­
que ésta puede estar temporalmente
un bien (por ejemplo, para "liberarlo" de la pertenencia a una secta o de ser
síón", que no siempre cqrresponde
a una decisión autónoma y libre. Es tarea
travesti). otra, tal como lo veremos cuando
del psicólogo distinguir 1;1na situación de. la sentinli
'i

Parecería que, en los casos de paternalismo "débil" como los recién aludi­ ento válido.
tratemos de forma explícita el tema del·Co:J;J.
ción acuñada
dos en que �e duda que el paciente esté actuando autónomamente, estaría jus­ Para concluir podemos decir -inspi:tándonos en una formula .
tificada morhlm.ente la actitud destinada a impedir que la persona se dañe a sí SON16- deber o la obligac i?h del psicólo go consl.st irúl. en
por THOM que �1
·misma de forma severa, penosa o irreversible. Los casos de paternalismo . es en que la expresión de la
ser un "mínimo samaritano" en aquellas' ocasion
débil son fáciles de justificar, puesto que la decisión de b�neficiar a la perso­ de bien que el psicólogo
dec;is¡ón de la persona entra en conflicto . �on �a. J,dea
na no atenta contra su autonomía, sino que busca protegerla de la irracionali-.--··­ la comuni dad e int�rqcC ión comunicativa17• Y que
posee como integrante de �
dad no autónoma. Se podría decir que el paternalismo débil, en realidad, no
debe ser un "bue:Q. samaritano" cuando -.:en condiCio nes normales- su esfuer­
zo va encamina4 a ser un medio para
violaría la autonornia de la persona, puesto que se trataría de situaciones en o que ei sujeto conserv e o recupere su
las que hay ausen�ra.de autonomía. , conciencia, autonomía y comunitarie4ad· é�ica.' ·
Si se tiene en cuenta lo dicho antes, se puede ver que todo el razonamiento
que hemos �egu�dol hasta ahora va encaminado a mostrar que el deber de 1

haéer el bien por--parte del psicólogo puede entrar en conflicto, en algunas ,7· :El principio de �utoriomía
ocasiones, con el concepto de bien que tiene la persona. Pero debe recordarse
siempre -tal �omo �o' afirma J.L.Pinillos- que:
i
La capacidad tle dard� '
a sí niis�o l� ley, erá ·el concepto que tení� las
ciudades-estados griega�:. de la antigüedad. .E:P. cambio, la no�ión moderna de
·
''La obligación moral del psicólogo es poner al sujeto en lugar de decidir por de todo
sí mismo. Este e� el elemento justificativo de la intervención psicológica. Inter­ autonomía surge principalmente con Kant y sigÉ.ifica la cápacidad
,
venir en un sujeto. ¡para hacerle dueño de sí, para que sea él quien en plenitud de indivM:l!IP 'humano de gobernar se por una norma que él mismo acepta COll10

tal, sfu qoerción externa. Por el hecho de poder gobernar se a sí mismo, el ser
facultades, pueda decidir por sí mismo que es lo que quiere hacer, si efectiva­
mente luchar contra las estructuras o acomodarse a ellas. Creo que esta es una humano.. posee un valor que es el de ser siempre fin y nunca medio para otro

legitimación ética, del esmero que hay que poner en el código . "15 .. objetivo que no sea él mismo. Pero, para Kant, esta autolegis lación no es inti­

El problema surge cuando el psicólogo tiene que juzgar en las situaCio­
nes límites, es decir, en aquellas en las que no es claro si el sujeto está
efectivamente decidiendo por sí mismo -con conciencia y libertad- si se
va a suicidar, si va a matar a otros, o si va a seguir abusando sexualmente
de su, hijo o explota,ndo a un anciano. Estos problemas los analizarémos
. .con ci.ayor d�talle más adelante en este texto, pero queremos señalar aquí,
que el deber de hacer el bien que hemos fqrmulado por . medio del Princi­
pio de Beneficencja)eR al,go_ que involucra· al psicólogo también en aque-
. . .
'
15. Algunas reflexiones. sobre problemas deontológicos Papeles del Psicólogo (Madrid) 13
. en su misma posición. No,' es la ocasión ahora··de exponer mejor esta formulación, que así
(1987) 16.
51
mista sino todo lo contrario ya que una norma exclusivamente individual
sería lo opuesto a una verdadera norma y pasaría· a ser una "inmoralidad". Lo
ns. Ne\v
16. A.THOMPSON, Ethical concerns in psychotherapy and their legal ramificatio
York: Univ. Press of America, 1983, 159.
17. Ser integrante de la "comunidad de interacción comunicativa" (expresión de Apel)
implica
que el psicólogo participa.�biertamente de·la rní�a noción consensuada de bien aceptada,
como tal, por la sociedad en general y por la sociedad de profesionales a la que pertenece.
Y qu�, �om.o miembro de·esa, "com1,1p.idad de int�m�ción," es -capaz de
justificar abierta y
racíonaJ..rlel i:ité que el bíe:ri qüé''é} juzga' poi.tál en 'una determinada circunstancia de· su prác­
tica, sería tambiénel bien, que consideraría as{ "la comunidad qe interacción" si estuviese
como queda necesita muchas más precisiones para que pueda ser bien comprendida.
 '-! .. :"';¡ .��w:.,!ff�..:._,•w • .,
'
• ���,� · �--::- •• .......,.-• .._..,..

30 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS» ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 31

que vale -según Kant y según la mayoría qe los sistemas éticos · deontológi- . entablan lqs; indivfduos . Como conse­
.deriva del mutuo consentimiento que
. cos- es la norma universalmente válida; cuya in:�.peratividad no 'es :�rnpuesta cuen ci a, si no hay tal consentimiento no puede haber verdadera autoridad. A
desde ningún poder heterónomo, sino a partir de que la mente humana !a per­ su ve z , el mutuo consentimiento sólo se puede otj.ginar . e�.. el hecho de que
cibe como cierta y la voluntad la' 'acepta por él peso de su misma eyidertcia. cada p ers ona sea un centro autónomo de decisió11 :al que no se puede violar
Esta capacidad de optar por aquellas normas y valores que . e.Ls.ér . humano sin de strui r lo básico en la convivencia humana. De ahí que el respeto al
estima como racional y universalmente válidas, es formulada a partir de . derecho de consentir de los participantes en Ja comunidad de acción comuni­
Kant, como autonomía. Esta aptitud esencial del· ser. h..umano es la raíz del ' 'cativ a, sea una condición necesaria para la exis' t encia de una comunidad
derecho a ser respetado en las decisiones� que una persona ·toma sobre si • moral. Engelhardt formula la máxima de este prii.tcipio ' como: "no hagas a
·

misma sin perjudicar a otros. . ·. otros lo que ellos no se harían a sí mismos ; y haz por ellos ló que con ellos t�
Stuart Mill, como representante de la otr� gran corriente ética, ef' IJ.tilitaris­ has puesto de acuerdo en hacer". .
mo, considera a la autonomía como ausencia de coerción sobre la qapacidad Del principio antes formulado se deriva una obligación social: la de garan­
de acción y pensamiento del individuo. A Mili lo que le interesa es que el tizar a todos los individuos el derecho á consentir �ntes d,e que se tome cual­
sujeto pueda hacer lo que desea, sin impedirp.entos. Su planteo insiste más, en quier tipo de acción con respecto a ellos ; protegiendo de manera espeoi� a
: ¡
lo que de individual tiene la autonomía, que; en lo de su universalidatl; aspec- los débiles que no pueden decidir .por sí mismos y ::qecesitan un consentimien-
;;,,: .
·

·¡ ¡! to éste que es fundamental en Kant. to sustituto.

¡ :J
;d Ambos autores coinciden, en cambio, �p. pensar que la autonoinía tiene
;'¡, , que ver con la capacidad del individuo de lautodeterminarse; ya sea porque
1 ;\ por propia voluntad cae en la cuenta de la ley universal (Kant), ya sea porque 3. El principio de.Justicia
: ;¡ 1
; :¡ nada interfiere con su decisión (Mill) .
l! En los últimos años J.Rawls19 ha sido el más 2élebre y fecundo autor en
De lo anterior es fácil concluir que, pará ambos autores, la autonomía de
p
; :l
los sujetos es un derecho que debe ser res etado. Para Kant, '!no ryspetar la reformular el P:r:incipio de Justicia. Según �1, en : Ia "posición original", es
¡¡ decir, en una sociedad supuestamente no "corror:npida" todavía compuesta
; ;¡ autonomía sería utilizarlos como medio par� otros fin�s; sería imponerles un
i;l curso de acción o una norma exterior que vá contra la esencia más íntima del
por seres iguales, maduros y autónomos , es esp¿rable que sus ciudadanos·
:·¡ estructuren dicha sociedad sobre bases racionales ; .y establezcan que los crite­
¡ ;¡ ser humano. Para Kant, se confunde y se sp.perpone el concepto de libertad
rio� o bienes sodaies primarios accesibles para todos, estén compuestos de:
; :¡ con el de ser autónomo. De la misma maner,a que no puede haber un auténti­
l . libertades básicas (de pensamiento y con9ienciá); 2. libert�d de movimien­
¡;¡
! l
co ser humano si no hay libertad, tampoco puede haber ser humano donde no
haya autonomía. Stuart Mill, por su parte, también reivindica la importancia
to y de elegir ocupación, teniendo como base la igualdad de · diversas oportu­
!j nidade&_; 3. la posibilidad de ejercer cargos y tareas de responsabilidad de
;¡ de ·la autonomía porque considera que · la au�encia de coerción es la condición
acuerdo �a la capacidad de gobierno y autogobierno de los sujetos; 4. La posi­
!!
'1 imprescindible para que el hombre pueda buscar su valor máximo, que sería

'!
la utilidad para el mayor número. ; . bilidad-de tener renta y riqueza; 5. el respeto a sí mismo como personas.
En esa "posición original" o sociedad "pura" ·· sus ciudadanos estimarían
El pensamiento filosófico postkantiano mcorporó como noción fundamen­
! :i
tal en la antropología y en la ética, el princip�o que ahora lla.II,lamos de autono­ razonable que todos los bienes se distribuyeran igualitariamente, a menos que
:. .:¡,
:¡ mía; y que podría formularse de la siguiente manera: "todo hombre merece ser una desigual distribución beneficiara a todos. Como esto últiri1o es improba­
;¡
respetado en las decisiones no perjudiciales ·,a otros". Desde la perspectiva de ble, sólo cabe escoger entre dos alternativas incompatibles entre sí: o hacer
¡¡
:1 Kant, no habría sido necesario hacer esa cláusula exceptiva, puesto que l_a deci­ que las desigualdades b eneficien a los más favorecidos (maxi-max) o
;!
sión de un hombre autónomo siempre es adeyuarse a la ley universal, qúe, a su minimizar los perjuicios que sufren los menos favorecidos (maxi-min). Es
vez, nunca puede ser perjudicial en sí misma. La cláusula exceptiva proviene lógico pensar que en la "posición origi,p.al" los ciudadanos libres y autóno­
de la filosofía utilitarista y es una defensa contra la arbitrariedad subjetivista. mos escojan el "maximin" es decir que:
· Tal como lo formula El'rGELHARDT,H·;T. 1·�;·· el--principio ·de autonomía -·�: '·'todos ·los --bienes sociales primarios -libertad, igualdad de oportunidades; ·
considera que el peso de autoridad que tiene una determinada decisión, se renta, riqueza, � .bases del respeto humano-, han de ser distribuidos de un modo

52
1 8. ENGELHARDT,T.H. The Foundations ofBioethics. New York:Oxf.Univ.Press, 1986. 19. J. RAWL. Teorfa de la Justicia Madrid: FCE, 1 979.
 32 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS»
,.
� �
igual, a menos1 qu� una di�tribución de� gu d e uno o d e todos estos bienes
, 4.
- redunde .en beneficiO de los menos aventa.Jados 20
Este principio se descompondría, a su vez, en otros dos:
" l . toda persona tiene el mismo derecho a un esquema plenamente válido de
iguales libertades básicas que se·a compatible con un esquema s1Dillar de liberta- : las
des para todos",
___
"2. Las desigualdades sociales y económicas deben satisfacer �os condicio�
nes. En primer lugar, deben estar asociadas a cargos y posiciones abiertos a todos
en,)gualdad de oportunidades; en segundo lugar, deben suponer el mayor benefi­
cio para los miembros menos aventajados de la sociedad"
O dicho en otras palabras:
" 1 . Las libertades civiles se rigen por el principio de igual libertad de ciu­
dadanía.
2. Los cargos y posiciones deben estar abiertos a todos., conforme al principio
de justa igualdad de oportunidades.
3 . Las desigu�dades sociales y económicas (poderes y prerrogativas, ventas
y riqueza) deben; cumplir eLprincipio de la diferencia, según el cual la distribu­
ción desigual· de esos bienes sólo es justa o equitativa si obedece al criterio . maxi­
min, es decir, si ninguna otra forma de articular las instituciones sociales es
capaz de meje.qrr las expectativas del grupo menos favorecido"
Siguiendo, pues , a Rawls podríamos decir que el Principio de Justicia es
aquel imperativo moral que nos obliga, en primer lugar, a la igual considera­
ción y respeto por todos los seres humanos. Esto supone evitar todo tipo de
discriminación; ya sea por motivo de edad, condü:;ión social, credo religioso,
raza o nacionalida<J. Pe�o, sobre todo, implica el deber moral positivo de
brindar eficazmente a todos los ciudadanos, la igualdad de oportunidades
para acceder al cqmún sistema de libertades abiertas para todos. En otras
palabras, quiere deG¡ir que se debe garantizar el derecho de todo ciudadano a
la igual oportunidad de buscar la satisfacción de las necesidades básicas,
·
como son: la vida, la salud, la libertad, la educación y el trabajo; o escoger
sacrificar cualquiera de éstas, para alcanzar otras consideradas prioritarias.
En segundo lugar, el Principio de Justicia implica que sólo es éticamente
justificable aceptar diferencias de algún tipo entre los seres humanos, si esas
difefencias �on las tp.enores humanamente posibles y las que más favorecen
al grupo me;nos fayorecido. O como dice textualmente J .Rawls, "si ninguna
otra forma .de articular las instituciones sociales es capaz de mej orar las
' · ' expectativas. del grupo- m-ynos--favorecido '·m
..
· ·' · -�-· , · · - · , · ··
,,
· ·
··
20. Retomamos a D. GRACIA, Fundamentos . o.c., 250.
..
2 1 . lb., 152.
53
ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 33
La insepar,abilidad de �os principios
El Respeto por la autó:honúa, el Principio de Hacer el bi�n y el de Justicia
in dican los deberes primai-�Ds de todo ser humano y los derechos inalienables de
'
personas y de los pueblos. Son columnas fundamentales de la ética persona­
lis ta . Estos principios no involucran sólo a la relación individual� sino a la de
cualquier grupo humano dentro de la sociedad con respecto a otro; y aún, a la
_
relación entre los estados.. De ahí que se apliquen también a cualquier ética pro­
__
fesional o especial, con las;ldebidas acomodaciones a cada práctica particular.
Desde el punto de vist� de la ética personalista no puede decirse que exis­
ta urt único principio ético a partir. del cual los dilemas de la práctica profe-·
sional puedan resolverse� o superarse. Es la trinidad de los tres principios
simultáneamente tenidos ' en cuenta, los que deben articularse para qpe se
pueda entablar una adecu�da relación ética. entre el profesional, la persona y
la sociedad; y además, pata que pueda vehicularse en la práctica concreta, el
sostén, la protección y el acrecentamiento del valor ético supremo, que es la
dignidad de la persona humana en sus tres dinamismos esenciales: incremen-·
to de la conciencia_, la autonomía y la comunitariedad.
Por el contrari6, si se diera prioridad o sólo se tuviera en cuenta al Princi­
pio de Autonomía, terminaríamos obrando con una ética individualista,
libertarista o solipsista. Si sólo tuviéramos en cuenta el Principio de justicia�
podríámos caer en una ética colectivista, totalitarista, o gregarista. Si sólo
aplicáramos el deber de hacer el bien podríamos caer en una sociedad pater- ·
nalista o verticalista.
�s evidente· que-el diseño o "edificio" de la ética personalista está to<Javía
incompleto en el punto al que hemos llegadq. Faltan tratar las.normas éticas y
las virtudes. En la práctic9- concreta, las dificultades provienen -en la mayo­
ría de l!lS 'ocasiones- porque entran en conflicto entre sí diversos valores ,
prfucipiqs o normas.
Cuando ese conflicto es entre un principio y una norma, parece relativamen­
te sencilla la decisión de �darle prioridad al principio, sobre la norma. Pero
cuando existen conflictos entre dos principios, la resolución es más compleja.
Para eso sería necesario rerhitirnos al tema de los Métodos de toma de decisión.
D. LAS NORMAS PSICOÉTICAS BÁSICAS.
En estrecha relación co;n los principios antes analizados las reglas morales
básicas, son como lp.s_ co:n.diGiones imprescindibles para que aquéllos puedan
ponerse -·err ·práctica� 'De · aJ;:rí·· que sean-· ptescriptivas en · toda-relación interhtF
' · ·· · ,; ·
- - - ;_ ,.,. · ·
mana .y, por lo tanto, también en la relación psicólogo-persona. Las tres
reglas éticas fundamentale$ tienen que ver con la confidencialidad, la veraci-
·
dad, y la fidelidad.
------ · ·
 i

34 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLPGÍA y su «ETHOS» ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 35

1. La regla de la Confidencialidad 1 Hay múltiples ocasiones que podrían llevar al profesional a preguntarse si
0 está ante uha de esas excepciones. Por ejemplo�.¿qué pasaría si un pacien-
Es tradicional la afirmación de que el psicólogo ciebe guardar.secreto de ,, . � revela durante las sesiones · de terapia, que tiene'd ntenciC?I}.es de asesinar a
:

todas las confidencias que le haga una per�ona durante la relación psicológi.;;; otra persona a la que considera ofensora? ¿o que ha planeado �uicidarse ?
·'

ca. La noción de "confidencialidad" se relaciona con concep.fo.s.. iales como: . Qué hacer ante un paciente que ha decidido cas��e, pero se mega ternn_ ­
confidencia, confesión, confianza, respeto,, �eguridad, intimidad y privacidad. �antemente informar a su novia que tiene una deci?ida e irreversible tenden­
En un sentido amplio, la norma ética de qonfidéncialid.��implica la protec- da homosexual, evidenciada en la relación con el psicólogo? ¿qué debe hacer
ción de toda información considerada secryta, comunicada' entfe.personas. En si uno de los miembros de la pareja tiene sida, pero · se niega a revelar ese
un sentido estricto, sería el derecho que . tiene cada persona,. de controlar la dato a su pareja que está sana-?
infor-maci ón referente a sí misma, cuan�o la comunica baj o la promes a Podríamos decir que hay dos situaciones principales en que entran en opo..:
-implícita o explícita- de que será l!lantenida en secreto. sici6n los derechos de las personas y los deberes �e los psicólogos o psiquia-
Surgen una serie de interrogantes ante ;'esta norma ética: ¿es la confiden- · ttas a propósito del secreto. En la primera, el psicólogo puede verse obligado
cialidad un deber absoluto? Si no lo fuera ¿en qué caso se puede romper y en a divulgar una confidencia, en contra de la voluntad de la persona. ' En . la
favor de quién? ¿Quien es el dueño de la ¡información?. ¿Quien puede utili- segunda, sería la misma persona la que solicita al psicólogo o psiquiatra que
zarla? divulgue una información que está en la historia clínica.
Del estudio de la ev�lución histórica22 �d� la re�la de la conf�d�ncialidad
¡
a
puede observarse que: 1 .. hay una trayectppa contmua en la practica de las 1 . En contra de la voluntad del interesado. Las circunstancias, que mere-
.
profesiones en defensa �e que t�?a per�op.a tiene .
der�cho a que s� guard�
cerían evaluarse una por una para ver si s�· justifica en esos casos la
como secreto, cualquier I��oonaci�n que ��1� haya c��fiado � profesional, en
_ ruptura dél secreto, son las siguientes: 1 . Cuando el psicólogo conoce la
,
el tr�scurso d� la relacion; y 2 . los codigos de ett� a mas · modernos on posibilidad de enfermedades genéticas grav�s que la persona se niega
explícitos e� ��ar que este �eber no �s �bsoluto. (\si, por ��empl? , el codi-
_ � . terminantemente a decir a su mujer 0 futurá esposa, pese a saber que
. pondrían · provocar serios perjuicios a la descendencia. 2. Cuando las
g_o de 1:-> s psicologos norteame?-ca�os af�a que la, ���rma�I�n recibida e??-.
�Id�nc1almente no se comunica a men�s que . . . . �sta �lttma ac�aracton ·
empresas de trabajo quieren que el psicólogo revele ciertas caracterís- .
Indica �ue no se afrrma. el deber del secretp en cualquier crrcuns�ancta y con ticas psicológicas de lo:f empleados� con el fin de ubicarlos en el lugar
cualquier motivo. . apropiado de trabajo; 0 para decidir si los ascienden 0 no a puestos de
mayor responsabili'dad. 3 . euando 1os agentes . de1 gob'·temo, 1a po'licia,
1

1 . / ·

•
: r

los abogados, o las compañías de seguros, quieren obtener ciertos datos

22. St quisiéramos repasar los puntos más relevant�s de la evolución de la regla de confiden- .
q�e �onsideran esenc1·ales yara sus co:n:etidos 1eg�1es 0 de seguridad
·

cialidad a lo largo de los siglos, hay que; recurrir a la historia de la relación __

médico-paciente y a la del confesor-penitente. pn occidente, la norma ética de confiden-
cialidad, o secreto médico, empieza con el Juramento de Hipócrates (siglo V a.C.) donde
se dice: "todo lo que viere lJ oyere en mi profes\ón o fuera de ella, lo guardaré en reserva­
do sigilo". Tendrán que pasar muchos siglos has'�a que el Juramento .heb,eo de Asaf, escri­
to entre el s.III y VII d.C, prescriba textualmentt?: "no revelarás secretos que; se te hayan
confiado". A diferencia de la tradición secular, él! catolicismo le ha dado un puesto central
a la norma de confidencialidad, al defender el deber absoluto del · sacerdote de guardar el
secreto revelado en confesión, aún ante riesgo de muerte. Ya dentro de lo que puede con­
siderarse la primera fo1;111ulación sistemática de ,una ética médica o profesional, el libro
escrito por el inglés Percival en 1 803, retoma cÓmo algo esencial, el deber del �édico de
guardar la confidencialidad. Y mediados del siglo XIX, el primer código de ética médica,
el norteamericano de 1 847, transcribe casi textualmente dicha doctrina. Si seguimos ras­
treand� el tem� d� la confidencialid:ad. .en los .CÓdigos d� Etica médica, nos �nc�:mtr.�os
con la sorpresa de que Latinoamérica fue pionera -después de Estados Unidos de Améri­
ca- en cuanto a la formulación sistemática d� los códigos ·de . Etica profesional. Unos
cuantos años antes de que se redactara el Códi:go Francés de Montpellier, varios países
54
latinoamericanos ya contaban con su Código de ética médica. En ese sentido, el código de
.
pubhca. 4. Cuando hay peligro para la VIda ,de la rmsma persona (posi-
-'
los médicos venezolanos de 1 9 1 8 establece que: "La confidencialidad médica es un deber
en la misma naturaleza de la profesión médic.a". Después de estos primeros intentos., todos
los demás códigos incluyen, sin excepción, términos similares para referirse al deber del
médico de guardar el secreto profesional. A nivel mundial, el Código Internacional de
Ética Médica de la Asociación mundial de Médicos, del a. ño 1949 (modificado en 1983)
establece que ese secreto debe ser "ab.soluto"(¡ !).
Para encontrar el tema de la confidencialidad en la práctica del psicólogo-a, tenemos que
esperar hasta 1977, año en que la Asociación Americana de Psicólogos en su Código de
ética formula el derecho al secreto en los siguientes términos: principio 5: "Es una obliga­
ción primaria del psicólogo el salvaguardar la información sobre un individuo obtenida
por el psicólogo en el curso de su ens�ñanza, ejercic�o profesional o investigación. Esta
iJ:Ífóniíación rió se ' comunica a otros a menos qúe se·curiiplán'cieitás .condiciones impor­
tantes.". Al igual -que en el caso de la profesión médica, los diferentes colegios o aso­
ciaciones de psicólogos, ·posteriores a 1 977; son unánimes en incluir a la confidencialidad
entre las reglas éticas básiCas de la relación profesional.
 . !:
1
EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS,.
36
:•
ble . intento' de suicidio) 5. Cuando hay seria amenaza para la vida de
otros (amenaza de homicidio, etc.) 6. Cuando hay grave amenaza para:
la dignidad de los terceros indefensos o inocentes (maltrato de niños,
violaciones sexuales, explotación económica o maltrato físico de :;
ancianos,etc.) 7. Cuando hay amenaza de gravísimos . daños . 6 perjui­
cios materiales contra la sociedad entera o _contra individuos particula­
res (ej . la destrucción de una obra de arte, de una biblioteca, etc)
2a. De acuerdo con la voluntad del paciente. En este caso el secreto podría·:
romperse cada vez que el paciente solicita al psicólogo que, algunos '
de los datos que éste dispone en la historia clínica (tests, informes etc), .
..,_
sean revelados. Esto podría exigirse por: l .motivos económicos (para ,
justificar una conducta ante la compañía de seguro o ante su jefe de :
trabajo, etc). 2.motivos legales (acusar al mismo psicólogo tratante, :
defenderse ante otros, declaración de competencia por haber firmado
ciertos documentos, etc.). La decisión del pacient� de revelar un secre­
to que él mismo ha confiado, en general, debe respetarse.
La regla de la confidencialidad puede tener una doble justificación, según
se apliquen las teorías deontológicas o .utilitaristas:
En un sentido utilitario podría afirmarse que esta regla provee los medios
para facilitar el control y proteger las comuniGaciones de cualquier informa­
ción sensible de- l�s personas. Su valor seria instrum�ntal en la medida ,que
contribuye a lograi las metas deseadas, tanto por el psicólogo como por el
paciente, y en la medida que es el mejor medio para lograr esos propósitos. El
razonamiento utilitarista considera que esta norma podría sér usada para bue­
nos o malos propósitos . Si es usada con un buen fm, merecería ser mantenida;
si es al" contrario, habría que quebrantarla. . Serían los resultados favorables,
obtenibles con el manteniniiento de esta regla, los que justificarían que se res­
pete la confidencialidad. Así, mantener la confianza entre psicólogo y persona
por medio de la norma ética del secreto, es un buen resultado que merece bus­
carse porque es un medio imprescindible para llegar a la curación.
Por su parte, la argumentación de tipo deontológica sostiene que, aunque
l a confidencialidad favorece l a intimidad interpersonal, e l respeto, el amor, la
amistad y la confianza, su valor no proviene de que esta norma permita alean-
zar dichas buenas consecuencias. Al contrario, el derecho al secreto es consi-
derado p or la tradición deontológica c omo una c ondición dérivada
directamente del derecho de las personas a tomar las decisiones que les com-
peten� De ahí q�e se funde sobre el mismo estatuto de ser personas concientes
.
- .y autónomas. y sea un derecho humano . básic o. , Esta ·pos tura·,.sostieneqque -1a···· "·
relación terapéutica implica -por sus mismas características- un acuerdo
implícito de secreto que, si se rompe, es inmoral. En ese sentido, la confiden-
cialidad se derivaría del principio de respeto a la autonomía personal afirma-
55
37
ÉTICA PARA PSICÓLOGOS
la relación psicológica.
do en el acuerdo implícit� que se establece al iniciar
tiría autonomía si la persona no es libre de reservar el área de intirrü-
No exis
dad o pri vacidad que desee. ..
Pero, sea desde una perspectiva utilitarista, o deontológica, ambas posturas
coinciden que la confidencialidad debe ser defendida como imperativo ético
ineludible, en toda relación persona-profesional. Discrepan, en cambio, en
cual es el grado de respe�o que merece dicha norma. Por nuestra parte, consi­
deramos que el deber de guardar los secretos confiados no es una obligación
absoluta, como lo afrrma el Código de ética de la Asociación Médica Mundial.
Al contrario, al igual que otros autores, pensamos que es un deber "prima fas--'
� ipio". Por consiguiente, es obligatorio cumplirlo hasta
tanto no atente contra bienes mayores, expresados por la trilogía de principios
éticos que hemos desarro�lado en el capítulo anterior. "Prima fascie" q?,iere
.
decir que, para plantear la necesidad de una violación a tal derecho al secreto,
Iiay que justificarlo razo:r;tablemente, En cambio, la obligación de guardar la
confidencialidad, en general, no requiere argumentación para cada caso. Quie-·
nes sostenemos que la confidencialidad no es un deber absoluto, consideramos
que hay situacione� en que el psicólogo o psiquiatra tiene, no sólo el derecho,
sino el deber de romper el secreto.
.
Esas excepciones,
.
serían:
l . Si l a:información confidencial permite prever fehacientemente que el
paciente _llevará a 'cab.o. lina conducta que entra en conflicto con sus
mismos derechos de . ser�.·persona humana (ej . el intento irracional de .
'
suicidio). _
' ·
2. Si el dato· que se quiere ocultar de forma categórica atenta contra los
derechos de una t�rcera persona inocente. Por ejemplo: un individuo
que se quiere casar pero es impotente, decididainent'e homosexual�.
_castrado, o tiene una enfermedad grave genéticamente transmisible, y
, s� niega terminan�emente a informar de esos hechos, a los posibles
afectados. También sería el caso de una persona que intenta continuaT
con sus conductas He maltrato o abuso sexual a menores o a ancianos ;
o tortura a detemdós .
3 . En e l caso d e que s e atente contra los derechos o intereses de l a sacie-
dad en general. Así, por ejemplo, cuando hayan enfermedades trans-
misibl e s , o que ponen eri riesgo l a vida de terceros (un piloto
psicótico, esquizof,rénico o epiléptico, un conductor de autobús con
antecedentes de infarto o crisis 1iepentinas de pánico, un paciente que
se propone llevar .a. cabo UJ?- acto terrorista, etc. 23 •
,.·�-· : , . ..,::,..- "-·' . .. .�{-· ; ;.. :;..;:;,:: :,..,,.,,., .> �· �. .
· ' -·· �,.._ , . -� · . " -- .. . . ..
_. -· · ,, ,M . � �-: . � '
-- ··-·. �' .
23;; Aunque hemos planteado estos criterios generales, hay situaciones muy ambiguas, que
reqffierén un cuidadoso balánce de bene�cios y·.peijuicios, considerando siempre cada cir-
cunstancia en su propio contexto de variables. Como ayuda a ese discernimiento ético
38 E L PROFESIONAL D E L A PSICOLOGÍÁ Y S U «ETHOS>>
En suma, cuando está en juego la vida del mismo paciente o la de otras
personas, o existe riesgo de que se provoquen gravísimos daños a la sociedad
o a otros individuos concretos, esta norma queda subordinada al principio de
Beneficencia que incluye velar, no solo por la integridad de la ·1vida . de cada
persona, sino también por el bien común.
Pero, teniendo en cuenta todas las exceppiones que acab�()S de señalar,
¿Cómo proteger el derecho a la confidencialipad "pilma fascie'' que tiene todo
paciente? En primer término, por medio de 1� ;virtud de la honestidad, .de quie- ·
nes son custodios de los datos. Si los psicólogos no han interiorizado en sí mis­
mos este deber y no lo han convertido en ''vii1us" (virtud), de nada sirve saber
cual es el derecho del paciente. En segundo �érmino, . el derecho a la confiden­
cialidad puede ser amparado por la protecci(jn legal, ya sea a través de leyes
específicas al respecto, o del reconocimiento ·general del privilegio profesional
con respecto al secreto24• De nuevo hemos dé decir, que una legislación puede
ayudar a proteger este derecho pero, en última instancia, resulta completamente
ineficaz si los psicólogos o psiquiatras no hacen del secreto una "forma perma­
nente de ser y de actuar"; es decir, si no se vu'elven a sí mismos "confidencia­
les", convirtiendo la norma de confidencialidad, en la virtud corre�pondiente.
2. La regla de Veracidad y el Consentimiento V�lido
. tal no constituiríá, para la moral clásica, ninguna perversión de la esencia de
¿Es malo mentir? ¿Es obligatorio para .uh profesional decir la yerdad? Si
lo es, ¿Hastá qué punto el ocultamientó de 1� vetdad enipie:Za t ser manipula­
ción o no respeto por la autononúa de la persona? Los casos extremos que en
la práctica profesional plantean conflicto col} respecto a la regla de veracidad,
son innumerables.
Históricamente, no sólo el decálogo judeó-cristiano prescribe en su octa­
vo mandamiento el deber de no mentir, sine:. q1,1e prácticamente todas las cul­
turas y civilizaciones .han considerado un valor humano fundamental, el decir -
la verdad -al menos- a los del propio grupo.: Pero también es:,-urih experiencia
ética universal · la afirmación de que este qeber no es absoluto, sino que,
determinadas circunstancias justifican su s.ubordinación a otros principios ·
más importantes. Ya entre los filósofos griegos, Platón defendía que la false­
dad tenía que ser un instrumento de los mé�cos para beneficiar a sus pacien­
tes -en caso de necesidad- al igual que lqs medicamentos, para curar las
propondremos más adelante, en este mismo trabajo, un método apropiado para la toma de
decisiones éticas. Como ya hemos dicho en otra oportunidad, aprender ética no es sólo
saber cuales son los criterios óptimos de moralidad, sino hacer un razonamiento adecuado
que pennita aplicar el ideal, a la circunstancia concreta.
24. Profesiones como el médico y el psiquiatra tienep, en · algunos países, la protección legal
para que no se les obligue coercitivamente a revel.ar los datos confiados en secreto.
ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 39
enfermedades. En ese mismo sentido, justificaba que las leyes autorizaran al
· estado la posibilidad de mentir a los ciudadanos, siempre que fuera en el
beneficio de ellos. La norma de veracid�d para Platón estaba subordinada al
principio de beneficencia. Y éste se derivaba, a su vez, del mundo perfecto de
"las ideas" sólo perceptible por los hombres libres.
Noción y justificación de la veracidad
Tradicionalmente se ha definido la ment�a como la "locutio contra roen­
tero" , es decir la ·palabra dicha, que no corresponde a lo que se piensa. La
esencia de la "locutio" (la palabra) sería expresar el contenido de la mente; de .
ahí que, en la definición clásica, la mentira sería la. locución no coincidente,
entre la expresión verbal y el contenido conceptual correspondiente de la
mente. En ese sentido el que miente utilizaría su facultad de hablar en· contra
de su propia esencia, que consiste en expresar, mediante palabras, el corrteni­
do de lo que se piensa en realidad.
En la moral clásiCa no se ha justificado nunca 1ª mentira de forma directa,
pero sí, a través del artilugio de la "restricción o re,�erva mental". Este proce­
dimiento se da, c:uando la persona se expresa de t� manera, que las afirma­
ciones utilizadas . s·on objetivamente verdaderas, pero pueden inducir a error
en la persona que las escucha; ya sea porque, se utilizan términos ambiguos o
ininteligibles, o porque se revela parcialmente la verdad. La restricción men­
la palabra, puesto que la expresión verbal es fiel '4; contenido que está presen- .
te en la mente · del que . habla. Por otra parte, se argumenta, el error en el que
· cae quien escucha no sería buscado directamente po� quien habla -puesto que
éste usa correctamente su facultad de locución- sino que se debe a la mala
interpretación del mensaje emitido, por parte de quien lo recibe.
Para revisar el tratamiento del tema de la veracidad en los· autores contem­
poráne¿s'; es interesante retomar la sistematización que hacen BEAUCHAMP
y CillLDRESS25• Según ellos habrían dos definiciones diferentes del concep­
to de mentira que, , a su vez, implicarían dos nociones correspondientes de la
regla de veracidad. ,, >
Según el primer concepto, mentira seria una disconformidad entre lo que
se dice y lo que se piensa con la mente; pero con una intención consciente de
engañar a otro. Por consecuencia, la regla de veracidad consistiría en el deber
de decir activamente lo verdadero. A diferencia de la mentira, el concepto de
falsedad se referiría a toda afirmación que es portadora de datos falsos pero
que se hace sin la intención de engañar1·m perjudicar a nadie. Según este pri­
mer concepto, la regla de veracidad se rompería por un acto de comisión, es
·
decir, de afirmación de un dato mentiroso.
25. Principles. o.c., 223.
...
56
40 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS>>
El segundo :concepto de mentira, según los autores antes citados, sería el
ac�o de ocultarila verdad que otra persona tiene legítimo. derecho a saber. Si ·
definimos la mentira como "negación de la verdad que se debe a una perso­
na", la regla de veracidad se transgredería, no sólo por decir algo falso
·.
(comisión), sino por la omisión de la información merecida.
Coincidiendo con . el planteo anterior, Ross26 argumenta que el-·aeber de
veracidad se deriva del de fidelidad a los acuerdos -o -dicho en otras pala­
bras- del de no romper las promesas hechas. Según Ross, -cuanqq se entabla
la relación profesional-persona se establece un acuerdo implícito ·de que la
comunic�ción se basará sobre la verdad y no sobre la mentira. De hecho, la
actuación del hombre, en la sociedad está basada en esa implícita aceptación
de la verdad como punto de p artida a cualquier tipo de interrelación.
Siguiendo en la misma línea de pensamiento, Veatch27 cree que siempre hay
mentirá. (y por llo tantd engaño) cuando se expres a conscientemente una fal­
sedad. De la nnsma · manera la omisión de una determinada información
sería engañosa cuando una persona lo hace sabiendo que su interlocutor hará
una falsa inferencia a partir de esa · carencia de información. Veatch conside­
ra que la regla de ver.11cidad o de honestidad está en estrecha vinculación con
el hecho de que dos seres iguales -y, por tanto, fines en sí mismos y autóno­
mos- se encuentran en una relación contractual. Para este autor si hubiera un
acuerdo entre ambas partes, en el cual. se estableciera que una de ellas pudie­
ra engañar a la otr?t, entonces, tal acuerdo no sería entre iguales y, por consi­
guiente, no se estada. considerando a la persona como un fin en sí misma.
Más aún, para Veatch, justificar que una persona mienta a la otra, es indicio
de que se aprueba moralmente que las personas 'sean tratadas como obj etos,
pasibles de ser manipnladas si se espera obtener de ellas, "buenas" conse­
cuencias.
En la línea planteada por Ross y por. Veatch creemos que la fundamenta­
ción ética de la norma de veracidad, está en el Principio de Respeto por la
Autonomía de las personas. No defender el derecho de las personas a tomar
decisiones sobre sus vidas, sería violar su derecho a la autonomía. Y las per­
sonas no pueden tomar decisiones sobre sí mismas si no reciben la informa­
ción veraz para hacerlo.
Todos los argumentos anteriores en relación a los concepto.s de verdad y
mentira, así como las justificaciones hechas del deber de decir la verdad,
están fundamentados en argumentos de tipo deontológico. Sin embargo,
basándose en una argumentación consecuencialista� también los utilitaristas
defienden la r�gla de veracidad. Ellos postulan que, de aceptarse la mentira,
se resquebraj aña la relación de cqnfianza que debe existir entre el profesional
26. citado por BEAUC� y €HILDRESS Principles... o. c. 222 . ,
27. VEATCH,R. Truth telling:ethical aspects En REICH,W Encyclopedia of Bioethics. Lon­
don: The Free Press, 1978.
57
. ----·-· -�-�
ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 41
y : l a persona, dificultánd<;>se así, l a misma relación contractual. Los utilíta­
ristas dirían que un mundo basado en la mentira sería un mundo peor que el
basado en la verdad. De hlú que consideren que la veracidad es una norma
más útil para la convivencia social que la contraria.
Desde nuestro punto de vista la regla de veracidad sería claramente inmoral .
en los casos en que se quiera engañar a la persona para hacerle daño o explo­
tarla; pero en aquellas situaciones en que el engaño es imprescindible para
lograr beneficiar o no perjudicar a la persona, la calificación de inmoral a
dicha conducta se hace más difícil. En esas circunstancias parece justificable
decir, que la regla de veracidad debe quedar subordinada al principio de no
perjudicar a los demás. Etejemplo clásico en ese sentido, es el del asesino que
persigue a la víctima a la_ que piensa matar y pregunta dónde está su paradero.
Si supiésemos dónde est� la víctima, la veracidad nos obligaría a decirle al
asesino la información que necesita para sus perversos propósitos . Si le min­
tiésemos, transgrederíamps la norma, pero respetaríamos el deber de toda per­
sona, de defender la Auto*omía de los demás, que incluye también la defensa
de la vida y de la integridad. Teniendo en cuenta este ejemplo podemos decir,
· que el 'deber de c1ecir la verdad es. una obligación "prima fascie", al igual que
en el caso de la. norma de ::confidencialidad. Es decir, debe cumplirse siempre
que no entre en conflicto pon el deber profesional de respetar un principio de
superior entidad que, en este caso, es el de Autonomía y el de B eneficencia.
El psicólogo ó psiquiatra no sólo está ·vinculado por la regla de veracidad
en el primer sentido que rl;�fmimos antes (no decir lo falso), sino en el segun-.
do: el deber de decir lo q11e la persona tiene derecho a saber. Los códigos de
ética para psic-ólogos, gen�ralmente no hablan de la regla de veracidad -como
tal_: pero, de hecho, la phintean. Un ejemplo de esto último son los artículo s ·
del Código Deontológicq de los p sicólogos españoles, que a continuación
citamos:
ap:.l7: " ... (el-la psicólogo-a) debe reconocer los límites de su competencia y
las limitaciones de sus técnicas."; art. l8: ...no utilizará medios o procedimientos
"
que no se hallen suficientemente contrastados dentro de los límites del conoci­
miento científico vigent�"· art.2 1 : "el ejercicio de la psicología no debe ser mez­
clado .... con otros procedimientos y prácticas -ajenos al fundamento científico de la
psicología". art.25: "al, hacerse cargo de. una intervención . . . el-la psicólogo-a
ofrecerá la información adecuada sobre las características esenciales de la relación
establecida, los problemas que está abordando, los objetivos que se propone y el
método utilizado.'.. " art.26: "El-la psicólogo-a debe dar por terminada su inter­
vención y no prolongarl,a con ocultacién o engaño ... " art.29: "... no se prestará a
l
situaciones confusas �n1f s qpe su papel y función sean equívocos o ambiguos".
·Eviclentemente�·�to\}tie�suby3:é·e "a: esfas · afiririáciories es :�1 ·supuestÓ:dé . que·
el psicplogo, en toda circvnstancia, debe integrar la veracidad en su práctica.
Es decir, no puede actuar de tal manera que -por causa de la ambigüedad o
·: : .::•:.. ..,
42 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS>>
de la falta de información- la persona adqui�ra de él expectativas que no
corresponden con la realidad o con la verdad; · ya sea de los procedimientos
que se usarán en el curso de la intervención, o. aún, de su propia capacitación
profesional para resolver ciertos problemas. De ahí que todo profesional debe
evitar cualquier tipo de engaño o ambigüedad 'explícitos y hacer todÓ. lo; posi­
ble para que su actuación no induzca involunt�amente a malentendidos. Por
otro lado, debe evitar la ocultación de la debid,a infoflll�ción, �fie�esarj.a para
preservar la legítima autonomía de las ,person�s¡ consultantés.
La meta d( la veracidad: el consentimiento válido · • ' ·.
Cada persona, en la medida que es centro . de decisiones, tiene c1erecho a
autodisponer de sí en aquella esfera que le compete. El respeto de HÍ aútono­
mía de las personas se posibilita por el cumplllniento de la regla de veracidad
y se instrumenta por el consentimiento. Cuapdo la veracidad es base de la
relación profesional-persona y el derecho a lá Autonomía se reconoce como
ineludible, entonces es posible que se dé un auténtico acuerdo entre iguales
que debe ponerse en práctica por el consentiiniento válido. Este puede defi­
nirse como el acto por el cual una persona décide que aconte��a. .algo que le
, *'
compete a sí misma pero causado por otros. .
Se ha fundamentado la obligación de requérir al paciente el consentimien-
to, con tres tipos fundamentales de argumentaciones:
La justifi�ación jurídica sería la que ive en el co:Q.sentimiento un ins­
trumento para preservar a los ciudadanos, de todo posible abuso. Es
la argumentación que utiliza el legislador cuando establece en la ley,
que una determinada acción profesional tenga la expresa y escrita
autorización de la persona implicada,· especialmente la indefensa. De
esa manera intenta protegerla de la arbitrariedad de otros individuos o
instituciones. Este tipo de justificación es más bien extrínseca a la
persona, puesto que no se basa en el reconocimiento de su derecho a
tomar decisiones adecuadamente infq�adas, sino, fqpd�entalmen­
te, en la responsabilidad de los gobernantes, de dar protección' al débil
, ·
y cuidar del bien común.
La justificación ética-deontológica· sería la que cree que el consenti­
miento es condición para el ejercicio �de 'la autonomía personal; y por
lo tanto que, independiente de que exista o no una ley que ló reconoz­
ca, es deber de todo ·profesional el facilitar que la persona dé sÚ con­
sentimiento explícito a cada uno de l�s servicios que se le ofrecen.
. . Una tercera-justificaCión, de. tip_o .utiÍit�:t;i�ta, . e�Ja qu,e ve en el con­
sentimiento una ventaja para la conviYencia social, ya que aum�ntaría
la confianza mutua, incentivaría la 3;utoconciencia de las personas y
la responsabilidad por· el bien común-: ,
ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 43
Sea por la razón que fuere, la mayoría de los autores están de acuerdo en
·
que el consentimiento debe ser dado antes de que · un profesional emprenda
cualquier acción que pueda afectar a sus clientes. El Consentimiento de la
persona adquiere muy diversas formas según sea el tipo de 'iélación ética que
se entable. En el campo de las prácticas profesionales, no todas permiten el
tip o "perfecto" de consentimiento, que sería eH que queda registrado por
escrito. No es el momento aquí de ver cómo se apliC� este instrumento ético a _
cada práctica profesional, sino que nos interesa po11er de relevancia su impor­
tancia fundamental en la relación psicó}ogo..-persdna, independientemente de
ii
"
sus diversas formas de aplicación.
¡i :.
Las condiciones básicas que debe tener todo C0J1sentimiento p�a ser con­
siderado válido es: 1 o que lo haga una persona generalmente competente para
decidir; 2°.ser informado y 3°.ser voluntario, es de<pir, no tener ningún tip,o de
1
coacción exterior.
·
1a. La primera condición para que un consentimiento sea válido es que
emane de una persona competente. Pero es frecuente que en la prime­
ra entrevista se le presente al psicólogo o psiquiatra un paCiente que
parece tener una capacidad de decisión temporalmente interrumpida,
todavía no desarrollada o compl�1$ente ;.inexistente. Los autores se
refieren a este hecho con el concepto de Competencia o incompeten­
cia para dar un consentimiento.�
En general se _ha definido la competencia,Hcomo la capacidad de un·
paciente de entender una conducta que se le presenta, sus causas y sus conse­
cuencias; y poder-decidir según ese conocimiento. Más exactamente, se. la ha
defmido28 como la capacidad funcional de . una persona de tomar decisiones
ade.cuada . y apropiadamente en su medio sociocultural, para alcanzar las
necesidades personales que, a su vez, estén de acuerdo con las expectativas y
requerinllentos sociales.
En ese sentido una persona sería plenámente competente cuando es capaz
de ejercitar tres potencialida4es psíquicas propias del ser humano "normal" :
la racionalidad29, la intencionalidad (o capacidad .:de orientarse a la búsqueda
de valores personales y sociales) y lawoluntariedad (o posibilidad de actuar ·
sin coerción).
28. LEVERSON, S Ethical and legal issues in geriatrics: competence and patient choice.
Maryland Med.J. 35 (1986) 933-937.
29. Se han descrito tres tipos de racionalidades: l. instrumental, 2.de los fmes, 3.holística. La
primera seria aquélla que permite que los actos o.cond'Qctas de un individuo (medios) per­
mitán alcanzar los fines y metas propias· ·del- sujeto. En ese sentido sería racional todo
medio adecuado para alcanzar un determinado fin. La racionalidad de los fines, en cam­
bio, se refiere a que los resultados producidos por una acción sean racionales. De esa
manera, una decisión de suicidio seria ·-en principio- de contenido irracional. Por último,
58
 44 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS»
Se ha cuestionado fuertemente que el criterio de la racionalidad deba con­
siderarse como el referente principal para juzgar si una persona es competen­
te o capaz de decidfr. No obstante, aunque desde el punto de vista psicológico
. el contacto "racional" con la realidad, sus medios y sus fines, -la GOnciencia
de ello y la capacidad de actuar en función de esa racionalidad n9. . ��Jq único . usar el lenguaje verbal. Eso no quiere decir -de por sí- que no pueda razonar esco­
que lleva a la decisión, el criterio de racionalidad sigue siendo considerado
como el más decisivo . De esa manera, la competenciª progresivamente
mayor de un individuo para el consentimiento válido puede ·evJ�.luarse de
acuerdo con las siguientes capacidades o niveles cognitivos:
l. Capacidad de integración mínima del psiquismo. La forma que se suele compro­
bar es planteándole dificultades al paciente para que éste las resuelva: 1 )que se
oriente en tiempo y espacio. 2) que interprete algunos proverbios o dichos popu­
lares. 3). que cuente de 1 00 hasta O sustrayendo 5. Lo que se trata de observar es
si la persona se muestra capaz de incorporar psíquicamente los elementos infor­
mativos30 necesarios para todo . Consentimiento Válido, si es capaz de internalizar
valores y objetivos a lograr.
2. Capacidad para razonar correctamente a partir de premisas dadas. Se trata de ver
si tiene capacidad¡ de manipular de forma coherente los datos informativos que se
le proporcionan, desencadenando un proceso de raZonamiento correcto para la
decisión. De forma particular es necesario averiguar si es capaz de entender cuáles
son los be:Q.eficios; ¡os riesgos, o las alternativas de tratamiento que se le proponen.
3 . Capacidad de elegir resultados, valores u objetivos razonables. Para valorar si el
fruto del discernirriiento es racional se compara aquello que la persona eligió con .
lo que cualquier persona razonable -en la misma situación- habría escogido. El
test se centra en el contenido razonable del resultado del discernimiento, no en el
proceso, como en el nivel anterior.
4. Capacidad de aplicar su aptitud. racional a una situación real y de comunicar su qeci­
sión. Según este criterio, la competencia está basada en la capacidad de .comprensión
la racionalidad holística evalúa, más bien, ciertas capacidades como: poder participar en
relaciones sociales creativas de amistad e intimidad, saber razonar lógicamente, ser capaz
de hacerse .responsable de otros, de llevar a cabo tareas y experiencias previamente deci­
didas de acuerdo a ciertos fines y tomar decisiones de acuerdo a un conjunto de valores o
filosofía propia de la vida. De alguna manera esta última definición integra y supera a las
dos primeras. Véase MACKLIN, R Philosophical conceptions ofrationality and psychia­
tric notions of competency, Synthese 57:2 (nov 1983) 205-225
30. Los autores de la "Comisión presidencial para el estudio de los problemas éticos en :rpedici­
na e investigación tnédica y de la conducta", de los E.U.A, han caracterizado a didía capa­
cidad en base a tres ,elementos: l. capacidad de internalizar deteiminado tipo de valores y
objetivos r ¡;jzonabl�s; : 2. capacidad de comprender y comunicar informaciones; 3. capacidad
, : -- d.e �az�n��e:Q.�o y'_de h�ce:r un _proceso de discernimiento ( ·PRESIDENT'S COMMIS­
SION FÓR iiffi ·siifi)y d1::rE:THiCA.t: PROBLE:rJr" :iN ÍVIEDICll\ffi Al'TD BIOMEDI­
CAL AND BEHAYJ:ORAL llliSEARCH. BELMONT REPORT Príncipes d'ethique et
lignes directrices ; our la recherche faisant appel a des sujets humains en Medecine et
Expérimentation. Cahier de Bioethique. Presses de l'Université Laval Québec 1982).
59
-·�----,--
· -----�...._
ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 45
de su situación real y en su predisposición a actuar de acuerdo con esa comprensión.
Se intenta ver si el sujeto pace uso correcto de su capacidad -general- de decisión en
su situación vital concreta. Hay casos, sin embargo, en que el individuo sólo puede
comunicar su decisión, asintiendo o negando algo que se le plantéa porque no puede
giendo aquellos medios apropiados para los fines que busca
El problema de la competenciá general para decidir, no se plantea en los
casos "evidentes" y claros:, sino en los ambiguos y limítrofes. Por el momento
no hay en las ciencias mé9-icas indicadores objetivos indudables para conocer
la competencia mental o �apacidad de decisión de una persona. Tampoco en
las ciencias psicológicas �e poseen instrumentos para dilucidar la capacidad
general de las personas ppra decidir éticamente. Y aunque los poseamos, el
llegar a decir que esta persona lo es, depende mucho de la experiencia empí- · ·
rica y de la subjetividad del que hace la evaluación.
2a. La segunda condición para que un determinado consentimiento sea
válido es que la persona haya recibido la suficiente y adecuada infor­
mación.
A. Una información .suficiente -en el caso de la asistencia psicológica
o p siquiátrica- es aquel conju-nto de datos merecidos por el
p_aciente que s¿ refieren -al menos- a:
l . la capacitación y formación del psicoterapeuta, sus estudios pre-
vios, etc. .
2 . el tipo d� psicoterapia que puede recibir de él: sus metas y obj e­
tivos��
3. los asuntos relacionados con la confidencialidad y sus excepcio- ·
nes .
4. la forma en. que serán registrados sus datos y s i podrá o no tener
acceso a ellqs.
Auri considerando que hay diversas escuelas de terapia creemos que, con
la adecuada acomodación, cada una de ellas está en condiciones de llegar a
clarificarle a la persona que consulta sobre aql!ellos aspectos fundamentales
del proceso que se va a em.pezar de tal forma que el individuo pueda hacer un
consentimiento válido. Nqs parece que no es moralmente justificable que una
persona inicie su proceso ierapéutico sin que pueda decidir con una razonable
información, -cuáles soq �los riesgos y - los beneficios a los que se expone
(incluido el costo econónrico y temporal) . Si bien no todas las personas y los
momentos admitirían un :tonsentimiento válido escrito, sería muy recomen­
dable que se hiciera de- esa manera. Las ventaj as de hacer un consentimiento
v�ido escrito, no �on ú�caillente · de tipo ético. Si se lo sabe utilizar, puede
ser un excelente instrum�nto para . que, al cabo de un período prudente de
tiempo, tanto el terapeut� como el paciente puedan tener un material como
.. :....----·
 46 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGí.A:. Y SU «ETHOS»
!
�
para evaluar el camino recorrido, los avance o estancamientos, los éxitos y
retrocesos.
t .
B . No basta con una suficiente información. Es necesario saber ade-
más, si es "adecuada" , es decir, apta para ser comprendida en
"esta" ocasión. Podría ser que unajpersona tuvier�,Jat�empetencia
general de tomar decisiones pero qll.e, en '_'este caso''' sufriera múl­
tiples alteraciones que le imposibilitarru:i· recibir la información
. proporcionada. Pese a tener 1(1 co1).1petencia general neurológica­
psíquica para comprender de folnia permanente o transitoria las
. validez para la decisión.
.., informaciones recibidas en un casd dado,. aspectos del le:p.gy.aje, de
categorías simbólicas, de connotaGiones:'"sociales, opciones mora­
les, políticas o religiosas, etc. podrían estar condicionando su sub­
jetividad, y causando que su competencia esté temporalmente
"bloqueada". Uno de los elementos más dignos de ser cuidados en
este sentido, es el agobio de conc�ptos incomprensibles que pue­
den "invadir" al individuo, cuando�el profesional intenta informar­
le con palabras que sólo él sabe el �ignificado . .
¡
3a.
Una tercera condición para que el consentimiento sea válido es la
voluntariedad o no coerd.ón. Esto qui�re decir, que una persona puede
ser competente en general, puede comprender la suficiente y adecua­
da inforniación que se le proporciona¡ pero no se encuentra libre para
tomar la decísión específica que se lé pide. Ser libre para tomar una
decisión, no sólo tiene que ver con ausencia de coer.c,ipn exterior.
También problemas de inmadurez ,afectiva, miedos particulares,
angustias circunstanciales, experien�ias · de engaño previo, debilita­
miento de la confianza en sí mismo y en los demás, fantasías contra­
transferenciales, etc, son algunas de.� las tantas . causas para que una
decisión concreta, no pueda hacerse voluntariamente y se vea seria­
mente afectada la validez de un acuerdo. De más está !decir, que la
presión psicológica que ejerce . el profesional en su posición de
"poder", puede ser una causa más, para que la voluntad de la persona
·
se vea afectada en su libertad.
Evidentemente, el tema del Consentimiento válido es la pieza de djamante
en la relación profesional-persona. Es al mismo tiempo, la forma práctica de
instrumentar la regla de veracidad y el principio de autonomía. Sus corréiicio­
nes y sus exigencias están, en cierta maner�, delineadas desde el punto de
vista ético, tal como lo acabamos de hacer; fsin embargo desde ·. un punto de
vista: legal · no :-s-iempte' está- estabiecide> · cómo :proceder para que ese derecho
ético se haga efectivamente real en la práctica profesional de la salud mental.
·
La regla de veracidad y su . instrumentaciófl: práctica: la decisión informada
o el consentimiento válido desplazan la decisión -que en otras circunstancias
47
ÉTICA PARA PSICÓLOGOS
estaría en manos del profesional-, a su verdadero lugar: la propia persona.
Sin embargo, 'los puntos antes aludidos nos llevan a pensar que la implemen­
tación del consentimiento es mucho más complejo de lo qu� a primera vista
parece. Se intrincan aspectos jurídicos, psico-afeé�vos y culturales, junto con
las opciones éticas. Todavía queda mucho por aclar;:rr al respecto, y espera­
mos que el avance de las investigaciones y la reflexión ética irán clarificando
las dificultades progresivamente. Cuando tratemos el tema del inicio de la
relación psicológica, volveremos a tratar el Consentimiento y nos detendre­
mos entonces a analizar qué hacer en aquellas situ.aciones en el ·que no existe
3. La regla de Fidelidad a las promesas hechas
• ¡ ' •
De nuevo es la profesión médica l a que nos :permite rastrear los antece-
dentes históricos más antiguos sobre este tema. Desde muy pronto la medici­
na ha formulado el deber de guardar la fidelidad a las promesas y ha
considerado como alto "honor" de sus miembros, el conservarla incólume.
La fórmula del Juramento Hipocrático traducida a un lenguaje secular, inclu­
ye los tres e�ementos que componen uria verdadera promesa� tal como vere-
. mos enseguida. En primer lugar formula el objetivo del juramento que es
hacer todo lo posible por el bien de los enfermos. La frase más explícita en
e­ ese sentido es la que dice "En cuantas casas entrare, lo haré para bien de
los enfermos, apartándome de toda injusticia voluntaria y de toda corrup-·
ción. . " . En s.egu.n.do 1ugar, el juramento hipocrático está hecho delante de
.
testigos: ''juro por Apolo . . . y todos los dioses y diosas ". En tercer lugar esta- .
blece que el médico está dispuesto a reparar los posibles daños que se deri­
ven . de no cumplir · la promesa que se jura solemnemente: "Juro. .. cumplir
. fielmente según mi leal saber y entender, este juramento y compromiso " . Y
más abajo concluye; "Si este juramento. cumpliere íntegro, viva yo feliz y
recoja , los frutos de mi arte y sea honrado por todos los hombres y por la
inás remota posteridad. Pero si soy trarlsgfesor y perjuro, avéngame lo con­
trario ".
No podemos aludir aquí a cómo esta tradición de fidelidad a las prome:­
sas o a los acuerdos ha ido cobrando diferentes expresiones a lo largo de la
historia y se ha ido integrando también a los códigos de Etica profesional,
especialmente en estos últimos dos siglos. Baste afirmar que, en · general,
dichos textos dan por supuesto que cuando se entabla una relación profesio­
nal, tanto el psicólogo como el cliente aceptan iniciar un acuerdo en base a
dos .condiciones mínimas: el profesional prom.ete brindar determinados ser­
.·
vicios y el client� recibirlos, con tal de que el cliente cumpla con determi­
nadas instrucciones y el profesion!ll con determinadas conductas técnicas y
60 éticas . .
 49
48 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS>>
ÉTICA PARA PSICÓLOGOS

No es frecuente que los códigos se refieran a la norma de fidelidad a los Autores que se ubican ' en posturas éticas muy antagónicas, como el uti­
que la norma de fideli­
acuerdos31 , denominándola explícitamente así. En cambio es normal que acep­ litari smo y el" deontologis'mo, coinciden en afirmar
dad a las promesas es básica en la relación profesional-p ersona, aunque
ten que es un derecho del cliente elegir al profesional; y que es derecho de éste,
e s muy diferentes entre s í . Los "utilitari stas l a
no aceptar la relación. Pero cuando ambos deciden iniciarla, se ent�bla un ar gum enten s obre b as
defienden, porque estimah que la fidelidad a las promesas e s l o que garan­
; acuerdo sobre la base de las expectativas previamente conocidas o -formuladas
número . P ara ellos, la ruptura de los
tiza el mayor bien p ara .el mayor
' !

en el momento. Por lo tanto, los códigos conceden qu� hay una promesa implí­
de las circunstancias humanas . De
cita de cumplir ese acuerdo, y ningún texto deontológico-prgfesional admitiría acuerdo s sería catastrófico en la mayoría
ahí que, mantener e sta norma es mucho más "útil" para los utilitaristas, que
que se lo quebrantara de forma arbitraria, sin motivos éticamente líCítes.
ven en
Por Promesa puede 1entenderse el compromiso que uno asume de realizar lo contrario. Desde una :gerspectiva deontológica , mientras algunos
u omitir iilgún acto en relación con otra persona. Por fidelidad (o lealtad) se �
la fidelidad a las promes s el principio ético básico y fundamental a p artir
del eual todos los demás pri:qcipios morales se derivarían, otros piensan
puede entender, al mismo tiempo, una virtud y una norma. Aquí nos referire­
mos a la fidelidad como la obligación que genera en una persona, el haber que la obligación de fidelidad es una forma de expres ar el imperativo de
hecho una promesa o haber aceptado un acuerdo. respetar el Principio de autonomía. Pero ambos consideran que es esencial
A veces se confunde "promesa" con "propósito". Este último implica la el deber ético de cumplir las promesas como parte de la estructura funda-
i
voluntad de tener un determinado comportamiento, sin que por ello se genere mental de la ética.
una obligación en quien lo enuncia. De esa manera, el que no cumple un pro­ Podría decirse que hay d<is tipos de promesas que, por su misma caracte­
pósito puede ser calificado como inconstante, pero no necesariamente es des­ rística, generan obligatoriydades distintas : la solemne y la ordinaria.
leal o infiel . En cambio , el que no cumple una promes a es culpable de Promesa: .s olemne sería la que cumple estas condiciones : l . En el
perjudicar al otro por todas las decisiones que lo hace tomar a · partir de la pro­ momento · de proclamarla el que la hace declara contraer el deber · de
mesa. También puede confundirse "promesa" con "preanuncio" . Cuando reparaciÓn en casq de _no cumplirla; esto es, la aceptación por adelan­
alguien simpleme:Qte afirma a otra persona que le sucederá una determinada tado de una pena ·proporcionada para resarcir el daño provocado. 2.
consécuencia en el j:Joryenir, eso constituye el preanuncio de un acontecimien- . que haya "soleiDJ¡lÍdad", es decir que se haga en presencia de testigos
to del futuro que se parece, -en tanto información- a la verdad que puede con­ o con la finna de Jln documento escrito, 3 . que se haga un juramento·
tener una 'promes a. · Pero ambas informaciones no s on idénticas en sus · ratificado:�; de· la pfomesa. El ejemplo típico de esta promesa solemne,
consecuencias. Cuando alguien me asegura que hará algo por mí, yo puedo es el iura:rriento Hii.
p ocrático; o el que suele hacer un testigo, antes de >

creer lo que me dice, puesto lo afirma como algo verdadero. Pero cuando dar su testimonio ante el Juez o un 'tribunal de Justici�.
alguien me "promete" que hará algo en relación conniigo en el futuro, eso pro- " .
"'
· · La promesa or.dznarza en camb10 �
" , no ...uene so· 1eilll· lldad ante testigos ,
'·.

voc a en nn una conf'1anza c1erta,

· cua1ltatlvamente ·
d"1sunta y mayor, por e1 . .
. ·..
m JUramento ratifi,1cador. y tampoco exp 1- ·t
1c1 a cuál es la pena específi -
h ech o de que d1ch a verdad , rto so"1 o se af'rrma como verd ad era, · smo ..
_

· como
·

" o. Este sen"a el caso d�e

·

de reparac1on en caso de no 1ncump en t

. · ·

1
ca limi.
prometl· da" . y a mayor confi1anza en que algo sucedera para nn, mas mot1va- ·
, :
"
.. .. ..

la mayona de losi' acuerdos que se entablan entre los profes1on . ales V

do me sentrre a dec1· d·rr temen
·
"'

.
· do en cuenta ese futuro esperad o. De ahí que . ;
_

toda promesa sea potencialmente más manipuladora que cualquier verdad que sus chentes.
simplemente se proclama como previsible. Y aunque en el plano ontológico, Aunque la mayoría de, las profesiones no poseen algo que se pueda llamar
el contenido de una verdad preanunciada y el de una verdad prometida sean el "Juramento" , algunas sí �o tienen. No obstante, podría afirmarse que, cuand�
mismo , las expectativas afectivas y éticas que generan ambas verdades , son un profesional acepta el código de ética de sus colegas, de alguna manera esta
completamente diferentes . De ahí que la obligación moral que crea una- ·pro- haciendo una especie de juramentó o, por lo menos, una promesa implícita
mesa es sustancialmente mayor que la que crea un mero preanuncio. �asumida públicamente-:: de que va a bJindar sus servicios con competencia y
1'
_
.
.
.
_ ri
responsabilidad, de acue;rdo al compro so formulado en dicho código ético .
Sin embargo- podem · cit� co o �jemplo_ al ó?lgo . d� }Q�·-·P�if9�ogg§jlpp:egm,�rj�@.9S... . �,;�
_ .

· : c3·1 .
:
� 1981) que diCe �� � <;
q_u� .�.el mvesti?ador (psi��loglco) debe estab�e�er �� acuerdo claro Y -.
_" _
� � J ! �
- . -LajntegraGión de -_todo--p�ic_�l,qgo_ o psiquiatra a � C <?.l.�� o , � >�2 �,� ���l�s _

_ , que tenga un código de é , tica, de hecho, implica una compronnso publico de

JUS�o c n los participante� de; la mvestigacwn, ant s de �u participaciO�, que aclare l�s
� _ � � que se lo va a curi::tplir, así como una afirmación de que los pacientes pueden
obligacwnes y responsabilidades de cada uno. El mvestigador esta obligado a cumplir . ·

todas las promesas y compromisos incluidos en dicho acuerlllo"(Princ.9d). - ·

tener esa confilanza sm verse decepc1onados .
61
-...:__.. --��:�:':���.�{:.:'�::.;__,,.
. . �, � _ __
 so EL PROFESIONAL DE LA l'SICOLOGIA Y SU «ETHOS»
Recienten1ente, el hecho de que algunos códigos de Etica profesional
prescriban la conveniencia de hacer el consentimiento informado escrito,
implica darle carta de ciudadanía a esta pro¡IDesa -ahora sí explícita- que la
tradición hipocrática sólo propugnaba para la profesión médica. Como dice el
Dr.E.Pellegrino32 el médico "declara en alta �voz que él tiene conQcii.niento y
capacitación especial y que puede curar o ayudar; y que lo fiará en el mejor
interés del paciente y no en el suyo propio�'. Para·el-Dt Pellegrino el estu­
diante de medicina acepta esta declaración como algo público-eQ�do recibe .
el título o cuando hace el juramento de la puofesión. Cada vez que se entabla
la relae-ión médico-persona esta declaración vuelve a reiterarse de forma
implícita pero innegable. Para Pellegrino el '�acto" de la profesión es una pro­
mesa hecha a una persona necesitada y existencialmente vulnerable. Según su
opinión, el acuerdo concreto que se entabla entre ambas personas es una
extensión del juramento solemne que algunas profesiones hacen en el
momento que la sociedad reconoce a un ciqdadano, la posesión del título de
profesional. Lo dicho por el Dr.Pellegrino ;,puede aplicarse analógicamente
para la práctica específica del psicólogo o ps,iquiatra.
·
Cada vez que, a la promesa de una de l�s partes corresponde la promesa
de la otra, se está ante lo que p:uede llamars� correctamente, un acuerdo. Cre­
emos que así hay que considerar la convención inicial que se entabla entre un
profesional y la persona que recurre a sus servi�ios. En ese caso, la promesa
legítima - implícita-:-: por parte del profesional consiste �n afirmar que :
"yo me comprometo a hacer todo lo postble de mi parte para que usted pueda
satisfacer la necesidad que lo trae a la consulta, siempre que Ud confíe en mi cien­
cia y mi arte y eso no implique perjudicar a t�rceros. Si eso así, lo mantendré infor­
mado de todo lo que le competa con el fin de que Ud. ejerza su derecho a decidir."
Por su parte, la persona que solicita lqs servicios profesionales afirma
implícita o explícitamente algo así como lo �iguiente:
"yo me comprometo a confiar en usted y a seguir sus sugérerlbias para obte­
ner lo que necesito, si esto está dentro de las posibilidades de su ciencia y de su
arte, si garantiza que ejerza mis derechos cómo persona y ciudadano y no atenta
contra mis valores éticos"
A diferencia de la formulación antes planteada. -hecha, sin duda, por un
profesional respetuoso de la libertad del paciente- una mentalidad patemalis­
ta del psicólogo o psiquiatra podría ra.Zon� implícitamente de manera muy
·
distinta:
"si Ud quiere que yo lo beneficie, confíe en mí y siga mis indicaciones. Lo
atenderé a Ud y a sus asuntos lo mejor qtie pueda, pero no hay nada más que
32. PELLEGRINO,E. A philosophical basis of Medica! Practice (Toward a Philosophy and
ethic of the healing professions) New York: Oxford University Press, 1 98 1 , 209 .
62
ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 51
Ud.necesite averiguar respecto a su situación de sal�d que el hecho de saber que .
estoy haciendo todo lo necesario".
Es muy excepcional que este paternalismo "fuerte" en et acuerdo válido
in icial se plantee así, de forma tan grosera y explí9ita. Defenderlo pública­
me nte implicaría caer en el descrédito ante los coleg�s y ante el público. Sin
e m bar go, la experiencia dice que todavía son muchos · los profesionales que
..:.subje tivamente- sienten y piensan de esa fórma; y buscan actuar en conse-
cuencia. .
Habrían pues, tres modelos diferentes de enfocar el acuerdo persona- pro-
fesional:
1°. el profesional como "mago" paternal, agente de "servicios" específi­
cos, que está "por encima" del cliente y decide los medios, condiciones
y límites del servicio que presta; que admite que la persona interve:Q.ga
en la decisión, solamente en lo que se .refiere a aceptar o no, el resulta­
do final que él quiere �ograr con la intervención profesional.
2. El profesional como agente del cliente. Este último es el que "contra­
ta" y el qt1;e decide todo en la relación. 'Según este esquema -comple­
tamente· opuesto al anterior- el profesional es un "empleado" del
cliente, y' éste es el que manda lo que aquél debe· hacer, modulando su
influencia de acuerdo ál dinero que paga al profesional.
• 1
3. El profesional como asesor calificado y comprometido con l a perso­
na. En este esquema el acuerdo ético entre el psicólogo y la persona·
es la relación · entre dos sujetos libres, autónomos y éticamente rectos,
que se benefician mutuamente de la relaeión para buscar que uno y .
otro pueda ejercer sus legítimos derechos o deberes para consigo mis­
mos y para con la sociedad. La relación se basa en la libertad y en el
··necesario flujo de información para que cada uno tome las decisiones
, que le corresponden en derecho. .
No consideramos adecuado pensar que tla "fidelidad a las promesas" sea
el principio básico de toda ética, puesto que pueden hacerse promesas cuyo
cumplimiento implique dañ� a otros; o que impidan evitar graves perjuicios
en terceros. Por esta misma razón no puede decirse que la fidelidad a las
promesas se justifique éticamente por el sólo hecho de haberse entablado
entre dos personas autónomas. Es evid�nte que la norma de fidelidad siem­
pre tiene que considerarse subordinad�.. al principio de no perjudicar; y como
una "canalización" del principio de autonomía. Es por eso que la incluimos,
ju!lto con la regla de yeracidad y de confide�cialidad, entre las normas
morales que deben cumplirse "prlma'fascie", es deCir, siempre que no entren
en conflicto con los principios éticos fundamentales . . Cualquiera de estas
reglas éticas posibilitan que los principios de Autonomía, Beneficencia y
52 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS» ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 53

Justicia se pongan en práctica. S on como canales o vías para que · se cumplan
lo.s principios ; y en caso de conflicto entre unos y otras, quedan subordinadas :
a aquellos.
E. VIRTUDES E IDEALES DEL PSICÓLOGO
En los temas anteriores hemos afirmado en más de -una opo®nidad, que
de nada sirve conocer cuáles son los criterios razonablemente justifícados . de
·
A l o largo d e l a histori� d e l a reflexión ética se h a tendido a elaborar por
separado, una �moral de o�ligaciones y una moral de virtudes34• La moral de
los actos y obligaciones rrlira fundamentalmente a lo que se �?lee; la moral de
virtUdes en cambio, se fij a ren lo que se es, es decir, en la virtuosidad intrínse­
ca del sujeto moral. Dado · que se ha objetado fuertemente que sea posible que
un sujeto · pueda ser intrínsecamente "correcto" o "bueno" , se ha dej ado de
lado - fundamentalmente a partir de Kant- la clásica ética de virtudes que
proviene de Aristóteles. S1in embargo, se ha caído en el otro extremo y no se
ha puesto suficientemente de relevancia, que una ética exclusivamente de

la moralidad, es decir, los valores, principios y normas éticos o tener un

�étodo correcto para la toma de decisiones, si el profesional no encarna en su
propia vida, como una forma permanente y constitutiva de ser, a esos referen­
ciales objetivos. Este es el tema de las virtudes éticas.
Estas, junto con los actos heroicos y nobles se incluyen dentro de lo que
se puede llamar ideales éticos33• Quizá una de las aspiraciones más perma­
nentemente aludidas a lo largo de la historia de la moral es., que · el individuo
pase del mero "hacer" actos correctos a "ser" éticamente recto. Esto. quiere
decir que la persona haya interiorizado de tal manera los valores, principios y
normas morales que, su sentir, razonar y actuar se hayan vuelto coherentes y
compatibles entre sí. De darse esto, aquellos actos que el psicólogo exteriori­
za como comportamiento ético serán, simultáneamente, . lo que
es en su interioridad :.· · voluntad; o mej or aún, uná. voluntad bueria. En ese sentido cuando solicita-
Puede defmirse la. · virtud como un hábito, una disposición, una actitu.d,_ un
rasgo permanente de la persona, que se orienta hacia el bien rrioral. O tam­
derechos y deberes terminq. por quedarse corta a la hora de lograr una profun- ·
da y radical transformació� de la actuación ética del ser humano . Una ética
de derechos y deberes, sól9 toca la "superficie" de la conciencia humana. De
ahí que -aunque no esté ':'de moda" decirlo así- consideramos que no pay
.
contraposición, sino compfementación, entre una moral de derechos y obliga­
ciones, y una moral de virtudes .. Se trata de subrayar pues, una dimensión
más complej a y profunda; 7quizás menos manej able con objetividad y cierta­
mente más manipulable po,r los intereses o la subjetividad humana. Pero esto
no quiere decir qu.e sea menos importante que una moral de derechos y debe­
res. Más allá de Já pregunta sobre ¿ qué deqo hacer? está la de ¿cómo debo
ser?.· Esta última, trasciende el mero cumplimiento de normas, de principios o
el profesional de acuerdos mutuos . Ya lo decía Kant: no hay otra cosa buena, que una buena
'- mos la ayuda de ·un psicólogo no sólo nos interesa saber, si es capaz de hacer ·
.
actos que nos convengan, sino más aún, si "su" disposición será ''buena" para
·

bién, como la interiorización de los valores morales , de tal manera que el con nosotros. -·
sujeto tenga la predisposición permanente a ponerlos en práctica sin que haya ·
Todo saber ético, si no' quiere ser estéril, ha de buscar lograr una con­
ningún control externo. versión de cada ser human,o hacia los valorés. No se trata de ·respetar al otro
"porqu� e stá en s u derec h o y puede reclamármelo " sino de llegar a
33. Las acciones morale� se han ,clasificado en cuatro categorías o niveles de obligatoriedad: "volver_:-S:e " uno mismo predispuesto a respetar siempre al otro por el mero
l . las que están mal y prohibidas porque perjudican claramente a los demás. Por ej: mani- . hecho de-' que es persona. Pero, como dijo Aristóteles : "si uno conoce qué es
pular a un paciente o �po�erle mis propias conce�c�o?es éticas 2. las que s ?n ��rmisi- f:
: . la justicia, no por ello es, en seguida, justo. ·
y así análogamente en las otras
bies porque no hay eytdencia de que provoquen perJUICIOS. Por eJ .: una mvesttgacwn que ¡ � 5p .
vrrtu d es "3
·
ara Aristoteles, y la
·

enea
,

clasica,
. , ·

ser JUSto es 1o realmente deciSl-

,
·
· ·

observa conductas de�. personas en lugares públicos' sin su con senn·rmento. 3 . 1as que estan
.
� ¡.,,. .. . . ., . ,

bien y que son obligatorias porque constituyen un derecho de las personas 0 claramente ¡- vo. Practtcar l o JUSto, n o e S; mas que la consecuencia mtrínseca d e l a virtud de
contribuyen al bien común; y las molestias o perjuicios que provocan son evidentemente- f·, la justicia, cuando está inté}riorizada en el sujeto. Maclntyre36, a la inversa de
ne menores a las ventaj as que brindan. Por ej : informar verazmente a fin de que un L la tradicionalmente llamada "moral de obligaciones y derechos formulada en
�aciente dé su �onse�timiento. 4. las que so� d�seables ���o ide� de perfec�ión o _hero- t�: normas universalmente válidas, dice que "necesitamos ocuparnos en primer
tsmo, porque benefician a los demas, � pero Implican perJUICIOS mas o menos Importantes. . · . , .
¡� .

. lugar de las vutudes , para p oder entender la funcion y autondad de las

:J ir a la guerra por defender a la patria 0 ·denunciar un
Para quien las lleva a, cabo. Por ei. t: .
delito ocultó con riesgo de represalias pers�:males. No hacer un acto heroico implica no ¡;;
"·
1 ·
reg as " . s I no se es virtuoso, piensa Maclntyre, no se puede entender por que
. 'f. /

�ea�z� __ll!J:� legítima.. aspiración hacia el ide�l !Doral, pero no es olJ.}igatorio �ticam�nte, lJ, . . . ·
, .
·.
·
.
.
_
.
. .. . , · ' _ ·. ·

porque va . más allá de -las. 'fuerzas qué ·noiiñálmehie �dispoiíe -to·mr:¡)étsóna:' páfa lleva.r···a:��'lf - ·-·- "34�,- -Está . .

-diferenCi�Cí()ii: hh!��ia(fi:f§cpilest� '�if·et liBrO' ·ae A.1�í1ACIN'TYR:E� "A/tér·'Viftué'," Ndtre

.. - :=.1.-·,_·:..

cabo las conductas éticas. Apela a un "más" ético, que trasciende la mera obligación. fi;
·

Dame (Indiana), Notre Dame Press, 1984.

(Véase BEAUCHAMP Y CH�DRESS Principies of Biomedical ethics. New York: �- 35 . ARISTÓTELES, Gran Ética, 1, 1 : 1 1 83b 1 1-17;· citado por D.GRACIA, op.cit.,597 ·
Oxf.Univ.Pre ss, 1 983, 257ss)
�: 36. Citado por D.Gracia, ib.,599.
63
�l
¡
 54 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS,
tiene que ser obligatorio respetar la autonomía del otro, si se diese el caso de
que no me convenga hacerlo y que el otro j amás se entere de que no lo respe-
té. Este autor afirma que la ética no debe entbnderse como la mera resolución
de conflictos de derechos o intereses sino ¡como la adquisición de _hábitos
internos de comportamiento y de cualidades :permanentes de·!la. 'Pe..rs.ona. Para
él, eso sería la meta de toda la vida moral. P�ro uno no se vuelve automática­
mente "virtuoso" con sólo saber en qué consiste ra · vir'tlJd. La formación de
las virtudes es uno de los grandes temas de la educación ética del psicólogo.
Ciertamente, es necesario que la ética �larifique los problemas que se
entablan en las relaciones humanas, y que busque sistemáticamente la forma
de disminuir la arbitrariedad, la injusticia, la, mentira, y todos los otros males.
Sin embargo, en última instancia, todos los ;instrumentos se vuelven inútiles
si no existe un profesional que sea interioi'lil,ente virtuoso. Podría decirse con
toda razón, que si tuviéramos profesionales y personas respetuosas de la auto­
nomía, justos y benevolentes, no habría nec�sidad de la reflexión ética. Más
aún, podría afirmarse que todos los dilemas éticos se resolverían sin necesi­
dad de la metodología ética si tuviéramos el mecanismo para �p.acer que los
hombres y mujeres se volvieran plenamente virtuosos. La imperfección del
conocimiento del hombre, la �ultiplicidad d� concepciones éticas y la fragili­
dad de la condición humana hacen imposibl� �sa hipótesis.
F EL.RECONOCIMJENTO SOCIAL DEL ''ETHOS'� PROFESIONAL .
. .
¿Qué condiciones éticas mínimas deberían exigirse para que utt "estudian-· ¡,.
te" de psicología o de psiquiatría pueda ser : considerado -en un determinado .f�
momento- como apto para pasar a ser un "profesiQnal de la salud mental", es :�
decir "idóneo" para ejercer como tal en la sociedad?
·
; ,
Se trata de una pregunta de gran complejidad y con enq:gnes implicacio- �J
· · dio- pero ,que el Ministerio de Salud, luego, no tenga medios efecti-
nes a todos los niveles. '"�· · ·
.-�-
A diferencia de todas las demás profesiones, "ser psicólogo" o "ser psi-:f
quiatra" no consiste en "poseer" determinadp tipo de informaciones -con sus·-�.
correspondientes técnicas- sino en algo mucho más profundo y difícil de W
medir: en "ser" una persona psicoafectivamente capaz de interaccionar sana--:�
mente con sus pacientes. A todo ese conjunto de características cognosciti- i��
vas, afectivas y sociales, así como a sus consiguientes maneras el:� p�oceder i�
desde un punto de vista técnico y ético, le hemos llamado el "ethos" ael psi-.ll;
cólogo. ¿ Cómo y en base a qué considerar gue alguien puede ser reconocido �;
como tal en la sociedad de tal manera q�e cualquiera de sus ciudadanos . Jj;{
pueda confiar en ellos sin-tener por quétem-vr-? ·· ·
· ,. .
.. - .·. -
·
Sin duda que es un tema extraordinaria.J.11�nte complejo. Nos atrevemos a·.�
·
;·�
.
....
·señalar -aunque sea muy su,perficialmente_i algunos medios
que podrían ser
de utilidad en ese sentido:
;�,-§¡
64
. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 55
l. La habilitación para �l ejercicio. Al igual que en la carrera de Medici­
·
na, creemos que es muy correcto -para el taso de la psicología- man­
· tener la distinción entre lo que es "Título aEadémico" de psicólogo y la
� "habilitación para ejercer", que sólo el Miiiisterio dé. Salud o Sanidad
Pública debería expecJir37• Evidentemente, .el Ministerio podría delegar
esta función a las Organizaciones C:olegiales (en aquellos. países donde
las haya) pero no puede dejar de e]ercer .;tal función pública. De ahí
que no le corresponda a ninguna Escuela q Facultad de Psicología en
particular ser juez· de quién pueda ejercer la profesión de psicólogo (ya
sea en sus dos clásicas vertientes: psicodiagnosticador y psicoterapeu­
ta, o en cualquiera de sus nuevas especializ;aciones) una vez que tiene
el título académico. Es evidente que, pata' que esto pueda llevarse a
cabo se necesita, previamente, un muy atnPliO debate entre todas . las
fuerzas implicadas a fin de establecer cqteiios públicos y conóCidos
para que esta tarea sea justa y no arbitr�a. Y, posteriormente, una
.
"Ley de la práctica del psicólogo" tal como:· la hay en otros países38•
2. Responsabilidad de las Escuelas de Psicología. Pese a que éstas no
tienen que dar ningún título que haoilite para el Ejercicio Profesional
de la Psicología sino sólament� el título · académico de Licenciado o
Doctor en Psicología� . tienen uiÍa gran responsabilidad en relación con
la capacitación idónea de los psicólogos. :'Es muy difícil que el Minis­
terio de Salud Pública de un país -cualquiera sea- pueda fiscalizar
sobre el estado de madurez afectiva mínimo, que debe tener un . profe�
sional. de la ayuda psicológica como para :ejercer como tal en la socie­
. dad. Es muy posible que un individuo pueda llegar a recibir el título.
de Licenciado o de Doctor en Psicología �e acuerdo a las exigencias
académicas que el Estado pone en los planes universitarios de estu-
.. .
,
37. Aunque en algunos países se da por descontado que todo título de Médico expedido por
las Facultades de Medicina reconocida�,; ipso facto será admitido por el Ministerio de
Salud Pública, el hecho de establecer daá1mente la competencia de cada una de estas ins..:
tituciones, es un criterio ético y legal muy recomendab�e y socialmente, muy "sano"
38. Argentina ha aprobado en 1985 la ley 23.277 sobre el "Ejercicio profesionhl de la Psicolo­
gía". En ella se establece que: "Art.2o. Se considera ejercicio profesional de la psicología,
a los efectos de la presente ley, la aplicación ylo indicación de teorías, métodos, recursos,
procedimientos y técnicas específicas en: a. el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la
personalidad y la recuperación, conservación y prevención de la salud mental de las perso­
nas; b.la enseñanza y la investigación;"(cJntinúa en letra c-d). En el Título II a propósito
de las Condiciones para el ejercicio de la profesión se establece que: "Art. 4o. El ejercicio
de la · profesión de psicólogos solo se autorizará a aquellas personas que: l. posean título
�r
habilitante de lic�nciado en psicología otorgado por universidad nacional, provincial o pri­
vada habilitada por el Estado, conforme a la legislación, o título equivalente reconocido
por las autoridades pertinentes". (continúa en numeral 2 . a 5).(Las negritas son mías)
¡j¡
•)
·1:.
!!
56 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS»
vos para verificar si ese determinado suj eto -además del conocimien-
- to académico- tiene la madurez y capacitación afectiva mínima e
imprescindible para ejercer como psicólogo. Pero la madurez afectiva
es un parámetro muy difícil de medir y de reglamentar. Sólo un trato
prolongado y la perspectiva pluralist� de un equipo de doc�!l-��� puede
j uzgar si un individuo reúne las condiciones mínimas com.o para
poder luego ayudar a otros en los conflictos em.o_<;j.onales o en las rela­
ciones humanas. De ahí que considero que una Escuela de ;psicología
tiene el deber de juzgar si acepta el ingreso, permite la continuación
en la formación o niega el título académico a aquellos casos límites de
d�sequilibrio emocional evidente que, sin embargo, no tienen dificul­
tad intelectual para aprobar todos los requisitos académicos.
3. Terapia individual como parte de la formación. Consideramos que·
ningún estudiante de p sicología o psiquiatría debería recibir un título
que lo habilitara como psicoterapeuta sin tener un certificado de
haber tenido un tiempo mínimo de terapia personal con un terapeuta
experimentado.
4. ¿ Habilitación sectorializada ? El psicólogo -una vez terminado el
ciclo de licenciatura- se ve en la necesidad de profundizar o especia­
lizarse en un determinado tipo de técnica terapéutica (psicoanálisis,
conductism_p, gestalt, análisis transaccional, T.rogeriana, etc . etc . ) .
Cabe preguntm-se -teniendo e n cuenta los planes d e �studios usuales
en las universidades- si un estudiante está realmente capacitado para
usar con eficacia cualquiera de tales técnicas psicoterapéuticas ; y si
no sería mejor que se buscasen medios para que la habilitación que dé
el Ministerio de Sanidad respectivo (o el Colegio de Psicólogos, si ha
sido delegado . para ello) sea sectorial y no general. Esto quiere decir
que el reconocimiento para ejercer será en determinado campo de las
especialidades psicológicas. Si la técnica que va a usar un profesional
es especializada (como la del Psicoanálisis o del Conductismo etc.,)
¿no le pertenece al paciente el derecho a saber -por medio del título
habilitante que pose� el psicólogo- que la capacitación de ese profe­
sional está heclia en ésa determinada técnica psicológica y no en cual­
qui e r a ? D e e s a forma , el títu l o ac adémi c o p o dría s er el de
"Psicólogo" o "Psiquiatra", pero la licencia habilitante para ejy.rcer
podría calificarlo -a manera de ejemplo- como : "Psicoterapeuta en
Psicoanálisis", "Psicoterapeuta en Análisis transaccional", "Terapeuta
en. modificación de conducta", "Psicólogo Educacional", "Psicólogo
·Otganizaeional��; y así sucesivamente.
·
5. Las escuelas especializadas de terapia. Para que l a sociedad pueda
tener, de parte de los psicólogos, la información de cual es su califica-
65
57
ÉTICA PARA PSICÓLOGOS
ci ón especial -es decir la habilitación sectorializada que decíamos
antes-" es necesario que el Estado reconozca oficialmente a los gn1pos
de p sicólogos que. enseñan y practican con seriedad y cientificidad
una determinada teoría o tipo de terapia. Estas escúelas de terapia,
que pueden dar el complemento de formación específica, deben pose­
er un cuerpo de conocimientos y métodos s6lidamente fundamenta­
dos desde el punto de vista teórico y empírico y ser positivamente
beneficios os para las personas. S ería en estas escuelas. oficialmente
aceptadas para dar : capacitación especializada a quienes hayan recibi­
do el título académico general de psicólogo , donde los futuros profe- ·
sionales podrían perfeccionar y especializar su formación. Por otra
.
parte, para que el candidato a entrenarse en alguna de ellas, pueda
recibir el reconocimiento del Estado para aplicar ese tipo de técnicas
debería cumplir un determinado número mínimo de horas adecuada­
mente supervisada� y correctamente reglamentadas por ley.
Al final de estas refleXiones quisiera concluir subrayando dos elementos :
Primero : l a importancia d e l a formación ética como parte del curriculo del
estudiante .de Psicología. Pero no hay que pensar que la formación de
la concienci a responsab le del futuro profesional , deba depender
exclusivamente de . una. asignatura especial que se denomine Psicoéti­
ca o Etica Psicológica u otro nombre por el estilo. Es en cada compo­
nente de la formación y a lo largo de todo el proceso de capacitación .
donde los valores éticos deben estar presentes. La asignatura de Etica
profesional__ debe �er, simplemente, un ámbito para sistematizar y
explicitar mejor la 'dimensión de los valores en el "ethos" del psicólo-
go o psiquiatra.
Segqndo: el carácter "provisorio" de la mayor parte del contenido de este
ú}timo numeral. L�s afrrmaciones que hemos expuesto en él no pre­
ténden ser categór:i,cas, porque es enorme la complejidad de los asun­
tos implicados . De todas formas tengo la confianza de que pueden
servir como acicate para la reflexión crítica y de desencadenante para
una formulación c�da vez mej or de la responsabilidad de los psicólo­
gos en su propia formación, entrenamiento y habilitación profesional.
1· ·
,.. .. - - •. - ·. . . -·· ....-:-.-·-��-: -...-· __.:_
 \""'
58 EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU «ETHOS»
Método de decisión para casos muy difíciles
Se recomienda seguir los siguientes pasos antes de la decisión final:
1 °. Percibir el problema y describirlo de la manera má� completa posible, en dos rr;tom�n�os:
l .técnico: detallar objetivamente el caso, tratando de 'tener en cuenta tod()� lo� J�J�mentos
técnicos y variables que puedan intervenir en éL :
.·
2.ético: señalar los valores, principios y normas éticos' que entrall_en conflicto mutuo en es a
1 -
situación - ·
2°. Identificar objetivamente las 2-3 alternativas más significativas de decisión; que se po­
drían seguir en esa circunstancia concreta
3°. Valorar éticamente esas alternativas hipotéticas a la luz de:
aJas convicciones y posturas morales de las grandes •tradiciones éticas y religiosas de la
humanidad . las diversas circunstancias que pueden modificarla: el tiempo, las costumbres, las emociones,
b.la experiencia personal y subjetiva del profesional ¡
c.las costumbres o idiosincrasia cultural de la sociedad en la que se da el caso
d.las leyes o códigos jurídicos cuyo contenido puede1n ser aplicables directa o analógica-
' ·
mente a la circunstancia dada39•
4°. Señalar las consecuencias que podrían producirse ép.n cada una de las alternativas de deci-
sión, si se tiene en cuenta: ;
a.el tiempo: corto y largo plazo , Casos y textos p;tra la discusión
b.la eficacia: es decir la facilidad y el menor costo económico, físico, psicológico y social
c.las necesidades !;le la persona humana en general: ..:..permanecer en la existencia; -incre-
. mentar o conservar. la conciencia y la libertad; -conservar e incrementar su capacidad de
·.
relación y trascendencia
d.la voluntad -implícita o explícita- de la persona involucrada en ese caso (haya sido mani-
festada en forma de "indicaciones anticipadas" o:· de otra forma equivalente)" · --
so. Esbozar una posible decisión. Y si la conciencia del decisor permanece perpleja sin saber
qué alternativa seguir, recurre a la ayuda del Criterio del mal menof"'
39. Si hubiese una ley explícita al respecto, el proce�o de decisión consistiría en saber si el
caso analizado, está o no incluído en lo que prevee dicha ley.
·
40. La tradición moral católica ha formulado este criterio de discernimiento ético que es simi­
lar al· del doble efecto, puesto que resuelve las situaciones de una manera similar. Cuando
en una situación concreta determinada, el individuo bien informado de los principios y
reglas morales se ve enfrentado ante el dilema de.:que, cualquier conducta que siga, le lle­
vará a transgredir un principio moral produciendo un mal, no puede hacer otra cosa que
escoger el mal menor. Para que este criterio pueda aplicarse en la decisión tienen que
haber las siguientes condiciones: ,,·
l . que las alternativas contradictorias entren en conflicto con principios éticos de igual
relevancia (ej. salvar la vida de uno o la de otro; pero no ambas) 2. que no exista salida
positiva a ese conflicto. Como puede verse, tanto el principio del doble efecto como el de
la conciencia ·perpleja, tienen en cuenta la iiltención recta de la conciencia del sujeto, a la
hora de tomar una decisión. El resultado objetivq del acto moral puede ser exteriormente
similar al que pueda practicar un individuo inmoral. Lo que cambia, es la intención en
relación con las circunstancias determinadas.
66
ÉTICA PARA PSICÓLOGOS 59
6o. Confrontar ese esbozo de decisión con:
a.el deber del profesional de mantener y defender a la persona humana mediante la puesta
en práctica de los principios y normas éticas básicas
b.lo que haría en esa circunstancia un tribunal público de personas idóneas e imparciales
(por ej. un juez, una Comisión de ética o un Tribunal de Justicia)
7o. Tomar la decisión fmal, pero no ejecutarla hasta1
¡!, ' ,:
go, Comunicarla:
,;,
a. a los directamente implicados en el asunto"para verificar. si no hay una variable de último
·
momento, que obligue a modificarla
b.a la autoridad competente (por el mismo motivo anterior)
Este método tiene como ventaja que no sólo integra la perspectiva deontológica (los· valores,
principios y normas éticas básicas) sino que tiene en cuent� las consecuencias de la decisión, y ·
las necesidades ontológicas de la persona humana, las leyes, la experiencia ética pas<;J.da y
actual, · etc. Por todos estos motivos, nos parece que es el método más completo y útil para
resolver los casos particularmente difíciles o ambiguos. Lo� demás casos, en los que no hay
mayor dificultad para el análisis y la resolución, se pueden simplificar los pasos de este méto­
do a los más fundamentales.
Los derechos de la persona en la relación psicológica
En coincidencia con el 40 aniversario de la Declaración Universal de Derechos Humanos, la
Dra Graciela Peyry y el Lic. Jorge Brusca elaboraron esta declaración de "Derechos del
Paciente".
· Todo paciente tiene derecho:
l . A recibir asistencia terapéutica y a que esta le sea brindada dentro..de las mejores condi­
ciones posibles para la recuperación de su salud o la prevención de la enfermedad.
2.A que se respete su individualidad, sus creencias religiosas, éticas, morales y políticas,
* si que éstas sean consideradas en sí mismas patológicas o anormales. .
3 .A' ser informado de que existen otras técnic3;� y otras metodologías distintas de las que
·
propone el equipo tratante.
4.A que el terapeuta no se considere dueño ·exclusivo del conocimiento y a que sus aportes
sean considerados en paridad con los del terapeuta. . .
.
5 .A que las comumcacionés entre profesionales acere� de sus problemas se realicen con el
debido respeto a sus dignidad
6.A discrepar con tas · intervenciones de su terapeuta sin que ello sea considerado ineludi­
blemente una forma de resistencia, interferencia o ataque al tratamiento.
7.A que se resguarde su·intimidad mediante el secreto profesional.
8.a que se le confrrme la realidad de sus.g�rcepciones, incluyendo aquellas que se refieren
a sus terapeutas.
9 .A que todas las intervenciones técnicas sean realizadas de tal modo que no sea dañada
su autoestima
lO.A expresarse libremente pero también a guardar silencio en aquellos momentos en que
comunicarse puede resultarle humillante, denigratorio o peligroso.
l l .A la empatía, comprensión y paci�ricia de su terapeuta.
 61
60 EL; PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍA Y SU <<ETHOS» ÉTICA PARA PSICÓLOGOS

hinchas del
12.A que el paciente tenga en cuenta sus posibilidades de cambio y también sus limitacio­ dos veces al mes. Ambos comparten el mismo interés por el fútbol y son
mis mo eqBipo. Su asistente ha venido a plantearte su problema. Ha notado que los datos
nes_, que respete y considere su tiempo personal, pero también que insista en que cambie
.
· hoy lo que pueda ser cambiado. que el Dr Y ha analizado, no son los mismos datos que ha obtenido en la investigación
13.A un proceso diagnóstico que permita organizar adecuadamente su tratamiento sin ser Más aún, está informando dos veces más que el número de sujetos que intervienen en la
el
etiquetado ni limitado arbitrariamente en sus posibilidades de desarrollo. investigación. El asistenté dice que tiene las pruebas evidentes de esto. Últimamente
D r Y ha enviado el manuscrito de un artículo con los .datos fraudulentos a una revista
14.A recibir información .diagnóstica y pronóstica administrada de forma tal qq_e. .ptrin.ita la
especializada de psicología. (¿Qué aconsejarías a su asistente y qué conducta
emprende­
autonomía de sus decisiones sin dañar la valoración de sí mismo.
rías?) (Casos elaborados a partir de los propuestos por Keith- Spiegel, l 3)
15.A que los terapeutas aporten todos los recursos y métodos -que sean necesarios para la
- --

resolución o alivio de sus problemas. _

16.Los pacientes y los t�rapeutas tienen derecho a equivocarse y a tener razón. ---
17.A que los terapeutas revisen los modelos y teorías que sustentan sus prácticas a fin de
descub.tir si éstas los llevan ineludiblemente a vulnerar los derechos enunciados. (Publi­
cado en Rev.Vivir !Bs.As./ 14:157 ( 1989) )

Ansia de títulos académicos, falta de entrenamiento e impericia

GG completó su programa de formación en psicología clínica pero hizo toda su práctica en el

campo del tratamiento con adultos. A pesar de que no ha tomado cursos en desarrollo y psico­
logía infantil, ahora quiere trabajar con niños y ha empezado a incluirlos como clientes. Para
eso se ha provisto de varios manuales de psicología evolutiva y terapia infantil (Citado por
.
Keith-Spiegel, 229)

Falta de preparación terapéutica y riesgo de perjuicios

CH ha practicado durante 10 años psicoterapia individual de tipo analítica con clientes adultos.
Después de participar en un programa de educación continua en terapia familiar (medio día de
trabajo) empezó a practicar sesiones de ese tipo de técnica terapéutica con algunos de sus
clientes; al mismo tiempo que iba leyendo algunos libros dentro del . tema en los momentos
libres (Id.,225)

Contrato en11:re psicólogos

GG contrató a MS a trabajar en su consultorio privado. MS tiene una especialización en psico­

logía y GG le da unas horas 'de supervisión en la administración- del Wechsler, el TAT y el
Rorschach. GG acostumbra a entrevistar a los clientes alrededor de 1O minutos y luego se los
envía a MS para que administre los tests. Posteriormente, basado en los datos preparados por
MS, GG prepara los comentarios y los firma. (Id., 101).

