FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN LAS

AMÉRICAS
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Introducción
A pesar del crecimiento económico y los avances en salud logrados en la última década, la pobreza y las
inequidades a nivel nacional y entre los distintos países, siguen siendo un reto para la Región de las Américas. Un
29% de la población vive aún por debajo del umbral de pobreza y el 40% recibe menos del 15% del total de los
ingresos, con diferencias muy marcadas entre países (1). El 10% de la población más rico posee 14 veces el
ingreso medio del 40% más pobre en los países de América Latina y el Caribe (ALC) (2). Asimismo, se estima que
un 30% de la población no tiene acceso a atención de salud debido a razones económicas y que un 21% renuncia
a buscar atención debido a las barreras geográ cas (1).

En paralelo, persisten los problemas de exclusión y la falta de acceso a servicios de calidad para amplios sectores
de la población. Los modelos de atención predominantes, más basados en la atención episódica de afecciones
agudas en los hospitales que en la prevención y la promoción de la salud, a menudo con un uso excesivo de
tecnologías y una mala distribución de los médicos especialistas, no responden necesariamente a las diferentes
necesidades de salud de las personas y las comunidades. Las inversiones para reformar y mejorar los sistemas
de salud no siempre se han orientado a afrontar los nuevos desafíos, relacionados en gran medida con la
transición demográ ca y epidemiológica, así como con las expectativas de la población.

Se observa como resultado la falta de universalidad y equidad en el acceso a servicios de calidad y de una
cobertura apropiada, lo que tiene un considerable costo social y efectos empobrecedores en los grupos de la
población que se encuentran en mayor situación de vulnerabilidad. Está comprobado que cuando existen barreras
de acceso a los servicios (ya sean económicas, geográ cas, culturales, demográ cas, u otras) el deterioro de la
salud no solo implica mayores gastos, sino también la pérdida de ingresos. La inexistencia de mecanismos de
protección contra el riesgo nanciero de la enfermedad origina y perpetúa un círculo vicioso de enfermedad y
pobreza.

La insu ciencia de nanciamiento y la ine ciencia en la asignación y el uso de los recursos disponibles para la
atención de la salud representan retos importantes para el avance hacia la equidad y la protección nanciera. En
efecto, el promedio de gasto público en salud (GPS) en la Región de las Américas se encuentra alrededor del 4%
del producto interno bruto (PIB), un nivel muy bajo en comparación con el 8% que en promedio destinan los países
de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) a esta partida (3, 4). El pago directo (o
gasto de bolsillo) en el momento de la prestación de los servicios, la fuente de nanciamiento más ine ciente y
regresiva, representa un ujo inestable de recursos nancieros y constituye una barrera de acceso que impide o
retrasa la atención y la hace más costosa para las personas y el sistema; tiene además un impacto relativamente
mayor en las personas con menores recursos, para quienes el más mínimo pago puede representar una fracción
importante de su presupuesto. En la Región de las Américas, solo seis países presentan niveles de gasto directo
por debajo del 20% del gasto total en salud (GTS), que es la cifra que los aleja, de acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud (OMS) (5, 6), del riesgo de que sus habitantes tengan que afrontar gastos empobrecedores o
catastró cos.

Una asignación e ciente del gasto público es una condición necesaria para reducir las inequidades. La
implementación del modelo de atención centrado en las personas y las comunidades requiere que se aumente la
e ciencia mediante la asignación de los nuevos recursos, de forma prioritaria, al primer nivel de atención y en las
redes para ampliar la oferta de servicios de calidad y abordar con rapidez las necesidades de salud insatisfechas.
Simultáneamente, es necesario poner en funcionamiento una serie de mecanismos disponibles para transformar
el modelo de atención y la organización de los servicios. Uno de ellos, particularmente importante, son los
sistemas de pago que incentiven el cuidado integrado y la continuidad en la atención (1).
La segmentación y la fragmentación que caracterizan a la mayoría de los sistemas de salud de la Región dan
lugar a inequidades e ine ciencias que comprometen el acceso universal, la calidad y el nanciamiento. La
debilidad de la capacidad regulatoria dentro de los sistemas de salud, la verticalidad excesiva de algunos
programas de salud pública, la falta de integración en la prestación de servicios, en ocasiones, la presión gremial
por mantener espacios de privilegio y la falta de voluntad política para acometer los cambios que se necesitan
profundizan y perpetúan este problema.

La estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de la salud de la Organización

Panamericana de la Salud (OPS) cambió la conceptualización de la cobertura y el acceso a la salud, y dio
relevancia a los valores de solidaridad, equidad y derecho a la salud; también reconoció el nanciamiento como
una condición necesaria, aunque no su ciente, para reducir las inequidades y aumentar la protección nanciera de
la población. El valor fundamental en la de nición de acceso en la estrategia es el del “derecho a la salud”,
adoptado como una prioridad de la sociedad en su conjunto, que requiere un nanciamiento adecuado, asignado
y gestionado de manera e ciente. Esta visión contrasta con el punto de vista tradicional, que basaba el acceso en
la “capacidad de pago” individual y de las familias, e iba de la mano con las propuestas de adopción de pagos
directos y la promoción de políticas que propiciaron la fragmentación de los sistemas de salud en las décadas
anteriores. Al mismo tiempo, incorpora la necesidad de impulsar los cambios necesarios en un proceso político y
social que sitúe a la salud en el centro de la agenda política.

En la línea estratégica 3 de la estrategia de la OPS se propone “aumentar y mejorar el nanciamiento, con equidad
y e ciencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el
momento de la prestación de servicios”. De ello se derivan tres líneas de acción interrelacionadas:

Aumentar la protección nanciera eliminando el pago directo, que representa una barrera
para el acceso, evitando así la exposición a gastos catastró cos o que conduzcan al
empobrecimiento o lo agraven. El pago directo como fuente de nanciamiento debe ser
reemplazado de manera plani cada y de forma progresiva por mecanismos de
mancomunación de prepago y solidarios, recurriendo a fuentes de recursos diversas que
aseguren su estabilidad y sostenibilidad.
Aumentar el GPS hasta el nivel de referencia del 6% del PIB, lo que implica un compromiso
de la sociedad en su conjunto para incrementar el espacio scal reservado a la salud en
términos de nuevas fuentes públicas de nanciamiento, con la búsqueda de la equidad
como principal objetivo.
Aumentar la e ciencia en el sistema de salud mediante la determinación de un conjunto de
acciones que impacten especí camente en su nanciamiento y su organización, tales como
la alineación de los mecanismos de pago con los objetivos del sistema de salud, así como la
racionalización de la introducción de nuevos medicamentos y otras tecnologías, que es un
factor de gran importancia en el aumento del gasto en salud.

Este tema tiene por objeto dar respuesta a la necesidad de ofrecer una visión amplia del estado de situación de
los países de la Región en cuanto al nanciamiento de sus sistemas de salud, así como los desafíos a los que se
enfrentan. Tras esta introducción, en la que se de ne el marco teórico en relación con la actual estrategia regional
de la OPS y su alcance en lo que respecta al nanciamiento, se caracterizará el nanciamiento de la salud en la
Región en una sección conceptual y descriptiva, con especial énfasis en el aspecto de la protección nanciera. En
el último y tercer apartado, se concluye el análisis y se exponen los desafíos a los que se enfrentarán los países
en el futuro inmediato en torno al nanciamiento, relacionados con la necesidad de aumentarlo con equidad y
e ciencia.

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El nanciamiento y sus características en las

Américas
Una caracterización del nanciamiento de la salud en la Región bien puede comenzar por la de nición de las
estructuras en que se desenvuelven las funciones de nanciamiento de la salud 1 , el tipo de sistema de salud
construido y sus procesos de desarrollo y cambio.

