FOR-HSEC-0003 Formato Inspección

FORMULARIO
INSPECCIÓN DE SEGURIDAD. SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ACTIVIDAD ECONÓMICA: EXPLORACIONES ÁREA INSPECCIONADA:

N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: 28 PROYECTO : AYAWILCA
OBJETIVO: Verificar el cumplimientode estandares para garantizar un ambiente seguro de trabajo.
TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada x Otro Detallar:
CALIFICACION
IT OBSERVACIÓN ENCONTRADA DESCRIPCIÓN DE LA ACCIÓN CORRECTIVA EVIDENCIA DE LA ACCIÓN CORRECTIVA
A B C D
FOTOGRAFIA DE LA OBSERVACIÓN
1 X FOTOGRAFIA DE LA ACCIÓN CORRECTIVA
ENCONTRADA
FOTOGRAFIA DE LA OBSERVACIÓN
2 X FOTOGRAFIA DE LA ACCIÓN CORRECTIVA
ENCONTRADA
Una vez impreso este formato se convierte en una copia no controlada. Verificar su vigencia en Google Drive
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FORMULARIO
Clasificación de las Condiciones Subestándar:

A. Mayor. La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de 24 horas.
B. Moderado: La acción correctiva deberá ser completada antes de 48 horas.
C. Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de 07 días.
D. No muestra Observación: La acción sera hacer el seguimiento para mantener la buena practica.
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN CONCLU
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FORMULARIO
Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE: CARGO: FECHA:
Página 3 de 184
RMULARIO CÓDIGO FOR-HSE-002
VERSIÓN 00
LUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE APROBADO 10.05.19
PÁGINA 1 de 1
FECHA Y HORA INSPECCIÓN: 5/4/2019 10:15
EQUIPO: N/A
ajo.
PROGRAMADO TÉRMINO
RESPONSABLE % cumplimiento
Fecha Fecha
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VERSIÓN 00
PÁGINA 1 de 1
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
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VERSIÓN 00
PÁGINA 1 de 1
Firma
Jhon Goycochea Tiburcio
ABLE DEL REGISTRO
FIRMA:
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SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
GESTIÓN SSOMAC
INSPECCIÓN CONTROL DE RIESGOS

ACTIVIDAD ECONÓMICA: Perforación ÁREA INSPECCIONADA:
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: PROYECTO :
OBJETIVO:
TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada
Marcar con un check ( √ ) si está correcto y con un aspa (X) si está para reparar
I. PERSONAL SI NO II. ENTORNO

1. Estan calificados para el trabajo. 1. Superficie de trab
2. Existe procedimiento de trabajo. 2. Accesos estan en
2.1. Si existe el procedimiento antes mencionado, ¿lo conoce?. 3. Espacio de platafo
3. Han realizado antes este trabajo. 4. La iluminacion es
4. Conoce y está familiarizado con el equipo y las herramientas empleadas. 5. Existen proteccion
5. Estan en buenas condiciones físicas. 6. Canalización de a
6. Se dió instrucciones para el(los) trabajos. 7. Para comenzar el
Acciones Correctivas, Fecha responsable. Acciones Correctiva
III. EQUIPO Y HERRAMIENTAS SI NO IV. PERMISOS/ BLOQ

1. Máquina Perforadora en buenas condiciones. Permisos de trabajo
2. Vehículos de apoyo en buenas condiciones. *Observador de fue
3. Equipos auxiliares en buenas condiciones. *Extintores operativ
4. Camionetas en buenas condiciones. Bloqueo de energía
5. Guardas de máquina en buenas condiciones. * Tarjeta, pinza y can
6. Accesorios en buen estado (poleas, cables, estrobos, etc.). Permisos de trabajo
7. Escaleras revisadas y aprobadas. * Check list de arnes
8. Caballetes y colgadores de herramientas.
9. Linea autoretráctil. (Fecha de ultimo mantenimiento______________)
V. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO VI.EQUIPOS DE PRO

1. Protección de cabeza (casco). 8. Protección de cue
2. Protección de los ojos (lentes de seguridad). 9. Protección de oíd
3. Protección de pie (zapatos de seguridad). 10. Mandil de solda
4. Protecciones de las manos adecuada (guantes). 11. Protección del a
5. Protección respiratoria (respiradores). 12. Protección de Em
6. Protección contra caídas (arneses). 13. Protección de pi
7. Protección de la cara (careta).
VII.LISTA DE VERFICACION DE ELEMENTOS DE GESTION SI NO

1. Sistema de Seguridad. (5 puntos). 7. Check list de Ciste
2. Charlas de 5 minutos. 8. Check list de cam
3. Evaluacion de Riesgos a Nivel Grupal ERNG. (ATS) 9.Check list Morook
4. Procedimiento de trabajo seguro (PETS). 10. Reporte de incid
5. Plan de emergencias y contingencias. 11. Manual Hojas M
6. Check list de máquina perforadora.
VIII. MEDIO AMBIENTE SI NO IX. KIT PARA CONTR

1. Cilindros de residuos (blanco ,verde , azul , rojo ,amarillo ,negro 7. Cilindro del kit de
marrón ) 8. Bolsas para residu
2. Letrero de clasificación de residuos. 9. Paños absorvente
3. Bandejas de contención de lodos de tubería (Cantidad :__________) 10. Salchicha absorv
4. Bandejas para aditivos (Cantidad:___________) 11. Guantes.
5. Bandejas para bombas (Cantidad.___________) 12. Xostales, balde.
6. Bandeja para máquina perforadora (Cantidad:___________) 13. Pico, Pala.
BUENA CLASIFICACION DE RESIDUOS.
REQUIERE EVACUACION DE RESIDUOS.
X. EQUIPOS Y ACCESORIOS DE SEGURIDAD SI NO XI. EXTINTORES POR

1. Detector de tormentas. 1. Tarjeta de inspecc
2. Radios de Comunicación. 2. Base porta extinto
3. Baterias y cargadores. 3. Etiqueta de recarg
4. Botiquin (implementado). 4. Precinto de segur
5. Camilla: Madera , Polietileno .
GESTIÓN SSOMAC
XII. SEÑALIZACION SI NO SEÑALIZACION
1. Letreros de seguridad. 2. Cintas reflectivas
1.1. Bienvenida AK Drilling. 3. Cintas de segurida
1.2. Peligro solo personal autorizado. 4. Cinta de segurida
1.3. Zona de parqueo. 5. Conos de segurid
1.4. Poza de lodos. 6. Estacas de mader
1.5. Tubos de Perforación. 7. Malla de segurida
1.6. Clasificación Residuos. 8. Rombos NFPA (ta
1.7. Aditivos, (grasas y aceites). 9. Rombo DOT (tanq
1.8. Herramientas. 10. Rombo UN (tanq
1.9. Uso obligatorio de EPP. 11. HMIS III.
12. Guardas señaliza
XIII. ACCESORIOS DE SEGURIDAD PARA CAMIONETAS Y VEHICULOS DE APOYO

