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RIASSUNTO PEDIATRIA

==> SUPPORTO DELLE FUNZIONI VITALI IN PEDIATRIA (BLSD).


Obiettivo→ gestire il danno IPOSSICO ISCHEMICO CEREBRALE in un bambino incosciente, senza respiro e senza
polso; si usano gli algoritmi del BLSD; catena della sopravvivenza pediatrica:
• prevenzione→ RCP precoce→ allarme precoce (118)→ EPLS precoce (farmaci)
TAPPE del BLS pediatrico:
1. PREVENZIONE degli incidenti: minimizzare possibilità che bambino sia esposto a pericoli→ accorgimenti messi
in pratica dai genitori; maggior frequenza per incidenti DOMESTICI
2. RICONOSCIMENTO PRECOCE dell’arresto respiratorio e/o cardiocircolatorio
3. RCP: supporto del respiro e del circolo
4. riconoscimento e trattamento della OSTRUZIONE delle VIE AEREE da CORPO ESTRANEO: sono quelle che
più frequentemente portano a complicanze e morte
IMPORTANTE=> Differenza principale con l’arresto cardiorespiratorio dell’adulto: nel bambino→ componente
CARDIACA PRIMITIVA è estremamente RARA; ultimi anni=> aumento componente cardiaca nei bambini cardiopatici
sottoposti ad intervento chirurgico.
Maggior parte dei casi→ problematica RESPIRATORIA PRIMARIA.
→ FISIOPATOLOGIA ARRESTO CARDIORESPIRATORIO.
Condizioni che possono:
• AUMENTARE il LAVORO RESPIRATORIO: ostruzione vie aeree, trauma toracico, patologia parenchimale
• DIMINUIRE il LAVORO RESPIRATORIO: convulsioni, intossicazioni, trauma SNC
Queste condizioni portano a IPOSSIEMIA e ACIDOSI RESPIRATORIA→ ARRESTO RESPIRATORIO→
BRADICARDIA (conseguenza dell’ipossiemia) con ARRESTO CARDIACO.
NB È FONDAMENTALE attuare il prima possibile le manovre di supporto perché l’arresto RESPIRATORIO isolato ha %
di SOPRAVVIVENZA molto ELEVATA VS arresto CARDIORESPIRATORIO ha % di sopravvivenza intra od
extraospedaliera simili dopo CPR; % sopravvivenza dopo CPR:
• intraospedale: 30-64%
• extraospedale: 30-64%
• arresto respiratorio isolato: 95%
NDR: quindi fai manovre precoci per evitare di far diventare l’arresto respiratorio→ cardiorespiratorio.
→ CAUSE DI ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO.
– Nel 1° anno di vita: SIDS, patologia respiratoria, sepsi, patologia neurologica, ostruzione vie aeree.
– Dopo 1° anno di vita: incidenti, ostruzione vie aeree, patologia respiratoria.
NB SIDS: Sudden Infant Death Syndrome o sindrome da morte improvvisa del lattante o “morte in culla”.
IMPORTANTE=> Distinguere il bambino in base alla ETA’:
• INFANTE: <1y (<10Kg, <75cm)
• BAMBINO PICCOLO (young child): >1y (>10Kg, >75cm) fino alla pubertà
=> BLSD.
1 VALUTAZIONE DEL RISCHIO AMBIENTALE.
È più importante nell’adulto perché è difficile che un bambino vada in giro da solo; valutare possibili rischi; importante=>
porre il bambino su un PIANO ASCIUTTO e RIGIDO.
2 VALUTAZIONE STATO DI COSCIENZA.
Fatta tramite stimoli VOCALI e poi DOLOROSI; stimolo non deve essere brusco e non si deve scuotere il bambino;
esempi: pizzicare capezzolo o il collo; se bambino INCOSCIENTE→ avvertire i soccorsi.
Questa è la cosiddetta FASE INIZIALE delle 3 S:
• SAFETY: verificare la sicurezza, rischio ambientale
• STIMULATE: stimolare pz se incosciente
• SHOUT FOR HELP: call first or call fast; chiamare i soccorsi
Maggior parte dei casi→ bambino ha problematiche respiratorie (ostruzione vie aeree), solo una minoranza dei casi ha
problematica primitivamente cardiaca; prima di chiamare i soccorsi→ chiedere alla madre o a chi è col bambino se questo è
cardiopatico: andrà specificato al personale dell’ambulanza per avere il defibrillatore.
NB Se mamma dice che ha un SOFFIO→ normale; 60% dei bambini presenta soffio.
Quindi=> se sospetto che serva un defibrillatore: PRIMA AVVISO I SOCCORSI e poi inizio a fare le manovre.
3 VALUTAZIONE CARDIOPOLMONARE RAPIDA o ABC.
Posizionare il bambino su piano rigido e asciutto; posizionarsi in posizione comoda per svolgere le manovre di soccorso;
SCOPRIRE il TORACE e fare la ABC:
• A: AIRWAYS
• B: BREATHING
• C: CIRCULATION
(D: DEFIBRILLATION)
→ A: AIRWAYS.

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Valutare la pervietà delle vie aeree superiori:
• se spontaneamente pervie: non faccio nulla e monitoro la situazione
• se NON sono pervie=> ripristinare la pervietà:
1. LATTANTE: mantenere posizione NEUTRA del capo (perché testa grande e collo corto) cioè testa in asse con il
corpo; eventualmente manovra di SUBLUSSAZIONE della MANDIBOLA che è anche uno stimolo doloroso per
valutare stato di coscienza
2. BAMBINO: IPERESTENSIONE del capo + SOLLEVAMENTO MANDIBOLA; se non ci riesco→ sublussazione
mandibola
→ B: BREATHING.
Valutazione del respiro tramite il GAS per 10sec:
• GUARDO: scoperto il torace→ se torace si muove e conto gli atti respiratori
• ASCOLTO: aria che entra ed esce e che fa rumore
• SENTO: con la guancia l’aria che esce
Situazioni:
1. respiro presente, ho ripristinato vie aeree: mantenere la pervietà delle vie aeree, mantenendo la testa
2. respiro ASSENTE: 5 INSUFFLAZIONI di SOCCORSO LENTE e PROGRESSIVE (sennò rischio
DISTENSIONE GASTRICA che comprime ulteriormente i polmoni o causa PNX se ci sono bolle subpleuriche
apicali)
Le insufflazioni di soccorso:
• DURATA→ 3sec: 1,5sec insufflo + 1,5sec per espirare
• TECNICA: bocca bocca-naso (lattante), bocca-bocca tappando le narici e le rilasci in espirazione (bambino)
Fatte le 5 insufflazioni→ punto C.
→ C: CIRCULATION.
Valutazione del circolo; tramite 2 modi:
• direttamente: POLSO CENTRALE
• indirettamente: ASSENZA di SEGNI VITALI, cioè assenza di circolazione; tramite acronimo MOTORE→
Movimento, Tosse, Respiro
DURATA: 10sec per valutare la FC
Situazioni:
1. circolazione presente con almeno FC 60bpm→ sostenere respiro con 20 INSUFFLAZIONI / MIN, cioè
1 ogni 3 sec
2. FC <60bpm o circolazione assente→ COMPRESSIONI TORACICHE
Compressioni toraciche:
• LATTANTE: individuo punto medio della linea INTERMAMMARIA con indice→ tecnica a 2 DITA: comprimo
con medio e anulare
• BAMBINO: come adulti→ su processo xifoideo dello sterno→ compressioni a UNA MANO (bambino piccolo;
l’altra mano si poggia sulla testa per mantenere pervietà delle vie aeree) o a 2 mani (bambini grandi)
Modalità compressioni toraciche:
• torace→ compresso di 1/3 e va rilasciato completamente per permettere il RV sugli atri
• velocità compressione + rilasciamento deve essere identica; teoricamente→ più piccolo è il bambino, più alta deve
essere la velocità; livello minimo per mantenere circolazione centrale e agli organi: 100 compressioni/min
• inserire compressioni in rapporto alle ventilazioni: 15/2 che può diventare 30/2 per laici o affaticamento
• quindi: 15 compressioni + 2 ventilazioni (3sec+3sec) + 15 compressioni + 2 ventilazioni
* SCHEMA BLS PEDIATRICO.
Punti:
• B: lattante non si mette in posizione laterale di sicurezza ma si
lascia SUPINO
• B: ci devono essere almeno 2 ventilazioni efficaci delle 5, perché
potrebbe avere ostruzione da corpo estraneo
→ POSSIBILI ERRORI:
1. IPOVENTILAZIONE: non aderire bene con la bocca, non apertura
delle vie aeree
2. DISTENSIONE GASTRICA: insufflazione rapide e brusche→ aria
nello stomaco con compressione del parenchima polmonare
3. CARDIOVASCOLARE: se comprimo nel punto sbagliato o in
modo troppo intenso (fratture sternali, costali, lesioni organi interni
come fegato-polmoni-milza) o compressioni fatte nella sede giusta
ma superficiali (circolo insufficiente)
IMPORTANTE=> Legislativo e Medico Legale: manovre RCP possono
causare complicanze anche se eseguite correttamente; timore delle complicanze non deve dissuadere i soccorritori dal

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mettere in atto le manovre di RCP.
QUANDO TERMINA la RIANIMAZIONE:
1. arrivo del personale del 118 ed è davanti a voi e al bambino
2. se ci sono segni evidenti di morte
3. esaurimento delle forze: 15/2→ 30/2→ stanchezza e se non c’è nessuno che ci può sostituire, è legittimo fermarsi le
la fatica
=> OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO.
Capita soprattutto nei primi anni di vita; incidenza massima 6mesi-2anni; OGGETTI che si ritrovano.
1. ALIMENTI INAPPROPRIATI per l’età
2. GIOCATTOLI
TIPI di ostruzione:
1. PARZIALI: aria passa con difficoltà ed emette un SUONO acuto e stridulo
2. COMPLETE: aria non passa→ NO suoni e assenza di voce
→ Ostruzione PARZIALE.
Si incoraggia il bambino a tossire per vedere se riesce ad espellere l’oggetto estraneo.
→ Ostruzione COMPLETA.
Si fanno le MANOVRE di DISOSTRUZIONE allo scopo di simulare una tosse artificiale che potrebbe portare
all’espulsione del corpo estraneo oppure trasformare l’ostruzione da completa in parziale; manovre→ diverse per età.
1 LATTANTE=> manovra del “panino”:
• 5 COLPI INTERSCAPOLARI + 5 COMPRESSIONI TORACICHE (2dita) alternate (ricorda la tecnica, ndr)
• nel rigirare il bambino→ guardare la bocca per vedere se è visibile il corpo estraneo
Caratteristiche colpi interscapolari:
1. LOCALIZZAZIONE: interscapolare con via di fuga LATERALE
2. colpi: DECISI ed EFFICACI
NB Quando bambino è ancora cosciente→ possibilità di disostruzione è max; quando diventa incosciente→ 10-12% di
sopravvivenza.
Manovra del “panino” si continua finché il bambino sputa il corpo estraneo o finché non diventa incosciente; se incosciente:
• piano rigido→ se corpo estraneo è raggiungibile lo tolgo, sennò si inizia la RCP a 15/2 + chiamare 118 che deve
arrivare entro il 1° minuto di RCP in caso di ostruzione completa
2 BAMBINO:
• manovra di HEIMLICH: pollice e mignolo su processo xifoideo e ombelico→ tra questi 2 punti metto il PUGNO
con pollice interno al pugno→ 5 COMPRESSIONI ad UNCINO rivolte verso ALTO +
• 5 COMPRESSIONI TORACICHE o PACCHE POSTERIORI (queste fatte se parte superiore del corpo del
bambino è più in basso per sfruttare anche la forza di gravità)
Se bambino diventa incosciente→ piano rigido e RCP.
=> DEFIBRILLATORE.
BLSD: si usa il DAE o Defibrillatore Automatico Esterno; uso del DAE è consentito anche a personale non medico a patto
che sia stato adeguatamente formato; DAE:
• NON utilizzabile <1y di vita: danno al sistema di conduzione miocardico se >10J/Kg
• bambino >8y→ usare PADS per adulti (150J bifasici)
• bambino <8y→ usare PADS PEDIATRICHE (70J bifasici)
• non si usa immediatamente ma DOPO il 1° minuto di RCP
DAE→ forma più semplice è quella a 2 pulsanti:
1. ON-OFF
2. SCARICA: scarica è possibile solo se c’è TV o FV, rilevate dal DAE
FUNZIONAMENTO DAE:
1. accendere DAE
2. inserire gli elettrodi
3. applicare PADS: emitorace sup dx + emitorace inf sx oppure A-P nel bambino più piccolo; importante che il
CUORE sia in mezzo tra i 2 PADS; accortezze: cute asciutta + PADS non si tocchino
4. attaccare connettore all’apparecchio
5. analisi del ritmo (DAE): importante→ evitare interferenze di campo magnetico (es cellulari); se non
defibrillabile→ fa attendere 2min (continuare RCP) e poi c’è rianalisi del ritmo dopo questi 2 min; NB in questi
2min intercorrenti tra le analisi del ritmo, si suppone che si siano fatti 10 cicli di 15/2
6. se scarica necessaria (TV senza polso o FV): emissione suono crescente e poi suono fisso finché non si schiaccia il
pulsante “scarica”; prima di fare la scarica→ assicurare che NESSUNO tocchi il bambino e che non ci sia O2
vicino sennò potrebbe esplodere
7. dopo la scarica→ riprende la RCP e dopo 2 min la macchina rianalizzerà il ritmo etc etc
=> ADVANCED LIFE SUPPORT o ALS.
Quando siamo in ospedale e arriva bambino con ostruzione delle vie aeree; assicurare pervietà, sostenere respirazione e
circolo, somministrare O2, accesso vascolare, somministrare fluidi/farmaci, monitorare ritmo cardiaco, defibrillare.

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→ A: AIRWAYS.
Per mantenere pervie le vie aeree→ anche:
• ASPIRAZIONE delle SECREZIONI
• CANNULA FARINGEA: presidi per avere la certezza che le vie aeree rimangano pervie; cosa importante→
DIMENSIONI/lunghezza della cannula: vedere se corrisponde alla distanza tra lobo orecchio e bocca;
INSERZIONE cannula:
1. Lattante: inserisco in bocca-> si mette al contrario (concava verso l’alto) e poi si ruota
2. Bambino: come l’adulto
• cannula NASOFARINGEA_ per avere una via d’accesso aggiuntiva
IMPORTANTE=> Bambini→ “mocciosi” perché caratteristica delle reazioni infiammatorie del bambino è la
IPERPRODUZIONE di MUCO anche in seguito ad un minima irritazione; iperproduzione è dovuta ad alterata risposta
dell’organismo all’infiammazione che invece di autolimitarsi (adulto), si traduce in abnorme produzione di muco; per
questo l’aspirazione delle secrezioni è importante.
→ B: BREATHING.
Si vanno a valutare:
1 FREQUENZA RESPIRATORIA.
2 COLORITO della CUTE.
3 MECCANICA respiratoria:
• RETRAZIONI: cassa toracica lattante è più elastica e la muscolatura intercostale meno sviluppata; se aumenta la P
negativa in inspirazione→ aumento sforzo inspiratorio si vede con i RIENTRAMENTI INTERCOSTALI; se
ostruzione è più alta→ rientramento al GIUGULO
• MUSCOLATURA ACCESSORIA: tanto più il bambino è piccolo, tanto più la respirazione è affidata alla
muscolatura addominale; aumento sforzo inspiratorio→ maggior escursione dell’addome
• ALITAMENTO PINNE NASALI: segno di affaticamento; si può valutare prima di spogliare il bambino
4 FLUSSO AEREO=> valutabile tramite fonendoscopio; si valutano:
• espansione toracica, rumore respiratori, stridore, wheezing, movimento paradosso del torace
GESTIONE del RESPIRO→ obiettivo è mantenere lo scambio gassoso; fatta con:
• respiro di “soccorso”: respirazione bocca-bocca o bocca bocca-naso
• maschera e AMBU: senza reservoir (poco utile), con reservoir o con maschera da anestesia (arrivo al 100% di
FiO2)
Ventilazione con MASCHERA: deve aderire bene e coprire l’area del naso e della bocca; se non ho una maschera
pediatrica, capovolgo quella da adulto; si fa la PRESA C-E:
• C: pollice e indice che tengono la maschera
• E: ultime 3 dita che portano il viso in alto verso la maschera
Se ci sono 2 soccorritori→ l’altro fa la MANOVRA di SELLICK: compressione a livello laringeo per occludere l’esofago
ed limitare il passaggio di aria nello stomaco durante la ventilazione.
Ventilazione con INTUBAZIONE=> indicazioni:
1. impossibilità a mantenere un’adeguata ventilazione con le altre metodiche
2. insufficienza cardiocircolatoria: via endotracheale usata come via di somministrazione di farmaci
3. compromissione SNC
4. sospetto trauma cervicale: per rischio di edema cervicale che porterebbe a ostruzione
Intubazione:
– TUBO endotracheale: dimensione (mm): ( età/4 ) + 4; lunghezza (cm): dimensione (mm) x 3.
– LARINGOSCOPIO:
• lama RETTA: nel lattante per manovra di caricamento dell’epiglottide
• lama CURVA: nel bambino più grande per manovra di caricamento della lingua
Posizionato il tubo endotracheale→ CONFERMA del POSIZIONAMENTO:
• aumento saturazione + sollevamento torace in inspirazione
• fonendoscopio: valutazione passaggio aereo nei 2 polmoni + assenza di rumore a livello epigastrico
• RX torace: tubi hanno guida radiopaca
• misurare calorimetrica della CO2 espirata
MANCATA VENTILAZIONE=> cause possibili=> DOPE:
• D: DISLOCAMENTO del tubo→ rivalutare posizione
• O: OSTRUZIONE del tubo→ aspirazione-sostituzione del tubo
• P: PNX→ drenaggio
• E: EQUIPAGGIAMENTO→ sostituzione dell’attrezzatura (difettosa o inadeguata)
→ C: CIRCULATION.
FC, P art, polso, perfusione (T°, colorito, diuresi), perfusione SNC (responsività, coscienza, risposta a voce e dolore,
diametro pupillare, postura).
GESTIONE della CIRCOLAZIONE: obiettivo→ mantenere adeguata perfusione degli organi interni; indicazioni alle

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COMPRESSIONI TORACICHE (15/2):
• polso non palpabile; FC <60bpm o segni di ipoperfusione
* VIE di SOMMINISTRAZIONE di FARMACI nella CPR:
• INTRAVASCOLARE
• INTRAOSSEA: posso somministrare tutto ciò che do per via EV
• ENDOTRACHEALE: posso somministrare LANA=> Lidocaina, Atropina, Naloxone, Adrenalina; infondere 3-5ml
di SF dopo ogni somminstrazione
NB Accesso INTRAOSSEO: individuare tuberosità tibiale→ spostarsi medialmente e poi inferiormente→ inserire ago; se il
kit si stacca o ci sono problematiche=> NON si può RIPOSIZIONARE l’ago (non posso fare 2 buchi su un osso); poi
valutare che l’osso non sia fratturato; via intraossea ha rischio d’infezione un po’ più alto rispetto alla via EV.
– Valutazione del RITMO CARDIACO.
È importante sapere se ho ritmo che posso trattare solo con farmaci o serve il defibrillatore; ritmi patologici nel bambino:
1. ASISTOLIA
2. BRADICARDIA SINUSALE
questi primi 2 sono più probabili
3. Tachicardia ventricolare
4. Tachicardia sopraventricolare
5. Dissociazione elettromeccanica
6. Fibrillazione ventricolare
1 ASISTOLIA:
• FC: completa assenza di ogni attività elettrica; onde P a volte presenti; POLSO ASSENTE
• Th: CPR e Epinefrina
2 BRADICARDIA:
• FC <60bpm; ritmo sinusale, onde P presenti, QRS dopo ogni onda P
• Th: Epinefrina, Atropina; considerare Pacing
3 Tachicardia ventricolare:
• FC da quasi normale a 400bpm, ritmo regolare, onde P non riconoscibili, QRS LARGO
• Th:come FV se polso non palpabile; se polso presente: RCP, Lidocaina, Cardioversione sincronizzata
4 Tachicardia sopraventricolare:
• FC >220bpm, ritmo regolare, onde P difficili da vedere, QRS STRETTO
• Th: dying reflex (ghiaccio istantaneo su collo o viso), massaggio carotideo, cardioversione sincronizzata,
Adenosina 0,05-0,1mg/Kg EV in bolo (prima c’è asistolia e poi riparte)
5 Dissociazione elettromeccanica:
• insolita nel bambino; FC variabile/irregolare, ritmo irregolare ma con attività elettrica presente, POLSO ASSENTE
• Th: RCP ed Epinefrina
6 Fibrillazione ventricolare:
• FC disorganizzata, ritmo irregolare, forma delle onde variabile, ASSENZA di onde P, QRS, segmenti ST o onde T,
POLSO ASSENTE
• Th: RCP, defibrillazione (non ci sono onde P quindi non si fa la defibrillazione sincronizzata), Epinefrina,
Lidocaina
NB DOSI di defibrillazione:
• Cardioversione: 0,5-1 J/Kg
• Defibrillazione: 2-4 J/Kg
* IMPORTANTE=> IDENTIFICAZIONE delle CAUSE di ARRESTO CARDIORESPIRATORIO→ 5 I e 5 T:
• IPOSSIA, IPOVOLEMIA, IPOGLICEMIA, IPOTERMIA, INFEZIONI
• TRAUMI, TAMPONAMENTO CARDIACO, TROMBOEMBOLIA, TOSSICI, PNX (pneumoTorace)
→ ALGORITMO ASSENZA DI POLSO. → ALGORITMO BRADICARDIA.

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→ ALGORITMO TACHICARDIA. → DOSAGGIO FARMACI.

→ D: DISABILITY.
Valutazione stato neurologico; valutazione del livello di coscienza: GCS/pGCS, AVPU, PTS.
→ E: EXPOSURE.
Esposizione di altre lesioni: motilità degli arti, sanguinamenti/ematomi, valutazione torace e addome.

==> SVILUPPO DEL BAMBINO.


ETA’ EVOLUTIVA: continuum che viene suddiviso in momenti differenti:
1. NEONATO: 1-28°/30° gg di vita [1mese]
2. PRIMA INFANZIA: 1°mese-2°anno di vita [2°anno]
3. SECONDA INFANZIA: 2-6° anno di vita [6°anno]
4. TERZA INFANZIA: 6°anno fino alla pubertà [pubertà]
5. PUBERTA’: 10-12anni a 15-17anni [15-17anni]
6. ADOLESCENZA: fino al termine dell’accrescimento
ONU, 1959: dichiarazione che focalizza attenzione non solo sulla cura della problematica sanitaria per l’infante, ma anche
sulla crescita, sviluppo e opportunità di crescere e fare ciò che si vuole.
MORTALITA’ INFANTILE: dal 1959 in poi→ riduzione mortalità per miglioramento tecniche diagnostiche e approcci
terapeutici; cause di morte (in ordine di frequenza) nel 1990: neonatali, polmonite, diarrea, morbillo, malaria, altre.
Ora le problematiche maggiori in Italia: anomalie congenite, traumi, neoplasie, mentre sono meno importanti le
problematiche respiratorie e GI.
=> VALUTAZIONE DEL BAMBINO.
Vanno considerati:
• EDUCAZIONE della FAMIGLIA al gestire alcune situazioni minimizzando la componente ansiosa
• IDENTIFICAZIONE SEGNI PRECOCI di MALATTIA
• IDENTIFICAZIONE FATTORI di RISCHIO: personali, familiare, ambientali
• VALUTAZIONE PERIODICA della CRESCITA
→ CRESCITA.
Elemento caratterizzante dell’età evolutiva; va intesa come:
1. EVOLUZIONE SOMATICA e BIOLOGICA: variazione dimensioni somatiche, funzionalità, proporzioni corporee;
quindi bisogna valutare: peso, altezza, velocità di crescita, circonferenza cranica, sviluppo caratteri sessuali e
sviluppo psicomotorio
2. EVOLUZIONE PSICOLOGICA
NB Fattori che possono modificare questi parametri (altezza, peso etc): genetici, endocrinologici e nutrizionali ma anche

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natura socio-economico-affettiva.
1 STATURA E PESO.
Peso:
• mediamente 3,3-3,5Kg alla nascita; raddoppi al 5° mese; triplica a 1y; quadruplica a 2 anni (raddoppio, triplo etc
riferiti al peso alla nascita)
• formula per calcolare peso teorico (tra 3°-9°anno): età x2 + 8
Statura:
• 50cm alla nascita; 70cm a 1y; raddoppia a 4y; triplica a 12-13y
• regola per calcolare statura teorica: età x6 + 75

2 SVILUPPO SNC.
Neonato→ INCOMPLETA MIELINIZZAZIONE delle vie PIRAMIDALI: ipertonia in FLESSIONE degli ARTI e
IPOTONIA del COLLO=> quindi è un essere SOTTOCORTICALE governato solo da riflessi primari innati o ARCAICI
che scompaiono progressivamente con l’evoluzione maturativa; riflessi arcaici→ sono l’unico modo per capire se SNC e
SNP si stanno sviluppando in modo normale.
Evoluzione maturativa→ progressivamente inseguito all’esposizione all’ambiente che permette la maturazione della
funzionalità corticale e mielinizzazione delle fibre nervose motorie che si completa tra i4-7y.
3 APPARATO CARDIOVASCOLARE.
Matura in modo omogeneo; FC si riduce progressivamente da 140bpm per il neonato fino a quella dell’adulto.
Caratteristica frequente nel 15-20% dei bambini: SOFFIO CARDIACO: benigno, funzionale, non ha un correlato anatomico
alterato; è un soffio sistolico, breve, dolce e che si modifica con la posizione.
4 APPARATO RESPIRATORIO.
Sviluppo più articolato; dalla nascita fino a 2-3y→ respirazione è di tipo ADDOMINALE (diaframmatica) in relazione alla
posizione ORIZZONTALE delle COSTE; poi diventa TORACO-ADDOMINALE fino ai 7-8y quando diventa
TORACICA.
Compliance della gabbia toracica→ diversa da quella dell’adulto perché le cose sono più elastiche.
Frequenza respiratoria→ si riduce progressivamente da 50-60 atti/min ai 14 atti/min dell’adulto.
5 ACCRESCIMENTO.
Velocità di crescita viene suddivisa in 3 periodi:
1. PRIMA INFANZIA: crescita estremamente RAPIDA, influenzata dalle condizioni INTRAUTERINE; 25cm/anno
ad 1y, 7cm/anno a 4y
2. SECONDO PERIODO: 5-14y; crescita COSTANTE, influenzata da condizioni GENETICHE (5cm/anno)
3. PUBERTA’: netto INCREMENTO influenzato da fattori ORMONALI (9-10cm/anno)
Si valuta attraverso CURVE GAUSSIANE diverse per età e sesso; valutazioni sono PERIODICHE; le curve si basano
sull’andamento medio della variabile di una specifica popolazione (usare carte appropriate).
6 ETA’ SCHELETRICA.
Valutazione della appropriatezza dello sviluppo osseo rispetto all’età cronologica; si valuta tramite RX del POLSO e
MANO SX andando a valutare il GRADO di MATURAZIONE OSSEA di CARPO, METACARPO, FALANGI; fatta in
bambini con età >6mesi; ci sono 2 METODI:
1. metodo di GRUELICH e PYLE: CONFRONTO tra RX in esame con gli standard illustrati nell’atlante di
riferimento
2. metodo di TANNER-WHITEHOUSE: studio teorico della maturazione ossea con PUNTEGGIO OSSO-
SPECIFICO con punteggio TOTALE che si correla con l’età scheletrica
NB Alla nascita: strutture scheletriche sono costituite da cartilagine prevalentemente; poi in tempi diversi in ciascun osso→
comparsa di uno o più nuclei di ossificazione che si ingrandiscono fino a sostituire il tessuto cartilagineo.
Ci sono 2 condizioni associate a ridotta età scheletrica:
– BASSA STATURA FAMILIARE:
• altezza INFERIORE al 3° CENTILE ma che rientra nel potenziale familiare
• caratteristiche: familiarità per bassa statura, peso normale alla nascita, condizione clinica generale in salute, normali
velocità di crescita ed età ossea si correla all’età cronologica (anagrafica)
– RITARDO COSTITUZIONALE DI CRESCITA E SVILUPPO PUBERALE:
• crescita staturale ritardata e ritardo puberale
• velocità di crescita ridotta ma ancora nei limiti, età ossea
ritardata, pubertà ritardata
* IMPORTANTE=> PREVISIONE della STATURA DEFINITIVA:
• M: (altezza paterna + altezza materna + 13)/2 +/- 10 cm
• F: (altezza paterna + altezza materna – 13)/2 +/- 10 cm
ALTERAZIONI ACCRESCIMENTO.

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7 SVILUPPO PUBERALE.
Confrontato con tabelle di riferimento, valutando peli pubici, sviluppo dei genitali e sviluppo mammario; condizioni:
1. PUBERTA’ PRECOCE: comparsa caratteri sessuali secondari <8y nelle F e <9y nei M
2. PUBERTA’ RITARDATA: comparsa caratteri sessuali secondari >13y nelle F e >14y nei M
3. TELARCA PREMATURO: comparsa sviluppo mammario nei primi 2y di vita, asimmetrico; regredisce da solo
4. PUBARCA o ADRENARCA PREMATURO: comparsa peluria pubica prima del periodo previsto; secondario a
iperattività surrenalica
5. MENARCA PREMATURO: menarca in assenza di caratteri sessuali secondari né di altre cause non endocrine di
menarca; può essere legata ad iperestreogenismo transitorio
8 SVILUPPO PSICOMOTORIO.
Valutato tramite valutazione di:
• area MOTORIA: attività motorie, senso di conservazione
• area AFFETTIVA/SOCIALE: interazione con bambini, adulti e ambiente
• area INTELLETTIVA: comprensione ed elaborazione degli stimoli
→ NEONATO:
• motricità: è FETALE con movimenti di flesso-estensione rapidi ed atteggiamento degli arti in flessione
• linguaggio: piange
• comportamento: sorride ma non è legato a ciò che percepisce attorno a sé
• tono muscolare: incapacità a sostenere la testa nel passaggio da clino a ortostatismo; in posizione prona solleva e
ruota la testa guardando in avanti; ruota dalla posizione prona a quella supina (3-5mesi)
• sensorio: non mette a fuoco a distanza ma percepisce il movimento; sente i suoni; si ADATTA agli stimoli,
distingue le voci (soprattutto genitori) soprattutto della mamma (la sentiva in pancia), distingue gli odori
• riflessi arcaici: SUZIONE (evocato strofinando il ciuccio sulla guancia→ neonato si gira verso il lato sfregato),
GRASPING (prensione; evocato strofinando palmi mani e piante piedi→ tende a chiudere mano o piede),
MARCIA AUTOMATICA (sostengo neonato da sotto le ascelle→ tocca con i piedi a terra e molleggia), riflesso di
MORO (coinvolge più vie neuromotorie; sostengo la testa e lascio scivolare indietro il neonato→ apre braccia e
dita a ventaglio)
→ 3 MESI:
• motricità: estende le mani, ruota il capo, non ha più ipertono
• sensorio: vigile e attento, segue i movimenti
• linguaggio: ride con cognizione di causa, piange e vocalizza
• comportamento: sorride, si acciglia
• a pancia in giù solleva la testa, riesce a girarsi in posizione supina; se lo sostengo in posizione ventrale solleva gli
arti
→ 6 MESI:
• motricità: mantiene la posizione seduta, afferra oggetti
• linguaggio: gorgheggia (ghi, go, ah)
• comportamento: si riconosce allo specchio e sorride, gioca con gli adulti, attratto da colori vivaci
→ 9 MESI:
• motricità: siede senza appoggio, gattona, trasferisce oggetti da una mano all’altra
• linguaggio: bisillabi (pa-pa, ma-ma)
• comportamento: risponde al “no”, si entusiasma (prima espressione di affettività del bambino; fine 7° mese)
→ 12 MESI/1 ANNO:
• motricità: cammina con supporto, andatura a base allargata, presa a pinza; molti percorsi vengono acquisiti grazie ai
neuroni a specchio

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• linguaggio: bisillabi completi (mamma, papà)
• comportamento: attività imitative, saluta con la mano, gioca a cucù (primo segno dell’ideazione), comprende nomi
degli oggetti, interesse per disegni e figure
• riflessi posturali: riflesso del paracadute (9mesi; riflesso di protezione; se lo ribalto, cerca di ripararsi con gli arti
superiori)
• Babinsky: in flessione tra 12-18mesi
→ 18 MESI/1 ANNO E MEZZO:
• motricità: andatura più sicura, riesce a stare su un piede solo
• comportamento: gioca con la palla, attratto dai disegni
→ 18 MESI-2 ANNI: costruzione immagine di sé, momento di scontro con la famiglia (fase dei capricci; toglie il
pannolino); sfoglia libri, costruisce frasi di 2-3 parole.
→ 3 ANNI: si esprime con frasi complete, comparsa delle paure (si rende conto di quanto è piccolo rispetto all’ambiente
che lo circonda); fase del gioco simbolico.
→ 4-6 ANNI: linguaggio più completo e corretto, inizia a volersi vestire da solo, sempre più indipendente, inizia a contare.
** IN SINTESI=> valutazione del bambino:
• GLOBALITA’ della VISITA per ricerca segni precoci di eventuali malattie, valutazione periodica della crescita
usando le curve, valutare lo sviluppo psicomotorio, educare la famiglia a gestire le problematiche più semplici
perché la componente ansiosa della famiglia può interferire con lo sviluppo psicofisico del bambino; valutare fattori
di rischio (diagnosi prenatale e di screening alla nascita)

==> ANTIBIOTICI NEI BAMBINI.


Nel tempo→ miglioramento misure preventive e terapeutiche: riduzione mortalità per malattie infettive; però→ fattori che
hanno portato alla comparsa di nuove forme infettive: demografia, inquinamento, globalizzazione.
Principali MECCANISMI AZIONE antibiotici:
1. Chinoloni, Fluorochinoloni=> inibizione DNA girasi
2. Sulfamidici, Trimetoprim=> inibizione competitiva enzimi
3. Polimixina=> disorganizzazione strutture membrane
4. beta-Lattamine, Glicopeptidi, Carbapenemi=> inibizione sintesi parete cellulare
5. Aminoglicosidi, Macrolidi, Cloramfenicolo, Tetracicline=> inibizione sintesi proteica
6. Rifampicina=> inibizione sintesi RNA
IMPORTANTE: non si possono utilizzare tutte le classi farmacologiche nel bambino per motivi di TOSSICITA’ e perché ci
sono meccanismi diversi legati al patogeno e alla risposta immune del bambino.
Nella scelta di un antibiotico→ prima domanda: dove deve arrivare→ es se attraversa la BEE, se viene assorbito per OS (es
vancomicina NO per OS quindi non la somministro se voglio trattare un’infezione sistemica perché non attraversa la
barriera intestinale).
* IMPORTANTE=> in base al meccanismo d’azione, l’antibiotico agisce all’EXT o all’INT della parete del microbo:
1. TEMPO-DIPENDENTE: agisce all’ext; azione dipende dal tempo di contatto tra antibiotico e parete microbo;
frazionare dose o fare infusione continua; es penicilline, cefalosporine
2. CONCENTRAZIONE-DIPENDENTE: agisce all’int; dare dosaggio il più alto possibile; es aminoglicosidi,
fuorochinoloni, metronidazolo, macrolidi
Altro aspetto da ricordare=> EFFETTO POST-ANTIBIOTICO: effetto che dura oltre la fine della somministrazione.
Mettendo insieme questi aspetti di farmacocinetica e farmacodinamica=> 3 gruppi di antibiotici:
1. efficacia TEMPO-DIPENDENTE ma effetto POST-ANTIBIOTICO SCARSO: molto usati in pediatria;
AMINOPENICILLINE, UREIDOPENICILLINE, CEFALOSPORINE; bisogna tenere la MIC sopra la minima per
un tempo più lungo possibile→ intervalli brevi tra somministrazioni o infusione continua
2. efficacia TEMPO-DIPENDENTE con effetto POST-ANTIBIOTICO ALTO: CARBAPENEMI, VANCOMICINA,
teicoplanina; scopo→ prolungare il tempo di esposizione anche stando sotto la MIC
3. efficacia CONCENTRAZIONE-DIPENDENTE ed effetto POST-ANTIBIOTICO ALTO: alte dosi anche a grande
distanza di tempo, rimanendo comunque sotto la dose tossica
→ VARIABILI ETA’ DIPENDENTI (nel bambino).
1 ASSORBIMENTO:
• per OS: assorbimento MOLTO rapido
• via EV: come adulto; transcutanea: più rapido per idratazione e sottigliezza della cute
2 DISTRIBUZIONE:
• VOLUME di DISTRIBUZIONE: diverso dall’adulto; fino a 40Kg o 14y→ dosaggio in PRO-Kg, vs neonato e
pretermine
• LEGAME FARMACO-PROTEINE: minor legame per variazioni giornaliere importanti del pH ematico del
bambino; inoltre→ neonato: problemi con siti di legame dell’albumina (es ittero neonatale e trimetoprim-
sulfametoxazolo: antibiotico compete con bilirubina per legame con albumina→ bilirubina rimane in circolo e
determina danno-ittero)
3 METABOLISMO:

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• nascita→ RIDOTTA metabolizzazione enzimatica soprattutto epatica→ quindi: dosaggi MINORI
• max attività metabolizzante: 4-8y
4 ELIMINAZIONE:
• primi anni di vita→ ridotta clearance renale e ridotta secrezione tubulare; per questo→ per bassi livelli di
disidratazione si ha iperazotemia
• dopo 3y→ aumento escrezione renale ed epatica
→ ANTIBIOTICI CHE NON SI POSSONO DARE IN ETA’ PEDIATRICA.
Antibiotici esclusi:
1. CLORAMFENICOLO: tossicità→ S del BAMBINO GRIGIO; usato in casi selezionati di febbre tifoide o
H.influentiae resistente alle beta-lattamine
2. SULFAMIDICI: usati solo in toxo, nocardia, actynomices, RCU
3. TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOLO: usati solo in salmonellosi in pz HIV o ID
4. FLUOROCHINOLONI: poco usati per la tossicità a livello TENDINEO
QUINDI=> antibiotici maggiormente usati in età pediatrica: PENICILLINE, CEFALOSPORINE, VANCOMICINA,
TEICOPLANINA, MACROLIDI, TETRACICLINE, AMINOGLICOSIDI; scelta in base allo SPETTRO.
SPETTRO ANTIBATTERICO:
– PENICILLINE: alcuni sono beta-lattamasi resistenti; soprattutto verso cocchi GRAM+.
– CARBAPENEMI: inattivi contro Pseudomonas e contro alcuni MRSA.
Indicazioni=> AMOXICILLINA/AMPICILLINA con o senza ac clavulanico:
• parotiti, faringiti, tonsilliti, otiti, polmoniti lobari; dosaggio: 80-100mg/Kg
• anche per profilassi: IVU, endocarditi, Lyme, Listeria (neonati)
– CEFALOSPORINE:
• soprattutto per infezioni di grado moderato-severo; spettro esteso che si differenzia in base alla generazione
• più si va verso la 4° generazione→ più lo spettro si sposta verso GRAM- perdendo verso GRAM+
• 3° gen: CEFTAXIDIMA (Pseudomonas e anaerobi tranne Proteus
Indicazioni=> polmoniti lobari, meningiti (ceftriaxone + glicopeptide), IVU, infezioni severe.
NB Cefalosporine e Aminoglicosidi: copertura ad ampio spettro es in pz ID in cui sospetto sepsi.
– GLICOPEPTIDI:
• agiscono SOLO su membrana dei GRAM+; efficaci anche su MRSA e Clostridi; teicoplanina→ anaerobi
Indicazioni: infezioni MRSA, anaerobi, C.difficile (per OS; colite pseudomembranosa).
– MACROLIDI:
• spettro esteso soprattutto GRAM+ ma sono di 2° SCELTA per le resistenze
Indicazioni: infezioni da INTRACELL (Mycoplasma, Chlamydia), polmoniti atipiche, campylobacter, legionella, rickettsia,
MST, H.pylori; sono la 1° ALTERNATIVA in caso di ALLERGIA a penicilline e cefalosporine.
– TETRACICLINE:
• spettro esteso, ma si sono sviluppate resistenze→ uso abbastanza limitato
Indicazioni: Lyme (borreliosi), colera, peste, rickettsia, bartonella, psittacosi.
– AMINOGLICOSIDI:
• NON somministrati per OS; si usano soprattutto AMIKACINA e GENTAMICINA perché hanno maggior ampiezza
tra soglia terapeutica e sogli tossica→ danno meno NEURO e OTO TOSSICITA’
• spettro verso GRAM- ma anche GRAM+; sono sinergici con cefalosporine e penicilline
• INEFFICACI per batteri INTRACELL, ANAEROBI e MRSA
Indicazioni: infezioni gravi da GRAM-, infezioni intraddominali, sepsi, pseudomonas (tobramicina); MAI da SOLI, ma
SEMPRE in ASSOCIAZIONE con BETA-LATTAMICI soprattutto in ID o in infezione di incerta eziologia; usati a livello
GI per le sindromi post-enteriche per la loro non assorbilità a livello GI.
=> SCELTE TERAPEUTICHE:
• faringite-tonsillite, otite: amoxicillina +/- ac clavulanico: 80-100mg/Kg (fino a 40Kg) in 3 somm/die per 7-10gg
• polmonite (domicilio): clinica o RX+ (addensamento) quindi da cocco→ amoxicillina + ac clavulanico o
cefalosporina per OS; se broncopolmonite→ batterio intracell: claritromicina (macrolide)
• polmonite (ospedale): cefotaxime (cefalosporina che passa a livello pleurico→ previene insorgenza versamento) e
claritromicina
• IVU: cefalosporina 3° gen; es ceftriaxone
• versamento pleurico: cefotaxime + vanco/teicoplanina (fino alla risposta dell’antibiogramma)
• sepsi: ceftazidime + amika/gentamicina
• post-operatorio: ceftriaxone + amika/gentamicina (+metronidazolo)
• MRSA: cefalosporina 3° gen + vanco/teicoplanina
• colangite: ceftriaxone (rocefin; eliminazione epato-renale→ arriva meglio in sede)
• Pseudomonas: ceftazidime + tobramicina o gentamicina (minor tossicità)
• patogeno ignoto: vanco/teicoplanina (MRSA) + cefalosporina 3° gen o meropenem + metronidazolo (anaerobi)

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• neonato: ampicillina + gentamicina; perché batteri che danno infezione sono: strepto B e D, GRAM-, Lysteria,
Stafilo

==> INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IN ETA’ PEDIATRICA.


Prevalenza patologie respiratorie in età pediatrica è circa 50% dei ricoveri o accessi a PS in Italia ed Europa; motivi per
maggior rischio patologie respiratorie nel bambino→ 2 gruppi di problematiche:
1 AUMENTATO RISCHIO di AFFATICAMENTO RESPIRATORIO.
Dovuto a:
1. RIDOTTA superficie ALVEOLARE: anatomia
2. RIDOTTA RISERVA RESPIRATORIA: per inserzione orizzontale della muscolatura intercostale sulle coste, minor
sviluppo dei muscoli intercostali, diaframma con curvatura meno efficace, scarsa resistenza delle fibre muscolari
2 AUMENTATO RISCHIO di OSTRUZIONE delle VIE AEREE.
Per:
• maggior elasticità di coste e sterno, diametro più piccolo delle vie aeree
NB Edema e ipersecrezione mucosa (“mocciosi”): caratteristiche della flogosi nel bambino è più indirizzata verso edema e
ipersecrezione mucosa→ aumento lavoro respiratorio e aumento rischio di ostruzione.
* INSUFFICIENZA RESPIRATORIA.
Def: incapacità del polmone nell’assicurare scambi respiratori fisiologici; cut off EGA:
• pO2 <60mmHg pCO2 >49mmHg
In base alla EZIOLOGIA→ distinzione:
1. IR tipo 1 o LUNG FAILURE con NORMO/IPOCAPNIA: forme legate ad alterazione dello scambio di gas con
funzione ventilatoria conservata; es asma, polmonite, PNX, bronchiolite; si hanno porzioni di parenchima che non
ventilano
2. IR tipo 2 o PUMP FAILURE con IPERCAPNIA: legata a ipoventilazione; per depressione centrale (farmaci,
traumi, tossici come bacche rosse con numerosi alcaloidi), patologia neuromuscolare, ostruzione vie aeree, fase
finale IR tipo 1
→ IR TIPO 1: IPOSSIEMICA NORMO/IPOCAPNICA.
Ipossiemia con CO2 normale o ridotta per compenso con iperventilazione; primo approccio→ somministrare O2 con
maschera per aumentare la pO2.
Meccanismi alla base della IR tipo 1:
• polmonari: patologie parenchima
• extrapolmonari: riduzione FiO2 (alte quote), riduzione diffusione O2 ai tessuti periferici (scompenso cardiaco),
riduzione trasporto O2 (anemia), acidosi (ridotta cessione O2 ai tessuti)
→ IR TIPO 2: IPOSSIEMICA IPERCAPNICA.
Ipossiemia con ipercapnia da ipoventilazione; qui è inutile somministrare O2 ma bisogna fare ventilazione attiva.
Forme IR tipo 2:
• ipoventilazione PRIMITIVA: patologie neuromuscolari, intossicazioni, traumi cranici
• ipoventilazione ASSOCIATA a IR tipo 1: evoluzione finale di edema polmonare, asma, fibrosi cistica
A livello pratico→ identificare i primi segni di ALTERAZIONE del PATTERN RESPIRATORIO + valutare se la situazione
polmonare è:
• COMPENSATA: aumento lavoro respiratorio con bambino stabile anche se a rischio di scompenso respiratorio;
qui→ ossigenazione + ventilazione adeguata
• SCOMPENSATA: segni di esaurimento respiratorio con ipossia, ipercapnia e acidosi→ rischio di arresto
respiratorio e poi cardiaco
* SEGNI DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA.
Segni da valutare sono legati a:
1 AUMENTO del LAVORO RESPIRATORIO:
• FR→ TACHIPNEA e poi BRADIPNEA
• impegno respiratorio→ RIENTRAMENTI su giugulo, intercostali o epigastrico
• alitamento pinne nasali
• gemiti o lamenti espiratori
• eventuale utilizzo di muscolatura accessoria
2 INEFFICACIA della RESPIRAZIONE:
• ridotta espansione toracica: simmetrica o asimmetrica
• ridotto ingresso d’aria all’auscultazione
• respiro paradosso (restringimento torace in inspirazione)
• aumento escursione addominale
• rumori respiratori
3 EFFETTI IR su ALTRI ORGANI:
• tachicardia, bradicardia; pallore, cianosi; desaturazione (pulsiossimetria transcutanea)

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• compromissione progressiva del sensorio: agitazione, irrequietezza→ letargia→ perdita coscienza→ apnea
* APPROCCIO AL BAMBINO CON PROBLEMATICA RESPIRATORIA.
Primo approccio→ ABC (vedi anche sopra).
1 VALUTAZIONE STATO di COSCIENZA (A)
Mantenere pervietà vie aeree, fare ventilazioni di soccorso, escludere presenza di corpo estraneo, reperire accesso venoso,
applicare pulsiossimetro, fare EGA, somministrare O2; obiettivo→ MAI arrivare ad una SATURAZIONE del 100% ma
mantenere saturazione O2 sufficientemente elevata ma non così tanto da deprimere la FR; quindi=> MANTENERE
SATURAZIONE 90-95%.
2 STABILIRE GRADO di COMPROMISSIONE RESPIRATORIA (B).
Si valuta attraverso:
– Dati SOGGETTIVI: FR, sensorio, colorito; evolvono da normalità a stati che si avvicinano all’arresto respiratorio:
• bradipnea, compromissione fino a torpore e coma; da IR lieve, moderata, severa, arresto respiratorio imminente
• importante=> rapportare FR bambino con valori di riferimento per quella fascia d’età:
• 0-2mesi: fino a 60/min; 2-12mesi: fino a 50/min; 1-5anni: fino a 40/min; 6-9anni: fino a 30/min
– Dati OGGETTIVI: EGA e saturimetria; come i dati soggettivi, si può classificare in IR lieve, moderata, severa, arresto
respiratorio imminente; lieve (satO2 >95%, pCO2 38-42mmHg), arresto resp imm (satO2 <90%, pCO2 >50mmHg).
3 VALUTAZIONE COMPROMISSIONE FUNZIONI VITALI.
Dopo A-B valuto segni di aumentato lavoro respiratorio etc; posso avere 2 situazioni:
1. rischio di RAPIDA COMPROMISSIONE delle funzioni vitali: roseo, vigile, FR >40/min, rientramenti;
somministrare O2 e mantenere in posizione comoda che non agiti, evitare agitazione, eventuale terapia specifica
legata all’EO; rivalutazione continua
2. rischio di ARRESTO RESPIRATORIO IMMINENTE: alterazione coscienza, apnee, FR >60/min o <15/min,
cianosi, satO2 <90% con O2, tachi/bradicardia; garantire pervietà vie aeree, ventilazione con PALLONE e
MASCHERA associata a O2, eventuale terapia specifica; rivalutazione continua ancora più stretta che serve a
verificare miglioramento o meno ed eventuale intubazione tracheale se non migliora
Intubazione tracheale→ indicazioni:
• TRAUMA CERVICALE: per rischio ostruzione da edema
• compromissione CARDIOCIRCOLATORIA; compromissione PERSISTENTE della COSCIENZA
• segni OBIETTIVABILI di ARRESTO RESPIRATORIO IMMINENTE: aumento pCO2 nonostante ventilazione
non invasiva, bradipnea marcata <10/min, pO2 <60mmHg anche se sto dando adeguata tensione di O2
=> QUADRI CLINICI di IR in ETA’ PEDIATRICA.
Possono essere suddivisi in base ala SEDE di dove ha origine il problema:
• ostruzione vie aeree SUPERIORI: laringite ipoglottica, epiglottite
• inalazione corpo ESTRANEO
• ostruzione vie aeree INFERIORI: bronchiolite, asma bronchiale
• patologia PARENCHIMALE: polmoniti, ARDS
→ LARINGITE IPOGLOTTICA o PSEUDOCROUP o LARINGOSPASMO.
Responsabile del 5% degli accessi in PS nei primi 2 anni di vita; eziologia virale: virus parainfluenzali 1-3, influenza A e B,
adenovirus, VRS, rhinovirus; più di rado M.pneumoniae o altri intracellulari.
Caratteristiche:
• EDEMA su regione SOTTOGLOTTICA che coinvolge anche le corde VOCALI→ RAUCEDINE e TOSSE
ABBAIANTE, STRIDORE INSPIRATORIO
• preceduta da infezione alte vie aeree nei 2-3gg precedenti; febbre generalmente assente; evoluzione in senso
anossico è estremamente raro
Terapia:
• ARIA UMIDIFICATA: respirare vapori d’acqua calda, efficace nel 90-95% dei casi
• CORTICOSTEROIDI INALATORI: Budesonide 2mg
• se non migliora: ADRENALINA per aerosol (vasocostrizione), CORTICOSTEROIDI per OS (betametasone; utile
perché sono forme che si ripresentano per 3-4 notti di fila per aumento parasimpatico di notte)
• primi mesi di vita: attenzione perché infezione può essere estesa anche su basse vie aeree; dare
BRONCODILATATORI per aerosol
• categorie a rischio: O2 se c’è desaturazione
Se ci sono dubbi a livello pratico→ TABELLE di riferimento con SCORE che attribuisce un punteggio ad alcune variabili:
• stridore inspiratorio, rientramenti intercostali, penetrazione aerea ridotta, compromissione coscienza, cianosi
Attribuisco punteggio→ permette di decidere quale terapia associare all’umidificazione ambientale ed eventualmente al
corticosteroide inalatorio + valutare se rimandare bambino a casa o ricoverarlo e considerare intubazione tracheale.
→ EPIGLOTTITE.
Patologia importante perché si è ridotta notevolmente grazie alla vaccinazione contro H.influentiae, principale responsabile.
Incidenza 1-6y; eziologia: H.influentiae, ma anche pneumococco, S.aureus.
Esordio→ IMPROVVISO, non preceduto da raffreddore (infezione alte vie aeree); clinica:

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• FEBBRE elevata, FARINGODINIA, DISFAGIA importante, SCIALORREA, voce AFONA, tosse assente, stridore
inspiratorio, POSIZIONE OBBLIGATA, rapida compromissione delle condizioni generali
Evoluzione→ 50% dei casi in IR che porta a exitus; nella totalità dei casi richiede un ricovero, spesso in ICU.
Terapia:
• O2 terapia iniziale, trasferimento in ospedale con ICU per INTUBAZIONE rapida, accesso venoso
• CEFTRIAXONE 50-100mg/Kg + CORTICOSTEROIDI parenterali (metilprednisolone)
• evitare di ispezionare il laringe per rischio di determinare spasmo dell’epiglottide ed asfissia acuta
• nei soggetti esposti: PROFILASSI→ RIFAMPICINA, nel bambino CIPROFLOXACINA
→ INALAZIONE CORPO ESTRANEO.
Incidenza max nei primi anni di vita; corpi estranei: alimenti non idonei per l’età (frutta secca, legumi, carote crude) o
giocattoli; quadro clinico→ legato alle DIMENSIONI del corpo estraneo + SEDE dell’ostruzione + TIPO di corpo estraneo
(es frutta secca con oli che la rivestono: irritanti su mucosa vie aeree→ ostruzione parziale determina risposta infiammatoria
con trasformazione in ostruzione completa).
Sospetto iniziale→ DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA ad insorgenza ACUTA + TOSSE accessionale; se ostruzione completa
a livello laringeo-tracheale→ sintomatologia da sindrome asfittica acuta: manovre di disostruzione.
Approccio→ gold standard: BRONCOSCOPIO RIGIDO per esplorazione delle vie aeree + RX TORACE in 2 fasi
(INSPIRAZIONE ed ESPIRAZIONE profonda)→ in ostruzione:
• IPERINSUFFLAZIONE OSTRUTTIVA (intrappolamento d’aria; soprattutto in 2° fase o espirazione), evidenza del
corpo estraneo se RADIOPACO; oppure ATELETTASIA (dopo qualche tempo, per riassorbimento d’aria) e stria di
atelettasia
• 15% dei casi RX NEGATIVA; quindi se rimane il dubbio→ broncoscopia

=> IR ACUTA nel NEONATO.


Tutto ciò che abbiamo detto riguarda lattante e bambino; per il neonato è diverso;c onsiderazioni fisiopatologiche lattante:
• controllo centrale del respiro è immaturo nel prematuro/neonato/lattante e l’ipossia conduce facilmente ad apnea
• centro del respiro viene influenzato più facilmente in corso di ipotermia, alterazioni metaboliche, intossicazioni,
infezioni
Quindi=> UNICO segno: DISPNEA o TACHIPNEA può essere espressione di IR nel neonato per cause:
• toraciche: neonatal respiratory distress syndrome, inalazione meconio, PNX, ernia diaframmatica congenita, atresia
esofagea, tachipnea transitoria del neonato, cardiopatie congenite
• ostruzione alte vie: atresia coane, macroglossia, anomalie congenite laringe (laringomalacia, paralisi cc vocali)
• infettive: sepsi, infezioni perinatali (polmonite neonatale)
• centrali: depressione respiratoria da farmaci (anestetici, oppiacei), asfissia perinatale
• altre: anemia severa (trasfusioni feto-fetali), policitemia, ipoglicemia, acidosi metabolica, S di Kartagener, masse
addominali, malattie metaboliche, stress da freddo
Un primo segno patologico→ TACHIPNEA anche se può essere transitorio nel lattante e legato a motivi non patologici.

→ BRONCHIOLITE.
Flogosi acuta dei bronchioli che determina comparsa di WHEEZING (respiro sibilante) ed OSTRUZIONE delle PICCOLE
VIE AEREE in bambini al di sotto dei 2y di vita; massima incidenza→ 2-6 MESI di vita (sintomi clinici evidenti non sono a
carico del parenchima).
NB Non è una malattia legata ad un agente patogeno ma una malattia legata alla FASCIA di ETA’.
È la più comune causa di ospedalizzazione per patologia respiratoria nel lattante e piccolo bambino (60% dei ricoveri).
– Eziologia: VRS (75% dei casi), virus parainfluenzali (primavera), metapneumovirus (coinfezione), influenza A e B
(gennaio-aprile), rhinovirus (primavera-estate), adenovirus; raramente M.pneumoniae (infezione atipica).
IMPORTANTE=> VRS: diffusione ubiquitaria, epidemie stagionali tra novembre e aprile con picco nei primi 2 mesi
dell’anno; caratteristica VRS→ RESISTENTE a TUTTI i DISINFETTANTI; tende a sopravvivere all’ambiente; si trasmette
tramite secrezioni, saliva o contatto.
– Incubazione malattia: 4gg; contagiosità bambino: per 10gg anche se la sintomatologia si risolve prima.
* – Patogenesi: virus raggiunge bronchioli terminali determinando danno diretto a carico delle mucose→ progressiva
OSTRUZIONE del lume per sfaldamento cellule ed infiammazione→ EDEMA della mucosa + IPERSECREZIONE→
OCCLUSIONE completa del lume: prima intrappolamento dell’aria a valle e poi riassorbimento con atelettasia; tale
fenomeno→ distribuzione DISOMOGENEA con aspetto a MACCHIA di LEOPARDO: aree di iperinsufflazione + aree di
atelettasia; se ostruzione NON è COMPLETA→ passaggio di aria nel lume stenotico con rumore broncostenotico.
– INDICI di RISCHIO→ maggior rischio di bronchiolite: prematurità, basso peso alla nascita, età <6mesi, patologie
polmonari preesistenti, cardiopatie congenite, ID, alterazioni anatomiche vie aeree (anelli tracheali, laringomalacia).
Fattori di RISCHIO AMBIENTALE: fratelli maggiori, gemellarità, fumo passivo, condizioni socio-economiche carenti.
– CLINICA:
• esordio: sintomatologia su alte vie aeree→ congestione nasale, rinorrea, tosse lieve, STARNUTAZIONE (tipico),
febbricola

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• evoluzione: in 2-4gg sintomatologia su basse vie aeree→ tachipnea, segni di impegno respiratorio, wheezing
IMPORTANTE=> ultime linee guida australiane 2012→ per fare diagnosi di bronchiolite: non posso basarmi solo sulla
clinica; manifestazioni cliniche importanti: tosse irritativa, tachipnea, iperespansione del torace; cosa che aiuta→
caratteristica IRREGOLARITA’ di questi segni clinici: aspetto a macchia di leopardo→ zone con rumore broncostenotico,
zone con rantoli, zone con ipertimpanismo, zone con scarsa penetrazione aerea.
– ESAME OBIETTIVO:
• tachipnea: 70-90 atti/min neonato; 50-70 atti/min lattante
• PROLUNGAMENTO fase ESPIRATORIA per iperinsufflazione di aria
• ronchi, rantoli, sibili
• DISIDRATAZIONE da perdite respiratorie e inappetenza
• evoluzione verso CIANOSI ed APNEA
– DIAGNOSI:
• CLINICA: anamnesi, EO
• RX torace: non si fa quasi mai; si vedrebbe iperinsufflazione globale con aree di atelettasia, appiattimento
diaframma, broncogramma aereo, accentuazione trama peribronchiale, infiltrati diffusi
– Diagnosi EZIOLOGICA=> fatta SOLO in OSPEDALE:
• tampone nasale o aspirato delle secrezioni→ test rapido per VRS o esame colturale
– Diagnosi DIFFERENZIALE:
• wheezing da trigger virale: bronchiolite asmatiforme→ più componente broncostenotica e quadro più omogeneo
• polmonite/broncopolmonite: per sovrainfezione; febbre è elemento preponderante
• inalazione corpo estraneo; RGE severo; cardiopatie congenite; insufficienza cardiaca
• anomalie anatomiche: anelli vascolari, broncomalacia etc→ dopo 10-14gg non guarisce
– EVOLUZIONE:
• AUTOLIMITANTE in 7-14gg
• evoluzione più impegnativa in presenza di comorbidità
• se da VRS: episodi saltuari di wheezing parainfettivo nel corso dei mesi→ cioè bronchite asmatiforme secondarie
ad infezioni di alte vie aeree
• alterazioni ritmi sonno-veglia e di nutrizione; 15% dei casi
– APPROCCIO:
• decidere cosa fare: se scarsa compliance dei genitori→ lo trattengo in osservazione, sennò lo mando a casa
• ospedalizzazione se: compromissione condizioni generali (settico, non si alimenta, letargia, disidratazione), distress
respiratorio moderato-severo (FR >70, cianosi), apnea, ipossiemia, ipercapnia, scarsa compliance familiare
• quindi applico un pulsiossimetro, faccio EGA o valuto dati oggettivi
Ci sono delle CARTE per attribuire un punteggio in base alle varie componenti (condizioni generali, reperto auscultatorio,
dispnea, FR, satO2) e in base al totale che dà la GRAVITA’ del DISTRESS:
• LIEVE <5: invio a domicilio
• MODERATO 5-10: monitoraggio ogni 30min
• GRAVE >10: ricovero
Normalmente→ una delle cose più importanti da valutare è se continua ad ALIMENTARSI.
Se ricoverato→ allertare medici della rianimazione per 2 elementi:
1. incapacità a mantenere buona saturazione con ventilazione non invasiva
2. aumento pCO2 in EGA ripetuti nonostante ciò che sto facendo
– TERAPIA=> OSSIGENO + REIDRATAZIONE.
– Ossigeno:
• usare miscela di aria e O2 fino a 8L/min (non O2 normale perché a questo flusso danneggerebbe la mucosa) tramite
cannule nasali HFNC (High Flow Nasal Cannula)
• obiettivo→ mantenere SatO2 >95%; >95% in iperpiressia, acidosi ed Hb-patie
• contestualmente→ aspirare secrezioni numerose volte nel corso della giornata (sono grosso fattore di
peggioramento)
• se è neonato→ svezzo dall’O2 poco alla volta
• ventilazione meccanica, previa intubazione, se pCO2 >55mmHg o comparsa di apnea
– Reidratazione:
• somministrazione di fluidi; dipende da quanto riesce ad alimentarsi autonomamente
• frazionamento dei pasti
• se non riesco con il frazionamento dei pasti a raggiungere il peso adeguato→ aggiungo reidratazione
PARENTERALE in caso di disidratazione per aumentato fabbisogno da: tachipnea con aumento perspiratio
insensibilis, iperpiressia, compressione diaframmatica
Oltre O2 e reidratazione, altre terapie sono variabili:
• SALBUTAMOLO per via inalatoria: 50-150microgr/Kg o 1 puff/5Kg; farmaco più utilizzato; studi: no effetot su

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saturazione, degenza etc
• Soluzioni SALINE IPERTONICHE: per aerosol soluzione ipertonica 3% 3-4-6volte/die; facilitare eliminazione di
muco mediante idratazione osmotica, riduzione edema; non hanno effetti collaterali
• CORTICOSTEROIDI INALATORI: solo effetto rassicurante verso i genitori
• ADRENALINA: via aerosol, 0,10-0,25mg/Kg (1 fl/4Kg); maggiore efficacia per attività anti-edemigena vs
salbutamolo; salbutamolo→ curva dose-risposta con plateau; adrenalina→ NO plateau, quindi devo tarare il
dosaggio sennò iniziano gli effetti collaterali cardiovascolari dose-dipendenti
• PAVILIZUMAB: profilassi per categorie a rischio→ cardiopatici, broncodiplasia, prematuro, ID; NON è una
VACCINAZIONE perché sono Ig fatte <24mesi in questi gruppi a rischio; somministrazione via IM 1 volta/mese
nel periodo in cui sono esposti al VRS (settembre-marzo)
• RIBAVIRINA: antivirale utile in lattanti a rischio infezione VRS; somministrare nelle prime fasi dell’infezione→
quindi si è fuori dall’efficacia quando compaiono i sintomi a carico delle vie respiratorie inferiori
• ANTIBIOTICI: in caso di sospetta sovrainfezione batterica (clinica, RX con addensamento, antigene
pneumococco, esame colturale etc)→ otite media acuta, evidenza addensamento all’Rx
– MONITORAGGIO:
• ricoverato→ monitoraggio FC, FR e SATURIMETRIA continuamente (saturimetro a permanenza)
• serve per precoce identificazione del deterioramento respiratorio
• EGA su sangue almeno 1 volta/die almeno nelle prime fasi
– COMPLICAZIONI:
• nei bambini non a rischio=> 10%; in quelli a rischio c’è maggior probabilità
• APNEA: principale; IR: soprattutto per VRS; sovrainfezione batterica (<5%): soprattutto in bambino intubato (per
questo se intubazione per bronchiolite→ inizio subito profilassi antibiotica)
– CRITERI di DIMISSIBILITA’:
• FR <60-70
• quadro stabile alla sospensione dell’O2 terapia: NO desaturazione di notte
• adeguata idratazione ed alimentazione: dopo aver tolto la flebo→ aumento ponderale nelle 24h successive
• compliance familiare nella somministrazione delle terapie

==> FIBROSI CISTICA o MUCOVISCIDOSI.


Patologia GENETICA a trasmissione AR più frequente della razza caucasica; secondaria alla MUTAZIONE nei geni che
codificano per la PROTEINA CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator): proteina della membrana
apicale degli epiteli che ha lo scopo di SCAMBIARE Na e Cl→ favorisce il riassorbimento e la secrezione consequenziale
di acqua.
Normale:
• lume ghiandole SUDORIPARE: permette entrata di Cl→ entra anche Na
• lume vie AEREE: permette uscita di Cl ed entrata di H2O e Na
quindi CFTR ha effetto inverso nei 2 siti
Fibrosi cistica:
• lume ghiandole SUDORIPARE: NO entrata di Na e Cl che rimangono nel lume→ aumento conc nel sudore
• lume vie AEREE: NO uscita di Cl
deficit CFTR: anomalo trasporto di Cl→ aumentato RIASSORBIMENTO di Na e H2O; quindi insufficiente q.tà di
H2O nelle superfici mucose→ SECREZIONI DISIDRATATE o più DENSE
Espressione del gene=> massimi livelli su: PANCREAS, gh SUDORIPARE, gh SOTTOMUCOSE di POLMONE e
INTESTINO, tessuti RIPRODUTTIVI.
Penetranza→ COMPLETA: 25% dei figli di genitori affetti da malattia avrà FC.
Genetica=> mutazioni sono suddivise in 5 CLASSI in base alla % di proteina attiva:
1. Classe 1: difetto di PRODUZIONE
2. Classe 2: difetto di MATURAZIONE della proteina→ DELTA-F-508 (>50% delle mutazioni nel Mediterraneo)
cioè Phe508del→ delezione della fenilalanina in posizione 508
3. Classe 3: difetto di REGOLAZIONE
4. Classe 4: difetto di TRASPORTO del Cl
5. Classe 5: ridotta SINTESI
IMPORTANTE=> NON c’è CORRISPONDENZA tra QUADRO CLINICO e TIPO di MUTAZIONE nel pz.
Ci sono varie forme di FC; la forma CLASSICA→ caratteristiche:
• elevata concentrazione di Na e Cl nel sudore→ screening
• BPCO; insufficienza pancreatica esocrina (in misura minore)
Caratteristiche cliniche:
• ritardo di crescita

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• malassorbimento
• infezioni polmonari ricorrenti e/o persistenti: progressiva compromissione della funzionalità respiratoria→
principale causa di morte
→ Apparato RESPIRATORIO.
INFEZIONI polmonari→ legate alle secrezioni dense che tendono ad accumularsi nelle vie aeree con alterazione della
clearance muco-ciliare; si manifestano fenomeni OSTRUTTIVI DISTALI + RIMODELLAMENTO FIBROSO (per stimolo
ripetuto e persitente); conseguenze→ BRONCHIECTASIE e DISTRUZIONE del PARENCHIMA.
Sintomi:
• tosse cronica; wheezing; dispnea; sinusite cronica, polipi nasali; bronchite cronica, bronchiectasie
• ABPA: aspergillosi bronco-polmonare allergica; ipertensione polmonare, cuore polmonare
• IR e cardiaca; PNX; emottisi massiva
Eziologia:
• batteri: PSEUDOMONAS, STAFILOCOCCO, H.influentiae
• virus: influenza, VRS
• funghi: aspergillus, candida
Istologia=> “fibrosi cistica” a livello polmonare:
• progressiva sostituzione FIBROSA per lo stimolo infiammatorio cronico persistente + bronchiectasie e cisti
stesso quadro anche in altri organi, soprattutto il pancreas
→ Apparato GASTROENTERICO.
Alterazioni:
• ileo da meconio: per secrezioni dense; meconio=> 1° evacuazione contenente cell immatura sfaldate in fase di
maturazione dell’apparato GI fetale, emessa nelle prime 24h di vita; si ha ritardo dell’evacuazione del meconio
• DIOS o Sindrome da Ostruzione Intestinale Distale: per secrezioni dense; periodicamente soprattutto in estate
• prolasso rettale: per fenomeni ripetuti di DIOS
• ostruzione dotti pancreatici esocrini: determina rimaneggiamento fibroso
• insufficienza pancreatica (per ostruzione) con pancreatite ricorrente
• cirrosi biliare primitiva; insufficienza epatica
• malnutrizione: per maldigestione (pancreas) e malassorbimento (effetto barriera delle secrezioni sul tratto GI con
incapacità di assorbimento dei nutrienti)
• complicanze per deficit di vitamine liposolubili
– ILEO da MECONIO: importante da ricercare; quadro clinico:
• quadro OCCLUSIVO→ distensione addominale, vomito; RX→ anse dilatate con livelli idroaerei
• diagnosi di FC confermata dal genotipo (test del sudore nel neonato non è efficace)
– DIOS: equivalente dell’ileo da meconio nel bambino più grande; vomito, distensione addominale, dolori crampiformi.
– INSUFFICIENZA PANCREATICA→ determina:
– 1 RIDUZIONE ENZIMI per digestione→ lipasi, amilasi:
• MALASSORBIMENTO (80%): scarso accrescimento, rachitismo, ipotrofia muscolare
• alterazioni VISIVE (vit A), OSTEOPOROSI (vit D), disturbi NEUROLOGICI e anemia emolitica (vit E) e della
COAGULAZIONE (vit K): per ridotto assorbimento vit liposolubili (A,D,E,K); ipovitaminosi cliniche sono rare se
non nelle fasi finali
• COLESTASI: anomalo ricircolo enteroepatico di acidi biliari
– 2 STEATORREA per ridotto assorbimento lipidico:
• feci abbondanti, chiare, maleodoranti e untuose
Sintomatologia di ESORDIO è più frequente nel LATTANTE.
– DIABETE MELLITO: insorgenza GRADUALE per progressiva distruzione delle insule pancreatiche.
Istologia pancreas: sostituzione ghiandole con tessuto fibroso + dilatazione dotti intra-pancreatici ostruiti dalle secrezioni
dense + richiamo di PMN secondario a stimoli infiammatori ripetuti.
– TRATTO EPATOBILIARE→ ostruzione delle vie biliari con:
• ittero da stasi nel neonato
• colelitiasi e colestasi
• cirrosi biliare focale/multifocale
• insufficienza epatica 2-5% dei casi
Clinica: ittero, ascite, ematemesi (rottura varici esofagee).
→ Apparato RIPRODUTTIVO.
Nei M: AZOOSPERMIA per atresia bilaterale dei vasi deferenti sia per la loro ostruzione.
Nelle F: RIDOTTA FERTILITA’ sia per difficoltà meccanica dell’ovulo nel passaggio ovaio-tube-utero, sia per amenorrea
secondaria a patologia polmonare cronica.
→ Ghiandole SUDORIPARE.
Eccessiva perdita di Na e Cl col sudore→ S da COLPO di CALORE oppure ALCALOSI METABOLICA

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IPOCLOREMICA (con vomito, alterazione sensorio, inappetenza).
– STORIA della MALATTIA: in passato→ “malattia del bacio salato”: lattante veniva riconosciuto dalla madre per maggio
concentrazione di Na e Cl.
IMPORTANTE=> Forma CLASSICA: respiratorio, GI e pancreas.
– Espressione clinica→ VARIABILE: si può anche avere solo infertilità, pancreatiti ricorrenti o infezioni delle alte vie aeree
(queste sono più resistenti alla terapia antibiotica).
– DIAGNOSI di FC:
• anamnesi e clinica compatibili con FC e/o familiarità e/o screening neonatale positivo +
• evidenza laboratoristica di alterata funzionalità di CFTR: test del SUDORE + valutazione mutazioni genetiche
Difficilmente vengono fatti altri test come valutare la differenza di potenziali a livello del naso.
→ SCREENING NEONATALE.
Def: programma coordinato di procedure di laboratorio e cliniche condotte nella popolazione neonatale di una definita area
geografica, finalizzato all’individuazione di soggetti a maggior rischio di malattia rispetto alla popolazione generale, tale da
giustificare le azioni e i test diagnostici successivi.
Sua applicazione deve avere un rapporto costo-beneficio ragionevole; qui per FC→ motivi screening:
• patologia AR più frequente; è grave; oggi si arriva ad aumentare la qualità della vita e la sopravvivenza a 40-50y
• è un test di ottima sensibilità e specificità; costo non è eccessivo
Marker usato per screening→ dosaggio del TRIPSINOGENO IMMUNOREATTIVO nel SANGUE:
• fatto nei primi 3-5gg nella diagnostica neonatale con prelievo di sangue capillare da tallone
• in base ai dischetti→ marker diverso: FC, ipotiroidismo congenito, fenilchetonuria, galattosemia etc
Iter screening→ programma BIOCHIMICO a DOPPIO RICHIAMO:
• 1° test alla nascita→ se tripsinogeno+ → 2° determinazione: se tripsinogeno+ → fai test del sudore → se test
sudore + → bambino inviato ad un centro di gestione di bambini con FC
• se 1° test positivo→ 2° determinazione: se negativo viene smascherato un falso positivo
Test del SUDORE→ stimolazione della produzione di sudore da parte delle gh sudoripare dell’avambraccio tramite
ELETTROFORESI con PILOCARPINA; raccogliere sudore→ valutazione CONCENTRAZIONE ioni CLORO:
• <40mmol/L: negativo; 2% dei casi di FC, test sudore è un falso negativo
• >60mmol/L: positivo; diagnosi certa di FC
• 40-60mmol/L: si fa 2° determinazione ed eventualmente valutazione genetica mirata
– Diagnosi PRENATALE:
• ricerca MUTAZIONI: amniocentesi o villi coriali
• fatta SOLO su gruppi ad alto rischio: cioè famiglie in cui c’è un caso di FC (ricercare solo mutazioni conosciute)
• diagnosi prenatale dice se bambino avrà FC ma NON dice il fenotipo cioè la gravità della malattia (ricorda:
mutazione non è correlata al fenotipo)

→ TERAPIA FC.
Sostanzialmente=> TERAPIA di SUPPORTO con scopo di mantenere nutrizione fisiologica e limitare compromissione
polmonare; si danno:
• ENZIMI PANCREATICI: per OS; da assumere a tutti i pasti
• AUMENTO apporto CALORICO rispetto al suo fabbisogno fisiologico: per malassorbimento e maldigestione
• supplemento di VITAMINE LIPOSOLUBILI
• FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: >1 volta/die; da insegnare ai genitori; favorisce escrezione di secrezioni dense,
riduzione ristagno secrezioni e riduzione substrato della sovrainfezione batterica
• Th ANTIBIOTICA: continuativa per OS; aggressiva in caso di episodio acuto perché sono più coinvolti
stafilococchi e MRSA
• Desossiribonucleasi ricombinante (RH-DNA-ASI) per aerosol: liquefare muco denso e facilitare rimozione dei
secreti
• TRAPIANTO POLMONARE: si tende a procrastinare perché persistono gli altri problemi; “finestra
trapiantologica”: FEV1 <30%, pO2 <55mmHg, pCO2 >50mmHg; sopravvivenza 60% a 3y
– EVOLUZIONE naturale malattia: BPCO porta a IR grave O2-dipendente e necessita di terapia sostitutiva dell’apparato
respiratorio.
– NUOVE TERAPIE.
Ci sono mutazioni SEVERE (insuff pancreatica e alta mortalità) e mutazioni con COMPENSO PANCREATICO discreto e
danni prevalenti su apparato respiratorio.
Ci sono 2 gruppi di farmaci (in studio):
1. farmaci che aumentano ESPRESSIONE in SUPERFICIE di una PROTEINA FUNZIONALMENTE ATTIVA→
quindi aumento del n° di CANALI presenti
2. farmaci che POTENZIANO la ATTIVITA’ di questi CANALI
Unica terapia validata→ 2 farmaci:
• LUMACAFTOR e IVACAFTOR, somministrati SOLO >12y e SOLO ad OMOZIGOTI per deltaF508

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• Lumacaftor: aumenta la q.tà di proteina CFTR funzionalmente attiva
• Ivacaftor: aumenta trasporto di ioni Cl e aumenta la probabilità di apertura di CFTR su superficie cell
risultato finale→ aumento attività e funzione della proteina
In Italia i 2 farmaci si usano assieme perché Lumacaftor si è dimostrato inefficace in studi post-marketing.
Vantaggi di questa terapia: funziona meglio della terapia antibiotica e mucolitica + effetto che dura nel tempo anche dopo la
sospensione; non è efficace in eterozigosi per deltaF508.

==> ASMA BRONCHIALE.


Def: malattia INFIAMMATORIA CRONICA delle vie AEREE caratterizata da:
• OSTRUZIONE BRONCHIALE più o meno accessionale REVERSIBILE spontaneamente o in seguito a terapia
• IPER-REATTIVITA’ BRONCHIALE
• progressivo DECLINO della FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
Ci sono numerosi meccanismi coinvolti nella comparsa della sintomatologia e nell’instaurarsi delle alterazioni anatomo-
strutturali reversibili e poi permanenti, a carico di tutte le vie aeree.
CLINICA.
Dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica; alcuni sintomi→ soggettivi, altri oggettivi; GRAVITA’
dell’asma nel singolo bambino è correlata al GRADO di OSTRUZIONE BRONCHIALE.
NO correlazione lineare tra alterazioni fisiopatologiche e infiammazione delle basse vie aeree.
EPIDEMIOLOGIA.
Una delle patologie più diffuse nel mondo; variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione della ATOPIA e
della REATTIVITA’ bronchiale.
In Italia→ incremento dagli anni ‘60 fino agli anni ‘90 e poi un plateau (prevalenza costante); plateau→ attribuito alle
terapie, ma non è così perché le terapie sono sintomatiche e non preventive; plateau è dovuto al raggiungimento di un
EFFETTO di SATURAZIONE: max effetto del cambiamento dell’esposizione ambientale negli individui suscettibili.
FATTORI di RISCHIO.
– AMBIENTALI:
• ALLERGENI: pollini, piante, alberi, animali, acari della polvere; componente allergica è importante ma non è
l’unica, es trigger infettivi
• sensibilizzanti PROFESSIONALI; INQUINAMENTO atmosferico; fattori socio-economici
• FUMO di TABACCO: tutti i bambini sono suscettibili vs altri fattori
• INFEZIONI vie respiratorie: bambini che hanno asma solo da trigger infettivi
– INDIVIDUALI:
• predisposizione GENETICA; ATOPIA; IPER-REATTIVITA’ vie aeree; SESSO; RAZZA; OBESITA’
Quindi=> malattia complessa con interazione tra GENOTIPO e AMBIENTE che determina fenotipi molto diversi.
→ Fattori di RISCHIO per INSORGENZA dell’asma:
– ALLERGENI DOMESTICI:
• comuni: acari e animali a pelo (cane, gatto)
• meno comuni: animali a pelo (coniglio etc), scarafaggi (Nord Africa), miceti
– Allergeni AMBIENTI EXT:
• piante erbacee: graminacee, urticacee, composite; piante arboree: oleacee, betulacee etc
• altri animali: cavallo; miceti
IMPORTANTE: la POLISENSIBILIZZAZIONE aumenta il RISCHIO e la GRAVITA’ dell’asma.
– Inquinamento ATMOSFERICO: inquinanti gassosi, particolato.
– Inquinamento PROFESSIONALE: fino al 15% dei casi di asma (professionale); allergeni, sostanze chimiche.
– FUMO attivo e passivo: 20% degli asmatici fuma; fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite.
Tutti questi fattori contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma, perché si
riduce l’effetto barriera delle mucose→ penetrazione allergene; in più→ avendo stato infiammatorio non allergico di
partenza, le cell APC (che legano gli allergeni) sono già infiammati e più facilmente inducono l’innesco della risposta
allergica→ per questo la malattia allergica ha una prevalenza associata alla prevalenza dell’industrializzazione.
Altri fattori di rischio:
– OBESITA’→ stato infiammatorio cronico + riduzione compliance polmonare:
• maggiore incidenza di asma negli obesi; asma negli obesi è più difficile da controllare
• asma e obesità→ meccanismi pro-infiammatori comuni
• obesità si associa a maggior declino della VEMS (o FEV1)
– FARMACI:
• aumento rischio di asma e atopia per utilizzo in associazione di antibiotici + antipiretici in età infantile
• terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma nelle F in età perimenopausale
– INFEZIONI VIRALI: come fattore di rischio, vengono subito dopo la componente allergica; ci sono bambini che hanno
solo trigger infettivi; bambini con asma allergico reagisce a infezioni gravi delle alte vie respiratorie con infiammazione
delle basse vie respiratorie.

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– Variazioni CLIMATICHE→ possono condizionare l’effetto di un allergene:
• ASMA PRE-TEMPORALESCA: pollini degli alberi→ contenuti nelle CUTICOLE (strutture a palla con un foro
che favorisce la fuoriuscita graduale del polline) che permette di non disperdere immediatamente tutto il polline;
cuticole sono molto fragili→ se c’è abbassamento pressorio (come prima di un temporale)→ bambino è esposto a
maggiori q.tà di polline
– RINITE ALLERGICA: 75% dei bambini con asma presentano flogosi delle alte vie respiratorie; motivi:
• meccanici: gocciolamento retronasale delle secrezioni mucose e trasmissione di citochine ai bronchi dal naso
• riflessi neuroendocrini; stati infiammatori cronici; trigger agiscono su tutto l’albero respiratorio
→ ANATOMIA PATOLOGICA.
Caratteristiche principali:
• desquamazione epitelio; ispessimento MB; edema mucosa e sottomucosa con richiamo di eosinofili, CD4, PMN e
mastociti
• ipertrofia e iperplasia muscolatura liscia; iperplasia cell caliciformi mucipare
• vasodilatazione, neoangiogenesi; tappi di muco endobronchiali
non necessariamente tutti questi sono presenti inizialmente e contemporaneamente
→ DIAGNOSI di ASMA.
– Anamnesi e clinica:
• dispnea accessionale e/o variabile; respiro sibilante; tosse con scarso espettorato; senso di costrizione toracica
– EO: rumori broncostenotici in fase acuta.
– Prove di FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA:
• SPIROMETRIA
• test di REVERSIBILITA’: per definizione
• test di PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO: con METACOLINA per dimostrare iper-reattività
– Indagini per identificare fattori di RISCHIO: allergico e infettivo.
– Altre indagini: focalizzare attenzione su infiammazione profonda delle vie aeree.
→ SPIROMETRIA:
• cruciale per identificare ostruzione al flusso aereo + monitoraggio terapia + andamento malattia
• viene fatta la BASALE + test di REVERSIBILITA’ con broncodilatatore
→ TEST di REVERSIBILITA’:
• somministrare SALBUTAMOLO per via inalatoria in 4 dosi successive da 100microgr via MDI con spaziatore
• poi ripetere spirometria dopo 15min
• aumento FEV1 e/o CVF >12% e >200ml rispetto al basale→ test POSITIVO
• va ripetuto PERIODICAMENTE ogni 3-4 MESI per valutare la terapia
• curva: valutando la curva della FEV1, capisco dove è l’ostruzione; se deflessione prossimale→ flogosi alta; se
deflessione distale→ profonda
• se dopo salbutamolo la curva migliora notevolmente→ pz è broncostruito
Nel bambino→ 95-97% dei casi l’infiammazione profonda è soprattutto EOSINOFILA; questo permette di usare come
marker il FE NO (Fraction Espired of NO ?):
• FE NO: marker di infiammazione profonda delle vie aeree, prevalentemente dell’infiammazione eosinofila
• eosinofili infiammati→ stimolano cell endoteliali a produrre NO
• è FONDAMENTALE se ho dubbi alla spirometria; se FE NO aumentato→ incremento NO precede la comparsa di
broncostruzione; quindi aumento FE NO è segno precoce
– Valutazione ALLERGOLOGICA APPROFONDITA:
• SKIN PRICK TEST: indagine di 1° livello per estratti allergenici standardizzati
• dosaggio IgE SPECIFICHE sieriche: 2° livello
– Valutazione presenza di RINITE o RINOSINUSITE e di RGE.
→ CLASSIFICAZIONE di GRAVITA’ PRE-TRATTAMENTO.
Asma viene divisa in 4 STEP:
1. INTERMITTENTE
2. LIEVE PERSISTENTE
3. MODERATO PERSISTENTE
4. GRAVE PERSISTENTE
Tali step si basano su dati oggettivi: frequenza sintomi diurni e notturni, alterazioni spirometriche (FEV1 e PEF), impatto
dei sintomi sulla qualità della vita.
NB Variabilità PEF: in soggetti non asmatici è <10%; nell’asma è maggiore e permette di distinguere i 4 step (<20%, 20-
30%, >30%, >30% con FEV1 <60%).
IMPORTANTE: NON c’è CORRELAZIONE tra GRAVITA’ pre-trattamento e il suo andamento SUCCESSIVO.
→ CONTROLLO dell’asma.
Obiettivo principale del trattamento→ ottenere “controllo” dell’asma; prevenzione delle riacutizzazione è un obiettivo
prioritario soprattutto nei pz più gravi; rivalutazione periodica permette di adeguare la terapia.

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In base a QUANTO CONTROLLO i SINTOMI→ riclassificazione basata sulla QUALITA’ della VITA e sintomi
SOGGETTIVI; ci sono anche questionari come “ASMA CONTROL TEST” con dieci domande (si/no).
Livelli di controllo dell’asma:
1. CONTROLLATO: riduzione terapia di fondo
2. PARZIALMENTE CONTROLLATO: valutazione costo-efficacia del trattamento
3. NON CONTROLLATO: aumento dosaggio della terapia
→ TERAPIA ASMA.
– Farmaci per CONTROLLO dell’asma:
• ICS o CorticoSteroidi Inalatori: terapia di fondo
• ICS + beta-2 agonista a lunga durata d’azione (LABA)
• ICS + antileucotrienico: somministrabile per OS (maggior compliance)
• Omalizumab: mAb anti-IgE; solo in forme molto gravi
• Cromoni e Teofillina: da noi non si usano
– Farmaci della fase ACUTA (sollievo dei sintomi):
• SABA (Salbutamolo), corticosteroidi per OS (GC; sistemici), ipratropio (anticolinergico) per via inalatoria
Ad oggi→ ICS sono i più efficaci per il controllo dell’asma e vengono raccomandati per l’asma PERSISTENTE ad OGNI
livello di GRAVITA’; caratteristiche ICS: riduzione mortalità per asma, prevenzione riacutizzazioni, controllo sintomi,
permettono uso addizionale del farmaco d’emergenza, miglioramento funzione polmonare, riduzione infiammazione
bronchiale.
LIMITI della terapia INALATORIA: DIAMETRO della MOLECOLA→ deve arrivare su ALVEOLI ma non ci arriva
quindi agisce più a monte; ma poiché la componente MUSCOLARE NON arriva all’alveolo, riesco a sfiammare la maggior
parte della componente anatomica.
* APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA:
• step 1: SABA al bisogno
• step 2: ICS a basso dosaggio
• step 3: ICS a basso dosaggio + LABA (es Salmeterolo)
• step 4: ICS a medio dosaggio + LABA
• step 5: ICS ad alto dosaggio + LABA
dallo step 2 in poi: antileucotrienico per OS per sostituire ICS o aggiungerlo agli ICS
Altre considerazioni: valutazione fattori di rischio ambientali + vaccino se c’è singolo allergene responsabile dell’asma +
trattare la rinite + calo ponderale se obeso; quindi tratto anche tutte le varie comorbilità.
– SCELTA del DISPOSITIVO di INALAZIONE (MDI)→ dipende dal bambino:
• normalmente si usa un DISTANZIATORE di 10cm che permette, quando si spruzza lo spray, di mantenerlo in
sospensione e permette di farlo raggiungere in profondità con l’inalazione
• distanziatore è fondamentale perché sennò impatta nel retrofaringe
→ RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE.
Fattori che possono indurre riacutizzazioni asmatiche:
• INFEZIONI vie respiratorie: virus (rhinovirus, VRS, metapneumovirus), germi atipici (mycoplasma, clamidie)
• ALLERGENI; INQUINANTI atmosferici interni (fumo) ed esterni (urbani, industriali etc)
• EX FISICO; fattori METEREOLOGICI; FARMACI; ALIMENTI
Terapia RIACUTIZZAZIONE:
• LIEVE: Salbutamolo 100microgr, 2-4 puff/3-4h per 6gg e stop; se più importante=> GC per OS
• GRAVE: ospedalizzazione; GC via EV, iptratropio inalatorio, intubazione rara
Valutazione riacutizzazione: devo vedere se posso prevedere le successive; rivaluto anamnesi, dosaggio, animali, terapia
non corretta perché non usa il distanziatore o se rifiuta la malattia o il farmaco.
→ BRONCHITE ASMATIFORME o WHEEZING in età PRESCOLARE. [wheezing: respiro sibilante]
Episodi legati a trigger infettivi che determinano un quadro clinico IDENTICO all’asma in bambino predisposto con
infiammazione delle basse vie aeree.
Terapia:
• ICS inutili; sembra funzionare il MONTELUKAST (antileucotrienico)
• se riacutizzazione→ come asma normale: salbutamolo inalatorio
Bambini con episodi di bronchite asmatiforme nei primi 5y di vita→ 3 gruppi:
• wheezing TRANSITORIO: scatenato da infezioni virali; condizione transitoria non associata ad atopia; chiamata
comunemente “bronchite asmatiforme”; a 6y non hanno più nulla
• wheezing NON ATOPICO: episodi broncostruttivi in bambini non allergici, secondari a bronchiolite da VRS; si
ripresentano fino a 11-13y
• wheezing ATOPICO: associato alla presenza di atopia; infezione virale diventa l’evento scatenante la comparsa di
asma allergico persistente; rappresenta il 10%
→ ASMA DIFFICILE.

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Asma non gestibile bene a livello clinico; cut off per definizione “difficile”→ asma scarsamente controllato nonostante
l’assunzione regolare per via inalatoria di: ICS (budesonide) 800microgr/die + LABA + antileucotrienico.
Quando c’è asma difficile→ chiederci se: diagnosi non corretta, comorbidità non trattate, esposizione a qualche fattore
ambientale non preso in considerazione, scarsa compliance alla terapia, laringomalacia, asma cardiaco, discinesia ciliare
primitiva, ostruzioni, asma farmaco-resistente (0,5% in età pediatrica).
Comorbidità possibili come cause di wheezing nell’infanzia:
• anomalie congenite alte vie aeree: laringomalacia (malacia: diminuzione consistenza dei tessuti), paralisi cc vocali
• ostruzione vie aeree: tracheomalacia, stenosi tracheali (anelli vascolari), bronchiolite, FC
• altre: patologie cardiache, discinesia ciliare primitiva, difetti immunità
Comorbidità seconda infanzia e adolescenza come cause di wheezing:
• ostruzione vie aeree: stenosi tracheali, tumori laringei, FC, bronchiectasie
• altre: ipertiroidismo, iperventilazione, difetti immunità, patologie cardiache, aspergillosi broncopolmonare
Quindi→ approccio per asma difficile o “difficult-to-threat asthma”:
• valutare fattori di aderenza alla terapia: colloquio con familiari, aspetti educativi
• valutare tecnica di autosomministrazione: corretto uso degli erogatori e distanziatore, scelta inalatore più idoneo
• valutare esposizione continuata a fattori sensibilizzanti: outdoor e indoor (fumo, allergeni), farmaci (FANS, BB)
• rivalutazione periodica della terapia in base alla gravità

==> PATOLOGIE ORTOPEDICHE NEL BAMBINO.


Patologie ortopediche presenti alla NASCITA→ classificazione:
1 CONGENITE:
• displasia evolutiva dell’anca
• piede torto congenito
• malformazioni congenite complesse: displasie scheletriche, malformazioni plurisistemiche
2 ACQUISITE:
• lesioni da parto: fratture, paralisi ostetriche
• torcicollo miogeno
Patologie ortopediche DOPO la nascita→ coinvolgono ARTICOLAZIONI:
• ginocchio: condromalacia rotulea, malattia di Osgood-Schlatter
• anca: epifisiolisi testa del femore, malattia di Perthes, sinovite transitoria (ha maggior prevalenza)
=> DISPLASIA EVOLUTIVA DELL’ANCA.
In passato “displasia congenita dell’anca”, ora “evolutiva” per far capire che se non diagnosticata in tempo dà origine a serie
di evoluzioni successive.
Eziologia→ ANOMALIA dello sviluppo e maturazione dell’articolazione ANCA:
• DISLOCAZIONE progressiva della TESTA del FEMORE dalla cavità acetabolare
• poi→ comparsa di DEFORMITA’ secondarie a carico di arto inferiore, bacino, colonna
Ci sono varie FASI:
1. DISPLASIA-IPOPLASIA della CARTILAGINE LATERALE dell’acetabolo (alla nascita; le altre quando bambino
comincia a caricare peso su articolazione)
2. formazione DOCCIA di MIGRAZIONE lungo percorso di dislocazione della testa femorale verso ALTO ed EXT
3. displasia COLLO femorale
4. IPERTROFIA legamento ROTONDO del femore
5. LASSITA’ capsulare
6. COSTRIZIONE a CLESSIDRA della capsula articolare dell’anca
7. eccessiva ANTIVERSIONE FEMORALE
Epidemiologia:
• prevalenza 0,1-0,7% nati vivi; 1/3 dei soggetti hanno familiarità positiva
• maggior frequenza nelle F per lassità legamentosa (maggior sensibilità a ormoni materni come relaxina)
• minor incidenza in popolazioni africane e sud-americane: trasporto neonati ad anche abdotte e flesse
• maggior incidenza in popolazioni caucasiche: trasporto neonati ad anche addotte ed estese
IMPORTANTE=> alla nascita si ha SUBLUSSAZIONE (contatto parziale tra testa femore e acetabolo), poi si ha
LUSSAZIONE vera (assenza di contatto tra superfici articolari).
→ CLASSIFICAZIONE DI DUNN:
• displasia acetabolare semplice: 98%; acetabolo con ridotte capacità di contenimento
• displasia acetabolare con sublussazione: rara; testa femore lievemente allontanata dalla parete acetabolare mediale
• lussazione articolazione dell’anca: rara; completa perdita di contatto tra testa femore e acetabolo; genetica
Quadri CLINICI→ in base all’età:
• NEONATO: segni indiretti, anca riducibile
• LATTANTE: anca non più riducibile

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• BAMBINO DEAMBULANTE: progressiva comparsa di alterazioni su arti inferiori, bacino, colonna
– NEONATO.
Segni clinici di SOSPETTO:
• ASIMMETRIA pliche cutanee su bacino e coscia
• APPARENTE ACCORCIAMENTO dell’arto con extrarotazione della coscia rispetto al bacino
• tendenza alla EXTRAROTAZIONE, ADDUZIONE e FLESSIONE dell’anca (tensione ileo-psoas)
• concomitanza di piede talo-valgo o torcicollo miogeno
Sospetto→ 2 MANOVRE semeiologiche:
1. Manovra di PROVOCAZIONE di BARLOW: posizione supina, flettere cosce a 90° rispetto al bacino; afferrare
ginocchia con palmo della mano, appoggiare pollici medialmente lungo le cosce e i medi sui grandi trocanteri
femorali; ADDUZIONE delle cosce + leggera PRESSIONE su ginocchio dirigendo la forza in senso A-P→ se + :
scatto in uscita
2. Segno di ORTOLANI: posizione come Barlow ; movimento di FLESSIONE + ABDUZIONE +
INTRAROTAZIONE + leggera PRESSIONE MEDIALE (su gran trocantere)→ se + : scatto in entrata
Segni di CERTEZZA:
• ECO anca: nel neonato→ RX viene alterata per la maggior componente cartilaginea; valutazione dinamica della
continenza dell’acetabolo
• RX bacino: nel lattante; valutazione oggettiva e precisa di: grado sfuggevolezza dell’acetabolo, risalita testa
femore, displasia femorale prossimale; si valuta l’angolo di inclinazione del tetto dell’acetabolo
– LATTANTE:
• anca non più riducibile→ limitazione all’abduzione dell’anca
• segno di GALEAZZI: apparente accorciamento della coscia
• localizzazione PROSSIMALE del gran trocantere
• asimmetria pliche cutanee di glutei e coscia
– BAMBINO DEAMBULANTE:
• zoppia; differenza lunghezza degli arti; lordosi alla deambulazione
• brevità dell’arto coinvolto (equinismo omolaterale di compenso per mantenere in asse il bacino)
• segno di TRENDELEMBURG: caduta bacino omolaterale in appoggio monopodalico per ridotta forza abduttori
• segno di Galeazzi; limitazione all’abduzione
TERAPIA.
Ci sono 3 FASI in base a quando viene fatta la diagnosi:
1. fase della RIDUZIONE: verificare riducibilità completa dell’anca→ epifisi non completamente riducibile nel fondo
dell’acetabolo: necessaria trazione CONTINUA dell’arto per 4-6wks o correzione chirurgica
2. fase della IMMOBILIZZAZIONE: presidi divaricatori o apparecchi gessati per almeno 1-2mesi
3. fase della RIPARAZIONE ANATOMICA: mantenere cosce in FLESSO-ABDUZIONE
Vari approcci→ in base alla ETA’ del bambino:
• 0-6 MESI: divaricatore di PAVLIK (anca instabile-scatto) o mutandina MILGRAM (anca stabile-non scatto) per
6wks; nel 95% dei casi si ha risoluzione della instabilità
• 6 mesi- 2 ANNI: riduzione chiusa chirurgica e in seguito gesso modellato; dopo procedura→ controllare riduzione
e vascolarizzazione (arteriografia, ECD, TC); dopo 12wks→ rimozione gesso + ortesi in abduzione per 2mesi
=> PIEDE TORTO CONGENITO.
Patologia dello sviluppo dell’arto inferiore; 1 su 700 nati vivi; mono o bilaterale; le alterazioni su muscoli, tendini e
legamenti sono secondarie ad una ANOMALIA dello SVILUPPO della componente OSSEA del TARSO e dei RAPPORTI
tra le varie ossa.
Eziologia→ vari fattori: ereditarietà, fattori meccanici intrauterini (vizio posturale), fattori neuromuscolari (ipotesi
abbandonata), arresto dello sviluppo fetale.
NB Sviluppo fetale:
• 12° wks: piede è fisiologicamente in EQUINISMO e VARISMO (precoce sviluppo componente ossea calcaneale)
• poi→ sviluppo metatarso: raggiunge la posizione in asse con la gamba
• alterazioni→ compaiono tra 17°-20° wks gestazionale
Quadro clinico alla NASCITA→ piede:
• EQUINO: flessione plantare VARO: tallone piegato verso l’interno
• ADDOTTO: parte anteriore piede punta verso l’int SUPINATO: pianta del piede ruotata verso l’interno
Altri quadri possibili: TALO (flessione dorsale), VALGO (tallone piegato verso ext), CAVO (accentuazione volta plantare),
PIATTO (scomparsa volta plantare), PRONATO (pianta piede ruotata all’ext), ABDOTTO (rotazione ext del piede).
In base alla FREQUENZA:
• piede equino-varo-addotto-supinato: 70%
• metatarso varo: 15%
• piede talo-valgo-pronato: 10% (forma opposta)

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• piatto-valgo: 5% (di solito non è riconosciuto; è una delle causa di piede piatto in età successive)
Età successive alla nascita→ quadro clinico complesso per comparsa di:
• RETRAZIONE componenti MEDIALI: tess molli, muscoli, capsule, legamenti; aumento le deformità
• RETRAZIONE TENDINE di ACHILLE
• comparsa deformità OSSEE
→ CLASSIFICAZIONE in base a:
– RIDUCIBILITA’:
1. 1° tipo: posturale con riducibilità COMPLETA
2. 2° tipo: rigido con deformità moderata, riducibile in modo considerevole
3. 3° tipo: rigido con deformità severa, riducibilità parziale
4. 4° tipo: TERATOLOGICO, non riducibile
– ENTITA’ ANGOLARE→ valutare ANGOLO tra PIEDE e ASSE LONGITUDINALE della TIBIA:
• 1° grado: >90° 2° grado: 90° 3° grado: <90°
→ TERAPIA:
– CONSERVATIVA=> NON nel tipo TERATOLOGICO; th conservativa:
• STATICA: docce di posizione, tutori (scopo→ tenere piedi ABDOTTI a 60-70° e favorire maturazione fisiologica
dei nuclei di ossificazione; tenuti continuativamente nei primi 3 mesi di vita, poi 12-14h/die fino a 8 mesi),
bendaggi funzionali (forma lieve, senza displasia componente ossea)
• DINAMICA: manipolazioni (per prevenire rigidità muscolari)
– CHIRURGICA→ se fallisce la conservativa:
• CAPSULOTOMIA; TENOTOMIA PERCUTANEA (allungamento tendineo)
=> PARALISI PLESSO BRACHIALE.
Colpisce neonati nati da PARTO NATURALE→ eziologia: lesione NERVOSA determinata dallo STIRAMENTO delle
FIBRE del PLESSO BRACHIALE durante ULTIMA FASE del parto, nel disimpegno delle spalle, al passaggio nel canale
del parto causando una ROTAZIONE EXT dell’arto:
• neonato esce guardando di lato (es sx)→ spalla (es dx) impatta contro la parete ANTERIORE del BACINO della
madre→ si impiglia e si stira il plesso brachiale
Epidemiologia: prevalenza 0,5-2 su 1000 nati; maggiore incidenza nei M; prevalenza su lato DESTRO.
Fattori PREDISPONENTI:
• utilizzo di FORCIPE o VENTOSA
• FETALI: macrosomia fetale (madre diabetica), presentazione podalica
• MATERNI: parto precipitoso, bacino stretto, contrazioni uterine scoordinate
Essendo dovuto ad un fatto traumatico→ associato ad altre lesioni traumatiche: frattura clavicola, frattura omero; se parto
precipitoso→ frattura del femore.
NB Plesso brachiale→ C8-D1.
→ CLASSIFICAZIONE:
• radicolare SUPERIORE→ ERB-DUCHENNE: 70%; lesione C5-C6
• radicolare INFERIORE→ DEJERINE-KLUMPKE: <5%; lesione C7-D1
• paralisi COMPLETA→ 25%; lesione completa del plesso
Manifestazioni cliniche→ in base al TIPO di paralisi e quindi dai MUSCOLI colpiti.
– Paralisi RADICOLARE SUP o Erb-Duchenne→ MUSCOLI colpiti:
• DELTOIDE/SOVRASPINOSO: incapacità abduzione e sollevamento arto
• SOTTOSPINOSO: incapacità extrarotazione
• BICIPITE/SUPINATORE LUNGO: incapacità flessione e supinazione arto
Quadro clinico: arto immobile, gomito esteso, avambraccio pronato, movimenti dita conservati, riflesso di Moro
ASIMMETRICO (lato sano; su lato malato→ apre dita ma non solleva l’arto).
– Paralisi RADICOLARE INF o Dejerine-Klumpke→ MUSCOLI colpiti:
• FLESSORI/ESTENSORI della mano: incapacità a muovere le dita
• in più→ S di Claude Bernard Horner (miosi, enoftalmo, ptosi palpebrale, anidrosi) per interessamento GANGLIO
STELLATO
Quadro clinico: mano ad artiglio, riflesso di Moro parzialmente conservato (solleva arto ma non apre le dita), riflesso del
Grasping ASSENTE.
– Paralisi COMPLETA: arto immobile, gomito esteso, avambraccio pronato, assenza movimenti delle dita, riflesso di moro
asimmetrico, polso e dita flessi.
– PROGNOSI→ GRADO ed ENTITA’ del RECUPERO dipendono dal TIPO di DANNO NERVOSO:
• NEUROAPRASSIA: contusione nervosa; anatomia conservata, perdita di funzione
• ASSONOTMESI: neurolemma conservato, degenerazione cilindrasse
• NEUROTMESI: interruzione completa; avulsione della radice dal canale spinale
Si ha miglior recupero nelle paralisi superiori con tempi di recupero da 1mese-2anni; nelle forme con neurotmesi si ha
progressivamente: retrazioni cicatriziali del plesso, retrazioni su muscoli colpiti, deformità elementi ossei.

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– TERAPIA:
• FISIOTERAPICA: mobilizzazione attiva e passiva per prevenire comparsa di rigidità articolari
• ORTOPEDICA: tutori per mantenere posture corrette
• CHIRURGICA: allungamenti tendinei e osteotomie per deformità residue
=> TORCICOLLO MIOGENO.
Patologia malformativa caratterizzata da DEVIAZIONE LATERALE e ROTATORIA del CAPO; può essere:
• OSTEOGENO: anomalie strutturali del rachide cervicale; molto raro
• MIOGENO: anomalie su muscolatura del collo
– Torcicollo OSTEOGENO.
Quadri sindromici: sinostosi atlanto-occipitale, emispondilie, sinostosi vertebrali (S di Klippel-Feil), spina bifida cervicale.
Quadro clinico:
• atteggiamento testa in INCLINAZIONE; segno di BERTOLOTTI: impossibilità apertura completa della bocca
• importante limitazione movimenti di rotazione cervicale (DD con forma miogena: forma osteogena, se provo a
correggere manualmente il capo non ci si riesce)
• poi comparsa di: scoliosi occipito-cervicale, scoliosi cervico-dorsale, cefalea occipitale
– Torcicollo MIOGENO.
Causato da una alterazione dello STERNOCLEIDOMASTOIDEO da CAUSA:
• embrionaria: ipoplasia congenita
• infiammatoria: secondaria a infezioni intrauterine
• traumatica: retrazione fibrosa di ematoma secondario a trauma da parto
• MECCANICA: errata posizione del feto in utero con ischemia secondaria (ipotesi maggiore)
Più frequente nelle F; per la progressiva RETRAZIONE FIBROSA del muscolo si ha:
• testa: INCLINAZIONE OMOLATERALE al lato leso + ROTAZIONE controlaterale
• limitazione movimenti di rotazione cervicale
• SOPRAELEVAZIONE della SPALLA dal lato leso
• anche ASIMMETRIA del CRANIO per ipoplasia emicranio dal lato leso con: bozza frontale meno evidenti,
scoliosi facciale (linea labiale obliqua verso lato leso)
TERAPIA:
• conservativa→ FISIOTERAPICA: manipolazioni, docce gessate notturne, collare di Schanz
• CHIRURGIA: TENOTOMIA dello sternocleidomastoide (DOPO 1° anno)
=> CONDROMALACIA ROTULEA o S IDIOPATICA del DOLORE ANTERIORE del GINOCCHIO dell’adolescente.
Patologia DEGENERATIVA della componente CARTILAGINEA POST della ROTULA; successione di eventi:
• RAMMOLLIMENTO della CARTILAGINE senza fissurazione
• FISSURAZIONI localizzate o diffuse
• PERDITA di sostanza CARTILAGINEA con ESPOSIZIONE OSSO
Maggior incidenza in F e SPORTIVI; è SECONDARIA ad ECCESSIVO SOVRACCARICO dell’articolazione nei
movimenti di FLESSO-ESTENSIONE; può esserci saltuaria associazione con: traumi diretti/indiretti, ginocchio valgo,
lussazione rotula, eccesso ponderale.
Estremamente frequente, fino a 1/10 bambini; clinica:
• DOLORABILITA’ spicca del GINOCCHIO sotto CARICO
• SFREGAMENTO ARTICOLARE con sensazione di scricchiolio
• SFREGAMENTI al BALLOTTAMENTO ROTULEO (percepibili solo quando ho fissurazione)
• SFREGAMENTI a flesso-estensione premendo su rotula
Diagnosi→ confermata da TC/RM ginocchio per valutare la gradazione delle lesioni.
Dolore e sfregamenti→ attenuazione progressiva fino a scomparire in qualche anno quando si perdono le cartilagini.
TERAPIA:
• riposo funzionale; tutore per centrare la rotula; crioterapia; farmaci; rafforzamento muscolare (isometria)
=> MALATTIA DI OSGOOD-SCHLATTER o OSTEOCONDROSI TIBIALE ANTERIORE.
Secondaria ad ANOMALIA della MATURAZIONE della APOFISI ANTERIORE della TIBIA con:
• eccessiva PROTRUSIONE dell’apofisi + danno da SFREGAMENTO a carico del tendine rotuleo inferiore
Patologia tipica adolescenti (11-15y M, 8-13y F); bilaterale nel 25% dei casi; frequente in bambini che praticano sport con
utilizzo del quadricipite (danza, pattinaggio, calcio, basket).
Quadro clinico:
• evidenza della protuberanza tibiale→ rara da osservare
• dolore elettivo su parte antero-superiore della tibia accentuato da movimenti di flesso-estensione della gamba
Diagnosi→ clinica con dolorabilità alla pressione dell’apofisi tibiale anteriore; RX latero-laterale ginocchio: evidenza
apofisi tibiale + calcificazioni intratendinee.
Patologia→ AUTORISOLUTIVA con il completamento della maturazione ossea; terapia:
• sospensione attività fisica, crioterapia locale, farmaci (FANS), fisioterapia dopo fase acuta e isometria quadricipite

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=> MALATTIA DI LEGG-CALVE’-PERTHES.
Caratterizzata da NECROSI ISCHEMICA della EPIFISI PROSSIMALE del FEMORE in ASSENZA di fenomeni
INFETTIVI; caratterizzata da 2 FASI:
1. fase INIZIALE: degenerazione del nucleo epifisario
2. fase NECROTICO-RIPARATIVA: deformità
Eziologia sconosciuta, ipotesi:
• disturbo irrorazione vascolare in fase di maturazione: testa femore è irrorata da vasi con decorso INTRA-
ARTICOLARE sul collo che non presentano anastomosi
• comparsa di MICRO-INFARTI OSSEI secondari ad ischemia
Epidemiologia: M:F=4:1, 1 su 10mila, bilaterale nel 10% dei casi; massima incidenza→ 2-10y.
Clinica→ esordio ACUTO con:
• DOLORE ANCA dopo affaticamento con irradiazione su GINOCCHIO e superficie MEDIALE della COSCIA
• zoppia; limitazione a intrarotazione e abduzione; atteggiamento in extrarotazione e adduzione
Evoluzione progressiva→ in base alla ENTITA’ della NECROSI con: peggioramento della limitazione funzionale, deformità
testa del femore (per necrosi), fase di riossificazione (minima compromissione articolazione, restitutio ad integrum,
sublussazione testa femore, allargamento del collo, displasia acetabolo, osteoartrite precoce).
STADIAZIONE della malattia→ su base RADIOLOGICA:
1. stadio 1: ALLARGAMENTO spazio COXO-FEMORALE (a RM: necrosi focali)
2. stadio 2: 2-4wks; APPIATTIMENTO e IPERDENSITA’ EPIFISI
3. stadio 3: 3-6mesi; FRAMMENTAZIONE EPIFISI; riassorbimento osseo e rigenerazione
4. stadio 4: 1y; DEFORMITA’ residue con testa allargata e appiattita; “coxa plana osteocondrosica”
CLASSIFICAZIONE di HERRING→ su RX A-P del bacino, valutando al RIDUZIONE dello SPESSORE del NUCLEO
EPIFISARIO LATERALE:
• A: normale B: riduzione <50% C: riduzione >50%
Diagnosi: clinica, RX bacino, RM, scintigrafia, TC (ultime 2: valutazione migliore della vascolarizzazione post-chirurgica).
TRATTAMENTO:
• INCRUENTO: sottrazione della testa del femore al carico→ trazione a letto, immobilizzazione gessata, tutori
• CRUENTI: MIOTENOTOMIA ADDUTTORI, OSTEOTOMIA intertrocanterica con varizzazione del femore
(coxa valga), osteotomie sul bacino (aumentare copertura della testa)
COMPLICANZE→ più frequente: ARTROSI PRECOCE (dopo i 40y) con protesi precoce.
Fattori PROGNOSTICI NEGATIVI: età >10y, grado B o C di Herring, deformità residua della testa femore.
=> EPIFISIOLISI della TESTA FEMORALE o COXA VARA dell’adolescenza.
Causa più frequente di VARISMO a livello COXO-FEMORALE in soggetti ADOLESCENTI.
Dovuto a scollamento→ scivolamento→ DISTACCO della CARTILAGINE EPIFISARIA SUP sulla METAFISI femorale
sottostante→ RISALITA in alto del FEMORE.
Legata a sofferenza ISCHEMICA della CARTILAGINE di CONIUGAZIONE per: fattore meccanico di sovraccarico,
alterazioni endocrine, ipotesi dei microtraumatismi.
Epidemiologia:
• adolescenza 10-16y; maggior frequenza nel M; bilaterale nel 25% dei casi; anca SX più colpita
• elevata associazione con obesità, ipogonadismo, ipotiroidismo
• NON descritta in F dopo il menarca (1° mestruazione)
Immagine alla RX simile a immagine della “bagnante”: scivolamento mediale verso il basso dell’epifisi + risalita laterale
verso l’alto del femore; scivolamento→ determina produzione di tessuto fibroso per colmare spazio tra epifisi e collo che
risulta risalito e ruotato in avanti.
Quadro clinico→ in base alla FASE:
• stadio iniziale o PRE-EPIFISIOLISI: dolore all’anca (scompare al riposo), zoppia sotto sforzo, limitazione a
intrarotazione
• stadio di SCIVOLAMENTO: dolore e zoppia persistenti, arto addotto, extraruotato e accorciato, varismo e
rotazione ext del femore
Se esordio ACUTO per trauma importante: dolore improvviso + totale impotenza funzionale.
Diagnosi: anamnesi, clinica, RX ANCA:
• misurazione LINEA di KLEIN (stadio iniziale): normalmente interseca epifisi prossimale, sennò no perché è
scivolata verso il basso
• evidenza dello scivolamento nello stadio successivo
Anche TC preoperatoria, scintigrafia con Tc99m per le complicanze.
TERAPIA:
• conservativa: impedire carico su articolazione→ riposo funzionale, trazione longitudinale
• chirurgica (non responsiva o esordio acuto post-traumatico): EPIFISIODESI chirurgica extraarticolare (fili, viti
percutanee; >12y), OSTEOTOMIE (collo, basi-cervicali, peritrocanteriche), riduzione in urgenza dell’epifisiolisi
acuta, inserimento profilattico anche nel femore controlaterale

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COMPLICANZE: COXITE LAMINARE (scomparsa cartilagine articolare), epifisiolisi controlaterale, artrosi, anomalie
assiali del collo femorale; complicanze POST-CHIRURGICHE: necrosi ischemica, infezioni, frattura collo femorale.
=> SINOVITE MONOARTICOLARE TRANSITORIA o COXALGIA BENIGNA.
Più comune causa di zoppia nel bambino; 0,5-1% accessi in PS; soprattutto M, età 2-10y, maggiormente a DX.
Eziologia: reazione FLOGISTICA della SINOVIA secondaria a INFEZIONE SISTEMICA (quindi NON è un’artrite
SETTICA); avviene a distanza di 7-14gg da infezione di alte vie aeree o GI-
Quadro clinico:
• dolore su anca e irradiato all’inguine; zoppia; limitazione a intrarotazione e abduzione dell’anca
• atteggiamento in flessione ed extrarotazione
• NON aumento di VES e PCR perché non è un’artrite settica
• ECO anca: minimo versamento intrarticolare non-corpuscolato (se corpuscolato: batterico)
Diagnosi=> di esclusione perché: VES e PCR normali, RX anca normale, ECO anca con minimo versamento.
Decorso: risoluzione SPONTANEA in 7-10gg senza sequele funzionali.
Diagnosi DIFFERENZIALI:
• Legg-Calvè-Perthes: persiste >10gg; quindi aspettare
• Leucemie: emocromo alterato, blasti su striscio periferico (non dare cortisonico sennò in coxalgia benigna si altera
l’emocromo, mascherando la leucemia)
• artrite settica: febbre, VES aumentata, dolore importante (persistente anche in posizione antalgica), insorgenza
improvvisa
Terapia: Analgesici, FANS (5-7gg), riposo funzionale.

==> ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE (AIG).


Tale termine comprende tutte le ARTRITI CRONICHE PERSISTENTI dalla causa non direttamente identificabile,
insorgenti in età PEDIATRICA; criteri DIAGNOSTICI:
1. INSORGENZA <16y
2. DURATA >6settimane
3. ESCLUDERE altre CAUSE
Classificazione→ legata SOLO al NUMERO di ARTICOLAZIONI interessate nei PRIMI 6 MESI dall’inizio della
sintomatologia + eventuali manifestazioni associate.
Epidemiologia:
• prevalenza 16-150 su 100mila bambini: tale variabilità in base alle popolazioni
• incidenza 80-90 su 100mila bambini/anno
Eziologia→ IGNOTA, probabilmente MULTIFATTORIALE quindi interazione tra genetica per pattern di risposta
immunologica e trigger ambientale:
• fattori GENETICI: tanti loci HLA associati; forma oligoarticolare vari alleli; alleli HLA DR4 e DR7 sembrano
PROTETTIVI ; HLA DRB1*1104→ malattia oculare
• fattori AMBIENTALI: rosolia, EBV, clamidia, influenza A etc; agiscono SOLO come trigger
Quindi=> interazione genetica e ambientale→ processo infiammatorio CRONICO che inizia sulla membrana SINOVIALE
con SINOVITE CRONICA:
• inizio: ipertrofia membrana sinoviale con suo ispessimento
• poi tende ad assumere conformazione VILLOSA (VILLI SINOVIALI)
• aumento produzione liquido sinoviale, proliferazione cell sinoviali
• stimolo infiammatorio→ richiamo cell infiammazione
• neoangiogenesi, richiamo altre cell, produzione molecole pro-infiammatorie
• processo osteoblastico e osteoclastico con rimaneggiamento strutture ossee periarticolari + erosione cavità
articolare e osso sottostante
IMPORTANTE=> quindi il primum movens: PROLIFERAZIONE dei SINOVIOCITI + IPERPRODUZIONE di LIQUIDO
SINOVIALE.
QUADRI CLINICI (Mediterraneo):
1. OLIGOARTICOLARE: 50-60%; esordio <5y
2. POLIARTICOLARE: 30-40%; esordio 2-5y e 10-14y
3. SISTEMICA: 10-15%; esordio qualsiasi
4. ARTRITE PSORIASICA: 3%; esordio <5y
5. ARTRITE ASSOCIATA ad ENTESITE: 7%; esordio >8y
NB Forme poliarticolari→ più frequenti in Asia e America centrale; Giappone→ forma sistemica.

=> ARTRITE OLIGOARTICOLARE.


Forma caratterizzata da:
1. interessamento FINO a 4 ARTICOLAZIONI nei PRIMI 6 MESI di malattia

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2. esordio: età PRESCOLARE; soprattutto F
3. artrite ASIMMETRICA delle GRANDI ARTICOLAZIONI
4. articolazione più colpita: GINOCCHIO, ma teoricamente anche caviglia, polso, gomito
5. 30-50% dei casi: esordio su SINGOLA articolazione, ma anche sintomatologia sfumata su un’altra
EO articolare: TUMOR e CALOR soprattutto; RIGIDITA’ MATTUTINA (limitazione funzionale) tipica delle AIG; NO
altre manifestazioni sistemiche; importante=> RISCHIO di sviluppare patologia infiammatoria della camera anteriore
dell’occhio: IRIDOCICLITE CRONICA.
Esami di LABORATORIO: basso titolo ANA (loro aumento→ sintomatologia oculare), FR negativo, VES e PCR normali,
GB e piastrine normali.
Diagnosi DIFFERENZIALI: patologia traumatica o settica dell’articolazione, osteomielite, leucemia, Lyme, artriti reattive,
forma post-streptococcica.
Complicanze:
• ARTICOLARI: ASIMMETRIA LUNGHEZZA degli ARTI→ per aumentato flusso ematico su articolazione e
componente ossea
• EXTRA-ARTICOLARI: IRIDOCICLITE CRONICA mono o bilaterale→ primi segni visibili solo con lampada a
fessura: piccole alterazioni superficiali su cornea fino a sinechie, cheratopatia a BANDELLETTE (per deposito Ca
da infiammazione) oppure opacizzazione cristallino
Decorso:
• rimane oligoartrite PERSISTENTE (max 4 articolazioni) per tutto il decorso della malattia
• 10%: diventa oligoartrite ESTESA o POLIARTICOLARE con interessamento di una 5° articolazione; elementi
predittivi: aumento VES o esordio su articolazione ARTO SUP
• 20% dei casi: RECIDIVA entro 1y
• rischio di sequele articolari aumenta con il n° di articolazioni coinvolte
=> ARTRITE POLIARTICOLARE.
Caratterizzata da interessamento di >5 ARTICOLAZIONI entro i PRIMI 6 MESI di malattia; soprattutto F; distribuzione
BIMODALE per età: 2-5y e 10-14y (prescolare e adolescenza).
Suddivisa in 2 FORME in base al FR:
1. FR+ : ADOLESCENTE; SIMMETRICA; PICCOLE ARTICOLAZIONI da sole o con le grandi; evidenza di
NODULI REUMATOIDI: tumefazioni dolenti cutanee su zone estensorie (gomito e ginocchia); prognosi articolare
peggiore della forma oligoarticolare
2. FR- : simile alla oligoarticolare tranne che >5 articolazioni; se PRESCOLARE→ ASIMMETRICA; se
ADOLESCENZA→ SIMMETRICA
i questa forma rientra la SINOVITE SECCA: forma rara in cui NON si ha la tipica iperproduzione di liquido
sinoviale ed ha prognosi sfavorevole per deformità articolari
Esami di laboratorio: come oligoarticolare, tranne FR+ o FR- (forme).
Diagnosi DIFFERENZIALI:
• adolescente: malattie del connettivo
• prescolare: Kawasaki, PAN, sarcoidosi, leucemie, anemia falciforme
Complicanze:
• articolari: più comuni; contratture persistenti, erosioni ossee, deformità articolazione; se ATM→ micrognazia
• extrarticolari: iridociclite cronica soprattutto nella forma FR- poliarticolare
Prognosi: legata alla positività o negatività del FR; FR+→ prognosi peggiore.
=> ARTRITE SISTEMICA o MALATTIA di STILL.
Più frequente nei Giapponesi, nel Mediterraneo 10% dei casi.
Esordio: QUALSIASI momento dell’età pediatrica, segni e sintomi SISTEMICI spesso molto prima della comparsa di un
primo interessamento articolare.
Clinica:
• FEBBRE: dura molto; DD con le FUO; INTERMITTENTE con picchi molto alti soprattutto verso la sera
• RASH: macule o maculo-papule color ROSA SALMONE che coincide con i PICCHI FEBBRILI e dura minuti,
ore; scompare nella fase apiretica; non pruriginoso; evocato in fase apiretica con dermografismo; segno di
KOEBNER: dermografismo rosso dopo frizionamento della cute
• LINFADENOPATIA: spesso molto diffusa e si trova in sedi di solito non evidenziabili (retronucali, suboccipitali)
• EPATOSPLENOMEGALIA; SIEROSITI [queste 2 a volte anche solo dopo riscontro strumentale]
• mialgie, artralgie, sintomi aspecifici
Quadro ARTICOLARE:
• artrite può comparire anche a distanza di mesi; artrite→ SIMMETRICA e POLIARTICOLARE, può interessare
GRANDI e PICCOLE articolazioni (inizialmente anche le ANCHE vs oligoarticolare)
Problema→ finché non compare l’artrite si può solo avere il dubbio che si tratti di esordio del morbo di Still; quindi nella
fase tra febbre e artrite→ DD es con forme autoinfiammatorie.
Esami di LABORATORIO:

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• AUMENTO: VES, PCR, GB con incremento PMN, PIASTRINE
• anemia da disordine cronico: anemia MICROCITICA IPOCROMICA con aumento FERRITINA
• aumento GOT, GPT; ipoalbuminemia, aumento Ig
• inutile ricercare FR o ANA
Diagnosi DIFFERENZIALI: leucemie, febbre mediterranea familiare, connettiviti, infezioni sistemiche come malaria.
Complicanze:
– S da ATTIVAZIONE MACROFAGICA:
• più importante; gravità e mortalità importanti; secondaria ad improvviso e importante rilascio di CITOCHINE
infiammatorie; letale se non trattata
• febbre CONTINUA, epatosplenomegalia importante, porpora, anemia, indici di insufficienza epatica,
• sanguinamento mucose, encefalopatia (letargia, coma, convulsioni), IRA, ematuria, proteinuria
• neutropenia, CID (ipofibrinogenemia, aumento D-dimero, piatrinopenia, aumento PT e aPTT)
• riduzione VES per ipofibrinogenemia; EMOFAGOCITOSI nel midollo osseo
– Altre: legate ad infiammazione cronica→ ritardo di crescita; legate a terapie (cortisonici): osteoporosi
Evoluzione→ VARIABILE con 3 gruppi di pz:
1. SCOMPARSA sintomi sistemici e articolari: 50% dei casi
2. SCOMPARSA sintomi SISTEMICI ma non quelli articolari→ sequele articolari
3. PERSISTENZA di entrambe le componenti→ rischio di danno articolare maggiore
=> ARTRITI ASSOCIATE A IBD.
Croch e RCU; soprattutto Crohn in età pediatrica; nel bambino è più frequente (vs adulto) avere come primo segno a livello
articolare piuttosto che a livello GI o di alterazione dell’alvo.
Artrite→ soprattutto ARTICOLAZIONI PERIFERICHE; associazione tra malattia e HLA-B27.
=> ARTRITE PSORIASICA.
Quasi inesistente nel bambino; presente in piccola % di adolescenti soprattutto F; forme cliniche:
• OLIGOARTICOLARE ASIMMETRICA: 70% soprattutto su ESTREMITA’ (DATTILITE, dita)
• OLIGOARTICOLARE SIMMETRICA: 15%; distruzione come poliarticolare→ grandi e piccole articolazioni
• articolazioni INTERFALANGEE DISTALI: 5%; con onicopatia psoriasica
• SPONDILITE: 5% con sacroileite
Esami di laboratorio: VES e PCR poco, anemia da disordine cronico, FR- , ANA + o – (valuta rischio oculare).
Prognosi: peggiore rispetto a forma oligoarticolare.
→ DIAGNOSI di AIG.
Diagnosi è CLINICA non essendoci un marker specifico; esami strumentali→ aiutano nella prognosi e scelta terapeutica:
• GB: riflettono estensione del processo infiammatorio
• VES e PCR: monitoraggio risposta alla terapia
• rivalutazione periodica: ANA, complemento etc per maggior rischio di sviluppo di malattie autoimmuni
Esami STRUMENTALI.
• RX: valutazione danni articolari, tumefazione tess molli circostanti, erosione componente ossea, osteoporosi etc
IMPORTANTE: fare RX anche alla articolazione CONTROLATERALE→ PARAGONE
• ECO: valutazione entità del versamento intrarticolare + ipertrofia sinovia; anche valutazione Doppler; quindi ECO
serve per monitoraggio infiammazione in corso di terapia + aiuto per aspirazione di liquido + infiltrazione
cortisonica nell’articolazione
• RM: valutazione di tutte le strutture e le minime alterazioni; fondamentale se si hanno DUBBI su esordio
monoarticolare per DD con eziologia settica; usando mdc (gadolinio)→ ipercaptazione sinoviale che è indice di
infiammazione
• SCINTIGRAFIA OSSEA: valutazione globale di alterazioni infiammatorie anche in altre sedi, ma è poco specifica
Diagnosi DIFFERENZIALI→ in base all’esordio articolare e all’età:
• adolescente=> con Kawasaki
• leucemia: striscio SVP→ blasti
• aumento VES e PCR e monoarticolare→ con artrite settica
• traumi: anamnesi; sinovite da corpo estraneo: radiopaco alla RX
• emofilia: versamento ematico intrarticolare + laboratorio: aumento aPTT + assenza fattori coagulazione 8 e/o 9
• artrite settica: dolore importante, indici di flogosi, artrocentesi, esami strumentali (NON interessamento della
SINOVIA), ECO: aspetto CORPUSCOLATO del versamento
• artrite reattiva: frequente su ANCA, ma anche su altre; correlazione con infezione precedente su alte vie aeree o GI;
FR e ANA negativi, RX e ECO negativi, indici di flogosi negativi
• artrite reattiva post-streptococcica: è malattia reumatica che non soddisfa i criteri di Jones; infezione da Strepto beta
emolitico gruppo A dopo 2 settimane da faringite etc; esordio→ MONOARTICOLARE su ginocchio, simmetrica o
asimmetrica; aumento TAOS in 2 determinazioni successive
• artriti virali e infettive: durata limitata

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• Lyme: borreliosi; Ixodes; eritema a bersaglio + artralgie migranti dopo qualche settimana dall’infezione; poche
articolazioni (le grandi); Ab anti-borrelia IgM e IgG
• artrite tubercolare: Mantoux, esame colturale su prelievo artrocentesi; terapia come TBC; di solito monoartrite
NON DOLOROSA
• tumori ossei primitivi: RX
• altri tumori: leucemie (DOLORE intenso localizzato più all’osso e si accentua sotto carico; NO RIGIDITA’
MATTUTINA; SVP→ blasti), linfoma, neuroblastoma (acido vanilmandelico urinario)
→ TERAPIA AIG.
Obiettivi terapia→ controllo flogosi e manifestazioni cliniche, prevenire comparsa danni o deformità permanenti, trattare
complicanze presenti, evitare di causare danni iatrogeni.
Terapia:
• 1° livello→ FANS o CORTICOSTEROIDI INTRARTICOLARI
• 2° livello→ METOTREXATO e farmaci BIOLOGICI
– FANS:
• molto bene per forma oligoarticolare
• esordio monoarticolare→ IBUPROFENE 30-50mg/Kg/die in 3-4 somm o NAPROXENE 10-15mg/Kg/die in 2
somm
• effetti collaterali FANS: tossicità epatica, renale, sanguinamento gastrico
• vantaggi vs aspirina→ non danno S di Reye; quindi FANS non si sospendono in influenza o varicella
– CORTICOSTEROIDI INTRARTICOLARI:
• più utili nella forma monoarticolare
• Triamcinolone esacetonide 20mg/mL/m2, Triamcinolone acetonid 40mg/mL/m2
• secondo step in caso di mancata risposta ai FANS; scopo→ PREVENZIONE deformità articolari
• svantaggio: necessità di infiltrazioni MULTIPLE che possono portare ad ATROFIA CUTANEA se il farmaco esce
dalla capsula articolare
– METOTREXATO:
• prima linea in caso di: esordio SISTEMICO e POLIARTICOLARE
• effetti collaterali→ MIELOSOPPRESSIONE + EPATOTOSSICITA’: ogni 2wks dosaggio GOT, GPT
• altri effetti: GI→ nausea, anoressia, stomatite; per ridurre gli effetti collaterali→ dare anche acido FOLICO
• terapia→ dura almeno 6 MESI
– FARMACI BIOLOGICI:
• mAb anti-TNF ALFA: fondamentale nella promozione dell’infiammazione nelle AIG
• mAb: INFLIXIMAB via EV 3-6mg/Kg, ADALIMUMAB via SC 24mg/m2 a settimane alterne; ETANERCEPT via
SC 0,4mg/Kg 2 volte a settimana
• si possono usare da 4 ANNI in su; ben tollerati, effetti collaterali minori→ in primis aumentato rischio infezioni
• alcuni studi→ mAb + metotrexato
– CORTICOSTEROIDI SISTEMICI:
• PREDNISONE 0,5-1mg/Kg/die in 1-2 somm per OS
• antinfiammatorio e immunosoppressore
• effetti collaterali a lungo termine: Cushing, osteoporosi, ritardo di crescita
• usati in caso di complicanza CARDIACA: miocardite, pericardite
– Th RIABILITATIVA: mantenere trofismo muscolare e mobilità articolare adeguata.
Terapia delle COMPLICANZE:
• S da Attivazione Macrofagica: METILPREDNISOLONE via EV ad ALTE DOSI (30mg/Kg/die), poi dosi più basse
con prednisone; se pz non migliora→ ciclosporina
• iridociclite→ follow up oculare (prevenzione) + terapia TOPICA antinfiammatoria e midriatica per evitare
glaucoma; se non ha risposta→ corticosteroide per OS, immunosoppressori o mAb anti-TNF alfa
REMISSIONE→ per affermare bambino in remissione ci sono CRITERI:
1. NESSUNA ARTICOLAZIONE ha evidenza di ARTRITE ATTIVA
2. NO sintomi SISTEMICI; NO interessamento OCULARE
3. indici di FLOGOSI NORMALI
4. DURATA rigidità mattutina <15min
FOLLOW UP→ valutazione multi specialistica; valutazione della malattia + auxometria (alterazioni crescita) + controllo
radiologico 1 volta/anno.

==> MALATTIA DI KAWASAKI.


VASCULITE delle arterie di MEDIO CALIBRO, comprese le CORONARIE.
In passato→ “sindrome muco-cutanea-linfonodale”, 1974 da Kawasaki con febbre e interessamento muco-cutaneo e
linfonodale con alta prevalenza in Giappone.

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* È una VASCULITE SISTEMICA che interessa i VASI di MEDIO CALIBRO di TUTTI i distretti dell’organismo,
AUTOLIMITANTE anche senza terapia, ad eziologia MULTIFATTORIALE che coinvolge prevalentemente i bambini nella
PRIMA INFANZIA.
Incidenza max→ 80% <4y di vita; soprattutto in inverno e primavera; leggera prevalenza nel M; prevalenza di un 2°
episodio→ 3%.
Importante→ predisposizione GENETICA (alta prevalenza in gemelli monozigoti).
Eziologia→ fattore SCATENANTE INFETTIVO (per maggior predisposizione della popolazione suscettibile alle infezioni
+ per variabilità stagionale); andamento infiammatorio autolimitante (trigger infettivo).
C’è un trigger infettivo che porta ad una risposta immunologica.
Elementi FAVORENTI→ il più studiato: INOSITOLO-3-P-CHINASI=> enzima che rientra nella cascata di attivazione del
TCR, ruolo nella INIBIZIONE dell’attivazione delle cell T-reg→ quindi modula l’entità della risposta infiammatoria a
qualunque stimolo; chi ha polimorfismo di tale enzima→ più predisposto a Kawasaki, atopie e autoimmunità.
Altri studi: IL-18, IL-10, TNFalfa-receptor.
PERO’ al momento non c’è un marker specifico che dia valore predittivo della possibilità di sviluppo di Kawasaki.
Criteri DIAGNOSTICI→ sono criteri CLINICI:
• FEBBRE persistente per ALMENO 5 GIORNI: non responsiva a terapia antipiretica e antinfiammatoria; per
parlare di Kawasaki COMPLETA o TIPICA→ anche 4 dei seguenti 5:
1. alterazioni delle ESTREMITA’ con andamento EVOLUTIVO: edema, eritema, desquamazione
2. ERITEMA POLIMORFO
3. IPEREMIA CONGIUNTIVA NON SECRETIVA
4. alterazioni su LABBRA e CAVO ORALE: eritema e/o fissurazioni
5. LINFADENOPATIA LATEROCERVICALI
Per fare diagnosi→ ESCLUDERE altri quadri: scarlattina, morbillo, etc.
Esami di laboratorio: aumento VES e PCR, aumento PMN, aumento piastrine successivamente; cosa insolita in una forma
infiammatoria→ RIDUZIONE HDL e APO-LIPOPROTEINA A1; ipoalbuminemia, piuria sterile, idrope acuta colecisti.
Anche fenomeni di dolorabilità ed artrite evidenti, sierositi, noduli e infiltrati polmonari.
IMPORTANTE=> ci sono varie FORME di Kawasaki:
1. forma TIPICA o COMPLETA: febbre + 4 criteri (sopra)
2. forma INCOMPLETA: febbre + MENO di 4 criteri (sopra); qui ti aiutano i dati di laboratorio
FONDAMENTALE sospettare anche le forme incomplete perché il rischio di aneurismi è lo stesso
3. forma ATIPICA: SOLO FEBBRE, nessuno dei 5 criteri
Diagnosi DIFFERENZIALE: morbillo, scarlattina, reazioni a tossine batteriche, infezioni virali (es mononucleosi), forme
immunologiche (artrite idiopatica sistemica, Steven-Johnson),
intossicazione da mercurio.
DECORSO→ AUTORISOLUTIVO: fase iniziale infiammatoria acuta
febbrile con aumento indici di flogosi, rash e alterazioni sulle
estremità; CORONAROPATIA compare DOPO le prima 4
SETTIMANE; piastrine aumentano alla 3° settimana; terminata la fase
acuta→ unici esiti: STRIE UNGUEALI.
LN tornano normali, NO mucosite; ANEURISMA→ importante
cercarlo e individuarlo durante la fase acuta.
Esantema: non è una manifestazione tipica; morbilliforme,
rubeoliforme, orticaria figurata.
Viso→ alterazioni cavo orale: cheilite angolare, fissurazioni,
disepitelizzazione lingua, congiuntivite NON SECRETIVA (cioè
SENZA la secrezione sul CANTO MEDIALE; sennò è batterica).
Idrope colecisti→ accortezza: liquido sia limpido e non sia un calcolo che ostruisca il coledoco a valle, sennò sarebbe
secondaria a colelitiasi; idrope presente in 1/3 dei casi di Kawasaki; bisogna sospettarla e andare a cercarla tramite ECO in
caso di forma incompleta o atipica.
Manifestazioni cardiovascolari:
• ECG: basso voltaggio, aritmie, alterazioni depolarizzazione; espressione indiretta di danno pericardico, miocardico
ed endocardico
• RX: polmonite, noduli o infiltrati polmonari; cardiomegalia
• segni indiretti di MIOCARDITE: tachicardia, febbre
• segni di PERICARDITE: toni ovattati, sfregamenti etc
• ECO CARDIO: ricercare elementi di maggior coinvolgimento cardiaco che possa portare ad aneurismi coronarici;
discinesia, versamento pericardico, alterazioni coronariche minime; prima fase→ edema componente muscolare
con parete ispessita IPERECOGENA→ poi ECTASIE o ANEURISMI piccoli (<5mm), medi (5-8mm) o grandi
(>8mm)
PROBLEMA→ fino a 25% dei bambini non trattati, sviluppa gli ANEURISMI CORONARICI.
Evoluzione ECO CARDIOGRAFICA:

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• 50% dei casi: aneurisma regredisce
• 25% dei casi: riduzione progressiva delle dimensioni dell’aneurisma
• 25% dei casi: persiste stabile nel tempo; rischio 7-20% di sviluppare nell’arco della vita un fenomeno ischemico
miocardico

→ TERAPIA.
IVIG 2g/Kg:
• non si conosce bene il meccanismo d’azione, ma si sa il loro effetto
immunomodulante
• vs aspirina (th precedente)→ hanno ridotto la prevalenza di formazione successiva
di aneurismi a patto che siano somministrate ENTRO i PRIMI 10 GIORNI
• (nuove linee guida: anticipare entro primi 7gg)
• dopo il 10°gg→ riduzione efficacia nel prevenire gli aneurismi crolla drasticamente,
rimanendo al 10-15%
Quindi approccio terapeutico:
• dopo IVIG→ 90% dei casi entro 48h: bambino SFEBBRA e perde gli altri sintomi
in 2-3gg
• se entro 48h non sfebbra o la febbre risale→ 2° DOSE di IVIG: efficace nel 75%
dei casi
• se non risponde alla 2° dose→ th corticosteroidea per OS ad alte dosi; ora nuove
linee guida suggeriscono di riconsiderare la diagnosi
Oltre alle IVIG→ ASPIRINA:
• mirata a prevenire gli aneurismi; dose→ 50mg/Kg per 48h dalla fine della febbre
• sospenderla in caso di influenza o varicella (S di Reye)
Si può anche fare plasmaferesi; anti TNF-alfa (Infliximab) e anti-CD20 e altre→ nessuna
evidenza confortante.

=> SINDROME DA ATTIVAZIONE MACROFAGICA (MAS) [vedi anche sopra]


Disordine potenzialmente letale dovuto ad una risposta abnorme del sistema immunitario
secondaria ad infezioni (EBV, CMV o altri) o in corso di malattie autoimmuni o
oncoematologiche; rientra nelle ISTIOCITOSI dell’infanzia.
A livello clinico→ è identica alla LINFOISTIOCITOSI MONOFAGOCITICA che però è genetica.
Definizione MAS→ ridefinita nel 2002; ci sono 3 FORME:
1. ISTIOCITOSI a CELL del LANGERHANS: proliferazione di cell dendritiche
2. MAS POST-INFETTIVA: a cell fagocitiche
3. ISTIOCITOSI MALIGNA: caratteristiche neoplastiche
Criteri DIAGNOSTICI:
• FEBBRE
• almeno 2 criteri di LABORATORIO o almeno 2 criteri CLINICI e di LABORATORIO
Criteri clinici e di laboratorio:
• febbre persistente >38°C
• splenomegalia;
• citopenia (almeno 2 delle 3 serie)
• IPERTRIGLICERIDEMIA (>265mg/dL)
• ipofibrinogenemia (<1,5g/L)
• IPERFERRITINEMIA (>500microgr/L)
• incremento enzimi epatici
• diminuzione VES
• emofagocitosi a livello midollare
Patogenesi: MANCATA INATTIVAZIONE dei CD8→ iperproduzione secondaria di TNF-alfa, IL-6, IFN-gamma e IL-1→
conseguenti fenomeni CATABOLICI, VASODILATAZIONE e RIDUZIONE GC; febbre persistente→ per stimolo centrale
su centro della febbre; diatesi protrombotica (CID).
Quindi cose da ricordare: febbre non spiegata, citopenia, splenomegalia con o senza epatomegalia, aumento TG e
FERRITINA→ MAS.

==> MALATTIA REUMATICA.


Malattia infiammatoria ad interessamento sistemico, secondaria a risposta immunologica verso una precedente infezione da
Streptococco beta-emolitico di gruppo A; tende ad interessare tutto l’organismo→ alterazioni principali: articolazioni, SNC,
cuore e cute.

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NB Per ogni tipo di alterazione c’è restitutio ad integrum, TRANNE per il cuore.
Epidemiologia.
Difficile <5y perché l’infezione contratta nei primi anni di vita non è in grado di indurre tale risposta immunologica.
Primo episodio→ picco a 8 ANNI e se ci sono recidive→ tendono ad essere maggiormente frequenti verso inizio
adolescenza.
Incidenza globale: 1 caso ogni 5mila infezioni streptococciche; prevalenza globale 50 casi su 100mila bambini 5-15y;
maggior prevalenza→ distribuzione STAGIONALE fine autunno-inizio primavera (corrisponde a prevalenza epidemia
streptococcica).
EZIOPATOGENESI.
Ci sono 2 fasi:
1. fase ACUTA: secondaria a risposta infiammatoria responsabile di sintomatologia CUTANEA e ARTICOLARE
2. fase CRONICA: danno ENDOCARDICO
Danno SNC→ sia per fase infiammatoria acuta che cronica.
Eziologia→ formazione di ANTICORPI che per SOMIGLIANZA con Ag dello streptococco, sono diretti verso componenti
PROTEICHE sulla fibra miocardica, valvole cardiache, arterie e articolazioni; si formano vari Ab verso componenti dello
streptococco: Streptolisina O, ialuronidasi, streptokinasi, deossiribonucleasi B, niconiammide adenina dinucleotidasi.
Quindi→ eziopatogenesi: DANNO IMMUNOMEDIATO con iperattività di linfociti B + difetto su CD8; questo→ in parte
per predisposizione genetica, in parte per interferenza diretta di tossine streptococciche che agiscono da superantigene.
Alla fine→ formazione di IMMUNOCOMPLESSI circolanti→ loro deposito in varie sedi: flogosi secondaria con richiamo
di cell infiammatorie.
A livello SNC→ IC su nucleo caudato danno Corea di Sydenham.
ANATOMOPATOLOGIA.
Bersagli colpiti→ connettivo capsule articolari, sierose, miocardio, endocardio valvolare (mitrale); FASI:
1. DEGENERATIVA: prima fase con edema + degenerazione fibrinoide della componente connettivale
2. PRODUTTIVA: iperattività cell istiocitarie + richiamo di linfociti e plasmacell→ formazione NODULI
REUMATICI o di ASCHOFF: raccolta di tali cell
3. SCLERO-RIPARATIVA: fase finale, riparativa; riduzione cell infiammatorie + proliferazione fibroblasti;
evoluzione verso sclerosi della zona precedentemente infiammata
CRITERI DIAGNOSTICI.
Si basa sui CRITERI di JONES→ acronimo dei criteri maggiori:
1. J: Join; POLIARTRITE MIGRANTE
2. O: Cuore; CARDITE
3. N: Noduli; manifestazioni CUTANEE
4. E: ERITEMA MARGINATO
5. S: COREA di SYDENHAM
Criteri minori:
1. febbre
2. artralgie
3. indici infiammazione aumentati
4. alterazioni ECG: allungamento PR
5. evidenza infezione streptococcica
6. pregressa malattia reumatica
Diagnosi→ 2 criteri maggiori oppure 1 criterio maggiore + 2 criteri minori.
Ci sono 3 CIRCOSTANZE in cui si fa diagnosi SENZA aderire ai criteri di Jones:
• COREA come UNICO segno evidente: manifestazione coreoatetosica con anamnesi positiva di malattia reumatica
• riscontro TARDIVO o OCCASIONALE di una CARDITE asintomatica tramite ECO cardio per altri motivi
• RECIDIVA di malattia reumatica
Fine scorso anno→ revisione dei criteri:
• popolazioni BASSO RISCHIO (anche Italia): criteri come sopra
• popolazioni ALTO RISCHIO: artralgia diventa criterio maggiore
• cardite può essere intesa come cardite sintomatica ma anche come cardite da evidenza ECO cardiografica
asintomatica a patto che non sia minima
CLINICA.
– POLIARTRITE MIGRANTE:
• segno più frequente; ASIMMETRICA, GRANDI articolazioni; presente nell’80-90% dei casi
• artrite: limitazione funzionale, termotatto positivo, eritema cutaneo soprastante, dolore e tumefazione
• soprattutto GINOCCHIO e ANCA, anche mano e ATM
– CARDITE:
• può interessare tutte e 3 le componenti; 40% dei casi
• pericardite: toni ovattati, sfregamento, stasi polmonare
• miocardite: cardiomegalia (RX), tachicardia

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• endocardite: soffio legato ad insufficienza mitralica
– CUTE:
• NODULI REUMATICI di MEYNET: noduli duri, su gomiti, ginocchia, dorso del piede
• ERITEMA MARGINATO: schiena, torace, arti; parte centrale diventa pallida progressivamente
– COREA MINOR o di SYDENHAM:
• tende a comparire a distanza di mesi, di solito 2-3mesi
• secondaria a lesione dei NUCLEI della BASE→ sintomi extrapiramidali e cerebellari
• ipotonia muscolare, ipereflessia, alterazioni dell’umore (ossessivo compulsivo, psicosi se ci sono riacutizzazioni in
adolescenza)
• cosa tipica→ “ballo di San Vito”: movimenti involontari rapidi, scompaiono nel sonno, si associano a disartria e
dismetria
• 50% dei casi→ sintomatologia si risolve entro il 6° mese, 50% dei casi può durare fino a 2y
Quadri clinici (criteri) MINORI:
• FEBBRE: CONTINUA o REMITTENTE
• incremento VES, PCR, FIBRINOGENO
• ARTRALGIE: dolorabilità senza tumefazione e limitazione funzionale
• ECG: allungamento PR per versamento pericardico o interessamento miocardico
DIAGNOSI.
Criteri di Jones + DIMOSTRAZIONE di un precedente CONTATTO RECENTE con lo Streptococco:
• TAMPONE FARINGEO + : esame rapido o colturale; indica infezione precedente, positivo <30% dei casi
• TAOS: importante→ 2 DETERMINAZIONI successive a distanza di 2-3 SETTIMANE
EVOLUZIONE CLINICA:
1. INFEZIONE streptococcica: di solito faringotonsillite febbrile, più di rado scarlattina
2. fase di LATENZA o di SENSIBILIZZAZIONE: sviluppo di Ab e formazione di IC che si depositano; bambino è
asintomatico o ha sintomi aspecifici; esami del sangue negativi
3. ATTACCO REUMATICO: decorso MONOCICLICO (singolo periodo che dura 1-3mesi) o POLICICLICO
(oscillante-recidivante; sospensione terapia→ ricomparsa sintomatologia)
4. fase di INATTIVITA’: scomparsa progressiva dei sintomi e negativizzazione indici di flogosi
5. RECIDIVA: entro 5y nel 20% dei casi; tanto più probabile quanto più si è vicini alla pubertà e quanto più recente è
il 1° episodio
TERAPIA.
Terapia→ eliminare agente causale + controllo del quadro disimmune-infiammatorio.
→ Th eziologica: PENICILLINA G 50k-100k U/Kg/die in 2-4 somm/die fino a 2-4 settimane da normalizzazione indici di
flogosi e scomparsa della febbre; poi si fa profilassi secondaria; se allergico a penicillina→ CLARITROMICINA.
→ Th sintomatica:
• articolazioni: ASPIRINA ad alto dosaggio 80-100mg/Kg/die per 4-6wks da normalizzazione indici di flogosi
• cuore: PREDNISONE 2-3mg/Kg bid per 3wks; quando si scala→ introdurre aspirina per evitare effetto rebound
NB Th prolungata con aspirina→ ogni 2 settimane controllo: GOT e GPT, LDH, ricerca segni di tossicità come
tinniti, vomito e tachipnea
• scompenso cardiaco: diuretici, digitalici
• corea minor: NO th risolutiva; terapie che riducono i movimenti: diazepam, aloperidolo
PROFILASSI.
– Profilassi PRIMARIA:
• AMOXICILLINA (con o senza ac clavulanico) a 50-80mg/Kg/die per 10 GIORNI
• se bambino allergico a penicillina: CLARITROMICINA→ 30% di resistenze, quindi valutare sfebbramento rapido
– Profilassi SECONDARIA:
• PREVENIRE RECIDIVE→ elemento principale dell’aumento del RISCHIO di danno CARDIACO
• BENZATIL-PENICILLINA ogni 2-3wks via EV; cut-off→ 6y o 25Kg: 600K U o 1,2mln U
• benzatilpenicillina→ continuata per MINIMO 5 ANNI o almeno fino alla pubertà (se non c’è danno cardiaco); se
c’è danno cardiaco→ continuata per TUTTA la VITA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE.
Va fatta con varie malattie:
• artrite settica: non è migrante, monoarticolare
• artrite reattiva: non è migrante, VES e PCR normali
• AR: TAOS normale o aumentato ma in maniera stabile
• Lyme: lesione a “bersaglio” su puntura zecca e poi comparsa di artrite su grandi articolazioni dopo un po’ di tempo
• porpora Schonlein-Henoch
• anemia falciforme
• endocardite infettiva

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=> PORPORA di SCHONLEIN-HENOCH o porpora ANAFILATTOIDE o PELIOSI REUMATICA.
VASCULITE dei PICCOLI VASI; è la vasculite più frequente nel bambino; facilmente diagnosticabile in presenza della
sintomatologia tipica a livello cutaneo.
Epidemiologia: 20 casi su 100mila bambini, più frequente nel M.
Patogenesi: legata a risposta immunologica con produzione di IgA→ si depositano su cute, intestino, articolazioni e
mesangio renale glomerulare.
È secondaria ad infezione delle alte vie respiratorie o anche farmaci, punture insetto, sostanze tossiche.
Picco di incidenza→ 5 ANNI; si risolve nell’arco di max 1 mese; evoluzione BENIGNA.
CLINICA.
Sintomi→ interessano 4 distretti:
1. ARTRITE GRANDI ARTICOLAZIONI: non lascia sequele
2. DOLORI ADDOMINALI: presenti nel 50% dei casi
3. PORPORA PALPABILE: “LEUCOCITOCLASTICA”→ danno perivascolare per distruzione di PMN con stravaso
ematico; se premo→ non scompare; NON legata a piastrinopenia; evoluzione caratteristica→ inizia da ARTI
INFERIORI e si FERMA a livello OMBELICALE; quindi interessa SOLO la parte INFERIORE del corpo
4. FLOGOSI RENALE: nefrite da IgA; 20% dei casi; ASINTOMATICA con proteinuria, microematuria; nel 1% dei
casi→ IRC
DIAGNOSI→ CLINICA; valutazione:
• reni: stick urine per IVU e per ematuria/proteinuria; follow up per i primi 3 mesi
• GI: ricerca SOF
COMPLICANZE:
• INVAGINAZIONE INTESTINALE: secondaria a flogosi del mesentere; tanto più è piccolo il bambino, tanto
maggiore è la probabilità che possa averla
• melena, perforazioni, infarto intestinale, subocclusione→ meno frequenti
• rene: NO complicanza acuta; 1% dei casi→ IRC
TERAPIA:
• FANS→ IBUPROFENE o FLURBIPROFENE: antinfiammatori; per solo danno articolare
• PREDNISONE per OS: se al danno articolare si associa danno renale e sintomatologia addominale
• IMMUNOSOPPRESSORI: Azatioprina, Ciclofosfamide, Tacrolimus; nei casi rari di evoluzione renale sfavorevole
=> ARTRITE REATTIVA POST-STREPTOCOCCICA.
Malattia reumatica in cui NON sono soddisfatti i CRITERI di JONES; caratteristiche:
• infezione precedente, circa 15gg prima
• interessa SEMPRE le GRANDI ARTICOLAZIONI; un po’ di più mani e piedi
• NO prevalenza tra simmetrica e asimmetrica, ma quella più frequente è ASIMMETRICA
• esordio acuto; forma che risponde poco a antinfiammatori e aspirina
• TAOS aumentato; NO cardite al 1° episodio, ma tale rischio aumenta se si contrae infezione streptococcica
successiva
• trattamento: PENICILLINA durante la fase acuta
• profilassi: BENZATIL-PENICILLINA per ALMENO 1 ANNO (più limitata vs malattia reumatica)

==> IMMUNODEFICIENZE.
Divise in:
– PRIMITIVE:
• umorali: deficit di una o più classi di Ab
• combinate: deficit B e T
• ID in sindromi: Wiskott Aldrich (porpora, dermatite atopica e infezioni), atassia teleangectasica, Di George
(ipocalcemia, aplasia timica, cardiopatia congenita, ritardo mentale), Fanconi (pancitopenia, ritardo di crescita,
anomalie scheletriche)
• difetti cromosomici: Down, Turner
• malattie da disregolazione del sistema immune
• difetti immunità innata: fagociti
• difetti del complemento
• malattie autoinfiammatorie
– ACQUISITE: infezioni, autoimmunità, neoplasie, malattie croniche (insufficienza epatica e renale, diabete, malattie
metaboliche), malnutrizioni e sindromi protido-disperdenti.
Quadro clinico→ ripetute INFEZIONI BATTERICHE, FUNGINE e/o VIRALI.
==> DEFICIT LINFOCITI B (ID umorale).
→ AGAMMAGLOBULINEMIA di BRUTON (o X-linked→ XLA):
• X recessiva; colpisce MASCHI; 1 su 100mila
• gene mutato→ BTK (kinasi) su Xq22; btk→ tirosin-chinasi nei linfociti B; sua mutazione→ arresto differenziativo

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• cause→ 85% dei casi: mutazione btk; 15% dei casi→ mutazione geni per pre-BCR
• esordio clinico→ dopo il 6° mese quando bambino perde gli Ab materni
• quadro clinico: infezioni recidivanti→ otiti medie, sinusiti, meningiti, sepsi, broncopolmoniti;
• soprattutto pneumococco, stafilococco e H.influentiae→ PIOGENI
• sangue: IgG <200mg/dL con ASSENZA di IgM, IgA, IgD e IgE + ASSENZA linfociti B
• DD con ipogammaglobulinemia transitoria dell’infanzia nel lattante→ nella XLA: IgA secretorie INDOSABILI
• trattamento: IVIG 400mg/Kg/mese con buona risposta, obiettivo→ IgG >500mg/dL che sono l’unica classe di Ab
sostituibili; alternativa→ SCIG: Ig via SC
• vaccinazioni: controindicate o perché dannose (anti-polio) o perché inutili (non inducono risposta anticorpale)
→ ID COMUNE VARIABILE:
• CVID; gruppo eterogeneo di malattie con IPODISGAMMAGLOBULINEMIA, deficit risposta anticorpale,
infezioni batteriche ricorrenti
• patogenesi: vari polimorfismi; maggior parte sono casi sporadici; 10%→ familiarità per ID
• clinica: infezioni ricorrenti soprattutto su apparato RESPIRATORIO→ otiti, sinusiti e broncopolmoniti recidivanti
da batteri piogeni e malassorbimento con diarrea e protido-dispersione; esordio→ spesso in giovani adulti
• EO: segni di infezioni + splenomegalia e linfadenopatia (DD con XLA)
• complicazioni: malattie AUTOIMMUNI
• diagnosi: IgG <300mg/dL, IgA indosabili, IgM basse ma non come nella XLA; n° linfociti B NORMALE
• trattamento: IVIG o SCIG (come XLA) + antibiotici pronti e aggressivi per episodi infettivi
→ DEFICIT SELETTIVO IgA:
• più frequente ID primitiva→ 1 su 400-700 della popolazione generale
• diagnosi: IgA sieriche <5mg/dL + IgA secretorie assenti + altre Ig normali
• 10-20% dei casi si ha associato deficit di una o più sottoclassi di IgG
• aumentata associazione con allergie, infezioni polmonari ricorrenti, patologie GI e malattie autoimmuni, celiachia
• IgA secretorie→ si dosano nella SALIVA: indosabili nei deficit totali, dosabili e presenti nel deficit parziale di IgA
• trattamento: IVIG o SCIG solo se associata a deficit di IgG
• vaccini: normale calendario vaccinale e vanno vaccinati contro influenza ogni anno
• rischio di SHOCK per trasfusione di sangue ed emoderivati perché vengono prodotte IgE anti-IgA
→ IPOGAMMAGLOBULINEMIA TRANSITORIA DELL’INFANZIA:
• ritardo patologico del normale processo di maturazione della Ab-poiesi nei primi mesi di vita
• ritardo causa scarsa produzione di Ig con ipogammaglobulinemia che REGREDISCE SPONTANEAMENTE entro
il 3° ANNO di vita (18mesi ?)
• progressiva riduzione dai 3-4mesi di vita delle IgG
• diagnosi: IgG sieriche nei limiti inferiori della norma, in alcuni casi alterazioni su IgM, IgA, IgD e IgE + linfociti B
normali
• clinica: asintomatici o infezioni ricorrenti da batteri capsulati
→ DEFICIT SELETTIVO SOTTOCLASSI di IgG:
• definizione: presenza di concentrazioni sieriche INFERIORI a 2DS rispetto alla media o inferiori al 3° centile
• talvolta si associa ad altre ID come deficit selettivo IgA o atassia teleangectasica
• IgG1: 70% IgG totali; se difetto→ abbassamento IgG; clinica→ variabili; trattamento: come CVID
• IgG2: 15-20% IgG totali; soprattutto Ab anti-componenti parete e capsula batterica; clinica→ infezioni recidivanti
delle vie respiratorie; si associa frequentemente a Schonlein-Henoch, malattie immunomediate ed epilessia
• IgG3: 3-5% IgG totali; difetto si associa a infezioni ricorrenti + ATOPIA in particolare asma bronchiale
• IgG4: indosabili
• DIAGNOSI: deficit di sottoclassi di IgG in almeno 2 DETERMINAZIONI sequenziali
==> DEFICIT LINFOCITI T→ Candidosi muco-cutanea cronica:
• infezioni da candida di cute, unghie, mucose associate o meno a endocrinopatie
• test cutanei di ipersensibilità ritardata ad Ag della candida sono NEGATIVI nonostante la candidosi cronica
• immunità T verso altri antigeni→ normale
==> ID COMBINATE T e B→ SCID:
• Severe Combined ID; AIDS è la forma acquisita
• malattie rare, 1 su 50mila nati; ci sono 2 forme: presenza di linfociti B (T- e B+) e assenza di linfociti B (T- e B-)
• quadro clinico delle 2 forme è sovrapponibile→ esordio precoce entro i primi 6 mesi di vita con infezioni virali,
batteriche, micotiche e protozoarie
• esordio: primissimi mesi di vita con→ diarrea intrattabile, malassorbimento grave, distrofia, candidiasi orale
cronica, infezioni ricorrenti su apparato respiratorio (P.jirovecii, CMV e virus morbillo)
• genetica: ci sono forme AD, AR e X-linked
• diagnosi: complessa; forma T- e B- => tipico: linfopenia ed eosinofilia + grave depressione numerica di T e B

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• trattamento elettivo: trapianto di midollo osseo
==> DIFETTI DEI FAGOCITI.
→ MALATTIA GRANULOMATOSA CRONICA:
• per mutazioni di geni del complesso enzimatico NADPH-OSSIDASI (ossidasi fagocitica) che converte O2 in
superossido e acqua ossigenata
• mutazioni→ aumentata suscettibilità a infezioni da germi CATALASI POSITIVI (S.Epidermidis, Serratia
marcescens) e Aspergillus: catalasi batteriche inattivano H2O2
• trasmissione: X-linked (65%), AR (35%)
• esordio: nei PRIMI 2 ANNI di vita: linfadeniti, epatosplenomegalia, polmoniti, osteomieliti, ascessi
• diagnosi→ test al NITROBLU di TETRAZOLIO (NBT), curva quantitativa del killing, formazione di superossidi,
chemiluminescenza
→ SINDROME DA IPER-IgE o SINDROME DI GIOBBE:
• infezioni stafilococciche ricorrenti dei tessuti e della cute
• facies grossolana
• livelli sierici di IgE eccessivamente alti: >2000 UI/mL + eosinofilia periferica e tissutale
==> DIFETTI DEL COMPLEMENTO:
• 2-3% di tutte le ID; si associano ad aumentata incidenza di malattie autoimmuni
• deficit C1, C2, C4→ malattie da IC lupus-like
• deficit C3→ infezioni batteriche ricorrenti e nefrite cronica
• deficit C5-C8: infezioni Neisseria; profilassi→ benzil-penicillina benzatinica 1,2mln UI al mese
• deficit C1 ESTERASI INH: ANGIOEDEMA EREDITARIO→ più frequente; trasmissione AD; tendenza a
sviluppare episodi acuti di tumefazione sottocutanea e sottomucosa che possono portare ad asfissia se colpiscono
la glottide; attacchi→ dovuti ad aumentato rilascio di BRADICHININA; Th attacco acuto→ ACIDO
TRANEXAMICO; ora è disponibile ICATIBANT: antagonista selettivo e competitivo del recettore tipo 2 della
bradichinina
** IMMUNODEFICIENZE→ GENERALE.
Clinica:
• sospetto ID umorali: dai 6 MESI di vita (Ab materni)
• sospetto ID cell mediate: dalla NASCITA
• deficit T: virus, protozoi, micobatteri, funghi, batteri INTRACELLULARI
• deficit B: batteri CAPSULATI, PIOGENI
• deficit neutrofili: batteri a bassa virulenza (E.coli, Serratia)
• deficit complemento: Neisseria
=> NEUTROPENIE.
Carenza di PMN; divisa in:
• LIEVE: 1000-1500/mmc
• MODERATA: 500-1000/mmc
• GRAVE: <500/mmc
Approccio neutropenie→ escludere neutropenia da farmaci:
• analgesici e FANS: paracetamolo, aspirina, diclofenac, ibuprofene
• antipsicotici, ipnotici, sedativi, antidepressivi: clorpromazina, diazepam, fluoxetina
• antiepilettici: carbamazepina, etosuccimide, valproato
• cardiovascolari: furosemide
• anti-infettivi: aciclovir, cefalosporine, ciprofloxacina, gentamici, isoniazide, linezolid, macrolidi, metronidazolo
• altri: glucocorticoidi, omeprazolo, ranitidina
Dopo la 1° determinazione di neutropenia:
• lieve→ controllare emocromo dopo 1 MESE
• moderata→ eseguire 3 determinazioni a distanza di 7gg l’una dall’altra
• grave→ eseguire 2 determinazioni a distanza di 7gg l’una dall’altra
Se dopo questi rimane la neutropenia→ esami di 1° livello:
• funzionalità epatica, renale; PCR, dosaggio Ig, GIV, HbsAG, ICV, ANA, ANCA, Coombs, Ab anti rosolia e
parvovirus, CMV, EBV, HSV, Widal, VRS, adenovirus
• scarso accrescimento→ pre-albumina e albumina, vit B12, A e D
• infezioni respiratorie ricorrenti: dosaggio sottoclassi Ig, sottopopolazioni linfociti, C3 e C4
• rash, sintomi articolari e/o GI: AGA, EMA, transglutaminasi, camera anteriore, ANCA (P e C), Ab anti fosfolipidi e
cardiolipina, anti DNA

==> MALATTIE ESANTEMATICHE.


1. Morbillo o 1° malattia

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2. Scarlattina o 2° malattia
3. Rosolia o 3° malattia
4. 4° malattia
5. Eritema infettivo o 5° malattia
6. Esantema critico o 6° malattia
7. Varicella; mononucleosi infettiva; infezioni Coxsackie
=> MORBILLO.
“piccolo morbo”→ il grande morbo era il vaiolo; periodo pre-vaccinale→ mortalità morbillo 0,5-2%, in Africa 20% per
malnutrizione; motivo principale della mortalità→ infezione da virus morbilloso tende a dare grossa DEPRESSIONE del
SISTEMA IMMUNITARIO, dimostrata con MANTOUX NEGATIVO (prima positivo) o con dimostrazione di ANERGIA
dei LINFOCITI nel SVP.
Morbillo:
• infezione da virus morbillo (Paramyxoviridae) a RNA
• è la malattia PIU’ CONTAGIOSA (98%); bambino contagioso da fine 1° settimana di incubazione fino al 5° gg
dopo scomparsa esantema
• periodo INCUBAZIONE: 7-14gg
• lascia immunità PERMANENTE; neonato è protetto fino al 1°y di vita se la madre è stata vaccinata o ha avuto il
morbillo
Evoluzione→ 3 FASI:
1. INCUBAZIONE: 7-14gg; penetrazione virus attraverso alte vie aeree e congiuntiva→ localizzazione su LN
regionali; clinica→ asintomatico o inappetenza, cefalea; in passato→ si faceva diagnosi in questa fase tramite
biopsia del cavo orale trovando le cell di WARTHIN-FINKELDEY (sono sincizi di cell dell’epitelio del cavo orale,
secondari all’infezione del virus); in questa fase→ aumento IgE o riduzione IgG e IL-12
2. ENANTEMA: mucose; 3-4gg; MUCOSITE per 3-4gg; clinica→ FEBBRE ELEVATA, CONGIUNTIVITE con
fotofobia, naso che cola, tosse secca;
PATOGNOMONICHE: MACCHIE di KOPLIK→ macchie bianche a grappolo (“a spruzzata di calce”) con alone
eritematoso; sede: interno della guancia vicino al dotto di Stenone; sono FUGACI (12h)→ per questo rare da
vedere
3. ESANTEMA: dopo scomparsa della febbre, si ha esantema con risalita della febbre; caratteristiche esantema:
estensione CRANIO-CAUDALE, “a NEVICATA” perché tende a comparire in zona RETROAURICOLARE e
scende progressivamente fino ai piedi; la “nevicata” si completa in 1-2gg; evoluzione “cromatica” delle maculo-
papule: rosate-rosse-rosso scure→ quindi man mano che va avanti la nevicata, ai piedi sono rosse e al volto sono
rosso scure; tendono alla CONFLUENZA con cute INTERPOSTA NORMALE
COMPLICANZE.
Possono essere legate a:
• azione DIRETTA del virus: POLMONITE MORBILLOSA, cheratite, meningoencefalite, PESS
• SOVRAINFEZIONE secondaria alla ID: più frequenti; polmonite batterica (7%), otite media (10%; se non
trattata→ otomastoidite, trombosi seni cavernosi)
NB PESS→ PanEncefalite Sclerosante Subacuta; complicanza tardiva con incidenza 1 su 1mln; legata a degenerazione
progressiva del SNC, secondaria all’azione immune del virus; sintomi iniziali→ perdita memoria, cambiamenti umore,
insonnia, riduzione progressiva performance scolastiche; poi compaiono MIOCLONIE con spasmi, convulsioni e cecità
progressiva; evoluzione→ 1-3y morte, qualunque cosa venga fatta.
TERAPIA:
• SINTOMATICA: antivirali non funzionano su virus morbillo; antipiretici per la febbre
• ANTIBIOTICI: per sovrainfezioni; otite→ amoxicillina + ac clav; polmonite→ cefalosporine
• IMMUNIZZAZIONE→ ATTIVA (vaccinazione con virus vivo attenuato a 15mesi) o PASSIVA (IVIG; in lattanti
con infezione in fascia d’età bassa o bambini ID; somministrate entro 6gg dal contatto durante la fase prodromica)
NB Complicanza della polmonite morbillosa→ insolita nel bambino (vs polmonite da sovrainfezione); è più importante
nell’adulto con mortalità del 25%.
=> SCARLATTINA.
Malattia esantematica legata alla azione delle tossine SPE: ESOTOSSINE PIROGENICHE STREPTOCOCCICHE che
agiscono da SUPERANTIGENI con rilascio di citochine; può dare 2 complicanze (malattie meta-streptococciche):
1. malattia REUMATICA
2. GN ACUTA POST-STREPTOCOCCICA: non è prevenibile completamente
Caratteristiche:
• eziologia: streptococco beta-emolitico di gruppo A
• incubazione: 2-3gg; picco incidenza: inverno e primavera
• contagiosità: 2gg prima della febbre→ 48h da inizio th antibiotica
• immunità→ TEMPORANEA e solo verso le SPE e non verso il batterio
Clinica→ 2 FASI:

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1. PRODROMICA: NON è ASINTOMATICA (vs morbillo); FEBBRE ELEVATA autorisolutiva in 3-6gg anche senza
terapia antibiotica; linfadenopatia LATEROCERVICALE o SOTTOMANDIBOLARE; ANGINA FARINGEA con
LINGUA a FRAGOLA (patina biancastra su cui spuntano le papille gustative) e poi si disepitelizza (simile alla
Kawasaki)
2. ESANTEMA: caratteristica→ MASCHERA di FILATOW (RISPARMIO di naso, bocca e mento, cioè della regione
PERIORALE); elementi esantema→ maculo-papulari o petecchiali a CAPOCCHIA di SPILLO di colore ROSSO
SCARLATTO che tendono alla CONFLUENZA; origine→ da RADICE degli ARTI con diffusione
CENTRIFUGA; dopo 1 settimana→ DESQUAMAZIONE FURFURACEA su tronco e arti + desquamazione a
LEMBI sulle estremità; segni→ della MANO GIALLA (cute subitterica), DERMOGRAFISMO BIANCO, STRIE
del PASTIA (emorragie perivascolari per fragilità vascolare, presenti su zone FLESSORIE di gomiti e ginocchia
che non scompaiono alla pressione)
DIAGNOSI→ clinica + evidenza infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A (tampone faringeo+), TAOS (2
determinazioni), VES e PCR aumentate; posso cercare sia solo il TAOS ma anche lo STREPTOZYME (streptolisina O,
ialuronidasi ed altri enzimi).
TERAPIA=> febbre ed eziologia:
• TACHIPIRINA + AMOXICILLINA con AC CLAVULANICO oppure SOLO AMOXICILLINA 50-80mg/Kg/die
per 10 GIORNI (MR)
• amoxicillina + ac clav→ 2 volte/die; amoxicillina→ suddividere dose globale in 3 somministrazioni
• se bambino allergico a beta-lattamici→ CLARITROMICINA
COMPLICANZE:
• PRECOCI: settiche; rare e poco rilevanti; per estensione infezione in zone circostanti→ otite; per disseminazione e
localizzazione in altre sedi: osteomielite, artrite, miocardite, nefrite
• TARDIVE: malattia reumatica, GN acuta post-streptococcica (causa più frequente di S NEFRITICA ACUTA nel
bambino)
=> ROSOLIA.
Problema maggiore→ quando si manifesta come infezione CONGENITA nella gestante non immune; infezione virale con
elevata incidenza di ABORTO e MALFORMAZIONI nel nascituro.
Caratteristiche:
• eziologia: rubivirus→ RNA
• incubazione: fino a 21gg
• contagiosità: 7gg prima esantema→ 2 settimane dopo risoluzione dei sintomi
• dà immunità PERMANENTE
Clinica→ 2 FASI:
1. PRODROMICA: 3-4gg; prima dell’esantema; può essere ASINTOMATICA oppure LINFADENITE su LN tipici
(laterocervicali) o aitpici (retronucali e retroauricolari) che può durare anche 1-2mesi; anche artralgie poco
rilevanti; NO febbre
2. ESANTEMA: dura 2-5gg; febbre moderata; caratteristiche esantema: maculo-papulare, colorito ROSATO, NON
tende alla CONFLUENZA; inizia dal VISO con evoluzione CRANIO-CAUDALE; vs morbillo: è meno confluente
e meno rosso vinaccio
Quadri clinici:
• forma TIPICA: 50% dei casi; esantema, linfadenopatia, febbre
• ASINTOMATICO: 25% dei casi; diagnosi tramite esami di screening (TORCH)
• forma ATIPICA: 25% dei casi; SOLO LINFADENITE, tutto al più la febbre
DIAGNOSI:
• SIEROLOGIA: IgM e IgG
• striscio SVP: cell di TURK→ linfociti B attivati (da virus a DNA o da rubivirus); caratteristiche linfocita attivato→
dimensioni > dei GR, nucleo scompattato (perché inizia a produrre Ig, citochine etc), citoplasma con vacuoli
• emocromo: LEUCOPENIA con neutropenia relativa + AUMENTO PLASMACELLULE
TERAPIA.
– Forma ACQUISITA: PARACETAMOLO; eventualmente IBUPROFENE per grossa componente articolare.
– Forma CONGENITA→ trasmissione per via placentare durante la fase VIREMICA:
• prime 4 settimane: rischio di contagio basso
• 4-6 settimane: aborto, microcefalia
• 6-22 settimane: malformazioni variabili; TRIADE di GREGG: CARDIOPATIA congenita (persistenza dotto
arterioso di Botallo) + CATARATTA + SORDITA’ NEUROSENSORIALE
• 3° trimestre: alterazioni minori, sepsi neonatale, splenomegalia-piastrinopenia-polmonite interstiziale come quadro
di reticolo-endotelite
IMPORTANTE: neonato che ha avuto infezione congenita→ elimina il virus con le urine fino a 12-18 MESI successivi;
quindi è una fonte di contagio importante.
PROFILASSI:

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• ATTIVA: vaccino a VIRUS VIVO ATTENUATO a 15 mesi (MPR)
• PASSIVA: IVIG specifiche in soggetti a rischio cioè le gestanti non precedentemente immuni
=> QUARTA MALATTIA.
Forma ATTENUATA della SCARLATTINA; sostanzialmente→ stesso esantema, linfadenopatia, quadro faringeo meno
importante, febbre non elevata; NO rischio di MR e basso rischio di GN acuta post-streptococcica.
=> QUINTA MALATTIA o ERITEMA INFETTIVO.
Caratteristiche:
• eziologia: PARVOVIRUS B19; in passato: “megaloeritema infettivo”
• NON CONTAGIOSITA’ ELEVATA
• incubazione: fino a 21gg; prevalenza max in primavera
• importante→ sede di RIPRODUZIONE del VIRUS: PRECURSORI ERITROIDI MIDOLLARI che possono dare
quadri di aplasia midollare in soggetti con alterazioni di base dell’ematopoiesi
Clinica→ 2 FASI:
1. PRODROMICA: aspecifica; febbre o febbricola, cefalea, artralgie, mialgie
2. ESANTEMA: maculo-papulare più intenso della rosolia; tende a localizzarsi sul VISO→ aspetto classico a
FARFALLA o a GUANCIA SCHIAFFEGGIATA; diffusione in tutto il corpo in maniera IRREGOLARE,
multiforme, spesso con aspetti a COCCARDA; caratteristico→ FOTOSENSIBILITA’ (5° malattia e morbillo);
esantema può durare fino a 3 settimane
COMPLICANZE:
• infezione CONGENITA: IDROPE FETALE con aborto
• ARTRALGIE PERSISTENTI: in adulti, soprattutto F
• ANEMIA APLASTICA: pancitopenia; se bambino ha qualunque alterazione dell’eritropoiesi o soffre di qualche
forma di anemia emolitica; anemia aplastica transitoria→ anche bambino sano (per questo in ogni forma di anemia
transitoria si fa sierologia Ab anti-parvovirus)
=> SESTA MALATTIA o ROSEOLA INFANTUM o EXANTHEMA SUBITUM.
Legata ad infezione da HHV-6; caratteristiche:
• infezione dei primi 2y di vita
• incubazione 5-15gg
• contagiosità: quando c’è la febbre
• forma classica: febbre→ scomparsa febbre→ comparsa esantema
Clinica→ 2 periodi:
• PRE-ESANTEMATICO: 3-5gg→ FEBBRE molto ALTA (40-41°C) con possibilità di CONVULSIONI FEBBRILI;
ma senza segni clinici importanti; si possono trovare VESCICOLE su palato molle e pilastri tonsillari;
congiuntivite; può avere meningismo; FONTANELLA BOMBATA: sono bambini piccoli con spesso fontanella
bregmatica pervia; LINFADENOPATIA diffusa anche in sedi atipiche (come rosolia)
• ESANTEMA: con scomparsa improvvisa della febbre; esantema→ RUBEOLIFORME con diffusione centrifuga,
durata 2-3gg; ciò che rimane per più tempo→ IRRITABILITA’
TERAPIA: antipiretico (febbre); per convulsioni→ th specifica; sovrainfezione batterica→ antibiotici (orecchie, gola etc).
=> VARICELLA.
Infezione PRIMARIA da VZV; infezione secondaria è lo zoster cutaneo (dermatomero, riattivazione, latenza gangli sensitivi
SNP etc).
Caratteristiche:
• molto CONTAGIOSA: 90%; è la 2° forma per contagiosità dopo il morbillo
• NO trasmissione per via aerea; TRASMISSIONE tramite SALIVA
• picchi epidemici: ogni 2-3y durante periodo inverno-primavera
• incubazione fino a 21gg
• contagiosità: 3gg precedenti esantema fino a che tutte le lesioni non siano crostose
• evoluzione buonissima in bambino immunocompetente, con 5% di complicanze; complicanze maggiori in ID e
adulto
NB Virus non sopravvive nelle croste.
Incubazione→ circa 15gg.
Clinica→ 2 FASI:
1. PRODROMICA: sintomi aspecifici; febbre, malessere generale, nausea, cefalea; nel bambino la cefalea non
compare quasi mai (vs adulto)
2. ESANTEMA: dopo 14gg dal contagio; lesioni con evoluzione=> macula→ papula→ vescicola→ pustola→ crosta;
tendono a comparire a GITTATE SUCCESSIVE (3-4gg), ci possono essere 1-4 gittate in cui la malattia dura più a
lungo; lesioni→ ESTREMAMENTE PRURIGINOSE; inizio esantema→ parte SUP del TRONCO, VISO→
estensione CENTRIFUGA; a volte→ lesioni su CUOIO CAPELLUTO; evoluzione da macula a crosta→ 1
settimana; crosta non lascia cicatrice se non si infetta
• dimensioni macule→ capocchia di spillo o lenticolari; evoluzione macula→ vescicola: 6-8h; vescicole 2-3mm,

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colorito chiaro, a goccia di lacrima su base eritematosa definite anche “goccia di rugiada su un petalo di rosa”
• forma PEMFIGOIDE: presenza di BOLLE (non vescicole) con dimensioni 2-3cm
• parallelamente all’esantema→ ENANTEMA: lesioni su mucosa orale su palato duro, palato molle, lingua e
gengive; si presentano come AFTE
Tipico dell’esantema→ avere i vari elementi in fase successiva a seconda delle gittate→ aspetto a CIELO STELLATO cioè
POLIMORFISMO ERUTTIVO: presenza di lesioni a stadi evolutivi diversi.
COMPLICANZE:
1. IMPETIGINIZZAZIONE: sovrainfezione stafilococcica delle lesioni esantematiche; prima cosa da fare→
ANTISTAMINICO per controllare prurito + TAGLIARE le UNGHIE + mettere GUANTI durante la NOTTE
(antistaminico non azzera il prurito); fondamentale→ attenzione a lesioni PERIOCULARI: rischio danno corneale
2. POLMONE: rischio infiammazione polmonare 10-15% dei casi; può essere necessaria th antibiotica
3. NEUROLOGICHE: origine autoimmunitaria→ meningoencefalite (1° settimana del rash), atassia (cerebellite),
Guillain-Barrè (successiva)
4. SINDROME di REYE: in bambini trattati con ASPIRINA; legata ad alterazioni del metabolismo
MITOCONDRIALE con ENCEFALOPATIA e STEATOSI EPATICA: scomparsa febbre, letargia, convulsioni,
epatomegalia
5. VARICELLA EMORRAGICA: in Africa per malnutrizione e ID; dopo la pustola compare una vescicola
EMORRAGICA con sangue; può portare a CID
Varicella in GRAVIDANZA:
• 3° trimestre→ varicella grave nel bambino alla nascita
• 8-28settimane di gestazione→ aborto o malformazioni SNC e occhi
• 2-5gg prima del parto→ varicella NEONATALE: è una sepsi con meningoencefalite e polmonite interstiziale
Quadro clinico varicella congenita/neonatale:
• alterazioni oculari: atrofia ottica, corioretinite, microftalmia, cataratta
• atrofia CC, microcefalia
• lesioni cutanee cicatriziali; arti ipotrofici; basso peso alla nascita
Varicella in ADOLESCENTI e ADULTI→ soprattutto POLMONITE con evoluzione verso la CALCIFICAZIONE.
DIAGNOSI:
• clinica: esantema
• isolamento virus dal liquido vescicolare
• sierologia: Ab anti-VZV compaiono dopo 4-5gg dall’inizio dell’esantema
TERAPIA:
• ANTIPIRETICI: febbre è responsiva
• ANTIBIOTICI: per sovrainfezioni
• ANTISTAMINICO=> FONDAMENTALE; usare quelli “vecchi” per effetto sedativo: Cetirizina, Idrossizina
• ACICLOVIR→ indicazioni: 1° anno di vita, bambino a rischio (cardiopatico, nefropatico), bambino con
complicanze SNC (atassia, encefalite)
• EVITARE ASPIRINA: S di REYE; preferire paracetamolo
PROFILASSI:
• ATTIVA: vaccino VIVO ATTENUATO non ancora inserito nelle vaccinazioni di legge; probabilmente si farà al 15°
mese insieme al MPR
• PASSIVA: post esposizione; aciclovir→ efficacia 50-70%; per questo si usano le IVIG SPECIFICHE entro 3gg
dall’esposizione, nell’ID, nel neonato e nella donna incinta esposta a contatto
=> MONONUCLEOSI INFETTIVA.
Cosiddetta “malattia del bacio”; caratteristiche:
• trasmissione tramite SALIVA; popolazione bambini di 10y→ 80% sono immuni (anticorpi)
• eziologia: EBV→ causa anche linfoma di Burkitt (Africa) o K nasofaringeo (Asia centrale)
• prevalenza Ab anti-EBV nella popolazione generale→ 90%; quindi quasi tutti periodicamente eliminiamo il virus
con le urine
• virus a DNA→ penetra nei linfociti B e produce vari antigeni (EBNA 1-6) che poi si possono determinare nel
sangue tramite gli Ab
• virus→ tende a rimanere LATENTE nell’organismo ed eliminato con saliva o urine durante tutto l’anno successivo
e poi per tutto il resto della vita in maniera irregolare
Quadri clinici:
• MONONUCLEOSI INFETTIVA: principale; quasi identico in varie forme da CMV
• infezione ASINTOMATICA: 20% dei casi
• forme SIMIL-INFLUENZALI
Mononucleosi infettiva:
• incubazione variabile: bambino (10-15gg), adulto (30-660gg)

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• clinica: febbre, linfadenopatia, epatosplenomegalia, faringotonsillite
• linfadenopatia: cervicale, ascellare, inguinale, poplitea; epatosplenomegalia→ 25%-50% dei casi
• possibilità→ ESANTEMA maculo-papulare non specifico, spesso indotto da errata somministrazione di antibiotico
• ASTENIA IMPORTANTE: correlazione EBV con sindrome da affaticamento cronico nell’adulto
• faringotonsillite: grossa componente essudativo-eritematosa, disfagia; simile a quella della scarlattina (essudativa)
DIAGNOSI:
• diagnosi di SOSPETTO: LINFOMONOCITOSI con lieve riduzione della serie rossa e delle piastrine
• SVP: CELL di TURK→ linfociti B attivati con nucleo scompattato a stella, citoplasma vacuolato
• movimento transaminasi, emolisi variabile con aumento bilirubina e riduzione aptoglobina
• diagnosi specifica→ REAZIONE di PAUL BUNNEL con Ab eterofili (agglutinine di montone), oppure valutazione
SIEROLOGIA verso VCA (Ag Capsidico Virale) e EBNA (Epstein Barr Nuclear Ag): Ab anti-VCA compaiono
precocemente, Ab anti-EBNA compaiono dopo 3-6settimane
COMPLICAZIONI:
• SOVRAINFEZIONI: polmone e alte vie aeree
• ROTTURA SPLENICA: per splenomegalia
• EMATOLOGICHE: anemia e piastrinopenia
• miocardite; Guillain-Barrè; sepsi (in ID)
TERAPIA:
• ANTIPIRETICI: si evita l’aspirina
• se grossa disfagia: CORTICOSTEROIDI per aerosol o per OS
• antibiotici: sovrainfezioni
• IVIG per Guillain-Barrè
• RIPOSO a letto, astensione da sport di contatto (per rischio rottura splenica)
=> COXSACKIE.
Enterovirus, fam. Picornaviridae; ci sono vari ceppi di virus Coxsackie (23 Cox. A, 6 Cox. B); trasmissione ORO-FECALE;
quadri clinici nel bambino:
• ASINTOMATICO: spesso; oppure solo FEBBRILE con qualche vescicola sul palato
• malattia MANI-PIEDI-BOCCA ed HERPANGINA: quadri clinici più tipici
• altra: PLEURODINIA EPIDEMICA

Quadri clinici:
• malattia INDIFFERENZIATA: rash aspecifico con febbre e mialgia
• malattia MANI-PIEDI-BOCCA: incubazione max 7gg; clinica: FEBBRE + esantema VESCICOLARE su bocca,
mani e pianta del piede; a livello del cavo orale→ NO strato corneo quindi le lesioni non presentano rottura;
evoluzione→ DESQUAMAZIONE, quadro può durare anche >1mese; NON coinvolge parte PROSSIMALE degli
ARTI e il TRONCO
• HERPANGINA: infiammazione del faringe con VESCICOLE su PALATO MOLLE e DURO; molto PICCOLE
con alone ERITEMATOSO; FEBBRE elevata; AUTOLIMITANTE in qualche giorno; in genere→ lingua indenne e
lesioni non sono presenti su superficie interna delle guance
• PLEURODINIA EPIDEMICA o MALATTIA di BORNHOLM: sintomatologia influenzale per qualche giorno, poi
comparsa di dolorabilità toracica anche molto importante a POUSSEE’ che dura 15-20min e poi scompare; in
genere MONOLATERALE; DD con pericarditi, miocarditi→ casi dubbi: troponina ed ECG
TERAPIA:
• ANTIPIRETICI: evitare aspirina
• ANESTETICI LOCALI: per herpangina
NO complicanze, ma se la DISFAGIA è importante→ corticosteroidi per aerosol o per OS; se sovrainfezioni batteriche→
terapia antibiotica.
=> PERTOSSE.
Malattia acuta fortemente contagiosa caratterizzata da TOSSE REPENTINA e PAROSSISTICA che termina con
INSPIRAZIONE FORZATA ad alta tonalità (URLO) con scarsa ripercussione sistemica e LEUCOCITOSI.
Eziologia: Bordetella Pertussisi (GRAM-); altri→ parapertussis che danno sindrome pertussoide (clinica come pertosse).
Contagio: via AEREA tramite secrezioni del soggetto MALATO durante lo stadio catarrale e parossistico.
Epidemiologia: epidemica in tutto il mondo; vaccino ha ridotto incidenza del 99%; colpisce tutte le età, maggiormente età
<2y di vita; oggi è spesso una malattia dell’adolescenza e dell’adulto.
NB Si ritiene che l’immunità conferita dalla vaccinazione con almeno 3 dosi duri 7-8 ANNI, mentre quella conferita dalla
malattia duri 15 anni circa.
PATOGENESI.
Bordetella pertussis→ numerosi antigeni:
• tossina PERTUSSOIDE

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• PERTACTINA
• AGGLUTINOGENI
• EMOAGGLUTININA FILAMENTOSA
Ingresso patogeno nelle vie aeree→ aggancio su CELL CILIATE delle vie aeree→ danno locale→ blocco della clearance
mucociliare e danno tramite citotossina tracheale→ inibizione funzione fagocitica tramite tossina adenil-ciclasi.
CLINICA.
Incubazione→ 6-20gg; sintomatologia→ divisa in 3 stadi con durata totale 6-8 settimane:
1. CATARRALE: 7-10gg; infezioni vie aeree superiori→ rinorrea, lacrimazione, congiuntivite, tosse non produttiva
2. PAROSSISTICA: 2-4 settimane; aumento gravità e n° degli attacchi di tosse fino al quadro caratteristico→ 5-10
COLPI di TOSSE STIZZOSA seguiti da singolo atto inspiratorio a tonalità alta come conseguenza del passaggio
forzato di aria attraverso la glottide ristretta (URLO); cianosi, sporgenza bulbi oculari, protrusione lingua,
salivazione, lacrimazione; alla fine→ emissione di GLOBO di MUCO filante chiaro; può esserci vomito; poi si ha
la RIPRESA dopo 1-2min con un nuovo attacco; episodi parossistici→ si susseguono a distanza di 30min-1h;
spesso bambino rimane apatico dopo gli attacchi; spesso nei bambini nei primi 6 MESI→ bambino ha tosse,
protrusione lingua e breve periodo di apnea ma SENZA URLO
3. CONVALESCENZA: 1-2 settimane; tosse, urlo e vomito diminuiscono di frequenza e intensità
COMPLICAZIONI:
• POLMONITE: da bordetella o sovrainfezione batterica successiva
• ATELETTASIA secondaria a tappi di muco denso nei bronchi
• ENFISEMA interstiziale; pneumomediastino, enfisema sottocutaneo
• SNC→ convulsioni ed emorragie cerebrali per l’asfissia cerebrale
• EMORRAGIE: petecchie; su congiuntiva, cute, cavo orale
Prognosi: GRAVE nei bambini <2y; nel 1° anno→ letalità (per polmoniti) è circa 1%.
DIAGNOSI:
• clinica: soprattutto stadio parossistico
• leucocitosi con LINFOCITOSI ASSOLUTA
• RX torace: infiltrati, atelettasie, enfisema
• isolamento B.pertussis durante stadio catarrale con colture del faringe→ PCR
TRATTAMENTO:
• pasti piccoli e frequenti per ridurre stimolo tosse e vomito
• liquidi in q.tà piccole e ripetute
• MACROLIDI: AZITROMICINA; ERITROMICINA→ effetti coll in bambini <1 mese: stenosi ipertrofica del
piloro
• alternativa: claritromicina
PROFILASSI:
• VACCINO contro la pertosse con dTpa
=> PAROTITE.
Malattie infettiva sostenuta da un virus a RNA appartenente alla famiglia delle Paramyxoviridae; uomini→ unico ospite
naturale; malattia presenta epidemie ogni 2-5y.
Patogenesi: trasmissione per CONTATTO DIRETTO tramite goccioline di SALIVA e MUCO ma anche con OGGETTI;
penetrazione tramite naso o bocca→ proliferazione nella mucosa delle alte vie respiratorie→ fase ematoegena con
raggiungimento degli organi BERSAGLIO: GHIANDOLE SALIVARI e SNC.
CLINICA.
Incubazione→ 16-18gg; sintomi PRODROMICI: aspecifici, febbricola, anoressia, malessere, cefalea; poi localizzazioni.
– Localizzazione SALIVARE:
• tumefazione PAROTIDEA BILATERALE sfalsata nel tempo anche di 7gg
• associata a questa→ sensazione di stiramento al di sotto e davanti al lobo dell’orecchio + otalgia riflessa
• tumefazione parotide→ max in 3gg: fa scomparire il solco retromandibolare + nasconde angolo mandibolare (NO
nelle linfadenopatie laterocervicali)
• tumefazione è apprezzabile tra mastoide e branca ascendente della mandibola; tumefazione mal delimitabile, duro
elastica, DOLOROSA alla palpazione, arrossamento sbocco del dotto di Stenone
• 10% dei casi→ anche tumefazione delle altre gh salivari maggiori: sottomandibolare e sottolinguale
• segni conseguenti→ XEROSTOMIA; un qualche caso ipersalivazione
• FEBBRE elevata per 2-3gg, poi scende per lisi in 5-6gg
– Localizzazione SNC:
• la più comune manifestazione extrasalivare della parotite
• spesso→ “meningite minima”: pleiocitosi e aumento modesto delle proteine, quasi completamente asintomatico
• meningite vera: più rara; pleiocitosi linfocitaria + protidorrachia leggermente elevata; decorso benigno
• meningoencefalite: ancora più rara; precoce (coincide con presenza della parotite) o tardiva (dopo 7-10gg)

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– Localizzazione GENITALE:
• ORCHIEPIDIDIMITE: è successiva alla localizzazione parotidea; spesso unilaterale; dolore violento scrotale
irradiato verso l’alto con vomito, brividi, delirio
• OOFORITE: rara; 5% dei casi; dolore in sede iliaca con febbre e vomito
– Localizzazione PANCREATICA:
• più spesso presente nell’adulto
• dolore violento epigastrico con tipico dolore a barra + febbre, vomito e a volte diarrea; dolorabilità estrema alla
palpazione epigastrica
COMPLICAZIONI:
• SORDITA’: per interessamento diretto dal virus su orecchio interno; si può associare labirintite
DIAGNOSI:
• clinica: tumefazione parotidea e sintomi generali
• indagini aspecifiche: amilasemia aumentata, lipasi pancreatica
• indagini specifiche: sierologia o isolamento virale (saliva, liquor)
TRATTAMENTO: riposo per almeno 7gg + terapia SINTOMATICA.
Prevenzione: vaccino.

==> MALATTIA CELIACA.


Def. 2013: malattia CRONICA ad interessamento prevalentemente dell’intestino TENUE (non è l’unica sede) a patogenesi
AUTOIMMUNE che si sviluppa in soggetti PREDISPOSTI GENETICAMENTE a seguito di un SINGOLO fattore
ambientale ben identificabile che è INGESTIONE di GLUTINE e PROTEINE GLUTINO-SIMILI contenute in vari cereali.
Quindi→ interazione tra genotipo e ambiente; tali proteine→ nel soggetto celiaco determinano effetti TOSSICI e le
principali proteine sono raggruppate nelle PROLAMINE:
• proteine ad elevato contenuto di PROLINA e GLUTAMMINA
1. Gliadine e Gluteimine: glutine del grano
2. Ordeine: orzo
3. Secaline: segale
PATOGENESI.
Reazione IMMUNOMEDIATA che consta di 3 FASI:
1. PREDISPOSIZIONE GENETICA
2. ESPOSIZIONE all’ANTIGENE
3. DIFFUSIONE ANTIGENE a livello della SOTTOMUCOSA INTESTINALE per raggiungere le cell APC
Quindi→ i fattori favorenti sono tutti quelli che determinano incompetenza delle giunzioni serrate tra gli enterociti.
Per evidenziare reazione autoimmunitaria→ dosaggio Ab anti-TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE: enzima che svolge
varie funzioni e che si inserisce nel meccanismo di riconoscimento della proteina del glutine come Ag non self e
nell’innesco della risposta immunitaria.
IMPORTANTE=> però la ELIMINAZIONE della ESPOSIZIONE a tale fattore AMBIENTALE (glutine)→ vantaggio:
RISOLUZIONE COMPLETA della MALATTIA perché si spegne la reazione immunologica e scompare la sintomatologia.
Fisiologia: serie di proteine che possono penetrare fino alla sottomucosa intestinale; per qualunque stress meccanico o
infettivo a livello intestinale→ aumento permeabilità di membrana con passaggio di proteine e glutine nella sottomucosa→
azione della TRANSGLUTAMINASI:
• normalmente→ DEAMINAZIONE della GLIADINA; risposta immunologica iniziale data dal complesso
transglutaminasi-gliadina sulle CELL DENDRITICHE viene SPENTA dalla attività T-REGOLATORIA
• quindi→ contatto transglutaminasi-gliadina normalmente determina produzione di CITOCHINE IL-10 e TGF-
BETA che attiva i linfociti T-reg→ spegnimento risposta immunitaria
Invece→ nel soggetto PREDISPOSTO GENETICAMENTE alla celiachia: passaggio è alterato→ invece di essere prodotte
citochine IL-10 e TGF-beta→ vengono prodotte IL-4 e IL-5 ed altre che portano a ATTIVAZIONE dei CD4 con attivazione
secondaria di linfociti B e produzione di Ig: risposta citotossica e umorale poi determinano le alterazioni tissutali:
• alterazioni STRUTTURALI su intestino: appiattimento ed atrofia progressiva dei villi, infiltrazione cell
infiammatorie, ipertrofia delle cripte
Epidemiologia.
Malattia ad eziologia MULTIFATTORIALE per interazione tra fattori GENETICI e uno SOLO AMBIENTALE (glutine).
Aspetto GENETICO→ HLA DQ2 e DQ8 strettamente collegati alla celiachia; sono solo fattori predisponenti.
Prevalenza→ VARIABILE: in base ai vari quadri clinici possibili, in base alla rpesenza o meno di altre malattie
autoimmuni, in base alle nazioni (Ungheria: elevata; Germania e Croazia: minore).
QUADRI CLINICI:
1. MALATTIA CELIACA CLASSICA: età d’esordio→ 6-24 MESI; sintomatologia GI TIPICA
2. Forma ad ESORDIO TARDIVO: prevalenza di sintomi EXTRAINTESTINALI isolati o associati a sintomatologia
tipica
3. Forma SILENTE: presenza di lesioni intestinali ma ASINTOMATICA

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4. Forma POTENZIALE: ASINTOMATICA, NO lesioni tissutali ma c’è presenza di auto-Ab
CLINICA.
– Sintomi TIPICI:
• DIARREA cronica; VOMITO ricorrente; inappetenza; DISTENSIONE addominale; arresto della crescita
• calo ponderale; ipotrofia muscolare; distrofia cutanea
– Sintomi EXTRAINTESTINALI:
• dovuti a MALASSORBIMENTO e a DISREATTIVITA’ IMMUNE
• ANEMIA SIDEROPENICA
• DERMATITE ERPETIFORME: considerata l’espressione CUTANEA della celiachia; alterazione cutanea
caratterizzata da lesioni POLIMORFE (eritema, pomfi, vescicole, bolle, papule) PRURIGINOSE SIMMETRICHE
sulle superfici ESTENSORIE di GOMITI e GINOCCHIA (bambino); nell’adulto→ localizzazione meno specifica,
maggiormente su TRONCO, ADDOME e regione SOPRAOMBELICALE; nelle forme atipiche potrebbe essere
l’unico segno
• bassa statura, ritardi puberali; infertilità e aborti ricorrenti; osteoporosi; alopecia;
• più di rado: ipertransaminasemia isolata, disturbi neurologici, sintomi osteoarticolari, cardiomiopatia dilatativa
• stomatite aftosa ricorrente
• ipoplasia dello smalto: sia malassorbimento vit. D e Ca sia per disturbo disimmune; EROSIONE: a macchia di
LEOPARDO o a STRIE
• associazione con altre PATOLOGIE AUTOIMMUNI: prevalenza celiachia aumenta molto in popolazione di
bambini affetti da diabete mellito tipo 1, tiroidite autoimmune, epatite autoimmune, artrite, deficit selettivo IgA etc;
prevalenza maggiore anche in molte cromosomopatie o malattie genetiche
NB La correlazione tra malattie autoimmuni è fondamentale perché se riconosco la celiachia→ valutazione PERIODICA di
vari esami es TSH perché: un NON completo controllo della risposta immune celiaca aumenta il rischio di sviluppare altre
malattie autoimmuni di circa 1%/anno se non segue la dieta gluten-free.
TEST di SCREENING.
Non è attuabile come screening di popolazione per i costi elevati; quindi→ si fanno test di screening SOLO in alcuni gruppi
di pz:
• parenti di 1° grado di pz affetto
• sintomi che rientrano i forma tipica o atipica
• pz con cromosomopatie o altra patologia autoimmune (es diabete e tiroidite autoimmune)
DIAGNOSI:
• clinica
• risposta immunologica alterata→ 1 AUTO-AB, 2 ISTOLOGIA, 3 HLA predisponenti
1 SIEROLOGIA:
• identifica soggetti sintomatici che andranno incontro a biopsia facendo uno screening nelle categorie a rischio (vedi
gruppo test screening sopra)
• è un supporto all’evidenza della diagnosi e permette di monitorare aderenza alla dieta gluten-free
• Ab→ 4 anti: GLIADINA, ENDOMISIO, TRANSGLUTAMINASI e PEPTIDI DEAMINATI della GLIADINA
• però hanno diversa sensibilità e specificità in base all’età: anti-transglutaminasi→ QUALSIASI ETA’; anti-peptidi
deaminati della gliadina (primi 2y di età)
Correlazione tra LIVELLI di Ab e VELOCITA’ di loro NEGATIVIZZAZIONE dopo dieta GLUTEN-FREE:
• >2x VN (Ab)→ 6 mesi
• 2-5x VN (Ab)→ 12 mesi
• >5x VN (Ab)→ 18 mesi
• se non c’è negativizzazione→ scarsa compliance alla dieta; oppure per sviluppo di un’altra malattia autoimmune
2 BIOPSIA.
Timing biopsia: per fare DIAGNOSI e ripeterla successivamente, post dieta, ma quando?:
1. Ab scomparsi e asintomatico→ NO biopsia
2. Ab >2x VN e asintomatico→ NO biopsia
3. sintomatologia da malassorbimento anche se Ab negativi→ FAI BIOPSIA perché magari la diagnosi è sbagliata
4. Ab alti→ FAI BIOPSIA
Quadri alla biopsia:
– MACRO:
• mucosa→ dentellature marginali, aspetto nodulare (quadro infiammatorio acuto)
– MICRO (istologia):
• alterazioni tipiche della celiachia sono EVOLUTIVE:
1. lesione INFILTRATIVA: infiltrazione di linfociti intraepiteliali su cripte e villi
2. lesione IPERPLASTICA: iperplasia delle cripte (zona dove si producono gli enterociti) per compensare la
distruzione degli enterociti

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3. lesione DISTRUTTIVA: atrofia progressiva dei villi con appiattimento completo
Classificazione istologica→ Marsh-Oberhuber (celiachia tipo 1, tipo 2, tipo 3A, 3B, 3C).
CRITERI DIAGNOSTICI.
Primo criterio fu stabilito nel 1969→ Criteri diagnostici INTERLAKEN 1969:
• dieta con glutine→ 1° biopsia dieta senza glutine→ 2° biopsia dieta con glutine→ 3° biopsia
Sono stati identificati altri criteri per fare UNICA BIOPSIA→ Criteri diagnostici BUDAPEST 1989:
• bambini >2y con sintomatologia tipica o atipica con auto-Ab→ biopsia: se + → dieta gluten-free
• dieta gluten-free: miglioramento clinica e negativizzazione auto-Ab→ fine
Criteri 2012→ diagnosi di malattia celiaca SENZA fare BIOPSIA in presenza di:
1. sintomatologia tipica
2. sierologia positiva con livelli di Ab anti-transglutaminasi >10x VN
3. HLA compatibile: DQ2 e DQ8 +
tale iter si fa a patto che il pz dimostri miglioramento clinico dopo dieta gluten-free; se ciò non avviene→ biopsia
per riconsiderare/verificare la diagnosi
Malattie che possono dare aspetto istologico simile a celiachia:
1. gastroenterite infettiva: es da E.coli enteroinvasive
2. giardiasi
3. sindrome da contaminazione alta del tenue: persistenza di un’infezione batterica cronica con batteri che rislagono
dal colon e si localizzano nel tenue
4. sindrome da ID
5. malattia di Crohn
6. danno intestinale da farmaci
3 GENETICA.
Ha elevato valore di predittività NEGATIVA >99% (99,6%)→ cioè se non ho HLA compatibile sono certo al 99,6% che
quel soggetto non è celiaco (ma rimane fuori lo 0,4%).
TERAPIA.
È DIETETICA: ELIMINARE dalla dieta tutti i cereali contenenti glutine→ mantengo la predisposizione genetica ma
eliminando il singolo fattore ambientale: viene spenta la risposta infiammatoria, si normalizza il quadro istologico della
mucosa intestinale e migliora la sintomatologia.
NB E’ stato dimostrato che anche l’assunzione di 1g/die di glutine è in grado di provocare danno alla mucosa anche in
assenza di sintomatologia evidente.
Alimenti da eliminare: frumento, orzo, segale, farro, spelta, kamut (grano turanicum), triticale, spelt.
Attualmente→ linee di STUDIO che stanno provando ad interferire in ALTRI TARGET della malattia:
1. RIDUZIONE CARICO ANTIGENICO: introduzione OGM→ creare varietà di glutine non tossiche a livello
intestinale o usare enzimi con effetto detossificante con degradazione delle prolamine (enzimi di derivazione
BATTERICA o FUNGINA); i più usati (ancora sperimentale): ENDOPEPTIDASI di ASPERGILLO→ presi prima
di mangiare; non danno efficacia del 100%
2. PERMEABILITA’ INTESTINALE: LARAZOTIDE→ blocca il disassemblamento delle giunzioni serrate
intestinali
3. MODULAZIONE RISPOSTA IMMUNE: sperimentazione→ terapia con mAb anti-IFN GAMMA o anti-IL-15
oppure con PEPTIDI IMMUNOGENICI (derivati della gliadina) che però quando sono processati e presentati
come Ag→ impediscono attivazione del sistema immune tramite soppressione della risposta dei CD4 predisposti a
innescare quel processo immunitario che poi porta a celiachia
(vaccino→ NEXVAX2: con peptidi immunogenici)

==> DIABETE MELLITO.


Ci sono tanti ormoni iperglicemizzanti→ se ne manca uno, compensano gli altri (glucagone, GH, cortisolo etc), ma abbiamo
solo l’insulina come ormone ipoglicemizzante→ una sua alterazione porta a sintomatologia.
Insulina→ polipeptide prodotto da cell beta e la sua secrezione viene stimolata da glicemia, livelli ematici degli aa ed è
inibita da ipoglicemia e effetto controinsulare degli altri ormoni.
Molecolare: recettore insulina→ cascata di risposta intracellulare→ ingresso glucosio nella cell e suo utilizzo (se serve
energia) o immagazzinamento come glicogeno (fegato) o trigliceridi (tess adiposo).
Effetti insulina→ IPOGLICEMIZZANTE + ANABOLICO; a livello proteico→ fa entrare aa nella cell + inibisce
catabolismo delle proteine.
MARKER METABOLISMO GLUCIDICO:
1. GLICEMIA: VN 70-100mg/dL a digiuno, <140mg/dL post-prandiale
2. GLICOSURIA: soglia renale adulto→ 180mg/dL; soglia renale primi anni di vita→ 200-210mg/dL; se
glicemia>soglia renale→ incremento osmotico con richiamo di acqua e sviluppo di POLIURIA (diuresi >1,5L/die
nell’adulto, nel bambino più bassa)
3. EMOGLOBINA GLICOSILATA o glicata: legame PERMANENTE tra glucosio ed Hb; marker della glicemia nelle
settimane precedenti

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Altro punto importante→ CORPI CHETONICI:
• bambino spesso sviluppa ACETONE: tanto più piccolo è il bambino, tanto più piccolo è il suo fegato quindi tanto
minore è la sua capacità di contenere glicogeno
• corpi chetonici: ACETONE, ACIDO ACETOACETICO e ACIDO IDROSSIBUTIRRICO
• clinica aumento corpi chetonici: alito acetonemico (frutta marcia), sintomi GI, alterazioni sensorio (irritabilità,
sonnolenza)
• es cause aumento corpi chetonici: digiuno prolungato, ipoglicemia, prime settimane di vita
• se ho carenza insulinica profonda→ glucosio e corpi chetonici nelle urine
DIABETE MELLITO.
Situazione di IPERGLICEMIA CRONICA secondaria alla ridotta PRODUZIONE o AZIONE dell’insulina; nel bambino
prevalentemente per carenza di PRODUZIONE di INSULINA.
Complicanze sistemiche da iperglicemia cronica: soprattutto in età adulta→ retina, rene, cardiovascolare, SNC, SNP e SNA.
CRITERI DIAGNOSTICI:
• GLICEMIA a DIGIUNO >126mg/dL oppure qualunque GLICEMIA >200mg/dL
→ OGTT=> test di carico orale di glucosio:
• 75g di zucchero sciolti→ valutazione glicemia ogni 30min per le successive 2h
• se in una qualunque delle misurazioni ho glicemia >200mg/dL→ diagnosi di diabete mellito tipo 1
• se glicemia <140mg/dL→ normale
IMPORTANTE→ situazioni intermedie tra normalità e diabete:
• ridotta tolleranza a carboidrati: glicemia 140-200mg/dL
• alterata glicemia a digiuno: glicemia a digiuno >100mg/dL
possono indicare una fase latente di diabete o situazione di alterazione iniziale della secrezione insulinica
Diabete→ 2 tipi:
• tipo 1: autoimmune
• tipo 2: insulino-resistenza→ produzione di insulina è normale ma c’è alterata sensibilità recettoriale
DIABETE MELLITO TIPO 1.
Malattia AUTOIMMUNE che ha come primum movens la CARENZA INSULINICA e che compare in età PEDIATRICA;
altre forme di diabete mellito:
• forme SECONDARIE: patologie endocrine o del pancreas, farmaci, difetti o sindromi genetiche
• diabete GESTAZIONALE: s presente solo in gravidanza o durante la gravidanza e in 1/3 dei casi rimane per tutta la
vita dopo il parto
PATOGENESI tipo 1.
prima alterazione→ infiltrazione LINFOCITI T nelle isole del LANGERHANS con: azione CITOTOSSICA diretta contro
le isola→ progressiva DISTRUZIONE cell BETA e secondariamente→ riduzione secrezione insulinica asintomatica e poi
sintomatica.
Fattori di RISCHIO:
• predisposizione genetica o familiarità: 5-15% dei casi; HLA DR3 e DR4
• presenza di altre patologie autoimmuni: ipotiroidismo, malattia celiaca
• predisposizione genetica→ visibile tramite distribuzione GEOGRAFICA della malattia; Italia→ 6-10casi/100mila
abitanti nella fascia 0-14y
Fattori SCATENANTI: infezioni virali, agenti tossici.
Storia naturale della malattia.
Predisposizione per una disregolazione autoimmune con cell beta normali→ azione di uno o più fattori trigger→ insulite→
infiammazione con infiltrazione LINFOCITARIA delle cell beta: PRE-DIABETE.
Progressivamente→ DIABETE: si aggiunge risposta ANTICORPALE.
Periodo della LUNA di MIELE: asintomatico; periodo in cui tra pre-diabete e diabete agisca un fattore che determina stress
(tipico: forma infettiva febbrile)→ sviluppo di chetoacidosi→ risolto l’episodio acuto e lo stato infiammatorio→ recupero
di un certo grado di funzionalità della cell beta pancreatica; tale periodo finisce finché non si esaurisce la quota residua di
secrezione insulinica→ comparsa di diabete manifesto.
Forme di diabete mellito tipo 1:
• tipica→ AUTOIMMUNE che si sviluppa nel bambino (questa vista finora): 90-95% dei casi
• diabete mellito tipo 1 dell’ADULTO: diabete legato a insulite ma ad esordio TARDIVO
• forma senza rebound (luna di miele)
• forma GENETICA: non si ha il trigger scatenante
• IPERGLICEMIA a DIGIUNO in cui si instaura un meccanismo autoimmune
Risposta IMMUNITARIA: si sviluppano vari AUTO-AB che compaiono PRIMA della sintomatologia→ quindi possono
avere valore predittivo; auto-Ab: ICA (anti insule pancreatiche), IAA (anti insulina), anti GAD, anti-PRO INSULINA.
CLINICA.
Ci sono 2 tipi di ESORDIO:
1. IPERACUTO: con CHETOACIDOSI DIABETICA

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2. SUBACUTO: con POLIURIA, POLIDIPSIA, DIMAGRIMENTO progressivo; carenza insulinica→ superamento
soglia renale di riassorbimento: glicosuria, poliuria (richiamo osmotico), polidipsia; primi segni visibili di tale
situazione: pipì a letto; quando perde capacità di compenso alla polidipsia e poliuria→ disidratazione progressiva;
dimagrimento→ sia per perdita di acqua sia per utilizzo di fonti energetiche alternative al glucosio (lipidi e
proteine)
Esordio IPERACUTO→ CHETOACIDOSI DIABETICA (DKA): può essere evoluzione finale dell’esordio subacuto o
evento improvviso; nel 90-95% dei casi di DKA→ anamnesi: sintomatologia poliuria polidipsia e dimagrimento.
Clinica DKA:
• IPERGLICEMIA elevata: x3-10 VN
• CHETONURIA importante
• aumento chetoni→ sintomi neurologici e respiratori
Alterazioni SECONDARIE alla DKA:
• ACIDOSI: tachipnea o respiro di Kussmaul
• CORPI CHETONICI: turbe digestive con vomito e dolori addominali
IMPORTANTE→ tanto più è rapida l’insorgenza, tanto più potenzialmente fatale è il quadro clinico.
Sintomatologia neurologica→ PROGRESSIVA: sonnolenza, torpore, coma.
Quadro generale (laboratorio):
• iperglicemia; acidosi metabolica; glicosuria e chetonuria
• compenso respiratorio→ alcalosi respiratoria (riduzione pCO2)
• tali quadri→ visti tramite: prelievo SANGUE, EGA, STICK URINE
Fattori PRECIPITANTI la DKA: malattie croniche intercorrenti, infezioni, infiammazioni; errore legato alla
somministrazione di insulina, interruzione insulina.
* IPOGLICEMIA: glicemia <70mg/dL; paradossalmente il pz diabetico muore più facilmente di ipoglicemia in età
pediatrica→ cause:
• errore di somministrazione di insulina; sbilanciamento tra fabbisogno e apporto glucidico (es bambino che da
sedentario è diventato sportivo mantenendo lo stesso schema di insulina)
Clinica ipoglicemia:
• NEUROGLICOPENIA: diminuzione della concentrazione di glucosio a livello del sistema nervoso→ alterazione
delle funzioni cognitive, ansia, agitazione; forme gravi confusione, convulsioni, coma
• attivazione SNA SIMPATICO: manifestazioni “adrenergiche” : fame, sudorazione, tremore estremità, tachicardia
(sono i primi segni)
Conseguenze IPERGLICEMIA CRONICA→ alterazioni PROGRESSIVE: glicosilazione di varie proteine:
• Hb: HbA1C→ marker
• collagene→ microangiopatia e glomerulopatia
• aumento stress ossidativo→ evoluzione ateromatosa endoteliale aumentata
• alterazioni metaboliche secondarie: neuropatie periferiche, cataratta (aumento sorbitolo)
COMPLICANZE DIABETE MELLITO:
• MICROANGIOPATIA: retina, rene, neuropatia periferica
• MACROANGIOPATIA: ateromatosi precocementealtre: cataratta, aumentata suscettibilità a infezioni, piede
diabetico
– RETINOPATIA: insorge più facilmente in età pediatrica; ogni 18mesi→ fluoroangiografia + valutazione renale
(evoluzione verso IRC); retinopatia→ 2 STADI:
1. SEMPLICE: microaneurismi, dilatazioni capillari e emorragie limitate
2. PROLIFERANTE: iperproliferazione vascolare retinica con emorragie retiniche con evoluzione verso il distacco di
retina
terapia: LASER
– NEFROPATIA:
• inizio→ iperfunzionalità renale con iperfiltrazione
• progressivamente: microalbuminuria→ macroalbuminuria con evoluzione verso IRC e ipertensione arteriosa
– NEUROPATIA:
• per microangiopatia e danni metabolici dovuti ad attivazione di vie metaboliche alternative
• parestesie, ipoestesie, sintomi dolorosi→ estremità distali
• SNA: alterazioni alvo, ritenzione urinaria, ipotensione ortostatica
• problema neuropatia→ MASCHERA i segni di ipoglicemia
– MACROANGIOPATIA→ ateromatosi precoce ed estesa; fattori aggravanti: obesità, ipertensione, iperlipidemia,
ipercolesterolemia; complicanze→ come ateromatosi classica: cardiopatia ischemica, angina, IMA, TIA e ictus, claudicatio
intermittens, ischemia acuta, gangrena.
– PIEDE DIABETICO: per vari meccanismi; fenomeni: macroangiopatia ischemica, ipotrofia, distrofia da microangiopatia
o neuropatia, ridotta resistenza a infezioni (batteriche e fungine); in genera ulcere o gangrena su arti inferiori.
* TERAPIA DIABETE MELLITO.

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Fatta da 2 punti:
1. EDUCAZIONALE: educazione sanitaria, attività sportiva, dieta
2. th INSULINICA: MULTINIETTIVA (MDI: multiple daily injections) o MICROINFUSORI (CSII: continuus
subcutaneous infusions)
Microinfusori→ introdotti per cercare di aumentare l’aderenza alla terapia, soprattutto negli adolescenti.
1 EDUCAZIONALE.
FONDAMENTALE; deve essere globale compatibilmente con l’età:
1. PRIMA INFANZIA: completa dipendenza dai genitori (iniezioni, monitoraggio, alimentazione); imprevedibile
irregolarità dell’alimentazione; il piccolo può vivere il controllo come una punizione inflitta dai genitori;
ipoglicemie→ sono più comuni e possono essere dannose per il SNC
2. SCOLARE: modificare schemi precedenti in base alla abitudini del bambino; scopo→ renderlo più autonomo nella
gestione e riconoscere sintomi dell’ipoglicemia; fase in cui i genitori hanno bisogno del supporto psicologico
perché finora lo hanno sempre gestito loro e ora devono lasciarlo autogestirsi
3. ADOLESCENTE: marea di problemtatiche; c’è anche interferenza ormonale nella fase iniziale e finale della
pubertà; si deve negoziare una via di mezzo che tra quello che dovrebbe fare e quello che vuole fare, dato che si
inseriscono altre attività come fumo, sport, attività sessuale; variare schema e dosaggi
2 TERAPIA INSULINICA.
Terapia multiniettiva o microinfusori; multiniettiva→ iniettori a PENNA cioè è un AUTOINIETTORE.
Insuline disponibili→ si differenziano in base alla RAPIDITA’ di AZIONE e la DURATA dell’effetto
IPOGLICEMIZZANTE.
Insulina:
• ULTRARAPIDA: azione inizia dopo 15min; picco→ dopo 1h; durata totale 3-5h; somministrata immediatamente
prima del pasto
• REGOLARE o RAPIDA: azione inizia dopo 30min; picco→ dopo 2-4h; si esaurisce entro 5-8h
• INTERMEDIA: sospensioni di insulina isofano, sospensioni di insulina zinco; inizio azione dopo 2h, picco il 4-12h
e si esaurisce dopo 10-16h; si usa in casi limitati
Scelta tra rapida e ultrarapida→ ETA’: tempo tra somministrazione e pasto→ capricci del bambino che ritardano il pasto con
rischio di ipoglicemia; bambino molto piccolo→ rapida; bambino più grande→ ultrarapida.
Obiettivo th insulinica→ simulare la secrezione pancreatica; quindi:
• insulina BASALE: 50%; regola la glicemia tra i pasti e durante la notte
• BOLI PRANDIALI: limitano l’iperglicemia post-prandiale
Sedi di somministrazione insulina→ legate al fatto che la somministrazione ripetuta nella stessa sede potrebbe determinare
LIPODISTROFIA; per questo si tende a fare ROTAZIONI .
Misurare le VARIAZIONI della GLICEMIA:
• prima e dopo i pasti; dopo il digiuno notturno; durante la notte (rischio ipo o iperglicemia)
• in risposta al profilo della farmacocinetica dell’insulina; dopo 1,5-2h dal pasto
• durante e alcune ore dopo l’ex fisico
Misurazioni vengono fatte spesso nella fase iniziale per determinare la dose ottimale etc; si misurano anche più spesso
quando ci sono fattori intercorrenti; misurazioni anche per confermare se un sintomo è legato ad ipoglicemia.
Normalmente→ si fanno 4-6 misurazioni/die.
Altra cosa da misurare→ glicosuria: anche se si rende successivamente al picco iperglicemico; dà una valutazione più lunga
delle 24h precedenti→ valuto quante volte ha superato la soglia renale.
A volte→ sensori sottocutanei: misurano continuativamente le variazioni della glicemia; necessario soprattutto nella
GRAVIDANZA di una donna DIABETICA oppure quando diabete si associa ad altre malattie autoimmuni oppure in chi
spesso va in ipoglicemia.
Nelle urine→ misurare i corpi chetonici nelle urine perché la chetonemia non viene fatta di routine; serve per “prevedere” la
chetoacidosi; se ho chetoni e iperglicemia→ sto facendo poca insulina.
NB Iperchetonemia e chetonuria ISOLATE→ anche come risposta metabolica fisiologica a:
• digiuno prolungato; infezioni; mangiato tanta cioccolata e pochi carboidrati; gastroenterite con vomito o diarrea
• intossicazione alcolica (adolescente); gravidanza

==> NEONATO SANO E PATOLOGICO: PATOLOGIE RESPIRATORIE E NEUROLOGICHE.


ETA’ GESTAZIONALE→ intervallo di tempo tra 1°gg della ULTIMA MESTRUAZIONE e la NASCITA, espresso in
SETTIMANE complete.
In base a questa:
• NEONATO A TERMINE: nascita tra 37-41 settimane di gestazione
• NEONATO PRE-TERMINE: nascita <37 settimane di gestazione
• NEONATO POST-TERMINE: nascita >41 settimane di gestazione
FONDAMENTALE→ considerare PESO alla nascita: normale tra 2,5-4,2Kg con leggere differenze tra M e F; peso
medio→ 3,2-3,5Kg:

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• MACROSOMICO: neonato >4,2Kg
• IMMATURO: neonato <2,5Kg
Ora→ neonato con basso peso alla nascita è stato ulteriormente classificato in:
• VERY LOW WEIGHT: <1,5Kg
• VERY VERY LOW WEIGHT: <1Kg
• EXTREMELY LOW WEIGHT: <750g
In base a peso ed età gestazionale:
• neonato PICCOLO o Small for Date: peso <10° percentile per quell’età gestazionale; generalmente→ hanno ritardo
nell’accrescimento intrauterino
• neonato PROPORZIONATO o Appropriate for Date: peso tra 10° e 90° percentile per quell’età gestazionale;
eutrofico
• neonato GROSSO o Large for Date: peso >90° percentile per quell’età gestazionale; macrosomici
→ SMALL FOR GESTATIONAL AGE o SGA: EZIOLOGIA.
Ci possono essere 2 tipi di ritardo di crescita:
1. ritardo di crescita SIMMETRICO: tutti e 3 i parametri sono diminuiti (peso, lunghezza, circonferenza cranica)
2. ritardo di crescita ASIMMETRICO: riduzione del peso con gli altri 2 normali o con lieve riduzione della
circonferenza cranica
1 Simmetrico→ si instaura in fasi PRECOCI dell’accrescimento INTRAUTERINO:
• pattern genetico; infezioni congenite trasmissibili; malformazioni
2 Asimmetrico→ più tardivo, compare nel 3° TRIMESTRE; ginecologo valuta una DEFLESSIONE della circonferenza
addominale; eziologia→ materna o placentare.
CAUSE di SGA:
• MATERNE: uso o esposizione a sostanze durante la gestazione, malassorbimento, patologia cronica organica,
malformazioni uterine, impianto della placenta, ipertensione gestazionale o precedente, malattie infettive del
gruppo TORCH
• FETALI: insufficienza placentare (inadeguatezza a fornire nutrienti), disordini genetici, anomalie cariotipo,
gravidanza gemellare, malformazioni congenite, quadri complessi di anomalie
→ NEONATO PRE-TERMINE o PREMATURO.
Prematurità→ fattore che impatta maggiormente nelle patologie NEUROLOGICHE (paralisi cerebrali infantili) e
RESPIRATORIE (sindrome da distress respiratorio).
Circa 30% di paralisi cerebrale infantile e 70% di sindrome da distress respiratorio→ anamnesi positiva per prematurità.
Rischio insorgenza di tali disturbi→ tanto maggiore quanto maggiore è la prematurità e ancora maggiore se il peso è basso o
c’è un ritardo di crescita intrauterino.
Fattori causali→ sono gli stessi della nascita prematura (genetica, infettiva, malformativa, ipossica) + immaturità SNC,
cardiovascolare e respiratorio.
CARATTERISTICHE CLINICHE del NEONATO PREMATURO.
Aspetto generale:
• ipotonico; unghie più corte; ittero più frequente e prolungato
• cute sottile eritematosa, si vedono strati sottostanti; tende alla vasocostrizione→ estremità fredde e cianotiche
• cranio più grosso; capelli fini; occhi sporgenti; aspetto vecchieggiante
• lanugo→ peluria soffice sul viso; addome globoso; segni di incompleto sviluppo come ernia ombelicale (mancata
chiusura anello ombelicale)
• incompleta maturazione genitale→ ipertrofia clitoride, testicoli non palpabili
• maggiore termoregolazione→ spesso ipotermia, meno ipertermia
• deficit surfattante se molto prematuro
• circolatorio→ tende a persistere lo shunt nella circolazione da quella in parallelo a quella in serie
• persistenza pervietà dotto di Botallo; facilmente ischemie ed emorragie su SNC o ventaglio mesenterico→
correlazione tra prematurità e enterocolite necrotizzante
• riserve metaboliche inferiori→ ipoglicemia, ipoprotidemia, ipocalcemia
• sist Imm: più esposto a fenomeni infettivi
PARTO.
Importante è ASSISTENZA in sala parto:
1. POSIZIONE: al momento del passaggio nel canale del parto→ TESTA verso il BASSO per favorire eliminazione
secrezioni (vengono spremuti i polmoni)
2. ASPIRAZONE: delle vie aeree PRIMA dalla BOCCA e POI dal NASO per evitare che stimolando il naso, si abbia
il primo respiro con inalazione di secrezioni della bocca; si valutano le COANE per valutare la pervietà (atresia
coane isolata: 1:200); valutare se ha atresia esofagea
3. STIMOLAZIONE: aspirazione è sufficiente a indurre primo respiro e poi il pianto; oppure si fa stimolazione su
pianta del piede o schiena

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4. PUNTEGGIO APGAR: Appearance Pulse Grimace Activity Respiration→ FC, FR, tono muscolare, colore pelle e
riflessi; si valutano a 1min, 5min e 10min dalla nascita attribuendo un punteggio 0-1-2 per ognuno e poi si somma;
totale→ APGAR >8: buon adattamento alla vita extrauterina, APGAR 4-7: condizione precaria; APGAR <3:
rianimazione in sala parto
5. INSTABILITA’ TERMICA: maggiore nel neonato pre-termine; è utile prevenire la perdita di calore tramite
IRRAGGIAMENTO con UV perché, se <1Kg alla nascita→ perdita di 1°C ogni 5min; scopo→ mantenere T°
ambiente alta intorno ai 25°C, limitare correnti d’aria e asciugare subito il neonato
6. NASCITA: misurare LUNGHEZZA, CIRCONFERENZA CRANICA e TORACICA, PESO
7. VALUTAZIONE GLOBALE: postura, motilità (è anche valutazione indiretta dell’attività SNC)→ si ha: posizione
FETALE (ipertono flessorio degli arti, ipotonia di collo e tronco), valutazione riflessi ARCAICI e la risposta agli
stimoli dell’ambiente extrauterino
SEGNI di IMMATURITA’:
• ipotonia flaccida→ postura anomala
• tipo di pianto e pattern respiratorio; suzione (portare subito al seno della madre)
ADATTAMENTO CIRCOLATORIO e RESPIRATORIO.
Fin dai primi secondi dopo la nascita→ cambiamenti di adattamento alla vita esterna:
• RIASSORBIMENTO LIQUIDO ALVEOLARE: alveoli restano ricoperti solo da surfattante→ permettono scambio
gassoso adeguato
• ARTERIA e VENA OMBELICALI: vanno incontro a spasmo e poi atrofia
• VASI POLMONARI: dilatazione→ aumento P circolo polmonare
Tutte le alterazioni che ci possono essere in questa fase→ segni di compromissione: cianosi, bradicardia, depressione
respiratoria, ipotonia e ipotensione; qualunque stimolo non fisiologico tende a dare distress respiratorio.
Problematiche respiratorie→ vari quadri raggruppati nella SINDROME RESPIRATORIA NEONATALE:
• TACHIPNEA TRANSITORIA del NEONATO: per ritardato riassorbimento di liquido alveolare
• DEFICIT di SURFATTANTE
• SINDROME da ASPIRAZIONE di MECONIO
• INFEZIONI; PNX
si manifestano TUTTI inizialmente con TACHIPNEA
• più di rado→ condizioni che si riflettono e si manifestano con sintomo respiratorio: cardiopatie congenite, ernia
diaframmatica congenita, patologie laringo-tracheali (malacia o malformazioni), atresia esofagea, ipertensione
polmonare persistente del neonato (assenza espansione albero vascolare)
=> PROBLEMATICHE RESPIRATORIE NEONATALI.
SVILUPPO POLMONARE (embriologia).
Avviene in più stadi:
1. stadio 1 o PSEUDO-GHIANDOLARE: termina a 16°-17° settimana; determina la formazione delle principali
diramazioni dell’albero tracheo-bronchiale; sono strutture deputate al trasporto di aria verso il parenchima, ma
ancora non si hanno alveoli
2. stadio 2 o CANALICOLARE: 16°-24° settimana; avviene differenziazione di bronchi e bronchioli terminali +
vascolarizzazione perialveolare
3. stadio 3 o SACCULARE: 24° settimana-nascita; maturazione degli elementi di scambio e degli pneumociti tipo 1 e
tipo 2; neonato che nasce in questa fase→ incompleto sviluppo delle strutture di scambio e insufficiente q.tà di
surfattante; componente alveolare del neonato→ 1/8 di quella del polmone adulto
4. stadio 4 o ALVEOLARE: nascita-8y; ulteriore maturazione
→ SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO.
Anche “patologia delle MEMBRANE IALINE”; patologia ACUTA legata a ridotto completamento della maturazione
biochimica del polmone (pneumociti tipo 2) e caratterizzata da GRAVI e DIFFUSE ATELETTASIE.
È legata al GRADO di PREMATURITA’ e può essere condizionata da altri fattori che ritardino lo sviluppo di
SURFATTANTE: in primis il DIABETE GESTAZIONALE→ patologia più frequente nel M e nelle gravidanze multiple;
c’è correlazione tra età gestazionale (85% neonati di 500-750g e 50% neonati di 1250-1500g).
Fattori di RISCHIO: prematurità, diabete materno, taglio cesareo, sesso M, asfissia, razza bianca, gravidanza multipla,
emorragia materna.
Fattori PROTETTIVI: rottura prematura membrane, stato infiammatorio, ritardato accrescimento intrauterino,
tossicodipendenza, uso di farmaci da madre (accelerazione sviluppo pneumociti tipo 2).
* SURFATTANTE→ RIDUCE la TENSIONE SUPERFICIALE dell’alveolo (struttura con P vascolare ext è molto
maggiore di quella intralveolare); se non ci fosse→ collabimento alveoli.
Ridotta q.tà di surfattante→ riduzione stabilità alveoli con maggiore q.tà di alveoli collabiti + ridotto scambio di gas per
riduzione della superficie di scambio alveolo-vascolare.
QUADRO CLINICO.
È quello della SINDROME RESPIRATORIA NEONATALE:
• TACHIPNEA→ primo segno; rientramenti inspiratori intercostali, del giugulo e addominali
• respirazione a bocca aperta; rumori inspiratori; cianosi e crisi di apnea

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Aspetto RX→
• IPOVOLEMIA AEREA + RIDOTTA ESPANSIONE del TORACE
DD con torace da inalazione di meconio dove invece c’è iperespansione del torace
• aspettro a VETRO SMERIGLIATO; BRONCOGRAMMA AEREO; ATELETTASIA
TERAPIA:
• somministrazione ENDOTRACHEALE di SURFATTANTE
• VENTILAZIONE MECCANICA di supporto
• T° e NUTRIZIONE adeguate; a volte serve anche O2
PROFILASSI:
• donne a rischio di parto prematuro: CORTISONICI→ accelerazione della maturazione degli pneumociti tipo 2
• alla nascita: somministrazione SURFATTANTE già nei primi minuti dopo valutazione APGAR
NB La sindrome si manifesta nel giro di poche ore; la precocità dipende dal grado di prematurità del neonato; terapia con
surfattante si può anche fare quando neonato sta ancora bene.
→ SINDROME DA ASPIRAZIONE DI MECONIO.
Malattia secondaria ad aspirazione INTRAUTERINA o nelle fasi del PARTO di MECONIO per sofferenza ASFITTICA del
feto; generalmente→ neonati post-termine; evidenza→ liquido AMNIOTICO SCURO indice di presenza di meconio.
Meconio: sostanza bruno-verdastra che si trova nell’intestino del bambino al momento della nascita; è molto più denso delle
secrezioni fisiologiche→ se inalato, porta ad un quadro simile alla bronchite: occlusioni o subocclusioni variabili nella
distribuzione, asimmetriche di alte e basse vie aeree con atelettasia secondaria.
Fattori di RISCHIO: post-maturità, diabete materno, ipertensione, pre-eclampsia, parto difficoltoso→ tutti fattori che
inducono asfissia nel feto.
Quadro clinico→ sovrapponibile a quello da sindrome da distress:
• cianosi, crisi d’apnea; rumori UMIDI→ vs distress
• RX: DD con distress→ nella S da aspirazione di meconio: NO aspetto a vetro smerigliato; atelettasie,
IPERINSUFFLAZIONE visibile con maggior distanza delle coste (vs distress)
TERAPIA:
• ASPIRAZIONE IMMEDIATA invasiva delle vie aeree→ eliminare secrezioni e meconio
• a volte→ VENTILAZIONE di SUPPORTO o INTUBAZIONE
• adeguato riscaldamento, nutrizione e O2
• utilizzo di SURFATTANTE (in passato anche corticosteroidi e antibiotici): favorisce eliminazione delle componenti
di meconio depositate distalmente
→ DISPLASIA BRONCOPOLMONARE.
È a EVOLUZIONE di altre forme respiratorie; definizione→ è OPERATIVA: situazione di O2-DIPENDENZA del neonato
per 28 GIORNI o PIU’ nei PRIMI 2 MESI di VITA con alterazioni RADIOGRAFICHE POLMONARI STABILI in un
neonato che ha come dato anamnestico la VENTILAZIONE MECCANICA.
Eziologia: collegata a→ prematurità, persistenza pervietà dotto di Botallo, infezioni neonatali, barotrauma da ventilazione
meccanica, dani da ROS.
Tutto ciò determina RIMODELLAMENTO FIBROSO delle strutture ancora in fase di crescita.
Clinica:
• PROLUNGAMENTO sindrome respiratoria: aumento FR, rientramenti toracici inspiratori, segni di dispnea
RX torace→ edema polmonare, enfisema interstiziale, reticolazione diffusa (per fenomeni di produzione di collagene).
TERAPIA.
Specifica non c’è; terapia prevede→ O2 TERAPIA LUNGA + SVEZZAMENTO da O2 più LENTO.
NB Sono quadri secondari a ventilazione meccanica e terapia di supporto.
=> PROBLEMATICHE NEUROLOGICHE NEONATALI.
Danno cerebrale→ una delle cause principali di mortalità perinatale e ritardo neuro-evolutivo, in termini di PARALISI
CEREBRALE, RITARDO MENTALE o fenomeni EPILETTICI.
Motivi per cui si può avere danno neurologico:
• ENCEFALOPATIE IPOSSICO-ISCHEMICHE
• EMORRAGIE
• INFARTI LOCALI
• danni SECONDARI a: infezioni, ipoglicemia, iperbilirubinemia marcata, difetti congeniti del metabolismo
→ ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA.
È SECONDARIA ad una ASFISSIA PRE-NATALE per RIDUZIONE del flusso EMATICO CEREBRALE;
localizzazione→ sedi diverse in base alla ETA’ del feto:
• pre-termine: LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE (sostanza bianca periventricolare)
• termine: LEUCOMALACIA SOTTOCORTICALE, GANGLI della BASE, CERVELLETTO
In base alla zone→ danno diverso:
• corticale o sottocorticale: paralisi cerebrali, alterazioni sensoriali, vie uditive e ottiche
• gangli della base: fenomeni discinetici o atetosici

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• cervelletto: atassia
• tronco cerebrale: disturbi del pattern respiratorio
– LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE.
Necrosi della sostanza bianca in zone adiacenti ai ventricoli laterali; colpisce i nati pre-termine→ in questa fascia d’età
questa è la zona di minore resistenza all’insulto ischemico.
Entità dell’estensione del danno→ distinzione in 2 forme:
1. FOCALE: zone adiacenti agli angoli ext dei ventricoli cerebrali; aree di necrosi vanno incontro a rimaneggiamento
con formazione di CISTI VUOTE all’interno evidenti dopo 1mese dalla nascita
2. DIFFUSA: danno più esteso; conseguenza nel processo di guarigione→ ALLARGAMENTO SPAZI
VENTRICOLARI per assottigliamento della zona + ASSENZA di CISTI
Sequele:
• forma FOCALE o CISTICA: quadro classico→ DIPLEGIA SPASTICA: coinvolgimento dei fasci piramidali
discendenti o della corteccia; QUADRIPLEGIA→ per necrosi a tutto spessore con maggior interessamento
neuromotorio; se interessamento radiazione ottica o acustica→ disturbi vista o udito
• forma DIFFUSA o NON CISTICA: quadri meno marcati; sono più frequenti delle forme cistiche; correlazioni con
deficit cognitivo-comportamentali lievi e problematiche anossico-asfittiche del neonato non cistiche
→ EMORRAGIE.
Divise in:
• PERIVENTRICOLARI: PVH
• INTRAVENTRICOLARI: IVH
• CEREBELLARI
– PVH.
Prediligono il neonato PRE-TERMINE; legata alla presenza, in questa sede, di MATRICE GERMINATIVA
SUBEPENDIMALE: zona ad altissima vascolarizzazione in cui elementi immaturi della CC migrano verso la superficie
corticale; tale migrazione: inizia alla 20° settimana e termina con la nascita.
Quindi→ nato prematuro: migrazione incompleta + zona altamente vascolarizzata molto sensibile al danno anossico-
ischemico con tendenza a dare fenomeni emorragici.
– IVH.
Esordisce con perdita ematica subependimale (1°grado)→ rottura ependima→ emorragia diventa intraventricolare (2° e 3°
grado); soprattutto nei ventricoli laterali, più di rado nel 3° ventricolo.
Si possono formare COAGULI che possono dar luogo a ostruzioni con IDROCEFALO SECONDARIO.
* Qualunque sia l’evento primario→ emorragie o encefalopatia ipossico-ischemica→ conseguenza è:
PARALISI CEREBRALE INFANTILE: alterazione motricità, postura e tono muscolare NON EVOLUTIVI, cioè il danno
presente alla nascita permane fisso nel tempo.
QUADRI CLINICI NEUROLOGICI:
1. EMIPLEGIA CONGENITA: maggior parte; deficit prevalentemente su ARTO SUPERIORE→ ipotonia,
iporeflessia, ipotrofia; DD con paralisi di Erb-Duchenne o Dejerine o paralisi completa del plesso brachiale; segni
di conferma→ mesi successivi: “segno di sospetto”→ preferenza costante di lato <3y di età; nelle età successive→
preferenza di lato è normale; dopo il 3° mese nella forma grave→ fenomeni legati a denervazione: spasticità,
ipereflessia, ipostenia, difficoltà movimenti
2. TETRAPLEGIA SPASTICA: forma più grave; maggior estensione del danno + associata a: deficit SENSITIVI
soprattutto VISIVI, EPILESSIA, DISFAGIA; clinica: posizione eretta con sostegno→ scatenamento della spasticità
posturale con riflesso tonico asimmetrico del collo e incrociamento degli arti inferiori; posizione supina→
atteggiamento persistente di flessione degli arti inferiori; problemi di polmoniti ab ingestis
3. DIPLEGIA SPASTICA: interessa i 4 arti ma ha maggior coinvolgimento degli ARTI INFERIORI; se funzionalità
arti superiori è normale→ “paraplegia”; in base all’età→ ipotonia e poi disturbo della deambulazione
4. forme DISCINETICO-ATETOIDE: si associa soprattutto a GRAVE ITTERO da iperbilirubinemia indiretta o
ITTERO NUCLEARE su gangli della base; clinica→ ipotonia persistente, persistenza riflessi arcaici anche dopo
normale età di scomparsa (4-6mesi), anni successivi→ distonia di tronco e arti scatenati dall’inizio del movimento
volontario
5. forme ATASSICHE: per disturbo CEREBELLARE; meno frequenti; clinica→ andatura a base allargata (bambino
grande), dismetria del movimento (bambino piccolo)

=> ITTERO NEONATALE E MALATTIE EMOLITICHE FETO-NATALI.


Ittero: colorazione giallastra di cute e sclere secondaria a eccesso di bilirubina; valori per cui compare ittero:
• adulto: bilirubina >2,5mg/dL
• neonato: bilirubina >5mg/dL
Ci sono VN di bilirubina diversi in base all’età gestazionale a cui è nato il bambino e in base a quanti giorni sono passati
dalla nascita; sulla base di tali valori→ definizione livelli di RISCHIO di sviluppo di una patologia neurologica secondaria a
iperbilirubinemia.

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Curve usate per decidere se ittero neonatale è da trattare o meno:
• valori di riferimento→ 50° CENTILE, 75° CENTILE e 90° CENTILE di valori fisiologici di bilirubinemia
• in base a tali valori→ decido cosa fare:
1. >97° centile→ EX SANGUINO TRASFUSIONE
2. <75° centile→ FOTOTERAPIA
3. <50° centile→ osservazione
Valori→ sono diversi nel neonato pre-termine con età gestazionale <35 settimane; quindi i valori di riferimento per ex
sanguino trasfusione e fototerapia sono più BASSI.
BILIRUBINA.
Bilirubina→ prodotta molto di più nel neonato vs adulto, circa 6-8mg/Kg; in molti casi→ bilirubina è secondaria a emolisi:
• GR neonato→ sono in NUMERO MAGGIORE: vita intrauterina è esposto a tensione di O2 inferiore→ richiede
più GR per trasportare O2 nel sangue
• vita post natale→ non sono più necessari→ GR distrutti progressivamente
• in più→ neonato: GR emivita 70-90gg + c’è una quota di ERITROPOIESI INEFFICACE
Quindi→ in sintesi nel neonato la bilirubina deriva da:
• sintesi endogena: 6-8mg/Kg
• distruzione GR: passaggio vita intrauterina→ ext + emivita GR ridotta + quota eritropoiesi inefficace
• tali fattori contribuiscono a dare IPERBILIRUBINEMIA FISIOLOGICA NEONATALE
Bilirubina:
• DIRETTA: coniugata; eliminata tramite urine e vie biliari→ assorbita in piccola parte nel circolo entero-epatico→
contribuisce ulteriormente alla iperbilirubinemia
• INDIRETTA: legata a proteine→ raggiunge il fegato→ trasportata nell’epatocita tramite proteina Y→ coniugata
con processi di GLUCURONAZIONE→ trasformazione in bilirubina DIRETTA eliminata tramite vie biliari→
intestino→ trasformata in UROBILINOGENO: escreta con le feci + in parte con le urine
Neonato→ circolo ENTERO-EPATICO determina RIASSORBIMENTO MAGGIORE perché la degradazione della
bilirubina intraluminale è legata alla attività della FLORA BATTERICA INTESTINALE che nel neonato è ridotta.
CLASSIFICAZIONE IPERBILIRUBINEMIA:
1. INDIRETTA: legata a tutte le cause di iperproduzione di bilirubina o riduzione di eliminazione della stessa per
difetti di meccanismi di coniugazione epatica
2. DIRETTA: cause INTRAEPATICHE ed EXTRAEPATICHE; intra→ epatiti neonatali, sindrome da carenza dei
dotti, infezioni batterico-virali, genetiche, metaboliche (metabolismo aa, proteine e lipidi), deficit alfa1AT, fibrosi
cistica, tossiche (figlio di madre con LES o esposizione a farmaci, nutrizione parenterale); extra→ atresia vie biliari
extraepatiche, altre forme
Condizioni patologiche che si associano a iperbilirubinemia INDIRETTA:
1. AUMENTATA PRODUZIONE: incompatibilità AB o AB0, difetti strutturali GR (sferocitosi, ellissocitosi), difetti
metabolismo GR (favismo), policitemia per trasfusione feto-fetale (alla nascita: 1 feto→ anemia, 1 feto→
policitemia), stravasi ematici
2. RIDOTTA ELIMINAZIONE: difetti transitori o permanenti della coniugazione della bilirubina a livello epatico
Ittero→ può essere FISIOLOGICO o PARAFISIOLOGICO (da latte materno):
1 Ittero FISIOLOGICO del LATTANTE.
Compare >50% dei neonati a termine e in quasi tutti i neonati pre-termine; feto→ ha policitemia per soddisfare la richiesta
di O2 per la tensione di O2 più bassa nella vita intrauterina; alla nascita→ emolisi GR per pO2 maggiore nell’aria
ambiente→ iperbilirubinemia per emolisi + metabolizzazione epatica inferiore per minor attività degli enzimi + flora
batterica inadeguata + maggior assorbimento da parte del circolo entero-epatico (quindi: motivi visti sopra).
Nel nato a TERMINE:
• PICCO di bilirubina al 3-4°gg→ PLATEAU fino alla fine della 1° settimana→ rinormalizzazione
Nel nato PRE-TERMINE:
• PICCO verso fine 1° settimana ed è più ALTO→ normalità raggiunta anche dopo 3 settimane
Eziologia ittero fisiologico del lattante:
• aumentato carico di bilirubina; ridotta sopravvivenza dei GR; eritropoiesi inefficace
• aumentato riassorbimento entero-epatico; ridotta glucuronazione→ per attività enzimatica ridotta e per mancanza
proteina Y; ridotta escrezione delle vie biliari
Altri fattori che influenzano la curva di bilirubina: prematurità, traumi da parto (ematoma→ riassorbimento etc), razza
(asiatici), familiarità, diabete materno (macrosomia fetale→ policitemia), clampaggio ritardato del cordone ombelicale
(dalla placenta c’è stato maggior passaggio di sangue→ quindi: policitemia apparente secondaria a stravaso), non
alimentazione precoce del neonato, scarso introito calorico nei primi giorni di vita.
2 Ittero da LATTE MATERNO.
Ci sono 2 FORME:
1. PRECOCE o BREAST-FEEDING JAUNDICE: compare nei primi giorni; livelli di bilirubina fino a 12mg/dL;
causa→ RIDOTTO apporto CALORICO nei PRIMI GIORNI per vari motivi: madre ha poco latte, problemi

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neonato ad attaccarsi al capezzolo etc; quindi→ DIGIUNO PROLUNGATO con AUMENTO degli ACIDI
GRASSI NON ESTERIFICATI→ interferiscono con captazione e glucuronazione della bilirubina indiretta +
ritardo escrezione bilirubina diretta
2. TARDIVA o BREAST-MILK JAUNDICE: compare verso fine 1° settimana dopo la nascita, raggiunge max verso
fine 2° settimana→ plateau intorno a 10°gg fino a 3-4°settimana→ si normalizza al 3° mese di vita; è il VERO
ITTERO DA LATTE MATERNO→ dovuto al passaggio con il latte materno di FATTORI che INIBISCONO
GLUCONORAZIONE EPATICA o che tendono a INCREMENTARE il CIRCOLO ENTERO-EPATICO; se ittero
è peristente→ prima domanda: se bambino è stato allattato al seno o no
Per poter distinguere ittero FISIOLOGICO da PATOLOGICO→ vari fattori:
1. MOMENTO di INSORGENZA: ittero fisiologico compare dopo 1-2gg; insorgenza precoce→ patologico
2. VALORI LIMITE: <15mg/dL nel nato a termine e <10mg/dL nel nato pretermine→ VN
3. ENTITA’ INCREMENTO GIORNALIERO: <5mg/dL/die fisiologico; patologico >5mg/dL/die
4. VELOCITA’ INCREMENTO in 1° GIORNATA: <0,5mg/dL/h fisiologico, >0,5mg/dL/h patologico
5. DURATA: termine→ max 10gg; pre-termine→ max 21gg
→ Effetti NEUROTOSSICI della IPERBILIRUBINEMIA→ su SNC, NUCLEI della BASE e CERVELLETTO.
“Ittero nucleare”→ deposizione bilirubina su nuclei della base con colore giallognolo su preparati autoptici.
Un fattore IMPORTANTE nell’instaurarsi del danno sui nuclei della base→ INTEGRITA’ della BEE: più il bambino è
prematuro, tanto minore è la capacità di filtro della BEE.
Sintomatologia neurologica→ gradi variabili in base all’importanza e un esordio più o meno acuto.
Forma ACUTA→ 3 FASI:
1. PRIMI GIORNI: bilirubina >10-15mg/dL rispettivamente nel nato a termine e pre-termine; clinica→ difficoltà di
alimentazione, ipotonia, letargia
2. 2°fase: ipertonia estensioria di tronco e collo (OPISTOTONO)
3. 3° fase: fine 1° settimana→ ipertono tende a sparire
se non trattata→ evolve verso la forma cronica
Forma CRONICA: diminuzione alimentazione, ipotonia, ritardo nell’acquisizione psicomotoria, sintomi extrapiramidali,
distonie e atetosi, alterazioni neurosensoriali soprattutto muscolatura oculomotoria.
Valutazione danno neurologico da iperbilirubinemia=> BIND:
• Bilirubin Induced Neurologic Dysfunction
• score per stabilire se ci sono segni di encefalopatia e quanto è reversibile
• si da un punteggio da 1-3 a: stato di COSCIENZA, TONO e TIPO di PIANTO
• totale: <3→ segni minimi reversibili; 4-6→ segni importanti ma reversibili; >7→ danni irreversibili
DIAGNOSI IPERBILIRUBINEMIA INDIRETTA.
Parte dalla ANAMNESI:
• familiarità per anemia emolitica→ sospetto: sferocitosi, ellissocitosi, favismo
• familiarità per epatopatie, malattie del metabolismo
• diabete gestazionale; farmaci o sostanze tossiche
• pregresse gravidanze con immunizzazione Rh, AB o AB0
• manovre in gravidanza che hanno indotto immunizzazione: amniocentesi, funicolocentesi, biopsia villi coriali
• patologie perinatali con sepsi e infezioni
Esami di LABORATORIO:
• BILIRUBINA TOTALE EMATICA o misurazione TRANSCUTANEA con BILIRUBINOMETRO (dati
sovrapponibili)
Altri esami→ in base all’anamnesi; valutazione alterazioni IMMUNI:
• TEST di COOMBS DIRETTO (su sangue neonato): Ab adesi su superficie GR + siero Coombs (siero anti-Ig
umane)→ se positivo: agglutinazione (Ab materni su GR neonato)
• TEST di COOMBS INDIRETTO (su sangue materno): siero materno + emazie Rh+ → formazione IC + siero di
Coombs→ se positivo: agglutinazione (Ab anti-Rh in caso di immunizzazione precedente)
Altri esami: emocromo, RETICOLOCITI, SVP (sferociti), etc etc.
FLOW CHART: iperbilirubinemia indiretta→ esami iniziali→ test di Coombs:
• + : malattia emolitica neonatale
• - : valutazione Hb/GR; se Hb/GR ridotti→ valuta reticolociti (aumentati: emolisi; non aumentati: non emolisi,
fenomeni emorragici); se Hb/GR elevati→ DD con forme da policitemia da trasfusione feto-fetale o altre
→ MALATTIA EMOLITICA FETO NATALE.
Forma di anemia EMOLITICA IMMUNOMEDIATA secondaria alla presenza di Ab trasmessi dalla MADRE verso GR del
feto; sono IgG ANTI-RH:
• essendo IgG→ passano placenta DOPO la 24° SETTIMANA
• loro comparsa→ DOPO contatto tra sangue MATERNO Rh- con sangue FETALE Rh+; cause: amniocentesi,
funicolocentesi, biopsia villi coriali, precedenti gravidanze
NB Esiste anche la forma da incompatibilità AB0 che è presente 1gravidanza su 6, ma è responsabile di malattie emolitiche

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nel 40% dei casi ed è meno severa perché espressione antigeni AB0 su GR è ridotta, quindi lo stimolo immunologico è
basso; neonato→ asintomatico o ittero precoce o anemia lieve ma non richiede terapie particolari; tale immunizzazione può
verificarsi anche durante la 1° gravidanza per Ab materni già presenti prima del concepimento.
PATOGENESI.
Emolisi→ legata a IgG anti-Rh=> anemia con eritropoiesi extramidollare secondaria a livello epatico con epatomegalia→
rischio compressione vascolare con ipertensione portale, ascite secondaria, alterazione della funzionalità epatica con
ipoalbuminemia che contribuisce all’edema.
Malattia emolitica da Rh→ legata soprattutto a ANTIGENE D: 10% delle gravidanze; principale causa di MORTALITA’ e
25% dei casi causa ANEMIA e IDROPE FETO-PLACENTARE con scompenso cardiaco.
25% dei casi→ neonato: anemia grave, epatomegalia, ittero importante e precoce.
Segni durante vita fetale: ascite, versamento pleurico, edemi extracranici.
PROFILASSI.
Somministrazione alla MADRE si IVIG anti-Ag D PRENATALE e POST-PARTO: ipotesi meccanismo d’azione→
distruzione GR fetali passati nel sangue della madre con Ab somministrati→ prevenzione della risposta immunitaria
materna→ prevenzione produzione costante di tali Ab.
Nella 1° gravidanza→ dopo dimostrazione di differenza di Rh tra madre e feto:
1. 1° somministrazione→ 28-29settimane
2. 2° somministrazione→ entro 3gg dal parto
Se non ho dato anamnestico→ somministrazione entro 72h a TUTTE le donne Rh NEGATIVE→ riduzione 90% di
immunizzazione.
In caso di amniocentesi o prelievo villi coriali→ rischio di sensibilizzazione: somministrazione IVIG prima della 12wks.
DIAGNOSI.
Ricerca INCOMPATIBILITA’ materno-fetale su fattore Rh + test di COOMBS DIRETTO nel neonato; se sospetto
incompatibilità AB0→ quindi test Cooombs diretto NEGATIVO→ dimostrare nel siero del neonato la presenza di Ab liberi
anti-A o anti-B.
TERAPIA IPERBILIRUBINEMIA INDIRETTA.
Dipende dalla CAUSA:
– Ittero da LATTE MATERNO:
• precoce: alimentazione del bambino con latte, glucosata
• tardiva: sospensione allattamento per 2gg finché non si abbassa la bilirubinemia; poi si riprende
– Forme SEVERE: FOTOTERAPIA, EX SANGUINO TRASFUSIONE, Th FARMACOLOGICA.
1 FOTOTERAPIA:
• trasforma fisicamente la bilirubina da indiretta→ diretta, bypassando i meccanismi di coniugazione epatica
• estremamente efficace previa scelta di luce UV e di irraggiamento per sufficiente periodo di tempo
• indicazioni→ tramite nomogramma con il rischio: variabili da considerare→ bilirubina totale + dati anamnestici
(incompatibilità materno-fetale, familiarità favismo, asfissia neonatale)
• complicanze: RETINICO, IPERTERMIA, DISIDRATAZIONE (necessità di carico idrico aumentato), S del
BAMBINO BRONZINO (accumulo proto-porfirine per iperbilirubinemia diretta troppo elevata)
2 EX SANGUINO TRASFUSIONE:
• riservata a forme che rispondono poco o lentamente alla fototerapia
• sostituzione del sangue del neonato con sangue di donatore
• deve essere fatto con lentezza sennò rischio scompenso cardiaco; limitare sbalzi idrici; interrompere nutrizione
parenterale; fare profilassi antibiotica (cordone ombelicale→ porta di ingresso infezioni)
3 FARMACOLOGICA:
• fino a 20y fa→ FENOBARBITAL 5mg/Kg: induceva attività enzimatica + aumento captazione della proteina Y +
aumento capacità escrezione biliare della bilirubina
• COLESTIRAMINA: blocca l’aumentato ricorcolo entero-epatico
• METALLO PORFIRINE: riducono produzione di bilirubina; indicazione: importante eritropoiesi inefficace
• IVIG: limitano le emolisi; indicazioni: emolisi persistenti

==> PATOLOGIE EMATOLOGICHE NON NEOPLASTICHE PEDIATRICHE.


EMOPOIESI: costruzione delle cell del sangue: GR, GB e piastrine; GB→ PMN, linfociti, monociti, eosinofili, basofili.
Cell che troviamo nel sangue→ mature, cioè hanno terminato il ciclo maturativo; quelle che troviamo nel MIDOLLO→ cell
immature, che passano da immaturità totale a maturità totale.
Midollo osseo:
• CRESTE ILIACHE del bacino; quadro istologico→ POLIMORFO: più fasi maturative di varie cell
Emopoiesi→ da HSC: linea MIELOIDE e linea LINFOIDE.
Concetto di STAMINALITA’:
• cell capace di produrre altre cell + AUTOMANTENIMENTO (divisione asimmetrica, ndr)
• cell TOTIPOTENTE: cell staminale capace di dar luogo a tutte le altre cell dell’organismo, capace di differenziarsi

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in qualsiasi tipo di tessuto
• cell MULTIPOTENTE: cell totipotenti perdono in parte la capacità di differenziarsi in qualsiasi tessuto
• cell PLURIPOTENTE: da cell multipotente
• cell UNIPOTENTI: in grado di eseguire un solo compito
Fonte di cell staminali TOTIPOTENTI→ EMBRIONE è la fonte maggiore di cell staminali; concetti importanti
nell’utilizzo di cell staminali per ricerca e terapia:
1. innestare in un altro tessuto una cell embrionale→ aumenta notevolmente il rischio di insorgenza NEOPLASIE
2. non sempre innesto di cell embrionali totipotenti dà luogo esattamente alla conformazione del tessuto
Ricerca ha tentato di trovare soluzioni alternative all’impiego di cell staminali→ concetto: capacità di tornare indietro: HSC
se messa a contatto con tessuti diversi da quello emopoietico→ è in grado di subire una trasformazione che fa produrre cell
del tessuto con il quale è venuto a contatto→ ampliamento fonte di cell staminali: SANGUE di CORDONE
OMBELICALE.
Placenta→ ha lato FETALE (continuazione anatomica del cordone ombelicale) e lato MATERNO; si stacca al
secondamento; dopo la nascita→ possibilità di mungere il cordone ombelicale e prelevare sangue in esso contenuto→
composizione di avvicina notevolmente a quella del midollo osseo.
Es APLASIA MIDOLLARE: totale assenza di cell nel MO; rara, molto grave; processi che inibiscono formazione del MO:
• processi immunologici
• patologie genetiche: MO c’è ma produce cell patologiche; es anemie da difetto enzimatico, alterazione membrana
GR
=> ANEMIA.
Riduzione del contenuto di Hb nel sangue; variabile per età e sesso:
• NEONATO: <13,5g/dL
• FINE 1° MESE: <10g/dL
• 3°-6° MESE: <9,5g/dL
• 7° MESE-PUBERTA’: <11g/dL
• MASCHIO ADULTO: <13g/dL
• FEMMINA ADULTA: <12g/dL
Analisi per valutare Hb→ EMOCROMOCITOMETRICO: fa una conta differenziale delle varie cell; in più→ FORMULA
LEUCOCITARIA: conta differenziale delle varie cell della linea bianca.
M normale→ circa 4mln di GR, F normale→circa 3,5mln di GR; donna FERTILE: livelli di Hb sempre più BASSI per il
ciclo mestruale.
Emocromo: GR, GB e piastrine.
Oltre a emocromo→ INDICI ERITROCITARI (per valutare meglio l’anemia):
• MCV: volume corpuscolare medio; valori medi età pediatrica: 76-84fl; CITOSI
• MCH: Hb corpuscolare media; valori medi età pediatrica: 26-28pg; CROMIA
• MCHC: concentrazione corpuscolare media Hb; valori medi età pediatrica: 33-35g/dL (citosi)
• RDW: indice di distribuzione dei volumi eritrocitari; valori medi età pediatrica: 12-16%; ANISOCITOSI
Altro indice→ RETICOLOITI: GR giovani, non completamente maturi, ma presentano ancora qualche frammento di
nucleo; VN 5%; se AUMENTANO→ meccanismo di compenso che indica la capacità di AUTOREGOLAZIONE del MO;
esempi in cui possono aumentare: emorragia cronica, anemia EMOLITICA (sferocitosi congenita); meccanismo che cerca
di proteggere organismo dalla anomalie: MILZA.
In patologie genetiche con anomalie dei GR→ crisi emolitiche croniche per distruzione continua di GR catturati dalla
milza→ splenomegalia; splenectomia: maggior parte dei pz con sferocitosi permette equilibrio tra distruzione GR ed
eliminazione GR.
Altre cause: anemie EMOLITICHE: Ab anti GR; es anemia emolitica AUTOIMMUNE→ auto-Ab.
NB Marker di emolisi: bilirubina indiretta + RIDUZIONE APTOGLOBINA (mucoproteina con capacità di legare le catene
globiniche libere nel sangue periferico; in corso di emolisi→ riduzione aptoglobina a partire dai VN circa 100-120mg
perché viene consumata dal legame con le catene globiniche libere.
Altro test per valutare se processo è AUTOIMMUNE→ test di COOMBS:
• serve per evidenziare la presenza di Ab anti-GR
1. DIRETTO: mette in evidenza la presenza di auto-Ab adesi alla membrana del GR tramite sieri ricchi di Ab anti-Ig
umane
2. INDIRETTO: mette in evidenza la presenza di auto-Ab liberi nel sangue periferico, evidenziati tramite legame tra
GR NON del PZ→ cioè uso un pool di GR con capacità di attrarre gli auto-Ab liberi e portare alla distruzione di
GR che ho usato
Cause di perdita di GR→ tante, ma devo capire se l’anemia è.
• Da PERDITA IMPROVVISA oppure per processo di DISTRUZIONE dei GR (es favismo)
Nel favismo: deficit G6PD→ distruzione improvvisa GR da assunzione di fave; test di coombs→ negativo.
Altri marker da valutare soprattutto in anemia microcitica ipocromica→ metabolismo MARZIALE:
• SIDEREMIA: Fe prontamente disponibile

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• FERRITINA: scorte di Fe disponibili
• TRANSFERRINA: proteina legante il Fe nel plasma; TIBC, % saturazione transferrina
Cenni di terapia.
Anemia emolitica autoimmune→ CORTISONE: devo fare in modo che venga ridotta la produzione di auto-Ab.
CLASSIFICAZIONE ANEMIA.
– MORFOLOGICA: in base a MCV→ MICROCITICHE, MACROCITICHE, NORMOCITICHE.
– FUNZIONALE: in base alla patogenesi→ RIDOTTA PRODUZIONE (reticolociti ridotti) o AUMENTATA
DISTRUZIONE (reticolociti aumentati).
Altra classificazione più rapida=> anemia→ valuti reticolociti:
• diminuiti: IPORIGENERATIVA→ MCV: normocitica (ipoproliferazione), micro/macrocitica (alterata maturazione:
sintesi Hb, sintesi DNA)
• aumentati: IPERRIGENERATIVA→ post emorragica, emolitica, da sequestro splenico
→ ANEMIA da RIDOTTA PRODUZIONE.
– Anemia Fe-CARENZIALE: MICROCITICA IPOCROMICA→ riduzione MCV, MCH e MCHC.
Patogenesi: inadeguato apporto, inadeguato assorbimento (celiachia, enteropatia, H.pylori, IBD, eccesso di tè), perdita di Fe
(sanguinamenti).
Diagnosi:
• clinica: pallore, astenia, tachicardia
• laboratorio: anemia ipocromica microcitica + riduzione sideremia e ferritina + aumento TIBC
Terapia: correzione causa + supplementazione marziale.
– TALASSEMIE.
Patologie genetiche di alterata sintesi di Hb; tipi:
• ALFA talassemia: 2 geni alfa-globina su cromosoma 16; meccanismo→ DELEZIONE; ogni gene→ 2 alleli; varie
forme (assenza completa 4 alleli→ idrope fetale; assenza di 1 allele→ forma silente)
• BETA talassemia: 1 gene beta-globina su cromosoma 11; meccanismo→ MUTAZIONE; 1 allele mutato→
talassemia minor; 2 alleli mutati→ talassemia major o intermedia
Stati CLINICO-EMATOLOGICI BETA-TALASSEMIA:
• portatore “asintomatico”: talassemia minor, talassemia minima, microcitemia
• talassemia intermedia
• talassemia major o morbo di Cooley
Principali genotipi-fenotipi beta-talassemia minor:
• eterozigosi beta tal0→ aumentata HbA2
• eterozigosi beta tal1→ aumentata HbA2
Beta talassemia minor→ emocromo: anemia, aumento GR, riduzione Ht, riduzione MCV, AUMENTO HbA2 >3%.
Morbo di Cooley→ precipitazione catene alfa in eccesso (per assenza completa di sintesi catene beta) nei precursori
eritroidi midollari: eritroblastolisi endomidollare + ridotta sopravvivenza GR circolanti.
Clinica morbo di Cooley:
• anemia: entro primi 6 mesi di vita; pallore cutaneo, splenomegalia, epatomegalia (eritropoiesi midollare
inefficace→ eritropoiesi extramidollare), insufficienza cardiaca
• alterazioni scheletriche: per iperplasia tess emopoietiche nelle ossa spongiosa→ cranio a spazzola, facies simil
asiatica, osteoporosi,
• patologia trasfusionale: emocromatosi→ accumulo su fegato, reni, cuore, gonadi, pancreas e altre ghiandole etc
Laboratorio morbo di Cooley: anemia grave, ipocromica microcitica, marcata anisopoichilocitosi, GR a bersaglio o cappello
messicano, eritroblasti ortocromatici nel SVP, prevalenza HbF (diagnosi DEFINITIVA), incremento marker emolisi.
Terapia: trasfusionale + chelante; splenectomia; trapianto HSC allogeniche.
– Anemie MEGALOBLASTICHE.
Da deficit sintesi DNA: carenza B12 o acido folico→ megaloblastosi precursori eritroidi→ asincronismi maturativi nucleo-
citoplasmatici→ macrocitosi GR.
Cause-→
Clinica:
• GI: glossite, atrofia lingua, aftosi, cheilite angolare, diarrea,
malassorbimento
• SNC: neuropatia demielinizzante
• sintomi anemia
Laboratorio: anemia macrocitica, riduzione reticolociti, macrocitosi +
ipersegmentazione nuclei PMN, megaloblastosi endomidollare.
Diagnosi: dosaggio B12 e folati, ricerca cause→ Ab anti fattore
intrinseco e cell parietali, EGDS.
Terapia: sostitutiva + rimozione causa; dopo 7gg→ “crisi
reticolocitaria”.

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→ ANEMIA FISIOLOGICA DEL LATTANTE.
Fisiologicamente Hb si abbassa fino alla 6°-8° settimana per:
• arresto eritropoiesi per saturazione O2 >95% aria ambiente
• riduzione livelli EPO
• riduzione vita media GR
• espansione volume ematico
– Altre anemie IPORIGENERATIVE: sindromi mielodisplastiche, anemia da disordine cronico, aplasie midollari primitive
(S di Fanconi, anemia di Blackfan Diamond etc).
=> PIASTRINOPENIE.
Piastrine→ fondamentali per l’emostasi; VN→ 150k-400k/microL: 2/3 circolanti, 1/3 nel pool splenico; derivano dai
megacariociti.
Piastrinopenia→ riduzione piastrine <100k/mmc:
• LIEVE: 100k-50k
• MODERATA: 50k-20k
• SEVERA: <20k
NB Possibilità di avere PSEUDO-PIASTRINOPENIE: per agglutinizzazione in vitro in provette con EDTA.
Classificazione:
1. PATOGENETICA: ridotta produzione, aumentata distruzione
2. EZIOLOGICA: congenite, acquisite
3. CLINICA: acute, croniche
→ Classificazione PATOGENETICA:
• aumentata distruzione: sindromi primitive da consumo piastrinico→ immuni e non immuni ; sindromi combinate di
consumo di PLT e fibrinogeno
• alterata produzione midollare: congenite (anemia Fanconi, S Wiskott-Aldrich), acquisite (anemia aplastica, malattie
infiltranti il midollo, farmaci, radiazioni)
• sequestro: ipersplenismo
– Piastrinopenie IMMUNI: Porpora Trombocitopenica Idiopatica (TPI), malattie autoimmuni, trombocitopenia alloimmune
e isoimmune neonatale, da farmaci, post trasfusionale, post trapianto.
– Piastrinopenie NON IMMUNI: da infezione batterica, HUS (microangiopatica), porpora trombotica trombocitopenica
(TTP).
TTP e HUS→ sintomi su SNC, anemia emolitica, IRA, piastrinopenia + lesioni per trombi occludenti i vasi.
* PTI:
• forma più frequente in età pediatrica: 2,5-5casi/100k bambini/anno
• accelerata distruzione fagocitaria Ab-mediata + alterata megacariocitopoiesi
• laboratorio: riduzione piastrine <100k
Divisa in:
• ACUTA: benigna; autolimitante in settimane o mesi; spesso preceduta da infezione virale o vaccinazione
• CRONICA: persistenza piastrinopenia; 9% delle PTI acute
Anamnesi PTI: insorgenza in completo benessere, patologica recente (3-4settimane): infezione virale, vaccinazione MPR,
reazioni allaergiche, farmaci, morsi di insetti.
Clinica:
• cute e mucose: ecchimosi, petecchie, epistassi, emorragia GI, ematuria, menorragia, emorragia cerebrale (1%)
• sistemiche: malessere, dolore osseo, adenopatie, milza palpabile
Laboratorio:
• piastrinopenia (lieve, moderata o grave); morfologia PLT: aumento volume, granulazione e aggregazione
• anemia; aspirato MO: megacariocitopoiesi normale o aumentata; Ab anti-PLT+ nel 30-60% dei casi
Terapia:
• acuta: corticosteroidi, IVIG (in emergenza), Ab anti-D
NB se fai cortisone→ fai anche aspirato midollare
• cronica: corticosteroidi; oppure in pz steroido-resistenti: rituximab, splenectomia
* Piastrinopenie CONGENITE:
• da IPOPRODUZIONE: trombocitopenia amegacariocitica (AR, mutazione gene c-MPL), anemia Fanconi,
sindrome da assenza del radio (AR; piastrinopenia + agenesia del radio), Bernard-Soulier
• PIASTRINOPOIESI INEFFICACE: S Wiskott-Aldrich
• patogenesi SCONOSCIUTA: S delle piastrine grigie
In generale: per sapere se il midollo produce o meno le piastrine→ esame di analisi di ASPIRATO MIDOLLARE tramite
valutazione del n° di megacariociti;
Trattamento piastrinopenia da CT, infiltrazione neoplastica, da aplasia midollare→ TRASFUSIONE di PIASTRINE.

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==> TUMORI INFANTILI.
Cause più frequenti di mortalità 1-14y→ incidenti, infezioni, cancro (10%); all’interno dei tumori→ per frequenza ci sono 3
tipi di tumore più frequenti in età pediatrica: LEUCEMIE, tumori SNC e LINFOMI.
AIEOP: Associazione Italiana OncoEmatologia Pediatrica→ tratta >90% dei tumori infantili in Italia e quindi può dare dati
più completi del registro AIRTUM 2012 (perché aveva registri non completi).
Quando un centro AIEOP riceve pz pediatrico→ modello 101: varie info di tale scheda sono inviate a Bologna al CINECA
che informatizza tutti i dati e dà la possibilità di trarre conclusioni epidemiologiche su larga scala; quindi→ diagnosi viene
effettuata e i dati vengono trasferiti (centralizzati).
AIEOP→ sia per studi epidemiologici sia per produrre nuove strategie terapeutiche; es Leucemia Linfoblastica Acuta→
remissione di malattia nel 95% dei casi + remissione completa da malattia 80% dei casi.
Tolleranza terapeutica→ bambini sono più forti, quindi l’approccio terapeutico in campo pediatrico è molto più aggressivo.
Farmaci tumori→ POLI-CT: distruzione cell tumorali + danni su MO e mucositi; 2 variabili che hanno cambiato
l’ematologia moderna: poli-CT e la DOSE INTENSITY.
Ultimi 15 anni→ studio della BIOLOGIA MLECOLARE; diagnosi di leucemia:
• esame MORFOLOGICO: al microscopio
• FENOTIPO IMMUNOLOGICO: con CITOFLUORIMETRO;
determino se leucemia B o T e la fase maturativa
• esame CITOGENETICO e CARIOTIPO: traslocazioni, delezioni,
monosomie
• esame MOLECOLARE: studio di mutazioni, alcune associate a
prognosi peggiore; es monosomia 7, t (4-11) etc
Remissione NON è guarigione; indica che c’è una quota di cell neoplastiche che
rimangono nell’organismo e che sono difficili da eliminare→ “MALATTIA
MINIMA RESIDUA”: trattare primi 6 mesi con protocollo intensivo + seguente
1,5y con terapia di mantenimento meno intensiva che permetta di ottenere
eliminazione della malattia minima residua.
Grafico:
• dopo 8gg di th steroidea continua per 28gg→ riduzione cell leucemiche
• se dopo 8gg→ blasti su SVP <1000: risposta adeguata al trattamento
• dall’8° gg in poi→ CT
• a 15gg→ aspirato midollare e trovo quota minima di blasti e continuo
la CT
• a 33gg→ aspirato midollare→ se MO normale: remissione COMPLETA (concetto morfologico; non vedo cell
leucemiche al microscopio), ma la malattia minima residua posso vederla tramite studi di biologia molecolare
(genetica, DNA, PCR)
• trattamento: fino al 33°gg è di INDUZIONE (distruzione cell leucemiche)
• controllo al 33° e 78° gg→ studio morfologico (microscopio) è uguale (assenza cell leucemiche); per distinguerli
faccio studio MOLECOLARE e li confronto per valutare la risposta alla terapia
• come faccio a dire che il pz sta distruggendo la malattia minima residua? Cercando il marker specifico della cell
malata
Trapianto cell staminali: strategia terapeutica usata nella leucemia ma non come cura (cura leucemia: CT); ruolo del
trapianto→ attraverso il mezzo immunologico posso usare cell di una persona sana a scopo anti-leucemico tramite
riconoscimento self-non self; riconoscimento cell neoplastiche permette di generare effetto immunologico di killing verso le
cell neoplastiche da parte delle cell sane trapiantate.
Prima del trapianto→ fare CT/RT del midollo del pz per distruggerlo usando terapia SOVRAMASSIMALE ottenendo
APLASIA MIDOLLARE indotta dal trattamento.
Scopi trapianto: distruzione midollo malato + ripopolazione con scopo di riprodurre midollo sano; rischio GVHD.
Trapianto: strategia terapeutica supplementare che permette di aggredire malattie resistenti alla CT.
Quindi→ 2 concetti: POLI-CT e DOSE INTENSITY hanno modificato gli schemi di trattamento; 3° concetto: RIDUZIONE
del PROGRAMMA TERAPEUTICO in soggetti con indici diagnostici favorevoli.
=> LEUCEMIA ACUTA LINFOBLASTICA. (95% bambini)
Malattia linfoproliferativa originata da un primitivo disordine dell’emopoiesi che si manifesta con una produzione rapida ed
incontrollata di precursori della linea linfoide.
Epidemiologia: 28-36 nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti di età < 15 anni; picco d’incidenza: 3-5 anni; 75-80% delle
leucemie dell’età pediatrica; eziologia sconosciuta.
Principali dati clinici: Anoressia, astenia, pallore cutaneo, febbre, petecchie, dolori osteoarticolari, epatosplenomegalia,
linfoadenomegalia.
Diagnosi:
• SVP: anemia normocromica normocitica, piastrinopenia, globuli bianchi , raramente, linfociti atipici
(linfoblasti)

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• aspirato midollare: 25-90% di cell blastiche; caratterizzazione citochimica: PAS+, perossidasi -, sudan -, Esterasi -,
Fosfatasi Acida +; caratterizzazione citomorfologica (sec. FAB): L1, L2, L3; fenotipo immunologico: B (pre-preB,
preB, B matura, CALLA) T (pre-T. T intermedia, T matura); citogenetica: t(9;22), t(4;11), t(12;21), t(1;19); studio
molecolare
=> LEUCEMIA ACUTA MIELOBLASTICA.
Gruppo di sindromi mieloproliferative acute caratterizzate da un deficit delle capacità differenziative e maturative della
cellula staminale mieloide; epidemiologia: 5 -10 nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti di età < 15 anni ; 15% delle leucemie
acute dell’età pediatrica; eziologia sconosciuta. Forme secondarie a trattamento chemio e/o radioterapico per altre neoplasie.
Principali dati clinici: Anoressia, astenia, pallore cutaneo, febbre, perdita di peso, epatosplenomegalia, emorragie cutanee e
mucose, linfoadenomegalia, ipetrofia gengivale.
Diagnosi→ come linfoblastica + aspirato midollare: caratterizzazione citomorfologica, immunologica, molecolare,
citogenetica.
=> LINFOMI NON HODGKIN.
Gruppo eterogeneo di neoplasie che originano dalla
degenerazione maligna di cellule appartenenti a linee
diverse del sistema immunitario; epidemiologia: 3-4
nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti di età < 15
anni; picco d’incidenza: 7 – 11 anni.
Principali dati clinici:
• mediastino: tosse, febbricola, dispnea
ingravescente, versamento pleurico,
sindrome della vena cava superiore
• addome: dolori addominali, vomito, massa
addominale, quadro di addome acuto
• LN: linfoadenopatia laterocervicale, più raramente ascellare o inguinale
Diagnosi: istologica, aspirato midollare, esame citologico (versamenti); anatomia patologica→ classificazione REAL;
fenotipo immunologico: T, B nonT nonB; stadiazione clinico-strumentale.
=> MALATTIA DI HODGKIN.
Processo neoplastico di verosimile origine linfoide o monocito-macrofagica contrassegnato da un tipico marker citologico:
la cellula di Reed-Sternberg; epidemiologia: 5 - 6 nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti di età < 15 anni; picco d’incidenza:
seconda decade.
Principali dati clinici: Linfoadenomegalia laterocervicale e/o sopraclaveare; Segni sistemici: febbre, sudorazione notturna,
calo ponderale.
Diagnosi→ istologica; 4 tipi: predominanza linfocitaria, sclerosi nodulare, cellularità mista, deplezione linfocitaria.
=> TUMORI SNC.
Gruppo eterogeneo di neoplasie maligne per sede e tipo istologico; epidemiologia: 21% di tutte le neoplasie dell’età
pediatrica; Picco d’incidenza: 5 – 10 anni.
Principali segni clinici:
• ipertensione endocranica: Cefalea, vomito a getto, papilledema, strabismo, diplopia; nei pz < 2 anni: accresciuta
irritabilità,  circonferenza cranica, allargamento e tensione della fontanella, stasi delle vene del cuoio capelluto,
occhi a “sole calante”
• cervelletto e 4° ventricolo: Astenia, asinergia, nistagmo, ipotonia muscolare, torcicollo o rigidità nucale
• tronco cerebrale: Paralisi progressive multiple e bilaterali a carico dei nervi cranici, atassia
• emisferi e ventricoli laterali: Paralisi progressive multiple e bilaterali a carico dei nervi cranici, atassia
• sellari, soprasellari, parasellari: Ritardo di crescita (o pubertà ritardata e obesità), progressiva perdita del visus,
diabete insipido
Diagnosi→ istologica (biopsia stereotassica), strumentale (TC e RM); anatomia patologica:
• sopratentoriali: gliomi, craniofaringiomi, ependimomi, adenomi, pinealomi, gliomi ottici
• sottotentoriali: medulloblastomi, astrocitomi cerebellari, ependimomi, gliomi peduncoli cerebrali
→ NEUROBLASTOMA.
Neoplasia NEUROENDOCRINA maligna ad insorgenza dalle cellule della cresta neurale; epidemiologia: 6.5 – 10.1 nuovi
casi/anno/1.000.000 di soggetti di età < 15 anni, picco d’incidenza: 0 – 2 anni.
Fattori predisponenti: età materna avanzata, alcol, farmaci attivi su SNC, agenti ambientali.
Nel 2% dei casi→ MUTAZIONE di ALK con forma AD.
NB Cell Cresta Neurale→ danno origine a gangli simpatici e cell surrenali catecolaminergiche; neuroblasti→ identificati
tramite Ab anti-sinaptofisina e anti-enolasi neurono-specifica.
Neuroblastoma→ comprende vari tumori neuroblastici:
1. NEUROBLASTOMA: >50% di neuroblasti
2. GANGLIONEUROBLASTOMA NODULARE: componente ganglioneuromatosa >50%
3. GANGLIONEUROMA: tumore costituito solo da elementi maturi
Essendo tumori della linea simpatico-surrenale della cresta neurale→ possono trovarsi dovunque nel SN simpatico; maggior

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parte→ ADDOME a livello della MIDOLLARE del SURRENE; altre sedi comuni: collo, torace e pelvi.
Principali dati clinici→ localizzazione:
• addominale: vaghi dolori addominali, anoressia, vomito, massa palpabile nei quadranti laterali dell’addome o in
regione alto costale, abitualmente oltrepassante la linea mediana
• intratoracica: tosse, dispnea, disfagia, segni compressivi a carico del midollo spinale
• segni sistemici: dolore osteo articolari, astenia, perdita di peso, pallore, febbre ricorrente
Diagnosi→ istologica, aspirato midollare, aumento VMA e HVA; scintigrafia con MIBG; anatomia patologica:
Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma, feocromocitoma.
Sedi di metastasi: ematogene su parte corticale delle ossa, del midollo, del fegato e OSSA delle ORBITE; anche LN.
=> TUMORE DI WILMS.
Neoplasia maligna di tipo embrionario o NEFROBLASTOMA; epidemiologia: 5.5 – 7.1 nuovi casi/anno/1.000.000 di
soggetti di età < 15 anni; 5-10% di tutti i tumori solidi dell’età pediatrica, picco d’incidenza: 1-5 anni.
Forme:
• ereditarie: 15-20% dei casi; mutazione gene WT1 (banda 11p13) situato sul braccio corto del cromosoma 11;
bilaterale o multifocale, spesso associata ad altre anomalie congenite (aniridia, emi-ipertrofia corporea, anomalie
del tratto genito-urinario)
• sporadiche
Origine: da cell multipotenti del sistema METANEFRICO con al suo interno cell del blastema, cell epiteliali e cell stromali.
Principali segni clinici: Fortuito riscontro di “massa addominale” non oltrepassante la linea mediana, macroematuria,
ipertensione, stipsi, anoressia, febbre, vaghi dolori addominali.
Diagnosi: ECO→ massa, dimensioni, trombosi vena cava, eventuali metastasi epatiche; TC e RM per conferma.
=> SARCOMA DI EWING.
Tumore maligno primitivo dell’osso, caratterizzato da tessuto d’aspetto istologico uniforme rappresentato da cellule piccole
e rotonde con scarso citoplasma. La famiglia dei tumori di Ewing comprende il tumore di Ewing dell’osso (ETB), il tumore
di Ewing extraosseo (EOE), il tumore primitivo neuroectodermico (PNET), ed il tumore di Askin (PNET della parete
toracica); 4% dei tumori maligni dell’infanzia ed il 10-15% di tutti i tumori ossei dell’età pediatrica.
Clinica: Febbre, dolore, tumefazione a carico del segmento osseo colpito, e dei tessuti molli circostanti;esordiscono
tipicamente a carico della pelvi, degli arti, delle regioni paraspinali della parete toracica,e metastatizzano alle ossa, al
midollo osseo e ai polmoni.
Diagnosi: clinica, RX, istologia.
=> RABDOMIOSARCOMA.
Neoplasia maligna ad insorgenza dalle cellule del muscolo scheletrico che rappresenta circa il 50% dei sarcomi dei tessuti
molli del bambino; rare forme associate a Li Fraumeni.
Clinica:
• testa e collo: disfonia, disfagia, tumefazione a carico dei tessuti molli, sinusite,
epistassi, esoftalmo
• tronco ed estremità: massa palpabile, sintomatologia compressiva a carico del
midollo spinale
• genito urinario: disturbi minzionali, ematuria, sanguinamento vaginale
Anatomia patologica→ tabella.
→ OSTEOSARCOMA.
Neoplasia primitiva dell’osso, caratterizzato dalla formazione diretta di osso o di
tessuto osteoide da parte di cellule tumorali; 4– 6 nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti
di età < 15 anni, 5% dei tumori solidi dell’età pediatrica.
Clinica: Dolore e tumefazione a livello del segmento osseo colpito: femore, tibia, omero, mandibola, mascella, fibula.
Polmone: sede elettiva di metastasi.

==> SINDROME DI DOWN.


È la più comune aberrazione cromosomica e la più frequente forma di disabilità intellettiva di natura ereditaria presente alla
nascita nella specie umana; incidenza→ 1 su 750 nati vivi.
Dovuta a TRISOMIA del cromosoma 21 che determina squilibrio di 200-250geni; maggior parte delle trisomie 21→
ABORTO SPONTANEO nel 78% dei casi.
Cause:
• NON DISGIUNZIONE CROMOSOMICA di un cromosoma 21 durante la gametogenesi: 92% dei casi
• TRASLOCAZIONE ROBERTSONIANA del cromosoma 21: 10% dei casi
• MOSAICISMO: 3% dei casi
FENOTIPO.
– Generale:
• DISABILITA’ INTELLETTIVA, ipotonia, lassità legamentosa nei primi anni, bassa statura
– Faccia e testa:
• microcrania, occipite piatto, ritardo nella chiusura delle fontanelle, epicanto, iridi punteggiate (macchie di

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Brushfield), anomala eruzione e assetto dei denti (piccoli e mal inseriti),
• MACROGLOSSIA per ipotonia con solchi trasversali (lingua SCROTALE), orecchie piccole malformate, naso
corto, collo corto e tozzo
• occhi OBLIQUI per rima palpebrale obliqua→ aspetto “mongoloide” (orientaleggiante)
• mimica facciale caratteristica: movimenti non coordinati dei muscoli del volto, protrusione rapida della lingua in
maniera afinalistica
– Torace:
• cardiopatia congenita: canale atrioventricolare, difetti SIV e SIA, persistenza dotto arterioso
– Addome e pelvi:
• diminuzione angolo acetabolare e iliaco, pene piccolo, ritenzione testicolare
– Mani e piedi:
• mani corte e tozze; alterazione dermatoglifi; ipoplasia 2° falange del 5° dito con clinodattilia
– Scheletro: displasia pelvica.
– Apparato GI:
• stenosi/atresia duodenale; ano imperforato; megacolon congenito
– Altre caratteristiche: palato stresso e profondo; aumentato rischio di leucemia linfoide acuta (rischio x19), di malattia di
Alzheimer, di malattie autoimmuni (celiachia, ipotiroidismo, diabete mellito).
Maschi→ sterili; femmine→ spesso mestruazioni ma raramente fertili.
DIAGNOSI:
• indagine citogenetica→ diagnosi di certezza: su coltura di linfociti del SVP o in epoca prenatale tramite
amniocentesi o prelievo dai villi coriali
NON ESISTE ALCUN TRATTAMENTO SPECIFICO; aspettativa di vita→ minore: ora età media della morte è arrivata a
circa 50anni.

==> IPOTIROIDISMO CONGENITO.


La più comune patologia endocrina in età pediatrica e interessa 1 caso su 3200 nuovi nati; dovuto ad insufficiente
produzione di ormoni tiroidei o a una mancanza dei loro recettori a livello cellulare.
In passato veniva chiamato “cretinismo”, dato che una riduzione degli ormoni tiroidei si ripercuote sullo sviluppo fisico e
psichico del soggetto.
EZIOLOGIA:
• DISGENESIA TIROIDEA: 90% dei casi; comprende agenesia, ipoplasia o ectopia della ghiandola; più frequente
nelle F; in genere sporadica
• ipotiroidismo congenito TRANSITORIO: passaggio transplacentare di un Ab ANTI-RECETTORE della
TIREOTROPINA IPOFISARIA (TSH)→ TRBAb; sospettare in madre con tiroidite autoimmune
• ERRORI CONGENITI del METABOLISMO degli ormoni tiroidei trasmessi come AR
• altri casi: radio-iodio th nella madre; deficit TSH secondario, deficit TRH per cause ipotalamiche; insensibilità
periferica agli ormoni tiroidei
CLINICA.
Screening neonatale; segni:
• intrautero→ maturazione ossea ritardata nel 60% dei casi
• neonato nasce dopo gestazione >42 SETTIMANE; peso e lunghezza normali
• ITTERO FISIOLOGICO PROLUNGATO: ittero fisiologico >15gg di vita per ritardo maturazione enzimatica
• lattante: poco appetito, sonnolento, pigro, lingua grossa con rischio difficoltà respiratorie, costipazione, addome
batraciano su cui spesso spicca ampia ernia ombelicale; T° bassa, cute fredda e marezzata
• mixedema genitali e arti inferiori; cardiomegalia con soffi; anemia
tutti questi segni e sintomi non iniziano contemporaneamente, ma se non si riconoscono→ loro max sviluppo a 3-6
mesi con:
• grave disabilità intellettiva, sviluppo disarmonico del corpo con tronco lungo ed estremità corte
• circonferenza cranica aumentata, fontanella anteriore ampia e quella posteriore ancora aperta
• ipertelorismo, naso a sella, dentizione ritardata, collo corto e tozzo
• cute: colorito giallastro per accumulo di caroteni da ridotta attività enzimatica
• ritardo di sviluppo psicomotorio: stare seduti e camminare; ipotrofia muscolare
• forma particolare→ SINDROME di DEBRE’ SEMELAIGNE: ipertrofia muscolare generalizzata
• gozzo: nel 5% dei casi e suggerisce errori congeniti del metabolismo
* Segni e sintomi di ipotiroidismo in base all’età:
• 1° MESE di vita: ittero fisiologico prolungato, ritardata emissione di meconio e/o stipsi, distensione addominale
con ernia ombelicale, torpore e difficoltà alla suzione, pianto rauco, fontanella posteriore ampia
• DOPO il 2° MESE: mixedema, cute secca e marezzata, macroglossia, addome batraciano, ampia fontanella
anteriore, disturbi della suzione, letargia, stipsi ostinata, rallentamento crescita staturale

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• DOPO il 1° ANNO: bassa statura, ritardo crescita ossea, sonnolenza, bradicardia, lentezza mentale
ESAMI di LABORATORIO.
Screening neonatale:
• goccia di sangue a 2°-3° gg di vita→ ricerca T4 e TSH tramite tecnica RIA
• ipotiroidismo→ T4 basso e TSH alto
• ipotiroidimo ipotalamico e ipofisario: T4 basso e TSH normale
Utile→ scintigrafia con Iodio-123 per confermare diagnosi ed eziologia.
TRATTAMENTO.
EUTIROX→ L-Tiroxina; goal terapia→ normalizzazione T4 in 2 settimane + TSH in 1mese; durante la terapia→
monitoraggio T4 e FT4 a cadenze precise.

==> DERMATITE ATOPICA.


Colpisce soggetti con storia personale o familiare di atopia; si estrinseca in una predisposizione a manifestare uno stato
asmatico, un raffreddore allergico, una dermatite e più raramente manifestazioni cliniche minori come congiuntivite
primaverile e allergie del tubo GI.
Accomunare tali condizioni→ localizzarsi della reazione esagerata a livello della membrana di rivestimento come cute,
congiuntiva, mucosa apparato respiratorio e GI.
Quindi→ sono individui predisposti geneticamente a reagire in maniera abnorme a stimoli che normalmente non inducono
ad alcun quadro clinico.
Eczema→ manifestazioni di gravità diversa:
• semplice eritema: da vasodilatazione
• eritema + desquamazione: vasodilatazione duratura che accelera i processi maturativi dell’epidermide
• vescicolazione: liquido tra cellule diastasate
• erosione: rottura delle vescicole
Ci sono vari livelli di gravità delle lesioni eczematose (eritemato-edemato-vescicolari):
• grado 0: apparente secchezza cutanea per squame più abbondanti del solito
• grado 1: eritema e desquamazione
• grado 2: eritema intenso
• grado 3: vescicolazione ed erosione
Eziopatogenesi dermatite atopica→ complessa:
• condizione endogena→ STATO di ATOPIA: geneticamente determinata
• fattori esogeni→ MALATTIA ATOPICA: agiscono su soggetti geneticamente predisposti favorendo il realizzarsi
del quadro clinico
Principale alterazione IMMUNOLOGICA→ tendenza alla AUMENTATA produzione di IgE verso sostanze ambientali con
cui si viene in contatto; alti livelli di IgE→ espressione di avvenuta SENSIBILIZZAZIONE ma non di malattia
clinicamente evidente.
Fattori CONCAUSALI→ agenti eterogenei che agiscono su un substrato di irritabilità cutanea trasmessa geneticamente:
• collocazione geografica: Nord maggior incidenza; clima: clima caldo umido favorisce la malattia;
• stagione; temperatura; igiene; microbi: virus erpetici e S.aureus che agisce da opportunista; irritanti chimici
• attività fisica: vasodilatazione; sudorazione; stress psichici: importanti nel determinare aggravamento della
patologia
• allergeni: alimentari e inalatori
Epoca di insorgenza: maggior parte dei casi ENTRO il 1° ANNO di vita; manifestazioni cliniche→ riassunte nei criteri
diagnostici di Hanifin e Rajka:
• prurito: accessionale
• morfologia e distribuzione delle lesioni
• andamento cronico-recidivante
• storia personale o familiare di atopia
CLINICA in base all’ETA’:
• LATTANTE e fino a 2y: lesioni eritemato-edemato-vescicolari con evoluzione squamocrostosa; volto, collo e cuoio
capelluto (DD con crosta lattea)
• BAMBINO 4-10y: lesioni più eritematose e lichenificate; eritemato-brunastre; squame pitiriasiche; su pieghe
antecubitali (gomito e ginocchio), regione periorale, collo
• POST-PUBERE: licheneificazione; xerosi cutanea; viso, collo, mani e palpebre (plica di Dennie Morgan)
TERAPIA:
• terapia CORTISONICA TOPICA: quando ci sono lesioni eritematose non essudanti si aggiunge un FANS
• Tacrolimus e Pimecrolimus: immunosoppressori topici da poco in commercio

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• CORTISONE TOPICO: quando lesioni essudanti localizzate a <10% dell’ambito cutaneo
• antistaminici: scarsamente efficaci nel ridurlo

==> POLMONITE e BRONCOPOLMONITE.


Polmonite→ infiammazione o infezione dei polmoni (bronchioli, alveoli, interstizio) causata per lo più da microrganismi; in
tutto il mondo soprattutto nei Paesi in via di sviluppo muoiono circa 2mln di bambini; con gli antibiotici→ riduzione delle
mortalità del 97%.
Polmoniti→ divise in:
1. polmoniti acquisite in OSPEDALE: insorte durante il ricovero
2. polmoniti COMUNITARIE
3. polmoniti in soggetti ID
NB Nella letteratura internazionale non esiste più la distinzione broncopolmoniti e polmoniti che vengono entrambe
inglobate sotto il termine “polmonite”; si parla di polmonite interstiziale quando è interessato l’interstizio.
EZIOLOGIA.
Batteri→ eziologia più frequente; unico batterio (34%) o da batteri diversi (3%) oppure da un batterio e da un virus (23%);
tra i batteri→ i principali: Pneumococchi, Mycoplasma pneumoniae e clamidie; riscontro di virus come agenti causali→
lievemente inferiore a quello dei batteri tra cui VRS, influenza A, parainfluenzali; altri virus→ metapneumovirus umano,
coronarivirus respiratori umani non-SARS e bocavirus.
IMPORTANTE→ proporzione di bambini con polmonite aumenta con l’età e la maggior incidenza di polmoniti si ha da
ottobre ad aprile, con picco da gennaio.
PATOGENESI.
Alterazione dei normali meccanismi di difesa: filtrazione aria dal nasofaringe, protezione laringea grazie a epiglottide,
clearance mucociliare, drenaggio vie aeree, funzione immunitaria umorale e cellulare, difesa innata.
Qualunque condizione che alteri uno o più di questi→ aumentato rischio di polmonite; in età pediatrica→ importanti 3
situazioni:
1. ASILO NIDO
2. FUMO PASSIVO: ciliostasi
3. CONCOMITANTE INFEZIONE VIRALE: blocca l’attività ciliare
Tipi di polmonite:
• polmonite CLASSICA: interessamento degli spazi alveolari con secrezione di liquidi, fibrina e leucociti; guarigione
avviene entro 7gg
• polmonite INTERSTIZIALE: interessamento della parete degli alveoli e dei setti interstiziali; eziologia→ virus o
micoplasmi
CLINICA.
Importante distinguere tra forma batterica e forma virale.
Manifestazioni cliniche:
• tosse, tachipnea, eventuali manifestazioni di dispnea (retrazioni a giugulo,, intercostali e sottocostali)
• rantoli fini, crepitanti + riduzione MV
• soffio bronchiale è raro nel bambino piccolo
• valore predittivo di questi segni per sospetta polmonite→ maggiore se bambino presenta FEBBRE >38,5°C +
CIANOSI
• NB bambini <5y→ polmonite può non presentare tali segni
IMPORTANTE→ WHO=> importanza nella determinazione del NUMERO degli ATTI RESPIRATORI in base all’età per
avvalorare o meno il sospetto di polmonite; se tachipnea relativa all’età→ indicativa di polmonite.
CARATTERI CLINICI DIFFERENZIALI in base alla EZIOLOGIA.
– Polmoniti VIRALI:
• tosse più frequente; a volte respiro fischiante o stridore laringeo ; febbre è meno evidente
• RX torace: infiltrati diffusi di broncopolmonite
• emocromo: GB raramente elevati; formula→ linfocitosi
– Polmoniti da BATTERI ATIPICI:
• Mycoplasma e Clamidia; età media→ 5y
– Polmonite da BATTERI TIPICI:
• pneumococco, S.pyogenes, S.aureus
• tosse insistente + febbre elevata che inizia con brivido + dispnea
• percussione: area di ottusità in corrispondenza della quale il FVT è aumentato
• auscultazione: riduzione MV + respiro bronchiale
• RX torace: area di opacità lobare + versamento pleurico (10-30% dei casi)
• emocromo: leucocitosi con neutrofilia
• polmonite lobi inferiori: dolore addominale, maggior aumento di procalcitonina e PCR, febbre più elevata
– Polmonite RICORRENTE:

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• punto chiave→ ricomparsa della lesione nella stessa sede o in sedi differenti
• se polmonite si presenta nella stessa sede→ pensare a ostruzione endobronchiale (corpi estranei), compressione
extrabronchiale (linfoghiandole) o malformazioni strutturali delle vie aeree o del parenchima (broncomalacia,
bronchiectasie, sequestrazione polmonare, cisti adenomatose, cisti broncogene)
• polmonite/atelettasia del LOBO MEDIO: dovuta allo sbocco ad angolo acuto del bronco del lobo medio che
assume carattere ricorrente
DIAGNOSI.
Maggioranza dei casi→ CLINICA; va richiesta RX torace quando si presume interessamento di un INTERO LOBO
polmonare e le condizioni generali siano gravi.
Va fatto ogni sforzo per conoscere quale sia l’agente causale anche se di rado si raggiunge la diagnosi eziologica.
TRATTAMENTO.
Trattamento antibiotico→ EMPIRICO.
Indicazioni al ricovero: dispnea; mancata risposta ad antibiotici per OS; impossibilità ad assumere antibiotici per vomito;
interessamento di >1 lobo; ID; empiema; ascesso; concomitante patologia polmonare.
Terapia antibiotica:
• 2 MESI- 5 ANNI: AMOXICILLINA ad alte dosi +/- acido clavulanico (eventuali ceppi di pneumococco resistenti);
durata 7-10gg; alternativa→ CEFTRIAXONE
• >5 ANNI: MACROLIDI per 7-10gg per più frequente eziologia da Mycoplasma e Clamidia + anche buona
copertura per pneumococco
• polmoniti gravi: amoxicillina alte dosi/ceftriaxone + macrolidi
IMPORTANTE→ dopo 24-72h rivisitare il bambino per valutare efficacia della prima scelta del trattamento.
Trattamento in ospedale: risolvere le COMPLICAZIONI.
Prevenzione: igiene + vaccini.
PROGNOSI:
• guarigione in 7-10gg
• vaccinazione contro pneumococco: vaccini CONIUGATI 7-valente e 13-valente
→ POLMONITE DA ASPIRAZIONE E RGE.
Diretta conseguenza della penetrazione nelle vie aeree di contenuto gastrico che per rigurgito o vomito raggiunge il faringe
e raggiunge le vie aeree; acido cloridrico→ lesione vie aeree; dopo il pasto→ porre in posizione SUPINA o decubito
LATERALE DESTRO.
→ POLMONITE EOSINOFILA.
O SINDROME di LOFFLER→ transitorie e diffuse infiltrazioni polmonari in soggetto con eosinofilia pronunciata che può
raggiungere anche il 70% della formula leucocitaria; rappresenta una manifestazione allergica verso molti antibiotici o
infezioni parassitarie con localizzazione per migrazione al polmone da: Ascaris lumbricoides e Toxocara canis.
Quadro clinico: tosse insistente, dispnea, febbre.

==> RINITE.
Comune raffreddore; la più frequente delle malattie delle vie aeree del bambino; malattia del bambino è più ESTESA che
nell’adulto perché spesso interessa anche i seni paranasali, orecchio medio e faringe.
Eziologia: RINOVIRUS (35%; 111 sierotipi), coronavirus (10%); spesso poi c’è sovainfezione batterica.
Epidemiologia: punte STAGIONALI a settembre, fine gennaio e fine aprile; durante la fase acuta→ aumento IL-6; sono
SEMPRE interessati i SENI PARANASALI configurando il quadro di RINOSINUSITE.
Conseguenza infezioni virali delle alte vie respiratorie nei bambini→ DISFUNZIONE della TUBA di EUSTACHIO che è
essenziale per l’insorgenza di OTITE MEDIA ACUTA.
CLINICA.
Incubazione 12-28h; clinica:
• febbre, scolo dal naso: mucoso, incolore e fortemente irritante per la cute intorno alle narici
• chiusura cavità nasali; STARNUTI
• irritabilità, anoressia, diarrea
• complicazioni: otite media acuta con rischio di etmoidite acuta
TRATTAMENTO:
• PARACETAMOLO e IBUPROFENE
• SF ed EFEDRINA (gocce): per vincere l’ostruzione nasale
• NAFAZOLINA (rinazina): non usare <6y
• controindicati: decongestionanti nasali simpaticomimetici <12y

==> SINUSITE.
Elementi chiave per normale funzionalità dei seni paranasali:
1. PERVIETA’ OSTIO
2. APPARATO MUCOCILIARE

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3. QUALITA’ SECREZIONI
Alterazione di questi fattori porta a ritenzione delle secrezioni nella cavità nasali; anche COMPLESSO OSTEO-
MEATALE: area tra turbinati medio e inferiore nella quali si aprono i seni frontale, etmoidale e mascellare.
Eziologia:
• VIRUS; sovrainfezione batterica→ pneumococco, H.influentiae, moraxella, stafilo e streptococco
Forme cliniche:
• sinusite BATTERICA ACUTA: durata <30gg
• sinusite BATTERICA SUBACUTA: durata 30-90gg
• sinusite batterica ACUTA RICORRENTE: episodi da <30gg l’uno separati da intervalli di almeno 10gg
• sinusite CRONICA: > 90gg; sintomi: tosse, rinorrea, ostruzione nasale
• sinusite batterica ACUTA SOVRAPPOSTA a sinusite CRONICA
CLINICA.
Dopo infezione acuta delle vie aeree superiori→ 2 manifestazioni a distanza di 10gg fanno sospettare sinusite:
1. continuità sintomi
2. gravità sintomi
Clinica:
• SCOLO NASALE: acquoso, mucoso, purulento, fluido o denso
• tosse: secca o umida; predomina durante la notte
• ALITO: cattivo odore; DOLORE del seno interessato→ raro in età pediatrica
• OCCHI GONFI al mattino→ frequente; febbricola
• sinusite ricorrente→ ricerca fattori favorenti: allergia, fibrosi cistica, ID, discinesia ciliare, problemi anatomici
• complicazioni principali: ASCESSI subperiostei e intracranici
DIAGNOSI:
• clinica: durata almeno 10gg
• TRANSILLUMINAZIONE: utile in bambini >10y;
diagnosi di sinusite batterica acuta si basa su CRITERI CLINICI
• RX: scarsa sensibilità e specificità
• TC: adatto ma va riservato a casi complicati
• ASPIRAZIONE del SENO: non di routine; indicazione→ insuccesso trattamenti antibiotici, dolore al volto,
complicazioni orbitali o intracraniche
TRATTAMENTO:
• AMOXICILLINA
• alternativa: amoxicillina + ac clavulanico oppure trimetoprim-sulfametoxazolo (bactrim) o cefuroxime-axetil

==> OTITE.
→ OTITE ESTERNA.
CERUME: insieme di secrezioni viscose delle gh sebacee del condotto uditivo ext + secrezioni acquose pigmentate delle gh
apocrine + cell esfoliate dell’epitelio; cerume→ strato protettivo e idrorepellente.
Nel cerume→ germi: S.epidermidis, Corynebacterium, Micrococcus.
Eccessiva umidità o eccessiva secchezza→ insorgenza infezione per flora presente o patogeni ext (pseudomonas, klebsiella,
candida).
Clinica: DOLORE (evocato soprattutto da pressione sul trago) + PRURITO; edema del condotto è tale da impedire un buon
esame otoscopico.
Trattamento→ preparati TOPICI a base di ANTIBIOTICI (aminoglicosidi) + CORTISONICI.
→ MIRINGITE.
Infiammazione della membrana del timpano isolata o in corso di otite ext o media; può essere: BOLLOSA o
EMORRAGICA; patogeni: pneumococco e mycoplasma.
Clinica: DOLORE VIVISSIMO; trattamento→ come otite media acuta.
→ OTITE MEDIA ACUTA.
Più FREQUENTE infezione delle vie aeree superiori del bambino; circa 1/3 dei bambini ha 3 o più episodi di otite media
fino a 3y di età.
Fattori di RISCHIO:
• sesso M; etnia; precocità insorgenza delle infezioni (asili, scuola etc); fratelli con infezione; mancata alimentazione
nei primi 6 mesi con latte materno; fumo passivo
Quadri clinici:
• otite media acuta SENZA VERSAMENTO: flogosi acuta delle membrane mucose e del timpano (miringite)
• otite media ACUTA: flogosi con essudato purulento
• otite media acuta RICORRENTE: 5 episodi/anno
• otite media acuta PERFORATA: perforazione del timpano→ OTORREA

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• otite media PURULENTA CRONICA: secrezione purulenta >15gg
• otite media con VERSAMENTO: otite sierosa, catarrale, secretoria, mucoide, non purulenta, allergica
• otite media PERSISTENTE con VERSAMENTO: versamento >15gg
• otite media CRONICA con VERSAMENTO: versamento non purulento >3mesi
FISIOPATOLOGIA.
Tuba di Eustachio→ 3 funzioni:
1. PROTEZIONE orecchio medio da risalita di SECREZIONI dal NASOFARINGE
2. DRENAGGIO nel RINOFARINGE delle secrezioni che si formano nell’orecchio medio
3. INGRESSO di ARIA nell’orecchio medio→ EQUILIBRIO tra P aria (orecchio medio) e P atmosferica
A riposo→ tuba è chiusa e collassata; si apre con deglutizione; all’origine dell’otite→ cattivo funzionamento della tuba per
questo si parla di: “disfunzione della Tuba di Eustachio”.
Meccanismi di disfunzione della tuba:
1. OSTRUZIONE: funzionale (scarsa rigidità della parete, insufficiente meccanismo di apertura durante la
deglutizione, entrambe) e meccanica (intrinseca da infezione o allergia; estrinseca da vegetazioni adenoidee)
2. ANORMALE PERVIETA’: eccessiva pervietà→ cause strutturali
Ostruzione:
• funzionale: più frequente nei lattanti e bambini piccoli per→ scarso tessuto cartilagineo nello spessore delle pareti
della tuba + differenze nello sviluppo della base del cranio e del volto
• meccanica intrinseca: per flogosi
• meccanica estrinseca: ipertrofia adenoidi
Otite media acuta:
• senza versamento: disfunzione tuba→ chiusura tuba in seguito all’infezione→ ristagno secrezioni nell’orecchio
medio→ clinica: febbre, dolore intenso, bombatura e sofferenza del timpano
• con versamento: può far seguito a otite media acuta→ membrana timpanica: opaca e retratta, scarsa compliance
(visibile a timpanometria)
EZIOLOGIA.
Agenti maggiormente coinvolti: pneumococco, H.influentiae, moraxella, altri; un batterio trovato di recente: Alloiococcus
otitis (GRAM+).
CLINICA: lattante→ manifestazioni cliniche più sfumate con diarrea, vomito, irritabilità e perdita di appetito; può
comparire scolo purulento dall’orecchio, otalgia.
Con versamento→ mancano i sintomi sistemici; valutare timpanometria (perdita compliance) e audiometria (ipoacusia
trasmissiva).
DIAGNOSI.
Anamnesi (allattamento al seno, eventuali patologie otologiche, valutare otiti in famiglia, fumo etc; vedi fattori di rischio);
EO→ palpazione LN retroauricolari e laterocervicali + valutare tonsille e adenoidi; se otalgia→ pressione del trago per
vedere se esce essudato purulento.
– OTOSCOPIA: valutare membrana timpanica; per diagnosi di otite media acuta osservare: colore e trasparenza timpano,
presenza triangolo luminoso nel quadrante antero-inferiore, lieve sporgenza apofisi del manico del martello, eventuale
retrazione del timpano, livelli idroaerei, perforazioni.
Otite media acuta all’otoscopia:
1. stadio IPEREMIA: iperemia mucosa della cassa e del timpano che appare arrossato
2. stadio SUPPURAZIONE: estroflessione del timpano che diventa bombato e rosso vivo + scomparsa del triangolo
luminoso e della salienza del manico del martello
3. stadio OTORREA: per perforazione del timpano; si vede materiale purulento nel condotto uditivo ext
Otite media acuta con VERSAMENTO: diversi quadri→ retrazione timpano, colore ambrato o bluastro, retrazione manico
del martello, livelli idroaerei.
– Impedenzometria: riflesso stapediale e timpanometria; indagare elasticità e cedevolezza del sistema timpano-ossiculare;
tracciato in otite media acuta→ PIATTO, non c’è la classica campana oppure a P negativa (stadio finale di quella con
versamento).
– Audiometria: ipoacusia trasmissiva→ passa meglio la via ossea che quella aerea.
COMPLICAZIONI: riduzione o perdita udito, perforazione timpano, otite media purulenta cronica, colesteatoma acquisite,
mastoidite, timpanosclerosi, paralisi del 7NC, labirintite, meningite, ascesso extradurale, ascesso cerebrale, trombosi seno
cavernoso.
TRATTAMENTO:
• otite media con timpano bombato: AMOXICILLINA ad alte dosi per 7gg
• otite media senza timpano bombato o acuta ricorrente: ritardare uso antibiotico; se allergico a penicilline→
cefalosporine 2° G
• otite media acuta resistente: AMOXICILLINA + AC CLAVULANICO ad alte dosi oppure CEFALOSPORINA 2°
o 3° G
Altri trattamenti: timpanostomia + tubino (per versamento bilaterale); adenoidectomia.

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==> VACCINI.
La vaccinazione è una misura di profilassi che ha lo scopo di dare al bambino un’immunità attiva specifica nei confronti di
una determinata malattia infettiva, sovrapponibile a quella data dalla malattia stessa.
Ragioni che giustificano atteggiamento negativo verso i vaccini:
• paura di eventi avversi gravi: senza basi scientifiche
• costo e complessità per loro somministrazione
• vaccinazioni obbligatorie (polio, difterite, tetano, epatite B) e facoltative
CALENDARIO VACCINALE.
Deriva da considerazione di epidemiologia delle malattie, caratteristiche immunitarie del bambino, capacità degli Ag
vaccinali di stimolare il sistema immunitario.
Epidemiologia malattie prevenibili:
• malattie con max incidenza già nei primi mesi di vita→ prevenzione precoce: polio, difterite, tetano, pertosse,
H.influentiae, pneumococco
• malattie con picco poco più tardivo: varicella, morbillo, parotite, rosolia→ subito dopo il 1° anno
Situazione immunitaria del bambino→ può condizionare il momento di inizio delle vaccinazioni:
• HBV: efficacia vaccino è maggiore se somministrato precocemente
• morbillo: vs HBV per presenza di Ab materni che possono bloccare il vaccino
Capacità immunogene degli Ag vaccinali→ condizionano il n° di dosi da somministrare:
• vaccini a somministrazione precoce: almeno 2 DOSI + 1 richiamo ad almeno 6 mesi
• altri vaccini: può bastare singola dose con richiamo successivo
Vaccini gratuiti in Italia: tetano, difterite, polio, HBV, pertosse, H.influentiae, MPR.
CARATTERISTICHE GENERALI DEI VACCINI.
Vaccini→ scopo: dare immunità attiva; vantaggio: risposta immune crea una protezione prima che l’agente infettivo
aggredisca l’organismo così che quando questo accade, viene bloccato il processo di invasione e lesione dei tessuti.
Vaccini→ BATTERICI e VIRALI; entrambi→ datti da interi microrganismi vivi e attenuati oppure inattivati, oppure da
parti di essi oppure da loro prodotti tossici inattivati.
– Vaccini fatti con agenti infettivi interi VIVI ATTENUATI: MPR e varicella.
– Vaccini a base di COMPONENTI: pertosse, pneumococco, meningococco, H.influentiae, rotavirus, influenza.
– Vaccini a base di TOSSINE INATTIVATE: difterite, tetano.
NB Alcuni vaccini basati su Ag poco immunogeni→ addizionati di sostanza ADIUVANTI: sali d’alluminio, virosomi,
squalene e suoi derivati.
Vaccini→ possono essere SINGOLI oppure COMBINATI.
Vaccini COMBINATI:
• vantaggiosi a livello pratico e meno costosi; meno problemi di trasporto, conservazione
• più usati: ESAVALENTE→ DTP, polio, HBV e H-influentiae tipo B; TRIVALENTE: MPR
• trivalente→ è diventato TETRAVALENTE con acquisizione anti-varicella
• anti-pneumococco: 13 valente
EFFETTI INDESIDERATI.
La vaccinazione è una misura di profilassi che ha lo scopo di dare al bambino un’immunità attiva specifica nei confronti di
una determinata malattia infettiva, sovrapponibile a quella data dalla malattia stessa.
Reazioni:
• LOCALI: Dolore, tumefazione, indurimento nella sede di iniezione. Sono reazioni generalmente lievi, dovute a
costituenti dell’agente vaccinante o a qualche componente aggiunto nella preparazione del vaccino
• GENERALI: Sono differenti da un vaccino all’altro e spesso diversamente associate; Sono: febbre, malessere,
irritabilità, esantema; E’ eccezionale lo shock anafilattico
COMPLICANZE.
Sono spesso dovute non alle caratteristiche intrinseche del vaccino, ma a particolari situazioni di alterata reattività del
soggetto vaccinato; Le più gravi riguardano il sistema nervoso e sono le convulsioni, le encefalopatie e le paralisi;
L’insorgenza di manifestazioni cliniche dopo la vaccinazione non deve indurre alla conclusione affrettata che il vaccino sia
stato la causa ; Il rapporto causa-effetto va valutato attentamente.

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→ DTP:
• 3 dosi: 3°, 5° e 11°-13° mese di vita; per mantenere efficacia→ 4° dose associata a IPV (antipolio inattivato); dopo
il 6° anno→ usare vaccino per adulti che contiene q.tà di Ag minori (dTPA) a 12y e poi ogni 10y
→ POLIO:
• ciclo di 4 dosi via IM: 3°, 5° e 11°-13° mese; usando esavalente combinato e 4° dose IPV con DTP
→ HBV:
• ciclo di 3 dosi via IM: 3°, 5° e 11°-13° mese
• figli di madri HbsAG+ → 4 dosi via IM: 1° entro 24-48h dalla nascita, 2° dopo 1 mese, 3° dopo 2 mesi, 4° 11°-12°
mese ; contemporaneamente alla 1° dose→ HBIG: IVIG anti-HBV
→ H.INFLUENTIAE tipo B o Hib:
• ciclo di 3 dosi3°, 5°, 11°-13° mese
• consigliata in soggetti con maggior rischio di infezione da H.influentiae: asplenia anatomica o funzionale, trapianto
di midollo, ID congenite o acquisite; 1 sola dose
→ MPR e VARICELLA (tetravalente):
• 2 dosi: 15° mese e 4-6y
→ PNEUMOCOCCO:
• ora a 13 VALENZE; ciclo di 3 dosi: 3°, 5° e 11°-13° mese
→ MENINGOCOCCO C e ACYW135:
• singola dose al 15° mese e richiamo a 12y
• se c’è rischio individuale→ tipo C: 3°, 5° e 13° mese
• tipo B: neonato fino a 4-5y e dopo solo nelle fasce a rischio (asplenia, deficit TLR4, talassemia, anemia falciforme,
ID)
• tipo C: adolescente e adulto
• tipo B e tipo C coprono per 5y; tetravalente un po’ meno
CONTROINDICAZIONI:
• malattie acute FEBBRILI: rimandare vaccinazione almeno 2 SETTIMANE
• malattie NEUROPSICHIATRICHE: non rappresentano controindicazione
• ID primitive: controindicati tutti i vaccini costituiti da virus VIVI ATTENUATI (polio orale e MPR)
• ID secondarie: leucemie e linfomi→ controindicati polio orale e MPR; HIV+ → fare DTP, polio, Hib, MPR, HBV;
terapie cortisoniche: se locali non controindicazioni, se sistemiche ad alte dosi controindicazione polio orale e MPR
• allergie: unica controindicazione→ anafilassi o reazioni sistemiche importanti ai vaccini precedenti
• gravidanza: NO polio orale e MPR

==> SINDROMI CLINICHE IN NEFROLOGIA PEDIATRICA.


Sindromi:
• S NEFRITICA: EMATURIA o cilindri eritrocitari + DIMINUZIONE GFR
• S NEFROSICA: PROTEINURIA >40mg/m2/h; in primis albumina
• ANOMALIE URINARIE ASINTOMATICHE: ematuria e/o proteinuria + ASSENZA di altre sindromi
• IRA: diminuzione acuta GFR
• IRC: diminuzione GFR stabile
• IVU: BATTERIURIA >100mila colonie/mL

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=> SINDROME NEFRITICA.
Quadro clinico a insorgenza improvvisa e transitoria caratterizzata da:
• EMATURIA MACROSCOPICA + DIMINUZIONE GFR con oligoanuria, ipertensione, edemi
Cause→ GLOMERULONEFRITI:
• PRIMITIVE: GN essudativa endocapillare, GN a depositi mesangiali da IgA, GN rapidamente progressiva, GN
membranosa, GN membrano-proliferativa
• SECONDARIE: a malattie sistemiche→ S Schonlei-Henoch, da LES, da malattie sistemiche rare
Patogenesi GN.
Massima parte→ origine in un processo IMMUNITARIO; ci possono essere 2 tipi di estrinsecazione dei processi
immunitari:
1. FORMAZIONE IC CIRCOLANTI: si depositano a livello glomerulare attivando il complemento→ GN da IC
2. PRODUZIONE Ab diretti verso costituenti la MEMBRANA BASALE GLOMERULARE→ GN da Ab anti-MB
→ GN POST-STREPTOCOCCICA.
Oggi si dice S nefritica post-infettiva; processo infiammatorio del rene su base immunologica che colpisce i glomeruli; post-
streptococcica è la causa più frequente di GN post-infettiva; tali quadri si possono realizzare anche da pneumococco,
S.viridans, stafilococchi, salmonella, toxo, varicella, HBV etc.
Eziologia: agente eziologico più frequente→ Streptococco beta-emolitico di gruppo A per la proteina M tipo 12 e 49.
Patogenesi.
GN post-streptococcica→ patologia META-INFETTIVA; insorge in seguito a una pregressa infezione streptococcica
(faringite o cute) come conseguenza di una risposta immunitaria diretta nei confronti di alcuni Ag dello streptococco
(proteina M, endostreptosina, esotossina beta); tale risposta→ formazione di IC circolanti che si depositano a livello
GLOMERULARE SOTTOEPITELIALE (“HUMPS”); gli stessi Ag streptococco possono depositarsi a livello glomerulare
e alla formazione di IC in situ.
IC→ attivazione COMPLEMENTO (costante→ RIDUZIONE C3) + reclutamento PMN e monociti→ proliferazione cell
glomerulari.
Istologia: GN PROLIFERATIVA ENDOCAPILLARE; in alcuni casi→ semilune per proliferazione epiteliale; tipica→ la
presenza di depositi fibrinoidi detti HUMPS sul versante epiteliale.
Alla IF→ depositi di C3.
CLINICA.
Tale condizione è rara <3y; si verifica maggiormente tra 3-10y e in ogni caso è indicato il ricovero.
Avviene dopo un periodo di latenza di 20gg dall’infezione pregressa; comparsa della TRIADE:
1. MACROEMATURIA: 30-50% dei casi; urine a lavatura di carne; maggior parte dei casi→ MICROEMATURIA;
2. EDEMA: sintomo più frequente; in genere su volto, orbitaria, arti inferiori, testicoli
3. IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA: spesso con andamento BIFASICO; nel 5% si sviluppa encefalopatia
ipertensiva (cefalea, vomito a getto, confusione mentale, papilledema)
Anche sintomi aspecifici: malessere, anoressia, letargia, febbre, dolori addominali, cefalea.
Fase acuta→ durata 7-10gg.
DIAGNOSI:
• Clinica, anamnesi, età pz, ricerca ed identificazione Streptococco con tampone faringeo, TAOS
• esame urine: ematuria (cilindruria ed alterazioni morfologiche GR), proteinuria (stick urinario; micro/macro-
albuminuria con cut off 300mg/24h)
• decremento funzionalità renale (iperazotemia), ipocomplementemia (riduzione C3); ECO reni→ aumentati di
volume
TERAPIA:
• PENICILLINA BENZATINA via IM in UNICA somministrazione 600mila o 1,2mln di UI (cut off: 25Kg)
• ACEi: Captopril per ipertensione; furosemide per la diuresi
• restrizione idrica e riposo assoluto
Follow up: valutando il C3.
→ GN a DEPOSITI MESANGIALI di IgA o MALATTIA di BERGER.
Forma di GN CRONICA più frequente in età pediatrica; 5casi/anno/100mila bambini con età <15y; quadro clinico
variabile→ più frequentemente macroematuria recidivante con microematuria più o meno rilevante tra gli episodi.
Frequente→ flogosi vie aeree superiori in altre sedi nei gg precedenti.
DD→ COMPLEMENTO (C3) è SEMPRE NORMALE mentre AUMENTO IgA sieriche.
Istologia: IF→ depositi di IgA diffusi su tutti i glomeruli; malattia da IC; malattia può evolvere nel 20-30% dei casi verso
IRC dopo 20y dall’esordio.
→ GN MEMBRANOSA.
Ci sono forme IDIOPATICHE e forme SECONDARIE (HBV, HCV, sifilide, malaria, LES, neoplasie, farmaci).
Malattia→ caratteristica del BAMBINO GRANDE, tranne nei casi di sifilide congenita.
Istologia: ispessimento diffuso della MB per presenza di depositi sul versante epiteliale in ASSENZA di proliferazione
mesangiale; IF→ depositi parietali di IgG e complemento.
Decorso→ andamento CICLICO: remissione-riaccensione.

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→ GN MEMBRANO-PROLIFERATIVA.
Rara <5y; idiopatica o secondaria a HBV cronica, deficit alfa1AT, lipodistrofia parziale.
Clinica più frequente→ S NEFRITICA-NEFROSICA IPOCOMPLEMENTEMICA.
Istologia→ 2 varianti:
1. GN membranoproliferativa tipo 1: ispessimento MB con aspetto a doppio contorno proliferazione cell mesangiali
2. GN membranoproliferativa tipo 2: depositi densi su MB in ASSENZA di proliferazione cell mesangiali
→ GN PROLIFERATIVA EXTRACAPILLARE.
Forme rare in età pediatrica; patogenesi→ non è univoca:
• 40% dei casi→ malattia da IC
• 20% dei casi→ Ab anti-MB
• 40% dei casi→ non si sa
Istologia: SEMILUNE→ proliferazione cell epiteliali che man mano tende ad assumere aspetto sclerotico.
→ NEFROPATIA LUPICA (LES).
Ci sono 6 classi di lesioni:
1. lesioni glomerulari minime
2. GN mesangiale
3. GN proliferativa focale e segmentale
4. GN proliferativa diffusa
5. GN membranosa
6. GN sclerotica
→ NEFROPATIE EMATURICHE EREDITARIE.
Rientrano patologie del COLLAGENE tipo 4 (COL4); COL4→ principale costituente delle MB; ci sono 6 catene COL4
(alfa1-alfa6) ma solo 3 sono responsabili di nefropatie ematuriche ereditarie.
SINDROME di ALPORT→ più importante; soprattutto X-linked; associazione tra: nefropatia ematurica + sordità
neurosensoriale; criteri diagnostici:
• familiarità
• sordità neurosensoriale
• alterazioni oculari
• alterazione MB glomerulare
• leiomiomatosi associata
• anomala distribuzione renale delle catene COL4
=> SINDROME NEFROSICA (SN).
Quadro clinico causato dalla perdita di proteine nelle urine attraverso il filtro glomerulare; definita come proteinuria
persistente: >40mg/m2/h caratterizzata da:
• proteinuria + ipoprotidemia (totale <5,5-6g/dL) + ipoalbuminemia (albumina <2,5-3g/dL) + edemi e iperlipemia
Classificazione anatomo-clinica:
– SN IDIOPATICA: (95% dei casi di SN in età pediatrica)
• lesioni glomerulari minime
• proliferazione mesangiale diffusa
• lesioni focali: ialinosi segmentaria; sclerosi globale
– SN SECONDARIA a GN:
• PRIMITIVE: proliferativa-essudativa intracapillare, depositi mesangiali IgA, membranoproliferativa, depositi
densi, membranosa, endoextracapillare idiopatica
• SECONDARIE a malattie sistemiche: LS, Schonlein-Henoch, altre
PATOGENESI.
Proteinuria→ fenomeno centrale; è collegata ad aumento della permeabilità della MB secondario a lesioni per alterazioni
immunologiche o genetiche che sostengono la malattia.
Proteinuria SELETTIVA→ passaggio nelle urine SOLO di proteine a BASSO PM come albumina e transferrina: lesioni
glomerulari minime.
INDICE di CAMERON: clearance IgG/clearance transferrina; dà un’idea sul tipo di proteinuria; se <0,15→ selettiva.
CLINICA.
EDEMI→ sintomo più frequente; ipoprotidemia, ipogammaglobulinemia, iperlipemia da perdita di lipoproteine,
ipercoagulabilità (perdita proteine coagulazione).
ISTOLOGIA→ 3 forme principali:
1. LESIONI GLOMERULARI MINIME: fusione dei pedicelli dei podociti
2. PROLIFERAZIONE MESANGIALE: diffusa
3. SCLEROSI FOCALE e SEGMENTALE
Terapia:
• SINTOMATICA: riposo a letto SOLO nella fase acuta; restrizione idrosalina, diuretici
• SPECIFICA: PREDNISONE; alcune forme→ SN cortico-resistente

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=> INFEZIONI VIE URINARIE.
Tra le più comuni infezioni in età pediatrica:
• CISTITE o IVU NON FEBBRILE: se limitata alla vescica; frequente nelle bambine dopo il 3° anno di vita
• PIELONEFRITE o IVU FEBBRILE: infezione parenchima renale
Coinvolgimento parenchima renale→ comporta rischio di danno cicatriziale permanente nel 20-30% dei casi di pielonefrite;
cicatrice renale→ maggior complicanza delle IVU perchè ritenuta causa di morbilità a lungo termine con comparsa di
ipertensione, proteinuria e danno renale fino alla IRC.
Eziopatogenesi.
Normalmente→ rene e vie urinarie sono STERILI; batteri vi giungono per via RETROGRADA, più raramente per via
ematogena; fattore più importante di resistenza→ FLUSSO URINARIO.
Eziologia:
• E.coli nel 90-95% dei casi
• Pseudomonas, klebsiella, enterobacter: in situazioni in cui c’è alterazione o ostacolo al normale flusso urinario; es
RVU, vescica neurogena, valvole dell’uretra posteriore, cateteri a permanenza
Penetrazione batteri in apparato urinario→ vari quadri:
• BATTERIURIA ASINTOMATICA: batteri nelle urine ma senza sintomi ed esame urine normale
• IVU senza febbre: cistiti e uretriti
IVU con FEBBRE: infezione alte vie urinarie; 60% dei casi pielonefrite
CLINICA:
• <2 mesi: ittero, sepsi, scarsa crescita, vomito, febbre
• 2mesi-3anni: diarrea, scarsa crescita, vomito, febbre, urine maleodoranti, dolore addominale, disuria, tenesmo
• >3anni: vomito, febbre, urine maleodoranti, dolore addominale e/o lombare, disuria, tenesmo, pollachiuria
Nei bambini più piccoli→ sospettare IVU in presenza di febbre >38°C senza segni di localizzazione.
Anamnesi: valutare crescita, valutare mitto valido-interrotto-gocciolamento; valutare se è presente controllo degli sfinteri→
maggior parte dei bambini raggiunge la CONTINENZA a 2-3 ANNI.
DIAGNOSI.
In tutti i bambini con febbre >38°C di non chiara origine o in presenza di sintomatologia suggestiva di IVU→ ESAME
URINE + URINOCOLTURA con eventuale antibiogramma.
– Esame urine:
• STICK URINE: test colorimetrico; valuta presenza di ESTERASI LEUCOCITARIA o NITRITI
• esame MICROSCOPICO a fresco: batteriuria
• URINOCOLTURA: 4 metodiche→ 2 invasive (puntura sovrapubica e cateterismo vescicale), 2 non invasive (mitto
intermedio e sacchetto sterile perineale)
Urinocoltura:
• PUNTURA SOVRAPUBICA: gold standard; urinocoltura+ se: >1000 UFC/mL
• cateterismo vescicale: urinocoltura+ se: >10mila UFC/mL
• raccolta delle urine: urinocoltura+ se: >100mila UFC/mL
Esami EMATICI: aumento PCR, leucocitosi neutrofila.
TERAPIA.
– IVU FEBBRILE:
• infezioni non complicate→ terapia per OS per 10gg; amoxicillina + ac clavulanico oppure cefalosporine
• infezioni complicate (aspetto settico, iperpiressia, disidratazione)→ terapia PARENTERALE; ceftriaxone o
aminoglicosidi
– IVU NON FEBBRILE:
• meno aggressiva; durata 5-7gg; consigliati BACTRIM oppure Nitrofurantoidina
Nelle IVU→ valutare alterazioni UROLOGICHE possibili tramite ECO, cistografia minzionale e scintigrafia con DMSA
(vedi chirurgia pediatrica).

==> DIARREE ACUTE e CRONICHE.


Diarrea→ evacuazione di feci liquide:
• >15mL/Kg/die nel lattante
• >200g/die nel bambino
Definizione pratica→ >3 episodi di evacuazioni/die di feci di consistenza molle o semiliquida; classificata in:
• ACUTA: <2-4 settimane
• CRONICA: >4 settimane
=> DIARREA ACUTA.
Epidemiologia: 0,6-0,9 episodi di diarrea trattata ambulatorialmente ogni anni per bambini <3y; costo di ogni singolo
episodio→ 110euro circa.
FISIOPATOLOGIA.
Qualunque sia l’eziologia→ diarrea può essere:

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• SECRETIVA: secondaria ad un aumento di elettroliti nel lume intestinale come conseguenza di un aumentato
processo di secrezione; attivazione adenilato ciclasi, guanilato ciclasi, Ca-calmodulina
• OSMOTICA: secondaria a danno cellulare, con conseguente riduzione della superficie assorbitiva; danno cell→ sia
per penetrazione del microrganismo nella mucosa sia per azione di citotossine del microrganismo stesso
Esiste un 3° meccanismo:
• diarrea INFIAMMATORIA o DISSENTERICA o MUCO-EMATICA: coinvolge il COLON; microrganismo
prototipo→ SHIGELLA: invasione epitelio + citotossina con effetti multipli su adenilato ciclasi, danno diretto cell
e risposta infiammatoria
DD OSMOTICA-SECRETIVA
OSMOTICA SECRETIVA
FECI Semiliquide Acquose
DISIDRATAZIONE Possibile Frequente
SOSPENSIONE ALIMENTAZIONE Miglioramento Invariata
PH FECALE Ridotto Normale/aumentato
OSMOLARITA' FECALE Normale Aumentata
EZIOLOGIA.
Complessivamente→ cause: INFETTIVE, parenterali, chirurgiche, farmacologiche ed allergiche; quelle infettive→ sono la
maggior parte:
• VIRUS: rotavirus, adenovirus, astrovirus, coronavirus, norwalkvirus
• BATTERI: salmonella, shigella, E.coli (enteropatogeno, enterotossigeno, enteroemorragico), C.difficile,
campylobacter, yersinia, V.cholerae
• PARASSITI: giardia, E.hystolitica, cryptosporidium
Paesi industrializzati→ maggior parte dei casi eziologia è sconosciuta; nei Paesi in via di sviluppo→ per frequenza:
rotavirus, E.coli, adenovirus etc.
CORRELAZIONE EZIOLOGIA-TIPO DIARREA.
PATOGENO LOCALIZZAZIONE TIPO DIARREA
Rotavirus Tenue OSMOTICA
Adenovirus Tenue OSMOTICA
Astrovirus Tenue OSMOTICA
Calicivirus Tenue OSMOTICA
Salmonella Tenue/Colon OSMOTICA/INFIAMMATORIA
E.coli
enteropatogeno Tenue OSMOTICA
enterotossigeno Tenue SECRETIVA
enteroinvasivo Colon INFIAMMATORIA
enteroaderente Tenue/Colon SECRETIVA-OSMOTICA
enteroemorragico Colon EMORRAGICA
Campylobacter Tenue/Colon INFIAMMATORIA/OSMOTICA
Shigella Colon SECRETIVA/INFIAMMATORIA
Yersinia Colon SECRETIVA/INFIAMMATORIA
V.cholerae Tenue SECRETIVA
C.difficile Colon SECRETIVA/INFIAMMATORIA
G.lamblia Tenue OSMOTICA
E.hystolitica Colon OSMOTICA
Cryptosporidium Tenue OSMOTICA
Aspetti PECULIARI del BAMBINO: complessivamente più suscettibile alle infezioni soprattutto ENTERICHE→ mucosa
intestinale è IMMATURA + IgA BASSE, soprattutto se viene allattato artificialmente; sintomatologia→ peggiore.
APPROCCIO CLINICO→ considerare:
• DURATA ed ENTITA’ della diarrea; presenza di MUCO e SANGUE nelle feci
• FEBBRE; segni e sintomi di DISIDRATAZIONE; entità della DIURESI
• VOMITO; COMPORTAMENTO e aspetto generale del bambino
• PESO precedente; TIPO di ALIMENTAZIONE di LIQUIDI e q.tà relativa
• casi precedenti; casi in famiglia e a scuola; intolleranze alimentari
Clinica:
• VOMITO spesso è frequente nella diarrea soprattutto se eziologia VIRALE; contribuisce alla perdita di liquidi

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• FEBBRE→ forme batteriche e indica cmq stato infiammatorio grave
• DOLORE addominale→ PERIOMBELICALE
• diarrea ad eziologia BATTERICA→ feci infiammatorie, febbre elevata, VES elevata, leucocitosi neutrofila
• diarrea ad eziologia VIRALE→ feci acquose, disidratazione, oliguria, linfocitosi
Diarrea→ perdita di LIQUIDI, quindi le complicanze più frequenti sono legate alla DISIDRATAZIONE e/o allo
SQUILIBRIO ELETTROLITICO; Disidratazione:
1. ISOTONICA: 70% dei casi; uguale perdita di H2O ed elettroliti; clinica→ cute secca, mucose aride, fontanella
depressa, oliguria, scarsa sete
2. IPERTONICA: 20% dei casi; perdita di H2O maggiore degli elettroliti; clinica→ stato confusionale, ipereccitabilità
neuromuscolare, convulsioni, sete intensa, oliguria
3. IPOTONICA: 10% dei casi; perdita di elettroliti maggiore di H2O; clinica→ stato letargico, ipereccitabilità
neuromuscolare, convulsioni
GRAVITA’ della DISIDRATAZIONE:
1. 1° GRADO→ LIEVE: perdita idrica <5% del peso; cute elastico, polso valido, sensorio integro
2. 2° GRADO→ MEDIA: perdita idrica 5-10% del peso; cute arida, occhi infossati, fontanella depressa, polso piccolo
e frequente, letargia, oliguria
3. 3° GRADO→ GRAVE: perdita idrica >10% del peso; aggravamento sintomi fino allo shock
Indicazioni ASSOLUTE al ricovero ospedaliero:
• disidratazione GRAVE; compromissione SENSORIO; SHOCK; VOMITO incoercibile (pz non reidratabile)
• segni e sintomi di problematica CHIRURGICA; scarsa COMPLIANCE FAMILIARE a gestire il problema
• FALLIMENTO reidratazione ORALE; INTOLLERANZA a reidratazione orale (vomito, rifiuto, assunzione
insufficiente)
Indicazioni RELATIVE al ricovero ospedaliero:
• disidratazione MEDIA; età NEONATALE; lattante <6 MESI con febbre e diarrea infiammatoria
• diarrea EMORRAGICA; ID; malnutrizione
TRATTAMENTO.
1 SOLUZIONE ORALE REIDRATANTE (ORS):
• fondamentale; somministrata AD LIBITUM cioè usando la SETE come regolatore:
• circa 120-150mL/Kg/die in bambini <1y; circa 80-100mL/Kg/die in bambini >1y; 100-200mL dopo ogni scarica
• NO sospensione latte materno→ allattare più frequentemente e più a lungo ad ogni poppata
• EVITARE latti speciali
• ORS più usate: soluzione OMS, soluzione ESPGHAN [Na 60mEq/L]; anche Gatorade, Coca-cola
• soluzione CASALINGA: 1L di acqua + 1 cucchiaio di zucchero (19g) 1 cucchiaino di sale (3g) + 1/5 di cucchiaino
di HCO3 (0,5g)
2 RIALIMENTAZIONE:
• dieta IDRICA nelle prime fasi, poi con cibi solidi quanto più precoce possibile→ ricostruzione villi è facilitata dalla
presenza di cibo nel tratto GI
3 ANTIBIOTICI:
• NON UTILIZZATI di solito; salmonellosi minori NO per rischio di persistenza e stato di portatore cronico
(colecisti)
• eccezioni: sepsi, S.typhi, Campylobacter, Yersinia, Shigella, C.difficile, V.cholerae, parassitosi, età neonatale
• durata→ almeno 10gg; dopo 3gg→ coprocoltura di controllo
• antibiotici: Campylobacter (eritrmocina), C.difficile (metronidazolo, vancomicina), E.coli (cotrimoxazolo),
E.hystolitica (metronidazolo), cryptosporidium (spiramicina), G.lamblia (metronidazolo), S.typhi (ampicillina),
Shigella (ampicillina)
4 PROBIOTICI:
• prodotti a base di GERMI VITALI, non patogeni, antibiotico resistenti; scopo→ ripristinare normale equilibrio
della flora intestinale; usati soprattutto per prevenzione nella diarrea da antibiotici; es Lactobacillus
5 SMECTITE:
• sostanza ARGILLOSA→ aumentare funzione della barriera intestinale; efficace nel ridurre DURATA della diarrea
acuta soprattutto ad eziologia virale
* PUNTI PRINCIPALI in diarrea ACUTA nel bambino: reidratazione rapida (<4h) con ORS ipotonica, rialimentazione
rapida con dieta normale, non usare latti speciali, continuare sempre allattamento al seno, non usare farmaci inutili.
=> DIARREA CRONICA.
Diarrea che persiste >4 settimane (una qualsiasi diarrea acuta che perduri >2 settimane tende cmq a cronicizzare);
meccanismo fisiopatologico→ come acuta: osmotica e secretiva.
Altre caratteristiche possibile della diarrea cronica:
• STEATORREA: feci oleose, untuose, da malassorbimento (celiachia, Crohn) o maldigestione (FC, insufficienza
pancreatica) di grassi
• CREATORREA: proteine nelle feci→ enteropatie protidodisperdenti: celiachia, IBD, linfoma intestinale

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• MUCO e SANGUE: diarree infettive soprattutto batteriche e diarree infiammatorie (RCU)
• Feci ACQUOSE: infettive, soprattutto virali
• Feci mucose, variabili: IBD, Crohn
EZIOLOGIA.
1 DIARREA POST-INFETTIVA:
• alterazione alvo >2 settimane dopo episodio di gastroenterite acuta associato a mancata ripresa ponderale
• cause: infezione persistente o reinfazione da altri patogeni, sensibilizzazione immunologica post-infettiva ad Ag
alimentari, sopraggiunta intolleranza al lattosio, colonizzazione batterica alta, deconiugazione sali biliari
• fattori di rischio: età <2y, malnutrizione
2 ALLERGIA a PROTEINE del LATTE:
• 0,5-1% dei bambini; allergia a proteine del LATTE VACCINO (APLV: alfa e beta latto-albumina, caseina), della
SOIA o altre proteine; causa ENTEROCOLITE soprattutto nei lattanti con: vomito, diarrea, sangue nelle feci
3 INFETTIVE:
• Aeromonas (>1y), Campylobacter (fino a 4 settimane), C.difficile (ricadute), Salmonella (portatore), Yersinia (fino
a 3 mesi), G.lamblia (fino a qualche anno), E.hystolitica (fino a >4 settimane), Cryptosporidium, Isospora belli
4 ERRORI CONGENITI del METABOLISMO:
• cloridorrea, natriorrea, abetalipoproteinemia (impossibilità formazione chilomicroni), acrodermatite enteropatica
(malassorbimento di Zinco: diarrea cronica + lesioni mucose periorali e perianali)
5 DEFICIT LATTASI ed altri malassorbimenti dei CARBOIDRATI:
• nel bambino la causa congenita di deficit di lattasi è rarissima (1/80mila); lattosio: Glu-Gal
• forma secondaria acquisita→ per gastroenteriti virali è frequente, soprattutto 2-5y;
• clinica: diarrea acida preceduta da crampi addominali
6 PATOLOGIE SPECIFICHE TRATTO GI:
• celiachia, IBD, sindrome intestino corto, gastroenteropatia eosinofila, FC, insufficienza pancreatica, colestasi
7 FORME NON GI: VIPoma, glucagonoma, ipertiroidismo.
8 IBD:
• diagnosi di esclusione; sospetto in caso di diarrea cronica + assenza di arresto di crescita + evacuazioni diurne
• diagnosi→ dolore/discomfort addominale almeno 1giorno/settimana nei 2 mesi precedenti + almeno 2 tra: dolore
attenuato da defecazione, esordio associato a cambiamento aspetto delle feci, esordio associato a cambiamento
frequenza delle evacuazioni
APPROCCIO CLINICO→ considerare: trofismo cute e mucose, masse muscolari, EO addome, EO regione perianale
(fistole, ascessi), EO cute (dermatiti), segni extraintestinali (aftosi cavo orale, ipoplasia smalto, artrite), sviluppo puberale.
SEGNI DI ALLARME: perdita di peso, ridotto accrescimento, sangue e/o muco nelle feci, escoriazioni perianali, artrite,
diarrea notturna, febbre.
APPROCCIO DIAGNOSTICO:
• SOF: almeno 3 campioni; positivo→ almeno 1 campione+; valutare altre eventuali sedi di sanguinamento
• Esame COLTURALE: per parassitosi
• LEUCOCITI FECALI
• CALPROTEST: calprotectina fecale; positiva in caso di patologia con interessamento immunitario; suoi livelli sono
proporzionali al grado di infiltrazione neutrofila della parete intestinale
• ALLERGIA alimentare: RIST, RAST, prick test
• Screening CELIACHIA
• TSH

==> IBD.
RCU e Crohn; caratteristiche principali:
• RCU: SOLO COLON; infiammazione è CONTINUA; si estende da retto a porzioni prossimali
• CROHN: SEGMENTALE e TRANSMURALE; virtualmente tutta la mucosa GI
• COLITE INDETERMINATA: 10% dei casi; non permette DD tra RCU e Crohn
Epidemiologia: incidenza in aumento; età media 12y; RCU è PIU’ FREQUENTE.
Patogenesi.
MULTIFATTORIALE→ predisposizione genetica + fattori ambientali + disregolazione immunitaria; microbiota→ fattore
importante nella genesi; genetica→ suscettibilità per mutazione geni NOD2/CARD15.
L'ipotesi patogenetica prevalente è quella di un'abnorme risposta immunologica mucosale nei confronti di antigeni
ubiquitari in soggetti geneticamente predisposti.
CLINICA.
IBD→ patologie CRONICHE con periodi di remissione e periodi di riacutizzazione; va sospettata quando sono presenti
sintomi GI ed extraintestinali, malattia perianale.

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– Sintomi GI:
• dipendono da localizzazione ed estensione
• sede COLICA: diarrea mucosa o muco-ematica associata a dolore addominale peri-evacuativo localizzato ai
quadranti bassi dell'addome, ematochezia ed enterorragia
• sede ILEO TERMINALE: MALASSORBIMENTO→ diarrea cronica non ematica; calo ponderale; quadro clinico
e laboratoristico caratteristico di malassorbimento [ipocolesterolemia; disionia; ipovitaminosi B12 ed anemia
megaloblastica; ipovitaminosi K ed aumento PT; ridotto assorbimento di Fe ed anemia ferro-carente; oppure SUB-
OCCLUSIONE→ vomito alimentare-biliare, con dolori addominali ricorrenti; presenza o meno di massa palpabile
• sede GASTRO-DUODENALE: dispepsia, dolore epigastrico associato al pasto, nausea, vomito, anoressia
• sede ORALE: ulcere aftose
– Sintomi EXTRAINTESTINALI:
• Sistemici: febbricola, astenia, anoressia, anemia, calo ponderale;
• Auxologici: ritardo di crescita staturo-ponderale e/o puberale;
• Oculari: uveite, episclerite;
• Cutaneo-mucosi: aftosi orale ricorrente, pioderma gangrenoso, eritema nodoso (DD con M.pneumoniae,
mononucleosi infettiva, RAA, sarcoidosi, TBC, connettivopatie, forme da farmaci);
• Reumatologici: poliartrite, sacroileite;
• Epatologici: colangite sclerosante, cirrosi, ipertransaminemia
– Malattia PERIANALE: caratterizzata dalla presenza di ragadi non dolorose, fistole, ascessi, skin tags (presenti nel 10-
20% dei soggetti normali, soprattutto nei soggetti stitici); skin tags: appendici cutanee.
DIAGNOSI.
Diagnosi finale è il risultato di un'attenta valutazione clinica e del supporto fornito da indagini laboratoristiche e
strumentali; l'iter diagnostico varia in base ai sintomi d'esordio:
– LABORATORIO:
• Anemia (sanguinamento; disordine cronico; malassorbimento di Fe, vit.B12, folati; inibizione midollare causata
dall'infiammazione sistemica)
• Leucocitosi (correla con la gravità dell'infiammazione)
• Piastrinosi (da infiammazione cronica)
• Aumento degli indici di flogosi (VES, PCR, fibrinogeno; correlano con la gravitàdell'infiammazione, e sono
generalmente maggiormente alterati nel MC che nella RCU)
• Ipergammaglobulinemia (frequente)
• Ipoalbuminemia (indicativo dello stato flogistico, ma anhe segno di danno mucosale [enteropatia proteino-
disperdente])
• p-ANCA (nel 60-70% dei pz con RCU [soprattutto nel subset di pz con colangite sclerosante primitiva]; nel 15%
dei pz con MC)
• ASCA (nel 50-60% dei pz con MC)
• Coprocoltura (in genere il primo esame da effettuare insieme all'emocromo; importante criterio di DD con le coliti
infettive)
• SOF
• Calprotest (valutazione della calprotectina fecale; il suo aumento è un indice di infiammazione intestinale; utile per
differenziare i disturbi organici dai funzionali; è una proteina che lega Ca e Zn; sensibile ma non specifica per IBD;
presente anche in caso di infezioni intestinali, infezioni, celiachia in fase florida, emorragie, enterocoliti allergiche)
-- IMAGING:
• ECO: studio ultime anse ileali; assenza della peristalsi, ispessimento della parete intestinale (>3mm), perdita delle
austrature, ipervascolarizzazione parietale (doppler), presenza di fistole, ascessi, versamenti depongono per Crohn
• EGDS: fatta SEMPRE per valutare sede ed estensione della malattia e per fare BIOPSIA
• TC: sede ed estensione
• videocapsula: SOLO se non ci sono tratti stenotici
TRATTAMENTO.
Obiettivi-> remissione clinica, la normalizzazione della qualità di vita, la prevenzione delle recidive e la riduzione delle
ospedalizzazioni; terapia:
• NUTRIZIONALE:dimostrato che la somministrazione di formule alimentari polimeriche, semi-elementari
(idrolisati), ed elementari (miscele di amminoacidi) per 8 settimane come nutrizione esclusiva con un apporto
calorico pari al 120% del fabbisogno raccomandato giornaliero per l'età, è in grado di indurre remissione clinica nel
75-80% dei pz affetti da Crohn; meccanismi d'azione consistono nel riposo intestinale, nelle modificazioni della
flora residente e nella riduzione del carico antigenico
• AMINOSALICILATI: MESALAZINA; per OS o rettale; forme lievi-> per OS; forme moderate-> rettale
• CORTICOSTEROIDI: BUDESONIDE, PREDNISONE; via rettale (budesonide), per OS o via EV; utili come
terapia a breve termine

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• IMMUNOSOPPRESSORI: ciclosporine, AZA; terapia di mantenimento
• ANTIBIOTICI: ciprofloxacina, metronidazolo; malattia perianale e megacolon tossico da RCU
• INFLIXIMAB: per forme severe
• CHIRURGIA: forme non responsive a terapia medica, megacolon tossico, displasia mucosa rettale, etc

==> EPATOPATIE.
Cause in età pediatrica sono molteplici: infezioni, disordini metabolici e genetici, autoimmunità, patologie vie biliari,
obesità, celiacha, tossicità da farmaci, tumori.
Quadri clinici-> da forme asintomatiche a situazioni gravi con ittero, ascite, encefalopatia epatica, emorragie digestive.
Età neonatale-> epatopatie si presentano di solito con quadro COLESTATICO.
Criterio cronologico: cut off 6 MESI per forme ACUTE o CRONICHE.
Principali cause di epatopatia in età pediatrica:
• INFEZIONI: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, EBV, CMV, HSV, HIV, rosolia, parvovirus, salmonelle, toxo etc
• AUTOIMMUNI: tipo 1 (ANA e antimuscolo liscio SMA), tipo 2 (antimicrosomi di fegato e rene LKM-1 e antiliver
citosol LC-1), colangite sclerosante autoimmune
• GENETICO-METABOLICHE: galattosemia, intolleranza al fruttosio, tirosinemia, glicogenosi, Wilson, FC, deficit
alfa1AT, Gilbert, Crigler-Najjar
• BILIARI: calcolosi, atresia biliare, cisti coledoco, colangite sclerosante primitiva
• NEOPLASIE: epatoblastoma ed HCC (maligne), emangiomi, amartomi, FNH (benigne)
• NASH; NAFLD; da FARMACI; CELIACHIA

==> CONVULSIONI E STATO DI MALE EPILETTICO.


Possibili quadri clinici: SE generalizzato/parziale, SE iniziale/definito/refrattario, Stato di male non convulsivo,
Convulsione febbrile semplice, Convulsione febbrile complessa.
→ CONVULSIONE FEBBRILE COMPLESSA.
Crisi convulsiva generalizzata, di durata non superiore a 15 minuti, non ripetuta nelle 24 ore, che si presenta durante un
episodio di febbre non dovuto ad una affezione acuta del Sistema Nervoso in un bambino di età compresa fra 6 mesi e 5
anni, senza precedenti neurologici.
Causa: senza fattori etiologici indicativi di danno cerebrale pre-, peri- o postnatale, con normale sviluppo psicomotorio e
assenza di precedenti convulsioni afebbrili.
Non è necessario che la febbre sia stata rilevata prima della crisi, ma deve essere presente almeno nell’immediato periodo
post-critico.
→ CONVULSIONE FEBBRILE COMPLESSA.
Crisi convulsiva focale o generalizzata prolungata, ossia di durata superiore a 15 minuti, o ripetuta entro le 24 ore, e/o
associata ad anomalie neurologiche post-ictali, più frequentemente una paresi post critica (paresi di Todd), o con precedenti
neurologici; il bambino che presenta una crisi prolungata interrotta con terapia anticonvulsivante (i.e. diazepam) prima del
15°minuto deve essere classificato in questo gruppo.
Se la convulsione febbrile complessa è caratterizzata da una crisi di durata superiore a 30 minuti o da crisi seriate più brevi,
senza ripristino della coscienza a livello interictale, si parla di stato di male febbrile.
DD: lipotimie/sincopi in corso di febbre, brividi.
→ STATO EPILETTICO GENERALIZZATO CONVULSIVO.
Uno stato di male epilettico è una situazione clinica nella quale una crisi epilettica (generalizzata o focale, motoria o no) si
prolunga per più di 20 minuti o nella quale le crisi si ripetono a brevissimi intervalli (inferiori al minuto) tali da
rappresentare una condizione epilettica continua.
Viene diviso in:
• INIZIALE: 20-30min
• DEFINITO: fino a 90min
• REFRATTARIO: >90min
* ANAMNESI→ DESCRIZIONE DELLE CRISI:
• frequenza: unica o ripetute
• semeiologia clinica: uguale o diversa
• durata: singolo episodio e complessiva
• indotta da stimoli: si o no
• insorgenza: improvvisa o graduale
• colorito viso: normale, pallido, arrossato, cianotico
• movimenti del capo→ spasmi (flessione o estensione), altri (scatti, calci, ammiccamenti, masticazione)
• condizioni generali pre-crisi: sonno, veglia, irritabilità, febbre
• altre caratteristiche: perdita coscienza, morsicatura lingua, rilascio sfinteri, ipersalivazione
TIPOLOGIE CRISI:
– PARZIALI:

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• crisi elementari o “semplici”: segni motori, sensitivi, psichici, autonomici
• crisi parziali complesse
• crisi parziali complesse secondariamente generalizzate
– GENERALIZZATE:
• piccolo male→ assenze
• grande male→ crisi tonico-cloniche
• toniche; atoniche; miocloniche
– NON CLASSIFICATE: convulsioni neonatali, spasmi infantili.
IMPORTANTE→ DISTINGUERE crisi epilettiche primitive da quelle secondarie ad altra patologia:
• Convulsioni in corso di epilessia pre-esistente
• Convulsione febbrile prolungata
• Convulsioni occasionali: processi infettivi cerebrali, patologia cerebro-vascolare, traumi cranio-cerebrali
Intossicazioni (farmaci, CO, alcaloidi) , ipossia / ipoglicemia , disturbi elettrolitici, tumori cerebrali
→ Stampa File: “convulsioni febbrili OK”.

=> ASSENZE TIPICHE.


Chiamate anche “piccolo male”; tipiche dei BAMBINI; crisi generalizzate caratterizzate da IMPROVVISA
INTERRUZIONE DI COSCIENZA (“absence”, in francese: assente, non presente); pz bruscamente si ferma, smette di
parlare, sguardo nel vuoto; durata=> 15-20sec; poi riprende a fare ciò che stava facendo.
Causa: coinvolgimento di entrambi gli emisferi cerebrali ma SENZA ALTERAZIONE del TONO POSTURALE (NO
coinvolgimento sostanza reticolare caudale-talamomidollare).
Clinicamente:
• semplici: esclusivamente=> alterazione stato di coscienza
• COMPLESSE: presenti altri fenomeni:
1. assenze con elementi clonici: mioclonie palpebrali o buccali
2. assenze con componente atonica: riduzione tono posturale, flessione del capo e del tronco
3. assenze con componente tonica: ipertonia, deviazione bulbi oculari o estensione del tronco
4. assenze con componente vegetativa: tachicardia, arrossamento del volto, enuresi
5. assenze con automatismi: scarica prolungata >20sec
– EEG=> vedi sopra.
NB Assenze ATIPICHE: inizio e fine meno repentini, DURATA MAGGIORE; modificazioni tono muscolare sono più
frequenti; EEG=> complessi Punta-Onda LENTI a 2,5Hz, ASIMMETRICI e IRREGOLARI con globale rallentamento
dell'attività di fondo; tipiche delle encefalopatie epilettogene.
=> CRISI TONICO-CLONICHE.
Anche “Male Sacrum” o “crisi di Grande Male (GM)”; evento più drammatico della patologia epilettica; divisa in 3 fasi:
1 Fase TONICA (10-20sec).
• IMPROVVISA PERDITA di COSCIENZA=> coinvolgimento emisferi cerebrali
• IMPROVVISA CONTRAZIONE di TUTTA la MUSCOLATURA: contrazione tonica sostenuta; prima
flessione, poi in estensione; palpebre sbarrate, globi oculari verso l'alto; emissione di GRIDO (espulsione
forzata dell'aria per contrazione muscolare); cute e mucose cianotiche per blocco respirazione; lingua morsa per
trisma dei masseteri (mettere pz in posizione supina + mettere un fazzoletto in bocca per evitare che si morda la
lingua); pupille midriatiche e non reagenti alla luce
2 Fase CLONICA (30-40sec).
• Inizio=> PROGRESSIVO RILASSAMENTO della contrattura TONICA
• presenza di BRUSCHI MOVIMENTI in FLESSIONE (CLONIE) di ARTI e muscoli FACCIALI che scuotono
l'intero corpo
• sintomi vegetativi: tachicardia, ipertensione arteriosa, midriasi, sudorazione, ipersalivazione (mista a sangue per
morso della lingua)
• scosse cloniche diminuiscono progressivamente fino a CESSARE BRUSCAMENTE
• pz rimane ipotonico, sonnolento e apnoico fino alla fine clonica (contrassegnata da profonda inspirazione)
3 Fase POST-ACCESSUALE.
• Durata variabile: minuti-decine di minuti; dopo 5-10min torna la coscienza
• CESSAZIONE di ogni MOVIMENTO; Babinski; respirazione tranquilla, perdita controllo sfinterico
• pz a un certo punto riapre gli occhi, disorientato, confuso, talvolta agitato
In base a INSORGENZA della crisi:
• GM IDIOPATICO o da RISVEGLIO: 40% dei casi; quando 90% delle crisi compare
entro 2h dal risveglio
• GM MORFEICO: 30% dei casi; quando 90% delle crisi compare durante il sonno
• GM RANDOMIZZATO: 30% dei casi; non c'è correlazione con ritmo sonno-veglia;

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crisi sia giorno che notte
NB In genere si risolve spontaneamente, quindi quando pz arriva in pronto soccorso=> 1 FIALA EV di
BENZODIAZEPINA, anche se di solito non è necessaria.
– EEG:
• fase tonica: comparsa del RITMO RECLUTANTE (punte con frequenza a 20-25Hz)
• fase clonica: Punta, Polipunta-Onda diffusi
• fase post-accessuale: brusca depressione del tracciato
=> EPILESSIE PARZIALI IDIOPATICHE.

– Epilessia a PAROSSISMI ROLANDICI.


• Esordio 3-13y; prognosi eccellente
• clinica: crisi cloniche, somatomotorie o tonico-cloniche tipicamente EMIFACCIALI;
conservazione coscienza
• EEG caratteristico: Punte CENTRO-TEMPORALI lente, BIFASICHE ad ALTO VOLTAGGIO
– Sindrome di PANAYIOTOPOULOS:
• bambini; crisi brevi o prolungate NOTTURNE accompagnate da vomito e cefalea
• quindi=> epilessia con segni vegetativi
NB=> Sindrome di LENNOX-GASTAUT:
• encefalopatia epilettica grave dell'infanzia; 1/1mln
• esordio=> 2-6y; 2 forme=> criptogenetiche (40%) e secondarie (60%; sclerosi tuberosa, infezioni, asfissia
neonatale, malattie metaboliche etc)
• TRIADE clinica:
1. crisi epilettiche POLIMORFE: toniche in sonno, assenze tipiche, crisi atoniche
2. anomalie EEG Punta-Onda lenta <3Hz diffuse
3. lieve ritardo mentale associato a disturbi della personalità
• crisi=> molto frequenti; evoluzione cronica con fasi di remissione e di peggioramento
• terapia=> FELBAMATO
==> MALATTIA DI GAUCHER tipo 3. (epilessia)
Patologia ereditaria per difetto enzima lisosomiale beta-GLUCOCEREBROSIDASI che determina epatosplenomeglia,
osteoporosi, difetto di crescita, anemia, emorragie; ci sono 3 forme=> tipo 1 (NO danno neurologico) tipo 2 e 3 (danno
neurologico precoce o tardivo).
Danni neurologici: soprattutto nel tipo 3 con Paralisi SOPRANUCLEARE dello SGUARDO, DEMENZA e mioclono.
==> MALATTIA DI TAY-SACHS. (epilessia)
Caratterizzata da accumulo di GANGLIOSIDI GM2 per deficit enzima esosaminidasi A; trasmissione AR; forma infantile
(epilessia), giovanile ed adulta.
Clinica:
• mioclonie in concomitanza con rumori o altri stimoli acustici; poi spontanee
• ritardo psicomotorio, ipotonia, amaurosi
• macula: fundus oculi=> rosso ciliegia
==> SINDROME DI WEST. (epilessia)
Encefalopatia epilettica precoce nel 1°anno di vita; TRIADE:
• SPASMI in FLESSIONE: breve durata, al risveglio; flessione in avanti di testa e tronco con adduzione di braccia
e gambe; chiamate “Tic di Salaam” (ricorda saluto di alcuni popoli orientali)
• REGRESSIONE sviluppo PSICOMOTORIO
• alterazioni EEG: IPSARITMIA=> disorganizzazione globale con parossismi di onde lente associate a
anomalie diffuse tipo Punta o Punta-Onda Lenta di grande ampiezza
Forme: Criptogenetica o Secondaria (Down, sclerosi tuberosa, malformazioni cerebrali etc).
Terapia: ACTH e Vigabatrin; se spasmi persistono=> evoluzione verso Lennox-Gastaut.
==> SINDROME DI DRAVET. (epilessia)
Epilessia mioclonica grave dell'infanzia; caratteristiche:
• crisi generalizzate gravi accompagnate da febbre
• poi possono associarsi ad assenze o crisi parziali complesse
• ritardo psicomotorio grave, ritardo del linguaggio, disturbi del sonno, atassia, turbe comportamentali

==> ENCEFALITI E MENINGITI→ vedi MALATTIE INFETTIVE.

==> SINDROME DI GUILLAIN-BARRE' (-Strohl).


Poli-ganglio-radicolo-nevrite (interessa ganglio + radice nervosa + nervo periferico) ACUTA di natura
DISIMMUNITARIA con demielinizzazione del nervo periferico con alterazione della mielina e ritardo nella
conduzione muscolare (perdita della conduzione saltatoria che diventa ritardata); importante=> DISSOCIAZIONE

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ALBUMINO-CITOLOGICA nel liquor.
Storia: Landry=> “PARALISI ASCENDENTE ACUTA MOTORIA” seguita da insufficienza motoria e morte, 1859, per
compromissione/paralisi del diaframma e morte.
1916: John Barrè e Georges Guillain descrivono polineurite con dissociazione albumino-citologica liquorale: ALBUMINA
AUMENTATA, PROTEINE AUMENTATE (circa 100mg/dL) e CELLULE ASSENTI (<5cell/mm3); quindi NON è
un liquor INFIAMMATORIO.
Epidemiologia.
Diffusa in tutto il mondo, si osserva di più in autunno e inverno; prevalenza 2-4casi/100mila abitanti; tutte le età,
soprattutto gli anziani.
Anamnesi: sindrome virale simil-influenzale 1-2 settimane precedenti seguita da debolezza muscolare.
TRIGGER IMMUNOLOGICI=> infezioni RESPIRATORIE e GASTROINTESTINALI; agenti: HSV, morbillo,
parotite, influenza, coxsackie, Echovirus, HIV, Campylobacter jejuni, Mycoplasma, Borrelia; oppure anche per
fattori NON VIRALI come interventi chirurgici o vaccinazioni, neoplasie.
PATOGENESI.
Patogenesi AUTOIMMUNE con linfociti T autoreattivi e Ab contro Ag specifici del SNP=> poli-ganglio-radicolo-nevrite.
Possibilità=> indurre nevrite allergica sperimentale.
Agente infettivo=> danno alle cell di SCHWANN (rivestimento mielinico) esponendo Ag P0 o P2 al sistema immunitario
o agente incorpora Ag con reazione CROCIATA; quindi meccanismo di MIMETISMO MOLECOLARE (Molecular
Mimicry).
IMPORTANTE=> evento virale è TRIGGER, scatenante.
Neuropatologia: infiltrati di cell infiammatorie sul nervo periferico con demielinizzazione segmentale lungo il decorso dei
nervi periferici.
CLINICA.
Quadro:
• IPOSTENIA: in senso ASCENDENTE, SIMMETRICO a partire dagli arti inferiori; se estensione è veloce e
drammatica=> paralisi ascendente di Landry (intercostali e diaframma)
• AREFLESSIA PROFONDA: assenza riflessi osteotendinei, soprattutto dopo giorni/settimane
• NERVI CRANICI: soprattutto FACCIALE bilateralmente; anche 9° e 10° NC
• TURBE SOGGETTIVE della SENSIBILITA': mai oggettive
• segni VEGETATIVI: cardiologici=> ARITMIE (tachi o bradi) e PRESSORI (iper o ipotensione)
IMPORTANTE=> se la sindrome colpisce pz cardiopatico o diabetico: rischio maggiore di sviluppare danni neurologici
permanenti o addirittura la morte.
EVOLUZIONE: picco in 3-4 settimane, poi risoluzione progressiva con trattamento adeguato.
=> SINDROME DI MILLER-FISHER.
Variante della GB; TRIADE sintomatologica caratteristica:
• ATASSIA
• OFTALMOPLEGIA
• AREFLESSIA
IMPORTANTE=> presenza di Ab anti-GQ1b: Ab anti ganglioside che colpiscono il nervo periferico e sono specifici
della malattia.
* DIAGNOSI (GB e MF).
• Clinica, Ab e anamnesi
• ELETTROFISIOLOGIA: RIDUZIONE della CONDUZIONE MOTORIA tardivamente; precocemente=>
SCOMPARSA delle ONDE F: appaiono disperse, numero minore e latenza aumentata
• liquor: DISSOCIAZIONE ALBUMINO-CITOLOGICA
• alcuni casi: BANDE OLIGOCLONALI (processo disimmunitario)
– Esami COMPLEMENTARI:
• RM midollo spinale: negativa; a volte con gadolinio=> ANOMALA IMPREGNAZIONE delle RADICI
DORSALI
• Anticorpi: Ab anti-GM1 e anti-CJ (Campylobacter jejuni)
• funzione respiratoria; elettroliti; cardiologico (ECG)
CRITERI di DUBBIO della DIAGNOSI:
• disturbi sfinterici persistenti
• asimmetria persistente dell'ipostenia
• liquor: cell >50/mm3; PMN nel liquor
• disturbi oggettivi della sensibilità
Tali disturbi indicano MIELITE o comunque interessamento sensitivo (tipico del MS)
PROGNOSI.
• 80% guarigione spontanea nel giro di 1-1,5 mese
• 3-5% morte

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• 5-10% pz con comorbilità: guarigione con disturbi neurologici permanenti, es paresi parziale agli arti inferiori
* TRATTAMENTO.
• Monitoraggio del pz , attenzione particolare a funzione respiratoria
• PLASMAFERESI: 3-5 sedute in 7-10gg scambiando 3-3,5 L di plasma; in pz anziani può dare peggioramento
cardiologico durante il processo di scambio di sangue
• IVIG 0,4gr/Kg/die per 5gg; scelta preferita

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