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pacientes posquirúrgicos de
colelitiasis
Definición
La colelitiasis es la presencia de litos (cálculos) en la vesícula biliar
Anatomía
Hígado:
Es el mayor órgano del cuerpo después de la piel y la mayor glándula del organismo,
pesa unos 1500 gramos y supone el 2,5 del peso corporal en el adulto. En el feto
maduro actúa como órgano hematopoyético, todas las sustancias absorbidas en el
tubo digestivo se digieren primero al hígado a través del sistema de la vena
hepática, además de sus numerosas actividades metabólicas, el hígado almacena
glucógeno y secreta bilis, un líquido amarillento o verde que colabora en la emulsión
de las grasas.
El hígado se localiza principalmente en el cuadrante superior derecho del abdomen,
donde es protegido por la caja torácica y el diafragma, situado por debajo de la 7 a
11 costillas del lado derecho atraviesa la línea media hacia el pezón izquierdo,
ocupando la mayor parte de hipocondrio derecho y epigastrio superior.
El hígado tiene una cara diafragmática convexa (anterior, superior, y lago posterior)
cubierta por peritoneo visceral, excepto posteriormente, en el área desnuda del
hígado.
Una cara visceral (posteroinferior) relativamente plana, incluso cóncava, cubierta
por peritoneo, a excepción de la fosa vesical biliar y el portal hepático.
El hígado se divide en dos lóbulos anatómicos y dos lóbulos accesorios. El plano
definido por la inserción del ligamento falciforme y la fisura sagital izquierda
(umbilical) situado casi en la línea media, separa el lóbulo derecho del izquierdo el
cual es mucho más pequeño. En la cara visceral inclinada, las fisuras portal principal
y umbilical discurren a cada lado de los lóbulos accesorios (que forman parte del
lóbulo derecho anatómico) separados por el portal hepático: el lóbulo cuadrado y el
lóbulo caudado el cuales se conectan por un proceso caudado que se extiende
hacia la derecha, entre la VCI y el portal hepático
El hígado puede subdividirse además en cuatro divisiones, y estas en ocho
segmentos hepáticos, cada uno se ellos irrigado de forma independiente por una
rama secundaria o terciaria respetivamente de la triada portal. En la cara visceral,
este plano está delimitado por la fisura portal principal. Exceptuando el lóbulo
caudado (segmento I), la cara diafragmática, el plano está delimitado por la
extrapolación de una línea imaginaria la línea de cantlie que discurre desde la
incisura para el fondo de la vesícula biliar hacia la VCI.
Conductos biliares y vesícula biliar
Trasporta bilis desde el hígado al duodeno, la bilis de produce continuamente en el
hígado y se almacena y concentra en la vesícula biliar, que la libera
intermitentemente cunado entra grasa en el duodeno. Los hepatocitos secretan bilis
en los conductillos biliares que se forma entre ellos los cuales drenan en los
pequeños conductos biliares interlobulillares y luego en conducto biliares colectores
de mayor tamaño de la triada portal hepática que confluyen para formar los
conductos hepáticos derecho e izquierdo los cuales se unen para formar el conducto
hepático común, al que se une por la derecha por el conducto cístico para formar el
conducto biliar.
El conducto biliar se forma en el borde libre del omento menor por la unión del
conducto cístico y le conducto hemático común, desciende posterior a la porción
superior del duodeno y se sitúa en un surco en la cara posterior de la cabeza del
páncreas. En el lado izquierdo de la posición descendente del duodeno, el conducto
biliar entra en contacto con el conducto pancreático principal, los dos conducto
discurren oblicuamente a través de la pared de esta porción del duodeno donde se
une para formar la ampolla hepatopancreatica
Vesícula biliar
En forma de pera con una medidas de 7 a 10 cm de longitud se encuentra en la
fosa de la vesícula biliar en la cara visceral del hígado, puede contener hasta 50 ml
de bilis, el peritoneo rodea completamente el fondo de la vesícula biliar y une el
cuerpo y el cuello al hígado, la cara hepática de la vesícula biliar se une al hígado
mediante tejido conectivo de la capsula fibrosa del hígado, tiene tres porciones: el
fondo, el cuerpo y el cuello
Fisiología de la vesícula biliar
La vesícula tiene forma de pera con unas medidas de 7 a 10cm de longitud se
encuentra en la fosa de la vesicular biliar, en la cara visceral del hígado.
Función:
La vesícula biliar funciona como el almacén y centro de distribución de la bilis.
Anatomia funcional del sistema biliar.
