editores: Berek, Jonathan S.

Título: Berek y Ginecología de Novak, 14ª Edición

Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins

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El dolor pélvico y la dismenorrea
Andrea J. Rapkin
Candace N. Howe

• dolor pélvico agudo de aparición rápida, a menudo asociada con signos vitales inestables y anomalías evidentes en el examen físico y la evaluación de
laboratorio. diagnóstico incorrecto puede dar lugar a una significativa morbilidad e incluso mortalidad.

• evaluación oportuna y exhaustiva, guiado por el sistema de órganos (reproductivo, gastrointestinal, urinario) y el tipo de categoría patológica
(infección, obstrucción, torsión, ruptura, neoplasia, embarazo relacionado) asegurará diagnóstico y de gestión eficaz.

• El dolor pélvico crónico es debilitante y puede afectar a todos los aspectos de funcionamiento físico y psicosocial. La fisiopatología de los
síntomas y la presentación compleja se caracteriza por alteraciones neurológicas, psicológicas y de comportamiento. Debido a la inervación
compartida y las interconexiones funcionales entre las vísceras pélvicas, estructuras somáticas, y el sistema nervioso central, más de un sistema
generalmente se tratara.
• Un enfoque multidisciplinario cuidado, de apoyo, y bien informada es crucial para el diagnóstico adecuado y un tratamiento exitoso del dolor
pélvico crónico.
• Una historia clínica y el examen físico son extremadamente importantes para el manejo exitoso de tanto dolor crónico y agudo, aunque los focos específicos de cada uno

son diferentes, al igual que el laboratorio auxiliar, así como los procedimientos de diagnóstico realizado para diagnosticar los procesos agudos, que amenazan la vida en

contraposición a las condiciones de dolor crónico .

El dolor pélvico es el síntoma más difícil hacer frente a la practicante. Los problemas de dolor pélvico agudo, cíclicos y crónica abarcan una gran proporción
de los síntomas ginecológicos. La etiología de fuentes ginecológicos de dolor pélvico son diversas y puede ser complicado adicionalmente por los síntomas
similares y, a veces concurrentes, de gastrointestinal, urológico, musculoesquelético y orígenes psicológicos.

P.506
definiciones
Dolor agudo es intenso y se caracteriza por la aparición súbita, fuerte aumento, y el curso corto. El dolor cíclico se refiere al dolor que se produce
con una relación concreta con el ciclo menstrual. dismenorrea, o menstruación dolorosa, es el fenómeno más común el dolor cíclico y está
clasificado como primario o secundario sobre la base de la patología anatómica asociada ( 1). El dolor pélvico crónico ha sido definido como el dolor
de más de 6 meses de duración, localizado en la pelvis anatómicas, y lo suficientemente graves como para causar incapacidad funcional o que
requiere atención médica ( 2,3). Mientras que el dolor agudo se asocia a menudo con profundas respuestas reflejas autonómicos, tales como náuseas,
emesis, diaforesis, y de la aprehensión, obvias respuestas reflejas autonómicas no están presentes en el dolor pélvico crónico. Además, el dolor pélvico
aguda a menudo se asocia con signos de inflamación o infección, tales como fiebre y leucocitosis, que están ausentes en estados de dolor crónico. La
fisiopatología del dolor pélvico aguda implica mediadores de la inflamación presente en alta concentración, como resultado de la infección, isquemia, o
irritación química (4,5,6). Por el contrario, la etiología del dolor pélvico crónico a menudo es oscura. Adicionalmente, el dolor crónico se caracteriza por
fisiológico, afectivo, y las respuestas de comportamiento que son bastante diferentes de los asociados con el dolor agudo (7,8). El dolor agudo, si son
tratados de forma inadecuada y repetitivo,

Dolor agudo
El diagnóstico diferencial de dolor pélvico agudo se describe en la Tabla 15.1. Evaluar el carácter del dolor es de gran ayuda en la creación de un diagnóstico diferencial. El

inicio rápido del dolor es más consistente con la perforación de una víscera hueca o isquemia. El cólico o dolor calambres severos se asocia comúnmente con la

contracción muscular o la obstrucción de una víscera hueca, tal como el intestino o el útero, mientras que el dolor percibido por todo el abdomen sugiere una

reacción generalizada a un fluido irritante dentro de la cavidad peritoneal, tales como sangre, líquido purulento, o el contenido de un quiste ovárico.

Las vísceras son relativamente insensible al dolor. La primera percepción del dolor visceral es una sensación vaga, profunda, mal localizable asociada con
respuestas reflejas autonómicas; Sin embargo, una vez que el dolor se vuelve localizada, el dolor se llama
dolor referido. El dolor referido es bien localizado y superficial. Se aprecia dentro de la distribución del nervio o dermatoma del segmento de la médula espinal que
inervan la víscera involucrados. La ubicación del dolor referido proporciona la penetración en la ubicación del proceso de la enfermedad primaria. La inervación de los
órganos pélvicos se describe en la Tabla 15.2 (12).

Evaluación
En la evaluación del dolor pélvico agudo, el diagnóstico precoz es fundamental, ya retraso significativo aumenta la morbilidad y la mortalidad. Central para

corregir diagnóstico es una historia exacta (Fig. 15.1). La fecha y el carácter de los últimos y los anteriores períodos menstruales y la presencia de sangrado anormal o

descarga deben ser determinadas. La historia menstrual, sexuales y anticonceptivos y algún antecedente de enfermedades de transmisión sexual y trastornos

ginecológicos anteriores son importantes. Se debe obtener la historia del dolor (2,4,13,14), incluyendo cómo y cuando el dolor comenzó, la presencia de síntomas

gastrointestinales (por ejemplo, anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, estreñimiento, modelo flatos), síntomas urinarios (por ejemplo, urgencia, frecuencia,

hematuria, o disuria), y los signos de infección (por ejemplo, fiebre, escalofríos). El paciente debe ser interrogado acerca de su historial médico y cualquier cirugía

previa.

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 Tabla 15.1 diagnóstico diferencial del dolor pélvico aguda

Enfermedad Gynecologic o disfunción

Dolor agudo

1. Complicación del embarazo

a. Embarazo ectópico

segundo. Aborto, amenazado o incompleta

2. Las infecciones agudas

a. endometritis
segundo. enfermedad inflamatoria pélvica (PID aguda) o salpingo-oophoritis

do. absceso tubo-ovárico

3. trastornos anexiales

a. Hemorrágica quiste ovárico funcional

segundo. La torsión de los anejos

do. La rotura de funcional, neoplásicas, o un quiste ovárico inflamatoria

El dolor pélvico recurrente

1. Mittelschmerz (dolor mitad del ciclo)

2. La dismenorrea primaria

3. La dismenorrea secundaria

Gastrointestinal
1. Gastroenteritis
2. Apendicitis
3. Obstrucción intestinal

4. diverticulitis
5. Enfermedad inflamatoria intestinal

6. Síndrome del intestino irritable

genitourinario
1. Cistitis
2. pielonefritis
3. litiasis ureteral
musculoesquelético

1. hematoma de la pared abdominal

2. Hernia
Otro
1. porfiria aguda
2. tromboflebitis pélvica
3. Aneurisma aortico

4. angina abdominal

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 Tabla 15.2 nervios que transportan los impulsos dolorosos de los órganos pélvicos

Los

Organo segmentos de la columna vertebral nervios

Pared abdominal T12-L1 Iliohypogastric, ilioinguinal, genitocrural

pared abdominal inferior, vulva anterior, la uretra, L1-L2 Ilioinguinal, genitocrural

y el clítoris

Espalda baja L1-L2

piso pélvico, el ano, el perineo, la vagina y menor S2-S4 Pudendo, inguinal, genitofemoral, cutánea
posterofemoral

vagina superior, el cuello uterino, cuerpo uterino, tercero T11-L2 autonómicos toracolumbares (simpáticos) a través del plexo

interior del tubo de Falopio, ligamento ancho, vejiga superior, S2-S4 hipogástrico; autonómicos sacra (parasimpáticos) a través de

íleon terminal, y el intestino grueso terminal de nervio pélvico

Ovarios, dos tercios exteriores de las trompas de Falopio, T9-T10 autonómicos torácica (simpáticos) a través renal y plexo
y uréter superior aórtico y celíaca y ganglios mesentéricos, aórtica y plexos
mesentéricos superiores

Tomado de Rapkin AJ, Howe CN. El dolor pélvico crónico. En: Boswell MV, Cole BE, eds. el manejo del dolor de Weiner: una guía
práctica para los médicos. 7ª ed. Londres, Inglaterra: Taylor & Francis, 2005.

Tracto reproductivo
El embarazo anormal
Un embarazo ectópico se define como la implantación del feto en un sitio distinto de la cavidad uterina
(15,16,17,18,19,20). El diagnóstico y el tratamiento del embarazo ectópico se discute en Capítulo 18 (21,22,23,24,25,26,27).

Los síntomas
La implantación del feto en la trompa de Falopio produce dolor sólo con dilatación aguda del tubo. Si se produce rotura tubárica, dolor abdominal
localizado tiende a ser relevado temporalmente y se sustituye por dolor pélvico y abdominal generalizado medida que se desarrolla el hemoperitoneo. Un
período de amenorrea seguida de sangrado y dolor componer la tríada clásica de síntomas. Una masa en el fondo de saco se puede producir una necesidad de
defecar. El dolor referido al hombro derecho se desarrolla a menudo si la recogida de sangre intraabdominal atraviesa el canalón cólica derecha e irrita el
diafragma (C-3 a C-5 inervación).
Señales
El examen abdominal suele ser notable por la ternura y la guarda en uno o ambos cuadrantes inferiores. Con el desarrollo de hemoperitoneo, generalizado
distensión abdominal y dolor de rebote son prominentes, y ruidos intestinales se disminuyen a menudo. El examen pélvico generalmente revela la ternura
suave en la movilización del cuello. anexial es generalmente más pronunciada en el lado del embarazo ectópico.

Fugas o Ruptura de quiste ovárico

Los quistes funcionales (por ejemplo, folículo, cuerpo lúteo) son los quistes ováricos más comunes y se rompen más fácilmente que los tumores benignos o

malignos. El dolor asociado con la ruptura del folículo ovárico en el momento de la ovulación se llama

mittelschmerz. La pequeña cantidad de fugas de sangre en la cavidad peritoneal y alta concentración de prostaglandinas líquido folicular podría causar este dolor
pélvico mitad del ciclo. Sin embargo, el dolor es leve o moderada y autolimitada, y con un sistema de coagulación intacto, hemoperitoneo es poco probable. Un
lúteo quiste hemorrágico corpus se puede desarrollar en la fase lútea del ciclo menstrual. La rotura de este quiste puede producir o bien una pequeña cantidad de
sangrado intraperitoneal o hemorragia franca resulta en la pérdida de sangre significativa y hemoperitoneo.

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Figura 15.1 La biosíntesis y el metabolismo de las prostaglandinas y tromboxano derivados del ácido araquidónico.
(Desde

Chaudhuri G. aspectos fisiológicos de prostaglandinas y leucotrienos. Semin Reprod Endocrinol 1985; 3: 219
, con permiso.)

neoplasias no malignas, más comúnmente teratomas quísticos (quistes dermoides) o cistoadenomas, así como masas ováricas inflamatorias, tales como endometriomas,

también pueden tener fugas o rotura. Una historia de un quiste dermoide o endometrioma que aún no se ha sometido a la extirpación quirúrgica no es infrecuente. La

exploración quirúrgica se indica si la ruptura del quiste conduce a hemoperitoneo (cuerpo lúteo) o peritonitis química (endometrioma, benigna teratoma

quiste), lo que podría perjudicar la fertilidad futuro.

Los síntomas
Un quiste ovárico que no está sometido a torsión, en rápida expansión, infectada o con fugas no causa dolor agudo. Un quiste del cuerpo lúteo es la más común
de quiste a romperse y provocar hemoperitoneo. Los síntomas de un quiste del cuerpo lúteo ruptura son similares a los de un embarazo ectópico roto.

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La aparición del dolor suele ser repentina y se asocia con aumento del dolor abdominal generalizado y ocasionalmente mareos o síncope si un hemoperitoneo
desarrolla. Un endometrioma roto o teratoma quística benigna (quiste dermoide) produce síntomas similares; sin embargo, mareos y signos de hipovolemia no
están presentes debido a la pérdida de sangre es mínima.
Señales
Hipovolemia está presente sólo cuando hay un hemoperitoneo. El signo más importante es la presencia de sensibilidad abdominal significativa, a menudo
asociados con dolor de rebote debido a la irritación peritoneal. El abdomen puede ser moderadamente distendido con una disminución de los ruidos intestinales.
En el examen pélvico, una masa palpable es a menudo si el quiste tiene una fuga y no completamente roto. Fiebre y leucocitosis son raros. El hematocrito se reduce
solamente si el sangrado activo está presente.

