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Casos de ética

clínica

Primum non nocere,


autonomía y privacidad
María Teresa Delgado Marroquína y María Nieves Martín Espíldorab
aMedicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza. España.
bPediatría. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España.

D oña Pura, de 62 años, casada y madre de un hijo de 35


años, ha pedido cita para que su médico de familia la
remita al cirujano por un problema de varices. El doctor Ze-
el nivel primario, y no está habilitada la relación interprofe-
sional con los cirujanos vasculares.
Para el análisis del presente caso utilizaremos un procedi-
nón conoce a la familia desde hace tiempo. El hijo nunca se miento resumido en la tabla 11, que tiene puntos comunes2
llevó bien con sus padres, pero desde que se casó hace tres con algunos otros métodos3. Se plantea de forma esquemáti-
años, ni siquiera se habla con ellos. ca4, con una breve explicación de cada paso.
El doctor Zenón siempre ha sospechado que doña Pura
presenta un problema de dependencia alcohólica, pero tanto
ella como su marido han negado siempre cualquier consumo
Recopilación de datos
de alcohol. En las analíticas practicadas los marcadores bio-
lógicos alguna vez han superado discretamente los límites – Se confirma la sospecha de que doña Pura padece una de-
altos de la normalidad y no ha querido contestar las pregun- pendencia alcohólica, con el antecedente, además, de un de-
tas del CAGE camuflado. lirium tremens grave y parada respiratoria por Distraneurine®
Tres meses después acude al centro de salud el hijo de do- intravenoso.
ña Pura, Aurelio, previa petición de hora para ésta. Viene – Existen problemas de comunicación con la paciente y
muy preocupado. Se ha enterado –a través de una vecina de su marido: negación reiterada del problema de alcoholismo,
sus padres con la que tiene buena relación y que le mantiene con ocultación de información clínica relevante; desconoci-
al corriente de cómo se encuentran– de que su madre va a miento por el médico de cabecera de que la paciente estaba
ser operada de varices. Aurelio le dice al médico que su ma- en lista de espera de cirugía vascular.
dre es alcohólica y que, cuando aún vivía con sus padres, le – Se constata un riesgo potencialmente grave para la pa-
realizaron una intervención de cirugía plástica en una clínica ciente si persiste en su negativa a desvelar información perti-
privada. Durante el postoperatorio sufrió un cuadro de con- nente para poner medidas antes de someterse a una interven-
vulsiones, agitación y alucinaciones para lo que le tuvieron ción quirúrgica programada y no urgente.
que poner un gotero que le desencadenó una parada respira- – Doña Pura no es consciente del riesgo que corre o lo in-
toria y precisó reanimación cardiopulmonar. Al alta, el ciru- fravalora.
jano aconsejó que acudiera a algún centro de deshabituación – El marido de doña Pura no parece ser el familiar en el
alcohólica, pero ella no hizo ningún caso de la recomenda- que apoyarse para reconducir la situación.
ción. Aurelio tiene miedo de que si la ingresan para operarla – La información se ha confirmado por revelación confi-
otra vez le vuelva a pasar lo mismo y no puedan reanimarla. dencial de una tercera persona: su hijo, que explicita su de-
Por eso, dado que él teóricamente no sabe nada y sigue sin seo de mantenerse al margen del proceso asistencial de su
hablarse con sus padres, solicita al doctor Zenón que, de al- madre.
guna manera, avise a los cirujanos que van a operar a su ma- – Existen trabas organizativas y problemas de relación en-
dre, sin desvelar que él ha proporcionado la información. tre niveles asistenciales que dificultan la comunicación con
En el área de salud donde trabaja el doctor Zenón no hay los colegas del hospital, también involucrados en la atención
acceso a las consultas de cirugía vascular del hospital desde de la paciente.

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TABLA 1. Esquema para el análisis de casos en ética clínica

