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ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: NN
Edad: 57 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Casada
N. de Hijos: 5
Fecha de nacimiento: 10 de julio de 1962
Nacionalidad: Ecuatoriana
Lugar de nacimiento: Loja
Lugar de residencia: Loja
Nivel de instrucción: Superior incompleta
Ocupación: Ama de casa (actual)-Comerciante
Religión: Católica
Lateralidad: diestra
Grupo cultural: Mestizo
Grupo sanguíneo: no refiere
Fecha de ingreso: 09-02-2020 (Emergencia)
10-02-2020 ( Medicina interna)
Fuente de información: Mixta

MOTIVO DE CONSULTA
 Desmayo con pérdida de la conciencia.
 No puede orinar
 Sudoración
 Hinchada todo el cuerpo.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 57 años de edad diagnosticada de DM2 hace 20 años, con tratamiento, refiere
que fue hospitalizada hace 6 meses por DM descompensada, indica Insulina NPH 12 UI,
Insuficiencia Renal crónica estadio V con necesidad a hemodiálisis, paciente se niega.
La paciente en situación de pérdida de la conciencia, anuria, diaforesis, edema generalizado
con causa aparente de haberle administrado la Insulina NPH 12 UI. Fue trasladada al
establecimiento de Salud privado con glucosa capilar de 34mg/dl y elevación de azoados con
requerimiento de hemodiálisis, por lo que familiares solicitan retiro autorizado y acuden por
sus propios medios a esta casa de Salud del Hospital Isidro Ayora. A su llegada la paciente
continúa con alteración de la conciencia, desorientada, edema generalizado, no refiere
síntomas adicionales. Paciente valorada, se decide realización de hemodiálisis y con posterior
ingreso al servicio de Medicina Interna-nefrología.

ANTECEDENTES PERSONALES
PEDIÁTRICOS
 No refiere
MEDICOS
 Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 20 años. Hace 5 meses en tratamiento
con insulina NPH de 12 UI
QUIRÚRGICOS
 No refiere

ANTECEDENTES SOCIALES
Vivienda propia de cemento. Cuenta con todos los servicios básicos buena relación
familiar, no tiene animales domésticos, no hacinamientos.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarquia: No acuerda
FUM: 50 años.
Menopausia: 50 años
Cesáreas: 0
Gestas: 6
5 hijos por parto natural
1 aborto

ANTECEDENTES FAMILIARES
 Madre: falleció hace 50 años, por posible cáncer de estómago.
 Padre: Falleció en un accidente de tránsito
 Hermano:Falleció por enfermedad cerebro vascular e HTA
 Tía: Falleció por cáncer en saco herniano inguinal

HÁBITOS FISIOLÓGICOS
Alimentación: 3 veces al día. Dieta balanceada
Micción: 3 veces al día.
Deposición: 1 vez al día.
Sueño: 8 horas al día.

HÁBITOS PATOLÓGICOS
• Alcohol: no
• Tabaco: no
• Drogas: no
• Alergia: no
• Enfermedades crónicas
• DM tipo 2 diagnosticada hace 20 años
• Medicamentos:
• Amaryl,
• Insulina NPH 12 UI, hace 6 meses.
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
Sistema Respiratorio:
 Diaforesis nocturna
 No se reportado cianosis, gingivorrea, amigdalitis.
Sistema Cardiovascular
 Ha presentado desmayo con pérdida de la conciencia.
 No se reporta palpitaciones, dolor precordial.
Sistema Urinario
 Presenta anuria
 Refiere Insuficiencia Renal Crónica
Sistema Genital
 No hay antecedentes de enfermedades venéreas
Sistema locomotor
 Presenta deformación no tan notoria en los pies.
 No presenta dolor articular, mialgias, dolor de las extremidades.
Sistema nervioso
 Presenta parestesia plantar
 No se refieren transtornos del habla, parálisis, disestesia. No refieren cefalea, mareo,
vértigo.
Sistema tegumentario
 No hay presencia de úlceras en la piel, queloides, fisuras o ronchas.