Barrett ke: gastrointestinal physiology. New York: Lange medical book/McGraw-Hill, medical
pub. Division. 2006
Complicaciones de colelitiasis
colecistitis aguda
La inflamación aguda de la vesicular casi siempre se debe a la obstrucción del
conducto cístico por un cálculo impactado, la respuesta inflamatoria puede
desencadenarse por tres factores
1. inflamación mecánica producida por aumento de la presión intraluminar
2. inflamación química por la liberación de lisolecitina
3. inflamación bacteriana, que puede intervenir en 50 a 85% de los pacientes
con colecistitis aguda. En los cultivos se puede encuentra pacientes con
Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus y Clostridium
colecistitis crónica
La inflamación crónica de la vesícula biliar, casi siempre relacionada con cálculos
biliares. Se debe a la colecistitis aguda o subaguda repetida o la irritación mecánica
prolongada de la vesícula
Epidemiologia y patogenia
Este trastorno es muy frecuente en la mayor parte e los países accidentales. La
formación de cálculos biliares se incrementa después de los 50 años de edad. En
Estados Unidos la tercera versión de la National Health and nutrition examination
survey ha revelado que la prevanlencia general de cálculos biliares es de 7.9% en
varones y de 16.6 % en mujeres, latinoamericanos de origen mexicano 8.9% en
varones y 26.7% en mujeres, intermedio en caucásicos no latinoamericanos 8.6%
en varones y 16.6% en mujeres y baja en estadounidenses de raza negra 5.3% en
varones y 13.9% en mujeres
Los factores predisponentes incluyen rasgos demográficos, genéticos (mayor
prevalencia entre los nativos norteamericanos), obesidad, pérdida de peso,
hormonas sexuales femeninas, edad, hiperlipidemia y cirrosis
Los cálculos de forman por composición anormal de la bilis. Se dividen en dos tipos
principales:
cálculos de colesterol: los cuales representan más del 90% de los cálculos
biliares en países occidentales industrializados
cálculos pigmentados: constan en su mayor parte de bilirrubina de calcio,
contiene < 20% de colesterol y se clasifican en tipos negro y pardos, estos
últimos de forma a consecuencia de infecciones biliares crónicas. son más
frecuentes en individuos que tiene estados hemolíticos crónicos( con
aumento de bilirrubinas conjugadas en la bilis), cirrosis hepática, síndrome
de Gilbert y fibrosis quística.
Evolución
Alrededor de 60 a 80 % de las personas con cálculos biliares asintomático
permanecen sin síntomas en periodos de vigilancia de hasta 25 años. La
probabilidad de desarrollar síntomas en los 5 años siguientes al diagnóstico
es de 2 a 4 % por año y disminuye en los años sucesivos en 1 a 2 -5. La
incidencia anual de la complicación es de casi el 0.1% a 0.3%. Se comprobó
que los pacientes que permanecen asintomáticos al cabo de 15 años raras
veces presentaban síntomas en el seguimiento posterior y la mayoría de los
enfermos que experimento complicaciones de su colelitiasis presento
síntomas previos de alarma
Síntomas
Los cálculos biliares suelen producir síntomas si originan inflamación u
obstrucción después de emigrar hasta el conducto cístico o alcanzar el
conducto colédoco. El signo más específico de litiasis vesicular es el cólico
biliar, que a menudo es un dolor constante y prolongado. El dolor visceral
resultante suele ser intenso y sostenido o se manifiesta como una sensación
de presión en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho que inicia de
forma súbita, a menudo de 30 a 90 minutos después de las comidas, en
ocasiones de irradia al omóplato derecho o espalda
El cólico vesicular o biliar surge en forma muy repentina y su gran intensidad
persiste a veces de 30 minutos a 5 horas, para ceder poco a poco o con
rapidez. Es contante y no intermitente, el episodio de dolor vesicular que
persiste más de 5 horas debe despertar la sospecha de colelitiasis aguda.
Los episodio suele acompañarse de nauseas, vomito. El incremento de la
bilirrubina sérica, la fosfatasa alcalina o de ambas sugieren la presencia de
un cálculo en el colédoco. La presencia de fiebre o escalofríos con dolor
vesicular suelen señalar una complicación como colecistitis, pancreatitis o
colangitis
La ictericia es poco común al comienzo de la colecistitis aguda, aunque es
posible que se presente cuando el edema inflamatorio afecta las vías biliares
y los ganglios linfáticos circundantes
Diagnostico
la ecografía de la vesícula es un método muy exacto para el diagnóstico de
colelitiasis y han sustituido a la colecistografia oral, muestra cálculos en 90 a
95% de los casos y ayuda a detectar signos de inflamación, engrosamiento
de la pared y es capaz de identificar cálculos biliares de hasta 1.5 mm de
diámetro, siempre que se apliquen criterios firmes, la tasa de falso positivo y
de la falsos negativos de la ecografía en aquellos pacientes con cálculos
biliares oscilan entre 2 y 4%
el bario biliar es un material de baja actividad ecogena que tiene como
característica la formación de una capa en la zona más declive de la vesícula,
esta capa se mueve con los cambios postulares pero no generan sombra
acústica
la radiografía simple de abdomen permite detectar cálculos biliares el
contiene el suficiente calcio para ser radiopacos ( 10 a 15% de los cálculos
de colesterol y alrededor del 50 % de los cálculos pigmentados) la radiografía
simple también puede ayudar al diagnóstico de colecistitis enfisematosa,
vesícula de porcelana
colecistografia oral fue u método útil para diagnosticar cálculos vesiculares,
aunque a sido sustituida en gran medida por la ecografía, se puede usar para
valorar el libre tránsito en el conducto cístico y el vaciamiento vesicular
Los gammagramas con radionuclidos (HIDA, DIDA, DISIDA etc) permiten
identificar la obstrucción del conducto cístico. Esta prueba de imagen
encuentra su mejor aplicación en el diagnóstico de la colecistitis aguda.
Leucocitosis leve, puede haber incremento ligero de las bilirrubina séricas, la
fosfatasa alcalina y la aparto aninotrasferasa
Tratamiento
El riesgo de que aparezcan síntomas o complicaciones que precisen tratamiento
quirúrgicos bastante bajo en la mayoría de los pacientes con cálculos biliares
asintomáticos. Por tanto, la recomendación de someter a una colecistectomía en
caso de colelitiasis quizás debe basarse en el análisis de tres factores
Presencia de síntomas con la frecuencia e intensidad suficientes para
interferir en las actividades
Existencia de una complicación previa de colecistitis aguda, pancreatitis,
fístula biliar
Existencia de una o más enfermedades que exponen al paciente (ej:vesícula
calcificada o de porcelana, los pacientes con cálculos > 3 mg de diámetro
ponlos que albergan cálculos en una vesícula con una anormalidad
congénita, deben considerarse también elegibles para una colecistectomía
profiláctica
Los fármacos orales de disolución, disuelven de modo parcial o completo los
cálculos radiológicos pequeños <10mm en el 50% de los pacientes
seleccionados, en 6 a 24 meses. El tratamiento a base de disolución oral solo
se llevan a cabo en gran parte de los enfermos que no son elegibles para
una colecistectomía programada para la frecuencia con que recurre los
cálculos y la eficacia de la intervención
Colecistectomía por laparoscopia: métodos con penetración mínima para extirpar la
vesícula y sus cálculos
Las cifras de mortalidad de la colecistectomía de urgencia en la mayor parte de los
centros van de 1 a 3%, en colecistectomía programada o precoz se aproxima al
0.5% en los pacientes de menos de 60 años, los riesgos quirúrgicos aumentan si
existen enfermedades de otro órganos o sistemas relacionados con la edad
Diagnostico diferencial
Incluye úlcera péptica, reflujo gastroesofágico, síndrome colon irritable y hepatitis
Cuidados enfermería
pre operatorio
- Control de signos vitales
- Administrar tratamiento (previa orden medica)
- Informarle
- acerca de la patología que presenta
- Brindarle apoyo emocional
- Informarle sobre el tipo de intervención a realizar y sobre los cuidados que
debe de tener después de la cirugía.
- Aconsejarle una adecuada alimentación.
- Verificar que ha firmado correspondiente consentimiento quirúrgico y
anestésico
- Destacar la importancia de la deambulación temprana
Trans operatorio
Post operatorio
Caso clínico
Paciente de pos operatorio de 40 años femenina, a quien se le realizó
colecistectomía abierta y colocación de tubo en “T”. Al ingresar al servicio trae las
siguientes órdenes médicas:
Control de signos vitales
Nada vía oral
Líquidos endovenosa para 24 horas
Control de líquidos administrados y eliminados.
Cuidados de sonda vesical a drenaje.
Sonda nasogástrica a drenaje
Analgesia según dolor
Cuidados de tubo en “T”
Antibióticos según prescripción
Diagnóstico de enfermería
Dominio: confort
Clase: 1 confort físico Nomenclatura: 00132
Diagnóstico de enfermería: Dolor abdominal agudo / Rc proceso quirúrgico / Mp facies de dolor, manifestaciones verbales
de la paciente