HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4318-00694
FECHA HORA 07:47:36
23 1 2020 CODIGO DEL ASEGURADO 2-16531920 NRO. HISTORIA CLÍNICA A65214

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

4318 JOSE OLAYA 11470 HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-NEFROLOGÍA-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
16531920 ALFREDO ENRIQUE ABAD FERNANDEZ

FECHA NACIMIENTO 27/10/1953 EDAD 66 Año(s) 2 Mes(es) 27 día(s) SEXO MASCULINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

ANGELA PODESTA PESCHEIRA LIMA LIMA MAGDALENA VIEJA

(PUEBLO LIBRE)
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
PACIENTE CONOCIDO POR SU SERVICIO ACUDE A CONSULTA PARA SOLICITAR REFERENCIA Y CONTINUAR CON TRATAMIENTO

ANAMNESIS

(T°) 37.00 (PA) 120/70 (FR) 20 (FC) 80

PACIENTE CONOCIDO POR SU SERVICIO ACUDE A CONSULTA PARA SOLICITAR REFERENCIA Y CONTINUAR CON TRATAMIENTO

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 E118 - DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, CON COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS TIPO: DEFINITIVO

DX 2 N200 - CÁLCULO DEL RIÑÓN TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

SE REFIERE A PACIENTE PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO CELULAR DEL PACIENTE 985230848
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO NEFROLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

HECTOR JAMPIEER SANCHEZ CASTILLO HECTOR JAMPIEER SANCHEZ CASTILLO

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE