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Pharmacoepidemiological and pharmacoeconomic assessments of atypical antipsychotics in the Brazilian public health system View project
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Caderno De
Protocolos
Clínicos
da FHEMIG
“Um projeto em busca de melhoria
da qualidade de atenção à saúde”
Editores
Francisco Carlos de Souza
Guilherme Freire Garcia
Janete Mendes Carvalho
Marta Alice Campos
Valda Maria Franqueira Mendonça
v.1; il.
ISBN 978-85-61907-01-3
Christina Marândola
assessora de comunicação social
Complexo de Especialidades
• Hospital Eduardo de Menezes – HEM
• Maternidade Odete Valadares – MOV
• Hospital Alberto Cavalcanti – HAC
Complexo MG Transplantes
Prefácio
A Fala do Presidente
Agradecimentos
À Comissão de Protocolos Clínicos expressa a gratidão pelo apoio diário de
todos os assessores e supervisores da DIRASS.
Agradecimento especial:
Sackett DL, The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ 2000 May
6; 320 (7244): 1283
1. histórico������������������������������������������������������������������������������������������������� 16
2. o projeto cinco anos depois����������������������������������������������������������������� 17
3. introdução��������������������������������������������������������������������������������������������� 18
4. uma visão sobre a mbe�������������������������������������������������������������������������� 19
5. Métodos e Materiais������������������������������������������������������������������������������ 21
Envolvimento dos executores finais das unidades
Definição e métodos de seleção dos temas e protocolos
Orientação para grau de recomendação e nível de evidência
Validação interna dos Protocolos eleitos
6. implantação e continuidade dos protocolos������������������������������������ 23
7. referências bibliográficas�������������������������������������������������������������������� 24
8. anexos.
Tabela I . ................................................................................................... 25
Tabela II .................................................................................................... 26
Tabela III. . ................................................................................................. 27
9. Protocolos Clínicos
1. Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo
Cranioencefálico Leve ������������������������������������������������������������������������ 30
2. Protocolo de Atendimento ao Paciente
Vítima de Traumatismo Abdominal������������������������������������������������������ 41
3. Sepse Grave e Choque Séptico����������������������������������������������������������� 48
4. Pré-Eclâmpsia������������������������������������������������������������������������������������� 81
5. Prematuridade������������������������������������������������������������������������������������ 90
6. Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS��������������� 97
7. Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial
do Paciente com Hepatite Viral Aguda��������������������������������������������� 102
8. Convulsão no Recém-nascido����������������������������������������������������������� 117
9. Protocolo de Intubação em Sequência Rápida em Pediatria �������������� 123
10. Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve ����� 135
11. Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar
do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo������������������������������ 148
12. Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV��� 154
13. Tratamento de Feridas Hospitalares I Úlceras por Pressão������������������� 203
14. Uroginecologia��������������������������������������������������������������������������������� 221
15. Manejo Hospitalar da Tuberculose����������������������������������������������������� 231
16. Abordagem do Paciente em Síndrome de
Abstinência Alcóolica: Diagnóstico, avaliação e tratamento.������������� 243
17. Apendicectomia�������������������������������������������������������������������������������� 254
18. Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante259
19. Tratamento Primário das Fraturas Expostas���������������������������������������� 271
20. Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com
Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica��������������� 285
21. Asma na Infância������������������������������������������������������������������������������ 300
22. Cuidados com o paciente em morte encefálica
ou suspeita de morte encefálica.������������������������������������������������������ 309
23. Protocolo de Traumatismo Raquimedular (tratamento agudo)����������� 321
24. .Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação���������������������������������� 327
25. .Triagem Nutricional em pacientes adultos����������������������������������������� 364
histórico
pág. 16 \\
o projeto cinco anos depois
\\ pág. 17
introdução
pág. 18 \\
uma visão sobre a mbe
\\ pág. 19
serão considerados. A abordagem apenas por métodos de registro do observável
exclui a subjetividade, o intangível pelos profissionais e suas técnicas (econômico-
cognitivo, pilar da MBE), podendo trazer confusão ao seu conhecimento e sua
técnica.
Deve-se, sem dúvida, investir no desenvolvimento de técnicas e no sujeito (profis-
sional), mas não tirar a perspectiva do que é o fundamental na atividade assisten-
cial médica, ou seja, a relação sujeito-sujeito buscando, talvez com os velhos para-
digmas, mensurar o produto desta relação que não é parametrizável pela MBE.
pág. 20 \\
métodos e materiais
Para a definição dos protocolos que teriam prioridade na implantação, foi elabo-
rada uma grade de critérios para seleção (tabela I – apêndice) que resultou em
uma classificação (tabela II – apêndice). Esta, à semelhança do AGREE9, do qual foi
adaptado, considerou o resultado mais para avaliação qualitativa que quantitati-
va. Com a mesma base de informações foi também elaborada uma classificação
adaptada do “Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May
2001)”4 à semelhança da adaptação feita pelo Projeto Diretrizes da AMB/CFM2
para grau de recomendação e nível de evidência (tabela III – apêndice), seguindo a
tendência atual de se pautar protocolos/ diretrizes/“guidelines” pela MBE.
Para a elaboração dos critérios de seleção, foram pesquisados na Medline no
período de 1992 a julho de 2005 estudos existentes sobre as diversas orien-
tações para elaboração de diretrizes clinicas2,5,7 e para avaliação qualitativa de
protocolos9. Os resultados deste estudo, associados aos princípios anteriormente
citados, resultaram na grade de seleção da tabela I. Definiu-se que seriam elabo-
rados e implantados inicialmente os que obtiveram maior pontuação e/ou temas
que a CCPC (Comissão Central de Protocolos Clínicos) julgassem prioritários. Os
protocolos com temas iguais e afins foram compilados pelos elaboradores em
um único material.
\\ pág. 21
Orientação para grau de recomendação e nível de evidência
pág. 22 \\
implantação e continuidade
dos protocolos
\\ pág. 23
referências bibliográficas
2. Jatene FB, Cutait R, Introdução. In: Jatene FB, Cutait R, editors. Projeto
Diretrizes. 1a ed. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal. de Medicina.
2005: vii-xii.
10. Sackett DL. The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ. 2000;
320:1283.
pág. 24 \\
tabela i����������������������������������������������������������������������������
Quadro para pontuação dos protocolos sugeridos pelas unidades
Nome protocolo:
Hospital:
Avaliador: 1, 2, 3, 4
Pontuação:
Quesito de avaliação pontuação
mínima máxima
(1 a 4)
Prevalência 1 4
Construção do processo 1 4
Impacto 1 4
Não alteração na estrutura 1 4
Indicadores 1 4
Objetividade clinica 1 4
MBE 1 4
Conflito ético 1 4
Validação interna 1 4
Validação externa 1 4
Custos 1 4
TOTAL 11 44 11 a 44
Percentual do Avaliador 1
Percentual do Avaliador 2
Percentual do Avaliador 3
Percentual do Avaliador 4
\\ pág. 25
pág. 26 \\
TABELA II���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Notação Final Protocolos selecionados
Abscesso Cervical + Corpo Est-digestivo Alto 23 11 24 24 44 176 20,5 ñ avaliado Implantação material cirúrgico
\\ pág. 27
SARA no CTI; tratamento 31 26 30 30 44 176 29,25 29,50 PNM grave na criança
Sepse: abordagem às 6h e 24h 37 24 34 28 44 176 30,75 30,75 Sepse: abordagem às 6h e 24h
pág. 28 \\
S. coronarianas agudas; 1° atendimento 33 18 30 27 44 176 27 31,00 Calazar / Calazar grave
\\ pág. 29
Atendimento ao Paciente Vítima de
Traumatismo Cranioencefálico Leve - TCE leve
001
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
21/12/2009
Nome do tema \\
Protocolo de Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo
Cranioencefálico Leve
Responsáveis – unidade \\
Dr. Rodrigo Moreira Faleiro
Dr. Josaphat Vilela de Morais – HJXXIII
Colaboradores \\
Dr. Ricardo Cipriano da Silva – HJK
Dr. João Batista Gomes Soares – HAC
Validadores \\
Equipe de neurologia do HJXXIII
INTRODUÇÃO / RACIONAL����������������������������������������������������������
1. Traumatismo crânio-encefálico (TCE) é entidade frequente e com alta mortali-
dade. A cada 15 segundos ocorre um caso de TCE e em decorrência deste, um
paciente morre a cada 12 minutos;
2. 50% das mortes decorrentes de trauma têm como etiologia o TCE;
3. Classifica-se como TCE leve os pacientes com 13 a 15 pontos na Escala de
Coma de Glasgow (ECG) (item III, texto subsidiário). Há tendência a classificar
o paciente com 13 pontos na ECG como TCE moderado, tendo em vista a
maior incidência de lesões expansivas intracranianas (LEIC) pós-traumáticas.
(texto subsidiário – APÊNDICE V).
OBJETIVO���������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vítima de TCE leve, por médicos
especialistas ou não especialistas, em unidades da rede hospitalar FHEMIG;
Evitar a liberação de pacientes com risco elevado de LEIC pós-traumática;
Evitar internações desnecessárias de pacientes com baixo risco de LEIC pós-
traumática;
Reduzir custos com transferências inter-hospitalares e tomografias computa-
dorizadas (TC) do encéfalo desnecessárias.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO������������������������������������������������������
1. Equipe médica capacitada para avaliação inicial do paciente vítima de trauma,
segundo preceitos do Advanced Trauma Life Support (ATLS). (Cirurgião geral,
Clínico geral ou Pediatra);
2. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente
vítima de TCE;
3. Sala de Raio-X com técnico treinado para a realização de radiografias de crâ-
nio e coluna cervical;
4. Colar cervical para imobilização. Lanterna com luz forte para exame das
pupilas;
5. Veículo e equipe médica e paramédica capacitada para o transporte inter-
hospitalar de pacientes vítimas de TCE. Estes pacientes apresentam o risco de
rápida deterioração durante o transporte, portanto o veículo deve estar capaci-
tado para realizar proteção de vias aéreas (inclusive intubação oro-traqueal);
6. Medicamentos essenciais: analgésicos, anticonvulsivantes (diazepam, feni-
toína), manitol a 20%, anestésicos para intubação orotraqueal (midazolam,
fentanil e suxametônio).
ATIVIDADES ESSENCIAIS������������������������������������������������������������
1. Admissão do paciente vítima de TCE na sala de emergência, pela equipe do
trauma ou plantonista, com registro do diagnóstico no campo do SIGH;
2. Aplicar protocolo de atendimento segundo preceitos do ATLS;
3. Realizar Exame Neurológico Mínimo:
a. Nível de Consciência (Escala de Coma de Glasgow);
b. Exame do diâmetro pupilar (isocórica/anisocórica);
c. Detectar déficits neurológicos grosseiros (paresias/plegias).
4. Propedêutica radiológica se necessário;
5. Classificar o paciente com TCE leve em RISCO AUMENTADO, RISCO MODERADO
e RISCO BAIXO de apresentar LEIC pós-traumática. (APÊNDICE I);
6. Definir uma dentre as quatro condutas específicas: (APÊNDICE II).
iTENS DE CONTROLE������������������������������������������������������������������
1. Avaliar redução nos pedidos de RX de crânio na unidade hospitalar básica da
rede FHEMIG;
2. Avaliar redução nos pedidos de TC do encéfalo na unidade referência de trau-
ma da rede FHEMIG (HJXXIII);
3. Notificação compulsória dos pacientes vítimas de TCE leve, que foram corre-
tamente submetidos ao protocolo de atendimento acima, mas mesmo assim
evoluíram com complicações neurológicas pós-traumáticas;
4. Percentual de internações pelo diagnóstico de TCE do SIGH;
5. Percentual de TC de encéfalo em vítima de TCE alcoolizado;
6. Percentual de Folha Orientação Entregas.
siglas������������������������������������������������������������������������������
SIGH – Sistema Integrado de Gestão Hospitalar
TCE – Traumatismo Cranioencefálico ATLS – Advanced Trauma Life Support
TC – Tomografia Computadorizada
RX – Radiografia
ECG – Escala de Coma de Glasgow
UB – Unidade básica da rede FHEMIG – Hospital da rede FHEMIG não capaci-
tado para atendimento neurológico de pacientes vítimas de TCE.
HJXXIII – Unidade avançada de trauma neurológico da rede FHEMIG – Hospital
capacitado com neurologistas/neurocirurgiões e TC do encéfalo para trata-
mento clínico ou cirúrgico dos pacientes vítimas de TCE = Hospital João XXIII
TTIH – Termo Trasferência Inter-Hospitalar
HIC – Hipertensão Intracraniana
PIC – Pressão Intracraniana
HSDA – Hematoma Subdural Agudo
HSAT – Hematoma Sub-araquinoide de Traumático
PIA – Pressão Intra Arterial
PPC – Pressão de Perfusão Cerebral
HEDA – Hematoma Extradural Agudo
APÊNDICE i���������������������������������������������������������������������������
Classificação do TCE Leve (ECG 13 e 15) Risco Aumentado
Risco Moderado
APÊNDICE II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
vítima de TCE
RX de crânio
alta TC no HPS
normal anormal
retorna ou permanece
no hospital UB
observação 12 horas
encaminha ao
Hospital João XXIII
Onde:
UB = Unidade básica da rede Fhemig
HPS = Hospital Pronto Socorro Jão XXIII
TC = Tomografia de crânio
saída
chegada
retorno
Até o momento não foi constatada, através dos exames realizados, qualquer
evidência de que o trauma deste paciente tenha sido significativo para que
ele permaneça em observação ou admitido neste hospital e portanto será
LIBERADO. Entretanto, novos sintomas e sinais podem surgir horas, dias, se-
manas ou até meses após o traumatismo. As primeiras 48 horas são as mais
críticas. É aconselhável que este paciente permaneça em companhia de al-
guém confiável pelo menos durante este período.
Belo Horizonte, de de 20 .
Ciente: ______________________________________
Assinatura e nº de registro do paciente/responsável
I. Introdução
IV. Propedêutica
V. Considerações Terapêuticas
Subdural – Richmond
Parenquimatoso – Fibra óptica
Cateter intraventricular
BIBLIOGRAFIA consultada�����������������������������������������������������
1. Manual de Suporte Avançado de Vida no Trauma – ATLS. Colégio Americano
de Cirurgiões. Oitava edição, 2008.
2. Merrit HH. A textbook of Neurology. Philadelphia, Lea and Febiger, 1973; 841.
3. Stávale MA. Bases da terapia intensiva neurológica. São Paulo, 1a edição,
Santos 1996.
4. Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT. Neurotrauma. McGraw-Hill, 1995.
5. Braakman R. Survey and follow-up of 225 consecutive patients with a de-
pressed skull fracture. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1972; 35:395-402.
6. Jennett B. Epilepsy after non-missile head injuries. London, A William
Heinemann Medical Books, 1975.
7. Jennett B, Miller JD, Braakman R. Epilepsy after nonmissile depressed skull
fracture. J Neurosurg, 1974; 41:208-216.
8. Cooper PR. Head Injury. Third edition. Williams & Wilkins, Baltimore,1993.
9. López M. Emergências Médicas, quinta edição, Rio de Janeiro, Guanabara,
1989: 714-726.
10. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, third edition. Lakeland, Greenberg
Graphics, 1994.
002
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Protocolo de Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo
Abdominal
Responsáveis – unidade \\
Equipe de Cirurgia do HJXXIII
Colaboradores \\
Dr. Leonardo B. Ottoni Porto, Dr. Eduardo Thomaz Froés – HJK
Validadores \\
Equipe de Cirurgia do HJXXIII
INTRODUÇÃO / RACIONAL����������������������������������������������������������
A avaliação do abdome é um dos componentes mais críticos na abordagem
inicial do traumatizado. O momento mais oportuno para avaliação abdominal
deve ser determinado considerando o mecanismo de trauma, sua localização
e o estado hemodinâmico do paciente.
A lesão intra-abdominal não diagnosticada é causa frequente de mortes evitá-
veis. Qualquer doente vítima de traumatismo abdominal contuso ou penetran-
te, deve ser visto como portador de lesão cirúrgica, até prova em contrário.
(texto subsidiário – (APÊNDICE I).
OBJETIVO���������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vítima de trauma abdominal
por médicos especialistas ou não especialistas, em unidades básicas da rede
hospitalar FHEMIG;
Identificar os padrões de Trauma Abdominal de acordo com sua causa;
Sistematizar os procedimentos diagnósticos e estabelecer prioridades de trata-
mento conforme o mecanismo da lesão;
Evitar a liberação de pacientes com risco elevado de desfecho desfavorável;
Evitar internações desnecessárias de pacientes com baixo risco de desfecho
desfavorável;
Reduzir custos com transferências inter-hospitalares e tomografias computa-
dorizadas (TC) do abdome desnecessárias;
Diminuir o número de cirurgias no HJXXIII, que possam ser feitas nos outros
hospitais.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO�����������������������������������������������
1. Serviços médicos de urgência, com equipe médica qualificada (cirurgião geral,
clínico geral e/ou pediatra), coordenada por um cirurgião geral com formação
em trauma, para avaliação inicial deste tipo de paciente segundo os preceitos
do Advanced Trauma Life Support (ATLS);
2. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente
vítima de trauma;
3. Especialidades de suporte – com médicos disponíveis 24 horas:
• Indispensável: cirurgião vascular, anestesiologista, ortopedista, neuroci-
rurgião, cirurgião plástico;
• Complementar: intensivista.
4. Imaginologia (disponível 24 horas);
• Ultrassonografia na sala de emergência;
• Indispensável: radiologia convencional, tomografia computadorizada (ou
referir para HJXXIII e retornar conforme formulário TTIH; (APÊNDICE I);
• Complementar: recursos para angiografia.
5. Infra-estrutura de bloco cirúrgico 24 horas;
6. Veículo e equipe médica e paramédica capacitada para o transporte inter-
hospitalar de pacientes vítimas de trauma (estes pacientes apresentam o risco
de rápida deterioração durante o transporte, portanto o veículo deve estar
capacitado para reanimação);
7. Medicamentos essenciais: analgésicos, anticonvulsivantes.
ITENS DE CONTROLE������������������������������������������������������������������
1. Monitoramento dos índices de trauma;
2. Número de protocolos aplicados;
3. Tempo entre admissão do paciente até a resolução definitiva;
4. Número de contra referências preenchidas.
SIGLAS������������������������������������������������������������������������������
TCE – Traumatismo Cranioencefálico
ATLS – Advanced Trauma Life Support
TC – Tomografia Computadorizada
RX – Radiografia
ECG – Escala de Coma de Glasgow
USA – Ultrassonografia Abdominal
CTI – Centro de Tratamento Intensivo
TRM – Traumatismo Raquimedular
APÊNDICE I������������������������������������������������������������������������
termo de transferência inter-hospitalar
saída
chegada
retorno
APÊNDICE I������������������������������������������������������������������������
TEXTO SUBSIDIÁRIO
Hemodinamicamente Hemodinamicamente
estável instável
FAST
observação TC
líquido livre normal
Hemoperitôneo indícios de
com lesão de lesão de procurar
órgão sólido viscera oca outro
diagnóstico
para o
Hemoperitôneo choque
de causa definida
negativo/ evidentemente
positivo positivo
avaliar tratamento
microscópico
não operatório
instabilidade Laparotomia
003
ESTABELECIDO EM
30/09/2006
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Sepse Grave e Choque Séptico
Responsáveis – unidade \\
Dr. Achilles Rohlfs Barbosa – HAC
Dr. Glauco Sobreira Messias – HJXXIII
Colaboradores \\
Weder Moura Lima – HPSRTN
Giselle L. B. Cuconato – HRJP
Júlia M. M. Lopes – CGP
Ana Maria de Jesus Cardoso – MOV
Adriana Carla de Miranda Magalhães – DIRASS
Maisa Aparecida Ribeiro – HMAL
Dr. Euler Silveira Vida – HJK
Validadores \\
Debate com Dr. Ederlon Alves C. Rezende
HS – SP – Profissionais FHEMIG – 29/05/06
INTRODUÇÃO/ RACIONAL���������������������������������������������������������
Sepse
Variáveis Genéricas
Variáveis Inflamatórias
OUTRAS:
SvO2 > 70% (*instrução de coleta em Atividades Essenciais) e índice car-
díaco > 3,5 l/min.m2
Sepse Grave
Variáveis Hemodinâmicas
Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 ou queda na PAS > 40
mmHg).
Choque Séptico
material/pessoal necessário������������������������������������������������
1. Serviços médicos de urgência e CTI/UTI com equipe médica e paramédica (fo-
noaudiologia, enfermagem, fisioterapia, psicologia) na relação preconizada
pelo MS e AMIB.
2. Especialidades de suporte: cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte diag-
nóstico com métodos de imagem e laboratório capacitados para exames he-
matológicos, microbiológicos e bioquímicos.
3. Leitos equipados com: ventiladores microprocessados, monitores ECG e mó-
dulos de pressão invasiva e não invasiva (PNI).
4. Bombas de infusão contínua.
5. Glicosímetro e fitas para glicemia capilar.
6. Cateteres: CAVC (mono e duplo lúmem), jelcos para PIA, Cateteres de artéria
pulmonar, cateteres para hemodiálise.
7. Medicamentos preconizados em cada protocolo individual, como antimicro-
bianos, aminas para suporte hemodinâmico, cristaloides, coloides, drotreco-
gina alfa ativada nas disfunções orgânicas múltiplas (uso ainda em avaliação
pela FHEMIG), sedativos, curares, etc. (ANEXO IA e ANEXO IB).
• Pneumonia/empiema;
• ITU;
• Infecção abdominal;
• Meningite;
• Inflamação de partes moles ou pele;
• Infecção de articulações ou ossos;
• Infecção de cateteres ou outro dispositivo intravascular.
• Hipertermia;
• Hipotermia;
• Calafrios com tremores;
• Taquicardia;
• Encefalopatia aguda;
• Hipotensão;
• Hipoxemia SpO2< 90%;
• reatinina > 2 mg/dl ou débito urinário < 0,5 ml/kg/h por > 2 horas;
• Bilirrubina > 2 mg/dl;
• Contagem de plaquetas < 100.000;
• Lactato > 2 mmol/l.
Conclusão:
Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado NAS PRIMEIRAS 24 ho-
ras. Persistir com os parâmetros anteriormente descritos estáveis além de:
• Administração de doses baixas de corticoides que deve ser indicada a pacien-
tes com choque grave e persistente a critério da equipe assistente, não de-
vendo ser conduta generalizada para todos os pacientes que persistirem com
necessidade de aminas vasoativas, (hidrocortisona 50 mg EV de 6/6 horas por
7 dias). Não é necessário dosar o cortisol;
• Monitorização e suporte hemodinâmico (controle da PIA, PVC e quando ne-
cessário, mas não generalizar, o cateter de artéria pulmonar) (APÊNDICE V);
• Controle glicêmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150
mg/dl usando insulina regular humana contínua venosa. Inicialmente as dosa-
gens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. Após a estabilização
dos valores as dosagens serão feitas a cada 4 horas vide APÊNDICE VI;
• Manter, após a entubação e início da ventilação mecânica, o paciente com
níveis de pressão de platô inspiratória < 30 cm H2O que é alcançada com ade-
quada sedação, curarização, se necessário, e uso de baixos volumes corren-
tes (em torno de 6 ml/kg com controle da hipercarbia através da gasometria
arterial). A necessidade de entubação traqueal segue a observação clínica da
gravidade da evolução do paciente e dificuldade em atingir os parâmetros
hemodinâmicos e laboratoriais descritos acima;
• Sedação e analgesia para controle e melhor adaptação à ventilação mecâni-
ca;
• Proteína C ativada (PCA), quando usada, deverá ser em ambiente de UTI.
Dentro da FHEMIG, conforme o “FORUM de SEPSE” (outubro 2007) com
os espertos da rede, só será usada após análise dos resultados da plena
aplicação dos pacotes de 6 e 24 horas da SSC em 8 (oito) unidades*
por meio dos instrumentos “coleta do radar” e “triagem do ILAS”em anda-
mento;
• Hemodiálise precoce de acordo com protocolos da UTI.
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
MS – Ministério da Saúde
AMIB – Associação Medicina Intensiva do Brasil
CAVC – Catéter de Acesso Venoso Central
ITU – Infecção do Trato Urinário
PS/PA – Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
BT – Bilirrubina Total
PTTa – Tempo de Protrombina Ativada
PAS – Pressão Arterial Sistólica
PAM – Pressão Arterial Média
LSN – Limite Superior da Normalidade
VM – Ventilação Mecânica
SSC – Surviving Sepsis Campaing
ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE
PVC – Pressão Venosa Central
RV – Reposição Volêmica
BMR – Bactéria Multirresistente
CPIS – Escore Clínico de Infecção Pulmonar
PAVM – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
PIA – Pressão Intra-arterial
ANEXOs/LINKS ���������������������������������������������������������������������
Ia. Medicamentos, indicação da dose de antibióticos e escores de pneumonia
(PAC, CURB-65 e CPIS) - páginas 55 a 60;
Ib. Coloides, esteroides – página 65;
II. Ficha de Coleta Individual – Triagem – página 66;
III. Exames complementares – página 71;
IV. Escore APACHE – páginas 72 a 76;
V. Abordagem de suporte e monitorização hemodinâmica no choque;
VI. Controle glicêmico estrito no choque séptico – página 78;
VII. Volante para diagnóstico – “Radar de Sepse”– página 79,80.
Links: www.sepsisnet.org – Surving Sepsis Campaing.
anexo IA ����������������������������������������������������������������������������
Antimicrobianos
Pneumonias
Patógenos mais
Antimicrobiano
freqüentes
Amoxicilina, cefalosporina 2ª ou 3ª, macrolí-
S. pneumoniae sensível
deo resistência inermediária
à penicilina
Amoxicilina 500 mg 3x/dia ou cefuroxima,
Resistência intermediária
cefotaxima, ceftriaxona
Fluorquinolona respiratóira venoxa ou cefota-
Altamente resistente
xima, ceftriaxona ou vancomicina, teicoplanina
(MIC³ 4 mg/ml)
ou linezolida
H. influenzae,
M.pneumoniae e Macrolídeo ou doxiciclina ou macrolídeo ou
C.pneumoniae, fluorquinolona
Legionella spp.
S. aureus sensível à Oxacilina
oxacilina Resistente à
oxacilina Vancomicina, teicoplanina ou linezolida
Bacilos entéricos
Ertapenem, cefalosporina 3ª ou fluorquinolon
gram-negativos –
ß-l antipseudomonas + aminoglicosídeo ou
Pseudomonas aerugi-
ciprofloxacino
nosa
ß-l com inibidor de ß-lactamase ou clindami-
Anaeróbios
cina
Antibiótico Dosagem
ß-LACTÂMICOS
Amoxicilina + ácido clavulânico 1000 mg IV 3x/dia
Ampicilina-sulbactam 1,5 – 3,0 g IV 3 ou 4x/dia
Cefotaxima 1-2 g IV 3 ou 4x/dia
Ceftriaxona 1-2 g IV 1x/dia
Cefuroxima 750 – 1500 mg IV 3x/dia
Cefepime ou cefpiroma 1-2 g IV 2x/dia
Ceftazidima 1-2 g IV 2 ou 3x/dia
Imipenem-cilastatina 500 mg IV 4x/dia
Notas:
O tempo de uso deve ser baseado no patógeno, gravidade da infecção, res-
posta ao tratamento e co-morbidades.
Pneumonia por C. pneumoniae, deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella
spp por 10-21 dias.
Não há evidências de que os pacientes bacterêmicos com boa resposta tera-
pêutica se beneficiem de cursos mais longos de antibióticos.
Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias
de tratamento.
Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo
menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 horas além de apresentar pelo
menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clínica (temperatura ≤ 37.8 °C,
FC≤ 100 bpm, FR ≤ 24 ipm, PAS ≥ 90 mmHg, SO2 ≥ 90 % ou pO2 ≥ 60 mmHg
em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clínica) para suspensão da
antibioticoterapia.
Deve-se realizar a terapêutica sequencial oral (ou enteral) em pacientes he-
modinamicamente estáveis, evoluindo com melhora clínica, com trato gastro-
intestinal normo-funcionante demonstrado com tolerância de nutrição oral
ou enteral e outras medicações.
Medicamentos não padronizados devem ter prescrição aprovada pela CCIH,
CCPC, CFT, de acordo da Direção e aprovação pela Comissão Central de
Farmácia e Terapêutica para utilização.
3. Início tardio (> 5 dias internação ou fatores de risco para bactérias multir-
resistentes – BMR)
Empiema Pleural
Sub-agudo e crônico
• Co-morbidades descompensadas
• Saturação ≤ 90% recente COX
• RX multilobar/bilateral
• Fatores: psicossociais
• Socioeconômicos PSO
• Impossibilidade de uso da via oral
Tratamento Tratamento
Julgamento clínico
ambulatorial internado
Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) – Novembro de 2004
CURB-65
Temperatura °C
• ≥ 36.5 e ≤ 38.4 = 0 ponto
• ≥ 38.5 e ≤ 38.9 = 1 ponto
• ≥ 39.0 ou ≤ 36.0 = 2 pontos
Leucometria sangüínea (por mm3)
• ≥ 4.000 e ≤ 11.000 = 0 ponto
• < 4.000 ou > 11.000 = 1 ponto + bastões ≥ 500 = + 1 ponto
Secreção traqueal ( 0–4+, cada aspiração, total/dia)
• < 14+ = 0 ponto
• ≥ 14+ = 1 ponto + secreção purulenta = + 1 ponto
Índice de oxigenação: PaO2 /FiO2 , mmHg
• > 240 ou SARA = 0 ponto
• ≤ 240 e ausência de SARA = 2 pontos
Radiografia do tórax
• sem infiltrado = 0 ponto
• Infiltrado difuso = 1 ponto
• Infiltrado localizado = 2 pontos
Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 – 1 – 2 ou 3+)
• Cultura de bactéria patogênica ≤ 1+ ou sem crescimento = 0 ponto
• Cultura de bactéria patogênica > 1 + = 1 ponto + mesma bactéria
identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto
CPIS > 6 = alta probabilidade da presença de PAVM, com sensibilidade e espe-
cificidadede 93 e 100%, respectivamente.