SI NO
1. Tacos de seguridad (2 unid). 8. Pértiga.
2. Conos (2 unid). 9. Circulina.
3. Herramientas manuales. 10. SOAT.
4. Botiquin (implementado). 11. Tarjeta de propie
5. Extintor. 12. Cinturones de se
6. Llanta de repuesto. 13. Neblineros.
7. Triángulos de Seguridad. 14. Cables para bat
XIV. POZA DE LODOS BOMBA DE AGUA , MANGUERAS Y SSHH

SI NO
1. Dimensiones adecuadas. 8. Poza de fluidos al
2. Señalización con cinta. 9. Bandeja de conte
3. Letreros de poza de lodos. 10. Fugas de conexio
4. Poza de fluidos con geomembrana o plástico. 11. Servicios higiéni
5. Poza de contingencia. 12. Mantenimiento
6. Canalización con geomembrana o plástico. 13. Baño cuenta con
7. Mangueras enterradas. 14. Baño cuenta con
XV. Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos en Campo
1. IDENTIFIQUE LOS RIESGOS POTENCIALES 2. EVALUE LOS RIESGOS 3. CONTROLE LOS RIESGOS
ENCERRAR EN UN CIRCULO LOS RIESGOS DEL TRABAJO A REALIZA
1. Intoxicación 8. Golpes
2. Sordera 9. Electrocución
3. Gaseado 10. Colisión.
4. Silicosis 11. Volcamiento
5. Derrumbes/deslizamientos 12. Hundimiento
6. Incendio 13. Resbalamiento
7. Explosión 14. Caídas
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA IN
NOMBRE Y APELLIDOS
Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsa
NOMBRE: CARGO:
GESTIÓN SSOMAC
REGISTRO FOTOGRAFICO
FOTO 01
Descripción: Descripción:
FOTO 03
FOTO 03
AKD-P-065-SSOMAC-F-02
INTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 03
Vigencia: 13/01/2017
ESTIÓN SSOMAC Página 1 de 2
CONTROL DE RIESGOS
FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
MAQUINA:
Otro Detallar:
SI NO N/A
1. Superficie de trabajo es segura (incluye taludes, pisos).
2. Accesos estan en buenas condiciones
3. Espacio de plataforma cumple con el estándar.
4. La iluminacion es adecuada.
5. Existen protecciones adecuadas (mecánicas y/o eléctricas).
6. Canalización de aguas superficiales.
7. Para comenzar el trabajo existe orden y limpieza.
Acciones Correctivas, Fecha responsable.
IV. PERMISOS/ BLOQUEOS REQUERIDOS SI NO N/A

Permisos de trabajo en caliente.
*Observador de fuego.
*Extintores operativos.
Bloqueo de energía (mecánica,eléctrica, hidráulica, neumática).
* Tarjeta, pinza y candado.
Permisos de trabajo en altura (PETAR).
* Check list de arneses.
VI.EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO N/A

8. Protección de cuerpo (overol).
9. Protección de oídos (tapones y orejeras).
10. Mandil de soldador.
11. Protección del agua (Ropa de agua).
12. Protección de Empeine (Metatarzales ).
13. Protección de piel (Protector Solar).
SI NO N/A
7. Check list de Cisterna.
8. Check list de camionetas.
9.Check list Morooka.
10. Reporte de incidentes.
11. Manual Hojas MSDS de Aditivos utilizados.
IX. KIT PARA CONTROL DE DERRAMES SI NO N/A

7. Cilindro del kit de emergencias.
8. Bolsas para residuos.
9. Paños absorventes, trapo industrial.
10. Salchicha absorvente.
12. Xostales, balde.

13. Pico, Pala.
XI. EXTINTORES PORTATILES SI NO N/A

1. Tarjeta de inspección.
2. Base porta extintor.
3. Etiqueta de recarga.
4. Precinto de seguridad.

ESTIÓN SSOMAC Página 2 de 3
CONTROL DE RIESGOS
SEÑALIZACION SI NO N/A
2. Cintas reflectivas alrededor del equipo.
3. Cintas de seguridad rojas.
4. Cinta de seguridad amarillo.
5. Conos de seguridad ( Pequeños , Grandes )
6. Estacas de madera y/o metálicas ( Cantidad:________)
7. Malla de seguridad.
8. Rombos NFPA (tanque de combustible).
9. Rombo DOT (tanque de combustible).
10. Rombo UN (tanque de combustible).
12. Guardas señalizadas.

SI NO N/A
11. Tarjeta de propiedad.

12. Cinturones de seguridad.
13. Neblineros.
14. Cables para baterías.
SI NO N/A
8. Poza de fluidos al 80%.
9. Bandeja de contencion para bomba lister.
10. Fugas de conexiones y válvulas.
11. Servicios higiénicos portátiles.
12. Mantenimiento de SSHH.
13. Baño cuenta con berma de seguridad.
14. Baño cuenta con pértiga (Zona de operación en Mina).
3. CONTROLE LOS RIESGOS 4. CONTINUE EL TRABAJO

LOS RIESGOS DEL TRABAJO A REALIZAR
15. Sobreesfuerzos
16. Caídas de rocas
17. Atrapamiento
18. Contacto con objetos cortantes
19. Proyección de materiales
20. Atropellamiento
21. otro
OS DE LA INSPECCIÓN
ESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
ES Y RECOMENDACIONES
CARGO FIRMA
Firma
Nombre del Supervisor Responsable:
SABLE DEL REGISTRO
FECHA: FRIMA:
INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión: 02
ESTIÓN SSOMAC
Página 3 de 3
CONTROL DE RIESGOS
TRO FOTOGRAFICO
FOTO 02
Descripción:
FOTO 04
FOTO 04
Descripción:
GESTIÓN SSOMAC
OBSERVACION PLANEADA DE TAREA

NOMBRE DE LA TAREA A REALIZAR: CODIGO PETS:
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN LA TAREA: Nuevo 1 - 2 años 2 - 5 años 5 a más Presenta Antecedente de Accidentes No Presenta Antecedent
TIPO DE OBSERVACION: Se informó al trabajador No se informó al trabajador Cumplió al 100%
CATEGORIA DE RIESGO: Alto Moderado Leve FECHA DE OBSERVACION:
ANALISIS DE LA EJECUCION DE LA TAREA

1
2
DESCRIBIR EL PASO(S) QUE NO SE CUMPLIO, O 3

QUE PASO(S) DE LA TAREA NO ES CORRECTA 4
5
6
ACTOS SUB ESTANDARES
1
2
3
CAUSA(S) INMEDIATA(S)
CONDICIONES SUB ESTANDARES
1
2
3
ACCIÓN CORRECTIVA - ACTOS SUB ESTANDARES
1
2
3
ACCION(ES) CORRECTIVA(S) INMEDIATA
ACCIÓN CORRECTIVA - CONDICIONES SUB ESTANDARES
1
2
3
ANALISIS DE CAUSA RAIZ
CAUSA(S) BASICA(S)
1
FACTORES PERSONALES 2
3
1
FACTORES DE TRABAJO 2
3
IT ACCION CORRECTIVA PERMANENTE RESPONSABLE DEL LEVANT. CARGO FECHA ESTIMADA DE TERMINO
1
2
3
Firma
NOMBRE: CARGO: FECHA: FRIMA:
* Al enviar el formato de OPT realizado, es obligatorio adjuntar las fotografías respectivas.

GESTIÓN SSOMAC
OBSERVACION PLANEADA DE TAREA

FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03 FOTO 04
Versión: 03
Página: 1 de 2
PLANEADA DE TAREA
más Presenta Antecedente de Accidentes No Presenta Antecedente de Accidentes

ajador Cumplió al 100%
A EJECUCION DE LA TAREA
ACTOS SUB ESTANDARES
CONDICIONES SUB ESTANDARES
ACCIÓN CORRECTIVA - ACTOS SUB ESTANDARES

ACCIÓN CORRECTIVA - CONDICIONES SUB ESTANDARES
IS DE CAUSA RAIZ
SA(S) BASICA(S)
FIRMA
Firma
ABLE DEL REGISTRO

Versión: 03
Página: 2 de 2
PLANEADA DE TAREA
RO FOTOGRAFICO
FOTO 02
Descripción:
FOTO 04
Descripción:
GESTIÓN SSOMAC
INSPECCIONES DE HERRAMIENTAS MANUALES Y DE PODER
MAQUINA: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
OBJETIVO:
TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada Otro Detallar:
PERIODO: DIARIO MENSUAL CODIGO-CINTA COLOR:
USO, CONDICION Y
IT LISTA DE HERRAMIENTAS MANTEMIENTO CORRECTO OBSERVACIONES
SI NO
1 ALICATE CORTADOR
2 ALICATE DE PRESION
3 ALICATE DE PUNTA
4 ALICATE MECANICO
5 ARCO DE SIERRA
6 FUNDA DE ARCO DE SIERRA
7 BARRETA
8 CAJAS DE HERRAMIENTAS
9 CAJAS DE TUBOS
10 CINCEL
11 COLGADORES DE CASETAS
12 COLGADORES PARA HERRAMIENTAS
13 COMBA 12 LIBRAS
14 COMBA 8 LIBRAS
15 COMBA DE 20 LIBRAS
16 DESARMADOR ESTRELLA
17 DESARMADOR PLANO
18 EMBUDO PARA LLENAR COMBUSTIBLE
19 ESPATULA
20 ESTUCHE DE LLAVES MIXTAS
21 INYECTOR DE ACEITE MANUAL
22 JUEGO DE DADOS
23 JUEGO DE LIMAS
24 JUEGO DE LLAVES HEXAGONALES
25 LAMPAS
26 LLAVE TIPO Y
27 LLAVE CADENA
28 LLAVE FRANCESA N° 12
32 LLAVE PARA TUBO INTERIOR HQ (BISAGRA)
33 LLAVE PARA TUBO INTERIOR NQ
34 LLAVE PARA TUBO INTERIOR PQ
35 LLAVE STILSON N° 48
39 LLAVES HEXAGONALES
40 MARTILLO DE BOLA
41 MARTILLO PARA MUESTRA (GOMA)
42 NIVEL
43 PATA DE CABRA
44 PICO
45 CIZALLA
46 RASTRILLO
47 ROSCA DE TUBERIAS
48 TUBERIAS
49 OTRO:
50 OTRO:
GESTIÓN SSOMAC
INSPECCIONES DE HERRAMIENTAS MANUALES

EVIDENCIAS MAS RESALTANTES
IT
FOTOGRAFIAS DESCRIPCION DE LA OBSERVACION ENCONTRADA
FOTO 01 :
1 FOTO 01 FOTO 02
FOTO 02:
FOTO 03 :
2 FOTO 03 FOTO 04
FOTO 04:
FOTO 05 :
3 FOTO 05 FOTO 06
FOTO 06:
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
PLAN DE ACCION
FECHA DE
IT N° DE OBSERVACION RESPONSABLE DE CONTROL FIRMA EJECUCION
FIRMA FIRMA

Versión: 03
Página 1 de 2
ENTAS MANUALES Y DE PODER
OBSERVACIONES ENCONTRADAS
Versión: 03
Página 2 de 2
RRAMIENTAS MANUALES
MAS RESALTANTES
DESCRIPCION DE LA OBSERVACION ENCONTRADA
DE LA INSPECCIÓN
LTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
Y RECOMENDACIONES
DE ACCION
FECHA DE FECHA DE
EJECUCION VERIFICACION
FIRMA
LE DEL REGISTRO
FRIMA:
SISTEMA INTEGRADO D
GESTIÓN SSOMA
INSPECCION DE KIT DE EMERGEN

OBJETIVO:
Rellenar en los recuadros con: √=Conforme X=No conforme NA=No Aplica
CAMPAMENTO
EQUIPO / VEHICULO
TALLER
N° INSPECCION CONDICION IDENTIFICADA
1 Paños Absorventes (Uso general)
2 Salchicha Absorvente
3 Trapos industriales
4 Bolsas de PVC
5 Bandeja Metálica (cap. 02 gal.)
6 Escoba de mano
7 Cajón de almacenaje de accesorios
8 Lampa tipo cuchara
9 Pico y/o palana
10 Guantes de Nitrilo
11 Tarjeta de Inspección de Kit Emergencia
12 Se cuenta con los implementos completos
13 Otros:
14 Otros:
15 Otros:
16 Otros:
A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de 24 horas
B: Moderado: La acción correctiva deberá ser completada antes de 48 horas.
C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas.
FIRMA
NOMBRE: CARGO:
SISTEMA INTEGRADO D
GESTIÓN SSOMA
INSPECCION DE KIT DE EMERGEN

FOTO 01
FOTO 02
FOTO 04 FOTO 05
MA INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 2
KIT DE EMERGENCIA
MAQUINA:
Otro Detallar:
CLASIFICACION
FECHA
ON IDENTIFICADA ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE PROGRAMADA DE % CUMP.
A B C CUMPLIMIENTO
FIRMA
BLE DEL REGISTRO
FECHA: FRIMA:
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 2 de 2
KIT DE EMERGENCIA
O FOTOGRAFICO
OTO 02 FOTO 03
Descripción:
TO 05 FOTO 06
Descripción:
GESTIÓN SSOMAC
INSPECCIÓN DE LAVA OJOS

OBJETIVO:
LAVAOJOS
ROTULADO
TAPONES
ACCESO
VASIJA
ITEM EQUIPO/ CODIGO CAPACIDAD
B M B M B M B M
4
5
Leyenda: B = Bueno M= Malo
FIRMA

GESTIÓN SSOMAC
INSPECCIÓN DE LAVA OJOS

FOTO 01
FOTO 02
FOTO 04 FOTO 05
TIÓN
Version: 03
Pagina: 1 de 2
OS
MAQUINA:
Otro Detallar:
AVAOJOS
PRESIÓN DE AGUA
INSPECCIÓN
TARJETA DE
LAVAOJOS
VALVULA
OBSERVACION
B M B M B M
N
RABLES DE LA INSPECCIÓN
NES
FIRMA
or Responsable:
FRIMA:
TIÓN
Version: 03
Pagina: 1 de 1
OS
FOTO 03
Descripción:
FOTO 06
Descripción:
GESTIÓN SSOMAC
INSPECCION DE BOTIQUINES
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
PROYECTO : MAQUINA:
OBJETIVO:
Rellenar en los recuadros con: √=Conforme X=No conforme NA=No Aplica
CAMPAMENTO EQUIPOS/VEHICULOS
OFICINAS
TALLER
IT DESCRIPCION DE INSUMOS
______ ______ ______ ______ ______ ______