Diagnóstico
El diagnóstico de un quiste roto es confirmado por la prueba de embarazo, hemograma completo, y la ecografía o culdocentesis. Si ortostasis no está presente y
los niveles de hematocrito periféricos son relativamente normal, un hematocrito de 16% o menos del fluido obtenido de la cul-de-sac es generalmente consistente
con las fugas de una pequeña cantidad de sangre en el líquido peritoneal y no una hemoperitoneo.

administración
Ortostasis, anemia, o el hematocrito del fluido culdocentesis de mayor que 16% sugiere hemoperitoneo y generalmente requiere tratamiento
quirúrgico por laparoscopia o laparotomía. Culdocentesis es muy útil para determinar la causa de la peritonitis: sangre fresca sugiere un cuerpo lúteo; el
chocolate “viejo” sangre, un endometrioma; fluido sebácea aceitosa, un teratoma benigno; líquido purulento, enfermedad inflamatoria pélvica (PID) o absceso
tubo-ovárico. Los pacientes que no son ortostática o anémica y que tienen una pequeña cantidad de sangre en el líquido cul-de-sac (culdocentesis
hematocrito fluido inferior al 16%) a menudo se puede observar en el hospital, sin intervención quirúrgica, o incluso dados de alta de la sala de urgencias
después de la observación.

La torsión de los anejos

De torsión (torsión) del pedículo vascular de un ovario, trompa de Falopio, quiste tubario, o rara vez sólo una de Falopio resultados de tubo en la isquemia y la

rápida aparición de dolor pélvico aguda. Un teratoma quístico benigno es la neoplasia más frecuente que someterse a torsión. Debido a adherencias, carcinoma de ovario y

masas inflamatorias son raramente afectados por torsión (28). También es inusual para un tubo normal y ovario al par de torsión, aunque un ovario poliquístico puede

someterse a torsión.

Los síntomas
El dolor de la torsión puede ser grave y constante o, si la torsión es parcial y de forma intermitente destuerce, intermitente.
El inicio de la torsión y los síntomas de dolor abdominal con frecuencia coinciden con elevación, ejercicio, o el coito. respuestas reflejas autonómicos están
normalmente presentes (por ejemplo, náuseas, emesis, aprehensión).
Señales
En el examen, el abdomen es muy tierna, y localizada dolor de rebote puede observarse en los cuadrantes inferiores. El signo más importante es la
presencia de una gran masa pélvica en el examen físico. elevación de la temperatura Mild y leucocitosis pueden acompañar al miocardio. El diagnóstico
debe sospecharse en cualquier mujer con dolor agudo y masa anexial unilateral.

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Diagnóstico
El proceso de torsión ocluye el drenaje linfático y venoso de los anejos implicados; Por lo tanto, la masa aumenta rápidamente en tamaño y se puede
palpar en el examen o visualizado por ultrasonido. Ultrasonido confirma la presencia de una masa.

administración
torsión de anexo debe ser tratado quirúrgicamente. Si el tejido no ha infartado, los anexos puede ser sin torsión y una cistectomía realizado en su caso. Si se

ha producido la necrosis, una ooforectomía se indicó anteriormente. Ahora, incluso con un ovario de apariencia necrótica, existe evidencia de que

ahorradores de los anejos puede preservar la función hormonal ovárica y reproductiva ( 28,29). El tratamiento puede llevarse a cabo mediante laparoscopia o

laparotomía, dependiendo del tamaño de la masa.

Aguda Ovariosalpingectomía oophoritis

La gestión de aguda salpingo-ooforitis y PID se discuten en Capítulo 16 (30,31,32,33,34,35).

Los síntomas
Gonocócica PID se manifiesta por la aparición aguda de dolor pélvico que aumenta con el movimiento, fiebre, descarga vaginal purulenta, y algunas veces
náuseas y vómitos. El dolor se asocia a menudo con un período menstrual, un momento en que los patógenos tengan fácil acceso a al tracto genital
superior. Clamidial salpingo-oophoritis se asocia con síntomas más insidiosos, que pueden confundirse con los síntomas del síndrome del intestino irritable.

Señales
sensibilidad abdominal directa y rebote con la palpación suelen ser notable en el examen. Los signos más importantes de aguda salpingo-oophoritis son
cervical ternura movimiento y sensibilidad anexial bilateral. Evaluación de la pelvis puede ser difícil a causa de dolor agudo, pero la falta de una masa
discreta o masas que diferencia aguda salpingo-oophoritis de absceso tuboovárico o torsión. A menudo presente es leucocitosis, o al menos una tasa de
sedimentación de eritrocitos elevada (ESR), una no específica, aunque más sensible, signo de inflamación.

Diagnóstico
Otros orígenes del dolor pélvico como la apendicitis puede ser confundido con PID. La laparoscopia se puede utilizar para diagnosticar la salpingitis y descartar otras causas de

dolor pélvico; Sin embargo, no se puede utilizar para el diagnóstico de la endometritis, que generalmente se basa en los hallazgos clínicos.

Absceso tubo-ovárico
abscesos tubo-ováricos, una secuela de salpingitis aguda, son generalmente bilateral, pero puede ocurrir la formación de abscesos unilateral. Los síntomas y signos

son similares a los de la salpingitis aguda, aunque el dolor y la fiebre a menudo han estado presentes durante más de 1 semana antes de la presentación a la sala de

emergencias. Un absceso tubo-ovárico roto es una emergencia quirúrgica en peligro la vida, porque el choque endotóxico gramnegativos puede desarrollarse rápidamente.

Señales
abscesos tubo-ováricos se pueden palpar en el examen bimanual como muy firme, tierna exquisitamente, masas fijos bilaterales. Los abscesos se pueden
palpar o “punto” en el pélvica cul-de-sac.

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Diagnóstico
El diagnóstico clínico de absceso tubo-ovárico puede probarse mediante una ecografía. El diagnóstico diferencial de una masa unilateral no incluye
sólo absceso tubo-ovárico, sino también de torsión anexial, endometrioma, fugas de quiste de ovario, y periapendicular o absceso diverticular. Si los
resultados del examen físico y ultrasonido no son definitivos, se deben realizar laparoscopia o laparotomía.

administración
Un absceso tubo-ovárico roto conduce rápidamente a difundirse peritonitis evidenciado por taquicardia y dolor de rebote en los cuatro cuadrantes
del abdomen. Si el absceso es progresiva, hipotensión y oliguria sobreviene, por lo que la laparotomía exploradora con resección de tejido infectado
obligatoria ( 35,36,37) ( ver Capítulo 16).
Los leiomiomas uterinos
Los leiomiomas son tumores de músculo liso uterino (véase el capítulo 14). El malestar puede estar presente cuando miomas son intramural, del fondo uterino, o
invadir la vejiga adyacente, el recto o el apoyo a los ligamentos del útero. dolor pélvico aguda atribuible a leiomiomas uterinos es poco común, sin embargo (38). El
dolor suele informó como dispareunia, dismenorrea, dolor pélvico o no cíclico. Sin embargo, un estudio reciente mostró que fibromas son más propensos a
causar dispareunia y dolor pélvico no cíclico de la dismenorrea. El mismo estudio no encontró una asociación entre el empeoramiento del dolor con aumento
de volumen del fibroma o número.

dolor pélvico agudo puede desarrollar si el mioma sufre una degeneración o torsión. La degeneración de los miomas ser secundaria a la pérdida de suministro de sangre,

por lo general atribuible a un rápido crecimiento asociado con el embarazo. En una mujer no embarazada, degenerando leiomioma uterino se diagnostica a menudo,

con frecuencia se confunde con subaguda salpingo-oophoritis.

A leiomioma subserosos pediculados puede someterse a torsión necrosis isquémica; cuando se produce esta situación, se asocia con dolor similar a la de la torsión de

anexo. Cuando un leiomioma submucoso se convierte en pediculado, el útero se contrae fuerza totalmente como si fuera a expulsar a un cuerpo extraño, y el dolor

resultante es similar a la de la mano de obra. El dolor de tipo cólico generalmente se asocia con hemorragia.

Señales
La exploración abdominal revela una masa sólida irregular o masas derivadas del útero. Si se produce la degeneración, la inflamación puede causar
sensibilidad abdominal en respuesta a la palpación y leve dolor de rebote localizada. también se puede producir elevación de la temperatura y leucocitosis.

Diagnóstico y tratamiento
El ultrasonido es útil para distinguir los anejos de etiología uterina de una masa excéntrica. Sin embargo, si el paciente tiene fiebre, es importante para descartar

absceso tubo-ovárico. La degeneración de un leiomioma se trata con la observación y la medicación para el dolor. A pedunculado, par de torsión, leiomioma subserosos

puede ser fácilmente escindido por vía laparoscópica; Sin embargo, la cirugía no es obligatorio. Un leiomioma submucoso con el dolor y la hemorragia debe ser extirpado por

vía transcervical, con la orientación histeroscópica si es necesario.

La endometriosis
Las mujeres con endometriosis a menudo experimentan la dismenorrea, dispareunia y disquecia. Estas mujeres a menudo tienen antecedentes de sangrado de
la fase lútea o infertilidad. El dolor agudo es atribuible a la endometriosis suele premenstrual y menstrual; sin embargo, si se produce dolor generalizado aguda
no menstrual, un endometrioma roto (chocolate quiste endometriótico dentro del ovario) debe ser considerado.

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La gestión de la endometriosis se discute en Capítulo 29.

Diagnóstico
El abdomen suele estar sensible en los cuadrantes inferiores. distensión significativos o dolor de rebote no suele estar presente. El examen pélvico revela a
menudo a, útero en retroversión fija con nódulos sensibles en la región uterosacro o engrosamiento de la cul-de-sac. Una masa anexial, si está presente, por lo
general se fija a la ligamento ancho y cul-de-sac. En un paciente que tiene un diagnóstico establecido de endometriosis o que recientemente ha sido tratado
quirúrgicamente para la enfermedad, un ensayo de supresión hormonal ovárica (pseudomenopausia) puede ser utilizado para tratar la condición y para confirmar la
correlación entre el dolor actual y el diagnóstico subyacente de la endometriosis.

Tracto gastrointestinal
Apendicitis
La fuente intestinal más común de dolor pélvico agudo en las mujeres es la apendicitis. incidencia de por vida en los Estados Unidos es del 7%, y es
la causa más común de cirugía abdominal emergente ( 39). Los síntomas y signos de apendicitis pueden ser similares a los de PID. El primer síntoma
de apendicitis es típicamente dolor abdominal difuso, especialmente dolor periumbilical, seguido de anorexia, náuseas, y vómitos. En cuestión de horas, el dolor
se desplaza en general al cuadrante inferior derecho. Fiebre, escalofríos, vómitos y estreñimiento puede sobrevenir. Sin embargo, este patrón síntoma clásico
es a menudo ausente. dolor abdominal atípico puede ocurrir cuando el apéndice es retrocecal o totalmente dentro del verdadero
pelvis (que se produce en el 15% de la población) (39). En esta configuración, se pueden producir tenesmo y dolor suprapúbico difusa. El paciente con apendicitis es
más probabilidades de tener síntomas gastrointestinales pronunciados y persistentes que el paciente con salpingo-oophoritis.

Señales
sensibilidad local generalmente se suscitó la palpación del cuadrante inferior derecho (punto de McBurney). La aparición de graves defensa muscular

generalizado, rigidez abdominal, sensibilidad de rebote, la masa del lado derecho, sensibilidad en el examen rectal, signo del psoas positivo (dolor con la flexión

de la cadera forzada o la extensión pasiva de la cadera), y los signos obturador (dolor con la rotación interna pasiva de muslo flexionado) indica apendicitis. Una

fiebre de bajo grado generalmente está presente, pero la temperatura puede ser normal. Las altas temperaturas se ven típicamente con perforación apendicular. El examen

pélvico por lo general no da a conocer el movimiento del cuello uterino o sensibilidad anexial bilateral, pero anexial unilateral del lado derecho pueden estar presentes.

Diagnóstico
Muchos pacientes con apendicitis aguda tienen recuentos de leucocitos totales normales; Sin embargo, una desviación a la izquierda por lo general se revela en la
evaluación. Hallazgos del examen de ultrasonido de los órganos pélvicos en general son normales, mientras que el apéndice puede aparecer anormales en la
ecografía o tomografía computarizada (TC). enema de bario Gastrografin, o CT con contraste con llenado normal del apéndice descarta la apendicitis. La laparoscopia
diagnóstica puede ser útil para descartar otras fuentes de patología pélvica, pero a veces es difícil de visualizar el apéndice suficiente como para descartar la
inflamación apendicular temprano.

administración
El tratamiento inicial es la administración intravenosa de fluidos, la estricta restricción de cualquier ingesta oral, y antibióticos preoperatoria seguida de laparoscopia o
laparotomía. La laparotomía tiene una tasa de falsos positivos del 20%, lo que es una aproximación aceptable, y es preferible a observación continua con
el riesgo de una eventual ruptura y peritonitis. No sólo es una vida que amenaza la ruptura del apéndice, pero también puede tener profundas secuelas
por la fertilidad de una mujer en edad reproductiva.

