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NOTAS DE ENFERMERÍA

Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III


Wildert Vásquez Alvear
Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia
Docente Institucional – Escuelas de Enfermería
Email: wildert31@gmail.com

NOTAS DE ENFERMERIA. 1

DEFINICION:

Es el registro del acto de cuidado de Enfermería en el Expediente Clínico.

Importancia de los registros de enfermería:

El registro de Enfermería tiene una importancia invaluable si se realiza con


responsabilidad y pertinencia en cada uno de los formatos como el kardex, recibo
y entrega de turno, control de medicamentos, signos vitales, balances, hoja
neurológica y otros.

El registro escrito de Enfermería evidencia la evolución, se “debe dejar constancia


del acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, es la prueba de los
lineamientos humanos éticos y científicos desarrollados. El acto de cuidado que no
se registra no se realizó”.

El registro de Enfermería tanto en el medio hospitalario como el extrahospitalario


debe enmarcar la instauración de procesos empáticos y relaciones humanas
interpersonales entre el profesional y el paciente.

MARCO LEGAL:

Para el registro se debe tener en cuenta la resolución 1995 del 8 de julio 1999
donde se presenta el Expediente Clínico como documento de tipo legal y su
normatividad. La Ley 266 de Enero 25 de 1996 donde testifica la Profesión de
Enfermería y los principios de su práctica. La ley 911 de 2004 (art.37) que define
los registros de enfermería como documentos específicos que hacen parte de la
historia clínica en los cuales se escribe cronológicamente la situación, evolución y
seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida,
prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de
enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad.

1
aulaweb.unicesar.edu.co/...5/Notas_Enfermeria/Notas_enfermeria.pdf
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OBJETIVO:

legible y oportuna.

Garantizar la continuidad del Cuidado de Enfermería

INFORMACIÒN A REGISTRAR:

1. Medidas terapéuticas aplicadas por los diferentes miembros del equipo de


salud.

2. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de


enfermería.

3. Medidas terapéuticas realizadas por la enfermera que no fueron ordenadas por


el médico.

4. Conductas del paciente y otras observaciones en relación con el estado de


salud.

5. Respuestas específicas del paciente a la medicación y otros cuidados.

TIPOS DE REGISTRO:

Narrativas, Descriptivas, flujos, diagramas, consolidados, notas de ingreso y de


Alta hospitalaria.

PRECAUCIONES:

“paciente” pueden eliminarse pues es evidente que lo registrado pertenece al


enfermo y a nadie más, igualmente el nombre, sexo, edad. (Tratado de Enfermería
Práctica. B.W. Du Gas)
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o de medicamentos.

de lo escrito la palabra error. Trazar por debajo una línea sin tachar lo escrito.

ar palabras como regular, bien, igual, por su


valor subjetivo; aclarar el significado que se quiere expresar al anotar estos
términos.

cuenta las normas Institucionales)

Todas las anotaciones deben ser con letra legible, para evitar interpretaciones,
errores, palabras mal escritas distorsionan la comunicación.

documento legal.

es adecuados según la hora de anotación negro (7am-7pm);


rojo (7pm- 7am). (Tener en cuenta los protocolos Institucionales)

nota.

ierre entre comillas


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ORDEN DE REGISTRO:

Identificación.

l turno para iniciar las anotaciones en el siguiente orden:

1. Fecha

2. Hora

3. Identificar necesidades (Valoración del estado de salud, parámetros)

4. Anotaciones específicas para cada tratamiento o actividad

5. Reacciones presentadas por el enfermo anotar el sitio, duración, tipo,


intensidad, hora de aparición, tratamiento utilizado para aliviarlo y sus efectos.

6. Anotar observaciones sobre signos y síntomas objetivos y detalles específicos


en caso de dolor, prurito o sensación de quemadura,

7. Registrar síntomas con las palabras del paciente, en caso de inflamación anotar
edema o hipertrofia o cualquier señal de crecimiento anormal o lesiones en los
tejidos.

8. Coloración de la piel y mucosas.

9. En caso de secreciones y exudados: determine tipo, cantidad, características y


procedencia, drenajes: color, olor, consistencia, cuantificar. (pus, sangre,
serosidad, mucosidad, otros.)

10. En casos de síntomas mentales: Describir estado de conciencia, delirio,


ansiedad, depresión, temor, inestabilidad de ánimo, cualquier signo de
desorientación.

11. Describir todo tipo de tratamientos respiratorios, piel, farmacológicos u otros

12. Escribir efectos terapéuticos, reacciones físicas o psicológicas.

13. Firmar con nombre y apellidos completos al margen derecho. (Tener en cuenta
protocolos Institucionales)
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14. Si esta supervisado por un docente, instructor o facilitador este debe dar su
visto bueno (Vb) con su sello y Firma.

MODELOS DE ENFERMERIA - SOAPIE

Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y


necesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones,
observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conoce
como estructura o reglas del registro de la enfermera.

Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería.

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del


paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la
conversación.

O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración;


se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por
instrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.

A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y


siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o
condicionantes.

P: Plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo


que la enfermara planifica hacer.

I: Intervención o ejecución. Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la


finalidad de resolver los problemas identificados.

E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la


intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la firma y
sello de la enfermera que atendió al paciente.
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EJEMPLO.

Fecha y hora:
S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”. O temperatura
38.5ºC, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso.
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios físicos administración de
antipiréticos prescritos e incremento de líquidos por vía oral. Luego se informó al
médico tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.

FIRMA Y SELLO
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NOTA DE PARTO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Embarazo de 42 Semanas. Paciente que llega en expulsivo de


trabajo de parto del servicio de (Urgencias - Sala de parto) se traslada a mesa
ginecológica en completa dilatación y borramiento, se realiza asepsia y antisepsia
en área genital. Parto normal de las 22+12 Hrs RN de sexo masculino presenta
APGAR de 8/10 al minuto y de 9/10 a los 5 minutos. Se seca con compresa estéril
y caliente el Dr. XXXXXX liga y corta cordón umbilical. Se recoge muestra para el
TSH neonatal filtro No. 123456 se acuesta RN sobre la lámpara de calor radiante
donde se toman medidas antropométricas. Peso de 3000gr Talla 47cm P.C 33
P.T 31cm PA 30cm. Se realiza profilaxis de RN con dos gotas de Gentamicina en
cada ojo, alcohol en muñón umbilical, se aplica vitamina K de 1mg vía I.M. Se
coloca manilla en mano derecha al RN. Alumbramiento a los 5 minutos tipo
Duncan. Previa aplicación de oxitocina 10 UI dosis única I.M el Dr. XXXXX realiza
revisado manual de la cavidad uterina sin presencia de restos placentarios. TA
126/82 mm/hg. Por orden medica del Dr XXXXXX se agrega a los líquidos de 10
UI de oxitocina para 2 Hrs. Paciente con sangrado vaginal abundante y globo
vaginal de seguridad, se traslada binomio a recuperación se estimula lactancia
materna precoz. Pendiente Hemoclasificar al RN y vacunar. Certificado de RN vivo
N° 11153931-3. Indicador químico apto para la atención del parto. Paciente con
VDRL (Serología) No reactiva. Realizo 5 controles prenatales. Paciente de 19
años de edad en sus primeras horas de postparto quien refiere “no tengo ningún
dolor” EF: Se observa consiente, orientada, buen patrón respiratorio, mamas
blandas secretantes, líquidos endovenosos terminados y cerrados en MSD, útero
contraído a nivel infra umbilical. Sangrado vaginal normal y escaso. TA 120/80
mmHg FC 62x’ FR 22x’ T°37.5° Madre con Rn en unidad de sexo masculino
sonrosado, afebril, buen patrón respiratorio succionando el seno materno, muñón
umbilical limpio y seco sin signos de infección. Meconio (+,-) Diuresis (+,-) SV RN:
FC 145x’ FR 35x’ T° 36.5°. Se traslada binomio a servicio de gineco en silla de
ruedas. Pendiente, educar en lactancia materna, abuso y maltrato, signos de
alarma del RN. Vigilar sangrado vaginal, evolución uterina. SVR y avisar cambios.
Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
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NOTA HOSPÍTALIZACION PEDIATRIA – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx: Dengue. Paciente de 5 años de edad con Rh (o-) en su tercer
día de hospitalización en compañía de su madre quien refiere “Veo bien al niño”
Examen Físico: se observa consiente, orientado, tranquilo, conjuntivas rosadas,
mucosas hidratadas. Paciente quien tolera por solo líquido. Abdomen a la
palpación deprecible y dolorosa en el hipogastrio, sistemas normales. MII con
líquidos endovenosos para tratamiento. SV: FC: 80x FR: 26x T° 36°. Se asiste al
baño y alimentación en compañía de la madre. Se educa a la madre en temas de
lamentación del niño, patología, abuso y maltrato.

Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX

NOTA DE TRASLADO LEGRADO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx: Embarazo de 8 semanas. Se traslada paciente a sala de


legrados en camilla, usuaria de 35 años de edad que manifiesta “estoy bien”
Examen Físico: hidratada, afebril, mucosas bucales hidratadas, ruidos cardiacos
rítmicos, buen patrón respiratorio, a nivel genital se observa sangrado moderado,
TA II0/80 mmHg, paciente con líquidos endovenosos en MSD a sostenimiento. Se
le explica a la usuaria el procedimiento. Se hace firmar consentimiento informado.

Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX


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NOTA DE LEGRADO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx: post legrado. Paciente de 35 años de edad que ingresa a la
sala de partos, se pasa a mesa ginecológica, se le explica el procedimiento a
realizar. SV: TA: 120/80 mmHg, se le colocan LEV SSN 500 CC. Se realiza
asepsia de la zona genital con Isodine espuma, por orden médica se diluye 1
ampolla de diazepam en 10 CC. Se le aplica ½ ampolla de Diazepam y ½ amp
de Meperidina lenta. Bajo efectos de la anestesia, el Dr XXXXXXXXX procede a
realizar legrado. El procedimiento termina sin complicaciones y sin hemorragia.
Se deja paciente en camilla para recuperarse del efecto de anestesia. Paciente
bajo supervisión estricta.

Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX


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NOTA DE HOSPITALIZACIÓN – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx PPN: 08+15 AM, en su segundo día de hospitalización,