1
Manual Basico de Primeros
Auxilios
2
Tarjeta de Inspección de
Botiquines
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23 Otros:
PLAN DE ACCION
MEDIDAS DE CONTROL FECHA DE FECHA
IT OBSERVACION RESPONSABLE DE CONTROL
(Descripción) EJECUCION VERIFICA
1
2
3
Firma
GESTIÓN SSOMAC
INSPECCION DE BOTIQUINES
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03 FOTO 04
FOTO 03 FOTO 04
Versión: 03
Página 1 de 2
DE BOTIQUINES
EQUIPOS/VEHICULOS
______ ______ ______
DE LA INSPECCIÓN
LTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
RECOMENDACIONES
DE ACCION
FECHA DE FIRMA
VERIFICACION
Firma
LE DEL REGISTRO
FIRMA:
Versión: 03
Página 2 de 2
DE BOTIQUINES
FOTOGRAFICO
FOTO 02
Descripción:
FOTO 04
FOTO 04
Descripción:
AKD-P-O65-SS
Versió
Vigencia: 13
GESTIÓN SSOMAC
Página
INSPECCION DE CAMIONETAS
ACTIVIDAD ECONÓMICA: ÁREA INSPECCIONADA: PROYECTO
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: PLACA DE VEHICULO: KM. INICIO:
FECHA Y HORA INSPECCIÓN: FECHA DE ULT. MATTO.: KM. FIN:
NOMBRE DEL CONDUCTOR: N° LICENCIA/CATEGORIA: TURNO:
NOTA: Marcar √ CORRECTO X INCORRECTO F FALTANTE R REPARAR NA NO APLICA
CONDICIONES DEL VEHICULO
VERIFICACION - GENERAL/EXTERNA VERIFICACION - INTERNA

DESCRIPCION ESTADO OBSERVACIONES DESCRIPCION ESTADO OBSERVACIO
FAROS DELANTEROS ORDEN Y LIMPIEZA
FAROS NEBLINEROS CINTURONES DE SEGURIDAD
FARO DIRECCIONAL DELANTERO (DER/IZQ) ALARMA DE RETROCESO
FARO DIRECCIONAL POSTERIOR (DER/IZQ) TIMON (DIRECCION)
FARO PIRATA PEDALES
LUCES DIRECCIONALES Y DE PELIGRO CLAXON
LUZ DE EMERGENCIA CHAPA DE CONTACTO
LUCES DE RETROCESO PANEL DE CONTROLES
LUCES DE FRENO ANTENA RADIO AM/FM
PERTIGA RADIO AM/FM
LUZ ESTROBOSCOPICA AMBAR (CIRCULINA) RADIO DE COMUNICACIONES
NEUMATICOS Y AROS / LLANTA DE REPUESTO POLIZA VEHICULAR
ESPEJOS (IZQUIERDO/DERECHO) TARJETA PROPIEDAD
ESPEJO RETROVISOR INT. CERTIFICADO DE R. TECNICAS
PARABRISAS DELANTERO Y POSTERIOR SOAT / REVISION TECNICA VEHICULAR (VIGENTE)
LUNAS LATERALES BARRA ANTIVUELCOS
PLUMILLAS (LIMPIA PARABRISAS) VELOCIMETRO
PINTURA DE CARROCERIA / CABINA FRENO DE MANO
OTROS: OTROS:
VERIFICACION - ESTADO MECANICO/ELECTRICO VERIFICACION - ELEMENTOS DE SEGURIDAD
DESCRIPCION ESTADO OBSERVACIONES DESCRIPCION ESTADO OBSERVACIO
SISTEMA DE FRENOS EXTINTOR
FRENO DE ESTACIONAMIENTO HERRAMIENTAS (Alicate, desarmadores, etc)
SISTEMA DE DIRECCION TACOS DE SEGURIDAD
SISTEMA ELECTRICO GATA MECÁNICA
FAJA DE ALTERNADOR TUERCAS Y PERNOS
BATERIA SEGURO DE TUERCAS
MANGUERA DE RADIADOR LLAVE DE RUEDAS
VERIFICACION - ACCESORIOS TRIANGULO DE SEGURIDAD
DESCRIPCION ESTADO OBSERVACIONES CONOS DE SEGURIDAD (REFLECTIVOS)
ASIENTOS - TAPIZ MEDIDOR DE PRESION DE AIRE
MANDOS Y MANIJAS DE PUERTAS HOJAS MSDS
TAPAS DE MOTOR Y RADIADOR BOTIQUIN
TAPA DE TANQUE DE COMBUSTIBLE LINTERNA
CABLES PARA BATERIA KIT BASICO PARA DERRAMES (PICO Y PALA)
CABLES PARA REMOLQUE OTROS:
PARACHOQUES
ENCENDEDOR
Si alguno de los ítems detallados que están en rojo se encuentran inoperativos o ausentes, no mueva el vehÍculo hasta que las observaciones se solucio
FUGAS CONTROL DE COMBUSTIBLE
ACEITE MOTOR SI NO AL INICIO E 1/4 1/2 3/4 F
REFRIGERANTE SI NO AL RETORNO E 1/4 1/2 3/4 F
NIVELES ESTADO DE LA CARROCERIA
Normal (*) Rellenar Cant. Rell. (gal)
ACEITE MOTOR ...……………. Gal. N° ABOLLADURAS
rellenar y escribir la cantidad rellenada

(*) Si no es normal entonces marcar
SISTEMA DIRECCION ...……………. Gal.
REFRIGERANTE ...……………. Gal.
COMBUSTIBLE ...……………. Gal. N° RASPONES
LIQUIDO DE FRENOS ...……………. Gal.
LIQUIDO DE EMBRAGUE ...……………. Gal.
AGUA LIMPIA PARABRISAS ...……………. Gal. N° MICAS ROTAS
AIRE
NOTA: Probar freno de mano enganchando en 2da y soltando el embrague Medición de Emisión de Monóxido:
¿Se encuentra este vehículo apto para su conducción? SI NO Fecha de medición:
¿Se encuentra Ud. En buenas condiciones para manejar? SI NO Emisión de Monóxido (Resultado): p.p.m.
FIRMA FIRMA
Nombre del Inspector Nombre del Responsable del Equipo (Camioneta)
NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:
AKD-P-O65-SS
Versió
Vigencia: 13
GESTIÓN SSOMAC
Página
INSPECCION DE CAMIONETAS
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03 FOTO 04
FOTO 05 FOTO 06
AKD-P-O65-SSOMAC-F-08
Versión: 04
Página 1 de 2
E CAMIONETAS
S DEL VEHICULO
VERIFICACION - INTERNA
OBSERVACIONES
VERIFICACION - ELEMENTOS DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES
os o ausentes, no mueva el vehÍculo hasta que las observaciones se solucionen.

CONTROL DE COMBUSTIBLE
ESTADO DE LA CARROCERIA
E LA INSPECCIÓN
TADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
RECOMENDACIONES
E DEL REGISTRO
AKD-P-O65-SSOMAC-F-08
Versión: 04
Página 2 de 2
E CAMIONETAS
OTOGRAFICO
FOTO 02
Descripción:
FOTO 04
Descripción:
FOTO 06
Descripción:
Versión: 02
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCION DE EQUIPOS DE OXICORTE

N° DE TRAB.EN EL CENTRO LABORAL: MAQUINA:
PROYECTO: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
OBJETIVO:
TIPO DE INSPECCION: Planeada No Planeada Otro Detallar:
Cumple
INSPECCION OBSERVACIONES
SI NO NA
1. CILINDROS
1.1 Los cilindros estan correctamente afianzados o estrobados para evitar caídas.
1.2 Los cilindros se encuentran sin abolladuras o dañados en su estructura.
1.3 Los cilindros se encuentran ubicados de manera vertical asegurados con cadenas.
1.4 Los cilindros de oxígeno y acetileno cuentan con su tapa protectora.
1.5 Los cilindos cuentan con una llave central cada uno.
1.5.1 Presión del cilindro de oxigeno por encima de 200 bar.
1.5.2 Presión del cilindro de acetileno por encima de 15 bar.
1.5.3 Los cilindros cuentan con su respectiva tarjeta HMIS y sus hojas MSDS.
1.5.4 Los cilindros cuentan con su certificado de prueba hidrostática vigente.
1.5.5 Los manómetros instalados a los cilindros tienen su certificación.
Válvulas sucias (con aceite, grasa, etc).
Se encuentran válvulas abiertas cuando no están siendo usadas.
La válvula de sobrepresión tiene el rango indicado por norma.
1.6 La válvula del cilindro de Oxigeno esta identificada con la Norma CGA 540.
La válvula del cilindro de Acetileno esta identificada con la Norma CGA 510.
La válvula del cilindro de Argón esta identificada con la Norma CGA 580.
Las válvulas de seguridad o arrestadores se encuentran en el extremo de las mangueras.
2. REGULADORES
2.1 Reguladores de presión sucios (con aceite, grasa, etc).
2.2 Está identificado el tipo de gas a ser utilizado.
2.3 Cañón de la tubería recto, tuerca, asiento o conexión en mal estado.
2.4 Presión de salida de oxigeno inadecuada (superior a 15 Bar).
2.5 Presión de salida de acetileno inadecuada (superior a 15 Bar).
2.6 Los tornillos para ajustar la presión gira con mucha dificultad.
2.7 Indicadores o vidrios enastillables inadecuados.
3. VALVULAS ANTIFLAMA (ANTIRETORNO)
3.1 Válvula antiretorno en buenas condiciones.
3.2 Las tenazas, cables y conexiones se encuentran en óptimas condiciones operativas.
3.3 Presencia de fugas.
4. MANGUERAS
4.1 Las mangueras cumplen con las especificaciones SABS, en cuanto a tipo y color.
4.2 Las mangueras se encuentran con presencia de aceite, grasa, etc.
4.3 Las mangueras presentan defectos en su superficie (cortes, quemaduras).
4.4 Las tuercas de conexión de las mangueras son adecuadas .
4.5 Las uniones de las mangueras utilizan el tipo correcto de dispositivos de unión.
4.6 Se puede probar el flujo en reversa, en las válvulas de chequeo y de parada.
5. BOQUILLAS Y SOPLETES
5.1 Presentan daño superficial o estan sucias (con aceite, grasa, etc. )
5.2 Las válvulas giran con dificultad.
5.3 Las válvulas pivote están derechas.
5.4 Tiradores en buenas condiciones y asegurados.
5.5 Las válvulas para cortar el oxígeno no cierran completamente.
5.6 La tuerca de la boquilla, asientos, orificios y conexiones en buen estado.
5.7 La tuerca de la boquilla cumple con el tamaño correcto para aplicaciones con gas.
El soplete se encuuentra en buenas condiciones.
5.8 No tiene soplete
Se realiza un buen mantenimiento del soplete.
OTRAS OBSERVACIONES
6 Las máquinas soldadoras cuentan con su línea a tierra.
8 Cuenta con extintor.
9 Cuenta con estuche de herramientas.
10 Vehículo para traslado de equipo en buenas condiciones.
11 Chispero en buenas condiciones (adecuado).
12 Los balones de oxigeno y acetileno se encuentran almacenados de manera correcta.
13 Se realiza un correcto almacenamiento de los balones de oxígeno.
Nota: Coloque un check. Si el equipo está defectuoso, debe ser rotulado “Defectuoso”; informar a la persona responsable de su reparación e indicar en la casilla de Observación.
RESULTADOS DE LA INSPECCION
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLE
CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES
FOTO 1 FOTO 2 FOTO 3 FOTO 4 FOTO 5
CILINDROS REGULADOR VALVULA MANGUERAS BOQUILLAS Y SOPLETES
Firma Firma

GESTIÓN SSOMAC
INSPECCION DE ESCALERAS Y BARANDAS

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ÁREA INSPECCIONADA:
N° DE TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
PROYECTO: MAQUINA:
OBJETIVO:
SEMESTRAL
Rellenar en los recuadros con: √=Conforme X = Necesita Reparar NA=No Aplica
ESCALERAS :
IT DESCRIPCION
N°________ N°________ N°________ N°________
1 Cuenta con código visible y legible.
2 Su ubicación es estable.
3 La base se encuentra en buenas condiciones y es antideslizante.
4 Sus accesorios no presentan corrosión, desgaste o pandeo (peldaños).
5 Los peldaños se encuentran espaciados 30cm entre sí.
5 Las conexiones entre peldaños se encuentran firmes y seguras.
6 Los puntos de soldadura/ uniones se encuentran asegurados.
7 Las piezas móviles de la escalera se encuentran aceitadas o engrasadas.
8 Sus partes (peldaños, barandas) no tienen residuos de aceite o grasa.
9 Se cuenta con pasamanos.
10 Los peldaños cuentan con superficie antideslizante.
11 Los pasamanos se encuentran en buen estado y fijados a la escalera.
12 El lugar de almacenamiento se encuentra ordenado, seco y limpio.
13 Las cadenas de las escaleras de tijera se encuentran en buen estado.
14 Fuera de servicio. Indicar Fecha:
15 Color de escalera (Amarillo)
16 Otros
FOTOS TOMADA EN LA INSPECCION DESCRIPCION DE LA OBSER
FOTO 01 :
1 FOTO 01 FOTO 02 FOTO 02:
FOTO 03 :
2 FOTO 03 FOTO 04 FOTO 04:

GESTIÓN SSOMAC
INSPECCION DE ESCALERAS Y BARANDAS

FOTO 05 :
3 FOTO 05 FOTO 06
FOTO 06:
PLANES DE ACCIÓN
FECHA DE
IT OBSERVACION N°FOTO MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL EJECUCION
Firma Firma