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La diverticulitis aguda
diverticulitis aguda es una condición en la que hay una inflamación de un divertículo o evaginación de la pared del colon, que generalmente incluye el colon sigmoide.

Diverticulitis afecta típicamente las mujeres posmenopáusicas, pero puede ocurrir en mujeres de entre 30 y 40 años.

Los síntomas
El severo, dolor en el cuadrante inferior izquierdo de la diverticulitis puede ocurrir después de una larga historia de síntomas de colon irritable (distensión

abdominal, estreñimiento y diarrea), aunque por lo general es asintomática diverticulosis. La diverticulitis es menos probable que conduzca a la perforación y peritonitis

que es apendicitis. Fiebre, escalofríos, estreñimiento y por lo general están presentes, pero la anorexia y vómitos son comunes.

Señales
El examen abdominal revela distensión con parte inferior izquierda sensibilidad en el cuadrante a la palpación directa y localizada ternura de rebote. El examen
abdominal y pélvica puede revelar una masa inflamatoria mal móvil, pastoso en el cuadrante inferior izquierdo. borborigmos son hipo, mientras que están
ausentes con peritonitis. Leucocitosis se observa con frecuencia.
Diagnóstico y tratamiento
La tomografía axial computarizada es un complemento útil a la historia y examen físico. Se revelará un intestino inflamado, edematoso y se puede descartar un
absceso. Un enema de bario está contraindicado. Diverticulitis es administrado inicialmente médicamente con la administración intravenosa de fluidos, la estricta
restricción de la ingesta oral, y antibióticos intravenosos de amplio espectro. Un absceso diverticular, obstrucción, fístula o perforación libre requiere una intervención
quirúrgica.
Obstrucción intestinal
Las causas más comunes de obstrucción intestinal en las mujeres son las adherencias posquirúrgicas, formación de hernia, enfermedad inflamatoria

intestinal, y carcinoma del intestino o el ovario.

Los síntomas
La obstrucción intestinal es anunciado por la aparición de dolor abdominal de tipo cólico seguido por la distensión abdominal, vómitos, estreñimiento, y

estreñimiento. Más altos y más agudos de obstrucción en los resultados vómitos temprana, mientras que la obstrucción del colon se presenta con un mayor grado

de distensión abdominal y estreñimiento. Vómitos primero consta de contenido gástrico, seguido por la bilis, a continuación, el material con olor feculenta, dependiendo del

nivel de la obstrucción.

Señales
distensión abdominal Marcado está presente con obstrucción abdominal. Al iniciarse la obstrucción mecánica, ruidos intestinales son de tono alto y máxima durante un

episodio de dolor de tipo cólico. A medida que la obstrucción progresa, sonidos intestinales disminución y, cuando ausente, sugieren intestinal isquémica. Elevado de

glóbulos blancos (WBC) y la fiebre a menudo están presentes en las etapas finales.

P.515

Diagnóstico y tratamiento
Una serie de rayos x abdominal en posición vertical muestra un patrón de gas típico, bucles distendidas de intestino, y los niveles de fluido de aire; y ayuda a
determinar si la obstrucción es parcial o completa (visto ningún gas del colon). La obstrucción completa requiere manejo quirúrgico, mientras que la obstrucción
parcial a menudo se puede controlar con fluidos intravenosos y succión nasogástrica. La causa de la obstrucción debe ser determinada y tratada si es posible.

Tracto urinario
cólico ureteral que se debe a la litiasis ureteral es causada por un aumento repentino de la presión intraluminal y la inflamación asociados. Infecciones del
tracto urinario que producen dolor agudo incluyen cistitis y pielonefritis. Los microbios más comunes que causan infecciones del tracto urinario son E. coli seguido
por Proteus, Klebsiella, y Pseudomonas.
Síntomas y signos
El dolor de la litiasis es típicamente intenso y con cólicos; se puede irradiar desde el ángulo costo vertebral hasta la ingle. La hematuria es a
menudo presentes. La cistitis se asocia con dolor sordo suprapúbico, frecuencia urinaria, urgencia, disuria, hematuria y ocasionalmente. Debido a
que la uretritis puede ser secundaria a la clamidia o la gonorrea y tiene síntomas similares, estas infecciones deben descartar si es apropiado. La pielonefritis
se asocia con flanco y dolor ángulo costovertebral, aunque lateralización dolor abdominal inferior de vez en cuando está presente. Hay dolor con presión firme
sobre el ángulo costovertebral en el caso de la litiasis o pielonefritis. signos peritoneales están ausentes. Suprapúbica ternura puede acompañar a la cistitis.

Diagnóstico
El diagnóstico de la piedra es producido por el análisis de orina que revela células rojas de la sangre y delineando la piedra usando ultrasonido o urografía CT o pielografía

intravenosa (cálculos de ácido úrico pueden no detectado por CT). El diagnóstico de la infección del tracto urinario se basa en bacterias y leucocitos de análisis de orina

que revela (10 leucocitos / campo de gran aumento) y posteriormente confirmados por la cultura.

administración
tratamiento médico expectante consiste en la administración intravenosa de fluidos o la hidratación oral y el control del dolor. El tratamiento quirúrgico, tal como la litotricia

o cirugía abierta, también es una opción para la litiasis renal. las mujeres no embarazadas (y las mujeres embarazadas que son afebril con un recuento de glóbulos

blancos normales) con pielonefritis y todas las mujeres con cistitis pueden ser tratados de forma ambulatoria. las mujeres no embarazadas pueden ser tratadas con un

ciclo de 14 días de un fluoroquinolona o

trimetoprim / sulfametoxazol ( algunos recomiendan una dosis intravenosa de una cefalosporina de tercera generación antes de descargar los pacientes con antibióticos
orales) (véase el capítulo 16) (40,41,42,43). Es importante hacer un seguimiento sensibilidades cultivo de orina y tratar en consecuencia. Si no hay mejoría o si
cualquier enfermedades de inmunodepresión están presentes como el VIH, el uso de drogas intravenosas / abuso, diabetes, embarazo, o el uso crónico de esteroides,
el paciente debe ser hospitalizado y se le dio antibióticos intravenosos.

Tuberculosis debe excluirse como una causa de la pielonefritis si la hematuria característica con piuria estéril está presente y la condición del paciente no
mejora, con antibióticos.
Herramientas de diagnóstico para
Todas las mujeres en edad reproductiva con dolor pélvico agudo deben tener una sangre completa la Evaluación de recuento con diferencial, ESR, análisis de orina y

una muestra de orina o suero cualitativa sensible prueba de embarazo Dolor pélvico agudo. La velocidad de sedimentación es inespecífica pero a menudo es el único

hallazgo anormal de laboratorio en las mujeres con PID subaguda.

P.516

Otros estudios que pueden ser útiles incluyen ultrasonido pélvico, culdocentesis con hematocrito si se obtiene líquido sanguinolento, y tinción de Gram con la cultura
si el fluido es purulenta. La presencia de una masa en el callejón sin salida impide culdocentesis. El ultrasonido pélvico es útil para descartar la gestación ectópica o
para evaluar la anejos, si los resultados del examen son confusos o difíciles de interpretar debido a la obesidad o custodia. serie de rayos X abdominal o estudios
superiores o inferiores Gastrografin son útiles para descartar patología gastrointestinal en el que predominan los síntomas gastrointestinales. Tomografía
computarizada es útil para la evaluación de masas retroperitoneales o abscesos relacionados con el tracto gastrointestinal.

La laparoscopia diagnóstica está reservado para establecer el diagnóstico en pacientes que tienen abdomen agudo de causa incierta, a fin de elucidar
la naturaleza de una masa anexial ambigua, o para delinear si el embarazo es intrauterino o extrauterino (si resultados de la ecografía son negativos o
dudosos). Si hay evidencia clínica de salpingooophoritis, la laparoscopia diagnóstica se puede utilizar para confirmar el diagnóstico. La visualización se ve
obstaculizado si la laparoscopia diagnóstica se lleva a cabo por una gran masa pélvica (12 cm) y es relativamente contraindicado en pacientes con peritonitis, íleo
grave, o la obstrucción del intestino. En esta configuración, la laparotomía es preferible.

Dolor cíclica: la dismenorrea primaria y secundaria

La dismenorrea es un trastorno ginecológico común que afecta hasta el 50% de las mujeres que menstrúan ( 11). La dismenorrea primaria se refiere al dolor

menstrual sin patología pélvica, mientras dismenorrea secundaria se define como la menstruación dolorosos asociados con la patología subyacente. La

dismenorrea primaria aparece generalmente dentro de 1 a 2 años de la menarquia, cuando se establecen los ciclos ovulatorios. El trastorno afecta a las mujeres más

jóvenes, pero puede persistir hasta los 40 años. La dismenorrea secundaria generalmente se desarrolla años después de la menarquia y puede ocurrir con los ciclos

anovulatorios. El diagnóstico diferencial de la dismenorrea secundaria se describe en la Tabla 15.3 (2).

La dismenorrea primaria
La causa de la dismenorrea primaria se incrementa la producción de prostaglandina endometrial ( 44,45,46,47,48). Estos compuestos se encuentran en

concentraciones más altas en el endometrio secretor que en endometrio proliferativo. La disminución de los niveles de progesterona en la fase lútea tardía desencadena

la acción enzimática lítico, lo que resulta en una liberación de fosfolípidos con la generación de ácido araquidónico y la activación de la vía de la ciclooxigenasa (COX).

La biosíntesis y el metabolismo de las prostaglandinas y tromboxano derivados del ácido araquidónico se representan en la Fig. 15.1 (46). Aumento de la síntesis de

prostanoides en las mujeres con dismenorrea primaria resultados en mayor tono uterino con contracciones de gran amplitud que causa dismenorrea (47,48,49). Se

teoriza que las mujeres que sufren de dismenorrea han upregulated actividad enzimática de la COX y la actividad de prostanoides sintasa. Esto ha llevado a la

utilización de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que actúan como inhibidores de la enzima COX, para la terapia (48). En el pasado se demostró que las

concentraciones de vasopresina también son más altos en mujeres con dismenorrea (49). Sin embargo, un estudio más actual no mostró elevaciones de vasopresina y

pretendía que el tratamiento con un antagonista de la vasopresina, atosiban, no tuvo efecto sobre la dismenorrea (50).

Los síntomas
El dolor de la dismenorrea primaria generalmente comienza unas horas antes o justo después del inicio de un período menstrual y puede durar de 48 a 72 horas. El

dolor es similar a la mano de obra, con calambres suprapúbica, y puede estar acompañada de dolor de espalda lumbosacro, dolor que se irradia por la cara anterior del muslo,

náuseas, vómitos, diarrea y episodios sincopales raramente.

P.517

P.518
El dolor de la dismenorrea es cólico en la naturaleza y, a diferencia de dolor abdominal que se debe a peritonitis química o infecciosa, se alivia con el masaje
abdominal, de contra presión, o el movimiento del cuerpo.
 Tabla 15.3 diagnóstico diferencial del dolor pélvico crónico

ginecológica genitourinario

No cíclicos Recurrente o recidivante cystourethritis

adherencias El síndrome uretral

La endometriosis Cistitis intersticial

Salpingo-oophoritis divertículos ureteral o pólipos

ovario remanente o síndrome de ovario retenido El carcinoma de la vejiga

congestión pélvica La obstrucción ureteral

neoplasia de ovario benigno o maligno riñón pélvico

relajación pélvica neurológica

Cíclico síndrome de atrapamiento del nervio, neuroma, u otras

neuropatías

La dismenorrea primaria Puntos de activación

mittelschmerz musculoesquelético

La dismenorrea secundaria Síndrome de dolor de espalda baja

La endometriosis Anomalías congénitas

Uterinas o vaginales anomalías con obstrucción del flujo Escoliosis y cifosis

menstrual
 sinequia intrauterina (síndrome de Asherman) espondilolisis

pólipos endometriales o dispositivo intrauterino (DIU) espondilolistesis

leiomiomas uterinos Lesiones de la médula

adenomiosis Inflamación

El síndrome congestin pélvica tumores

cíclica atípica Osteoporosis

La endometriosis Los cambios degenerativos

adenomiosis coxidinia

El síndrome de ovario remanente El síndrome miofascial

la formación de quistes funcional crónica Hernia

Gastrointestinal sistémico

Síndrome del intestino irritable fibromialgia

Colitis ulcerosa La porfiria aguda intermitente

colitis granulomatosa (enfermedad de Crohn) migraña abdominal

Carcinoma enfermedad del tejido conectivo incluyendo lupus eritematoso

sistémico

Infección linfoma
 obstrucción intestinal parcial recurrente neurofibromatosis

diverticulitis

Hernia

angina abdominal

cólico apendicular recurrente

Figura 15.2 Endometriosis (se sospecha) / cíclico tratamiento del dolor pélvico. AINE, fármacos anti-inflamatorios no esteroideos; GnRH, hormona liberadora de

gonadotropina; TENS, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. (Desde

Rapkin AJ, Howe CN. El dolor pélvico crónico: una revisión. En: recertificación de medicina familiar. Monroe Township, Nueva Jersey: Médico Mundial de las

Comunicaciones, 2006; 28:. 59-67)

Señales

En el examen, los signos vitales son normales. La región suprapúbica puede ser sensible a la palpación. Los ruidos intestinales son normales, y no hay sensibilidad

abdominal superior y no dolor de rebote abdominal. examen bimanual en el momento del episodio dysmenorrheic a menudo revela sensibilidad uterina; Sin

embargo, el dolor severo no se produce con el movimiento del cuello uterino o la palpación de las estructuras anexas. Los órganos pélvicos son normales en la

dismenorrea primaria.