Estructura del nanciamiento de la salud en las Américas

Los arreglos institucionales en las decisiones del nanciamiento son cruciales. En el ámbito de la recaudación y la
de nición y estructuración de las fuentes de origen de los recursos, se trata de decisiones que pertenecen a la
política scal y se han construido históricamente, y que en ausencia de un cambio o reforma importante no se
relacionan directa o exclusivamente con el sector de la salud, sino que se re eren al conjunto del Estado y del
gobierno. En la mayoría de los países las decisiones operativas de nanciamiento, año a año, se toman en los
ministerios de hacienda y de salud como parte de un proceso de plani cación, con el involucramiento del sistema
político democrático, ya que en la mayoría de los casos la principal fuente de recursos (o una parte importante de
ella), en forma de presupuesto, es aprobada por los parlamentos. Otras fuentes de nanciamiento las de ne el
propio mercado a través del gasto privado.

Por otra parte, las formas de mancomunación de los recursos generalmente son de largo plazo y también se han
conformado en procesos históricos de desarrollo de los sistemas. La Región dispone mayoritariamente de
sistemas segmentados en los que varias entidades realizan esta función de manera estanca y, por lo tanto, con
poca o ninguna solidaridad (son notables excepciones las de Brasil, Canadá, Costa Rica, Cuba o Uruguay). Por
otra parte, la compra, en tanto mecanismo de asignación de los recursos, se presenta de múltiples formas.
Predominan los pagos de acuerdo al presupuesto histórico en el sector público y el mecanismo de pago por acto
o fee for service también en el sector privado. Sin embargo, algunos países muestran avances notorios, ya sea
plani cando o realizando, hacia sistemas de pago con los que se busca rea rmar los objetivos de salud con
e ciencia mediante el funcionamiento en redes, como son los casos de Brasil, Chile, Costa Rica, Ecuador, Perú y
Surinam.

De la misma forma que es posible caracterizar el nanciamiento a partir de sus funciones, también se puede
agregar el factor de desarrollo y cambio de los sistemas. En efecto, la estrategia de salud universal caracteriza
como un gran problema la segmentación y fragmentación de los sistemas de salud. Los países emprenden
caminos de trasformación, reforma o cambios continuamente, y estos esfuerzos de nen también estrategias en
relación con el nanciamiento.

Por ejemplo, cuando Chile emprendió la reforma de las garantías explícitas de salud (GES) en el año 2005, se
manifestó como un avance contra los problemas de acceso y fragmentación del sistema de atención de salud,
pero no abordó los problemas de segmentación de los diversos fondos de riesgos existentes (7). Por otra parte,
el seguro popular mexicano, por su diseño, dio lugar a un nuevo esquema de asistencia en el intento de dar cabida
a un grupo poblacional que estaba excluido respecto del acceso a la salud, lo que a su vez supuso mayor equidad
(8), pero no menor segmentación. Algo similar ocurrió en Perú, con la creación e implementación paulatina del
Seguro Integral de Salud, aunque en este caso parece que el aumento de cobertura no ha conducido a mayor
equidad (9). La reforma uruguaya, con un recaudador y pagador único (FONASA), aborda con decisión la
segmentación, implementa la mancomunación y promueve la solidaridad del nanciamiento. Sin embargo, se
enfrenta al desafío de reducir la fragmentación, lo que podría abordarse tal vez usando las formas del
nanciamiento en la compra que permitan un avance hacia el sistema integral, integrado y basado en la atención
primaria.

En los Estados Unidos, entre los años 2010 y 2016 se implementó el Affordable Care Act (ACA), una reforma
sustantiva para el contexto de ese país, que ha promovido la incorporación de importantes grupos de personas al
aseguramiento y la cobertura, a través de tres líneas de trabajo: 1) universalidad y seguro obligatorio, de manera
que todos los ciudadanos estén asegurados; 2) regulación de las primas comunitarias y a liación abierta (open
enrolment) para impedir la discriminación de las personas mayores y evitar el rechazo de los asegurados por
parte de los seguros; y 3) subsidios a quienes cumplen los requisitos (bajos ingresos) para bene ciarse de la
cobertura, a la par de una ampliación importante de los programas nacionales Medicare y Medicaid. De esta
forma, la predominancia o no de la segmentación se re eja en la composición del nanciamiento de la salud en
los países, tal como se aprecia en la gura 1.

Figura 1. Segmentación re ejada en el nanciamiento

Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio del 2016.

Los países que cuentan con sistemas nacionales de salud públicos y de amplia cobertura, como Brasil, Costa
Rica, Cuba y Ecuador, no dejan por eso de tener que hacer frente a las necesidades de aumento de la e ciencia a
través de los mecanismos de compra y creación de espacio scal (recursos sostenibles para nanciar un
aumento del gasto público), que ayude a lograr los objetivos de salud y sostenibilidad del sistema. Por otra parte,
varios países del Caribe, como Belice, Las Bahamas y Jamaica, impulsan la política de crear entes únicos de
aseguramiento nacional, que suponen una nueva fuente de recursos en forma de cotización obligatoria de
seguridad social. Junto con el gran esfuerzo que implica pasar a este nuevo arreglo institucional, tendrán que
hacer frente a sus posibles consecuencias en los niveles de equidad.

Al emprender reformas, cambios o transformaciones con principios de equidad y solidaridad, basados en la salud
como derecho, los Estados miembros de la OPS se han comprometido a seguir el camino de la eliminación del
gasto directo o de bolsillo, la obtención de los fondos mancomunados lo más amplios posible y el aumento de la
nanciación pública e ciente como manera de promover un mayor acceso de las personas y las comunidades a
servicios integrales de calidad en sistemas de salud integrados, con un fortalecimiento del primer nivel de
atención. En este esfuerzo se van con gurando los tipos de sistemas de salud que se desarrollan en la Región.

Financiamiento y gasto en salud en las Américas

En este punto se presenta un análisis descriptivo y comparativo de las cuentas de salud de los países de las
Américas, haciendo énfasis en el GPS y el gasto de bolsillo o pago directo. También se muestran otras cifras
relevantes, como el gasto privado y el gasto per cápita, junto con la magnitud de la presión scal y la prioridad
scal que se asigna a la salud en los países. Se enfatiza en las dos primeras variables, dado que es el GPS el que
muestra relaciones positivas con los resultados de salud, y el gasto de bolsillo, por su parte, una de las principales
trabas para el acceso a la salud.

a) Gasto público en salud y peso en el gasto total

Tomando en cuenta la referencia de al menos el 6% del PIB como GPS presente en la estrategia de salud universal
2
, en la gura 2 se observa que solo 5 países del total de 34 que presentan información se encuentran por encima
de ese umbral: Canadá, Costa Rica, Cuba, Estados Unidos y Uruguay. Entre los que se encuentran por debajo del
umbral hay 3 países que superan el 5% del PIB como GPS: Colombia (5,4%), Nicaragua (5,1%) y Panamá (5,9%).
Si observamos lo que sucede con el gasto total en salud (GTS) y su composición público-privada, destaca que en
aquellos países que superan el umbral del 6% el GPS representa más de un 70% del GTS, con excepción de
Estados Unidos. Además, para los casos de Bolivia, Canadá, Colombia, Costa Rica, Panamá y Uruguay dicho
balance se asemeja al promedio de los países que componen la OCDE (73%). El GTS en relación con el PIB en el
caso de Estados Unidos, que se sitúa en el 17%, es conocido por ser el más alto del mundo, sin que se dé una
correspondencia proporcional en cuanto a resultados en salud (10). Esto permite advertir que no solo se
requieren más recursos, sino que hay que procurar su empleo con e ciencia.

En el extremo opuesto, los países que presentan un GPS más bajo son también aquellos en los que la
composición del GTS favorece más notablemente a su componente privado: Guatemala (gasto privado del 62%),
Haití (79%), Saint Kitts and Nevis (58%) y Venezuela (71%). Sin embargo, Perú y la República Dominicana son
ejemplos de lo contrario, al presentar un GPS bajo (3,3% y 2,9% del PIB, respectivamente) y un alto peso del GPS
sobre el GTS (61% y 67%, respectivamente), a lo que se suma el caso de los Estados Unidos, con un GPS alto
(8,3%), pero un gasto en salud predominantemente privado (52%).