Fonte: J Bras Pneumol. 2007; 33(Supl 1):S 1-S 30
Peritonite primária
Agentes etiológicos mais frequentes Antibioticoterapia sugerida
E. coli Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12
Outras enterobactérias, horas EV
Streptococcus pneumoniae, alfa- ou
hemolíticos do grupo D e outros Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24
estreptococos horas
Peritonite secundária
Gentamicina + metronidazol ou
ceftriaxona + metronidazol ou
Enterobactérias e anaeróbios
Gentamicina + clindamicina ou
Ertapenem
Peritonite Terciária
Microrganismos multirresistentes, De acordo com epidemiologia
Candida spp., enterococos local
Notas:
Não é recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situações: per-
furações entéricas traumáticas ou iatrogênicas operadas até 12 horas, perfu-
rações gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas, apendicite aguda ou
ENDOCARDITE ����������������������������������������������������������������������
Condição: crônica, clinicamente estável com baixo risco para germes multirresis-
tentes:
ANEXO IB ����������������������������������������������������������������������������
Aminas para suporte hemodinâmico, cristaloides, coloides, dotrecogina* alfa
nas disfunções orgânicas múltiplas, sedativos, curares, equivalência corticoides
etc.(de acordo com SSC e recomendações deste protocolo)
Nome da instituição:________________________________________________
* Momento em que o paciente apresentou, por exemplo, diminuição da pressão arterial. Esse evento
pode ter sido anotado no prontuário pela enfermagem, e não necessariamente a equipe tenha iniciado
ou deflagrado o processo de intervenções para tratamento.
2. Identificação do paciente :
Hospital : _________________________________________________________
3. Categoria admissional
* Momento em que foi feito o diagnóstico pela equipe e iniciaram-se então as medidas de intervenção
para tratamento. Este é o momento em que houve a percepção clínica pela equipe de que o paciente
apresenta sepse grave (ou choque). Pode ser, por exemplo, o momento que o médico colheu lactato e/ou
hemocultura. A apresentação pode ou não ser no mesmo momento da instalação da disfunção orgânica.
Data: / /
Hora: / /
Antibiótico Data / / Hora / /
oNão
oSim
Se SIM, vá para a questão 8 nos pacientes com lactato alterado e para a ques-
tão 10 nos pacientes com lactato normal. Se NÃO, vá para a questão
PVC/ScvO2 ���������������������������������������������������������������������������
8. A PVC atingiu 8 mmHg?
oPVC não foi mensurada
oSim, mas não dentro das primeiras 24 horas
oSim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
Alta do Hospital
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
Condição
o Vivo
o Morto
(se morto na UTI, datas serão iguais)
Após o preenchimento dos três itens acima, essa ficha pode ser enviada ao
ILAS. Sugerimos que uma cópia seja feita para ser arquivada na instituição.
• Ácido lático/lactato;
• Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos);
Leucograma;
• Gasometria arterial;
• Bioquímica básica (bilirrubinas, PCR, glicemia, uréia, creatinina) Bioquímica
complementar (aminotransferases oxalacética epirúvica, sódio, potássio, uri-
nálise, amilase, lípase);
• Bacteriologia de urina, coleções e secreções e outros exames que o quadro
possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia, ultra-som, etc.).
APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������
Características gerais do Sistema APACHE II
179 139
FR (sob ventilação ou não) > 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5
Oxigenação (mmHg) *
2.0- 1.5-
Creatinina sérica (mg/100 ml) (dobro de pontos em IRA) > 3.5 0.6-1.4 < 0.6
3.4 1.9
50- 46- 30- 20-
Hematócrito (%) > 60 < 20
59.9 49.9 45.9 29.9
20- 15-
Leucócitos (X 1000) (Total/mm3) > 40 3-14.9 1-2.9 <1
39.9 19.9
ECG (pontos = 15 – ECG atual)**
* Usar a fórmula aproximada PaO2 = FiO2 x 713 -(PaCO /0.8)
**ECG= escala de coma de Glasgow
I Insuficiência Orgânica
Paciente vem recebendo terapia que suprime sua resistência a infecções, ie,
imunosupressores, quimioterapia, radiação, longa duração ou recente elevação
Imunocomprometido 2 5
de doses de esteroides, ou tem doença avançada o suficiente para suprimir sua
resistência às infecções, ie, leucemia, linfoma, SIDA.
*PO = Pós-operatório / ** A insuficiência orgânica ou estado imunocomprometido deve ser evidenciado previamente à admissão hospitalar e conforme os
critérios acima.
Cálculo do risco de óbito
SIM NÃO
Monitoramento c/
Piora da SvO2
Cateter Swan-Ganz
Piora respiratória
PEEP >12
Diminuição do débito urinário
Doença cardiovascular grave
Piora progressiva do choque
Falência de órgãos
Manutenção da dose de noradrenalina
Necessidade de altas doses dobutamina
APÊNDICE VI �����������������������������������������������������������������������
O controle metabólico do paciente crítico tem se mostrado como ferra-
menta essencial na melhora do atendimento em CTIs, tendo mostrado im-
portância por: redução da mortalidade relacionada a sepsis e falência de
múltiplos órgãos, redução de disfunção renal, redução das hemotransfusões,
redução da polineuropatia e tempo de ventilação mecânica, bem como redu-
ção da área de penumbra nas síndromes isquêmicas.
Com o objetivo de atingir normoglicemia (80-150 mg%) e mantê-la pelo
maior tempo possível durante a internação, está indicado em todo paciente
com hiperglicemia, diabético ou não que necessita de ventilação mecânica e
permanência no CTI por 5 dias, ou cirurgias de grande porte.
PROCEDIMENTOS
Glicemia 80 – 61 60 – 41 ≤ 40
Reduzir 50% Dosar em 1 hora Suspender insuli- Suspender insu-
insulina na Checar aporte lina Dar 10 g gli-
Dosar em 1 hora cose* Dosar em 1
hora
004
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Pré-Eclâmpsia
Responsáveis – unidade \\
Dr. Frederico José Amedée Peret – MOV
Colaboradores \\
Dra. Beatriz Amélia Monteiro de Andrade
Dra. Suzana Maria Pires do Rio
Dra. Marta Carrijo Vilela Santos – MOV
Validadores \\
Dr. Humberto Scuccato Madeira
INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������
A hipertensão na gestação e puerpério é responsável por expressivo contin-
gente de óbitos maternos e perinatais no Brasil. No serviço de gravidez de
alto-risco na Maternidade Odete Valadares
FHEMIG representa cerca de 40% das internações.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Padronizar as condutas clínicas no manejo da hipertensão na gravidez com
ênfase na redução da mortalidade materna e perinatal
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
HELLP – Hemólise, Elevação de Enzimas Hepáticas, Plaquetas Baixas
pág. 82 \\ 4 \\ Pré-Eclâmpsia
MgSO4 – Sulfato de Magnésio
PA – Pressão Arterial
PAS – Pressão Arterial Sistólica
PAD – Pressão Arterial Diastólica
PAM – Pressão Arterial Média
AAS – Ácido Acetil Salicílico
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE
ANEXOS/LINKS ���������������������������������������������������������������������
TEXTO SUBSIDIÁRIO
Pré-eclâmpsia
1. Conceito
2. Classificação:
Pré-eclâmpsia leve
Elevação da PA sistólica em 30 mmHg/PA diastólica em 15 mmHg ou PA >140
x 90 mmHg após a 20ª semana de gestação sem ultrapassar
Pré-Eclâmpsia \\ 4 \\ pág. 83
110 mmHg de níveis de PA diastólica (considerando a fase V de Korotkoff com
a paciente na posição sentada e aferição no braço direito);
Proteinúria de 24 horas > 300 mg (0,3 g) e < 2 g/l positivo (na fita);
Ausência de sinais clínicos e/ou laboratoriais de comprometimento sistêmico
materno ou fetal grave.
Pré-eclâmpsia grave
PA > 160x110 mmHg aferida em duas medidas com intervalo de no mínimo
2 horas e após repouso;
Proteinúria de 24 horas > 2g em 24 horas; Dor epigástrica ou no abdome
superior; Alterações visuais;
Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos, devendo ser aferidos dois re-
flexos (patelar e em membros superiores);
Cefaleia;
Alterações comportamentais;
Dispneia e sinais de congestão pulmonar;
Volume urinário < 400 ml em 24 horas ou 100 ml em 4 horas (2 medidas);
Trombocitopenia (< 100.000/mm³); Elevação de enzimas hepáticas, LDH;
Presença de hemácias anormais em esfregaço sanguíneo; Restrição do cresci-
mento fetal (RCIU).
pág. 84 \\ 4 \\ Pré-Eclâmpsia
• Internar se presentes critérios de gravidade ou trabalho de parto; Parto no
termo, é recomendado o amadurecimento cervical com prostaglandina
(25 mcg de misoprostol) e indução do parto a partir de 37 semanas.
3.3. Pré-eclâmpsia grave
Princípios gerais:
• Internar todas as pacientes;
• Buscar ativamente os sinais, sintomas e alterações compatíveis com imi-
nência de eclâmpsia e/ou HELLP síndrome;
• Considerar conduta correlacionando a gravidade e idade gestacional (IG).
3.3. IG < 24 semanas:
• Estabilização do quadro materno se presente complicações; Discutir riscos
da conduta conservadora com a gestante, oferecer a interrupção da gra-
videz levando em conta o prognóstico neonatal adverso e/ou a presença
de sofrimento fetal na ultras-sonografia. Optando pela interrupção, usar
misoprostol 100 mcg de 4/4 horas.
3.3.2. IG > 24 e < 27 semanas:
• Estabilização do quadro materno;
• Discutir a possibilidade de tratamento conservador ou interrupção com
discussão multidisciplinar e desejo da paciente;
• Iniciar corticoterapia com betametasona 12 mg IM por 2 dias ou dexame-
tasona 10 mg EV de 12/12 por 24 horas dependendo dos exames labo-
ratoriais maternos;
• Interromper a gravidez se presentes critérios de agravamento.
3.3.3. IG > 27 e < 34 semanas :
• Conduta conservadora; Internação;
• Solicitar painel laboratorial para avaliação de risco;
• PA de 4/4 horas + evolução clínica completa de 12/12 horas; Proteinúria e
clearence de creatinina em urina de 24 horas basal e semanal;
• Peso diário;
• Volume urinário de 12/12 horas;
• Repetir plaquetas, LDH, função hepática diários ou conforme nescessário
dependendo da evolução clínica;
• TTPa e tempo e atividade de protrombina na suspeita de coagulopatias /
HELLP Síndrome;
• Cardiotocografia diária;
• Perfil biofísico 2x semana ou conforme evolução fetal; Dopllerfluxometria
semanal – artéria umbilical e cerebral média;
• Anotar todos os dados em prontuário próprio para melhor acompanha-
mento do caso e facilitar a interpretação caso necessidade de atendimen-
to urgente;
• Na presença de sinais de iminência de eclâmpsia – cefaleia persistente,
escotomas visuais, hiper-reflexia = iniciar sulfato de magnésio;
• Tratamento anti-hipertensivo – indicado de PA > 150 x 110 mmgH em pa-
cientes assintomáticos e acima de 150 x 95 em pacientes sintomáticos;
• Amadurecimento pulmonar com betametasona 12 mg IM 2 DIAS ou de-
xametasona 10 mg IM de 12 em 12 horas por 24 horas se houver evidên-
cias de HELLP Síndrome;
• Interrupção da gravidez – a via é de indicação obstétrica e na dependência
da gravidade do quadro materno e fetal.
3.3.4. IG > 34 semanas:
• Estabilização do quadro materno, excluir HELLP, profilaxia de convulsões, tra-
Pré-Eclâmpsia \\ 4 \\ pág. 85
tamento anti-hipertensivo (s/n). Interrupção da gravidez – a via é obstétrica;
• Amadurecer o colo uterino com misoprostol conforme o protocolo na de-
pendência da gravidade do quadro materno e fetal.
OBSERVAÇÃO – Pacientes com tempo de internação > 72 horas e/ou Índice
de Massa Corpórea – IMC > 30 e/ou história de trombose/trombofilia e/ou
pós-cesariana reinternadas devem receber profilaxia com heparina subcutânea
5.000 UI de 8/8 horas – suspender 6 a 12 horas antes de procedimentos e
reiniciar 6 horas após, mantendo até deambulação no pós-parto.
3.4. Critérios para Interrupção da Gravidez nas Formas Graves
Descontrole pressórico após 24 horas de uso de dose máxima de pelo menos
2 anti-hipertensivos;
HELLP Síndrome e/ou eclâmpsia;
Oligúria que não resolve com a infusão de pelo menos 1000 ml de cristaloides
e creatinina > 1,4 mg%;
Paciente com sintomas persistentes; Peso fetal abaixo do percentil 5;
Oligoidrâmnio acentuado;
Diástole zero em Dopller de artéria umbilical;
Cardiotocografia Basal (CTB) não reativa /diminuição da variabili dade e desa-
celerações tipo 2 ou 3.
Observação – Proteinúria acima de 5 gramas não é indicação isolada de in-
terrupção da gravidez.
3.5. Uso de Anti-hipertensivos
Indicações:
• Paciente assintomático – PA 150 x 110 mmHg
• Paciente sintomático – PA 150 x 95 mmHg
• Todos os pacientes com eclâmpsia e iminência de eclâmpsia
Anti-hipertensivos:
• Primeira linha – nifedipina 10 mg VO podendo ser repetido em 1 hora e
mantido a cada 6 horas.
• Segunda linha – hidralazina 5 mg (1 amp. diluída em 19 ml de água
destilada), 5 ml lento a cada 20 minutos até 40 mg.
As drogas deverão ser administradas por médico e/ou enfermeira com treina-
mento em emergências, a paciente deverá ter um acesso venoso, permanecer
em decúbito lateral esquerdo e o feto deverá estar sob monitorização contí-
nua. A hidralazina e a nifedipina iniciam seu efeito em 5 a 10 minutos com
pico em 20 minutos e duração de 4 a 6 horas. Iniciar a profilaxia de convulsões
com o sulfato de magnésio após o tratamento anti-hipertensivo (ver eclâmp-
sia). Observar intervalo de no mínimo 30 minutos entre a administração de
nifedipina e sulfato de magnésio para evitar superposição de ação.
3.6. Conduta na Eclâmpsia
3.6.1. Profilaxia das convulsões
• Iniciar a profilaxia na presença de cefaleia, escotomas, náuseas, exacerba-
ção de reflexos tendinosos e se a pressão arterial diastólica estiver acima
de 110 mmHg;
• Iniciar 4 gramas EV lento por 15 minutos, mantendo uma infusão de 2
g/horas;
• Dose de ataque – 8 ml de sulfato de magnésio a 50% diluídos em 12 ml
de água destilada;
• Dose de manutenção – 20 ml de sulfato de magnésio a 50% diluídos em
500 ml de soro glicosado a 5.0%, correr a 96 ml/h na bomba de infusão.