Diagnóstico
Para el diagnóstico de la dismenorrea primaria, es necesario descartar patología pélvica subyacente y confirmar la naturaleza cíclica del dolor. El diagnóstico
diferencial de la dismenorrea secundaria incluye la dismenorrea primaria y dolor pélvico no cíclico. Mientras que el diagnóstico de la dismenorrea primaria se
basa en la historia y la presencia de un examen pélvico normal, el diagnóstico de la dismenorrea secundaria puede requerir la opinión de un diario del dolor y
una ecografía o laparoscopia o histeroscopia o ambos.

P.519

Durante el examen pélvico, el tamaño, la forma y la movilidad del útero; el tamaño y la ternura de estructuras anexas; y la nodularidad o fibrosis de los
ligamentos uterosacros o septum rectovaginal deben ser evaluados. Los estudios cervical para gonorrea y clamidia y, si procede, un recuento sanguíneo
completo con una VSG, son útiles para descartar salpingooophoritis subaguda. Si no se encuentran anomalías, un diagnóstico provisional de la dismenorrea
primaria puede ser establecida.
Tratamiento
inhibidores de la sintasa de prostaglandina, o AINE, son eficaces para el tratamiento de la dismenorrea primaria ( 51). Los inhibidores se deben tomar
antes o en el inicio del dolor y luego continuamente cada 6 a 8 horas para evitar la reformación de la prostaglandina subproductos. El medicamento
debe tomarse durante los primeros días de flujo menstrual. Un curso de 4 a 6 meses de la terapia se justifica para determinar si el paciente
responderá al tratamiento. Los cambios en las dosis y tipos de inhibidores se debe intentar si el tratamiento inicial no tiene éxito. El medicamento puede estar
contraindicado en pacientes con úlceras gastrointestinales o hipersensibilidad broncoespástica a la aspirina. Los efectos secundarios son generalmente leves e
incluyen náuseas, dispepsia, diarrea, fatiga y ocasionalmente.

Los leucotrienos se han encontrado para mediar en la inflamación dentro del útero y, además de las prostaglandinas, contribuir a la dismenorrea. Para los pacientes que

no responden a los AINE, antagonistas del receptor de leucotrieno, comúnmente utilizados para tratar el asma, son agentes terapéuticos potenciales (52).

Para los pacientes con dismenorrea primaria que no tienen contraindicaciones para agentes anticonceptivos hormonales (tales como por vía oral
combinada o progesterona solamente, ya sea cíclico o continuo, transdérmica, anillo vaginal, preparaciones inyectables, o dispositivos intrauterinos) y que
desea la anticoncepción, los anticonceptivos orales son más eficaces que placebo solo y dio lugar a menos ausencia del trabajo o la escuela en una
revisión ( 53). Los anticonceptivos hormonales inhiben la ovulación, reducir la proliferación endometrial, y crear un entorno endocrino similar a la fase proliferativa
temprana del ciclo menstrual, cuando los niveles de prostaglandina son más bajos. La disminución de los niveles de prostaglandina como resultado menos calambres
uterinos. Si el paciente no responde a este régimen, hidrocodona o codeína se pueden añadir de 2 a 3 días por mes; sin embargo, antes de la adición de la medicación
narcótica, factores psicológicos deben ser evaluados, y otra patología orgánica deben descartarse con la laparoscopia de diagnóstico.

el tratamiento del dolor no farmacológico, en particular, la acupuntura o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), también pueden ser útiles (54,55). La
acupuntura se pensó para excitar receptores o fibras nerviosas, bloqueando los impulsos de dolor a través de las interacciones con los mediadores como la serotonina
y las endorfinas (55). Se ha encontrado para ser eficaz en el tratamiento de la dismenorrea en algunos estudios pequeños (54,55). La percepción del cuerpo de
señales de dolor se altera con TENS. Que no afecta directamente a las contracciones uterinas (55). En un estudio de mujeres con dismenorrea primaria TENS
sometidos, el 30% informó marcado alivio del dolor, el 60% de alivio del dolor moderado, y el 10% sin alivio (56). Parece que TENS es más eficaz para el alivio del
dolor a alta frecuencia que a baja frecuencia (55).

Otro método alternativo de tratamiento es la manipulación espinal. En los ensayos clínicos, sin embargo, no se ha encontrado para ser eficaz (57,58). Los métodos utilizados

sólo en raras ocasiones para tratar la dismenorrea primaria incluyen quirúrgica ablación del nervio uterino laparoscópica y neurectomía presacro.
La dismenorrea secundaria
Segundo dismenorrea es el dolor menstrual cíclico que se produce en asociación con underDysmenorrhea acostado patología pélvica. Por lo general ocurre años

después de la aparición de la menarquia, pero la definición no refleja la edad de inicio. El dolor de la dismenorrea secundaria comienza a menudo de 1 a 2 semanas antes

de flujo menstrual y persiste hasta unos pocos días después de la cesación de la hemorragia.

P.520

Los mecanismos subyacentes a la dismenorrea secundaria son diversas y no completamente aclarada, aunque la mayoría implicar o bien el exceso de la producción de

prostaglandina o contracciones uterinas hipertónicas secundaria a la obstrucción cervical, masa intrauterina, o la presencia de un cuerpo extraño. Sin embargo, los AINE y

los anticonceptivos hormonales son menos propensos a proporcionar alivio del dolor en mujeres con dismenorrea secundaria que en aquellos con dismenorrea primaria.

La causa más común de la dismenorrea secundaria es la endometriosis, seguido de la adenomiosis y el dispositivo intrauterino (para una discusión de la endometriosis,

véase diagnóstico de dolor agudo y crónico, este capítulo y en el capítulo 29). El diagnóstico diferencial de la dismenorrea secundaria se describe en la Tabla 15.3. La

gestión de la dismenorrea secundaria es el tratamiento del trastorno subyacente (Fig. 15.2).

Tabla 15.4 Criterios de Roma II para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable

Al menos 12 semanas, que no son necesariamente consecutivas, en los 12 meses anteriores de molestias o dolor abdominal que tiene dos de las tres

características:

1. Alivia con la defecación; y / o

2. Onset asociado con un cambio en la frecuencia de las heces; y / o

3. Aparición asociada a un cambio en la forma (aspecto) de las heces.

Tomado de Rapkin AJ, Howe CN. El dolor pélvico crónico: una revisión. En: recertificación de medicina familiar. Monroe Township, Nueva Jersey: Médico

Mundial de las Comunicaciones de 2006.

adenomiosis
La adenomiosis se define como la presencia de tejido endometrial en el miometrio, el campo de alta potencia de al menos 1 de la base del endometrio,

mientras que la endometriosis se caracteriza por endometrio ectópico que aparece dentro de la cavidad peritoneal. Adenomiosis, endometriosis y leiomiomas

uterinos suelen coexistir. Aunque en ocasiones se señaló en las mujeres en sus años reproductivos más jóvenes, la edad media de las mujeres sintomáticas es por lo

general mayores de 40 años. Aumento de la paridad puede ser un factor de riesgo de acuerdo a un estudio (59,60).

Los síntomas
Adenomiosis a menudo es asintomática. Los síntomas normalmente asociados con la adenomiosis incluyen menstrual excesivo sangrado abundante o prolongado,

dispareunia, disquecia, y dismenorrea. Los síntomas a menudo comienzan hasta una semana antes de la aparición de un flujo menstrual y no pueden resolver hasta

después del cese de la menstruación.

Señales
El útero se agranda de forma difusa, aunque por lo general menos de 14 cm de tamaño, y es a menudo suave y blando, en particular en el momento de la menstruación. La

movilidad del útero no está restringido, y no hay ninguna patología asociada anejos.

Diagnóstico
La adenomiosis es un diagnóstico clínico y puede ser confirmado solamente por revisión de la patología. Los estudios de imagen, aunque útiles, no son

definitivos. Debido a su costo y mejora insignificante en la exactitud del diagnóstico, estos estudios no se recomiendan de forma rutinaria. En las mujeres con la

ampliación del útero difusa y unos negativos resultados de la prueba de embarazo, la dismenorrea secundaria puede ser atribuido a la adenomiosis; Sin embargo, la

confirmación patológica de sospecha de adenomiosis sólo puede hacerse en el momento de la histerectomía. En un estudio para confirmar el diagnóstico preoperatorio

de adenomiosis antes de la histerectomía, el diagnóstico clínico de la adenomiosis se confirmó en sólo el 48% de los casos (26).

P.521

administración
La gestión de la adenomiosis depende de la edad del paciente y el deseo de fertilidad futura. El alivio de la dismenorrea secundaria causada por la adenomiosis puede
garantizarse después de la histerectomía, pero enfoques menos invasivos puede ser juzgado inicialmente. agentes antiinflamatorios no esteroides, anticonceptivos
orales, y la supresión usando progestinas menstruales han sido encontrados para ser útil. El tratamiento sigue el mismo protocolo que el tratamiento para la
endometriosis.

El dolor pélvico crónico

El dolor pélvico crónico sigue siendo un diagnóstico inclusive, en general que abarca muchas causas más específicas, a partir de endometriosis al síndrome de

atrapamiento del nervio. Varias formas de dolor pélvico crónico afecta a un 12% a un 20% de mujeres en los Estados Unidos (61,62). El diagnóstico diferencial de dolor

pélvico crónico se describe en la Tabla 15.3.

Los pacientes con dolor pélvico crónico son con frecuencia ansiedad y depresión. Sus vidas maritales, sociales, ocupacionales y por lo general se han
interrumpido. Estos pacientes a menudo han tenido pobres resultados del tratamiento después ginecológica tradicionalmente eficaz y la terapia médica y pueden
haber sufrido múltiples intervenciones quirúrgicas sin éxito para el dolor. Alrededor del 12% al 19% de las histerectomías se realizan para el dolor pélvico, y el 30% de
los pacientes que acuden a las clínicas del dolor ya han tenido una histerectomía (63,64). Aproximadamente 60% a 80% de los pacientes sometidos a
laparoscopia para el dolor pélvico crónico no tienen patología intraperitoneal, ni tienen la distorsión del tejido que se correlaciona con el dolor ( 2). Además,
la relación entre la respuesta al dolor y ciertos tipos de patología intraperitoneal frecuente, tales como endometriosis, adherencias, o congestión venosa,
puede ser inconsistente. causas no ginecológicas de dolor, como el síndrome del intestino irritable, cistitis intersticial, la pared abdominal o síndrome
miofascial del suelo pélvico, o neuropatía, con frecuencia se pasan por alto pero causas comunes de dolor pélvico crónico.

Investigaciones recientes han sugerido que la “plasticidad” del sistema nervioso o alteraciones en el procesamiento de señales pueden estar involucrados en el mantenimiento de estados dolorosos (2,5,10).

