MOTIVO DE INGRESO DEL PACIENTE

Paciente acude en el hospital en servicio de emergencia por un

accidente cerebro vascular, cefalea presión arterial 160/100 mmhg.
NOTAS DE ENFERMERIA.
Paciente adulto mayor de 89 años de edad con 4 días de
hospitalización en el servicio de medicina, con diagnóstico de alteración
de conciencia, HTA, EVC, se le observa en posición de decúbito lateral,
en estado de conciencia no OTEP escala de Glasgow 9 moderada en el
examen físico, ventilando espontáneamente, piel pálido, pigmentación,
normo térmica con buena higiene, cabeza. Buena implantación de
cabello, seco, con aparición de canas, buena higiene, orejas simétricas,
cara presencia de arrugas, cejas simétricos con buena implantación,
ojos simétricos, fotos reactivos a la luz, sin presencia de cataratas,
nariz simétrico ancho con presencia de sonda nasogástrico puesto de
24/04/18 con presencia de moco, alimentación con SNG permeable,
labios simétricos, secas, rosados, lengua presencia de capa
blanquecina, dentadura incompleta, tórax simétricos, pulmones con
ronquidos, abdomen blando depreciable sin presencia de gases, genitor
urinario con sonda Foley, pañal seca, presencia de descenso en los
labios menores, diuresis 450cc, miembros inferiores con déficit y
signos vitales pulso 92 x min spo2 88% P.A 160/100

ANALISIS DE LABORATORIO
INMUNOQUIMICA:

 Glucosa : 108

 Creatinina: 1.02

 Urea :40

 Sodio : 137

HEMATOLOGICA:
  Hematocrito :32

 Hemoglobina :12

IDENTIFICACION DE DATOS.

DATOS SUBJETIVOS. DATOS OBJETIVOS.

 familiar refiere que tiene dificultad  Se le observa presencia de

sonda nasogástrica
de baño e higiene
 Se le observa presencia de vía
periférica en la mano izquierda
 refiere que no camina
 Se le observa pañal
 Glasgow 9
 refiere se cayó 2 veces, y además  No responde al llamado
sufrió de parálisis cerebral y HTA  signos vitales:
 T: 36°C
 R: 24x´
 FC: 92x´
 P/A: 160/100 mmHg
 SPO2: 88%
 tratamientos:
 clNa 9/1000 cc a 30 gtasx´
 Ranitidina 50mg ev
 atorvastatina
 losartan 1 tab x SNG
 análisis de laboratorio:

INMUNOQUIMICA:
Glucosa : 108
Creatinina: 1.02
Urea :40
Sodio : 137
HEMATOLOGICA:
Hematocrito:32
Hemoglobina:12
Diagnósticos por prioridad

1. Alteración de la perfusión tisular cerebral r/c desequilibrio ventilación

perfusión e/p alteración del estado mental y presión arterial
160/100mmHg

2. Deterioro de la deglución r/c disminución con la fuerza de los músculos

implicados en la deglución (secundario a una parálisis cerebral)

3. Déficit de Autocuidado baño e higiene r /c dificultad para percibir una

parte corporal, deterioro cognitivo, físico y neuromuscular

4. Deterioro de la movilidad Física r/c deterioro muscular (secundario a la

función motora lesión en neuronas superiores m/p limitaciones de la
capacidad para habilidades motoras físicas.
 PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO RESULTADO ACCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

O PROBLEMA ESPERADO ENFERMERIA

Alteración de Paciente Evaluar cada La escala de Glasgow es una Glasgow 15

la perfusión mejorara hora el estado valoración del nivel de
tisular sus neurológico del conciencia consistente en la
paciente a evaluación de tres criterios de
cerebral r/c complicacio
través de la observación clínica: la
desequilibrio nes y
escala de respuesta ocular, la respuesta
ventilación mantendrá valoración de verbal y la respuesta motora.
perfusión e/p su presión Glasgow.
alteración del arterial
estado mental dentro del Vigilar
A través de la inspección de la
diámetro,
y presión rango pupila permite identificar la
tamaño y
arterial normal midriasis, miosis y anisocoria y
reacción pupilar
160/100mmH después de así poder tomar las decisiones
g recibir el y actuar frente al paciente.
cuidado de Mantener Ayuda a la expansión
enfermería reposo en pulmonar, permite una mejor
posición de respiración.
semifowler

Evaluar signos
Los signos vitales indican si
vitales
hay alteración dentro del
completos.
organismo.
Seguir con la
Losartan es un medicamento
terapéutica
antihipertensivo que impide
médica Se le dio
que la angiotensina II formada
indicada.
pueda interaccionar con su
receptor endógeno, mientras
la enzima de conversión de la
angiotensina (ECA) bloquean la
síntesis de la angiotensina II