EXAMEN FÍSICO
FUNCIONES VITALES
SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL 140/100
FRECUENCIA 112ppm
CARDÍACA
FRECUENCIA 20 rpm
RESPIRATORIA
TEMPERATURA 37,5
SATURACION DE O2 98%

EXAMEN FÍSICO GENERAL


∙ Estado de conciencia: Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Escala de Glasgow 14/15
∙ Actitud o postura: Decúbito dorsal, preferencial.
∙ Biotipo constitucional : Longilínea
∙ Facies: palidez
∙ Estado nutricional:
∙ Medidas antropométricas:
Peso: 55kg Talla: 1,50 IMC: 24,4
CABEZA

• Normocefálico. Cabello fino con distribución, coloración y grado


Cráneo de implantación normales. Cuero cabelludo poco hidratado, con
ligera seborrea y caspa moderada.

• Ojo derecho: visión bulto ( ambliopía), con reflejo fotomotor,


Ojos reflejo consensual, reflejo de acomodación y convergencia.
• Ojo Izquierdo: amaurosis (catarata)
• Conjuntivas pálidas.

Oídos • Tamaño y morfología normales. Disminución de agudeza auditiva

Nariz y senos • Fosas nasales permeables. Mucosa nasal pálida.


• Presencia de cánula nasal
paranasales • Tabique sin desviaciones ni palpación.

CUELLO • Mucosas orales secas.


Boca • Endetulismo superior e inferior completo
CUELLO • Prótesis dental superior, orofaringe conservada.

CUELLO
• Móvil. Sin ingurgitación yugular ni adenopatías. Pulso carotídeo normal.
• Tiroides grado 0.
• En la palpación no presenta dolor.
• Presencia de catéter temporal para diálisis.
TÓRAX
Inspección
• Tórax simétrico, sin deformaciones ni circulación colateral. Amplitud respiratoria
normal. Respiración costal superior.
Palpación
• Expansión torácica y vibraciones vocales normales.
Percusión
• Timpanismo del espacio de traube conservado.
Auscultación
• Pulmones: Abolido en la parte inferior
• CORAZÓN: Soplo cardíaco posiblemente fisiológico
ABDOMEN
Inspección
• Abdomen plano. Sin hernias, eventraciones ni circulación colateral.
Palpación
• Pared abdominal blanda
• Resistencia muscular normal
• No doloroso a la palpación
Percusión
• Timpanismo conservado
Auscultación
• RHA normales.
EXTREMIDADES.
 Presencia de edema grado 1 en las extremidades inferiores.
 Signo de Babinski negativo
 Extremidades superiores, en el brazo derecho presencia de un catéter con tres vías
 Parestesia plantar
 Para clasificar las lesiones en el pie según la escala de Wagner en:
Grado 0: pie en riesgo por presencia de pérdida de la visión, nefropatía.

DIAGNÓSTICO
 Síndrome de insuficiencia Renal Crónica estadio V
 HTA
 DM tipo 2
 Hiperpotasemia
 Edema agudo de pulmón
 Anemia normocítica normocrómica
ANÁLISIS
Paciente de 57 años de edad está casada, tiene 5 hijos vive con su esposo y 1 hijo, con los
que mantienen buenas relaciones. A raíz de su enfermedad se ve obligada a seguir una dieta
más estricta. La paciente con antecedente de DMT2, aproximadamente 6 meses le detectan
Insuficiencia renal crónica con la necesidad de realizar la hemodiálisis la cual se niega. Acude
al hospital por presentar edema generalizado, Pérdida de la conciencia, anuria, para lo cual
es esencial realizar la hemodiálisis.
Las enfermedades y afecciones que pueden conducir a la enfermedad renal incluyen en este
caso, Diabetes tipo2, HTA que es diagnosticada al momento de su hospitalización. La ERC
es un deterioro de la función renal progresiva e irreversible que conduce a una disminución
crónica de la tasa de filtración glomerular y/o a un daño renal con alteración de todas las
funciones renales. Se considera Insuficiencia Renal cuando la filtración glomerular es
inferior a 60, estadio 3, donde el inicio de una intervención dietética-nutricional es
obligatoria. Cuando la filtración glomerular es muy baja y el fallo renal es irreversible es
necesario realizar diálisis o trasplante renal. La Diabetes es una causa frecuente de IRC. Se
produce afectación renal a partir de los 10 años de evolución de la Diabetes aunque se
manifiesta clínicamente a los 20 años. Por lo que uno de los objetivos terapéuticos de la
terapia es mantener los niveles de HbA1c<7%.
Otra causa frecuente es la Hipertensión Arterial (que curiosamente también es una posible
complicación de IRC) ya que se produce una sobrecarga en todo el árbol vascular,
produciendo un engrosamiento de la pared de los vasos dando excesivo trabajo al glomérulo
y produciendo el fallo renal. Es necesario mantener los niveles de PA <130/80 mmHg ó
125/75mmHg si la excreta es más de un gramo de proteína en orina. También es necesario
mantener los niveles de LDL<100 mg/dl; CT<175mg/dl y HDL>40 mg/dl.
Como objetivos terapéuticos también se encuentra corregir las complicaciones asociadas,
como puede ser la Anemia y los niveles elevados de K y P en sangre. Como último objetivo,
conseguir un óptimo estado nutricional evitando a la vez la desnutrición proteica y energética
y evitando el sobrepeso-obesidad.
La IRC puede causar complicaciones como la hipertensión arterial, anemia, huesos débiles y
daño nervioso. También aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.
Los síntomas más característicos de la IRC son: sentirse más cansado y con menos energía,
dificultad para concentrarse, poco apetito, problemas para dormir, calambres musculares a la
noche, pies y tobillos hinchados a causa de la acumulación de líquidos y orinar con más
frecuencia, especialmente durante la noche.

La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica que involucra prácticamente todos los
órganos del cuerpo, y el pulmón no es la excepción. El edema generalizado es un indicador
de la presencia de Edema Agudo De Pulmón puede aumentar la presión en la arteria pulmonar
(hipertensión pulmonar), y eventualmente el ventrículo derecho del corazón se debilita y
comienza a fallar. El ventrículo derecho tiene una pared muscular mucho más delgada que el
lado izquierdo del corazón, ya que está sujeto a menor presión para bombear la sangre hacia
los pulmones. El aumento de presión se acumula en la aurícula derecha y después en varias
partes del cuerpo, donde puede causar lo siguiente:

 Hinchazón abdominal y de las extremidades inferiores


 Acumulación de líquido en las membranas que rodean los pulmones (derrame pleural)
 Congestión e inflamación del hígado

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Las pruebas renales específicas incluyen:

 Tasa de filtración glomerular: Uno de los análisis de sangre más comunes para la
enfermedad renal crónica. Muestra qué tan bien filtran sus riñones

 Prueba de creatinina en sangre y orina: Chequea los niveles de creatinina, un


producto de desecho que sus riñones eliminan de la sangre
 Análisis de albúmina en orina: Busca la presencia de albúmina, una proteína que
puede aparecer en la orina si los riñones están dañados.

 Pruebas de imagen como una ecografía: Proporciona imágenes de los riñones, las que
ayudan al médico a visualizar el tamaño y forma de los riñones, y ver si hay algo
inusual
 Biopsia de riñón: Consiste en tomar una pequeña muestra de tejido del riñón para
analizarla en un microscopio. Comprueba la causa de la enfermedad renal y qué tan
dañados están sus riñones.

ANEMIA
Sus riñones producen una hormona importante llamada eritropoyetina (EPO). Las hormonas
son secreciones que su cuerpo produce para ayudar a que su organismo funcione y
mantenerlo sano. La EPO le dice a su cuerpo que produzca glóbulos rojos. Cuando usted
tiene insuficiencia renal sus riñones no pueden producir suficiente cantidad de EPO, lo cual
reduce la cantidad de glóbulos rojos y causa anemia.

Un análisis de sangre proporcionará un conteo de sus glóbulos blancos, glóbulos rojos y


plaquetas. Si usted tiene anemia, se podrían hacer más pruebas para determinar el tipo de
anemia y si la causa es grave. Estas pruebas podrían incluir:

 Un conteo de reticulocitos para ver si su médula ósea está produciendo glóbulos


rojos a una tasa acelerada (esto es señal de la pérdida previa de sangre).
 Mediciones de hierro y ferritina en el suero para evaluar la cantidad de hierro en su
sangre y su cuerpo.
 Un frotis de sangre periférica para ver si sus glóbulos rojos tienen una forma
normal.
 Una electroforesis de hemoglobina para evaluar la hemoglobina anormal que se
presenta en la talasemia y en la anemia falciforme.
 Una prueba de fragilidad osmótica para ver si sus glóbulos rojos son más frágiles de
lo normal.

Su médico podría utilizar más pruebas para buscar la causa de su anemia. Si una de las
preocupaciones es la pérdida de sangre, su médico podría utilizar una endoscopia para
examinar su sistema digestivo superior para ver si hay sangrado. También podrían hacerle
una colonoscopia para buscar la presencia sangrado, tumores, y otros problemas en el
intestino grueso. Muestras de células y de médula ósea podrían proporcionar claves con
respecto a la producción anormal o baja de glóbulos rojos.

Podría tener que someterse a exámenes por imágenes para evaluar más detalladamente
ciertos casos de anemia. Los mismos podrían incluir:

 Rayos X del tórax: Los rayos X del tórax pueden descartar la presencia de una
infección en los pacientes con anemia.
 Ultrasonido general: El ultrasonido puede encontrar problemas relacionados con la
anemia sin utilizar radiación. Estos problemas podrían incluir un bazo agrandado o
fibromiomas uterinos. El ultrasonido Doppler también puede detectar problemas
circulatorios que sugieren la presencia de anemia en bebés que todavía están en el
útero.
 Tomografía computarizada (TC) - abdomen y pelvis: La TC utiliza rayos X para
obtener imágenes de los huesos, los órganos internos y los ganglios linfáticos.
PPuede mostrar la presencia de un bazo agrandado o ciertos tipos de problemas
relacionados con la anemia en los ganglios linfáticos. También encuentra causas de
sangrado, tales como condiciones malignas gastrointestinales.
 Resonancia magnética del cuerpo (RMN): La RMN encuentra trastornos de los
huesos y la médula ósea. También puede ayudar a evaluar la concentración de
hierro en el corazón, el hígado y otros órganos. Esto es particularmente útil en
pacientes con múltiples transfusiones de sangre y la sospecha de acumulación de
hierro.

DIABETES MELLITUS TIPO 2


Diagnóstico bioquímico

HTA
Clasificacion de la HTA (7 JNC 2003)
CLASIFICACIÓN TAS TAD
Normal Menor 120 Menor 80
Prehipertensión 120-139 80-89
Hipertensión estadio 1 140-159 90-99
Hipertensión estadio 2 160-179 100-109
Hipertensión estadio 3 Mayor o igual 180 Mayor o igual 110

La presión arterial alta incontrolada puede conducir a:

Ataque al corazón. La presión arterial alta puede causar endurecimiento y engrosamiento


de las arterias (aterosclerosis), lo que puede conducir a un ataque cardíaco.

Accidente vascular cerebral. Cuando la arteriosclerosis afecta a los vasos del cerebro,
puede ocurrir un bloqueo de sangre a alguna parte del cerebro por una estrechez o un coágulo
(trombosis cerebral), o una rotura de un vaso (hemorragia cerebral).Todo ello es mucho más
frecuente en hipertensos, y el riesgo disminuye al tratar la HTA.

Aneurisma. El aumento de la presión arterial puede hacer que los vasos sanguíneos se
debiliten y se abomben, formando un aneurisma. Si un aneurisma se rompe, puede ser mortal.

Insuficiencia cardiaca. Para bombear la sangre contra la presión más alta en sus vasos, el
músculo del corazón se engrosa.Eventualmente, el músculo engrosado puede tener dificultad
para bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades de su cuerpo, lo que puede
conducir a insuficiencia cardíaca.