Ética y amis11:ad: el inmoral antipático y el inmoral simpático

l .Un colega, el profesor X es una persona con la cual tú no simpatizas ni respetas. Es arro­
gante, egocéntrico, no contribuye para nada al espíritu de equipo del departamento. En
las relaciones sociales te ignora y cuando se da cuenta de tu existencia hace comentarios
como estos: "¿alguna vez lograste terminar aquel pequeño estudio que estabas haciendo
el año pasado?". Su asistente ha venido recientemente a plantearte su problema. ,Ha­
notado que los datos que el Prof. X analizó en la experiencia, no son los mismos que él
recogió. Más aún, el Prof. X está informando dos veces más del número de sujetos que
está investigando. El asistente tiene las pruebas en la mano. El prof. X ha enviado a una
revista especializada el manuscrito de un artículo basado en esos datos fraudulentos. .L
·. . . .
..

e¿Qué aconsejanas ·al asisténte ·y qué condl.icút emprend:ei:ía.s?Y ·

2.Tu colega el Ps. Y es un buen amigo, un buen hombre que prefiere mucho más enseñar
que investigar, pero está presiona�o a investigar por las obligaciones académicas. El Dr
Y y tú se ven frecuentemente en acontecimientos sociales con una frecuencia de una o
67
68
69
 "
CAPÍTIJL07
>\'
Nosografías psiquiátricas

Juan Carlos Stagnaro

1. Introducción

Desde la Antigüedad se intentó ordenar a las enfermedades humanas en

agrupamientos distintos. La clasificación analítica de las enfermedades o no­
sografa
í (nosos: t:;:nfermedad; graphein: describir) y la nosología (nosos: enferme­
dad; logos: ciencia, tratado), rama de la medicina que trata de la clasificación,
de la definición y del estudio de los caracteres distintivos de las enfermedades,
fueron una preocupación constante de los clínicos (11, 15, 16). A lo largo· de
la historia de la medicina, las clasificaciones médicas pueden agruparse, segúa
los criterios o enfoques que las fundamentan, en:

1 Descriptivas a) Clínicas (basadas en síntomas o síndromes)

.. , b) Patocrónicas (basadas en la evolución).

JI Etiopatogénicas (basadas en causas y mecanismos).

111 Anatomopatológicas (basadas en alteraciones morfológicas).

Según los casos, algunas se adscribieron rigurosamente a una de estas formas

y otras resultaron de comb:inaciones más o menos eclécticas de ellas (29).
'
La mayor parte de las clasificaciones en psiquiatría, al no poder dilucidarse
fehacientemente las causas y mecanismos que determinan las enfermedades
. mentales llamadas funcionaleS y tampoco poder definirse con absoluta certeza
los efectos de las alteraciones morfológicas que las distinguían cuando estos

-165-
70
 J. C. Stagnaro
. 7. NOSOGRAFÍAS PSIQUIÁTRICAS
' J
'--

pudieron ser dilucidados (lesiones cel;ébral��-� degeneraciones seniles, intox_ica­ toda clasificación y la necesidad de estar alerta sobre los sesgos ideológicos que
·ciones, etc.), correspondieron al primer tip�, es decir, que han sido descrip­ pueden deslizarse en su concepción o en su utilización.
tivas, y se orgariizaron basándose en inventarios de síntomas organizados en EstaS consideraciones deben ser tenidas muy en cuenta en el campo de
síndromes, y/o en las características de su evolución.
la salud mental y, en particular, de la psiquiatría, habida cuenta de la impor­
Cualquier clasificación de los fenómenos clínicos �omplejos es inherente­ tancia de los atravesamientos culturales que sufre la especialidad y la noción
mente arbitraria. Toda clasificación impone en los datos de observación una cargada de estigma que porta la enfermedad mental en el imaginario social.
organización cognitiva particular y humana que permite al observador afron­
tar los fenómenos de una manera más cómoda. Esta organización impuesta
2. Las nosografías clásicas
no es necesariamente ni única ni necesariamente correcta; las categorías diag­
nósticas son solamente constructos o modelos. Los mismos datos pueden ser
En la historia de la psiquiatría, desde su nacimiento, que podemos situar
considerados y organizados lógicamente de muchos otros modos. La nosolo­
en torno a 1800, época del acontecimiento encarnado en la obra teórica e
gía científica refleja una preferencia personal (consciente e inconsciente) en la
institucional de Phillipe Pinel, se acuñaron numerosas clasificaciones naso­
forma comO hay que interpretar los datos. Las clasificaciones no tienen que ser
gráficas. La primera, propuesta por el clínico francés, dividía las enfermedades
verdaderas en un sentido platónico y probablemente no puedan serlo; sin em­
mentales en idiocia, manía, melancolía y demencia {2 8). A lo largo del siglo
bargo, deben ser útiles. Esta utilidad puede ser científica en el sentido de gene­
XIX se acuñaron muchas otras a medida que el paradigma psiquiátrico evolu­
rar hipótesis contrastables, o bien dínica, en el sentido de influir en el manejo
· cionaba desde el de la alienación mental hasta el de las enfermedades mentales
del paciente (14). En medicina, un diagnóstico y, por ende, su organización en
que coronó con la obra de Emil Kraepelin hacia 1900. Durante el siglo XX,
clasificaciones, tiene· siempre un propósito terapéutico. No debe ol�idarse que
y hasta bien avanzado el mismo, se instaló hegemónicamente una perspectiva
cuando se aplica a un caso concreto de un paciente una categoría diagnóstica,
inspirada en la psiquiatría dinámica, en la que la influencia de la fenomeno­
lo que se hace, en realidad, es contrastar una realidad clínica observacional
logía y el psicoanálisis cristalizaron en una síntesis que se conoció como el
{conjunto de síntomas y signos) con un·a lista de constructos (agrupamie�tos
paradigma de la grandes estructuras psicopatológicas (18). La característica
ideales de signos y síntomas creados a partir de un criterio observacional an­
de esa propuesta fue la de fundamentar las clasificaciones de las enferm�da­
terior generalizable y, de hecho, generalizado en la clasificación que el clínico
des mentales en teorías psicopatológicas. Los síntomas aparecían así como la
esté utilizando como referencia) y establecer su correspondencia más o menos
manifestación observable de mecanismos psíquicos cuyo desarreglo los deter­
precisa. En otras palabras, si observamos en un sujeto una conducta caracte­
minaba. Esas alteraciones se enraizaban, desde esta perspectiva, en el devenir
,ri�da por alucinaciones auditivas, delirio de autorreferencia, aplanamiento
histórico-biográfico del sujeto en su relación con el mundo. Detrás de cada
afectivo y conducta desorganizada, en ausencia de intoxicaciones y enferme­
cuadro clínico subyacía una teoría del suceder psíquico. El psicoanálisis ganó
dades médicas podemos, comparando con los constructos dínicos disponibleS
una gran audiencia con su modelo nosográfico estructural tripartito: neuro­
(agrupamientos sindrómicos �onsensuados en la especialidad en la actualidad)
sis, psicosis, perversión. De acuerdo con él, el enorme inventario semiológico
formular el diagnóstico de esquizofrenia.
acuñado por la clínica cldsica a lo largo de un siglo constituía la variedad de
Las nosografías permiten, así, ordenar los diagnósticos y no debe olvidarse
creaciones subjetivas que emanaban de la estructura básica de la personalidad
:'!
que "...el diagnóstico psiquiátrico no es una información neutra, unívoca, ni
alterada, constituyendo sólo una «envoltura formal" de la misma.
siquiera objetiva. Es una palahra que pesa y estructura. Para muchos de nues­
Hacia los años 70 del siglo pasado se insinuó un movimiento que dis­
tros pacientes y sus familias, el diagnóstico no es un elemento de clasificación,
putó con gran fuerza la escena de la psiquiatría, basado en la propuesta de
es una palabra-oráculo que puede contribuir a modificar la naturaleza del pro­
- volver más "objetiva" 'la determinación de los cuadros clínicos por medio del
ceso... y a veces a agravarlo" (32); de allí la importancia ética -que encierra
establecimiento de criterios explícitos con el propósito de otorgar una mayor

- 166 -
-167-
71
FAC. DE PS\COLOGlA
8!BUOTECA
 J. C. Stagnaro
-.¡·--
validez a los diagnósticos, permitir tlfrá· fiaOHidad de los mismos y unificar la
nomenclanua a nivel mundial para favorece�la investigación y las estadísticas
epidemiológicas. Surgieron así las clasificaciones internacionales que se deS­
criben a continuación. En su afán por despojarse de todo supuesto a priori,
fundamentarse en la mera observación de los hechos, estas formas de pensar la
nosografía -no despojadas de cierto pragmatismo ingenuo- se definieron como
"a-teóricas'"', lo cual les acarreó esperables críticas. No obstante, el impulso
que obtuvieron desde los centros culturales que las lanzaron, unid� a ciertas
condiciones dd pensamiento contemporáneo, les dieron una difusión muy
importante, al punto que en la actualidad han sido adoptadas por amplios
sectores de profesionales e investigadores.
3. Orígenes modernos de las clasificaciones
internac).onales de enfermedades
El Primer Congreso Internacional de Estadística, realizado en Bruselas en
1853, encargó al inglés William Farr (primer estadístico médico de la Oficina
del Registro General.de Inglaterra y Gales, fundada en 1837), y al suizo Marc
d' Espine preparar una "nomenclatura uniforme de causas de mortalidad apli­
cables a todos los países". En el segundo Congreso, realizado en París, ambos
expertos presentaron dos listas de enfermedades basadas en criterios diferen­
tes: los ingleses preferíW clasificar según la región anatómica involucrada y los
franceses según la etiología (33).
En el cuarto Congreso, que tuvo lugar en Londres en 1860, la propues­
ta inglesa fue defendida por Florence Nightingale, enfermera reformadora
�
, �� �sistema sanitario en Inglaterra, quien se había distinguido por su labor
durante la guerra de Crimea., que insistió en la adopción de la clasificación
de Fa.rr para hacer las estadísticas de la morbilidad _hospitalaria. En los años
posteriores (1864, 1874, 1880 y 1886), la clasificación fue revisada. Farr y
d'Espine colaboraron con el francés Jacques Berrillon (jefe de los Servicios
de Estadística de París), autor de la Primera Clasificación Internacional de
ií Causas de Mortalidad, que le habían solicitado en el Congreso realizado en
;
Viena, en 1896, las autoridades del Instituto Internacional de Estadística
-institución heredera de los Congresos mencionados- y que fue adoptada
en el Congreso Internacional de Estadística de 1893 para que se aplicara
universalmente (19).
-168-
7. NOSOGRAFÍAS PSIQUIÁTRICAS
Dicha tabla, que resultó de una síntesis de las clasificaciones inglesa, ale­
mana y suiza y se guiaba por los principios de Farr (enfermedades generales/
locales), fue conocida con el nombre de "clasificación de Bertillon". En reali­
y dad, en los años posteriores, sólo fue utilizada, efectivamente, por las oficinas
estatales de estadísticas de América del Norte, una parte de los países de Amé­
rica del Sur y algunas naciones europeas. No obstante, en una reunión reali­
zada en Ottawa, en 1899, ese alcance fue considerado promisorio y se aprobó
actualizarla en forma periódica de acuerdo con el sistema de revisión decenal
propuesto en esa ocasión por la Asociación Norteamericana de Salud Pública
(American Publíc HealthAssociation) (30).
En el Congreso de Cristianía (1899), Bertillon presentó un informe sobre
los progresos de la clasificación. M� tarde, el gobierno de Francia convocó a
conferencias internacionales para la revisión de la clasificación de Bertillon.
En la primera Conferencia Internacional, realizada en París en 1900, se
adoptó una clasificación de causas de defunción de 179 grupos o categorías
principales, y otra clasificación para estadísticas de morbilidad (primera revi­
sión o CIE-1).
Desde entonces, la Clasificación Internacional .de Enfermedades (CIE) se
revisó cada diez años, aproximadamente. La coordinación de las primeras tres
revisiones estuvo a cargo de Bertillon hasta su fallecimiento en 1922. En 1909
(CIE-2) se presentaron categorías adicionales para enfermedades no mortales
y se tradujo al inglés (International Clasification ofCauses ofSíckness and Dea-
th). En 1920 se publicó la CIE-3, que no presentó grandes novedades. •
La cuarta revisión (CIE-4, 1929) y la quinta (CIE-5, 1938) estuvieron a
cargo del Instituto Internacional de Estadística y la Organ.ización de Higiene
de la Sociedad de las Naciones. La CIE-5 fue confeccionada con la intención
de servir para los registros estadísticos de diversas instituciones como hospita­
les, servidos médicos militares, oficinas sanitarias, etc.
La Conferencia Internacional de París, realizada después de la Segunda Gue­
rra Mundial, en 1948, dio a luz la CIE-6. Esa reunión fue organizada por el go­
bierno francés y una comisión provisoria de la flamante Organización Mundial
de la Salud (OMS), órgano de la Organización de las Naciones Unidas (ONU),
heredera de la Sociedad de las Naciones de la preguerra. A partir de la Conferen­
cia Internacional de París, de1955, en la que se aprobó la CIE-7, la OMS se hizo
cargo de las revisiones. Surgieron así, en se�das Conferencias Internacionales
realizadas en Ginebra, la C!E-8 (1965) y la CIE-9 (1975).
-169-
72
 J. C. Stagnaro
La preparación de la décima re�}�ión ..d.e la CIE se inició el mismo año
en que salió la CIE-9. La CJE-10 se public6:,'en 1992 bajo el nuevo título de
"Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Rela­
cionados con la Salud" (23), actualmente en vigencia, a partir de la cual se
estableció un plazo de revisión de más de diez años. Una de sus características
fundamentales es que abarca no sólo enfermedades, sino también otros pro­
blemas y factores relacionados con la salud (31).
Las críticas más importantes que se le han hecho globalmente a la ICD-
10, y que para algunos autores también le caben a su Sección sobre Trastornos
Mentales y del Comportamiento que estudiaremos enseguida, han sido las
siguientes (30):
11 El siglo XXI se inicia, no solo con la Décima Revisión ya en su pleno uso,
sino también, trabajando con una "familia de clasificaciones anexas".
m
Hasta el pre,sente, en la Clasificación Internacional de Enfermedades
ha sicÍo í�posible obtener una sistemática de agrupamiento de enfer­
medades que obedezca a un único eje.
111
Laprincipal característica de la CIE-1O es su gran extensión, pasando
de 1178 categorías de la CIE-9 a 2032 en la CIE-10 (casi el doble, 854
categorías más).
a
A pesar de su extensión, la CIE-lO no cubre todas las características
deseadas por las especialidades y son necesarias adaptaciones para usos
específicos.
• El mayor cuestionamiento es que no satisface las necesidades en aten­
ción primaria de la salud; que es donde se atienden la mayor parte de
los problemas de salud de las comunidades.
• La CIE-10, tiene importantes limitaciones para estudios epidemioló­
' 4.1 La CIE-10
gicos por seguir un esquema puramente «biologicista", no ofreciéndose
como instrumento para un análisis global de los problemas de salud.
4. Las clasificaciones internacionales en psiquiatría
.'; En las primeras version� de la CIE, las que hoy se consideran enfermeda­
des mentales estaban dispersas en las diferentes secciones. En la categoría 84
de la CIE-5 (1938) se incluyeron por primera vez, con autonomía, las enfer­
medades y deficiencias mentales (deficiencia mental, esquizofrenia, psicosis
maníaco-depresiva y otras enfermedades mentales).
- 170 -
73
7. NOSOGRAFÍAS PSIQUIÁTRICAS
En la CIE-6 (1948) se introdujo un capítulo específico, el capírulo V, for­
mado por-secciones: 1) Psicosis, 2) Desórdenes psiconeuróticos y 3) Trastornos
del carácter, del comportamiento y de la inteligencia, que fueron mantenidos
en la CIE-7 (1955) con una pequeña variante, que fue el cambio de nombre
de la tercera sección, que pasó a denominarse "Trastornos del carácter, de la
conducta y de la inteligenciá'.
Durante los 60, la OMS llevó adelante diversas iniciativas para mejorar
el diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales. En este sentido, se
realizaron programas destinados a perfeccionar el diagnóstico, clasificación y
estadísticas en psiquiatría; programas de investigación transculcural vincula­
dos a los trastornos específicos más
importantes en salud pública; prOgramas de estudio epidemiológico regio­
nal, y programas de entrenamiento en epidemiología social y psiquiátrica.
Como resultado de los mismos en la CIE-8 (1965), el capítulo V fue mo­
dificado y quedó formado por las siguientes secciones: 1) Psicosis, 2) Neurosis,
3) Trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos y 4)
Oligofrenias.
Por otro lado, fue diseñado un Glosario (1974), para definir cada una de
las principales categorías a fin de unificar los criterios diagnósticos y la nomen­
clatura psiquiátrica.
En la revisión que dio lugar a la CIE-9 (1975), los trastOrnos mentales fue­
ron agrupados en cuatro secciones y treinta categorías: 1) Psicosis orgánicas,
2) Otras psicosis, 3) Trastornos neuróticos, de la personalidad y otros trastof­
nos mentales no psicóticos, 4) Retraso mental (17).
La CIE-10 (1992), que se tradujo, rápidamente, a distintos idiomas, se ela­
boró con un criterio más flexible y estable. Se fijó un período de más de diez
años para su revisión a fin de permiór estudios de campo; se introdujo un sis­
tema de codificación alfanumérico que consiste en una letra seguida por va�ios
dígitos. El primer carácter, una letra, indica el capítulo (por ejemplo, F para
los Trastornos mentales); el segundo, numérico, una de diez clases mayores de
síndromes psiquiátricos (por ejemplo, F3: Trastornos afectivos); y el tercero,
también numérico, identifica hasta 100 categorías psicopatológicas básicas (por
ejemplo, F30: Episodio maníaco). Algunas de las 100 opciones han sido dejadas
- 171 -
FAC. DE PSICOLOGlA
BIBLIOTECA
 J. C Stagnaro 7. NOSOGRAFÍAS PSIQUIÁTRICAS

�-

en blanco para permitir futuras adici�h�;: to-s primeros cuatro caracteres del F21 Trastorno esquizotípico
F22TrastOrnos delusionales persistentes
código son oficialmente· internacionales. Los lugares-del quinto y sexto carácter
F23Trastornos psicótioos agudos y transitorios
están disponibles para adaptaciones con propósito local o especial (23). F24Trastorno delusional inducido
De esta versión surgió una "familia" de publicaciones: "Pautas para el diag­ F25Trastorno esquizoafectivo

nóstico", "Criterios de investigación'', •1\..tención primarii' y "Presentación F28 Otros trastOrnos psicóticos no orgánicos
F29 Psicosis no orgánica no especificada
multiaxial". Por último, es de destacar que se desarrolló- simultáneamente en
varios idiomas (21, 31). F3 Trastornos del humor {afectivos)
Las categorías generales de trastornos mentales y del comportamiento in­ F30 Episodio maníaco

cluidas en la CIE-1 O son las enumeradas en el Cuadro l. F31Trastorno afectivo bipolar

F.32 Episodio depresivo
F33 Trastorno depresivo recurrente
Cuadro 1. Lista de las características de las categorías mayores de
F34Trasrornos del hwnor (afectivos) persistentes
"frastorno Mental en la CIE-10
F38 Otros trastornos del humor (afectivo�)
F39 Trastornos del humor (afectivos) no especificados
FO Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos
FOO Demencia en la Enfermedad de Alzheimer
F4 Trastornos neuróticos, relacionados con estresores y sol'natomorfos
FO1 Demenci� vascular
F40Trastornos de ansiedad fóbkos
F02 Demencia en otras enfermedades
F41 Otros trastornos de ansiedad
F03 Demencia no especificada
F42 Trastorno obsesivo�compu!sivo
F04 Síndrome amilésico orgánico (no inducido por alcohol/drogas)
F43 Reacción a estrés severo y trastornos de adaptación
· F05 Delirio {no inducido por alcohol o drogas)
F44 Trastornos disociativos
F06 Otros trastornos mentales debidos a daño cerebral, disfunción o enfermedad
F45 Trastornos somatomorfos
física.
F48 Otros trastornos neuróticos
F07 Trastornos de personalidad o conductua!es debidos a enfermedad o daño o
disfunción cerebral
F5 Disfunciones fisiológicas vinculadas a factores m�ntales y del
-�-

F09Trasrorno mental orgánico o sintomático no especificado

comportamiento
F50Trastornos de la alimentación
Fl 'frastomos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias
F51 Trastornos no orgánicos del sueño
psicotrópicas
F52 Disfunción sexual no causada por trastorno o enfermedad orgánica
FlOTrastomo mental o de conducta debido a uso de alcohol
F53Trastornos mentales y conductuales asociados al puerperio no clasificados en otra
.Fll Trastorno mental o de conducta debido a uso de opioides
' ' parte
Fl2Trastorno mental o de conducta debido a uso de canabinoides
F54 Factores psicosqdales y conductuales asociados con trastornos o enfermedades
F l 3Trascorno mental o de conducta debido a uso de sedativos o hipnóticos
clasificados en orra parte
FI4Trastorno mental o de conducta debido a uso de cocaí�¿a·
F55 Abuso de sustancias no productoras de dependencia
FI5Trasrorno mental o de conduaa debido a uso de otros estimulantes, incluido cafeína.
F59 Síndromes inespecíficos conductuales asociados con diSturbios fisiológicos y
F16Trastorno mental o de conducta debido a uso de alucinógeno
" s
factores físicos
Fl7Trastomo mental o de conducta debido a uso de tabaco
Fl8Trastorno mental o de conducta debido a uso de solventes volátiles
F6 Anomalías de la personalidad y del comportamiento en el adulto
'i Fl9Trastorno me�tal o de conQ.ucta debido a uso de drogas múltiples y uso de otras
F60Trastorno de personalidad específico
sustancias pskoactivas
F61 Trastorno mixto y otros de personalidad
F62 Cambios de personalidad duraderos, no atribuib!es a daño o enfermedad cerebral
F2 Esqnizofrenia, estados esquizotipicos y trastornos delusivos
F63 Trastornos del hábito y del impulso
F20 Esquizofrenia
F64 Trastornos de identidad de género

- 172 - -173-

74

J. C. Stagnaro
F65 Trastornos de la preferencia sexual�:\
F66 Trastornos psicológicos y conduct��leS asoc!ªflos cpn
. el desarrollo y la
orientación sexual
F68 Otros trastornos de la personalidad y la conducta del adulto
F69 Trastornos de la personalidad y la conducta del adulto no especificados
1<7 Retraso mental
F70 Rerr:1so mental leve
F71 Retraso mental moderado
F72 Retraso mental severo
F73 Retraso mental profundo
F78 Otro retraso mental
F79 Retraso mental no especificado
F8 Trastornos del desarrollo psicológico
F80 Trastorno específico del desarrollo del habla y el lenguaje
F81 Trast�rno específico del desarrollo de habilidades escolares
F82 Trastorno específico del desarrollo de la función motora
F83 Trastorno específico del desarrollo mixto
F84 Trastorno J?�ofuildo del desarrollo
F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico
F89 Trastornos del desarrollo psicológico no especificados
F9 Trastornos del comportamiento y de las emociones de inicio preferente
durante la infancia o la adolescencia
F90 Trastornos hiperquinéticos
F91 Trastornos de conducta
F92 Trastornos mixtos de la conducta y las emociones
F93 Trastornos emocionales de inicio preferente en la infancia
F94 Trastornos del funcionamiento social de inicio preferente en la infancia y la
adolescencia
F95 Trastornos de tic
l. ·F98 Otros trasrornos del comportamiento y de las emociones de inicio preferente
durante la infancia o la adolescencia
F99 Trastorno mental, no especificado en otra parte
................................................................
.............................................,. ...................
4.2 Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales de la American Psychiatric Association (DSM)
;
La American Psychiatric Association
simple, enumerativa, de los "Trastornos mentales, desórdenes psiconeuróticos
y trastornos de la personalidad", el DSM-I. Esta clasificación se diseñó bajo la
influencia de la teoría psicobiológica de A Meyer. En 1968 fue reemplazada por
-174-
7. NOSOGRAFÍAS PSIQUIÁTRICAS
. ��
··�...... un listado similar, aunque ligeramente más completo, el DSM-II, que dividia
, los trastornos mentales en: psicosis, trastornos neuróticos, trastornos de la perso­
nalidad y otros trastornos mentales no psicoticos y retraso mental (4).
A partir de 1973, un grupo de trabajo de la APA dirigido por R. Spitzer
comenzó a trabajar en una nueva versión del Manual sobre criterios comple­
tamente diferentes e innovadores. En 1980, la APA publicó la tercera edición
del Manual (DSM-Ill) traducido al espanol en 1983, que despertó un gran
interés en el diagnóstico psiquiátrico, no sólo en los EE.UU. sino también, en
otras partes del mundo (5).
Sus características principales fueron: 1) el uso de criterios explícitos y es­
pecíficos para la definición de los trastornos mentales; 2) el reordenamiento
de la lista de trastornos mentales, en �ase mayormente a patrones descriptivos;
y 3) el empleo de un esquema multiaxial para la formulación diagnóstica. En
1987, la APA publicó una revisión, el DSM-III-R, manteniendo los princi­
pios básicos ya mencionados. La mayor parte de las modificaciones estuvieron
dirigidas al refinamiento de criterios diagnósticos para un buen número de
categorías de los trastornos mentales incluidos en el Manual.
4.2.1 Criterios Diagnósticos Específicos
Los Criterios Diagnósticos Específicos u Operacionales o Explícitos desa­
rrollados por John Feighner y colaboradores en los EE.UU., fueron presenta­
dos como un avance metodológico para asignar categorías diagnósticas a un
determinado paciente en comparación con las definiciones tradicionales, p0r
atribuírseles mayor claridad y objetividad. Este método toma en consideración
tanto cláusulas de inclusión como de exclusión_ (por ejemplo, lo que un sujeto
debe y no debe presentar para ser candidato a la categoría en cuestión). Este tipo
de criterios diagnósticos fueron utilizados para la confección del DSM-III.
Aunque la claridad representada por los Criterios Explícitos los hace útiles
.. . a la hora del trabajo clínico y, particularmente, para la investigación porque
........ .......... ............
permiten la conformación de grupos más homogéneos de pacientes, compor­
tan conceptos discutibles tales como el número, frecuentemente arbitrario,
de criterios requeridos para asignar un determinado diagnóstico o el sacrificio
de validez diagnóstica (validez discriminante para diferenciar un trastorno de
(APA) creó, en 1952, una clasificación
otro y predictíva o capacidad para hacer un pronóstico evolutivo y!o terapéu­
tico) en aras de una mayor fiabilidad inter-jueces (coincidencia diagnóstica
entre diferentes observadores).
-175-
75
 J. C. Stagnaro 7. NOSOGRAFÍAS PSIQUIÁTRICAS·

�.;r
4.2.2 Modelo Multiaxial ·�
Los autores del DSM-IV afirman que "la utilidad y credibilidad del DSM­
IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y educacionales,
El modelo considera sistemáticamente vaflbs ciSpecros de la situación dcl
y se apoye en fundamentos empíricos sólidos" y enumeran� en la Introducción
paciente (el síndrome psicopatológico,la personalidad de base o el déficit en el
del Manual, los propósitos del mismo:
desarrollo mental, los eventuales problemas médicos concomitantes, los fac­
1) Proporcionar una guía útil para la práctica clínica
tores psicosociales y la capacidad de rendimiento adaptativo), y los evalúa a
2) Facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos
través de variables informativas denominadas Ejes (Cuadro 2). Intenta, así,
y los investigadores
describir al paci�re en su dimensión biopsicosocial.
3) Disponer de una herramienta para la enseñanza de la psicopatología
. . . . . . . .
.................... ........ ................................. ............................................... .................................... ... ..... ... .

4) Mejorar la recogida de datos en la información clínica hasta ahora

Cuadro 2. Ejes del DSM-IV ·
vigente
Eje l. Trast-ornos clínicos
5) Prom.over una nomenclatura Oficial, necesaria en una amplia diver­
Eje JI. Trastornos de la personalidad y retraso mental sidad de contextos. (por ejemplo: investigadoreS biológicos, psicodi­
Eje III. Enli!rmedades médicas (en sus relaciones observables con Ia enfermedad mental). námicos, cogniti�os, comporramentales, íntetpersonales y familiares;
Eje W. Problemas psicosociales y ambientales (estresantes positivos, sean causales o psiquiatras; otros especialistas médicos;· psicólogos; asistentes sociales;
agrávantes del estado actual). enfermenlS; terapeutas ocupacionales y de rehabilitación y otros mu-
.
Eje V. Evaluación de la actividad global {EEAG) chos profesionales de la salud)
...................................................................................................................................................................

6) Contar con un instrumento necesa�ío para poder llevar a cabo y dar a

conocer estudios estadísticos sobre salud pública.
Poco despUés de la aparición del bSM-III-R, se inició el proyecto para la
publicación de la cuarta versión (DSM-IV), que tuvo como uno de sus obje­ El D$M-IV introduce además, como innovación, consideraciones acerca
tivos confluir con la CIE-10. del marco cultural en el que se aplican los criterios diagnósticos específicos) un
.., · Para su elaboración se desarrolló un intenso trabajo en tres dire�iones: 1) glosario de síndromes culturales, y de pautas para una fqrmulación cultural de
la revisión sistemática de la literatura; 2) el análisis de los datos disponibles la identidad del paciente, de su enfermedad y ámbito, y de la relación entre:.
para responder preguntas existentes; y 3) los trabajos de campo centrados en clínico y paciente.
las nuevas proposiciones nosográficas y en áreas clasificatorias problemáticas En las páginas introductorias del Manual se advierte algo muy impor­
(trastorno de personalidad antisocial, autismo, trastorno mixto de ansiedad y tante: «Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la clasificación
depr�ión, trastorno de conducta y esquizofrenia). En estos trabajos se trató _de los trastornos mentales clasifica a las· personas; lo que realmente hace
de cómparar los criterios del DSM-III, del DSM-lll-R y de la CIE-lO frente es clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Por esta razón,
a los-nuevos criterios propuestos para el DSM-IV (6). el texto del DSM-IV (al igual que el texto del DSM-III-R) evi �el uso de
Para los miembros del Comité Elaborador del DSM-IV y los de sus trece expresiones como un 'esquizofrénico' o 'un alcohólico' y emplea las frases
Grupos de Trabajo, quienes llevaron a cabo numerosas rondas de estudio y con­ 'un individuo con esquizofrenia' o 'un individuo con dependencia del al­
sulta con expertos en los EE.UU. y en otros países (con la intención de darle cohol'".
:. validez mundial), "la mayor i11;flovación del DSM-IV reside no en cualquiera Los autores previenen, también, sobre la utilización indebida de la clasifi­
de los cambios específicos realizados, sino en el proceso sistemático y explícito cación por parte de personas sin experiencia clínica afirmando enfáticamente:
mediante el cual se elaboró. Más que cualquier otra nomenclatura de trastornos " ...no es aconsejable que los profesionales con escasa información y expe­
mentales, el DSM-IV -aseguran- está basado en la observación empírica". riencia clínica hagan uso del manual", y agregan que, en todos los casos "los

- 176 -
-177-
76
 J. C. Stagnaro
7. NOSOGRAFÍAS PSIQUIÁTRICAS
,,.

criterios diagnósticos específicos 4�be� ·servir como guías y usarse con juicio 4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS
clínicO� sin seguirse a rajatabla como un lil:rro de cocina". Trastornos relacionados con alcohol

Por último, es bueno recordar. algo que muchas veces se hace con 'el DSM­ Trastornos relacionados con la cafeína

IV en la práctica, como es establecer una indicación terapéutica automática Trastornos relacionados con cannabis
Trastornos relacionados con la cocaína
(casi siempre psicofarmacológica) a partir de la formulación de un diagnóstico
Trastornos relacionados con los alucinógenos
consignado en el Manual; respecto de esos gestos apresurados, los autores del
Trastornos relacionados con los inhalantes
DSM son taxativos: Trastornos relacionados con la nicotina
"Establecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de una evalua­ Trastornos relacionados con los opioides
ción completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita Trastornos relacionados con la fencididina

más información sobre el presunto enfermo que la requerida para realizar el Trastornos relacionados con los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Trastornos relacionados con polisusrancias
diagnóstico según los criterios del DSM-IV". El Cuadro 3 enumera las cate­
Trastornos relacionados con otras sustaqc.ias (o desconocidas}
gorías mayores de trastorno mental incluidas en e1 DSM-IV (6).
5. ESQUIZOFRENIAY OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

;:
····················· ············································································································································
· 6. TRASTORNOS DEL HUMOR
Cuadro 3. Categorías mayores de Trastorno Mental incluidas Trastornos depresivos
en los ejes 1 y 11 del DSM-IV Trastornos bipolares

7. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
l. TRASTORNOS DE INICIO EN lA INFANCIA, NIÑEZY ADOLESCENCIA
8. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Retardo Mental
Trastornos del aprendizaje 9. TRASTORNOS FACTICIOS
Trastornos de la habilidad morara
10. TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Trastornos de la comunicación
Trascornos profundos del desarrollo 11. TRASTORNOS DE IAIDENTIDADYGÉNERO SEXUAL

Trastornos de déficit de atención y de conducta perturbadora

12. TRASTORNOS DE lA ALIMENTACIÓN
Trastornos de la alimentación de la infancia o niñez temprana
Trastornos de tic 13. TRASTORNOS DEL SUEÑO

Trastornos de la eliminación 14. TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS NO ClASIFICADOS

,,
Otros trastornos de !a infancia, la niñez y la adolescencia EN OTROS APARTADOS

2. TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS 15. TRASTORNOS ADAPTATIVOS ./

Delirio
16. TRASTORNO S D E IAPERSONALIDAD
Demencia
17. OTRAS CONDICIONES QUE PUEDEN SER FOCO DE ATENCIÓN
Trastornos amnésicos
CLÍNICA
Otros trastornos cognoscitivos ···································-·······························································································································

'

3. TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A CONDICIÓN MEDICA GENERAL 4.3 Críticas a la serie de los DSM
NO ClASIFICADOS EN OTRA PARTE
A pesar de su amplia difusión, la serie de los DSM despertó cdticas en
amplios sectores de especialistas. Quizás una de sus virtudes sea precisamente

-178-
-179-
77
 J. C. Stagnaro
.r
el haber generado una atención ren ���d�-ell-el diagnóstico psiquiátrico y una
reflexión sobre sus presupuestos básicos� Algti_ no; elementos dignos de comen­
tario surgen de las advertencias autocríticas consignadas en el Manual.
En efecto� los mismos autores del DSM-IV reconocen en las primeras pá­
ginas que «el término "trastorno mental" implica, desafortunadamente, una
distinción entre trastornos �mentales" y "físicos" (un anacronismo reduccio­
nista del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que
hay mucho de �físico� en los trastornos 'mentales' y mucho de 'mel"l:tal' efrlos
trastornos �físicos'. El problema planteado por el término trastornos 'men­
tales' ha resultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el
término persiste en el título del DSM-IY, ya que no se ha encontrado una
palabra adecuada que pueda sustituirlo".
Más adelante afirman que "deben reconocerse las limitaciones del sistema
de clasificaci<?n categorial. En el DSM-IV no se asume que cada categoría de
trastorno m:�ntal sea una entidad separada, con límites que la diferencian de
otros trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos
los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales.
El clínico que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy probable- que
las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a
los rasgos definitorios del diagnóstico, y que los casos límite son difíciles de
diagnosticar, como no sea de forma probabilística".
Una de las críticas que se ha formulado es la relativa a la imposibilidad
epistemológica de la pretensión de "a-teoricismo". En efecto, a pesar de sos­
tener que es posible, en la práctica se ve que confrontados a fijar criterios
clasificatorios, los mieinbros de los Grupos de Trabajo debieron recurrir
i{\e;vitablemente a conceptos teóricos provenientes de diversos campos. Por
eJ��plo, utilizaron una nomenclatura que «vehiculiza'' teorías implícita­
mente: al uatar la noción de trastorno esquizofrénico emplearon criterios
schneiderianos y bleulerianoS; para tratar los trastornos de ansiedad inclu­
yeron criterios conductistas y biológicos; los trastOrnos somatomorfos se
definen en base a criterios psicodinámicos cuando dicen " . . .se considera
,'j: que factores psicológicos s�n de gran importancia en el inicio..."; algo simi-
lar ocurre cuando se empl;an con frecuenCia términos como "no imputable
a ..", «intoxicación cróni�a", "enfermedad médica", etc. Todo ello conduce a
pensar que antes que "a-teórico" el DSM-IV es multi o poli teórico. Es decir,
ecléctico.
- 180 -
78
7. NOSOGRAFÍAS PSIQUIÁTRICAS
Por su lado, diversos autores han señalado la influencia predominante del
conductismo y el pragmatismo expresada en la ignorancia de la estructura
subyacente al cuadro clínico. En este sentido, al tomar al síntoma como signo
. y no cómo índice para una clasificación se renuncia a la penetración intersub­
jetiva entre médico y pac�ente para limitarla a una mera observación objetiva
del segundo y se restringe a la descripción sincrónica de conductas ese vínculo
que clásicamente debe ocuparse de establece� una patobiografía significante.
Además, en lo atinente a la arquitectura interna de la clasificación, se ha
señalado que no hay criterios efectivamente validados, existió una cierta sub­
jetividad en la elección de la cantidad de criterios politéticos para diagnosticar
un trastorno dado y se procedió con arbitrariedad en el establecimiento de
plazos para diagnosticar un trastorno dado.
5. Otras contribuciones a la nosología
contemporánea
Junto a la CIE-10 y al DSM-IV se han difundido en diversas regiones
del mundo, abat:cando un amplio número de profesionales que las aplican
y de pacientes que son diagnosticados con esos instrumentos, una serie de
__ clasificaciones que son vari3.ntes de las existent� y/o que introducen nuevos
criterios a las nosografías_ contemporáneas. Son de destacar así: la Segunda
Edición Revisada de la Clasificación China de Enfermedades Mentales (Chinese
MedicalAssociation) aparecida en 1995 (9), las Pautas Internacionales para la"'
Evaluación DiagnóStica, recientemente publicadas por la Asociad� Mundial
de Psiquiatría de Mezzich, Berganza, von Cranach y colaboradores en 2003
(22) y la Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y del
Adolescente (10).
En el ámbito latinoamericano se contó y se cuenta con aportes de gran im­
portancia. Siguiendo la estela de los trabajos señeros de autores como Carlos
Alberto Seguín (rol del estrés); de Horado Fábrega, (enfoque etnomédico); de
Javier Mariátegui (análisis del contexto etnohistórico del alcoholismo); Ho­
norio Delgado (organización nosológica y diferenciaciones diagnósticas); Ra­
món Carrillo (clasificación sanitaria); José Leme Lopes (desarrollo de sistemas
multiaxiales); Carlos León (Estudio Piloto Internacional sobre Esquizofrenia);
Baltazar Caravedo, Humberro Rotondo y Javier Mariátegui (investigaciones
de psiquiatría social), se ha difundido entre los sistemas de clasificación diag-
-181-
FAC. DE PSICOLOGIA
BIBLIOTECA
 7. NOSOGRAFÍAS PSIQUIÁTRICAS
J. C. Stagnaro
,;¡.'
� �. - . ., Enum era luego las nuevas categorías propuestas (señala particularmente una
_ de la Clasificación Internacional de
'

nóstica, el Segundo Glosario Cubirio

extensa lista de ellas: Trastorno de riesgo de psicosis, Trastorno mixto de an­
Enfermedades Psiquiátricas, que constiruy�''un<l:adaptación substanci
al de la
odal y colabo-' siedad depresiva, Trastorno cognitivo menor, Trastorno por atracones, Tras­
CIE-9 a una determinada realidad nacional, obra de Acosta-N
como parte del desarrollo del torno disfuncional del carácter con Disforia, Trastorno de hipersexualidad,
radores de 1983 (!, 2, 3). Una década después,
1994, una adapta­ Medicalización del duelo normal, Trastorno de déficit de atención con o sin
Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría, OterÓ publicó, en
CIE-10 y en el año 2000 se dio a conocer el hiperactividad, Trastorno del espectro autista, etc.), para cada una de las cuales
ción de esquema multiaxial de la
27). levanta observaciones atinadas y preocupantes.
Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría impulsado por Otero Ojeda (26,
n_ de la Guía En las conclusiones a su trabajo, Frances dice: "Posiblemente la dirección
Por último, una particular importancia ha tenido la confecció
la Sec­ del DSM-5 alegará que soy excesiva y prematuramente alarmista, que ellos
Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP) elaborada por
de la Asociación Psiquiátri ca de América están aún en los primeros pasos del proceso del DSM-5, y que alguna de las
ción de Diagnóstico y Clasificación
un proceso de sugerencias problemáticas serán eventualmente suprimidas en las pruebas de
Latina (APAL) en 2004 (8), la cual es sometida actualmente a
campo. Esto es poner el carro (la pruéba de campo) delante del caballo (por
revisión cuyo resultado será dado a conocer en breve lapso (25).
ej.: tener esquemas de criterios útiles para testear) ( ...] el DSM-5 ha estado y
continúa en serios problemas. Siento que es mi responsabilidad dar claras alar­
El futuro·del diagnóstico psiquiátrico
mas ahora a causa de que el pasado desempeño de la conducción del DSM-5
DSM-5
LaAmerican PsychiatricAssocíation ha anunciado _la publicación del no inspira confianza en su futura habilidad para evitar serios errores" (12). El
hace una
para el año 2013. El proceso de elaboracióp del DSM-5 comenzó documento de Frances despertó una intensa polémica en el seno de la APA
as bajo
década, con una investigación inicial de la planificación de conferenci en los últimos dos años, pero las respuestas a su críticas no han alcanzado a

el patrocinio conjunto de la APA y el Natíonal Imtitute of Mental Health. disipar las objeciones presentadas. La aparición del Manual dirá lo acertado
bajo los aus­
Conferencias adicionales de planificación global de investigación, de estas críticas, pero1 por la evolución de la serie de los DSM pareciera que el

picios del American Psychiatric Institute ofResearch and Educatíon

(APIRE), la DSM-5, lejos de ir, como lo pensaban sus gestores y admiradores, iacia una
as
OMS y los Natíonal Institutes ofHealth, elaboraron una serie de _monografí mayor coherencia y precisión en los diagnósticos1, se orienta hacia una mayor
Además, los miembros del pérdida de esas cualidades que en las ediciones anteriores.
que han ayudado a sentar las bases de las revisiones.
los avan­
grupo DSM-5 de la APA, formado el 2007, tienen la tarea de revisar Por su lado, la OMS continúa con la revisión de la CIE 11) y en su V
r nuevos
ces científicos y de investigación con la finalidad de poder desarrolla Sección Trastornos Mentales y del Comportamiento propone una serie de
los trastornos psiquiátricos (7). objetivos:
Hiterios diagnósticos de
ca­
Los miembros de los trece grupos de trabajo, que representan distintas Lograr un manual más sencUlo y útil para todos los profesionales sa­
a

a y consul­
tegorías de diagnósticos psiquiátricos, han examinado la bibliografí nitarios.
para llegar a su ·proyecto de revisiones •
Consensuado internacionalmente.
tado con una serie de asesores expertos
delDSM .
•
Que tenga validez universal y pueda ser aplicable en todo el mundo.
El borrador publicado por la APA despertó fuertes críticas. Una de las más •
Que pueda utilizarse sea cual fuere el contexto asistencial.
difundidas fue la que presentó Allen Frances, director del Grupo de Trabajo
:1
del DSM-IV, bajo el rírulo "AbrientÚJ la caja ck Pandora. Las 19 peores suge­
J-D Guelfi, traductor del DSM en Francia, reportó luego de evaluar las posiciones de di­
rencias del DSM-5" (12). Frances critica la "pobre e inconsistente redacción" versos experros en relación a la preparación del DSM 5: "El punto de vista puramente cat.·
de los borradores, una cantidad de expertos excesivamente pequeña y a una egorial, en psiquiatría, es criticado cada vez más a causa de la heterogeneidad manifiesta de
ciertas entidades y de los numerosos superposiciones observadas entre categorías disrinras'·
excesiva preocupación por la innovación con descuido del riesgo/beneficio.
(13).

-182- -183-
79
 J. C. Stagnaro
.-r
a
Que incluya diferentes conc�f,_ci��es·de la enfermedad para !legar así a
un mejor consenso universal. ,-;;'
a
Útil para todos (los manuales anteriores, estaban pensados para Ser
empleados principalmente por psiquiatras), que pueda ser fácilmente
manejado en Atención Primaria y sirva para tomar decisiones en la
práctica clínica.
111
Uno de los temas más candentes de la revisión será establecer una
definición útil de los trastornos de la personalidad y una forma de
clasificar los cuadros depresivos.
11
Todos los grupos convocados para la revisión de la ICD 1O estarán
compuestos por investigadores de distintas especialidades y orígenes.
"Se busca una heterogeneidad geográfica y profesional".
m
Pese a que el inglés suele ser la única lingua franca empleada por la
ciencia, en esta ocasión el español también tendrá un papel especial y
se utilizará en la elaboración de la revisión.
Desde hace unos años existe la intención de obtener una homologación
entre las categorías de la sección de Trastornos Mentales y del Comportamien­
tO de la CIE y el DSM (expresada en tablas de equivalencias diagnósticas entre
las dos clasificaciones)2• Ese trabajo conjunto constituye un proceso de gran
importancia -por la influencia de ciertos grupos de psiquiatras seleccionados
para los grupos de trabajo de una y otra clasificación, y de corrientes de pensa­
miento dentro de la especialidad que, a su vez, sufren influencias de intereses
económicos y políticos externos a ella. Ese proceso no está exento de tensiones
y conflictos.
En la presente etapa de trabajo, los desarrollos para la actualización de la
ClE y el DSM persiguen objetivos que en parte son diferentes. En el primer
caso, la preocupación principal es aumentar la utilidad de la clasificación para
los fines de la Salud Pública y, a tal fin, facilitar la posibilidad de su uso por
una gama de profesionales de la salud, e incluso no profesionales. En el caso
2 El lanzamientO del DSM-5, programado por la American Psychiatric Association,
'
pretende tener una mejor.;conexión con la CIE, publicada por la OMS en todos
los países miembros, y así poder clasificar las enfermedades y condiciones médi­
cas para la atención de la salud internacional, la salud pública y el uso de datos
estadísticos. La APA se propone seguir trabajando con la OMS para armonizar el
DSM-5 con los códigos de la CIE-11 de la sección de los Trasrornos Mentales y
del Comportamiento.
- 184 - -
80
7. NOSOGRAFÍAS PSIQUIÁTRICAS
DSM, el principal objetivo, o uno de los más buscados, es que la caracte­
>ri zadó n clínica de cada paciente sea más exhaustiva y por ello se añaden varias
dimen siones al diagnóstico categorial.
A pesar de que se utilizan en ambas propuestas la misma nomenclatura
para designar las principales categorías diagnósticas, sus estrategias divergen
persistirá como diferencia importante el hecho de que la ICD-11 se basará
éil descripciones narrativas de los diversos trastornos mentales, en tanto que el
DSM-5 proporcionará solo criterios diagnósticos operacionales (20).
Expectativas y demandas de los psiquiatras clínicos
La Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) y la OMS llevaron a cabo
una importante encuesta mundial -la primera en su género de esa magni­
tud- realizada entre 4887 psiquiatras de 44 países en torno a la utilización
de los sistemas de clasificación diagnóstica en su ejercicio clínico y a lo que
consideraban que debían ser las características idóneas de una clasificación de
los trastornos mentales. Los participantes coincidieron en que los propósitos
más importantes de una clasificación son: a) facilitar la comunicación entre
los profesionales clínicos y b) proporcionar información para el tratamiento
y la asistencia. Una abrumadora mayoría prefirió un sistema más sencillo que
conste de 100 o menos categorías, y más de dos tercios prefi.rier� una guía
flexible a un enfoque basado en criterios estrictos. Se dividieron las opiniones
entre cómo incorporar la gravedad y el estado funcional y la mayor parte de_.,.
los encuestados se mostraron receptivos a un sistema que incorpore un com­
ponente dimensional. Asimismo, un número importante de psiquiatras de
América Latina y Asia informaron pro�lemas con la aplicabilidad interculrural
de las clasificaciones existentes (20).
Conclusiones
El conjunto de propuestas estudiado en este trabajo es fiel exponente del
interés que ha despertado el estudio de las nosografías en la psiquiatría con­
temporánea, de la discusión acerca de sus avances, sistematización y confiabi­
lidad, así como de su validez y urUidad. Aplicar estos sistemas de clasificación
en la práctica clínica exige, tanto del clínico experimentado como del psi­
quiatra en formación, un atento estudio de los nuevos sistemas diagnósticos
185
-
 J. C. Stagnaro 7. NOSOGRAFÍAS PSIQUIÁTRICAS

. ·..::
y de los principios conceptuales q ci��)os Venebran. Es fundamental mantener ·9. Chinese Medical Association (1995). Chinese Classification ofMental Disorders,

una actitud crítica al utilizar las teorías de�la realidad (constructos clínicos), 2da. ed. (CCMD-2-R). Nanjin: Nanjin Medica! University Press.

que son los conceptos diagnósticos, y mantener una actitud de escuCha ante JO. Classiftcation Franraise des Trouble1 Mentaux· de l �Enfont et de L 'Adoslescent

el paciente y su familia, de modo que el diagnóstico no sea una mera etiqueta (CFTMEA-R) (2000), Paris: CTNRHI. Versión castellana: (2004). Clasificación

(muchas veces defensiva ante la angustia que provoca la confrontación con
la enfermedad mental) sino la base de una alianza positiva, terapéutica en sí
misma, para enq¡rar un eventual tratamiento efectivo y éticamente respetuoso
del sufrimiento humano.
Bibliografía
francesa de los trastornos mentales del niiío y del adolescente (CFTMEA-R-2000).
Buenos Aires: Polemos/AFAPSAM.
1 1 . Dictionnaire de médecine. Flammarion, Paris, 1982.
12. Frances,A (2010). Opening Pandora's Box: The 1 9 Worst Suggestions for DSM5.
Psychiatric Times. Recuperado de: http://www.psychiatrictimes.com
13. Guelfi, J. D. (2010)_ .eavenir des classifications des psychoses chez l'adulte.
L1nformation psychiatrique 86(2), 127-133.

1. Acosra-Nodal, C, Mignagaray, R, Nogueira, G, et al. (1 983). Segundo glosario 14. Kaplan, H. l. y Sadock, B. J. (1989) . Tratad. de psiquiatría 2da. ed. Barcelona:
.
cubano �e la novena clasificación internacional de enfermedades psiquiátricas. La Masson-Salvat.
15. Lain Entralgo, P. (1978). Historia de la medidna, Madrid: Masson.
Habana: Científico-Técnica.
16. Laín Entraigo, P. (1982). El Diagnóstico Médico. Barcelona: Salvat.
2. Acosta.:Nodal, C. (ed.) (1 975). Glosario cubano de la clasificación internacional
17. Lalonde, P. y Grunberg, F. (1980). Psychiatrie clínique. Approche contemporaine.
di enfinnedades psiquiátricas, 1 ra ed. La Habana: Hospital Psiquiátrico de la
Québec: Gaeran Morin.
H.ibana.
18. Lanteri Laura, G. (1999). Essai sur les paradigmes de la psychiatrie moderne. París:
3. Acosra-Nodal, C. y cols. (1 986) . Glosario cubano de la clasificación internacional
Editions du temps.
de enfennedades psiquiátricas (GC-2), 2da ed. La Habana: Científico Técnica.
19. Laurenti, R. {1991). Analisis de información en salud 1893-1993. Cien aiios de la
4. American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and statistical manual
clasificación internacional de enfermedades. Rev Saudes Pública, 25(6), 407- 17).
of mental disorders, 2da.ed. [DSM-II]. Washington DC: American Psychiatdc

Association.
�
20. Maj M. (2010). Diagnóstico psiquiátrico: pros y contras de los rototipos frente
a los criterios operacionales. World Psychiatry, 9(2), 3-4.
5. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of '
21. Mezzich,J. E. (1 997). Perspectivas internacionales sobre diagnóstico psiquiátrico. "
Mental Disorders, 3ra.ed. [DSM-III}. Washington DC: American Psychiatric
En B. ]. Sadock y H. I. Kaplan, Tratado de psiquiatría, 6ta. ed. Vol. l . Buenos
Association. Versión castellana: (1983). Manual diagnóstico y estadístico de los
Aires: Inrer-Médica.
trastornos r�Jentales (DSM-III). Barcelona: Masson.
22. Mezzich, J. E., Berganza, C. E, Von Cranach, M. et al. (2003). Essenrials of
l.' American Psychiatric Assodation (1 994). Diagnostic and Statistical Manual of
the WPA International Guidelines for Dlagnostic Assessment (IGDA). British
Mental Disorders, 4ta. ed. [DSM-N]. Washington DC: American Psychiatrlc
]ournal ofPsychiany, Suppl. 45.
Assodation. Versión castellana: Pichot, P., López· Ibor, J. y Valdez, M. {eds.)
23. OMS (1992). lnternational cC!assification ofDíseases andRelated Health Problems
(1995). Manual diagnóstico y estadistico de los trastornos mentales (ÓSM-IV).
(ICD-10). Geneva: OMS.
Barcelona: Masson. 24. OMS: [CIE-10]. (1992). Trastornos mentales y del domportamiento: descripciones
7. American Psychiatric Association (2012). DSM-5. Recuperado de: http://www. clínicasypautaspara eldiagnóstico (décima revisión de la clasificación internacional
ñ
dsm5.org. de las enfermedades). Madrid: Meditor.
8. Asociación Psiquiátrica de América Latina (2004). Guía latinoamericana 25. Otero, A; Saavedra, J. E.; Mezzich, J. E. y Salloum, I. {20 10). Programa presidencial
de diagnóstico psiquiátrico (GLADP). APAL. Sección de Diagnóstico y APAL para la revisión de la Guía Latinoamericana de Diagnostico Psiquiátrico
Clasificación. (GIADP). Recuperado de http://www.apalweb.org/docslrevgladp.pdf.

-186- -187-

81
 J. C. Stagnaro

;:¡··

26. Otero Ojeda, A. A.. (ed.) (2000 )>'ter�ef'glosario cubano depsiquiatría. La Haban;i't CAPÍTULO S
Hospital Psiquiátrico de La Habana.
Síntomas, signos y síndromes
.
27. Otero O. ( 1994). Adaptación cultural del esquema multinxial de la CIE-10.
Habana: Hospital Psiquiátrico de la Habana.
28. Pinel, P. (1988). TrattUÚJ médico-filosófico de la enajenación mental o manía [1801(;: Augusto María López Romera
Madrid: Nieva.
29. Pull, C. B., Guelfi,J. D. y Puil, A. C. (1995). Critéres diagnostiques en psychiatrié;
Editions Techniques. EncyclMéd Chh 37(1 02), 15.
30. Rodríguez Jústiz, F., Fernández Núñez, A., Baly Gil, A. (2000). Apreciaciones
sobre la clasificación internacional de enfermedades. Rev Cubana Hig Epidemiol
38(3), 2 1 5-9.
3 1 . Sartorius, N. ( 1994). Progress in the Development ofthe Classifi.cation ofMemal
Dis01;4ers in the ICD-10. En J. E. Mezzich, Y. Honda y M. C. Kastrup, Psychiatric
Diagnosis: A World Perspective. New York: Springer-Verlag.
32. SchrriiÍ. G. y Roche-Rabreau, D. (1991). Le diagnostic psychiatrique a 1. Introducción
l'adolescence: a propos de ses effers. Neuropsychiatr EnfonceAdoles; 39(8-9),
Buscar síntomas y signos requiere un aprendizaje, un entrenamiento. El
35 1-4.
alumno debe estar sentado con el docente para adquirir, sÓ\> a su lado, la
33. Testa, R (2004). Diagnóstico y clasificación en psiquiatría, Sinopsis, 20(38),
destreza que implica un acto tan complejo: un ser humano frente a otro. La
12-16.
mayoría de los encuentros entre paciente y médico suele tener una «natura­
lidad" que consiste en la "demanda'' de atención por un dolor, una molestia,
una hemorragia, etc. Pero en ocasiones ocurre que se solicita la presencia del ·
médico porque alguien ha "entrado en coma... Así, la demanda está establecid�
por alguien que no es el paciente, sino un familiar, un amigo o, simplemente,
un transeúnte que es testigo circunstancial del hecho. Entonces se carecerá de
antecedentes, de datos de filiación, edad, etc. El médico tendrá que resolver
\ . como pueda la circunstancia.
En psiquiatría también puede haber <<demanda espontánea" o un paciente
ser traído a la consulta, como se ha citado en el párrafo anterior, por la deman­
da de otro. En esros casos, el facultativo se enfrenta con alguien que a veces no
responde a las reglas mínimas de la comunicación: no lo mira, no colabora,
contesta las pregunras de mala manera o directamente no responde.
:; Se dividirá la búsqueda de síntomas y signos en tres áreas a los efectos de
simplificar su estudio.

-188- -189-
FAC. DE PSICOLOGIA
82 BIBLIOTECA
 ' . �. '
. , ,: ,; ..
; }q�q 1'
.
_
i¡
. l.:
1
l
¡ : .·
:
;·..
. . '
�.
...
.
. ,
,.
1: �
1 : •1 ·, \ : • � • • •
¡l
1-
:>- ;,:,j.
¡· ..
¡.

DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO :v . .. ":(. "] M.o -�� t..d}

'?-�1 (X., ��¡'C.·
1 <;,o��-� 1'\· L.
• 1 _ , • �.
1
. .
Steven·A· Foreman, MD ' .;
.
·fORMULACION PSICOSOCIA L : f�·: ;."0;
. .
", Q
.. ..
Howard H. Golcln1an, MD, PhD y �

•'
' .

•
• 1¡ . . .· 1 1
• '· '.
� �-' ,:.�
11
cardiaca, etc.)?
1 .
El proc eso de generalizar la e n ferme d ad es lo que (2) ¿ Ti e ne signos o síntomas de disfun­
ción . ,
' .
'
llamamos ahora diagnóstico, es d e ci r , equiparar al pa­ . . (mental, card ia c a cte.) que sugie ren la ini­
.cicntc con los s fn lont a s y signos o bservad o s , informa­ c iaci ón de la enfermedad o que d es ta do clínico del ;
. dos o razonublemcnte s u pues tos con una cnlidnd ()Ull m is mo estaría alterado o se deterioraría bajo la _tensión
¡.
s(ndromc patológico eonoc id ó . Lo quc hace al diag­ como la producida por enfenm:dad intcrcurrcnte, ope­ !
ilostico el p \.tn to de i ni ci a ción de la asistencia mé dica , r ació n quirúrgica o mu e r te de una persona amada? El
más .que: s u terminación in telectu al ; es el proceso de ·
clínico puede buscar tarn bié n pruebas de habilidade s !-
fonnula�ión J>sicosocial, _por me dio del cual se trata .
o fortaleza especiales o s ig nos de buena salud que pue­
í 1, .
1' ,,
·
.
a ¡;�Ída p:�cicnlc de manera individual según sus necesi- dan permitir'al p acien t e adaplurse bien a una situaciÓn
1 dades y !llls recursos esrH:c ií:!les. , o a un estrés particulares. ·
· ·
,
La psiquiatría clín1ca, por lo tanto se aplica a dos Para la, mayor parte d� las finaUdaucs· de la valo­
,
ración c l í nic a es !iUficiente con decir que hay o no ·
,
proces�1s r el a c iona dos : (1) el dia g n ó s tico de los tra�tor­
nos mentales y (2) la Villoradón
de los factores ps i quiá ­ hay pru e b as ' de enfermedad. En algunos casos, sin em­ 1
{

83
1 tricos en los estados de sulud y cnfcrnitdaJ. El pr im e ro
,.
\
!, es' un t.!.ominio especializado que se dcllne por la preo­
cupación que se tiene por trastornos particulüi"cs (por
1
cjémplo, csqttiz.ofrenia, depresión).' El último es un
i
r proceso gwérico comll n para valorar a tod os los pa­
ckntes independientemente del diagoóslico, y puede
ir m¡\s allá de los lfmitcs tradicionalcs de la m ed ic in a
para incluir la valor¡¡ción de los "pn)blemas de la vida"
y la condu ct a humana nonnal. La psiq uiatr ía clínica
comparte este c riterio büJimcnsional con otras es¡H.:cia·
lid a des médicas. Los ��ardlólogos, en este sentido, se
preocupan no sólo por diagnosticar las enfermedades
cardia�as sino t;m\bién por valorar ;la
fu n c ió n cardio­
vasclllnr en todos los pacientes.
Aunque COIXlpurten
semejanzas im p ort a ntes en lns final id a d e s de la valo­
ración del paCiente, la psiquiatría y o tras e�pccialiJudcs
mé dicas tienen tambi�n nlgunas diferencias importan­
tes.
b a rg o, quien hace el di a gnó st i c o desea especular sobre
las circunstancias (limite de tolerancia) bajo las cuales
es de espe ra rs e que el paciente· fun ci o ne dentro de "li-
·
mites normales". En psiquiatría el fnica se detcm1ina
primero si hay un trastorno m en tal o no lo hay (diag- 1 \<.-
póstico), y a co n t inu aci ó n se valoran función mental, .__c¡'(c-'
.
C'O'ñ"dti cta , circunstancias soci ale s y personalidad del 're-""'� Jt_·:Y.."(\ )L
paciente, proceso gue se ll a ma formulación psicosocial. �� \:\J\�'(,:.�v '.;)Ut
�a descripción de cada pacicrlte es umca, y se amplla �"'-� \
· para incluir:Jn información pe rs on a l de utlliJad para
su usist e n c iit . Concluir sólo que d e s t ado ·psiquiátrico
dd pacient9 está "dentro de límites normo.les"_ suele
ser insulisfactorio, La formulación psicodinámica es un
tipo de fo � riHJ l a ció n psicosocial basada en las teorías
psicoanalítil:as. de la fun c i ó n y la di sfunci ón mental.
Es la formul a ci ón más común cncontmda en la psi­
quiatría cl ín i c a y s� analiza más adelante_ en �stc ca­
p í t u lo .

Los llfOCcsos u¡isi�;os·

dl!l d i íq;n ó s lico sorr.muy sc­ Antes de d esc ri b ir lns teor í as actuales del func io �

lllcj antl\s en las div�J'Sil!l rumas de la me d i c i na clínica.
El c lf 1 1 ico observa los patronea y los sig nos y los s!nlo:_
mas característicos d0 un s ín d ro m e o un traslorno ·
·T
yspecí!'ico,
y decide aplicar un nombre CSJ.E}_O di���-:.
- KOJ\ . Lu m arcac ión diagnóstica! implica que el Pil·:
d-\;..:'1 v:;t1. .� 'nóstko.
trói'llie sign o s y s ín tom a s de eSic pri cien t c en p�rticular··
es scnwJantc al patrón oGscrv¡¡Jo Gn otros p a c i e ntes a
los que se ha í.lplicado el mism o diagnóstico. E1p:Ltrón
de signm y sín lo mas puede tener la mismn cau_sa (ctio-
logía) o d es a rro ll a rs e de la misma inancru (patogenia),
o induso rclncionarse con las misn1as anom a H as '(p¡tlo­
lugía). El in d ividuo que efect ú a eL diagnósticO, qbscrva
al pa ciente y trata de res ponder a d os preguntas: (1)
¿Tiene
el paciente una cnfcrmcdau franca ... (mental,
namicnto y los trastornos mcnti.dcs, se explicará por
qué la valoración p�iquiútl'icu debe ir n¡á!i ullá. de la
valoración de la presenci a o la ausencia de enfcnn�d.i!'�
hasta c u lm ina r t!n una valoración u el funcionamiento
[?.Sfquico del individ\10.
CaJa vez hay m:1s conocirn.ientos sobre la impar�
tancia de coriducta, �mociones, pcrsonulldad; circuns­
,
ta.ncius soc iale s ; estilos de vida y acontecimientos vlta-.
· les productorc:; de �strés sobre los estados de saJuc� y
enferm�Jad., L:t valoración .. cl ínica es incompleta sin
·qué 'se; valoren a -:su. VL:� e st os factores (fo'nnul_ación
psicow9iui).-.A diferencia del pro c e so diagnóstico, que
nos dice 'de gu� manera un pa ci ente �e parece a otros,
...
�1 ·proceso de la formulación psicosocial aclara la ma-
,..
.
.,
..
.
:
'
. .;�-.� -�-·. :.··..

. . ,
. i
:
,·..
i "
 . ¡·
! .. ( :.'i'
•,·
Diagnóstico pslqui!'Ítrico y fonnulación psicosocial
nera en que es único cada individuo.Intenta � xplicar
·
por qué un pacten te dado presenta en un momento··
.
determinado un grupo específico de manifesta'ciones.
·Por ejemplo, el sujeto ,que tiene hemoptisis y !que ha
.,; .'1
esperado meses antes de buscar tratamiento hiédico
presentaba dolor torúc_ico grave. El médico: e contró
que el dolor del tórax era benigno y la hemoptisis re-.
sultó ser el indicio de una en(ermedacl .mali na. El
interrogatorio del paciente reveló que presch tó estás
manifestaciones un afio después de la muerle1 de un
'
.
hijo qUe se había so me ti d o a una· opcra c'ión cardiaca
,'
. '
'
y como su madre h a bía muerto de cáncer pulmonar,
había negado importancia a la tos por miedo. La for­
mulación psicosocial que se afectúa de cada ·paciente
puede ayudar al n1édico a comprender las. defensas
psicológicas y la personalidad del mismo, de modo
que pueda planearse un criterio tetapéutiéo indivi­
dualizado.
¿Cómo. puede el médico ayudar al paciente· a
. ·comprender su enfermedad y
a colaborar para toman
las decisiones informadas sobre el tratamient<.��?. ·¿Qué·
fuctores psicosocJales afectanin la a da pta bilid a d del
· cierta clase de economía refinada, de modo que pode­
paciente al t ra t am ie nt o? ¿Cuáles son los recursos so­
.
ciales y familiares del paciente para a frontar sti enfer-.
mcdad'! &Se requiere asistencia especial·en los.momen-.
tos de estrés? Ei proceso de formulacion psicosocial
es paral!.!lo al proceso diagnóstico, tanto en tnedtcwa
como en psiquiatría. Su finalidad es permitir al te­
rapeuta comprender a cada paciente de manera· in-
dividual.
TEORIAS DE LOs·
TRASTORNOS MENTALES
Se simplificarían muchísimo tanto la ensenanza
psiq ui á t rica como la a sis tenc ia ele los pacientes si se
pudieran explicar los trastornos mentales' haciendo
referencia a los principios básicos que explicarían tam­
bién la conducta, los pensamientos y las emociones,
es decir, m e d i a n t e una teor ía unitaria" que co.rübinara
" fislopatológico b<\sico, como epifenómenos no relacio­
el diagnóstico y la fo rm u lac ión psicosodal er1 un proce­
so de valoración clínica. En· es t a sección se describirán
algunas teorías unitarias· que se han ofrecido· con' esta
' ·¡ finalidad, se hablará brevemente de sus lin1itaciones,
·· : r ;
y a continuación se reconiendará en su higaf un mode­
lo biopsicosocial constituido por elementos útiles de­
rivados de 'tus observaciones tanto biomédicas como
psicosociales ... El· müdeh l)�spsicú�úd:il oern1ite ir más. .
allá del diagnóstico e inclu.ir la fonnulación osicosocial
como una l)arte esencial de la valoración de cada oa-·
ciente. El resultado es un modelo pluralish que se pue­
de emplear como guía para la valoración clínica del
· ! : ·
paciente. · .
.
TEORIAS UNITARIAS .
, .
•,
A menudo se asume en p�iquiatría qúe la con1-
prensión de los trastornos mentales confiere comprcr\�
'
sión tnm bién de la conducta normal. Estas .relacion��
!
·'
·:
.
' ;j'
(Capítulo 12)
,!,
·se perciben como tiansitivas: el·estudio de un aspecto
·de la psiquiatría 8riüda infom1ación sobre el otro.
· :·Aunque generalmente válida, esta suposición ha origi­
. nado' algunas teoríns demasiado simplificadas de la
· psicopatologü1. Algunas teorías asumen que todos los
� . trastornos mentales: se pueden. comprender haciendo
'·referencia a un modelo particular de la manera en que
g trabaja la mente. Como sobresimplificnción, p ara en-
. centrar ún ejemplo,· las teor ía s de la co n d u ct a ex lican
los trastornos menta es ·como aprcn za e mnlada lnti­
1
vo y las teorías psicodinámicas (como el psicoam\lisis)
�
�.-. 1
.sostienen que representan mtentos disfunc10nales por
resolver conf1ictos psicológicos derivados de impulsos
y deseos inconscientes; por último, las teorías psico­
biológicas sostienen; que toda la psicopatología es re­
sulta do de defectos de los procesos neurofisiológicos.
. Estas teorías tl nita rins brindan al clínico una ar­
mazón sencilla de lh que puede valerse para investigar
el diagnóstico de 'todos los trastornos mentales lo
mismo que para comprender la cond u c t a humana
�n estado ue enfermedad. Las teorias unitatias tienen
·
mos recu ' rrir a los mismos principios básicos con las
finalidades del diagnóstico y para comprender los pen­
samientos, los sentimientos y la conducta de cada pa-
dente. ,
La teoría psicóbioló ica unitaria de los trastomos
mentales sostiene que pue en comprenderse toe as as
manifestaciones psicopatológicas como expresiones de
anomalías específicas de la función neurofísiológica.
Las más estrechas de las teorías unit ari as señalan que
84
todos Jos trastornos son resultado de deficiencias de
una· vitamina .o u� mineral esenciales para la neuro­
transmisión, o de ün exceso o una fal t a de algún com­
1
: .
puesto endógeno. Las teorías psicobíológieas unitarias
más especializadas ipueden considerar a los trastornos
mentales específicos como resultados de diversidad de
'·influencias sobre una anomalía neurofisiológica mental
causante de todas las alteraciones mentales (por ejem­
plo, un defecto en. un· mecanismo mental particular,
como la atención selectiva). Las diversas manifestacio­
nes de los t rast o rn os mentales pueden considerarse
como expresiones :muy individualizadas del proceso
nados con la etiología. Por ejemplo, si el defecto cen­
tral de Ün trastornó mental es de la atención selectiva,
la �-depresión puede representar incapacidad para al­
be rg ar sentimientos positivos sobre uno mismo y el
futuro, y la fobia buede representar incapacidad para
experimentar experiencias particulares sin sentirse
ansioso o presa d el pán ic o
.
Para· el clínico gue basa su trabajo en una teoría
,unitaria es menos :importante diagnosticar trastornos
específicos que i de n t ificar la anomalía básica y obser­
var su efecto sobre el individuo. La finalidad será co­
rregir el defecto mediante complementación vitamfni-
1
.. ca, capacitación especializada, etc., según la "escuela"
·
. tera p éutica del médico.
En la teoría psicodinámica unit aria de Jos· tras­
,
·
tomos mentales, se considera que todas las forn1as de
psicopatología son ,ejemplos de tensión o reg res ión del
.
· ·desarrollo a lo largo de un plano cronológico de madu­
·
ración psicológica. Los síntomas y los signos se consi­
deran t)omo reaccipnes ("defensas" adaptativas o ma-
 ' 1

1:
:
Diag!lóstico psiquiátri9o y formulación psicosocia/

!adaptativas) caracterfsticas de un nivel particular del
desa rroll o .. Los principios generales explican la m adu­
ración psicológica, los conOictos que surgen a lo lar g o
de la secue ncia cid d e sarr o ll o y los patro n es de reac­
ció n . Los principios generales se pueden aplicar a la
experiencia vital de cada persona para pro ducir una
.
compre nsió n ú nica de di c ho individuo. Al obedecer
las leyes b á s ic a s de la co Í1 ducta , los ind ividuos por lo
dl!más ú n icos , pueden tener patrones comunes de la
m isma y ma ni festa r l o s m i smos signos y s ín tom a s de
reacción rnaladaptativa. Estas expresiones comunes de
la psicopatología se p ueden agrupar en s índromes o
vierte en un proceso de clasificación de los signos y los
síntomas que ocurren juntos en pa tro nes rec o no ci b l e s .
Este proc eso descriptivo (fe nomenológico) procura de­
finir en t idades p a tológ i c as con el cuidado suficiente
para que se tiuedan discernir las semejanzas de la pato-
genia o la et i ol og í a subyacentes. . .
Los c ri terio s para la i n c lu s ión o la exclusión de
una categoría diagnóstica se b asan en signos y s ín t o­
mas verificables de duración e intensidad e sp ecificadas
y u n a historia natu ral, u n p i·o n ó stico y una reac;ción
al tr a ta m i e n t o . Una vez establecido el diagnó stico y
c oloca do el paciente en una categoría diagnóstica par­ ! .

trastornos. Segú n las teorías psicodinámicas, los tras­

··
ticular, se puedé i n ic ia r el proceso de valoración psi­ : '' .
tornos son acúmulos de signos y sín toma s típicos de ·
cosocial individual. Como se observa en los párrafos i.
¡
un nivel particu l ar d ql d esa rrollo. " introductorios, independientemente de que el d i a gnó s ­
Según una teoría psicodinámica unitaria de los tico sea ps iq u iá t rico o so m á tico, es � sencial la valora­
trastornos mentales, diagnosticar un· trastorno espe­ ción psicosocial individual para valorar a los pacientes
cífico es menos importante que v a lor a r con amplitud. Como Francis Scott Smyth,· a ntes Deca­
¡_. 'i
la madurez
p s i c ológic a del individ u o y a preci a r la im p o rtancia sim­ no de la Escuela de Medicina, University of California
!, ·(.;
bólica de sus síntomas. Este p r o c eso de fo rmu lación (San Francisco) señaló una vez, "Para sab e r qué cla­
se de pers o n a tiene la e n ferm e da d, es es enc ia l saber 1 '
i. i�
1 p sicosocial suele llamarse "formu lación ps ico di n á m i-
qué clase· de en fe nn e da d tiene la persona"- (Smyth, . ¡·
.
ca".
. ·.·
.
f Las te o r ía s psicopatológicas que consideran una .
.
1962:499). ; j.