3.6.2. Conduta na crise:
• Manter via aérea livre;
pág. 86 \\ 4 \\ Pré-Eclâmpsia
• Oxigenação – correr 6 a 8 litros/min; Utilizar a contenção apenas se necessário;
• 2 acessos venosos;
• Iniciar sulfato de magnésio;
• A possibilidade de recorrência da convulsão é incomum mas se houver,
administrar uma dose adicional de 2 gramas;
• Estão contraindicados na crise convulsiva (mesmo recorrente) o diazepam
e a fenitoína;
• Iniciar tratamento da hipertensão (ver acima);
• A mãe deve ser monitorizada com oxímetro de pulso e o feto com moni-
torização eletrônica externa contínua. Lembrar que durante e após a crise
convulsiva o feto pode apresentar bradicardia e diminuição da variabilida-
de da linha de base as quais podem durar em média até 3 minutos;
• Solicitar Hemograma, Plaquetas, AST-ALT e LDH para exclusão de HELLP
síndrome (pode estar presente em 30% dos casos);
• Interromper a gravidez somente após os passos acima;
• Indicada a cesariana, a via anestésica é de indicação do anestesiologista de
acordo com as condições clínicas e laboratoriais da paciente.
3.6.3. Conduta no pós-parto:
• Manter a puérpera em cuidados intensivos por pelo menos 24 horas;
• Manter sulfato de magnésio por 24 horas, monitorizando a cada 4 ho-
ras:
Diurese (acima de 100 ml/4 horas);
Incursões respiratórias acima de 16 irpm;
Presença dos reflexos patelares;
Estado de consciência e força muscular.
A dosagem dos níveis séricos de magnésio é opcional, lembrando que os níveis
terapêuticos estão entre 4 e 8 mg/dl e os níveis tóxicos acima de 8 mg/dl. Na
presença de intoxicação, cujos primeiros sintomas são a diminuição do reflexo
patelar, sonolência e dificuldades respiratórias, interromper a infusão, adminis-
trar oxigênio a 4 l/min. e gluconato de cálcio a 10% – 1 ampola diluída em 10
ml de água destilada em 10 minutos de infusão. Os níveis de magnésio devem
ser checados pois se elevados, há risco de persistência da intoxicação.
Repetir a propedêutica laboratorial de 12/12 horas nas primeiras 24 horas e
diariamente até 48 horas de pós-parto.
Se a paciente apresentar inconsciência / coma por período > 4 horas ou alte-
rações neurológicas solicitar avaliação neurológica por métodos de imagem
– Ressonância Magnética ou Tomografia.
3.7. Conduta na HELLP Síndrome:
H – Hemolysis (Hemólise)
EL – Elevated liver enzymes (Enzimas hepáticas elevadas)
LP – Low platelets (Plaquetas baixas)
Toda paciente com pré-eclâmpsia grave deve ser submetida a exames de ras-
treamento para HELLP SÍNDROME – Hemograma com hematoscopia, LDH,
plaquetas, AST/ALT.
3.7.1. Critérios de diagnóstico
• Plaquetas < 100.000/mm³ (considerar < 150.000 se presentes outros cri-
térios);
• Formas anormais na hematoscopia – esquizócitos; LDH elevado (ver refe-
rência do laboratório); AST/ALT elevadas (ver referência do laboratório);
Bilirrubinas indiretas > 1,2 mg % (tardio);
3.7.2. Conduta
Pré-Eclâmpsia \\ 4 \\ pág. 87
• Excluir coagulopatia – Coagulograma;
• Nos casos de dor intensa no abdome superior e região subescapular –
solicitar ultrassonografia abdominal ou tomografia para exclusão de he-
matoma hepático;
• Avaliar vitalidade fetal e idade gestacional;
• Se > 34 semanas – Interromper a gravidez após estabilização materna.
• Se < 34 semanas – Manter a mãe sob terapia intensiva e iniciar corticote-
rapia com dexametasona 10 mg EV por 24 horas exceto se:
Plaquetas < 50.000/mm³ ou trombocitopenia progressiva (Queda de
50% em 12 horas);
Presença de sofrimento fetal agudo e/ou crônico, CIUR grave;
Coagulopatia;
Disfunção renal e oligúria;
Queda em 50% das plaquetas e/ou elevação de enzimas na mesma
proporção em 12 horas a partir dos níveis basais;
Ausência de condições ideais de monitorização materna e/ou fetal
(CTI);
Iminência de eclâmpsia.
• Repetir plaquetas, AST/ALT, LDH e função renal a cada 12 horas; Na in-
terrupção da gravidez caso haja a indicação de cesariana administrar 4 a
10 unidades de plaquetas 1 a 2 horas previamente ao ato operatório se
plaquetas abaixo de 50.000/mm3 (cada unidade eleva em 8.000/mm³);
• A anestesia geral pode ser indicada principalmente se as plaquetas estive-
rem abaixo de 50.000/mm³;
• Avaliar a instalação de drenagem em aspiração contínua subaponeurótica
e subcutânea, conforme evolução per-operatória.
3.7.3. Controle pós-parto
• Manter a paciente em cuidados intensivos por 24 a 48 horas – lembrar
que pode haver piora do quadro materno nas primeiras
• 24 horas de pós-parto, com tendência a remissão completa em até 72
horas. É importante também salientar que a HELLP síndrome pode se ma-
nifestar primariamente no pós-parto;
• Repetir os exames laboratoriais a intervalos de 12/12 horas;
• Volume urinário a cada 4 a 12 horas;
• Tratamento anti-hipertensivo e profilaxia de convulsões quando indicado.
• Considerar a terapia com corticoides no pós-parto nas pacientes com que-
da de plaquetas abaixo de 50.000/mm³ associada à piora dos outros pa-
râmetros laboratorias e clínicos, ou com primeira manifestação da HELLP
síndrome no pós-parto. Iniciar dexametasona 10 mg EV de 12/12 horas
no primeiro dia e então 5 mg de 12/12 horas, por um período de 36 horas
avaliando as plaquetas e LDH no mesmo intervalo das doses. As pacien-
tes que receberam corticoterapia no período ante-parto com o mesmo
objetivo de estabilização materna devem receber este esquema pós-parto
caso necessário;
• Não há indicação de corticoterapia em pacientes estáveis ou com trom-
bocitopenia isolada;
• Tempo máximo de adminstração de corticoides – 48 horas.
pág. 88 \\ 4 \\ Pré-Eclâmpsia
Observar diurese a cada 4 horas nas primeiras 12 horas e após a cada 12 horas.
4.2. Critérios de melhora clínica
PA ≤ 140 x 90 mmHg em até 72 horas de pós-parto;
Diurese > 25 ml/h;
Ausência de sintomas.
4.3. Critérios de melhora laboratorial
Normalização ou tendência à melhora do quadro laboratorial em 72 horas.
4.4. Uso de hipotensores
4.4.1. Primeira linha – Nifedipina 10 mg VO de 6/6 horas
• Exceção – Frequência cardíaca materna acima de 100 bpm, cefaleia causa-
da pela droga, suspeita clínica de alteração cardíaca materna.
4.4.2. Segunda linha – Captopril 25 mg a cada 6 a 12 horas
• Exceção – pacientes com deficit de função renal.
4.4.3. Terceira linha
• Furosemida 20 a 40 mg/dia; Propranolol 40 mg a cada 12 horas;
Hidroclorotiazida 25 mg/dia.
• Importante – pacientes em uso de metildopa devem permanecer em uso
da droga com diminuição progressiva das doses.
Pré-Eclâmpsia \\ 4 \\ pág. 89
Prematuridade
005
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
06/09/2007
Nome do tema \\
Prematuridade
Responsáveis – unidade \\
Dr. Frederico José Amedée Peret
Colaboradores \\
Dra. Beatriz Amélia Monteiro de Andrade
Dra. Suzana Maria Pires do Rio
Dr. Humberto Scuccato Madeira – MOV
Validadores \\
Dra. Marta Carrijo Vilela Santos
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
O trabalho de parto pré-termo representa cerca de 25% das internações para
parto na Maternidade Odete Valadares – FHEMIG, representando risco peri-
natal elevado e implicando em altos custos financeiros, sociais e emocionais.
Sendo assim, são necessárias medidas de prevenção e controle em todos os
níveis de atenção. No nível hospitalar abordaremos cuidados de prevenção
secundária e terciária com o objetivo de aumento do tempo de gestação e
medidas de controle de agravos neonatais imediatos e a longo prazo.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Padronizar as condutas obstétricas no manejo do trabalho de parto pré-termo
– entre 24 e 37 semanas de gestação – e membranas amnióticas íntegras.
Prematuridade \\ 5 \\ pág. 91
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Execução de exames mínimos para exclusão de infecção intrauterina;
2. Uso de corticoides entre 26 e 34 semanas de gestação;
3. Uso de antibióticos para prevenção de sepse perinatal por Streptococcus B.
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
TPP – Trabalho de Parto Pré-termo
RPPM – Ruptura Prematura Pré-termo das Membranas
IG – Idade Gestacional
Strepto B – Streptococcus do Grupo B
ATB – Antibióticos
PC – Parto Cesariana
PN – Parto Normal ou Vaginal
INTRODUÇÃO �����������������������������������������������������������������������
Parto pré-termo é aquele que ocorre em gestações com mais de 24 semanas
e menos de 37 semanas de duração.
pág. 92 \\ 5 \\ Prematuridade
ABORDAGEM GERAL ���������������������������������������������������������������
Trabalho de Parto Pré-termo com Membranas Integras
Diagnóstico
• Idade gestacional superior a 24 semanas e inferior a 37 semanas e
• Contrações uterinas documentadas (4/20 minutos ou 8/60 minutos) com
mudanças progressivas no colo uterino, e/ou
• Colo uterino apagado pelo menos 80%, e/ou
• Colo uterino dilatado > 2 cm
Conduta
Avaliação da idade gestacional e da vitalidade fetal (ausculta);
Avaliação da necessidade de tocólise ou parto imediato – comunicar
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal;
Solicitar urina rotina, gram de gota e leucograma;
Exame especular – afastar infecções cervico-vaginais e amniorrexe;
Avaliação da vitalidade e biometria fetais – Ultrassonografia;
Avaliar progressão do quadro materno pelo índice de tocólise.
Índice de tocólise
0 1 2
Interpretação
Prematuridade \\ 5 \\ pág. 93
Medidas Gerais
• Repouso relativo no leito;
• Dieta branda;
• Dados vitais;
• Avaliar contrações uterinas periodicamente;
• Avaliação clínica materna antes do emprego dos tocolíticos.
Terapia Uterolítica – Contraindicações
Absolutas
• Síndromes hipertensivas graves
• Descolamento prematuro de placenta
• Outras hemorragias graves
• Morte fetal
• Corioamnionite
• Anomalias fetais graves
• Restrição de crescimento intrauterino
Relativas
• Síndromes hipertensivas;
• Formas leves;
• Placenta prévia estável;
• Doença cardíaca materna;
• Diabetes mellitus compensado;
• Anomalias fetais compatíveis com sobrevida;
• Amniorrexe.
Nifedipina
Dosagem
• ataque: 10 mg VO a cada 20 minutos – Total de 40 mg
• manutenção: 10 a 20 mg, VO a cada 4 a 6 horas por 48 a 72 h
• dose máxima diária: 60 mg
Cuidados
• Avaliar hidratação materna – risco de hipotensão.
• Efeitos colaterais com relevância clínica:
• Taquicardia, flushing, cefaleia, hipotensão leve.
• A droga deve ser evitada em pacientes hipovolêmicas, desidratadas, car-
diopatas e com distúrbios de função hepática (devido ao metabolismo da
droga).
• Constitui uma boa escolha nas pacientes diabéticas e com gravidez geme-
lar desde que não–hipertensas.
*Atosiban
Deve ser primeira linha em pacientes com hipertensão leve e cardiopatia com-
pensada e com indicação de tocólise por apresentar mínimo efeito hemodi-
nâmico.
Prescrição:
Bolus venoso inicial de 6,75 mg em 1 minuto seguido de infusão rápida em 3
pág. 94 \\ 5 \\ Prematuridade
horas de 18 mg/hora (24 ml/horas ) e infusão de manutenção de 6 mg hora (8
ml/hora) por até 48 horas.
Reações adversas: ocasionalmente cefaleia leve e náuseas.
* Obs.: esta medicação não é padronizada pela rede FHEMIG, no momento
da publicação.
Agonistas SS-adrenérgicos
Corticoterapia antenatal
Indicação:
• Idade gestacional entre 26 a 34 semanas;
• Deve ser administrado em todos os pacientes em tocólise;
• Excluir infecção materna antes da prescrição – Exame clínico, Urina rotina
e Gram, Leucograma.
Droga de escolha:
• Fosfato de Betametasona 12 mg (3 ampolas de 4 mg) IM a cada
• 24 horas.
• Alternativa – dexametasona 5 mg IM de em 6 horas por 24 horas
• Não é recomendada a repetição semanal da corticoterapia como rotina.
Profilaxia da Sepse Perinatal por Streptococcus do Grupo B
• Administrar antibiótico profilático a todos os pacientes em trabalho de
parto pré-termo, se houver risco de parto na próximas horas e suspender
se houver inibição efetiva do TPP.
Primeira escolha:
Penicilina potássica (Cristalina) 5.000.000 UI EV e repetir
2.500.000 UI a cada 4 horas até o parto.
Prematuridade \\ 5 \\ pág. 95
Segunda escolha :
Ampicilina 2 g EV e repetir 1 g EV a cada 4 horas até o parto. Alternativa
(casos de alergia):
Clindamicina 600 mg EV a cada 6 horas.
pág. 96 \\ 5 \\ Prematuridade
Acompanhamento Ambulatorial do
Paciente com HIV/AIDS
006
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
31/08/2009
Nome do tema \\
Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS
Responsáveis – unidade \\
Dra. Tânia Maria Marcial – HEM
Dr. João Gentilini Fasciani de Castro – HEM
Colaboradores \\
Dra. Giselle L. B. Cuconato – HRJP
Validadores \\
Profissionais do Ambulatório de Infectologia do Hospital Eduardo
de Menezes
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
Os pacientes infectados com HIV/AIDS representam cerca de 80% dos pa-
cientes atendidos no ambulatório do Hospital Eduardo de Menezes. Condutas
padronizadas para esses pacientes visam oferecer uma melhor qualidade na
prestação de serviço pelo setor além de facilitar o treinamento de médicos
residentes da instituição e de outras instituições conveniadas.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o atendimento de HIV/AIDS em nível ambulatorial.