Versión: 03
Página 1 de 1
SCALERAS Y BARANDAS
ESCALERAS :
N°________ N°________

FOTO 01 :
FOTO 02:
FOTO 03 :
FOTO 04:
Versión: 03
Página 2 de 2
SCALERAS Y BARANDAS
FOTO 05 :
FOTO 06:
S DE LA INSPECCIÓN
ANTE RESULTADOS DESFAVORABLE
Y RECOMENDACIONES
ES DE ACCIÓN
FECHA DE FIRMA
VERIFICACION
Firma
BLE DEL REGISTRO

FRIMA:
9
8
7
6
5
4
3
2
1
IT
13
12
11
10
OBJETIVO:
PROYECTO:
CODIGO
TIPO DE INSPECCION:
TIPO
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
N° DE TRAB. EN EL CENTRO LABORAL:
CAPACIDAD DE CARGA
FECHA DE MANTENIMIENTO
Planeada
UBICACION
Perforación
No Planeada
Ubicación Correcta
Acceso libres
Extintor codificado
Pictograma legible de clase de fuego

GESTIÓN SSOMAC
(NTP 350.021)
Otro Detallar:
Pictograma legible de forma de uso

INSPECCION DE EXTINTORES
Legible etiqueta de recarga
Identifica tipo de carga

MAQUINA:
Colgador y/o Soporte

ÁREA INSPECCIONADA:
Cuenta con pasador y precinto de

seguridad
Manómetro, verificar presión
Manija de acarreo en buen estado
Manguera limpia y en buen estado

Marcar con un "√" si es conforme, marcar con una "X" si existe disc
AK

AK
GESTIÓN SSOMAC
INSPECCION DE EXTINTORES
PLAN DE ACCION
FECHA DE FECH
IT MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL EJECUCION VERIFI
FOTO 1 FOTO 2 FOTO 3 FOTO 4 FOTO 5
FOTO: FOTO: FOTO: FOTO: FOTO: FOTO:
Firma Firma

N DE EXTINTORES
Boquilla o Tobera limpia y sin

obstrucciones
Cuenta con abrazadera o sujetador de

mangueras en buen estado
Marcar con un "√" si es conforme, marcar con una "X" si existe disconformidad
Cilindro limpio, sin abolladuras, sin

Versión: 03
Página 1 de 2
corrosión
Pintura en buen estado de la botella.

Otros
S DE LA INSPECCIÓN
ANTE RESULTADOS DESFAVORABLE

Versión: 03
Página 2 de 2
N DE EXTINTORES
Y RECOMENDACIONES
N DE ACCION
FECHA DE FIRMA
VERIFICACION
O FOTOGRAFICO
FOTO 6
FOTO:
Firma
BLE DEL REGISTRO
FIRMA:
PREGUNTA MAQUINA
OBJETIVO:
ta agua
1
TIPO DE INSPECCION:
ta engrasada BOMBA CONECCION
enta con tarjeta ACTIVIDAD ECONÓMICA:
ta en buen estado N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL:
atasca la bomba
2
neccion CANALETAS TORRE
atasca la manguera
ta picado
tá doblado CABLE PRINCIPAL 3

del diámetro adecuado
ta picado
4
ta doblado CABLE WIRE LINE

ene uniones
ta engrasado
ene todo sus
5
mponentes GUIADOR DE CABLE

Planeada
ta regulado según el
ado
tán todas las
rramientas
entan con la cinta del
6
es HERRAMIENTAS
tán en buen estado
ta identificad ala
pacidad
7
Perforación
ta la cantidad necesaria CABALLETES

ta ordena la tubería
No Planeada
ta nivelada
enta con todos los jebes
8
seguridad PARRILLA
enta con la guarda
enta con los 2 mixers

9
ene fugas de aceite MIXERS

enta con sus guardas
enta con los 3 seguros

s seguros están en buen
10
tado SEGUROS DE PESCADOR

s seguros tienen un
gar de ubicación
MAQUINA:
tán en buen estado

tán con winp check(las
11
MANGUERAS
Otro Detallar:
e corresponden)
GESTIÓN SSOMAC
INSPECCIÓN ACCESORIOS
SISTEMA INTEGRADO DE GES
FECHA DE CHEQUEO OBSERVACIONES PREGUNTA
EQUIPO
OPERATIVO
SI NO SI NO Bota agua
SI NO SI NO Esta engrasada
SI NO SI NO Cuenta con tarjeta
SI NO SI NO Esta en buen estado
SI NO SI NO
Se atasca la bomba
coneccion
SI NO SI NO Se atasca la manguera
SI NO SI NO Esta picado
SI NO SI NO Está doblado
SI NO SI NO Es del diámetro adecuado
SI NO SI NO Esta picado
SI NO SI NO Esta doblado
SI NO SI NO Tiene uniones
SI NO SI NO Esta engrasado
SI NO SI NO
Tiene todo sus
componentes
SI NO SI NO
Esta regulado según el
grado
SI NO SI NO
Están todas las
herramientas
SI NO SI NO
Cuentan con la cinta del
mes
SI NO SI NO Están en buen estado
SI NO SI NO
Esta identificad ala
capacidad
SI NO SI NO Esta la cantidad necesaria
SI NO SI NO Esta ordena la tubería
SI NO SI NO Esta nivelada
SI NO SI NO
Cuenta con todos los jebes
de seguridad
SI NO SI NO Cuenta con la guarda
SI NO SI NO Cuenta con los 2 mixers
SI NO SI NO Tiene fugas de aceite
SI NO SI NO Cuenta con sus guardas
SI NO SI NO Cuenta con los 3 seguros
SI NO SI NO
Los seguros están en buen
estado
SI NO SI NO
Los seguros tienen un
lugar de ubicación
SI NO SI NO
Están con winp check(las
que corresponden)
INA:
11
MANGUERAS
tán bien ubicadas
NSPECCIONADA:
manguera Kelly Tiene
ESTIÓN SSOMAC
otector
tán en buen estado
12
PROTECTOR DE MAGUERA
protector se atasca
NTEGRADO DE GESTIÓN
equipo cuenta con

dos los pasamuros
tán en buen estado
13
PASA MUROS
ACCESORIOS Y PARTES
encuentran a la vista
abrirse la rotación llega
"0"
ta en buen estado
14
GUARDA DE ROTACION
s terminales están
pios
equipo cuenta con
das las guardas
tán en buen estado
15
GUARDAS
s guardas están
dificadas
equipo cuenta con
tador de muestra
ta en buen estado
16
BOTADOR DE MUESTRA
mantiene en lugar
cesible
ta en buen estado
ta limpio
17
ROD ESPINER
encuentra cubierto de
lluvia
ene fugas de aceite
ta Limpio
18
CABEZAL DE ROTACION
ta alineado
ene fugas de agua

PROYECTO:
enta con válvula de

19
guridad BOMBA DE LODOS

tán tuercas de tapas
retadas
enta con todos los

sadores
ta bien ajustada
20
PRENSA DE PIE
enta con todas las
ordazas
ta en buen estado
Versión: 03
Página 1 de 3
ta limpio
21
BLOCK ELEVADOR
encuentra en lugar
cesible
equipo cuenta con
das sus escaleras
tán las escaleras en
22
en estado ESCALERAS
tán las escaleras en su
o y aseguradas
SI NO SI NO Están bien ubicadas
SI NO SI NO
La manguera Kelly Tiene
protector
SI NO SI NO El protector se atasca
SI NO SI NO
El equipo cuenta con
todos los pasamuros
SI NO SI NO Se encuentran a la vista
SI NO SI NO
Al abrirse la rotación llega
a "0"
SI NO SI NO
Los terminales están
limpios
SI NO SI NO
todas las guardas
SI NO SI NO
Las guardas están
codificadas
SI NO SI NO
botador de muestra
SI NO SI NO
Se mantiene en lugar
accesible
RESPUESTA
SI NO SI NO Esta limpio
SI NO SI NO
Se encuentra cubierto de
la lluvia
SI NO SI NO Tiene fugas de aceite
SI NO SI NO Esta Limpio
SI NO SI NO Esta alineado
SI NO SI NO Tiene fugas de agua
SI NO SI NO
Cuenta con válvula de
seguridad
SI NO SI NO
Están tuercas de tapas
apretadas
SI NO SI NO
Cuenta con todos los
pasadores
SI NO SI NO Esta bien ajustada
SI NO SI NO
Cuenta con todas las
mordazas
SI NO SI NO Esta limpio
SI NO SI NO
Se encuentra en lugar
accesible
SI NO SI NO
todas sus escaleras
SI NO SI NO
Están las escaleras en
buen estado
SI NO SI NO
Están las escaleras en su
sitio y aseguradas
PREGUNTA MAQUINA
SI NO Cuenta con eslinga o estrobo

1
SI NO Esta ordenada CASETA
SI NO Cuenta con su caja de herramientas
SI NO Cuenta con todos los tachos que necesita
TACHOS DE
2
SI NO Esta la basura que corresponde en los tachos

BASURA
SI NO Están ordenados los tachos
SI NO
La plataforma cuenta con todas las bermas
necesarias
BERMAS DE
3
SI NO Son las bermas de las dimensiones adecuadas

SEGURIDAD
SI NO
SI NO Cuenta con línea de vida

4
SI NO Su arnés esta inspeccionado LINEA DE VIDA
SI NO Esta la línea de vida en buen estado
SI NO Cuenta con todas las bandejas necesarias
BANDEJAS
5
SI NO La bandejas son de la capacidad necesaria

CONTENCION
SI NO Están limpias las bandejas
SI NO La luminaria esta con su mantenimiento al día

GESTIÓN SSOMAC
LUMINARIA
INSPECCIÓN ACCESORIOS Y PAR

OBSERVACIONES
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
EQUIPO OPERATIVO
CHEQUEO
FECHA DE
Firma
Nombre del Inspector:
Nombre Cargo Fecha

SSOMAC
6
SI NO cuenta con los focos necesarios LUMINARIA ADO DE GESTIÓN
SI NO Esta bien ubicada la luminaria
ESORIOS Y PARTES
SI NO la poza esta cercada
SI NO La poza es de las dimensiones necesaria

POZA DE 7
LODOS
SI NO La poza esta impermeabilizada
SI NO La plataforma esta cerca de un talud
la berma esta a la distancia necesaria del

8
SI NO TALUD
talud
SI NO El talud esta revisado por geotecnia
SI NO El parqueo esta en un sitio adecuado

9
SI NO Esta señalizado PARQUEO
SI NO Es de as dimensiones necesarias
SI NO La plataforma cuenta con ingreso de vehículos
SI NO
Es de la dimensiones adecuadas para todos INGRESO DE
10
los vehículos VEHICULOS
SI NO Están señalizados los vehículos

Versión: 03
Página 2 de 3
Vigencia:13/01/2017
El equipo cuenta con todos los letreros

SI NO
necesarios
SI NO Están todos los letreros bien ubicados

11
LETREROS
SI NO Los letreros son legibles

RESPUESTA
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
ECOMENDACIONES
Firma
DEL REGISTRO
Firma
GESTIÓN SSOMAC
INSPECCIÓN ACCESORIOS Y PARTE

FOTO 1 FOTO 2
RESPUESTA
DESCRIPCIÓN:
DESCRIPCIÓN:
DESCRIPCIÓN:
DESCRIPCIÓN:
FOTO 4 FOTO 5
DESCRIPCIÓN: DESCRIPCIÓN:
E GESTIÓN
Versión: 03
Vigencia:13/01/2017
AC
Página 3 de 3
ORIOS Y PARTES
OGRAFICO
FOTO 3
DESCRIPCIÓN:
DESCRIPCIÓN:
FOTO 6
DESCRIPCIÓN:
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INVENTARIO DE EQUIPOS POR MAQUINA

MAQUINA: FECHA Y HORA INVENTARIO:
PROYECTO:
ESTADO
IT EQUIPOS MODELO CODIGO OBSERVACIONES
BUENO MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IT
FOTOGRAFIAS DESCRIPCION DE LA OBSERVACION ENCONTRADA
1 FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
PARTICIPANTE(S) DEL INVENTARIO DE EQUIPOS DE MAQUINA

IT NOMBRE CARGO FIRMA
1
2
3
4
Firma Firma
Nombre del Supervisor SSOMAC Nombre del Supervisor Operaciones

Nombre Cargo Fecha Firma
GESTIÓN SSOMAC
INVENTARIO DE MATERIALES E INSPECCION DE MAQU

ACTIVIDAD ECONÓMICA: Perforación
PROYECTO:
OBJETIVO:
TIPO DE INSPECCION: Pleneada No Planeada Otro Detallar:
INVENTARIO DE MATERIALES DE SEGURIDAD