Varios moduladores neurohumorales, tales como prostaglandinas, péptido intestinal vasoactivo, la sustancia P, y endorfinas, pueden modular la neurotransmisión periférica y también afectar la neurotransmisión

en el nivel de la médula espinal (6,65). La exposición crónica a estos factores neuroinflammatory puede causar cambios adaptativos dentro del sistema nervioso periférico y central que predisponen a la alodinia

y la hiperalgesia (6,9,10,11). La médula espinal no es un conducto simple entre la periferia y el cerebro. Es un sitio importante de los mecanismos de “gating”, tales como excitación, la inhibición, la

convergencia, y la suma de los estímulos neuronales (66). La sensación de dolor también se modifica por los neurotransmisores en el cerebro, tales como la noradrenalina, la serotonina, y el ácido

aminobutírico (GABA), así como por endorfina endógena y nonendorphin sistemas algésicos. Las diferentes regiones del cerebro también son importantes en la alteración de los componentes sensoriales y

afectivos de la respuesta al dolor. La evidencia de los estudios en animales indican que los factores supraespinales pueden interactuar a nivel del asta dorsal de modular la percepción sensorial del dolor de las

vísceras pélvicas (9,67). La superposición de los impulsos aferentes desde la cercana vísceras puede causar una percepción de dolor referido, por lo que el diagnóstico de origen difícil (9). El componente

sensorial y afectivo del dolor se ve afectada por la experiencia temprana, el acondicionamiento, el miedo, la excitación, la depresión y la ansiedad (68). y ácido aminobutírico (GABA), así como por endorfina

endógena y sistemas algésicos nonendorphin. Las diferentes regiones del cerebro también son importantes en la alteración de los componentes sensoriales y afectivos de la respuesta al dolor. La evidencia de

los estudios en animales indican que los factores supraespinales pueden interactuar a nivel del asta dorsal de modular la percepción sensorial del dolor de las vísceras pélvicas (9,67). La superposición de los

impulsos aferentes desde la cercana vísceras puede causar una percepción de dolor referido, por lo que el diagnóstico de origen difícil (9). El componente sensorial y afectivo del dolor se ve afectada por la

experiencia temprana, el acondicionamiento, el miedo, la excitación, la depresión y la ansiedad (68). y ácido aminobutírico (GABA), así como por endorfina endógena y sistemas algésicos nonendorphin. Las

diferentes regiones del cerebro también son importantes en la alteración de los componentes sensoriales y afectivos de la respuesta al dolor. La evidencia de los estudios en animales indican que los factores supraespinales pueden i

Evaluación de la crónica
En la primera visita, una historia clínica del dolor se debe realizar, teniendo en cuenta
Dolor pélvico la naturaleza de cada síntoma de dolor: la ubicación, la radiación, la gravedad, factores agravantes y aliviar; efecto del ciclo menstrual, el
estrés, el trabajo, el ejercicio, el coito y el orgasmo; el contexto en el que surgió el dolor; y la carga social y ocupacional del dolor ( Tabla 15.5).

P.522

A los números de la lista escala visual analógica del dolor del 0 al 10 y que indica “sin dolor” y “peor dolor posible” es útil para evaluar la severidad del dolor y la
comparación de los cambios en la gravedad sobre las subsiguientes visitas (69). El uso de un cuestionario es útil y puede ayudar a un mejor registro y definir los
síntomas del paciente. Un esquema del cuerpo de una mujer puede ser utilizado para ayudar al paciente a definir la ubicación y características del dolor
experimentado (2).

Tabla 15.5 Dolor Historia mneumonic

Historia del dolor VIEJO CAARTS

Comienzo ¿Cuándo y cómo empezó el dolor? ¿Cambió el paso del tiempo?

Ubicación Localizar específicamente. Se puede poner un dedo sobre ella?

Duración ¿Cuánto dura?

características Calambres, dolor punzante, ardiente, “como un rayo”, hormigueo, picazón

El alivio de los factores agravantes / Lo que lo hace mejor (medicamentos, la reducción del estrés, el calor / hielo, cambio de posición) o peor (actividad específica, el

estrés, el ciclo menstrual)?

Los síntomas asociados GYN (dispareunia, dismenorrea, sangrado anormal, secreción, la infertilidad), GI (estreñimiento, diarrea, distensión abdominal,

gases, sangrado rectal), GU (frecuencia, disuria, urgencia, incontinencia), NEURO (distribución del nervio específico)

Radiación ¿Se mueve a otras áreas (dermatoma)?

Temporal ¿A qué hora del día (euforia con el ciclo menstrual y las actividades de la vida diaria)?

Gravedad Escala de 0-10

GYN, ginecológica; GI, gastrointestinal; GU, genitourinario; NEURO, neurológicos. Desde Rapkin AJ, Howe CN.
El dolor pélvico crónico: una revisión. En: recertificación de medicina familiar. Monroe Township, Nueva Jersey: Médica Mundial
 Comunicaciones, 2006; 28: 59-67.

El paciente debe ser interrogado acerca de los síntomas específicos a los tipos de patología (ver tabla 15.3):

• genital ( anormal sangrado vaginal, flujo, dismenorrea, dispareunia, infertilidad)

• Enterocoelic ( estreñimiento, diarrea, flatulencia, hematoquecia, y la relación del dolor y el alivio del dolor a intestino movimientos)

• Musculoskeletal / neuropático ( traumatismos, exacerbación con el ejercicio, o los cambios posturales)

• urológica ( urgencia, frecuencia, nicturia, disuria, incontinencia, hematuria)

La historia debe incluir ginecológica, médicos y quirúrgicos factores; la ingesta de medicamentos; evaluaciones previas para el dolor; y informes operativos y
patología (2).
Los síntomas de un proceso agudo (fiebre, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea significativa, hematoquecia, estreñimiento, distensión abdominal, hemorragia
uterina sin diagnosticar, embarazo o aborto reciente) deben alertar al médico sobre la posibilidad de una condición aguda que requiere médica inmediata o
quirúrgico intervención. Este hecho es especialmente importante si los síntomas son acompañados por temperatura elevada, ortostasis, signos peritoneales,
masa pélvica o abdominal, anormal hemograma completo, genital positivo o culturas del tracto urinario, o un resultado de la prueba de embarazo positiva. Un
examen físico completo se debe realizar, con particular atención dirigida a las zonas abdominales y lumbosacra, genitales externos, y los órganos internos a
través de vaginal, bimanual, y el examen rectovaginal.

P.523

El examen debe incluir la Carnett prueba, que es una evaluación del abdomen con músculos tensos (cabeza levantada fuera de la mesa o con elevación
de la pierna recta) para diferenciar pared abdominal y fuentes viscerales de dolor. dolor de la pared abdominal se ve aumentada y dolor visceral se
disminuye con estas maniobras ( 70,71). Mientras está de pie, el paciente debe ser examinado para hernias, tanto abdominal (inguinal y femoral) y la pelvis
(cistocele y enterocele). Se debe hacer un intento de localizar mediante palpación de los tejidos que reproducen el dolor del paciente. Si se observan las fuentes
de la pared abdominal de dolor, es útil para bloquear estas áreas con anestésicos locales y luego realizar el examen pélvico (70,71).

El componente psicológico
Una historia de dolor incluye la historia psicológica actual y pasado y se centra en los factores psicosociales; historia de abusos en el pasado (o corriente)

físico, sexual o emocional; antecedentes de hospitalización psiquiátrica; intentos de suicidio; y dependencia de sustancias químicas ( 2,72). Muchos

estudios han demostrado que el abuso infantil en el abuso sexual en general y de la infancia, en particular, son factores de riesgo para el dolor pélvico

crónico ( 72). La actitud del paciente y su familia hacia el dolor, el comportamiento resultante de la paciente y su familia, y trastornos actuales en la vida del paciente

debe ser discutido. La parte de la historia en relación con temas sensibles puede tener que ser revisados ​después de establecer una buena relación con el paciente. Es

de vital importancia para apreciar las diversas influencias que pueden distorsionar la percepción del dolor y la expresión. Una puede distinguir entre los factores que

llevan a una condición dolorosa y que ahora su mantenimiento. Cualquiera que sea la causa original del dolor, cuando el dolor ha persistido durante cualquier periodo

de tiempo, es probable que otros factores están manteniendo o al menos contribuir a ella. La evaluación física completa, se indica anteriormente, debe ir acompañada

de una revisión de los factores psicosociales. El dolor suele ir acompañada por la ansiedad y la depresión, y estas condiciones deben ser evaluados y tratada (2) con

cuidado. En un entorno típico ginecológico, remisión a un psicólogo para la evaluación en paralelo puede evocar resistencia. La inferencia se extrae que el médico

remitente está atribuyendo el dolor a causas psicológicas. El paciente tiene que entender la razón de esta remisión y estar seguros de que es una parte rutinaria y

necesaria de la evaluación.
Las causas ginecológicas
Los trastornos ginecológicos más comunes observados en el momento de la laparoscopia realizado para evaluar el dolor pélvico crónico son
endometriosis y adherencias. Los pacientes con patología ginecológica obvio, tales como quistes ováricos benignos o malignos, leiomiomas uterinos de tamaño
suficiente para invadir ligamentos de soporte u otras estructuras somáticas, o relajación pélvica significativa deben ser evaluados y tratados de una manera que es
apropiada para la condición subyacente (ver los capítulos 14 y 24). El dolor asociado con estas condiciones generalmente no es grave, y el tratamiento quirúrgico
apropiado es terapéutico.

La endometriosis
UNA discusión a fondo de la gestión de endometriosis es presentado en Capítulo 29
(73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97 , 98,99,100,101).
La endometriosis puede ser demostrada en 15% a 40% de los pacientes sometidos a laparoscopia para el dolor pélvico crónico (73). Endometriosis produce una reacción

inflamatoria de bajo grado; con el tiempo esto da lugar a adherencias entre órganos pélvicos confluentes (74,75). Sin embargo, la causa del dolor no está bien establecida. No

existe una correlación entre la ubicación de los síntomas de la enfermedad y el dolor ( 76,77). También parece haber una relación entre la incidencia o severidad

del dolor y de la etapa de las lesiones de endometriosis, y hasta el 30% y el 50% de los pacientes no tienen dolor independientemente de la etapa. Del mismo

modo, el 40% y el 60% de los pacientes no tienen sensibilidad en el examen independientemente de la etapa ( 77). Sin embargo, otros estudios han demostrado que

las lesiones de la endometriosis profundamente infiltrantes que implican el septum rectovaginal y el intestino, los uréteres y la vejiga están fuertemente asociados con el

dolor (75,78,79). endometriosis vaginal y uterosacros están asociados con la dispareunia profunda (80). La dispareunia puede ser causado por la presión sobre los tejidos

inflamados y la invasión neural, además de estiramiento y desgarro durante el coito de estructuras pélvicas vinculados por adherencias.

P.524

La prostaglandina E y F 2 producción a partir de explantes de lesiones petequiales presentes en leve, se encontró enfermedad lowstage a ser significativamente mayor que a partir

de los explantes de polvo de quemadura o lesiones negras, que son más comunes en pacientes con endometriosis-superior etapa (81). Por lo tanto, la producción de la

prostaglandina puede dar cuenta de un fuerte dolor en algunos pacientes con enfermedad leve.

La endometriosis es un diagnóstico quirúrgico basado en la identificación de lesiones características.

adherencias
Las adherencias observadas en el momento de la laparoscopia son a menudo en la misma región general del abdomen como la fuente del dolor pélvico ( 102); Sin

embargo, ni la ubicación específica (es decir, estructuras anejos, parietal, el peritoneo visceral, o el intestino) ni densidad de las adherencias se correlaciona

consistentemente con la presencia de los síntomas de dolor ( 103). Diversos estudios de adherencias no han demostrado consistentemente una reducción

significativa a largo plazo en las puntuaciones de dolor, mientras que otros muestran una mejora, pero uno no es mayor que en el grupo placebo (laparoscopia sin

adherencias) (104,105,106,107). En un estudio de la lisis de adherencias, un subgrupo de mujeres con ansiedad, depresión, síntomas somáticos múltiples, y los

trastornos sociales y ocupacionales respondió mal a la lisis de adherencias. El grupo sin estas características tuvo una mejoría significativa en el dolor (104,105). Un

estudio prospectivo, sin embargo, observó una mejora significativa en el dolor con dos de los tres métodos de evaluación sólo si las adherencias eran densos y implicado

el intestino (108).

Los síntomas
dolor abdominal no cíclicos, a veces aumentado con el coito o actividad, es una fuente común de dolor en mujeres con adherencias, pero no hay un patrón

síntoma específico para adherencias. El dolor pélvico crónico desarrollo de adherencias se cree que resulta de la restricción de la movilidad del intestino y

distensión ( 109). Por otra parte, las adherencias densas que implican el intestino pueden causar obstrucción intestinal parcial o completa.

Señales
La pared abdominal debe ser evaluado cuidadosamente para las fuentes miofasciales o neurológicas del dolor. La mayoría de las mujeres con adherencias han tenido un procedimiento

quirúrgico previo con posibles lesiones a las estructuras de la pared abdominal que puede ser la causa del dolor. disminución de la movilidad de los órganos pélvicos o ampliación de los

anejos a menudo se puede detectar en los pacientes con adherencias.