En e sto s momentos, por lo menos, puede decirse

¡
causa ú nica de los tras t orno s mentales y t i enden a sos­
tener qu é; el tratamiento debe ser también un concepto
unitario,�:como en el caso de la p s icoterap ia orientada
í tología tiene a tracción intelectual, pero no ·utilidad ur-.
1
de manera in d ividual, desde luego, para los signos y los
s ínt omas de cada paciente. Surge J na teoría general
del tratamiento a p a rtir de la teoría básica dominante
de la p s icop atología . El concepto de "p.anacea" se de­
riva de es tas teoríns unitarias. El d esafío de este cr it e­
rio consiste en d es a rrollar un tratainiento único con
:.··.
que la bú s qu eda de una teoría u nitaria de la psicopa­ ¡· ·.· .'
·
gente . No necesitamos. una teoría que r·elaclone el
diagnós t ico y la patog e n ia con objeto de llegar · al diag­
nóstico correcto, efectuar una valoración psicosocial
e individual ·realista y ·aplicar un plan eficaz de trata­
miento. No :es esenci a l relacionar el desarrollo·psico­
lógico o de la person a l idad de manera ·causal 'con un

85
una terapéutica Ullilaria. diagnóstico de depresi ó n , esquizofrenia o colitis ulce­
La palabra "p a nacea" entraña en la actualidad rativa. Corno aspecto p r áctic o basta con '.diagnosticar
la enfennedad mental de modo biomédico y va lor ar
'¡
1
\¡ una conno t a c i6 n peyorativa, porque las teorías uni t a­
a nuestros pacientes de m a ner a individual desde el 1 . ,-i
¡
11 rias de la etiología y el tr ata miento sobre las que se
• ••
l
1 basaban las panaceas eran manifies t a m ente sim plistas punto de vista psicosocial. El proceso di&gnóstico per­
l
y no explicaban la s diversas manifestaciones patológi� mite seleccionar una categoría conocida de disfunción
cas de los trastornos mentales encontrados en medicina o trastorno que se ajusta a los síntomas y signos del
\
paciente , es· decir, definir la manera en qué se p are c e
; .:
clínica. De manera se mej a nte, las teorius unitarias de
l os trastornos mentales han ca ído en desfavor como a otros pacien t e s . El p roceso más d if í c il de la valora­
.l
bases pa r a comprender todas l a s formas de psicopato ­ ción psicosocial per m i t e comprender el s ign ifica do y
log!a. la e x pre s i ón e e s te trastorno en un indi vi � �l o ú nico .
;� ·"¡·
;
·

MODELO DIOPSICOSOCIAL APLICACION CLINICA DEL MODELO

:: �
BIOPSICOSOCIAL
El pen s am ie nt o actual en p siqu iatría clínica so"s­
tiene que ningu n a teoría única de la p s i copa t olog ía o;dinary People es el titulo de una novela mu y
basta para ex p lic ar todo lo que necesita explicarse so- populariz a da ll ev ada a la pantalla con gran éxito en
. bre los trastornos mentales. Más bien la psiquiatría ha la cual Conr'ad Jarrett, el p ro tag o nis t a joven; hace el 1
papel de suJ eto dep
'·
(,
• '
abrazado un mod elo biopsicosocial bajo la recome nda­ . rimido. El carácter servirá como
ción de George Engel y otros que lo prece diero n que , ejemplo clh1ico para ilustrar dos aspecto s impor tan t e s :
i n ten t a integrar t res perspectivas eri una vis ión amplia · ( 1) la utilidad del modelo bio p si c osocla l para orientar
¡· ·..· ··
·· :-
de la conducta humana en estado de s alud o de enfer­ la valo ra ci ó n clínica y (2) el bene ficio tanto del diag­
::¡ medad. Por. habers e basado en la s teorías bio médica n ó stico con1"o de la formulació_n psicosocial (en este ·'
ps iC oló gi ca y s oc ia l de la ps icopat o logía, el model � caso "psicodinámica") ·para la va l o r ación y el trata­
biopsicosocial permite que se distingan los dos proce- . miento del p aci e nte . Se seleccionó este ejemplo porque
sos de v a l ora ción principales de los pac ie ntes en ps i­ el s ujeto jov e n tiene un tras t orno, un trastorno depre­
•
1
'
1 sivo de prin1era importancia, que se puede ex p lic ar y ¡.
quiatría cl í n ic a y, para tal f inalida d, en me d icin a ge­
¡ neral: (1), diagnóstico, y (2) form ula ci ó n psicosocial tratar desde·los pun�os de vista tanto biomédko como '··
individual. En a usencia de un a teoría arnpbarncnte ps icosocia l . El·caso demuestra la necesidad de dia g n os­
.¡ aceptada de la p s ico p atología p ar a expl i car la patoge-. , t icarun trastorno p or sus bene fi c io s biomédicos y for­

nia de los trastornos mentales, el diagnóstico se con- mular la psicodinámica de l i n div iduo por su s b en e fi cios
J,. ¡_,-., !.
J--
L, .:/;,,;,,�,·_e·,,(� :·��k;c·-.�
o::::-.'.';) 1 F\ � \;../ �----"\.. \U.-

1
-lL. c¡e�k. ' �� '·' ,. q J .

t1 1
·;
).
.;¡ .
·¡ ·· ,., ·
''
'' 1 • :
 ...... '.J·•." .. ·•··· 1:, ;�.(...,1,. :.:�:i.:..,�.•�-·•' ' ,,; ' ,.� , ;.:o • • ... :. '
. 1 � ... : :. ;_ 1 • •
1.,
il·.
.-; .;�: ;·-�;:�\ r: : ?·· ;.' .. :
\ .•
· : .. ' . .. . �:.: � . .•: ....
i .... ' '. //:;.. ·
p ¡¡
Diagn6stico �i Úiá ico y [onntllación psicosocia/ tr
:- 1
·
psi cosocia les·.· En oc asion es se pu ede tratar co� éxlto · .: . ··Como hemos deddldo no bu scar explicaciones ·:
a los pacientes desde una pers pe cti va nada m�s: En :_. · · un i ta rias para éste y otros t i pos d e t ras to rn os m ent al es ·
· · . /.
- "
,
1,•1
' \;. : ·
·
general es ·óptima la perspectiva b io p sicosoci a .l, que -'. no es n ec e sa rio que nos¡ res tri n) amos a cu a l q uier rccur- ..
.
fomenta tanto el diagnóstico como la for n1u la ci ón. : ; · · . .' so tcrapétrtico es p ec i fic o Las pruebas c l íni c a s com· : .,_ ·; ·
· ·
C onrad · J a rr e ti se hospit aliz ó y someti ó ¿(trata· p r o ba n demostrado u e suele re q e se me r _
j1·;·_. .�-'. .�.:;.;: .·' ·�·-> · : .
·
·
q
t'
:. d
.
ha
d a s u ri i-
: -� miento elcctroconv-ulsivo después de ·un intento .de . cación antidepresiva para el con trol . ópti.rpo de los. : . ·
suicidio que ocurd·� tr'1s �n periodo prolongado de . síntomas depresivos en p aso de un trastorno depresivo
- ·. ¡ · :·:'
_
.
. .·
�
.
humor depri m i do 1:0n remord imiento s caracteriz ados.. importantl:t y que la psicoterapia. ( orie n ta � a especial·
•
.<·¡ . ·· _
·¡ h la a apta ón soci l es esen i al ara l :
por autorreproches, desesp.e.r anza y pen samiento � de mente _
1t·· > J..:;:(
a�ia � _ ·
re u peract n m xuna d el. functona�mento_��so e�tal. Laa � :_:· . ·· :_ .;•·:·.?:.:'·:.· :.t,! :·� :·, _ · ;�·.- ��
. ··
Ci )
-�
muerte. Estaba a1.s.lad� socta lm en te y parecía·1 ha ber �
•1 . _
.
. ·
, _ _ _ . _ i ,. .
. '1 ?
· .•
�
p Slcot eraput. de 1�trospecc1ón es sa h s fac t o n a ?esde
�- :!
·� ·� perdido todo· sentido del pl a cer. Experimentab� _tam· el
·1 bién dificultad pa!a donnir, a g itac ión y apet i t o po bre. ·: . punto de vtsta m telec ua l p ar a .a l.g u� os ip ac ten t s y. . ' n · J e
·...
.
.11
_
Tenía pesadillas en. las que reexperimentaba u� acci- ·. pu ede ayudar a prevem.r la repettctón d ol oro sa de las : •· i: ·jiJ: .
1
.
'dente de navegaci ó n que costó la vida a su he rm a no �1 : c ris s depresivas nl per n1 i t ir a los 'pacientes reconocer : ��;�·..
i
mayor� Con ayu d a de un psiq u iatr a ac a bó por :'perc a- ;.,. · sus sentimientos m ix to s hacia los scr�s amados; Inclu so
tarse de que sus remordimientos por h ab�r sobr�vivido_::. ·. 'después de ln muerte de ello s o su pérdida'por d vo rcio , . � ' ' ..
1
'
. · : '·.
i ;\<
. :-.·�·�:;···- � :;•.. _.�. � ·-
·
al a ccid en te podrian explicar la depr es. ión que ex per i- separación, etc. Se ha demostátdo.también:que la me- : · ' .
: · · ·· . · · ·:· d ición previene :la recurrencia de los síntomas depresi- .- . . ·. ·
:_ .:: : -.: ; _
mentaba.
· ·
. · · :.�:! · �· 1
Con r a d h abí a e nvi diado sierry p re a 'su .. herm�mo,· y · vos, incluso sin c om pr en s ió n psicodlnámica del trastor- · f ·,
. ·�
·
.
· · tff-.
sentía que su ma dre lo r ec haz aba y favo �ec ía al l}errha· · :: · , .�:\tl,:;l:. ..:. · · :
.
· 1'¡
·
no.
l,':.í _ ...
' · ·
Qu�á la investigación c oht inu a ��Jaf.;;'.>Jgún dfa::
.
no fallecido. Sospechaba que alguna p ar te de �1 i¡uúía ·.,
·
que Inu riera s u herma no y qu e no había lu c ha d o . como la relación entre la psicodinámica de la:.de�resión y la : i.._·" ;�-:�. •}( :
debió hac erl o para resca tar al mu ch a cho que s� aho- , . psicobiologfa de los trastornos·¡ d ep re sivos mayores.· ¡; · _
. , . _ ._
j
. r�··.·
•.
gabn; Estos sen ' timi entos lo dej aban de�anirnado'¡e irri- Entre: tanto, es esencial c on tar con una · p ers pectiva ; ,,. : _:n�-
·.
tado . El in t en to de suiCidio re p res en tó nn d eseo Oin· doble,· biomédica· y p slc oso cl al dingnóstica ; e , indivi· · ; :::J.·. . ;:__ ·..
· �_
du aliz ada, para brindar una a s i ste ; l c la amplüi 'a los p3·.
.
(
·,¡.-·
consciente tan�o de' ser castigado como de castigar' a �
� �e�
.
su .m ¡ . ·
cien tes. · .1.; ·: · .1
·
1 ·
·
1 •
.
·
i e utilidad' revisar estos acontecimiento�:desd � ::}}:· :
la p er s p e ctiva · tanto biomédica y diagn ó st ica }= ·. � ·' :•:
. .... •..
:como \ :; ·:'
: ' ': ., ·;;:;..f :·: ,t :
pslcosocial. Nuestra comprensión de Conrad y nuestro ·
� OS T 1 C O :,f:_··. ·
\
enfoque sob re su t rat a m ient o se vi ero n influidos por D 1 AG Y ; 1• ••
:_.
·¡,
ambos pu n t os de · vista: sufre una crisis d ep resiva'' dé
. p S 1 e oPA TOLO G I.A. ,.,
{. ·

86
;: r:·�·:
..
· ·
•• 1
primera importancia, caracterizada por depresión 'del
i
·'·' humo·r ·y un pa tró n de co n d uc ta conshtcnte en aisla· . ·:-:- -
['.
1
:·:�>>
·i: , · .
. •::
miento de las acti v id ad e s placenteras, remordim�entos : En psiquiatría e l d iag nós ti Co es un proceso com· .· ·
y autorreproches, desesperanza y pe nsa mientos 1 suici- · .. piejo y d esa fi a n t e , aunque puede requerir menos expc· l
das. Sufre t am b ién· un ·trastorno del sue ñ o y del apeti·
'·
¡ ricncia qu e la form ul a dón psicodinámica o ps ic oso ci a l. f : 1;;}
to. Este trasto rn o se caract eri za a m enudo por hechos El di agnós tico tiene varias finalidades, algunas de ellas · 1. ,•.::>-�
anormales de labor at orio (por ejemplo, en la prueba benéficas para el paciente, en ta nto que otras será n be· t J;._:
:.:¡¡:_
·
de supresi6n con d exa rn etason a) y una reacción favora· n éfi cas. para quien brin d a la' asistencia/ la J�milia del l ·
ble a la m e dicación ·antidepresiva o al tratam iento elec-
.; ,
. p a ci ente 0 la sociedad.: Diagnosticamos las �nfermeda· � :; .. .
.
troconvulsivo. La formulación p sicodinám ic � desarro- . des mentales con objeto de comunicarnos. de manera f:,· ··1:t :
·-1i liada duran te la ps i cot er a pia brinda una com pr e nsión � ·
·
más confiable y eficaz ·con los demás so b re cierta cln-
·. ! individualizada de l as fuerzas· psicosociales que con tri· se de problemas.· El d i a gnóst i c o es una especie de "ta- 1.
'·Í ..
buycn a la depresi ón este pa cien t e. La formulación � .:.
·
de q uigraf fa " para definir! los problemas de u n individuo
nos ayuda a co m p render la rep r e se nt a ció n única de de manera que lo s reconozcan los p a c ien tes , los médi· f :·:
· ·
este varón j oven que ex p er imen ta una crisis d epre siv a cos y la sociedad. A de má s , el acto del di agnóstico con- ¡:. ¡:;'-' ·
importante. ., fiere "papel de enfermo'' al paciente, l o que. le garan- .· l·
¡;'t�
. ,:, ¡
Como su el e ser el ca so durante el ejercido profe·
sionaJ, no sabernos si es la perspectiva biomédica y
diagnóstica o la p si cosocial la que cont ribu ye a n u estra

tiza la exención d e ciertas responsabilidades y � la vez f.

le da p ermi so de enfrascarse en ciertos tipos de c on du c-
ta y esperar cie rtos tipos de conducta de los demás. :
� )
1�.
1 (·
¡: ...
'comprensión de la 'causa-y el mecanismo patoge�ético El (diagnóstico/ im.plica· también ciert�n, gra d o de · (:
d e la cnfer m� dad .d�·ó C on r ad . No sab1em? s si ��be e �i �- �
comprensión de un p a tró n de en fe m1 e d ad , que sugiere � · ·.
(� _ una pred tspos t c l n cons tl. t u ct.ona aun no 1 denh ft·
ttr _un tratamiento específico y unos res ul t ad os es perados, � �1�:1�:,'. :f_.:__ -.
: · ·i
·•,
cada para que o cu rra un t r asto rn o depresivo mayor. ·o p ron ost ico . Establec�r un diagnóstico puede hacer t· ·· ·
Tampoco sabemos .si los datos fisiológicos (como las tamb16n que el médico u otr a persona encargada de dar t
Ü:..:.(. ,
Y(- :
1 .
¡._ _
·anomalías de la su pres i ón con dexametasona o ' la de- asistencia de la sa l ud se s ie n t a mejor al afrontar las in- ��-·-.
·:� ficlencia de catecoluminas en e l-cerebro ) son las causas certidumbres ele la e n ferm ed a d , el s u fri mient 9 hum� no
_
�
y la m u �r te . ,A veces el proceso del diagnóstico es todo ·! · :,:.; :; · '
'1
de la crisis de pr esiv'!- o resultan de la psicodinámica. ·
Sí s ab em os que los pacientes que sufren cri si s depresi- lo·· que puede ofrecer el médico, pero· debe ofrecerse r ;•
· : _
vas i m p or ta nte s tienen la misma formulación psicodi- ; aún así. Debe aceptarse el riesgo de que un di a gn óst ico ; 1 .cs::.;, ::_:_- '1• • .· ·. ·. · :.- .!-.
· námica · y que no todos l o s · individuos con la IÚisma · d.:. ,, . <
1 •
. psiquiátrico funcióne como etiqueta o es�igma so c ia l. ¡
.
estructura de la personal idad y ex p eri en cias vitales se- Los b ene fici os del tratamiento espec ífi co podrían de- · :il ' ··. . :
:
1>¡j
mejantes sufren clisis d�JHesivas im po r t a nt es. j¡·, , "pender de
la cspeclficidad y la preci sión del diagnós- r·i ;-;;, ;
·.
.
·.
. . AD ;,
·.
· . ·
.
.
. . · .
.. . .. . ' . .
�\\l'rl'n-!'11 1�11)1\f���·,¡�<t·l! . .
.
'
•
.
•IWJJ
....... �.�. ·��tt:-:!::���:.w���;··,r.,,���t7.7���:��::��::�.:�.::"���;���,r� :t1_1W,f-;l������������ñ��-�·�����;.�.k;.)..·....
-
•
 • •l .
.
�
.
/� �· 1; . .'
- ----.-,- ... ··.; '1.. ¡1
. . . ·. . .
\� .
.) .
_.
. • ,•
�, -
. \ '
:
. :¡
,. . �
l
>
r·
¡
• . : �\ 1, .. .
•.
Diagnóstico psiquiátrico y fonl•¡u/ación psicosocla/
: ' ' ::
· !

tico. Lepra; · sífilis, · :::: á ncer · pu lmonar, tuberculosis y d iagnóstica. Por ejemplo , la fie b �� se pue de ' J�-t� (con
manía son diagn6 stl¡;os estigm a t izan tes. N o hacer e l asp irin a, pero es importante saber si' es parte de u n ' 's ín­
· , diagnó s t ico p o d rí a p rivar al pa cie n t e tan to de t ra t a­ drome que se c ara c t e riz a tam bién por
.
to.s prodi.ú!tiva,
m i e n t o especifico cl)mo �k - la ·asis ten cia general el e q u e p odría re a cc i on a r a la ant i b i o t i c o t e r ap \a � · en' 'con-
sostén q u e requ iere :;1:! caso . �- . : · ' ·i·_ ,...
' ·
:¡ traste con· el s í n drom e consti t u i d o por fie bre, artralgias
La precisi ó n d e:l d iagnóstico es · im p o rtante tam­ r . .· =· .l . .;
..�� -·\ .
y em p ci ó n que sugerir ía u n tratamiento difererl te ;' . . ; :· ·
__
· �

',·
: Q.��n para la mvés tJ¡1 ncwn: St queremos c o m p r�nd� r Un sí n d r o m e cot1sis ten te en fiebre· Y tos p rod uc-
· ti va y sin nin g u n a o tra m a i fe � a c ió n podría represe n-
·
. ; ; Ja e n fermed a d debemos- ser cap a �e s de d e scribirla c o n n t ,. : ., , · ;.
.
.
.: · � confianza
su ficie n t e' para lograr c i e rt o gr a d o de hcr
· · tar un trastoino bacteriano o micó tico. Los de tall e s u l- 1�_ :': .\'
:; : mogeneid ad en u n a p o bl a c ió n de estudio y, quizá, en teriore s d e la historia c l ín ic a , la ex p lo r a c i ón 'física; los 1� _ �:}; < ·
.
;j : la m a n e ra de d escubr.i r u n a causa com ú n d e un p a tró n
,1, ._
estu d ios radiol6gi�os y l o s procedi� iento s : de: labora-
'1 .
d e e n fermed a d o d is fun c i ó n . Comu nicación , investi- torio a y u d arán a esta blecer l a distinción . . Si e n l o s cul- .· .<:_i'
'l· · o1 · gació n y t r a tam ie n to son ' t re s m o tivo� imp ortan tes p o r tiv os del esp� �o crece Strep tococcus pneuniÓnUie y e n · -,;, .
: l o s q u e la s d escripc io n es fenomenológjcas y l a
]· clasifi­ la ra diografía · de t ó rax se observa u n a man c h a de m a- · ·�· . ·.. .
en tras torn o s específicos tienen im p ortancia,
.1 cación y or d ensidad en el ·lóbulo pulmo nar inferior' derecho; · .
·
f ,. ·
aunqu e no se comprendan en su to talidad la s p odría hacer� e el diagnóstico de i.t.��fern1����-
,1 · •
_. ¡ · i nc l u s o
c a u sas suby acentes y los m ecnniSillOS �isiop a to lógicos,
j cJfica : neu mon í a neu nlº-96cica. En el pacien te ha ( · : : '.·;. ·que -
.j .;eél6Tcroesrc:orágn6sÜcoesa- indicado el tra tam iento ·
•
,El diagnóstico aqarcu t r e s procesos, d e los que se
, _�.
' : , '\;·; .
antibiótico específico. · .. : i · · ' \
_.
· : 1 hablará de manera suces1v a en las secciones que si-
·
·
· ·
(
¡ ; g u c n . El diagnós tic(i;empieza por organizar un sl"ll l�� Rara v e z se demu estra n en la radiogra.fía los as-- :;. · ¡ (
p ec tos patológicos de los t r as t o m os psiqu iá.tnéos. No
'
· 1 de s ig no s y s ín to m as ob tenidos a partir d e l a historia ¡· . ; :·', '. ·
se d e m os t ra do q u e un b'aéilo OllndefeCto' enzimá ti-
·
.
· c l í nica y de las e x ploraciones física y del estado men� ha r · ¡:·\. :
·
.
: �1. A c o n ynu á c i ó s ta s ObServ a cío ne s se a gr up an en � � ?
co e � pecí ic s pr o du zc a n ���to fre�a · : o'. ..-tr��torn o .• . . �; X
· .,af� b 1p o l a r. Por · este_ m o tiv o,· _@rf!� Y���)i a blam os
·,_ ·
· ' �. s índromesiJJ.La especificación . ulterior pr odu c e diag- ¡ :· _ :,: : .�·
1 •
... 1. nós ticos de tras tomos menta les. Los ú l tim o s se carac­
.
. 4.� enf�!iñCdílaes _con causas y mecanismo�jisi().Q'!J_c>- �-- ·;';·, A' .
_
i · t e rizan por d e sviaciones · de una n orma socialm en t e !6gicos � conocid os. Más bien habl�mos d e : -tr-as � ornos, . ..:.?
· A.hJ�i¡?�-
. definida de p e nsam ie n tos, percepciones, h u m o r y c on- q u e creem os .r e p re s e n t a n procesos de enferm ed ad su b- ·
·
· ,.,. cA.rlLc�wh<:;t3:.,.
d u c t a que a l te ra n el fu ncionamie n to social . Como y a yacentes particu lares p ero, hasta el mom e n to , n o d efi- ! ::
se señ aló , l a p sicopatología e s e l estudio d e e s t a s d es- nidos. En algunos c a so s los trastornos soi1 algo m á s \:: .
·
·¡ viaciones, lo s sin tomas y los signos ; de los trastornos . q u e s ín d romes : a cú mulos de sfn toma s y s i g n o s o bser-
·
1 ml!n tales, y su e tiología y su p a togenia . va bles. · · :; , , ; · ·· . ' • : . . ¡ {>
1• •

87
· ;1 ;,
La tercera edición de Diagnostic and Sia tistical :l
� �� .; ' L o s .fs í n t o m a s /son �1a nifestaci01_1es su bj e tivas; los .
-' " ·
! J Signos/ so n pru ebas o bje vas de un estado p a t o ló gico . Manual of Men tal Disorders (DSM-JJJ) jun to con su re-
Un s í nto m a p o d ría ser · efa lalgia , miedo jo info rm e d e visión (DSirJ-ÍJJ-R ), a h o ra obra diagnósticá está�dar en "' :
�Q!g��-EJ.�U.�_a__s; ��er &gggm o , psiqu ia tría, in ten ta fo r m a l iz a r la nomencla tura al or- ; ?. , ; .-.
, . . taquicardia o laxitud de las asociaciones. Los síntomas ga niz ar la · psicopa t ología en una serie · de · trastornos .
·:;· · _.

oclí?rCña meiñíC:rOenacLim�eríSfíCOsliaiña- _.r.') � �tlo,._--·

1
(v er cap í tu lo, ; 23 p ara encontrar lo s de talle � ). En l a
.
. ¡ dos síndrom es. Se llam ajslndromªa u n g m p o de sínto­ mayor parte de los casos, DSM-III no presu pone nada ($)"'.,. ·;
_;n as y signos que oc urren juntos bajo un pa tró n rec o- sobre las ca li sas de los m ecanismos fisiopa tológicos ¡-- · ·-�--.: ,;
. nocido. · · · . .
¡· . -�.·: .:: ,
.
su byaccn te a )oS, tra st�rncis. Re conoce l as lim itacio nes
de nuestros .:con octmlCn __
tos sobre la �s1�op� t�log.ía.
_
_l_p o .
.
�n Úrast o rnol_e s m á s . espec ífico gue u n síndrome.
DSM-JJJ d e t � e los trastornos po r mcd10 d e cntenos e,o.,�CV¡ � . .
•
�( ·'._:¿�
·
� 7 Un tra s t o rn o .es t a m bi é n u n grupo de síntomas y s ign o s_
_· con ev lu ción es ecífica d e 1l a n fenn c..dad, histo­
��·�p::-.\.Jj.¿ p.ero p � de in clusión y exclusión . Estos c ri t e rios c onsisten p rin- l
. cip alme n te e'n manifestaciones clínicas · (s ín tomas y
; : :·
de ocuiTencla fam 1har. Se a su­
·
v- �: \�.:: •". ,¿ n a p re m ó rb ?u a y pa tron .l ¡· · ';

me que c a d a t ra storno t ie n e u n a � a to g�n ia e e c f fi c a ,

�p .
signos) sim u ltánea m e n t e con un señ a la'rrlie ntó 1 d e la � ---
d u ra ción del : es ta d o p a tológic o , la evolu c ión de la
.::./;.. '. >.:i� \,..
_ ,;
\¡"'.:- �,\.¡.; au nque p'odr í a s e r o bscura . Pu ede ocUITJr e l m1sm o s í n ­ en-
·. "
> V ' drome en mu cho$ trastorn os o en fe m1 e d a d e s d J(t!ren­ fenn e d ad , los an tecedentes p rem órb i d o s, ' i a s ' a l t e ra Cio-
\:� . .
nes de la fu�d6n y q u e el p a c ie n t e sa t isfaga _· o . no los .
�·l· �.;:.:: �..
.
-' :-
?-;8- �l¡;�" -� tes. En ps i q u i a tr í a se distin 'U e en o casiones al térm i n o .
, ;
· cri t e rios p ara·' un tras torno d ifere n te . Defmir los tra s-
:··. : . \¿)()
J�t '\. ·y.,'- ""1 ra s t o rn o ' ' d e l térm ino " e n fermedad" Una enferm e- · ·
.
\ r\, �< - �·._) uatl es nún más e sp e c í fic a que u n trastorn o , pÚesto que
\ � tornos por cri terios de i n c lusi ó n y exclu sión es \lll p ro- (0nQ(Y'�r�o
ceso de d c scri ci (m
,
,y�� �}· ... ,;S . implica u na causa c onocida y u n a pa togcnia específic a . fenomenológic a.
\\·�\ -�;}�
¡
_
La .fin a lld a � d e la . me d i� in a es c o mpre n d er l � s
. procesos p a tologtcos de m odo que se puedan p re vemr Criterios diaghósticos
·
' ·
·
· 1 : ·. ; _. .
..F..'t: !;
: :; .: '. ;\ '
: , . . , _;,. _
¡; ·,,
o tr a t ar con e ficacia . La · mayor parte de las medidas trastornos· p si- . .
-

.• · ,_
Lo s c ri t e rio s d iagnósticos de lo s
.
·
tcrapéu t ic as son de nrtu ra l e z a sin tomá tica o sindróm i· quiá tricos se '9rgánizan en un form ato y u ná noso log ía '·:__ ,�_ ..: ·,; .
. ¡; :
estandariz ados en DSJvl-IIl El fol·m a tó están dar inc lu-
[:_ .;:_
c a ; P re fer i r í a m o s b asar todo el tra tamiento sobre u n

d i ag n ó s t ico . e tiológic o , como lo h a c e m o s cuando se y e los as pe c t'o s cardin ales, los aspec tos a�Ofll p ahantes
prescriben a n tibióticos o vitamin o te rapia para enfer" y los crit erios · de. ex clu sión. P u e d e emplearse . la de-
.
. m edad e s in fe c c io sas . o d efic ie n cias : vi tam ínicas esp e­
•
p resión de · C on r a d J arre t t, p ro tag o nista de Ordinary i : ..-
'¡ • ! 1 •�
. .
,
cíficas, pero en la m a y or parte de los casos t ra t a m o s Peopl�. para ilustrar el em p leo d e DSM-11 .1; /::->·; � :·· ; ( .; ·
.
�' 1
sín tomas (d.olQJ), signos (fiebre , inflamaci�n) o s in� · A continuación se señala n los criterios (Hagnósti-
dromes (in s u ficienc ia cardi�uvU:h ipercor tl­ cos de una crisis depre siv a ma yor: -� ·. . · :t
',
··.
·
__
.
1 . :· · .:.•
�5!-de cu-���gf,�ª�ú�!i9iª, d� r siÓI1)
� .. ·. .
�q!Lsm� A. " Al menos cin c:o de los siguientes' · s· ín t omas
El t ra t am i e n t o difie re s e g ú n el nivel de especificid a d han e s ta do p 1:e se n t e s dura n t e e l mism o period o d e dos · ¡
. .• , , , _ .
:·
¡
. . 1
. ,·, .·
- : \' -
.
· , 'i .\

. .
: .
 ''' l
;¡ 1· ·
¡, ¡ :
'•
p' l
�- 1
Diagnóstico 'psiq uiátrico y fo � ulación psicosocial · (Cap ítulo 12) ,, ;
�1 ·
.
y n o tenía otros
..
sema i{� s y represen�a u n cam bio del fu n ci��amiento . an tece d e ntes · de trastornos cino cio
'·;
' ·
·;
. . .. 1 p revio ; p or lo me'nos uno de e ll os es ( 1 ) estado d e áni­ n al e s · ·' �
· . 1 ··
, ¡ ::� · � i L· :�.�· if/�� ··:' ·
.
mo deprin1 i d q · o. (�D pérd ida de in terés o p la cer·. (No
: .'l.:.:, 1. :::;. : : ¡:
, . ·¡
. . ,� �
.
. : :
� incluye s ín tomas que c l a ra m e n te sé de b en 'a u n a con7 Dingnóstico multinxil
. ·
' .' ','
:;_' ·::
·
d<
• !', �
1
d ición físic a , delirios incongrue n tes del esta do de áni­ Segú11 DSM-III-R, C o n ra d 'su fr ía u na crisis depre­ m
siva may or. Se considera este d i a g n ó s ti c o ün trastornó .
! ': · :'1 m o o ' aluci nacione s, in coherencia o marc�d.i pérdida dt
·1
,
. , . .. de las asociacio ne5). · ( 1 ) Es tado de ánim o'' deprim id o del ej e l. Se e m p l ea el eje I p ar a registrar la m ay or of
(o puede ser un ' c.stado de ánim o irr\table eh los n ifl os p arte d e . los trastornos que se . consid erarán en esta
·: ;":< i
. pE
. .: :� . ¡ y a dolesce'n tes) la .mayor parte d el día ; casi tod os los obra . Sin embargo , el cri terio actu al de Jos autores pa­ m
¡ cl ías, �n dicado y a sea' por consideración su.bjetiva o p or ra e l d iagnóstico eS mul t i a x i l .Y está cq nstitu idp por ce
... ·.� j¡
,
observaciones re a l iz a d a s p or· otros. (2) Interés,.o placer . . · JI
'
cinco ej�s o d imensi'oncs: . ·' . ' '
.·
.
.
'·
·
. . ·. .
'
m arcadamente d isn\inuldo en todas, o en ' ca'si todas,
• ' l ,,¡ •
1 ·:
"' . i
Ejo 1 ·
1
las activ idades la m ay o r parte d el d ía , cas1 . todos los
•
)\ ¡ Trastornos m en ta les pri ncipales .
. , .
.
d f a s (indicado por consideración subjetiva 6 por obser­ . Ejo 11 · · T rastornos de la perso nalidad ( adu ltos) o ·trastornos
del desarro l l o ( n iños ) . · . ': ·
·
v acio nes de otros, de apat ía la m ay or parte del tiem­
·
• ·,i(
Eje 1 1 1 · Trastornos f fslcos import�ntes '·para. l a ' asiste ncia del
·
po). (3) Significa tiva pérd ida o aumento de peso sin 1 f�
. paciente. · S : . ·. . .
llevar d i e t a (por ejemplo, más de 5% d e l peso corporal idl
. · ·
.
Ejo I V G rave dad de l o s age n tes productores d e tensi ón psi·
en un .m es) , o d isminución o au m ento d el ·a petito casi . p s:
·
cosocla l durante el nlío a nterior ( pu ntu ac i ó n de O
todos los d ías (en los nifl. os, co nsidere la fa:lla en ob te- da
n 7). ., · :
·' ner los aum entos de peso e s p e ra do s) . (4) nsomnio o J Eie V
, ·
Ev n lu ac i 6n g l obal del fu nci onamic ntq �puntu aci6n de
�
m<
.:. hi � ersom n ia casi todos los d ía s. (5) A g it a c i 9 n o retraso
· ,
. · cm
psicom o tor casi todos los d ías ( o b se rv a b l e por otros ,
. 1 a 9) .
· . . ,)¡.; ,:; .t: ·: . ., . .'¡
, · ,.
COi
.
no s ó l o sentimientos su bje tivos d e inquictq� o d e estar
,
Como se pu ed e . observar, e l·, : ej e 1 se � s erva p a ra • �
len to).· (6) F a. t ig a o pérdida d e energía casi to.dos l os
.· d ías. (7 ) Se n t i m ie n t o s d e inu t ilidad o e xtes iv a o in�- ·
pro p i a d a cu lpa (qu e puede ser delirio) casi todos los

to d o s los trastorn os mentales distintos a los trastornos \

d e la p erso nalid ad o d el desarrollo·, . qu e se. registran
so br e el eje Il. Los trastornos del eje II se consid eran
�:. ,
d ía s (no · solamente au torreproche o . culp'a p or estar estados pred isponentes p a ra ciertos trastornos del eje
i
. :
e n fe r m o ) (8 ) Capacid ad dismin.u ida p ara p e nsa r o con­
. I , . o· in cluso p ara trastornos no psiquiá tricos. Por ejem­
centrarse; o i n decisió n , casi to dos los d fas ! (ya sea p or plo , las perso nalid ades d ep e n d ie n te s y o bsesivo com-
.. 1
·
. ·
¡m isiv a s parecen :estar · en m a y �r 'p eligro d e sil fr,i r ;{
1
consideración subjctiya o p or observaci6� de o tros).
. ' 1
)
(9) P e n sa m i e n to s recurren tes acerca· de ta : mü erte (no · d epresión . Q u izá la rev i s ió n más · cuidadosa de la per· !·

sólo tem o r de m orir) , ideación su i ci d a recurrente sin
un plan específico, o un i nt e n t o d e suicidio o un pl a n
e s pe c ífi co para cometerlo" . . . :: ' · ·
B . " ( 1 ) 'No puede es t a b lecer se que un fac tor or­
gánico d io in i c i o y m a n ti e ne el t r a st o r no (2) El tras- .
torno no es u n a reacción n or m a l a la muerte d e u n· ser
amado (luto sin co m p l i c a c i ó n ) . Nota: la p �eo cti p a ci ó n
, _¡
1 m órbida por la imi tilida d , la i d e ació n suicida, el de te­
rioro fun cional m arcad o o el re traso psicomo tor, o la
d u rá ción prolongada su gieren un l u to c01nplicado con
.
D epres1' ó n M ayor . · . '¡ · . t ornos físicos. Co nra d p odría ha b e r sid o u n d ia bé tico. ;
:¡
" .
?
.¡
.• ··\ C. "En n i n gú n momento duran te ·et trastorno
1 hubo d elirios o alucinacio nes p or u n p erio do de dos
sem anas e n ausencia d e los sí ntomas d el estado de áni­
.
mo p r o in i n e n tes (p or ej e m p l o .;· antes de q·u� se desarro­
·) · ··1. llen los s í n t o m a s d el estado de ánim o .o. después de
que rc1�1 it iero n ) " .
..
.
;· · ; ,
D. "No se su perp onen con la Esquiz . ofrenia , Tras­
torno Esquiz o freniform e , Tra sto rn o de Delirio o Tras­
torno Psicótico, ni alguno especificado de o tra m ane-
, •
. ;¡ ·
,
ra .
Conrad 1 arret t sa tisface los criterios de crisis d e­
p resiva m a y or en virtu d . de u n periodo exten d ido d e
' !
hu.mo r deprimido (m ás de seis · meses desp ués de la
1
muerte · de s u herm a n o ) a c omp a ñ ado de a norexia , in-
. somn ió, aislamiento social y p érd i d a d el interés por .
. todas las activida des (anhedonía). Se d e sp er t a b a a terra-
do p or los �u ei\os del a c c id e n t e de navegác�ón , incapaz
..
de volver a dorm ir. Su problema prlinario , que obligó .
a hosp i t a liz �rlo , fue un i n ten to de suicid io supu esta­
m ente secu nd ario a se n ti m i en tos d e · . desesp era ció n ,
d es e s p era n za y culpabilid a d . P o r l o d em á s estaba a a n o
88
sonalidad de C o n r a d J a rre t t revele pruebas d e rasgos ;!'
.
c o m p ulsiv o s . Ad e m á s ; se cr e e que cierto s · est il o s de ,
personalid ad predisponen también a las enfermedades . )
· . . · · · ··
n'sicas. '
.' Los trastornos fí s i c os regist ra d o s e n · el . ej e Ill,
,
p u ed en com plicar la ev o lu c ió n de· los trastornos m en· .
t a l e s , p recipitar u n a reacció n de desco m p ensación ;
agu d a; exacerbar ]os s í n t o m a s e · · i n t e rfe rir con c ie rt o s
tipos específicos de tra truniento;· · En Ordlnary People
no recibim o s i nform a c i ó n sobre · ]a exi s te ncia de tras-
Si su d iabetes hu hiera est ado fu era d e control, podrfa
haberse sentido 111ás depri m i clo,· Sus' .s e11titn ientos in.. · ·
c re m en t a d os de d epresión lo habían hecho ign orar su
. cuidado p erson al,· con lo que h abría interferido co n el
· control de su diabetes. En la v id a ulterior su d ia b et e s
habría p roducido cardiopatía, hacie ndo más difícil
aú n tra tar las crisis d epresivas futuras con a n tict'epresi· '
vos tri c í clico s
.
.
Está claro qu e u n agente p ro du c tor ·de tensión psi·
1
cosocial, la mu erte accidental de su herma no, figuró
d e ma nera p rominente en la p atoge·nia .d e la crisis de­
p resiva m a y or de Conra d . Es ta clase d e acontecimien·
to v i t a l p r o d u ct o r de estrés o t e n sió n se · puntu aría
como grav e ( " 6 " ) o qu izá incluso · catastró fico ( " 7 ")
p or las circunstancias d el a cci d e n t e. Au nque recibimos
información limitada en Ordinary People, C o nra d pro­
'
·
bablemente h a b í a fu ncionado a un · niv e l mu y bueno
("8") o bueno ("7 ") .· durante el añ o · prece dente a la
c risis depresiva. Al p a r e c e r estaba razo nablem ente b ien
adaptado y fu ncionaba de manera adecu a d a en la es·
cuela y co n su $ a m ig o s Au nque no está claro en la .
' . .
 1
1
h
�"·
,j
? .J

'1

Diagnóstico psiquiá trico y form uiacl6n psicosocial

·
p eHcula, su s relaciones con su m a dre y con su hermana
no p arecieron haber sido fu e rt e s y de apoyo . .
¡ -: ¡ . Estos ej es m ú l tipl�s n o s a y u d an a comprender y
1 d escribir mu chos aspl!ctos d e n u estro s p a cient es. Ad e­
t· m ás de ofrecernos n n a d escripción m u l tidim e nslon a l
de l os casos, el c ri tt: rl o mu ltiaxil p ara el diagnó stico
ofrece ven tajas prácti cas. Cad a . 'ej e r epre s en t a una p ers�
sobre e� niv el previo de adaptación señala a
. �n a ción
quien presta la a sis t e ncia d e la salu d lo q u e d eb e e sP,e­
rar d e u n p aderite d eterm in ado. El eje V nos señala el
fu n cionamie n t o !: "b asal prem órbid o " e n el - pacie nte.
Es d e e sp e rarse 'q u e el p a cie n t e que tiene un fu ncio na­
mie n to prem órbido m u y bu eno re adapte el bu en fu n­
cionam ien to con la s m e d id as terupéu ticas. E l pro nó s­

·
pec tiva diferente d ei · tra t a m i e n to . P u ed e elegirse u n a tico su ele ser me nos e speranzador en el pacie.nte que
· .
· ·
mcdicacibn p sico tróp ica específica o u na técnic a p si­ . tiene u n fu 11 c io riamiento premórbido p o b re. � · ( ; : ·
c o t c rapéutica det er�11 inada con b ase en el ej e l. El eje E s ta o bra se ha enfocado p rim or dialm ente sobre
ll nos dice lo que d e bem o s esperar d e u n. p a ciente c o­ · l os trastornos de l o s ej es I y II. En general no se habla
m o re acció n al estrés q u e l e p roduce la enfe rm e dad. . :· d e los det alles de la valorución d e l pacie n t e so bre los .
. También sugiere el riesgo de e n ferm edad u l terior (v er :
ej e s Ill ·a V. E n el c a p ítulo 4 1 (Trasto rnos m e ntales d e
.
.
la d e scri p ció n de lo s es tilo s de p ersonali dad ep la se c­ · : . ·. · la i n fan cia y la a d o l e scenc i a ) se em p lea el criterio mul­ . . . . . . . .. . .
ción d e asis te ncia méd ica, cap ítulo 3 6). Lo s trastornos tiaxil del d i agnóstico con o bjeto de ilustrar su a p lica-
f!sicos (ej e lll) pueden com p licar el tr a t am ien to . La . ción. El dom inio d el diagnóstico multiaxil requiere ,1
prá ctica ; : 1
!·< �
iden tificación de los ag e n tes pro d u ctores de estrés
.
y e x p eriencia co nsider a b l e s. Se h ab l a c'on m a- . : .
'y
�: . J •' �.
.
psicosocial (eje IV) sugiere in terve ncio nes cuya fina li­ y o res detalles d e DSM-III y DSM-IJI-R e n e l c a p í tulo · \
... . ' · ·�·. ,.
: ... ;:_.··· .� .
dad es a l iviar el e strés a m b ie n tal o m ejorar los mecanis� 2 3 . Como a pé n d ic e de este l i bro se o frece u n glosario
: mos de afro ntamiento. Los aco ntecimientos de la v id a de l o s signos y ios s í n toma s de trastornos m e ntales. El ¡�
c a u sa n te s d e est ré s qu e no p u ed en cam b i arse pu e d e n le c tor debe revisar e l m a t e rial d el glo sario a n t e s d e pro- 1 ·' ·
c o nv ertirse en la fin alidad de la p si c o t erap ia . La i n for- c e der con el r e s ? d e la o bra.
� 1 '
.
; ;t ,: .· .:

1 1 • '1;
·�· : :

;¡
•1

'.A.• ; ,
.
/L\ vfYI;:��:; \' .J¡_. ·: �:;><-� k- . .

--�� ¡·n -�.:, H. �..,v �· 'tt o.:.:�'--\¿,� k.� ·;�. �-w:. ·\-1 vQ� -k

· �. , ..

89
'
)'
hQ·, b.;/". F-kks · �$;' _�·-
�C..:(
:. :_· . v�·-"�
lt"
. J,;j__Q _ . e(..k_.. . Z::o· ·tCJlit.'L 1
Y\IIÁ. �.::k; (.¡¿.\� - DJL.�ü-•
w hf._h t;j. �, � · . ev-.�-"1..- ·h

��-�
.
�-9 no : \ci � · 9 e)N(,hv� d.J
¿o,J<""' c+k¡�·¡�-�-�-� ub�n--���. -,.,: e <i.::c�./ ; . . .
t· ; .,.. · .
1
/) .Q
'.· 'J
( ' _> :,¡ (A�- \.-Q_v. A't�-'>.· !'"
YJ.:· ... ;Ai r,.).{ ,� Í)),./> , ._,._-....:;, ,__._.,��·� 1 \ (.._... ·. �>-'' .�_ :; \
1 !. · ·. .
.
. \ -�,. ·; ..... L. ·�·
i.
. .
.
. ....
,, · : : ;.
: .
..

.. .
.
·¡
.
. ·
. : ,! .... . . . • · . \ ·:... . t¡
:: 1

Sel1 1oLo0l1\- • ,z;.;_ k ti� <L. \,:¡_, :>''1 ií<h '\ �� km a_.{ J... �..c.v, ���;m ·� ·�¡¡'; s : ; -"¡ ' /-"' 1..l1 ke(
. ',\: · . ' ·•
•• •
!
�. : ; 1
.¡: ._1 .
·
. '. .
•. • . •'
. : . :,
l
1
·� . . ;' i . '
•·
·! . � l • 1 , ... 1• �.' : :
·� . . .. · . j ..

... . : . 1 ' 1 : �i f

,· . i , · : ·
·
. � ·� .¡/ ;. ::.. . ' ._ : 1 • •

.� i :.

'. ¡ ·• ! � . l•. • \'

• . ... . . '�-••
r •,. ' •
,
,
· .• : f' r ' . ' . � '
·
• 1 1 � • ••
,•
• • .•' • •• 1:
.
1 • 1.
.¡· · : ··
• .
1 '
• .. . ' � . ·., . . . .·•
- . · -· ..•·¡ ;L' · � �:'· < � -\.
. ; .
· , ·. .
� ' : • .
·
:
,. 1
;· ,_¡:�r ·¡ :1.: :f.-: ; : . :
. �. �
;
• • ·.i:':•, · ; ·1': :' · , i ·. . ;
1 . ·= · · . / , .
• . • ' •
1• �. ' ;. 1 : ; .• •. : :
' \• '

.
, \
\ :. ¡ - ·· r
-�3
.! j
90
 TERCERA PARTE

:ESTUDIO CL1ÍNICO
D JELAS
JENFJERMJEDADJES MJENTALJE§

91

GENERALIDADES
Después de haber expuesto la semiología, que permite analizar el cuadro clínico,
y hacer un inventario de los síntomas presentados por el enfermo, debemos describir
ahora las "ENFERMEDADES MENTALES", que constituyen el objeto especifico de
la patologia psiquiátrica del diagnóstico y del pronóstico que el médico debe plan­
tearse a su respecto.
Digamos, para comenzar, que el término general de "psicosis" debería convenir
para la definición de todas las enfermedades mentales.
Por otra parte, todas ellas (psicosis y neurosis) poseen algo en común, que ya ha­ Las er/erme�
bla sido claramente percibido por los autores clásicos del siglo xix, partidarios de la dades, mentales
110 snn
"enfermedad mental única" (la "Einheitpsychose" de la época de Griesinger, Zeller y "eu1idade.r
Neumann). Uno de nosotros (Henri Ey) ha llamado la atención en numerosas ocasio­ anatomoc/imcas",
nes sobre el carácter "antinosográfico" de dicha concepción. Pero los psiquiatras, a smoformar de
existencia o
pesar de su creciente repugnancia hacia las "entidades" nosográficas, estiman que de conciencia
existen numerosas variedades de psicosis que vienen definidas por la gravedad de los patológicas,
trastornos psíquicos (y sobre todo por el delirio o los trastornos del humor) y por las que .�e dislin­
guen :Y definen
circunstancias de su aparición, ya sean "'endógenas" o "exógenas". En efecto, se de­ por sn fisonomía
signan como neurosis las enfermedades mentales que desorganizan menos profunda­ clínica, su
mente la conciencia y la personalidad -como demencias, las que provocan una pro­ es/ruc/ura y su
evo/ucilm.
funda deterioración de la actividad psíquica- y como estados de retraso mental u
oligalrénicos, las formas congénitas de insuficiencia del desarrollo intelectual.
Para poder ofrecer una clasificación de las "Enfermedades mentales" (neurosis,
psicosis, demencias, oligofrenias), es necesario, naturalmente, tener una idea direc­
· los procesos
tora; idea que no puede surgir más que de la observación clfnica, sin prejuicios doc­
trinales ni hipotéticas concepciones patogénicas. Para definir estas afecciones,
caracterizadas únicamente por sus síntomas (o, si se quiere, por su estructura) y su
evolución, es necesario, pues, atenerse a lafisonomía clínicayala evolución de los
trastornos. En este sentido, de conformidad con tos estudios clásicos, pensamos que
debe distinguirse entre las Enfermedades mentales o Psicosis agudas y las Enfermeda­
des mentales o Psicosis crónicas. Sin embargo, esto no supone una oposición entre
formas curables o incurables -lo cual seria del todo absurdo-- puesto que ciertas
formas agudas son rebeldes a las terapéuticas, m ientras que las formas crónicas pue­
den ser beneficiosamente influidas por los tratamientos.
- Lo que caracteriza a las Enfermedades mentales o Psicosis agudas es el estar Se pueden
constituidas por síntomas cuya yuxtaposición u organización permiten prever su clas!ficar en:
Enfermedades
carácter transitorio. Se trata de crisis, accesos o episodios más o menos largos que, mentales
ciertamente, pueden reproducirse, pero que presentan una tendencia natural a la agudps
remisión e, incluso, a la restitutio ad integrwn. Dentro de este grupo distinguiremos: (crtsi� o accesos),
las psiconeurosis emocionales, las manías, las melancolfas, las psicosis delirantes
y alucinatorias agudas, las psicosis confusionales y los trastornos mentales de la
epilepsia.
92
-yen - Lo que caracteriza las Jl!:ufennedades mentales crónicas es el presentar espon­
enfemtedades táneamente una evolución continua o progresiva que altera de manera persistente la
eró meas
actividad psíquica. Según su grado de potencialidad destructora, pueden distinguirse
dentro de este grupo: las neurosis, las psicosis esquizofrénicas y finalmente las de­
mencias.
La dimensión de cronicidad (G. Lantéri-Laura, 1 972)1 no es la expresión de
un fatalismo impotente; ni confirma las críticas hechas a los psiquiatras de drama­
tizar, de "naturalizar" (en los dos sentidos del término) las enfermedades mentales.
Por lo contrario, la cronicidad se inscribe en el enraizamiento mismo de la psicopato­
logía en el ser humano; el concepto de psicosis endógena o constitucional expresa ese
hecho, tan criticable por otra parte, que justificaremos un poco más adelante.
-Los estados de retraso mental forman un grupo aparte en la medida en que
se trata de agenesias del desarrollo más bien que de una disolución o desestructu­
ración del ser psíquico.
Una tal concepción, clara y simple, de la clasificación de las Enfermedades
mentales, consideradas como formas o estructuras puramente clínicas, separa esta
clasificación y los problemas de diagnóstico que ella implica, del problema de las
FORMAS ETJOT.ÓGJCAS, '·Pero naturalmente no excluye estafasefinalyesencial del
diagnóstico médico: en realidad lo prepara. Este aspecto etiológico de los procesos
generadores de los trastornos mentales constituirá el objeto de la segunda parte de
este Tratado.
Esla definición Asi, según nuestro criterio, la cllnica se libera de las concepciones hipotéticas
y esta clasificación que, con frecuencia, alteran el correcto planteamiento de los problemas de definición,
de las enforme­
dades y de clasificación, es decir el marco en el que deben desarrollarse el diagnóstico y el
metúales dejan pronóstico.
de lado los Es asf como, por ejemplo, hemos eliminado de la clasificación que presentamos,
fae/ores
etJOlógicos, problemas complicados que las más de las veces no hacen sino oscurecer aquello
que co1JSlilrcyen que se nos presenta (más adelante insistiremos, pág. 597). Se trata principalmente
otra perspectiva, del gran problema que consiste en preguntarse si es necesario distinguir entre enfer­
ladela
medades mentales o entidades puras, y enfermedades mentales sintomáticas. En
clasificación de
efecto, se dice a veces que las enfermedades mentales se dividen en dos grandes gru­
generadores, pos: las que son "primitivas", constitucionales o endógenas, y las que son "secun­
de Jos crtales darías", adquiridas o exógenas. La escuela alemana contemporánea (desde Kraepelin
"dependen
las enfermeda­
hasta los neokraepelinfanos actuales) y la escuela francesa de los tiempos de Magnan
des mentales". y de Dupré han insistido mucho sobre esta división de la patología mental. No es
éste el lugar oportuno para buscar las razones de esta oposición (no desprovistas, sin
embargo, de interés teórico y práctico). Pero sl debemos afirmar que, en la práctica,
es casi imposible distinguir lo que proviene de las profundidades de la organización
del ser en su desorganización, de lo que procede del exterior del ser en el accidente
que éste sufre. Por consiguiente, es mejor dejar fuera de nuestra nosografía cllnica
esta perspectiva que oscurece más que aclara la naturaleza de las enfermedades men­
tales, que aquí conviene presentar según su fisonomía clfnica.
G. LANfERl LAURA. - La crómale dans la PsyclUaJrie.franfQISe moderne Note d'/ustom.! llzeo
r1queet sociale Annalcs ( ArmatxJ Colink n" 3. 1972
H. Banik. con razón hn denunciado n menudo esta confusion Incluso l lcnri Ey, en :m Etude
uQ 20 (Clasificación de las enfermedades mentales).

CLASIFICACIÓ N Y N O S O G R AFÍ A EN P S IQUI A T R Í A
Expondremos al lector: 1.®) Algunas reflexiones que uno de nosotros ha desarro­
1
llado y a sob1-e el problema general de la nosografía en Psiquiatría; 2.0) las seudo­
clasificaciones más cmTientes; 3.0) la clasificación que proponemos como plan para
este Tratado.
1.0) Ausencia de idea directiiz, imbricación del plano semiológico y el etioló­
!,lico, controversias en torno a la definición de la enfermedad mental en general y de
las definiciones respectivas de neurosis y psicosis; indiferencia cada vez más notable,
cuando no desconfianza sistemática, hacia el diagnóstico-"etiqueta", etc.; son aspec­
tos que traducen la negación de la nosografia ritualizada, cuando no sacralizada,
en la persona y la obra de Kraepelin. Esta reacción progresiva (desde 1915, con
Adolf Meyer) es incluso violenta en la actualidad (R. Laing y D. Cooper, Basaglia
etcétera) para citar sólo autores extranjeros. Pero no es posible hac.er frente a la de­
manda de aquellos homb1-es y sus familias que sufren la enfe1medad mental, respon­
diéndoles simplemente que no existen tales enfermedades, o que, Jo que viene a ser
igual, somos incapaces de diferenciarlas y de tomar, en función de un diagnóstico, las
responsabilidades propias del tratamiento y el pronóstico. Así pues, aunque la noso­
grafía clásica sea demasiado absolutista, aunque las entidades aisladas no cmTespon­
dan a aquellas tan específicas que Kraepelin- distinguió, y a pesar de que la división
en enfermedades endógenas y exógenas, o en enfermedades orgánicas y psicógenas,
es decir, que aún siendo todas estas nociones noso¡,T ' áficas tan desanimadoras, se
hace necesario tener el valor de revisarlas sin contentarse simplemente con negarlas.
2.0) Los modelos de "clasificación" no existen (véase E, Stenge� 1959) y para
o agudos.
convencerse de ello es suficiente 1-eferirse al Étude n. 20 de Henri E y sobre Kraepe­
lin (pág. 18 y 2 1 ), sobre la clasificación estándar francesa del año 1950 (pág. 22) o
la clasificación de! Tratado inglés clásico de Henderson y Gillespie (pág. 23) o sobre la
nomenclatura de laAmericanPsychiatric Association de 1934 (pág. 24). La nomen­
clatura americana de 1961 ("Compre hensive Text-Book': de Freedman y Kaplan,
1967, págs. 587 y 588) e incluso la establecida por el Instituí National de la Santé
4
et de la Reclcerche Médicale de Francia en 1968, bajo el título de "Clasificación
ji-ancesa de ¡as alteraciones mentales': confhmarían, si fuera necesario, que dichas
enumeraciones (que poseen la ventaja de seguir un orden alfabético) no pueden to­
marse ni siquiera como el menor ensayo se¡io de clasificación. Se trata de una mezcla
exuaordinruia de items en número casi indefinido que suponemos destinado a poner
orden en las estadísticas, pero que en realidad constituyen un laberinto más tendente
a falseru· los problemas que a resolverlos. No se deberían "clasificar" géneros y espe­
cies sin una idea directriz 5
3." Para clasificar claramente las enfermedades mentales es necesario seguir
dos principios fundamentales: a) no confundir la clasificación clínica de los síndromes
J 11cnri EY. - "F.tutlc n" 20" des Eludes Psychiatnques. ct Confércnccs fnitcs en Suédc sur ce ProblC:
me, cn/Lf/n Jlsw:hiatru:a Scaudiuavlca, 1965.
1 Es ncccsnriu aclnrnr. no obstante, que la Comisión encargada de realizar esta clasificación se
ha csfor.1.udo por tener en cuenta, en razón a una mejor comunicación, las principales clasificaciones en
uso fuera de nuestras fronteras. y cspccíalmcntc l a última edición de la clasificación de ln O.M . S . f'Higlll
Rt!VISión qfl.he /CIJ .,.
1 Proponemos una idea directriz para la clasificación. Otros autores, como A. Grccn, por ejemplo,
sintiendo la ncccsiúud de nrdcnar los hechos cl ínicos, hu esbozado un modelo psicoanalítico (Momrcnl
J 969: f'robiématit¡ue de la Psyclwse).
93
psicopatológicos que constituyen, por ejemplo, las neurosis, especie de enfe1medad
h
mental, con la clasificación de los factores o procesos etiológicos. Pues en efecto
es evidente que las enfermedades mentales corresponden generalmente a una plura­
lidad de factores etiológicos; b) disponer de un modelo, es decir de una hipótesis
(como la de las etaminas en la clasificación de Linneo) que constituya el plan taxo­
mímico.
El plincipio de dicha clasificación deberá ser la "organización del aparato psí­
quico •: como decía Freud (o del "cuerpopsíquico': como prefelimos nosotros). Y ya
que la organización del ser psíquico comporta necesaliamente, como hemos visto,
la integración del Inconsciente en el Consciente, es decir, la subordinación de aquél
(el inconsciente) a éste (el ser consciente), el cuadro nosográfico de las especies de
enfermedades mentales vendrá constituido por las diferentes modalidades de desor­
ganización del ser consciente.
Partiendo de ahí, podemos proponer una clasificación sencilla y lógica a la vez,
que con-esponde en forma lógica a la realidad clínica, es decir a la expeliencia de
los. clínicos.
Etlfennedades mentales agudas Enfermedades mentales crónicas
(Desestructuración del campo (Desorganización del ser consciente.
Patologfa de la personalidad)
de la conciencia)
- Crisü; emocionales (reacciones neuróticas -Neurosis (de angustia, fóbicas, obsesivas,
agudas). histéricas).
-Psicosis delirantes crónicas.
-8mdromes maniacodepresivos.
-Síndromes delirantes y oiucinatorios Sistematizadas (Paranoia),
Fantásticas (Paraftenia),
-Síndromes coi(fusoonírícos. Autrsticas (Esquizofrenias).
-Demencias
Como puede verse, en esta clasificación, aunque la Psicosis maniacodepresiva
o periódica constituye una psicosis crónica por su potencial evolutivo, ha sido encua­
dmda enu·e las psicosis agudas por manifestarse a través del carácter maníaco o me­
lancólico de sus crisis. En cuanto a la psicosis alucinatoria crónica, especie recono­
cida solamente por la tradición francesa, es en realidad muy heterogénea, pues
engloba las psicosis alucinatorias pertenecientes a los tres grupos de delirios cróni­
cos y que únicamente se caracterizarían por la plimacía, en su cuadro clínico, de
las alucinaciones y de fenómenos de automatismo mental. Finalmente, quedan ex­
cluidos los Delirios de imaginación por considemrlos formando pruie tanto de los
delirios sistematizados como de los delirios fantásticos.
Asimismo se puede constatar en lo relativo alfondo, que no se trata de especies
inmutables sino de formas, que en su mayoría comportan un carácter de transición
o de cambio y con potencial de 1-eversibilidad admisible incluso para las psicosis
crónicas.
Quizá de este modo podrá el lector seguir con el plan mismo de este Tratado
una clasificación lo bastante clara y sencilla como para llegar a ser un instrumento
nosográfico indispensable para la labor y responsabilidad de un psiquiatm.
• En cstn idea se inspiril P. Pichol (1966) para clasificar los trastornos mcnlnlcs scgún·cl punto de
vista etiológico y según el punto de vista sindrDmtco; pero la clnsHicnción que propnnc carece de prin­
cipio tn1llriz.
 BIBLIOGRAFIA SOBRE LAS CLASIFICACIONES

HENRY E Y: " Étude n.0 20, en: Études Psychiatriques, l TI!, Desclée de Brouwer, París,
1954, 19-45. (2) E. sT ENGEL : Classification of menlal disorders, Bu!!. O. IvL S., 1959, 21.
600-663. (3) H ENRY B Y : La slructure des maladies menlales el la délimitation du champ de
la Psychiatrie, Acta Psychiatr. Scandin., 1965, 41. 472-477. (4) H. BRILL : Classification,
Comprehensive Psychiatry Text-Book de Freedman y Kaplan, 1967, 581-588. (5) P PJC HOT
SECCIÓN I
y H. NAKAZIMA : Un intento de clasificación de los trastornos mentales, Neurología, Neuro­
chir. Psiquiatría, 1966, 1-16. (6) M . S H EPH ERD y cols. : A n experimental approach lo psy­
chiatric diagnosis, Acta Psych Scand., Suppl. 201, 1968. (7) JNS ERM : Classification fran­ JENJFERMEDADJE§ MEN'fALJE§
\'clse des troubles mentaux, Bull., 1969, 24, n.0 2. (8) R. SADOUN y N . QU EMADA : Les nou­
veaux états statistiques utilisés en Psychiatrie, BUIL, JNS ERM , 1969, 2 4-201. (9) Suplemento
AGUDA§
n.o 125 del Amer. J. Psychiatry, 1969 (Cross National Study of diagnosis of !he mental Di­
(CRISIS. A C CE S O S . E S T A D O S I' A R O.XiST I C O S)
sorders). ( 1 0) R. M. SII.BERMAN :A Clossification ofPsychiatric Stades (CHAM), Amster­
dam. 1971.

En primer lugar describiremos una serie de "estados", "crisis" o "accesos" que ca­
racterizan a las enfermedades mentales agudas, paroxísticas o cfclicas cuya sintoma­
tologla episódica contrasta, de manera más o menos evidente, con el estado habitual
Se definen del paciente. Decimos "más o menos" porque es casi constante observar que el hom­
como crists bre que presenta trastornos mentales transitorios o intermitentes presenta también un
o episodios
cou Jendencia carácter anormal, un desequilibrio constitucional que, hace cien años, denominaban
ala un estado de degeneración, y que en la actualidad designamos más bien como un
curac1Ó11.•• carácter prepsicótico. En todo caso, estas psicosis agudas irrumpen , por lo general,
sobre un fondo de vulnerabil idad, de descenso del umbral de tolerancia a las condi­
ciones patógenas.
..peto también Otra característica de estas psicosis es la correspondencia entre las variedades,
como mve/es grados y formas de tránsito que se pueden distinguir desde el punto de vista cllnico,
variables de
desesJrncturaciótz y los diversos niveles de desestructuración de la conciencia, en el amplio sentido en
de la couctencia. que ha sido empleado este término por Henri Ey en el volumen consagrado por él
a Estructura de las Psicosis agudas y a Desestructuración de la Conciencia (1954).

94
 , ...
-----
.:_:;:;
-��--
"
.,_.
-·..-·: . -,,"

.
c;:;:z·. ·--;::;-; •;;::,-,-;�--;-o----.:;;:;=-_·:e-.o��-,--
--
,-;�;:-;:::. :-:::;?�- -==---:z-:::. _.-;:--------- ---� -· ..,...�- -�-- · -'-'"' -:Z:.-0.:: __.-:---;:::.:;::-'

T.
R._,., •..... ___ ;.,.;,_.�
··,,._

Tratado
TRATADO :.:.f.�,/!A'·": '\lf.
:� �r-::..·"'--,.. -
�,-,.�.,._-;o
-�' :!IJ;gf;
yi ..%
::4.!
.,�

f á'lt! :_;<;,.7;;.-J:) }m�

de ;(41.$-uo-r�.�;.
:tt qBHDHM\�>-� ·
,

¡
-:·. ,;;\
PstqutATRIA
' por

HENRIEY
Ancien Chef de Clinique a la Faculté de Merlecine de Paris
Ancien Medecin Chef de l'Hópital Psychiatríque de Bonneval
! -:; Médeéin Chef honoraire des Hóp!taux Psychiatriques

�
Prólogos de los profesores
P.BERNARD
"
JUAN OBIOLS y J. J. LÓPEZ-IBOR ... ·--'
Médecin Chef de l'Hópital .,Psychiatrique Sainte-Anne de Paris
Cateddtticos de Psiquiatría de las Facultades de
Medicina de las Universidades de
Barcelona y Madrid, respectivamente.
Cij.BRISSET
Áilcien Interne des HO¡)itaux de París
·- r
ve sión castellana y notas del profesor L­ Ancien Chef de Clinique a la Eaétllté de Médecine de Paris
¡.; Médecin Directeur de 1� Cli.!l e de Vílle d'Avnlyi<;iti
CARLOS RlJIZ OGARA .L
Catedrático de' Psiquiatría de la -� /?
Facultad de Medicina de
Universidad AutóitOma de
OCTAVA EDICIÓN
de la 5.11 edición francesa
Revisada y puesta al día
Primera reimpresión
Adaptación de la s.a

AURELIO LÓPEZ ZEA _, .

Psiquiatra. Depart amento de Terapeutica
Santa
Conductista de la Clínica Mental de
Coloma de Gramanet.
-.i
il©IF<llji'-masson,s.a. saJmee!5t.Baccelona-s
95

� ..:t
/
 .-r

CAPiTULO PRIMERO
1

l
SEMIOLOGÍA

GENERÁLIDADES

La notación precisa _ _de lo�_ signos que COI11ponen los ctladros c�_nicos de las
e @�!:m�4i i."Qi_�n.W� ·y�p_efffi¡te·n:.-sU�dúiiiiiOSiíOO:y__sU.'p_i_Oit�� eS párüCUiirrmente
dificil de enseñar y exponer. Esta semiología exige tal vez mils experiencia que saber.
Los grandes clínicos clilsicos dieron un fuerte impulso al análisis de los síntomas Elanálisis
(trastornos de la múnica, trastornos del lenguaje, alucinaciones, ideas delirantes, minucfc;so
estereotipias, impulsiones, etc.) y mostraron muy bien cómo los grandes síndromes de los
síntomas.
mentales (estupor, catatonía. manía, melancolía, onirismo, síndrome de automatis­
�; mo mental, etc.) constituyen una especie de mosaico de síntomas, cuyo conjunto
característico importa tener presente para collpcer y analizar los cuadros clínicos
de manera correcta.
Desde hace algunos años, se ha insistido mucho sobre una particularidad de
r· la semiología y del método clínico en Psiquiatría. Se ha pensado, en efecto, que _h!- ·
Q.l;!§.�JY.ación. psiquii! tric_a p.p. pp.¡;:_d,�-- !>.�r _ni __plJfM!l�n.t�. R"!:d�iY.il ...(d�_S;c;:JJP-�i9rL de_ _lps_
__

'cotnPoJ,tatnienj:l,)_$}.n i pu.ramt":ut�---�pJ:dt!l!.Y.i (ail�sisJntt:ospeqtiyo_p()r el sujeto de sus

exp�riencias íntimas), sino que .lo esencial del conocimiento c lí-Pic()_ de laS énferme­
_Qa9es__ mentales. está constituido_ pQi-.--�c··�n:c;u�ntro" .de�méd_f!:_o y __ _e11f.ei'!!_� EfectiVa­ Nlcesidad de
mente, el examen clínico psiquiátrico constituye el mas singular de los coloquios prqfundizar
singulares, puesto que está fundado sobre una penetración intersubjetiva entre el el "encuentro" -�
con el enfenno
1
espíritu del observador, que pretende comprendér, y el espíritu del paciente, que se mental.
' abandona o retrae al contacto con el otro. Es en este sentido como han podido ser
. colocados, en el primer plano de la clínica psjquiátrica, las intuiciones, el contacto
y los intercambios afectivos constitutivos de este encuentro. Nada más nefasto, \
este respecto, que la utilización tan excesiva del término interrogatorio;!el psiquiatra¡
no interroga como un policía, no entrevista com� un periodista y no cbnversa co - n'
el enfermo como lo haría su portero" sino que raebe entrar en relación afectiva y
reflexiva con él. Debe escoger el nivel más favorable para la comunicación y-la com­
prensión (la "Einfrihlung" de ·los alemanes y la "Empathy" de los anglosajones);
llamémosle sencillamente "simpatía", Que es una relación afectiva diferente de la
neutralidad acogedora;\ Pues eri definitiva, todo examen psiquiátrico debe ser no sólo
una estrategia diagñÓStica, sino también un encuentro psicoterapéutico desde el
comienzo. �-
-

De la misma manera la penetración, es decir;\el análisis estructura[, l q ue da un

sentido global-a los trastornos vividos por el enfermo,\aparece como un método de
aproximación y de observación adornado frecuentemente con el término de ánálisis
existencial. En nuestra opiiÍión, este método más sintético y comprensivo de conocer

96
"<"-"�'"-
 74 sENlioWGÍA
a los enfermos es verdaderamente preciado, pero nO exclHye, sjno tan sólo comple-
•.
menta, el rigor ae la semiología clásica. ,!
··'
l.-EXAMEN SOMÁTICO
Debe :ser No se trata de un acto de rutina o de practicar una especie de gesto más o menos
completo y simbólico, puesto que el examen clínico cuidadoso de los diversos aparatos y de las
metódico... diversas funciones es absolutamente indispensable a la investigación semiológica
psiquiátrica, cualquiera que sea el aspecto clínico de la enfermedad mental (psicosis ó
neurosis). El psiquiatra debe examinar y observar minuciosamente a su paciente W.Uto
en lo que e9ncier11e a _ su . hábito,_ _ su - biotipologíaL sus _ fl�f¡qjt_ somáticos general� ·
(aderga-z;m¡�rlto,_ ·obesida� ederriaS, CtC.).-·su��'ijlalfo� ones _ y deficiencias-·Seiisó­
riales�-motn"Ces o ·mói:fológi.é!i- S,��COiñO en lo qUe reipécta- i suS ·aiversos Sistemas
·
funciQnaies.·
�-
. "El- áparatcJ respiratorio sera sometido a exámenes clínicos, bacteriológicos y
radíológicos a fin de asegurarse de que no existe tuberculosis pleuropulmonar (de .
importancia para las' indicaciones terapéuticas, las medidas de aislamiento en el..
servicio, etc.).
- -
�\_apara:.(o p{lTdiovascu}ar será objeto igualmente de los exámenes clínicos o para�. .
clínicos indispensables (auscultación, tensión arterial, electrocardiograma, índice
oscilométrico, etc.) con vísta a descubrir probables cardiopatías, endocarditis,
..,y adaptado
a cada problema aecuelas o signos de coronaritis y de sus complicaciones, etc.
clínico en · El aparato.. digestivo y, especialrilente, las funciones hepatobiliares (trastornos
particular:
dispépticos. enterocolitis, síndromes hepatosplenopancreáticós, signos de cirrosis,
tests de insuficiencia hepatobiliar, examen de orina con la investigación de la glicosu­
ria y de la galactosuria provocada, de las sales y pigmentos biliares de la urobilina,
gradó de colesterol, recuento globular, prueba del timol de Mac Lagan, etc.), son
de un interés considerable en los estados confusionales (en especial en las Psicosis
alcohólicas) S también en los estados de astenia, de melancolía y en el curso de las
evoluciones esquizofrénicas.
. rqtQ_f!.T(f!OJ:ío y, especialmente, las funciones lireosecretoras de depuración
El app,
renal (f etención ureica, albuminuria, cilindruria, depuración ureica, o depuración del
manitol Y, �el ácido paraarninohipúrico, etc.) deben ser objeto de constantes preocu­
paciones,..ya se sospeche una glomerulonefritis en el curso de trastornos psicóticos
agudos de origen infeccioso o una tubulonefritis tóXica, ya se piense poder relacionar,
por ejemplo, unos trastornos de la circulación cerebral -con una nefritis intersticial
_crónica. El examen de orína Y; en especial, las investigaciones citológicas o bacterio­
lógicas se imponen cuando se sospecha una causa infecciosa de la psiCosis (colibaci­
losis, tuberculosis renal). Deben investigarse posibles antecedentes de retención antes
de prescribir ciertos i:iitidepresivos.
El exm,nen ginfCJ>lóg_i�o es igualmente una fase importante de la exploración
somática de una mujCr que presenta ¡rastornos mentales con asociación de trastor­
rios pelvianos o genitales (metritis, fibroma, neoplasia de cuello, etc.); debe pensarse,
naturalmente, en el diagnóstico del embarazo.
No podemos detenernos en consideraciones acerca- -de la patología hormonal
(tiroides y suprarrenal especialmente), la de las neoplasias o de las afecciones hemil.­
ticas, etc., pero es evidente que esta búsqueda sistemática de todos los trastornos
funcionales o -Iesionales de los diversos aparatos y metabolismos es capital.
97
GENERALIDADES 75
U.-EXAMEN NEUROLÓGICO
Muy a menudo se oye decir que la Psiquiatría, que realmente no se confunde con Exploración
la Neurología (de la que se distingue por su objeto y por su método), carece de toda sistemtitica de
relación con la Neurología. Creemos, sin embargo, que numerosas cuestiones fun­ las grandes
funciones
damentales (la relación del psiquismo con el cerebro) o prácticas (diagnóstico y tera­ ueYI'iosas.
péutica de los síndromes psicopatológicos sintomáticos de afecciones directas o
indirectas del sistema nervioso central) obligan al psiquiatra a conocer la Neurología
con mayor profundidad que el médico general.
El examen neurológico aparece pues como una dimensión importante de la clínica
psiquiil.trica, por tratarse de una investigación de la posibilidad de un diagnóstico
positivo de enfermedad mental de etiopatogenia cerebral, y no tan sólo pOr el tnteres
de un diagnóstico diferencial, pOI--Supohet--qüeüña�alteX:&ción mentai no tiene relación
alguna con la patología cerebral.
No deberemos contentarnos tampoco· c;on "golpear" las zonas reflexógenas o
examinar las pupilas del enfermo. Es neces• aJ-io practicar un examen neurológico
metódico que implique la explq_ra_ !;-�§�_9-.�}��"�iv_��-��� _fgn¡::_ ig_11es -ª��S.9Xi,l!les y senso­
riomqt_dces.de los divc;:rsos pares .e:rane�es; del equilibrio y.de la mar�® -del tono
eit_�iico.. y �i-péti� o::-:•_g._t?Jª--ffi9.t.iJ!4ª4 r_e_Qejª _ y. volu11��ia y de las diversas m�-dalida-
. · '
�
des de la sensibüidad.
Se concederá particular interés: l. 0) a los trastor11os motor�s y psicomotores de
tip�-- .e�r,�L��__y__ .�;.tmp_in�l1l.iºa,1 (paresia�, _ coniraCtUf�� ·_ rÜov�rl}íeütOS· . áñorffiáles,
-
J etC.)i 2.0) al profundo estudio de las funciones·d�l"ie.Iiiúíij�� gnOS_!M,Y PD�:?!!lS·
Los e:¡¡:áme11e� .tl.eu;ootooftabno{�ieos _(fondo de ojo, �affi l)O vis�:�al�. ,Pn.te.Qª,.Qe Neurootoof­
_
excitaCión laberintica:·_ éfClnáxiá"'"YeStíbÜlai, audio"metr�} debell completar con fre­ talmología.
cuencia la investigación clínica, puesto que el examen neuroocular y de las funciones
vestibulococleares (trastornos mentales postraumáticos; por neurosífilis, o sintomá-
ticos de le-siones expansivas de la base y del tronco cerebral) son de una gran impor-
tancia práctica. ·
L�ruili9A4_�-����?!:@:l_�ll._§l$.!�.lE:��-�� -�§_f-':!.flCÍ�U.�� l!.�f.YiOSa§��_RQ ner_�I}__ lnve:stfgaciones
- .
e:�úd�n�!ª.�el . _ pr.o.c.�_,§p....sQ�P.nL{!:l!ffiQf.����!?.!:fiJ.,-_.I��-ªgQ�imi.e_tt!9.dHlim.dsma,-.ence- pq raclinica:s.
fahti_s, _.atr.9fllb e�c.) que, como veremos, puede estar en relaclón.más-_o-_.menos directa-
· ---·---···-
me�tf<J!9'ºja_�;;[�ad.m�ntal
. . qU-_ e.J!.t§§.�.P.�;¡ente_-- · ·---
A este respecto querríamos ilustrar la importañCíi.de algunos trastornos o síndro­ Particular
mes neurológicos para el diagnóstico· etiológico de ciertos síndromes mentales. importancia
para ciertas
As� en los estados oligofrénicos, se iptentará de manera sistemática establecer
enfermedades
la naturaleza del proceso cerebral por un baÚmce hormonal, el examen de la orina mentales:
(ácido fenilpirúvico, etc.), el examen del fondo de ojo (facomatosis) y los signos de un -oligofrenias,
déficit motor (hemiplejía o· diplejía infantil) o sensorial (sordera, amaurosis, cata­
rata, etc.), examen del cariotipb.
En los estados demenciales, el objeto principal será el de relacionar este síndrome
a uno de los cuatro grandes procesos que, estadísticamente, son los más itñportantes:
Íltrofia cerebral (del tipo de la enferinedad de Alzheimer o de Pick); síndromes vascu­ -demencias,
lares cerebrales (arteriosclerosis cerebral, focos de reblandecimiento por trombosis,
hemorragias cerebrales, embolias cerebrales, angiomas, etc.); tumores cerebrales -estados
(gliornas, meduloblastomas metastásicos, meningíomas, craneofaringiomas); y roas con/usionales,
excepcionalmente meningoeneefalitis sifilítica (P. G. con signos pupilares y síndrome ere.
parético específico). Se· intentará sobretodo poner en evidencia los grandes síndromes
focales de localización (síndromes afásicos en las lesiones de las circunvoluciones
perisilvianas -síndrqme' parietal con trastornos de la somatognosia-, síndrome
 1j
�1
76 SEMIOLOGÍA -"
:,
'
GENERALIDADES- 77
temporal con trastornos del lenguaje o de la ahdición, epilepsia psicomotora con l." En el medio familiar, el médico no debe aceptar jamás el ver a un enfermo sin infor­
'"dreamy state", etc. -síndrome frontal con trastornos miÍésicós y de la orientación, marle de que él es un médico y un médico especialista. De lo contrario serán de temer las reac­
déficit intelectual, rooria, etc.). ciones de angustia que puede desencadenar la visita o la consulta, cuando la misma no ha sido
En -los estados confusionales con delirio onírico, se buscará, con verdadera tena� solicitada por el interesado o cuando le hace temer lit posibilidad del ingreso en un sanatorio.
ciclad, además de lOs síndromes hepatorrenales, digestivos o hemáticos de los que
2.° Cuando se trate de un enfermo agitado o reacio, es necesario ingeniárselas para ganar
hemos hablado, los signos de polineuritis(psicosis alcohólica) o de neuroaxitis. su conftanza, para hacerle aceptar cuidados inmediatos bajo la cobertura de la autoridad medi­
Habiendo tan sólo aflorado este aspecto neurosomático de la enfermedad mental ca y sobre la base de un buen contacto afectivo, y no recurrir sino excepcionalmente a medidas
(del cual �olveremos a ocuparnos mas adelante), creemos, no obstante� haber dicho lo coercitivas, las cuales, en la mayoría de los casos, resultan inútiles.
suficiente como para que resulte evidente que los exámenes tísicos repetidos deben
3.° Finalmente, en el medio hospitalario, el examen deberá ser practicado coil la intención
El diagnóstico
constituir, no tan sólo un prefacio, sino una especie de telón de fondo de toda la se­
de "enferme­ constante de su interés terapéutico y haciendo comprender al enfermo que no es objeto de una
dad mental" miología psiquiátrica. desagradable atención (curiosidad, interes cientifico, vigilancia, etc.).
no excluye, sino La distinción entre "psicosis exógenas o sintomáticas" y "psicosis endógenas'' no
que implica la es tan absoluta como lo era para los autores franceses Morel, -Magnan y Régis, o 2.0 En su movimiento de .encuentro comprensivo, el examen psiquiittrico no Impone al
investigación
para los alemanes Kraepelin y después Kurt Schneider. puede limitarse a estas observaciones sis'temáticas. �l...rela�Q._4_�1..�!1-jetQ, _o de sus pa­ psiquiatra una
de las alteracio­
nes biológicas
Por lo tanto, el mero hecho de haber diagnosticado una psicosis (e incluso una rientes, la_s._9bs�_ry�ion_e s ªoQre:,el_ c.arª-Ctt?.r_,.-�. �Pl:�Gi9.9ión..�J� !e_l!�ncias o de las formación
neurosis) no exime de la obligación de investigar sistemáticamente la posibilidad de - particular
y sobre todo viftü_�-���4��-(Íue $f0:. qc�.l�n- q __s_e.Jnaniflestan.�detrits -O- por Jos-síntomas.ÍJ.o,_s_Q_Po.gJ)S_e_r­
neurobiol6gicas. que sea Una manifestación . _ de una afección -general o nerviosa, genética o adquirida. va_s!2:º��-P':!:r:�.§_Y: -��p�es. Todos los cambioS tienen lugar en la relación del enfermo
para el uso
clínico y el
con el psiquiatra. Los grandes clínicos vienen insistiendo desde hace mucho tiempo control de su

sobre el valor del "contacto" (Minkowski), del "sentimiento precoz" (Rümke). Se propia
afectividad.
111.-EXAMEN PSIQUIÁTRICO trata de mucho más que del "ojo" clínico o la intuición: o más exactamente el psiquia­
tra busca cada vez más comprender en qué consiste su intuición clínica, esta especie
El examen clinico en pSiquiatría, como en el resto de �a medicina, apunta al es�� d.e. -�!11-P,atia, de comprensión de la iritimidad del sujeto por su experiencia ínÜri'ia··en· Cl
blecimiento de un diagnósticO por la observación de signos precisos y pór el examen mismo. En el encuentro de persona a persona, están implicadas dos afectividades
c!?mP.!í?tp_de
.
_ _los síntomas referi�os arCOíijúüi:O·a.�)i ���-��-I���Ü��C�Y:j�tQ. Sin··emDargo, ·
.! y el diagnóstico del psiquiatra se funda tanto sobre la conciencia que él puede tomar
difiere de otros exámenes clínicos en dos puntos que constituyen una originalidad de la intercomunicación afectiva como sobre el conjunto de sus conocimientos y sobre
fuJldamental. su conocimiento particular del caso. La naturaleza y el nivel del encuentro son lo que
los psicoanalistas designan con el nombre de movimíent9s de transferencia(del enfer­
a) La elaboración del diagnóstico no es separable _ de_ _l� to:g¡a de cont¿¡�to tera� mo hacia el médico) y de contratransferencia (del médico haCia el enfermo). Estos
péutica Puede decirse que diagnóstico, pronóstico y prescripción de la teráj)eutica movimientos son constantes. Es el psicoanálisis el que nos ha enseñado la utilización
tOññan parte de un mismo movimiento. y el control de la contratransferencia como método de penetración clínica. Es sabido
b) Correlativamente, el �am�!!_P§ que el psicoanalista inglés Balint ha teorizado este punto de vista para el éonjunto de
. .iqlli.l!!.t.:_;f:Q)r�-p-�?�;)-ª)!-].�-e:�erencia de las acti�
tude�. obj�l:Wa._y .sl,l})jetiva enJá ·;:p_ñ_ci!:l9t.� 4�.l _m�i� - Q... _�Je. .�@l.�niiQ�PU$de ülñit�rse '1 la medicina. En el campo del examen psiquiátrico es especialmente importante.
al i�tef!-ogatorio_ y_ a la Obs�ty_<!c:ÍÓ� .�e_ �-�- -�?(e�()�-�g,���U.�,.S!§,�.-�:__g,!>j�_�Q. _Existé,
niúCho- riiáS. Que en cualquier otro, t1.J.J. ·�_(!º-��_eptE?��--g_��--_t:�i!i?;ªJ¡:t�'rela�ión ..-P�-�!ic_ o�
enfermo" de la que se habla mucho hoy día de una manera sisteilláticá -li elabora­ !V.-OBSERVACIÓN CLIN!CA
díi:· ·- ReSulÍá'ndo de este enfoque determinadas consecuencias que intentaremos
esquematizar. · Se trata de una docq�entación dificil de establecer. Debe comprender:
El examen 1.0 En su movimiento de investigación, el examen clínico deb(;l ser bastante largo
cl{nico debe y repetido. El primer examen es particularmente importante, porque créa una situa­ l. 0 Una hoja de información obtenida a través de una tercera persona (familia, Anamnesis
ser:
ción privilegiada mediante el establecimiento de una relación. El examen no puede servicio soClai;jefeS- de-·empteo;· -etc�) ·que· a·ebiú1Cliilf-Ii!.biói�qjfa·1-détali3d8 del enfer­ muy de_tallada.
-prolongado,
-repetido, reducirse _,I!.!!J) interrog'atorio .sino. qué. d
. ebe_estable¡;:_xr_i_IJ[Q_t_Il}ª�lm�.es,�mpletas.s-obre mo, sus antecedentes patológicos hereditarios y personales y la evolución de la en­
-a solas la bi()�Táfiá del individuo, sus antecéde;ntes,_ su �itua?ión familiar1_SllS he_rm�nos, su fennedad mental con todas sus circunstancias.
con el
�� �ibñ ·� � nyÚg_� l. o arno!"<?S� s � -�L" SU �§1ª-g,Qj,irQfi§!QlmJ�.,�lJ-S__·_co_i:tdi_fL<m��
2." Un diario metódicarnente__U.eyf!.QQ__ªl_di!l.�n_eLqJJ.e, después de un primer
enformo.
d� vicÍa�_en __g�Íler(l}._ El r�giS_tro de los s_íntoma&_ pre_ t�n�e _menos catalogarlos que Hoja de

�Offipf��det s�-�m,!est9._�_n ��·�cpño.�i:i'_·gen�¡ai' de-Ii Vida_·psíq4íéá�J!eJ·suj�J-c>:Lá iñveS­ inVeiltariO-COffiPletO· di.dá ·semf¿iÓgía del enfermo, deben s'ér descritas las modifica­ obsenacióll

tigaCió:ll''iiO.será completa sin la infonnaéióll de los paiiérites·O testigos. Este examen ciones y la evólución del cuadro clínico en su orden cronológico según las observacio­ cronológica.

puede exigir horas durante los primeros días, o sea las primeras semanas de obser� nes de los médicos, de sus auxiliares o de los enfermeros.
vaciQn. Puede comportar exámenes complementarios. Salvo circunstancias espe­ _¡
ciales y excepcionales (de enseñanza o de peligro), se pra��cará a sqla,s con.,el 'j 1 La escuela anglosajona (Adolf Meyer) ha insistido particularmente sobre la necesidad de estas
e.nf�riTI:c:l·
i Life-Charts o biographic sketches con frecue:ncia establecidas por el enfermo mismo.

98
 - --':;"-·--

78 SEMIOLOGÍA .
TRASTORNOS-DEL .é:Oi.iPORTAMIENTO -- "19 --

Documentos 3.0 El .]9@l!�Jado ..de.Jos __e:-;Qmgll?S p§.ü;pmlffiJr.icos. ql};e eLc;línico haya creído
___

paracUnii:os. preciso solicitar. (tests, cuestionarios, inventario de síntomas para ampliar el ..campo
de su mirada").
4.0 ��--<Í-��<?-�_Y.M.a.clini9PS (exámenes de laboratorio, electroencefalogramas).
5.0 Una hoja�(! _tratru?�e:pto� en la que deben ser cuidadosamente consignados
todos los a�tOstenipéUtiCóS.cbloiógicos, medicamentosos, psicoterápicos).
A.-SEMJOLOGÍA DEL COMPORTAMIENTO
Un examen sistemático del comportamiento comprenderá el estudio cuidadoso:
1.0, de la presentación;-2.0, de las reacciones al examen y al contacto con el médico;
3.0, del comportamiento cotidiano; 4. 0, de las reacciones antisociales.

l.-PRESENTACIÓN

DESCRIPCIÓN En una especie de «ralenti" se observará, sucesiva y minuciosamente, él tipo

Y ANÁLISIS DE LOS SÍNTOMAS
Para ·ser todo lo claro posible, la exposición de la semiología en psiquiatría debe
ser tan sistemática como el miSJl!O examen.
La mayoría de los manuales y de los tratados se refreren a una especie de análisis
Este análisis de las funciones de la vida psíquica. COnforme a los elementos de psicología (expues�
comprende tos en el primer capítulo) y a las necesidades de la práctica, expondremos -para ir
tres planos:
del más superficial al más-profundo- los tres planos sem�ológicos siguientes:
1.""' La semioloiia del Comportamiento y de las conductas sociales.
2.0 La semiología de la actividad psíquica basal actual.
3.0 La semiología del sistema permanente de la personalidad.
Ello exige algunas explicaciones.
'o
-En lo que respecta al plano de las anomalias de las conductas sociales y de las
-semiologia · inadaptaciOnes del comportamiento, la semiología se limita a describir, sin penetrar
''macroscó·
4�masiado en la estructura profunda de los trastornos. Así, hacer observar la
pica"de las
conductas,
tendencia al suicidio, �alter�9-Q.§$,Q.�.E!--mimica.�g:_g._f\ie, e!_:�li­
mentos o la pre�.e_ncií!..QI'!.�ti4J�iones, �§_-!an_ só1g"_gH&9.a�se en la superficie de estas
cODOUEfiiS�-de]alldo de lado el cOñJUñi:o dil.a� desorganización psíquica de la cual
forman parte. Se trata, pues, de una especie de semiología de urgencia.
-semiología .:..., pn 1lo que respecta al plano de las anomalías de la vida psíquica actual, la
"mlcroscf5pica" semiológia realiza una especie de corte transversal a través de las experiencias mor­
de la vida
bOsas (confusión, experiencias delirantes y alucinatorias, melancolía, etc.) Pero este
psíquica
actuaL análisis estructural de los trastornos deja fatalmente a un lado las alteraciones dura­
bles de la personalidad, que estos trastornos actuales puede·n enmascarar o de­
formar.
-semiología -En el plano de las anomal(as de la personalidad, la semiología r�aliza, por el
"dinámica"
contrario, una especie de corte longitudinal que interesa al sistema dinámico de la
de hs trastor·
1!-'2sde la
organización per-rqanente del Yo. Esta senliología, la más profunda, no es posible,
personalidad. -eVidentemente, Sino en la medida en que lo_s _trastornos de la vida psíquica actual
son nulos o poco importantes; éste es el caso, en especial, de la mayoría de las enfer�
medades mentales crónicaS (alienación Qe los delirios cróflícos y de los esquizofré�
nicos, o existencia coi:lflicJ:!va del Yo neurótico).
Nos excusamos por presentar estos elementos de semiología desde una perspec­
tiva que no es la habitual. Sin embargo, puede autorizarnos a hacerlo el que, de
esta manera, ganaremos en comodidad didáctica.
físico, la mímica, el porte, la Io.cución y, la actitud general
1.0 El biotipo. (Cf. lo que exponemos más adelante, pág.-657) proporciona MOJfología.
una impresión sobre el temperamerito (tipo pícnico o longilineo, tipo atlético, tipo
pletórico o sanguíneo, tipo expansivo o retrail;io, tipo distrófico, etc.).
2.0 La mimica y la psicomotrlcidad. Como el lenguaje, expresa las disposi� Mímica.
ciones afectivas y puede decirse que en el semblante (abierto o cerrado, móvil o
"cuajado.,, animado o necio) y en la mirada (directa o huidiza, clara o sombría, fija
o cambiante) se leen las emociones y los sentimientos del paciente. Los principales sín�
tomas que tienen un alto valor semiológico son: la hipennimia (excitación maníaca);
la amimia y la pobreza mímica (máscara fija e inmóvil del melancólico, cuyo sem­
blante marmóreo expresa la tristeza y la angustia, facies descompuesta e insulsa del
confuso o del demente); las expresiones emocionales exageradas (llantos, risas, cóle­
ra); las paramimias o expresiones mímicas paradójicas (mirnica discordante de los
esquizofrénicos, risas inmotivadas y manerismos de los catatónicos); los movimientos
anormales de la musculatura bucofacial (tics, muecas, temblores, mioclonias,
fibrilaciones, observables especialmente en los síndromes psicoorgánicos tales como
la P. G., la epilepsia, los estados confusodemenciales, etc.) 2•
3.!' El porte. (Vestido, aseo personal, peinado, coquetería, etc.), dado que re­ Pq¡te.
fleja la adaptación del comportamiento a las reglas e imperativos sociales, está con
frecuencia alterado, sea eñ el sentido del desorden (estados confusodemenciales,
manía, esquizofrenia, retrasos mentales), sea en el sentido de un refinamiento ama­
nerado (catatónicos) o de indumentarias excéntricas (condecoraciones, corte de pelo,
afeitado, ornamentos de ciertos megalómanos, de los paraliticos generales o de los
maníacps).
4.° Conducta verbal. En el primer contacto con el enfermo pueden ya obser� Análisis de
la locución
varse signos importantes en su manera de hablar, su voz y su conversación. La logo�
y de/a
rrea designa el flujo rápido � incoercible de palabras que invade la conversación (se
actividad
observa sobretodo en los casos de excitación maniaca). Los gritos y las vociferaciones verbal:
:!''
son sintomáticos de los estados de agitación (manía, confusión, delirio onírico,
acceso de cólera y de ·oposición de los esquizofrénicos o de los delirantes, crisis de
agitación demencial).
� BERGES (J.): Composantes tonicomotrices de la mimique. Entretiens psychiat. 1960, 9, 41-67.
ERMIANE y GUtTHOT: Dynamique envisagée et les mouvements associés de la tete dans les psychoses et les
névroses. Biologie méd., 1961, 50, 353·403. KlLLlAN (H.): Facies dolorosa, 1934. MAYER-GRoss (W.},
SLATER (E.} y ROTH (M.): Examination of the psychiatric patient. Clin. Psychiatry (2.a edición), Casse\
· et C0, Londres, 1960, 37-58. STEVBNSON (L) y SHEPPE (W. M.): The psychiatric examination, Amer.
Handbook ofPsychiatry de S. Arieti, 1959, l, 215-234.