paciente de 19 años de edad RH (O+) primigestante con RN vivo producto único
vivo sexo femenino. La paciente refiere “estoy muy bien”, paciente que se observa
en buenas condiciones de salud, consiente y orientada, no presenta alteraciones
en sistemas. EF: Cabeza normocefalo, cara simétrica, conjuntivas rosadas e
hidratadas, mucosas permeables, mamas blandas secretantes con salida de leche
materna, aureolas color café, pezón prominente, a la auscultación focos cardiacos
rítmicos, pulmones bien ventilados, MSI con catéter cerrado para sostenimiento,
abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, línea alba presente, salida
de material sanguinolento por vagina en cantidad moderada color rojo no fétido,
miembros superiores sin presencia de edema, paciente que deambula por sus
propios medios, SV: TA: 110/80mm/hg, FC: 60x°. FR: 20x°. T: 36.4°C. RN sexo
femenino, peso 2.500 Kg. Talla 48cms RH (0+) en satisfactorias condiciones de
salud, sonrosado, succionando el seno materno, reflejos presentes, no
alteraciones en sistemas, muñón umbilical limpio y seco, sin signos de infección,
meconio y diuresis (+), SV - RN: FC: 115x° ,FR:47x° T°: 36,4C. Se realiza aseo a
la unidad, acompañamiento a la paciente en el baño, alimentación, involución y
masaje uterino, se realiza limpieza de muñón umbilical, cambio de pañal y
vestuario. RN Vacunado. Se educa a la madre en lactancia materna exclusiva
hasta los 6 meses, cuidados al recién nacido, limpieza del muñón umbilical en
casa, importancia del baño de sol y abrigo del bebe. Inicialización de los Controles
de CyD e inmunizaciones. Pendiente salida. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
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NOTA DE PARTO HOSPITALIZACIÓN – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx postparto normal de las 5:59 am. Paciente de 28 años de edad,
RHO (+) en su primer día de hospitalización, secundípara, RN vivo de sexo
femenino, la paciente refiere “me siento bien y mi bebe también”, paciente en
buenas condiciones generales de salud, consiente, orientado en sus tres esferas
mentales. EF: cabeza normo céfalo, cabello abundante, cara simétrica,
conjuntivas rosadas, mucosas hidratadas, presencia de anodoncia parcial en
maxilar inferior, cadena ganglionar sin adenopatías, focos cardiacos rítmicos,
campos pulmonares ventilados, mamas secretantes en moderada cantidad
blandos sin dolor a la palpación, pezón prominente, aureola café, MSD con catéter
para tratamiento cerrado, abdomen depresible sin dolor a la palpación, útero con
involución infra umbilical, línea alba y estrías presentes, salida de sangre vaginal
sin olor fétido, miembros sin presencia de edemas con buen llenado capilar,
paciente que deambula por sus propios medios, madre que asistió a 6 controles
prenatales. SV: TA 110/80 mmhg . F:C: 69x, FR: 26x, T° 36C. RECIEN NACIDO:
Sonrosado succionando el seno materno, peso 2800 K, talla 49cms, fontanelas
permeables, fosas nasales permeables con presencia de millas, reflejos del RN
presentes positivos, pabellón auricular en relación a ojos, a la auscultación de
focos cardiacos rítmicos, pulmones bien ventilados, miembros superiores
simétricos, abdomen blando a la palpación, muñón umbilical sin signos de
infección, limpio seco, meconio y diuresis positivos, SV: FC: 128x, FR 35x, T
36.4C. Se realizó la revisión de las mamas, involución y masaje uterino. Se educa
sobre cuidados en casa con el RN, lactancia materna, signos de alarma e
inmunización, inicios del CyD, al RN se le realizo aseo y limpieza del muñón
umbilical, se educa a la mama sobre exponer al bebe al sol en las horas de la
mañana, vigilar muñón umbilical y perdidas vaginales maternas. Firma:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
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NOTA DE SALA DE TRABAJO DE PARTO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: DX: Embarazo de 38 semanas RH A POSITIVO. VDRL (Pendiente


Reporte) VIH (-). Realizo 6 controles prenatales. Ingresa paciente Primigestante
de 24 años de edad a sala de partos procedente de urgencia valorada por el
medico de turno quien ordena iniciar inducción con 5 U.I de oxitocina en 500cc
cada 30/Min hasta obtener buen trabajo de parto. Refiere " Me siento bien estable
" EF: Paciente en estado de gravidez que colaborativa, comunicativa, afebril,
mucosas hidratadas, abdomen globoso por gestación, feto único vivo con
movimientos fetales presentes, mamas blandas secretantes y aptas para lactancia
materna. FCF 138x' D: 1-2cm B: 80% salida de líquido claro en horas de la
mañana con actividad uterina de 4/10 contracciones intensidad ++ duración
promedio 50 seg, sin edemas de miembros superiores e inferiores. SV: TA 120/80
mmHg FC: 80x' FR: 24 T° 37 C°. Cuidados de enfermería vigilar FCF, Control de
Oxitocina, perdidas vaginales avisar cambios. Se educa sobre trabajo de parto,
lactancia materna en las primeras horas de posparto. Firma:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX

RECOMENDACIONES:

Es importante que cuando la paciente llegue a 5 ó 6 de Dilatación se coloque


enema evacuante según protocolo institucional.