Diagnóstico
Se recomienda la laparoscopia diagnóstica si causas somáticas se descartan y los resultados de la evaluación psicológica son negativos. Los recientes avances

en microlaparoscopia han permitido el desarrollo de una nueva técnica conocida como “mapeo dolor consciente”, mediante el cual los médicos pueden localizar mejor las

adherencias específicos asociados con el dolor pélvico utilizando anestesia local y sedación consciente (110111). En un estudio de observación de 50 mujeres utilizando

anestesia local, la manipulación de las adherencias apendicular y pélvicos contribuido a dolor pélvico (112). Se necesitan más estudios para correlacionar la lisis de tales

adherencias dolorosas con el alivio del dolor. Hasta el momento, la cartografía dolor laparoscópica no se ha demostrado mejorar los resultados sobre el tratamiento

laparoscópico tradicional (2,14).

P.525

administración
En la actualidad, el papel causal de adherencias en la génesis del dolor pélvico es incierto, y se recomienda sólo después de la lisis de evaluación multidisciplinaria a

fondo y en el contexto de un enfoque de tratamiento integral que aborda el estrés, estado de ánimo y las respuestas de comportamiento asociados. No se recomiendan

los procedimientos quirúrgicos repetidos para la lisis.

La congestión pélvica
En 1954, Taylor sugirió que el estrés emocional puede conducir a la disfunción del sistema nervioso autónomo que se manifiesta como espasmo del músculo liso y la
congestión de las venas que drenan los ovarios y el útero (113). venografía transuterina en mujeres con dolor pélvico crónico a menudo revela desaparición retardada
de medio de contraste desde el útero y venas ováricas (114). Teniendo en cuenta que las mujeres embarazadas y posparto tienen la congestión pélvica asintomática,
el papel de las venas congestionadas en la causa de dolor pélvico es incierto. Los neurotransmisores específicos implicados en la mediación de efferent- simpático
mantienen síndrome de dolor son desconocidos.

Signos y síntomas
congestión pélvica afecta más comúnmente a las mujeres en edad reproductiva. Los síntomas típicos incluyen abdominal bilateral inferior y dolor de espalda, la

dismenorrea secundaria, dispareunia, sangrado uterino anormal, fatiga crónica, y los síntomas del intestino irritable. El dolor por lo general comienza con la ovulación y

dura hasta el final de la menstruación. El útero es a menudo voluminoso, y los ovarios se agrandan con múltiples quistes funcionales. El útero, parametria, y los

ligamentos útero-sacros son tiernos.

Diagnóstico
venografía transuterina ha sido el método principal para el diagnóstico, aunque otras modalidades, tales como ultrasonido pélvico, imágenes de resonancia
magnética, y la laparoscopia, pueden revelar varicosidades (115). Debido al coste y los posibles efectos secundarios del tratamiento, aún más la gestión debe
basarse en los síntomas relacionados y no simplemente de la presencia de las varicosidades.

administración
El tratamiento de la sospecha de congestión pélvica abarca desde la supresión hormonal menos invasiva y tratamiento del dolor cognitivo conductual a la
embolización más invasivo de ovario vena o histerectomía y salingo-ovariectomía. análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) a menudo
proporcionan alivio del dolor Low-estrógenos, anticonceptivos orales continuos de progestina dominante, progestinas de dosis alta, y (116,117). la supresión
hormonal debe ser el modo inicial de tratamiento para las mujeres con sospecha de congestión pélvica. El acetato de medroxiprogesterona, 30 mg diarios, se ha
encontrado para ser útil (118). embolización transcatéter percutánea se puede utilizar en las mujeres que no responden al tratamiento médico u hormonal (119). Al
mismo tiempo, un enfoque multidisciplinario incorpora la psicoterapia, el tratamiento del dolor de comportamiento, o ambas cosas es importante. Una interacción
positiva entre acetato de medroxiprogesterona y el manejo del dolor se ha observado (118). Técnicamente más invasiva, la embolización transcatéter catheterizes
selectivamente las venas ilíacas ováricos e internos, seguido por la venografía de contraste y la embolización (120). Varios estudios pequeños, no controlados con
un seguimiento limitado han informado de la reducción del dolor con embolización transcatéter de las venas de la pelvis (121,122,123). Para las mujeres que han
completado el número de hijos, la histerectomía con ooforectomía posible es una opción razonable.

Subaguda Ovariosalpingectomía oophoritis

Los pacientes con salpingo-oophoritis generalmente se presentan con síntomas y signos de infección aguda. infección atípica o parcialmente tratadas no puede estar

asociada con fiebre o signos peritoneales. Subaguda o atípico salpingo-oophoritis es a menudo una secuela
de la clamidia o la infección por micoplasma. sensibilidad abdominal, movimiento cervical, y ternura adnexal bilateral son típicos de infección pélvica (véase
el capítulo 16).

P.526

Remanente de ovario
En un paciente en edad reproductiva que ha tenido una salpingo-ooforectomía bilateral, con o Síndrome sin una histerectomía, para la endometriosis grave o PID, dolor

pélvico crónico puede ser causado por el síndrome de ovario remanente. Este síndrome resulta a partir de tejido cortical ovárico residual que queda en el lugar después

de una disección difícil en un intento de realizar una ooforectomía. Este tejido puede llegar a ser encerrado en adherencias y dar lugar a quistes dolorosos. A

menudo, el paciente ha tenido múltiples operaciones de la pelvis con el útero y los anexos secuencialmente eliminado. ooforectomía laparoscópica, combinado con una

disección difícil, es un fuerte factor de riesgo (124).

Es importante no confundir el síndrome de ovario remanente con síndrome de ovario residual, que resulta después de una histerectomía en la que uno o
ambos ovarios se dejan intactos. Si adherencias desarrollan y encierran los ovarios, la expansión cíclica de los ovarios puede resultar en dolor y, en algunos casos,
una masa tierna.
Los síntomas
El paciente generalmente informa lateralización dolor pélvico, a menudo el ciclismo con la ovulación o la fase lútea, descrito como agudo y punzante o como constante,

embotado, y no irradiado, posiblemente con genitourinario asociado o síntomas gastrointestinales (125). Los síntomas tienden a surgir de 2 a 5 años después de la

ooforectomía inicial. Una masa tierna en la región lateral de la pelvis es patognomónica. El paciente también puede informar de dispareunia profunda, estreñimiento, o dolor

en el flanco (126).

Diagnóstico
La ecografía generalmente confirma una masa con las características de tejido ovárico. La precisión de ultrasonido se puede mejorar mediante el tratamiento del
paciente con un curso de 5 a 10 días de citrato de clomifeno (Clomid), 100 mg al día, para estimular el desarrollo folicular (126). En un paciente que ha tenido
salpingo-ooforectomía bilateral y no está tomando la terapia hormonal, el estradiol y la hormona estimulante del folículo (FSH) ensayos revelan una imagen
premenopáusicas característica (FSH 40 mUI / ml y estradiol 30 pg / ml), aunque en ocasiones la tejido ovárico restante no puede ser activo suficiente para
suprimir los niveles de FSH (126127). El paciente puede tener un estado estrogenizada persistente basado en la vulva y el examen vaginal y carecen de los
síntomas climatéricos tales como sofocos, sudores nocturnos y cambios de humor (126).

administración
El tratamiento médico inicial con danazol, progestinas de dosis alta, o anticonceptivos orales normalmente proporciona resultados mixtos. Los pacientes generalmente

experimentan alivio del dolor con un agonista de GnRH, aunque estos medicamentos no son prácticos para la terapia a largo plazo (126). Aquellos que logran alivio con

agonistas de la GnRH también experimentan alivio con cirugía posterior (128). examen laparoscópico no suele ser productiva debido a que la masa ovárica se puede

perder o adherencias puede impedir el diagnóstico preciso. La laparotomía es necesario para el tratamiento y la cirugía correctiva tiende a ser ardua, a menudo con

cistostomía inadvertida, enterotomía, pequeñas obstrucciones intestinales postoperatorias, y la formación de hematoma. Patología quirúrgica generalmente revela la

presencia de tejido ovárico, a veces con endometriosis, lutea corpus o quistes foliculares, y las adherencias fibrosas (127,128). Citrato de clomifeno se puede utilizar de 7 a

10 días antes de la cirugía para inducir la foliculogénesis, permitiendo que el tejido ovárico que se encuentran más fácilmente.

P.527

Las causas de gastroenterología

El útero, cuello uterino, y anejos compartir con el íleon inferior, colon sigmoide y el recto de la misma inervación visceral, con señales de dolor que viajan a
través de los nervios simpáticos a la médula segmentos de la médula T10 a L1 ( 129). A menudo es difícil, por lo tanto, para determinar si el dolor abdominal
inferior es de ginecológico o de origen enterocoelic. historial médico hábil y el examen son necesarios para distinguir ginecológica por causas
gastrointestinales de dolor. Además, la enfermedad inflamatoria del intestino, como la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, enterocolitis infecciosa, neoplasmas
intestinales,
apendicitis y la hernia se debe descartar con la historia y la exploración física adecuada, hemograma completo, y los cultivos de heces, así como la visualización
de la mucosa del colon cuando sea apropiado.
síndrome del intestino irritable (IBS) es una de las causas más comunes de dolor abdominal inferior y puede representar hasta el 60% de las derivaciones al

ginecólogo para el dolor pélvico crónico ( 129). Se estima que un 35% de los pacientes con dolor pélvico crónico tiene un diagnóstico concurrente de IBS ( 130).

Las mujeres que han tenido una histerectomía para el dolor pélvico crónico son dos veces más propensos a tener SII (131). Las causas exactas del SII son desconocidos;

Sin embargo, los pacientes con IBS tienen dolor con menor volumen de distensión del intestino que aquellos sin IBS (132). Estos pacientes también tienen un patrón de

dolor referido anormal con distensión del colon. hipersensibilidad visceral o la hiperalgesia se ha postulado como la causa del dolor, aunque la causa de esta hiperalgesia no

se conoce (133).

Los síntomas
El síntoma predominante de IBS es el dolor abdominal ( 134). Otros síntomas incluyen distensión abdominal, flatulencia excesiva, diarrea alternando y

estreñimiento, aumento del dolor antes de un movimiento de intestino, disminución del dolor después de una deposición, y el dolor exacerbado por eventos

que aumentan la motilidad gastrointestinal, tal ha alta en grasas dieta, el estrés, la ansiedad, la depresión, y menstruo. El dolor suele ser intermitente, de vez en

cuando constante, como calambre, y más probable que ocurra en el cuadrante inferior izquierdo. El paciente con IBS puede ser colocado en una de tres categorías:

constipationpredominant, diarrea predominante, y el dolor-predominantes (alternando los hábitos intestinales) en función de sus síntomas principales (135). Los criterios

de Roma II para el diagnóstico (Tabla 14.4) incluyen al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivos) en los 12 meses anteriores de molestias o dolor

abdominal que tiene al menos dos de las siguientes características: alivio con la defecación, el inicio asociados con el cambio en las heces la frecuencia, o la aparición

asociados con el cambio en la forma (aspecto) de las heces (136137).

Señales

En el examen físico, los resultados de una de colon sigmoide tierna palpable o molestias durante la inserción del dedo en el recto y heces duras en el recto
son sugestivos de IBS (129).
Diagnóstico
El diagnóstico del SII generalmente se basa en la historia y examen físico, y aunque sugerente, especialmente en las mujeres jóvenes, los hallazgos no
son específicos. En un estudio, 91% de los pacientes con IBS tenía dos o más síntomas de IBS (distensión abdominal, el alivio del dolor con el movimiento
intestinal, heces más frecuentes con la aparición del dolor, los movimientos intestinales más flexibles con la aparición del dolor), mientras que 30% de los pacientes
con enfermedad orgánica tenido dos o más de estos síntomas (138). Por lo tanto, un recuento sanguíneo completo, muestra de heces para detectar células blancas
y sangre oculta y sigmoidoscopia o colonoscopia o enema de bario por lo general se requieren, sobre todo en personas mayores y en personas jóvenes que no han
respondido al tratamiento (139) inicial. Los resultados de estos estudios son normales en pacientes con SII.

P.528

administración
El tratamiento médico actual para el SII es generalmente insatisfactoria, y las tasas de respuesta al placebo son altos ( 140). El tratamiento consiste en tranquilidad, la

educación, la reducción del estrés, los agentes formadores de masa y otros tratamientos sintomáticos, y dosis bajas de antidepresivos tricíclicos ( 139141). Estos

pacientes deben eliminar disparadores en su dieta, tales como alimentos que contienen lactosa, sorbitol, alcohol, grasas, y fructosa. Los productos que contienen cafeína también

pueden causar hinchazón abdominal, calambres y diarrea o deposiciones más frecuentes. Después de que el paciente ha probado estos cambios de estilo de vida, si ella sigue

siendo sintomático, un ensayo a corto plazo de los antiespasmódicos tales como diciclomina o hycoscyamine puede ser dado (139141). Finalmente,

tegaserod, que es un agonista 5-HT4, aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos para el tratamiento del SII, se puede utilizar a modo de prueba a corto plazo

(141).

Se recomienda un enfoque de gestión multidisciplinario que consiste en enfoques médicos y psicológicos. Se ocupa de los aspectos cognitivos, afectivos y
conductuales de los componentes del dolor. La terapia puede disminuir la intensidad de la estimulación de los nociceptores, así como cambiar la
interpretación del significado del dolor.
Las causas urológicas
El dolor pélvico crónico de origen urológica puede estar relacionado con cystourethritis recurrente, síndrome uretral, urgencia sensorial de causa incierta, así

como la cistitis intersticial. Con un tratamiento final apropiado de diagnóstico, que infiltran los tumores de vejiga, obstrucción ureteral, litiasis renal, y la endometriosis

puede ser fácilmente descartado como posibles causas.

El síndrome uretral
El síndrome uretral se define como un complejo de síntomas incluyendo disuria, frecuencia y urgencia de orinar, molestias suprapúbico, y, a
menudo dispareunia en ausencia de cualquier anomalía de la uretra o la vejiga. La causa del síndrome uretral es incierto y se ha atribuido a una
infección subclínica, obstrucción uretral, y factores psicógenos y alérgicas (142). Los síntomas del síndrome uretral en realidad pueden evolucionar en las
etapas iniciales de la cistitis intersticial.

Los síntomas
urgencia urinaria, frecuencia, presión suprapúbica, y otros síntomas menos frecuentes, tales como vejiga o dolor vaginal, incontinencia urinaria, sensación de
plenitud terminal, dispareunia y dolor suprapúbico se observan comúnmente.
Señales
exámenes físicos y neurológicos se deben realizar. El reflejo anal debe documentar que S2 a S4 segmentos espinales no se han interrumpido (142).
anormalidades anatómicas, incluyendo la relajación pélvica, carúncula uretral, y hipoestrogenismo, deben ser evaluados. El paciente también debe ser
evaluado para vaginitis. La uretra debe ser cuidadosamente palpa para detectar secreción purulenta.

Diagnóstico
La toma limpia o una muestra de orina obtenida por catéter para análisis de orina y cultivo de rutina deben ser obtenidos para descartar una infección del tracto
urinario. Como se indica, uretral y cultivos cervicales para la clamidia deben obtenerse, y una preparación en fresco para la vaginitis se deben realizar. El
síndrome uretral se debe considerar si los resultados de cultivos de orina y la uretra son negativos, la evaluación no da a conocer vulvovaginitis, y ningún
fenómeno alérgica causando dermatitis de contacto de la uretra puede ser detectado. La posibilidad de Ureoplasma, clamidia, cándida, tricomonas, la
gonorrea, el herpes y debe ser eliminado. Evaluación cistoscopia debe realizarse para descartar divertículo uretral, cistitis intersticial, y el cáncer.

P.529

administración
Diversas formas de terapia se han sugerido para el síndrome uretral. Aquellos pacientes en los que ningún agente infeccioso está presente pero que tienen piuria estéril

responden a un curso de 2 a 3 semanas de doxiciclina o eritromicina ( 142). A largo plazo, de baja dosis de profilaxis antimicrobiana-Laxis se utiliza a menudo en las mujeres con

síntomas de urgencia y frecuencia que han tenido una historia de infecciones recurrentes del tracto urinario. Algunas de estas mujeres pueden continuar teniendo síntomas

cuando la orina no está infectado, y luego vuelve a desarrollar infecciones bacterianas en el tiempo (142). Se recomienda que todas las mujeres posmenopáusicas ser sometidos

a un juicio de la terapia local de estrógenos durante unos 2 meses. Si no hay mejoría después de la terapia con antibióticos o el estrógeno, la dilatación uretral puede ser

considerado. Los resultados positivos también se han observado con las técnicas de biorretroalimentación (142).

Cistitis intersticial
La cistitis intersticial es más frecuente en mujeres que en hombres. La mayoría de los pacientes tienen entre 40 y 60 años de edad. La causa de la cistitis intersticial es

desconocida, aunque una etiología autoinmune es generalmente aceptado ( 142).

Los síntomas
Los síntomas incluyen la frecuencia grave e incapacitante y urgencia urinaria, nicturia, disuria, hematuria y ocasional. Suprapúbico, pélvico, uretral, vaginal, o
dolor perineal es común y se pueden aliviar en cierta medida por el vaciado de la vejiga.

Señales
El examen pélvico por lo general revela pared vaginal anterior y la ternura suprapúbica. Análisis de orina puede revelar microhematuria sin piuria, aunque los resultados

pueden ser normales.

Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los síntomas y hallazgos característicos cistoscópicas (142,143). El uso de un dolor pélvico y la urgencia / escala de síntomas de
frecuencia y una prueba intravesical de potasio vejiga puede promover el diagnóstico precoz (144); sin embargo, todavía es un punto de debate en cuanto a
si una prueba de potasio positivo es definitiva para la cistitis intersticial o si sólo se muestra la hiperalgesia vejiga. La cistoscopia realiza en un paciente
consciente puede revelar solamente hipersensibilidad de la vejiga; con la anestesia, sin embargo, y distensión suficiente de la vejiga, hemorragias
submucosas y agrietamiento de la mucosa se pueden observar junto con glomerulaciones característicos, úlceras o parches de Hunner, y fibrosis
(129,145,146). Aunque las características histológicas de la muestra de biopsia no son específicos, por lo general hay edema submucoso, vasodilatación, y la
infiltración de macrófagos,

administración
Debido a que la etiología es incierta, la administración ha sido empírico. Cambios en la dieta, la reducción del estrés y los cambios de comportamiento pueden

ser iniciados, como la grabación de un diario miccional y la formación de los músculos del suelo pélvico ( 146). Diversos enfoques farmacéuticos, incluyendo

anticolinérgicos, antiespasmódicos, y agentes anti-inflamatorios, se han utilizado. La respuesta al tratamiento también se ha observado con el uso de antidepresivos

tricíclicos o polisulfato de sodio pentosano,

que está aprobado para el tratamiento (145). distensión de la vejiga hidrostática puede producir un alivio temporal mediante la creación de isquemia detrusor y la

disminución de la inervación de la pared de la vejiga, y repetidas instilaciones de la vejiga de la heparina con lidocaína son útiles. Biofeedback, TENS, y la terapia

conductual también se han utilizado con cierto éxito (142).

P.530

Las causas neurológicas y musculoesqueléticas

El atrapamiento del nervio

lesión del nervio cutáneo abdominal o atrapamiento puede ocurrir espontáneamente o dentro de semanas a años después de la piel transversal suprapúbica

o laparoscopia incisiones ( 70147). El ilioinguinal (T12 y L1) o iliohipogástrico (T12 y L1) los nervios pueden quedar atrapados entre la transversal y los músculos

oblicuos internos, especialmente cuando los músculos se contraen. Alternativamente, el nervio se puede ligar o traumatizado durante la cirugía. lesión del nervio

femoral, uno de los nervios más comúnmente lesionado en laparotomías gyneco-lógicos, por lo general resulta cuando hojas del retractor laterales profundas

comprimir el nervio entre la cuchilla y la pared lateral pélvica lateral ( 148,149). Los síntomas de atrapamiento del nervio incluyen agudo, ardor, dolor de dolor y

parestesias en el distri-bución dermatomales del nervio afectado (4.150.151). resultados de daño del nervio femoral en incapacidad para flexionar en la articulación de la

cadera o para extender en la rodilla (148149). En general con atrapamiento del nervio, flexión de la cadera y el ejercicio o actividad exacerba el dolor y el resto o la

infiltración con un anestésico local alivia el dolor (152). El dolor generalmente se juzga como procedente del abdomen, no la piel.

Señales
En el examen, el dolor por lo general se puede localizar con la yema del dedo. El punto máximo de sensibilidad en una lesión iliohypogastric o ilioinguinal es por lo general

en el margen del músculo recto, medial e inferior a la espina ilíaca anterior. Un diagnóstico provisional se puede confirmar mediante bloqueo del nervio de diagnóstico con 3 a 5

ml de 0,25% bupivacaína. Los pacientes generalmente experimentan un alivio inmediato de los síntomas después de la inyección, y al menos 50% de alivio experiencia que dura

más de unas pocas horas más de una semana o dos (70).

administración
Muchos pacientes pueden requerir ninguna intervención adicional después del bloqueo nervioso, aunque algunos pacientes requieren hasta cinco inyecciones

quincenales. Si la inyección es éxito en producir alivio del dolor solamente limitada y no existen factores psicológicos o viscerales contributivas, se recomienda

cryoneu-rolysis o la extirpación quirúrgica del nervio afectado. La medicación para el dolor neuropático tales como anticonvulsivos o antidepresivos puede ser útil.

Dolor miofascial
síndrome miofascial se ha documentado en aproximadamente 15% de los pacientes con dolor pélvico crónico ( 152). Estos pacientes se observó a tener puntos de activación, que

son áreas hiperirritables dentro de una banda estrecha del músculo esquelético o dentro de su fascia
(153,154). Los puntos de activación son iniciados por reflejo autonómico patógeno de origen visceral o muscular (154,155,156). Son doloroso a la
compresión. El dolor referido del punto de disparo se produce en una distribución dermatoma, y ​se cree que es causada por los nervios de los músculos o las
estructuras más profundas compartiendo una neurona de segundo orden común en la médula espinal. El paciente puede experimentar debilidad y la
restricción en la amplitud de movimiento del músculo afectado. puntos gatillo dolorosos característicamente pueden suprimirse con la inyección de
anestésico local en el área dolorosa (153). Los puntos de activación están a menudo presentes en mujeres con dolor pélvico crónico, independientemente de
la presencia o el tipo de la patología subyacente. En un estudio, el 89% de las mujeres con dolor pélvico crónico tenía abdominal, vaginal o puntos gatillo
lumbosacra (153).

fibromialgia, un síndrome de dolor miofascial, está compuesta por la tríada de dolor difuso, fatiga y sueño no reparador
(156). Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres. Para diagnosticar el síndrome, el paciente debe tener puntos sensibles en los cuatro

cuadrantes. Se cree que es causada una sensibilización del sistema nervioso central que resulta en la percepción anormal del dolor crónico. La fibromialgia está

estrechamente asociado con el síndrome de fatiga crónica, una combinación de problemas miofasciales regionales incluyendo infecciones y trastornos autoinmunes

o disautonomías.

P.531

La gestión incluye la educación, los cambios ambientales (dieta bien balanceada, suficiente tiempo para el sueño, y un entorno propicio para un sueño reparador), el

ejercicio y estiramiento, y el asesoramiento que incluye técnicas para la relajación y la maximización de los mecanismos de adaptación (156). Los medicamentos utilizados

incluyen AINE, dosis bajas de antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, y las benzodiazepinas para mejorar el sueño (156).

Los síntomas
dolor de la pared abdominal es a menudo exacerbado durante el período premenstrual o por estímulos a la dermatoma de los puntos gatillo (por ejemplo, lleno de vejiga, intestino,

o cualquier estimulación a los órganos que comparten el dermatoma del nervio afectado) (4150151155).

Señales
En el examen, la presión del dedo sobre los puntos gatillo evoca el dolor local y referido. Tensar los músculos rectos ya sea por elevación de la pierna recta o elevar la

cabecera de la mesa aumenta el dolor. Un signo específico de salto puede ser provocada por palpación con la punta del dedo o un hisopo de algodón. Una sensación

eléctrico (hormigueo) confirma la colocación correcta de la aguja (153).

administración
La terapia de masaje puede ayudar a aliviar el dolor en algunos casos. “La liberación miofascial” es un mensaje vigoroso especial que puede ser eficaz ( 154156).

Alternativamente, la presión sostenida a un punto de activación con la fuerza adecuada para un período especificado puede inactivo el nervio irritable (150156). Inyección

del punto de disparo con 3 ml de bupivacaína al 0,25% proporciona alivio que por lo general dura más que la duración de la acción anestésica. Después de cuatro a cinco

inyecciones cada dos semanas, el procedimiento debe ser abandonada si no se obtiene un alivio duradero. La acupuntura también puede ser útil (156). Concomitante con

la inyección de puntos gatillo, el manejo del dolor multidisciplinaria debe llevarse a cabo, sobre todo si la ansiedad, la depresión, la historia de abuso físico o sexual,

disfunción sexual, o la perturbación social o laboral están presentes.

Síndrome de Dolor de Espalda

En las mujeres que experimentan dolor en la espalda baja y sin dolor pélvico, patología ginecológica rara vez es la causa de su dolor. Sin embargo, el dolor

lumbar puede acompañar a la patología ginecológica. El dolor de espalda puede ser causada por ginecológico, vascular, neurológica, psicógena, o spondologenic

(relacionado con el esqueleto axial y su estructura) patología.