99
 80 ,.?� SEMIOLOGfA
-anomalías �
El muttsmo, por el contrario, viene caracte iZádo P.Q:.f el $ilencio más o menos
de la conver­ obstinado. Se distinguen distintas variedades clínicas de e'ita suSPensión de las comu­
saciOn, nicaciones verbales: el mutismo por tnhibición en los estados de estupor melancólico;
el mutismo catatónico, basado en la oposición y el negativismo; el mutismo de los
estados confusodemenciales, por -empobrecimiento y desorden de la actividad psíqui­
ca; la -qfonia histérica (parálisis funcional de la fonación por sugestión); y, finalmente,
el muiismo de protesta de los delirantes reivindicativos y con ideas- de persecución.
-mutismo, A veces se trata tan sólo de un semimutismo o de musitación (escasas palabras profe­
ridas en voz baja y en forma indistinta).
-monólogos Se observarán, en fin, las tendencias al -�onólogo, a las impulsiones verbales, al
y diálogos soliloquio o al diálogo alucinatorio. En este caso, las actitudes de escucha, las son­
alucinantes
risas o los gestos de ímpaciencia, así como los movimientos de los labios, son indicios
de esta conversación con frecuencia secreta con un imaginario interlocutor.
Dado que el leng_uaje es la expresión misma de los estados de ánimo y del juicio,
sobretodo a través de su estilo, su sintaxis y su participación en la construcción del
pensamiento, la semiologia del lenguaje puede ser considerada como la semiología
psiquiátrica global y por excelencia. Más adelante dedicaremos un párrafo a la semio­
iogía de la comunicación.
JI.-LAS REACCIONES AL EXAMEN Y AL CONTACTO CON EL MÉDICO
Estos síntomas admiten, natUralmente, una infinidad de variaciones y matices.
Distinguiremos tres actitudes fundamentales del paciente: la de confianza, la de opo­
·
sición y la de indiferencia.
Cooperación. 1.0 Las reacciones de co1lfio.nza y de cooperación al examen pueden testimoniar
la existencia de una docilidad, de una familiaridad y sugestibilidad exageradas, como
puede vefse en ciertos retrasos mentales, en ciertos esquizofrénicos o, con un matiz
eufórico, en estados de exaltación hipomaníaca. La búsqueda del contacto, la nece­
sidad de aproximación son típicas de las reacciones neuropáticas (histeria, neurosis
de angustia).
OposiciOn. 2.0 Las reaedones de oposición se obserVan bajo la forma de reticencia (rechazo
sistemático de hablar francamente de las experiencias patológicas y disimulación
_ de todo lo que es morboso) y a·veces de protestas reivindicativás en los
calcl.\_laQa
delirios.-Crónicos (psicosis alucinatorias, paranoia, etc.). Ellas testifican la exiStencia
de una iOta! inconsciencia de enfermedad. La oposición puede revestir carácter de
obstinación negativista, de rechazo de todo contacto con el otro y lo real (esquizofre­
nia). A veces estas reacciones tienen un/carácter tumultuoso o colérico (en los
maníacos), o son la expresión de un desespero profundo (como en los melancólicos).
La oposición larvada constituye, por otra parte, un rasgo característico de la resis­
tencia neurótica a toda tentativa médica o psicoterápica (¿Pafa qué?... Yo no puedo
AgresiVidad. curar... Dejadme...,). Naturalmente, como Freud indicó claramente (Tres ensayOs
. -:._sobre la sexualidad), la agresividad 3 está profundamente ligada a las pulsiones libi·
' (Bucaresl), 1969, 14, 473·477. KOHLER (C.) y CAREL (A.): L'encopn!sie impasse ou labyrinthe. Ann.
a GARRETINI (S.) y SIGG (E. B.): Agressít'e Behaviour. Excerpta Medica. Amsterdam, 1969, 1 vol.,
387 pilgs. KENDELL (R. E.): Relationships between Agressions and Depressions. Arch. gen. Psychiatry,
1970, 22, 308-318. KNóEPPEL (K. K.): Aingst und Agression. Arch. Suisses N. et P.• 1971, 108, 147-
158. M1LLER (N. E.): The frustration agression hypothese. Psychol. Review, 1941, 68, 337-342.
MowRER (0. H.): Learning theory a11d Behavior. Wiley, Nueva York, 1960. NEM!AH (J. C.): Neurotic
agression. Amer. Ha11dbook afPsychiatry, d'Ariéti Ill, 103, 1966. PIVNICKI (D.): Agression Reconsidered.
Comp. Psychiatry, 1970, 11, 235-24!. SriERLJN (H.): Quelques aspects psychiatriques de i'agressivitC.
Evo/. Psych., 1966, 31,93-105.
100
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO 81
dinales, formando con ell;:ts un sistema complementario. De ahí la extrema frecuencia
de la violencia de ciertos enfermos (neuróticos o psicóticos) con respecto al médico,
tanto en la consulta del psicoanalista como en un servicio hospitalario. Sea como
fuere, la mezcla de ansiedad y de agresividad es muy frecuente y, para calmar la
violencia, hay que saber calmar el miedo, no sólo del paciente, sino también del
médico y hasta de la institución misma.
3.0 Las reacciones de indiferencia se manifiestan por una beata indolencia o u:ria Indiferencia.
mecánica pasividad� Éste es especialmente el caso de aquellos enfermos que no com-
prenden el sentido del examen (confusión, estados demenciales, oligofrenias profun-
das) o que están completamente apáticos (formas simples o terminales de las esquizo�
frenias, sobre todo en la forma hebefrénica).
ID.-EL COMPORTAMIENTO EN EL CURSO
DE LA VIDA COTIDIANA
Sea a través de la observación directa, a través de las informaciones obtenidas
del paciente o de los que le rodean, conviene precisar bien en qué condiciones aquél
se adapta a las conveniencias y reglas de la vida social del grupo en que vive. Sobre
este punto, la colaboración del medio familiar y del personal sanitario auxiliar es
capital. Así, haremos mención de los trastornos del comportamiento en lo que con­
cierne a los cuidados corporales, el dormir y el sueño, las conductas sexuales, las
conductas de alimentación, la vida familiar y la actividad projestonal o laboral.
l.0 Los cuidados corporales. La limpieZa y la disciplina eifinteriana. Hemos Limpieza
ya hablado del porte y la limpieza corporal. Queremos insistir ahora en las conduc- corporal.
tas excrementicias (micción y defecación), conductas con frecuencia perturbadas en
las enfermedades mentales 4•
En ciertos enfermos se observa la pérdida o la alteración del control eifinteriano
(incontinencia urinaria y fecal). A veces la indiferencia ante la suciedad llega a tales
""- extremos que se invierte el desagrado habitual, transformándose en gusto por los
" excrementos (coprofagia, juego con los excrementos, etc.); esta suciedad se encuen­
tra en los estados confusodemenciales y, sobre todo, en el curso de las regresiones
esquizofrénicas. Puede revestir un carácter sistematizado y paradójico, y constituir
una pulsión neurótica o perversa (impulsiones coprofágicas, masoquismo). Lo que
distingue a estos trastornos de lo que en neurología· se denominan trastornos esfinte­
rianos (incontinencia de las paraplejías, de las anestesias, etc.}, es el hecho de que, en
estos casos, las evacuaciones excrementicias escapan "accidentalmente" al control
de los centros automáticos, en tanto que en los enfermos «gatistas" (retrasados, con­
fusos o dementes) son la consecuencia de una perturbación psíquica tan global que el
enfermo lo consiente o no se apercibe de ello.
·� � ABRAHAMS (D.): Treatment of encopresis with imipramine. Amer. J. Psychiatry, 1963, 119, 891.
Borez (M,) y POPEsco (F.): Aspects de la rokupCration de la vessie neurogene, Neurol. Psichiat. Neuro
Méd. Psycho., 1971, 2, 497-508. LABAR (P.): L'Cnurésie nocturne. Feui/leJs psychiat., Liege, 1971, 4,
60-65. LoVIBAND (S. H.): Énurésie e¡ conditionnement, Pergamon Press, 1964. MAc LE AN (R. E.): Imipra­
¡ mine and enuresis. Amer. J. Psychtatry, 1960, 117, 551. MELlORO (E.): Considerazioni critiche su!Ja
·
comportanza de!la dismorphie del rachíde della patogenesi del comportamento enuretico del! adulto. Riv.
sper. Fre11iatria, 1963, 87, 1081-1092. SCHUNZBLAAR (K.): Treatment of enuresis and encopresis with
Tofranil in chronic psychiatric female impatients. Acta'belgica N. P., 1963, 63, 333. SCHUNZELAAR (K):
Traitement de J'énurésie des psychopathes par le Tofranil. Acta belgica N. P., 1962, 62, 968, SOULÉ (M. y
N.): L 'énurésie, Presses Universitaires de France, Paris, 1960. ·
_
¡
.�
t
 TRASTORNOS. DEI:.- -COMPORTAMIENTO,-�· · "8
··\-. �r SEMIOLOGÍA 3
82
-
A veces las funciones de defecación son obj d v ;daderos ��l � �
IÚ:S
rituales de limpieza,
neUrótic os obsesivos o de
del caracter patológico de la conducta sexual, ya que no todas las "desviaciones"
de precauciones excesivas, corho en el caso especial de sexuales pueden ser consideradas como morbosas, si se tiene en cuenta que las con­
ciertas formas de hipocondría.- ductas sexuales admiten una gra� variación de medios y de fines eróticos para alean�
uretrales, puede dar
Finalment� la catexis libidinal de las zonas erógenas, anales, zar el orgasmo. El informe "Kinsey" y otros, ha demostrado a este respecto la

o pervers os a singular es aberrac iones de las conductas validez relativa de los criterios puramente estadísticos. Sin duda alguna, cuando se
lugar en ciertos neuróticos Sólo son

excrementicias (coprofilia, urolagnia) (véase pág. 349). trata de síndromes psicopatológicos evidentes (crisis de manía, esquizofrenia, de� objeto de la

mencias, etc.) la cond11-cta sexual se hace patológica en dicho contexto clínico; pero Psiquiatria

2.0 · El sueño y el dormir. En los enfermos mentales es

muy fr"ecuente observar cuando se trata de "perversiones sexuales" aisladas, se debe plantear el problema,
cuandopueden

agripnia, somnolencia).
El sueño. ser considerados
importantes trastornos .de la función hípnica (insomnio o aunque sea dificil de resolver; volveremos sobre ello más adelante para señalar la pato!Ogicos._

El insomnio se encuentra muy frecuentemente como señal

de alarma al comienzo de estructura característica de estas profundas anomalías (estereotipia, infantilismo,
en los estados de angustia - y en los neuróticos, etc.; es parti­ carlicter regresivo o compulsivo de la perversión) que son, como acertadamen-te
las psicosis. Es habitual
cularmente rebelde en las crisis de manía y de melancolía. -La
somnolencia se observa afirmaba Freud, lo inverso de la neurosis; es decir que, en definitiva, surgen del
el curso de los estados confusio nales y demenc iales; los accesos de letargia cons­ mismo determinismo que la neurosis. 'Es- conveniente, por lo tanto, estudiar la per�
en
o� se observan en
tituyen en psiquiatría crisis de sueño que recuerdan el sueño hipnótic sonalidad, los móviles y los umbrales de reacción del individuo, antes de considerar
ico diferencial con las
el curso de los síndromes catatónicos e histéricos. El diagnóst anormales tales comportamientos sexuales. ·
la clínica y aún más en
hipersomnias por afectación diencefálica es bastante dificil en Pero los trastornos del comportamiento ·sexual no se limitan tan sólo a las con�
No obstante , por lo general, el contexto clínico de la catatonía ductas eróticas; se manifiestan asimismo en las relaciones familiares o sociales mas o
el pla.no patogénico.
trastorn os funciona les de las narcolepsias
o d� la histeria permite distinguir estos menos directamente emparentadas con aquéll�� ES así como et apragmatism�·;eXuaz
(encefalitis, tumore� cerebrales). (la ímpotencia o el rechazo de las relaciones amorosas por inhibición neurótica o en
«R.E.M." (control de
Pero las fases y la _ del sueño lento y del sueño rápido o los estados preesquizofrénicos), el donjuanismo (búsqueda renovada sin cesar de
modifica das a menudo en los enfermos men­ conquistas amorosas), el narcisismo (amor de sí mismo) y todas las "sublimaciones"
E.E.G.; véanse p3gs. 1 72-175) se hallan
eStas fases interffied iarias entre el sueño y la vigilia (Baillarg er), las experien­ (sustitutivos "idealizados" de las pulsiones reprimidas) se observan, con una par­
tales. En
alucinato rias son particula rmente importan tes y vivaces (Chaslin, ticular frecuencia, en las conductas agresivas o amorosas, especialmente en el medio
cias delirantes y
Régis). familiar en donde se manifiesta con frecuencia el componente incestuoso.
"invaden" la
La importancia de la actividad onírica (ensueños abundantes y que
infiltraci ón -onírica de la experienc ia de vigilia) debe ser tenida en 4.0 Las conductas alimentarias. El acto de comer, en tanto que constituye un
vigilia; pesadillas. Trastornos
nto de vigilia,
cuenta cuidadosam'ente. Estas relaciones, entre el sueño y el pensamie aspecto cai-acterístico de la vida familíar, y más generalmente la alimentación, en de la
accesos corifuso­
deben ser objeto de una particular atención en el transcurso de los tanto que reproduce la primera relación con el seno materno,·son comportamientos alimentaci6n.

., subagudo s de los alcohólic os, por ejemplo) � en la .epilepsia, las más alterables, puesto que son afectivamente más vulnerables .
oníricos (delirios
enias y las neurosis.
demencias seniles y en el cursO de la evolución de las esquizofr El rechazo de los alimentos es lo mas característico (y es en la melancolía donde
una serie de
El sueño es una función fisiológica que agrupa a su alrededor toda ¡ se presenta con mayor frecuencia). En su aspe:cto neurótico constituye la anorexia
tes: io. La perturba ción de estas Conducta s es a ,'t mental (restricción progresiva y sistemática de la alimentación que se observa a
conductas importan las del dormitor
se encierran en su habitació n o temen salir de menudo en las neuróticas jóvenes). A veces el rechazo no es sino parcial o selectivo
menudo significativa. Ciertos enfermos
pasan
ella (claustromarúa). Otros pasan todo el día en la cama (clinofilia). Algunos (fobias y caprichos alimentarios). En ocasiones está motivado por ideas delirantes,
de la esquizofrenia
largos ratos ante el espejo (signo deÍ espejo, bastante característico sobre todo de envenenamiento (delirios interpretativos, estados delirantes agudos,
preesqui zofrénico s). La cama y el dormitor io cqnstituyen esquizofrenias).
· indplent� o de los estados
dos de la vida
los lugares de la más intima existencia; son como los lugares privilegia Contrariamente, existen trastornos del instinto de alimentación (sed1 hambre)
secreta (masturb ación, fantasías sexuales , juegos infantiles ). caracterizados por una insaciabilidad, una necesidad incoercible de comer (bulimia)
J
·¡ o de beber; esta apetencia por las bebidas puede ser habitual (potomanía) o paroxis­
3.0 El comportamiento sexuaL Tanto si se trata de los aspectos
más privados tica y en ocasiones cíclica (dipsomanía). Generalmente se dir_ige hacia las bebidas
si se trata de
Trastornos de
la sexualidad. de la sexualidad, las relacione s sexuales y sus secretos de alcoba, como alcohólicas. Se comprende, por tanto, que las tendencias toxicojí(icas (necesidad de
los comportamientos sexuales que se proyectan en la atmósfera social
ciones amorosas, en todos estos casos los trastornos del comport
_
de las rela­
amiento tienen un
sión deseables,
J ingerir bebidas más o menos exaltantes o euforizantes) están vinculadas, por lo gene­
ral, a estas perversiones del instinto alimentario.
gran interés semiológico. Se intentará, con todo el tacto y la compren
del paciente bación, impotenc ia, eyacu� 5.0 La vidafamiliar. El paciente debe ser estudiado en lo que reSpecta a sus
conocer los secreto$ de la vida sexual (mastu1- Reacciones al
los
.lación precoz, frigidez, perversiones sexuales). En efecto, casi constantemente rela�iones de___depende�cia _ o de__ oposición dentro del_ grupo familiar. Sucede, en medio

comportamientos sexuales · anormal es o paradójic os estim en relación con los sínto­ eféCtó;----que- -éier!?s·ne_urótiC()s_ o-e�(iú1Zqiré-íiiCOs�_-ffiá0.h éS¡
1 t;Stii·n úlia�eXé va fijación_ al familiar.

las pulsiones
mas de las enfermedades mentales, las cuales reflejan mas o menoS �-�po.��Hª!d�Lp����9-e,Y!Yi_f, � � - i����;_f�l4 a����--s� .mª�tré.- � --���§�iii��-!!�i\.�i.�!U() ri-
TodoS estos
instintivas, o, si se quiere, las tendencias mas profundas del' ser humano. _zadii� Sumisi�[!. <l �-� t!utp.rid �d pa�erna.- Con frecUencia los primeros trastorno's de los
' oS'"se· nláD.ifiéStail en forma de una actitud conflictiva con uno de
en regresion es a los estadios primitivo s del desafrollo psicológico i)feéScíúizofréllic-
trastornos constituy
El gran problema semiológ ico es el diagnó:?tico los padres o hermanos (celos, odio familiar) en donde los preesquizofrénicos mani�
que hemos expuesto anteriormente.

101
 i" SEMIOLOOiA TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO 85
84
':\
suicidio". Pero estas "icieas" S()n l(l expre¡:¡h)n de un trastorno instintivoafectivo muy
fiestan sus primeros trastornos (véase Gilberf ·Robin _f-es haines familiales, Con­
ProfÚndo, en donde se -i�b�ieán la angustia_y.el delirio.
greso de Ginebra-Lausana, 1926 - y, posteriormente�'".1a irimensa literatura sobre
las relaciones del esquizofrfmico con su familia). Ocurre a veces que la oposición es a) Algunos suicidios se. cumplen en forma de una impulsión irresistible e incO!JS­ Impulsiones
aún mils ostensible, alejando al sujeto de su medio familiar, ya sea Porque huya ciente, coiri6 en· el· caSo de ciC:rtOS estados de confusión epiléptica. de borrachera suicidas

(fuga) o porque se encierre (claustración por enojo y hostilidad). Todas estas conduc­ patológica o en el curso de la melancolía estuporosa. inconscientes.

tas están saturadas de complejos incestuosos. b) El suiciqio más frecuente y carac;terístico e_s el deJa_crisis..de.melam;Q[[a. El
Rendimiento 6.0 La actiPúhu1 socioprofesionaL El comportamiento de adaptación a las melancólico_ vive la �xperieqgia de� la n.t��rt_e,_ a .la..Yez .deseada._y_, temida. Pasa �
_ acto en . brusco movimiento p.e aUt(,désúucción o después de_ una_lúgubre_ me�_�Ció.ú
profesionaL condiciones de_ trabajo .es uno de los más pre_COieiri üte::arect�dós:· P].i�tra�rse de
uiiá . dismi_mu:iÓT} de� rendimiento escolar o j;rof eSiOhiil (íriició de las esquizofrenias q_tié le p�rmitepr_epararlo. Es frecuentemente en el transcurso dC la$ c:risis de_IllClanCO­ Conductas

y de ·laS démencias, retraso mental) o,. . d�.� _iff�gi.iliY"i9a,_des, ausencias o cambios lí�_ell"'Icf�'COl_���-s ':Íe _m(!lancolía", cuando las impulsion�s al sui�idiO sOtÍ �áS.de suicidasen

· téinef. Ocuire truTI��én� _en O_CáSiOnes, _que estos enfermos arrastran _consigo hacia la
continuos. Se obServan sobretodo en los �éttrÓÍicos _co�(l _�n_s_�cuencia de su imPo­
la melancolía.
-
tencia angu�tiada para adaptarse, pero tambibn �ii�é
.. finiC io-�e _lii� p��c;QsiS�eñ-raión muerte a ·sus- hijOs o a ·su famma (suicidio colt�ctivo, tambié� - ampnádO O attrliistá.),
plldierido cOndUcir ii" VeidaderaS matanzas, si bien el caso es excepcional.
de JáS_"i¡j_e�S _déliranres _O_ dé las _álllcil1a�iones que_ det�f�Eian· reacCiones de huida, de
Comporta· ata'qúé o-de a:efellS� .(j)e�seCüdóll, lntiUenCiá:).�"A .v·eceS'"Ii Oésintegracióri del-cOíiiPor� e) El suicidio puede ser también el resulta�o de un d_elirio (delírio de pe�secu- Suicidio
mientas tarillento va haSta una especie de independencia anárquica ("clochards" y vaga­ ción, 9-eli_iiO hipocondríaco). - · · , · · -- · · . ,. delirante.
marginales
bundos). Pero, con más frecuencia, se trata de p���a, _.apatia._e ..il_l_doJenci.ª' que con­
denan a los neuróticos o a los esquizofrénicos ��!i�j(d_i.P�-�� f�.!:��,9_Q¿!�
patológicos... d) Mils raramente aún, la pulsión autodestructiva puede ser tan sólo virtual: Obsesión ­
obsesión-impulsión al suicidio, 'cóiUÓ ocufre en ciertas neurosis fóbicas u obsesivas. impulsión
incuria miserable .. Finalmente ocurre algunas veces que los jóvenes psicópatas per­ Generalmente, en este caso, el suicidio no se ejecuta y, si la obsesión pasa al acto, no al suicidio.
-
versOS" O histéricOs ·arrastran su existencia por los bares, los bastidores de teatros y es sino al término de una larg8:1Uch3. del sujeto-consigo mismo.
cines o los medios del hampa.
...que no deben Estos '"desviados", estos "marginados", estos "asociales" plantean el mismo Las veleidades, las ideas y las t�ntatiyas de suicidio son �videntemente más fre­ Modalidades

cm¡fudirse problema diagnóstico que los perversos sexuales o los toxicómanos (alcohol o dro­ cuen�e.s que los suicidios cons¡;.niados," Sóbretodo en las mujeres y en los estados de de /as

con las
gas); pues, en efecto, para que un comportamiento-se considere psicopatológico no depresi01J._ . neu.r:ótica, en dop.de las tende_ndtts _suicidas_ tit::_nen. a m_enttdo lln aspecto tentativas de

reiyitl4i�_tivo"ode _ch�nt�je . · - · -· ---- · - - · · suicidio.

cónductas
basta t:OJl_ que sea eX'ci.�pdpnal, violento, agresivo _o _ inco_n(<;�rmista; ·tanlbléñ eri _ . arect¡Xo.
excepcionales
este·éaso es necesariO el estUdio profundo del carilcter, de la personalidad y de las Gelléfalmen'te� y COino. eS- -n�tural, los medios de "autólisis" son los más emplea­ A veces
con motiva·
ciones estructuras de la conducta, y debe ser Uevad,p _a cabo r_igurosame11te . y sin prejuicios dos: en:venenamientQ:,_ _ asfixia, _ d�fenes_tración, ahogo, ahorcamiento. A veces, no formas raras.
·
·
- - --·--
· --- obsta¡}te,�Se-- há p�dido ·Observar formas extrañas de suicidio (ignición, fractura de
normales.
de tipo moral o ideológico.
base de crimeo en un torno, emparedamiento, etc.). Se debe destacar que la ingeniosi­
PocO .-,·-' dad de los enfermos a este respecto es inagotable y que algunos llegan a suicidarse
frecuentes eri
!V.-LAS REACCIONES ANTISOCIALES tragando guijarros, sumergiendo la cara en una cubeta, por estrangulación con la
su mayoría,
pero exigen ayuda de un pañuelo o seccionándose las venas de las muñecas con el auxilio de un
una gran Se trata de conductas cuyo carácter patológico debe ser cuidadosamente valorado trozo minúsculo de vidrio o de una pluma. Otras veces el suicidio reviste un carácter
prudencia en (estereotipadas, automáticas, secundarias a trastornos manifiestos); por este motivo, parcial: automutilaciór& castración en ciertos esquizofrénicos o en ciertos delirantes
su diagnóstico
y porque a menudo son objeto de peritaciones, deberían figurar mejor en el capítulo homosexuales que desean cambiar de sexo.
"Criminología" que en este de "Semiología" que no las abarca necesariamente a
y una gran

3.0 Atentiulos contr_�..!a "':_'!_rf!:l y las costumbres. Las anomalías del comporta­
vigilcmcia de
tod3s · •- -
•.

miento sexuat·s·on - frecuenteS.ya sea- én forma de trastornos habituales del compor­

cuidados.

Fugas. ].° Fugas. Con este nombre se designan las conductas de deambu)J!GiÓJ!, de tamier:ito o de actos impulsivos que constituyen graves delitos o crímenes. Podemos
Vagabundeo. vagabundeo o 9e migración,
. ql!e
. alejan al_ suJeto �gai-"'O"dé"-_SU\;lp_- glicilio. clasificar estas anomalías del comportamientO en dos categorías:
Vagancia.
KVeéés; C��O- en- E� epuepsia, I�fes�ªi!.�? _CQ.hfi� i �(ptfrit:>9�-__P.t:9ft,�_ ��-o�
.Q. _los e-�tados
-Dentro de un primer grupo de hechos, se pueden describir las AN()MALÍAs DE
dell!-ef!2ia�es, es�--�1:l�-ª� t�e_�en_ �u _g;__r_�9te::r .Jn��-9 rrl(!-go�_.]-ªt;Q!J�S!�IJ-f�l..J�!ltOiiúfiois Anomalías
LA ELECCIÓN OBJET� es decir las anomalías concernientes�al-estimufO-deC��g�� -m_p.
y- aiizn�sico. Generá.lmerite, en estos casos, se trata de fugas sin finali_dad precisa y
en las

dunló.te -lás cuales los individuos se conducen, por así decir, automáticamente. En PuCaetratafSCcté�to��<?!!ª-�º__(Qnt;tnismo), de fijación a pe_rson,a�_ _p.�;:o_hibidª$. (in_ces­ prácticas
depareja.
otras ocasiones, las fugas tienen un carácter incoercible y el sujeto siente una nece­ to) o insólitas (pedofilia, geron!ofil�r,z); de __���_q¡¡�_a de perso_n_�s_ _qel .JP_ismo.._sexo
sidad irresistible de partir, de abanqonar su hogar, sin poder dar de estas fugas urla (homosei#alüfci4) ·o_ de süSiiillció _n de urla. pareja- _hurnantl_:_
, - . ani_males . . . .�ad)
... .. . . (bestiali
é
u,olgj�_ios d¡tf��i iiPF . - - . - - --
.
- - . .
' explicación válida (es el caso de los esquizofrénicos). Finalmente, la fuga puede re­
---- - � -.
- -·
vestir un carácter «reaccional'', cuando el sujeto huye de su domicilio por motivos -En un segundo grupo de hechos, se trata de DEFORMACIONES DEL ACTO SE­ Anomalias
patológicos derivados de una angustiosa situación conflictiva, que se hace insopor­ XUAL, consistentes en no obtener el orgasmo sino a través de medios de derivación o en las

table ifugas reactivas de los neuróticos y desequilibrados). de sustitución: erotización del dolor sufrido (masoquismo); erotización del dolor pro­ prácticas
eróticas.
vocado (sadismo); erotización de la mirada (exhibicionismo, ''voyeurismo" o es­
2. o Suiciilio. §l-S!!!si9iQ �9-º-�?t!:!Yt?...l�__m.ás. fr:_ecu�p.t�,r_:ay���.!!-�.�t��c�!a
..
copofilia), erotismo de las funciones excretorias (urolagnia).
patología mental. Por ello, en psiquiatría, se habla . con frecuenc1á. de lils ''ideas de
�- � � -� -� � �

102
 86
';- -c- : ,;---r,-
\:-)_}-, ' •-..'-.
SEMIOLOGfA · TRJlSTORNOS "JJEI>COMPORT.AMlENTO · -�---�-"� - - - ... .. g]-,·
-- -

y especialmente en la
· Todas estas conductas anormales se presellian en 1:;!. clinica Sin embargo, es-especialmente entre los desequilibrados psicópatas y alcohólicos ... sobre todo
legal, según Cuatro modali dades princip �Hes: '· ..
donde se reclutan el mayor número de incendiarios. en los medios
práctica medico
rurales, en
ia amnésicas, comO Con frecuencia estos sujetos prenden el fuego en el curso de borracheras más o
a) Impulsiones automáticas inco�cientes y con-.frecue.).}c epilépticos
violacio nes incestuo sas "O "saaicas, cometidas menOs patológicas, o bien obedeciendo a la vez a un motivo de venganza y a una
ciertos actNCdtH!XhibiCión y ciertas y desequi·
patológicas. ciega impulsividad.
por epilépticos o alcohólicos en el curso de borracheras
librados.

ninfomanía, ultrajes Puede suceder también que la piromanía tenga el carácter simbólico de una per­
b) Excesos del _co111portcu_nien_to_._s_e;cugl (hipererotismo, versión o que el deseo incendiario manifieste fuertes pulsiones agresivas inconscientes,
l:icOs
sintOffiiÍ. - de una · importa nte desinteg ración de la conducta
públicos al pudor, etc.) ligadas al simbolismo sexual del fuego y de la llama.
ejemplo , en las demenc ias seniles o la P. G.
y de las capacidades del juicio, como, por
nismo obsesivo descrito por
e) o��f!�.(e(m s-impulsio_&.$ del tipo del exhibicio 6.'-' Homicidio. Los actos de agresividad homicida no son muy frecuentes, Los diversos
se siente impelido de manera irresistib le a cometer actos más o pero su carácter-á-Veces súbito, paradójico o sanguinario, hace temer particularmente
Lasegue: el sujeto tipos de
e contra esta tendencia.
menos escandalosos u horribles, y lucha desesperadament
homicidio
esta suprema reacción antisocial. Como hemos señalado a propósito de los otros
pato!Ogico.
trata de súbitas y brutales impulsiones comportamientos antisociales '-delictiVos.. o criminales- podemos describir toda una
d) Finalmente, en ciertas ocasiones, se
a veces es dificil apreciar l
i:: car�cter incoercib le (atentados a las serie de actos homicidas patológicos avanzando desde el más automático al más
perversa s, en las que
públicos al pudor), cometida s por psicópata s alcohólicoS o en consciente.
costUmbres, ultrajes
las fases prodrómicas de un estado preesquizofrénico o de una
parálisis general inci� a) Ciertos homicidios son cumplidos eúruna especie de ciego y violento frenesí Impulsiones
piente. y en un estado de inconsciencia total o casi total. Éste es el caso de los asesinatos o homicidas
inconscientes
de las matanzas, en el curso de los estados confusionales o de los estados crepuscu*
Robo. 'Desde el punto de vista semiológico, el robo puede
ser considerado y amnésicas.
Robo 4.0 lares epilépticos. En este caso, es habitual la amnesia posterior.
impulsivo. según el mismo esquema:
un robo inconsciente . b) En un nivel de trastornos menos profundos, deben señalarse los actos homi­ Reacciones
a) Puede tratarse, aunque el caso es bastante raro, de cidas perpetrados por enfermos demenciales o confusos, cuyas impulsiones agre­ homicidas
(automatismo comici al). sivas escapan al control de su debilitada inteligencia o de su oscurecida conciencia.
de los dementes
s, robos
b) Puede ser el resultado de una impulsión violenta (robos de alimento
y de los
Por ejemplo, es el caso del demente o del idiota que mata en un estado confuso­ confusos.
los parkinsonianos postencefalíticos.
en escaparates); por ejemplo, en onírico.
la cual el su­
e) Puede obedecer a una obsesión-impulsión, irresistible tentación a e) El homicidio puede estar también determinado por una motivación delirante: El homicidio
jeto no quiere sucumbir. depende entonces de sentimientos o ideas de persecución, de celos o de envenena­ delirante.

tipo de obsesión-im­ miento. En efecto, puede· ocurrir que enfermos delirantes sistematizados (delirio
Cleptom"anía. La cleptomanía, cuya for�a más típica corresponde a este pasional, delirio de inteipretación) o paranoicos reivindicadores maten bajo el irre­
problem as. Sin embargo , a pesar del descrédito
pulsión, plantea naturalmente dificiles sistible impulso de su delirio. Enfermos delirantes alucinados (psicosis alucinatorias
a hechos patológicos.
en que ha caído esta noción, responde de manera incontestable crónicas) obedecen no ya directamente a sus impulsiones, sino indirectamente a sus
del estafador por
Estqfa. Las formas morbosas de la estafa.(véase el magtúfico análisis voces.
son más raras, pero es necesario conocer que cieit�s
Zeegers, Évol. Psych., 1959)
sin fondo), pue­
formas, incluso complicadas, de timos (abuso de confmnza, cheques d) Al igual que el suicidio o que las otras reacciones de las que hemos hablado, Obsesión
pAt.tco (mitomanía),
d�n . ser síntomas no sólo de un estado de d�l'i�li!Prio.,p_�ic.Q - el homicidio puede presentarse en clínica como una obsesión-impulsión a la cual el -impulsión

de demenci a en el inicio de su evolució n:·-"·· ��--· al homicidio.

siim también de ciertas formas sujeto resiste hasta el límite de lo posible.
n
EI :obo _ es urul.-reacción -�,�-�¡;¡o_(?ia!�qll�"ti�" �.. �g�2.aJ.ª�!�LP!tg!Q g�fQ 9.9:ll_lllU dta
..

��[�§.9.!��9-<!.9�)2.-fil.!.�-��-S:��-�·
..

Eri efectO, la apropiación, inclusO utilitari� ·cre·íos Como se ve, existe una degradación del comportamiento homicida patológico que
patológic_os: tal es, en
bienes ajenos responde con bastante frecuencia a móviles. va desde el homicidio "sin idea", inconsciente y· amnésico del epiléptico, hasta la
especial, el casO.de. i�S · robos más _() m�n,qs _f�-�-i�!J:i_�.t,a_�;
.
J? �9 i
\i�S' �Y�é_S�e��.Qtip_��?o�---4e idea de homicidio del obsesivo, pasando por el homicidio delirante, que es a la vez
ciert?s neurópatas, que__ roPanji _"lo�_ .d.eJ.P : <!� -IÜLra sat�sfacer _�us perve:-rsio,Ile;s, s�s ten* inconsciente del móvil y consciente del acto.
. .
diñci�-ñíali - . sus·
. . iñliS.
--� .�-�- -�._ . ..-._.. n"écesidad
-- -- es de ' " - .áiks.·- suS
l:epres· -· ·
. ---. - d
. ---"réiViü _,. .. - arectivas.
. i�acione�
�--� ' Es precisamente a este tipo de homicidio patológico al que corresponde el homi­ Los homicidios
· cidio de los esquizofrénicos; estos enfermos' efectivamente realizan a veces homici­ inmotivados

5.'-' Incendio. Las tendencias incendiarias (ptromanía) se

manifiestan con dios obedeciendo a una súbita impulsión homicida, como resultado de su delirio o de los
esquizofrénicos.
a en el compotta miento de los enfermos mentales. Se trata en este sin motivo definido. En el inicio de las evoluciones esquizofrénicas existen, en efecto,
bastante frecuenci
mente en el medio
Piromanía... caso de una manifestación antisocial que tiene lugar casi exclusiva crúnenes particularmente dram<iticos y paradójicos que se denominan homicidios
casos de
rural. En efecto, casi todos los dias, e;t.e�Q�e�p� �!9-.1¡!�.�-o-�gu�E_�!'!S, hay
- ···
inmotivados. En este estadio desconocido de la enfermedad, los enfermos sorprenden
enfermos que prenden fuego. a veces a los que les rodean por la comisión de un acto terrorüico: un padre mata a su
s de los epilép�
Señalemos especialmente las impulsiones inconscientes y amnésica hijo en el dia de su primera comunión; un _joven toma un taxi y mata sin ninguna
de
ticoS, las reacciones agresivas de los retrasados mentales, los actos delirantes razón al conductor; otro, al regresar a su casa, inata a sus padres. Es suficiente con
venganz a (persegu idos, interpre tadores o alucinad os). referirnos a estas formas fulgurantes de la agresividad esquizofrénica.

¡
103
!
;';
�
 88 SEMIOLOGiA
·�
Crimenes de Otra variedad de criminales plantea difíciles ·p·roblemas
. medicolegales puesto que
losperversos se trata de los casos límites o subnormales: es el caSÓ de lós psicópatas pe"rversos
y de los
constitucionales, antiguamente denominados degenerados impulsivos, cuyos crímenes
sádicos.
no pueden ser considerados como patológicos más que en razón de su deSequilibrio
caracterológico o _de su inmadurez afectiva. Se trata de crímenes de una particular
dificultad para el experto. Contrariamente, los grandes sádicos (vampiros, destripa­
dores, asesinos de niños, etcétera), cuya monstruosidad patológica queda inscrita en
sus crímenes, presentan en los peritajes medicolegales menos dificultades.
B.-SEMIOLOGÍA DE LA ACTIVIDAD PSÍQUICA BASAL ACTUAL
La semiología Despu�s. de haber anotado_� la . semiología del CO!l].QOrtamiento que acabamos de
de la actividad expóúéi-� �r rñéOicó::d_qQ.e. ����-�t.�fP:fñ?iJ:áY;. :i.ñiili �ñt�--��· iiñiiíiSiS -mas EE.Qf!l..!Q9
! .t.��
- -�!
psíquica
estado psíquic() que presenta el,paciente que se halla ante-ec--·---··-·-····-
·Pues;· e.n..el-Cntérffi(;'ffi�Ú.Í�l �Q��··en todos los hombres, la organización (o si se
basal actual
es la del
campo de quiere la -rrestructuia•-,.f"de la vida p�ey!glli�J!_.ª&!!!ªL�9.JE.§P_Q!l..Q�_a 1a � per teñcilz5,
la conciencia. PrCSeiitéñieüte ·y¡yld"it-:"Y·esta··experiellcia está constituida por el conjunto d;TeñOine­
ñOS-p:stQúiCóS-(pet¡;epción, imaginación, lenguaje, sentimientos, necesidades, humor,
fantasías, actividad psicomotriz) que componen el campo de la conciencia en cada
instante de la existencia.
Puede decirse con Jaspers, que la conciencia es «¡a vida psíquica en un momento
dadó", puesto q_ue_ ?- _ cad� mpme.nto deí·ti��po·.();a· seaque..nosotróS-aCiñe��� · pen­
. -
seiñOs, féflexiOUeffiOs ·;; üicl�so soñemos) corresponde _una __experiencia vivenciada
en correlación con _un cierto orden o un ci�_rttJ -��Sórde.n,-·u:.lla. Ci .a...dlfCfeUCiaéiOn éft
activa o un relaja�iento de ���conciencia. Es Preéis3.mente este·••esúiao-actu"ál"-Oe la
vidiPslQ.Uica�erque·debe·se·;;·¡¡�·te-w·d��-minuciosamente analizado y revisado.
Pero debemos precisar dos puntos:
"",···
Pero, l.0 Podríamos titular este apartado "semiología de la conciencia". En efecto, uno de no·
clásicamente, sotros (Henri Ey) ha definido el campo de la conciencia como la organización de la experien­
se designa cia sensible actual, que integra la presencia en el mundo, la representación actual del orden
tan sólo una objetivo y subjetivo y la construcción de!presente; definición que permite, efectivamente, decir
partede esta
que el corte transversal de la vida psíquica, p�r?..c.�d� _U!l-<?.�_1::. !_10�o�r9�.Y_para cada momento de
semiología
su_ti�J;np o. VlVi:D.Ciado;-p�á")ci.'�:: J.?.��Stcu�J9IJI.,wJ;sJn�..9.ti .�!!..!<Q.!Wi�npia. Pei-O,COii-iO-esta·opm¡on
como .
"trastornos de
eStrmUY- Ii]OS"dé"' �ei adñiítfda, describiremOs en este análisis semiológico los trastornos de la
conCi�ftc,iq no como la generalidad de los trastornos de la actividad psíquica actual, sino tan
la conciencia"
sólo corrio t��tgi.nos__de. la.lucidez y deJa. ¡:;iar.iQ.a..4.P..eb!ampo_<I!<Jg..fQ.J,l.?._i���ia.
.
2.o La semiología que debemos estudiar en este análisis de la actividad psíquica actual
debe esforzarse por p�ne�f<l:r �n ��-Q�ga_nizac�ónjotim?-.Jl .basal de. lªJ�1':P_exJtP.cja, con objeto de
que puedan ser recOgidas de maneul..V.Í!..Li9.a las cualidades y IIJS actos_ constitutivos de las opera-
ciones p�nqui�:que ·se desarr.o.l.!?.º.:�ª_q!Jí..Y.i �Q!_�:_���te)Q§:::9Jf:ú¡:4�( Qh�ú��9r:l.)fcilo·de··otra
ffiá.Deffi: Csta"ie"ITiiO!Ogíii aebé__ tene� por_ objeto no .�!i-·.�.9.�!)--��. contenido ideac:�o_!!.al y af
de _ la experiencia, sino Ia:-f·Ofma· éil_ Iá_ ·cuiifSe·_pre·sénta y actual�: í<i
. éXpéfleiíéia VMaii.
que; -en··esta·parte ·del·examen t1íni6o', ·se ·iñleO.tara-meñOS" éYOéUpa;:sé,�POi.-CJClliPlO,-ae la hlsto-
:':. ria, las ideas, las concepciones o los p;;oblemas morales, afectivos o sociales de los enfermos
-tanto si éstos hablan, como si se·refieren a ellos (cosa necesarja por demás)- que,<i�.captar
el "fUI.J.9:iQnamiento-mismo'!.·de· aquello. ql,l�.-�:>c..v.ivencíado .en.aqu.el.JP..,Qpento, 11!-§.ior...m�. s�gím
"lai:i"C"liales..se.PJ::l:'���ta.n .e.l i�Jlg!!_aj�, la me111or!�! _lqs ��9-üm�ent:>s, la.im�. iiº�<?i?!-:1• la p�rcepdón,
etcéfe-rn:· -· - ··
5 Empleamos aqui esta palabra en el sentido del tCrmino alemán "Erlebins" (lo que es vivenciado).
cuyo uso se ha hecho familiar a Jos psiquiatras de todo el mundo.
TRASTORNOS DE LA ACTIVID.A.D. .PSÍQUICA BASAL ACTUAL 89
-Describiremos sucesivamente: la semiologia del orden y de la claridad del
campo de la conciencia -la semiología de la actividad mnésica -la semiología de la
orientación temporospacial -la semiología de la afectividad de base -la semiología
de la actividad sintética elemental y la semiología de 1a percepción. Es suficiente enu­
merar los diversos aspectos de esta semiologia para comprender que estos trastornos
se imbrican de manera inextricable para formar, repitámoslo, la capa psíquica funda­
mental de la organización estructural de la experiencia patológica, que el enfermo
"presenta" y de que se trata de analizar los síntomas.
l.-SEMIOLOGÍA DE LA CLARIDAD Y DE LA INTEGRACIÓN
DEL CAMPO DE LA CONCffiNCIA
Tiene por objeto el estudio de lo Que tradicionalmente se denominan los trastor­ Los "trastornos
nos de la conciencia. Ésta, en efecto, varia en intensidad y �n claridad. de la
Se observaran los grados de claridad del campo de la conciencia desde su aboli­ conciencia"
constüuyen una
ción total (coma, síncope, sueño) hasta ei"· embotamiento, la obnubilación simple, serie de
pasando por la cotifusión y los estados crepusculares. Se trata de una serie de "grados grados que
de conciencia" que van desde la inconsciencia hasta la vigilancia. van desde el
La claridad y la lucidez de conciencia no pueden apreciarse si no es por su poder estupor y la
en diferenciar los fenómenos psíquicos que entran dentro de su campo. De tal manera
co,Yusión
hasta la simple
que, a este respecto, se describe la polweza o la riqu.e_�q_de los· contenidos de la..con­ obnubilación.
ciencia, su pondensactófz o su aglutl"nación por una part�-y-su�d[�iiiC"ióiiO·s; preci-
.
.
ii6típor óir�. . --- ··
.
---- �-·-.
Desdé los estudios de Régis, de P. Guiraud y de los psiquiatras alemanes (Jas­
pers, Mayer�Gfoss, Jarrheis, e"tc.), se puede hablar a este respecto tanto de estrecha­
miento y de disgregación del campo de la conciencia (cuando ésta esta como hipno­
tizada pOr los contenidos que se desarrollan), como de polarización del campo de la
conciencia (cuando esta orientada, en cierto sentido, según una fuerte tendencia
afectiva).
Todos estos rasgos se encuentran en grados diversos en las psicosis agudas 6 y,
particularmente, en los estados confusionales, las <<bouffées" delirantes, las·crisis de
manía o de melancolía más o menos confusas, y, sobre todo, en la epilepsia (estados
de inconsciencia y estados crepusculares), e.n los estados sintomaticos de las afec­
ciones cerebrales, en las intoxicaciones o las embriagueces, etc. Pero pueden obser�
varse igualmente en las neurosis y en particular en la histeria, y también en las
psicosis esquizofrénicas bajo la fonna de estados crepusculares, de estrechamientos
o de disgregación del campo de la conciencia.
IL -SEMIOLOGÍA DE LA ORIENTACIÓN TEMPOROSPAC!AL
ectivo La desorientación temporospacial es característica de la confusión mental. El
··
.
. .Es así confuso, en efecto, ha perdido la capacidad de reconocer los lugares y el orden cro­
nológico (fechas, calendarios) horas). Está desorientado a la manera en que lo esta­
mos a veces cuando, al despertar, no sabemos dónde estamos ni cómo nos encon­
tramos. Esta desorientación comporta, junto a la pérdida de la orientación temporal y
.. · 0 V6ase especialmente el tomo III de los Études psychiatriques de Henri Ey. La estructura de las
Psicosis agudas y la destructuraci6n de la conciencia. Ed. Desclée de Brouwer, 1954 y Trastornos de la
conciencia.. Bncyclopédie méd·chir., Psychiatrie, 37 ·135 A-lO; e! volumen La Conscience (Presses
Universitaires de France, París, 2.a ed. 1968) y e! "TraitC des Hallucinatlons" (Masson, París, 1973, pilgs.
374-428 y 662-665).
104
 90 ',
SEMIOLOGÍA
espacial, una pérdida de lo que se ha denominado orientáf�ión,a?opsiquica (imposibi­
Trastornos
de la orientación lidad de identificar a los otros) y autopsiquica (imposibilidad de ide"ntificarse a sí
temporospacial
y de la
mismo, de poner orden en su esquema corporal). El síndrome de Korsakoff y los
orientación estados presbiofrénicos son estados confusionales o demenciales en donde estf,)s
alopsíqulca trastornos son particularmente notables..
y autopslquica.
En los casos en que el trastorno es más discreto, deben buscarse estos síntomas
interrogando a los enfermos acerca de lugares y fechas, haciéndoles hacer o describir
el plano de su habitación, de su barrio o el relato de una sucesión de acontecimientos.
Se recurrirá también a la prueba de los laberintos o a los tests especializados. Esta
impotencia de moverse correctamente en los esquemas temporospaciales _ es muy
frecuente en la debilitación intelectual de los estados demenciales (P. G., Demenéia
senil, Demencia orgánica).
Análisis más rigurosos y más profim?os pueden pon_:r eil _evi�encia_ no tan sólo
los trastornos d� e_�te aspecto mensur�bl�_.del tiempo ·_erOnOfóglcó. Y de.I �QaCIO'Ob]é­
Trastornos tivo;--si11o"-t'riiStó(D9S aet.iSpcir;ló.y.t:ff!l)i�mpo_ VlVenaaaos·-(MiñkOWSki, E:�straüSs, .
.
de la Dig�· etc.), 'eSdedi aeí (,iesarrollo t�mporaf y de_.ta:·répresentación espacial de las'
..
experiencia del
. ·experiencias_ PSlquiéai ci��-Constituyen las intuiciones fUm:iámi::lltiei S-dCf i:ñóV1iñiento :
tiempo y del
y-del Oraerl del péi:tsamlento. 7 A este respecto 1� _segt�?}Rg!.�. JielJiempo_y .del��P.�?
.
espacio
vtvenciados. vivel}�i<!<ios . CQinci4�. .coq _ la de los sent�jentos, corilo el pesar o la nostalgia, el
ábUrrilniento o el desCO de soledad, etC., o con la de los fenómenos psíquicos mor­
bosos que se refieren a la temporalidad y a la espacialidad de las experiencias
internas, como el sentimie_�to de dominio, el eco o el robo �1 pensamiento, etc. (los
estudiaremos más adelante)..
IIL-SEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA MEMORIA'
Recordar dónde uno está y situarse en relación a los puntos cardinales del espa­
cio es, evidentemente, no sólo orientarse _ sino hacer un acto de memoria. Efectiva­
mente la actividad mnésica est� implicada en la base de toda operación psíquica Por
CAPPON (D.) y BANKS {R.): Orientational Perception.. Arch. gen. Psychiatl}\ 1965, 13, 375--379.
FAUST (CI.) y LAMBERT (1.): Topagnosie des Wahrnehmungs und Vorstellungsraumes (fopognosíe de la
perception et de la reprCsentation de l'espace). Neuropsychologia, 1967, S, 141-146. GooDDY (W.):
Disorders of orientation in spacetime. Brit. J. Psychiat., 1966, 1 12, 661-670. KAUFMANN (P.): L 'expé­
rience émotionnelle de l'espace. Vrin, París, 1967. LEGUEN (Cl.): Le temps figb du Schi:wphri:ne. Entre­
tien 'p�ytl¡ipt.• 1958. 13. MlNKOWSKl (E.): Le temps vécu. Arthrey, París (l.n ed.), 1933. Deiachaux,
Neuchatet' (2."- ed.), 1968. REYES-TERRA (J. M.): Las vivencias del tiempo y del espacio en el sujeto
normal y en Psicopatologia. Revista de Psiquiatría Uruguay. 1965, 176, 41-83. SZWLMAN (H.): Psyého­
mettie du temps dans la schizophrénie. Ann. médico-psychol.. 1968, 1, 27-38,
s BARBIZET (J.): Sémiologie et trouble de la Mémoire. EncycL méd.-chir. (Psychiatrfe 1), 1965, 37
liS A-10. BARBlZET (J.): Études sur la Mémoire. Expansion scientifiqlle fran�ise. París, 1964.
BARBIZET (J.): Parhologie de la Mémoire. Presses Universitaires de France. París, 197!1 CAPGRAS
(J.) y REBOUL-LAcHAux: L'il!usion des Sosies dans un db\ire systématisC chronique. Bull. Soc. Méd.
Menrale, 1923. CENAC-THALY (H. y cols.): L'illusion des Sosies. Ann. Méd. Psy_cho,, 1963, 2, 481-
494. DAUMEZON (G.) y CAROLI (F.): Amnésies d'identitb. Evo[. psychiat., 1974, II. 265-289. ÜELAY
(J.): La diswlution de la Mémoire, Presses Universitaires de France., París, 1942. DELAY (J.): Les ma­
ladies de la Mémoire. Presses Universitai!ps de Fmnce, París, 1942. GODLEWSKI (H.): Les épisodes
-
amnésiques (trans und global Amnésia). Etude clinique basée sur 33 observations. Sem. HOp. Parls,
1967, 44, 553. INGUS (J.): Memory Disorder en: Symptoms of Psychopathology de Ch. G. Gostello,
J. Wiley, Nueva York, 1970, 95, 133. PAITEN (B.): Modalíty speeific memory disoi-ders in ffiaU. Acta.
neurol. scand., 1972. 48, 69-86. REY (A.): Les troubles de la Mémoire et leurs examens psycho­
métrlques. Maloiue., Paris, 1966. Rt:aor {T.): Les maladies de la Mémoire. Alean, París, 1904. Rt­
BOT (Th..): Les maladies de la Mémoire, Alean, Paris, 1905. SOLLTER (P.): Les troubles de la Mémoi­
re, Rueff, Paris, 1892. UNGAR (G.): A la recherche de la mémoire. Fayard, edit. París, 1976. WESTON
(M. J.) y Wmn.ocK (F. A.): The "Capgras Syndrom" following head injury. Brit. J. PsyCh., 1971,
119.25-31.
105
TRASTORNOS DE LA - ACTIVIDAD-1-!SiQUICA ·BAS4L::-A-CTllAL---- 91
ello los trastornos de la memoria son síntomas de una particular importancia en
¡
¡ semiología psiquiátrica.
l
l.0 Las amnesias. Cuando la memoria está alterada en su capacidad de re- La�t amnesias:
tención de los recuerdos. se trata de una amnesiq de_ .[¡jación. El _pacíente__olvida a �anterógrada�t
medida que ocurren sus experieiW_4ts. No las' reti.eOe, de �aner� que iá. airi�eSi� ca- 0 de]ifación,
ra:ctefiSik:a - de este trastorno se presenta en clínica como una abolición progresiva
((ll'.!l!Jesia antf!rógrada) de los recuerdos. Cuando el trastorno _cesa,_ _�eja _tras_él una
laguna ·amnésiCa, un vacío de memoria que afecta al,:pe¡;:íodo de Suspe'nsiOTi>:: .Q.�_Ja
-
rrtéffiófia;per:o q�e·-puede·desbOrOado·a:ntes o después.
-
��- "'-·
-- . . - -- .,
-
- ./
·-._
·
· ··-cüando la memori<i_ .está afectad<�, e_n_su cap_aci�� º-� J�'!Q¡;:;_ar)p_s_ recuerd:t;>s p(lSa- -retrógadas
- - --
dos, se dice que· eXtSté- una·am·neSilí'lié·e;QCaCl6ri::·cuando esta i�capa�·id8'.(fS�eJe tiCO- o de evocación,
de"hacia atrás sobre los aconteCimie-ntos· préCedentemerite vividos, Se hiibla --de
·
·una
amnesia -retrógrada.
Sin embargo, lo que con mayorJre:'?.ll�npia se observa son amnesias de tipo an- f-anterorretrógradas.
terorretrógradas, puesto que·..e:t fi-á"Storno af'eé:ta simultá�_ente _a la fijación y a la .
evocación. · !
-- · - ·
EstáS' diversas modalidades de trastornos globales de la memoria se observan
tanto en las psicosis agudas y sobretodo confusionales, como en las evoluciones
demenciales, especialmente en las secuelas de los traumatismos craneanos.
En su grado menor, los trastornos amnésicos realizan lo que se denomina una
simple �Í� f1'lflesia _(difi_cultades de la fijación o de la evOcación, olvidos de nombres,
evapora'dóO Cre"los recuefdos).
·Apárte de esto� -tristornos amnésicos globales, que generalmente se acompañan -sistema­
de trastornos de la claridad y de hi lucidez de conciencia, existen trastornos sistema- rizadas.
tizados de la memoria. Así, después de un traumatismo craneal, por ejemplo, se
pueden observar amnesias electivas que afectan el vocabulario (amnesia verb�), a
períodos de tiempo pasado (amnesia !acuna� sist:�@áti_q_a), a co.llj�il-iOs:de!e:C:U"erdos
(amnesia afectando tal o_ cuaC�rti�1ii!J�ñtO: "éierta8 .técnicáS. o ap�endi��ajes, eté.).
Esuis ruririeS}áS'"iiéüi;;¡-;--pc;r- aSi decir, dos P�iOs:· Por uno de ellos se aproximan a las
agnosoapraxoafasias. Por otro, a las represiones afectivas de los recuerdos, como
en los .:esu\dóS_Crej:mSculares eriiO'cióiialesyéii líiSáfu-ñé-SiáltfiiStéi:iCas;----�--·---
En ·'fSta·úffin'úi- e-ve.ntualiüaa;- ·se -ClbServan a veces amnesias que comportan el
olvido de la personalidad; constituyen lo que en el siglo pasado, ccn Azam, Pitres y
Régis, Janet y Morton Prince, se denominaron personalidades alternantes (perso­
nalidad primitiva encubierta por la amnesia actual, y segunda personalidad susti­
tuyendo a la primera).
G. Daumezon y colaboradores (A mnésies d'identité. Evo!. psychiat., 1974) sepa­
ran de las amnesias precedentes las amnesias de identidad, que aparecen tras un
shock emotivo y curan progresivamente sin secuelas. El sujeto, consciente y sufi­
cientemente orientado, es capaz de evocar informaciones diversas pero no puede
evocar nada referente a su pasado y especialmente en lo relativo a su identidad. Se­
gún estos autores, las amnesias de_jde -. _ntidad, caracterizadas por la ausencia de un
cuadro psicopatológico --;�'Qéfu.d�: .p�d�ían tener su etiología en el recurso incons­
ciente del "mito del amnésico", mito cultural que ha servido a menudo de inspiración
para· muchas obras literarias ("Le voyegeur sans bagage", de Anouilh; ''Sieg{rid
et le Limousin", de Giraudoux, etc.).
Estos trastornos negativos de la memoria (deficit de las funciones de f¡jación y
de evocación) son, en cierta manera, inseparables d� sus aspectos positivos, es decir"·-.,
que -��- .arrget¡ié,\.· 11? e.s____�<!!1, _ ��lQ_�!¡V�, �?l{,�ic�?�. _9:. �?�. _r��-��_rggs, sLnQ_.,&QWstt.o.do.,�un :�
. .
__
- . -
�
d-��r�:!t���--�q-�. !���.��-�?s. Est�- �� �-�e�-� n en una
- _:�:PI?.��"�- �����? �X�!-�!:WJ?.<:'ral
-
 92 SEMIOLOGÍA
�� '--
La amnesia l i
y .m�_zclad,os. �on las percepcione� actuales; é n_s�tur iJ..C.Q,!l Jr��Ql!�º-9.!�-.u.n�-��-���e
no es nunca d.e fabulación más o meno� onírica (parecida al �u�ñb)..__CuandoJª_;Ill'!:rl�--está
simple, sino
especialffie"ilte "caracterii!i.da por esta Jorma de fabulación;· con mescoiállza de los
que representa -
un trastorno recuerdos, actuales y pasados, constitli)Í�-¡¡;�-ñi-�daüd�(fi;;,_aginaria de memoria que
en el que se J. Delay ha propuesto denominar amnesia autística. Éste es, en especial, .el _ cas(). de
mezclan los las amnesias del síndrome de Kors�Off y de 1á.S presbiofrenias, las cuales- ·suPOflén
falsos recuerdos un compoiúimiento imPortante de "fabulaciones compensadoras�·. Esto e�plica las
)'las
correlaciones semiológicas entre estos trastorn(ls de .lli__Jl1emoria,_ los_Jras.!ornos:Qe la
fabulaciones.
orientación y los trastornos de- la percepción, pue�t9- -ciu"e.".l_o�:qu¡,(cara-ct�iiZa_" . estos
-
síntomas es la fusión de_ lo verda�ero y lo f�lso e-n ei_ presen,te,_ e.l .p_a�$ldQ__.y eLftiiUi-o.
-· :... DeberÓoS se-ñalar; á.Siffiisrrio, el carácter" transitOriO de ciertas amnesi; gi0b�1es
(trasient global amnesie). Por supUesto, son bíen conocidas desde hace mucho
tiempo las "amnesias 'paroxístiCás _ de la epilepsia", pero cuando estos tipos de
amnesia aparecen en ¡�ilf�idü6s mayores de 50 años, se trata en realidad de altera�
ciones que, a pesar de la opinión de algunos autores (Bcn1_duelle) no parecen entrar
en el cuadro de la comicialidad (Godlewski). Son é�liJ:lses-_dé_:I_�- Ill�W?da; de una du·
ración de algunos minutos o algunas horas y de pro'ri.ósticO- favorable ·generalmente;
suelen sobrevenir tras un shock emocional, después del orgasmo, o tras· un gran sur�
menage intelectuál:
Hipermnesias. 2.0 Las hipennnesias son trastornos mils raros. Se presentan bajo la forma de
una exaltación "incoercible de la evocación de los rec:uerdos. Estos úitiiDOS--tregan a
hacei:-se "obSesivos" o irioportunos (mentismo hipei-inlléSiCO). Tal síntoma s.�_enc_uen­
tra so_br.e todp en la._excitación maníaca, e11 e_) curso �� .las__·_embtia�p�eCeS'tóXiCa$ con
C:�JiarÍsiv�g_a_d y _euforia vertigí_�osa y en el curso de ·ciertas'"éVOíUCiollés denÍenciales
(fase' de - dinamismo funcional de la P. G., por ejemplo). Este devanamiento automá­
tico de los recuerdos se observa también en ciertos equivalentes o auras epilépticas.
Observemos finalmente estas extrañas evocaciones alucinatorias del pasado que se
' >; ' denominan ecninesias (experiencia actual de una escena pasada) y que se encuentran
sobre todo en las desestructuráciones epiU:pticas de la conciencia.
,_,,_...._
Paramnesias. 3.0 Las parU?ttne�as son falsificaciones del acto mnésico, y mezclan el pasado
y _(!l pre_se-11�e� IQ:_-r_�l y ·lo imaginario en la_ p�rCe_P_Ción·: Pü'ede·sucedet"Ciiié '10 ·actu·arsea
vinCütaaó de- manera ·patólógica a·to pasadO (falSos reconocimientos, impresión de
'Ya visto") o que el presente esté excesivamente separado del pasado {ilusión del
Sosia_ O-{f!! no reconocimiento, impresión de "nunca visto").
!V.-SEMIOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD DE
- BASE
U "HOLOTÍMICA"
Puede parecer paradójico hablar de una afectividad de base si se considera que
la vida afectiva constituye siempre la base misma del psiquismo. Pero es que enten­
. demos por tal denominación los afectos (término general para expresar todos los
-,,. fenómenos de la afectividad, e;·a-é8Ti"t0dos l()s mat!c�� del. deseO, del placer y del
dolgr), que entran en la _ experiencia s�P.SiJjí� e:ii)�Q[ffia 4e: iO _qrte _se;aéiiOiñi:ña:lf"lós
·s§ftlj!_l!!.eíiiOS__Viiále_�; él �_iimor__y Ili§.J��q�(q_�es. Ésta--U�Ció�-de afeciiVidá:d de base u
'holotÍfÍl�aSí"'éíÍterldiOa ·élude Sill exclu-irlos los sentimientos complejos (pasiones,
sentimientos sociales) que- Constituyen lo que a veces se ha denominado (con H. W.
Maier) la capa superior o catatímica, formada por la afectividad elaborada en siste­
ma personal de tendencias afectivas complejas.
106
J
TRASTORNOS DE -LA ACTIVIDAD PSÍQUICA BASAL ACTUAL 93
�stos afectos basg_les constituyen el ''teclado"- sensible de la exp_eñe_rtcia, ya que
puede--decirSe -qUe éadá · niqw,e-p._to _ o .modalidad de éSta tiene _una tonalidad afectiVa
Los "afectos"
basales de
la capa
(tímica) más o men()SViva, vivenciada s_egún el _r�?istro del_ placer__ Q..d�l dOlor; de_ la
euforia · c(dC·-ra--ang g��á:· Son, púes, fas -pertÚi-baciolles de esta-·caPa af��tiva-"h�tO�
"holotímtca"
de los
tímica" de la expériencia vivida las que forman los síntomas que debemos describir a sentimientosy
continuación. del humor.
Para esta descripción podemos recurrir, con Max Scheler y como lo hemos hecho
ya más arriba, a una especie dejerarquía de la regresión de los afectos (con frecuencia
llamados trastornos del humor). Esta regresión va desde su nivel más profundo,
menos diferenciado y más automático, a su nivel más normal y menos autom3tico,
según que los afectos sean más "instintivos" y desintegrados o meflos "instintivos"
y más integrados.
1.0 Los qjecros depresivos (do}or i angustia). Son los que g�p_r��.�g__!�__ insa­ �los afectos
tisfacción y _ lá._ teriSiéni · d_e las _ pulsiones. Su tomdidad C!-Ja_litativa es la del_ 9-.QlQi-�- la depresivos
(depresió11
angustia y la 'tr:íSteza:-ErdiiiitO·qué..Síntonla$ de la vida psíquica anormal, debeffios
• vital),
desCribír tres ·niVeles de regresión:
-En el nivel de regresi�ll más profundo, se trata de trastornos de-l humor o de los
sentimientos vitale!; (Qj�gUstO, ..·abatimiento, .inquietud) o de_ emociones paroxÍsticas
(rabia, desesper�, �iedo, cólera) que descargan la tensión insoportable. En tal caso,
estos sentimie�tOs- .;¡tales··-y· est"!:s _r¡;:8:�ciones emp_�ig_nal�s son, en cierta manera,
"endógenos"__ (KwJ_ S.c_J:¡Jl.�_�der), e'rl el sentido de tratarse de afectos cuyo determi­
nismo profundo dep�n�_e _de_.,_<!ngm��ía::¡ ��J8:_.organizª_qiQpjn!�q:J,_� d�J.af> PllJsj_on�s
instintivas primitivas, siri ·fetaCión o por lo menos con un mínimo de relación coP
los acontecimientos o las motivaciones psicológicas. T!il �s _ el _qa!>9 de.la.depresi_ón
melancólica o d�I "f<?_mi_p_depr.e_si.vo'.: de_ muchas.neurosiS. · · -
-Al nivel de regf��ió.n _ffi�I),01:i.-Pr:Qf\ln9a, se distinguen los sentimientos vitales y
las �mocibne_S que- están en relación _ �011__ situaciones__ imaginarias (miedo de ser
violad;;�per<-fida fan,t�smáti�:_.d�_- un "ob}el:o" amad?, temor_ de_un __c;_;:!sj¡gQ;:�deseo
angustiado de un aétó honlicida.' etc.). Se_-tt'�j:'a):J�---yj�_rd.:fd�i:_QS:ii(�f!.�s de __"p�sadilla".
Esta forma parOXística y ·eulocional, se presenta sobfe todo en la meiaúcolía, pero "
timbién. en muchas otras psicosis agudas (estados confusooníricos alcohólicos,
«accesos" delirantes, estados crepusculares epilépticos). Bajo la forma de sentimien�
tos vitales en relación con la vida fantasmal inconsciente o subconsciente, se les
encuentra principalmente en las neurosis (neurosis de angustia, fobias, etc.).
-Por último, en un nivel de regresión menos acusado todavía, estos afectos son
reactivos a las situaciones reales. Es decir que, bajo la forma de emociones (deses­
pero, cólera) o de trastornos del humor (depresión, angustia), los afectos son tan sólo
cuantitativamente patológicos. Se trata de reacciones afectivas excesivas o desenca­
denadas por débiles estímulos, en razón del descenso del umbral de reacción. Estos
trastornos se encuentran constantemente en la clínica de las "reacciones" neuróticas.
2.0 Los qfectos expansivos (alegria y placer). Expresan el júbilo ligado a la -los afectos
satisfacción de las necesidades vitales y de los complejos pulsionales (deseos libi­ expansivos
dinales). Su tonalidad.afectiva es l;:t del placer, la espera11-_2;� y}<!- d:�cha. En tanto que (euforia).
fenómenos afectivos patológicos podemos igualmente distinguir en este caso tres
niveles de síntomas:
-Al _ pivel in!'erior de_ Ia regresión afectiva de la experien,cia yivid� estos afectos
represell!adOs j)Oi seiiÚmielíios Vitales globales en los 'que predoffiinan· estas tona­
lidades afectivas (euforia, bienestar, animación). En SJl fot:ma_ paroxística, co_r¡¡:;.ísten
 !'M ":E P'S;JB'Oi.i?f{�!l.�
. .., ...
- .•

· "SEMIOLOGÍA TR/1$._-¡;_QJ<.!fQ.$ -Pl!_.-1¿1 A Q'[IV.(D4P f�}QUIC:4_ _ I!__,j:SA,[.. A_C:_'f!JAJ;._, 95

94 �\r · �,
s son en la incapacídad de mantener el pensamiento en el campo central de la integra­
en_ una __emoción_ de_ �legria.,_ entusiasmo o h'il'áridad. _ I:,stos afectos expansivo ción y en la dificultad de operar una diferenciación analítica de los elementos nece­
meno� liga: dóS a uñ·aesbO fd�íüie- nt?- iiiiitiütiVó SiD fÍ�no.--se "traunié·una regreSión
t��O sarios al trabajo mental. A veces, lo que está perturbado es la posibilidad de cambio,
O.�Este
tlliCia:-_Ias-f�ITria_S árc_aicaiy_ prima"rias dei plaC"ei irifa:íitil'Sin obstác�lo ni mo� de variación, de "fluidez" (Cattell) de la ideación (perseveración). Estos trastornos
d - _:y:_cte:: �(;�§�:.F?f�$lªg_g§ }���-��}.':gJ!ftéíó"ñ
Cs"t!!.<io. :;f�ctiY9'"� Q.n��It.ºy_�- - �! fo ji�O _ � ---i�_ � i
ª� ti
í se ponen en evidencia con la ayuda de los tests habituales por _ toda una serie de
e;����� (embriaguez por tóxicos-hilifañteS y eufofiZaútes:parálisis general). �--

pruebas. La observación clínica y los tests se combinan, por lo general, para descu­
son
-En un nivel de menos regresión afectiva, los afectos expansivos y alegres brir estos trastornos, en particular e igualmente frecuentes en las confusiones men­
ias (excitació n erótica, orgasmo , éxtasis
vividos en relación con ex periencia s imaginar
-
tales y en las demencias, y para conceder un cierto valor a los signos de lesiones orgá­
Q de tema )
patolÓgicos). M_l,l;chas experiencias delirantes. de inf!pen¡;;ia y de -posesión nicas cerebrales (síndrome psicoorgánico de M. Bleuler).
- o i a i�� � e �� s_o_n c _iencia., e�@_9llE !Qs f�!ltasnlas { "-·/
r s
m.j�t_��.<? -�p� -� pgÚde Ü �jJJiá. �é$ fg�_ú � é -
- ·-·

eróticos o- megalQm- aníacos ·emefgen - coiñó en el eúsueño.' 2.0 Las alteraeúmes de la abstraceWn y de las operaciones intelectuales con­ -Conceptuali·
en relacióri con
:_ E� -��-i�adó �eno;· pr�f� rid� de regresión, ��tos afectos están
sisten esencialmente e� el déficit del pensamiento conceptual o de la actitud categorial zación.
las reac­ (Goldstein, Vigotski, Haufmann, Kosanin y Luria) que ha sido estudiado con la
las situaciones reales (alegria del éxito, satisfacción amorosa, etc.)� pero
es el caso de las ayuda de numerosas técnicaS psiconlétricas (Wechsler, Halstead, D. Rappaport,
ciones exuberantes estallan con una intensidad anormal. Éste
-I!��-e_n _los hipoma- etcétera).
explosiones o de los desbordamientoSAe -��gría que se p_re;�
Wacos. '-- ·�··- · · Este trastorno se caracteriza por la incapacidad de alcanzar a un grado de abs­
a tímica constituyen tracción suficiente para trabajar con signos'. y relaciones de signos entre sí. Estos
E�tas modalidades expansivas y depresivas de la patologí trastornos del pensamiento son característicos de todos los 'estados de deterioro
de los -trastornos ciclotím icoS de los· maniaco depresiv os. Su semiología,
el fondo intelectual, ya sea transitorio o permanente.
basal y más o menos automát ico de estas expe­
poniendo en eviq.encia el carácter Pero esta alteración, por global que sea, puede afectar un determinado nivel o
la conciencia. la
riencias, las poné en relación con los otros diversos trastornos de
-El esquema­
sistema de esquemas operatorios, es decir, esencialmente los esquemas ideoverbales tismo ídeoverbal
memoria , la percepc ión, etc. (relaciones sintácticas y esquemas temporoespaciales). El pensamiento puede pro­ del pensamiento.

seguir su labor de diferenciación y de síntesis, gracias tan sólo a la p¡:¡,sibilidad de

disponer de ese poder de «manipulación" de los objetos simbólicos en la mente se­
V.-SEMIOLOGiA DE LA ACTIVIDAD gún el modelo de las manipulaciones manuales de los objetos.
SINTÉTICA DE BASE Estas conductas de desplazamiento, de inversión, de implicación, de división, de
retroceso, etc., son inseparables del uso del lenguaje, el cual, por sus articulaciones
ión del sintácticas, es el verdadero instrumento de este pensamiento en acción. De ahí el que,
En este lugar debemos describir los trastornos que manifiestan disminuc
Trastornos
di!l 'Jonf!.o · "fondo mental". Empezaremos por distinguir lo que generalmente
secont"ü'ñde·:- la en clínica, el estudio de esta función operacional del pensamiento sea inseparable del
encia, y �a_inte­ estudio" del lenguaje (véase pilg. 96). Éste, cOmo el pensamiento mismo, puede, en
mental"Y de
aCtiVidad siñiétic8. que está en la pase _ de !�__operaciones de la intelig_
la actividad
�
rrgeñCli e ianto que facultad ·cuS_Clii"Sivay ref}�Va 4é .N�cio, .integnid:l im el Sistema efecto, ser vacilante y desordenado (trastornos sintácticos, incoherencia, mezcla de
operacional
ae 1apérsomitiruld..Áqui, en este nivei seffi-ióiOgicO"én el.qú
e..éi clínico intenta penetrar palabras, amnesia verbal). Es, sin embargo, notable (noción de "scatter", para la
.9P�ff!-!;:}-ona! de �� i_I_!��
(funcion�s
actual de la mente, es ta[l. ��� !
í(!f.l
: l
. Jf:i
. Oll?.-� ie�!Q__ medida del deterioro mental) que el saber verbal (vocabulario) es más resistente que
mentales la estructura --
-de este análisis Cúalitiil:iv o. Se trata· de-aprehender las operaciones semiautomáticas del pensamiento.
elementales):
ligencia- lo que constituye el- objetó
ales funda­ Estos trastornos consisten en la dificultad o imposibilidad de seguir un razona­
ru}UeliO- que está perturbado en el dinamismo de estas operacio�es intelectu
son � abs�racc fón, el _matJe j p de)ps.es quenJ:�S f4e_t!yerba­ miento, de plantear correctamente un problema, de buscar nuevas relaciones en el
me_n�es, como Ia_g_ �
�� �! !!:�..l�.
ejercicio de la redacción y del cálculo mental, etc. También en estos casos los tests de
l(!ss el curso del
- - pensanEent6.
,/
-
-...:.-. - ----...
-
eficiencia intelectual ilustran y miden lo que la clínica no permite sino presumir, a
1.0 Los trastornos de la atención y de la concentración
psíquica9 consisten pesar de lo cual se debe intentar su precisión multiplicando y variando las pruebas
-Atención
clínicas. Y es que la psicometria no puede responder de una manera más satisfactoria
en la dispersión de la atención espontátlea, en la ineficacia de la atención
y concentración.
voluntaria,
que la semiologia clínica a la pregunta esencial: ¿se trata de un trastorno actual, y
9 APPLE!ON (W. S.): Concentrations;Arch. Gen. Psychiatry,
1967, 16, 373-381. BlNET (A.): Atten­ más o menos transitorio del pensamiento, o de un trastorno permanente de la inteli­
tion et adaptation. Année Psychol., 1899, 248-404. EASTERBROOK
(J. A.) y CosTELLO (C. 0.): Disorders gencia'? Y es que, tanto una como otra, tienen tan sólo como objeto, en este corte
de C. G. Costello, J. Wi\ey, Nueva York,
of attentlon and concentration in: Symproms ofPsychopothology transversal de la vida psíquica, la actualidad de la ificiencia intelectual.
(J. M.): Mecanismo s centrales de la atención. ReY. Psiquiatría Psicol. Médica,
FusTER
En todo caso, estos trastornos se manifiestan sobretodo en las afecciones cere­
1970, 134-180.
:�- aux mécanismes de l'atterttion che7.
1969, 3-16. JouvET (M.): Documcnts 4émophy�iologiques relatifs
4
l'homme. Rev. Neurol., !959, 100, 437- 52. MACKENS E (J.-C. I _
et l.): Morbid attention._ A factor in ner­ brales, las demencias, las confusiones y, en menor grado, en las esquizofrenias. Las
innumerables discusiones acerca de este último punto no han terminado. 10
(J. T.): Physlologi e et psycho!Ogie de l'attemlon.
vous disorder. J. Mem. Sci., 1940, 364, 839. NAYRAC _
de t'attention. Encéphale; '1970,
Alean, Paris, 1906, 223 pilgs. PETRE·QUADENS (0.): Le probléme
Philo.. 1914, l. RWOl" (Th .):
59, 487-498. REVAULT n'ALLONES (A.): L'attention indirecte. Rev. �� BERGERON (M.) y HAt-'US (M.): Les états démentiels réversibles. Ann. Mf!d. Psycho.• 1964, 1,
cols.: L'étude pratique de t'attention. Rev.
Psychologie de l'attention, Alean, Paris, 1896. SoLUER (P.) y 529·553. CULONNA (Lucien): Les démences. Cah. HfJp. Henri Rou�sel, 1966, 2, 15-22. DEUTSCH (M.):
I H.E E
Scient. Tral'ilil, 1930, 2, L T TC N R (E. B.): Lectures
on the e\ementary psychology of leeting and
Cognition in: Comprehensive Psychiatry (A. Freedman y H. J. Kaplan) Williams and Wilkins Co., Balti­
M.): Stralogies and mode\s of selec­
attention. McMillan C". Nueva York, 1908, 404 págs. TREISMAN (A. more, 1967. KASANJN (J.): Language and throught i11 schizophretlia. Univ. California. Berkeley. 1954.
Basil BlackweU, Oxford, 1964.
tive attention. Psychol. Rev., 1969, 76, 282-299. WHtTE (A. R.): Attention.

5, EY·BlliWAIUJ-BlussliT
107
 96 �-r
· SEMIOLOGÍA TRASTORNOS--DE -LA ACTIVIDAD PSÍQUICA BASAL ACTUAL 97

���
-
3.0 Los trasumws del curso delpens . Aparte de los rendimientos inte­ tal como pueden ser captados por la observación y que constituían un apartado clá­
-El curso y el
de l�;actív-idad sintética en un mo­ sico (válido todavía) de la semiología de los «trastornos del lenguaje".
flujo del lectuales, que constituyen la base de apreciación
pensamiento. observa r lo que general rriente se denomina "trastornos
mento dado, el clínico puede J. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN (disartria-telescopaje, elisiones y re­ -Alteraciones
del pensamiento en el acto de su
del curso del pensamiento". No se trata ahora peticiones logoclónicas de sílabas). Estas alteraciones se observan sobre todo en los fonéticas del
sino mas bien el curso de las ideas en la espontaneidad de su flujo caudal verbal.
elaboración, estados demenciales (paraHsis general, demencia atrófica);
ideoverbal. -trastornos del débito Verbal (taquifemia, verbigeración, bradifrenia): alteracio­
o la taquipsiquia característica de la
A este respecto se observa: lafuga de ideas nes del tipo de la perseveración, de la ecolalia, etc.;
de ciertos estados de mentism o (excitac ión intelectual) en los epilépticos O
manía y -trastornos de la escritura (alteración del grafismo, garabat�, manierismo o
o de las demenc ias (fase dinamogénica de la P. G.); la
en la fase inicial de deterior estereotipias). Estas alteraciones, sobretodo las últimas, son muy frecuentes en la
que puede observarse en los estados
bradipsiquia o lentitud de los procesos psíquicos, psicosis esquizofrénica o en los escritos de los delirantes crónicos.
neurológicos como el síndrome de Par­
confusodemenciales y en ciertos síndromes
de freno que enlente ce y entorpece la energía del. pen­ II. ALTERACIONE$ SINTÁCTICAS. Consisten ya sea en la fragmentación de las �Alteraciones
kinson; la inhibición, especie sintácticas.
la melancolía; la discontinuidad del oraciones (estilo telegrafico o frases- incompletas), sea en la reducción elíptica de la
samiento, dolorosamente concentrado en
spuestas, elipsis, etc.), tras­ frase (palabras entrecortadas, monosílábos), o ya sea en el desorden, encadenamien­
pensamiento (interceptaciones, despropósitos, pararre
iento esquiz ofréni co. tos (prolijididad, expresiones embrolladas, fuga de ideas y disgresiones, etc.).
tornos característicos del pensam

4.0 Semiología de W. comunicación. Una "semíologia" que tiene por objeto la Ill. ALTERACIONES SEMÁNTICAS. Se\:aracterizan por la alteración del sentido -Alteraciones
semánticas.
ación entre el paciente y el clínico es esencial­ de las palabras o de las figuras (tropos) del discurso. Se observan sobre todo en los
descripción y comprensión de la interrel
una semiolo gía de la comuni cación. Hemos indicado anteriormente, al exponer esquizofrénicos, en los que son de destacar los neologismos. las metáforas herméticas,
mente las formas de "oscurecimiento" mas o menos sistemáticas del lenguaje (palabras
psíquic a, que el sistema relacional sólo se organi� �11 r.ela­
la arqllitectoriia de �a vida
llega a construirse y_ a illt�rc�biarse en truncadas, inversión o fusión de fonemas, términos abstractos, palabras con sentido
ciOU: COn el sistema de la realidad, y que éste
.
_
_ iiU�iCación del Yo con los Qemás únicam ente .a través de i� c�m: ·
unicació
- -·
n de cambiado, etc.). A veces los enfermos juegan co.n la gramática y la sintaxis («inter-
laCOr 11•
lengua je esen� alm�:<nte pretación filológica" de Pfersdorft). Todo ello constituye la incoherencia verbal de los
signos, es decir, media Út� el
sobre la patología de la comuni· esquizofrénicos en el lenguaje escrito y el hablado más o menos simbólico, producto
Recapitulando las fases del saber psiquiatrico
podemo s exponer aquí los trastornos- del lenguaje de la-distorsión verbal operada por el pensamiento autístico de estos enfermos. Esta
cación (G. Lanteri- Laura, 1970),
alienación del lenguaje (Séglas) puede llegar a tal extremo en algunas formas de
esquizofasia, que el lenguaje se hace indescifrable. A veces los enfermos crean autén-
ticos lenguajes personales {glosolalia).
LURIA (A.) y TsVETKOVA (L. S.): Les troubles et la risolutlon des problémes (trad. R. L'Hermitte), Gau· Una semiótica de la comunicación puede permitirnos el acceso a trastornos La "semiótica"
·�-- ,- thier-Villars, París. 1967, 271 págs. PAYNE (R. W.): Disorders ofThuking in: Symptoms of Psychopatho·
más profundos y sobre todo más globales de la información que se intercambia en el de la
logy de C. G. Costello (pitgs. 49-94), J. Wiley, Nueva York, 1970. PAYNE (R. W.): Cognitive Abnorma­
comunicación
lities in Handbook ofAbnormal Psychology, Pittman, Londres, 1960. RAPPAPORT (D.): Organization and encuentro (rencontre) entre el enfermo y el observador, cuando uno y otro se
cgmporta
Pathology of throu.ght, Columbia Univ. Press, Nueva York, 1951. REvAULT n'ALLONES (A.): L'affai­ convierten en locutores y receptores recíprocos de los discursos que mantienen y muchos niveles:
blissement intel\ectuel chez les di:ments, Alean, París, 191 L TOMARJN (G.): Au sujet de la di:térioration
que les hacen "entretenerse" (en el sentido de sostenerse mutu�ente comunicados).
mentale. Ann. Med. Psvcho, 1961, l, 447-472. TOMKIEWICZ (S.): Déficience menta!e et démence. Rev.
Prat. (Paris), 1966. 16."2361-2370- VYGOTSKI (L. S.): Thought and Langage, Wiley, Nueva York, 1962. A este respecto, es posible distinguir niveles muy distintos de alteración de la
YATES (A. J.): Psychological Deficit. Ann. Rev. Psychology. 1967, l7, 1 l l-144. Zurr (J.): Was !ehren comunicación, según la función del lenguaje (empleando aquí "lenguaje" en el sentido
uns �e-Demenzzistiins über die menschlechen Intelligenz (Que nous apprennent les i:tats démentiels sur
l'Inten'igence humaine?), Nerrenarzt, 1964, 35, l -4.
más general de sistema de señales, de código garantizador de la comprensión, la
ll .BoBON (J_): Contribution a J'étude des pbenomenes ligrcssifs en psychopathologie: les pseudo­ información y la comunicación intersubjetiva). Pero conviene no perder de vista que
glossolalies indiques et magiques. J. belg. Neurol. Psychiat., 1947, 47, 219-239 et 327-395; Introduction es imprescindible atenerse rigurosamente al plano de la lingüística y recurrir a las
historique d l'étude des niologismes et des glossolalies en psychopathologie, 1 vol., 343 págs., Masson et metáforas de registro y a la aplicación de la estiüst�ca cuantitativa al discurso del
Cie ed-, Paris, 1952. CENAC (M.): De certains /angages cri!is par les aliénis. Thése de París. ed. Jouve,
paciente. A .través de esta perspectiva por otra parte demasiado abstracta para ser
128 págs. DELMOND (J.): Essai sur la Schizophasie. Thése París, Le Fran�is, 1935, 104 págs.
Fru::nrr (J.) y PETrr (P.): Syntaxe d'un schiphasique. Ann. méd. Psychol., 193'7, 1, 777-781. Gu!RAUD verdaderamente práctica, se puede (con G. Lanteri-Laura y recurriendo a lo anterior­
(P.): La forme verbale de l'interpri:tation diürante. Ann. méd. Psychol. 1921, 1, 395-412. HAAG mente expresado sobre Psicolingüística) distinguir:
(M.): Le style du langage oral des malades mentaux étudié par comparaison statistique entre groupes
nosologiques. Thése de Paris, !965, dact. 55 págs. IRIGARAY (Y.): Approche linguistique du Jangage a) El nivel propiamentefonológico o tipológico: fonemas y sernas (entidad semio­ Nil-•el
<.
des déments. Neuro-Psychologie, 1967, 5, 25·52. LANTERI-LAURA (G.): lntroduction i>- la pathologie de lógica de base) presentando sus dos aspectos de significante-significado en la primera fonológico:
!a communication. Encycl. méd. chir. (Ps.fchiatrie), págs- 37 129 A-lO, 1970. PÍ>ERSDORFF (C.): La schi­ monemasy
zophasie: les catigories du Jangage. Trav. clin. Psychiat. Strasbourg, 1927, 37·148. POTIIER (C.):
articulación (del serna a la señal), y después, en la segunda articulación, la del signi­
fonemas.
Traubles du langage dans les psyclwses paranoides. Thése de París, París. Presses Universitaires de ficante al figurado. A este nivel nos encontramos con los extractos de lo simbólico,
France, 1930, 140 págs. RACAMIER (P. C.): Troubles de !a semantique (Alii:nation du langáge), Rueff, donde el análisis lingüístico distil1gue la aparición del monema por las oposiciones,
GL
Encycl. méd-chir. (Psychiatrie), t 1, p, 37 130 C-10 SE AS (J.): Le trouble du langage chitz les aliénés. las pausas y la discontinui_dad. Estas unidades minimas no significantes (fonemas) y
Paris, 1892, 392 págs. SPEGEL (R.): Specific problems of communication ín psychiat<ic conditions. Amer.
significantes (monemas) únicamente pueden manifestarse en la constitución misma
Handbook PS}'chiatric (Arieti), 1959, t. 1, págs. 909-949. S oU.tv
AN (H. S.): The interpersonal Theory
ofpsychiotry. Norton, Nueva York, 1953, 393, págs. del lenguaje o en el análisis fonético de un discurso. En la semiología psiquiatrica
if

108
l¡
 ,

98 \ . ;}- · ·
-_SEMJáLOGÍA TRASTORNOS DE LA - A-CTIVIDAD PSÍQUICA BASAD�ACTUAL 99
\�?-'" . '---·
do a" los niveles de pensamiento a) La crisis epiléptica y sus equivalentes se caracterizan generalmente (además
este campo propiamente fonológico queda reserva Crisis:
o de destruc turació n muy profun da del Prnceso _psicótico o demencial; de por su sintomatología eléctrica, véanse págs. 156-161) por su brusquedad, su in· -eprlépNcas,
subconsciente
er en interm itencias o a través de las asociaciones libres consciencia, la profundidad de la regresión (automatismos arcaicos, movimientos
sin embargo, puede aparec
rítmicos) y la amnesia consecutiva.
desvelando mecanismos inconscientes.
con el funcionamiento mismo .del b) L_?S crisis JU?Uropátieas y_espec.ia_!mente histéricas se caracterizan por su dura- -11europáticas.
Nivel sintáctico: b) El nivel sintáctico se integra más claramente <;_ión más .-Ia�· -¡a expreSividad teatral_ de los movüÍli!!ntos, su desencadenamiento
El elemen to base viene constituido por el sintagma
sintagmas. pensamiento discursivo y lógico. reactivo o eniOcioÍlal Y Su SensibiÍidad a la sugestión.
"no" que para H. Jackson y Head
autónomo en tanto que enunciado mínimo (el
ición) y se hace comple jo por expans ión. Pero, esta semiótica �os En cuanto a Jos accesos de agitación, son:
era ya una propos
trastor no de la concep tualiza ción, haciéndose semio­
conduce prácticamente ya a un a) Las crisis catatónicas de catalepsia o de impulsividad se distinguen por los Accesos:
ivo.
logía del deterioro intelectual, del déficit cognit caracteres propios del negativismo, de la impulsividad y de la psicomotricidad para- -caratónicos,
s, lexias, vocabut3.rio) dójica. Como veremos más adelante, se presentan en la esquizofrenia en su aspecto
e) El nivel semántico corresponde al capital verbal (lexema
e y a su utilizac ión explota ción en el discurso, en la más auténtico.
tomado del "cuerpo" del lenguaj
El capital es lo que miden los tests
utilización semántica del discurso o de la escritura. b) Las crisis de agitación onírica, cuyo prototipo es la del delirium tremens, se -co¡¡fusooniri­
nes secundarias" (más elabO­ caracterizan por el estado de confusión, el onirismo (zoopsia"s, visiones terroríficas) y cos,
de deterioro; su explotación, pone en juego las "funcio
en juego el estilo, la invención, el conocimiento la agitación delirante (movimientos de rep4!ción, de huida_, de incesante trabajo pro-
radas) de la función verbal que pone
se manifiesta precisamente en este fesional). Se acompañan de temblores y sudoración.
y la expresión individual del discurso. El delirio
él aparece como tal, incluso aun­
nivel psicolingüístiCo, en él habla su lenguaje y en e) Las crisis de manfa se caracterizan por la exaltación mas o menos eufórica, -maníacos.
) a una infraest ructura tipológica o, a tos tropos el �uego, !a __ap_atí� !3_-.·r�ga· d� _ i<;le�s,_)a_ ag!tación psícomotriz infatig�ble_ y el in-
que se reduzca, (que no es evidente
del discurso. somnio.
instrum ento o del ve­
d) Finalmente, la Psicolingüística, como objeto que es del objeto de
d) l.,as crisis de ansiedad se observan especialmente en la melancolía (llantos, -ansiosos.
na todas las conduc tas sociales que son grítos, gemidos, angustia, comportamiento suicida).
hículo de la comunicaCión, impreg
sociología" o de la ""lógica relacional" de las interacciones y de la ciberné­
Nivel la "micro
Lewin, Bateson, Escuela de Palo Alto, 2.0 La catatonía. 13 Los trastornos psicomotores de la catatonfa son de un nivel
cibernetico� tica de los sistemas interSubjetivos (Kurt Conjunto
lt bastante elevado, en el sentido de que la desestructuración de la conciencia es de lrastornos
16gico. etcétera).
menor de lo que parece ser. E! síndrome característico de esta desintegración psico- sicomot l es
. . � ?:
motora viene dado por la mercra y la perdr . . . . 1estereot¡pws,
Vi.- SEMIOLOGÍA PSICOMOTORA . "da de la Imcrat1va motora. Sobre este
oposición,
fondo de pasividad se observan fenómenos psicomotores semiautomáticos y semiin- paracinesias,
'"<-) forma parte también del análisis tencionales (Baruk): la catalepsia (mantenimiento de las actitudes impuestas al ante-
La desintegración de las funciones psicomotoras etc.):sobre
alcanz ar la totalidad del estado morboso actualmente vivido. brazo o a la mano, a la cabeza, etc.); Iaflexibilidad cérea (plasticidad de las masas l{nfondo de
clínico que pretende
no es jamás -o muy rara­
Esto se comprende si se tiene en cuenta
su misma
que la
organi
experi encia
zación implica movimientos, actos,
musculares en los movimientos pasivos); las paracinesias (estereotipias, manerismos,
patetismo, muecas, mímica paradójica), la oposición negativista y la sugestibilidad.
�a:;�:::�psia.
mente - contem plativa ; en
,
su estructura. No podemos, por ejemplo Dentro del cuadro del estupor catatónico se destacan las impulsiones súbitas y las
gestos, que forman parte integrante de no psicomotor
ir que su estado compo rta un trastor grandes crisis hipercinéticas (agitación catatónica). Este síndrome se..presenta sobre­
obsérvar a un maníaco sin percib Caracterislico
violencias), así como tampoco pode­ todo en ciertas formas de esquizofrenia (forma catatónica y hebefrenocatatóni9a).
(desorden de los actos y de la mímica, juego, de ciertas
su vida psíquica los actos desord enados o impulsivos que caracterizan En ocasiones se presenta en forma cíclica, constituyendo lo que se denomina catato- formas de
. ifi .
mos s"hParar de
cial (turbu lencia, negligencia, actos absurdos, sucie­ nía periódica. En ciertos estados de estupor confusional, puede observarse también ;;�����;;;;w.
la conducta de un estado demen
nto psicomotor constituye el fondo en forma episódica. La catatonia tiene casi siempre un contenido onirico o delirante
dad, etcétera). En estos casos el comportamie catat6nico
�n confusional, etc. No obstante, en (Baruk), es decir que todos estos trastornos psicomotores manifiestan una experiencia
mismo de la excitación, de la angustia, del desord se observa en
psicom otores cons�i tuyen tan sólo figuras, aspectos fantasmática o imaginaria, por lo general bastante caótica (el enfermo se cree en el el�u�sode
otros casos, los trastornús
que destacan suficientemente del fondo del
cuadro clínico para que les sea atribuido infierno, poseído por el espíritu de su padre, en curso de metamorfosis, etc.). A este ;�;�Jo�es

semiológ ico. respecto, el estado catatónico es una especie de sueño hipnótico que recuerda la
un gran valor psic6ticos
.
histeria (Baruk), pero puede ser asimismo observada en ciertas afecciones cerebra- toxihifecciosos
" n" en psiquiatría. Las cri­ les, ya sea por' lesiones corticales (Baruk) o mesodiencefálicas (Guiraud, Kleist). Y experimentales
];0 Las ••crisis nerviosas y !os accesos de agitació
duraci ón y por otra parte variable, y por el desorden Puede también ser reproducida- experimentalmente por sustancias "'catatonígenas" (Baruk).
sis se caracterizan por su corta
de los miembros, expresiones mímicas tales como la bulbocapnina (de Jong y Baruk). Mits adelante (véase pilg. 512 y pilgs.
de las funciones psicomotoras (movimientos 5 1 9-520) volveremos a detenernos en la descripción del síndrome catatónico.
lsiones, espasmos, agitación más o menos difusa, etc.).
y gestos, convu
12 concisión elíptica que nos imponen los limites
Esta exposición, evidentemente deformada por la
llevado a cabo. Sin embargo hemos estimado que
razonables de este ''Tratodo", uo debería quizi< haberse Véase Henrl Ey. Étude 11." 10(1950).
de esta estilística.
podria servir, por lo menos. para mostrar el caril.cter

109
 1'

�·· SEMIOLOGÍA .
lOO
TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD PSÍQUICA BASAL ACTUAL
\\ . �,.
101

3.0 Trastornos psiC!Jmotores sistematit:J s: �

En· un nivel de desintegración Iépticas (lipotimias) o de accidentes psicosom3.tic
os {vómitos, vértigos, crisis sudora!es),
que
menos profundo, el comportamiento psicomotor se pr���nta�en forma
de trastornos ponen de manifiesto su "hiperemotividad".

ados. En este caso ya no es el conjunto del comporta miento

psicomotores sistematiz LAS PARACINESIAS. En la clínica psiqui3.
trica -sobre todo en los síndromes catatón
contrastan con su icos y
lo que está trastornado, sino que éste presenta anom�as que '
en ciertos estados neuropáticos o demenciales-
es frecuente la observación de paraci
y las obsesiones ím� nesias.
orden aparente. Aquí deben describirse los actos impulsivos
Éstas consisten en movimientos parásitos
que deforman, sobrecargan o remplazan
mientos normales. los movi­
pulsivas.La impulsión 14 es un acto incoercible y súbito, que escapa al control del Las más frecuentes de estas paracinesias
sujeto. son las estereotipias. Se distinguen las
de movimiento y las de actitud (balanceo, repetic estereotipias Estereotipias.
violencia, iones interminables del mismo gesto).
Las impulsiones pueden consistir en actos de heteroagresión (golpes, estereotipias pueden ser puramente motric
es pero también pueden ser verbales
Estas
suicidio); en o griúícas.
rotura de objetos, homicidio) o de autoagresión (automutilaciones,l5 Guiraud describe iteraciones (trastornos del
tono que engendran automáticamente la
repetición
satisfacciones de los actos) y actos invariablemente fijados
comportamientos inadaptados (fugas, excentricidades) o en brutales (los cuales no se hacen estables sino despué
s de
ahora dé las un largo hábito). Estas estereotipias -particularm
instintivas (atentados sexuales, excesos alcohólicos). No nos ocupamos ente las últimas- son características de
los
del cuadro estados esquizofrénicos.
impulsiones inconscientes, autom3ticas y amnésicas, que forman parte El manerismo (movimientos pani.sitos que
o comicial, asi como tampoco de las impulsion es catatónica S. aumentan la expresividad del gesto y de
clínico del automatism mica) se encuentra también como un síntoffi la m1- El manerismo.
nte motiva· a típico de la desintegración de las funcio
Por el contrario, estamos considerando aquellos actos lúcidos, afectivame motoras en la esquizofrenia. nes psico-
io
dos, pero desconcertantes, cuyo paso al acto está condicionado por un desequilibr Las hipercinesias dejuego se caract
.
ades erizan por movimientos generalmente
que, justamente , se denomina impulsivida d (personalid reotipados que tienen un valor lúdico. rítmicos o este·
�.mocional y volitivo Estas hipercinesias se encuentran en alguno
Hipercinesias.
dos cra- s oligofré-
psicopáticas, para'noicas, hipomaníacas, alcohólicas, antiguos traumatiza
·
nicos. profundos (Wallon, Ey y Mme. Bonnaf
ous-Sérieux).
neales). Se han señalado ya los fenómenos de ecolal
ia (repetición en eco del lengua
a ellos existen una serie de síntomas conoci je); próximos Los comporta­
incoer:cible a
La obsesión�imjmlsión se presenta en clínica como una tendencia
dos por el nombre de ecopraxia y de ecocine
Obsesiones­ que se presentan sobretodo en las disocia sia, miemos
de uno mismo. Por lo general se trata de actos reprobados ciones esquizofrénicas graves y en las
demencias
impulsiones. ejecutar un acto a pesar . atróficas. "en eco".
se, matar a alguien, robar,
por el sujeto por su carácter reprensible o criminal (suicidar
ridículo (bailar o correr
cometer -actos impúdicos o sacrílegos, etc.), o por su carácter
de una lucha ansiosa
por la calle, etc.). Estas obSesiones-impulsiones son objeto
amiento impulsivo de · i VII.-SEMIOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN
contra la incoercible tendencia a pasar al acto. A este comport
los obsesivo s debe ser vinculad a su conducta compulsi
obligación y de apremio interiores). Estas conductas forzadas
va (es decir con carácter de
tienen, por lo general, 1 Con anterioridad ya hemos destacado
psíquica en un momento dado, los divers
que, en el corte transversal de la activid
ad
·:..O''
una significación mágica (ritos conjuratorios para el sujeto)
y un significado simbó­ 1 la psicomotricidad no pueden ser separa
os aspectos de la memoria, la afectividad
o

1
exigencia inconsciente). dos más que de una manera artificial.
lico para el observador (su contenido manifiesto expresa una mismo, y más aún, ocurre con la patolo Lo
Se deben asimilar a dichas conduct as los denomin ados acting out o paso a la gía de la percepción que, en el fondo
, los
resume todos. En efecto, en la medida
psicoanalistas (véase Vaca� en que intentamos describir y clasificar
acción, que han sido estudiados especialmente por los 1 nómenos morbosos vivenciados por el los fe­
6-9; el informe de enfermo y registrados por el observador
bulaire de Psychanalyse de J. Laplanche y J. B. Pontalis, págs. rante el examen, en la medida en que du­
o de Psicoan álisis de Lengua Románi ca, 1967). M. Pon­ se trata la experiencia actualmente vivenc
J. Rouart en el 28 Congres da, el paciente nos presenta esta exper ia­
, l, han hecho un aná­ iencia tal como él la vive, es decir como
tan. J. Ascher y G. Lange (Ann. Med. Psychol. 1969, 784-792 ) una
"percepción de la realidad" a la cual se
dinárnico de estas irrupciones de la acción y de sus motivaciones habituales. adapta más o menos bien.
U.sis.psico No obstante, el acto perc�pt!vo en tanto
o «desequilibrados" pueden obser� que «percepción d� los objetos" tiene
Entré_ tos neuróticos y los psicópatas "impulsivos" una patología propia�--'ciúfÓ .�í_ntorna más El trastorno
d voluntaria o de degradación de típico_.e_s la «percepción sin objeto", es
varse distintos niveles de degradación de la activida la _d:tuEln?idóii:- .cEii. ·Tratado de las decir más
alucinaciones, uno de nosotros (Henr
la actividad automát ica. prOpcúle'"f}ustifica el complemento que i Ey) característico
añade a la definición clásica: percepción de la percepción
EL SÍNDROME PSICOMOTOR NEURÓTICO. Sobre todo en los neuróticos, es posible observar objeto a p_e_rcibir_. La __�_�p�esión "a _perci sin es la
Tics bir" P.Oll� _c!-�__l]?.!!-_!1!fi.esto_ la_f_¡;¡Js.iftcª<;
y espasmos. un conjunto de pequeños trastornos (tics, tartamudeo, espasmos, paratonia, onicofagia, enu­ implica toda alucinaCión _al -h_¡{;Cr apaÚ ión que alucinación.
cer ·un objeto que. escapa al cOntrol de
resis), que manifiestan el desorden o la fragilidad de integración de las funciones psicomotoras. ciencia, es decir, del ·Yo y del sistem __ _ la ?on�
Sobre este fondo neuropático (síndrome de debilidad motriz de Dupré), no es raro observar la
a· de la realidad que asume. Por. e.úo;
nación deja de ser un fenómeno defini la ·aluci­
presentación de crisis emocionales (angustia, enervamiento, exasperación), de crisis psico- do por un lógica absurda, para convertirse
una infracción de la ley de la organ en
ización del cuerpo psíquico que le sustra
�- lógica de su orgánización. e de la
" Vi:ase Henri Ey. Étude 11.0 !!, Étúdes Psychiatriques, tomo 11.
¡;;Las automuti\aciones poseen muy a menudo un
carkter impulsivo (repentino y violento), pero
en general vienen determinad as por una larga elaboración delirante. neurótica o perversa. Tal es el caso.
los globos oculares, de las mutilaciones de
concretamente, de las castraciones, de las enucleaciones de
Ch. Blondel, "Thi!se" París. 1906; y entre CLASIFICACIÓN CLÁSICA
la mano. de los senos o de la lengua(vCase el antiguo estudio de
ychiatric Quarterly", 1961); A. H. Green
los trabajos mas r�ientes, los de R. N. Phi!ipps y M. Allan (''Ps
(Arch. gen. Psychiat., \967). Señalemos también
(Arch. gen. Psychiat, 1964); K. Blackes y N. Wong
los parkinsonianos, de K. Be\len� La clasificación clásica permite un análisis correcto y detallado y es la que vamos
por su carácter de actualidad, el estudio sobre las automutilaciones entre
kampf, "Nervmarzt", 1962). a exponer en primer lugar.