1a Consulta:
Primeiro Retorno:
Retornos Posteriores:
Paciente Sintomático:
Primeira Consulta:
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
USG – Ultrassonografia
EDA – Endoscopia Digestiva Alta
CRIE – Centro de Referência de Imunoterápicos Especiais
MAC – Micobacterium avium intracellulare
TARV – Terapia Antiretroviral
AST – Aspartato Aminotransferase
ALT – Alanina Aminotransferase
RIF – Reação de Imunofluorescência
007
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com
Hepatite Viral Aguda
Responsáveis – unidade \\
Dr. João Gentilini Fasciani de Castro – HEM
Dra. Tânia Maria Marcial – HEM
Dr. Francisco Carlos de Souza – HJXXIII – DIRASS
Colaboradores \\
Dra. Luciana Diniz Silva – HJK
Dr. Fernando Grossi – CMT
Validadores \\
Dr. Francisco Carlos de Souza – HJXXIII/Diretoria Assistencial –
FHEMIG
iNTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
Os pacientes infectados com HEPATITES VIRAIS AGUDAS representam uma
importante patologia no universo das doenças infecciosas dentro da FHEMIG e
custos para o Estado. O diagnóstico e conduta corretos visam não só a identi-
ficação como também o tratamento uma vez que pode haver progressão para
doença crônica e apresentação fulminante inclusive em 0,2 a 4% dos casos,
com risco de óbito de 66% até 93%. Condutas padronizadas para esses pa-
cientes visam oferecer uma melhor qualidade na prestação de serviço além de
facilitar o treinamento de médicos residentes e outros profissionais.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o atendimento em ambulatórios de hepatites virais agudas, em
hospital de referência ou não;
Tornar referência para tratamento qualificado no âmbito do Es tado.
Primeira Consulta:
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 103
Orientações ao paciente:
• Uso de preservativo;
• Possibilidades de tratamento;
• Medidas preventivas;
• Avaliar retorno em 30 dias;
• Abstinência absoluta de álcool;
• Só utilizar medicamenos prescritos pelo serviço.
Primeiro Retorno:
Retornos Posteriores:
Paciente Sintomático:
Primeira Consulta:
pág. 104 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
de acordo com o quadro clínico do paciente.
• Sorologias: anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV.
Identificação dos quadros graves e fulminantes:
• Indicar internação e proceder conforme o APÊNDICE I
Considerar diferença entre doença aguda de doença crônica agudizada;
Mesmas orientações do assintomático.
Hepatite B
Hepatite C
ITENS DE CONTROLE����������������������������������������������������������������
1. Percentual de casos atendidos x notificados;
2. Percentual de contactantes avaliados;
3. Perfil dos encaminhamentos;
4. Percentual dos casos de hepatite fulminante identificados em tempo hábil;
5. Notificação de todos os casos;
6. Exames solicitados como Protocolo;
7. Percentual tratamento;
8. Índice de cronificação;
9. Resposta ao tratamento.
SIGLAS��������������������������������������������������������������������������������
USG – Ultrassonografia
EDA – Endoscopia Digestiva Alta
ANA – Anticorpo Anti-núcleo
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 105
AMA – Anticorpo Anti-mitocôndria
ASMA – Anti-músculo Liso
Anti-LKM – Anticorpo Antimicrossomal Fígado e Rim
p e c ANCA – Anticorpo Anti-citoplasma de Neutrófilos
HCV-RNA pelo PCR – Determinação do RNA do vírus C pela técnica de PCR.
HBV-DNA pelo PCR: Determinação do DNA do vírus B pela técnica de PCR.
SME-SES – Serviço de Medicamentos Especiais da Secretaria de Estado da
Saúde
AST – Alanina Amino Transferase
ALT – Aspartado Amino Transferase
FA – Fosfatase Alcalina
GGT – Gama Glutamil Transpetidase
EPF – Exame Parasitológico de Fezes
Anti-HVE – Anticorpo Anti Vírus da Hepatite E
Anti –HBe – Anti Corpo Anti Antigeno e do Vírus B
HBeAg – Antígeno e do Vírus B
HBsAg – Antígeno de Superfície do Vírus B
pág. 106 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 107
Epidemiologia e historia natural.
Etiologia
46% acetoaniofen
7% HVB
4% isquemia
2% Wilson
14% indeterminada
11% drogas
5% HAI
3% HVA
7% outras
Fig. 1. fonte: (HEPATOLOGY 2008;47:1401-1415.) U.S. ALF Study Group database between January
1998 and July 2007.
Tratamentos
Atividades fundamentais
É importante ter em mente que qualquer paciente com hepatite aguda pode
evoluir de forma fulminante, independentemente da causa. A importância
disto se baseia no prognóstico descrito acima. É isto que faz a diferença e
residindo aí a importância do diagnóstico correto. Três aspectos e três passos
são importantes para qualquer médico que se depara com estes pacientes.
(fluxograma)
pág. 108 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
paciente não deve ter doença hepática conhecida nos últimos seis meses.
2. Diagnóstico – além do conceito temporal acima o paciente deve apresentar-
se ictérico, com distúrbio de coagulação e encefalopatia. –
3. Prognóstico – ter clareza do prognóstico estimado pela altíssima mortalidade
sem o tratamento adequado, e, que este está relacionado à correta classifica-
ção e dados clínicos e laboratoriais muito bem definidos. A saber: bilirrubina,
atividade protrombina (RNI) e/ou dosagem de fator V e pH e creatinina para
acetominofen.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 109
Anti- CMV, anti-EBV e anti-HSV I e II @
Ceruloplasmina#
Teste gravidez (sexo feminino)
Amônia (arterial se possível)
Marcadores autoimunidade
ANA, ASMA, imunoglobulinas
HIV‡
Amilase e lipase
* Para diagnostico de infecção subjacente.
# Só se doença de Wilson for provável (por exemplo: em doentes com menos de 40 anos, sem outra
explicação obvia para insuficiência hepática aguda); neste caso, pedir dosagem de acido úrico e realizar
índice bilirrubina total/fosfatase alcalina.
‡ Implicações para potencial transplante hepático.
§ Se houver indicação clínica.
@ A critério médico e/ou afastados os vírus anteriores.
Adaptado de: Polson J, Lee WM. AASLD Position paper: the management of acute
li ver failure. Hepatology 2005;5:1179-1197
AVALIAÇÃO INICIAL
Alternativamente
• Primeira possibilidade:
Apenas o RNI > 6,5 ou > 100 segundos TP
• Segunda possibilidade:
As três condições associadas;
1. Tempo entre icterícia e encefalopatia de pelo menos 7 dias
2. RNI > 3,5 ou > 50 Segundos
3. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l).
• Para acetaminofen:
PH arterial < 7,3
ou
As três condições associadas;
1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos
pág. 110 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
2. Creatinina acima de 300 μmol/ml (3,4 mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.
MONITORAMENTO
DOENTE CRÍTICO
(quadro 2) –
É necessária a excelência na condução do cuidado intensivo aos pacien-
tes com IHF-SF. Não há terapias específicas comprovadas, além do uso de
N–acetilcisteina. O uso de dispositivos bioartificiais, células tronco e transplan-
te de células tronco, estão em níveis de estudo diversificados, com desenhos
heterogêneos, pequenos em boa parte, não são disponíveis na nossa prática
diária e não são escopo desta discussão.
Os principais mecanismos de morte na IH-SF são o edema cerebral e sepse. A
insuficiência respiratória requer ventilação mecânica e a insuficiência renal crô-
nica ou aguda são complicações que pontuam mal desfecho. A coagulopatia
por si só raramente é uma condição ameaçadora e é passível de correção
A N-acetilcisteína (NAC) deve ser iniciada em casos com historia de ingestão de
acetoaminofen, com agressiva hidratação principalmente nos pacientes com
acidose e a oligúria. A NAC pode ser dada por via oral ou sonda nasogastrica,
diluída, numa dose inicial de 140mg/kg, seguida de 70mg/kg cada 4 horas (17
vezes). Se necessária a via endovenosa, iniciar com 150mg/kg, numa solução
de dextrose a 5%, durante 15 minutos e continuar com 50mg/kg em 4 horas
e 100mg/kg mais 16 horas. Carvão ativado, se administrado nas primeiras 3 a
4 horas apos a ingestão, pode contribuir para evolução favorável.
Em outras etiologias o paciente deve ser igualmente hidratado e nos pacientes
com hepatite pelo vírus B (HVB) o uso de lamivudina deve ser considerado.
O uso de entecavir, eficaz na HVB crônica, carece de base e evidencia neste
contexto e há recente advertência quanto ao risco de acidose lática. O uso da
d-penicilamina é controvertido, sendo por alguns recomendado na ausência
e encefalopatia. Em hepatite auto-imune a imunossupressão deve ser vista
com cautela.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 111
Disfunção Cerebral
Respiratória e Circulatória
pág. 112 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
Circulatória Reposição volêmica, vasopressores
Infecção
Distúrbios da coagulação
Embora intuitiva, muita atenção deve ser dada a correção profilática do dis-
túrbio de coagulação. Esta deve ser feita tão somente na vigência de sangra-
mento ou procedimento invasivo, pois não raro o paciente perde a chance
de ser listado pelos critérios de Clichy e O’Grady por iatrogenicamente não
atingirem os níveis patológicos necessários de RNI. Ademais não tem sido
demonstrado benefício clinico. Uma vez listado para transplante este preju-
ízo pode ser desconsiderado, no momento de se pensar em correção deste
distúrbio. Diferentemente do paciente com cirrose a plaquetopenia pode ser
mais deletéria nestes pacientes. O uso de fator VII recombinante não está
estabelecido.
Transplante hepático
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 113
FLUXOGRAMA
CONCEITUAR
ASPECTOS 1 E 2
Para acetoaminofen:
PH < 7,3
PASSO 1
Lapso tempo ou
entre As três condições associadas;
icterícia e 1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos
encefalopatia 2. Creatinina > 300 µmol/ml (3,4 mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.
Preenche critério
Clichy Transplante hepático
pág. 114 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
REFERÊNCIAS:
1. Trey C, Lipworth L, Chalmers TC, Davidson CS, Gottlieb LS, Popper H, et al.
Fulminant hepatic failure: presumable contribution to halothane. N Engl J Med
1968;279:798-801.
2. Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, Dubois F, Lesage G, Yvonnet B, et al.
Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology
1986;6:648-651
3. O’Grady et al reafirmam, em 2005 e 2007, (verAcute liver failure J G
O’GradyOgrady Postgrad. Med. J. 2005;81;148-154 e syllubus)
4. (HofnagleAcute Liver Failure: Summary of a Workshop HEPATOLOGY, Vol. 47,
No. 4, 2008 pag 1401-15 April 2008William M. Lee,1 Robert H. Squires Jr, 2
Scott L. Nyberg,3 Edward Doo,4 and Jay H. Hoofnagle4 2007).
5. Insuficiência Hepática Aguda Rui Cabral De Sousa José Pedrosa - Editor convi-
dado Situações Urgentes em Gastrenterologia Produção Gráfica Rabiscos de
Luz, Penafiel, (Portugal) Setembro de 2006
6. Caderno de Protocolos Clínicos – Fhemig - Abordagem e Acompanhamento
Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda: Dr. Francisco Carlos de
Souza - Dr. João Gentilini Fasciani de Castro, Dra.Tânia Maria Marcial - http://
www.fhemig.mg.gov.br/images/stories/protocolos_clinicos/Protocolo_007_
Abordagem_e_Acompanhamento_Ambulatorial_do_Paciente_com_
Hepatite_Viral_Aguda.pdf , pag 157
7. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicación, S.L. Barcelona, Spain, 2007Hall
8. Roger Williams transplantation for fulminate hepatic failure in transplantation
of the live – ronal W Busuttil W.B. Saunders company Philadeilphia, USA-
9. Acute liver failure: current management and future prospects. Rajiv Jalan,
Journal of Hepatology 42 (2005) S115–S123
10. Therapy in hepatology, Vicente arroyo Medicina STM editors, S.L.. Barcelona,
Spain, 2001
11. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicación, S.L. Barcelona, Spain, 2007
ANEXO A ����������������������������������������������������������������������������
CÁLCULO DA QUANTIDADE DE ÁLCOOL INGERIDA EM GRAMAS:
Whisky 30 10
Vinho 100 10
Cerveja 250 10
Fonte: Sherlock S, Dooley J. Alcohol and the liver. In: Sherlock S, Dooley J, editors. Diseases of the liver
and biliary system. UK Blackwell Science Ltda, 2002: 537-554.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 115
Tabela 2. Doses equivalentes de álcool de diferentes bebidas alcoólicas
Gramas de álcool
Teor Quantidade de álcool (volume de
Bebida Volume
alcoólico (volume x teor)
álcool x 0,8*):
Destilado (um
copo de 40 a 40 40% 16 ml 12,8 gramas
50 ml)
Vinho tinto
150 12% 18 ml 14,4 gramas
(uma taça)
Cerveja (uma
lata/ um caneco 350 ml 5% 17,5 ml 14,0 gramas
de chope)
ANEXO b �����������������������������������������������������������������������������
Questionário CAGE
REFERÊNCIAS:
pág. 116 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
Convulsão no Recém-nascido
008
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Convulsão no Recém-nascido
Responsáveis – unidade \\
Dr. Luiz Fernando Fonseca
Dra. Karina Santos Wandeck Henriques – HIJPII
Dr. José Mariano da Cunha Filho – MOV
Colaboradores \\
Dra. Viviane Evilyn Santos
Validadores \\
Profissionais de saúde das unidades
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
Convulsões no RN são consideradas emergência devido a grande lesão que
podem causar em um cérebro imaturo. Podem ser de difícil reconhecimen-
to. Sua incidência é inversamente proporcional à idade gestacional, sendo os
prematuros extremos os mais acometidos. A mortalidade é alta e a chance de
sequelas neurológicas varia entre 25% a 30%.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o atendimento do RN em convulsão, com o objetivo de identifi-
car as causas e instituir um tratamento adequado, de qualidade, baseado em
critérios científicos atuais;
Sistematizar e dinamizar o atendimento ao RN em convulsão, com a finalidade
de controlar a crise, em tempo hábil, diminuindo as chances de uma lesão
cerebral;
Identificar a causa e instituir o tratamento adequado, de qualidade e baseado
em evidências.
1. Solicitar:
• Glicemia capilar no momento da crise; Íons: sódio, potássio, cálcio, mag-
nésio; Gasometria arterial;
• Hemograma com plaquetas; PCR;
• Testes para função hepática e renal.
• Avaliar punção liquórica e fazer exame de líquor: indicado sempre na sus-
peita de doença infecciosa.
1. EEG: mesmo sendo considerado muitas vezes normal, o EEG deve ser soli-
citado. Exceto em casos de crise convulsiva por distúrbio hidroeletrolítico e
meningite não complicada;
2. USTF: Exame relativamente simples e deve ser feito em prematuros (pesquisa
de hemorragias intracranianas). Também indicado na hidrocefalia e TORCHS;
3. Tomografia de encéfalo: auxilia no diagnóstico e prognóstico. Deve ser solici-
tada de acordo com a evolução clínica do paciente. Exame de excelência em
caso de TORCHS, para detecção de calcificações intracranianas. Detecta ede-
ma cerebral na fase aguda da síndrome hipóxico-isquêmica e, tardiamente,
áreas de leucomalácia periventricular, encefalomalácia multicística e hidroce-
falia ex-vácuo por atrofia do parênquima cerebral;
4. RM: exame com melhor resolução para estudo do parênquima cerebral. Por
ser de alto custo e difícil aquisição, geralmente é solicitado quando a TC de
encéfalo não esclarece o diagnóstico ou quando há suspeita de malformações
cerebrais. Solicitado apenas pelo neurologista, com justificativa;
5. Sorologia para TORCHS: quando há suspeita de toxoplasmose, rubéola, cito-
megalia, herpes e sífilis;
6. Triagem metabólica para pesquisa de erros inatos do metabolismo, se existe há
uma suspeita (distúrbios metabólicos persistentes, como acidose metabólica e
hipoglicemia, quadros “sepse like”, dentre outras alterações);
7. Poligrafia neonatal: fornece avaliação mais completa que o EEG no momento
da crise e é util para diferenciar os eventos paroxísticos epilépticos dos não
epilépticos;
8. Spect cerebral: exame funcional, que demonstra perfusão encefálica. Indicado
em casos de síndrome hipóxico-isquêmica, para detecção de áreas de hipo-
perfusão cerebral. No momento do ictus convulsivo ocorre hiperperfusão nos
focos epileptogênicos. Solicitado apenas pelo neurologista, com justificativa.