Los síntomas
Las mujeres con síndrome de dolor lumbar a menudo tienen dolor que ocurre después de un trauma o esfuerzo físico, por la mañana al levantarse, o por la fatiga.
dolor lumbar no ginecológicas puede intensificar con el ciclo menstrual.
Señales
El examen consiste en la inspección, evaluación con el movimiento, y la palpación. Diversas estructuras anatómicas de la columna vertebral deben ser considerados

como fuentes de dolor. Músculos, articulaciones vertebrales y los discos (incluyendo unión lumbosacra, músculos paravertebrales sacroespinales y articulaciones

sacroilíacas) son fuentes comunes de dolor spondylogenic que deben ser examinados cuidadosamente (2157).
P.532

Diagnóstico
Los estudios de diagnóstico por imágenes realizan mientras el paciente está de pie, acostado, sentado y con la máxima flexión puede ser útil. Una ESR elevada sugiere

dolor de origen inflamatorio o neoplásico.

administración
consulta al especialista o reumatológica se debe buscar antes de iniciar la gestión para el dolor de espalda a menos que la fuente podría ser un dolor referido
ginecológica.

Factores psicologicos
Desde una perspectiva psicológica, diversos factores pueden promover la cronicidad del dolor, incluyendo el significado que se atribuye a que el dolor, la
ansiedad, la capacidad de redirigir la atención, la personalidad, el estado de ánimo, la experiencia pasada, y las contingencias de refuerzo que pueden
amplificar o atenuar el dolor (158) . Los estudios Minnesota Inventario Multifásico de Personalidad (MMPI) de las mujeres con dolor pélvico crónico revelan una
alta prevalencia de una convergencia perfil “V” (puntuaciones elevadas en las escalas de hipocondriasis, histeria, y depresión). El tratamiento de una patología
conocida o presunta causa sin hallazgos físicos obvios que se traduce en una mejora subjetiva en la intensidad del dolor y el aumento de nivel de actividad
produce una mejora significativa en el perfil de personalidad (159). También hay una estrecha relación entre la depresión y el dolor ( 160). Ambos dan lugar
a un comportamiento similar, tales como la retirada de comportamiento y social y disminución de la actividad, y puede ser mediada por las mismas
neurotrans-mitters, incluidos la norepinefrina, la serotonina y endorfinas. Los antidepresivos parecen aliviar la depresión y el dolor. abuso físico y sexual en la
infancia también se ha observado que es más frecuente en mujeres con dolor pélvico crónico que en aquellos con otros tipos de dolor ( 52% frente a
12%) (161 162). En una comparación de las mujeres con dolor pélvico crónico, las mujeres con dolor nonpelvic crónico (dolor de cabeza), y las mujeres libres
de dolor, una prevalencia más alta de abuso importante sexual (56%) y el abuso físico (50%) se encontró en la pélvico crónico grupo de dolor (163). Sin
embargo, otro estudio de los síndromes de dolor crónico y su relación con el abuso infantil encontraron que no parecía abuso sexual infantil severa para afectar
directamente el dolor crónico, mientras que el abuso físico en la infancia tuvo influencia sobre él (164). Abuso sexual infantil tuvo un mayor impacto en la
depresión, pero la violencia física en la infancia no lo hicieron (164). Las diferencias individuales en la personalidad y estrategias de afrontamiento habituales
también pueden influir en la respuesta al dolor y la recurrencia del dolor.

Si los pacientes se les enseña la auto-eficacia y el dolor de adaptación habilidades a través de las intervenciones terapéuticas psicológicas de afrontamiento, el dolor puede ser reducido

y mejor funcionamiento. Dramatizando el dolor es un mecanismo de defensa que es utilizado por quienes sufren de dolor de generar el apoyo de otros alrededor de ellos (165). Esta

práctica, junto con la ansiedad relacionada con el dolor y el miedo, el dolor se propaga (159).

El manejo del dolor pélvico crónico

Enfoque multidisciplinario
En los pacientes sin patología evidente y en aquellos con patología que tiene un papel equívoco en la producción del dolor, terapia
multidisciplinar suele ser preferible. Este enfoque incorpora la pericia del ginecólogo, un psicólogo y un fisioterapeuta.

El enfoque de las mujeres con dolor crónico debe ser terapéutico, optimista, de apoyo y simpatía. Ofreciendo las citas de seguimiento regulares es
preferible pedir al paciente para devolver sólo si el dolor persiste debido a que este último refuerza el comportamiento del dolor.

P.533

habilidades de gestión específica del dolor se les debe enseñar el uso de enfoques cognitivos / conductuales. Las mujeres se ofrecen formas de mejorar las

oportunidades para el control del dolor. La psicoterapia está indicado para mujeres que han pronunciado la depresión, dificultades sexuales, o indicios de traumas

pasados. Varias estrategias, incluyendo las técnicas de relajación, manejo del estrés, orientación sexual y conyugal, la hipnosis y otros enfoques psicoterapéuticos, se

han encontrado para ser crucial. tratamiento psicológico grupal también se ha demostrado que es un método muy rentable para ayudar a los pacientes a aprender la

reducción del estrés

técnicas y desarrollar mecanismos de adaptación del comportamiento (166). La acupuntura también puede ser útil (167). Uterosacro, hipogástrico inferior y
superior, iliohipogastrico, pudendo, o los bloqueos nerviosos epidurales se debe utilizar en su caso (13,14,168).

Se han realizado diversos estudios sobre el tratamiento del dolor multidisciplinaria. , estudios no controlados retrospectivos revelaron alivio del dolor en el 85% de los
sujetos (167,169). Un estudio prospectivo, aleatorizado, reveló una tasa de respuesta similar, que fue significativamente mejor que la de la terapia tradicional para el
dolor y la reducción de los síntomas asociados, la mejora del funcionamiento diario y la calidad de vida (170).

Terapia medica
Una dosis baja de un antidepresivo tricíclico, anticonvulsivo, o un inhibidor de la recaptación de serotonina / norepinefrina selectivo se combina con terapia de

comportamiento cognitivo dirigida hacia la reducción de la dependencia de medicamentos para el dolor, aumento de la actividad, y aliviar el impacto que el dolor tiene

en estilo de vida general de las mujeres ( 13,14). Las mujeres con depresión deben ser tratados con una dosis terapéutica apropiada de los fármacos antidepresivos.

Antidepresivos tales como antidepresivos tricíclicos en dosis bajas o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina / norepinefrina (IRSN) que elevan las concentraciones

centrales de norepinefrina son útiles para la modulación del dolor y la reducción del dolor. Sólo un ensayo pequeño, aleatorizado, controlado ha analizado el efecto de los

inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en el dolor pélvico. Se pudo demostrar una diferencia significativa en el dolor o la capacidad funcional en un corto período de

seguimiento (171).

La terapia quirúrgica
La laparoscopia
Las mujeres con dolor incapacitante cíclica que no responden a la medicación anti-inflamatoria o los anticonceptivos orales no esteroides deben someterse a

una evaluación laparoscópica. La laparoscopia diagnóstica se ha convertido en un procedimiento estándar en la evaluación de pacientes con dolor pélvico

no cíclico crónica; Sin embargo, la laparoscopia debe ser retenido hasta que se han excluido otras causas somáticas o viscerales no ginecológicas del dolor. Durante

la laparoscopia de diagnóstico, las lesiones de endometriosis deben ser extirpados para la biopsia, y si se sospecha de infección, los cultivos deben realizarse. Toda la

endometriosis visible debe ser extirpado quirúrgicamente o electrocoaguló. Los pacientes con dismenorrea pueden beneficiarse de la transección de los ligamentos útero

sacros. Los ligamentos uterosacros llevan el director inervación aferente desde el útero hasta el nervio hipogástrico. El procedimiento original fue realizado por

colpotomía y tenía una tasa de éxito del 70% (172). se encontró la ablación del nervio laparoscópica para aliviar la dismenorrea en 85% de los pacientes (173). estudios

retrospectivos y prospectivos no aleatorizados han sugerido que la laparoscopia diagnóstica proporciona un efecto psicológico positivo en el tratamiento del dolor pélvico

crónico; Sin embargo, esto no debería ser el principal objetivo de la laparoscopia (174).

La lisis de adherencias
El papel de las adherencias pélvicas en el dolor no es clara, y la eficacia de la lisis de adherencias es aún más en duda. Adhesiolisis, incluso a través de la

laparoscopia, es frecuentemente complicado por la reformación de adherencias y no ha sido demostrado ser eficaz para el alivio del dolor en los ensayos

controlados ( 107 175 176). Otras causas deben ser tratados en primer lugar, y la consulta y la gestión psicológica deben preceder o acompañar a la lisis de adherencias.

P.534

Presacral neurectomía uterino y la ablación del nervio

neurectomía presacra o simpatectomía se describió primero para la dismenorrea (177). ablación laparoscópica del nervio uterino (LUNA) fue desarrollado para
ofrecer un procedimiento quirúrgico más técnicamente sencilla y permanente para el dolor pélvico crónico (178). El descubrimiento de terapias médicas de
gran éxito ha suplantado en gran parte neurectomía presacro y LUNA; sin embargo, neurectomía presacro y LUNA pueden estar indicados para la
dismenorrea primaria o secundaria no se alivia con la terapia tradicional y no responde al manejo del dolor multidisciplinaria. La tasa de respuesta a
neurectomía presacro para la dismenorrea secundaria varía entre 50% y 75% (176). LUNA y neurectomía presacra para la dismenorrea primaria no se han
encontrado para proporcionar diferencias estadísticamente significativas en el alivio del dolor a corto plazo, pero parece que la neurectomía presacra puede ser
más eficaz que la LUNA en el largo plazo (176). La neurectomía sólo alivia derivan dolor del cuello del útero, el útero y las trompas de Falopio proximales (T11 a
L2). La inervación de las estructuras anexas (T9 a T10) no pasa por el nervio hipogástrico. Por lo tanto, lateralización dolor visceral es poco probable que se alivia
con el presacro
neurectomía. Las complicaciones intraoperatorias, tales como hemorragia o ureteral lesión, pueden ocurrir en un pequeño porcentaje de casos. El suministro del
nervio sacro se ve afectada por división del nervio presacro; Por lo tanto, la micción normal, defecación, y el parto se conservan. Un anestésico bloque
hipogástrico locales realizado bajo guía fluoroscópica puede ayudar a predecir la respuesta a esta operación.

Histerectomía
Aunque el 19% de las histerectomías se realiza para curar el dolor pélvico, el 30% de los pacientes que acuden a las clínicas del dolor ya se han
sometido a histerectomía sin experimentar alivio del dolor ( 63,64). se demostró Un enfoque multidisciplinario que incluye un ginecólogo, terapeuta físico, y un
psicólogo para disminuir la frecuencia de las histerectomías en un estudio de 16,3% de los pacientes con dolor pélvico crónico a 5,8% (179).

La histerectomía es particularmente útil para las mujeres que han completado hijos y que tienen la dismenorrea secundaria o dolor crónico relacionado con la
endometriosis, de la patología uterina, como la adenomiosis, o para la congestión pélvica. Antes de recomendar la histerectomía para el dolor o anexectomía
unilateral de dolor unilateral, es útil aplicar el PREPARAR
neumónica en discusiones con el paciente (180): la PAG PROCEDIMIENTO que se está haciendo, R Eason o indicación, mi Xpectation

o resultado deseado del procedimiento, PAG robabilidad que se logre el resultado, UNA lternatives y las opciones no quirúrgicas, y R isks tanto como gasto ( véase
el capítulo 3). La histerectomía para el dolor pélvico central en mujeres con dismenorrea, dispareunia y dolor uterino proporcionado alivio del dolor en el 77% de
las mujeres en un estudio retrospectivo (181) y en el 74% de las mujeres en un estudio de cohorte prospectivo (182). Sin embargo, el 25% de las mujeres en el
estudio retrospectivo observó que el dolor persiste o empeora tras 1 año de seguimiento (181). El dolor persistente en el estudio prospectivo se asoció con la
multiparidad, antecedentes de PID, ausencia de patología, y el estado pagador Medicaid (182).

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha esbozado los criterios que se deben cumplir antes de realizar una histerectomía para el dolor pélvico
(183). Se requieren por lo menos 6 meses de dolor pélvico y sin ninguna patología corregible de otra manera. Al decidir sobre el abordaje quirúrgico, debe
considerarse la posibilidad de una histerectomía vaginal o laparoscópica a través de una vía abdominal si no hay adherencias extensas espera o grande el
tamaño del útero / fibroma no se opone a ella. Ha habido muchos estudios que confirman una menor morbilidad y estancias hospitalarias más cortas con
vaginal en comparación con la histerectomía abdominal (184,185).

P.535

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