Figura 2. Gasto en salud (porcentaje del PIB) y composición (público-privado, como porcentaje del gasto
total),2014

Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio del 2016.

b) Gasto per cápita y equidad del gasto

El GTS per cápita en la Región alcanza un promedio de 1 320 dólares internacionales (ajustados por paridad de
poder adquisitivo) al año, con un rango que va desde 160 dólares en Haití a 9 145 dólares en Estados Unidos
( gura 3). Este nivel absoluto de gasto puede compararse con el promedio que se alcanza entre los países de la
OCDE, que es el triple del de la Región y presenta una dispersión mucho menor. Por otra parte, dentro de cada país
los diversos segmentos cuentan con distintos montos de gasto per cápita, lo que viene a ser uno de los signos de
inequidad más evidentes. Algunos países evolucionan hacia la convergencia de dichos montos, pero de manera
lenta como ha sucedido en Colombia, Chile y El Salvador. Uruguay con la reforma de 2008, generó una transición
más rápida del cierre de esta brecha, que llevo a la diferencia del gasto per cápita desde 2,3 veces más en los
prestadores de la seguridad social respecto del prestador público en 2007, a solamente un 25% más en el año
2012.

Figura 3. Gasto per cápita en salud en las Américas

Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio del 2016.

c) Gasto de bolsillo en salud

A la hora de analizar el impacto del gasto en salud en el bienestar de los hogares y en el acceso y la utilización de
los servicios de salud, el gasto de bolsillo o pago directo en salud merece especial atención. Hace referencia al
pago requerido en el momento mismo de la utilización y en el punto de acceso a los servicios y los productos de
salud, una vez descontado cualquier reembolso posterior 3 . En la práctica puede tomar diferentes formas, como
los pagos directos para la adquisición de medicamentos, los copagos, las tasas de coaseguro y los deducibles.
Además, puede tratarse de pagos formales u o ciales, de pagos informales o “bajo la mesa”, o de ambos tipos a
la vez (5).

El hecho de que este tipo de pagos puedan constituir un requisito para recibir la atención o acceder a los servicios
de salud necesarios los convierte en una barrera de acceso a la atención. Incluso entre quienes pueden afrontar
estos gastos, incurrir en ellos puede afectar negativamente el nivel de bienestar del hogar y el consumo de otros
bienes y servicios, o incluso ser nocivos para la salud si la alternativa es el autotratamiento. También tienen
repercusión en términos de e ciencia del sistema de salud, ya que, al desincentivarse la utilización de los
servicios de salud, muchos usuarios llegan al sistema en etapas más avanzadas de la enfermedad que requieren
servicios más complejos y costosos. Así, el gasto de bolsillo puede dar lugar a mayores costos en el mediano y
largo plazo, con peores resultados de salud y menor capacidad de respuesta del sistema, y una disminución de la
e ciencia y la efectividad.

El indicador utilizado con más frecuencia para medir la carga del gasto de bolsillo en salud en un país es la
proporción que representa en relación con el GTS. Cabe esperar que cuanto mayor sea el valor de este indicador
mayor será la cantidad de hogares que enfrenten di cultades nancieras por utilizar servicios de salud. En la
gura 4 se presenta el valor del indicador para los países de la Región y, como referencia, el valor promedio para
los países de la Unión Europea 4 . En primer lugar, se observa que, mientras en los países de la Unión Europea el
gasto de bolsillo en salud representa en promedio un 21% del GTS, 29 países de la Región (83%) superan dicho
valor. Además, los países que presentan una menor carga de gasto de bolsillo en salud son también aquellos que
mostraban un GPS (como porcentaje del PIB) mayor ( gura 1): Canadá, Colombia, Cuba, Estados Unidos y
Uruguay. Algunas excepciones son notorias: Surinam tiene un GPS bajo (2,9% del PIB) y también un peso del
gasto de bolsillo bajo (11% del GTS); y Costa Rica, con un GPS muy alto para la Región (6,8% del PIB), tiene un
peso del gasto de bolsillo medio (25% del gasto en salud total).
Un bajo gasto de bolsillo no siempre es muestra de acceso equitativo, ya que también puede darse por falta de
acceso a los servicios. En ocasiones también puede aumentar con el incremento deseado del acceso, aun cuando
se mantenga constante en relación con las tasas de coaseguro o los valores unitarios de copago.

Figura 4. Peso del gasto de bolsillo en salud en la Región de las Américas, 2014

Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio de 2016.

Considerando la evolución en el tiempo, en lo que respecta al peso del gasto directo de los hogares (gasto de
bolsillo) sobre el GTS, algunos países de la Región destacan por su tendencia a la baja, como Chile, Colombia, El
Salvador y México.

Entre ellos, llama la atención el caso de El Salvador, donde más del 60% del gasto en salud era nanciado
mediante pago directo en el año 1995, mientras que en la actualidad representa menos del 30%; aunque sigue
siendo alto, es notable la caída. En Colombia, el indicador pasa del 38% al 15% en el mismo período, y es en la
actualidad uno de los países de la Región con un menor peso del gasto de bolsillo. Otros países muestran una
cierta estabilidad en el indicador y se mantienen en niveles muy altos, como Guatemala (por encima del 52% en
todo el período), o en niveles bajos, como Costa Rica, aunque con una cierta tendencia al alza (del 21% al 25% en
el período). En Ecuador se observó un período de marcado crecimiento en el indicador entre 1995 y el 2000 (pasó
del 32% al 62%), para luego entrar en una tendencia a la baja, pero manteniéndose en niveles muy altos (48% en el
2014).

Figura 5. Evolución del gasto de bolsillo en salud entre 1995 y 2014 en las Américas (países escogidos)
Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio del 2016.

El gasto de bolsillo como barrera directa afecta más, en general, a aquellos hogares de menor poder adquisitivo,
pero también a la clase media (11). Así, la posibilidad de acceder de forma efectiva a los servicios de salud no
evita las consecuencias sobre la equidad en salud del pago de bolsillo, pues “sortear” la barrera puede afectar
signi cativamente al nivel de bienestar familiar: puede empujar a los hogares hacia la pobreza (gasto
empobrecedor) o representar una proporción indeseablemente alta de su gasto total o de su capacidad de pago
(gasto catastró co). El gasto se considera empobrecedor cuando para un hogar representa la diferencia entre
situarse por encima o por debajo de la línea de pobreza (12). A su vez, se considera como catástrofe nanciera
para el hogar la situación en la cual el gasto de bolsillo en salud representa un porcentaje considerable de sus
gastos, usualmente el 30% o el 40% 5 de su capacidad de pago (5, 6) o un 25% del gasto total (13) -por capacidad
de pago se entiende el ingreso total del hogar menos el gasto necesario para cubrir las necesidades mínimas de
subsistencia (14, 15)-. Los valores que toman los indicadores de gasto catastró co y empobrecedor varían de
acuerdo a la metodología utilizada. Sin embargo, un estudio reciente realizado por la OPS 6 , muestra que de un
conjunto de 11 países de la región, 7 presentan gasto catastró cos por encima del 2,5% de los hogares, con
cualquiera de las metodologías conocidas, que en general varían en si el umbral de catástrofe es el 30% o 40% de
la capacidad de pago del hogar o aquella más reciente generada para los objetivos de desarrollo del milenio por la
OMS y el Banco Mundial, que considera un umbral del 25% del gasto total de cada hogar.

d) Evolución de gasto público y gasto de bolsillo en salud

Si observamos en una serie de 20 años los promedios en la Región de estos dos indicadores centrales, se aprecia
un leve aumento del gasto público y una también leve disminución del gasto de bolsillo. El punto de intersección
en la gura 6, correspondiente al 3,6% del PIB y el 34% del GTS en el año 2007, no era un buen auspicio. En el año
2012 las cifras eran 4,1% del PIB de GPS y 32,6% de gasto de bolsillo. En efecto, desde el año 2008 esta tendencia
tuvo una continuación moderada sin llegar ser su ciente, sobre todo en los países de ALC. Sin embargo, en los
países del Caribe no latino esta evolución general de la Región no se produce, sino que más bien se mantienen
ambos indicadores estables en el tiempo. América del Norte, que ya había alcanzado el 6% del PIB al principio de
la serie (1995), en el 2007 se situaba casi en el 7% y el 13,8% del gasto de bolsillo en salud, y en el 2012 amplió la
participación del gasto público hasta llegar al 8% sobre el PIB, junto con una disminución del gasto de bolsillo
hasta el 12% del GTS.

Figura 6: Evolución del gasto público en salud y el gasto de bolsillo en salud

Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio del 2016.
e) Descomponiendo el gasto público en salud
Una forma intuitiva de descomponer el indicador de GPS como proporción del PIB que favorece el análisis de sus
determinantes es la siguiente (18):

Gasto público en salud Gasto público total Gasto público en salud

= ×
PIB PIB Gasto público total

Así planteado, en la fórmula el indicador queda expresado como el producto de dos factores. El primero de ellos,
el gasto público total como proporción del PIB, hace referencia a la capacidad scal de un país. El segundo, el
gasto público en salud como proporción del gasto público total, representa la prioridad scal para salud.

En la gura 7 se presentan los datos acerca de la capacidad scal de los países de las Américas, así como el
promedio simple de los países de la Unión Europea. La mediana de la Región, en torno al 30% del PIB (con una
marcada variabilidad entre países), contrasta notablemente con el promedio del 48% del PIB como gasto público
total en los países de la Unión Europea. Sería esperable que la capacidad scal (entendida como la movilización
total de recursos por parte del sector público) sea potencialmente una fuente de espacio scal para la salud en la
Región. 7 Por otra parte, la combinación de baja presión scal e insu ciencias tributarias, como la elusión y el
fraude scal, con gura un escenario no poco común en la región y que hay que tener en cuenta en los análisis
especí cos.

Figura 7. Capacidad scal en la Región de las Américas, 2014

Fuente: FMI, World Economic Outlook Database. Consultada en junio del 2016.

Si se analiza la prioridad scal para salud en la Región ( gura 8), se observa una variabilidad del indicador aún
mayor. Mientras que en los países miembros de la Unión Europea el GPS representa en promedio 8 un 14% del
gasto público total, en casi la mitad de los países de la Región se observa una prioridad mayor del sector salud.
Destacan los casos de Costa Rica y Nicaragua, cuyo gasto público en salud representa casi un cuarto del gasto
público total (23% y 24%, respectivamente). Sin embargo, en el extremo opuesto se encuentran nueve países que
dedican menos del 10% de sus presupuestos públicos totales al sector de la salud: Haití (5%), Venezuela (5,8%),
Brasil (6,8%), Saint Kitts and Nevis (6,9%), Argentina (6,9%), Trinidad y Tabago (7,6%), Jamaica (8,1%), Granada
(9,2%) y Guyana (9,4%). Como se puede apreciar, para conseguir una imagen más completa del esfuerzo
nanciero de los países en el ámbito de la salud es necesario disponer al menos de esta doble perspectiva, que
permite ver cómo países que priorizan la salud en sus presupuestos pueden estar gastando poco por su
excesivamente bajo nivel de gasto público total, y países con un alto nivel de gasto público total pueden no estar
priorizando el sector salud aun cuando la magnitud del gasto en salud sea relativamente alta en términos
absolutos.

Figura 8. Prioridad scal para salud en la Región de las Américas, 2014

Fuente: FMI, World Economic Outlook Database. Consultada en junio del 2016.

Combinando los datos acerca de la capacidad y la prioridad scales, el desempeño de los países es muy dispar.
Por ejemplo, Nicaragua, a pesar de tener una capacidad scal relativamente baja (25% del PIB), presenta un nivel
de GPS relativamente alto para la Región (5,1% del PIB) gracias a una alta priorización de la salud en el
presupuesto público (24% del gasto público total). Por el contrario, Guatemala, con una prioridad scal para salud
relativamente alta para la Región (17,8% del gasto público total), presenta un GPS bajo (2,3% del PIB) debido a una
capacidad scal demasiado baja (13,4% del PIB, la menor de la Región). En Brasil, el GPS se sitúa en el 3,8% del
PIB pese a registrar una capacidad scal de casi 40 puntos, ya que la priorización scal para salud es baja (6,8%).
En general, los datos muestran que los ocho países que superan el 5% del PIB como GPS (Canadá, Colombia,
Costa Rica, Cuba, Estados Unidos, Nicaragua, Panamá y Uruguay) presentan una prioridad scal para la salud
superior al 14% del gasto público.

f) Resultados en torno a la salud de la población y gasto

Cabe advertir que estos indicadores no ofrecen información respecto de la calidad del gasto, que solo se podría
obtener comparándolos con los resultados en salud poblacionales. Una forma de hacerlo sería comparar el gasto
en salud con la esperanza de vida y con la mortalidad por diabetes, tal como se muestra en la gura 9 y el cuadro
1.

En ellos se aprecia que hay una correlación entre mayor gasto público en salud y mejores resultados. En efecto, la
gura muestra la relación entre la esperanza de vida al nacer y el gasto público en salud como porcentaje del PIB
entre los países de las Américas. En el cuadro 1, por otra parte, los resultados de un análisis preliminar con los
datos de los años 2000, 2010 y 2014, correspondientes a 34 países, muestran cómo el aumento del gasto público
en salud está fuertemente asociado con una mayor esperanza de vida y una menor tasa de mortalidad por
diabetes mellitus, además de con un menor gasto de bolsillo en salud. A la luz de estos datos, el gasto público en
salud es un factor fundamental para mejorar los resultados de salud y la protección nanciera en las Américas, y
cabe esperar que el aumento de la inversión pública en salud conduzca a una nueva reducción de las tasas de
mortalidad, aumente la esperanza de vida y, en consecuencia, traiga mayores bene cios económicos a la Región.
Esta relación se ha constatado en otras regiones y países del mundo (19-21), lo que representa un respaldo
adicional a este argumento para que los gobiernos aumenten los recursos en el sector de la salud.

Figura 9. Relación entre el gasto público en salud y la expectativa de vida

Fuente: OPS/OMS, 2017.

Cuadro1. Resumen del análisis de regresión

Variable nal Año Coe ciente EE IC 95 % IC 95%

límite límite
inferior superior

Tasa de mortalidad debida a 2000 -32.26188 5.19368 -42.86878 -21.65498*

diabetes mellitus
2010 -34.82691 7.34039 -49.81798 -19.83584*

2014 -20.66315 5.89383 -32.66849 -8.6578*

Esperanza de vida al nacer 2000 4.58267 1.02212 2.49522 6.67013*

2010 6.88649 1.56629 3.69607 10.07691*

2014 3.10145 0.73388 1.60659 4.59631*

Gasto de bolsillo en salud 2014 -20.83396403 4.29818 -4.84715 -29.62474*

Nota: * p<0,001; EE = error estándar del coe ciente; IC = intervalo de con anza
Fuente: PAHO/WHO from WHO Database (accessed June 2016).

g) Gasto en medicamentos
El gasto farmacéutico total representa una proporción creciente del GTS en ALC, desde el 17% registrado en el
2010 hasta la tercera parte que se ha proyectado para el 2017. Los gastos farmacéuticos per cápita en el 2015 se
calcularon en US$ 176 nominales (US$ 264 ajustados por paridad de poder adquisitivo), donde el 25% de los
gastos los asume el sector público, y el 75% restante, los seguros privados y los hogares (estos últimos mediante
pagos directos). En el 2010, el gasto total en productos farmacéuticos fue de 94 000 millones de dólares, el 1,2%
del PIB, y en el 2015 esta partida ascendió a 167 000 millones de dólares, el 1,8 por ciento del PIB.
Se prevé que esta tendencia aumente y que en el 2017 alcance el 2,2%. Los países de ALC son importadores
netos de productos farmacéuticos. Entre el 2010 y el 2015, la participación de los productos farmacéuticos en el
valor global del comercio aumentó un 15%, desde el 1,2% al 1,38% del PIB. 9

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Desafíos del nanciamiento para los países

Aumentar la inversión pública: una necesidad prioritaria
La situación del nanciamiento de la salud en la Región está lejos de alcanzar los objetivos establecidos por los
países en el 2014 al suscribir la estrategia de salud universal. De hecho, como ya se ha dicho, solo un grupo
reducido de países ha alcanzado el 6% del PIB en gasto público en salud ( gura 10), y el gasto directo en la Región
es el 33% del GTS.

Figura 10. Gasto público en salud y gasto de bolsillo en salud en las Américas

Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio del 2016.

Los cálculos recientes muestran que será difícil que se alcancen las metas si no se llevan a cabo acciones
precisas y plani cadas dirigidas al aumento del espacio scal para salud. De hecho, si se mantuviera el ritmo de
aumento del gasto público en salud de los últimos 20 años, se necesitarían en promedio 80 años para alcanzarlas
10
(cuadro 2).

Cuadro 2. Estimación del año de logro de la meta del 6 % del PIB tomando en cuenta solo el crecimiento
económico

País GPS inicial Elasticidad Gap Año

Cuba 8 · 19 – – –

Estados Unidos 7 · 58 – – –

Canadá 7 · 40 – – –

Costa Rica 8 · 05 – – –

Uruguay 6 · 14 – – –

Ecuador 3 · 94 2 · 90 2 · 06 2024

Nicaragua 4 · 49 1 · 56 1 · 51 2026

Brazil 4 · 66 1 · 68 1 · 34 2030

Colombia 5 · 18 1 · 22 0 · 82 2032

Barbados 4 · 14 2 · 68 1 · 86 2034

El Salvador 4 · 63 1 · 49 1 · 37 2039

Honduras 4 · 28 1 · 35 1 · 72 2040
 País GPS inicial Elasticidad Gap Año

Bolivia 4 · 75 1 · 22 1 · 25 2042

San Cristóbal y Nieves 2 · 30 1 · 94 3 · 70 2050

Suriname 3 · 24 1 · 42 2 · 76 2053

Chile 3 · 66 1 · 26 2 · 34 2068

Grenada 3 · 00 1 · 41 3 · 00 2083

Paraguay 3 · 46 1 · 16 2 · 54 Después de 2099

Guyana 4 · 30 1 · 08 1 · 70 Después de 2099

Antigua y Barbuda 3 · 14 1 · 14 2 · 86 Después de 2099

Belice 3 · 39 1 · 01 2 · 61 Después de 2099

Jamaica 3 · 38 <1 2 · 62 Nunca

República Dominicana 2 · 82 <1 3 · 18 Nunca

Panamá 4 · 93 <1 1 · 07 Nunca

Haití 0 · 70 <1 5 · 30 Nunca

Argentina 4 · 92 <1 1 · 08 Nunca

Trinidad y Tobago 2 · 62 <1 3 · 38 Nunca

Perú 3 · 12 <1 2 · 88 Nunca

Venezuela 0 · 98 <1 5 · 02 Nunca

Guatemala 2 · 42 <1 3 · 58 Nunca

Bahamas 3 · 20 <1 2 · 80 Nunca

Santa Lucía 4 · 70 <1 1 · 30 Nunca

Dominica 4 · 20 <1 1 · 80 Nunca

México 3 · 23 <1 2 · 77 Nunca

San Vicente y las Granadinas 4 · 30 <1 1 · 70 Nunca

Fuente: Cid C, Matus M, Báscolo E. 2016.

Esto es así porque la historia de aumento del gasto público per cápita tiene un crecimiento moderado, con
elasticidades relativamente bajas del gasto en salud respecto del crecimiento económico (por debajo de 1 en
muchos países). Incluso el punto más alto de GPS del año 2009 fue producto del impacto de la crisis en el PIB de
los países de la Región, y no de un aumento absoluto de dicho gasto. Sin embargo, a pesar de que el PIB en
promedio recupera su ritmo de crecimiento ya en 2010, y lo mantiene hasta el 2014 (2), las situaciones
particulares en la Región en respuesta a la crisis mundial hacen que varios países mantengan la caída del GPS
sobre el PIB, como se aprecia en la gura 11)

Figura 11. Evolución del gasto público en salud en las Américas entre 1995 y 2014 (países escogidos)
Fuente: The World Bank Data (accessed June 2016).

Los cálculos también muestran que la realización de modi caciones razonables en algunas de las fuentes del
espacio scal permitirían avanzar más rápido (como los impuestos y las mejoras de la e ciencia) (22). En efecto,
una simulación con una prioridad scal para la salud de un mínimo del 15%, como la que jaron como
compromiso en el acuerdo de Abuja los países africanos, y la igualación de algunas tasas impositivas al promedio
de ALC, lleva a 8 países más a lograr la meta, y a estar expectantes en torno a otro grupo importante de naciones
11
.

Cuadro 3. Cambios en la inversión en salud simulando cambios en la presión scal (ejercicio con 13 países de
América Latina y el Caribe)

Países Gasto Público en Public Escenario (1) de Escenario (2) de

Salud % del PIB (2013) incremento incremento

Bolivia 4.8 5.6 7.6

Honduras 4.3 4.30* 5.9

Nicaragua 4.5 6.2 5.8

Paraguay 3.5 S/D 5.1

Colombia 5.2 6.4 6.7

Ecuador 3.9 4.4 5.2

Perú 3.1 3.8 4.5

 Países Gasto Público en Public Escenario (1) de Escenario (2) de
Salud % del PIB (2013) incremento incremento

Argentina 4.9 5.3 5.3

Brasi 4.5 6.0 6.0

Chile 3.7 4.1 4.0

Barbados 4.1 S/D 4.7

Guyana 4.3 S/D 4.6

Jamaica 3.4 3.7 4.3

Países que llegan al 6% 0 3 5

o cerca (5,8%)

Porcentaje 0% 23.1% 38.5%

Fuente: OPS, 2015.

Scenario (1): current priority scal levels.
Scenario (2): scal priority of 15% of total public expenditure.

El contexto económico actual es complejo y hace más difícil el desafío. En la mayoría de los países de ALC se
presenta un crecimiento económico nulo (?0,5% en promedio en el 2015 y previsión de ?0,8% en el 2016) y una
contracción scal. Varios de ellos, sobre todo de América del Sur, como Argentina, Brasil, Ecuador y Venezuela,
tendrán descensos importantes del PIB (2,1% en promedio), mientras que en el Caribe caerá el PIB en Surinam y
Trinidad y Tobago. A pesar de este panorama adverso, la subregión de Centroamérica y México crecerá en un
promedio cercano al 2,6% (23).

Sin embargo, tal como propone la teoría económica, la política scal debe ser contracíclica. De forma general, las
políticas contracíclicas enfrían la economía cuando esta crece (cubren el dé cit scal) y la estimulan cuando hay
una caída (aumentan el gasto del Estado para atenuar las uctuaciones económicas y nancieras). Uno de los
componentes de estos programas es la política social contracíclica, en la que se incluye la salud y la educación,
así como los subsidios al desempleo y otras transferencias sociales. Según varios estudios, el gasto de gobierno
contracíclico ha sido esencial para lograr las metas de largo plazo de desarrollo económico y humano (24-28), y
seguramente lo será ahora en relación con los objetivos de desarrollo sostenible propuestos por la Organización
de las Naciones Unidas en el año 2015 con el horizonte del 2030.

A pesar de este consenso, existe evidencia de que en los países de ingresos bajos y medio-bajos proteger la
inversión pública en salud y mantener los gastos durante las crisis no ha sido la norma. De hecho, la práctica de
contraer el gasto público empezando por los sectores sociales ha sido, lamentablemente, lo habitual. La
consecuencia de esta conducta procíclica es que, aun cuando puede mitigar la uctuación económica, se ven
afectados los ingresos del Estado, los niveles de pobreza, el crecimiento de largo plazo y la formación de capital
humano. Los países más avanzados, como demuestran los hechos, sí tienden a privilegiar históricamente la
política contracíclica. De hecho, la zona de Europa y Asia Central mostró un comportamiento contracíclico durante
la crisis asiática de 1997-1998 y hasta el 2007. Posteriormente, sin embargo, el comportamiento fue procíclico. En
el caso de la Región de ALC, de forma general se mostró un comportamiento procíclico durante ambos periodos (
28).

Debido a la naturaleza cíclica de la economía, el sector de la salud debe ser sostenible y resiliente al ciclo
económico, tal como debe serlo ante catástrofes y emergencias. La política contracíclica es clave para proteger la
salud de la población y mitigar en los hogares los riesgos relacionados con los eventos de enfermedad, así como
del empobrecimiento que puede derivarse de ellos. En este sentido, la OMS, como reacción a la crisis mundial del
2008, propuso a los países unas líneas de trabajo para reducir los efectos de estos procesos de cambio de ciclo (
29): a) crear conciencia de las maneras en que la caída del PIB puede afectar al gasto en salud, los servicios de
salud, las conductas saludables y los resultados de salud a mediano y largo plazo; b) defender la inversión en
salud; y c) identi car acciones, incluyendo el monitoreo de los malos signos, que puedan ayudar a mitigar el
impacto negativo del ciclo económico.

Espacio scal para la salud universal

Entre los años cincuenta del pasado siglo y la actualidad, la salud ha pasado de ser un factor residual de
explicación de las teorías de crecimiento económico a ocupar un espacio propio como uno de los principales
factores explicativos de la productividad, el crecimiento y la reducción de la pobreza 12 . El informe de la OMS de
2001 (33) fue decisivo. Sus recomendaciones no dejan lugar a dudas acerca de la relación entre la salud y el
crecimiento y promovieron el desarrollo económico de los países más pobres del mundo a través de la inversión
en salud (33). Las argumentaciones de los organismos internacionales que dieron respaldo a la formulación de
los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el año 2000 y ahora a los Objetivos de Desarrollo Sostenible también se
han apoyado en esos planteamientos. Recientemente, en el 2013, el informe de la Comisión Lancet Salud Global
2035 vuelve a resaltar este vínculo (34). Finalmente, el informe de la ONU del 2016 sobre la inversión en recursos
humanos en el ámbito de la salud, codirigido por la Directora de la OMS junto con los presidentes de Francia y
Sudáfrica, basa sus apreciaciones en la relación de la salud con el crecimiento económico (35).

Por otra parte, existen varios ejemplos en la historia de países que impulsaron su desarrollo de manera acelerada
en gran medida gracias a una buena salud de sus poblaciones. Algunos autores sostienen que este es el caso del
Reino Unido, Estados Unidos y Japón (28). Ciertamente, los países que en los años sesenta tenían mejores
expectativas de vida crecieron más rápido en las siguientes cuatro décadas (36). También Barro (37) mostró en
un estudio de 138 países que un aumento de 5 años en la esperanza de vida fue el responsable de un crecimiento
anual de entre 0,3 y 0,5 puntos mayor entre 1965 y 1990. Las estimaciones de la Comisión Sachs mostraban
igualmente que cada mejora de 10 puntos porcentuales en la esperanza de vida se asocia a un aumento del
crecimiento anual de no menos de entre 0,3 y 0,4 puntos porcentuales. Por otra parte, varios estudios demuestran
la tesis inversa: que los países con altas tasas de enfermedad no se desarrollan o crecen menos.

Las fuentes de espacio scal que ha identi cado la OPS son las siguientes (22):

1. Creación de las condiciones macroeconómicas propicias.

2. Una mayor priorización para la salud.
3. Creación de nuevos ingresos scales y mayor presión scal.
4. Aumento en la e ciencia de la recaudación.
5. Ayuda externa: préstamos y donaciones para el sector de la salud.
6. Aumento en la e ciencia de los gastos de salud existentes.

El crecimiento económico, la fuente más directa y más genérica de todas, que se asienta en el supuesto de
estabilidad económica, consiste en crear espacio scal a través del crecimiento del PIB y el consiguiente
incremento en los ingresos del Estado. Una mayor priorización para la salud, por su parte, supone el incremento
del gasto público en salud a expensas de reducirlo en otros sectores, como defensa o relaciones exteriores. En
este punto, el marco analítico de la OPS presenta dos formas de abordarlo: una, como un incremento del peso del
gasto en salud en relación con el gasto público social o el gasto público total; otra, como el aumento en conjunto
del gasto público social para evitar una competencia del gasto en salud con otras partidas que son
complementarias para un “abordaje intersectorial” de la salud universal (22).

La creación de nuevos ingresos con una mayor presión scal por la vía de la recaudación de impuestos, además
de aportar recursos, está correlacionada positivamente con mejores indicadores de salud, tal como demuestra la
literatura cientí ca (38). Además del nivel de recaudación, la estructura del sistema impositivo es clave en el
objetivo de mejorar la equidad: los sistemas basados en impuestos indirectos (como es el caso de la mayoría de
los países de la Región) tienden a ser más regresivos (representan una mayor carga sobre los hogares más
pobres) que aquellos en los que tienen mayor peso los impuestos directos (sobre la renta o el patrimonio).
Relacionado con lo anterior, el aumento en la e ciencia de la recaudación hace referencia a evitar la evasión y la
elusión impositivas, y fomentar la formalidad de las economías. En este punto, cabe llamar la atención sobre
aspectos como la aplicación de exenciones o reducciones extraordinarias de las normas generales de los
impuestos (39, 40 ), que concurren cuando un agente, sector o tipo de ingreso se desvía de la norma general y
accede a un derecho concreto que le permite pagar menos impuestos que el resto de actividades o rentas
similares. Muchas de estas excepciones se crearon en momentos especí cos y con nes concretos, pero
posteriormente no ha vuelto a evaluarse su pertinencia. Por último, la ayuda externa con préstamos y donaciones
especí cas para salud se re ere a dos mecanismos: el endeudamiento y las donaciones. Respecto del primero
cabe destacar, de acuerdo con la bibliografía cientí ca, sus implicaciones macroeconómicas; del segundo, su
volatilidad y fragmentación.

Para impulsar el aumento del espacio scal se requiere desarrollar un diálogo social ampliado que involucre a
todos los actores. Estas decisiones, que implican a los Estados, suelen ser de tipo político y se sustentan
mayormente en argumentos técnicos. Existen varias modalidades de impulso de este tipo de diálogos, para los
que además es un requisito fundamental contar con análisis técnicos. Los estudios de espacio scal que la OPS
ha estado desarrollando, uno regional para 14 países (22) y tres especí cos para Perú (41), Honduras (42) y
Bolivia (43), muestran lo siguiente:

En general, en los países existe espacio scal para la salud y el crecimiento económico no es
su ciente para ocupar ese espacio y dar respuesta a la necesidad de nanciamiento.
Es necesario recaudar más y de mejor manera los recursos scales.
 Es conveniente revisar los gastos tributarios para identi car las exenciones injustas o sin
bene cios para los países.
Existen argumentos y espacio para aumentar los impuestos de salud especí cos
(principalmente, sobre el alcohol y el tabaco). Aunque la recaudación sea baja en estos
casos, los ahorros previsibles para el sistema pueden ser altos.
Desde el punto de vista político, los créditos y las donaciones no son una fuente viable para
los gobiernos en el mediano y largo plazo.
Las medidas de mejora de la e ciencia deben acompañar a estos esfuerzos, con el impulso
de los principios establecidos en la estrategia para el acceso universal a la salud y la
cobertura universal de salud.

3.3. Mejoramiento de la e ciencia: condición necesaria,

aunque no su ciente
Desde el punto de vista del nanciamiento, la e ciencia debe ser un objetivo en sí misma, pero también es
importante considerar que puede ser una fuente adicional de espacio scal (darle un mejor uso a los recursos
existentes o combatir el despilfarro tiene el mismo efecto que una inyección de recursos nuevos). La e ciencia en
la organización de los servicios implica, entre otras cosas, la implementación de modelos de atención centrados
en las personas y las comunidades y la provisión de servicios de calidad, con un fortalecimiento del primer nivel
de atención y la organización de redes integradas.

a) ¿Cómo se entiende la e ciencia en el sector de la salud?

Existe e ciencia en la asignación de recursos en un sistema de salud cuando se logra una combinación óptima de
reducción de la morbilidad y la mortalidad y de aumento en la protección nanciera de los hogares, que permita el
acceso equitativo a los servicios de salud con unos recursos dados. En este caso, los esfuerzos están destinados
a producir lo que la sociedad necesita y espera, en términos de salud y bienestar, y en la tarea se ven implicados el
conjunto del Estado y la sociedad. El grado de e ciencia productiva y de e ciencia técnica que se alcance
dependerá de cómo se gestionen los servicios de salud o, dicho de otro modo, de cómo se consiga la mejor
capacidad resolutiva a través de mejoras en la coordinación y la articulación entre niveles y redes asistenciales.
Es necesario que la asignación de los recursos logre un equilibrio de los insumos utilizados en el sector salud
(e ciencia técnica), y para que la e ciencia técnica se transforme en e ciencia productiva se requiere además
que, dados los recursos existentes, se alcance el mayor grado posible de logro de los objetivos antes señalados.
La e ciencia dinámica, por su parte, implica asegurar las condiciones y los niveles de e ciencia en el tiempo, a
través de la incorporación de la innovación a los sistemas de salud en el sentido amplio del concepto (44).

b) Sistemas de pago para mejorar la e ciencia

Corresponde alinear los mecanismos de pago con los objetivos del sistema. En este sentido, es importante
considerar que los sistemas de pago centrados en el territorio y la población, con conocimiento de la morbilidad y
combinados con mecanismos de pagos mixtos por nivel, son mecanismos regulatorios potencialmente e caces
para lograr dichos objetivos (45, 46). Alinear los incentivos con los objetivos de los sistemas de salud para
promover la integración asistencial y la integralidad de los servicios, así como hacer énfasis en el primer nivel de
atención, son iniciativas que pueden fortalecer la e ciencia del conjunto del sistema. Los estudios coinciden en la
recomendación de aplicar mecanismos de pago con márgenes de exibilidad circunstanciales, e instrumentos de
macroasignación y microasignación contrastados empíricamente. La per capitación territorial o el pago por
diagnóstico (también llamados pago por caso, como los grupos relacionados por el diagnóstico) son dos
ejemplos de herramientas que pueden ayudar a mejorar la e ciencia del gasto. En este sentido, un per cápita
ajustado por riesgo de nivel territorial y poblacional es un elemento regulatorio potente, ya en uso en varias
experiencias, que permite alinear los incentivos con los objetivos del sistema de salud y con los objetivos de salud
(47).

Existen mecanismos conocidos para aumentar la e ciencia en la utilización de los recursos, como el uso de
protocolos para la disminución de la variabilidad clínica, el empleo de sistemas centralizados de compra de
medicamentos, la evaluación económica y de otros aspectos relevantes, como la seguridad y calidad, en la
incorporación de nuevas tecnologías, los programas de mejoramiento de la e ciencia y la productividad de los
recursos humanos, y el fortalecimiento de la prevención y la promoción. En este contexto, las medidas de mayor
impacto en el corto plazo tienen que ver con los mecanismos de asignación de los recursos, incluidos los
destinados a la compra de medicamentos. Por ejemplo, el Reino Unido implementó recientemente medidas de
aumento de la productividad y de control de los costos (a raíz de las consecuencias de la crisis nanciera de
2008) con resultados diversos. Así, como muestra, del 2011 al 2013 el mayor ahorro de recursos lo produjeron las
medidas de cambios en los mecanismos de pago y la compra organizada de fármacos (48).
En los últimos años, entre el 2010 y el 2015, en la Región varios países han presentado avances al respecto, como
son los casos de Brasil, El Salvador y Ecuador, que han destinado gran parte del crecimiento del gasto hacia el
primer nivel de atención para ampliar el acceso a estos servicios y mejorar su calidad. En algunos casos también
se han implementado sistemas de pago en los que se tienen en cuenta los resultados, como ocurre en Chile,
México Perú y Uruguay (49). La reforma que comenzó a implementarse en el 2008 en este último país signi có la
extensión de la cobertura y la mancomunación de los recursos de la seguridad social y del Estado para nanciar
los servicios a los bene ciarios del FONASA, un seguro nacional de salud que actualmente cubre a más del 70%
de la población. El sistema de pago capitado ajustado por riesgo que se aplica en este fondo considera también
cuatro ámbitos de metas asociadas con medidas preventivas dirigidas a las mujeres embarazadas y los adultos
de mayores, y con la dedicación laboral de los recursos humanos. En el período, Perú implementó un sistema de
pagos por resultados mediante un proyecto desarrollado a un nivel más general de presupuestos por resultados.
Chile, por su parte, introdujo metas en el sistema de transferencias per cápita en la atención primaria de salud y se
encuentra desarrollando un sistema de pago hospitalario basado en los grupos relacionados por el diagnóstico
(aspira así a convertirse en el primer país de ALC en aplicar esta herramienta). Surinam utiliza en este momento
un sistema per cápita para los proveedores del primer nivel y paga por día y cama en el ámbito hospitalario.

c) Priorización para mejorar la e ciencia con equidad

Finalmente, se debe tener en cuenta que en la Región los países cada vez dan mayor importancia a la priorización
como forma de lograr objetivos sanitarios con e ciencia en la asignación de recursos y equidad. Este proceso se
da de distintas formas y con diferentes enfoques; así, se constata la existencia de procesos relacionados con la
de nición de los servicios ofrecidos y el uso de listas positivas de servicios estandarizados, listas de
medicamentos genéricos y guías de tratamiento clínico y desarrollo de protocolos, además del fomento de la
promoción de la salud y la prevención y la priorización de la oferta del primer nivel de atención para construir
sistemas fuertes desde la atención primaria. Los estudios de análisis económico en el sector de la salud
asociados a la evaluación de la costo-efectividad y la costo-utilidad también representan herramientas de
creciente uso en los procesos de priorización en los países. En este contexto, aumentar el gasto con e ciencia
implica identi car las acciones precisas para evitar pérdidas en salud (medidas por indicadores como, por
ejemplo, los años de vida ajustados por calidad [AVAC]), de manera que se asegure que las respuestas llegan a
los bene ciarios más necesitados de acuerdo con sus dé cits de salud.

3.4. Avanzar en la protección nanciera gracias a la

mancomunación solidaria
Incrementar la protección nanciera requiere aumentar el gasto público implementando intervenciones e cientes,
dirigidas primordialmente al primer nivel de atención, para mejorar la capacidad resolutiva y la articulación de las
redes de servicios. Aumentar la protección nanciera disminuirá la inequidad en el acceso, pero el reemplazo del
pago directo debe realizarse de forma paulatina y mediante mecanismos mancomunados solidarios de prepago
en los que se consideren fuentes de nanciamiento diversas, como las contribuciones a la seguridad social, los
impuestos y los ingresos scales. Así, los componentes principales de un sistema de nanciamiento que
pretenda brindar protección nanciera a la población son la eliminación o la reducción al mínimo de los pagos
directos de los hogares y la mancomunación solidaria de fondos.

La mancomunación de fondos, compartiendo el riesgo (de enfermedad y de necesidad de utilización de los

servicios) entre un grupo de personas a través de mecanismos de prepago con nanciamiento solidario es, por
tanto, una clave para la protección nanciera. Compartir el riesgo implica -en el marco de cualquier arreglo
institucional especí co- una transferencia de recursos o subsidio desde las personas sanas hacia las enfermas,
así como desde los jóvenes hacia los adultos de mayor edad. Básicamente, entre quienes no utilizan los servicios
de salud en ese momento y quienes sí. Además, para que este nanciamiento sea solidario debe haber también
un subsidio, fundamentado en políticas redistributivas, desde los hogares con mayor capacidad contributiva (los
más ricos) hacia aquellos de menores recursos (los más pobres), cuyas contribuciones son limitadas pero cuyas
necesidades de atención suelen ser mayores.

No existe un número ideal de personas que deberían compartir los riesgos, pero a mayor tamaño del fondo mayor
la probabilidad de que todos estos grupos poblacionales estén incluidos. La coexistencia de un gran número de
fondos pequeños y fragmentados di culta los subsidios cruzados antes mencionados, ya que representa un
incentivo a la selección de riesgos: cada fondo buscará incluir a las personas en mejor situación económica y de
salud, y dejar fuera a la población con menos recursos y que sufre más problemas de salud. Los fondos de menor
tamaño son más vulnerables a riesgos especí cos, como las enfermedades que requieren tratamientos más
costosos. Por esta razón, los fondos que cubren a un número pequeño de personas no suelen ser
económicamente viables en el largo plazo (3).

En el caso extremo de un fondo individual, como son las cuentas de ahorro médico (50), en los que el riesgo de
enfermedad recae casi exclusivamente sobre una persona, un episodio adverso de salud de alto costo podría
llevar a la ruina nanciera. Además, cuando los miembros del fondo comparten características similares en
términos de los determinantes sociales y medioambientales de la salud a los que están expuestos, el riesgo de
ocurrencia de problemas de salud tiende a no diluirse de manera e ciente, por lo que supone un costo más
elevado por individuo para asumir los eventos de enfermedad que en los fondos en donde se mezclan individuos
con diferentes características. Esta es una razón poderosa para desaconsejar los fondos segmentados para
comunidades con menores recursos.

La existencia de múltiples fondos con sus respectivos mecanismos de recolección, mancomunación y

contratación de servicios atenta contra la e ciencia del sistema de salud en su conjunto debido a los costos
administrativos que conlleva, a los cuales se agregan además costos de transacción que se acumulan y
sobreponen. Los grandes fondos únicos tienden a ser un forma de organización más e ciente que la competencia
entre fondos, siempre que los incentivos organizativos e institucionales sean los adecuados (51). En términos
generales, es esperable que existan economías de escala en el funcionamiento de estos fondos, no solamente en
la función de recolección y mancomunación de recursos, sino también en la función de contratación de servicios
para un número mayor de personas.

Poco aportará la mancomunación de fondos al objetivo de equidad si los individuos y hogares pobres deben
realizar un esfuerzo económico mayor que los no pobres para nanciarlos. Las contribuciones planas o los
montos jos para todos por igual son un mecanismo altamente regresivo, ya que representan una proporción del
ingreso de los hogares pobres más alta que para los hogares no pobres. Para evitar esto, las contribuciones
deben guardar relación con la capacidad contributiva de los hogares y los individuos, y solo serán progresivas
cuando los hogares pobres deban contribuir con un porcentaje menor de sus ingresos. Además, compartir
solidariamente el riesgo entre un grupo de personas signi ca que la contribución al fondo tampoco sea mayor
para quienes presentan un mayor riesgo de enfermedad. Proteger nancieramente a las familias con niños
pequeños, adultos mayores, personas con enfermedades crónicas y otros grupos de los que se espera una
utilización mayor de los servicios de salud implica no penalizarlos con una contribución también mayor.

Por último, la protección nanciera representa, además de un instrumento para mejorar el acceso a los servicios
de salud de calidad, una importante herramienta de lucha contra las inequidades y la pobreza, al con uir con las
políticas de desarrollo y protección social y económica de las sociedades. En otras palabras, se transforma en
una contribución concreta desde el ámbito de la salud a las estrategias de desarrollo humano.

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3.5. A modo de síntesis

La Región presenta una situación bastante de nida en términos de nanciamiento de la salud. El gasto público
aumentó entre el 2010 y el 2015, pero lo hizo a un ritmo muy lento, y el gasto de bolsillo cayó, pero no lo
su cientemente rápido. En este contexto, se producen avances sustantivos en algunos casos, con aumentos
decididos del gasto público en salud en Uruguay, y la sostenibilidad de la meta en los casos de Canadá, Costa
Rica, Cuba y Estados Unidos, que la habían logrado previamente. Se producen aumentos muy relevantes,
considerando el nivel de gasto público en el pasado, en Bolivia, Ecuador, Nicaragua y Perú, junto a tendencias
claras de disminución de los pagos directos, como ocurre en los casos de Bolivia, Brasil, Colombia, El Salvador y
Perú. Las políticas relacionadas con la presión scal podrían jugar un papel importante en Bolivia, Brasil, Ecuador
y Nicaragua, de manera que alcancen la meta referencial del 6% del PIB pronto. Por otra parte, el grado en que se
ha priorizado el gasto en salud en muchos países no ha sido su ciente, aun en un contexto de crecimiento
económico. A modo de ejemplo, y considerando solo los países de mayor población de cada subregión, se
pueden citar los casos de Argentina, Guatemala, Jamaica, Las Bahamas, México, Panamá y Venezuela, que
mostraron elasticidades de gasto en salud respecto del aumento del PIB negativas. Con todo, los países
constatan avances en materia de e ciencia en la integración asistencial y el fortalecimiento de la atención
primaria a través de iniciativas de distinto tipo, en algunos casos con importantes niveles de éxito en sus
indicadores de salud.

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Referencias
1. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal
de salud. 53.º Consejo Directivo de la OPS, 66.ª Sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas,
Washington, D.C., del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2014 (CD53.R14). Disponible en:
http://www.paho.org/uhexchange/index.php/en/uhexchange-documents/informacion-tecnica/27-estrategia-para-
el-acceso-universal-a-la-salud-y-la-cobertura-universal-de-salud/ le.

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ua=1.

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1. De acuerdo con la OMS ( 5 ), las funciones del nanciamiento de la salud son la obtención de ingresos, su
mancomunación y la compra o asignación de esos recursos económicos. Los ingresos se pueden obtener por
medio de impuestos, contribuciones a la seguridad social, primas voluntarias y pagos directos. La
mancomunación de los recursos, a su vez, es acumularlos y gestionarlos para garantizar que el riesgo nanciero
de la pérdida producida por el evento de enfermar sea soportado por todos los miembros del fondo común. La
asignación de los recursos o función de compra es el pago de los servicios de salud a los proveedores, algo que
abarca desde la transferencia de presupuestos históricos hasta los mecanismos de pagos mixtos.

2. Si bien este indicador es muy relevante por representar una medida signi cativa del esfuerzo de los países en el
ámbito de la salud y por haber sido acordado como una condición necesaria y una referencia útil en la estrategia
regional para la salud universal, no puede interpretarse aisladamente, ya que las variaciones puntuales pueden
re ejar, por ejemplo, movimientos dentro del ciclo económico de los países (variaciones del PIB) independientes
de la asignación de recursos al sector de la salud.

3. Por de nición, el pago de primas de seguros (o cualquier otra forma de prepago) no se considera gasto de
bolsillo. Por convención, los costos indirectos asociados con la utilización de servicios (transporte, alimentación,
etc.), tampoco.

4. Los parámetros de la Unión Europea se toman como representativos de los países más avanzados, aun cuando
dentro de la Unión Europea se consideran países de desarrollo similar a varios países de las Américas.

5. No existe un consenso absoluto con respecto a este umbral. Por ejemplo, en Wagstaff y van Dorslaer ( 16 ) se
analizan diferentes umbrales para el caso de Vietnam. En Knaul et al. ( 17 ) se de ne un umbral del 30% del gasto
no de subsistencia o del gasto total del hogar una vez descontada la línea de pobreza internacional de 1 dólar
diario.

6. OPS/OMS. Estudio de gasto catastró co y empobrecedor en salud en la Región de las Américas (de próxima
publicación).

7. Cuba no aparece en el grá co por no estar presente en la base World Economic Outlook Database del Fondo
Monetario Internacional (FMI).

8. Promedio simple de los países.

9. PAHO/WHO. Public and private expenditures on pharmaceuticals products in Latin America and the Caribbean
(en preparación).

10. Cid C, Matus M, Báscolo E. Fiscal space for health. Is economic growth enough for the Americas? Washington,
D.C.: OPS; Septiembre de 2016 (inédito).

11. Ibid.
12. Los modelos de Grossman ( 30 ) de capital humano y el de Shultz ( 31 ) de desarrollo humano dieron pie para ir
incorporando la salud a las teorías de crecimiento económico neoclásicas basadas en Solow ( 32 ). En las teorías
poskeynesianas, además, los impulsos distributivos institucionales resultan cruciales para el crecimiento, lo que
incluye la equidad como factor relevante. Numerosos economistas, entre los que guran premios Nobel como
Gary Becker y Amartya Sen, también han realizado importantes aportes. El primero ha señalado la importancia de
la salud en la productividad del trabajo y el segundo le ha dado a la salud un valor en sí misma en tanto capacidad
del ser humano.

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