Terapêutica
1. Abordagem inicial:
• Dieta suspensa;
• Sonda gástrica aberta (naso ou orogástrica);
• Monitorização eletrocardiográfica, saturimetria contínua;
• Cabeceira elevada a 30º;
• Fazer glicemia capilar;
• Oferecer oxigênio por látex;
• Manter acesso venoso seguro;
• Manter normotermia;
• Manter hidratação, equilíbrio iônico, equilíbrio glicêmico;
• Solicitar exames de propedêutica inicial;
• Avaliar punção lombar após estabilização do quadro.
2. Drogas anticonvulsivantes:
Observação:
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
TORCHS – Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalia, Herpes, Sífilis
PCR – Proteína C Reativa
GC – Glicemia capilar
USTF – Ultrassom Transfontanela
US – Ultrassom
EEG – Eletroencefalograma
RM – Ressonância Magnética
APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������
DROGAS ANTICONVULSIVANTES
DOSE DE
DROGA DOSE DE ATAQUE
MANUTENÇÃO
APÊNDICE II �������������������������������������������������������������������������
TEXTO AUXILIAR
1. Sutis:
• Movimentos do tipo mastigação, desvios oculares, contrações palpebrais,
olhar fixo, piscamento repetitivo, tremor mentoniano, movimentos de na-
tação ou pedalagem, apneia;
1. Asfixia perinatal;
2. Hemorragias intracranianas (subaracnoide, subdural, intraventricular, intrapa-
renquimatosa);
3. Distúrbios metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo-
natremia e hipernatremia;
4. Dependência ou deficiência de piridoxina;
5. Deficiência de biotinidase;
6. Desordem do transporte da glicose;
7. Erros inatos do metabolismo (aminoacidopatias, organoacidopatias);
8. Distúrbios peroxissomiais;
9. Distúrbios mitocondriais;
10. Neuromesoectodermoses (esclerose tuberosa, neurofibromato se, Sturge-
Weber);
11. Infecções adquiridas do SNC: meningites, encefalites, abcesso cerebral;
12. Infecções congênitas do SNC: TORCHS;
13. Anomalias congênitas ósseas-cerebrais;
14. Displasias e heterotopias corticais;
15. Tóxicos: anestésicos;
16. Síndrome de abstinência a drogas;
17. Crises convulsivas neonatais familiares benignas;
18. Crises convulsivas neonatais idiopáticas benignas;
19. Idiopáticas.
009
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Responsáveis – unidade \\
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Realizar uma intubação sob anestesia e bloqueio neuromuscular, tornando o
procedimento mais fácil, rápido e menos traumático.
• PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0,6 (ausência de cardiopatia congênita cianó-
tica);
2. Indicações da SRI:
3. Propedêutica:
4. Passos da SRI
6. Bloqueio neuromuscular:
Confirmação primária;
• Visualização direta da passagem do tubo através das cordas vocais;
• Elevação do tórax bilateralmente a cada ventilação;
• Ausculta dos 5 pontos (epigástrio, tórax anterior esquerdo e direito, linha
axilar média esquerda e direita).
Confirmação secundária:
• Na parada cardíaca, usar o dispositivo de detecção esofágica (DDE);
• Se houver ritmo de perfusão, usar DDE e/ou detector de CO2 no final da
expiração, monitor de saturação de oxigênio e capnografia ou capnome-
tria;
• Fixação do tubo endotraqueal.
Agentes
Situação clínica Sedativos Analgésico BNM
adjuvantes
TCE, HIC,estado
Etomidato Fentanil Rocurônio Lidocaína
epiléptico
Midazolan,
Normotenso, etomidado, Suxametônio
Fentanil Atropina
normovolêmico propofol ou ou rocurônio
tiopental
Etomidato Fentanil (se
Suxametônio
Choque ou for usar o Atropina
ou rocurônio
cetamina etomidato)
Cetamina Fentanil (se
Suxametônio
Mal asmático ou for usar o Atropina
ou rocurônio
midazolan midazolan)
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
DDE – Dispositivo de Detecção Esofágica
EV – Endovenoso
HF – História Familiar
HIC – Hipertensão Intracraniana
HP – História Pregressa
IM – Intramuscular
PA – Pressão Arterial
PIC – Pressão Intracraniana
SRI – Sequência Rápida de Intubação
TCE – Traumatismo Cranioencefálico
3. A SRI deve ser usada com cautela em pacientes que dependem do tônus
dos músculos da via aérea superior ou de posições específicas para manter a
patência da via aérea (abscessos de via aérea superior ou obstruções anatô-
micas). A paralisia pode levar à perda da habilidade de manter uma via aérea
pérvia e pode não ser possível ventilar o paciente com pressão positiva e in-
tubar esses pacientes devido a obstruções ou distorções da anatomia. Nesses
casos, usar sedação mínima e cautelosa e avaliar as técnicas alternativas de
intubação ou obtenção de via aérea cirúrgica.
Reconhecimento da possibilidade de Via Aérea Difícil:
• História
• Dificuldade de intubação anterior;
2 6,5 a 20 7 a 10
2,5 20 a 30 14
4 60 a 80 25 a 30
5 > 80 30 a 40
• B. Intubação nasotraqueal às cegas: é feita em pacientes não sedados.
Depende da presença de ventilações espontâneas do paciente para garantir o
posicionamento correto do tubo.
Contraindicações:
• Presença de coagulopatia;
• Fratura de base de crânio ou deformidade nasal.
Técnica: Antes de iniciar o procedimento, deve-se inspecionar as narinas utili-
zando uma fonte de luz. Deverá ser escolhida a narina mais larga e com menor
desvio ou obstrução. O tamanho adequado do tubo é o que for ligeiramente
menor que o diâmetro da narina. A extremidade distal do tubo deve ser bem
lubrificada antes da introdução.
Realiza-se a pré-oxigenação. Segura-se o tubo com uma das mãos e, com a
outra, aplica-se uma discreta tração, para cima, da ponta do nariz. Se possível,
aquecer o tubo para que ele fique mais amolecido e passe com maior facilida-
de pela via nasal. Introduzir o tubo lentamente pelo vestíbulo nasal em direção
à parte posterior do crânio. Movimentos de torção facilitam a passagem. Uma
vez que o tubo esteja na nasofaringe, o médico deverá posicionar o ouvido
sobre a abertura externa do tubo e ouvir o ruído da respiração. O tubo deve
ser inserido para baixo em direção à hipofaringe até que o ruído da respiração
se torne mais audível. Nesse momento, interrompe-se a progressão do tubo
até que a próxima inspiração se inicie. Com um movimento rápido, o tubo
é passado através das cordas vocais. Se o ruído da respiração desaparecer, é
porque o tubo está no esôfago. Deverá ser retirado e o processo reiniciado.
• C. Intubação retrógrada: Utilizada principalmente nos casos de trauma ma-
xilofacial grave, anquilose maxilar, trismo e presença de massas em vias aéreas
superiores. É necessário que esses pacientes possam ser ventilados com bolsa-
máscara, se necessário.
Contraindicação:
• Infecção de pele no local da punção;
• Pacientes em apneia (relativo);
• Falta de treinamento.
Técnica: Punção da membrana cricotireóidea com uma agulha ou cateter, em
direção cefálica. Introduz-se um fio guia (guia de SNE, por exemplo) através da
agulha até que sua extremidade apareça na boca ou nariz. Usa-se o fio como
guia para introduzir o tubo endotraqueal. Uma vez inserido o tubo na traquéia,
o fio deverá ser retirado pela boca ou nariz a fim de se evitar contaminação do
local da punção com secreção da via oral. Por ser um procedimento difícil de
ser realizado rapidamente, não é recomendado em pacientes apneicos.
Complicações: Laceração da traqueia, infecção (partes moles, mediastinite),
lesão de laringe e cordas vocais, lesão do nervo laríngeo recorrente, intubação
esofágica.
• D. Ventilação transtraqueal a jato: Consiste na punção da membrana crico-
tireóide e inserção de cateter venoso de grande calibre em direção à traquéia
para permitir fornecimento de oxigênio temporariamente até que se consiga
uma via aérea definitiva. É indicada quando não se consegue intubar nem
ventilar o paciente. O material necessário deve estar previamente preparado,
deixando para conectar apenas a fonte de oxigênio e o jelco.
Material:
• Seringa de 10 ou 20 ml;
010
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
20/08/2007
Nome do tema \\
Responsáveis – unidade \\
Validadores \\
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o atendimento terciário dos portadores das seguintes afecções
do quadril:
• Fraturas-luxações do anel pélvico;
• Fraturas-luxações do acetábulo;
• Fraturas da cabeça femoral/luxações do quadril;
• Fraturas do colo femoral;
• Fraturas transtrocanterianas;
• Fraturas subtrocanterianas.
Materiais cirúrgicos:
1. Instabilidade pélvica
Classificação de Judet/Letournel
Classificação de Garden
5. Fraturas transtrocantéricas
Classificação de Tronzo
6. Fratura subtrocantérica
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
FHEMIG – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
SUS – Sistema Único de Saúde
SCIH – Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
HMAL – Hospital Maria Amélia Lins
DHS – Dynamic Hip Screw
DCS – Dynamic Condilar Screw
TTE – Tração Transesquelética
RX – Radiografia
TC – Tomografia Computadorizada
1. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg
D
[Br] 1988; 70: 1 -12.
2. Matta JM, Saucedo J. Internal fixation of pelvic ring fractures. Clin
C
Orthop. 1989; 242: 83-97.
3. Tornetta III P, Matta JM. Outcome of operatively treatd unstable
posterior pelvic ring disruptions. Clin Orthop. 1999; 329: 186- B
193.
4. Berton RM, Seann E, Wilson C, Watson TJ. Results of operative
treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum. J D
Bone Joint Surg. 2002. 752-758.
5. Tornetta III P. Displaced acetabular fractures: indications for opera-
D
tive and nonoperative management, JAAOS. 2001; 9:!8-28.
6. Berry DJ. Total hip arthroplasty following acetabular fractures.
D
Orthopedics. 1999; 22: 837-839.
7. Mears DC. Surgical treatment of acetabular fractures in elderly pa-
cients ewith osteoporotic bone. J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7: D
128-141.
8. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of the acetabulum: clas-
sification and surgical approaches for open reduction. Preliminary D
report. J Bone Joint Surg [Am] 1964: 46: 1615-1646.
APÊNDICE I ��������������������������������������������������������������������������
ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AÇÕES NECESSÁRIAS
ANEXOS/LINKS
• Identificação
Nome:___________________________________ Idade:___________________
Hospital de origem:________________________ Registro_________________
• Lesões associadas
Fratura/luxação:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Fratura/luxação:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Fratura/luxação:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Luxação/luxação:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Outras lesões:
TVP o Sim o Não
Embolia o Sim o Não
TCE o Sim o Não
Traumatismo torácico o Sim o Não
Traumatismo abdominal o Sim o Não
TRM o Sim o Não
Tratamento:________________________________________________________
Tratamento:________________________________________________________
Tratamento:________________________________________________________
co-morbidades: o Sim o Não Qual:____________________________
Passagem pelo CTI:oSim o Não
Antibiótico: o Sim o Não Quanto Tempo:____________________
Feridas, escaras: o Sim o Não Onde:____________________________
Infecção atual: o Sim o Não Onde:____________________________
Bactérias isoladas: o Sim o Não Quais:____________________________
Repouso + Analgésico
+ antitrobiótico
Urgência / Emergência Eletiva
_
Fixação externa ou
transesquelética
_ Instabilidade Instabilidade
horizontal vertical
_ Fixação externa
Parafuso Canulado
anterior
posterior percutâneo
+
Fixação anterior com
fixador externo
__
__
__
_
_
_
_
_
_
_
Fragmento encarcerado na
s $ESVIOS QUE A MM s $ESVIOS QUE MM articulação
s 4RANSVERSA BAIXA s 4RANSVERSAS ALTAS OU EM 4
s #OLUNA ANTERIOR BAIXA s 4IPO POSTERIOR COM FRAGMENTOS
s $UAS COLUNAS COM A DA PAREDE
congruência secundária
s Grande cominuição Frag. pequeno
Osteossíntese
Jovens Idosos
Artroplastia
Luxação coxo-femorais
Redução no Setor
de Urgência sob anestesia geral
Radiografias e tomografia
computadorizada Se a articulação não for congruênte
ou a redução não anatômica ou
houver encarceramento de fragmento
intra-articular ou se o fragmento for
distal a fóvea de tamanho maior que
2/3 da cabeça
Se a articulação for congruênte ou
a redução anatômica sem
encarceramento de fragmento intra-
TTE por 6 semanas
articular ou se o fragmento for distal
a fóvea e tiver menos 2/3 do tamanho Tratamento cirúrgico - redução
da cabeça aberta e fixação com parafuso
de Hebert
APÊNDICE VI ������������������������������������������������������������������������
FRATURA DO COLO DE FÊMUR
Mobilização
leito / cadeira delorosa Artroplastia parcial
Tto conservador
Fix. Percutância
Fratura transtrocanteriana
Estáveis Instáveis
Fratura Subtrocanteriana
Estáveis Instáveis
011
ESTABELECIDO EM
10/11/2006
ÚLTIMA REVISÃO EM
31/08/2009
Nome do tema \\
Responsáveis – unidade \\
Colaboradores \\
Validadores \\
Protoco
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
A luxação do osso semilunar do punho, com ou sem a associação da fratura
do escafóide, é uma lesão relativamente comum, sobretudo nos traumas de
maior energia e em pacientes jovens. Dados da literatura e também os ob-
servados em nossa prática, apontam para dois problemas principais a serem
minimizados com este protocolo:
1. O grande número de pacientes com esta lesão inveterada, que procura-
ram o atendimento inicial e o diagnóstico não foi realizado;
2. A relativa alta frequência de instabilidade carpal ou outras sequelas decor-
rentes de abordagem terapêutica inadequada.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Uniformizar o atendimento e tratamento da fratura-luxação transescafoperi-
semilunar do carpo na Rede FHEMIG com o objetivo de:
• Diminuir o número de casos não-diagnosticados no 1º atendimento;
• Diminuir a incidência de instabilidade e outras sequelas secundárias a esse
tipo de lesão;
• Comparar nossos resultados com os da literatura;
• Controlar os resultados ao longo do tempo.