Si la paciente tiene Oxitocina según goteo por Bomba de Infusión, si la paciente


asiste al baño CERRAR EL GOTEO e instaurarlo de nuevo.

Cada media o una hora se debe hacer Control de Trabajo de Parto.

Cuando se realice anmiotomia - anmioresis es importante conocer la cantidad y


sus características.

El Partograma es llenado por el Personal Médico.


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NOTA DE MONITOREO ELECTRONICO FETAL (MEF)

AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: DX: Embarazo a término. Ingresa gestante al servicio de trabajo de


partos, o sala de Monitoreos. Procedente de Urgencias y/o Valoración por
Ginecología para la realización de Monitoreo Electrónico Fetal MEF. La madre
refiere que siente a su bebe – la madre refiere que no siente a su bebe desde
hace XXX horas. EF: paciente hemodinamicamente estable, comunicativa, afebril,
mamas blandas secretantes, abdomen globoso y blando por gravidez, con o sin
presencia de estrías, línea alba presente, feto único vivo. Se le explica el
procedimiento a realizar. Duración de monitoreo fetal 22 Min. Se entrega
resultado a la paciente para que sea entregado al médico de turno y solicitante
para ser valorado. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX
Institución: XXXXXXXXXX

RECOMENDACIONES

De acuerdo al protocolo institucional este debe tener anexo técnico – Orden Previa
– Autorización de Servicios – Facturación.

Se debe registrar en el libro de novedades si existe.

La paciente debe haber ingerido alimento previo al monitoreo.

Si la Usuaria a realizado ingesta de alimentos previa a la realización del MEF,


debe esperar o hacer un reposo de 30 Min.

Recuerde que el MEF es un Proceso que no genera dolor e incomodidad.

Marque el MEF con los siguientes datos:

Fecha, Hora, ID, Nombre de la Paciente, EPS – FCF (Si Registra)

Explíquele a la madre el buen uso del pulsador, y adecue las correas de manera
adecuada al igual que el transductor y el Tacómetro.

No deje sola la usuaria, se puede sentir ansiosa.


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NOTA CONTROL PRENATAL – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx. Embarazo de 28 semanas. Ingresa paciente al consultorio


caminando por sus propios medios en compañía de XXXXXXXX consiente,
orientada en sus esferas mentales, comunicativa para realizar el CPN. Paciente de
XX años quien refiere “Me siento bien, siento mi bebe” Se nota tranquila, sin
temor, no ansiosa. EF: paciente en condiciones generales estables de salud,
revisión por sistemas sin alteraciones notables. Paciente con mamas blandas
secretantes, aptas para la lactancia materna, sin edemas, abdomen globoso y
deprecible a la palpación por gravidez, presencia de estrías y línea alba presente.
Embarazo con feto único vivo posición adecuada por ecografía del último
trimestre. Movimiento fetales presentes, no perdidas vaginales. FCF 135X”. Con
altura uterina de 30 cm. SV: XXXXXXXXXXXX paciente que sigue con la
ingesta de micronutrientes de manera diaria. Paciente sin signos de alarma
considerables. Se educa a la paciente sobre alimentación adecuada, higiene
personal, cuidados en casa y post parto, continuidad a los CPN, curso Psico
Profiláctico, asistencia a odontología y Lactancia Materna Exclusiva. Se entrega
fórmula para reclamar micronutrientes y explicación de la misma. Próxima Cita:
XXXXXXXX Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución:
XXXXXXXXXX

RECOMENDACIONES:

- Importante la realización de las maniobras de Leopold.

- Medición de la Altura Uterina.

- Formulación de los Micronutrientes.

- Educación en Lactancia Materna Exclusiva.

- Cuidados con el RN.

- Bajo consumos de Sal.

- Signos de Alarma de la Embarazada.