Vasos sanguíneos debilitados y estrechados en sus riñones. Esto puede impedir que estos
órganos funcionen normalmente. La quinta parte de la sangre bombeada por el corazón va a
los riñones. Estos filtran los productos de deshecho y ayudan a mantener los valores químicos
adecuados. También controlan el balance de ácidos, sales, y agua. Los riñones son
especialmente sensibles a las variaciones en el flujo sanguíneo que resultan de la HTA y de
sus complicaciones.

No pueden funcionar bien si el flujo decrece, así que el flujo bajo hace que secreten más del
enzima renina, que hace que se constriñan todas las arterias del cuerpo, subiendo la TA en
un intento de restaurar este flujo renal. Sin embargo, en última instancia, lo que se produce
es un círculo vicioso que termina en más HTA y peor función renal, hasta llegar al fallo renal.

Engrosamiento o rotura de los vasos sanguíneos en los ojos. Esto puede resultar en pérdida
de la visión.

Síndrome metabólico. Este síndrome es un grupo de trastornos del metabolismo de su


cuerpo, incluyendo el aumento de la circunferencia de la cintura; Triglicéridos altos; Baja
lipoproteína de alta densidad (LAD), el colesterol "bueno"; presión sanguínea alta; Y altos
niveles de insulina. Estas condiciones lo hacen más propenso a desarrollar diabetes,
enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares.
Problemas con la memoria o la comprensión. La presión arterial alta incontrolada también
puede afectar su capacidad de pensar, recordar y aprender. Problemas de la memoria o de
conceptos de comprensión son más comunes en personas con presión arterial alta.

EDEMA AGUDO DE PULMÓN


Es muy característica la auscultación pulmonar en la que se oyen los llamados crepitantes
húmedos, en ambas bases pulmonares

Debe ser confirmado con la ayuda de alguna de estas pruebas:

 Radiografía de tórax: es la prueba más sencilla, además de ser muy útil. Muestra la
presencia de líquido en los pulmones, que se ve como infiltraciones blancas. En el edema
pulmonar de origen cardíaco se observará un aumento del tamaño de las venas
pulmonares y un infiltrado blanco en ambos pulmones, que asemejan a las “alas de
mariposa”; además, permite conocer el tamaño del corazón en el pecho, que en la
insuficiencia cardiaca casi siempre es mayor de lo normal. En el edema pulmonar no
cardiogénico se verán infiltrados difusos o más localizados, según sea la causa.
 Electrocardiograma: esencial para detectar arritmias cardíacas e infartos de miocardio.
 Gasometría e ionograma: consiste en tomar una muestra de sangre arterial del
enfermo; normalmente se coge la muestra de la arteria radial a nivel de la muñeca. Con
esta muestra podemos analizar los niveles de gases en sangre, como el oxígeno y el
dióxido de carbono. En el edema pulmonar los niveles de oxígeno serán bajos y los de
dióxido de carbono al inicio también, ya que el aumento de la frecuencia respiratoria
hace que se elimine más cantidad de lo normal. Cuando el dióxido de carbono está
aumentado es un signo de gravedad y se acompaña de acidosis, es decir, de aumento de
ácido en sangre. El ionograma sirve para detectar los niveles de los diferentes iones en
sangre, siendo el más importante el potasio porque puede causar arritmias.
 Hemograma completo: permite conocer la cantidad de los diferentes componentes de
la sangre. Lo más importante es conocer el nivel de glóbulos rojos; si es bajo puede ser
una anemia que haya causado una descompensación de la insuficiencia cardiaca, si es
alto puede ser porque el edema pulmonar tiene un largo tiempo de evolución y el
organismo intenta paliarlo aumentando el número de glóbulos rojos en sangre.
 Enzimas cardíacas: están elevadas en caso de infarto de miocardio.

BIBLIOGRAFÍA
Manual MSD versión para profesionales. (2018). Hiperpotasemia - Trastornos endocrinológicos y metabólicos
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https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-
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(2018). La enfermedad de los riñones causada por la diabetes | NIDDK. [online] National Institute of Diabetes
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Kidney.org. (2017). [online] Available at: https://www.kidney.org/sites/default/files/docs/diabckd-


stg5_span.pdf