1. Recogida de datos más relevantes en relación con el caso


2. Bibliografía. Legislación y deontología. Experiencias semejantes (propia, literatura científica, colegas)
3. Identificación de problemas éticos (separando lo esencial de lo secundario) y, si es posible, jerarquización. Definición de los términos cuando
sea preciso
4. Plantear posibles cursos de acción: se deben tener en cuenta las posibilidades de actuación más viables en ese caso y las que solicite el
paciente. Considerar además las posibles consecuencias que se derivan
a) Estudio de los sujetos que intervienen en la decisión y de las circunstancias más relevantes para el caso. Hay varios elementos a
considerar: ¿el paciente es capaz?, ¿cuáles son sus preferencias? Si no lo es de forma total o parcial, hay que considerar la intervención de
la familia. ¿El profesional es competente en este caso? ¿Cuál es el contexto en que se desarrolla la situación?
b) Actuación específica. Estudiar en cada una de ellas si:
– No perjudica de forma grave al propio paciente ni a la sociedad o a terceras personas
– Es respetuosa con la autonomía del paciente y tiene en cuenta sus valores y preferencias
– Se dirige al bien del paciente y es coherente con los valores del profesional
– Es adecuada en esas circunstancias y/o contexto
c) Consecuencias previsibles: positivas y negativas
5. Toma de decisión y justificación: elección de un comportamiento. Justificación respecto al marco de referencia y principios éticos,
especialmente los de carácter universal (no maleficencia y justicia)
6. Ejecución: realizar lo que se ha visto claro aunque sea costoso.Tener en cuenta las condiciones reales para actuar, no las ideales

Identificación de problemas conozcan una patología grave evitable con terapia preventi-
morales va, podría equipararse a una negativa a procedimientos diag-
nósticos y terapéuticos. Esta negativa es considerada por
En resumen, se plantean problemas de tres tipos: nuestra legislación (Ley de Autonomía del Paciente) como
un derecho de toda persona capaz. El tema sería determinar
1. De actitud: ¿hasta dónde debe involucrarse el Dr. Ze- si doña Pura tiene su capacidad de hecho intacta o compro-
nón? metida por su dependencia al alcohol.
2. De decisión: ¿qué prevalece, el respeto a la autonomía de En cuanto al Código de Ética y Deontología Médica, ha-
la paciente para decidir qué información sobre su persona y a bla del deber de secreto en el capítulo IV, artículos 14 a 17.
quién se la da, asumiendo el riesgo para su salud, o la revela- Entre las excepciones al deber de secreto profesional, recoge
ción de una información no autorizada por doña Pura y con alto en su artículo 16.d: “Con discreción, exclusivamente ante
riesgo de desvelar la identidad del informador confidencial, quien tenga que hacerlo y en sus justos y restringidos lími-
aunque sea para prevenir un problema potencialmente mortal? tes, el médico podrá revelar el secreto (...) si con el silencio
3. De ejecución: ¿cómo solventar los problemas de accesi- se diera lugar a un perjuicio al propio paciente u otras perso-
bilidad entre niveles asistenciales y actuar respetando el deseo nas, o un peligro colectivo”.
de anonimato de la fuente de la información confidencial? En nuestro caso concreto, hacer llegar a los cirujanos la in-
formación recogida a través de su hijo no constituiría reve-
lación de secreto profesional, ya que ellos participan en la
Examen de los cursos de acción atención de la paciente (son confidentes necesarios) y están
y toma de decisiones también bajo el deber de secreto. El problema real –dado que
la información ha debido suministrarse por vías distintas a los
Situaciones como la referida no son excepcionales en las cauces habituales de comunicación (informe médico en el vo-
consultas de atención primaria. La experiencia y conocer lo lante de petición de interconsulta, o referida por la propia pa-
que la legislación, la deontología y la bibliografía recogen ciente al elaborar el cirujano su historia clínica al ingresar)–
sobre el tema ayuda a la hora de tomar una decisión. sería el riesgo de filtración a terceros y a la propia doña Pura
La legislación española reitera el derecho a la intimidad y de la fuente que ha confirmado los delicados antecedentes.
la confidencialidad, pero no recoge de forma explícita un de-
recho a la privacidad en el ámbito sanitario, aunque es la lí-
nea en la que se está trabajando en el proyecto de Historia Estudio de las circunstancias
Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud. De todas for- La intervención de varices es una cirugía electiva dirigida al
mas, la actitud de la paciente, al impedir que los cirujanos tratamiento de una patología que no entraña gravedad para la

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paciente. Sin embargo, el delirium tremens es un problema


