Insuficiencia anestésica local en endodoncia: Mecanismos y manejo.

Kenneth M. Hargreaves; Karl Keiser

Muchos pacientes temen los procedimientos endodonticos debido a una preocupación por el
dolor. Aunque el tratamiento del dolor esta bien administrado en muchos pacientes endodonticos,
existe un grupo de pacientes que no reciben anestesia local adecuada. Este articulo revisa los
mecanismos del fracaso anestésico local y se centra en la evidencia disponible para desarrollar
enfoques eficaces y eficientes en la anestesia local.

Introducción

El manejo exitoso de las emergencias de dolor es un fuerte componente de la excelencia clínica.

Aunque los estudios clínicos indican que comparativamente pocos pacientes experimentan dolor
después de los procedimientos endodónticos, se ha estimado que aproximadamente el 20% de los
pacientes experimentan dolor moderado a severo después del tratamiento (1, 2, 3). Una pequeña
fracción adicional de pacientes (aproximadamente 1- 2%) sufrirá una repentina "inflamación" de
dolor o hinchazón intensa después del tratamiento endodóncico. Para agravar el problema, el
manejo clínico de los pacientes endodónticos es a menudo problemático debido a una anestesia
local inadecuada.

Muchos de estos temas serán revisados en artículos en ediciones posteriores de Temas

Endodónticos, que resumirán las últimas investigaciones clínicas y fundaciones biológicas
relevantes desde la perspectiva de proporcionar una guía para el manejo eficiente y efectivo de las
condiciones de dolor endodóntico. En este número inaugural, revisaremos el problema de los
fallos anestésicos locales en pacientes endodónticos. ¿Por qué los anestésicos locales son menos
efectivos en pacientes con dolor endodóncico? ¿Cómo podemos identificar mejor estos pacientes
para el tratamiento? Y, lo que es más importante, ¿cuál es la mejor evidencia actual disponible
para recomendar estrategias para producir anestesia clínicamente aceptable en estos pacientes?

Prevalencia en fracasos en la anestesia local

Cuando se planifican procedimientos dentales en los dientes con pulpas clínicamente normales (es
decir, sin inflamación), la anestesia local eficaz es la piedra angular del control del dolor dental. Los
anestésicos locales administrados por la vía de infiltración de inyección son altamente efectivos en
la producción de anestesia clínica en tejido normal. Aunque las inyecciones de bloqueo nervioso se
consideran técnicamente más difíciles y, por tanto, menos previsibles que las inyecciones de
infiltración, los estudios clínicos sugieren tasas de éxito de aproximadamente el 75-90% o más en
pacientes con dientes clínicamente normales (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).

Sin embargo, los anestésicos locales son generalmente mucho menos eficaces cuando se
administran a pacientes con tejido inflamado (11). Para los fines de esta revisión, nos centraremos
en los estudios que evalúan pacientes con dolor odontogénico debido a tejido pulpar o
perirradicular inflamado. Los estudios clínicos han informado que una sola inyección en bloque de
nervio alveolar inferior (IAN) de anestésico local (1,8 cc) es ineficaz en 30-80% de los pacientes con
diagnóstico de pulpitis irreversible (5, 12, 13, 14). La Figura 1 compara la frecuencia de fracasos
anestésicos después de una sola inyección de bloqueo nervioso de IAN de 1,8 cc de lidocaína al 2%
con epinefrina 1: 100000.

Los pacientes con pulpitis irreversible tuvieron un fallo 8 veces mayor de las inyecciones de
anestésico local en comparación con los controles normales (5). Por lo tanto, los fracasos
anestésicos locales pueden ocurrir en una proporción sustancial de pacientes con dolor
endodóncico. Observaciones similares se informan en niños sometidos a tratamiento endodóntico
(9). La comprensión de la base biológica de este problema es probable que conduzca a mejores
resultados clínicos en el tratamiento de estos pacientes.

Mecanismos de acción de los anestésicos locales

La investigación llevada a cabo en los últimos 10 años ha arrojado gran luz sobre los mecanismos
de acción de los anestésicos locales en los canales de bloqueo de sodio. Los canales de sodio son
expresados por células excitables, tales como neuronas, células cardíacas y músculo esquelético.
Estos canales se clasifican como canales de sodio con voltaje y se activan en presencia de un
campo eléctrico apropiado. Bajo condiciones fisiológicas, los canales de sodio son activados por la
despolarización de una región adyacente de una neurona periférica. Esta capacidad para detectar
campos eléctricos sirve de base para los probadores eléctricos de pulpa; La aplicación clínica de un
campo eléctrico suficiente sobre un diente de prueba conduce a la activación de los canales de
sodio, la despolarización neuronal y, posteriormente, las señales que se envían al cerebro.

Los estudios de biología molecular han descubierto varios tipos diferentes de canales de sodio, y
se ha deducido su secuencia de aminoácidos y su estructura proteica (15). Como se describe más
adelante en esta revisión, ciertos tipos de estos canales de sodio se encuentran en las neuronas
del dolor ("nociceptores") y parecen ser menos sensibles a los anestésicos locales. Por lo tanto,
una hipótesis posible para el fracaso anestésico local es que la inflamación evoca un aumento en la
subpoblación anestésico-resistente de los canales de sodio que existen en las neuronas del dolor.

Fig. 1. Comparación de la frecuencia de fracaso de las

inyecciones de bloqueo del nervio alveolar inferior en 25
pacientes normales en comparación con 25 pacientes con
dolor debido a la pulpitis irreversible. Todos los pacientes se
presentaron para el tratamiento dental de un diente
mandibular que no estaba inflamado (por ejemplo,
presentación para la extracción del tercer molar) o inflamado
con un diagnóstico de pulpitis irreversible. A continuación, los
pacientes recibieron 1,8 cc de lidocaína al 2% con epineprina 1: 100000 y se evaluaron para
anestesia clínica sobre el área afectada. (Retirado de: Hargreaves y otros Abs Soc Neurosci 2001
Derechos de autor conservados por el autor).
Los anestésicos locales más útiles clínicamente difunden a través de la membrana plasmática y
acceden al canal de sodio desde el lado citosólico de la proteína. El fármaco se une en la región de
los poros internos del canal, bloqueando así la entrada de iones de sodio, lo que a su vez conduce
a bloquear la despolarización neuronal (16). Los anestésicos locales se unen preferentemente al
canal de sodio en la fase de inactivación que sigue a la activación y despolarización. Cuando se
administra a las neuronas periféricas, por supuesto este bloqueo impide que las señales sean
transferidas de la periferia al sistema nervioso central.

Figura 2. Ilustración esquemática de un canal de sodio que

indica el sitio de unión para los anestésicos locales. La
tetrodotoxina (verde) se emite hacia el interior de la
abertura del poro, mientras que la etidocaína (púrpura) se
muestra acercándose al sitio de unión del anestésico local
en la abertura interior de los poros (citosólicos). De las
corrientes iónicas a los mecanismos moleculares: estructura
y función de los canales de sodio controlados por voltaje,
Neuron 2002, 26: 15, con permiso de Elsevier Science.

Los estudios moleculares han conducido a la despolarización neuronal de los poros del canal que
consiste en cuatro dominios transmembrana, muy parecidos a las duelas que forman un barril. Los
anestésicos locales se unen a los sitios localizados en los cuatro dominios y bloquean así el flujo de
sodio (Fig.2) (11,17). El conocimiento de las propiedades de estos sitios de unión ha
proporcionado claves importantes en el desarrollo de nuevos fármacos anestésicos locales (18).

Los anestésicos locales muestran una mayor afinidad de unión a los canales de sodio que están en
una forma inactivada. Esta propiedad predispone a la anestesia local para producir un bloqueo
dependiente del uso e indica que estos fármacos son especialmente eficaces para bloquear los
nervios de disparo rápido (19, 20) (Fig. 3). Dado que las tasas de disparo más rápido significan que
el canal de sodio pasa a través de la forma inactiva con más frecuencia a medida que pasa a través
del ciclo, hay una mayor oportunidad para la unión de anestésico local. Se cree que esta es la base
de la eficacia de los anestésicos locales sistémicos en el tratamiento de los pacientes con dolor
crónico, ya que el anestésico local bloquearía las neuronas de disparo más rápido que son
presumiblemente nociceptores. Sin embargo, esta propiedad no explica los fracasos anestésicos
locales en los pacientes con dolor odontogénico, ya que estas teorías predicen que estos fármacos
realmente funcionan aún más eficazmente bajo condiciones en las que los nervios periféricos
están disparando rápidamente. Por lo tanto, otros mecanismos deben ser considerados para
explicar el problema clínico de la anestesia local fracaso.
Aunque los libros de texto dentales informan que los anestésicos locales muestran un bloqueo
diferencial de los nervios, nuestra comprensión de este proceso continúa evolucionando. Muchos
de nosotros recordamos que las fibras C no mielinizadas son las más sensibles al bloqueo
anestésico local, seguidas por las neuronas ligeramente mielinizadas (fibras A-delta), siendo las
neuronas fuertemente mielinizadas (fibras A-beta) las menos sensibles a estos fármacos (7). Bajo
condiciones normales, la percepción del dolor está mediada por las fibras C y A-delta, mientras
que el tacto y la propiocepción están mediadas por las fibras A-beta. Como los libros de texto han
sugerido que un signo positivo del labio (es decir, la falta de sensación táctil debido al bloqueo de
las fibras A-beta) predice que las fibras del dolor pulpar son anestesiadas y el paciente está listo
para el tratamiento.

Fig. 3. Demostración de
bloqueo dependiente del uso
por lidocaína (80 mM) a canales
de sodio. La lidocaína o vehículo
se expuso continuamente a
grupos separados de canales y
los canales fueron estimulados
por impulsos eléctricos
(impulsos de 200 ms a 60 mV). Estos datos indican que el sitio de unión para los anestésicos
locales está disponible sólo después de la activación del canal de sodio. Por lo tanto, el anestésico
local inhibe una mayor actividad de bloqueo en las neuronas que atacan rápidamente. Esta
propiedad se denomina inhibición dependiente del uso. (Datos rediseñados a partir de: Grant et
al., Circulation Res 1989; 65: 1247 - 62).

Sin embargo, esta lección clásica se basa en investigaciones realizadas en la década de 1930
usando un método más antiguo de registro de nervio entero de longitudes de fibra más cortas (21,
22). Estudios más recientes han vuelto a probar esta hipótesis utilizando una única técnica de
grabación de fibra (23, 24). En estas condiciones experimentales, los resultados indican que los
anestésicos locales bloquean las fibras A-beta mielinizadas y las fibras A-delta ligeramente
mielinizadas a concentraciones mucho más bajas que las fibras C no mielinizadas (Fig. 4). Además,
este hallazgo está respaldado por estudios conductuales cuidadosos realizados en animales. La
inyección de lidocaína en el nervio ciático produce un bloqueo completo del contacto inofensivo
con dosis que sólo bloquean parcialmente la nocicepción (25). Por lo tanto, estos datos indican
que los anestésicos locales pueden bloquear las fibras mielinizadas preferentemente sobre las
fibras no mielinizadas.

La investigación clínica tampoco apoya la interpretación clásica. En los pacientes dentales que
reciben un bloqueo IAN, el entumecimiento labial indica la falta de tacto mediado por A-beta. En
un ensayo clínico en 40 sujetos normales después del bloqueo IAN con mepivacaína al 3%, el 100%
de los sujetos reportaron adormecimiento labial, pero sólo el 80% de estos sujetos presentaron
anestesia pulpar (definida como no respuesta a la prueba eléctrica). En otro estudio con 30 sujetos
normales, un bloqueo del nervio alveolar inferior con lidocaína al 2% (y epinefrina a 1: 100000, 1:
80000 ó 1: 50000) produjo 100% de entumecimiento labial, pero sólo alrededor del 50-75% de
anestesia pulpar en los molares (26). En otros ensayos clínicos se han descrito discrepancias
similares entre el entumecimiento labial y la anestesia pulpar en sujetos normales (4, 27, 28).

Sin embargo, el signo positivo del labio es aún más engañoso en pacientes con dolor endodóncico.
En un ensayo clínico de 61 pacientes con pulpitis irreversible de un molar mandibular, el 100% de
los pacientes informaron adormecimiento labial después del bloqueo anestésico de IAN, pero solo
62% de estos pacientes presentaron anestesia pulpar (definida por la ausencia de respuesta a
pruebas térmicas) ). En un estudio realizado en 26 pacientes con pulpitis mandibular, el bloqueo
IAN (lidocaína al 2% con epinefrina al 1%) produjo una incidencia del 100% de entumecimiento
labial, pero sólo un 38% de anestesia pulpar (13). Estos estudios indican que los bloqueos
anestésicos de IAN administrados a pacientes con pulpitis irreversible en un diente mandibular
tienen, en promedio, un 55% de incidencia de anestesia pulpar, incluso en presencia de 100% de
entumecimiento labial. Por lo tanto, un signo de labio positivo (es decir, falta de sensación táctil)
no indica necesariamente anestesia pulpar en el paciente con dolor endodóncico.

Fig.4. Demostración de la susceptibilidad relativa de

las neuronas periféricas a la lidocaína mediante la
técnica de grabación de fibra única. Las fibras A-beta
mielinizadas (cuadrados) y las fibras de Adelta
(triángulos) son las más sensibles a la lidocaína. Las
fibras C no mielinizadas (círculos) son las más
resistentes a la lidocaína. N Ω 45. (Datos extraídos de:
Huang et al., J Pharm Expt Therap 1997).

Los resultados de otros estudios también han puesto en duda otra creencia clásica de los
anestésicos locales. En 1942, Takeuchi y Tasaki (29) informaron que la anestesia completa ocurre
cuando tres ganglios consecutivos de Ranvier están bloqueados, y este hallazgo sigue siendo
reportado en los libros de texto odontológicos de hoy (7). Según este punto de vista, el bloqueo de
la conducción se produce independientemente de la longitud del nervio anestesiado - tan sólo
como tres nodos de Ranvier se incluyen en el área de la administración de anestésicos locales. Sin
embargo, estudios recientes han demostrado que el bloqueo anestésico puede ser acumulativo a
lo largo de la longitud del axón, resultando en una reducción gradual de la velocidad de
conducción que eventualmente conduce a un bloqueo completo (30, 31). Esto se muestra en la
Fig. 5, donde la reducción mediada por lidocaína en la velocidad de conducción aumenta con la
longitud del nervio expuesto al fármaco. Este trabajo ha cuestionado la visión tradicional de que
los tres nodos de Ranvier deben ser bloqueados (30). La implicación clínica de este hallazgo es que
el éxito de la anestesia clínica puede aumentarse aumentando la longitud del nervio expuesto al
anestésico local. Este hallazgo podría sugerir que, si un bloque IAN falla, entonces el clínico puede
desear realizar una segunda inyección a través de la técnica de Gow-Gates, ya que esto conduciría
a un aumento en la duración del IAN bañado en anestésico local (la técnica clásica se llena el
espacio pterigomandibular inferior). Alternativamente, otros estudios han demostrado que una
mayor velocidad de inyección conduce a una mayor distribución del fármaco en los tejidos (debido
al aumento de la presión), lo que puede llevar a secciones más largas del nervio que están
expuestas a anestesia local (32). Dada la posibilidad de malestar, esta técnica podría administrarse
como una segunda inyección de IAN en tejidos blandos anestesiados, utilizando métodos de
aspiración apropiados. Estas hipótesis deben primero ser probadas en ensayos clínicos en
pacientes de pulpitis.

Hipótesis para el fracaso anestésico local

A pesar de la gran prevalencia de fallas anestésicas locales en pacientes con dolor endodóncico,
ha habido relativamente pocos estudios que han intentado determinar el mecanismo o
mecanismos para este efecto. Este es un problema importante, ya que la identificación del
mecanismo o mecanismos que median el fallo anestésico local es probable que tengan beneficios
inmediatos ya largo plazo en revelar técnicas que proporcionarán un control del dolor más
efectivo a estos pacientes. Además de nuestras propias hipótesis que hemos desarrollado a partir
de una revisión de la fisiología del dolor contemporánea para explicar los fracasos anestésicos
locales, se enumeran a continuación varias hipótesis principales avanzadas en la literatura dental.
Claramente, este es un área que necesita una investigación continua. Para cada hipótesis,
revisamos el mecanismo propuesto y las implicaciones clínicas para el éxito anestésico mejorado
en pacientes con dolor endodóncico.

1. Causas anatómicas de los fallos anestésicos

Aunque se podría argumentar que la incapacidad del operador de depositar la solución anestésica
en proximidad cercana al nervio objetivo conduciría a un bloqueo inadecuado en estados
normales y no inflamados, puede ser posible que se produzca un bloqueo parcial Adecuada en
neuronas que no fueron sensibilizadas por mediadores inflamatorios (ver más adelante). Por lo
tanto, es fundamental conocer el suministro de nervios al tejido a anestesiar, así como la anatomía
del sitio inyectado y sus variaciones. Debido a que la variación anatómica tendría un menor
impacto en la anestesia de infiltración (comúnmente utilizada en el maxilar), esta discusión se
limitará a la anestesia mandibular. Tradicionalmente, las pulpas de los dientes mandibulares han
sido anestesiadas por un bloqueo del nervio alveolar inferior por vía intraoral para administrar el
anestésico local al espacio pterigomandibular. En la técnica clásica, se avanza la aguja hasta un
punto donde se deposita una reserva de anestésico cerca del agujero mandibular, que se
encuentra por debajo de la lingula y en el sulcus colli mandibulae (33). Debido a que la
prominencia ósea de la lingula proyecta medialmente, a menudo es difícil colocar la punta de la
aguja en el surco colli, y se ha sugerido que el bisel debe orientarse hacia la línea media para
aprovechar la deflexión lateral que Sería proporcionar a través de la resistencia del tejido (34). Sin
embargo, incluso cuando la colocación de la aguja se optimiza con guía ecográfica, se produce un
fallo del bloqueo del nervio alveolar inferior (35). Esto puede ser debido a la distribución errática
post-inyección de la solución anestésica en el espacio pterigomandibular sobre el cual el operador
no tiene control (36).
 Fig.5.
Demostración
de que el
bloqueo de
lidocaína de la
conducción
nerviosa
depende, en
parte, de la
longitud del
nervio expuesto
a la solución
anestésica. La
lidocaína (0,8 mM) se expuso a longitudes variables de nervio ciático de rana con el potencial de
acción compuesto que se mide. (Figura redibujada a partir de: Raymond S, Steffensen S, Gugliano
L, Strichartz G. Anesth Analg 1989; 68: 563 - 70).

La inervación accesoria a los dientes mandibulares de varias fuentes también se ha sugerido como
la causa de la anestesia inadecuada. En particular, el nervio del músculo milohioideo ha sido
implicado en el transporte de fibras aferentes desde los dientes mandibulares (37, 38, 39). En un
estudio de 37 cadáveres, Wilson et al. (39) encontraron el punto en el cual el nervio miohioideo se
ramificó desde el nervio alveolar inferior a un promedio de 14,7 mm por encima del agujero
mandibular; Una distancia que puede ser lo suficientemente grande para prevenir un bloqueo del
nervio milohioideo cuando se usa la técnica clásica. Para superar la innervación accesoria del
nervio miohioideo, el clínico tiene varias opciones, incluyendo el uso de una técnica de bloqueo
que deposita la solución anestésica más alta en el espacio pterigomandibular (es decir, Gow-Gates
o Akinosi), infiltración en la superficie lingual de la mandíbula adyacente a El diente operado o las
técnicas que depositan la solución anestésica en el espacio medular que rodea al diente operado,
como las vías intraligamentarias o intraóseas de inyección. Otros nervios que se han sugerido
como suministrando impulsos aferentes de dientes mandibulares incluyen el lingual, bucal, y
cervical transverso (para la revisión vea [40]); Sin embargo, no existe evidencia convincente de
estas fuentes de inervación. Independientemente del origen, la técnica que bloquearía
previsiblemente todas las fuentes de inervación accesoria a los dientes mandibulares sería aquella
en la que la solución anestésica se deposita en los ápices de los dientes en cuestión (es decir, rutas
intraligamentarias o intraóseas). Si bien ambas técnicas parecen aumentar la eficacia de la
anestesia de bloqueo alveolar inferior, los ensayos clínicos aleatorios muestran una mayor
duración de la anestesia pulpar molar inferior (determinada por una lectura de 80 en un probador
de pulpa eléctrica) a ser proporcionada por la técnica intraósea 41, 42).
2. Taquifilaxia aguda de los anestésicos locales

Es bien sabido en farmacología que la administración de fármacos agonistas del receptor conduce
a menudo a una respuesta reducida a una administración subsiguiente del fármaco; Un efecto
llamado taquifilaxis. Debido a que los anestésicos locales se administran a menudo junto con
vasoconstrictores, existe la posibilidad de que el fármaco persista en el tejido durante un tiempo
suficiente para producir taquifilaxis en el canal de sodio. Se ha propuesto que esto contribuye a la
reducción de la eficacia anestésica, especialmente después de inyecciones repetidas (43). Sin
embargo, no está claro que los anestésicos locales produzcan taquifilaxis sustancial, o de hecho
ninguna, en condiciones clínicas. Varios ensayos clínicos han evaluado la administración repetida o
continua de anestésicos locales para tratar pacientes con dolor crónico. A pesar de la infusión
continua o la administración diaria por períodos de hasta varios años, estos estudios no han
reportado taquifilaxis a anestésicos locales (44, 45). Por lo tanto, esta hipótesis puede tener
comparativamente poco mérito para explicar las fallas anestésicas locales.

3. Efecto de la inflamación en el pH local del tejido

Como se ha descrito anteriormente, la mayoría de los anestésicos locales útiles clínicamente

difunden a través de la membrana celular y luego bloquean el canal de sodio accediendo a la
proteína del citoplasma de la célula. Esta acción requiere que el fármaco se desplace entre su
forma ácida (una molécula ionizada o cargada) y su forma base (una molécula sin carga). El pH de
la mayoría de los anestésicos locales en forma de cartucho es deliberadamente bajo (pHΩ3-4),
debido a que la forma ácida cargada de la molécula es más estable (como es el vasoconstrictor) a
un pH bajo, y por lo tanto da una vida útil más larga , 46). Una vez inyectado, el pH local del tejido
y la fuerza del fármaco como un ácido (medido como el valor de pKa) regulan la distribución del
anestésico local entre las formas ácida y básica de acuerdo con la conocida ecuación de
Henderson-Hasselbalch (pH - Pka) Ωlog (Base / Ácido). La proporción del fármaco que existe en la
forma de base no cargada está disponible para difundirse a través de la membrana celular. Una
vez dentro de la célula, las reparticiones del fármaco en las formas ácida y básica, y es la forma
ácida del fármaco que bloquea el canal de sodio. Esta es una cuestión potencialmente importante
porque la acidosis tisular inducida por la inflamación puede causar "atrapamiento de iones" de
anestésicos locales. De acuerdo con esta hipótesis, el pH bajo del tejido resultará en una mayor
proporción del anestésico local atrapado en la forma ácida cargada de la molécula y, por lo tanto,
incapaz de cruzar las membranas celulares. Esta hipótesis se ha avanzado como un importante
mecanismo de anestesia local fracasos en condiciones tales como dolor endodóncico (6, 7]. Esta
relación calculada para lidocaína, mepivacaína y bupivacaína se presenta en la Figura 6. Como se
muestra en la figura, la reducción en el pH tisular da como resultado una proporción sustancial del
fármaco atrapado en la forma ácida cargada. Una segunda interpretación de estos datos es que el
pH del tejido no atrapa de forma igual los iones de todos los anestésicos locales, ya que difieren en
sus propiedades pKa. Así, sobre el rango de pH de 7,4-6,6, en comparación con lidocaína o
bupivacaína, la mepivacaína es relativamente resistente a la captura de iones. En la medida en que
esta hipótesis explica el fracaso anestésico local, la mepivacaína representa un anestésico local
lógico para uso en pacientes con pulpitis irreversible.
Sin embargo, existen consideraciones que pueden limitar la hipótesis del pH local. En primer lugar,
la acidosis puede ser de menor magnitud. Aunque las formas graves de necrosis de licuefacción
(por ejemplo, un absceso) pueden tener niveles de pH tan bajos como 4-5, el área afectada se
limita al absceso real. Los estudios sobre la inflamación cutánea indican que el pH del tejido puede
reducirse sólo marginalmente a valores de pH de aproximadamente 5,8-7,2 (46). Además, el tejido
inflamado posee mayor capacidad de tamponamiento que el tejido normal (posiblemente debido
a la extravasación de proteínas o eritrocitos en el tejido inflamado) (46). Por lo tanto, el cambio de
pH real puede no ser lo suficientemente grande para producir un atrapamiento de iones
sustanciales de anestésicos locales. Además, es probable que una reducción en el pH tisular sea un
evento localizado y, con la excepción de los segundos y terceros molares inferiores, muy
probablemente no involucre compartimentos del espacio fascial distintos que aislen el sitio para
un bloqueo nervioso IAN de los dientes mandibulares. Así, incluso en formas severas de
inflamación, el pH local del tejido puede explicar problemas con la anestesia de infiltración en los
dientes maxilares, pero es poco probable que explique los fallos anestésicos locales en la anestesia
de bloqueo nervioso.

Fig.6. La relación entre la proporción de

anestésico local en la forma de ácido catiónico
del fármaco en función del pH del tejido.
Obsérvese que la forma de ácido catiónico no
puede difundirse a través de las membranas
celulares y se denomina la proporción 'atrapada
por iones' de la molécula. Esta proporción se
deriva de la ecuación de Henderson-Hasselbach
y el valor de pKa para cada fármaco.

En la medida de su validez, la hipótesis del pH local tiene al menos dos implicaciones clínicas. En
primer lugar, sugiere que los anestésicos locales con valores de pKa más bajos son probablemente
más eficaces en los pacientes con dolor endodóncico. Como se observa en la Fig. 6, los datos
sugieren que la mepivacaína al 3% podría ser capaz de producir mayor anestesia en pacientes con
pulpitis irreversible. Esta recomendación se basa en las propiedades físicas y las formulaciones
disponibles de estos fármacos, y debe evaluarse en un ensayo clínico prospectivo. En segundo
lugar, el ajuste temporal del pH del tejido puede ser utilizado para aumentar la anestesia clínica.
Esta estrategia ha sido empleada por anestesiólogos con bicarbonato de sodio para alcalinizar el
anestésico local y el pH del tejido y, por lo tanto, mejorar la anestesia local (47, 48). La adición de
bicarbonato de sodio también eleva la pCO2 de la solución anestésica que baña el nervio. Cuando
el CO2 cruza la membrana nerviosa y disminuye el pH intracelular, se favorece la forma ionizada
del fármaco y, como se mencionó anteriormente, es esta forma la que se une al canal de sodio
para efectuar el bloqueo. Aunque la alcalinización puede tener utilidad teórica, existe una gran
cantidad de triquinas intestinales para ayudar a los pacientes a utilizarlo.
 En el estudio clínico, comparado con una formulación baja de lidocaína, una formulación de
lidocaína tamponada mostró una diferencia significativa cuando se administró por inyección de
infiltración en incisivos maxilares inflamados. Aunque otras formulaciones pueden justificar la
realización de estudios adicionales, no parece haber una preponderancia de evidencia clínica que
apoye el uso de la alcalinización de las soluciones locales de estética.

4. Efecto de la inflamación en el flujo sanguíneo

La inflamación tiene varios otros efectos sobre la fisiología del tejido local. Por ejemplo, se ha
propuesto que la vasodilatación periférica inducida por mediadores inflamatorios reduciría la
concentración de anestésicos locales aumentando la tasa de absorción sistémica (43). Este es un
mecanismo potencialmente importante, ya que los anestésicos locales son vasodilatadores bien
reconocidos que, en la mayoría de los casos, requieren formulación con agentes vasoconstrictores.
Aunque la pulpa inflamada experimenta cambios regionales en el flujo sanguíneo (50), se sabe
menos sobre los cambios vasculares inducidos por la inflamación en el tejido perirradicular.
Además, es probable que esta vasodilatación pueda localizarse y no sea evidente en sitios
distantes de inyección (es decir, sitios de inyección de bloques nerviosos). Por lo tanto, esta
hipótesis puede tener mayor utilidad para explicar las dificultades con la anestesia de infiltración
en comparación con la anestesia de bloqueo nervioso. En la medida en que esta hipótesis predice
fallo anestésico local, existen implicaciones clínicas que pueden mejorar el éxito de la anestesia
local. Si la vasodilatación conduce a una mayor absorción del fármaco, entonces el uso de
concentraciones más altas de vasoconstrictores puede producir anestesia de duración más
profunda o más larga. Por lo tanto, en pacientes que pueden tolerarlo, el uso de epinefrina 1:
50000 puede mejorar el éxito clínico en pacientes anestesiados con dolor endodóncico. Sin
embargo, hasta la fecha, los resultados de los ensayos clínicos han sido equívocos. El uso de 1:
50000 epinefrina produce un mayor grado de vasoconstricción en pacientes que 1: 100000
epinefrina (51), y sin embargo, no hay diferencia en la magnitud o duración de la anestesia clínica
en sujetos normales (26). En este último estudio, la anestesia clínica para el 2% de lidocaína fue la
misma, independientemente de si la epinefrina estaba presente en 1: 50000, 1: 80000 ó 1: 100000
(26). Knoll-Kohler y Fortsch, sin embargo, mostraron una relación dependiente de la dosis entre el
inicio y la duración de la anestesia y la concentración de epinefrina (1: 200000, 1: 100000, 1:
50000) cuando se usó lidocaína al 2% para anestesia de infiltración). Cabe señalar que estos
estudios se realizaron en sujetos normales y, hasta la fecha, ningún ensayo clínico ha probado si
estas mayores concentraciones de epinefrina alteran la anestesia en pacientes con dolor
endodóntico en los que la vasodilatación del tejido puede aumentar.

5. Efecto de la inflamación en los nociceptores

Las sustancias liberadas de tejido inflamado tienen dos efectos importantes en las neuronas
nociceptivas ("detectar el dolor") (53). En primer lugar, cambian la actividad funcional de estas
neuronas. Como era de esperar, se cree que los nociceptores permanecen quietos durante gran
parte de nuestras vidas y sólo se descargan en presencia de estímulos lo suficientemente fuertes
como para dañar el tejido o los productos químicos que estimulan los receptores de estas
neuronas. Los mediadores inflamatorios activan o sensibilizan a estas neuronas interactuando con
receptores específicos. Un ejemplo de un mediador que activa los nociceptores es la bradiquinina:
su administración provoca un disparo enérgico de nociceptores C no mielinizados mediante la
activación de receptores de bradicinina de superficie celular (BK1 o BK2). La prostaglandina E2 es
un ejemplo de un mediador que sensibiliza a los nociceptores: la administración de PGE2 reduce el
umbral de disparo hasta el punto en el que ahora los estímulos suaves pueden activar estas
neuronas. Por ejemplo, se cree que la naturaleza palpitante del dolor pulpar se debe a los
nociceptores pulpares sensibilizados hasta el punto en que se descargan en respuesta al latido del
corazón del paciente. Así, la activación y la sensibilización son dos mecanismos principales por los
cuales los mediadores inflamatorios alteran la actividad de estas neuronas normalmente
quiescentes. Aunque los anestésicos locales muestran propiedades bloqueantes dependientes del
uso, se ha informado que la sensibilización periférica y la activación causan un aumento en la
resistencia de los nervios a los anestésicos (54). Además, los mediadores inflamatorios, incluyendo
ciertos factores de crecimiento, tienen efectos profundos sobre estas neuronas alterando sus
propiedades estructurales. En particular, los elegantes estudios de Byers y sus colegas han llevado
a la conclusión de que las terminales de los nervios periféricos crecen literalmente ("brotan") en
áreas de inflamación en la pulpa dental y el tejido perirradicular (55). Los estudios clínicos han
confirmado que se produce un brote similar en la pulpa dental humana inflamada. Este aumento
en las terminales nerviosas en el tejido inflamado aumenta el tamaño de su campo receptivo, lo
que indica que las neuronas del dolor pueden ser ahora más fácilmente activadas por una suma
espacial de estímulos (56). La inflamación también cambia la síntesis de varias proteínas en los
nociceptores, dando lugar a un aumento de los neuropéptidos, tales como la sustancia P y
calcitonina generelated péptido. Estos neuropéptidos juegan un papel importante en la regulación
de la inflamación pulpar (57). Además, la lesión tisular puede alterar la composición, distribución o
actividad de los canales de sodio expresados en nociceptores (58, 59, 60). El efecto de la
inflamación en estos canales de sodio puede tener profundas implicaciones en los fracasos
anestésicos locales. Como se mencionó anteriormente en la revisión, se han descubierto varios
tipos de canales de sodio durante la última década. Un grupo particular de canales se caracteriza
por ser resistente a la toxina de pez globo, tetrodotoxina (TTX). Al menos dos canales son
miembros de la clase resistente a TTX, incluyendo los canales de sodio PN3 (también conocido
como SNS, o NaV 1,8) y NaN (también conocido como SNS2 o NaV 1,9). La clase de canales de
sodio resistente a TTX es de interés, ya que son menos sensibles a la lidocaína (61) (Figura 7).
Como muestra la Fig. 7, las concentraciones crecientes de lidocaína proporcionan un bloqueo
creciente de los canales de sodio. Sin embargo, los canales resistentes a TTX son cuatro veces
menos sensibles a la lidocaína (imagine tratar de inyectar 1/4 de un cartucho dental para obtener
anestesia). La clase TTX-resistente de canales de sodio se expresa en nociceptores en condiciones
normales (62]. Además, su actividad más que duplica después de haber estado expuesta a la
prostaglandina E2 (59) (Fig. 8).
 Fig.7. Curva de respuesta a la concentración, que ilustra el
efecto de las concentraciones crecientes de lidocaína en la
activación de TTX-sensibles y TTX-resistente clases de
canales de sodio. La lidocaína es aproximadamente 1/4
como potente en el bloqueo de los canales resistentes a
TTX en comparación con los canales sensibles a TTX.
(Figura redibujada de: Roy, J Neuroscience 1992; 12: 2104).

Fig.8. Efecto de la aplicación de prostaglandina E2 (PGE2 a

1 mM) sobre la corriente de sodio generada a partir de
canales de sodio resistentes a TTX. La aplicación de PGE2
aumenta la corriente de pico en más de dos veces y reduce
el voltaje de umbral para la activación. (Figura redibujada a
partir de: Gold, Proc Natl Acad Sci 1996: 93: 1108).

Por lo tanto, la hipótesis de que la clase TTX resistente de los canales de sodio representa un
mecanismo lógico para anestesia local fracasos: los canales son relativamente resistentes a la
lidocaína, se expresan en nociceptores, y su actividad se incrementa con PGE2. Los ensayos
clínicos realizados en pacientes con dolor han evaluado si la clase resistente a TTX de los canales
de sodio aumenta después de la lesión tisular. En un estudio sobre pacientes con dolor
neuropático, hubo un aumento sustancial en el NaV 1,8, pero no NaV 1,9, subtipo de canales de
sodio en los pacientes (58). Esto ha llevado a la sugerencia de que estos y otros canales pueden
mediar en algunas formas de dolor persistente (63). Nuestros estudios clínicos recientes han
demostrado que la pulpa dental humana contiene al menos dos tipos de canales de sodio,
incluyendo NaV 1,8 (53). Por lo tanto, el desarrollo de antagonistas selectivos y potentes de NaV
1.8 puede ofrecer una ventaja particular en el tratamiento de pacientes con dolor, incluyendo
pacientes con dolor endodóncico. Uno de estos agentes bajo investigación es el derivado de
benzomorfano, BIII 890CL (18).

6. Efecto de la inflamación en la sensibilización central

La inflamación también induce cambios en el sistema de procesamiento del dolor del sistema
nervioso central. La activación y sensibilización de las nociceptorinas en el tejido pulpar y
perirradicular da lugar a una avalancha de impulsos enviados al núcleo trigeminal y al cerebro.
Esta barrera, a su vez, produce sensibilización central.
 La sensibilización central es el aumento de la excitabilidad de las neuronas centrales y se cree que
es un importante mecanismo central de hiperalgesia (64). Bajo condiciones de sensibilización
central, existe una respuesta exagerada del SNC a estímulos periféricos incluso suaves. Un ejemplo
común es la quemadura solar, donde incluso la estimulación inocua de llevar una camiseta se
considera dolorosa. De forma similar, la percusión de un diente con un ligamento periodontal
inflamado (por ejemplo, periodontitis apical aguda) puede producir una respuesta de dolor
exagerada que se debe, en parte, a la sensibilización central. Aunque a menudo consideramos la
sensibilización central al hablar de los mecanismos del dolor endodóntico (65), este mismo
proceso puede contribuir a los fracasos anestésicos locales. Bajo condiciones normales, muchos
pacientes toleran procedimientos dentales, aunque una sensación leve u ocasional puede todavía
sentirse. En otras palabras, en condiciones normales, una inyección de anestésico local que
bloquea la mayoría de las fibras (digamos, el 90%) todavía puede tener éxito clínicamente. Esto se
ha informado en otros modelos clínicos (por ejemplo, la canulación IV del brazo), donde los
pacientes tratados con un anestésico tópico informaron que no experimentaron dolor, a pesar de
que sus puntajes analógicos visuales de dolor eran mayores que cero. Sin embargo, en condiciones
de sensibilización central, existe una respuesta exagerada a los estímulos periféricos y, en estas
condiciones, el mismo bloqueo del 90% puede permitir que se produzca una señalización
suficiente que conduzca a la percepción del dolor. Por lo tanto, la sensibilización central puede
contribuir a los fracasos anestésicos locales. Desafortunadamente, no hay fármacos selectivos
para bloquear la sensibilización central. La única implicación clínica sería reducir la barrera
aferente y, de este modo, reducir la sensibilización central. Esto se hace rutinariamente por los
médicos a través de técnicas de limpieza y modelado, pero esto es un enigma, ya que el
tratamiento endodóntico se realiza después de la anestesia local. Un interesante estudio ha
demostrado que la inyección intraósea de esteroide (acetato de metilprednisolona 40 mg) reduce
el dolor endodóncico en 24 h (67). Si se confirma, entonces este enfoque puede reducir los
mecanismos periféricos y centrales lo suficiente para obtener una anestesia local predecible.

7. Factores psicológicos

La ansiedad del paciente también puede contribuir al fracaso anestésico local. Los clínicos
experimentados entienden que los pacientes aprehensivos tienen un umbral de dolor reducido y
tienen más probabilidades de reportar una experiencia dental desagradable (68, 69, 11, 70). El
temor de ver y / o sentir la aguja y el sonido de la pieza de mano dental se cita rutinariamente
como agentes causales en la creación de ansiedad en el paciente dental (71). Además, los
pacientes pueden estar particularmente ansiosos por la terapia inminente del conducto radicular
(72). Los investigadores también han demostrado que la ansiedad del paciente predice un mal
resultado para los procedimientos clínicos que involucran anestésicos locales aplicados al brazo
antes de la canulación IV (66). Por lo tanto, debe tenerse en cuenta la ansiedad del paciente
cuando se administra el paciente con dolor endodóncico. Se han propuesto varios métodos para el
manejo de pacientes con dolor de emergencia ansioso (69, 11). Primero, el clínico debe establecer
una relación positiva y confiada y evitar exponer al paciente a estímulos evidentes que producen
miedo.
Muchos clínicos informan que el sentido del humor a menudo ayuda a relajar a los pacientes
aprehensivos. Para los pacientes extremadamente temerosos, los programas basados en el
comportamiento cognitivo han demostrado una reducción significativa a largo plazo en la
ansiedad del tratamiento predatorio (73). Otros estudios han demostrado que instruir a los
pacientes a centrarse en los estímulos sensoriales reduce significativamente el dolor endodóncico
intraoperatorio (74, 75). Este efecto fue más evidente en pacientes que se caracterizaron por
tener un alto deseo de control y un bajo control percibido sobre su atención clínica. En segundo
lugar, se pueden administrar agentes farmacológicos para controlar la ansiedad del paciente.
Aunque estos fármacos pueden administrarse vía oral, por inhalación (N2O) o vía intravenosa, una
menor probabilidad de morbilidad grave, un control reducido y una eficacia demostrada han
hecho atractivas las combinaciones orales o combinadas de las vías oral e inhalatoria (76,77).
Kaufman et al. (46) demostraron que el triazolam oral 0.25mg era igualmente efectivo en
comparación con el diazepam intravenoso en la reducción de la ansiedad en pacientes sometidos
a cirugía oral. Se podría considerar ciertamente un enfoque integrado que involucre tanto técnicas
no farmacológicas como farmacológicas. Independientemente de la técnica utilizada, proporcionar
algunos medios de control de la ansiedad debe mejorar la capacidad del clínico para proporcionar
anestesia local adecuada para los pacientes con dolor endodóncico.

Enfoques terapéuticos para la gestión de anestésicos locales fracasos

Antes de utilizar la mejor evidencia actual para tratar el problema de la anestesia local
clínicamente inadecuada en pacientes endodónticos, el clínico haría bien en identificar primero
aquellos pacientes que probablemente plantean un problema de este tipo. Esto incluye individuos
que presentan signos y síntomas de pulpitis irreversible y / o periodontitis perirradicular aguda,
secundaria a una extensión apical de inflamación pulpar o necrosis pulpar e invasión bacteriana.
También incluye a pacientes con antecedentes de anestesia local insuficiente para procedimientos
dentales y aquellos con un nivel obviamente alto de ansiedad sobre el tratamiento pendiente. En
los pacientes mencionados anteriormente, el clínico debe considerar las modificaciones discutidas
a continuación antes de comenzar el tratamiento, ya que los estímulos dolorosos repetidos
causados por la terapia endodóntica iniciada en presencia de anestesia inadecuada, por las
razones ya discutidas, tienden a empeorar el problema.

1. Anestesia local suplementaria

En el paciente con dolor endodóntico sin un nivel excesivo de ansiedad, los niveles de anestesia
complementaria han sido la primera elección para la resolución de fallas anestésicas potenciales.
El suplemento de un bloqueo alveolar inferior de un solo cartucho tiene el potencial para tratar
con los fallos creados por varias de las hipótesis anteriormente expuestas. Al aumentar la dosis de
anestésico local, se podría exponer una mayor longitud del nervio alveolar inferior (IAN) y
aumentar el riesgo de bloqueo de la conducción (23). El aumento de la dosificación también
ayudaría a bloquear la población de los canales de sodio resistentes a TTX que podrían elevarse en
el estado de infiltración (61). Mediante el uso de un anestésico con un PKa menor, como la
mepivacaína al 3%, se podría disminuir el potencial de atrapamiento de iones. Esto permitiría
aumentar la concentración de las moléculas anestésicas locales en la base de la difusión necesaria
a través de la membrana nerviosa, aumentando el bloqueo y aumentando el número de
anestesias (7). La entrega del segundo cartucho de anestésico más alto en el espacio
pterigomandibular tendría el efecto de aumentar la longitud de la endoscopia. ). Como se
mencionó anteriormente, la anestesia suplementaria también puede proporcionarse a través de
otras vías. Tanto las técnicas intraligamentarias como intraóseas entregan el anestésico al hueso
esponjoso que rodea los ápices de los dientes inyectados (6, 79). Si bien la inyección
intraligamentaria puede proporcionarse sin armamentaria adicional, existen limitaciones en el
volumen de anestesia depositada, y puede producirse una incidencia significativa de dolor
postoperatorio (80). La vía intraósea proporciona la posibilidad de administrar dosis más altas
pero requiere perforación cortical y entrega del anestésico a través de instrumentos
especializados. También tiene el potencial de causar perforación de las raíces de los dientes
cercanos si se usan incorrectamente. Los ensayos clínicos indican que la vía intraósea de inyección
mejora significativamente la anestesia pulpar después de la inyección de bloques IAN en pacientes
con dolor endodóntico (42). La inyección intrapulpal se utiliza generalmente como una opción final
para el paciente que se siente cómodo hasta que la pulpa esté expuesta (6). Esta técnica
suministra la solución directamente a los tejidos inflamados de la pulpa y requiere algunos medios
para prevenir el retroceso (81, 82). Con esto en mente, podría considerarse una abertura de
acceso limitado a la pulpa para proporcionar un canal estrecho para la inyección intrapulpal (por
ejemplo, usando una fresa redonda de 0,2 para perforar una abertura en la cámara pulpar); La
preparación de acceso final puede llevarse a cabo después de que la pulpa ha sido anestesiada.
Como se ha discutido anteriormente, para evaluar la profundidad de la anestesia pulpar
proporcionada por cualquier técnica, antes de iniciar el tratamiento endodóntico (es decir, antes
de la colocación de la presa de goma), el clínico debe probar el diente en cuestión en lugar de
confiar en un signo positivo del labio. Probablemente la manera más simple de hacer esto sería
repetir la prueba de frío. La falta de respuesta da tanto al operador como al paciente un cierto
grado de confianza y, por lo tanto, reduce la ansiedad durante la operación.

2. Medicamentos o Técnicas Adyuvantes

La primera parte de esta revisión ha puesto de relieve la evidencia de que ha permitido una
apreciación más aguda de los efectos de la inflamación en los periféricos, así como el
funcionamiento del sistema nervioso central de los signos de la espiga. Es muy probable que la
inflamación contribuya al fracaso de la anestesia local en pulpas inflamadas por ambos
mecanismos. Con esta intención, el clínico puede considerar el uso de fármacos antiinflamatorios
de acción rápida como complemento de la provisión de anestesia local a los dientes con polvos
inflamados y / o tejidos periradiculares. La reducción de los niveles pulpares del mediador
inflamatorio PGE2 sería beneficiosa de dos maneras. En primer lugar, la disminución de la
sensibilización nociceptor pulpar mitigaría el aumento de la resistencia a los anestésicos locales
(54). En segundo lugar, puede disminuir una estimulación inducida por prostanoides de la
actividad del canal de sodio resistente a TTX (Fig. 8); Estos canales también muestran una relativa
resistencia a la lidocaína (59, 61). La reducción de PGE2 se puede lograr con NSAIDS o esteroides.
Ensayos clínicos doble ciego han demostrado que el medicamento antiinflamatorio no esteroidal
inyectable ketoroloac trometamina, cuando se inyecta intraoralmente o intramuscularmente,
produce analgesia significativa en pacientes con dolor odontogénico grave antes del tratamiento
definitivo (83,84). Aunque todavía no se ha evaluado en pacientes con dolor endodóncico, el
ibuprofeno en una formulación de gel líquido (por ejemplo, Advil Liquid GelA (White-Hall Robbins,
Madison, NJ)) puede tener efectos similares. En los pacientes con diagnóstico de pulpitis
irreversible, un ensayo clínico aleatorizado doble ciego demostró que, durante el período de 7 días
previo a la terapia endodóntica, los sujetos que recibieron una inyección intraósea de 40 mg de
metilprednisolona experimentaron significativamente menos dolor y requirieron
significativamente menos analgésicos que aquellos Recibiendo el placebo (67). Por último, para el
paciente abiertamente temeroso, la reducción de la ansiedad mediante métodos previamente
discutidos, como el triazolam sublingual (78) o el óxido nitroso (76), y una manera de cuidar a los
sillones, debería aumentar la probabilidad de una anestesia local efectiva en pacientes con dolor
endodóncico.

Conclusiones

Esperemos que el lector ha encontrado esta revisión para ser informativo y práctico. Nuestros
objetivos fueron revisar los mecanismos farmacológicos de la anestesia local y el dolor desde la
perspectiva de identificar posibles fracasos en los mecanismos de anestesia local. Estos
mecanismos proporcionan la base para las estrategias de tratamiento basadas en la evidencia y,
importantemente, señalan las áreas donde la investigación futura es necesaria. Para comprender
mejor los mecanismos de dolor agudo que actualmente disfrutamos y los esfuerzos de
investigación en laboratorios de dolor en todo el mundo, no es difícil imaginar una época en la cual
los pacientes locales serán impredecibles.