Monitorear Es importante valorar la P.A.

presión arterial a la administración del Presión
cada hora en medicamento, para verificar el arterial 128/
 caso de efecto del fármaco 72mmHg
hipertensión

DIAGNOSTICO RESULTADO ACCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

O PROBLEMA ESPERADO ENFERMERIA

Deterioro de Paciente Lavado de Para evitar las infecciones Paciente

la deglución mejorara su manos cruzadas. queda con
r/c deglución (bioseguridad) nutrición
disminución después de enteral a
Comprobar
con la fuerza recibir el Para evitar neumonía 600cc cada 4
que la SNG
de los cuidado de aspirativa horas
este en el
músculos enfermería
estómago y
implicados en
permeable.
la deglución
(secundario a
El proporcionar alimentos
una parálisis
Verificar muy fríos o muy calientes
cerebral) e/p
suplemento pueden ocasionar dispepsias
presencia de
alimentario o lesiones a nivel
SNG
(temperatura estomacal.
ambiental)

Administrar
El administrar agua hace
agua después
que la SNG se mantenga
de cada
libre de restos permeable.
alimento para
evitar restos
en la SNG y
obstruya la
luz.
Dejar reposar Porque la el vaciamiento del
el estómago estómago se efectúa entre 2
por lo menos y 4 horas
2 horas.
Registrar lo
Por ser un documento legal
realizado.
y evitar duplicidad u
 omisión en el tratamiento.

DIAGNOSTICO RESULTADO ACCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

O PROBLEMA ESPERADO ENFERMERIA

Déficit de Paciente 1. Valorar el 1. permite conocer las Paciente

Autocuidado Mantendrá estado de necesidades de higiene del mantiene un
baño e higiene en buen higiene del paciente, para poder buen estado
r /c dificultad estado la paciente. intervenir oportunamente. de higiene.
para percibir higiene,
una parte durante la
corporal, estancia 2. Realizar 2. el baño evita la
deterioro hospitalaria baño de proliferación de gérmenes
cognitivo, físico con esponja, patógenos en el cuerpo que
y intervenció lavado de nos puedan producir
neuromuscular n de cabello. enfermedades infecciosas.
enfermería

3. Realizar 3. una ropa limpia, favorece

cambio de el mantenimiento de higiene
ropa. del paciente.

4.Cambiar la 4. Protege y mantiene la

pañal limpieza corporal, lo cual
ayuda a mantener la
integridad de la misma. La
mantención y mejoramiento
de la autoestima, la
adaptación social y la
prevención de infecciones.

5. Aplicar 5. la loción re hidratante

loción re mejora la circulación en el
paciente, evita la
 hidratante. resequedad en la piel.

DIAGNOSTICO RESULTADO ACCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

O PROBLEMA ESPERADO ENFERMERIA

paciente •valorar la •ya que una de las Paciente

Deterioro de será capaz escala de valoraciones nos identifica mejoro la de
la movilidad de mejorar Glasgow la respuesta motora. ambulación
Física r/c la de
deterioro ambulación
muscular con ayuda Ayudar a la los ejercicios que un
(secundario a del personal paciente a paciente puede ayudar a no
la función durante su realizar mantenerse tenso y así
motora lesión estancia ejercicios estar más tranquilo
en neuronas hospitalaria leves
superiores estiramiento
m/p • ayudará a mantener
• Fomento
limitaciones los movimientos activos
de ejercicios'
de la
extensión"
capacidad
terapias de
para
ejercicios.
habilidades
control
motoras
muscular
físicas. • se favorecerá el
• Brindar estado de salud
comodidad y
confort
• ayuda a mejorar el
•
estado de ansiedad
Favorec
ocasionado por la
er la visita de
hospitalización
sus familiares.
Y brindar el
apoyo
emocional.
BIBLIOGRAFIA:

Flores,.C,.O(2011). Proceso de Enfermería Aplicado a Paciente con

Evento Vascular Cerebral. Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 19 N°

3. Recuperado de http://www.index-f.com/dce/19pdf/19-097.pdf

Vázquez,. R,.M (2012) Proceso de atención de enfermería en la

enfermedad vascular cerebral isquémica. Revista Mexicana de

Enfermería Cardiológica. Vol 10 (1). Recuperado de

http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2002/en021e.pdf

Valero,. F,. B.(2012).Plan de cuidados: enfermedad

cerebrovascular.vol 04(1) 1_42. Recuperado de

file:///C:/Users/Laptop/Downloads/1013-1233-1-PB.pdf