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pág. 149
2. Feito o diagnóstico, a luxação deverá ser reduzida como descrito abaixo:
• Sob sedação ou outro recurso anestesiológico no bloco cirúrgico;
• Após realização de tração moderada mantida por 10 minutos, proceder
a extensão do punho ainda com tração axial. Comprimir de palmar para
dorsal o semilunar realizando a flexão do punho. Ao terminar o movimen-
to em flexão do punho, manter a compressão do semilunar e retornar o
punho para neutro. Verificar com exame radiológico ou no arco cirúrgico;
• Nos casos irredutíveis ou com extrema migração do semilunar, o acesso
palmar deve ser realizado, abrindo o túnel do carpo e seu assoalho.
3. Se não houver condição técnica ou profissional para essa manobra, imobilizar
o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente em caráter de urgên-
cia (manter o jejum e ministrar analgésicos) para onde possa ser executado o
tratamento;
4. Se não houver condição técnica ou profissional para a continuidade do trata-
mento depois de realizada a redução da fratura-luxação, deve-se imobilizar o
punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente para onde possa ser
executado o tratamento final. Após redução e imobilização, não será con-
siderado urgência, mas demoras superiores a alguns dias são consideradas
prejudiciais ao tratamento;
5. Se houver condição técnica e profissional para proceder a realização completa
do protocolo, deve-se executar as instruções conforme descrito no item “tra-
tamento” deste protocolo;
6. Solicitar avaliação clínica pré-operatória (exames e risco cirúrgico) conforme
necessidade individual.
Tratamento
Acesso dorsal;
Proceder à sutura do ligamento escafo-semilunar e utilizar mini-âncoras em
caso de avulsão (mais comum);
Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-pira-
midal e escafo-semilunar. Deixar os fios sob a pele;
Controle da boa redução e fixação com exame radiológico;
Imobilização com tala gessada curta que será substituída, após uma semana,
por luva gessada que permanecerá por quatro semanas;
Reabilitação após a retirada da luva gessada;
Retirada dos fios de Kirschner em 12 a 16 semanas.
pág. 150 \\ 11 \\ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo Protoco
Paciente com fratura do escafóide:
Prevenção de complicações
1. Tromboembolismo:
Devido ao baixo risco de complicações relacionadas ao tromboembolismo nes-
se perfil de paciente, salvo condições especiais, nenhuma medida específica
deverá ser adotada.
2. Infecção:
Antibioticoterapia profilática no pré-operatório imediato.
Cefazolina 2 g ou Cefalotina 2 g
3. Pseudo-artrose e instabilidade escafo-semilunar:
Técnica cirúrgica adequada;
Controle radiológico pré-operatório e na primeira semana;
Imobilização gessada como sugerido ou maior;
Cooperação do paciente.
o Carpo Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pág. 151
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
ADM – Amplitude de Movimento
HMAL – Hospital Maria Amélia Lins
HPS – Hospital de Pronto Socorro (João XXIII)
Fio “K” – Fio de Kirschner
ANEXOS/LINKS ���������������������������������������������������������������������
Alternativa em caso de desvios e ações necessárias
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Radiológico
pág. 152 \\ 11 \\ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo Protoco
Identificar as fraturas comumente associadas e relacionadas:
• Do escafóide;
• Do estilóide radial;
• Do estilóide ulnar;
• De outros ossos do carpo, como capitato, piramidal, trapézio, etc.
• No Perfil
A concavidade do semilunar geralmente aponta para palmar, desencaixada do
pólo proximal do capitato;
O capitato pode se apresentar migrado proximalmente;
Identificar outras fraturas e deslocamentos, com especial atenção para o es-
cafóide.
Frequentemente o paciente já chega com a lesão reduzida. Nesse caso é obri-
gatória a apresentação dos exames radiológicos prévios demonstrando a le-
são. Na impossibilidade de recuperação, um relatório médico deve ser feito
pelo ortopedista ou cirurgião que prestou a assistência inicial, em que conste
se houve, de fato, a luxação.
Fluxograma
Avaliação pré-operatória
Tratamento cirúrgico de rotina e risco cirúrgico
o Carpo Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pág. 153
Tratamento das Hepatites Virais
Crônicas B, C e Co-infectados HIV
012
ESTABELECIDO EM
26/03/2008
ÚLTIMA REVISÃO EM
10/04/2008
Nome do tema \\
Responsáveis – unidade \\
Validadores \\
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Principais
Secundários
Recursos Humanos
Material
Laboratório
Anatomia patológica:
• Serviço com comprovada experiência em patologia de hepatites crônicas.
Análises clínicas:
• Bioquímica rotineira;
• Hematologia rotineira;
• Sorologia rotineira para vírus;
• Contratação de sorologia eventual;
• Imunologia (implantação ou utilização de exames que são disponíveis no
SUS);
• Função tireoideana
• Auto-anticorpos (ANA, AMA, ASMA, anti-LKM1, anti-TPO, pesquisa de
fator reumatoide e crioglobulinas);
• BETA HCG;
• Cinética do ferro (ferro sérico, ferritina, índice de saturação de transfer-
rina);
• Cinética do cobre (cobre sérico, urinário e ceruloplasmina);
• Dosagem de alfa 1 antitripsina.
Biologia molecular:
• Manter utilização do serviço do NUPAD para hepatite C;
• Para hepatite B, fluxo com SES (FUNED) e MS, para sua realização quando
houver indicação segundo protocolo APÊNDICE I.
Médicos
Farmacêuticos
Enfermeiros
Psicólogos
Assistente Social
seleção do paciente
Condição clínica
• Tratamento prévio com interferon peguilado (PINF) (associado ou não à
ribavirina);
• Cardiopatia grave;
• Doença da tireoide descompensada;
• Neoplasias;
• Diabete melito tipo 1 de difícil controle ou descompensada;
• Convulsões não controladas;
• Imunodeficiências primárias;
• Homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo;
• Gravidez (beta-HCG positivo);
• Transplante hepático e outras condições. Veja APÊNDICE VII – situações
especiais.
Condição laboratorial
• Plaquetas e leucócitos (abaixo dos valores apontados em condições de
inclusão).
1. Interferon-alfa
Não deverão receber interferon-alfa os pacientes com os mesmos critérios lis-
tados acima para HVC.
2. Lamivudina
Pacientes portadores do vírus HIV, nas doses preconizadas nesse Protocolo,
pela indução de resistência do HIV à lamivudina. Veja APÊNDICE IV;
Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula da
lamivudina;
Mulheres férteis sem adequado controle contraceptivo;
Gravidez (o uso de lamivudina durante a gestação só deve ser considerado
em casos em que os potenciais benefícios, claramente, sejam maiores que os
potenciais riscos);
Os critérios gerais de exclusão para HVB e HVC exceto cirrose descompensada.
Situações de alerta
Esquemas terapêuticos
APÊNDICE I ��������������������������������������������������������������������������
Tratamento da Hepatite viral B Crônica
Conceito:
Formas:
Objetivos do Tratamento
Soroconversão do HBe;
Redução da carga viral;
Diminuição do processo inflamatório, fibrose e risco de evolução para cirrose;
Diminuição do risco de HCC;
Soroconversão do HBs (raro);
ALT elevada;
Início de infecção na idade adulta;
Genótipo viral.
Biópsia Hepática:
• HBe negativos com ALT persistentemente normal e HBV DNA < 104 por mais
de seis meses (portador inativo);
• Pacientes HBe positivo com carga viral elevada e ALT normal ou minimamente
alterada (imunotolerantes)*;
• Pacientes portadores de cirrose compensada, com HBe negativo, Anti HBe
positivo, ALT normal e HBV DNA < 104 (Cirrose inativa).
Devido ao risco de HCC é recomendado que todo paciente deva ser acompa-
nhado com exames semestrais de ultrassom abdominal (USA), alfa feto pro-
teína (AFP) e AST.
* Pacientes com alteração leve de transaminases < 2x e HBV DNA elevado,
devem ser candidatos à biopsia hepática para avaliar tratamento.
Tratamento:
HBe positivo
Atualmente existem no mercado internacional e nacional 6 droga disponí-
veis**;
• Imuno-moduladores;
Interferon convencional por 16 a 24 semanas, dose de 5 milhões de UI diário
ou 10 milhões 3 x por semana;
Interferon peguilado (APÊNDICE VIII).
• Antivirais;
De forma geral apresentam alta taxa de resposta virológica com redução da
carga viral e melhora histológica, a soroconvesão do HBe e variável e quando
ocorre o antiviral deve ser mantido por mais 06 meses. Do contrário o período
de uso é inderteminado;
Lamivudina, o primeiro análogo nucleosídeo para HVB, deve ser usada na dose
de 100 mg por dia, em única tomada. Tem risco acumulável de resistência
YMDD;
Adefovir***, análogo nucleotídeo, é proposto como 1ª escolha ou na vigência
de resistência (de preferência genotípica antes da fenotípica) a lamivudina, em
associação indeterminada, após relatório ao parecerista;
Entecavir*** como 1a escolha ou na vigência de resistência à lamivudina,
APÊNDICE II �������������������������������������������������������������������������
Tratamento da Hepatite Viral C Crônica – GENÓTIPO 1
Todo paciente com genótipo 1 que tiver critério de inclusão e sem critério de
exclusão deverá, no presente momento, ser tratado com terapia combinada;
interferon peguilado (peguinterferon alfa 2 a 40 Kd ou 2 b 12 Kd) associado à
ribavirina, exceto em situações especiais previstas (APÊNDICE VII);
• Alfa 2 a 40 Kd – dose será de 1 ampola de 180 mcg, SC 1 x por semana
ou;
• Alfa 2 b 12 Kd – 1,5 mcg por kg de peso, SC por semana, oriunda de am-
polas de 80, 100, 120 ou 150 mcg conforme cálculo e indicação médica
e monitorado pelo farmacêutico e enfermeiro;
• Ribavirina genótipo 1: (1000 mg por dia para pacientes com menos de 75
kg e 1250 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais) ou 12,5 a 15
mg/kg de peso/dia para < de 40 kg e > 75, respectivamente, até o limite
de 1250 mg/dia, em duas tomadas (12/12 horas);
• Em casos de necessidade de redução (não resposta a eritropoetina), não
abaixar aquém de 20% da dose inicial ou até 10,6 mg/kg/dia;
• A duração do tratamento é de 48 semanas, desde que o paciente tenha
negativado ou diminuído 2 (dois) log (100 vezes) no valor do PCR do início
do tratamento.
Recomendações
Todo paciente com genótipo 2 e 3 que tiver critério de inclusão e sem critério
de exclusão deverá, no presente momento, ser tratado com terapia combina-
da; interferon associado a ribavirina, exceto em situações especiais previstas
(APÊNDICE VII):
• Interferon-alfa 2 a ou 2 b convencional, 3 milhões de unidades 3 vezes por
semana, associado à ribavirina em dose por quilo de peso;
• Ribavirina genótipo 2 e 3: (800 a 1000 mg por dia) para pacientes com
peso inferior a 75 kg e 1.000 mg para aqueles com 75 kg ou mais. Mesma
dose/kg de peso do genótipo 1, para pacientes com peso inferior ou
igual a 40 kg e superior a 75 kg, respectivamente, até o limite de 1000
mg/dia, em duas tomadas diárias (12/12 horas);
• Mesmo cuidado com a redução como no genótipo 1;
• A duração do tratamento é de 24 semanas.
Salvo exceções, o paciente deverá seguir o cronograma de consultas e
exames laboratoriais como proposto no APÊNDICE X, concomitante ao
atendimento de enfermagem e farmacêutico;
Todo atendimento será anotado no prontuário do SIGH. (APÊNDICE XII e
APÊNDICE X);
Deverão ser observadas todas as recomendações para o genótipo 1 em rela-
ção a:
• Evitar redução de doses;
• Uso de eritropoetina ou filgrastimao;
• IMC elevado e/ou esteatose hepática;
• Efeitos colaterais graves como plaquetopenias incontornáveis ou intratá-
veis;
• Para genótipos 4 e 5 a portaria atual do MS recomenda o IFN convencio-
nal com duração de 48 semanas.
Co-Infectado HVC-HIV:
• Todos os genótipos deverão ser tratados por 48 semanas e aqueles que não
conseguirem a redução de 2 log na semana 12 deverão ter seu tratamento
interrompido;
• Todos os genótipos deverão usar interferon peguilado associado ou não à
ribavirina;
• Qualquer grau de fibrose (F1 a F4) deve ser tratado.
Aqueles pacientes co-infectados HIV-HCV sem infecção oportunista ativa ou
nos últimos seis meses, com contagem de linfócitos TCD4+ > 200 céls/mm3
e com carga viral menor que 5.000 cópias/mm ou contagem de linfócitos
TCD4+ > 500 céls/mm3 independentemente da carga viral, ou seja, estáveis
clínica e laboratorialmente, poderão ser tratados seguindo as mesmas normas
deste protocolo.
É prioridade o tratamento da doença oportunista e/ou HIV naqueles pacientes
infectados pelo HIV com doença oportunista em atividade ou sem estabilidade
clínico-laboratorial. O uso simultâneo de ribavirina e DDI deve ser cautelo-
so, pois pode aumentar o risco de acidose lática e pancreatite e o D4T/DDI
(risco aumentado de toxicidade mitocondrial/acidose lática). A associação de
zidovudina com ribavirina, também deve ser examinada com cautela, pois as
duas drogas têm como efeito adverso a anemia. Sempre que possível, durante
o tratamento com ribavirina, deve-se utilizar esquema antiretroviral que não
contenha essas drogas.
Co-Infectado HVC-HVB
APÊNDICE V �������������������������������������������������������������������������
Procedimento Operacional Padrão da Farmácia
1. Recepcionar o paciente.
2. Receber e conferir a documentação que compõe o processo:
Formulários preenchidos;
Termo de consentimento assinado pelo médico assistente e pelo paciente;
Cópia de todos os documentos e exames necessários.
3. Cadastrar o paciente no serviço, coletando os seguintes dados:
• Nome completo;
• Filiação;
• Data de nascimento;
• Endereço completo;
• Telefone para contato;
• Carteira de identidade;
Regime Posológico
Dose, Via, Resposta
Medicamento Indicação Início
Frequência, Efet./Seg.