TABLA 2. Análisis de posibles cursos de acción (I)
potencialmente mortal, al igual que las posibles complicacio-
nes cardiorrespiratorias secundarias a su tratamiento urgente. Opción A Mantenerse al margen. Por ejemplo:
“Explicarle al hijo de doña Pura que,
Se trata de circunstancias relevantes que pueden influir en sintiéndolo mucho, no puede hacer nada
el modo de enfocar el caso y que el equipo que practicará la para ayudar a su madre en estos
momentos, ya que ha intentado en varias
intervención desconoce. ocasiones abordar el problema del alcohol
El marido no constituye un apoyo familiar para abordar el y siempre se ha negado rotundamente, con
problema, dado que corrobora la negación que su esposa hace la complicidad de su esposo. Además es
una opción de ella comunicar o no
del mismo. Hay que tener en cuenta que se trata del interlocu- antecedentes y hábitos de interés clínico”
tor de la paciente con el servicio hospitalario que la atenderá. ¿Es correcta? En relación con los principios éticos se puede
decir:
Contribuye a mantener la actitud negativa de
Examen de posibles cursos la paciente, que, como se había
comentado anteriormente, puede atentar
de acción, toma de decisión contra el principio de justicia
y justificación No respeta el principio de no maleficencia
En cuanto a la consideración de los sujetos implicados (mé-
Respeta la autonomía de la paciente
dico de familia, paciente e hijo de la paciente), podemos
No parece dirigida a procurar su bien, al
concluir que todos tienen capacidad para tomar decisiones menos directamente
que les incumben y su intención no va dirigida a hacer daño, ¿Es adecuada? Es una postura cómoda para el médico, que
si bien quedan dudas razonables de que doña Pura, que no se mantiene al margen, pero además de no
reconoce padecer ningún problema de salud aparte de sus ser correcta, pues no respeta los principios
de nivel universal, tampoco ayuda a
varices, comprenda el riesgo que corre no informando de resolver el problema de la paciente
sus antecedentes al equipo quirúrgico. Consecuencias Positivas
Resumiremos las posibles actuaciones específicas en tres op- (unas
previsibles y La información y su fuente de confirmación
ciones, comentando el marco de referencia, los principios éticos quedan protegidas
otras
en juego y el análisis de las consecuencias (tablas 2 y 3). dependerán de No se generan tensiones con la paciente
En este caso no hay una alternativa plenamente satisfacto- lo que suceda
en la Es una postura cómoda para el médico
ria, pero de las tres expuestas, la opción B (intentar que sea intervención) Negativas
la paciente la que exponga sus antecedentes, tras explicarle
La paciente continúa en una situación de
el serio riesgo que corre de no hacerlo) parece la más correc- grave riesgo para su vida
ta y adecuada, porque respeta los principios éticos y es con-
Posible ruptura de la relación del médico con
forme a la deontología médica. el hijo de la paciente, único interlocutor
En el caso de persistir dudas razonables de que llegue a in- familiar sensato
formar al cirujano, se puede pasar a la opción C: intentar loca- Riesgo hipotético de complicaciones legales
lizar a este último y ponerle al corriente del problema. Esta por omisión del deber de socorro

opción respeta los principios éticos de nivel universal y, aun-


que se oponga a la autonomía del paciente, ésta es superada
por el principio de no maleficencia, al estar en juego su vida.
En cuanto a la opción A, podría ser considerada por algu- suelen aparecer en la práctica diaria5. La metodología de
nos como “neutra”, al tratarse de una información no solici- análisis de casos ayuda a resolver las cuestiones éticas de ac-
tada por el médico y no comprobada. Sin embargo, se trata titud y de decisión, perfilando las de ejecución, cuya resolu-
de una actitud contraria al deber del médico, si se interpreta ción depende de otros muchos factores. En nuestro caso, las
el principio de beneficencia como la búsqueda del bien obje- malas condiciones de organización asistencial y la ausencia
tivo del paciente y el de no maleficencia como el respeto a la del apoyo sociofamiliar oportuno lo ponen difícil.
vida. Este respeto se manifiesta de manera activa, sin permi- Se podría sugerir, entre otras formas posibles de llevar a
tir omisiones (como ocurriría en este caso). cabo la opción B, dos posibilidades:

1. Citar a la paciente explicándole que se ha tenido noticia


Ejecución y evaluación de que está citada para intervención de varices y advertirle
posterior del alto riesgo que corre de presentar, durante el ingreso, un
síndrome de abstinencia grave si no informa al cirujano en el
Nos encontramos ante un ejemplo en el que se mezclan, co- caso de que, como el médico sospecha, ella padezca una de-
mo suele ser habitual, los tres tipos de cuestiones éticas que pendencia alcohólica.