110
 /

-,.-:r'
SEMIOLOGÍA TRASTORNOS D-Fbl - ACTIVIDAD· PSiQUICA BASAL- -ACTUAL f03
102
u­
Las alucinaciones o percepcio
nes sin objeto ( B�ih. se difer
encian clásicamente de las il
dicencia, puesto que la
de alucinaciones acusticoverba!es. El enfermo oye unas "voces". Esctas vpces son claramente
lof¡¡lizadas en el espacio, tienen un timbre y una nitidez irrecusables. Unas veces, estas_ voces
Las voces
escuchadas en
En tamo que como la calumnia se distingue d� la ma)e
siones, cOmo dt:!cia Lasegue, ánto de el espacio
''percepción" objeto real: puede tratáfSC-t hablan en seg'unda persona (Wyrsch ha insistido sobre el valor de este signo en los _estados
ión de_ Ia percepción de un_ esquizofréniCos). Otras veces _conversan entre sí designando al sujeto en tercer.i - púSona objetivo
sin objeto, ilusión es 1,ma simpl� -falsificac io'n es óptic a"s� mov imie ntos y grandeza
dadeS sensori.iles (ilus (frecuellle en
se diferencia una percepción errónea de' Cuali neas de la identificación o del
sentido (delirio alcohólico, según e! mismo autor). _ J:..I:ls_ V()ces p_���t;n tambiéÜ ·pr�feiif"injUriaS, cOinu­
clásicamen!e: , como de percepciones erró los delirios
aparente de los objetos, etc.) cuan do uno cree escuchar una . nicar .i.r!!o_r.��iq_nes_ qeli_r!'lntes, r_epetir el peñ�aiiiifiñtO _ (eco- deLpens'!!}lieJ]i:O) o describir �odo
eptivas, como, por ejemplo, lo 9!1-�É.!!.':� �1 sujeto alucinadO (enunciaciózi y Cof!i{!!Jtarjo de lo� ��t9:s).� _L_as-_�c!it�déS de escu­
cróuicos).
-de las ilu­ de las figuras (Gestalten) perc se ve un cruci fijo en las manchas de un muro
. Este
- -
o cuan do
siones... melodía en el ruido de un tren veces un. grado tal de riqueza cha, los mediOS-de"protección (algodón en 13.s orejas, etc.), _lfts_ respU:estas furtiv:as, ·¡_{iü3:Jj1Vét-
complemento imaginativo de
·la percepción, la ilusión, alcanza a especial: se trata de las pa- saciones en soli�ario, la� bruscas distracciones, son rasgos del compOfiáilileUtO rev�ladon!s.de
desig nado con un nom bre \
ha sido
y vivacidad que este fenómeno este--Sfn�oJl1a, _el cual es COn-frecuencia objeto de -una reticencia--sistern�ti<;_� _que e_�_U,ec¿Sari6
reido!ias. _y_ en el mismo sentido, de las inter- -;; vencer o buí-lar.
iones se;_diferencian más aún,
·Clásicamente __las alucinac exactas:_ por eje_mplo;-_señtir co1
no.
... y de las
interpretaciones. preta�iones,
:
� -'tl-;ªIes· son-fa1Sci �dUicíos
sobr e perc �w:i ones
escu Pa en la c·aue , O sen�rse�all
- l
didO lU)_ },;AS ALUCINACIONES OLFATIVAS Y GUSTATJVÁS. Í.as alucinaciones olfativas (malos Olores
- - ción eJ·hecho ·de--que"a lgui en - olores, olores extraños o inefables) y las alucinaciones gustativas tienen sobre todo un carácter y gustos
animadO·iié una mala inten de tonalidad afectiva y un ca'rácter rePresentativo. Se presentan con bastante frecuencia en alucinatorios.
por un silbido; rmen te de los delir ios de persecución,
NO ObStante, la semiología
de los delirios, y particula s estas estados confusionales o crepusculares de la conciencia (como en las famosas crisis uncinadas
una distinción precisa en toda
impotente para establecer combinan en el curso de la epilepsia, descritas por Jackson).
se muestra con frecuencia ung de los autores alemanes), en dond se
e
Más raramente se observan en el curso d€ los delirios de persecución con una tonalidad
hnw ahrn ehm
- percepciones delirantes (Wa n, la ilusión y las falsas perc
ep­
ción delirante, la interpretació afectiva desagradable o en ciertos estados oníric�s (estados de éxtasis).
de manera inextricable la intui . 1 6 Con esta reserva vamos a exponer
a con­
Es muy raro que estas alucinaciones se presenten-- iíislid:iS; con frecuencia se asocian a las
ante prim aria)
ciones en la experiencia delir s se!lliol6gicas clásicas. 17
descripciones y clasificacione alucinaciones cenestéticas y particularmeÚte a las alucinaciones genitales.
tinuación un resumen de las
IV} LAS ALUCINACIONES TÁCTILES. En este caso, las alucinaciones interesan al tacto Alucinacio11es
soriales activo y ·a la sensibilidad cutaneotáctil. Tienen su asiento en la superficie del tegumento (aluci- del tacto.
a) Alucinaciones psico�n
naciones epidérmic;s, quemaduras, pinchazos, sensaciones de movimiento o de reptación,
la
l diferente a la ilusión :;. a sensayiones de frío o de humedad).
o un trastorno psicosensol'ia
La' La alucinación se define com cara cterística, consiste en una pel'cepción sin objeto
.
Pm-;deil'ser disco_ntinuas, como en la intoxicación por la cocaína, o continuas, como la into­
su jonna más
alucinaciones inteJpretación delirante; en ión en el sent ido prop io del término implica que el xicación por el cloral (de Ciérambault). En este último caso, como, por ejemplo, en el delirio
ión, la alucinac atributos
psicosensOria­ En tanto que falsa peFCepc decir que debe tener todos los alcohólico, el alucinado se siente como enredado en una tupida malla de hilos y costurones.
uri fenómeno sensorial, es ngue de la imagi·
les"dif¡nidas trastorno psicosensorial es es la perc epció n se disti Las alucinaciones hipodérmicas producen sensaciones de hormigueo casi siempre rela­
objetividad por los cual
por los de la sensorialidad y de la localización espacial). En tant
o que
cionadas _con parásitos cutáneos (parasitosis alucinatorias). -Con bastante frecuencia estas
atributos cualidad sensoriovisual y de
nación (viveza o estesia de que norm almente desencad enan la per- alucinaciones del tacto están asociadas a las alucinaciones visuales.
sensoriales de producirse sin los estímulos
percepción sin objeto, debe
;;:c;;:c�rtra cepción.
Se trata de falsas percepcio
nes visuales (visiontes)
V) LAS ALUCINACIONES CENESl:ÉSICAS Y DEL ESQUEMA CORPORAL. Se trata de a\uci-
naciones de la sensibilidad general e interi:lz-(pi-O¡:lióCij:i6Va·y enteroceptiva). Unas veces se
Alucinaciones
cenestésicas
s radas), o complejas
ALES.
(cualidade I) .!-:��-�-V..J�IN-�C:.I()NES VISU cillas , llama J; del esquema
del grupo de las fotopsias (luce trata de- alucinaciones ceneptésic� generales, que d<iD. lugar a unAndrome de despersonaliza-
sensibles y que j)úeden ser elementales, imág enes inmó viles o en movi­ corporal.
localización rativos). Pueden �:;onsistir en ción (transformaciones coiporales, "electrizaciones"), percepciones de una posesión diabólica
(figuras, escenas, dibujos deco aqim ados de una transformación caleidosc
ópica.
o zoopática del cuerpo en su totalidad. Otras veces se trata de alucinaciones cenestésicas
espacial): en espe ctác ulos
miento, e incluso, a veces, de tama ño natu ral, minúsculas (alucinaciones lilipu
­
parciales y especiales, como, por ejemplo, las alucinaciones de la sensibilidad visceral y seg-
en ser
Las imágenes alucinatorias pued en un valor semiológico im¡tortant
e
Las alucina­ ones "gu\liver iana s"). Tien mentarla.
tienses) o gigantescas (alucinaci n un carácter artificial; están
ciones s). A veces las imágenes tiene el Pero son, sobre todo, las alucinaciones genitales las ,que tienen mayor interés clínico: Alucinaciones
visualesy las Z\I<;'Psias (delirios alcohólico sObr e el tech o o sobr e las paredes; otras veces, por sensaciones "de orgasmo, de manoseo, de violaciones directas o a distancia, etc. A veces, en genitales.
los objetos,
sus variedades aplí�das a las superficies de frecu enci a estas visio nes son coloreadas, y se este caso, los enfermos emplean irrisorios medios de defensa: oclusión de las cavidades natu-
pectiva. Con
se observan contrario, presentan una pers (visiones místicas y estados
de éxta­
aféctiva eufórica y exaltante rales, cinturones protectores, protección en los lavabos o en la cama, etcétera.
sobre todo acompañan de una tonalidad cara cterí stica de las aluc inaciones visuales ¡­
en losestados cas). La forma más ' En ocasiones, estos trastornos alucinatorios son aún más sistematizados o localizados y
sis) o apasionada (visiones eróti Éste es particularmente el caso
de las
co,Yusooniricos. ogo a los sueños (onirismo). entran a formar parte de la patologia del esquema corporal (alucinaciones somatognósicas,
es su desarrollo escénico anál inac ione s es relativam ente raro en los
ios tóxicos. Este tipo de aluc ilusiones de desplazamiento o de distorsión de los miembros, metamorfosis segmentadas,
confUsiones y de los delir algoalucinosis o miembros fantasmas, etc.).
izofrenias.
delirios crónicos y en las esqu os
TICAS. A veces consisten
en sonidos más o menos agud VI) LAS ALUCINACIONES MOTRICES O CINESJÉ$.ICAS. En la esfera de las aferencias de Las a/ucinacio­
ll) !,.AS ALUCINACION!> ACÚS
S
lo más frecu ente es que se trate
) o en melodias musicales. Pero Ja sensibilidad muscular--se· P'rCseútari a ·veces· alucinaciones de movimientos activos o pasivos. nes motrices
o intensos-(SilbidÓs, campanas
:t En los delirios de persecución o de influencia se ha estudiado una variedad particular de estas o cinestésicas.
Gruhle y Kurt Schneider la
Wahn· alucinaciones: las alucinaciones motrices verbales (Seglas). En estos casos los músculos de
16 mporánea, se d¡stingue con
En !a psiquiatria ale_mana conte \1 (intuición delirante) y la Wahnstimmung (hum
or los órganos fonadores están animados de movimientos.
nte), el Wahn einfa
wahrnehmung {percepción delira
-
RGUE, Neurobio/ogie des Hallu
primarios del delir io.
delirante) como fen6menos
" V&ase p, QUERcY, L 'hallucinatiOIZ,
2 vols., Paris, 1930; R. MOU

cinalions, 1932; G. SCHO

RCH, Z ur Theo rie der Ha!l uzina tioneu, Leipzlg, 1934; G.
ucinarions. París, 1951 ; Louis
J. WE ST;
de CLÉRAMBAULT,
Hallu­
1942; J. LHERMITIE, Les Ha/l
Oeuvres, tomo u. P. U. F., . Grun e & Stratton, Nueva York,
62.
on,
cinations (Symposium de
Was hingt 1958}

111
 /

104 SEMIOLOGÍA TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD- PSÍQUICA BASAL ACTUAL ��;

·�;'
producción _espontánea. involuntar.ia y, _en cierta manera., "mecánica'' de impresiones,
ideas,
b) Alucinaciones psíquicas o seud()alucinaciones reCUerdoS (¡Ue se impo11en a la conciencia d,el sujeto_ a pesar Suyo;-por·así décitlo;-
. fúéiá"d�-él
aunqú.e en el centro de él roisrfto.
Como ha podido observarse en la rápida descripción de las alucinaciones psicosensoriales. Coti el nombfe dé automatismo mental, C!érambault ha descrito:
ciertas alucinaciones están desprovistas de los atributos completos de la percepción de los l'
sentidos, debido a que llevan consigo un importante componente representativo o psíquico. 1.0 Sensaciones parásitas, es decir alucinaci.ones psicosensoriales, visuales, cenestésicas,
Y es que la actividad alucinatoria puede ser vivida por el alucinado en su imaginación o tiictiles, gustativas, qne irrum.Qg_n__�ffi.Q_Je;pQmeno.s__s__ens.o_r,!ales Puros y
Las "aluci­ · ----- simples y, Como él
decl<h "anideicos". · - · -·
naciones en su pensamiento. Es así como muchos enfennos no objetivan en el mundo exterior sus alu­
cinaciones, sino que las· experimentan como fenómenos psíquicos raros o extraños. 2.
�--iilr -
psíquicas" (ple automatismo motor, i'deico e ideoverbal (fenómenos de elocución, de ideación
d¡ifinidas Estos fenómenos alucinatorios están caracterizados entonces por su objetividad psíquica, y de formulación ideoverl:l�l espo_n�nea).
por su falta pero les falta su objetividad espacial. Es sobre este criterio como Baillarger fundó precisamente Dentro de este grupo de fenómenOs, distinguía especialmente los juegos
de objetividad silábicos, los ... y se agrega
una clase especial de fenómenos alucinatorios que denominó alucinaciones psíquicas. Como fenómenos "psititccícos", los fenómenos verbales parcelarios, los cortes verbales,
espacial. las palabras un cierto
les faltan . los caracteres de sensorialidad que definen las alucinaciones psicosensoriales, se ha jaculatorias fortuitas, el mentismo o devanamiento incoercible del pensamiento. número de
denominado también a estos fenómenos seudoalucinaciones. 3.° Fenómenos de desdoblamiento mecánico del pensamiento (el triple eco del pensa­ otros
Sus caracteres participan mas de las imágenes o representaciones que de las percepciones. mientO; de·l�üeS:J!l!� y�·�: �q§ .a$s) y fenOmenos conexos, como la enunciación <!i:: fenómenos
En la clínica,_ donde estas seudoalucinaciones son tan frecuentes, pueden distinguirse: /! \la enunciaéióu.-� -�� i�t<:_:n-.C:!Qº'e_s.
- . y J��- c_om-entarios sobre los
lOs-gestos, parásitos.
_ actoS. Todos esto� fenómenos de

1
l) LAS ALUCINACIONES PSiQUICAS VISUALES. Pueden consistir en imágenes mentales repetición Y de reperCusión de los procesoS _del pensamiento pUeden ser ·aritidpados, simultá­
-Imágenes .
alucinatorias involuntarias (la álucinación aperceptiva o abstracta de Kah\baum); en representaciones men­ neos o retitrdíidOs Con respecto a la formulación en curso.

¡
visuales. tales escénicas, en.,forma de ensoñaciones (seudoalucinaciones de Hagen); en imaginaciones
4."' _Fe�"!�!'lfJ§. 4f!_p_eg_ueño_ _ll}l�Q_f!Z.atismo mental o fe�_0n�P_ªO;$ sutiles que él describió feliz­
intensas y extraordiilariamente vivas (seudoalucinación de Kandinsky); finalmente puede
mente, deSignándolos como· einancipac_ión de abstracciones nebulosas anticipadas de un pen+
tratarse de ideas o de contenidos de conciencia automáticos.
Estas seudoalucinaciones visuales dan al alucinado la impresión de vivir de un modo repre­
sentativo escenas imaginar.ias, recuerdos, visiones interiores o artificiales.
J
--¡
samiento indiscernible, devanamiento mudo de recuerdos, veleidades abstractaS, etc.

Il) SEUDOALUClNAClOh'ES ACUSTlCOVERBALES- Son éstas las "verdaderas'' alucina­

" . CONCEPCIÓN DE HENRI BY ¡g
-!
ciones psíquicas, en la misrita medida en _ que es el pensamiento del sujeto el que toma un
.
-Voces carácter alucinatorio y en que !!Ste pensamiento es esencialmente ideoverbal. Por lo general se Esta concepción no se amolda a la clasificación clásica ya que el autor parte de
interiores. trata de voces interiores. de_ murmullos intrapsíquicos. de transmisión del peQ�ami.ento, de eco la base de que la alucinación no es primitiva ni esencialmente un fenómeno sensorial.
.Transmisión o de lectura del pensamiento, etc. El alucinado escucha sus pensamientos en el espacio ima­ Se hace pues necesario incluir en el grupo de las alueínaciones delirantes (las únicas
?f,el pen0fmiento. ginario de su conciencia como si procedieran de otro, de ahí la impresión de robo del pensa·
que nos interesan aqui, ya que las Eidolias alucinósicas 19 son alteraciones de la
miento, de divulgación del secreto del pensamiento, de adivinación del pensamiento.
percepción compatibles con la razón, como dirían los autores clásicos), toda la Serie
-Representa· Con el nombre de autorrepresentaciones aperceptivas, G. Petit ha descrito una infinidad de
de las Seudoalucinaciones, las alucinaciones psíquicas, las psicomotrices, etc. cuya
clones mentales fenómenos de este género, en los que ha destacado la incoercibilidad, el automatismo y la
aperceptivas exogeneidad (lo que Guiraud denomina la xenopatia a causa del carácter de extrañeza y de
separación de las "alucinaciones verdaderas" tanto importa a los autores clásicos.
oxenopáticas. alteridad con relación al Yo). Para él, las única.<; falsas alucinaciones son los fenómenos de sugestión individual o
cultural, que son en realidad ilusiones normales. Una de las tesis más importantes
Las palabras lfi) ALUCINACIONES PSICOMOTORAS VERBALES. Se trata de seudoalucinaciones dellen­
sostenidas en este libro� es que �L diagnóstico del género de las alucinacione.s como
y el lenguaje 'gl_lii� interior (Seglas), es decir de alucinaciones que se forman en el habla misma del alucinado:
! fenómeno patológico, es más importante que el diagnóstico de sus especies.
interior -sea que nazcan de la articulación misma de las palabras (alucinaciones verbales motrices
vlvenciados completas); �� grupo de alucinaciones delirantes se divide en dos especies: las experiencias
fuera de la delirarztes y alucin_at9riils que como manifestaciones positivas de la desestructu
-sea que acompañen la formulación naciente de las palabras en el pensamiento. En este . ración
actividad del .
caso, su punto de partida es menos el movimiento de articulación de la palabra que la imagen cfélé-ariipO de. .ia Conciencia.. se asemejan más o menos a la experiencia del sueño­
sujew.
motriz de los vocablos (alucinaciones cinestésicas verbales). ensueño (véase el tomo III de Études PSychiatriques), y las alucinacjgne_s hoetiC.Qt;zj
ec­
. tivas _que manifies n el trab�o 4t;:__el_ªboración de laSj)SíCOslSd�Iiran
Estas alucinaciones de la palabra están localizadas a veces en los órganos fonadores (len­ 111 teS c"rónic.as,
gua, laringe, tórax) y dan la impresión al sujeto de que se habla en estos órganos y por ellos. -qué··se siiOdiVfderi_�n._-_t!�if"tifÓS-: el tip_a_� :S.titim4ti�0Ala p�aranoia y delirio de
El síndrome inter­
de G.tk Pretación, qUe sOn fundamentalmente- "alucinatorios" falseando las percepcion
es
Clérambditlt que p�san por el prisma del delirio); el tipo jantástic¿f!_ (la parafrenia.. en
la que la
reúne todas­ estructura imaginar_ia constituye igualmente una modalidad de inversión .de
e) Síndrome de automatismo mental la per­
estas
variedades
cei)Ción�.global de la·tealidaa), y-el tipo autisiiCO {la eSquizofrenia, en la que el proceso
Todas las variedades de alucinaCiones o seudoalucinaciones, de las que acabamos de des­ de deilntegraCión, ·a alienación del Yo, es esencialmente alucinator
bcljoel
cribir las modalidades clinicas, han sido englobadas por Clérambault en su famoso síndrome-de io) (véanse
concepto págs. 1 12' 1 13).
general de
au�matismo mental.
paras11ismo La utilidad clínica de este agrupamiento es considerable, pues tiene el ·mérito de haber �� Traité des Ha/luctnations, Masson, 1973.
mecánico de tenninado con divisiones un poco ficticias en el interior de los fenómenos alucinatorios. Por �� Eidolias, del griego "EidoJon, imagen". Aunque "idalias" hubiera
sido más correcto, el autor
imágenes y otra parte, ha permitido agrupar dentro del mismo síndrome clinico, al lado de-las alucinacio­ escogió el primer término por referencia a Jos términos "eidetismo", imigenes
"eidéticas", "pareidolias",
�ensaciones... nes psicosensoriales y psíquicas, un conjunto de trastornos psíquicos caracterizados por su etc.., que han sido escogidas por el autor. Henri Ey distingue en este grupo
las Phanteidolias y las Pro-­
incoercible extrañeza. Es así como el síndrome_ � �l,ltomati_smo mental está centrado sobre la teidolias.

112
 l
,¡--�­
lJQ§ SEMIOLOGÍA
Los problemas patogénicos (evocados aquí Pot ·dar origen a diversas clasificacio­
nes cUnicas) son abordados seiún las cuatro perspectivaS'tlocÚinales que hemos defi­
nido anteriormente a través de un "modelo organodinámico".
Según el ''modelo sociogénico" no existe la alucinación, pues si la percepción de
la realidad esta en función exclusiva del medio cultural, las diferencias estadísticas,
las «anomalías" de la percepción son sólo índice de factores culturales Y _su aisla­ . cia· física o psíquica (voz, fluido, transmisión de pensamiento, eco y robo del pensa- desdablamiell­
miento de los pariunetros culturales variables es artificial. La definición y la patología
de la -alucinación, por lo tanto, deben excluir del campo alucinatOiiO todos los
fenómenos de creencia colectiva que son norinales, para referirse exclusivamente a
los fenómenos «anómicos". Es la única enseñanza que se obtiene de esta fÓfffia de
perspectiva.
Según el "modelo mecanicista" la alucinación es siempre el efecto de la excitación
neuronal de los órganos, de los relés o de los centros sensoriales espéCifiéóS. Esta
tesis es ampliamente desmentida por los fundamentos neuropatológicOs y en la famo­
sa aplicación que G. de ClCrambault hace de ella en su «Dogma" del automatismo
mental.
Según el "modelo psicodinámico" considerado como el precedente, como un "mo-
delo lineal" por er(samblar el objeto alucinatorio con su deSeo, con su excitación libi­
dinal (del mismo m'odo con que el modelo mecanicista relaciona alucinación y exci­
tación neuronal), una extensa exposición de la teoría freudiana de la proyección, de la
regresión, de las relaciones del sueño con el delirio y la represión original (Urver­
drlingung) o la represión propiamente dicha (Verdriingung) demuestra la evidencia
de que el Inconsciente no puede explicar por sí solo ni la alucinación ni el delirio, tal
como Freud afirmó en 1916 ,(«Complemento a la teoría de los sueños" en M"étaPsy-
chologie).
El modelo organodinámico permite, por el contrario, presentar los fenómenos
alucinatorios en su orden natural y considerar que su patogenia profundamente
-
..._
.
. .- "negativa" explica su aparición, por sí sola. Tanto si se trata de la desestructuración
del campo de la conciencia (experiencias delirantes y alucinatorias), como de la desor­
ganización del ser consciente (alucin_acio�es noético-afectivas, que manifiestan la
alienación de la persona), o de la desintegración del sistema pen.;eptivo (eidolias
alucinósicas), la alucinación sólo aparece cuando se rompe la integración de las
estructuras del cuerpo psíquico o de los sistemas perceptivos, guardianes del "-siste-
ma de la realidad".
Las experiencias 'Eu 1_e:sta parte de nuestra semiología, debemos limitarnos a las EXPERIENCIAS
delirantes DELIRANTEs y ALUCINATORIAS; yendo desde el trastorno mas profundo de la expe­
y alucinatorias riencia perceptiva a sus grados mas superficiales, describiremos con H. Ey cuatro
(el estado
modalidades o niveles estructurales:
primordial
deMoreaude
l. Las "experiencias" confusooniricas.
Taurs):
2. Las "experiencias" crepusculares oniroides-
3. Las "experiencias" de desdoblamiento y de despersonalización.
4. Las «experiencias" de angustia y de exaltación.
-nivel l. El estado cOJifusooníríco se caracteriza (p. ej., en el delirio alcohólico sub­
confusoonírico, agudo), de una parte, por la confusión y la desorientación y, de otra, por la expe­
riencia delirante y alucinatoria, sobre todo de tipo visual (onirismo, zoopsias, pesa­
dillas).
-nivel 2. .§L�-?tq4o.._ cr.ey_lf§_�_l�r__p_fl_i!:QJcfg__se caracteriza por un estado crepuscular de la
crepuscular conciencia, u_.ga���e�__9.ieJle .�sta<;ig_J!!p_np�::J.e..._C?-�. if9I?o���nte-�-J!!.POJlt¿O!? im¡,t�O­
__
on_iroide, Tales estados pueden Observarse en los ·epiiéptiCOs Y eri eí cursO-de ciertos accesos
113
TRASTORNOSDE·LA PERSONALIDAD 107
más o menos relacionados con los estados maniacodepresivos, en el curso de los
brotes esquizofrénicos subagudos. Constituyen también los accesos más o menos so­
nambúlicos de la neurosis histérica.
3. Los estados de desdoblamiento y de la despersonalización. El estado de -nivel
de la
disociación alucinatoria es vivido como un acontecimiento extraño, como una ínfluen- ilusión de
miento) en ''el espacio" de la representación psíquica o en el cuerpo. Estas expe- to...
ri.e_ncias corresponden a los síndromes de automatismo mental agudo o subagudo.
Se_ preSentan sobre todo al comienzo o al final de las psicos_js_ delirantes_agudas, en los
brotes esquizofrénicos, o como momentos fecundos o i�iciales-de··lá-s ·psi�osis deli-
rantes crónica_s (en especial del tipo de las psicosis alucinatorias crónicas).
La experiencia de d_esperSonillización constituye un síntoma muy importante y . . yde
frecuCnie · en:::miíltiplés- enfermedades mentales. Se caracteiiza ·pOr la im_P.resión de despersonali­
.
extrañeza o de defOrmación del cuerpO o del penSilluiénto. Estas impiiiSlohes cÜ�s- zación,
tituyen toda una gama-de _"_Sentimientos" ,de irr�.Hsi�.d. de alteracion, deñfétaiñOríoSis
y dé·sensácionCs lúéfaDies ·que püédéri líégaf-- hasta una impresión xenopática (fenó- ,.-
meñ:O de influenCia· o · de ·aéCión· ·exterior).�-Estas ..moaifiCáCi"OiiéS-di�Ia-·ceñCSte�ia· o · �,
-
tieCéSquema-cOr])Ofarnañ-Sid.O""déSCntaSPor Dugas en 1898 y, posteriormente, han
sido objeto de numerosás descripciones por los autores clásicos (Janet, Solier, Haug,
P. Schilder). Estos trastornos estil.n mas o menos emparentados con el síndrome aso­
matognósico y se observan con algunas diferencias semiológicas en ciertas afec-
ciones cerebrales (lesiones parietales y del tronco cerebral) y en las intoxicaciones,
como la intoxicación por la mescalina o la dietilamida del ácido lisérgico. Final-
mente, este estado de despersonalización se-observa con una particular frecuencia en
los estados esquizofrénicos, en ciertos estados depresivos y en los neuróticos (histeria,
neurosis de angustia). Los psicoanalistas han estudiado las relaciones de este senti-
miento de despersonalización con la dinamica de los sentimientos inconscientes.
4, . . Los estados de ansiedad o de exaltación de tipo melancólico o maníaco son -nivel de la
vividos coll riulcha frecuencia como una especie de delirio alucinatorio, statu nas- angustia Y
·cendf:_ �onstituyen experiencias tan intensas de la angustia o de la euforia que trans- de 1f ..
tornan la percepción misma de la realid�d (seudoalucinaciories acusticOVerba:Ies o e:e�:;;;�;.
visuales, ilusio"nes· de dániinio, de"inspiración o de posesión demoniaca, etc.). "'
-Así pues, las experiencias delirantes y alucinatorias constituyen, como los otros
aspectos de la semiología de la vida psíquica actual, una serie de niveles más o menos
profundos de alteración de la experiencia. Esta degradación explica las formas de
transición -a veces rápidas- que pueden observarse en el cuadro clínico de las
psicosis agudas o subagudas.
�L ,carj.gter . común _ 4� . .�ey�s. "�:KP.�f.tf!&9Í!l§. . 9-e,lJgn!�- Y�ªludnatQQ
..
- . ª's-vie:n!': dado
por(�L��Elfondo .de. .trastornos_ .c�e_la �l�i�a� . __y d_e ..la_lucide�
- . del __Cafi1PO perceptivo. Caracteres
2.0 ;Elfon_d() de trastorno_ _tímico (angustia, eUforia). 3.0-�f:ca:ra·ctér:...senSorial de generales
1� vivencia (oiQfiS� ·s�n_Sá'cio·nes·-corporaies, imPresiones subJetivas de modificación y diagnósticas
_
p$i(¡uica o___c�.rf!_bral). A eSte carácter� Sí? U._né Un se-!ltimi�ntO_g.e d..o.ri"ii��j-�� automa- de estas
.•
x
ti_smo de la :�_xperiencia. 4.0 El ritmo incoercible de la expexi�ll(�ÍJJ:)!Jlaginaria (fijeza e periencias
..
..
- alucinatorias.
o tái!ibio· CileidOSCOPico).
Es_tas �!&P�erienciaLa\uQ,i!latorja_s _.Y_.delirªQ.t�§. �pen .J!�lq�e clínicamente,
__
en tan_tO-�CJl!-([..delir:.a.IJJ�§. _ de los fenómeno,s . de_. alu.ciw.s.is (�{Q,QitªL��
.
s.),_...si.
_POr eüo-·s_e �ntie �den los fer1óm_enp� p$ico�.tms.Qriales a!slados Y_ sin delirio y, _e_tUW�l.Q
que 'ex_¡jér.lendás,"dé"Iái ·eiá:bor�wiones delir,antes�;-e�Uñdai:-1il��iie:10SJiefírios crónicos,
q�e est��Üai:e.tnos más- 8.déi�;.rt� e � · ¡�; piginas 1 i2- 1 14.· Estas Ótf:i·��·;;··q;:t;cOnSii-
tuyen las ideas o creencias de la persona "alienada", forman parte del sistema de la
personalidad alienada, del Yo psicótico.
 108 SEMIOLOGfA
""
C . -SEMIOLOGÍA DE LOS TRKSTÓRNOS
DE LA PERSONALIDAD (PATOLOGÍA DEL YO)
La semiologta Clisicamente esta semiología no se distingue de la que acabamos de exponer.
de la Sin duda, en psiquiatría se habla constantemente de la personalidad desequilibrad�
personalidad
es generalment�
del Yo psicótico, de disociación de la personalidad, de alienación de la persona, de
los trastornos de la personalidad del demente, del esquizofrénico O del débil mental,
confundida
con la de la pero, entonces, lo que se hace--es limi4trse a enumerar síntomas que se agregan a los
actividad trastornos de la afectividad, del caráct_er, del lenguaje, etc., que acabamos de estudiar
Psíquica
en el _corte transversal de la vida-PsiqUica actual.
global...
De manera que, en este Tratado, esencialmente didáctico, debe�os advertir al
lector que los trastornos de la personalidad no son, por lo general, estudiados aparte
· imaginaria·y artifiCial que retierié at·inifiViaú� éfl loS fantasl!l_as_ y esce�as de
de la semiología del comportamiento y del añiiiSís de la 'actiVidad --psíqúica adllal,
tales como se ofrecen al examen clínico que acabamos de exponer: Consecuentemen�
te hubiéramos podido contentarnos -como se hace por lo general- con ·hablar en
términos vagos de los trastornos de la personalidad refiriéndonos a los trastornos de
la totalidad de la .�'ida psiquica. Pero, como hemos visto en los "Elementos de psico­
logía" y según laS·,exigencias -para nosotros imperiosas- de la clínica, es necesario
qonsi(}erar que el sistema4� la_personalidad (el Yo en tanto que dueño de su carácter,
auiOi- de Sif:__¡Íersonajé� artesano de sU mundo y sujeto de su conocimientoY P�"ede su­
frir alteraciones (que sólO ·un corte longitudinal de la historia de la persona ptieae·-po­
nef"iii: evldencia) que contrastan ·por su permanencia cOn las modifisa�iones pato-
lógica� de la �xperie;ncia actual. - repreSenta una orgÁnizacifm de la persona _sobre el mO_deJº_ de lit.fªsi§¡1:Q,i_¡;:QªnªJ en
-- iúcllisó· Puede décirse ·que los grandes problemas de diagnóstico y de pronóstico
psiquiátricos exigen esta perspectiva, puesto que el plantearse en clínica psiquiatrica
,
... y, sin cuestiones fundamentales tales como si un "estado depresivo . se intregni en una crisis
embargo, es de _melancolía o en una neurosis de ang�Stia, si se trª't� de un "bouffée". delirante ó.de
necesariapara úna 'alt�::f�ción esguizofrénic;;¡ de_ la Pl!rSOná,- si Se-tratá de una confusión o de una
responder
a la exigencia
d�et!cW: Qu� al�-ra el-ser PsíQuico hasta el núcleo de- hl)ers!;lii8.li?ild.�� demente, es
de los grandes fátalffiente éOÍlsldérai- COffio'tin hecho que ni la semiología dcl--coffiportamiento ni la
problemas·de semiología de la vida psíquica actual agotan toda la semiología de las enfermedades
diagnOsticoy mentales. En efecto, resta la necesidad de aprehender los síntomas que, bajo su
depronóstico
clínicos.
fosma crónica de desequilibrio, de alteracióu.-;-de--áliéiúiCióriO ·ae·-irivOlüCión·-ue per­
s�na)ilid:roañi.fie:stáh la-s"agenesias o trastorno_s del sistema mismo de la_peJ:"SQ_®-
""
lidad) ,
Nopodemos .-- -Séremos aquí tan concisos y Simples como sea posible, e n este capítulo que, por
sino esbozar/a, su novedad o las críticas que puede despertar, debe ser considerado en este Tratado
advirtiendo que
como una especie de anotación fuera de texto, pero indispensable a nuestro entender.
no es ''clásica".
l.-SEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DEL CARÁCTER
Como hemos visto, el carácter es la fisonomía original de la indiv�ualidad psí­
q�Iica, la qu� constituye ·una ·e�ecie de sistema lo �a�tante "i�yar_iabte"'COñlo
La patologia para_identificar_el_ háQ!!O, el estilo _de reactívidad 9-e ca<}a u_�o.de nospt_ros.
del carácter
--- 'La· PátúlOiiiia:ei _carácter, como su propia estructura, no nos remite, sin embar­
afecta el nivel
go, a una pr�Piedici estatica y, por así decir, innata o constitllcionat. !'l.�e�4"o carácter
superiory
no el inferior es }á féSUitaiñ ie de una elaboración personal, de una -cierta forma .de.féaCéióiÍ�que,
de/a '6�iíú d¿$i_-¡;�--�Uestro ·te01P.erami;to y nuestro biotipo, los trasciende. Nuestro carác­
organización
tÚ rCSúlta de este conflicto Cóñ nosotrOs mismos que nos hace ser y pare�r lo que
del Yo.
somos, lo que hemos venido a ser y lo que queremos ser.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 109
Precisamente el aspecto más fundamental de esta pato!o�ía del cará�te_r_(p�_rso­
nalidad .psicopátjca.· -Y_ Q.el).ro_sis _ de C<!f-ªeter) viene representado· Por estas: formlls de
-�·carácter monoliticás;_en q11_é CStá:. es_tn�Ghwm�nte _unido ,�::Undivídp.9 _:o._s_u,.indhii4ualidad
· témperamental.
·El cartícter paranolt.o es una forma patológica del carácter que se instituye y Los tipos
queda fijada a un temperamento agresivo o a las primeras formas de una existencia "caractero­
frustrada y reivindicativa. -El carácter esqufzoide es una forma de carácter que ha páticos"
(neurosis del
permanecido fijada a las tendencias primitivas hacia el narcisismo y la introversión,
carácter,
en una especie de temor y rechazo de la realidad Y- del contacto con los otros.­
desequilibrio,
El carácter histé�ü:o repres�nta una fijación a UJla__cíe_ml _n_e:t;_e_siQ_�cl p.e_�?mresividad personalidad
psicopálica).
- . . la vida
iflfarttil. " -
·La cosa es aún mis clara en lo que respecta a los caracteres patológicos que la
escuela psicoanal_ít!ca ha descrito con el nqmbre de neurosis de__ car��ter, las cuales
representan organizaciones . del_ cará�ter fijadas a la estructura cara�terística. de una
fase de desarrollO libiciinal. ASí; se deSé�ibe.ei -CiiiáCtef Sailoiilasor[Uisia éorii�: una or­
ganizació_n_ de _ lª_ J?�I!>_O_MiLc!ª<;l en �� _ estadio s�_dicoanal. centrada en las pulsiones
·
agresivas que se satisfacen en la btlsqueda sádica de hacer mal (de ensañarse contra
los "objetos") o en la inversión o vuelta maso_quista de la ªgres�yicjad (satisfacción
en el d_olor, la <!�Sg�ácia .Y el frilcaso). Igualmente, el carácter comp�isiVo u- obsésiVo
qqe. se opone�_el. placer libiqip._al y Uis prohij)�c.ion.es del Sllp�_r.:Yo, etcétera.
En todos estos casos la patología <!-el carácter_ representa un.proceso.de organi­
zación (en el que se combinan y sumán los rasgos de carácter y los mecanismos de
defensa del Yo) para formar una clase de persona_lig_ad anacrónica, regresiva y como
encadenada a su fatal�dad_iriterna. -·- --
-Otro aspecto de la patología del carácter �_stáJepresentado por los trastornos La'
del carácter que son modificaciones def':ha�iiUS" éáraé.i:eií�l_: Esta transformación del modificaciones
carác.ter se observa principalmente al conlienzo y- aCOffi¡:}aña a menudo la evolu­ patológicas
_Jel carácter.
ción de las grandes psicosis o evoluciones demenciales. Pero, bien se trate de una
joven seria y temerosa que se vuelve desvergonzada y cínica o de un hombre activo y
jovíal que se hace irritable y sombrío, en todos estos casos es el "estilo" del carácter lo
que cambia primero, como si precisamente fuese lo más vulnerable. :La patología
del_ ¡;_ar�cter ll(_l_ U.QS remi� J l)�_!!?-f.":J����I,l�_!�r.8:_�!!}.1;t_,pe_rSºU¡3, _$ÜW -ª--�U .��p�r_t'¡§tÍ"Uc­
tura, en_la_ cuaf la identidad del Yo .como "_grrácter" _ implica la organización _ más
-
eláborada Y siSte'mática de Su inaneia dé ser.
-Los tests de proyección ayudan a la clínica en el diagnóstico de ·las alteracio­
nes de la trayectoria caracterológica de la personalidad (Rorschach, T. A. T.), pero
a condición, naturalmente, de poder comparar el test·actual con un test anterior, lo
que plantea problemas prácticos dificultosos.
:.�
-En cliniCa, los traStornP.$... deLcarácter, de los que hemos expuesto los rasgos
esenciaies, se presentan, pues, en Qos condiciones diferentes.
Unas veces se trata de "anomalí;w caracterológicas", es decir que las modalidades
de reacción indhddual que constituyen las características del individuo son imorma­
les, reprobables, invariables y molestaS en las relaciones sociales. Actividad o apatia, ·
expansividad o introversión (carácter reconcentrado), extravagancias y caprichos,
tozuderia o indolencia, cinismo o excesiva doc�lidad, sugestibilidad o espiritu de
contradicción, inestabilidad o inercia, tales son los rasgos que caracteiizan a estas
anomalías y que atraen la atención de los familiares y educadores en los niños, y
del medio familiar o profesional en los adultos. Esta patología constitucional del
114
 110 ·;¡.·- SEMIOLOGÍA
;.P
carácter se . .encuentra. como organización� t_erie�fótica o pn;psi«ótica, en los
candidatos a las enfermedades mentales crónicas (neúrosis;- .psicosis), o a Iás enfer­
medades -mentales denoUiinadas endógenas o constitucionales (psicosis maniaco­
depresivas, esquizofrenia, paranoia, etc.). Con frecuencia va emparejada con estados
de retraso intelectual, sin constituir, sin embargo, ni mucho menos, un atributo
exclusivo.
Otras veces se trata de trastornos patológicos del carácter que se manifiestan
por profundas modifi�ciories de ciertos rasgos del mismo. Sucede a veces que el
c_aráéter sufre una_verdadera transformación que contrasta con el sistema de cons­
tantes caracterológicas del sujeto. Estas profundas modificaciones de la fisonomía
psicológica de la personalidad se presentan especialmente al comienzo de las grapdes
metamorfosis esquizofrénicas o demenciales.
Son estos trastornos caracterológicos los que, con frecuencia, se designan como
trastornos de la personalidad, puesto que este desequilibrio psíquico afecta a la
cohesión y al equilibrio emocional y _volitivo de la personalidad.
H.-SEMIOLOGÍA DE LOS CONFLICTOS INTRAPSÍQUICOS
DE LA PERSONA (EL YO NEURÓTICO)
Ser uno misnio constituye un problema cuyas dificultades se encuentran en la
base misma de nuestra existencia y de la organización interna de nuestra persona.
Yo no soy "Yo" sino por una identificación a "un personaje" que constituye el ideal
El Yo de mi Yo. Esta búsqueda de sí, esta dialéctica del _ ser y del parecer implicada en la
neurótico idea de que la persona es una "máscara" (persona), puede ser profundamente trastor­
es un yo que no
nada. Ya sea que la identificación a alguien (y particularmente a la imagen parental
ha resuelto
losproblemas del mismo sexo) no pueda operarse (trastornos de las relaciones "objetales" de los
d"u psicoanalistas); -ya sea que la misma genere una angustia profunda, una existencia
ide11t{/icación desgraciada; -ya sea, finalmente, que el problema se resuelve por mecanismos
y que está
de defensa o de compensación imaginarios, se comprende que la patología de un Yo
en conjltcto
consigo
que no alcanza a resolver el conflicto interno de su identificación perturbe las rela­
mismo. ciones del Yo con los otros. Esta perturbación es característica del corif!icto neurótico,
del Yo neurótico.
Se dice a veces (escuela psicoanalista) q�e el Yo del neurótico no está alterado, y,
en este caso, se considera a _los síntómas neuróticos (angustia, manifestación de
conflictos inconscierites, fobias, obsesiones, fenómenos de conversión histérica,
etc.) P,roducidos por las defensas del Yo. Se le considera entonces "demasiado
fuerte'}_- 'Cn su función represiva... PerO decir del Yo que es. demasiado fuerte en
«sus defensas", es decir que no es normal y, en el fondo, que es demasiado débil,
siendo precisamente esta "anomalía" la que permite a los síntomas manifestarse.
El neurótico es siempre- o casi siempre un _ser- cuyo _carácter es pato.lógicot es
Supone
decir cuya manera de ser está, como hemos. visto, f¡jada y estereotipada (compulsio­
una a11omalía
del carácter...
nes de. ie¡:>eticiói,i) ¡;:n forma_ de disposició11 fundam�ntannaang�·Súá, a la introver*
sió�n,--á "íOS ·e��p�los o, por el contrario, a la exaltación imaginativa y apasioi:iáOa.
És sobie este_ fondo de trastorno caracterológico que se desarrolla la existencia
•.. yun neur_?tica. De manera que el Yo �eurótico aparece como un de��_gp.W,Qrio_.afectivo
.
· ���� profuD:_�ente enraizado en el desarrollo mismo déf ser psíquico. Este
desequl/ibrio
instintivoa­
desequilibrio Uama la atención por los el_em�ntos . . de extrañeza,_ de disarmonía, de
fectivo
fundamental
���1}-al�_ªd, que vulgarmente hacen decir dé estos sUjetos que están chiflados.
que ma11i(festa Pero !a___�rg_t;.fQn__s;.f!!fltlif. iva de la personalidad característica de la persona
el conflicto neurótica agrega al cuadro clinico sus síntomas fundamentales. El neurótico es un
inconsciente.
homb�� p�-���-11 "l?s -��':�-�:��� . �.�--}�,�?exis��nci� con el otro son insolubles (por
- -
115
--1.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 111
lo menos no resueltos), pues no alcanza s u propia identificación. La patología de esta
autoconstrucción del personaje está profundamente enraizada, como Freud y su
esCueiá 1o han observado bien, en las primeras relaciones de objeto y las identificacio­
nes que ellas facilium () inhiben. Pero se prolonga y continúa en el curso dei desarrollo
de l<i exist�p.da: Ésta. desde entonces, está profundamente trastornada, especialmente
en sus relaciones con el otro y en particular con el medio familiar. Este m3.lestar- del
iJ.J.�ividuo frenk·á shnismo Y a lcis -otros es experilnent8.do cOiüO" Una angustia en la
Que sé ñie.i.ctall los sentimientos de vergüenza, de culpabíl�d�cl· el .des_eo ?e castigarse,
la decepción de las frustraciones, los complejos de inferioridad, etc. Estos son los
aspectos clínicos considerados generalmente como característicos del carácter neu­
rótico. El sujeto se debate consigo mismo en una situación_continua de conflicto inte­
rior. NÓ�-COriSigUe -asumii- el papel de su personajé, idefitificarse con·;¡go mismo y Reacciona a
autentificar su persona; y es en un(l especie de juego artificial, en un sentido falso, este cm¡flicto
como el neurótico vive su angustia. Ésta es, a pesar de ciertas apariencias, una angus­ con /a
angustia
tia que no depende de las situacioneS, sino cuyo punto de partida es inte�no e incons­ neurótica...
ci&nte. De ahí su carácter de incoercibilidad lancinante y sin cesar renovada.
Sin embargo, el drama del neurótico e� con frecuencia más complicado, pues los
síntomas que presenta con reacciones a la angustia, "defe__p.sas" o procedimientos
destinados a neutralizarla, a hacerla soportable (defensa del Yo contra su angustia y ... y las defensas
el conflicto de sus pulsiones). Es así cómo el personaje del neurótico se ftia y se neuróticas
organiza. En lafobia la angustia se desplaza sistemáticamente hacia el pánico a un contra la
angustia de
objeto, una acción o una situación simbólica; en la obsesión se multiplican los obstá­ donde derh•an:
culos a toda realización del programa vital mediante una estrategia de conductas
mágicas, de prohibiciones, rituales y tabús. Finalmente, hay otros casos en que la -112l.I.I'OSiS
angustia se transfiere al plano somático (conversión psicosomática.. trastornos funcio­ de angustia.
-fobia.
nales diversos) y el sujeto, incapaz de asumir la verdad de su personaje, utiliza todos -obsesión,
los medios de exPresión somática para representar a si mismo y a los demás la -histeria.
comedia de una formación artificial de síntomas; es el caso de la histeria.
Pero cualquiera que sea la forma clínica de estas defensas, su organización en
sistema más o menos aislado y su valor «hedónico" (valor de solución) con relación
al conflicto interno, los síntomas neuróticos se remplazan, se renuevan y se compli­
� can sin cesar como si el Yo, prisionero de su inconsciente, no pudiera desempeñar
su verd<idero papel, el de propia y auténtica identificación. De. ahí los caracteres arti­
ficiales de esta semiología (��g�ración, teatralismo, ficciones, refugio en la enfer­
medad, etc.), tan característica de- la existencia neurótica.
-La semiología de la personalidad neurótica está enteramente dominada por la Los síntomas
debilidad de la identificación al p_ersonaje. Presenta dos aspectos clínicos esenciales: neuróticos
Únas veces el malestar interior del Yo que busca, sin encontrarlas, stl _unidad y_,su
manifiestan
el malestar
identidad, se traduce por reacciones ansiosas y depresivas. Y el neurótico aparece
de la allgJtslia...
entonces como un ser débil, inhibido, escrupuloso, inSegúio, como si el temperamen­
zo nervioso, como muy bien vio Ad_ler, estuviera sometido a un paraliZante complejo
de inferioridad, tema de sus delectaciones morosas y de su vertiginosa introspección. ... o la
En otros casos.el neurótico aparece como un personaje complicado, que se define a S1 complicación de
mismo por medio de todo tipo de ideas o de conductas paradójicas (autopunición,
las defe11sas
incosciemes.
torturas morales, bravuconerías, reacciottes repetitivas o estereotipadas, etc.).
La clínica psicoanalítica ha completado felizmente esta semiología de las "defen­
r sas neuróticas", mostrando cómo el neUrótico no cesa de desplazar y de disfrazar su
angustia en comportamientos o sentimientos caprichosos (búsquedas estéticas o
éticas excesivas, dogmatismos de la higiene, subordinación o incluso esclavitud en
l relación con ciertos tabús y ciertas tendencias en las elecciones de la vida cotidiana o
�"·--�- =-""'<''"-'"
lllfill . . - -�
�-

/-
SEMIOLOGÍA TRASTORNOS DELA PERSONALIDAD 1!3
.,
1!2
.símulaliones, merttiras, -La retracción delirante del Yo se m�mifiesta por ideas delirantes de negación del ... que
escándalo,
existencia. gusto ·. por el .., ' mundo,, de i::ataclismo cósmico, por ideas de indignación moral y de culpabilitiad; p-Or :_'E-f!_11Jfi�.st
en la orientación de la i�iizs hiPoc�iidrfac� Y_ d frusiració_n (c�!.os�,. -�n ei ominio del ·pensall_l ento,
��
etcetera). � . �
pterde su umdad, su mtlmtdad y su domtruo (ideas de znj!uencza, _ deposeswn).
� el Yo at:�a;;�76
n �
ONA l · déurante
ALIENACIÓN DE LA PERS Pero entre estas dos series de temas inversos (especie de diástole y sístole de la del Yo.
Ill.-SEMIOLOGÍA DE LA DEL IRANT E) expansivídad del Yo en su mundo), se sitúa una temática delirante que resulta ser pre­
(EL YO pSICÓTiCO O
cisamente la más frecuente; es el de(iriq--:de.p!r! -sc.cy�iÓ.J:Y{ideas de persecución moral,
_d�masiado vago. Dema�
ve:z. demasiado rotundo y de persecución física, de envenéllarifiCñtO;déinh lien·aa;etc.). Este tema, en efecto, al
El término alienación es a la 'se ha despo seíci? ��-�::-��<:!!l_aJ�4ª"d. expresar a la vez que el sujeto está amenazado y que es un "punto de mira", combina
que el individuo
siado rotundo, porque supone número de - rmedades men­
enfe
puede aplicarse a un gran efectiv:;unente el sentido de la _retraccipn y_ d_e l ex ailsió� �eliran�e del Yo.
siado vago , porque alienaci una radic::ll modi­
ón � � ����-----
Dema
sentido. Si se entiende por i.O-Qüe-· caraae;:¡za ·a·-�Ste "D�Iiri� ·;ie. Iapersó.iliilidád'',"-�: esm-tílieiuzción de_ la
tales, incluso a todas en cierto decirséqñ'e io qué ;,;ise
�-q_([�110ciÓn -- �

!e la Persona viduo con la reali dad, puede pers_onci cO��tit_Utiva-�MmiGOGel(rante_.-,s$j}.��J�-·¡¡¡efLs.__tjg!

rs-en:ieürio ficación de las relaciones del indi no de las ex.p efiénC ias - deiíia nteS Y álucinatórias (ri�!��--��táii_-nQ.&ÓlQ
·· fijadas;·sí:úO que tienden a_:d�sarrollarse·y . a organizar ·Ja totalidad de
-
el p e ir io 20 bajo la forma, vib_les , de Ideas deli­ la existencia.
�----- designa es l
sino de a,gencias inarno ¡ �sica de_��.t:Q�.. -��!idOs comporta la de�«rig.c_ión___d_e�meca­ Los mecanismos
1Ste es su
de las que hem os hablad0at1ief1_ó:fñ1_t,mte. d -;Ueñ 3."�ióU.�� -
-----�­
---- ··La�lQg-ª
nisniOS" de produccióD,--d_e__¡::xtens_i_ón y de edificación del delirio. A este respecto, se de edificación"'·
:oñCéjiCi(m -
del
rigor _a esta forma e
wunda y eje de rantes, término que se aplica en este aspecto semiológico
- r, bien el · Sentido y el alcance de dj;:;tingUen·IaS-'isiiiu1Cfiiñe deÚ�'dtÚes, las inte1-pretaeiones delirantes, lasfabulaciones deldelirio.
su existencia. -- -�,p·;_;� pod- er com prende
nalida d, debem os precisar que estos tras­ deli!:.r!!!tes y_j��'P.f!lC!.i!.f!.!f____��!!!.l!.�tes (ilusíOr:ie·s�-- <llUCliúlCíones psicosensori
de la perso ales,
fundamental de los trastornos· del mundo implic ada, como hemos alucinaciones psíquicas, síndrome de automatismo mental). Más adelante veremos
a la concepción
tornw afectan ese�cialmente cto;erYo.esia vinculado· a su Mundo, y esta ligazón que estas distinciones semiológicas se integran en la noción misma de proceso psicó­
visto, e.ñ'la noción deíYo:
En'�fe ·
-su-muñd:ó;"éñta�to c�¡ e r�pre
<!����calidad'' del ser:elí tico noética-afectivo.
"existencial'; éscoiisotutiva a. Náiiira íii1é iite;· por realiáad debe
arrolla su eXfiii;ilCi
séñtúTorden én ei cuáí ie des <:l.o l).umano que nos roQea
mund o fi�i�o, sino también el_I1ll.ll1, Con relación a las percepciones delirantes, los autores clásicos, y particularmente la
el ap�r;ce a· est�·;��pecto
tan sólo LV<
entenderse no asi que el Yo escuela francesa (Baillarger, Séglas, Sérieux y Capgras, G. de Clérambault, P. Quercy, etc.)
interii;Ír<\ei sujotO- Es alucinaciones
y y! mun<jo:ps}q�>co o valores de r_e aiida� qué lé _ Hgan_·a su y la alemana, establecieron diferencias sutiles entre las distintas modalidades evolutivas ·o noético-afectivas
·Sisiemáti_camente los rúnéia$,_qué "ásignaú
comO ·el Sujeto que elaboiá 1as .c clinicas del "trabajo delirante" (J.-P. Falret). El "estado primordial" de estas psicosis aluci­ (proyección
está esen cialme�te constituida por
Mundo. Esta ligazón grado de realidad para.el Yo. natorias crónicas, si no es idéntico al ensueño, cerno sostenía Moreau (dé TOurs), se aproxima de los afectos
ndo su significación y su
a todos los íenómenos del Mu <n.\¡qajnY<.B.ii>n de.Ias.relaciJ>nes .de.realidad deleYo
a él (véase la Comunicación de Hi:iiiffEY al Congreso--de-Madrid, de' 1966), pues así como el y estructura

yo �nsiste _.el.Qelirio- No el delirio de la

ensueño depende en última instancia del sueño, el delirio alucinatorio depende _de __ una discursiva)
El Delirio... La alienación . del . manera. esta alienaciónJ::s descomposición del sistema de organización,_ de unidad y de _idf!n@ca¡_,:i_éltJJ4.e_ltis_torkiQa9)-ge son lasque
coñ.-� UndO íiiCh� de otra de la·;�úVidad percibida, sino
vivido sobrecl·�;;g\;tro la Personalídid. · be·esta forma; las "a!UCiliaCiones no€tico_·afecúvas agrup<!.n todqs los _fenó­ manifiestan
ex�riencia·delirante, delirio ante . _ el "trabajo"de
elira!Jte,.d�Jaidea delir
menos desCdi:Os · como fenómenos de influencia, seudoalucinaciones, interpretaciones deli­
elP�.li.ri�;t.d_e_la.Cn:!encia.d_ minan, el Yo.psici>ti<B; · elaboración
J>..dda. �<rs? na,Ja I!Ue lo.s psicoaiiili ist&S .deno dogmaticos, formu· rantes., intuicione-s -delii-8.nies, etc. que en el plano clínico (voz, síndrome de automatismo men­
de laspsicosis
...b"..!'olie}l)lCÁÓ nes y juicios tal, dCsp-erson3.IiZicióii, pOsesióil,--influencia, etc.) constituyen la percepción ideica, en cierta
... ,.,¡ormo' .l!or s)JltQ!1gs (conviccio ás irre·
se manifiesta clinicamen1�. tudes gobernadas por creenci
delirantes
forma, pero tambi"é-n afectiva (contrariamente a la interpretación mecanicista de estas psicosU¡
di .. ortam ientos y acti crónicqs.
"trnomroown... laclonestdeóv<irbilies:..comp de .verd ad y.dé ideal que no estan alucinatorias que proponía G. de Clérambault).
para el sujeto una especie as·
·auctibles, que constituyen ¡, .:oexi st�ñ ci'i. C:o� Y o s demásl;.. !in!om Sin embargo, esta claro que debe realizarse el diagnóstico diferencial con las "experiencias
ni se adaptan a
d'é acuerdo con}a rea!idad germinación y de construcción de las ideas delirai>tes:
delirantes" para asentar con precisión el diagnóstico de "psicosis alucinatorias crónicas"
de (consultar el Traité des Hal!ucinations de Henri Ey, las tablas de las p3.gs. 438 a 441).
que manifiestan··e� trabájo concepción fantástica y hay,
éCeS eSi8S-f Q!IDañ -Ur:i'-siStenia,- otras forman una pág. 1 13).
El hablar de "psicosis alucinatorias crónicas", en plural, no presupone la exclusión de la
O'tiaS'V
un laberinto impe netra ble (véase famosa "Psicosis alucinatoria clásica" -de la Escuela francesa (véase pilgs. 467 y siguientes)
finaffile.n,\e, otras qu,forman slocación de sino su inclusión dentro del cuadro natural de las psicosis delirantes crónicas, caracterizada
temas que manifiestan la tra s
( LAS ID EAS D .JlLIRANTEii:constituyen los del Yo con su Mundo, sea que éste por las formas noético-qfectivas de la actividad alucinatoria dependiente de lo que K. Jaspers
y sus remas
.es decir de las relacion es denominaba proceso psíquico (distinguiéndolo de los cambios con motivación normal y
.•.
� asein), Yo contr a la realida d, sea que
expansión de los deseos del
(Ideas )it "comprensibles").
delirantes)... quede conio 1nflado por lii
miento de retracción del Yo.
·,.,__-._.___ se vea implicado en el movi Meas Un primer tipó -un primer grado- de esta alienación de la persona viene repre­
por ideas delirantestipic.,;;
'
�
te del Yo se ma¡nnesta m ara­ sentado por los _d�liE�9!l .."pasionales''--que polarizan al Yo en_ un tem.a_ er_qtomania.co o
..;L¡,..€J<]J.ansión deljum mund o: el mundo es
megalo maní a. El sujeto se cree dueño del o es tod9po de.
r oso, de celos, o de reivindicación o de querulancia; �_eor ���rt2.�-�iste:mgQzadQLc!9:�rse--
de grqnd eza o Yo; el swet
medida de los deseos del
__

;;¡¡¡osamente plastico, a la (erotomanía), cución 9 �e influencia. Este tipo_ de personalidad delirante (Paranoia) se caracteriza._J,._osDelirios
nte dotado; es obje to de un amor absoluto
divino o extraordinariame prodigi oso , etc. por la cláridad ·y'efOrdeil dElii'_Vida i)Sí(ilJ_is:;-�:pqr_-_·_sl_.rpolariza:ción·en:el ·sefi!:ido-d -una siSi�ff_:��-��aaos '
o y profético, su_ .�J-1-?XP() _es o· variaS creencias delirantes áxiales, por la estructÜrá sisterñ3.HCa-�y "fáiOiiañte" - �_ ·
su pensamiento es inspirad de (Paranoki}.
la ficción. Los.J�l'�91!-��9§ p_r�yalenú:s son_ los__d� Jntulclóri _ y_ d�i-nterpr-eiaélón, (e
encia delirante (delirium) y
este D elirio de la
inéiUSo;-c'lásicamente, exclusivos de todo carácter alucinatorio).

1
20 nción capital entre la experi
Para señalar bien esta disti
personalidad, escñbimos éste con mayUs cu\a.

116
 SEMIOLOGiA
114
LosDelirios �\
-Un segundo tipo está representado po ma J�}ill-iante proliferación imaginativa
fwuástü:os (Delirios de imaginación 4e Dupré, ParafreniGs de J}raepeliriJ�--EStetipo--de--dclirio
{Parafrenia).
crónico se caracteriza por la rica fabulación, los falsÓS-reCUei-dos, Ja tendencia a sus�
tituir las representaciones colectivas de la natuñiieza; ·de los acontecimientos o de las
rela�Iones soc����_por una concepción fantástica del mundo (maravillosa o barroca).
Los Delirios -Un tercer tipo esta representado por el grupo de las Esquizqfreniq!;.SNf!SJfgi­
zado por una alienación de la persona y de su mundo, absorbidos en una existencia
autistkos
{Esquizofrenia). autistica (es decir en un Mundo impenetrable y caótico que constituye un verdadero
"mundo al revés", como replegado y "vuelto" hacia las profundidades iriúigiñarias del
ser)_:��:
Características Esta última y más profunda manera de ser delirante comporta una tendencia segura,
de los delirios aunque no siempre irreversible, si no hacia la demencia (Kraepelin), ni a la disgregación esqui�
crimicos zofrénica (Eugen Bleuler) sí, en cualquier caso, hacia un "estado_ terminal" (Manfred Bleuler,
esquizofrénicos: 1973) en el que el autismo alll(;i_�,a�orio constitúYe-�fia fofffiá de eifs"iencia reducida, estereo­
tipada, una exisíi:nCia no sin persona, pero con un mínimo de comuriicición y de actiVidad.
71enden hacia En este grupo, muy numeroso de casos, la enfermedad de la personalidad está profunda�
una distorsión mente imbricada con los trastornos psíquicos actuales (síndrome de disociación) y se obServan
de/sistema im y�QJ19-.I!t�&. J!"�J:':1�!1.Q�_.2.�! �nsaroiento. �,l_l�re estos tr:.astqrnos del pensamiento, debe reser�
d' -- -
varse un lugar importante a los trastornos de! lenguaje (alienación del lenguaje). El Delirio
comunicación.
autistico del esquizofrénico comporta en efecto una profunda modificacíó_r; ·(ieJ _sistema de
comunicación en la �edida misma en que se constituye un mundo interior y hefffiiüéo._Los
neologismos, las fórmulas enigmáticas, la tendencia a las palabras abstractas y vagas y, mils
tarde, la.;> frases incoherentes, la "ensalada verbal", la esquizofasia;los soliloquios inCOmpren­
sibleS,_§Q_�-.lq�_ �iritom3s principales de esta disgregación de la personalidad, - impotente para
mantenerse eri.comunicación Con los otros.
Toman, la La mayoria· de los clínicos po admiten esta incorporación de la Esquizofrenia en el grupo
TRASTORNOS DE LA PERSONA[ÍDAD .. 115
,;,
ejen:icio__d('! su _p_rop�ojuieio. Es P.xecisamente_ la profu�c;l(!_fi.lteración-�e su ser razona�
J?.t�.lp que, al privar al demeñtede SU jUiciO, le reduce a no ser_ persona:.-:-·�-�--·--------�-A-·
Unas veces esta demencia (denominada entonces "secundaria" o, como se decía
antiguamerite, "vesánica") se instala al término de _u_na .larga _.evolución psicótica,
como acabamos de exponer' a propósi-to de los delii-lOs esquizofrénicos. Otras_.�f:�s,
f esta decadencia, esta incapacidad de integrar el pensamiento y el comí:i·Ortamtento
en un Orden lógico o racional se instala. por así decirlo, de golpe.o,.�_n todo 9aso,
__
constituye lo esenci�l _d� Ios trastor,Q.9S. Se dice, entonces, que se trata de Üria'demen�
l ciil piimitiva (Parálisis general, Demencia senil). En estos casos se observa en clínica El Yo demencial
una profunda imbricación de las alteraciones del "fondo" mental y del capital o está
21 22
reserva de conocimiento ("fonds mental"). desintegrado
en "sufondo ·
EL FONDO MENTAL es el_conjunto �e las operaciones i_nte}ectuales y de la activi­ mental".
dad sintétiCa necesáiias al ejel-CiéiO detpensanliento. SuS traSiOf�Os" Se. manifiestan
en· ·clínica por úrül- disrriinución dé la efiCacili'iritéléci:Ual (debilitación intelectual pro·
funda o "deterioración" mas discreta). En ,estos casos las investigaciones psicomé­
tricas (tests de Wechsler, por ejemplo, o todOs los demas del mismo género) perffiiten
su valoración y, a este respecto, se describen toda serie de trastornos...QeJa--atención,
de_ l�m_�m.oria, del pensamiento .catego_r_ial, del pensamiento cóiiCeptual, como hemos
visto más arriba.
EL PATRIMONIO MENTAL ("fonds mental,.) es el capital intelectual del indivi� ... yen su
duo, el núcleo del conocimiento razonable que·- constituye l�ructura lógica del Patrimonio
-YQ;:Ja organización del Sujeto como artesano de su _sis.t�ma. .d.� 'tii1Qf."§]Qg&o-s-:: ra_ inteleclual.
__
alteració�t 4� _e�te ��fonds", de este sistema de valores lógicos, constituye el trastofno
YUñi::fiüi� ie tal de la demencia; por sí sola puede permitir el diagnóstico del estado de­
. ·me_ncial y de las alteraciones transitorias o solamente instrumentales de la actividad
_

mayoria de de los "Delirios crónicos". Sin embargo, esta integración nos parece bastante evidente Como
veces, !aforma para mencionarla en este Tratado, indicando tan sólo que, para muchos autores, únicamente
de un delirio las fonnas paranoides de la Esquizofrenia deberían ser incluidas en "didlo-a:pa:mao.- -- ---'·�-
paranoico y
"-·Toº'� -estas psicosis delirantes crónicas son\alucinatorilis", per-o-difieren e_m;re .ellas por el
- -
sentido y la p_r<>fl_u_cción del proceso delirante. La idea de proceso (K. JaSpérs) a pesar de las
autistico.
criticas a que ha dado lugar (J. Lacan, Kehrer, A. de Waelhens, Th. Szasz, D. Cooper,
R. Laing, etc.), es la base de la noción misma de delirio alucinatorio. Éste semanifiesta _ayeces
en forma de experiencias delirantes y alucinatorias, pero más tipicamente porJ_a _elaboración,
por la producción positiva que representan las alucinaciones noético-qfectivaS: · ESi:C: tipo de
ac�vidad al11ciuatoria (en la que se mezclan tan íntimamente interpre_taciones, ilusiones,
c�iéenéias y afectos) es una labor de construcci6n, de sistematización, de fab�ía.Ciéin-·o-de miti­
fica�ón que, como decía J. P. Falret, aboca a la creación de un "novum organon". Ello equi­
vale a dbcir que la parte positiva de producción es considerable SQbretodo en sus_ �ormas
-
«floridas" o sus momentos fecundos, pero que, de la misma forma qUé ..lOs SUCliOS:.POi muy
-
poéticos y ricos que sean, dependen del sueño en última instancia;·���(i�ilO Cil tooáS-Si!-!_fOr­
mas, depende siempre de un proceso de desorganización, que marca el t:uadro··a¡m:co,··és decir,
la desestructuración formal del sistema del Yo y de la Realidad.
!V.-PATOLOGÍA DEL SISTEMA INTELECTUAL DELA PERSONA
(EL YO DEMENCIAL)
La l)emencia Hemos expuesto, al estudiar la e�tructura de la personalidad, que ésta se edifica
se caracteriza como el Sujeto de su conocimiento. A lo largo del de.&ar.roJlq g_e_Ja_Jlersonalidru:Lse
__
i�telectual (confusión mental, síndrome de Korsakoff, etc.).
En clínica, dos _ ór�enes de síntomas permiten apreciar la alterac_ión verdadera�
mente demencial de'e$te "patrimoniO". POr una parte; la pérdida de la autocrítica y la
inconsciencia de enfermedad (y mas generalmente el trastorno del juicio que se hace
indiferente a lo verdadero y a !o falso) constituyen las manifestaciones profundas y Ha¡Jerdido
durables, Verdaderamente demenciales, de esta regresión del Yo. Por otra parte, la sus capacidades
desorganización del Yo da lugar a una especie de reducción general de las CO!lducias inrelectuales,
sociales y de los valores lógicos y éticos (se dice de los enfermoS que vuelven a la
infancia, que ·han perdido la disciPlina de sus instintos o de sus hecesidades, etc.).
En eSioS casos, lo que se denomina la decadencia demencial, supera, pues, los tras­
tornos de la eficiencia sintética del pensamiento, ya que, envolviendo esta incapa­
cidad, se instala una especie de "parti pris" o de '"laisser-aller", que manifiesta la pero sobre todo
destrucción radical y general irreversible del sistema de valores del juiciO.-Bn este sujuicio.
sentido puede decirse de estos enfermos que han perdido la razón,' fórmula que,
desde luego, puede aplicarse también a todos los demás, pero que, aplicada a ellos,
define la esencia misma de la destrucción de su personalidad y de su regresión a un Los síntomas
nivel casi animal. de/estado
La semiología del estado demencial expresa, pues, esta profunda regresión del ser demencial
razonable. El demente ha perdido no _tan sólo el uso de sus instruJllentos_ intelectuales representan los -
efectos de
C'fondo" mental, funciOnes elementales de atención, me�oria y �íntesis psíQuiCa) sino esta doble
tambi¿,n__la es.c�Ja_q.e los _valores lógicos f éticos Quicio y capital o patrimonio mental). deterioración.

porla desln:­
tegrflcjón en su
. de valores !���?-�1§§::�'f§i}"ªQ�_:_"ffi�it;if� Éste debe estar de acuer­
C_gn &.tit.UYJLU_�-�e!� ·l l Véase la discusión suscitada a este respecto por E. Minkowski en la Sociité Médica--Psychologique
. el sistem.ª-JQgJi;p ·_q:ue··aSUme lad�e.s_d_eLP�f;.l1!l1'-!!!Í�!l!!LC!9.mún, pero es incor­
do con (1940).
�
basederser----·--·
razOnable de la
-
pontdo íiÍ S_uj�to del cual cóDS"ütuiecl "estatuto» personal, el ser rg;_ang_bje Es decir 2� E! autor juega con !as palabras "fond" y "fonds", cuyo sentido se aclara a continuación en el
Piii:iOíta texto. (Véase también.notade la pág. 547). - N. del T. ·
que eStC SlStéliui de valores_ éS_ º'-�-_Siet.��:�if�(�.i:�ri.Clª.���l'S!!g� se�;_�i_ene el sujetO en_el
- ---·- --·· .

117
 :r-
SEMIOLOG[A DIAGN6STIC0E"J.iiFi'JRMÁTICA
116 . 117
-
Su persona ha cesado -o tiende a cesar- _ _se �']:ganizada como un �!'� �ser sometido misma d e l a estructura psíquica d e las enfermedades mentales
, para aprehender las
(es decir a los imperativOs lógigos, morales y sociale:g). De tal actividades clínicas {diagnóstico) y el potencial evolutiv Debe e�itarse
a las leyes de la razón o (pronóstico). Repitamos el hacer
I- Vierié"f{ repre­ aquí lo que decíamos al comienzo de este capítulo:
manera que los aspectos semiológicos de esta disgregaCión demeti"ci� - tan sólo una larga experiencia diagn.ósttcos
(actos puede permitir al clínico pronunciarse, es decir, dar a los
sentados por todas ias formas de pérdida del control de las disciplinas sociales elementos de la semiología ypronósticos

d o turbulenc ia desordena da), éticas (im.PúlSiohés - -agresivas o su exacto valor. si11 unprofondo
absurdos, iriactivida
y proble�
sexuales, indolencia, suciedad) o intelectuales (indifCreñCi8. por los valores
estudio
semiológico.
mas lógicos, lenguaje automático, fñcoherencia ideoverbal). VL- DIAGNÓSTICO E INFORMÁTICA

V. - �AS AGENE81AH�:ll J,<:'IJ!ERSONALIJ?(!.Q Desde hace algunos afios se ingenian métodos para extraer de la semiología ele�
= mentas de información mensurables. Este método · de "análisis factorial" _se inspira
Con la denomina ción de oligofrenia (o de retrasos) se designan las detenciones
Las oligofrenias
imbécil o del débil mental necesariamente, sin llegar a coincidir exactamente con ella, en la "semiología atomís­
y sus tres del desarrollo intelectual. Pero la mentalidad del idiota, del tica'' de finales de siglo pasado que desmenuzaba el cuadro clínico.
dad o mediocridad de
ni�eles:
(los tres grados de este estado) no se reduce a la sola incapaci La utilización del M.M.P:I. (MineSsota Multiphasic Personality Inventory) o de
nes intelectu ales. Se trata de un trastorn o más global que afecta al indi­
-idiocia, las operacio un cuestionario como el de Guiford y Zimmennan, propone la aplicación de métodos
viduo en la totalidad de su persona. de registro ("automatic personality assessffient) desarrollados por R. D. Fowler Jr.
desde el punto de vista
-imbecilidad, La persona del idiota está tan poco desarrollada que, tanto Su utilización (almacén y tratamiento de la iñformación) viene asegurada por máqui­
e o de la sociabil idad como de la constru cción de su persona, puede decir­
del lenguaj nas electrónicas (computadoras). El rendimiento de este método depende, por
lidad o no presentan mas
se que estos pobres individuos están desprovistos de persona supuesto, del código elegido (y de su validez, que es en definitiva el problema funda­
de organización apenas
que un somero fú.dimento. Lo mismo ocurre, en un nivel mental). Este método ha sido ampliamente utilizado, �ero sobre todo en el "Instttut
superior, en el ca{>Q de los imbécile s.
por el bajo C. l. (cocien· of Living" de Hariford. Indicamos algunos trabajos 3 que permitirán apreciar los
-debilidad Asimismo, la Gebilidad mental se caracteriza no tan sólo esfuerzos de los clínicos para introducir cada vez más mediciones, más objetividad
ar de inferioridad de todo
mental. te intelectual alrededor de 60 o 70), sino por un tipo particul y mayor precisión en el trabajo de clasificación psicológica que conduce al diagnósti­
pUeril del mundo, trastornos­
el conjunto de la personalidad (ingenuidad, concepción co. Los trabajos de P. Pichot y de su escuela, basados en la B.P.H..F. (Escala abre­
, afectivid ad inmadu ra de tipo neurótico). De tal
del juicio, trastornos del carácter viada de apreciación psiquiátrica), los de la Facultad de Strasburgo (Th. Kammerer,
profundas relaciones existen­
manera que estos casos ilustran hasta la evidencia las L. Gurfein), Jos de la Universidad de Lieja (M. Dongier, N. Timsit, etc.), los del
Esto no debería extrañarnos si
tes entre el retraso intelectual y el retraso afectivo. Centro de Epidemiología del Centro de Santé Mentale (R. Amiel, Cl. Leroy, P. Cha�
del desarrol lo psíquico (Freud, Piaget), los cuales
tuviéramos en cuenta los esquemas noit, M. Boegner�Plichet) o del ·c.H.U. de Toulouse (L. Gayral), muestran el interés
llo de la inteligencia con la
muestran las profundas relaciones que unen el desarro que ha despertado esta distribución automática del diagnóstico entre los psiquiatras
organización de la persona afectiva y social. franceses.
'•, ' ' *
23 Amer. J. Psychiat. Número especia!, sobre el empleo de los ordenadores en Psiquiatría, 1969,
tales
Esta exposición de la Semiolo&í� P.Siquiá;rica, se�_f¡_� _l()S tre� planos fundamen A
125, n.0 7. - CHANOIT (P.); HEAULME (M. DE); PJCHOT (P.) y DEBRAY (H. R.); AMfEL (R.); F U.RE (S.),
_expGri��C�a �t*B.i.Y ·p�!-S_ona­
Importancia
deJa de l�
__ vida _p�iquica (comP_ órtiliüiento , estructura de la WEIL (E.), MEYE.R (Ph.) y BoDENHEIMER (A.); SCHNEIDER (P.B.), GUILLEM (P.) y HERMANN (P.); LERoy
(Cl.). BEnos (F.) y BERTHELOT (CL), "Informatique et Psychiatrie", Itl[onnation. psychiat., números espe-­
Semiología...
_Iidad), indica con _bastante claridad: ciales, 1972, 48, 3 y 4. - DELAY (J.), PtCHOT (P.) y PERSE (J.), "La detection de la simulation a l'Inven­
ente
...para 1.0 Que (;!S po�ible establecer _gn_ proJtóstieo tenie_ndo en Ctl_enta _esencialm taire Multiphasique de Personnalité de Minnesota (M.M.P.I.), Rev. Psychol. appliquée, 1960, 10, 259-262.
, del penSruúieñtO y de
establecer el cliagnóStiCó entre los t"rá.stofnos �ctuale$ del comportam��--Q!9 EVERIIT (B. S.) y cols., "An attempt at validation of traditiona! psychiatria. Syndrom Cluster analysis.
PueSto-q_Uitáj)feciar si Brit. J. Psych., 1971, 399---492.-FfNNEy (J.-C.), "Progranune interpretation of. .M.M.P.I.C.P.I., Arch.
elpronóstico.
J.;i'cort\ ,�iC:i;tfi� y lós···tráStOfiiOS persistentes de la personalidad.
de una de¡)f eSión'"rie urótica, de una "bouffée" gen. Psychiat., 1966,. 15, 75-81.-FOWLER (R.DJ.), "Computer interpretation of personality tests-the
ge-tfat.lde una crisiS ·de irieláhCOliia o automatic psychologiste", Comp. Psychiatr., 1967, 8, 455·467.-GLUEcK (B. J.), RoME (P.) y cols.,
n, etc., es establecer una
delirante o de una esquizofrenia, de un estado de confusió o---:
"Psychiatry and the Computers", Comprehensfpe Psychiatry, 1967, 8, 6, 441-55 1.-GuRFEIN (L.),
de la adaptiiClóíi" a_u:n-m_ _
discriminación clínica entre lo que es un trastorno a¡;:tual "L'emploi des ordinateurs en Psycbiatrie", Evo!. Psychiatr., 1971, 607-610. - KLINE (N. S.} y LASKA
alteració n más -tOtal del sistém.á de la ,PeÍ-so� (E.), "Computers and electron.ic de�ices in Psychiatry"; Grune and Stratton, Nueva York, 1968, 340 pilgs.
mentO dadO · de· -la experiencia y una
· - MrCÜAux (L.), ''Psychiatrie" (Sémiologie, 5-228), Flammarion, París, 1965 (puesto al día). - NAKA­
Este depende nalidad. CHE (J.-P.), AMIEL-LEBIGRE (F.) y BoNis (M. DE), "Application de l'analyse multidimensionnelle en Psy­
-2.0 Que lo que ha�,�-difíciles estos problemas de diagnÓstico y d
_ e
_ _pr:�:nt?stico , es
:: ':c
n. imiento
que, como veremos al estudiar las neurosis, la esquizofrenia, la psicosis periódica y
chiatrie", Ann. Méd. Psychol., 1971, JI, 120-132. - ÜVER.ALL (J. A.) y Hoursnm (L. E.), "Controlling
for extrinsic variability associated with differences in crack ground characteristic", Psychometríc -
semiológico
de los Lab. Reports, 1968, S. - PicHOT (P.), "Modi::Jes psychopathologiques de la personnalité", en Motteles
preciso de "- los estados demenciales, el cuadro clínico comporta. a la vez una semiología ·
de la Personnalité, Presses Universitaires de France, París, 1965, 55-56. -
PrcHoT (P.) y cols.,
los trastornos trastornos actuales de la vida-psíq�ica y umi modificáclón ·más· o· me-nOS profunda-de
"Rksultats de perspectives de l'informatique en psychiatrie, Soc. Med. Psychol., 24 mayo 1971, Ann. Méd.
- --·--· - ----- - ----- -- -- dif!cultade
-- -Las - ··- - --s- del - -· provienen
- - - - - -�--------de --·--�·--- - - ------------ _------------
-·-·esta imbricación de .síntO�
�-d.
actualesde --la - · clínico
personali Psycho!., 1911 2, 80-88. - PJCHOT (P.) y cols., KAMMERER (Th.) y JACQUOT (J.-P.). GAYRAL. (L.)
Ja �idapsíquica
___J_J!as, que tan sólo un analisis profundo y prolongad o puede resolver. Y Cols.; DONGffiR (M.) y cols,, BOUCHARLAT (J.) y cols., AMIEL (R.) y cols., MARCHAIS (P.), "Informatique
y de los
en Psychiatrie", Société Medico-Psychologique, 24 mayo 1971, An.n.. Méd. Psychol., 1971, 2, 79-142. -
ca es dificil de
trastornos
Esto muestra con bastante claridad que la semiología psiquiátri ROME (H. P.), SWENsoN (W. M.) y cols., Symposium on automation techniques in pers(J-nality "assess­
términos {denomi� -
:::: aprender y de aplicar, y que sería peligroso el conocer tan sólo ment. Proc. Stq!f Met. Mayo. Clin., 1966, 37, 61-82. Véase tambien C. R. Seancé · spéciale de la
en la intimidad
nación y enumeración de síntomas) allí donde es necesario penetrar
o11afidad. S.M.P. enAn.n.. Méd.Psycko., 1971, ed. n.o 4 o Psychologie Médica/e, 1913.