Duração
Medicamentos Atuais
Condições Médicas e
8. Hepatites
Outras Substâncias
Substância História de uso
Tabaco o 0-1 maço por dia o história anterior de uso
o Não faz uso o >1 maço por dia o tentativa de parar
Álcool
o _____g por dia g história anterior de uso
o Não faz uso
História Familiar
Revisão de Sistemas
História pregressa:
História familiar:
10
11
Registro de Aplicação e Monitoramento
12
13
14
15
16
17
18
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29
30
1. Hepatite C aguda:
Cirrose
3. Retratamento
4. Pacientes Pediátricos:
Pacientes com distúrbios psiquiátricos de tipo e graus variados têm sido trata-
dos, apresentando RVS com todos seus benefícios. Da mesma forma a indivi-
dualização para usuários de drogas pode conceder benefícios a esses pacien-
tes. Recomenda-se veementemente, entretanto, que eles tenham a sua condi-
10. Transplantado
1. Cirrose Hepática
2. Outras Considerações
Hepatite B
21% (0)
25% (40%)
Perda HBV DNA Perca 37% (17%) 44% (16%) 24% (11%) 67% (36)
30% (22%)S48
HBeAg 33% (12%) 32 (11%) 46% S96 22% (20%)
34% (21%) S72
53% S144
12% (6%)
Soroconversão 27% (20%)S48 16-18% (4-6%)
18% 33% S96 21% (18%)
HBeAg 32% (19%) S72 50% com 5 anos
46% S144
48% (16%)
Normalização ALT 39% (62%) 41-72% 53% (25%) 68% (60%)
23% Sem dado
Melora histlógica 38% (34%) S72 49-56% (23-25%) 0% 1 ano 72% (62%)
Não
Resistência Não 14 a 65% 5 anos 2% 2 anos 0% anos 1 e 2
15% 4 anos
Sim
Sim
Efeitos adversos
Terapia tempo-finito Efeitos adversos ? Boa ? Boa ? Boa
5M/dia ou
Tolerância 180 mcg/sem 100 mg/dia 10 mg/dia 0,5 mg/dia
10M/TIW por
48 semanas
16 semanas
Hepatie C
Novas Drogas
APÊNDICE IX ������������������������������������������������������������������������
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO
INTERFERON + RIBAVIRINA
Registro Hem:_______________________________
Nº Solicitar
DATA EVENTO
Atendimento exames
SELEÇÃO
Tipo 1 +
1º USA + ( -- /-- / -- ) 1ª de várias consultas até 90 dias antes
do início ttº (anamnese completa) +
EDA (F 3-4)
Amostra nº 1 do PCR
Nº Solicitar
Data Evento
Atendimento exames
Observações
14º
15º
16º
17º
18º
RVS sm= resposta viral sustentada seis meses
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose
INTERFERON + RIBAVIRINA
Nome: ___________________________________________________________
Registro Hem: _____________________________________________________
Nº Solicitar
DATA EVENTO
Atendimento exames
SELEÇÃO
Tipo 1 +
1º USA + ( -- /-- / -- ) 1ª de várias consultas até 90 dias antes
do início ttº (anamnese completa) +
EDA (F 3-4)
Amostra nº 1 do PCR
Nº Solicitar
Data Evento
Atendimento exames
Tipo 3 fim
de ttº 2 Anos APÓS tratamento
12º (--/--/--)
s/ t. Amostra de sangue n. 6 RVS 2
gravidez
Tipo 3 fim
de ttº 3 Anos APÓS tratamento
13º (--/--/--)
s/ t. Amostra de sangue n. 7 RVS 3
gravidez
Tipo 3 fim
4 Anos APÓS tratamento
de ttº
14º (--/--/--) Amostra de sangue n. 8
s/ t.
controle RVS 4
gravidez
Tipo 3 fim
5 Anos APÓS tratamento
de ttº
15º (--/--/--) Amostra de sangue n. 9
s/ t.
controle RVS 5
gravidez
Observações
11º
12º
13º
14º
15º
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose
PACIENTES HEPATITE B
Nome: ___________________________________________________________
Registro Hem: ____________________________________
Nº Solicitar
DATA EVENTO
Atendimento exames
SELEÇÃO
Tipo 1 +
1º USA + ( -- /-- / -- ) 1ª de várias consultas até 90 dias antes do
início ttº (anamnese completa) + Amostra
EDA (F 3-4)
nº 1 do PCR
Tipo 3 fim
9º ( -- /-- / -- ) 24 semanas após início do tratamento
de ttº
OBS.:
1. Todo paciente deve ter uma cópia deste formulário na frente do seu prontu-
ário para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a
cada consulta.
2. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão
ser mensais.
Nº Solicitar
√ Atendimento exames
Data Evento
Tipo 2 com
USA 40ª semana tratamento
13º (--/--/--)
e AFP
Tipo 2 com
56ª semana tratamento 1,5
USA
14º (--/--/--) ANOS APÓS tratamento
e AFP
Tipo 2 com
USA 70ª semana APÓS tratamento
15º (--/--/--)
e AFP
Tipo 2 com
USA (--/--/--) 112ª semana APÓS tratamento
17º
e AFP
Tipo 2 com
USA (--/--/--) 124ª semana APÓS tratamento
18º
e AFP
Tipo 2 com
140ª semana 3 ANOS APÓS
USA (--/--/--)
19º tratamento
e AFP
Observações
20º
21º
22º
14º
15º
APÊNDICE XI ������������������������������������������������������������������������
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO PACIENTES HEPATITE B
Nome: _________________________________________________________
Registro Hem: _________________
Nº Solicitar
√ Atendimento exames
DATA EVENTO
SELEÇÃO
Tipo 1 +
1º USA + ( -- /-- / -- ) 1ª de várias consultas até 90 dias
antes do início ttº (anamnese
EDA (F 3-4)
completa) + Amostra PCR nº 1
OBS.:
1. Sempre que houver suspeita de mutação como na 9ª consulta, tomar o mes-
mo procedimento.
2. Como não há ainda tempo ideal de ttº, considerar esta possibilidade.
3. Todo paciente deve ter uma cópia do formulário na frente do seu prontuário
para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada
consulta.
4. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão
ser mensais.
Nº Solicitar
√ Atendimento exames
Data Evento
Tipo 2 com
52ª semana de ou 4 APÓS (?)
USA (--/--/--)
13º tratamento
e AFP
Tipo 2 com
58ª semana de ou 4 APÓS
USA (--/--/--)
14º tratamento
e AFP
Tipo 2 com
70ª semana de ou 22 APÓS (?)
USA (--/--/--)
16º tratamento
e AFP
Observações
20º
21º
22º
14º
15º
1º atendimento –
Visita inicial antes do início do tratamento Página 1
conforme capa -roteiro
Data:
Identificação:
Nome:
Data de nascimento:
Prontuário FHEMIG
Localidade natal:
Sexo:
Profissão (formação) e função que exerce:
Cor (IBGE-2000):
0=branca 1=parda 2=negra 3=outra 4= não informado:
Endereço:
Telefone:
Estado Civil:
1º atendimento –
Visita inicial antes do início do tratamento Página 2
conforme capa -roteiro
1º atendimento –
Visita inicial antes do início do tratamento Página 3
conforme capa -roteiro
Exame físico
PA ______________________ mmHg, FC ___________
Peso _____________ kg Altura _______________ m IMC=
Sinais de hepatopatia crônica
o sim
o não
Quais?
Exame físico OUTROS:
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
1. Hematologia:
Hemograma completo
• VCM;
• VHS;
• TP/RNI;
• PTT.
2. Bioquímicos:
Mandatórios
• AST e ALT;
• Bilirr. Total (dir.);
• FA;
• GGT;
• Proteína total e fração;
• Ureia;
• Creatinina;
• Alfa feto proteína (se cirrose ou vírus B);
• Ác. Úrico;
• Colesterol;
• Triglicérides;
• Glicose.
Se necessários
• Na+;
• Cl-;
• K+;
• Vit. B12;
• Ácido fólico;
3. Sorologia:
HbsAg;
Anti HBc IgG;
Anti HBc IgM (se suspeita agudo);
Anti HBs (titulado);
Anti HAV IgM (se suspeita agudo);
Anti HAV IgGAnti HVC (título);
Anti HVD (se indicado);
Anti HVE (se indicado)
8. Cinética do Cobre:
9. *Cinética do Ferro:
15. Biópsia hepática (últimos 24 meses antes da 1ª dose do medicamento), não haven-
do contraindicação;
17. Outros:
1. Hematologia:
Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI;
PTT.
2. Bioquímica Simplificada:
AST;
ALT;
Bilirr. Total (dir.);
FA;
APÊNDICE XV �����������������������������������������������������������������������
LISTA DOS EXAMES TIPO II (não cirrose)
1. Hematologia:
Hemograma completo
2. Bioquímica Simplificada:
AST;
ALT;
Bilirr. Total (dir.);
Creatinina;
Ácido úrico.
3. Teste de Gravidez:
1. Hematologia:
Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI;
PTT.
2. Bioquímicos:
AST;
ALT;
Bilirr. Total (dir.);
FA;
GGT;
Proteína total e fração;
Ureia;
Creatinina;
Colesterol;
Triglicérides;
Glicemia;
Ác. úrico;
TSH;
Ac. Antiperoxidase tireoideana;
T4 LIVRE.
5. Imunologia:
6. Teste de Gravidez;
8. HCV-RNA pelo PCR quantitativo (avaliar queda carga viral e continuidade ou não do tratamen-
to na 12ª semana – genótipo 1);
1. Hematologia:
Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI.
2. Bioquímicos:
AST;
ALT;
Bilirr. total (dir.);
FA;
GGT;
Proteína total e fração;
Ureia;
Creatinina;
Colesterol;
Triglicérides;
Glicemia;
Ác. úrico;
• Alfa feto proteína (se fibrose avançada ou vírus B, e último exame há mais de
4 meses).
TSH;
Ac. Antiperoxidase tireoideana;
T4 LIVRE.
5. Imunologia:
6. Teste de Gravidez;
7. USA
9. Para hepatite C HCV-RNA pelo PCR, qualitativo (avaliar na 24ª semana genótipo 2/3
e na 48ª genótipo 1).
013
ESTABELECIDO EM
27/05/2008
ÚLTIMA REVISÃO EM
01/06/2009
Nome do tema \\
Responsáveis – unidade \\
Colaboradores \\
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Identificar os pacientes adultos internados em risco de desenvolver UP e ado-
tar medidas preventivas.
Manter e aumentar a tolerância tecidual à pressão.
Proteger os pacientes susceptíveis dos efeitos nocivos da pressão, fricção e
cisalhamento.
Instituir programa de educação permanente para redução da incidência de
UP.
Sistematizar a assistência aos pacientes das unidades da rede FHEMIG, porta-
dores de UP, seguindo a classificação por estadiamento.
Reduzir a permanência hospitalar dos pacientes com UP e estabelecer critérios
clínicos para a sua desospitalização.
MATERIAL����������������������������������������������������������������������������
Material
4. Processos de trabalho
Albumina sérica;
Proteínas totais;
Colesterol total;
Triglicérides;
Creatinina;
Contagem de linfócitos totais.
6. Tratamento clínico
INDICADORES �����������������������������������������������������������������������
1. Percentual de pacientes internados nos quais foi aplicado o REB.
2. Percentual de UP nos pacientes internados em que foi aplicado o REB.
3. Percentual de pacientes em que foi aplicado o REB, que pioraram na classifi-
cação e desenvolveram UP
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
UP= Úlceras por pressão
BAAR= Bacilo álcool ácido resistente
REB = Radar da Escala de Braden
ESCALA DE BRADEN
ANEXO IV ����������������������������������������������������������������������������
Estadiamento da UP de acordo com a profundidade
• Estágio I
Eritema não branqueável em pele intacta, a lesão precursora da pele.
Em pacientes de pele escura, o calor, o edema, o endurecimento ou a dureza
também podem ser indicadores;
• Estágio II
Perda parcial da pele, que envolve a epiderme a derme ou ambas (abrasão/
flictena);
• Estágio III
Perda de espessura total da pele, podendo incluir lesões ou mesmo necrose
do tecido subcutâneo, com extensão até a fáscia subjacente, mas não através
dessa;
• Estágio IV
Destruição extensa, necrose dos tecidos ou lesão muscular e/ou exposição ós-
sea ou das estruturas de apoio (neste grau como no III, podem apresentar
lesões com cavernas, túneis ou trajetos sinuosos).
APÊNDICE i ��������������������������������������������������������������������������
Coberturas padronizadas na FHEMIG
Promove a angiogênese e Prevenção e tratamento Feridas infectadas, Deve ser feita sempre
o desbridamento autolítico. de feridas abertas não queimaduras de segundo que houver saturação do
Estimula a granulação infectadas, com pouco a e terceiro graus e feridas curativo, extravasamento
HIDROCOLOIDE PLACA tecidual. moderado exsudato, feridas altamente exsudativas do gel, ou deslocamento do
com tecido necrótico, áreas hidrocoloide, podendo
doadoras da pele. permanecer até 7 dias.
Proporciona umidade, Fixação de cateteres Feridas com muito exsudato Trocar quando perder a
favorecendo a cicatrização. vasculares. Coberturas de e infectadas. transparência, soltar da
Permeabilidade seletiva, incisões cirúrgicas limpas pele, presença de sinais
permitindo troca sem presença de exsudato. de infecção ou excesso de
gasosa e evaporação da Proteção de pele íntegra exsudato.
FILME TRANSPARENTE água. Impermeável a e escoriações. Prevenção
microorganismos e fluidos. de úlceras de pressão em
estágio I. Cobertura de
Age como barreira Queimaduras, feridas Não deve ser associada a Até 7 dias.
antimicrobiana sobre infectadas e exsudativas. outras substâncias com
feridas superficiais e base oleosa.
profundas. Composição:
PRATA NANOCRISTALINA 98% prata e 2% O2 . Em
contato com 2 a umidade
inicia sua ação em 30
minutos. Pode ser cortada.
É um correlato avançado Feridas que requeiram Vasculite ativa. Troca a cada 2 a 4 dias ou
para proteção da ferida reparação tecidual tanto Queimaduras III grau. dependendo da saturação.
90% DE COLÁGENO + composto de colágeno e em lesões agudas como em
10% DE ALGINATO DE fibras de alginato de cálcio. crônicas. Áreas doadoras
CÁLCIO Não aderente. Fácil de usar. e receptoras.Feridas
exsudativas.
Degrada o colágeno ativo Lesões com tecido Feridas com cicatrização A cada 8 h ou se houver
na ferida, promovendo o necrótico. por primeira intenção. saturação da cobertura
COLAGENASE desbridamentoquímico. Sensibilidade às enzimas. secundária.
Adere ao tecido íntegro, Feridas com perda tecidual Feridas com perda tecidual Até 7 dias dependendo da
mas não aderente ao leito profunda parcial ou total. superficial com predomínio quantidade de exsudato
da ferida. Impermeável a Feridas com presença de de tecido necrótico.
ESPUMA DE água e bactérias. cavidades (utilizada na Ausência de exsudato.
POLIURETANO É absorvente. forma de enchimento),
Preenche cavidade. úlceras de pressão, arteriais
Não pode ser recortada e venosas.
com borda.
Supino Prona
Occiptal
Escapular
Processos
espinhosos
Crista
ilíaca
Cotovelo
Sacral
Trocanter
maior
Crural
Tuberosidades
ísqueas Fossa
Poplítea
Joelho
Sural
Maléolo
LOCALIZAÇÃO
lateral
Direito/Esquerdo
Ventral/Dorsal Calcanhar
Medial/Lateral
Terço proximal, médio e distal.
Tamanho em cm
início
Admissão e Reavaliação
Inspeção fatores de risco
Braden
Tratamento
Individualizar pelo grau l, ll, lll, lV
Ulcera presente? Sim (The National Pressure Ulcer
AdvisoY Panel, Descubitos 1989)
Avaliar escore clínico para infecção
Não