11 99545 5262

Além de terapias, terapeutas. @holoclinica

FICHA DE AVALIAÇÃO PARA ATENDIMENTO DE: _______________________________________________________________________

INDICAÇÃO DE: _______________________________________________________________________________________________

NOME: ______________________________________________________________________________________________________
NATURAL DE: _____________________________ DATA DE NASC: ___/___/______ IDADE: ________ PESO: ______________________
ALTURA: ________ GÊNERO: _____________________________________________________________________________________
ENDEREÇO: ____________________________________________________________ N°. ________ COMPLEMENTO: _____________
BAIRRO: ____________________________________________________ CIDADE: _______________ CEP: ______________________
TEL: _________________________ CEL: ________________________ E-MAIL: ____________________________________________

END. COMERCIAL: _______________________________________________________ TEL: __________________________________

PROFISSÃO: ______________________________________________________ HORA DE TRAB: _______________________________
CARGO: ___________________________________________ PASSA A MAIOR PARTE DO TEMPO: ( )EM PÉ ( ) SENTADO ( ) ANDANDO

PRATICANTE DE: ( ) YOGA ( ) TAI CHI ( ) MEDITAÇÃO ( ) PILATES ( ) ARTES MARCIAIS ( )CROSSFIT ( ) ACADEMIA ( ) Outro: ___________
ALIMENTAÇÃO: ( ) VEGETARIANO ( ) VEGANO ( ) ALIMENTAÇÃO ORGÂNICA ( ) Outro: ________________________________________
ESPIRITUALIDADE: ( ) ESPÍRITA ( ) BUDISTA ( ) UMBANDA E CANDOMBLÉ ( ) OUTRAS RELIGIÕES ORIENTAIS ( ) CATÓLICO ( ) EVANGÉLICO
PASSA POR ACOMPANHAMENTO: ( ) PSICOLÓGICO ( ) NUTRICIONAL. ( ) Outro: _____________________________________________

1- HISTÓRICO DE DOENÇAS:
( ) Problemas cardíacos ( ) Problemas respiratórios ( ) Problemas neurológicos
( ) Problemas circulatórios ( ) Problemas intestinais ( ) Diabetes
( ) Hipertensão arterial ( ) Problemas de pele ( ) Problemas hepáticos
( ) Febre ( ) Alergias ( ) Problemas na ves. biliar
( ) Problemas menstruais ( ) Problemas renais ( ) Problemas ligamentares
( ) Trombose ( ) Problemas na bexiga ( ) Ruptura ligamentar
( ) Disfunções sexuais ( ) Problemas ósseos ( ) Tendinites
( ) Venéreas ( ) Tuberculose óssea ( ) Problemas hormonais
( ) Problemas musculares ( ) Osteoporose ( ) Câncer
( ) Problemas estomacais ( ) Artrite aguda ( ) Tumores
( ) Gastrite ( ) Osteomielite ( ) Infecções
( ) Problemas no baço ( ) Problemas articulares ( ) Contagiosas
( ) Problemas no pâncreas ( ) Hérnia de disco

/ /
_________________________________________________________________________ _________________________________
ASSINATURA DATA

Av. Pres. Kennedy, 1895 - sala laranja - Santa Paula - São Caetano do Sul - SP www.holoclinica.com.br
 11 99545 5262
Além de terapias, terapeutas. @holoclinica

2 - ESPECIFIQUE E EXPLIQUE COM MAIORES DETALHES TODAS AS DOENÇAS ASSINALADAS ANTERIORMENTE: _____________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

3 - ATUALMENTE REALIZA ALGUM TRATAMENTO MÉDICO? ( ) SIM ( ) NÃO

ESPECIFIQUE: ________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

4 - ATUALMENTE ESTÁ TOMANDO ALGUMA MEDICAÇÃO? _______________________________________________________________

PARA QUE? __________________________________________________________________________________________________

5 - ESTÁ GRÁVIDA? ( )SIM ( )NÃO QUANTO TEMPO: _________________________________________________________________

6 - ESTÁ PRÓXIMO OU EM PERÍODO MENSTRUAL? ( ) SIM ( ) NÃO

7 - UTILIZA MARCA-PASSO? ( ) SIM ( ) NÃO

8 - TEM ALGUMA PROTESE? ( )SIM ( )NÃO

ESPECIFIQUE:_________________________________________________________________________________________________

9 - JÁ REALIZOU ALGUMA CIRURGIA? ( )SIM ( )NÃO HÁ QUANTO TEMPO? _______________________________________________

ESPECIFIQUE QUAL CIRURGIA E O MOTIVO: __________________________________________________________________________

10 - TEM ALGUMA FRATURA? ( )SIM ( )NÃO HÁ QUANTO TEMPO:______________________________________________________

ESPECIFIQUE O LOCAL DA FRATURA: _______________________________________________________________________________

11 - QUANTAS REFEIÇÕES FAZ POR DIA? _______ QUAIS? ______________________________________________________________

12 - REALIZOU UMA REFEIÇÃO EM MENOS DE 1H ATRÁS? ( ) SIM ( ) NÃO

13 - ESTÁ COM FOME OU SENTINDO FRAQUEZA? ( ) SIM ( ) NÃO

/ /
_________________________________________________________________________ _________________________________
ASSINATURA DATA

Av. Pres. Kennedy, 1895 - sala laranja - Santa Paula - São Caetano do Sul - SP www.holoclinica.com.br
 11 99545 5262
Além de terapias, terapeutas. @holoclinica

14 - QUANTOS COPOS DE ÁGUA BEBE POR DIA? ______________________________________________________________________

15 - PRATICA ATIVIDADE FÍSICA: ( ) SIM ( ) NÃO PERIODICIDADE: ____________________________________________________

QUAIS: ______________________________________________________________________________________________________

16 - QUALIDADE DO SONO: ( ) ÓTIMO ( ) BOM ( ) REGULAR ( ) RUIM TEMPO DE SONO: ____________________________________

17 - INGERIU BEBIDA ALCÓLICA OU FEZ USO DE ALGUM OUTRO TIPO DE DROGA MENOS DE 3H ATRÁS? ( )SIM ( )NÃO

18 - CONSOME BEBIDA ALCÓLICA? ( )SIM ( )NÃO PERIODICIDADE: ___________________________________________________

19 - FUMA? ( )SIM ( )NÃO QUANTOS CIGARRROS POR DIA? ________________________________________________________

20 - JÁ USOU OU USA DROGAS NÃO MÉDICAS? ( )SIM ( )NÃO PERIODICIDADE:_________________________________________

21 - MANTEM RELAÇÕES SEXUAIS REGULARES? ( )SIM ( )NÃO

22 - QUEIXA PRINCIPAL OU OBJETIVO(S): ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

23 - ASSINALE NA IMAGEM ABAIXO AS REGIÕES ONDE SENTE DOR OU DESCONFORTO:

Obs. 1: As terapias podem deixar marcas no corpo.

Obs. 2: Ao assinar o documento, o responsável concorda com a utilização da imagem do cliente na divulgação e registro de sua participação por
meio de material impresso (folhetos, cartazes, painéis, banners, etc) e eletrônico (redes sociais, sites, blogues, slides, etc).

/ /
_________________________________________________________________________ _________________________________
ASSINATURA DATA

Av. Pres. Kennedy, 1895 - sala laranja - Santa Paula - São Caetano do Sul - SP www.holoclinica.com.br