118
 ,Y SEMIOLOGÍA
ll8
;.·,

Como es lógico, se imponen precauciones ra nP� ��

aer en el error de una excesiva
credulidad en el método. (P. Marchais, 1971); señaleffiOs qll� M. Dongier, aún reco­
nociendo el gran interés de estas investigaciones, e incluso de algunas de sus aplica­
ciones, advierte muy pertinentemente, que el ordenador se presta a hacer aparecer
con mayor facilidad los hard date (los datos groseros, es decir, las informaciones CAPÍTULO JI
más evidentes) que los soft date (elementos de información más "blandos" o
subjetivos). El psiquiatra que sustituya las relaciones de intersubjetividad por meros
datos estadisticos, se arriesga a sustituir la percepción de la realidad clínica por el
análisis abstracto de la conducta.
LOS MÉTODOS PARACLÍNICOS
La·exposición de J. P. Nakache y cols. (1971) proporciona una excelente visión
del método de análisís de los paritmetros (síntomas), del análisis normativo de dos
EN PSIQUIATRÍA
grupos de personalidades y el marcaje de los "puntos-individuo" (enfermos) según
las porciones sigQificativas de la nube de puntos que se distribuyen según los ejes de la
dimensión del espacio figurativo. La enfermedad mental para ser captada en su naturaleza y totalidad exige del La>
psiquiatra profundos conocimientos en biología, en neurofisiología y en patología enfennedades
general. En efecto, con fines diagnósticos Y.de investigación patogenética, el psiquia­ mentales
BIBLIOGRAFÍA (SEMIOLOGÍA) tra se encuentra en la necesidad de recurrir a un cierto número de investigaciones, de
dependen
de trastornos
las cuales expondremos a continuación aquellas que tienen una mayor importancia somGticos, que
BARTHES (R.). ,...... Sémiologie et Médecine en "Les sciences de la Folie" (bajo la dirección de
práctica. es necesario
Roger Bastide): Monton, edit., París, 1972, págs. 37-46.
sson, Barcelona, 1978. En Jo que concierne a la aplicación en general de los métodos biológicos y neuro­ investigarpor
BERNARD (P.) y TRouvE (S.). -Semiología psiquiátrica, ed. Toray-Ma todos los
fisiológicos a la psiquiatría, importa comprender que, si bien la enfermedad mental
(Eugen). - Lehrbuch der Psychiatrie, 12.a ed., 1972,
19-91. medios...
BLEULER
hology. Ed. Houghton Miffiin; depende de trastornos somáticos generales o nerviosos, no está directamente ligada a
CAMERON (N.). - PerSonnality development and Psychopat
ellos. Entre el cuadro clínico de las enfermedades mentales y los procesos orgimicos ... aun cuando
Boston, 1963.
su acción
CoSTELLO (Ch. G.) y cols. - Symptoms ojPsychopathology. J. Wiley ' generadores, se interpone, en efecto, como lo señalaremos mi:ts adelante (pág. 599),
and Sons,.Nueva York,
'_-¡
1970, 679 págs. ' un hiato organoclínico, zona de virtualidad y de elasticidad donde interviene la orga� sobre la
desorganización
CHASLIN (Ph.). - Éléments de semiologie et de clinique mentales. Asselin
et Houzeau, París, nización de la vida psíquica personal. Es esto lo que explica el que las relaciones entre
psiquica no
1 1912, 956 págs.
DAUMEZON (G.). - Réflexion sur la sémantique psychiatrique. Evolut.
Psychiat., )957, 207-
los fenómenos biológicos nerviosos o viscerales y las diversas enfermedades mentales, sea sino
no sean por lo general específicas ni siquiera siempre significativas; lo cual no impide indirecta.

1
.., 285. que sea indispensable el buscarlas sistem<lticamente.
DÁUMEZON (G.) y MARTJS (DE). - L'apport de la Psychanalyse a
la sémiologie psychiatrique
en: Rapports au 68 e Congres de Psychiatrie et de Neurologie de langue
fran(:aise (Milán:
1970). C. R. París, Masson,-1971.

1 Encyclopédie Médico-Chirurg_icale, 1955, 37 101 a 37 141 (con actualizaciones

periódicas). L LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO.
GUIRAUD (P.). - Psychiatrie clinique. Le Franr;ois, París, 1956,
746 págs.
SANGRE Y HORMONAS
JASPERS (K.). - Psychopathologie genérale, 19 1 1 (trad. fr.), Ed. Alean,
¡. París, 1928, 632 págs.
i LElBER (B.) y ÚLBRICH (G.). - Wórterbuch der Klinischen Syndrome
(3. a ed.) Urban,
l
·¡,
'
. Ivl_qnich. 1963, 966 págs.
LEWIS (N. D. C.). - Outlinesfor Psychiatric examinations. Nueva York,
Departemental of A -EXAMEN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
Mental Hygiene, Estado de Nueva York, 1943, 3." ed., 158 págs.
LINN (L.). - Clinical Manifestations of Psychiatric Disorders en:
Comprehensive Psychiatry. Es sabido que una punción lumbar sólo debe practicarse en ausencia de signos de
A. M. Freedman y H. l. Kaplan, 1967, 546-577.
'\¡ R
MAYER-GROSS (W.), RoTH (M.) y SLATE (E.). - Clinical Psychiatry
, 3." ed., 1969, 32-55.
hipertensión intracraneana, sobretodo en razón del riesgo de encajamiento temporal
en caso de tumor cerebraL Hay que conocer también los riesgos que supone la ami�
MENNINGER (K.). - Manualfor Psychiatric cases study. Grune and Stratton, Nueva· York,
sión de esta prueba: desconocimiento de !.llla hemorragia meníngea, de un absceso
2." ed., 1962, 189 págs.
Psychiatrie. 4." ed. Presses Universitaires de France, cerebral, de un� meningitis tuberculosa, sífilis desconocida (Pertuiset). La punción
PoROT (A.). - Manuel alphabetique de
debe hacerse con el enfermo sentado, la sustracción con el enfermo acostado. Esta
París, 1969, 615 págs.
sustracción será siempre reducida al mínimo. El enfermo será acostado de espaldas,
REms(E.). - Précis de Psychiatrie. 4. a ed., 1884, 6." ed., Paris, 1923, 1260
págs.
SEGLAS (J.). - Le;ons cliniques. Asselin et Houezau, Pari_s, 1895,
831 págs. con los pies sobreelevados, durante 24 horas. Según Pertuiset, estas precauciones
SoLUER (P.) y CoURBON- (P.). - Pratique sémiologique des Maladies
mentales. Masson et evitan los accidentes e incluso los incidentes.
Cieed., París, 1924.
STEVENSON (L). - The psychiatric Interview en: American Handbook
of Psychíatry, de 1.0 Presión. Estando el sujeto acostado, se admite que existe una hipotensión
S. Arieti. 1959� Tomo 1, 197-234. por debajo de 10 cm de agua, y una hipertensión por encima de 25-30 cm. Para
ZUBIN (J.). - Field studies in the mental disorders. Ed. Grune and Stratton,
l\¡ueva York,
1961.

119
120
 DSM-IV
Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales
Coordinador general de las ediciones española, francesa e italiana
Pierre Pichot
Professeur de Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale, Paris;
Ancien Président de l’Association Mondiale de Psychiatrie
Director de la edición española
Juan J. López-Ibor Aliño
Catedrático de Psiquiatría,
Departamento de Psicología Médica y Psiquiatría,
Universidad Complutense de Madrid;
Secretario General de la Asociación Mundial de Psiquiatría
Coordinador de la edición española
Manuel Valdés Miyar
Profesor Titular de Psiquiatría,
Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica,
División de Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona;
Jefe de Sección, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica,
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asunción - Bogotá - Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa
México - Montevideo - Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile
Índice
Créditos
Comité Elaborador del DSM-IV
Agradecimientos
Introducción
Advertencia
Uso del manual
Clasificación DSM-IV con códigos CIE-10 (13)
Evaluación multiaxial (27)
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (39)
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos (129)
Trastornos mentales debidos a enfermedad médica (171)
Trastornos relacionados con sustancias (181)
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (279)
Trastornos del estado de ánimo (323)
Trastornos de ansiedad (401)
Trastornos somatomorfos (457)
Trastornos facticios (483)
Trastornos disociativos (489)
Trastornos sexuales y de la identidad sexual (505)
Trastornos de la conducta alimentaria (553)
Trastornos del sueño (565)
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados (625)
Trastornos adaptativos (639)
Trastornos de la personalidad (645)
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica (691)
Códigos adicionales (703)
Apéndice A. Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial (705)
Apéndice B. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores (719)
Apéndice C. Glosario de términos técnicos (779)
Apéndice D. Índice de modificaciones del DSM-IV (789)
Apéndice E. Índice alfabético de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10) (807)
Apéndice F. Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10) (819)
Apéndice G. Clasificación DSM-IV con códigos CIE-9-MC (829)
Apéndice H. Índice alfabético de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-9-MC) (843)
Apéndice I. Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-9-MC) (853)
Apéndice J. Guía para la formulación cultural y glosario de síndromes dependientes
de la cultura (863)
Apéndice K. Colaboradores del DSM-IV (871)
121

Introducción
Ésta es la cuarta edición del MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTA-
LES, el DSM-IV, de la American Psychiatric Association. La utilidad y credibilidad del DSM-IV
exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoye en funda-
mentos empíricos sólidos. Nuestra prioridad ha sido la de proporcionar una guía útil para la prác-
tica clínica. Mediante la brevedad y concisión en los criterios, la claridad de expresión y la mani-
festación explícita de las hipótesis contenidas en los criterios diagnósticos, esperamos que este ma-
nual sea práctico y de utilidad para los clínicos. Otro objetivo de este documento, aunque
adicional, es el de facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los in-
vestigadores. Hemos intentado asimismo que sirva de herramienta para la enseñanza de la psico-
patología y para mejorar la recogida de datos en la información clínica hasta ahora vigente.
Una nomenclatura oficial es necesaria en una amplia diversidad de contextos. Este manual es
usado por clínicos e investigadores de muy diferente orientación (p. ej., investigadores biológicos,
psicodinámicos, cognitivos, comportamentales, interpersonales y familiares). Lo usan psiquiatras,
otros especialistas, psicólogos, asistentes sociales, enfermeras, terapeutas ocupacionales y de re-
habilitación, consejeros y otros muchos profesionales de la salud. El DSM-IV debe poder usarse
en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospital de día, psiquiatría
de enlace, consulta privada y asistencia primaria. Se trata también de un instrumento necesario
para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadísticos sobre salud pública. Afortunada-
mente, todos estos usos son compatibles.
El DSM-IV es producto de 13 grupos de trabajo (v. apéndice K), cada uno de los cuales po-
see plena responsabilidad sobre una sección de este manual. Esta organización fue diseñada para
aumentar la participación de gente experta en cada uno de los campos. Se tomaron muchas pre-
cauciones a la hora de asegurar que las recomendaciones del grupo de trabajo reflejaran los cono-
cimientos más vigentes y no fueran sólo las opiniones de sus miembros. Después de consultar de
manera extensa con expertos y clínicos de cada materia, se seleccionó para el grupo de trabajo a
aquellos miembros que representaran un amplio abanico de perspectivas y experiencias. Los
miembros del grupo de trabajo aceptaron la idea de trabajar como grupo de consenso y no como
abogados de los conceptos anteriores. Además, el grupo de trabajo debía seguir un proceso formal
basado en las pruebas disponibles.
Los grupos de trabajo informaban al Comité Elaborador del DSM-IV (pág. IX), que constaba
de 27 miembros, muchos de los cuales presidían asimismo algún grupo de trabajo. Cada uno de
los 13 grupos de trabajo se componía de 5 (o más) miembros, cuyas opiniones eran analizadas por
un grupo de entre 50 y 100 consejeros, escogidos por representar experiencias clínicas y de in-
vestigación, disciplinas, formación y ámbitos de actuación muy diversos. La participación de mu-
chos expertos internacionales ha asegurado que el DSM-IV posea la más amplia gama de infor-
mación y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo. Se han realizado multitud de conferencias y
reuniones con el fin de proporcionar una guía conceptual y metodológica para la elaboración del
122
XV
XVI Introducción
DSM-IV. Entre ellas, muchas han estado dedicadas a consultas entre los realizadores del DSM-IV
y los de la CIE-10, con el fin de aumentar la compatibilidad entre los dos sistemas. Asimismo, han
tenido lugar otras reuniones centradas en el papel de los factores culturales en el diagnóstico de
las enfermedades mentales, en el diagnóstico geriátrico y en el diagnóstico psiquiátrico en los cen-
tros de asistencia primaria.
Con el fin de mantener líneas de comunicación extensas y abiertas, el Comité Elaborador del
DSM-IV ha establecido contactos con muchos otros componentes de la American Psychiatric As-
sociation y con más de 60 organizaciones y asociaciones interesadas en la confección del DSM-
IV (American Health Information Management Association, American Nurse’s Association, Ame-
rican Occupational Therapy Association, American Psychoanalytic Association, American Psy-
chological Association, American Psychological Society, Coalition for the Family, Group for the
Advancement of Psychiatry, National Association of Social Workers, National Center for Health
Statistics, World Health Organization). Hemos intentado discutir los temas y los datos empíricos
al empezar el trabajo, para poder identificar potenciales problemas y diferencias de interpretación.
Ha sido posible, asimismo, realizar intercambios de información mediante la distribución de un
boletín informativo semianual (el DSM-IV Update), la publicación de una columna de manera re-
gular en Hospital and Community Psychiatry y charlas en reuniones nacionales e internacionales,
así como diversos artículos de revistas.
Dos años antes de la publicación del DSM-IV, el Comité Elaborador publicó y distribuyó am-
pliamente el DSM-IV Options Book. En este libro se incluía un resumen de las propuestas alter-
nativas que se pensaban introducir en el manual, y se solicitaban opiniones y datos adicionales
para su posterior deliberación. Recibimos una extensa correspondencia de gente interesada, que
nos proporcionó información y recomendaciones sobre el impacto potencial de posibles cambios
en el DSM-IV en la práctica clínica, la enseñanza, la investigación y el trabajo administrativo.
Todo esto nos ayudó a prever problemas y a intentar hallar la mejor solución. Un año antes de la
publicación de este manual se distribuyó un penúltimo borrador con el fin de permitir la última
crítica.
En el momento de tomar las últimas decisiones, los grupos de trabajo y el Comité Elaborador
revisaron todo el material y toda la correspondencia reunidos. Creemos que la mayor innovación
del DSM-IV reside no en cualquiera de los cambios específicos realizados, sino en el proceso sis-
temático y explícito mediante el cual se elaboró. Más que cualquier otra nomenclatura de trastor-
nos mentales, el DSM-IV está basado en la observación empírica.
Fundamentos históricos
A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una cla-
sificación de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enferme-
dades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización. Las muchas no-
menclaturas que se han creado durante los últimos dos milenios se han diferenciado en su distin-
to énfasis sobre la fenomenología, etiología y curso, como rasgos definitorios. Algunos sistemas
han incluido sólo unas cuantas categorías diagnósticas; otros han incluido miles. Es más, la di-
versidad ha diferido también en función de que su objetivo principal fuese clínico, de investiga-
ción o estadístico. Debido a que la historia de la clasificación es demasiado extensa para ser resu-
mida aquí, nos ocuparemos únicamente de aquellos aspectos que han conducido directamente al
desarrollo del MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM) y a las
secciones de «Trastornos mentales» en las diversas ediciones de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE).
En Estados Unidos el impulso inicial para llevar a cabo una clasificación de los trastornos
mentales fue la necesidad de recoger información de tipo estadístico. Podría considerarse como el
 Introducción XVII
primer intento oficial de reunir información sobre los trastornos mentales el registro de la fre-
cuencia de una categoría, «idiocia/locura», en el censo de 1840. En el censo de 1880 se diferen-
ciaron siete categorías de trastorno mental: manía, melancolía, monomanía, paresia, demencia,
dipsomanía y epilepsia. En 1917 el Committee on Statistics of The American Psychiatric Asso-
ciation (en aquella época denominado American Medico-Psychological Association —el nombre
se cambió en 1921—), junto con la National Commission on Mental Hygiene, diseñó un plan,
adaptado por la oficina del censo para reunir datos estadísticos uniformes de diversos hospitales
mentales. A pesar de que este sistema prestaba más atención al uso clínico que otros sistemas an-
teriores, todavía era primordialmente una clasificación estadística. La American Psychiatric Asso-
ciation colaboró con la New York Academy of Medicine en la elaboración de una nomenclatura
psiquiátrica aceptable para todo el país, para ser publicada en la primera edición de la American
Medical Association’s Standard Classified Nomenclature of Disease. Esta nomenclatura fue crea-
da básicamente para diagnosticar a pacientes ingresados con enfermedades psiquiátricas y neuro-
lógicas graves.
Más adelante, el ejército de Estados Unidos confeccionó una nomenclatura mucho más amplia
(modificada por la Veterans Administration) para englobar a los enfermos de la Segunda Guerra
Mundial (p. ej., trastornos agudos, psicofisiológicos y de la personalidad). Al mismo tiempo, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó la sexta edición de la CIE, que por primera vez
incluía un apartado de trastornos mentales. Este documento de la OMS estuvo muy influido por la
nomenclatura de la Veterans Administration e incluyó 10 categorías para las psicosis, 9 para las
psiconeurosis y 7 para los trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia.
El American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics desarrolló
una variante de la CIE-6, publicada en 1952, como primera edición del Diagnostic and Statistical
Manual: Mental Disorders (DSM-I). El DSM-I consistía en un glosario de descripciones de las di-
ferentes categorías diagnósticas, y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con uti-
lidad clínica. El uso del término «reacción» en el DSM-I reflejó la influencia de la visión psico-
biológica de Adolf Meyer, por la que los trastornos mentales representan reacciones de la perso-
nalidad a factores psicológicos, sociales y biológicos.
En parte debido a la poca aceptación de la taxonomía de los trastornos mentales contenida en
la CIE-6 y la CIE-7, la OMS patrocinó una revisión de los sistemas diagnósticos que llevó a cabo
el psiquiatra británico Stengel. Se puede afirmar que su trabajo ha inspirado muchos de los avan-
ces recientes en la metodología diagnóstica: muy especialmente su énfasis en la necesidad de ex-
plicitar definiciones como medio para realizar diagnósticos clínicos fiables. Sin embargo, la pos-
terior revisión, que condujo al DSM-II y a la CIE-8, no siguió las recomendaciones de Stengel. El
DSM-II fue similar al DSM-I, pero con la desaparición del término «reacción».
Al igual que el DSM-I y el DSM-II, la confección del DSM-III se llevó a cabo junto a la ela-
boración de la CIE-9 (se publicó en 1975 y se puso en práctica en 1978); su realización empezó
en 1974 y su publicación tuvo lugar en 1980. El DSM-III introdujo una serie de importantes in-
novaciones metodológicas como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un en-
foque descriptivo que pretendía ser neutral respecto a las teorías etiológicas. Este esfuerzo fue fa-
cilitado por el extenso trabajo empírico, realizado en aras a la construcción y validación de los cri-
terios diagnósticos y al desarrollo de entrevistas semiestructuradas. La CIE-9 no incluía criterios
diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya que su función primordial era establecer categorías con
la finalidad de hacer más fácil la recogida de datos estadísticos referentes a la salud pública. Por
el contrario, el DSM-III se confeccionó con el objetivo adicional de proporcionar una nomencla-
tura médica para clínicos e investigadores. Debido al desencanto producido por la ausencia de es-
pecificidad de la CIE-9, se tomó la decisión de llevar a cabo una extensa modificación para su uso
en Estados Unidos, convirtiéndose en CIE-9-MC (modificación clínica).
El uso del DSM-III constató una serie de inconsistencias en el sistema y un número de casos
en los que los criterios diseñados no eran del todo claros. Por ello, la American Psychiatric Asso-
XVIII Introducción
ciation sugirió a un grupo de trabajo que revisara el DSM-III y realizara las oportunas correccio-
nes y modificaciones, con lo que se obtuvo el DSM-III-R, publicado en 1987.
Proceso de revisión del DSM-IV
La tercera edición del MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES ha
representado un gran avance en el diagnóstico de los trastornos mentales y ha facilitado mucho la
investigación empírica. La creación del DSM-IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la
investigación en el diagnóstico, generado por el DSM-III y el DSM-III-R. La mayoría de los diag-
nósticos poseen ya literatura empírica o datos disponibles a la hora de tomar decisiones relevan-
tes en la revisión de este manual diagnóstico. El Comité Elaborador del DSM-IV y los grupos de
trabajo han efectuado un proceso empírico a tres niveles, que ha incluido: 1) revisiones sistemáti-
cas de la literatura hasta ahora publicada, 2) reanálisis de los datos ya recogidos y 3) estudios de
campo.
Revisión de la literatura
Con el fin de establecer un procedimiento sistemático para buscar, extraer, agregar e in-
terpretar datos de manera objetiva y completa, se patrocinaron dos reuniones. La tarea inicial
de cada uno de los grupos de trabajo del DSM-IV fue identificar los temas más pertinentes co-
rrespondientes a cada diagnóstico y determinar los tipos de datos empíricos para su resolu-
ción. Se asignó a un miembro o consejero de cada uno de los grupos de trabajo la responsa-
bilidad de llevar a cabo una revisión sistemática y extensa de la literatura, que sirviera para
esclarecer el tema y al mismo tiempo se usara en el texto del DSM-IV. Los campos conside-
rados para tomar decisiones fueron la utilidad clínica, la fiabilidad, la validez descriptiva, las
características psicométricas de cada criterio individual y un buen número de variables vali-
dadas.
La revisión de la literatura se centró en: 1) los temas relacionados con la descripción clínica y
los criterios diagnósticos, así como su significación con respecto al DSM-IV; 2) el método de re-
visión (incluyendo la manera de detectar estudios relevantes, el número de estudios a considerar,
los criterios de inclusión y exclusión, y las variables catalogadas en cada estudio); 3) los resulta-
dos de la revisión (con un resumen descriptivo de los estudios sobre metodología, diseño, corre-
latos de los hallazgos, hallazgos relevantes y sus análisis), y 4) las opciones para aclarar los te-
mas, las ventajas e inconvenientes de cada opción, las recomendaciones y las sugerencias para lle-
var a cabo más investigaciones, siempre que fueran necesarias para llegar a una resolución
concluyente.
El objetivo de la revisión de la literatura ha sido el de proporcionar información amplia y no
sesgada, y asegurar que el DSM-IV contenga la mejor literatura clínica y de investigación actual-
mente disponible. Por esta razón se emplearon búsquedas sistemáticas mediante ordenador y revi-
siones críticas (realizadas por amplios grupos de consejeros) para asegurar que la literatura era la
adecuada y que la interpretación de los resultados estaba justificada. Se solicitó a aquellas perso-
nas que no estaban muy de acuerdo con las conclusiones de la revisión que dieran su opinión al
respecto. Las revisiones se analizaban muchas veces, para obtener un resultado lo más exacto y
equilibrado posible. Debe reseñarse que para algunos temas encargados a los grupos de trabajo del
DSM-IV, especialmente aquellos de naturaleza más conceptual o con información insuficiente, la
revisión de la literatura empírica fue de utilidad limitada. A pesar de estas limitaciones, las revi-
siones servían para documentar el apoyo empírico y la base racional de las decisiones tomadas por
123
los grupos de trabajo del DSM-IV.
 Introducción XIX
Reanálisis de datos
Cuando la revisión de la literatura revelaba una ausencia de pruebas (o pruebas discordan-
tes) en la resolución de un tema cualquiera, se hacía uso muy a menudo de dos recursos adi-
cionales —reanálisis de datos y estudios de campo— para poder tomar decisiones. El análisis
de datos relevantes no publicados ha sido posible gracias a una subvención de la John D. and
Catherine T. MacArthur Foundation a la American Psychiatric Association. La mayoría de los
40 reanálisis de datos realizados para el DSM-IV supusieron la colaboración de varios investi-
gadores de diferentes lugares. Estos investigadores sometieron conjuntamente sus datos a las
preguntas realizadas por los grupos de trabajo concernientes a los criterios incluidos en el DSM-
III-R o a los que pudieran incluirse en el DSM-IV. El reanálisis de datos también ha hecho po-
sible la confección de diversos tipos de criterios, probados posteriormente en los estudios de
campo del DSM-IV. A pesar de que la mayoría de las series de datos utilizados en los reanáli-
sis se extrajeron de estudios epidemiológicos, clínicos o terapéuticos, resultaron de gran utili-
dad para aclarar los problemas nosológicos con los que se enfrentaron los grupos de trabajo del
DSM-IV.
Estudios de campo
El National Institute of Mental Health (NIMH), en colaboración con el National Institute on
Drug Abuse (NIDA) y el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), han pa-
trocinado 12 de los estudios de campo. Estos estudios han permitido a los grupos de trabajo com-
parar opciones alternativas y estudiar el posible impacto de los cambios sugeridos. Los estudios
de campo han comparado el DSM-III, el DSM-III-R y la CIE-10, y han propuesto una serie de cri-
terios para el DSM-IV (en 5-10 lugares diferentes por cada estudio y con aproximadamente 100
individuos cada uno). Se seleccionó a individuos representativos de grupos de diferente ámbito so-
ciocultural y étnico con el fin de establecer una generalización de los resultados y probar algunos
de los más complicados aspectos del diagnóstico diferencial. Los 12 estudios de campo incluye-
ron más de 70 lugares y evaluaron a más de 6.000 individuos. Se recogió información sobre la fia-
bilidad y funcionamiento de cada criterio, así como de los puntos específicos de cada uno de ellos.
Este tipo de estudio fue de utilidad también para salvar la frontera entre la investigación y la prác-
tica clínicas, determinando cómo se aplican en la práctica los cambios derivados de la investiga-
ción.
Criterios para los cambios
A pesar de que ha sido imposible establecer criterios absolutos e infalibles sobre cuándo rea-
lizar cambios, algunos principios han servido de guía. El umbral para realizar revisiones ha sido
más alto para el DSM-IV que para el DSM-III y el DSM-III-R. Las decisiones tenían que estar
justificadas mediante una base racional y una revisión sistemática de datos empíricos relevan-
tes. Para aumentar la utilidad clínica y el uso del DSM-IV, se han simplificado y clarificado los
tipos de criterios, siempre que haya podido justificarse mediante datos empíricos. Se ha inten-
tado establecer el mayor equilibrio posible entre la tradición histórica (centrada en el DSM-III
y el DSM-III-R), la compatibilidad con la CIE-10, las pruebas suministradas por la revisión de
la literatura, los análisis de los datos no publicados, los resultados de los estudios de campo y
el consenso sobre cada tema. Aunque la cantidad de pruebas requeridas para respaldar los cam-
bios ha sido mayor, hubo muchas variaciones de unas enfermedades a otras, ya que el funda-
mento empírico para las decisiones tomadas en el DSM-III y el DSM-III-R también ha variado.
XX Introducción
Por sentido común, los grandes cambios para resolver problemas menores han requerido más
pruebas que los cambios pequeños para solucionar problemas mayores. Se han recibido suge-
rencias para incluir nuevos diagnósticos en el DSM-IV. Quienes las proponían opinaban que los
nuevos diagnósticos eran necesarios para mejorar la cobertura del sistema, ya que era impor-
tante incluir a grupos de individuos que no podían ser diagnosticados según el DSM-III-R o que,
en el mejor de los casos, sólo podían ser clasificados en la categoría de «no especificados». Se
decidió que, en general, se debían incluir nuevos diagnósticos en el sistema sólo después de que
la investigación hubiera permitido su inclusión, y no para que su inclusión permitiera la inves-
tigación. Sin embargo, los diagnósticos incluidos en la CIE-10 gozaban de una mejor conside-
ración que los recién acabados de proponer para el DSM-IV. El aumento de la utilidad margi-
nal, claridad y cobertura proporcionado por los nuevos diagnósticos tenía que ser sopesado fren-
te a los problemas y dificultades que significaba para el sistema, frente a la escasez de la
documentación empírica, los posibles diagnósticos erróneos y el mal uso. No puede existir cla-
sificación alguna de los trastornos mentales con un número suficiente de categorías específicas
que abarquen todos y cada uno de los casos clínicos. Las categorías «no especificados» propor-
cionan una cobertura a los casos no infrecuentes que se hallan cerca de las definiciones categó-
ricas específicas.
Fuentes del DSM-IV
La documentación ha sido la base fundamental de la realización del DSM-IV. El DSM-IV
Sourcebook, publicado en cinco volúmenes, ha intentado proporcionar un registro de referencia
amplio y conveniente, tanto clínico como de investigación, para las diversas conclusiones a las que
han llegado los grupos de trabajo y el Comité Elaborador. Los tres primeros volúmenes del Sour-
cebook contienen versiones condensadas de las 150 revisiones de la literatura. El cuarto volumen
consta de información sobre el reanálisis de datos, y el quinto aporta información sobre los estu-
dios de campo y un resumen final de las bases racionales tenidas en cuenta a la hora de tomar las
decisiones. Además, todo este esfuerzo estimuló la publicación de muchos trabajos que fueron de
gran utilidad para el DSM-IV.
Relación con la CIE-10
La décima revisión de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas
de salud (CIE-10), llevada a cabo por la OMS, se publicó en 1992, pero seguramente no tendrá
un uso oficial en Estados Unidos hasta finales de los años noventa. Todas aquellas personas que
han confeccionado la CIE-10 y el DSM-IV han trabajado en estrecho contacto para coordinar sus
esfuerzos, lo cual ha dado lugar a una recíproca influencia. La CIE-10 consiste en un sistema ofi-
cial de códigos y en una serie de documentos e instrumentos relacionados con la clínica y la in-
vestigación. Los códigos y los términos del DSM-IV son totalmente compatibles con los de la
CIE-9-MC y la CIE-10 (apéndice G). Los borradores clínicos y de investigación de la CIE-10 han
sido revisados por los grupos de trabajo del DSM-IV y han proporcionado temas importantes para
las revisiones de la literatura y los reanálisis de datos. El borrador de las versiones de los criterios
diagnósticos para la investigación de la CIE-10 se ha utilizado como alternativa de comparación
en el DSM-III y en el DSM-III-R, y ha sugerido también una serie de criterios para los estudios
de campo del DSM-IV. La enorme cantidad de consultas entre los autores del DSM-IV y de la
CIE-10 (que fueron facilitadas por NIMH, NIDA y NIAAA) ha sido muy útil a la hora de au-
mentar la congruencia y reducir las diferencias poco significativas entre los términos de los dos
124
sistemas.
 Introducción XXI
Definición de trastorno mental
A pesar de que este volumen se titula MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS
MENTALES, el término «trastorno mental» implica, desafortunadamente, una distinción entre tras-
tornos «mentales» y «físicos» (un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los co-
nocimientos actuales indican que hay mucho de «físico» en los trastornos «mentales» y mucho de
«mental» en los trastornos «físicos». El problema planteado por el término trastornos «mentales»
ha resultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el título
del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.
Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales,
debe admitirse que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del con-
cepto «trastorno mental». El término «trastorno mental», al igual que otros muchos términos en la
medicina y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe todas las
posibilidades. Todas las enfermedades médicas se definen a partir de diferentes niveles de abs-
tracción —como patología estructural (p. ej., colitis ulcerosa), forma de presentación de los sínto-
mas (p. ej., migraña), desviación de la norma fisiológica (p. ej., hipertensión) y etiología (p. ej.,
neumonía neumocócica)—. Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una gran
variedad de conceptos (p. ej., malestar, descontrol, limitación, incapacidad, inflexibilidad, irracio-
nalidad, patrón sindrómico, etiología y desviación estadística). Cada uno es un indicador útil para
un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una defini-
ción distinta.
A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV es la misma
que la del DSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, ade-
más, ha permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología,
que deberían ser incluidas en el DSM-IV. En este manual cada trastorno mental es conceptualiza-
do como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que apa-
rece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas
de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, disca-
pacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una res-
puesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido).
Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfun-
ción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., político, re-
ligioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser
que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.
Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la clasificación de los trastornos menta-
les clasifica a las personas; lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que
los padecen. Por esta razón, el texto del DSM-IV (al igual que el texto del DSM-III-R) evita el
uso de expresiones como «un esquizofrénico» o «un alcohólico» y emplea las frases «un indivi-
duo con esquizofrenia» o «un individuo con dependencia del alcohol».
Uso del DSM-IV
Limitaciones del enfoque categorial
El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos ti-
pos basándose en series de criterios con rasgos definitorios. La formulación de categorías es el mé-
todo habitual de organizar y transmitir información en la vida diaria, y ha sido el enfoque funda-
mental empleado en todos los sistemas de diagnóstico médico. Un enfoque categorial es siempre
125
XXII Introducción
más adecuado cuando todos los miembros de una clase diagnóstica son homogéneos, cuando exis-
ten límites claros entre las diversas clases y cuando las diferentes clases son mutuamente exclu-
yentes. Sin embargo, deben reconocerse las limitaciones del sistema de clasificación categorial.
En el DSM-IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada,
con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de
que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clínico
que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diag-
nóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnóstico, y que los ca-
sos límite son difíciles de diagnosticar, como no sea de forma probabilística. Esta perspectiva per-
mite una mayor flexibilidad en el uso del sistema, presta más atención a los casos límite y pone
énfasis en la necesidad de recoger mayor información clínica adicional que vaya más allá del
diagnóstico. En reconocimiento a la heterogeneidad de los casos clínicos, el DSM-IV incluye se-
ries de criterios politéticos, en los cuales sólo se necesita presentar unos pocos síntomas de la am-
plia lista general (p. ej., el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad requiere sólo 5 de los
9 rasgos definitorios).
Algunos participantes en el proyecto sugirieron que la clasificación del DSM-IV se realizara
siguiendo un modelo dimensional, a diferencia del DSM-III-R, que empleó un modelo categorial.
El sistema dimensional clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos (más
que en la asignación de categorías) y es de mayor utilidad en la descripción de los fenómenos que
se distribuyen de manera continua y que no poseen límites definidos. A pesar de que este sistema
aumenta la fiabilidad y proporciona mayor información clínica (ya que define atributos clínicos
que pueden pasar desapercibidos en un sistema de categorías), posee serias limitaciones; por esta
razón es menos útil para la práctica clínica y la investigación que el sistema de categorías. Las
descripciones dimensionales numéricas resultan menos familiares y claras que los nombres de las
categorías de los trastornos mentales. Es más, aún no existe acuerdo para la elección de las di-
mensiones óptimas que deben usarse para clasificar. Sin embargo, es posible que el aumento de la
investigación y la familiaridad con los sistemas dimensionales conduzca a una mayor aceptación
tanto como método de transmisión de la información como herramienta de investigación.
Juicio clínico
El DSM-IV es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico,
educacional y de investigación. Las categorías y los criterios diagnósticos, así como las definicio-
nes del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica; no es aconsejable que los
profesionales con escasa información y experiencia clínica hagan uso del manual. Los criterios
diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajata-
bla como un libro de cocina. Por ejemplo, el juicio clínico puede justificar el diagnóstico de un in-
dividuo a pesar de que sus signos y síntomas no cumplan todos los criterios diagnósticos (siem-
pre que estos signos y síntomas persistan durante largo tiempo y no se consideren graves). Por otra
parte, la falta de familiarización con el manual o su aplicación demasiado flexible o estricta dis-
minuyen su utilidad como lenguaje habitual de comunicación.
Uso del DSM-IV en medicina forense
Cuando las categorías, los criterios y las definiciones contenidas en el DSM-IV se emplean en
medicina forense, existe el riesgo de que la información se malinterprete o se emplee de manera
incorrecta. Este peligro se produce por la discrepancia existente entre las cuestiones legales y el
tipo de información contenida en el diagnóstico clínico. En la mayoría de las situaciones el diag-
 Introducción XXIII
nóstico clínico de un trastorno mental según el DSM-IV no basta para establecer la existencia, a
nivel legal, de un «trastorno, discapacidad, enfermedad o defecto mentales». Para determinar si un
individuo cumple un criterio legal específico (p. ej., competencia, responsabilidad criminal o dis-
capacidad) se requiere información adicional, más allá de la contenida en el DSM-IV: debe incluir
información sobre el deterioro funcional de la persona y cómo este deterioro afecta las capacida-
des particulares en cuestión. Es precisamente debido a la gran variabilidad que puede existir en el
deterioro, las capacidades y las incapacidades correspondientes a cada categoría diagnóstica por lo
que la asignación de un diagnóstico concreto no denota un grado específico de deterioro o disca-
pacidad.
Las personas que toman decisiones de tipo no clínico deben saber que un diagnóstico deter-
minado no conlleva implicaciones que tengan que ver con las causas del trastorno mental o con el
deterioro asociado. La inclusión de un trastorno en la clasificación (como sucede generalmente en
medicina) no requiere la existencia de una etiología conocida. Además, el hecho de que un indi-
viduo cumpla criterios del DSM-IV no conlleva implicación alguna respecto al grado de control
que pueda tener sobre los comportamientos asociados al trastorno. Incluso cuando la falta de con-
trol sobre el comportamiento sea uno de los síntomas del trastorno, ello no supone que el indivi-
duo diagnosticado como tal sea (o fue) incapaz de controlarse en un momento determinado.
Debe decirse que el DSM-IV refleja el consenso sobre la clasificación y el diagnóstico de
los trastornos mentales, conseguido en el momento de la publicación inicial del manual. Los
nuevos conocimientos generados por la investigación y la experiencia clínica conducirán indu-
dablemente a una mayor comprensión de los trastornos incluidos en el manual, a la identifica-
ción de nuevas enfermedades y a la eliminación de otras en futuras clasificaciones. El texto y
los tipos de criterios requerirán nuevas revisiones a medida que surjan nuevos datos y nuevos
conocimientos.
El uso del DSM-IV en medicina forense debe realizarse teniendo en cuenta los riesgos y las
limitaciones explicitadas anteriormente. Si se hace un uso correcto, el diagnóstico y la informa-
ción diagnóstica pueden ser útiles para quienes hayan de tomar decisiones. Por ejemplo, cuando
la presencia de un trastorno mental sea el motivo de un dictamen legal (p. ej., procesamiento ci-
vil involuntario), el uso de un sistema de diagnóstico determinado aumentará el valor y la fiabili-
dad de este dictamen. Por ser un compendio basado en la revisión de la literatura clínica y de in-
vestigación, el DSM-IV puede facilitar el correcto entendimiento de los rasgos relevantes de los
trastornos mentales a las personas que toman decisiones legales. La literatura de este tipo sirve
también de control sobre las especulaciones no fundamentadas de los trastornos mentales y del
modo de actuar del individuo. Por último, la información diagnóstica de tipo longitudinal puede
mejorar la toma de decisiones cuando el problema legal concierne al funcionamiento mental de la
persona, bien en el pasado o en el futuro.
Consideraciones étnicas y culturales
Se ha hecho un importante esfuerzo en la preparación del DSM-IV para que el manual pueda
usarse en poblaciones de distinto ámbito cultural (tanto dentro como fuera de Estados Unidos).
Los médicos visitan diariamente a personas de diferentes grupos étnicos y culturales (incluidos in-
migrantes). La valoración diagnóstica puede constituir un reto cuando un clínico de un grupo ét-
nico determinado usa el DSM-IV para evaluar a un paciente de otro grupo étnico. Un médico que
no esté familiarizado con los matices culturales de un individuo puede, de manera incorrecta, diag-
nosticar como psicopatológicas variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la
experiencia que son habituales en su cultura. Por ejemplo, ciertas prácticas religiosas o creencias
(p. ej., escuchar o ver a un familiar fallecido durante el duelo) pueden diagnosticarse como mani-
festaciones de un trastorno psicótico. Aplicar los criterios para el trastorno de la personalidad en
XXIV Introducción
diversas culturas puede ser extremadamente difícil debido a la amplia variación cultural del con-
cepto del «yo», de los estilos de comunicación y de los mecanismos de afrontamiento.
El DSM-IV consta de tres tipos de información relacionada con aspectos culturales: 1) una
discusión sobre las variantes culturales de las presentaciones clínicas de los trastornos incluidos en
el DSM-IV; 2) una descripción de los síndromes relacionados con la cultura no incluidos en el
DSM-IV (se incluyen en el apéndice J), y 3) directrices diseñadas para ayudar al clínico a evaluar
y a documentar de manera sistemática el impacto del contexto cultural del individuo (v. también
apéndice J).
La amplia aceptación internacional del DSM indica que esta clasificación es una herramienta
muy útil para identificar los trastornos mentales tal y como son padecidos por los individuos de
todo el mundo. Sin embargo, existen pruebas de que los síntomas y el curso de un gran número
de trastornos están influidos por factores étnicos y culturales. Con el fin de facilitar su aplicación
a personas de diversas culturas y etnias, el DSM-IV consta de un nuevo apartado dedicado a los
rasgos ligados a la cultura. Este apartado describe cómo los aspectos culturales afectan al conte-
nido y a la forma de presentación del síntoma (p. ej., trastornos depresivos caracterizados por una
preponderancia de síntomas somáticos más que por tristeza), da a conocer también qué términos
son preferidos para definir el malestar y aporta información sobre la prevalencia del trastorno
(cuando es posible).
El segundo tipo de información cultural que se proporciona son los «síndromes relacionados
con la cultura», descritos en una o algunas sociedades. El DSM-IV da a conocer dos maneras para
facilitar el reconocimiento de estos síndromes: 1) algunos son incluidos como ejemplos separados
en la categoría «no especificados» (p. ej., amok, ataque de nervios), y 2) se ha confeccionado un
apéndice de estos síndromes (apéndice J) que engloba el nombre de la enfermedad, las culturas en
las que se ha descrito y una breve descripción de la psicopatología.
Con el fin de aumentar la aplicabilidad del DSM-IV entre las diferentes culturas, se ha con-
feccionado un apartado específico sobre cultura, en el que se incluye un glosario de síndromes re-
lacionado con ésta y las directrices apropiadas para su comprensión. Es de esperar que estos nue-
vos aspectos permitan detectar con más sensibilidad el modo en que estos trastornos mentales se
manifiestan en las diferentes culturas, reduciendo así el posible sesgo ocasionado por la formación
cultural del clínico.
Uso del DSM-IV en la elección del tratamiento
Establecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de una evaluación completa. Para for-
mular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita más información sobre el presunto enfer-
mo que la requerida para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM-IV.
Distinción entre trastorno mental y enfermedad médica
Los términos «trastorno mental» y «enfermedad médica» se usan ampliamente a través de
todo el manual. El término «trastorno mental» se ha explicado antes. El término «enfermedad
médica» se usa como expresión para denominar enfermedades y trastornos que se encuentran
fuera del capítulo de «trastornos mentales y del comportamiento» de la CIE. Hay que subrayar
que éstos son sólo términos de conveniencia y, por tanto, no debe pensarse que exista una dife-
rencia fundamental entre los trastornos mentales y los trastornos físicos. De igual modo, sería un
error creer que los trastornos mentales no están relacionados con factores o procesos físicos o
biológicos, o que los trastornos físicos no están relacionados con factores o procesos comporta-
126
mentales o psicosociales.
 Introducción XXV

Organización del manual

El manual se inicia con las instrucciones para su uso (pág. 1), seguidas por la Clasificación
DSM-IV (v. págs. 13-24), que proporciona una lista sistemática de los códigos y categorías. A
continuación se describe el sistema multiaxial para el diagnóstico (v. págs. 27-37) y los criterios
diagnósticos de cada trastorno acompañados por un texto descriptivo (págs. 39-703). Por último,
el manual incluye 11 apéndices. Uso del manual

Procedimientos de codificación y recogida de información

Códigos de diagnóstico

En la versión española del manual, la mayoría de los trastornos DSM-IV poseen dos códigos.
Esto se debe a que en Europa se utiliza el sistema de codificación de la Clasificación Internacio-
nal de Enfermedades, décima revisión (CIE-10) y a que en Estados Unidos el sistema de codifi-
cación oficial es el de la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión, modifica-
ción clínica (CIE-9-MC). Estos dos códigos aparecen en distintas situaciones. En el sistema de co-
dificación de la CIE-10: 1) precediendo al nombre del trastorno en la clasificación (págs. 13-25);
2) al principio del apartado correspondiente a cada trastorno, y 3) acompañando al conjunto de cri-
terios propio de cada trastorno. En el sistema de codificación de la CIE-9-MC: 1) precediendo al
nombre del trastorno en el apéndice G (págs. 827-839); 2) entre corchetes, detrás del nombre del
trastorno que se encuentra al principio del apartado correspondiente, y 3) acompañando al con-
junto de criterios propios de cada trastorno y situándolos detrás de cada uno de ellos y entre cor-
chetes. En algunos diagnósticos (p. ej., retraso mental, trastorno del estado de ánimo inducido por
tóxicos), el código adecuado depende de especificaciones posteriores y aparece tras el texto y el
conjunto de criterios propios del trastorno en cuestión. Los nombres de algunos trastornos van se-
guidos de términos alternativos situados entre paréntesis, que, en la mayor parte de los casos, eran
las denominaciones de tales trastornos según aparecían en el DSM-III-R.
La utilización de códigos diagnósticos es fundamental para la recopilación de información mé-
dica. La codificación de diagnósticos facilita la recogida de datos y la recuperación y compilación
de información estadística. Con frecuencia también se requiere de los códigos que faciliten la co-

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

municación de datos diagnósticos a terceras partes interesadas, incluyendo instituciones guberna-
mentales, aseguradoras privadas y la Organización Mundial de la Salud.
Los subtipos (alguno de los cuales se codifica mediante el quinto carácter) y las especifica-
ciones pretenden incrementar la especificidad. Dentro de un diagnóstico, los subtipos definen sub-
grupos fenomenológicos mutuamente excluyentes y se indican en el conjunto de criterios median-
te las palabras «especificar el tipo». Por ejemplo, el trastorno delirante incluye distintos tipos de
acuerdo con el contenido de los delirios. Concretamente los tipos son siete: erotomaníaco, de gran-
diosidad, celotípico, persecutorio, somático, mixto y no especificado. Por el contrario, las especi-
ficaciones no pretenden ser mutuamente excluyentes y están indicadas en el conjunto de criterios
para las palabras «especificar si» (p. ej., en la fobia social, las intrucciones señalan «especificar si:
generalizada»). Las especificaciones permiten definir subgrupos más homogéneos de individuos
afectos por un trastorno, y que comparten ciertas características (p. ej., trastorno depresivo mayor
con síntomas melancólicos). Aunque a veces se asigna un cuarto o quinto carácter para codificar
127

1
2 Uso del manual
un subtipo o una especificación (p. ej., F00.01 Demencia tipo Alzheimer, con inicio precoz, con
alucinaciones [290.12]) o la gravedad (F32.0 Trastorno depresivo mayor, episodio único, leve
[296.21]), la mayoría de los subtipos y las especificaciones incluidos en el DSM-IV no han podi-
do ser codificados según el sistema CIE-9-MC y sólo se han indicado mediante la inclusión del
subtipo o la especificación tras el nombre del trastorno (p. ej., fobia social, generalizada). El sis-
tema CIE-10 permite codificar una gran parte de subtipos y especificaciones.
Especificaciones de la gravedad y el curso
Habitualmente, el diagnóstico DSM-IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto y no
acostumbra utilizarse para denotar diagnósticos anteriores de los que el individuo ya está recupe-
rado. Una vez establecido el diagnóstico, pueden aplicarse las siguientes especificaciones indica-
doras de gravedad y curso evolutivo: leve, moderado, grave, en remisión parcial, en remisión to-
tal e historia anterior.
Las especificaciones leve, moderado y grave sólo deben utilizarse cuando el trastorno cum-
pla en el momento presente todos los criterios. Al decidir si la presentación del trastorno ha de
describirse como leve, moderada o grave, el clínico debe tener en cuenta el número e intensidad
de los signos y síntomas del trastorno en cuestión, así como cualquier irregularidad en la activi-
dad laboral o social. En la mayor parte de los trastornos hay que utilizar las siguientes directri-
ces:
Leve. Son pocos, o ninguno, los síntomas que exceden los requeridos para formular el diag-
nóstico. Los síntomas no dan lugar sino a un ligero deterioro de la actividad social o laboral.
Moderado. Existen síntomas o deterioro funcional situados entre «leve» y «grave».
Grave. Se detectan varios síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnósti-
co, o distintos síntomas que son particularmente graves, o los síntomas dan lugar a un notable
deterioro de la actividad social o laboral.
En remisión parcial. Con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno, pero en
la actualidad sólo permanecen algunos de sus síntomas o signos.
En remisión total. Ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno, pero todavía es rele-
vante desde un punto de vista clínico tener en cuenta dicho trastorno, por ejemplo, en un in-
dividuo con episodios anteriores de trastorno bipolar que ha permanecido sin síntomas duran-
te los últimos 3 años, bajo tratamiento con litio. Tras un período de tiempo en completa re-
misión, el clínico puede considerar que el sujeto está recuperado y, en consecuencia, no
codificar el trastorno como un diagnóstico actual. La diferenciación de en remisión total re-
quiere la consideración de distintos factores, incluyendo el curso característico del trastorno,
el lapso de tiempo transcurrido desde el último período patológico, la duración total del tras-
torno y la necesidad de evaluación persistente o de tratamiento profiláctico.
Historia anterior. En determinados casos puede ser útil reconstruir la historia de los crite-
rios cumplidos por el trastorno, aun cuando el individuo esté recuperado en la actualidad. Es-
tos diagnósticos anteriores de un trastorno mental deben indicarse utilizando la especificación
historia anterior (p. ej., trastorno de ansiedad por separación, historia anterior, aplicable a un
individuo con una historia de trastorno de ansiedad por separación, que en la actualidad no su-
fre trastorno alguno o que ahora satisface criterios de crisis de angustia).
Son varios los trastornos que cuentan con criterios específicos para definirlos como leves, mo-
derados y graves: retraso mental, trastorno disocial, episodio maníaco y episodio depresivo mayor.
Otros cuentan con criterios específicos para definirlos en remisión parcial y en remisión total: epi-
sodio maníaco, episodio depresivo mayor y dependencia de sustancias.
Uso del manual 3
Recidiva
En la práctica clínica, es frecuente que los sujetos, tras un período de tiempo en que ya no se
cumplen todos los criterios del trastorno (p. ej., en remisiones o recuperaciones parciales o tota-
les), desarrollen ciertos síntomas que sugieren la recidiva de su trastorno original, pero que sin em-
bargo no cumplen las exigencias diagnósticas especificadas en la tabla de criterios. La mejor for-
ma de indicar la presencia de estos síntomas es una cuestión de juicio clínico. Existen las si-
guientes opciones:
• Si se cree que los síntomas constituyen un nuevo episodio de un trastorno recurrente, dicho
trastorno puede diagnosticarse como actual (o provisional) aun antes de haber cumplido to-
dos los criterios (p. ej., tras cumplir los criterios de un episodio depresivo mayor durante
sólo 10 días en lugar de los 14 días usualmente requeridos).
• Si se considera que los síntomas son clínicamente significativos pero no está claro que cons-
tituyan una recidiva del trastorno original, puede usarse la categoría no especificado.
• Si se opina que los síntomas no son clínicamente significativos, no hay que añadir ningún
diagnóstico actual o provisional, pero puede anotarse «historia anterior» (v. pág. 2).
Diagnóstico principal/motivo de la consulta
Cuando en una hospitalización se establece más de un diagnóstico a un individuo, el diagnós-
tico principal corresponderá a aquel trastorno que, tras estudiar el caso, se considere responsable
principal del ingreso. En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más de un diag-
nóstico, el motivo de la consulta es el trastorno que justifica en primer lugar la asistencia médica
ambulatoria recibida durante la visita. En la mayor parte de los casos el diagnóstico principal o el
motivo de la consulta también constituyen el principal objeto de atención o tratamiento. Con fre-
cuencia es difícil (y algo arbitrario) determinar qué diagnóstico es el principal o el motivo de la
consulta, especialmente en situaciones de «doble diagnóstico» (un diagnóstico relacionado con
sustancias, como dependencia de anfetaminas, acompañado por otro diagnóstico no relacionado
con sustancias, como esquizofrenia). Por ejemplo, puede no quedar claro qué diagnóstico debe
considerarse «principal» en el caso de una persona hospitalizada por esquizofrenia e intoxicación
por anfetaminas, puesto que cada uno de estos trastornos podría haber contribuido igualmente a la
necesidad de ingreso y tratamiento.
Los diagnósticos múltiples pueden formularse en forma multiaxial (v. pág. 35) o no axial
(v. pág. 37). Cuando el diagnóstico principal corresponde a un trastorno del Eje I, esto se indica si-
tuándolo en primer lugar. Los restantes trastornos se ordenan según el objetivo asistencial y tera-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
péutico. Cuando una persona cuenta con diagnósticos tanto del Eje I como del Eje II, se supondrá
que el diagnóstico principal o el motivo de la visita radicará en el Eje I a menos que el diagnósti-
co del Eje II vaya seguido de la expresión «(diagnóstico principal)» o «(motivo de la consulta)».
Diagnóstico provisional
Cuando existe una clara presunción de que todos los criterios para un trastorno se cumplirán
en última instancia, pero no se dispone de suficiente información para formular un diagnóstico fir-
me, en tal caso puede utilizarse la especificación provisional. El clínico puede indicar la incerti-
dumbre diagnóstica anotando «(provisional)» después del diagnóstico. Por ejemplo, el sujeto pa-
rece sufrir un trastorno depresivo mayor, pero no es posible obtener una historia adecuada que per-
128 mita establecer que se cumplen todos los criterios. El término provisional también se utiliza en
4 Uso del manual Uso del manual 5

aquellas situaciones en las que el diagnóstico diferencial depende exclusivamente de la duración Término Ejemplos de situaciones clínicas
de la enfermedad. Por ejemplo, un diagnóstico de trastorno esquizofreniforme requiere una dura-
ción inferior a 6 meses y sólo puede formularse provisonalmente si se asigna antes de haber so- F99 Trastorno mental no especifica- Se dispone de información suficiente para descartar un
brevenido la remisión. do (no psicótico [300.9]) trastorno psicótico, pero no es posible una mayor es-
pecificación

Utilización de categorías no especificadas F29 Trastorno psicótico no especifi- Se dispone de información suficiente para determinar
cado [298.9] la presencia de un trastorno psicótico, pero no es posi-
Dada la diversidad de las presentaciones clínicas, es imposible que la nomenclatura diagnós- ble una mayor especificación
tica abarque cualquier situación posible. Por este motivo, cada clase de diagnóstico cuenta por lo
menos con una categoría no especificada y algunas clases en particular incluyen varias categorías (Clase de trastorno) no especificado, Se dispone de suficiente información para indicar la
no especificadas. Son cuatro las situaciones en que puede estar indicado formular un diagnóstico por ejemplo, trastorno depresivo no clase de trastorno, pero no es posible una mayor espe-
no especificado: especificado cificación, sea porque no hay suficiente información
para formular un diagnóstico más específico, sea por-
• La presentación del cuadro coincide con las directrices generales específicas de un trastor- que las características clínicas del trastorno no cum-
no mental en la clase diagnóstica correspondiente, pero la sintomatología no cumple los cri- plen los criterios de ninguna de las categorías especí-
terios de alguno de los trastornos específicos. Esto sucede cuando los síntomas se sitúan por ficas de esta clase
debajo del umbral diagnóstico propio de uno de los trastornos específicos o cuando se pro-
duce una presentación atípica o mixta. (Diagnóstico específico) (provisio- Se dispone de información suficiente para formular un
• La presentación del cuadro constituye un patrón sintomático que no ha sido incluido en la nal), por ejemplo, trastorno esquizo- diagnóstico «de trabajo», pero el clínico desea indicar
Clasificación DSM-IV, pero da lugar a deterioro o malestar clínicamente significativos. Los freniforme (provisional) un grado significativo de incertidumbre diagnóstica
criterios de investigación para alguno de estos patrones sintomáticos han sido incluidos en el
apéndice B («Criterios y Ejes estipulados para estudios posteriores»), en cuyo caso se hace
constar la página del apéndice B que incluye los criterios de investigación que se sugieren.
• La etiología es incierta (p. ej., si el trastorno se debe a una enfermedad médica, está indu- Criterios de uso frecuente
cido por una sustancia, o es primario).
• No hay oportunidad para una recogida completa de datos (p. ej., en situaciones de urgencia)
o la información es incoherente o contradictoria, pero existe suficiente información para in- Criterios utilizados para excluir otros diagnósticos y sugerir diagnósticos diferenciales
cluirla dentro de una clase diagnóstica concreta (p. ej., el clínico determina que el sujeto tie-
ne síntomas psicóticos, pero carece de información suficiente para diagnosticar un trastorno La mayor parte de los conjuntos de criterios presentados en este manual incluyen criterios de
psicótico específico). exclusión necesarios para establecer límites entre distintos trastornos y para clarificar diagnósticos
diferenciales. Los distintos términos utilizados para describir los criterios de exclusión a lo largo
del DSM-IV reflejan los diferentes tipos de relaciones posibles entre trastornos:
Modos de indicar la incertidumbre diagnóstica
• «Nunca ha cumplido criterios para...». Se utiliza este criterio de exclusión para definir
La tabla siguiente indica los distintos modos en que un clínico puede indicar incertidumbre en
una jerarquía entre distintos trastornos a lo largo de la vida. Por ejemplo, un diagnóstico de
el diagnóstico:
trastorno depresivo mayor ya no puede formularse una vez ha ocurrido un episodio manía-

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Término
Códigos Z (otros problemas que pue-
den ser objetivo de atención clínica)
(códigos V para CIE-9-MC)
R69 Diagnóstico o trastorno aplaza-
do en el Eje I [799.9]
R46.8 Diagnóstico aplazado en el
Eje II [799.9]
co, por lo que debe sustituirse por un diagnóstico de trastorno bipolar I.
Ejemplos de situaciones clínicas • «No cumple criterios para...». Se utiliza este criterio de exclusión a fin de establecer una
jerarquía entre trastornos (o subtipos) definidos transversalmente. Por ejemplo, especifica-
Información insuficiente para saber si el problema que ción «con síntomas melancólicos» tiene prioridad sobre «con síntomas atípicos» al descri-
se manifiesta es atribuible o no a un trastorno mental, bir el episodio depresivo mayor actual.
por ejemplo, problema académico; conducta antisocial • «No aparece exclusivamente en el transcurso de...». Este criterio de exclusión evita que
adulta un trastorno sea diagnosticado cuando su presentación sintomática sólo se produce durante
el curso de otro trastorno. Por ejemplo, no se diagnostica por separado una demencia si sólo
Información inadecuada para formular cualquier juicio
aparece durante un delirium; no se diagnostica por separado un trastorno de conversión si
diagnóstico sobre un diagnóstico o estado del Eje I
sólo aparece durante un trastorno por somatización; no se diagnostica por separado una bu-
limia nerviosa si sólo aparece durante episodios de anorexia nerviosa. Habitualmente, este
Información inadecuada para formular cualquier juicio
criterio de exclusión se utiliza en situaciones donde los síntomas de un trastorno son carac-
diagnóstico sobre un diagnóstico del Eje II
129
terísticas asociadas o un subconjunto de los síntomas del trastorno principal. El clínico debe
6 Uso del manual
considerar los períodos de remisión parcial como una parte del «curso de otro trastorno».
Debe tenerse en cuenta que el diagnóstico excluido puede atribuirse en aquellas ocasiones
en que ocurra independientemente (p. ej., cuando el trastorno excluyente está en remisión
total).
• «No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una sustancia psi-
coactiva, una medicación) o a una enfermedad médica». Se utiliza este criterio de ex-
clusión para indicar que debe considerarse y descartarse una etiología médica general o in-
ducida por sustancias antes de diagnosticar el trastorno (p. ej., sólo puede diagnosticarse un
trastorno depresivo mayor tras haber descartado etiologías basadas en abuso de sustancias o
en una enfermedad médica).
• «No se explica mejor por...». Se utiliza este criterio de exclusión para indicar que los
trastornos mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial
de la psicopatología en cuestión y que, en casos limítrofes, será necesario el juicio clínico
para determinar qué trastorno da lugar al diagnóstico más adecuado. En estos casos, debe
consultarse el apartado «Diagnóstico diferencial» del texto correspondiente a los trastornos
implicados.
Existe el acuerdo general de que el DSM-IV debe permitir la atribución de diagnósticos múl-
tiples a aquellos cuadros clínicos que cumplan criterios de más de un trastorno DSM-IV. Hay tres
situaciones en las que los criterios de exclusión antes mencionados ayudan a establecer una jerar-
quía diagnóstica (y así evitan diagnósticos múltiples) o a subrayar consideraciones diagnósticas di-
ferenciales (y así descartar los diagnósticos múltiples):
• Cuando un trastorno mental debido a una enfermedad médica o a una sustancia es respon-
sable de los síntomas, se otorga prioridad al diagnóstico del trastorno primario correspon-
diente con los mismos síntomas (p. ej., trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína
es prioritario a trastorno depresivo mayor). En tales casos, en el conjunto de criterios co-
rrespondientes al trastorno primario se incluye un criterio de exclusión con la frase «no se
debe a los efectos fisiológicos directos de...».
• Cuando un trastorno más generalizado (p. ej., esquizofrenia) incluye entre sus síntomas de-
finitorios (o síntomas asociados) los que son síntomas definitorios de un trastorno menos ge-
neralizado (p. ej., trastorno distímico), en el conjunto de criterios del trastorno menos gene-
ralizado aparace uno de los tres siguientes criterios de exclusión, indicando que sólo se diag-
nostica el trastorno más generalizado: «nunca ha cumplido criterios para...», «no cumple
criterios para...», «no aparece exclusivamente en el transcurso de...».
• Cuando existen límites diagnósticos diferenciales particularmente difíciles, se incluye la fra-
se «no se explica mejor por...» para indicar que se precisa del juicio clínico para determinar
qué diagnóstico es más apropiado. Por ejemplo, el trastorno por angustia con agorafobia in-
cluye el criterio «no se explica mejor por la presencia de fobia social», y la fobia social in-
cluye el criterio «no se explica mejor por la presencia de un trastorno por angustia con ago-
rafobia» reconociendo el hecho de que en este caso existe una frontera particularmente di-
fícil entre ambos trastornos. En algunos casos ambos diagnósticos son apropiados.
Criterios para los trastornos por consumo de sustancias
Con frecuencia, es difícil determinar si la sintomatología observada está inducida por una sus-
tancia, esto es, si se trata de la consecuencia fisiológica directa de una intoxicación o abstinencia
de sustancias, el uso de una medicación o la exposición a un tóxico. En un intento por proporcio-
nar alguna ayuda al formular esta determinación, a cada uno de los trastornos por consumo de sus-
Uso del manual 7
tancias se han añadido los dos criterios que se reproducen más adelante. Se entiende que estos cri-
terios proporcionan directrices generales, pero al mismo tiempo permiten que el juicio clínico in-
tervenga en la determinación de si los síntomas presentes están mejor explicados o no por los efec-
tos fisiológicos directos de la sustancia en cuestión. Para un mayor análisis de este tema, véase la
página 198.
B. Partiendo de los antecedentes, de la exploración física, o de los hallazgos de labora-
torio, existen pruebas de (1) o (2):
(1) los síntomas aparecen en el transcurso de una intoxicación o abstinencia de sus-
tancias, o durante 1 mes después
(2) la medicación utilizada está relacionada etiológicamente con el trastorno.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno que no está induci-
do por sustancias. Las pruebas de que los síntomas se explican mejor por un trastor-
no no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los síntomas preceden el ini-
cio del consumo de sustancias (o el uso de la medicación); los síntomas persisten du-
rante un período sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras el cese de la
abstinencia aguda o la intoxicación grave, o bien resultan excesivos en relación con
lo esperable dados el tipo, la duración o el volumen de la sustancia utilizada; o hay
otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno independiente no inducido
por sustancias (p. ej., una historia de episodios recurrentes no relacionados con sus-
tancias).
Criterios para un trastorno mental debido a una enfermedad médica
El criterio citado después es necesario a fin de establecer el requisito etiológico de cada
uno de los trastornos mentales debidos a una enfermedad médica (p. ej., trastorno del estado
de ánimo debido a hipotiroidismo). Para un análisis más extenso de este tema, véase pági-
na 171.
Los antecedentes, la exploración física o los hallazgos de laboratorio demuestran que el
trastorno es la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.
Criterios de significación clínica
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La definición de trastorno mental que consta en la introducción del DSM-IV requiere que
haya deterioro o malestar clínicamente significativos. Para subrayar la importancia de la conside-
ración de este hecho, las tablas de criterios de la mayoría de los trastornos incluyen un criterio de
significación clínica (usualmente se dice «...causa malestar o deterioro clínicamente significativos
en la actividad social o laboral, o en otras áreas importantes de la actividad del sujeto»). Este cri-
terio ayuda a establecer el umbral para diagnosticar un trastorno en casos donde su presentación
sintomática (particularmente en sus formas más leves) no es inherentemente patológica y puede
darse en individuos en quienes sería inapropiado un diagnóstico de «trastorno mental». Evaluar si
este criterio se está cumpliendo, especialmente en términos de actividad, constituye un juicio clí-
nico intrínsecamente difícil. Con frecuencia es preciso basarse en informaciones sobre la actividad
del sujeto recabadas de la familia y de terceras personas (además de las procedentes del indivi-
130
duo).
8 Uso del manual
Tipos de información que aparecen en el texto de DSM-IV
El texto del DSM-IV describe cada trastorno bajo los siguientes epígrafes: «Características
diagnósticas», «Subtipos y/o especificaciones», «Procedimiento de tipificación», «Síntomas y tras-
tornos asociados», «Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo», «Prevalencia», «Cur-
so», «Patrón familiar» y «Diagnóstico diferencial». Cuando no hay información sobre una de es-
tas secciones, no se incluye en el texto. En algunos casos, cuando varios trastornos específicos de
un grupo de trastornos comparten características comunes, esta información se incluye en la in-
formación general del grupo.
Características diagnósticas. Esta sección clarifica los criterios diagnósticos y suele apor-
tar ejemplos ilustrativos.
Subtipos y/o especificaciones. Esta sección proporciona definiciones y análisis breves refe-
rentes a los subtipos y/o especificaciones aplicables.
Procedimiento de tipificación. Esta sección aporta directrices para registrar el nombre del
trastorno y seleccionar y registrar los códigos diagnósticos CIE-10 y CIE-9-MC adecuados. Tam-
bién incluye instrucciones para aplicar cualesquiera subtipos y/o especificaciones apropiados.
Síntomas y trastornos asociados. Esta sección suele subdividirse en tres partes:
• Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Esta sección incluye ciertas
características clínicas que se asocian frecuentemente al trastorno, pero que no se conside-
ran esenciales para formular el diagnóstico. En algunos casos estas características fueron
propuestas para ser incluidas como posibles criterios diagnósticos, pero resultaron insufi-
cientemente sensibles o específicas para formar parte del conjunto final de criterios. En esta
misma sección también se incluyen otros trastornos mentales asociados con el trastorno que
está siendo analizado. Se especifica (cuando se sabe) si estos trastornos preceden, coinciden,
o son consecuencias del trastorno en cuestión (p. ej., una demencia persistente inducida por
alcohol es una consecuencia de una dependencia crónica del alcohol). Cuando se dispone de
ella, también se incluye en esta sección información sobre factores predisponentes y com-
plicaciones.
• Hallazgos de laboratorio. Esta sección proporciona información acerca de tres tipos de ha-
llazgos de laboratorio que pueden asociarse al trastorno: 1) aquellos hallazgos de labora-
torio asociados que se consideran «diagnósticos», por ejemplo, hallazgos polisomnográfi-
cos en algunos trastornos del sueño; 2) aquellos hallazgos de laboratorio asociados que no
se consideran diagnósticos del trastorno, pero que han sido considerados anormales en
grupos de individuos afectos del trastorno en comparación con sujetos de control, por
ejemplo, volumen ventricular en la tomografía computarizada como un validador del cons-
tructo de esquizofrenia, y 3) aquellos hallazgos de laboratorio que se asocian a las com-
plicaciones de un trastorno, por ejemplo, desequilibrios electrolíticos en individuos con
anorexia nerviosa.
• Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Esta sección incluye
informaciones acerca de síntomas recogidos en la historia, o hallazgos observados durante
la exploración física, que pueden tener significación diagnóstica pero que no son esenciales
para el diagnóstico; por ejemplo, una erosión dental en una bulimia nerviosa. También se
incluyen aquellos trastornos que se codifican al margen del capítulo de la CIE dedicado a
«trastornos mentales y del comportamiento», pero que se asocian al trastorno en estudio. Al
igual que en los trastornos mentales asociados, se especifica, si se conoce el tipo de asocia-
Uso del manual 9
ción (p. ej., precede, coincide con, es una consecuencia de); por ejemplo, una cirrosis es una
consecuencia de la dependencia del alcohol.
Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. Esta sección suministra al clínico
directrices sobre distintas variantes en la presentación del trastorno que pueden atribuirse a la si-
tuación cultural, el estadio de desarrollo (p. ej., infancia, niñez, adolescencia, madurez, anciani-
dad) o el sexo del sujeto. Esta sección también incluye información sobre tasas de prevalencia di-
ferenciales relacionadas con el sexo, la edad y la cultura (p. ej., proporción por sexos).
Prevalencia. Esta sección proporciona los datos disponibles sobre prevalencia actual y a lo
largo de la vida, incidencia y riesgo a lo largo de la vida. Estos datos se proporcionan en relación
con diferentes situaciones (p. ej., comunidad, atención primaria, consultas externas de clínicas de
salud mental y establecimientos de hospitalización psiquiátrica) cuando se dispone de tal infor-
mación.
Curso. Esta sección describe los patrones típicos de presentación y evolución del trastorno
a lo largo del tiempo. Contiene información sobre la edad de inicio y el modo de inicio (p. ej., sú-
bito o insidioso) típicos del trastorno; curso episódico versus continuo: episodio único versus re-
currente; duración, que caracteriza la longitud típica de la enfermedad y sus episodios; y progre-
sión, que describe la tendencia general del trastorno a lo largo del tiempo (p. ej., estable, empeo-
ra, mejora).
Patrón familiar. Esta sección describe datos acerca de la frecuencia del trastorno entre pa-
rientes biológicos de primer grado comparándola con la frecuencia en la población general. Tam-
bién indica otros trastornos que tienden a aparecer más frecuentemente en los miembros de la fa-
milia de quienes sufren el trastorno en cuestión.
Diagnóstico diferencial. Esta sección analiza cómo diferenciar este trastorno de otros que
cuentan con algunas características de presentación similares.
Plan de organización del DSM-IV
Los trastornos DSM-IV están agrupados en 16 clases diagnósticas principales (p. ej., trastor-
nos relacionados con sustancias, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad) y una sec-
ción adicional denominada «Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica».
La primera sección está dedicada a «Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adoles-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cencia». Esta división de la clasificación de acuerdo con la edad de presentación de un trastorno
sólo está planteada por razones de conveniencia y no es absoluta. Aunque los trastornos incluidos
en esta sección suelen ponerse de manifiesto por vez primera durante la infancia y la adolescen-
cia, algunos sujetos diagnosticados con los trastornos que aparecen en la mencionada sección
(p. ej., trastorno por déficit de atención con hiperactividad) pueden no ser objeto de atención clí-
nica hasta la edad adulta. Además, no es raro que la infancia o la adolescencia sean la edad de ini-
cio de diferentes trastornos incluidos en otras secciones (p. ej., trastorno depresivo mayor, esqui-
zofrenia, trastorno de ansiedad generalizada). Por consiguiente, los clínicos que trabajan primor-
dialmente con niños y adolescentes deben familiarizarse con todo el manual, y quienes trabajan
primordialmente con adultos deben familiarizarse con este apartado.
Las tres secciones siguientes —«Delirium, demencia y trastornos amnésicos y otros trastornos
cognoscitivos», «Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica» y «Trastornos relacio-
131
nados con sustancias»— fueron agrupadas conjuntamente en el DSM-III-R bajo el encabezamien-
10 Uso del manual Uso del manual 11

to unitario de «Síndromes y trastornos mentales orgánicos». El término «trastorno mental orgáni-
co» ya no se utiliza en el DSM-IV, puesto que implica incorrectamente que los otros trastornos
mentales que aparecen en el manual carecen de base biológica. Al igual que en el DSM-III-R, es-
tas secciones se sitúan en el manual antes de los restantes trastornos dada su prioridad en el diag-
nóstico diferencial (p. ej., las causas de un estado de ánimo depresivo relacionadas con sustancias
deben descartarse antes de formular un diagnóstico de trastorno depresivo mayor). Para facilitar el
diagnóstico diferencial, en estas secciones aparecen listas completas de trastornos mentales debi-
dos a enfermedades médicas y a trastornos relacionados con sustancias, mientras que el texto y los
criterios correspondientes a estos trastornos se han situado en las secciones diagnósticas corres-
pondientes a los trastornos con los que comparten la fenomenología. Por ejemplo, el texto y los
criterios del trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias y del trastorno del estado
de ánimo debido a enfermedad médica han sido incluidos en la sección «Trastornos del estado de
ánimo».
El principio organizativo de todas las secciones restantes (excepto los trastornos adaptativos)
consiste en agrupar trastornos en función de sus características fenomenológicas compartidas a fin
de facilitar el diagnóstico diferencial. La sección «Trastornos adaptativos» está organizada de
modo distinto puesto que tales trastornos han sido agrupados en función de su etiología común
(p. ej., reacción desadaptativa a estrés). Por consiguiente, los trastornos adaptativos incluyen una
amplia variedad de presentaciones clínicas heterogéneas (p. ej., trastorno adaptativo con estado de
ánimo depresivo, trastorno adaptativo con ansiedad, trastorno adaptativo con alteración del com-
portamiento).
Por fin, el DSM-IV incluye una sección dedicada a «Otros problemas que pueden ser objeto
de atención clínica».
El DSM-IV incluye 11 apéndices:
Apéndice A: Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial. Este apéndice contiene
seis árboles de decisión (para trastornos mentales debidos a una enfermedad médica, trastornos in-
ducidos por sustancias, trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansie-
dad y trastornos somatomorfos). Su objetivo reside en ayudar al clínico en el diagnóstico diferen-
cial, así como en la comprensión de la estructura jerárquica de la clasificación DSM-IV.
Apéndice B: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores. Este apéndice con-
tiene una serie de proposiciones sugeridas para su posible inclusión en el DSM-IV. Fue aportada
una serie de textos breves y de criterios de investigación relacionados con los siguientes trastor-
nos: trastorno posconmocional, trastorno neurocognoscitivo leve, abstinencia de cafeína, trastorno
depresivo pospsicótico en la esquizofrenia, trastorno deteriorante simple, trastorno disfórico pre-
menstrual, trastorno depresivo menor, trastorno depresivo breve recidivante, trastorno mixto an-
Apéndice D: Índice de modificaciones del DSM-IV. Este apéndice indica los principales
cambios que, a partir del DSM-III-R, se han incluido en los términos y las categorías del DSM-IV.
Apéndice E: Índice alfabético de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10). Este apéndi-
ce enumera los trastornos del DSM-IV (con sus códigos CIE-10) en orden alfabético. Ha sido in-
cluido para facilitar la selección de códigos diagnósticos.
Apéndice F: Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10). Este apéndi-
ce enumera los trastornos DSM-IV (con sus códigos CIE-10) en orden numérico, según código.
Ha sido incluido para facilitar el registro de términos diagnósticos.
Apéndice G: Clasificación DSM-IV con códigos CIE-9-MC. Al publicarse este manual
(principios de 1994), el sistema de codificación oficial utilizado en Estados Unidos es la Clasifi-
cación Internacional de Enfermedades, novena revisión, modificación clínica (CIE-9-MC).
Apéndice H: Índice alfabético de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-9-MC). Este
apéndice enumera los trastornos del DSM-IV (con sus códigos CIE-9-MC) en orden alfabético. Ha
sido incluido para facilitar la selección de códigos diagnósticos.
Apéndice I: Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-9-MC). Este apén-
dice enumera los trastornos DSM-IV (con sus códigos CIE-9-MC) en orden numérico, según có-
digo. Ha sido incluido para facilitar el registro de términos diagnósticos.
Apéndice J: Guía para la formulación cultural y glosario de síndromes dependientes de
la cultura. Este apéndice está dividido en dos secciones. La primera proporciona un esquema
para la formulación cultural a fin de asistir al clínico al evaluar e informar sistemáticamente en lo
que concierne al impacto del contexto cultural sobre un individuo concreto. La segunda sección es
un glosario de síndromes dependientes de la cultura.
Apéndice K: Colaboradores del DSM-IV. Este apéndice enumera los nombres de los ase-
sores y participantes en pruebas de campo, junto con otras personas y organizaciones que han con-
tribuido a la confección del DSM-IV.

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sioso-depresivo, trastorno facticio por poderes, trastorno por trance disociativo, trastorno por atra-
cones, trastorno depresivo de la personalidad, trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, par-
kinsonismo inducido por neurolépticos, síndrome neuroléptico maligno, distonía aguda inducida
por neurolépticos, acatisia aguda inducida por neurolépticos, discinesia tardía inducida por neuro-
lépticos y temblor postural inducido por medicamentos. Además, se han incluido unas descripcio-
nes dimensionales alternativas de esquizofrenia y un Criterio B alternativo para el trastorno distí-
mico. Finalmente, se hacen constar tres Ejes propuestos: Escala de mecanismos de defensa, Esca-
la de evaluación global de la actividad relacional (EEGAR) y Escala de evaluación de la actividad
social y laboral (EEASL).