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TABLA 3. Análisis de posibles cursos de acción (y II)

Opción B Intentar que sea la paciente la que informe a los cirujanos. Por ejemplo: “Decirle al hijo de doña Pura que
intentará citar a sus padres en la consulta para volver a exponerles sus sospechas fundadas sobre su
dependencia alcohólica y explicarles el riesgo que corre la paciente en caso de ingreso para intervención si
no se advierte a los cirujanos, y así sea ella la que tome la decisión de informar al equipo de vascular, o dé
su consentimiento para remitirles un informe”
¿Es correcta? Sí, porque no atenta contra los principios de justicia y no maleficencia. Respeta la autonomía de la paciente.
Va dirigida al bien de ésta, siendo, en principio, beneficente
¿Es adecuada? Sí, pero puede ser insuficiente porque la paciente siga negándose a aceptar su dependencia. El problema de
esta opción, además, es que puede despertar recelos en la paciente sobre una posible revelación de
información privada y generar desconfianza, bien con el sistema sanitario (“¿habrá habido filtraciones de lo
ocurrido en la intervención anterior entre los cirujanos del hospital privado y el médico de cabecera?”), bien
con su hijo y la vecina, con la que mantienen un trato mutuo
Consecuencias (van a depender Positivas
de la actitud que tomen
Doña Pura y su hijo) Soluciona el conflicto si el médico consigue que la paciente comprenda el riesgo al que se expone ocultando
su antecedente de delirium tremens, distinga entre dar esa información y la obligación de hacer una
terapia de deshabituación alcohólica, y considere la buena intención del médico al exponerse a actuar
como lo hace
Negativas
Si fracasa en su intento: deterioro de la relación médico-paciente; ruptura definitiva de los vínculos familiares.
Con ello se podría perder la única fuente de contacto entre madre e hijo, contribuyendo aún más al
aislamiento del matrimonio; posibilidad de que, finalmente, la paciente siga ocultando el antecedente
Opción C Informar directamente a los cirujanos. Por ejemplo: “Ponerse en contacto con el Servicio de Cirugía Vascular
de referencia, intentar hablar con el cirujano que operará a la paciente y ponerle al corriente de los
antecedentes de ésta. Si no lo consigue, remitirle un informe escrito y confidencial”
¿Es correcta? Sí: no atenta contra los principios de justicia y no maleficencia. Va dirigida a procurar el bien de la paciente.
Se opone frontalmente al principio de autonomía
¿Es adecuada? Aunque es la única opción que asegura que los cirujanos conozcan el delicado antecedente de la paciente,
puede no ser la opción más adecuada a priori
Consecuencias (van a depender Positivas
de las posibilidades reales
de ponerse en contacto con Asegura que se puedan tomar medidas preventivas para evitar una situación potencialmente mortal
el cirujano y de cómo se Podría suponer un antecedente para intentar mejorar la relación entre niveles asistenciales
tomará recibir la información
de esta forma) Negativas
Puede interpretarse como exceso de celo y como una intromisión no justificada, contribuyendo a enfriar aún
más las relaciones con el Servicio de Vascular, sobre todo si no se consigue hablar con el cirujano
responsable de la paciente y sólo se entabla conversación con alguno de los miembros del equipo
El cirujano podría optar por no operar a la paciente por el riesgo que corre
Ruptura de la relación médico-paciente si doña Pura llegara a enterarse de la divulgación de información sin
su conocimiento y consentimiento

2. Citar a la paciente y explicarle que su hijo está muy


Bibliografía
1. Martín Espíldora MN, Delgado Marroquín MT. Entre el respeto a la
preocupado por este problema. Podría utilizarse esta alterna- autonomía y la protección de terceros. FMC. 2006;13:21-3.
tiva si falla el punto 1 en la misma visita, aunque no se man- 2. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 5th ed.
tenga el anonimato del hijo, dado el riesgo que corre su ma- New York: Oxford University Press; 2001.
3. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics: A Practical Ap-
dre. El riesgo de empeorar aún más la relación familiar es proach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 4th ed. New York:
bajo, dado su deterioro actual. Sin embargo, al conculcar di- McGraw Hill, Inc., 1998. Su primer capítulo está disponible en: http://
depts.washington.edu/bioethx/tools/ceintro.html
rectamente el respeto a la confidencialidad pedida por el hi-
4. Martín Espíldora MN, Delgado Marroquín MT. Aspectos éticos en la con-
jo, requeriría previamente informar a éste de qué y cómo se sulta del médico de familia: Dilemas éticos en los problemas clínicos. El
pretende enfocar el conflicto, solicitando su consentimiento Médico. 2004;902:31-46. Disponible en: www.elmedicointeractivo.com
para desvelar su implicación, dado el caso. 5. Altisent R, Martín Espíldora MN, Serrat Moré D. Bioética en Atención
Primaria. En: Martín Zurro A, editor. Atención Primaria. 6ª ed. Barcelo-
na: Doyma; 2008. p. 279-300.

FMC. 2010;17(2):70-3 73

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