Apéndice C: Glosario de términos técnicos. Este apéndice contiene un glosario de defini-

ciones de términos seleccionados para ayudar a los usuarios del manual en la aplicación de las ta-
blas de criterios. 132

Clasificación DSM-IV
con códigos CIE-10
Cuando aparece una x en un código diag-
nóstico significa que se requiere un número es-
pecífico de código.
En los nombres de algunos trastornos se
añaden paréntesis (...) para indicar que hay que
incluir el nombre del trastorno mental específi-
co o de la enfermedad médica (p. ej., F05.0 De-
lirium debido a hipotiroidismo).
Los números entre paréntesis indican el nú-
mero de página.
Si se cumplen todos los criterios, se puede
anotar uno de los siguientes especificadores de
gravedad a continuación del diagnóstico:
Leve
Moderado
Grave
Si no se cumplen todos los criterios, se pue-
de anotar uno de los siguientes especificadores:
En remisión parcial
En remisión total
Historia anterior
Trastornos de inicio en la infancia,
la niñez o la adolescencia (39)
RETRASO MENTAL (41)
Nota: Se codifican en el Eje II.
F70.9 Retraso mental leve (42)
14 Clasificación DSM-IV con códigos CIE-10
TRASTORNOS POR DÉFICIT OTROS TRASTORNOS
DE ATENCIÓN Y COMPORTAMIENTO DE LA INFANCIA, LA NIÑEZ
PERTURBADOR (82)
–––.– Trastorno por déficit de atención con
O LA ADOLESCENCIA (116)
F93.0 Trastorno de ansiedad por separación
F90.0
hiperactividad (82)
Tipo combinado
F94.0
(116)
Especificar si: De inicio temprano
Mutismo selectivo (120)
F98.8 Tipo con predominio del déficit de
atención F94.x Trastorno reactivo de la vinculación
F90.0 Tipo con predominio hiperactivo- de la infancia o la niñez (122)
impulsivo .1 Tipo inhibido
F90.9 Trastorno por déficit de atención con .2 Tipo desinhibido
hiperactividad no especificado (89) F98.4 Trastorno de movimientos
F71.9 Retraso mental moderado (43) estereotipados (125)
F72.9 Retraso mental grave (43) F91.8 Trastorno disocial (90)
Especificar tipo: De inicio infantil/de inicio Especificar si: Con comportamientos autolesivos
F73.9 Retraso mental profundo (43) adolescente
F79.9 Retraso mental de gravedad no F91.3 Trastorno negativista desafiante (96) F98.9 Trastorno de la infancia, la niñez o la
especificada (44) F91.9 Trastorno de comportamiento adolescencia no especificado (128)
perturbador no especificado (99)
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE (48)
F81.0 Trastorno de la lectura (50) Delirium, demencia, trastornos
F81.2 Trastorno del cálculo (52) TRASTORNOS DE LA INGESTIÓN amnésicos y otros trastornos
F81.8 Trastorno de la expresión escrita (54) Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA cognoscitivos (129)
F81.9 Trastorno del aprendizaje no DE LA INFANCIA O LA NIÑEZ (99)
especificado (56) F98.3 Pica (99) DELIRIUM (130)
F98.2 Trastorno de rumiación (101) F05.0 Delirium debido a… (Indicar
TRASTORNO DE LAS HABILIDADES F98.2 Trastorno de la ingestión alimentaria
MOTORAS (56) enfermedad médica)
de la infancia o la niñez (103) (en vez de código F05.1 si hay
F82 Trastorno del desarrollo de la
coordinación (56) demencia superpuesta) (133)
TRASTORNOS DE TICS (105) –––.– Delirium inducido por sustancias
TRASTORNOS F95.2 Trastorno de la Tourette (107) (consultar trastornos relacionados
DE LA COMUNICACIÓN (58) F95.1 Trastorno de tics motores o vocales con sustancias para los códigos
F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo (58) crónicos (109) específicos de cada una de ellas)
F80.2 Trastorno mixto del lenguaje F95.0 Trastorno de tics transitorios (110) (135)
receptivo-expresivo (61) Especificar si: Episodio único/recidivante –––.– Delirium por abstinencia de
F80.0 Trastorno fonológico (64) F95.9 Trastorno de tics no especificado sustancias
F98.5 Tartamudeo (66) (111) (consultar trastornos relacionados
F80.9 Trastorno de la comunicación no con sustancias para los códigos
especificado (69) específicos de cada una de ellas) (135)
TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN –––.– Delirium debido a múltiples
TRASTORNOS GENERALIZADOS (111) etiologías
DEL DESARROLLO (69) –––.– Encopresis (111) (codificar cada etiología específica)
F84.0 Trastorno autista (69) R15 Con estreñimiento e incontinencia (138)
F84.2 Trastorno de Rett (75) por rebosamiento (codificar F05.9 Delirium no especificado (139)
F84.3 Trastorno desintegrativo infantil (77) también K59.0 Estreñimiento en el
F84.5 Trastorno de Asperger (79) Eje III) DEMENCIA (139)
F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo F98.1 Sin estreñimiento ni incontinencia F00.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio
no especificado (82) por rebosamiento temprano
F98.0 Enuresis (no debida a una enfermedad (codificar también G30.0 Enfermedad
médica) (114) de Alzheimer, de inicio temprano, en
13
Especificar tipo: Sólo nocturna/sólo el Eje III) (145)
diurna/nocturna y diurna .00 No complicada
133
 Clasificación DSM-IV con códigos CIE-10 15
16 Clasificación DSM-IV con códigos CIE-10
.01 Con ideas delirantes con sustancias para los códigos
.03 Con estado de ánimo depresivo específicos de cada una de ellas) (159) Codificación del curso de la dependencia en Trastornos inducidos por alucinógenos
Especificar si: Con trastorno de comportamiento F02.8 Demencia debida a múltiples etiologías el quinto dígito: F16.00 Intoxicación por alucinógenos (212)
F00.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio (en lugar de código F00.2 Demencia 0 = Remisión total temprana/remisión parcial temprana F16.70 Trastorno perceptivo persistente por
tardío mixta tipo Alzheimer y vascular) (161) 0 = Remisión total sostenida/remisión parcial sostenida
alucinógenos (flashbacks) (213)
(codificar también G30.1 Enfermedad 1 = En entorno controlado
F03 Demencia no especificada (162) 2 = En terapéutica con agonistas F16.03 Delirium por intoxicación por
de Alzheimer, de inicio tardío en el 4 = Leve/moderado/grave alucinógenos (135)
Eje III) (145) TRASTORNOS AMNÉSICOS (162) Se aplican las siguientes especificaciones a F16.xx Trastorno psicótico inducido por
.10 No complicada F04 Trastorno amnésico debido a… los trastornos inducidos por sustancias alucinógenos (317)
.11 Con ideas delirantes (indicar enfermedad médica) (165) I
De inicio durante la intoxicación/Ade inicio durante .51 Con ideas delirantesI
.13 Con estado de ánimo depresivo Especificar si: Transitorio/crónico la abstinencia .52 Con alucinaciones I
Especificar si: Con trastorno de comportamiento –––.– Trastorno amnésico persistente F16.8 Trastorno del estado de ánimo
F01.xx Demencia vascular (150) inducido por sustancias TRASTORNOS RELACIONADOS inducido por alucinógenosI (379)
.80 No complicada (consultar los trastornos relacionados CON EL ALCOHOL (200) F16.8 Trastorno de ansiedad inducido por
.81 Con ideas delirantes con sustancias para los códigos Trastornos por consumo de alcohol alucinógenosI (451)
.83 Con estado de ánimo depresivo específicos de cada una de ellas) (167) F10.2x Dependencia del alcohola (201)
Especificar si: Con trastorno de comportamiento F16.9 Trastorno relacionado con
R41.3 Trastorno amnésico no especificado F10.1 Abuso de alcohol (202)
F02.4 Demencia debida a enfermedad por (169) alucinógenos no especificado (216)
VIH
(codificar también B22.0 Encefalopatía Trastornos inducidos por alcohol TRASTORNOS RELACIONADOS
OTROS TRASTORNOS F10.00 Intoxicación por alcohol (202)
por VIH en el Eje III) (154) COGNOSCITIVOS (169) CON ANFETAMINAS (O SUSTANCIAS
F02.8 Demencia debida a traumatismo F10.3 Abstinencia de alcohol (203) DE ACCIÓN SIMILAR) (216)
F06.9 Trastorno cognoscitivo no Especificar si: Con alteraciones perceptivas
craneal especificado (169) Trastornos por consumo de anfetamina
F10.03 Delirium por intoxicación por F15.2x Dependencia de anfetaminaa (218)
(codificar también S06.9 Lesión
alcohol (135) F15.1 Abuso de anfetamina (218)
cerebral en el Eje III) (155)
F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol
F02.3 Demencia debida a enfermedad de
Trastornos mentales debidos (135) Trastornos inducidos por anfetamina
Parkinson
a enfermedad médica, F10.73 Demencia persistente inducida por F15.00 Intoxicación por anfetamina (219)
(codificar también G20 Enfermedad
no clasificados alcohol (159) F15.04 Intoxicación por anfetamina, con
de Parkinson en el Eje III) (155)
en otros apartados (171) F10.6 Trastorno amnésico persistente alteraciones perceptivas (219)
F02.2 Demencia debida a enfermedad de
inducido por alcohol (167) F15.3 Abstinencia de anfetamina (220)
Huntington
F10.xx Trastorno psicótico inducido por F15.03 Delirium por intoxicación por
(codificar también G10 Enfermedad F06.1 Trastorno catatónico debido a… alcohol (317) anfetamina (135)
de Huntington en el Eje III) (155) (indicar enfermedad médica) (175) .51 Con ideas delirantesI,A F15.xx Trastorno psicótico inducido por
F02.0 Demencia debida a enfermedad de F07.0 Cambio de personalidad debido a… .52 Con alucinaciones I,A anfetamina (317)
Pick (indicar enfermedad médica) (176) F10.8 Trastorno del estado de ánimo .51 Con ideas delirantesI
(codificar también G31.0 Enfermedad Especificar tipo: Lábil/desinhibido/agresivo/
apático/paranoide/otros tipos/combinado/ inducido por alcoholI,A (379) .52 Con alucinaciones I
de Pick en el eje III) (156)
inespecífico F10.8 Trastorno de ansiedad inducido por F15.8 Trastorno del estado de ánimo
F02.1 Demencia debida a enfermedad de
F09 Trastorno mental no especificado alcoholI,A (451) inducido por anfetaminaI,A (379)
Creutzfeldt-Jakob
debido a… F10.8 Trastorno sexual inducido por F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por
(codificar también A81.0 Enfermedad
(indicar enfermedad médica) (179) alcoholI (532) anfetaminaI (451)
de Creutzfeldt-Jakob en el Eje III)
F10.8 Trastorno del sueño inducido por F15.8 Trastorno sexual inducido por
(156)
alcoholI,A (617) anfetaminaI (532)
F02.8 Demencia debida a…
F15.8 Trastorno del sueño inducido por
(indicar enfermedad médica no Trastornos relacionados con
F10.9 Trastorno relacionado con el alcohol anfetaminaI,A (617)
enumerada antes) (codificar también sustancias (181) no especificado (210)
la enfermedad médica en el Eje III) F15.9 Trastorno relacionado con
(157) a
Se pueden aplicar las siguientes anfetamina no especificado (224)
–––.– Demencia persistente inducida por TRASTORNOS RELACIONADOS
especificaciones a la dependencia de sustancias: CON ALUCINÓGENOS (210) TRASTORNOS RELACIONADOS
sustancias Especificar si: Con dependencia fisiológica/sin
(consultar los trastornos relacionados dependencia fisiológica
Trastornos por consumo de alucinógenos CON CAFEÍNA (224)
134 F16.2x Dependencia de alucinógenosa (211) Trastornos inducidos por cafeína
F16.1 Abuso de alucinógenos (212) F15.00 Intoxicación por cafeína (224)

F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por
cafeínaI (451)
F15.8 Trastorno del sueño inducido por
cafeínaI (617)
F15.9 Trastorno relacionado con cafeína no
especificado (227)
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON CANNABIS (227)
Trastornos por consumo de Cannabis
F12.2x Dependencia de Cannabisa (228)
F12.1 Abuso de Cannabis (229)
Trastornos inducidos por Cannabis
F12.00 Intoxicación por Cannabis (229)
F12.04 Intoxicación por Cannabis, con
alteraciones perceptivas (230)
F12.03 Delirium por intoxicación por
Cannabis (135)
F12.xx Trastorno psicótico inducido por
Cannabis (317)
.51 Con ideas delirantesI
.52 Con alucinaciones I
F12.8 Trastorno de ansiedad inducido por
CannabisI (451)
F12.9 Trastorno relacionado con Cannabis
no especificado (233)
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON COCAÍNA (233)
Trastornos por consumo de cocaína
F14.2x Dependencia de cocaínaa (235)
F14.1 Abuso de cocaína (235)
Trastornos inducidos por cocaína
F14.00 Intoxicación por cocaína (236)
F14.04 Intoxicación por cocaína, con
alteraciones perceptivas (236)
F14.3 Abstinencia de cocaína (237)
F14.03 Delirium por intoxicación por
cocaína (135)
F14.xx Trastorno psicótico inducido por
cocaína (317)
.51 Con ideas delirantesI
.52 Con alucinaciones I
F14.8 Trastorno del estado de ánimo
inducido por cocaínaI,A (379)
F14.8 Trastorno de ansiedad inducido por
cocaínaI,A (451)
Clasificación DSM-IV con códigos CIE-10
F14.8 Trastorno sexual inducido por
cocaínaI (532)
F14.8 Trastorno del sueño inducido por
cocaínaI,A (617)
F14.9 Trastorno relacionado con cocaína no
especificado (241)
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON FENCICLIDINA (O SUSTANCIAS
DE ACCIÓN SIMILAR) (242)
Trastornos por consumo de fenciclidina
F19.2x Dependencia de fenciclidinaa (243)
F19.1 Abuso de fenciclidina (243)
Trastornos inducidos por fenciclidina
F19.00 Intoxicación por fenciclidina (244)
F19.04 Intoxicación por fenciclidina, con
alteraciones perceptivas (244)
F19.03 Delirium por intoxicación por
fenciclidina (135)
F19.xx Trastorno psicótico inducido por
fenciclidina (317)
.51 Con ideas delirantesI
.52 Con alucinaciones I
F19.8 Trastorno del estado de ánimo
inducido por fenciclidinaI (379)
F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por
fenciclidinaI (451)
F19.9 Trastorno relacionado con
fenciclidina no especificado (247)
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON INHALANTES (247)
Trastornos por consumo de inhalantes
F18.2x Dependencia de inhalantesa (249)
F18.1 Abuso de inhalantes (249)
Trastornos inducidos por inhalantes
F18.00 Intoxicación por inhalantes (250)
F18.03 Delirium por intoxicación por
inhalantes (135)
F18.73 Demencia persistente inducida por
inhalantes (159)
F18.xx Trastorno psicótico inducido por
inhalantes (317)
.51 Con ideas delirantesI
.52 Con alucinaciones I
F18.8 Trastorno del estado de ánimo
inducido por inhalantesI (379)
17
18 Clasificación DSM-IV con códigos CIE-10
F18.8 Trastorno de ansiedad inducido por Trastornos inducidos por sedantes,
inhalantesI (451) hipnóticos o ansiolíticos
F13.00 Intoxicación por sedantes, hipnóticos
F18.9 Trastorno relacionado con inhalantes o ansiolíticos (269)
no especificado (254) F13.3 Abstinencia de sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos (270)
TRASTORNOS RELACIONADOS
Especificar si: Con alteraciones perceptivas
CON NICOTINA (254)
F13.03 Delirium por intoxicación por sedantes,
Trastorno por consumo de nicotina
hipnóticos o ansiolíticos (135)
F17.2x Dependencia de nicotinaa (254)
F13.4 Delirium por abstinencia de sedantes,
Trastornos inducidos por nicotina hipnóticos o ansiolíticos (135)
F17.3 Abstinencia de nicotina (255) F13.73 Demencia persistente inducida por
sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F17.9 Trastorno relacionado con nicotina (159)
no especificado (258) F13.6 Trastorno amnésico persistente
inducido por sedantes, hipnóticos o
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON OPIÁCEOS (259) ansiolíticos (167)
F13.xx Trastorno psicótico inducido por
Trastornos por consumo de opiáceos
F11.2x Dependencia de opiáceosa (260) sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
(317)
F11.1 Abuso de opiáceos (260)
.51 Con ideas delirantesI,A
Trastornos inducidos por opiáceos .52 Con alucinaciones I,A
F11.00 Intoxicación por opiáceos (260) F13.8 Trastorno del estado de ánimo
F11.04 Intoxicación por opiáceos, con inducido por sedantes, hipnóticos o
alteraciones perceptivas (261) ansiolíticosI,A (379)
F11.3 Abstinencia de opiáceos (262) F13.8 Trastorno de ansiedad inducido por
F11.03 Delirium por intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticosA
opiáceos (135) (451)
F11.xx Trastorno psicótico inducido por F13.8 Trastorno sexual inducido por
opiáceos (317) sedantes, hipnóticos o ansiolíticosI
.51 Con ideas delirantesI (532)
.52 Con alucinaciones I F13.8 Trastorno del sueño inducido por
F11.8 Trastorno del estado de ánimo sedantes, hipnóticos o ansiolíticosI,A
inducido por opiáceosI (379) (617)
F11.8 Trastorno sexual inducido por
F13.9 Trastorno relacionado con sedantes,
opiáceosI (532)
hipnóticos o ansiolíticos no
F11.8 Trastorno del sueño inducido por
opiáceosI,A (617) especificado (275)
F11.9 Trastorno relacionado con opiáceos TRASTORNO RELACIONADO
no especificado (267) CON VARIAS SUSTANCIAS
F19.2x Dependencia de varias sustanciasa
TRASTORNOS RELACIONADOS (276)
CON SEDANTES, HIPNÓTICOS
O ANSIOLÍTICOS (267) TRASTORNOS RELACIONADOS
Trastornos por consumo de sedantes, CON OTRAS SUSTANCIAS
hipnóticos o ansiolíticos (O DESCONOCIDAS) (276)
F13.2x Dependencia de sedantes, hipnóticos Trastornos por consumo de otras sustancias
o ansiolíticos a (268) (o desconocidas)
F13.1 Abuso de sedantes, hipnóticos o F19.2x Dependencia de otras sustancias (o
135 ansiolíticos (269) desconocidas)a (182)

F19.1 Abuso de otras sustancias (o
desconocidas) (188)
Trastornos inducidos por otras sustancias
(o desconocidas)
F19.00 Intoxicación por otras sustancias (o
desconocidas) (189)
F19.04 Intoxicación por otras sustancias (o
desconocidas), con alteraciones
perceptivas (189)
F19.3 Abstinencia de otras sustancias (o
desconocidas) (190)
Especificar si: Con alteraciones perceptivas
F19.03 Delirium inducido por otras
sustancias (o desconocidas)
(codificar F19.4 si comienza durante
la abstinencia) (135)
F19.73 Demencia persistente inducida por
otras sustancias (o desconocidas) (159)
F19.6 Trastorno amnésico persistente
inducido por otras sustancias (o
desconocidas) (167)
F19.xx Trastorno psicótico inducido por
otras sustancias (o desconocidas)
(317)
.51 Con ideas delirantesI,A
.52 Con alucinaciones I,A
F19.8 Trastorno del estado de ánimo
inducido por otras sustancias (o
desconocidas)I,A (379)
F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por
otras sustancias (o desconocidas)I,A
(451)
F19.8 Trastorno sexual inducido por otras
sustancias (o desconocidas)I (532)
F19.8 Trastorno del sueño inducido por
quizofrenia y otros
otrastrastornos
sustancias (o desconocidas)I,A
(617)
cóticos (279)
F19.9 Trastorno relacionado con otras
sustancias (o desconocidas) no
especificado (278)
F20.xx Esquizofrenia (280)
.0x Tipo paranoide (292)
20 Clasificación DSM-IV con códigos CIE-10
Clasificación DSM-IV con códigos CIE-10 19
F31.x Trastorno bipolar I, episodio más
.1x Tipo desorganizado (293) reciente maníaco a,c,f,g,h,i (358)
.2x Tipo catatónico (294)
.3x Tipo indiferenciado (295) Codificar el estado actual del episodio
.5x Tipo residual (296) Se aplicarán (para los episodios actuales o maníaco en el cuarto dígito:
más recientes) a los trastornos del estado de 1 = Leve, moderado o grave sin síntomas psicóticos
Codificación del curso de la esquizofrenia en ánimo las siguientes especificaciones: 2 = Grave con síntomas psicóticos
a
Gravedad/psicótico/especificadores en remisión/ 7 = En remisión parcial o total
el quinto dígito: b
crónico/ c con síntomas catatónicos/ d con síntomas
2 = Episódico con síntomas residuales melancólicos/ e con síntomas atípicos/ f de inicio en el F31.6 Trastorno bipolar I, episodio más
interepisódicos (especificar si: Con síntomas posparto
negativos acusados) reciente mixto a,c,f,g,h,i (358)
3 = Episódico sin síntomas residuales interepisódicos Se aplicarán a los trastornos del estado de F31.x Trastorno bipolar I, episodio más
0 = Continuo (especificar si: Con síntomas negativos reciente depresivo a,b,c,d,e,f,g,h,i
acusados) ánimo las siguientes especificaciones:
4 = Episodio único en remisión parcial (especificar
g
Con o sin recuperación interepisódica total/h con (358)
si: Con síntomas negativos acusados) patrón estacional/ i con ciclos rápidos
5 = Episodio único en remisión total Codificar el estado actual del episodio
8 = Otro patrón o no especificado TRASTORNOS DEPRESIVOS (345) depresivo mayor en el cuarto dígito:
9 = Menos de 1 año desde el comienzo de los F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio 3= Leve o moderado
síntomas de la fase activa inicial
únicoa,b,c,d,e,f (345) 4= Grave sin síntomas psicóticos
F33.x Trastorno depresivo mayor, 5= Grave con síntomas psicóticos
7= En remisión parcial o total
F20.8 Trastorno esquizofreniforme (296) recidivantea,b,c,d,e,f,g,h (345)
Especificar si: Sin síntomas de buen
pronóstico/con síntomas de buen Codificar el estado actual del episodio F31.9 Trastorno bipolar I, episodio más
pronóstico depresivo mayor en el cuarto dígito: reciente no especificadog,h,i (358)
F25.x Trastorno esquizoafectivo (298) 0= Leve F31.8 Trastorno bipolar IIa,b,c,d,e,f,g,h,i (367)
.0 Tipo bipolar 1= Moderado Especificar (episodio actual o más reciente):
2= Grave sin síntomas psicóticos Hipomaníaco/depresivo
.1 Tipo depresivo 3= Grave con síntomas psicóticos
F22.00 Trastorno delirante (303) F34.0 Trastorno ciclotímico (371)
Especificar: Síntomas psicóticos congruentes
Especificar tipo: Erotomaníaco/de con el estado de ánimo/síntomas psicóticos no F31.9 Trastorno bipolar no especificado
grandiosidad/celotípico/persecutorio/somático/ congruentes con el estado de ánimo (374)
mixto/no especificado 4 = En remisión parcial
F23.xx Trastorno psicótico breve (308) 4 = En remisión total
F06.xx Trastorno del estado de ánimo
.81 Con desencadenante(s) grave(s) 9 = No especificado
debido a…
.80 Sin desencadenante(s) grave(s) (indicar enfermedad médica) (375)
Especificar si: De inicio en el posparto F34.1 Trastorno distímico (352)
Especificar si: De inicio temprano/de inicio tardío .32 Con síntomas depresivos
F24 Trastorno psicótico compartido (folie Especificar: Con síntomas atípicos .32 Con síntomas de depresión mayor
à deux) (312)
.30 Con síntomas maníacos
F06.x Trastorno psicótico debido a… F32.9 Trastorno depresivo no especificado .33 Con síntomas mixtos
(indicar enfermedad médica) (357)
–––.–– Trastorno del estado de ánimo
(314)
inducido por sustancias
.2 Con ideas delirantes TRASTORNOS BIPOLARES (358) (consultar los trastornos
.0 Con alucinaciones F30.x Trastorno bipolar I, episodio maníaco
relacionados con sustancias para los
–––.– Trastorno psicótico inducido por únicoa,c,f (358)
códigos específicos de cada una de
sustancias Especificar si: Mixto
ellas) (379)
(consultar los trastornos Especificar tipo: Con síntomas depresivos/con
Codificar el estado actual del episodio
relacionados con sustancias para los síntomas maníacos/con síntomas mixtos
maníaco en el cuarto dígito:
códigos específicos de cada una de Especificar si: De inicio durante la
1 = Leve, moderado o grave sin síntomas psicóticos
ellas) (317) intoxicación/de inicio durante la
2 = Grave con síntomas psicóticos
Especificar si: De inicio durante la abstinencia
8 = En remisión parcial o total
intoxicación/de inicio durante la
abstinencia F31.0 Trastorno bipolar I, episodio más F39 Trastorno del estado de ánimo no
F29 Trastorno psicótico no especificado 136 reciente hipomaníacog,h,i (358) especificado (384)
(322)

F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia
(405)
F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia
(405)
F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno
de angustia (412)
F40.2 Fobia específica (414)
Especificar tipo: Animal/ambiental/sangre-
inyecciones-daño/situacional/otro tipo
F40.1 Fobia social (421)
Especificar si: Generalizada
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo
(428)
Especificar si: Con poca conciencia de
enfermedad
F43.1 Trastorno por estrés postraumático
(434)
Especificar si: Agudo/crónico
Especificar si: De inicio demorado
F43.0 Trastorno por estrés agudo (440)
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
(444)
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a…
(indicar enfermedad médica) (448)
Especificar si: Con ansiedad generalizada/con
crisis de angustia/con síntomas obsesivo-
compulsivos
–––.– Trastorno de ansiedad inducido por
sustancias
(consultar los trastornos
relacionados con sustancias para los
códigos específicos de cada una de
ellas) (451)
Especificar si: Con ansiedad generalizada/con
crisis de angustia/con síntomas obsesivo-
compulsivos/con síntomas fóbicos
Especificar si: De inicio durante la
intoxicación/de inicio durante la abstinencia
F41.9 Trastorno de ansiedad no
especificado (456)
Trastornos somatomorfos (457)
F45.0 Trastorno de somatización (457)
F45.1 Trastorno somatomorfo
indiferenciado (462)
F44.x Trastorno de conversión (464)
Clasificación DSM-IV con códigos CIE-10 21
.4 Con síntomas o déficit motores Trastornos del deseo sexual Especificar si: De inicio durante la
F52.0 Deseo sexual hipoactivo (508) intoxic a c i ó n
.5 Con crisis o convulsiones
.6 Con síntomas o déficit sensoriales F52.10 Trastorno por aversión al sexo (511)
.7 Con presentación mixta F52.9 Trastorno sexual no especificado (535)
Trastornos de la excitación sexual
F45.4 Trastorno por dolor (470)
Especificar tipo: Asociado a factores F52.2 Trastorno de la excitación sexual en
PARAFILIAS (535)
psicológicos/asociado a factores psicológicos y la mujer (512)
F65.2 Exhibicionismo (538)
a enfermedad médica F52.2 Trastorno de la erección en el varón
Especificar si: Agudo/crónico F65.0 Fetichismo (539)
(514)
F45.2 Hipocondría (475) F65.8 Frotteurismo (539)
Especificar si: Con poca conciencia de Trastornos orgásmicos F65.4 Pedofilia (540)
enfermedad Especificar si: Con atracción sexual por los
F52.3 Trastorno orgásmico femenino (517) varones/con atracción sexual por las
F45.2 Trastorno dismórfico corporal (478) F52.3 Trastorno orgásmico masculino (520)
mujeres/con atracción sexual por ambos
F45.9 Trastorno somatomorfo no F52.4 Eyaculación precoz (522) sexos
especificado (481) Especificar si: Limitada al incesto
Trastornos sexuales por dolor Especificar tipo: Exclusiva/no exclusiva
F52.6 Dispareunia (no debida a una F65.5 Masoquismo sexual (541)
enfermedad médica) (524) F65.5 Sadismo sexual (542)
Trastornos facticios (483)
F52.5 Vaginismo (no debido a una F65.1 Fetichismo transvestista (543)
enfermedad médica) (526) Especificar si: Con disforia sexual
F65.3 Voyeurismo (544)
F68.1 Trastorno facticio (483) Trastorno sexual debido a una enfermedad
Especificar tipo: Con predominio de signos y F65.9 Parafilia no especificada (545)
síntomas psicológicos/con predominio de médica (528)
signos y síntomas somáticos/con combinación N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD
de signos y síntomas psicológicos y somáticos debido a…
F68.1 Trastorno facticio no especificado SEXUAL (545)
(indicar enfermedad médica) (528)
(487) F64.x Trastorno de la identidad sexual (545)
N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el varón
.2 En la niñez
debido a…
.0 En la adolescencia o en la vida
(indicar enfermedad médica) (528)
adulta
N48.4 Trastorno de la erección en el varón Especificar si: Con atracción sexual por los
Trastornos disociativos (489)
debido a… varones/con atracción sexual por las
(indicar enfermedad médica) (528) mujeres/con atracción sexual por ambos/sin
N94.1 Dispareunia femenina debida a… atracción sexual por ninguno
F44.0 Amnesia disociativa (490) F64.9 Trastorno de la identidad sexual no
F44.1 Fuga disociativa (493) (indicar enfermedad médica) (528)
Trastornos de la conducta
especificado (551)
F44.81 Trastorno de identidad disociativo N50.8 Dispareunia masculina debida a…
alimentaria (553)
(indicar enfermedad médica) (528)
(496)
F48.1 Trastorno de despersonalización N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos F52.9 Trastorno sexual no especificado (551)
(500) debidos a…
F44.9 Trastorno disociativo no especificado (indicar enfermedad médica) (528)
N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos
(502)
debidos a…
(indicar enfermedad médica) (528)
Trastornos sexuales –––.– Trastorno sexual inducido por
y de la identidad sexual (505) sustancias
(consultar los trastornos F50.0 Anorexia nerviosa (553)
relacionados con sustancias para los Especificar tipo: Restrictivo/compulsivo/
TRASTORNOS SEXUALES (505)
purgativo
Se aplicarán los siguientes especificadores a códigos específicos de cada una de
ellas) (532) F50.2 Bulimia nerviosa (559)
todos los trastornos sexuales primarios: Especificar tipo: Purgativo/no purgativo
Especificar tipo: De toda la vida/adquirido/general/ Especificar si: Con alteración del deseo/con
situacional/debido a factores psicológicos/debido a alteración de la excitación/con alteración del F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria
factores combinados orgasmo/con dolor sexual no especificado (564)
137
 Clasificación DSM-IV con códigos CIE-10 23
24 Clasificación DSM-IV con códigos CIE-10

Trastornos del control F60.6 Trastorno de la personalidad por G25.9 Trastorno motor inducido por
de los impulsos no clasificados evitación (678) medicamentos no especificado (695)
en otros apartados (625) F60.7 Trastorno de la personalidad por
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO dependencia (682) TRASTORNOS INDUCIDOS POR OTROS
(566) F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la MEDICAMENTOS
Disomnias (566) F63.8 Trastorno explosivo intermitente personalidad (685) T88.7 Efectos adversos de los
F51.0 Insomnio primario (567) (625) F60.9 Trastorno de la personalidad no medicamentos no especificados
F51.1 Hipersomnia primaria (571) F63.2 Cleptomanía (628) especificado (689) (696)
Especificar si: Recidivante F63.1 Piromanía (630)
G47.4 Narcolepsia (576) F63.0 Juego patológico (632) PROBLEMAS DE RELACIÓN (696)
G47.3 Trastorno del sueño relacionado con F63.3 Tricotilomanía (634) Otros problemas que pueden ser Z63.7 Problema de relación asociado a un
la respiración (581) F63.9 Trastorno del control de los impulsos objeto de atención clínica (691) trastorno mental o a una enfermedad
F51.2 Trastorno del ritmo circadiano (588) no especificado (637) médica (696)
Especificar tipo: Sueño retrasado/jet Z63.8 Problemas paterno-filiales
lag/cambios de turno de trabajo/no (código Z63.1 si el objeto de
especificado FACTORES PSICOLÓGICOS QUE atención es el niño) (696)
F51.9 Disomnia no especificada (594) AFECTAN AL ESTADO FÍSICO (691) Z63.0 Problemas conyugales (697)
Trastornos adaptativos (639) F54 …(Especificar el factor psicológico) F93.3 Problema de relación entre hermanos
Parasomnias (594) que afecta a… (697)
F51.9 Pesadillas (595) (indicar enfermedad médica) (691) Z63.9 Problema de relación no especificado
F51.4 Terrores nocturnos (598) F43.xx Trastorno adaptativo (639) Elegir según la naturaleza de los
factores: (697)
F51.3 Sonambulismo (603) .20 Con estado de ánimo depresivo
F51.8 Parasomnia no especificada (607) .28 Con ansiedad Trastorno mental que afecta a una
enfermedad médica PROBLEMAS RELACIONADOS CON
.22 Mixto con ansiedad y estado de
TRASTORNOS DEL SUEÑO Síntomas psicológicos que afectan a EL ABUSO O LA NEGLIGENCIA (697)
ánimo depresivo
RELACIONADOS CON OTRO una enfermedad médica T74.1 Abuso físico del niño (697)
.24 Con trastorno de comportamiento
TRASTORNO MENTAL (608) Rasgos de personalidad o estilo de T74.2 Abuso sexual del niño (697)
.25 Con alteración mixta de las
F51.0 Insomnio relacionado con… afrontamiento que afectan a una T74.0 Negligencia de la infancia (698)
emociones y el comportamiento
(indicar trastorno del Eje I o del enfermedad médica T74.1 Abuso físico del adulto (698)
.9 No especificado
Eje II) (608) Especificar si: Agudo/crónico Comportamientos desadaptativos que T74.2 Abuso sexual del adulto (698)
F51.1 Hipersomnia relacionada con… afectan a una enfermedad médica
(indicar trastorno del Eje I o del Respuesta fisiológica relacionada con PROBLEMAS ADICIONALES
Eje II) (608) el estrés que afecta a una QUE PUEDEN SER OBJETO
Trastornos de la personalidad (645) enfermedad médica DE ATENCIÓN CLÍNICA (698)
OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO Otros factores psicológicos o no Z91.1 Incumplimiento terapéutico (698)
G47.x Trastorno del sueño debido a… Nota: Se codifican en el Eje II. especificados que afectan a una Z76.5 Simulación (698)
(indicar enfermedad médica) (613) F60.0 Trastorno paranoide de la enfermedad médica Z72.8 Comportamiento antisocial del adulto
.0 Tipo insomnio personalidad (650) (699)
.1 Tipo hipersomnia F60.1 Trastorno esquizoide de la TRASTORNOS MOTORES INDUCIDOS Z72.8 Comportamiento antisocial en la
.8 Tipo parasomnia personalidad (654) POR MEDICAMENTOS (694) niñez o la adolescencia (699)
.8 Tipo mixto F21 Trastorno esquizotípico de la G21.1 Parkinsonismo inducido por R41.8 Capacidad intelectual límite (699)
––––.– Trastorno del sueño inducido por personalidad (657) neurolépticos (694) R41.8 Deterioro cognoscitivo relacionado
sustancias F60.2 Trastorno antisocial de la G21.0 Síndrome neuroléptico maligno (695) con la edad (699)
(consultar los trastornos personalidad (662) G24.0 Distonía aguda inducida por Z63.4 Duelo (700)
relacionados con sustancias para los F60.31 Trastorno límite de la personalidad neurolépticos (695) Z55.8 Problema académico (700)
códigos específicos de cada una de (666) G21.1 Acatisia aguda inducida por Z56.7 Problema laboral (700)
ellas) (617) F60.4 Trastorno histriónico de la neurolépticos (695) F93.8 Problema de identidad (700)
Especificar tipo: Insomnio/hipersomnia/
personalidad (671) G24.0 Discinesia tardía inducida por Z71.8 Problema religioso o espiritual
parasomnia/mixto (700)
F60.8 Trastorno narcisista de la neurolépticos (695)
Especificar si: De inicio durante la
intoxicación/de inicio durante la abstinencia personalidad (674) G25.1 Temblor postural inducido por Z60.3 Problema de aculturación (701)
138 medicamentos (695) Z60.0 Problema biográfico (701)
 Clasificación DSM-IV con códigos CIE-10 25

Z03.2 Sin diagnóstico o estado en el Eje I

(703)
R69 Diagnóstico o estado aplazado en el
Eje I (703)
Z03.2 Sin diagnóstico en el Eje II (703)
F99 Trastorno mental no especificado (no
psicótico) (703) R46.8 Diagnóstico aplazado en el Eje II (703) Evaluación multiaxial

Un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concier-
ne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del trata-
miento y en la predicción de resultados. En la clasificación multiaxial DSM-IV se incluyen cinco
ejes:

Eje I Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Eje II Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Eje III Enfermedades médicas
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Eje V Evaluación de la actividad global

El uso del sistema multiaxial facilita una evaluación completa y sistemática de los distintos
trastornos mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del
nivel de actividad, que podrían pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluación se centrara en
el simple problema objeto de la consulta. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecua-
do para organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de las situaciones
clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico.
Además, el sistema multiaxial promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, ense-
ñanza e investigación.
El resto de este apartado describe cada uno de los ejes DSM-IV. En algunos centros o situa-
ciones los clínicos pueden preferir no utilizar el sistema multiaxial. Por esta razón, al final del
apartado se dan ciertas directrices para informar sobre los resultados de una evaluación DSM-IV

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sin aplicar el sistema multiaxial formal.

Eje I: Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

El Eje I describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la
personalidad y el retraso mental (que se han incluido en el Eje II).
Los principales grupos de trastornos incluidos en el Eje I constan en el cuadro que aparece
más adelante. También se anotan en el Eje I otros trastornos que pueden ser objeto de atención
clínica.
Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje I, deben registrarse todos ellos (para
139 ejemplos, v. pág. 35). Cuando se presenta más de un trastorno del Eje I, debe indicarse en primer

27
28 Evaluación multiaxial
lugar el diagnóstico principal o el motivo de consulta (v. pág. 3). Cuando una persona presen-
te un trastorno del Eje I y otro del Eje II, se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo
de consulta corresponde al Eje I, a menos que el diagnóstico del Eje II vaya seguido de la frase
«(diagnóstico principal)» o «(motivo de consulta)». En el caso de no presentarse ningún trastor-
no del Eje I, este hecho debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. Si hay que aplazar un diagnósti-
co del Eje I hasta recoger alguna información adicional, este hecho se codificará como R69
[799.9].
■ Eje I ■
Trastornos clínicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso mental,
que se diagnostica en el Eje II)
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos
Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastornos del estado de ánimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueño
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados
Trastornos adaptativos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Eje II: Trastornos de la personalidad
Retraso mental
El Eje II incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. También puede utili-
zarse para hacer constar mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad.
Enumerar los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado asegura que se
tomará en consideración la posible presencia de trastornos de la personalidad y retraso mental,
anomalías éstas que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta atención directa a trastornos
del Eje I, habitualmente más floridos. La codificación de los trastornos de la personalidad en el
Eje II no implica que su patogenia o la índole de la terapéutica apropiada sean fundamentalmen-
te diferentes de las implicadas en los trastornos codificados en el Eje I. Los trastornos incluidos
en el Eje II están enumerados en el cuadro que aparece más adelante.
Cuando una persona tiene más de un trastorno del Eje II, situación relativamente frecuente, de-
ben hacerse constar todos los diagnósticos (para ejemplos, v. pág. 35). Cuando un individuo pre-
senta simultáneamente un trastorno del Eje I y otro del Eje II, y el diagnóstico del Eje II es el prin-
cipal o el motivo de consulta, este hecho debe indicarse añadiendo la frase «(diagnóstico princi-
pal)» o «(motivo de consulta)» tras el diagnóstico del Eje II. Cuando no se presenta ningún
Evaluación multiaxial 29
trastorno del Eje II, este hecho debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. Si hay que aplazar un diag-
nóstico del Eje II, pendientes de recoger alguna información adicional, debe codificarse como
R46.8 [799.9].
El Eje II también puede utilizarse para indicar ciertas características desadaptativas de perso-
nalidad que no cumplen los mínimos necesarios para constituir un trastorno de la personalidad (en
estos casos no debe utilizarse ningún número de código; v. el Ejemplo 3 de la pág. 35). También
puede indicarse en el Eje II el uso habitual de mecanismos de defensa desadaptativos (para defi-
niciones v. apéndice B, pág. 767, y el Ejemplo 1 en la pág. 35).
■ Eje II ■
Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno obsesivo-compulsivo de la perso-
Trastorno esquizotípico de la personalidad nalidad
Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno de la personalidad no especifi-
Trastorno límite de la personalidad cado
Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno narcicista de la personalidad Retraso mental
Trastorno de la personalidad por evitación
Eje III: Enfermedades médicas
El Eje III incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la
comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. Estos estados están clasificados fuera del
capítulo «Trastornos mentales» de la CIE-10 (y fuera del cap. V de la CIE-9-MC). En el cuadro
que aparece después se proporciona una lista de las principales categorías de enfermedades médi-
cas.
Tal como se indicó en la «Introducción», la distinción multiaxial entre trastornos de los Ejes
I, II y III no implica que existan diferencias fundamentales en su conceptualización, ni que los
trastornos mentales dejen de tener relación con factores o procesos físicos o biológicos, ni que las
enfermedades médicas no estén relacionadas con factores o procesos comportamentales o psico-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lógicos. La razón para distinguir enfermedades médicas es la de alentar la minuciosidad de la eva-
luación y mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud mental.
Las enfermedades médicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de diferentes
modos. En algunos casos es evidente que la enfermedad médica constituye un factor causal di-
recto para el desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales, y que los mecanismos impli-
cados en este efecto son fisiológicos. Cuando se supone que un trastorno mental es conse-
cuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, en el Eje I debe diagnosticarse un tras-
torno mental debido a enfermedad médica, y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I
como en el Eje III. Por ejemplo, cuando un hipotiroidismo es causa directa de síntomas depre-
sivos, su designación en el Eje I es F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroi-
dismo, con síntomas depresivos [293.83], y se hace constar de nuevo el hipotiroidismo en el
Eje III como E03.9 [244.9] (v. Ejemplo 3, pág. 35). Para un análisis más extenso, véase la pá-
140
gina 171.
30 Evaluación multiaxial Evaluación multiaxial 31

Cuando la relación etiológica entre la enfermedad médica y los síntomas mentales esté insufi-
cientemente probada para garantizar un diagnóstico en el Eje I de trastorno mental debido a en- ■ Eje III ■
fermedad médica, debe codificarse en el Eje I el trastorno mental apropiado (p. ej., trastorno de- Enfermedades médicas (con códigos CIE-9-MC)
presivo mayor), y la enfermedad médica sólo se codificará en el Eje III.
Hay otros casos en los que deben registrarse las enfermedades médicas en el Eje III a causa Enfermedades infecciosas y parasitarias [001-139]
de su importancia para la comprensión general o el tratamiento del sujeto afecto del trastorno men- Neoplasias [140-239]
tal. Un trastorno del Eje I puede ser una reacción psicológica a una enfermedad médica del Eje III Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, y trastornos de la inmunidad
(p. ej., la presencia de un F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo [309.0] [240-279]
como reacción al diagnóstico de carcinoma de mama). Algunas enfermedades médicas pueden no Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos [280-289]
estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero pueden tener implicaciones impor- Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos sensoriales [320-389]
tantes para su pronóstico o tratamiento (p. ej., cuando el diagnóstico en el Eje I es F32.9 Trastor- Enfermedades del sistema circulatorio [390-459]
no depresivo mayor [296.2] y en el Eje III es I49.9 Arritmia [427.9], la elección de farmacotera- Enfermedades del sistema respiratorio [460-519]
pia está influida por la enfermedad médica; o cuando una persona con diabetes mellitus ingresa Enfermedades del sistema digestivo [520-579]
en un hospital por una exacerbación de una esquizofrenia y debe ser controlada la administración Enfermedades del sistema genitourinario [580-629]
de insulina). Complicaciones de embarazo, parto y puerperio [630-676]
Cuando una persona tiene más de un diagnóstico clínicamente relevante en el Eje III, deben Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo [680-709]
hacerse constar todos ellos. Para ejemplo, véase la página 35. Si no hay ningún trastorno del Eje Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo [710-739]
III, este hecho debe indicarse anotando «Eje III: ninguno». Si hay que aplazar un diagnóstico del Anomalías congénitas [740-759]
Eje III, a la espera de recoger alguna información adicional, este hecho se indicará anotando «Eje Algunos trastornos originados en el período perinatal [760-779]
III: aplazado». Síntomas, signos y trastornos definidos como enfermedad [780-799]
Traumatismos y envenenamientos [800-999]

■ Eje III ■
Enfermedades médicas (con códigos CIE-10) Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99) En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el
Neoplasias (C00-D48) diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales (Ejes I y II). Un proble-
Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas enfermedades in- ma psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o defi-
munitarias (D50-D89) ciencia ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90) recursos personales, u otro problema relacionado con el contexto en que se han desarrollado al-
Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99) teraciones experimentadas por una persona. Los denominados estresantes positivos, como una
Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59) promoción laboral, sólo deben hacerse constar si constituyen un problema o conducen a él,
Enfermedades del oído y de las apófisis mastoides (H60-H95) como cuando una persona tiene dificultades para adaptarse a una situación nueva. Además de
Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99) desempeñar un papel en el inicio o exacerbación de un trastorno mental, los problemas psico-
Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99) sociales también pueden aparecer como consecuencia de la psicopatología, o pueden constituir
Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93) problemas que deben tomarse en consideración en el planeamiento de la intervención terapéu-

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-99) tica general.
Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99) Cuando una persona tiene problemas psicosociales o ambientales múltiples, el clínico debe
Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99) tomar nota de todos aquellos que juzgue relevantes. En general, el clínico sólo debe hacer constar
Embarazo, parto y puerperio (O00-O99) aquellos problemas psicosociales y ambientales que hayan estado presentes durante el año anterior
Patología perinatal (P00-P96) a la evaluación actual. Sin embargo, el clínico puede decidir el registro de problemas psicosocia-
Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (Q00-Q99) les y ambientales acaecidos antes del año anterior si han contribuido claramente al trastorno men-
Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros aparta- tal o se han constituido en un objetivo terapéutico (p. ej., experiencias previas de combate condu-
dos centes a un trastorno por estrés postraumático).
Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98) En la práctica, la mayor parte de los problemas psicosociales y ambientales se indicarán en el
Morbididad y mortalidad de causa externa (V01-Y98) Eje IV. No obstante, cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro de la aten-
Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00- ción clínica, se hará constar también en el Eje I, con un código derivado del apartado «Otros pro-
Z99) blemas que pueden ser objeto de atención clínica» (v. pág. 691).
141
Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías:
32 Evaluación multiaxial Evaluación multiaxial 33

• Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo, fallecimiento de un miem-
bro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar por separación, di-
vorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual
o físico, sobreprotección de los padres, abandono del niño, disciplina inadecuada, conflictos
con los hermanos; nacimiento de un hermano.
• Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o pérdida de un ami-
go, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discrimi-
nación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como la jubilación).
• Problemas relativos a la enseñanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas académicos,
conflictos con el profesor o los compañeros de clase, ambiente escolar inadecuado.
• Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, amenaza de pérdida de empleo, trabajo es-
tresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio de trabajo, conflictos
con el jefe o los compañeros de trabajo.
• Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insa-
ludable, conflictos con vecinos o propietarios.
• Problemas económicos: por ejemplo, pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas so-
cieconómicas insuficientes.
• Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: por ejemplo, servicios médicos
inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro médico inadecuado.
• Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen: por ejemplo, arres-
tos, encarcelamiento, juicios, víctima de acto criminal.
• Otros problemas psicosociales y ambientales: por ejemplo, exposición a desastres, guerra
u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes so-
ciales, o médicos, ausencia de centros de servicios sociales.
El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evalua-
ción de la actividad global (EEAG). La EEAG puede ser particularmente útil al seguir la evolu-
ción del progreso clínico de los sujetos en términos globales, utilizando una medida simple. La
EEAG sólo debe ser cumplimentada en relación a la actividad psicosocial, social y laboral. Las
instrucciones especifican: «no incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas (o
ambientales)». En la mayoría de los casos las evaluaciones de la EEAG deben referirse al perío-
do actual (es decir, el nivel de actividad en el momento de la evaluación) puesto que las evalua-
ciones de la actividad actual reflejarán generalmente la necesidad de tratamiento o intervención.
En algunos centros clínicos puede ser útil cumplimentar la EEAG tanto en el momento de la ad-
misión como en el del alta. La EEAG también puede cumplimentarse en otros períodos de tiem-
po (p. ej., mejor nivel de actividad alcanzado por lo menos en algunos meses durante el último
año). La EEAG se hace constar en el Eje V del modo siguiente: «EEAG =», seguido por la pun-
tuación de la EEAG de 1 a 100, anotando a continuación entre paréntesis el período de tiempo re-
flejado en la evaluación, por ejemplo, «(actual)», «(mayor nivel en el último año)», «(en el alta)».
Véanse ejemplos en la página 35.
En algunos centros clínicos puede ser útil evaluar la incapacidad social y laboral y verificar
los progresos en la rehabilitación, independientemente de la gravedad de los síntomas psicosocia-
les. Con esta intención, en el apéndice B se ha incluido una escala de evaluación de la actividad
social y laboral (EEASL) (v. pág. 776). Se han propuesto dos escalas adicionales que también pue-
den ser útiles en algunos centros: la escala de evaluación global de la actividad relacional
(EEGAR) (v. pág. 774) y la escala de mecanismos de defensa (v. pág.767). Ambas se han inclui-
do en el apéndice B.

Al utilizar el registro de evaluación multiaxial (v. pág. 36), el clínico debe identificar las cate-
gorías relevantes de problemas psicosociales y ambientales e indicar los factores específicos implica-
dos en ellos. Si no se utiliza un formulario de registro con un listado de categorías de problemas, el
clínico simplemente puede enumerar los problemas específicos del Eje IV (v. ejemplos en pág. 35).

■ Eje IV ■
Problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Problemas relativos al ambiente social
Problemas relativos a la enseñanza

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Problemas laborales
Problemas de vivienda
Problemas económicos
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen
Otros problemas psicosociales y ambientales

Eje V: Evaluación de la actividad global

El Eje V incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta in-
formación es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la evolución. 142
34 Evaluación multiaxial Evaluación multiaxial 35

Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) Ejemplos de cómo registrar los resultados de una evaluación multiaxial
según el DSM-IV
Hay que considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético conti-
nuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones Ejemplo 1:
físicas (o ambientales). Eje I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos
[296.23]
Código (Nota: Utilizar los códigos intermedios cuando resulte apropiado, p. ej., 45, 68, 72.) F10.1 Abuso de alcohol [305.00]
100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de
Eje II F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]
91 su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. Frecuente uso de la negación
Eje III Ninguno
90 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las Eje IV Amenaza de pérdida de empleo
áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satis-
Eje V EEAG = 35 (actual)
fecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional
81 con miembros de la familia).
Ejemplo 2:
80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicoso- Eje I F34.1 Trastorno distímico [300.4]
ciales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); sólo existe una ligera alteración de F81.0 Trastorno de la lectura [315.00]
71 la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
Eje II Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]
70 Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad so- Eje III H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]
cial, laboral o escolar (p. ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona Eje IV Víctima de abandono infantil
61 bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. Eje V EEAG = 53 (actual)
60 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o difi-
cultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compañe- Ejemplo 3:
51 ros de trabajo o de escuela). Eje I F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con síntomas depresi-
vos [293.83]
50 Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración Eje II Z03.2 No hay diagnóstico, características de personalidad histriónica [V71.09]
41 grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
Eje III E03.9 Hipotiroidismo [244.9]
40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es a veces ilógico, H40.2 Glaucoma crónico [365.23]
oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones fami- Eje IV Ninguno
liares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, aban- Eje V EEAG = 45 (en el ingreso)
dona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en
EEAG = 65 (en el alta)
31 casa y deja de acudir a la escuela).

30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración Ejemplo 4:
grave de la comunicación o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, Eje I Z63.0 Problema de relación con la pareja [V61.1]
preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama Eje II Z03.2 No hay diagnóstico [V7109]
21 todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
Eje III Ninguno
20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa mani- Eje IV Desempleado
fiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higie- Eje V EEAG = 83 (mayor nivel durante el año anterior)

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ne personal mínima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación
11 (p. ej., muy incoherente o mudo).

10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad
persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de
1 muerte.

0 Información inadecuada.

La evaluación de la actividad psicosocial general en una escala de 0-100 fue operativizada por Luborsky en la Health-Sickness Rating
Scale (Luborsky L.: «Clinicians’ Judgments of Mental Health». Archives of General Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer y cols. desarro-
llaron una revisión de la Health-Sickness Rating Scale denominada Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Co-
hen J: «The Global Assessment Scale: A procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance». Archives of General Psy-
chiatry 33:766-771, 1976). Una versión modificada del GAS fue incluida en el DSM-III-R con el nombre de Global Assessment of Func-
tioning (GAF) Scale.
143
36 Evaluación multiaxial Evaluación multiaxial 37

Registro de evaluación multiaxial Formato no axial

El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de Los clínicos que no deseen utilizar el formato multiaxial pueden simplemente enumerar los
evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal diagnósticos apropiados. Quienes elijan esta opción deben seguir la norma general de registrar to-
como aquí se presenta; en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades es- dos los trastornos mentales coexistentes, las enfermedades médicas y otros factores en la medida
peciales. en que sean relevantes para la asistencia y el tratamiento del sujeto. El diagnóstico principal o el
motivo de consulta deben citarse en primer lugar.
Eje I: Trastornos clínicos Los ejemplos que aparecen a continuación ilustran la manera de informar o registrar diagnós-
Otros problemas que pueden ser objeto de atención ticos según un formato que no utiliza el sistema multiaxial.
Código diagnóstico Nombre DSM-IV
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ Ejemplo 1:
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos [296.23]
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ F10.1 Abuso de alcohol [305.00]
F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]
Eje II: Trastornos de la personalidad Uso frecuente de la negación
Retraso mental
Código diagnóstico Nombre DSM-IV Ejemplo 2:
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ F34.1 Trastorno distímico [300.4]
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ F81.0 Trastorno de la lectura [315.00]
H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]
Eje III: Enfermedades médicas
Código o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC Ejemplo 3:
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido o hipotiroidismo, con síntomas depresivos [293.83]
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ E03.9 Hipotiroidismo [244.9]
___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ H40.2 Glaucoma crónico [365.23]
Características de personalidad histriónica
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Verificar: Ejemplo 4:
n■ Problemas relativos al grupo primario Especificar: _______________________________ Z63.0 Problema de relación con la pareja [V61.1]
n■ Problemas relativos al ambiente social Especificar: _______________________________
n■ Problemas relacionados con la enseñanza Especificar: ____________________________
n■ Problemas laborales Especificar: _______________________________________________
n■ Problemas de vivienda Especificar: _____________________________________________
n■ Problemas económicos Especificar: _____________________________________________
n■ Problemas relativos al acceso a los servicios médicos Especificar: ___________________
n■ Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen Especificar: ______
n■ Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar: __________________________
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global Puntuación: __________

Período de tiempo: _______________

144
 780 Glosario de términos técnicos

Alucinación. Percepción sensorial que tiene el convincente sentido de la realidad de una

Apéndice C
Glosario de términos técnicos
Afasia. Alteración de la comprensión o transmisión de ideas mediante el lenguaje en cual-
quiera de sus formas —lectura, escritura o habla— debida a traumatismos o enfermedades de los
centros cerebrales implicados en el lenguaje.
Afecto. Patrón de comportamientos observables que es la expresión de sentimientos (emo-
ción) experimentados subjetivamente. Tristeza, alegría y cólera son ejemplos usuales de afecto. A
diferencial del humor, que concierne a un «clima» emocional más generalizado y persistente, el
término afecto se refiere a cambios más fluctuantes en el «tiempo» emocional. Varía considera-
blemente lo que se considera gama normal de la expresión del afecto, tanto entre culturas dife-
rentes como en cada una de ellas. Los trastornos del afecto incluyen las siguientes modalidades:
Aplanado. Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresión afectiva.
Embotado. Reducción significativa de la intensidad de la expresión emocional.
Inapropiado. Discordancia entre la expresión afectiva y el contenido del habla o ideación.
Lábil. Variabilidad anormal en el afecto, con cambios repetidos, rápidos y bruscos de la ex-
presión afectiva.
Restringido o constreñido. Reducción ligera de la gama y la intensidad de la expresión
emocional.
Afonía. Incapacidad para producir los sonidos del habla que requieren el uso de la laringe y
que no se debe a una lesión del sistema nervioso central.
Agitación (agitación psicomotora). Excesiva actividad motora asociada a una sensación de
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
percepción real, pero que ocurre sin estimulación externa del órgano sensorial implicado. Las alu-
cinaciones deben distinguirse de las ilusiones, en las que un estímulo externo real es percibido o
interpretado erróneamente. El sujeto puede tener conciencia o no tenerla de que está experimen-
tando una alucinación. Una persona con alucinaciones auditivas puede reconocer que está tenien-
do una experiencia sensorial falsa, mientras otra puede estar convencida de que la causa de la ex-
periencia sensorial cuenta con una realidad física independiente. El término alucinación no suele
aplicarse a las falsas percepciones que se producen mientras se sueña, cuando se concilia el sue-
ño (hipnagógicas) o cuando se produce el despertar (hipnopómpicas). Algunas personas sin tras-
torno mental tienen experiencias alucinatorias transitorias.
He aquí algunos tipos de alucinaciones:
Auditiva. Alucinación que implica la percepción de sonidos, más frecuentemente de voces.
Algunos clínicos e investigadores no incluyen las experiencias que se perciben como origina-
das dentro de la cabeza y limitan el concepto de alucinaciones auditivas verdaderas a los so-
nidos cuyo origen sea percibido como externo. Sin embargo, en el DSM-IV no se distingue si
el origen de las voces es percibido dentro o fuera de la cabeza.
Congruente con el estado de ánimo. Véase síntomas psicóticos congruentes con el estado
de ánimo.
Gustativa. Alucinación que implica la percepción de sabores (habitualmente desagradables).
No congruentes con el estado de ánimo. Véase síntomas psicóticos incongruentes con el
estado de ánimo.
Olfativa. Alucinación que implica la percepción de olores, por ejemplo, de goma quemada
o pescado podrido.
Somática. Alucinación que implica la percepción de una experiencia física localizada en el
cuerpo (tal como una sensación de electricidad). Debe distinguirse una alucinación somática
de ciertas sensaciones físicas nacidas de una enfermedad médica todavía no diagnosticada, de
una preocupación hipocondríaca con sensaciones físicas normales y de una alucinación táctil.
Táctiles. Alucinación que implica la percepción de ser tocado o de tener algo bajo la propia
piel. Las alucinaciones táctiles más frecuentes son sensaciones de descargas eléctricas y de
hormigueo (la sensación de que algo se mueve o repta bajo la piel).
Visual. Alucinación que implica ver sea imágenes estructuradas, por ejemplo, unas perso-
nas, sea imágenes informales, por ejemplo, destellos de luz. Las alucinaciones visuales deben
distinguirse de las ilusiones, que son percepciones erróneas de estímulos externos reales.
Amnesia. Pérdida de memoria. Hay dos tipos de amnesia:
Anterógrada. Pérdida de memoria relativa a hechos que ocurrieron tras la acción del
agente etiológico.

tensión interna. Habitualmente, la actividad no es productiva, tiene carácter repetitivo y consta de

Retrógrada. Pérdida de memoria acerca de hechos que ocurrieron antes de la acción del
comportamientos como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos, mano-
agente etiológico.
sear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado.

Alogia. Empobrecimiento del pensamiento que se infiere de la observación del lenguaje y el

Ansiedad. Anticipación aprensiva de un daño o desgracia futuros, acompañada de un senti-
comportamiento verbal. Pueden observarse réplicas breves y completas a las preguntas formula-
miento de disforia o de síntomas somáticos de tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser
das, así como restricción de la cantidad del habla espontánea (pobreza del habla). A veces el ha-
interno o externo.
bla es adecuada cuantitativamente, pero incluye poca información por ser excesivamente concre-
ta, demasiado abstracta, repetitiva o estereotipada (pobreza del contenido).
Ataxia. Pérdida parcial o completa de la coordinación del movimiento muscular voluntario.

Las definiciones del glosario se han inspirado en las siguientes fuentes: DSM-III; DSM-III-R; American Psychiatric
Atención. Capacidad para centrarse de manera persistente en un estímulo o actividad con-
Glossary, 6.a ed.; Penguin Dictionary of Psychology; Campbell’s Psychiatric Dictionary, 6.a ed.; Stedman’s Medical Dic- cretos. Un trastorno de la atención puede manifestarse por distraibilidad fácil o por dificultad para
tionary, 19.a ed.; Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 25.a ed., y Webster’s Third New International Dictionary.
145
realizar tareas o concentrarse en el trabajo.

779
 Glosario de términos técnicos 781
Avolición. Incapacidad para iniciar actividades dirigidas a un fin y persistir en ellas. Cuan-
do es suficientemente grave para ser considerada patológica, la avolición es generalizada e impi-
de que el sujeto complete distintos tipos de actividades (p. ej., trabajo, tareas intelectuales, auto-
cuidado).
Catalepsia. Flexibilidad cérea: mantenimiento rígido de una posición corporal durante un
período prolongado de tiempo.
Cataplejía. Episodios de pérdida bilateral súbita del tono muscular que provoca el colapso
del individuo, a menudo en asociación con emociones intensas como risa, cólera, miedo o sor-
presa.
Comportamiento catatónico. Importantes anormalidades motoras que incluyen inmovilidad
motora (esto es, catalepsia o estupor), ciertos tipos de actividad motora excesiva (agitación apa-
rentemente no intencionada ni influida por estímulos externos), negativismo extremo (resistencia
aparentemente inmotivada a seguir instrucciones o a los intentos de ser movilizado) o mutismo,
ciertas posturas o movimientos estereotipados y ecolalia o ecopraxia.
Crisis de angustia. Períodos discretos en los que se produce inicio súbito de aprensión, mie-
do o terror intensos, a menudo asociados a la sensación de muerte inminente. Durante estas crisis
hay síntomas como alteración de la respiración o sensación de ahogo; palpitaciones, opresión pre-
cordial o pulso acelerado; dolor o molestias torácicas; sofocación, y miedo a volverse loco o a per-
der el control. Las crisis de angustia pueden ser inesperadas (no suscitadas) cuando el inicio de
la crisis no se asocie con un precipitante situacional, ocurriendo como «llovido del cielo»; deter-
minada situacionalmente, cuando la crisis ocurra casi invariablemente después de la exposición
a un precipitante situacional («señal») o en su anticipación; y predispuesta situacionalmente,
cuando la crisis tienda a producirse en la exposición a un precipitante situacional, pero no se aso-
cie invariablemente con él.
Descarrilamiento («pérdida de asociaciones»). Patrón de lenguaje en el que las ideas de una
persona se separan entre sí de modo que no guardan relación mutua alguna o sólo están relacio-
nadas tangencialmente. Al pasar de una frase o oración a otra, el sujeto cambia idiosincrásica-
mente el tema desde un marco de referencia a otro, pudiendo decir las cosas según una yuxtapo-
sición que carece de relaciones significativas. El trastorno tiene lugar entre oraciones, a diferencia
de la incoherencia, donde el trastorno se produce dentro de las oraciones. Un cambio ocasional de
tema inadvertido o sin conexión obvia no constituye descarrilamiento.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Desorientación. Confusión acerca de la hora del día, la fecha o la estación (temporal), acer-
ca de donde se encuentra uno (lugar) o de quién es (persona).
Despersonalización. Alteración de la percepción o experiencia de uno mismo, de modo que
uno se siente separado del propio cuerpo o de los propios procesos mentales, como si se tratara de
un observador exterior (p. ej., sintiéndose como si uno estuviera soñando).
Desrealización. Alteración de la percepción o experiencia del mundo externo de manera que
éste parece extraño e irreal (p. ej., las personas pueden parecer desconocidas o mecánicas).
Disartria. Articulación imperfecta del habla debido a alteraciones del control muscular.
Discinesia. Distorsión de movimientos voluntarios con actividad muscular involuntaria.
782 Glosario de términos técnicos
Disforia por la identidad sexual. Disgusto persistente por algunas, o todas, de las caracte-
rísticas físicas o papeles sociales que connotan el propio sexo biológico.
Disociación. Alteración de las funciones normalmente integradas de conciencia, memoria,
identidad, o percepción del ambiente. El trastorno puede ser repentino o gradual, transitorio o cró-
nico.
Disomnia. Trastornos primarios del sueño o del despertar caracterizados por insomnio o hi-
persomnia como principal síntoma actual. Las disomnias son trastornos de la cantidad, la calidad
o la temporalidad del sueño.
Dispersión. Véase Descarrilamiento.
Distonía. Alteración del tono muscular.
Distraibilidad. Incapacidad para mantener la atención, esto es, el pase de un área o tema a
otro, con una provocación mínima, o fijación excesiva de la atención en estímulos externos poco
importantes o irrelevantes.
Ecolalia. Repetición (eco) patológica, propia de un loro y aparentemente sin sentido de una
palabra o frase acabada de emitir por otra persona.
Ecopraxia. Repetición por imitación de los movimientos de otra persona. La acción no es
voluntaria y tiene un carácter semiautomático e incontrolable.
Estado de ánimo. Emoción generalizada y persistente que colorea la percepción del mundo.
Son ejemplos frecuentes de estado de ánimo la depresión, alegría, cólera y ansiedad. A diferencia
del afecto, que se refiere a cambios más fluctuantes en el «tiempo» emocional, el estado de áni-
mo se refiere a un «clima» emocional más persistente y sostenido.
Éstos son los tipos de estado de ánimo:
Disfórico. Estado de ánimo desagradable, tal como tristeza, ansiedad o irritabilidad.
Elevado. Sentimiento exagerado de bienestar, euforia o alegría. Una persona con estado de
ánimo elevado puede decir que se siente «arriba», «en éxtasis», «en la cima del mundo» o
«por las nubes».
Eutímico. Estado de ánimo dentro de la gama «normal», que implica la ausencia de ánimo
deprimido o elevado.
Expansivo. Ausencia de control sobre la expresión de los propios sentimientos, a menudo
con sobrevaloración del significado o importancia propios.
Irritable. Fácilmente enojado y susceptible a la cólera.
Estado intersexual. Estado en el que un individuo manifiesta mezcladamente, y en distin-
tos grados, características de cada sexo, incluyendo formas físicas, órganos reproductivos y com-
portamiento sexual.
Estresante psicosocial. Cualquier acontecimiento o cambio vital que pueda asociarse tem-
poralmente (y quizá causalmente) al inicio, ocurrencia o exacerbación de un trastorno mental.
Estupor. Estado en el que no se responde a la estimulación y se acompaña de inmovilidad
146 y mutismo.
 Glosario de términos técnicos 783
Fase residual. La fase de una enfermedad que ocurre tras la remisión de los síntomas flori-
dos o del síndrome completo.
Fobia. Miedo persistente e irracional hacia un objeto, situación o actividad específicos (el
estímulo fóbico), que da lugar a un deseo incoercible de evitarlo. Esto suele conducir a evitar el
estímulo fóbico o a afrontarlo con terror.
Fuga de ideas. Un flujo casi continuo de habla acelerada, con cambios temáticos bruscos,
que habitualmente se basan en asociaciones comprensibles, estímulos que distraen la atención o
juegos de palabras. Cuando es grave, el habla puede ser incoherente y desorganizada.
Grandeza. Evaluación desmesurada del valor, poder, conocimientos, importancia o identi-
dad de uno mismo. Cuando es extrema, la grandeza puede alcanzar proporciones delirantes.
Habla apremiante. Habla que es excesiva en cantidad, acelerada y difícil o imposible de in-
terrumpir. Usualmente es de excesivo volumen y empática. Con frecuencia la persona habla sin
ninguna incitación social y puede continuar haciéndolo aún cuando nadie le escuche.
Hiperacusia. Sensibilidad dolorosa a los sonidos.
Hipersomnia. Excesiva somnolencia, manifestada por sueño nocturno prolongado, dificul-
tad para mantener un estado de alerta durante el día o episodios diurnos de sueño no deseados.
Idea delirante. Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad ex-
terna que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto
constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no está
aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el suje-
to (p. ej., no es un artículo de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio de va-
lor, sólo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafía toda credibilidad.
La convicción delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces puede inferirse del com-
portamiento del individuo. Con frecuencia es difícil distinguir entre una idea delirante y una idea
sobrevalorada (en cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea no razonable, pero no la sos-
tiene tan firmemente como en el caso de una idea delirante). Las ideas delirantes se subdividen de
acuerdo con su contenido. Algunos de los tipos más frecuentes son los siguientes:
Celos delirantes. Idea delirante de que se es traicionado por el compañero sexual.
Congruente con el estado de ánimo. Véase síntomas psicóticos congruentes con el estado
de ánimo.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
De grandeza. Idea delirante de valor, poder, conocimientos o identidad exagerados, o de
una relación especial con una deidad o una persona famosa.
De referencia. Idea delirante cuya temática consiste en que ciertos hechos, objetos o perso-
nas del ambiente inmediato del sujeto adoptan una significación particular y desusada. Estas
ideas delirantes suelen ser de naturaleza negativa o peyorativa, pero también pueden ser de
grandiosidad. Difieren de las ideas de referencia, donde la falsa creencia no se sostiene tan fir-
memente ni está tan organizada como una verdadera creencia.
De ser controlado. Idea delirante en que ciertos sentimientos, impulsos o actos se experimen-
tan como si estuvieran bajo el control de alguna fuerza externa más que bajo el de uno mismo.
Difusión del pensamiento. Idea delirante de que los propios pensamientos están siendo di-
fundidos en alta voz de modo que pueden ser percibidos por otros.
Erotomaníaca. Idea delirante de que otra persona, habitualmente de status superior, está
enamorada del sujeto.
784 Glosario de términos técnicos
Extraña. Idea delirante que implica un fenómeno que la cultura del sujeto consideraría to-
talmente inverosímil.
Inserción del pensamiento. Idea delirante de que ciertos pensamientos propios no son de
uno mismo, sino que más bien son insertados en la propia mente.
No congruente con el estado de ánimo. Véase síntomas psicóticos no congruentes con el
estado de ánimo.
Persecutoria. Idea delirante cuyo tema central consiste en que el sujeto (o alguien cercano
a él) está siendo atacado, atormentado, golpeado, perseguido o se conspira contra él.
Somática. Idea delirante cuyo principal contenido pertenece a la apariencia o funciona-
miento del propio cuerpo.
Idea sobrevalorada. Creencia persistente y no razonable que se mantiene con menos inten-
sidad que la idea delirante (esto es, el sujeto es capaz de aceptar la posibilidad de que su creencia
puede no ser cierta). La creencia no es aceptada habitualmente por otros miembros de la cultura o
subcultura a que pertenece el sujeto.
Ideación paranoide. Ideación que implica sospechas o creencia de estar siendo atormenta-
do, perseguido o tratado injustamente, pero de proporciones inferiores a las de una idea delirante.
Ideas de referencia. Sensación de que ciertos incidentes causales o que determinados acon-
tecimientos externos tienen un significado particular y desusado que es específico para cada suje-
to. Debe distinguirse de un delirio de referencia, en el que existe una crencia sostenida con con-
vicción delirante.
Identidad sexual. Convicción interna de una persona acerca de ser varón o mujer.
Ilusión. Percepción o interpretación errónea de un estímulo externo real, por ejemplo, escu-
chando el rumor de unas hojas o el sonido de unas voces. Véase también alucinación.
Incoherencia. Lenguaje o pensamiento que resulta esencialmente incomprensible a los de-
más porque las palabras o las frases se unen sin una conexión lógica o significativa. La irregula-
ridad ocurre dentro de las oraciones, a diferencia del descarrilamiento o dispersión, en el que la
alteración se produce entre las oraciones. La incoherencia a veces ha sido denominada «ensalada
de palabras» para poner de manifiesto el grado de desorganización lingüística. No deben conside-
rarse como incoherencia ciertas construcciones escasamente gramaticales o usos idiomáticos ca-
racterísticos de una cultura o región particulares, una falta de escolarización o un bajo nivel inte-
lectual. El término no suele aplicarse cuando hay pruebas de que el trastorno del habla se debe a
una afasia.
Insomnio. Quejas subjetivas de dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido o a
causa de la mala calidad del sueño. Éstos son los tipos de insomnio:
Insomnio inicial. Dificultad para conciliar el sueño.
Insomnio medio. Despertar a media noche después de haber conciliado el sueño, aunque
con dificultades.
Insomnio terminal. Despertar antes de la hora usual de hacerlo, con incapacidad para re-
emprender el sueño.
Lentitud psicomotora. Enlentecimiento generalizado visible de los movimientos y del habla.
147
Macropsia. Percepción visual de que los objetos son mayores de lo que realmente son.
 Glosario de términos técnicos 785
Mecanismo de defensa. Proceso psicológico automático que protege al individuo de la an-
siedad y de la conciencia de amenazas o peligros externos o internos. Los mecanismos de defen-
sa mediatizan la reacción del individuo ante los conflictos emocionales y ante las amenazas ex-
ternas. Algunos mecanismos de defensa (p. ej., proyección, dicotomización, y «acting out») son
casi siempre desadaptativos. Otros, como la supresión y la negación, pueden ser desadaptativos o
adaptativos en función de su gravedad, inflexibilidad y el contexto en el que ocurran. En la pági-
na 767 se presentan las definiciones de algunos mecanismos de defensa específicos, señalando
cómo deben ser registrados utilizando la escala de mecanismos de defensa.
Medicamento agonista. Sustancia química extrínseca a las sustancias producidas endóge-
namente, que actúa sobre un receptor y es capaz de producir el efecto máximo que puede alcan-
zarse estimulando dicho receptor. Un agonista parcial sólo es capaz de producir menos del efec-
to máximo, aunque se administre en concentración suficiente para fijarse a todos los receptores
disponibles.
Medicamento agonista/antagonista. Sustancia química extrínseca a sustancias producidas
endógenamente que actúa sobre una familia de receptores (como los receptores de los opiáceos μ,
δ y κ), de manera que es un agonista o agonista parcial respecto de un tipo de receptor y antago-
nista respecto de otro.
Medicamento antagonista. Sustancia química extrínseca a las sustancias producidas endó-
genamente que ocupa un receptor, no produce efectos fisiológicos e impide que factores químicos
endógenos y exógenos produzcan algún efecto en dicho receptor.
Micropsia. Percepción visual de que los objetos son menores de lo que realmente son.
Movimientos estereotipados. Comportamiento motor repetitivo, aparentemente impulsivo y
no funcional (p. ej., sacudir o mover las manos, balancear el cuerpo, golpear la cabeza, mordis-
quear objetos, automorderse, pincharse la piel o los orificios corporales, golpear el propio cuerpo).
Nistagmo. Movimiento rítmico involuntario de los ojos, que consiste en temblores rápidos
de pequeña amplitud en una dirección y un movimiento recurrente, mayor, más lento, en la direc-
ción opuesta. El nistagmo puede ser horizontal, vertical o rotatorio.
Papel o rol sexual. Actitudes, patrones de comportamiento y atributos de personalidad de-
finidos por la cultura en que el individuo vive como papeles sociales estereotipadamente «mascu-
linos» o «femeninos».
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Parasomnia. Comportamiento o hechos fisiológicos anormales que ocurren durante el sueño
o en las transiciones sueño-vigilia.
Pensamiento mágico. Creencia errónea de que los propios pensamientos, palabras o actos
causarán o evitarán un hecho concreto de un modo que desafía las leyes de causa y efecto co-
múnmente aceptadas. El pensamiento mágico puede formar parte del desarrollo normal del niño.
Personalidad. Patrones duraderos de percibir, relacionarse y pensar acerca del ambiente y
de uno mismo. Los rasgos de personalidad son aspectos prominentes de la personalidad que se
manifiestan en una amplia gama de contextos sociales y personales importantes. Los rasgos de
personalidad sólo constituyen un trastorno de personalidad cuando son inflexibles y desadaptati-
vos y provocan malestar subjetivo o déficit funcional significativo.
786 Glosario de términos técnicos
Pródromo. Signo o síntoma premonitorio o anticipado de un trastorno.
Psicótico. Este término ha recibido históricamente numerosas definiciones diferentes, nin-
guna de las cuales ha conseguido ser aceptada universalmente. La definición más estricta de psi-
cótico se limita a ideas delirantes o alucinaciones prominentes, en ausencia de conciencia acerca
de su naturaleza patológica. Una definición algo menos restrictiva también incluiría alucinaciones
significativas que el individuo acepta como experiencias alucinatorias. Todavía es más amplia una
definición que incluya asimismo otros síntomas positivos de esquizofrenia (esto es, habla desor-
ganizada, comportamiento intensamente desorganizado o catatónico). A diferencia de estas defi-
niciones basadas en síntomas, la definición utilizada en el DSM-II y en la CIE-9 era probable-
mente demasiado inclusiva y se centraba en la gravedad de la incapacitación funcional, de modo
que un trastorno mental era denominado psicótico si daba lugar a «una alteración que interfiere se-
riamente en la capacidad para satisfacer exigencias corrientes de la vida». Finalmente, el término
ha sido definido conceptualmente como una pérdida de los límites del yo o una importante altera-
ción de la verificación de la realidad. Basándose en sus rasgos característicos, los distintos tras-
tornos del DSM-IV subrayan diferentes aspectos de las definiciones de psicótico.
Retrospectiva. Recurrencia de un recuerdo, sentimiento o experiencia perceptiva del pa-
sado.
Sexo. Status biológico de una persona en cuanto varón, hembra o incierto. En función de las
circunstancias, esta determinación puede basarse en la apariencia de los genitales externos o del
cariotipo.
Signo. Manifestación objetiva de un estado patológico. Los signos son observados por el clí-
nico más que descritos por el individuo afectado.
Síndrome. Agrupación de signos y síntomas basada en su frecuente coocurrencia, que pue-
de sugerir una patogenia, una evolución, unos antecedentes familiares o una selección terapéutica
comunes.
Sinestesia. Estado en el que una experiencia sensorial estimula otra modalidad de experien-
cia sensorial (p. ej., un sonido produce la sensación de un color particular).
Síntoma. Manifestación subjetiva de un estado patológico. Los síntomas son descritos por
el individuo afecto más que observados por el examinador.
Síntoma de conversión. Pérdida o alteración del funcionamiento sensorial o motor volunta-
rio que sugiere una enfermedad médica o neurológica. Se supone que ciertos factores psicológicos
están asociados al desarrollo del síntoma, de modo que el síntoma no se explica por completo por
una enfermedad médica o neurológica ni por los efectos directos de una sustancia. El síntoma no
está producido intencionadamente ni es fingido, y no está sancionado culturalmente.
Síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo. Ideas delirantes o alucinacio-
nes cuyo contenido es plenamente coherente con los temas típicos de un estado de ánimo de-
primido o maníaco. Si el ánimo es depresivo, el contenido de las ideas delirantes o las alucina-
ciones consistirá en temas de inadecuación personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o
castigo merecido. El contenido del delirio puede incluir temas de persecución si parten de con-
ceptos autodespectivos como un castigo merecido. Si el ánimo es maníaco, el contenido de los
148
delirios o alucinaciones incluirá temas sobre valor, poder, conocimientos o identidad exagera-
 Glosario de términos técnicos 787
Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10) 819
dos o sobre una relación especial con una deidad o persona famosa. El contenido del delirio pue-
de incluir temas de persecución si se basan en conceptos como un valor exagerado o un castigo
merecido.

Síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo. Ideas delirantes o alucina- Apéndice F
ciones cuyo contenido no es coherente con los temas típicos de un ánimo depresivo o maníaco. En
el caso de la depresión los delirios o las alucinaciones no implicarán temas de inadecuación per-
sonal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido. En el caso de la manía, los deli- Índice numér ico de diagnósticos y
rios o las alucinaciones no entrañarán temas de valor, poder, conocimientos o identidad exagera-
dos o de relaciones especiales con una deidad o un personaje famoso. Son ejemplos de síntomas códigos DSM-IV (CIE-10)
psicóticos no congruentes con el estado de ánimo los delirios de persecución (sin contenido auto-
despectivo o de grandeza), la inserción del pensamiento, la difusión del pensamiento y las ideas
delirantes de ser controlado, cuyo contenido no guarda relación aparente con ninguno de los te-
mas anteriormente enumerados.

Tic. Movimiento motor o vocalización involuntarios, súbitos, rápidos, recurrentes, no rítmi- B22.0 Demencia debida a enfermedad por VIH (Encefalopatía por VIH en el Eje III)
cos y estereotipados. F00.00 Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, no complicada
F00.01 Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, con ideas delirantes
Transexualismo. Importante disforia por la identidad sexual asociada a un deseo persisten- F00.03 Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, con estado de ánimo depresivo
te de hacerse con las características físicas y los papeles sociales que connotan el otro sexo bioló- F00.10 Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío, no complicada
gico. F00.11 Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío, con ideas delirantes
F00.13 Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío, con estado de ánimo depresivo
F00.2 Demencia debida a etiologías múltiples (para Demencia mixta tipo Alzheimer y
vascular)
F01.80 Demencia vascular no complicada
F01.81 Demencia vascular con ideas delirantes
F01.83 Demencia vascular con estado de ánimo depresivo
F02.0 Demencia debida a enfermedad de Pick
F02.1 Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
F02.2 Demencia debida a enfermedad de Huntington
F02.3 Demencia debida a enfermedad de Parkinson
F02.4 Demencia debida a enfermedad por VIH
F02.8 Demencia debida a traumatismo craneal
F02.8 Demencia debida a... (indicar enfermedad médica)
F02.8 Demencia debida a etiologías múltiples
------.-- Demencia persistente inducida por sustancias
F03 Demencia no especificada
F04 Trastorno amnésico debido a... (indicar enfermedad médica)
------.-- Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F05.0 Delirium debido a... (indicar enfermedad médica)

F05.1 Delirium debido a... (indicar enfermedad médica) (si hay demencia superpuesta)
F05.9 Delirium no especificado
F06.0 Trastorno psicótico debido a... (indicar enfermedad médica), con alucinaciones
------.-- Trastorno psicótico inducido por sustancias
------.-- Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias
F06.1 Trastorno catatónico debido a... (indicar enfermedad médica)
F06.2 Trastorno psicótico debido a... (indicar enfermedad médica) con ideas delirantes
F06.30 Trastorno del estado de ánimo debido a... (indicar enfermedad médica), con síntomas
maníacos
F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a... (indicar enfermedad médica), con síntomas
depresivos

149
820 Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10) Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10) 821

F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a... (indicar enfermedad médica), con síntomas de F12.51 Trastorno psicótico inducido por Cannabis con ideas delirantes
depresión mayor F12.52 Trastorno psicótico inducido por Cannabis con alucinaciones
F06.33 Trastorno del estado de ánimo debido a... (indicar enfermedad médica), con síntomas F12.8 Trastorno de ansiedad inducido por Cannabis
mixtos F12.9 Trastorno relacionado con Cannabis no especificado
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a... (indicar enfermedad médica) F13.00 Intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
------.-- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias F13.03 Delirium por intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F06.9 Trastorno cognoscitivo no especificado F13.1 Abuso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F07.0 Cambio de personalidad debido a... (indicar enfermedad médica) F13.20 Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, remisión total temprana/remisión
F09 Trastorno mental no especificado debido a... (indicar enfermedad médica) parcial temprana
F10.00 Intoxicación por alcohol F13.20 Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, remisión total sostenida/remisión
F10.03 Delirium por intoxicación por alcohol parcial sostenida
F10.1 Abuso de alcohol F13.21 Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, en un entorno controlado
F10.20 Dependencia del alcohol, remisión total temprana/remisión parcial temprana F13.22 Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, en terapéutica con agonistas
F10.20 Dependencia del alcohol, remisión total sostenida/remisión parcial sostenida F13.24 Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, leve/moderada/grave
F10.21 Dependencia del alcohol, en un entorno controlado F13.3 Abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F10.22 Dependencia del alcohol, en terapéutica con agonistas F13.4 Delirium por abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F10.24 Dependencia del alcohol, leve/moderada/grave F13.51 Trastorno psicótico inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos con ideas delirantes
F10.3 Abstinencia de alcohol F13.52 Trastorno psicótico inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos con alucinaciones
F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol F13.6 Trastorno amnésico persistente inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F10.51 Trastorno psicótico inducido por alcohol con ideas delirantes F13.73 Demencia persistente inducida por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F10.52 Trastorno psicótico inducido por alcohol con alucinaciones F13.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F10.6 Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol F13.8 Trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F10.73 Demencia persistente inducida por alcohol F13.8 Trastorno sexual inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F10.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por alcohol F13.8 Trastorno del sueño inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F10.8 Trastorno de ansiedad inducido por alcohol F13.9 Trastorno relacionado con sedantes, hipnóticos y ansiolíticos no especificado
F10.8 Trastorno sexual inducido por alcohol F14.00 Intoxicación por cocaína
F10.8 Trastorno del sueño inducido por alcohol F14.03 Delirium por intoxicación por cocaína
F10.9 Trastorno relacionado con alcohol no especificado F14.04 Intoxicación por cocaína con alteraciones perceptivas
F11.00 Intoxicación por opiáceos F14.1 Abuso de cocaína
F11.03 Delirium por intoxicación por opiáceos F14.20 Dependencia de cocaína, remisión total temprana/remisión parcial temprana
F11.04 Intoxicación por opiáceos con alteraciones perceptivas F14.20 Dependencia de cocaína, remisión total sostenida/remisión parcial sostenida
F11.1 Abuso de opiáceos F14.21 Dependencia de cocaína, en un entorno controlado
F11.20 Dependencia de opiáceos, remisión total temprana/remisión parcial temprana F14.24 Dependencia de cocaína, leve/moderada/grave
F11.20 Dependencia de opiáceos, remisión total sostenida/remisión parcial sostenida F14.3 Abstinencia de cocaína
F11.21 Dependencia de opiáceos, en un entorno controlado F14.51 Trastorno psicótico inducido por cocaína con ideas delirantes
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas F14.52 Trastorno psicótico inducido por cocaína con alucinaciones
F11.24 Dependencia de opiáceos, leve/moderada/grave F14.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína
F11.3 Abstinencia de opiáceos F14.8 Trastorno de ansiedad inducido por cocaína
F11.51 Trastorno psicótico inducido por opiáceos con ideas delirantes F14.8 Trastorno sexual inducido por cocaína
F11.52 Trastorno psicótico inducido por opiáceos con alucinaciones F14.8 Trastorno del sueño inducido por cocaína
F11.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos F14.9 Trastorno relacionado con la cocaína no especificado
F11.8 Trastorno sexual inducido por opiáceos F15.00 Intoxicación por anfetamina
F11.8 Trastorno del sueño inducido por opiáceos F15.00 Intoxicación por cafeína
F11.9 Trastorno relacionado con opiáceos no especificado F15.03 Delirium por intoxicación por anfetamina
F12.00 Intoxicación por Cannabis F15.04 Intoxicación por anfetamina, con alteraciones perceptivas
F12.03 Delirium por intoxicación por Cannabis F15.1 Abuso de anfetamina
F12.04 Intoxicación por Cannabis con alteraciones perceptivas F15.20 Dependencia de anfetamina, remisión total temprana/remisión parcial temprana
F12.1 Abuso de Cannabis F15.20 Dependencia de anfetamina, remisión total sostenida/remisión parcial sostenida
F12.20 Dependencia de Cannabis, remisión total temprana/remisión parcial temprana F15.21 Dependencia de anfetamina, en un entorno controlado
F12.20 Dependencia de Cannabis, remisión total sostenida/remisión parcial sostenida F15.24 Dependencia de anfetamina, leve/moderada/grave
F12.21 Dependencia de Cannabis, en un entorno controlado F15.3 Abstinencia de anfetamina
F12.24 Dependencia de Cannabis, leve/moderada/grave F15.51 Trastorno psicótico inducido por anfetamina con ideas delirantes

150
822 Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10) Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10) 823

F15.52 Trastorno psicótico inducido por anfetamina con alucinaciones F19.20 Dependencia de varias sustancias, remisión total temprana/remisión parcial temprana
F15.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por anfetamina F19.20 Dependencia de varias sustancias, remisión total sostenida/remisión parcial sostenida
F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por anfetamina F19.20 Dependencia de otras sustancias (o desconocidas), remisión total temprana/remisión
F15.8 Trastorno sexual inducido por anfetamina parcial temprana
F15.8 Trastorno del sueño inducido por anfetamina F19.20 Dependencia de otras sustancias (o desconocidas), remisión total sostenida/remisión
F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por cafeína parcial sostenida
F15.8 Trastorno del sueño inducido por cafeína F19.21 Dependencia de fenciclidina, en un entorno controlado
F15.9 Trastorno relacionado con anfetamina no especificado F19.21 Dependencia de varias sustancias, en un entorno controlado
F15.9 Trastorno relacionado con cafeína no especificado F19.21 Dependencia de otras sustancias (o desconocidas), en un entorno controlado
F16.00 Intoxicación por alucinógenos F19.24 Dependencia de fenciclidina, leve/moderada/grave
F16.03 Delirium por intoxicación por alucinógenos F19.24 Dependencia de varias sustancias, leve/moderada/grave
F16.1 Abuso de alucinógenos F19.24 Dependencia de otras sustancias (o desconocidas), leve/moderada/grave
F16.20 Dependencia de alucinógenos, remisión total temprana/remisión parcial temprana F19.3 Abstinencia de otras sustancias (o desconocidas)
F16.20 Dependencia de alucinógenos, remisión total sostenida/remisión parcial sostenida F19.4 Delirium inducido por otras sustancias (o desconocidas) con inicio durante la abstinencia
F16.21 Dependencia de alucinógenos, en un entorno controlado F19.51 Trastorno psicótico inducido por fenciclidina con ideas delirantes
F16.24 Dependencia de alucinógenos, leve/moderada/grave F19.51 Trastorno psicótico inducido por otras sustancias (o desconocidas) con ideas delirantes
F16.51 Trastorno psicótico inducido por alucinógenos con ideas delirantes F19.52 Trastorno psicótico inducido por fenciclidina con alucinaciones
F16.52 Trastorno psicótico inducido por alucinógenos con alucinaciones F19.52 Trastorno psicótico inducido por otras sustancias (o desconocidas) con alucinaciones
F16.70 Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks) F19.6 Trastorno amnésico persistente inducido por otras sustancias (o desconocidas)
F16.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por alucinógenos F19.73 Demencia persistente inducida por otras sustancias (o desconocidas)
F16.8 Trastorno de ansiedad inducido por alucinógenos F19.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por fenciclidina
F16.9 Trastorno relacionado con alucinógenos no especificado F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidina
F17.20 Dependencia de nicotina, remisión total temprana/remisión parcial temprana F19.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por otras sustancias (o desconocidas)
F17.20 Dependencia de nicotina, remisión total sostenida/remisión parcial sostenida F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por otras sustancias (o desconocidas)
F17.21 Dependencia de nicotina, en un entorno controlado F19.8 Trastorno sexual inducido por otras sustancias (o desconocidas)
F17.22 Dependencia de nicotina, en terapéutica con agonistas F19.8 Trastorno del sueño inducido por otras sustancias (o desconocidas)
F17.24 Dependencia de nicotina, leve/moderada/grave F19.9 Trastorno relacionado con fenciclidina no especificado
F17.3 Abstinencia de nicotina F19.9 Trastorno relacionado con otras sustancias (o desconocidas) no especificado
F17.9 Trastorno relacionado con nicotina no especificado F20.00 Esquizofrenia tipo paranoide continuo
F18.00 Intoxicación por inhalantes F20.02 Esquizofrenia tipo paranoide, episódico con síntomas residuales interepisódicos
F18.03 Delirium por intoxicación por inhalantes F20.03 Esquizofrenia tipo paranoide, episódico sin síntomas residuales interepisódicos
F18.1 Abuso de inhalantes F20.04 Esquizofrenia tipo paranoide, episodio único en remisión parcial
F18.20 Dependencia de inhalantes, remisión total temprana/remisión parcial temprana F20.05 Esquizofrenia tipo paranoide, episodio único en remisión total
F18.20 Dependencia de inhalantes, remisión total sostenida/remisión parcial sostenida F20.08 Esquizofrenia tipo paranoide, otro patrón o no especificado
F18.21 Dependencia de inhalantes, en un entorno controlado F20.09 Esquizofrenia tipo paranoide, menos de 1 año desde el comienzo de los síntomas de fase
F18.24 Dependencia de inhalantes, leve/moderada/grave activa inicial
F18.51 Trastorno psicótico inducido por inhalantes con ideas delirantes F20.10 Esquizofrenia tipo desorganizado continuo
F18.52 Trastorno psicótico inducido por inhalantes con alucinaciones F20.12 Esquizofrenia tipo desorganizado, episódico con síntomas residuales interepisódicos
F18.73 Demencia persistente inducida por inhalantes F20.13 Esquizofrenia tipo desorganizado, episódico sin síntomas residuales interepisódicos
F18.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por inhalantes F20.14 Esquizofrenia tipo desorganizado, episodio único en remisión parcial
F18.8 Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes F20.15 Esquizofrenia tipo desorganizado, episodio único en remisión total
F18.9 Trastorno relacionado con inhalantes no especificado F20.18 Esquizofrenia tipo desorganizado, otro patrón o no especificado
F19.00 Intoxicación por fenciclidina F20.19 Esquizofrenia tipo desorganizado, menos de 1 año desde el comienzo de los síntomas de
F19.00 Intoxicación por otras sustancias (o desconocidas) fase activa inicial
F19.03 Delirium por intoxicación por fenciclidina F20.20 Esquizofrenia tipo catatónico continuo
F19.03 Delirium inducido por otras sustancias (o desconocidas) F20.22 Esquizofrenia tipo catatónico, episódico con síntomas residuales interepisódicos
F19.04 Intoxicación por fenciclidina con alteraciones perceptivas F20.23 Esquizofrenia tipo catatónico, episódico sin síntomas residuales interepisódicos
F19.04 Intoxicación por otras sustancias (o desconocidas) con alteraciones perceptivas F20.24 Esquizofrenia tipo catatónico, episodio único en remisión parcial
F19.1 Abuso de fenciclidina F20.25 Esquizofrenia tipo catatónico, episodio único en remisión total
F19.1 Abuso de otras sustancias (o desconocidas) F20.28 Esquizofrenia tipo catatónico, otro patrón o no especificado
F19.20 Dependencia de fenciclidina, remisión total temprana/remisión parcial temprana F20.29 Esquizofrenia tipo catatónico, menos de 1 año desde el comienzo de los síntomas de fase
F19.20 Dependencia de fenciclidina, remisión total sostenida/remisión parcial sostenida activa inicial

151
824 Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10) Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10) 825

F20.30 Esquizofrenia tipo indiferenciado continuo F32.4 Trastorno depresivo mayor, episodio único, en remisión parcial
F20.32 Esquizofrenia tipo indiferenciado, episódico con síntomas residuales interepisódicos F32.4 Trastorno depresivo mayor, episodio único, en remisión total
F20.33 Esquizofrenia tipo indiferenciado, episódico sin síntomas residuales interepisódicos F32.9 Trastorno depresivo mayor, episodio único, no especificado
F20.34 Esquizofrenia tipo indiferenciado, episodio único en remisión parcial F32.9 Trastorno depresivo no especificado
F20.35 Esquizofrenia tipo indiferenciado, episodio único en remisión total F33.0 Trastorno depresivo mayor, recidivante, leve
F20.38 Esquizofrenia tipo indiferenciado, otro patrón o no especificado F33.1 Trastorno depresivo mayor, recidivante, moderado
F20.39 Esquizofrenia tipo indiferenciado, menos de 1 año desde el comienzo de los síntomas de F33.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin síntomas psicóticos
fase activa inicial F33.3 Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave con síntomas psicóticos
F20.50 Esquizofrenia tipo residual continuo F33.4 Trastorno depresivo mayor, recidivante, en remisión parcial
F20.52 Esquizofrenia tipo residual, episódico con síntomas residuales interepisódicos F33.4 Trastorno depresivo mayor, recidivante, en remisión total
F20.53 Esquizofrenia tipo residual, episódico sin síntomas residuales interepisódicos F33.9 Trastorno depresivo mayor, recidivante, no especificado
F20.54 Esquizofrenia tipo residual, episodio único en remisión parcial F34.0 Trastorno ciclotímico
F20.55 Esquizofrenia tipo residual, episodio único en remisión total F34.1 Trastorno distímico
F20.58 Esquizofrenia tipo residual, otro patrón o no especificado F39 Trastorno del estado de ánimo no especificado
F20.59 Esquizofrenia tipo residual, menos de 1 año desde el comienzo de los síntomas de fase F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
activa inicial F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia
F20.8 Trastorno esquizofreniforme F40.1 Fobia social
F21 Trastorno esquizotípico de la personalidad F40.2 Fobia específica
F22.0 Trastorno delirante F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia
F23.80 Trastorno psicótico breve sin desencadenante(s) grave(s) de inicio en el posparto F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
F23.81 Trastorno psicótico breve con desencadenante(s) grave(s) de inicio en el posparto F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
F24 Trastorno psicótico compartido (folie à deux) F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo
F25.0 Trastorno esquizoafectivo tipo bipolar F43.0 Trastorno por estrés agudo
F25.1 Trastorno esquizoafectivo tipo depresivo F43.1 Trastorno por estrés postraumático
F29 Trastorno psicótico no especificado F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo
F30.1 Trastorno bipolar I, episodio maníaco único, leve F43.22 Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo
F30.1 Trastorno bipolar I, episodio maníaco único, moderado F43.24 Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento
F30.1 Trastorno bipolar I, episodio maníaco único, grave sin síntomas psicóticos F43.25 Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento
F30.2 Trastorno bipolar I, episodio maníaco único, grave con síntomas psicóticos F43.28 Trastorno adaptativo con ansiedad
F30.8 Trastorno bipolar I, episodio maníaco único, en remisión parcial F43.9 Trastorno adaptativo no especificado
F30.8 Trastorno bipolar I, episodio maníaco único, en remisión total F44.0 Amnesia disociativa
F31.0 Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco F44.1 Fuga disociativa
F31.1 Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco, leve F44.4 Trastorno de conversión con síntomas o déficit motores
F31.1 Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco, moderado F44.5 Trastorno de conversión con crisis o convulsiones
F31.1 Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco, grave sin síntomas psicóticos F44.6 Trastorno de conversión con síntomas o déficit sensoriales
F31.2 Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco, grave con síntomas psicóticos F44.7 Trastorno de conversión con crisis o convulsiones de presentación mixta
F31.3 Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo, leve F44.81 Trastorno de identidad disociativo
F31.3 Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo, moderado F44.9 Trastorno disociativo no especificado
F31.4 Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo, grave sin síntomas psicóticos F45.0 Trastorno de somatización
F31.5 Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo, grave con síntomas psicóticos F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado
F31.6 Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto F45.2 Hipocondría
F31.7 Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco, en remisión parcial F45.2 Trastorno dismórfico corporal
F31.7 Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco, en remisión total F45.4 Trastorno por dolor
F31.7 Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo, en remisión parcial F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado
F31.7 Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo, en remisión total F48.1 Trastorno de despersonalización
F31.8 Trastorno bipolar II F50.0 Anorexia nerviosa
F31.9 Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado F50.2 Bulimia nerviosa
F31.9 Trastorno bipolar no especificado F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
F32.0 Trastorno depresivo mayor, episodio único, leve F51.0 Insomnio primario
F32.1 Trastorno depresivo mayor, episodio único, moderado F51.0 Insomnio relacionado con... (indicar trastorno del Eje I o del Eje II)
F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave sin síntomas psicóticos F51.1 Hipersomnia primaria
F32.3 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave con síntomas psicóticos F51.1 Hipersomnia relacionada con... (indicar trastorno del Eje I o del Eje II)

152
826 Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10) Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10) 827

F51.2 Trastorno del ritmo circadiano F79.9 Retraso mental, de gravedad no especificada
F51.3 Sonambulismo F80.0 Trastorno fonológico
F51.4 Terrores nocturnos F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo
F51.5 Pesadillas F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo
F51.8 Parasomnia no especificada F80.9 Trastorno de la comunicación no especificado
F51.9 Disomnia no especificada F81.0 Trastorno de la lectura
F52.0 Deseo sexual hipoactivo F81.2 Trastorno del cálculo
F52.10 Trastorno por aversión al sexo F81.8 Trastorno de la expresión escrita
F52.2 Trastorno de la excitación sexual en la mujer F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado
F52.2 Trastorno de la erección en el varón F82 Trastorno del desarrollo de la coordinación
F52.3 Trastorno orgásmico femenino F84.0 Trastorno autista
F52.3 Trastorno orgásmico masculino F84.2 Trastorno de Rett
F52.4 Eyaculación precoz F84.3 Trastorno desintegrativo infantil
F52.5 Vaginismo (no debido a enfermedad médica) F84.5 Trastorno de Asperger
F52.6 Dispareunia (no debida a enfermedad médica) F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
F52.9 Trastorno sexual no especificado F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado
F54 Factores psicológicos que afectan al estado físico... (especificar factor psicológico) F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-
que afecta a... (indicar enfermedad médica) impulsivo
F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad F90.9 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado
F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad F91.3 Trastorno negativista desafiante
F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad F91.8 Trastorno disocial
F60.31 Trastorno límite de la personalidad F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado
F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad F93.0 Trastorno de ansiedad por separación
F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad F93.3 Problema de relación entre hermanos
F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación F93.8 Problema de identidad
F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia F94.0 Mutismo selectivo
F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad F94.1 Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez, tipo inhibido
F60.9 Trastorno de la personalidad no especificado F94.2 Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez, tipo desinhibido
F63.0 Juego patológico F95.0 Trastorno de tics transitorios
F63.1 Piromanía F95.1 Trastorno de tics motores o vocales crónicos
F63.2 Cleptomanía F95.2 Trastorno de la Tourette
F63.3 Tricotilomanía F95.9 Trastorno de tics no especificado
F63.8 Trastorno explosivo intermitente F98.0 Enuresis (no debida a una enfermedad médica)
F63.9 Trastorno del control de los impulsos no especificado F98.1 Encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento
F64.0 Trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en la vida adulta F98.2 Trastorno de rumiación
F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la niñez F98.2 Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez
F64.9 Trastorno de la identidad sexual no especificado F98.3 Pica
F65.0 Fetichismo F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados
F65.1 Fetichismo transvestista F98.5 Tartamudeo
F65.2 Exhibicionismo F98.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de
F65.3 Voyeurismo atención
F65.4 Pedofilia F98.9 Trastorno de la infancia, la niñez o la adolescencia no especificado
F65.5 Masoquismo sexual F99 Trastorno mental no especificado (no psicótico)
F65.5 Sadismo sexual G10 Demencia debida a enfermedad de Huntington (Enfermedad de Huntington en el Eje III)
F65.8 Frotteurismo G20 Demencia debida a enfermedad de Parkinson (Enfermedad de Parkinson en el Eje III)
F65.9 Parafilia no especificada G21.0 Síndrome neuroléptico maligno
F68.1 Trastorno facticio G21.1 Acatisia aguda inducida por neurolépticos
F68.1 Trastorno facticio no especificado G21.1 Parkinsonismo inducido por neurolépticos
F70.9 Retraso mental leve G24.0 Distonía aguda inducida por neurolépticos
F71.9 Retraso mental moderado G24.0 Discinesia tardía inducida por neurolépticos
F72.9 Retraso mental grave G25.1 Temblor postural inducido por medicamentos
F73.9 Retraso mental profundo G25.9 Trastorno motor inducido por medicamentos no especificado

153
828 Índice numérico de diagnósticos y códigos DSM-IV (CIE-10)

G30.0 Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano (Enfermedad de Alzheimer en el Eje III)
G31.0 Demencia debida a enfermedad de Pick (Enfermedad de Pick en el Eje III)
G47.0 Trastorno del sueño debido a... (indicar enfermedad médica), tipo insomnio
G47.1 Trastorno del sueño debido a... (indicar enfermedad médica), tipo hipersomnia
G47.3 Trastorno del sueño relacionado con la respiración
G47.4 Narcolepsia
G47.8 Trastorno del sueño debido a... (indicar enfermedad médica), tipo parasomnia
G47.8 Trastorno del sueño debido a... (indicar enfermedad médica), tipo mixto Apéndice J
------.-- Trastorno del sueño inducido por sustancias
K59.0
N50.8
Encopresis con estreñimiento (en el Eje III)
Deseo sexual hipoactivo en el varón debido a... (indicar enfermedad médica) Guía para la formulación cultural
N50.8
N50.8
------.--
Dispareunia masculina debida a... (indicar enfermedad médica)
Otros trastornos sexuales masculinos debidos a... (indicar enfermedad médica)
Trastorno sexual inducido por sustancias
y glosario de síndromes dependientes
N84.4
N94.1
Trastorno de la erección en el varón debido a... (indicar enfermedad médica)
Dispareunia femenina debida a... (indicar enfermedad médica)
de la cultura
N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... (indicar enfermedad médica)
N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos debidos a... (indicar enfermedad médica)
R15 Encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento
R41.3 Trastorno amnésico no especificado
R41.8 Capacidad intelectual límite
R41.8 Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad Este apéndice se divide en dos secciones. La primera sección proporciona una guía para la for-
R46.8 Diagnóstico aplazado en el Eje II mulación cultural, diseñada para ayudar al clínico en la evaluación y comunicación sistemáticas
R69 Diagnóstico o estado aplazado en el Eje I del impacto del contexto cultural del individuo. La segunda es un glosario de los síndromes de-
S06.9 Demencia debida a traumatismo craneal (Lesión cerebral en el Eje III) pendientes de la cultura.
T74.0 Negligencia de la infancia
T74.1 Abuso físico del niño
T74.1 Abuso físico del adulto Guía para la formulación cultural
T74.2 Abuso sexual del niño
T74.2 Abuso sexual del adulto La siguiente guía está destinada a mejorar la evaluación diagnóstica multiaxial y a allanar las
T88.7 Efectos adversos de los medicamentos no especificados dificultades que puedan haber para aplicar los criterios DSM-IV en entornos multiculturales. La
Z03.2 Sin diagnóstico o estado en el Eje I formulación cultural permite una revisión sistemática del conocimiento cultural del individuo, el
Z03.2 Sin diagnóstico en el Eje II papel del contexto cultural en la expresión y evaluación de los síntomas y disfunciones, y el efec-
Z55.8 Problema académico to que las diferencias culturales puedan tener en la relación entre el individuo y el clínico.
Z56.7 Problema laboral Como se indica en la introducción al manual (v. pág. XXIII), es importante que el clínico tenga
Z60.0 Problema biográfico en cuenta el contexto étnico y cultural del individuo en la evaluación de cada Eje DSM-IV. Ade-
Z60.3 Problema de aculturación más, la formulación cultural que se sugiere a continuación permite describir sistemáticamente el
Z63.0 Problemas conyugales grupo cultural y social de referencia y las formas en que el contexto cultural es relevante para la
Z63.1 Problemas paterno-filiales (si el objeto de atención clínica es el niño) asistencia clínica. El clínico puede aportar un resumen de cada una de las siguientes categorías.

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Z63.4 Duelo
Z63.7 Problema de relación asociado a un trastorno mental o a una enfermedad médica Identidad cultural del individuo. Anotar la pertenencia del individuo al grupo étnico o cul-
Z63.8 Problemas paternofiliales tural de referencia. Para los inmigrantes y las minorías étnicas, anotar por separado el grado de
Z63.9 Problema de relación no especificado implicación con la cultura de origen y con la cultura de la que se es huésped (cuando sea aplica-
Z71.8 Problema religioso o espiritual ble). También deben anotarse las habilidades, uso y preferencia lingüísticos (incluido el plurilin-
Z72.8 Comportamiento antisocial del adulto güismo).
Z72.8 Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia
Z76.5 Simulación
Explicaciones culturales de la enfermedad individual. Se pueden identificar los idiomas
Z91.1 Incumplimiento terapéutico
predominantes en los que se comunica el malestar o la necesidad de apoyo social (p. ej., «ner-
vios», posesión de espíritus, quejas somáticas, mala suerte inexplicable), el significado y percep-
ción de la gravedad de los síntomas del individuo en relación a las normas del grupo cultural de
referencia, cualquier categoría local de la enfermedad utilizada por la familia y la comunidad del
individuo para identificar la alteración (v. «Glosario de los síndromes dependientes de la cultura»

154 863
864 Guía para la formulación cultural y glosario de síndromes dependientes de la cultura
a continuación), las causas percibidas o los modelos explicativos que el individuo o el grupo de
referencia utilizan para explicar la enfermedad, y las experiencias presentes y pasadas con los ser-
vicios profesionales o populares de asistencia sanitaria.
Factores culturales relacionados con el entorno psicosocial y niveles de actividad. Ano-
tar las interpretaciones culturalmente relevantes del estrés social, los apoyos sociales disponibles
y los niveles de actividad y discapacidad. Se incluye el estrés en el entorno social local y el papel
de la religión y de las relaciones familiares más próximas en el apoyo emocional, instrumental e
informativo.
Elementos culturales de la relación entre individuo y clínico. Indicar diferencias en el sta-
tus cultural y social entre el individuo y el clínico, y los problemas que estas diferencias pueden cau-
sar en el diagnóstico y tratamiento (p. ej., dificultades para comunicarse en el idioma del paciente,
en entender la causa de los síntomas o comprender su significado cultural, en establecer una relación
apropiada o el nivel de intimidad, y en determinar si un comportamiento es normativo o patológico).
Evaluación cultural global para el diagnóstico y la asistencia. La formulación concluye
con una discusión sobre cómo las consideraciones culturales influyen específicamente en la com-
prensión diagnóstica y la asistencia.
Glosario de síndromes dependientes de la cultura
El término síndrome dependiente de la cultura denota patrones de comportamiento aberrante
y experiencias perturbadoras, recurrentes y específicas de un lugar determinado, que pueden estar
relacionadas o no estarlo con una categoría diagnóstica del DSM-IV. Algunos de estos patrones
son considerados por los nativos como «enfermedades» o por lo menos como causas de sufri-
miento, y la mayoría se conocen por nombres locales. Aunque los cuadros clínicos que conforman
las principales categorías DSM-IV pueden encontrarse en todo el mundo, los síntomas particula-
res, el curso, y la respuesta social están frecuentemente influidos por factores culturales locales.
En cambio, los síndromes dependientes de la cultura generalmente se limitan a sociedades especí-
ficas o a áreas culturales y son categorías diagnósticas populares localizadas, que otorgan un sig-
nificado coherente a ciertos conjuntos de experiencias y observaciones.
Resulta poco frecuente la equivalencia entre alguno de los síndromes dependientes de la cul-
tura y las entidades diagnósticas del DSM. El comportamiento aberrante que podría ser clasifica-
do por un clínico en diferentes categorías del DSM-IV puede ser incluido en una única categoría
popular, y los cuadros que podrían considerarse como pertenecientes a una única categoría DSM-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
IV pueden ser clasificados en varios por un clínico nativo. Además, algunos estados y trastornos
conceptualizados como síndromes dependientes de la cultura se consideran específicos de la cul-
tura industrializada (p. ej., anorexia nerviosa, trastorno de identidad disociativo), dadas su aparen-
te rareza o ausencia en otras culturas. También hay que señalar que todas las sociedades indus-
trializadas contienen subculturas distintas y un amplio y diverso grupo de inmigrantes que pueden
presentar síndromes dependientes de la cultura.
Este glosario presenta algunos de los síndromes dependientes de la cultura mejor estudiados y
los términos idiomáticos que pueden escucharse en la práctica clínica de Norte América, e inclu-
ye categorías DSM-IV relevantes cuando los datos sugieran que deben considerarse en la formu-
lación diagnóstica.
Agotamiento cerebral. Término usado inicialmente en el oeste de África para referirse a un
estado experimentado por los estudiantes en respuesta a los desafíos planteados por la escuela o
155
Guía para la formulación cultural y glosario de síndromes dependientes de la cultura 865
la universidad. Los síntomas incluyen dificultades de concentración, de memoria y de pensamien-
to. Los estudiantes comentan a menudo que sus cerebros están «fatigados». Los síntomas somáti-
cos acompañantes se centran habitualmente alrededor de la cabeza, cuello y nuca, e incluyen al-
gias, tensión o flojedad, visión borrosa, calor, o sofoco. El «cansancio cerebral» o la fatiga deri-
vada de «pensar demasiado» se usa como término de queja en bastantes culturas, y los síndromes
resultantes pueden parecerse a los trastornos de ansiedad, depresivos y somatomorfos.
Amok. Episodio disociativo caracterizado por un período de depresión seguido de una ma-
nifestación de comportamiento violento, agresivo u homicida, dirigido a personas y objetos. El
episodio se desencadena por la percepción de una falta de respeto o de un insulto y parece ser pre-
valente entre los varones. El episodio se acompaña frecuentemente de ideas paranoides, automa-
tismo, amnesia, agotamiento y retorno al estado premórbido tras el episodio. El algunas ocasiones,
el amok puede aparecer durante la presentación de un episodio psicótico breve o constituir el co-
mienzo o una exacerbación de un proceso psicótico crónico. Los informes originales que utiliza-
ban este término eran de Malasia. Un patrón decomportamiento similar se encuentra en Laos, Fi-
lipinas, Polinesia (cafard o cathard), Papúa-Nueva Guinea y Puerto Rico (mal de pelea), y entre
la población navaja (iich’aa).
Ataque de nervios. Una expresión de malestar utilizada entre los latinos del Caribe, pero re-
conocible entre los grupos latinoamericanos y latinomediterráneos. Los síntomas más frecuentes
incluyen gritos y llanto incontrolables, temblor, sofocación y agresión verbal o física. Las expe-
riencias disociativas, los episodios seudocomiciales o de pérdida de conciencia, y los gestos sui-
cidas están presentes en algunos ataques, pero faltan en otros. La característica general de un ata-
que de nervios es el sentimiento de estar fuera de control. Los ataques de nervios aparecen fre-
cuentemente como resultado directo de un estrés relacionado con la familia (p. ej., noticia de la
muerte de un pariente cercano, separación o divorcio de la esposa, conflictos con la esposa o los
niños, o presenciar un accidente en el que está implicado un miembro de la familia). Las personas
pueden experimentar amnesia para lo que ocurre durante el ataque de nervios, pero volver rápida-
mente a su estado habitual. Aunque las descripciones de algunos ataques de nervios encajan en la
descripción de las crisis de angustia DSM-IV, se distinguen de ellas por la asociación a un acon-
tecimiento precipitante y la ausencia frecuente de la mayoría de los síntomas de miedo agudo o
aprensión, propios del trastorno por crisis de angustia. Los ataques pueden oscilar entre la ampli-
ficación de las expresiones normales de malestar no asociado a un trastorno mental y la presenta-
ción de síntomas relacionados con los trastornos por ansiedad, del estado de ánimo, disociativos o
somatomorfos.
Atracción. Estado de trance en el que los individuos se «comunican» con parientes ya fa-
llecidos o con espíritus. A veces, este estado se asocia con períodos breves de cambio de perso-
nalidad. Este síndrome dependiente de la cultura se observa en afroamericanos y euroamericanos
del sur de Estados Unidos. La atracción no es considerada un cuadro clínico en la tradición popu-
lar, pero puede ser erróneamente etiquetada como episodio psicótico en el contexto clínico.
Bilis y cólera (también citados como muina). La causa de estos síndromes está relacionada
con la experiencia de cólera o rabia. La cólera es contemplada entre algunos grupos de latinos
como una emoción particularmente poderosa que posee efectos directos sobre el organismo y pue-
de acentuar síntomas ya existentes. El efecto mayor de la cólera es una alteración en la homeos-
tasis central del organismo (entendida como equilibrio entre las valencias calor y frío, y entre los
aspectos material y espiritual del organismo). Los síntomas incluyen tensión nerviosa aguda, ce-
falea, temblor, alteraciones gástricas y, en los casos más graves, pérdida de conciencia. La fatiga
crónica puede ser la consecuencia de un episodio agudo.
866 Guía para la formulación cultural y glosario de síndromes dependientes de la cultura
Boufée delirante. Se trata de un síndrome observado en el oeste de África y en Haití. Este
término de origen francés se refiere a la aparición súbita de un comportamiento agitado y agresi-
vo, confusión acusada y excitación psicomotriz. Puede acompañarse en algunas ocasiones de alu-
cinaciones visuales y auditivas o ideación paranoide. Estos episodios pueden parecerse a una psi-
cosis reactiva breve.
Dhat. Término diagnóstico popular utilizado en la India para referirse a aspectos graves de
la ansiedad y la hipocondría relacionados con eyaculación, pigmentación blanca de la orina y sen-
saciones de debilidad y agotamiento. Términos similares jiryan (India), sukra prameba (Sri Lan-
ka) y shen-k’uei (China).
Enfermedad de los espíritus. Se trata de una preocupación por la muerte o los muertos (al-
gunas veces asociada al uso de magia), observada frecuentemente entre los miembros de algunas
tribus indias americanas. Varios síntomas pueden ser atribuidos a la enfermedad de los espíritus:
pesadillas, debilidad, sensación de peligro, falta de apetito, desmayos, mareos, miedo, ansiedad,
alucinaciones, pérdida de conciencia, confusión, sentimientos de futilidad y sofocación.
Fallo o desconexión temporal. Estos episodios se dan principalmente entre grupos caribe-
ños y del sur de Estados Unidos. Se caracterizan por un colapso súbito, que muchas veces apare-
ce sin previo aviso y a veces va precedido de sensaciones de inestabilidad o «mareo». La persona
está con los ojos abiertos, pero no puede ver, y puede oír y comprender lo que está ocurriendo a
su alrededor, pero no puede moverse. Este cuadro clínico podría corresponderse con el diagnósti-
co de trastorno de conversión o trastorno disociativo.
Hwa-byung (también conocido como wool-hwa-byung). Síndrome popular coreano tradu-
cido literalmente como «síndrome colérico» y atribuido a la inhibición de la cólera. Los síntomas
incluyen insomnio, fatiga, crisis de angustia, miedo a la muerte, disforia, indigestión, anorexia,
disnea, palpitaciones, algias generalizadas y sensación de masa en el epigastrio.
Koro. Término de origen malasio, que se refiere a un episodio súbito e intenso de ansiedad,
por el hecho de que el pene (o la vulva y las mamas, en la mujer) penetra dentro del organismo y
puede causar la muerte. El síndrome ha sido recogido en el sudoeste de Asia, donde es conocido
por distintos términos locales, como shuck yang, shook yong y suo yang (chino); jinjinia bemar
(Assam), o rok-joo (Tailandia). Puede encontrarse ocasionalmente en el oeste. El koro a veces se
presenta de forma epidémica en áreas del este de Asia. Este diagnóstico se incluye en la Clasifi-
cación china de trastornos mentales, segunda edición (CCMD-2).
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Latah. Hipersensibilidad al terror súbito, que se acompaña de ecopraxia, ecolalia, obedien-
cia a la autoridad y comportamiento disociativo o anormal. El término latah es de origen malasio
o indonesio, pero el síndrome ha sido observado en diversas partes del mundo. Otros términos que
lo describen son amurakh, irkunii, ikota, olan, myriachit y menkeiti (grupos siberianos); bah tschi,
bah-tsi, baab-ji (Tailandia); imu (Ainu, Sakhalin, Japón), y mali-mali y silok (Filipinas). En Ma-
lasia es más frecuente en mujeres de mediana edad.
Locura. Término utilizado por los latinos en Estados Unidos y Latinoamerica para referir-
se a formas graves de psicosis crónicas. Este trastorno es atribuido a una vulnerabilidad heredi-
taria, al efecto de múltiples dificultades en la vida o a la combinación de ambos factores. Los sín-
tomas presentes en las personas con locura son incoherencia, agitación, alucinaciones auditivas y
visuales, dificultad para seguir las reglas de la interacción social, impredictibilidad y posible vio-
lencia.
156
Guía para la formulación cultural y glosario de síndromes dependientes de la cultura 867
Mal de ojo. Concepto ampliamente extendido en las culturas mediterráneas y también en el
mundo. El mal de ojo es una frase española traducida al inglés como evil eye. Los niños son una
población en riesgo. Los síntomas incluyen insomnio transitorio, gritos sin causa aparente, diarrea,
vómito y fiebre en la infancia o la niñez. Algunas veces los adultos (especialmente mujeres) su-
fren este trastorno.
Nervios. Término que refleja malestar entre los grupos latinos de Estados Unidos y Latino-
américa. Otros grupos étnicos poseen términos similares que reflejan la idea de «nervios» (como
nevra entre los griegos de Norteamérica). Los nervios se refieren tanto a un estado de vulnerabi-
lidad frente a experiencias de estrés cotidiano como a un síndrome producido por circunstancias
difíciles en la vida. El término nervios incluye una amplia variedad de síntomas de malestar emo-
cional, alteración somática e incapacidad para la actividad. Los síntomas más frecuentes son ce-
faleas y «dolor cerebral», irritabilidad, alteraciones gástricas, trastornos del sueño, nerviosismo,
llanto fácil, dificultad para concentrarse, temblor, sensación de escalofríos y prurito, y mareos
(inestabilidad con exacerbaciones ocasionales similares al vértigo). Los nervios tienden a ser un
problema continuo, aunque variable en el grado de incapacidad que provoca. Los nervios es un
síndrome muy amplio, que va desde casos sin trastorno mental hasta cuadros que se parecen a los
trastornos adaptativos, de ansiedad, depresivos, disociativos, somatomorfos o psicóticos. El diag-
nóstico diferencial dependerá de la constelación de síntomas, del tipo de acontecimientos sociales
que van asociados a su inicio y evolución, y del grado de incapacidad.
Pibloktoq. Se trata de un episodio brusco y disociativo que se acompaña de una extrema ex-
citación de más de 30 min de duración y frecuentemente de crisis convulsivas y coma que dura más
de 12 horas. Este cuadro se observa principalmente en las comunidades esquimales del ártico y
subártico, aunque también hay variaciones regionales con este nombre. El individuo puede estar re-
traído o ligeramente irritable por un período de horas o días antes de la crisis y presentará una am-
nesia completa de ella. Durante la crisis, el individuo puede rasgar sus ropas, romper muebles, gri-
tar obscenidades, defecarse, escapar de su refugio o efectuar otros actos irracionales o peligrosos.
Reacción psicótica de qi-gong. Término que describe un episodio agudo limitado en el
tiempo, caracterizado por síntomas disociativos, paranoides u otros síntomas psicóticos o no psi-
cóticos, que pueden aparecer tras la participación en una práctica popular china de qi-jong para la
mejora de la salud («ejercicio para estimular la energía vital»). Son especialmente vulnerables los
individuos que practican esta técnica en grado excesivo. Este diagnóstico está incluido en la Cla-
sificación china de trastornos mentales, segunda edición (CCMD-2).
Rituales mágicos (rootwark). Conjunto de interpretaciones culturales que relacionan la en-
fermedad con el uso de la magia o la influencia del diablo sobre otra persona. Los síntomas pue-
den incluir ansiedad generalizada y síntomas gastrointestinales (p. ej., náusea, vómito y diarrea),
debilidad, inestabilidad y miedo a ser envenenado y, en ocasiones, a ser asesinado («muerte por
voodoo»). Se pueden «poner» «raíces», «objetos mágicos», «palabras mágicas» o «conjuros» so-
bre otras personas, causándoles diferentes problemas emocionales y psicológicos. La persona
«conjurada» puede tener miedo a morir hasta que el «objeto mágico» haya sido «retirado» (elimi-
nado), normalmente a través del trabajo de un «chaman» (un curandero en esta tradición), al que
puede llamarse para exorcizar a un enemigo. Los «rituales mágicos» se encuentran en el sur de
Estados Unidos entre las poblaciones afroamericanas y euroamericanas y entre las sociedades ca-
ribeñas. También son conocidos como el mal puesto o la brujería en las sociedades latinas.
Sangue dormido («sangre dormida»). Este síndrome se observa en la población portuguesa
de las islas de Cabo Verde (y en los inmigrantes de esta isla a Estados Unidos) e incluye dolor,
868 Guía para la formulación cultural y glosario de síndromes dependientes de la cultura Guía para la formulación cultural y glosario de síndromes dependientes de la cultura 869

entumecimiento, temblor, parálisis, convulsiones, accidentes vasculares, ceguera, infarto de mio- viduo. Las personas poseídas por un espíritu pueden experimentar episodios disociativos que in-
cardio, infecciones y pérdida del juicio crítico. cluyen gritos y susurros, estereotipias, golpes de la cabeza contra la pared, cantar o llorar. Los in-
dividuos pueden mostrar apatía y aislamiento, rechazar la comida y las actividades cotidianas o
Shenjing shuairuo («neurastenia»). Se observa en China. Se trata de un estado caracteriza- desarrollar una relación duradera con el espíritu que los posee. Este comportamiento no es consi-
do por fatiga física y mental, inestabilidad, cefaleas, otras algias, dificultades de concentración, derado localmente patológico.
trastornos del sueño y pérdidas de memoria. Otros síntomas pueden ser problemas gastrointesti-
nales, disfunción sexual, irritabilidad, excitabilidad y diversos signos sugerentes de una alteración
del sistema nervioso vegetativo. En algunos casos, los síntomas cumplen los criterios de un tras-
torno del estado de ánimo o de un trastorno de ansiedad del DSM-IV. Este diagnóstico está in-
cluido en la Clasificación china de trastornos mentales, segunda edición (CCMD-2).

Shen-k’uei (Taiwan); shenkui (China). Se trata de una calificación popular china que des-
cribe síntomas de ansiedad o crisis de angustia, que se acompañan de quejas somáticas para las
que no existe una causa física demostrable. Los síntomas incluyen inestabilidad, lumbalgia, fati-
ga, debilidad general, insomnio, pesadillas frecuentes y quejas de disfunción sexual (como eyacu-
lación precoz o impotencia). Los síntomas son atribuidos a una excesiva pérdida de semen, a con-
secuencia de relaciones sexuales frecuentes, masturbación, poluciones nocturnas y emisión de
«orina blanca y turbia», que da la impresión de contener semen. La excesiva pérdida de semen es
causa de alarma en la creencia de que representa la pérdida de una esencia vital y puede repre-
sentar una amenaza para la vida.

Shin-byung. Categoría popular coreana con que se conoce un síndrome que se inicia con an-
siedad y quejas somáticas (debilidad general, inestabilidad, miedo, anorexia, insomnio, problemas
gastrointestinales), con disociación subsiguiente y posesión por espíritus ancestrales.

Susto («miedo súbito» o «pérdida del alma»). Enfermedad popular prevalente entre algu-
nos latinos de Estados Unidos y entre la población mexicana, de América Central y Sudaméri-
ca. El susto se conoce también como espanto, pasmo, tripa ida, pérdida del alma o chibib. El
susto es una enfermedad atribuida a un acontecimiento que provoca miedo súbito y causa la sa-
lida del alma, dando lugar a sufrimiento y enfermedad. Los individuos que sufren sustos expe-
rimentan también dificultades significativas en el contexto social. Los síntomas pueden aparecer
tras semanas o años de experimentar el miedo súbito. Se cree que, en casos extremos, el susto
puede provocar la muerte. Los síntomas típicos incluyen trastornos del apetito, sueño inadecua-
do o excesivo, sueño intranquilo o pesadillas, disforia, falta de motivación para cualquier acti-
vidad, y baja autoestima o valoración negativa. Los síntomas somáticos que acompañan el sus-
to incluyen mialgias, cefaleas, gastralgias y diarrea. Los rituales de salud se orientan en el sen-
tido de recuperar el alma para que vuelva al cuerpo y limpiar a la persona para que restaure el

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

equilibrio corporal y espiritual. Las diferentes experiencias de susto pueden estar relacionadas
con un trastorno depresivo mayor, trastorno por estrés postraumático y trastorno somatomorfo.
Creencias etiológicas y configuraciones de síntomas similares pueden encontrarse en diversas
partes del mundo.

Taijin kyofusho. Fobia diferenciada culturalmente que se observa en Japón y en algunos as-
pectos se parece a la fobia social del DSM-IV. Este síndrome se refiere a un miedo intenso del in-
dividuo a que su cuerpo, sus partes o funciones ofendan, molesten o sean desagradables a otras
personas, por el aspecto, el olor, las expresiones faciales o los movimientos. Este síndrome se in-
cluye en el sistema diagnóstico oficial japonés de trastornos mentales.

Zar. Término general aplicado en Etiopía, Somalia, Egipto, Sudán, Irán y otras sociedades
norte y medioeste africanas para denominar la experiencia de que los espíritus poseen a un indi-

157
158
 Facultad de Psicología UNR Cátedra de PSICOPATOLOGÍA Y NEUROFARMACOLOGÍA

Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud

(Transcripción de textos publicados por la OMS)

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)i

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud,

Décima Revisión (CIE-10) fue respaldada por la Cuadragésima Tercera Asamblea Mundial de la
Salud en mayo de 1990 y se empezó a usar en los Estados Miembros de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) a partir de 1994.

La clasificación es la última en una serie que tiene sus orígenes en el año 1850. La primera edición,
conocida como la Lista Internacional de las Causas de Muerte, fue adoptada por el Instituto
Internacional de Estadística en 1893. La OMS asumió la responsabilidad de la CIE a su creación en
1948 cuando se publicó la Sexta Revisión, cuya publicación incluía por primera vez las causas de
morbilidad. La Asamblea Mundial de la Salud de OMS adoptó en 1967 el Reglamento de
Nomenclaturas que estipula el uso de CIE en su revisión más actual por todos los Estados
Miembros.

La CIE-10 constituye uno de los estándares internacionales más usados para elaborar estadísticas
de morbilidad y mortalidad en el mundo.

159
El propósito de la CIE es permitir el registro sistemático, el análisis, la interpretación y la
comparación de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o áreas, y
en diferentes momentos. La clasificación permite la conversión de los términos diagnósticos y de
otros problemas de salud, de palabras a códigos alfanuméricos que facilitan su almacenamiento y
posterior recuperación para el análisis de la información.

La CIE puede utilizarse para clasificar enfermedades y otros problemas de salud consignados en
muchos tipos de registros vitales y de salud. Originalmente su uso se limitó a clasificar las causas de
mortalidad tal como se mencionan en los registros de defunción.

Estructura básica y principios de clasificación con la CIE

La CIE es un sistema de clasificación de eje variable. Su estructura se ha desarrollado a partir de la

propuesta por William Farr en la época en que comenzaron las discusiones internacionales sobre la
estructura de una clasificación. Su esquema fue que, para todos los propósitos prácticos y
epidemiológicos, los datos estadísticos relativos a las enfermedades debieran agruparse de la
manera siguiente:

 enfermedades epidémicas
 enfermedades constitucionales o generales
 enfermedades localizadas ordenadas por sitios
 enfermedades del desarrollo
 traumatismos

1
Facultad de Psicología UNR Cátedra de PSICOPATOLOGÍA Y NEUROFARMACOLOGÍA
Volúmenes de la CIE-10
La CIE-10 se edita en tres volúmenes, el primero de los cuales contiene la clasificación propiamente
dicha ordenada por aparatos sistemas y especialidades y cuenta con una clasificación adicional para
identificar el tipo histológico de los tumores.
El volumen dos es propiamente el manual del usuario y contiene los procedimientos para el
registro, la codificación y la selección de la causa básica de defunción y para la selección de la
afección principal en morbilidad.
El volumen tres incluye el índice alfabético que ayuda al usuario a localizar los códigos respectivos
para cada término diagnóstico anotado por el médico.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) publica hoy su nueva Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE-11)ii
18 de junio de 2018
Comunicado de prensa
La CIE, que es el instrumento fundamental para identificar tendencias y estadísticas de salud en
todo el mundo, contiene alrededor de 55 000 códigos únicos para traumatismos, enfermedades y
causas de muerte. Proporciona un lenguaje común que permite a los profesionales de la salud

160
compartir información sanitaria en todo el mundo.
«La CIE es un producto del que la OMS está verdaderamente orgullosa», dice el Dr. Tedros
Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS. «Nos permite entender en gran medida lo que
hace que las personas enfermen y mueran, así como tomar medidas para prevenir el sufrimiento y
salvar vidas.»
La CIE-11, que se viene elaborando desde hace más de 10 años, contiene mejoras significativas con
respecto a las versiones anteriores. Por primera vez es completamente electrónica y tiene un
formato mucho más fácil de usar. Asimismo ha habido una participación sin precedentes de los
trabajadores sanitarios, que han asistido a reuniones de colaboración y han presentado propuestas.
El equipo de la CIE en la sede de la OMS ha recibido más de 10 000 propuestas de revisión.
La CIE-11 se presentará en la Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 2019 para su adopción por
los Estados Miembros, y entrará en vigor el 1 de enero de 2022. Esta presentación es un avance que
permitirá a los países planificar cómo usar la nueva versión, preparar las traducciones y capacitar a
los profesionales de la salud de todo el país.
La CIE también es utilizada por las aseguradoras médicas cuyos reembolsos dependen de la
codificación de la CIE, por los administradores de los programas nacionales de salud, por los
especialistas en recopilación de datos, y por otras personas que hacen un seguimiento de los
progresos en la salud mundial y determinan la asignación de los recursos sanitarios.
La nueva CIE-11 también refleja los progresos en medicina y los avances en la comprensión
científica. Por ejemplo, los códigos relativos a la resistencia a los antimicrobianos están más en
consonancia con el Sistema Mundial de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (GLASS).
La CIE-11 también refleja mejor los datos relativos a la seguridad en la atención sanitaria, lo que
2
 Facultad de Psicología UNR Cátedra de PSICOPATOLOGÍA Y NEUROFARMACOLOGÍA

significa que pueden identificarse y reducirse los eventos innecesarios que pueden perjudicar la
salud, como los flujos de trabajo poco seguros en los hospitales.

La nueva CIE también contiene nuevos capítulos: uno sobre medicina tradicional —lo cual es
significativo, ya que, aunque millones de personas usan la medicina tradicional en todo el mundo,
esta nunca había sido clasificada en este sistema—, y otro sobre salud sexual, en el que se incluyen
afecciones que anteriormente estaban clasificadas en otras secciones (por ejemplo, la
incongruencia de género se incluía dentro de las afecciones mentales) o se describían de modo
diferente. El trastorno del videojuego se ha añadido a la sección relativa a trastornos de adicción.

«Un principio clave de esta revisión fue simplificar la estructura de codificación y las herramientas
electrónicas, lo que permitirá a los profesionales sanitarios registrar las afecciones de forma más
fácil y completa», dice el Dr. Robert Jakob, Jefe de Equipo de Terminologías y Normas de
Clasificación de la OMS.

La Dra. Lubna Alansari, Subdirectora General de Mediciones y Sistemas de Medición de la OMS,

dice: «La CIE es una piedra angular de la información sanitaria y la CIE-11 ofrecerá una visión
actualizada de los patrones de la enfermedad.»

Nota de los editores:

La CIE-11 está vinculada a las denominaciones comunes de la OMS para los productos
farmacéuticos y puede utilizarse para el registro de los cánceres. La CIE-11 ha sido diseñada para
su utilización en múltiples idiomas: una plataforma central de traducción asegura que sus
características y resultados estén disponibles en todos los idiomas traducidos. Las tablas de

161
transición desde la CIE-10 y a la CIE-10 soportan la migración a la CIE-11. La OMS apoyará a los
países en su avance hacia la aplicación de la nueva CIE-11.

i
https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=3561:2010-clasificacion-
internacional-enfermedades-cie&Itemid=2560&lang=es
ii
http://www.who.int/es/news-room/detail/17-06-2018-who-releases-new-international-classification-of-
diseases-(icd-11)

3
162
 10
cátedra no 50491 A

por: Mariela Masés, Romina Scaglia y Erica Taboada

El presente trabajo es W1 intento de hacer llegar a los estudiante� de la Facultad de Psicología que están

cursando la asignatura PSICOBIOLOGIA, W1 material inédito que es la síntesis y condensación, compaginadas

por el que esto escribe, de las exposiciones presentadas en mayo de 2011, por las aspirantes que resultaron
ganadoras de 3 de los 4 cargos del Concurso Ordinario para J T P de la 111ateria. Dichas docentes son Mag. Ps.

Erica Taboada, Prof. Ps. Mariela Masés y Prof. Pso Romina Scaglia, que estaban y continúan en funciones.

Echamos de menos el mismo tema elaborado por la 43.ganadora, Ps. Alejandra Ratti, ya que lo hizo

manuscrito, pero ha prometido pasarlo a impresión.

-----tl\:v-�f1·��e esta mane--Fa--porque fue para toda la Comisión Asesora (jurado) del concurs9,-

un placer escucharlas, no solo por la calidad de sus contenidos sino tatnbién por la profesionalidad docente de

sus actoras. Y no solo placer sino oportunidad de mayor conocimiento sobre el tema, fuera de los propios

Manuales.

NOCIONES GENERALES SOBRE LA UTILIZACI ÓN DEL DSM IV Y LA CIE lO

INCONVENIENTES Y VENTAJAS DE SU USO

163
Prof. Ps.. Mariela Masés

V amos a con1enzar con el práctico de hoy recordando que ésta asignatura cierra el ciclo del área biológica y que
tiene fundamental importancia en el Plan de estudio de la carrera, en una formación integral como futuros
profesionales.
· Resulta valioso ubicamos en el Programa de nuestro recorrido. Las temáticas que fuimos desarrollando con el
correr del tiempo, desde aquellas primeras unidades donde abordamos te1nas como:
_ E1noción, Estrés y Enfermedades.
_ Inteligencia Hmnana y Artificial.
_ Psicopatología General.
_ Semiología.
Hasta adentrarnos en las:
_ Alteraciones Mentales co1no Traston1os Esquizofrénicos, Delirios y Desórdenes Bipolares.
_ Las diferentes hipótesis neuroquímicas que sustentan éstos trastornos psicopatológicos, acompañados con
nociones generales sobre psicofarmacología aplicada, hasta llegar a ésta última unidad donde intentaremos
esbozar criterios básicos sobre la· utilización del: DSM N y CIE 1O Instrumentos diagnósticos indispensables
que les brindarán orientación para el trabajo asistencial e interdisciplinario de Uds. en las instituciones.

Desde la antigüedad se intentó ordenar a las enfermedades mentales en agrupamientos distintos. La

clasificación analítica de enfermedades o nosografia, (nosos=enfermedad, graphein=describir) y la nosología
(nosos=enfermedad, logos=ciencia, tratado), como la rama de la Medicina que trata de la clasificación, de la
defmición y del estudio de los caracteres distintivos de las enfermedades., fueron una preocupación constante.
En la historia de la Psiquiatría, desde su nacimiento que podemos situar en torno al año 1800, época de la obra
de Phillipe Pinel, se acuñaron nu1nerosas clasificaciones nosográficas.
La división francesa se orientaba a las deno1ninaciones de Idiocia, Manía, Melancolía y Demencia.
A lo largo del siglo XIX se propusieron muchas otras clasificaciones, a medida que el paradigma psiquiátrico
evolucionaba, desde el de Alienación Mental hasta el de Enfermedades Mentales que coronó la obra de Emil
Kraepelin hacia el año 1900.
Durante el siglo XX se instaló hegemónicamente una perspectiva inspirada en la Psiquiatría dinámica, con
influencias de la Fenomenología y del Psicoanálisis cristalizando el paradigma de la concepción
Psicopatológica.
Las alteraciones se enraizaban, segím ésta concepción, en el devenir histórico-biográfico del sujeto en relación
a sus vivencias.
Seguramente se acordarán cuando desarrollamos las ideas sobre Psicopatolggía General según Jaspers.
El Psicoanálisis fue ganando gran audiencia con sus modelos estructurales de Neurosis, Psicosis y Perversiones.
Hasta llegar hacia la década del 50" donde se pensó en una propuesta para:
_ Objetivizar los cuadros clínicos por medio del establecimiento de criterios explícitos con el propósito de
otorgar mayor validez a los diagnósticos.
Unificar la nomenclatura a nivel mundial.
De ésta manera surgieron las clasificaciones internacionales: DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de
Trastornos Mentales) y CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la
Salud).
Los dos sistemas clasificatorios tienen los mismos objetivos.
Sus tendencias tienen fmalidades Clínicas
Educacionales
_ Investigativos
Resulta primordial:
_ Distinguir un diagnóstico de otro para ofrecer un tratamiento .eficaz.
Proporcionar un lenguaje común entre profesionales de la Salud.

164
_
_ Obtener una guía útil para la práctica profesional.
_ Facilitar la Investigación.
_ Dentro del ámbito educacional: Disponer de una herramienta científica para la
Enseñanza de la Psicología.
_ Se convierten en instrumentos necesarios para estudios estadísticos sobre ·Salud
Pública.
La Clasificación Estadística de Enfermedades y Trastornos relacionados con la Salud ( CIE 1O ), es publicada
por la Organización Mundial de la Salud ( OMS ) en el año 1992.( la la. versión que incluyó los Trastornos mentales
fue el CIE 6 en 1948. Nota del compilador))
_ Hoy en día ésta clasificación está hegemonizada en Europa, pero se utiliza en casi todo el mundo.
_ Podemos citar como primera versión la adoptada en el año 1900, instaurándose algunas modificaciones a lo ·
largo del tiempo, hasta llegar a la versión actual (edición décima ).
_ Actualmente éste código está en vigencia, estableciéndose un plazo de revisión de diez años.
_ Una de sus características distintivas es que abarca no sólo enfermedades sino también otros problemas y
factores relacionados con la Salud.
_ Se tradujo rápidamente a distintos idiomas y también se elaboró con criterios estables y unificadores.
_ Se introdujo un Sistema de Codificación alfanumérico que consiste en una letra seguida por varios dígitos.
El primer carácter, una letra. Indica el capítulo ( por ejemplo: F para los Trastornos Mentales ), el segundo,
numérico, por ejemplo: ( F3: Trastornos Afectivos ) y el tercero, también numérico, identifica hasta cien
·
categorías psicopatológicas básicas ( por ejemplo F30: Episodio Maníaco ).
Tal vez uno de los aspectos negativos o limitaciones de la CIE 10 sea su gran extensió:q..
Por ejemplo: de 1 178 categorías diagnósticas de la CIE 9, se pasó a 2032 en la CIE 1 O.
Probablemente el mayor cuestionamiento sea que a pesar de su extensión no satisface las necesidades de
.atención primaria que es dónde se atienden la mayor parte de los problemas de salud.
 ..
La Asociaci@n de Psiquiatría Americana creó, a partir del año 1952, una clasificación enmnerativa, a raíz de
que la CIE ( clasificación europea ) incluía en su 63• edición, por prin1era vez, un capítulo dedicado a
enfem1edades 1nentales.
Es la 1era clasificación interna dentro de todas las e1úermedades generales.
Entonces la sociedad americana toma esa.edición y comienza a trabajar ese apartado hasta producir su propia
clasificación., es decir el DSM l.
A medida que fueron pasando los años, bajo contextos de diferentes teorías vigentes, se fueron actualizando las
versiones.
Desd� aquella primera, hasta la cuarta edición hacia el año 1992., ya en proceso la versión quinta, que se estima
que hacia el ru1o 2013 marcaría uno de los eventos más anticipados y esperados en el cru.npo de la Salud Mental.
Se implementarán, según adelantos convincentes, criterios actualizados y cambios estructurales para
perfeccionar la nosología psiquiátrica
Algunas de las categorías que contienen actualizaciones son los Trastornos Bipolares, Trastornos de la
Ansiedad y también se adelantaron la publicación de propuestas sobre Traston1os Disfóricos Premenstruales.

¿Uds se preguntarán cuáles son los tipos de información que contempla el DSM?

Precisrunente aparecen códigos diagnósticos, fundrunentales para la recopilación y codificación de la

EJ diagnóstico se aplica a las manifestaciones actuales de] sujeto y no denota diagnósticos de los cuales ya está
recuperado.
Una vez establecido el diagnóstico pueden aplicarse las siguientes especificaciones indicadoras de:
_ Gravedad y curso evolutivo, es decir ( leve, moderado, grave, en remisión parcial o total ), entre otros datos .

Se describe cada trastorno bajo los siguientes epígrafes:

_ Características diagnósticas.
_ Subtipos y/o especificaciones.
Síntomas y trastornos asociados.

165
Edad 1 Sexo.
Curso.
Prevalencia.
Entre otros datos.
Los trastornos del DSM IV están agrupados en diecisiete clases de diagnósticos principales y más de trescientos
trastornos específicos.

Una de las cuestiones destacadas que la podríamos pensar como ventaja, es la consideración de un Enfoque
Multiaxial.
¿Qué implica un enfoque multiaxial? ¿Cuáles son sus consideraciones?

Implica una evaluación en cinco ejes, cada m1o de los cuales concierne a un área de información que posibilita
el planeamiento y la predicción de resultados.
Un sistema 1nultiaxial propqrciona un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, poder
captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que
presentan el mis1no diagnóstico.
Ade1nás, como otra posible ventaja de su e1npleo, el sistema n1ultiaxial promueve la aplicación de la
orientación biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.

"""EJE 1 "TRASTORNOS CLÍNICOS ACTUALES"

Incluye todos los trastornos considerados en la clasificación, excepto los Trastornos de la Personalidad. Es
decir:
Trastornos de inicio de la Infancia o Adolescencia.
Delirium
De1nencias con sus diferentes causales:
_ Dem.encia de tipo Alzheimer.
_ Demencia de tipo vascular.
_ Demencia inducida por sustancias.
_ Demencia causada por .. agresiones neurológicas.
_ Demencia causada por infecciones.
_ Demencia por alteraciones metabólicas o endocrinas.
Otras causas.
Trastornos Amnésicos
_ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Trastornos relacionados con sustancias.
_ Síndromes clínicos de la Ansiedad se categorizan en:
_ Trastornos fóbicos ( con los subtipos: Agorafobia, Fobia específica tipo animal, fobia
específica tipo sangre, inyección, herida, Fobia específica tipo ambiente natural, Fqbia Social ).
_ Agorafobia sin historia de pánico.
_ Trastorno de ansiedad generalizada.
_ Trastorno de ansiedad de separación ( en la infancia ).
Crisis por Pánico ( con agorafobia 1 sin agorafobia)
Estrés Post-traumático
Trastornos del ánimo No Psicóticos
� Trastornos sexuales y de la Identidad sexual.
Trastornos de la conducta sexual.
Trastornos del Sueño.
_ Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados.
_ Trastornos Adaptativos.
t\1\/\ EJE II "TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL DESARROLLO"

166
_ Trastorno paranoide de la personalidad.
_ Trastorno esquizoide de la personalidad.
_ Trastorno antisocial de la personalidad.
_ Trastorno límite de la personalidad.
_ Trastorno histriónico de la personalidad.
_ Trastorno narcisista de la personalidad.
_ Trastorno por dependencia.
_ Trastorno de la personalidad por evitación.
Retraso Mental.
"""EJE III "ENFERMEDADES MÉDICAS"
Incluye enfermedades médicas que son potencialmente relevantes para la comprensión de los trastornos
mentales del sujeto. Por ejemplo:
_ Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias.
_ Neoplasias.
_ Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas.
Enfermedades del sistema nervioso.
_ Enfermedades de la sangre y algunas enfermedades inmunitarias.
_ Enfermedades del sistema respiratorio.
Enfermedades del sistema circulatorio.
_ Enfermedades de la piel.
_ Embarazo, Parto y Puerperio.
_ Patología perinatal.
Etc
 Eú algunos oasos la enfennedad médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeormniento
de síntomas mentales y los 1necanismos in1plicados primarian1ente son fisiológicos. Recuerdo una paciente
joven, hace algún tiempo, que consulta por estado depresivo sin 1notivo aparente y fatiga persistente. Se
constató, luego de sugerir consulta clínica, análisis de laboratorio y posteriormente imágenes pertinentes, la
presencia de carcinotna mamario lateral.

1\1\1\ EJE IV "PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES"

En éste eje se registran proble1náticas'psicosociales y atnbientales que puedat1 afectar el diagnóstico o

tratamiento de los trastornos mentales. Ellos pueden ser:

_ Problemas relativos al grupo primario (por ejemplo: fallecimiento de un tniembro de la flia, problemas de
salud, perturbación por separaciones de miembros familiares, cambio de hogar, nacimientos, etc).
_ Problen1as laborales, (por ejemplo: amenaza de pérdida de empleo, trabajo estresante, conflictos entre
compañeros, etc).
_ Proble1nas de vivienda, (por ejemplo: vivienda inadecuada, conflictos entre v'ecinos, etc).
_ Problemas económicos (por ejemplo: economía insuficiente).
_ Problen1as relacionados al ambiente social (por ejemplo: soledad, dificultad de adaptación �otra cultura, etc)
----E�rfflrt���----

Éstos problemas pueden desempeñar un papel protagónico en el inicio o agudizar los síntomas de un traston1o
mental ya existente.
Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, estrés familiar o
interpersonal.
Insuficiencia en la contención social o recursos personales con los que cuenta una persona

1\1\1\ EJE V " EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL''

167
En éste eje se incluye la opinión acerca del nivel general del sujeto, información útil para el tratamiento y
consideraciones sobre su evolución.

Como otra posible ventaja, el sistema multiaxial, proporciona una evaluación completa e integral del paciente
promoviendo un abordaje biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.

El DSM IV introduce como innovación, consideraciones respecto del marco culturaL

Un Glosario de pautas para una formulación cultural de la identidad del paciente, de sus patologías, ámbitos y
relación clínico -paciente.

En ambos sistemas de codificación desaparece el ténnino Neurosis e Histeria, y son agrupados bajo el epígrafe
de Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y Trastornos Somatoformes con:
_ Trastorno por somatización.
_ Trastorno Dismórfico corporal
_ Hipocondría.
_ Traston1o por conversión.
_ Trastorno por dolor.

En nuestro país se ünplementa la utilización de ambos sistemas clasificatorios.

Éstas son algunas de las categorías que pese a conformar un sisten1a altamente organizado, confiable y
a1npliamente difundido mundialmente, tal vez el aspecto negativo más destacado se relacione con los rasgos
particulares de cada persona.
Todos los individuos que padezcan el mismo desorden tienen una configuración única de personalidad.
Modos y procesos únicos de percibir, pensar y relacionarse.
La realidad intetna y las vivencias que describe el paciente siempre son subjetivas.
'1 Resulta valioso destacar que el Diagnóstico se realiza a través de la semiología que podríamos considerarla
como el arte de �ecoger signos y síntomas de la diversidad de las patologías para poder integrarlas en síndromes
psicopatológicos.
Luego se avanzará en el proceso de tratamiento psicoterapéutico pertinente.
Éstos instrumentos considerados de alto grado de sistematización y validez, son relevantes para la práctica
clínica de Uds.
Es prioritario mantener una actitud empática y de escucha ante el paciente, de modo que el diagnóstico no sea
una mera "etiqueta", sino la base de una alianza positiva, terapéutica en sí misma.
Alianza que nos permitirá mediar efectivamente entre el paciente y su sufrimiento psíquico.
Es la Psicopatología la que trata del sufrimiento del alma. Se interesa por saber sobre ese sufrimiento .. ,
planteará hipótesis sobre las causas sobre las cuáles una persona está triste, desmotivada, (llegre o
extremadamente eufórica.
Debemos discernir exactamente qué quiere decir "saber acerca del sufrimiento" de un ser humano.
Más allá de todo diagnóstico saber acerca del sufrimiento implicaría tres cosas: _"Saber que sufre"
_ "Saber qué sufre" y
"Saber por qué sufre".
Estos tres saberes sobre el sufrimiento cubren el campo psicopatológico.
"Saber que sufre", apunta a un conocimiento basado en signos objetivos, desde afuer� del sujeto. Por ejemplo:
sabemos que Juancito sufre porque está llorando. El llanto es aquí un signo que habla por sí solo.
Puede ocurrir que la persona esté sufriendo sin que haya signos objetivos de ese sufrimiento. Utilizamos aquí la
expresión "signo" en el sentido semiológico, tal cual lo desarrollamos en dicha unidad.
El síntoma es subjetivo, sólo constatable por quien lo padece, como podría ser una alucinación.
Otra forma de saber que una persona sufre es escuchando sus manifestaciones verbales.
Cuando se trata de una constatación subjetiva de un sufrimiento pensamos en un síntoma.
Necesitamos identificar ese sufrimiento, es decir, no sólo debemos saber si la persona sufre o no, sino además

168
"saber qué sufre".,
¿es el sufrimiento de alguien que está deprimido?¿el de alguien que está celoso?.
Es mucho más fácil saber que alguien sufre que saber qué sufre. Una persona que aparece muy divertida en una
fiesta puede estar muy deprimida o un paciente en el consultorio puede estar callado mirando por la ventana y
tener una alucinación.
Debemos alcanzar un cierto saber acerca del paciente.
Finalmente "saber por qué sufre", planteará hipótesis sobre los motivos por los cuales la persona está deprimida
o está celosa.
Es decir., podemos saber sobre las vivencias del paciente, acompañándolo en la función de mediadores
terapéuticos, considerando el diagnóstico propiamente dicho como una entidad clínica.
Se clasifica a la patología no la persona. El hombre excede su diagnóstico.
Alguien dijo una vez ... ••.r ·
"La exigencia ética profesional consiste en percibir lo que sentimos, lo que pensamos, lo que decimos y lo que
hacemos con el otro., respondiendo a una coherencia en la relación con nuestro semejante.-, a quién más allá del
diagnóstico, intentamos aliviarlo con el sufrimiento del alma"...
 Concurso JTP cargos) Psicobiologia 9/5/11
Oposición: CIE-10 y Ventajas y Desventajas de su Usoa

Psa Romina Scaglia

Hoy vamos a hablar del CIE-10 y el DSM-IV. Vamos a ver su Modo de Uso y algunas de las Ventajas y de las
Desventajas del uso. La bibliografía obligatoria que ustedes tienen y que tenían que leer para hoy es una selección
efectuada por la cátedra, de algunos fragmentos del DSM-IVy del CIE-10. Si quieren ampliar la información obviamente
pueden buscar los manuales completos (están en CD ROM) o, el libro DSM-IV-TR Guia de Uso, de Michael First,
Frances y Pincus, que publicó Editorial Masson en 2005.
DSM-IV y CIE-10 son ios dos nomencladores actuales de las enfermedades mentales. Un nomenclador es un libro que
contiene una lista de nombres, en este caso, de las enfermedades mentales. Y son la última expresión (por eso lo de
actual) de una larga tendencia, en la historia de la psiquiatría, a clasificar las enfermedades mentales.
Algunos lo hicieron en base a la etiología supuesta (distinguiendo entre orgánicas y funcionales), otros en base a la
evolución (por ej. Kraepelin agrupa bajo el nombre de Demencia Precoz un grupo de enfennedades de sintomatología
diversa basándose en su evolución deficitaria). Otros, como Ey, las clasifica en Agudas y Crónicas según se
desestructure la conciencia o la personalidad. Y otros, siguiendo el método cHnico de la medicina o lo que Uds. llaman en
Individual 111 .. la clínica de la mirada", las agrupan en base a la fenomenología que manifiestan, es decir, en base' a la
similitud en los signos y síntomas que presentan.
Obviamente, la carencia de una clasificación uniforme traía una sede de obstáculos para la psiquiatría (que quería ser
considerada ciencia): el hecho de que, según la clasificación que se usase, una misma entidad psicopatológica podía
tener diferentes nombres o, al contrano, que un m1smo nombre pud1era 1nd1car diferentes patolog1as mentales, dificultaba
la comunicación entre profes.ionales, entorpecía la investigación y conduela a errores epidemiológicos.
A finales de la IIGM, cuando aumentó considerablemente la cantidad de enfermedades mentales en todo el mundo y, por
tanto, también sus clasificaciones, se comienza a plantear la necesidad de elaborar una clasificación internacional,
oficial, de los Trastornos Mentales. Es asr como en 1948 la OMS, que habia elaborado el nomenclador de
enfermedades en general, se hace cargo de revisarlo, agregándole un caprtulo dedicado a enfermedades mentales (hoy
capítulo F). Esta clasificación se conoce como Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-6) porque era la sexta
versión (aunque la primera en contener trastornos mentales) Sin embargo, en muchos países no tuvo aceptación y en
USA, la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) crea, en 1952 el DSM-1 que son las siglas en inglés de lo que se
traduce como Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales, que era sólo una variante del capítulo F
del CIE-6. Buscando obtener mayor aceptación a nivel mundial, llegamos a 1992, cuando la OMS publica la 10° versión

169
del CIE o CIE-10 y a 1994 cuando la APA publica la 4° edición del DSM o DSM-IV y que son las que se utilizan
actualmente. En Argentina, las obras sociales solicitan los diagnósticos en base al DSM y las instituciones de salud
pública en base al CIE-10.
CARACTERÍSTICAS:

Ambos nomencladores adoptan el enfoque observacional y empírico, de la medicina. Se limitan a describir las
manifestaciones posibles de cada trastorno. No formulan hipótesis etiológicas para explicarlos, tampoco proponen líneas
de tratámiento farmacológico o psicoterapéutico (esto es un error de examen final, muchas veces dicen que es una guía
de diagnóstico y de tratamiento de las enfermedades mentales), tampoco adscriben a una teoría o corriente específica
dentro de la psicología o de la psiquiatría. Lo que así se pretendía era que el manual resultara útil cualquiera fuese la
orientación teórica. Es decir, aunque un médico, un psicoanalista y un psicólogo sistémico pueden no estar de acuerdo
en la etiología de la esquizofrenia y el primero atribuirla a un trastorno en la migración neuronal durante la maduración
cerebral, el otro a una forclusión del nombre del padre y el otro a un doble vínculo, los tres pueden acordar en cuáles son
los síntomas descriptivos de la misma.
Entonces lo sintomatológico aparece como el punto en base al cual lograr el consenso entre profesionales de distintas
disciplinas y escuelas. Podría1]10S mencionarlo como una ventaja.

Veamos otras características para ir deslindando las ventajas y las desventajas.

Utilizan un sistema categorial. Cuando vimos Inteligencia Humana y Artificial, en la Unidad 11, hablamos de la ventaja
que constituye para el pensamiento y la memoria el formar categorías. Las categorías se forman en base a
características definitorias y excluyentes. Los manuales utilizan los signos y síntomas como criterios internacionales de
inclusión y de exclusión. Los de inclusión son los síntomas que tiene que tener y los de exclusión son los síntomas cuya
presencia lo excluyen de esa categoría. Por ejemplo para diagnosticar una crisis de manía el paciente debe presentar
euforia y taquipsiquia, pero si estos síntomas son el resultado del consumo de alguna sustancia o de un tumor cerebral,
ya no se lo puede diagnosticar manía. Si bien esto permite que bajo un nombre se incluyan casos similares, la
desventaja es que los trastornos mentales no son como los triángulos y los cuadrados, que tiene límites claros y nunca
se confunden entre ellos. Entonces, puede ocurrir que los síntomas de una persona no encajen en los criterios de
inclusión de ningún trastorno. Por ejemplo, lo que Ey llama esquizofrenia simple no está en DSM ni en CIE y hay que
rebuscárselas para ver si se lo diagnostica como Trastorno Esquizofrénico no especificado o dentro de un trastorno de la
personalidad. O, caso contrario, personas a las que se le diagnostican simultáneamente múltiples trastornos diferéntes
(así, la comorbilidad se convierte en casi una regla).
En la página 7 tienen la definición de Trastornos mental. Ahí aclara el anacronismo que supone agregarle el, adjetivq
mental a un grupo de trastornos en una época donde, se sabe que "hay mucho de físico en los trastornos mentales y
mucho de mental en los trastornos físicos"; esto tiene que ver con el eje directriz de la materia que, justamente, se llama
PSICOBIOLOGÍA. Otra cosa a remarcar, de la definición de trastorno que propone la APA, es que se trata de una
disfunción (ya sea comportamental, psicológica o biológica) y, por lo tanto, un trastorno se diferencia de respuestas
culturalmente aceptadas a un acontecimiento particular (duelo) o del comportamiento desviado (religioso, político o
sexual) que no son considerados trastornos mentales. La desventaja de este punto, es que estos manuales tienen
importantes consecuencias sociales, porque demarcan lo que es considerado normal y lo que es considerado patológico.
Otra cuestión que puede ser considerada una ventaja es que el DSM-IV hizo un importante esfuerzo para que el manual
pueda usarse en poblaciones de distinto ámbito cultural (tanto dentro como fuera de EEUU). Porque, a veces, un
médico que no esté familiarizado con los matices culturales de un paciente puede, incorrectamente, diagnosticar como
patológicas variaciones del comportamiento, de las creencias o· de la experiencia que son consideradas normales o
habituales en la cultura del paciente. (por ej, escuchar o ver a un familiar fallecido durante el duelo puede diagnosticarse
como manifestación de un trastorno psicótico ). Entonces, además de que en cada apartado de los distintos trastornos,
encontrarán variantes culturales de las presentaciones clínicas (por ejemplo en tal cultura la esquizofrenia suele
evolucionar así, o no presenta tal o cual síntoma), el DSM contiene un Apéndice J donde se describen síndromes
relacionados con la cultura que no están incluidos en el DSM-IV pero que son considerados por los nativos como
enfermedades o como causa de sufrimiento y se conocen con nombres locales (x ej "mal de ojo": y en el apéndice se
indica los síntomas que incluye y que los niños son una población en riesgo); También en el mismo apéndice hay
directrices para evaluar y documentar el impacto del contexto cultural del individuo: si se adaptó a la nueva cultura, si
aprendió el idioma, si se hizo de amigos, etc.
USO del Manual
Los trastornos se agrupan en clases. En .la bibliografía, de la página 20 a la 38 van a encontrar los nombres de los
diferentes trastornos o categorías diagnósticas, las clases (son las que figuran en mayúsculas), y eso acompañado de
su código numérico adelante del nombre. El código se usa con fines administrativos y estadísticos y corresponde al
código otorgado en el capítulo F del CIE-10 (1992). Es decir, no existen códigos DSM y, algunos trastornos, pueden
compartir el mismo código (como sucede con el Trastorno dismórfico corporal (F45.2) y la hipocondría porque la
selección de códigos tuvo que limitarse a la existente en el CIE-10, donde existen menos distinciones, es decir, donde el
trastorno dismórfico corporal no aparece. En alguna bibliografía, por ejemplo en internet o en bibliografía más antigua
pueden encontrar otros códigos, porque el DSM-IV se rigió por los códigos CIE-9 (que era sólo de números, iba del 300
al 600 y pico) hasta el 2007 que se aceptó la codificación CIE-10.

170
En todos los códigos figura la· letra F (o G) que hace mención al capítulo del CIE y, aparece un número principal
(generalmente de dos dígitos) que corresponde a la clase de trastorno. Las clases de trastorno no son excluyentes, es
decir, una persona puede tener más de uno. Por ejemplo, puede tener un trastorno esquizofrénico y un trastorno sexual y
un trastorno del sueño. Este número principal va seguido por un punto y un nuevo número (de un dígito) que
corresponde al subtipo (por ejemplo, para la esquizofrenia, código F20, los subtipos posibles son paranoide F20.0, o
catatónica F20.2, etc.). Los subtipos dentro de cada clase sí son excluyentes (una persona que se le diagnostica un
trastorno esquizofrénico no se le puede diagnosticar, a la vez, esquizofrenia paranoide y esquizofrenia catatónica). En
algunos casos (donde hay una X) hay que añadir otro número que indica especificaciones (ej, en esquizofrenia se indica
la evolución: si es continua es O, si es episódica o "por brotes" va otro número. Y las especificaciones tampoco son
excluyentes, puede tener retraso mental leve y un trastorno moderado de la alimentación, por ejemplo.
.
• (�.l,a 1>e;s�ri� �
J> •e de �-(si.tbgru¡>o's • por gravedad ( ej.lev�,
padecer más de uno) mutuamente moder<�do, grave);
excluyentes) • en rami�ión {pardal, o total
si astá an tratamieto con
medicación}
• "histeria anterior d.: ... "
La novedad más importante del DSM es la introducción del diagnóstico multiaxial. Esta se introduce ya en el DSM-111 y
es mantenida en el DSM IV (1994), destacando (y, por tanto, separando) cinco ejes de diagnóstico:
Eje 1: Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Trastornos clínicos son
todas las clases que están en el manual, menos la Clase de Retraso mental y Trastornos de la Personalidad. En total
son 16 clases de trastornos posibles. Se colocan todos los que tenga (porque las clases no son excluyentes). Otros
problemas ... significa que aquí puedo mencionar, por ejemplo, problemas motores inducidos por medicamentos
(parkinsonismo inducido por neurolépticos que vimos en la unidad VI),· problemas de relación (con los padres, el
cónyuge, los hermanos) o laborales, abuso sexual, factores psicológicos que afectan el estado físico (como síntomas
depresivos 9ue afectan una recuperación quirúrgica), incumplimiento terapéutico. También puedo colocar aquí los ·
 síntomas qu� presenta, si es que estos síntomas no llegan a configurar ningún trastorno, por ejemplo, puedo· poner
"tristeza"
Eje 11: Retraso mental y Trastornos de la personalidad. Podríamos comparar el Eje U oon el tercer plano semiológico
de Ey, el de la personalidad, y con lo que Ja�pers llama la existencia, ya que este eje configura lo estable y permanente,
los rasgos que integran nuestro Yo o sí mismo. Y, el eje 1 podría compararse con el primer y segundo plano semiológico,
y con lo que Jaspers llama la experiencia en tanto es lo actual, lo que irrumpe aquí y ahora en ese patrón permanente, lo
que viene a perturbar la estabilidad que se había logrado o apenas logrado. Para estudiar este eje de la personalidad, no
nos basta con lo observable, sino que tenemos que hacer un estudio transversal de la vida de la persona, preguntar
como era en la infancia, en la adolescencia. Sin embargo, la Semiología de la personalidad es mucho más amplia,
mientras que en este eje se incluyen los Trastornos de la personalidad propiamente dichos, que pueden presentarse
dentro de una estructura psicótica, neurótica o perversa. Es decir, Demencias, Neurosis y Psicosis (que para Ey van en
el 3er Plano) no van en este eje, sus manifestaciones sintomáticas irían en el eje 1 (esto es un error que suelen cometer
en los finales). Aquí van Trastornos Narcisistas de la personalidad, Trastornos Límite de la personalidad, Trastornos
Esquizotípicos de la personalidad, Trastornos Obsesivos de la personalidad (por dar algunos nombres). Algunos de ellos
lindan más con la neurosis y otros con la personalidad presicótica, con lo que Ey menciona como carácter, psicotipo o
personalidad previa, que vimos, por ejemplo, la esquizotipia o la esquizoidia para las esquizofrenias o el carácter
paranoico para los delirios crónicos. Es decir, los Trastornos de la personalidad que van en el Eje 11 son distintos a la
Semiologla de la personalidad, pero el estudio de cada uno no forma parte de esta materia. En definitiva, si la persona
tiene un retraso mental o algún trastorno de personalidad en la base (o rasgos de algún trastorno), se lo coloca en este
eje. También se colocan aquí los mecanismos de defensa desadaptativos que utiliza (estos que varamos en la unidad 1
en relación al estrés). Es importante la inclusión de este eje porque permite que el conjunto de los srntomas que presenta
(en el Eje 1) sea evaluado dentro del contexto psicológico más amplio del paciente, que in cluye el estilo de relacionarse,
de comportarse, pensar, sentir, afrontar las dificultades. Cuantos menos trastornos tenga en el eJe 11, meJor pronóstico de
'
tratamiento va a tener, "más tela voy a tener para co
Eje 111: Enfermedades médicas. Se especifican afecciones médicas actuales potencialmente relevantes para la
comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. Las enfermedades médicas pueden ser causa de un trastorno
mental o tener implicancias en el curso, pronóstico y tratamiento de los mismos. Por ejemplo, si tiene una depresión
debida a hipotiroidismo se pone Tr del Estado de ánimo debido a hipotiroidismo con síntomas depresivos (en el Eje 1) e
hipotiroidismo (en el Eje 111). Hay algunas, por ejemplo, las que tienen código G como Trastornos motores inducidos por
medic amentos -SNM- que van también en el eje 1 (con el código F que le corresponde).

En los ejes 1, JI y 111 se indican todos los trastornos, si es que tiene más de una clase (porque no son excluyentes). Si no
tiene ninguno se pone ��ninguno" o, también puedo poner !!aplazado", que significa que dejo en suspenso el diagnóstico
de ese eje hasta tener más información, por ejemplo en el eje 11, pongo aplazado cuando observo a un melancólico
estuporoso que no puede hablar, entonces no puedo conocer nada de su historia. En ocasiones, la persona puede no

171
presentar ningún trastorno pero tener un problema que le cuesta muchísimo manejar (por ejemplo, un duelo, o un
problema académico) pero sin que este problema le produzca signos o síntomas: En estos casos en el Eje 1 se pone
aplazado (con un código), pero vamos a tener que justificarle muy bien a la obra social por qué le conviene un
tratamiento.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Se registran aquellos que puedan afectar inicio, tratamiento y/o
pronóstico de los trastornos mentales. Ej. Fallecimiento de un familiar, divorcio, mudanza, vivir solo, cambiar de trabajo,
problemas académicos, exposición a desastres. Se registran todos los que tuvieron lugar durante el año anterior a la
evaluación actual, aunque se puede ampliar si, a nuestro juicio, contribuyen claramente al trastorno mental (por ej. Si un
sujeto presenta lo que Ey llama Reacción neurótica aguda debido a que estuvo en un combate y este ocurrió hace 3
años, se puede incluir "Guerra" en el Eje IV).
Eje V: Evaluación de la actividad global. Indica la opinión del clínico sobre el nivel general de adaptación del sujeto.
Se usa la escala de evaluación de la actividad global (EEAG). Se pone EEAG= X puntuación de 1 a 100 anotando entre
paréntesis el período reflejado (actual o al momento de la evaluación, mayor nivel en el último año, en el alta). Esa
escala está en la página 44. La importancia del quinto eje radica en que, cualquiera sea la enfermedad en cuestión, el
grado de deterioro de la Actividad global implica una mayor especificidad en el cuadro clínico. Por ejemplo, un caso de
depresión mayor (o melancolía según Ey) que va en el Eje 1, se puede presentar con dificultad social y laboral (EEAG
=70), o con ideación suicida (EEAG 45) o con pérdida de la realidad (EEAG 22). Este eje me da más información para
planear el tratamiento y predecir la evolución.

Así, el diagnóstico multiaxial permite hacer una evaluación bio psico social de la persona.

Ahora les voy a repartir unos casos para que trabajen en grupos y hagan el diagnóstico multiaxial. La consigna es que,
en grupos, lean el caso y subrayen los signos y síntomas que encuentren, y coloquen el diagnóstico en el eje
correspondiente. Yo voy a ir pasando por los grupos para ir aclarándoles las dudas. Como no conocen los nombres de
los trastornos DSM-IV los van a hacer desde Henry Ey. Tienen 30 minutos para hacer la actividad.
Ventajas Desventajas
Por ser observacional y ateórico permite el Es adinámico. Por ser descriptivo y ateórico, no se
consenso. logra captar la psicodinámica del sujeto, es decir,
qué relación hay entre las diferentes
manifestaciones de trastornos que presenta, o por
qué esta persona -presenta este trastorno y no otro.
 No permite la comprensión empática que plantea
Jaspers.
Categorial: delimita� Favorece la Plantea categorías inflexibles, de "todo o nada".
investigación (sobre todo la farmacológica,
no nos olvidemos que los laboratorios
constituyen una agrupación que tuvo
mucha influencia en la creación de esta
herramienta)
Trastorno =disfunción. Distinto de Definen lo que es normal y patológico y, por tanto
reacciones normales y de desviaciones tiene implicancias sociales.
Contempla la Diversidad cultural
Sirve de guía en la evaluación del
paciente
Justamente por basarse en lo observable, termina
siendo reduccionista. No podemos captar la
diferencia entre dos pacientes con el mismo
diagnóstico y, un mismo diagnóstico puede incluir
pacientes con sintomatología muy diversa.
Al ser categorial y no dimensional, no puede cubrir
todo el espectro (grado de intensidad del trastorno o
cantidad) de un trastorno, es decir, los síntomas
predictivos que surgen durante la infancia, un
pródromo, síntomas periféricos que enmascaran a
los típicos. Por ejemplo en un niño muy introvertido,
que no llega a tener un carácter esquizotípico nos
impide prevenir la aparición de una esquizofrenia.
CONCLUSION:
Bueno, para ir cerrando podemos decir que es una herramienta que indudablemente tiene toda una serie de ventajas y
desventajas. Como sucede antes de utilizar cualquier herramienta, debemos tener en cuenta algunas precauciones o
advertencias, para poder utilizarla con juicio crítico:
No es un compendio de la psiquiatría y no debe ser utilizado como única fuente de referencia. No reemplaza el estudio

172
de los tratados clásicos de la psicología, la psicopatología y la psiquiatría. Porque se pueden cometer errores
diagnósticos.
Haciendo una lista de síntomas, el manual pretende ayudar a reconocer los trastornos mentales. Y, las definiciones
diagnósticas han de considerarse como formas prototípicas del trastorno, que intentan reflejar de la mejor manera
posible a la realidad, pero que esos prototipos nunca se parecen 100% a la realidad. Además, la comprensión o
integridad del diagnóstico clínico, el captar la singularidad del paciente, no surge de conocer el grado de similitud que
tiene con el prototipo, sino de la relación única entre el clínico y el paciente. Y cada caso es único, más allá del
diagnóstico que lleve.
No hay que utilizar el manual de forma mecánica y rígida. No es una lista infalible que proporciona automáticamente
diagnósticos después de que se la llena. El DSM-IV hay que tomarlo como una guía para un diagnóstico "inicial" que se
puede hacer con relativa rapidez. Y esa guía siempre tiene que ir acompañada de juicio clínico, es decir ser usado por
profesionales que cuenten con una formación adecuada, con experiencia clínica suficiente y con los criterios éticos
necesarios. Porque, a posteriori, y desde el juicio clínico, tenemos, como decía Jaspers, que lograr la comprensión
empática, armar todo el andamiaje que fundamenta el diagnóstico Es decir, lo fenomenológico (lo manifiesto) y lo
psicodinámico (lo que va por detrás) son enfoques complementarios.
Por lo tanto, los sistemas de diagnóstico- CIE-10 y DSM-IV- son nosográficos y tienen por objeto describir y clasificar ·
los trastornos mentales, pero no sustituir la práctica clínica y la formación en psicopatología.
 Clase para la oposición presentada en el concurso de IPsicobiología.
Ps. Erica Taboada
10 y 4: Ventajas e inconvenientes de su uso.
El siguiente es el escrito de la clase preparada y presentada por la Ps. E. Taboada en la instancia de
Oposición del Concurso de Psicobiología realizado el 9 y 1O de mayo de 2011, en la Facultad de Psicología de
la U.N.R.
El inicío de la clase se dio con la proyección de un video denominado ''Etiquetas Psiquiatricas en
Diagnósticos Inventados", que puede ser visto en la web por youtube.
_La clase comienza hablando con los alumnos como una continuación de clases anteriores y siendo
ésta una de las últimas clases del año académico ya que la unidad tematica en el programa de Ia.materia es la
ultima del 1nismo_
" ...Retomamos hoy con lo que dejamos abierto la clase pasada en la que vimos el video y cada uno de
uds. hizo su conclusión, pensando y reflexionando sobre el modo de construir identidad y como pueden ser
clasificados determinados grupos, el intento de clasificar con nombres, rótulos, diagnósticos las características o

modos del individuo humano.

Hoy, una vez realizado el debate desde uds. mismos, lo que vamos a hacer es poner en tensión aquello
con los libros, los textos� la bibliografia obligatoria.
E1npecemos e11,.ionces a terminar de desarrollar la unidad 7 en su punto Cffi 1O y DSM4, ventajas e
inconvenientes de su uso"...

Como dijimos, ·la medicina ha tenido siempre la necesidad de confeccionar clasificaciones de

enfermedades, y en la historia de la psiquiatra siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades
deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización. Las muchas nomenclaturas que se
habían creado durante los últimos dos milenios se han diferenciado en su distinto énfasis sobre la
fenomenología, etiología y curso, coino rasgos definitorios. Por ello la OMS fue la primera en realizar una
clasificación a finales del siglo 19, plasmado esto en los manuales diagnósticos llamados CIE o Clasificación
Internacional de enfermedades.

173
La Clasificación Internacional· de Enfermedades constituye un sistema ordenado de categorías
numéricas, asignadas a entidades nosológicas, de acuerdo a criterios establecidos previamente. En este sentido,
la CIE constituye una clasific�ción estadística de enfermedades, entre las que se hayan las de la· patología
mental y que- ideahnente- deben limitarse a un nun1ero restringido de categorías que incluya la totalidad de las
afecciones morbosas. Tiene un carácter eminentemente descriptivo. Establece diagnósticos con definiciones
para cada uno de ellos. El capítulo V (designado también con la letra F) es el que está dedicado a enfermedades
mentales, incluido por primera vez 1952 en la CIE 6. En la obra, las categorías se seleccionan de 1nanera tal
que faciliten el estudio estadístico de los fenómenos psicopatológicos. En esta directiva, una entidad 1norbosa
específica, propone en la clasificación un título determinado cuando se justifica su separación de las restantes.
En el 1nomento actual la que esta en vigencia es la CIE 10, publicada en 1992 y que configura la clasificación
oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).
El Manual Diagnóstico y estadístico de los traston1os Mentales (DSM) es la obra institucional de la
A.lnerican Psychriatric Association (APA) funciona por criterios y surgió como reflejo de la insatisfacción con·
el siste111a CIE en Estados Unidos. La Apa sostiene que dicho manual proporciona una guía útil para la práctica
clínica y para facilitar la investigación, mejorando �a co1nunicación entre los profesionales y los investigadores
co1nprometidos en esta tarea. Sirve de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la
recolección de datos en la información clínica vigente.

Reto1no, a 1nitad del siglo XX, época de post guerras y .de grandes cmnbios sociales la OMS incluye en
su 1nanual CIE 6 una sección de "trastornos mentales" en 1952.
Este documento de la OMS estuvo muy influido por la nomenclatura de la Veterans Aill11inistration
(Administración de Veteranos de guerra) e incluyó 10 categorías para las psicosis, 9 para las psiconeurosis y 7
para los trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia. El Alnerican Psychiatric Association
Co1nmittee on Nomenclature and Statistics desarrolló una variante de la CIE-6, publicada en 1952, co1no
prii11era edición del Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders (DSM-1). El DSM-1 consistía en un
glosario de descripciones de las diferentes categorías diagnósticas, y fue el primer manual oficial de los
trastornos Inentales con utilidad clínica. El uso del término «reacción» en el DSM-1 reflejó la influencia, de la
 :. --"-:__�-..-�,·::c.._.
�
visión psicobiológica del psiquiatra Adolf Meyer, por la que los trastornos mentales representan reaccipnes d�
la personalidad a factores psicológicos, sociales y biológicos.
En parte debido a la poca aceptación de la taxonomía de los trastornos mentales contenida en la CIE-6
y la CIE-7, la OMS patrocinó una revisión de los sistemas diagnósticos que condujo al DSM-II y a la CIE-8, El
DSM-II fue sii:nilar al DSM-1, pero con la desaparición del término «reacción». Al igual que los anteriores, la
confección del DSM-III se llevó a cabo junto a la elaboración de la CIE-9; su realización empezó en 1974 y su
publicación tuvo lugar en 1980. El DSM-III introdujo una serie de importantes innovaciones metodológicas
como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretendía ser neutral
respecto a las teorías etiológicas. La CIE-9 no incluía criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya que su
función primordial era establecer categorías con la finalidad de hacer más fácil la recogida de datos estadísticos
referentes a la salud pública. Por el contrario, el DSM-III se confeccionó con el objetivo adicional de
proporcionar una nomenclatura médica para clínicos e investigadores. El uso del DSM-III constató una serie de
inconsistencias en el sistema y tm número de casos en los que los criterios diseñados no eran del todo claros.
Por ello, la American Psychiatric Association sugirió a un grupo de trabajo que revisara el DSM-III y r·ealizara
las oportunas correcciones y modificaciones, con lo que se obtuvo el DSM-III-R� publicado en 1987. Para la
publicación del DSM 3 se deja de utilizar el termino neurosis para dar cuenta de determinadas entidades
clínicas, a partir de entonces se utiliza el término "trastorno".
La creación del DSM-IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la investigación en el
diagnóstico, generado por el DSM-III y el DSM-III-R. El Comité Elaborador del DSM-IV y los grupos de
trabajo han efectuado un proceso empírico a tres niveles, que ha incluido: 1) revisiones sistemáticas de la
literatura hasta ahora publicada, 2) reanálisis de los datos ya recogidos y 3) estudios de campo.
Se recogió información sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio, así como de los puntos
específicos de cada uno de ellos. Este tipo de estudio fue de utilidad para salvar la frontera entre la
investigación y la práctica clínicas, determinando cómo se aplican en la práctica los cambios derivados de la
investigación.
Ventajas de la utilidad del DSM4 según la AP A

174
La cuarta edición del MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS
MENTALES, el DSM-IV salio a la luz en 1994.
La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y
educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. La prioridad ha sido la de proporcionar una guía
útil para la práctica clínica. Mediante la brevedad y concisión en los criterios, la claridad de expresión y la
manifestación explícita de las hipótesis contenidas en los criterios diagnósticos. Se espera que este manual sea
·
práctico y de utilidad para los clínicos.
La AP A intenta con él, que sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para
meiorar la recogida de datos en la información clínica hasta ahora vigente.
La ventaja de una nomenclatura oficial. que es necesaria en una amplia diversidad de contextos,
permite por ello que este manual sea usado por clínicos e investigadores de muy diferente orientación (p. ej..
investigadores biológicos, psicodinámicos, cognitivos, comportamentales, interpersonales y familiares). Lo
usan psiquiatras, otros especialistas, psicólogos, asistentes social�s, enfermeras, terapeutas ocupacionales y de·
re-habilitación, consejeros y otros muchos profesionales de la salud.
El DSM-IV ·debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios,
hospital de día, psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia primaria.
);:> Donde ubica Jaspers la problemática del padecimiento humano y donde la ubican los
organismos internacionales que crean estos manuales? Dialogo entre posiciones diferentes.
En 1900 la posición de la ciencia sobre los padecimientos humanos tenía que ver con el modelo de las
ciencias naturales: el positivismo en donde el objeto debía ser medido, observado, cuantificado, etc. En esos
tiempos de guerra, de liberalismo tienen lugar además de A. Comte y el modelo de las ciencias naturales, un
· Sigmund Freud, tm Karl Jaspers y muchos otros que pudieron introducir un pensamiento filosófico diferente
sobre el padecimiento humano y que además intentaron que cambiaran los modos de abordaje de los pacientes
y lo fu�ron logrando.
 Ud..s. recordarán cuando vünos la unidad 3 que para Jaspers era ilnpensable la psicopatología sin un

acercaJ.niento y una covivencia con el paciente, compartir con el sus vivencias, acercarse, escuchar lo que el
paciente cuenta sobre lo que padece, las fonnas y los contenidos de sus vivencias. La psicopatología de Jaspers
pensaba al individuo enfenno en su singularidad, n1as allá de que se hiciera11 paralelamente gnosografia y
diagnósticos. La pregunta para Jaspers era por el có1no y no por el que del sufrimiento humano. El concepto de
enfennedad psíquica, para Jaspers, adquiere en el hun1ru1o una dimensión exclusiva. Es base de su enfermedad,
su hnperfección, su fra11queza, su libertad y sus ilin1itadas posiblilidades. En Psicopatología en tanto los
hu1nanos somos .obj etos de estudio como humanos, las observaciones sobre anilnales no enseñan nada especial.
Lo que ocurre en el hmnano por la enfennedad psíquica no se agota con las categorías de la exploración.
científica. Los hun1ru1os trascendemos todo lo que puede ser sabido y conocido de nosotros en la investigación
e1npírica.

Si hacemos un poco de historia respecto de los momentos histórico-sociales a partir de la culminación

de las guerras mundiales, en el Inundo existían dos grandes imperios de poder, · EE UU y Rusia. Con la
revolución rusa y la caída del muro de Berlín en los años
80, el imperialismo co1nienza a ser sustituido por las
leyes del 1nercado. Su 1náxima expresión se da en los años 90, con una mínin1a presencia del estado y mayor
prese11cia del mercado.
Les cuento mas:
----Errl-974-el-director médico--de-1.a-Asoc-aeión-Psiquiátriea--Amerieana-se-retmi6-eon--psiqtri�
y con el psicólogo Th�odore l\4illon, y de esa reunión salió el equipo encargado de elaborar el DSl\4-lli,­
dirigido por el propio Spitzer y cuyos miembros se decantaban mayoritariamente por la psiquiatría biológica. El
DSM-III se publicó en 1980, siendo recibido' como una victoria de la ciencia. A partir del ' asentamiento
presuntamente científico de este tercer Manual, la psiquiatría americana regresó al mundo de la medicina,
aplicando el modelo médico al diagnóstico psiquiátrico y minimizando el modelo "biopsicosocial" de la
llamada salud mental. Tal reposicionamiento de la psiquiatría americana tuvo un gran impacto en todas partes.
A principios de los 90, el DSM-III, o la versión revisada del que apareció en 1 987 (DSM-TII-R) se había
traducido a veinte idiomas, convirtiéndose casi en el libro básico para la formación académica de los psiquiatras
de todo el mundo, que pasaba página al enfoque psicoanalítico o psicodinámico. Se había vuelto a los
principios positivistas del siglo XIX, rechazándose de plano cualquier planteamiento antipsiquiátrico.

175
Aumenta la invención de " enfermedades " ..

Sin embargo, la psiquiatría al estilo del DSM-ITI parecía dirigirse, de algún modo, al desierto, porque,
lejos de la rigurosidad diagnóstica que se pretendía, el umbral de lo patológico seguía baj ando. Y así, de los 180
trastornos mentales descritos en el DSM-II se pasó a los 265 del DSM-III y a los 297 del DSM-IV, publicado
en 1 994. ¿Podía verdaderamente dividirse la "naturaleza psiquiátrica" en 297 partes? El interminable desfile de
síntomas y trastornos causaba la impresión de que podría irse de las manos. Realmente, ya se había ido de las
1nanos, porque el equipo que redactó el DSM-III tuvo que hacer concesiones a las 1nuchas presiones ideológicas
que recibió. En primer lugar, tuvo que elhninar de sus listas a la homosexualidad, porque los grupos
autoorganizados de homosexuales fueron muy activos y se negaron en rotundo a ser considerados como entes
patológicos: felizmente. Por contra, los psicoa11alistas no tuvieron ningún éxito al oponerse a la desaparición del
término "neurosis" del DSM-IV, con lo que Freud quedaba eliminado de un plmnazo.
Y a esto le smnamos . . .
La historia de l a "psicofarmacología", que estuvilnos trabaj ando en la unidad anterior; e l uso d e drogas
con pocos efectos secundarios para elnninar la ansiedad cotidiana. y la depresión leve, co1nenzó con la llegada
del Meproban1ato, la llamada "píldora de la felicidad", que salió al 1nercado en 1 955 y cuya den1a11da fue 1nuy
superior a cualquier fármaco jamás vendido en Estados Unidos. Luego vino la primera benzodiacepina, el
Libriu1n, al que posteriormente suplió con mayor ventaj a otra benzodiacepina, el Valiun1 o diazepam,
comercializado en 1 964. En 1970, m1a mujer de cada 5 y un ho1nbre de cada 13 tomaba habitualmente
benzodiacepinas, que los psiquiatras recetaban con 1nayor o menor entusiasmo en los casos levys y como
alten1ativa a la psicoterapia. Pero hubo problemas, porque las benzodiacepinas resultaron ligeramente adictivas�
en el sentido de que los pacientes empeoraban curu1do dejaban de ton1arlas, y su uso fue oficialmente
restringido. Las ventas descendieron, pero los laboratorios farmacéuticos se percataron de que en los
tranquilizantes menores estaban los 1nercados del futuro.

Cua11do las empresas altamente con1petitivas lanzaron al 1nercado productos psicotrópicos,

co1nenzaron a deformar el sentido propio del diagnóstico psiquiátrico. Tratando de hacerse hueco en el
 mercado, las empresas farmacéuticas aumentaron y ampliaron las categorías de las enfermedades. La
disponibilidad de un tratamiento medicamentoso conducía a un aumento de la aceptación del trastorno que
podía beneficiarse de dicho tratamiento. Se puede poner el ejemplo del llamado "trastorno del pánico", descrito
en 1964 por Donald Klein, desgajándolo como entidad clínica diferente del "trastorno de ansiedad". Klein logró
que un laboratorio farmacéutico le financiase un estudio para demostrar que los ataques de pánico podían
prevenirse con medicación, y como también formaba parte del equipo que estaba redactando el DSM-III,
· consiguió que el "trastorno del pánico" fuese incluido en el mismo como entidad clínica independiente en 1980.
Al año siguiente la compañía Upjohn comercializó un nuevo tipo de benzodiacepina supuestamente no adictiva,
el Alprazolan o Trankimazin, presentándolo como específico contra la entidad clínica recientemente creada.
Pues bien, en los años 90 el Trankimazin se convirtió en uno de los fármacos más en boga, recetados por
muchos psiquiatras con la esperanza de acabar con la epidemia de "pánico" que asolaba a la nación americana.
Hoy se sabe que el Alprazolam 1 Trankimazin es la benzodiacepina que más adicción produce.
Después llegó la Fluoxetina (el Prozac), un antidepresivo "limpio" y que no engordaba. El lanzamiento
fue tal que todo el mtmdo quería probarlo, y si se le preguntaba al presunto paciente si estaba deprimido
contestaba que iPOr supuesto que sí ! . El Prozac se lanzó en 1987, y tres años después ciertos investigadores
demostraron que también podía ser útil en el "trastorno de pánico" y en el "trastorno obsesivocompulsivo" , y
que además podía transformar la personalidad en sentido positivo. Como resultado de todo ello, en 1993 casi la
mitad de todas las consultas a psiquiatras americanos lo eran por trastorno de ánimo. Y no sólo eso: con ayuda
de los medios de comunicación, el Prozac se extendió entre el público como una pan�cea capaz de arreglar los
problemas de la vida, incluso sin estar enfermo. Aquí se centraba parte fundamental del mercado de la
Fluoxetina: con la promesa de una personalidad sin problemas y con menos peso, el nuevo psicofármaco
despegó más rápido que ningún otro en la historia. En 1994 era el segundo fármaco más vendido en todo el
mundo, después del Zantac, un producto para la úlcera de estómago. El cientificismo de la psiquiatría biológica
se dedicó a transformar todo un cúmulo de dificultades humanas en la escala de la depresión -considerada ahora
como la enfermedad más frecuente-, haciéndolas todas curables con un fármaco milagroso. Esa transformación
fue posible sólo porque la psiquiatría biológica se había enredado ella misma con mucha fuerza en la cultura
corporativa de la industria del fármaco.

176
Vuelta del liberalismo pero ahora es pragmático: las leyes son las del mercado: el mejor producto en el
menor tiempo posible, en los 90, y con esto nada mejor que seguir los pasos del DSM4 . . .
La concepción del padecimiento para quienes apuestan al DSM4 e n cuyas páginas se plantea que no
. existe certeza de que todos los individuos enfermos sean iguales! ! ! !, se explica en su propuesta de evaluación
multiaxial. .. Invita a quien lo usa a no olvidarse de tomar en cuenta cuestiones como problemas psicosociales y
ambientales ... ! ! ! Esto es supuestamente una ventaja.
El DSM responde a una evaluación multiaxial, que implica la consideración de varios ejes, cada uno
de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar en el planeamiento del tratamiento y
en la consideración del pronóstico de la patología sometida a estudio. Los ejes son los siguientes: Eje I:
Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Eje II: Trastornos de la
Personalidad. Retraso mental. Eje III: Enfermedades medicas. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: Evaluación de la actividad global.
La concepción del padecimiento humano del DSM 4 y la CIE 1O es diferente de la que trabajamos con
Jaspers y Henry E y, ni hablar de la posición psicoanalítica freudiana. Se regresa así, de la mano de la industria
farmacológica y las investigaciones de las Neurociencias al modelo de las ciencias naturales?
Por ultimo quiero llegar a conversar con uds. un poco respecto de la entrada de estos manuales
diagnósticos a las instituciones del Estado, la obligatoriedad de diagnosticar a nuestros pacientes según tm
código del DSM-CIE, aduciendo las ventajas del entendimiento y las posibilidades estadísticas.
Por ejemplo, en discapacidad existe dentro de lo que son las políticas en salud, un Sistema Único de
Atención a la Discapacidad, a través del cual se puede gestionar la cobertura de los cuidados ·del Estado para
aquellas personas que pueden necesitarlos de por vida, parte del Estado y no solo a cargo de la familia, si no
tiene obra social, lo cubre en su totalidad y, si la tiene, una parte del tratamiento la toma el estado a su cargo y
otra parte la obra social.
Cabe aclarar que la Ley Nacional de Atención a la Discapacidad fue promulgada en 1992 por el
congreso nacional y reglamentada y puesta en marcha en la Provincia Cle santa Fe en el año 2004.
 El te1na es que para acceder a este beneficio es requisito obtener un crunet de discapacidad y para ello
se debía co1npletar un formulario por parte de los profesionales psicólogos que toman a su cargo los
trata1nientos de las personas con discapacidad, según el DSM 4.

Lo interesante es que en esta provincia, desde hace 2 n1eses (1narzo de 201 1 ) se dej o de pedir, en la
Dirección Provincial de inclusión para Personas con Discapacidad, diagnósticos según el DSM4, porque los
psicólogos hicieron un planteo respecto de que no todos acuerdru1 con estos modos de pensru· el padecilniento
hun1ano, etc, y l�graron un cambio.
Uds como psicólogos co1no argu1nentarían la utilización o no de estos manuales diagnósticos en sus
practicas psicológicas?

Bueno, como trabajo práctico para la última clase del ru1o les dej o los formulario s que se utilizaron y
se utilizan desde la dirección de discapacidad de la provincia de santa fe para que uds. elaboren un escrito en el
que realicen una síntesis de lo que pudieron pensar, entender, criticar, reflexionar respecto de la existencia de
estos manuales, su utilización, ventaj as, inconvenientes y su historia y que puedan utilizar lo dado en clase
durante el año.

177
178