ESTADO ACTUAL
DESCRIPCION CANTIDAD
BUENO MALO
BLOQUE RETRACTIL C/ CABLE 3/16" Y 30 PIES, MOSQUETON 3/4"
DETECTOR DE TORMENTAS
LAVAOJOS PORTATIL 21 GAL. CAP. MOD. GRAVITYFLO (SE-4000)
GEOMENBRANA DE 20m x 07m
MATERIALES DE PRIMEROS AUXILIOS
CAMILLA DE PRIMEROS AUXILIOS - MADERA
CAMILLA DE PRIMEROS AUXILIOS POLIETILENO COLOR AMARILLO
BOTIQUIN IMPLEMENTADO (SEGUN ESTANDAR)
MATERIALES DE SEÑALIZACIÓN
CINTA DE PELIGRO ROJO
CINTA DE PELIGRO AMARILLO
CINTA REFLECTIVA 3M DE 2"
CONO DE SEGURIDAD CHICO 18"
CONO DE SEGURIDAD GRANDE 28"
MALLA DE SEGURIDAD NARANJA
BANDEJAS DE CONTENCION / ESTACAS
BANDEJA GRANDE (2.20cm x 0.90cm)
BANDEJA MEDIANA (0.98cm x 0.98cm)
BANDEJA CHICA (0.98cm x 0.60cm)
PORTAEXTINTOR
ESTACAS DELIMITADORAS DE FIERRO (1.20m X 3/8)
PARIHUELAS
CILINDROS DE RESIDUOS SOLIDOS
CILINDRO AMARILLO (RESIDUOS METALICOS)
CILINDRO MARRON (RESIDUOS ORGANICOS)
CILINDRO VERDE (VIDRIO)
CILINDRO CELESTE (RESIDUOS INORGANICOS)
CILINDRO ROJO (RESIDUOS PELIGROSOS)
CILINDRO NEGRO (RESIDUOS GENERALES)
KIT DE EMERGENCIA
BOLSAS PARA RESIDUOS DE 140 LT S/PLIEGUE (100 UNIDADES)
BOLSAS PARA RESIDUOS DE 200 LT (COLORES) (MILLAR)
PAÑO ABSORVENTE 17"X19" (100 UNIDADES)
PAÑO ABSORVENTE (ROLLO)
SALCHICHA ABSORVENTE DE 3"x8' (6 UNIDADES)
SALCHICHA ABSORVENTE DE 3"x 4' (12 UNIDADES)
TRAPO INDUSTRIAL
GUANTES DE NITRILO DE CAÑA LARGA
PICO
PALANA (LAMPA)
LETRERO DE SEGURIDAD AKD
USO DE EPP
PELIGRO MAQUINA DE PERFORACION
PUNTO DE REUNION EN CASO DE EMERGENCIA
BIENVENIDA
CLASIFICACION DE RESIDUOS
SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE
SOLO PERSONAL AUTORIZADO
ZONA DE PARQUEO
POZA DE LODOS
TUBERIA DE PERFORACION
GRASA / ACEITES
ADITIVOS
HERRAMIENTAS
SALIDA DE EMERGENCIA
BLOQUEO Y SEÑALIZACION
SISTEMA DE BLOQUEO-CAJA DE CORTE DE ENERGIA
PINZA LOCKOUTS LOCK OUT PARA 6 CANDADOS
CANDADO LOCK OUT
TAG OUT (BOLSA 25 UNIDADES)
SISTEMA CONTRA CAIDAS
ARNES DE SEGURIDAD
LINEA DE VIDA DE NYLON
LINEA DE VIDA CON AMORTIGUADOR DE IMPACTO
LINEA DE VIDA CON DOBLE GANCHO
EXTINTORES PQS
EXTINTOR 2 KG.
EXTINTOR 4 KG.
EXTINTOR 6 KG.
EXTINTOR 9 KG.
EXTINTOR 12 KG.
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION AKD
GESTIÓN SSOMAC
INVENTARIO DE MATERIALES E INSPECCION DE MAQU

INSPECCION DE MAQUINA PERFORADORA
FUGAS GUARDAS SEÑALIZACION
COMPONENTE A INSPECCIONAR
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
MOTOR
CAJA DE CAMBIOS
CAJA DE TRANSFERENCIA
RADIADOR
COMPRESORA
BOMBA DE AGUA (BEAN PUMP)
MANGUERAS
CILINDROS HIDRAULICOS
BOMBA HIDARAULICA
PARTES MOVILES DEL MASTIL
FAJAS DE ALTERNADOR
MANOMETROS
PARRILLA DE TRABAJO
CABLE WERI LINE
CABLE PRINCIPAL
MASTIL
VERIFICACION DE: OBSERVACIONES ENCONTRADA
PUNTOS DE ATRAPAMIENTO
WINE CHECK DE MANGUERAS
GUARDAS
PARADAS DE EMERGENCIA
SISTEMA DE BLOQUEO DE ROTACION
CINTURON DE SEGURIDAD
AJUSTE DE PERNOS
ALARMA DE RETROCESO
ESTADO DE LLANTAS
LUCES
ESPEJOS
ASIENTOS
OTROS :
IT
FOTOGRAFIAS DESCRIPCION DE LA
PARTICIPANTE(S) DEL INVENTARIO E INSPECCION DE MAQUINA

IT NOMBRES Y APELLIDOS CA
Firma
Nombre del Inspector Nombre del Supervisor Responsable

NOMBRE: CARGO:
A INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 1 de 2
ALES E INSPECCION DE MAQUINA

MAQUINA:
MATERIALES DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES
(Colocar la observación en caso de encontrar el material en malas condiciones)
NTEGRADO DE GESTION AKD
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 2 de 2
ALES E INSPECCION DE MAQUINA

E MAQUINA PERFORADORA
OBSERVACIONES ENCONTRADAS
OBSERVACIONES ENCONTRADAS:
CIAS MAS RESALTANTES

DOS DE LA INSPECCIÓN
SA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLE
ES Y RECOMENDACIONES
ENTARIO E INSPECCION DE MAQUINA

CARGO FIRMA
Firma
FECHA: FIRMA:
SISTEMA INTEGRADO
GESTIÓN SSOM
INSPECCION DE MATERIALES
PROYECTO:
OBJETIVO:
TIPO DE INSPECCION: Planeada No Planeada
MATERIAL SOLICITADO
DESCRIPCION
NUEVO REPOSICION
BLOQUE RETRACTIL C/ CABLE 3/16" Y 30 PIES, MOSQUETON 3/4"

DETECTOR DE TORMENTAS
LAVAOJOS PORTATIL 21 GAL. CAP. MOD. GRAVITYFLO (SE-4000)
GEOMENBRANA DE 20m x 07m
MATERIALES DE PRIMEROS AUXILIOS
CAMILLA DE PRIMEROS AUXILIOS - MADERA
CAMILLA DE PRIMEROS AUXILIOS POLIETILENO COLOR AMARILLO
BOTIQUÍN IMPLEMENTADO (SEGÚN ESTANDAR)
MATERIALES DE SEÑALIZACION
CINTA DE PELIGRO ROJO
CINTA DE PELIGRO AMARILLO
CINTA REFLECTIVA 3M DE 2"
CONO DE SEGURIDAD CHICO 18"
CONO DE SEGURIDAD GRANDE 28"
MALLA DE SEGURIDAD NARANJA
BANDEJAS DE CONTENCION / ESTACAS
BANDEJA GRANDE (2.20cm x 0.90cm)
BANDEJA MEDIANA (0.98cm x 0.98cm)
BANDEJA CHICA (0.98cm x 0.60cm)
PORTAEXTINTOR
ESTACAS DELIMITADORAS DE FIERRO (1.20m X 3/8)
PARIHUELAS
CILINDROS DE RESIDUOS SOLIDOS
CILINDRO AMARILLO (RESIDUOS METALICOS)
CILINDRO MARRON (RESIDUOS ORGANICOS)
CILINDRO VERDE (VIDRIO)
CILINDRO CELESTE (RESIDUOS INORGANICOS)
CILINDRO ROJO (RESIDUOS PELIGROSOS)
KIT DE EMERGENCIA
BOLSAS PARA RESIDUOS DE 140 LT S/PLIEGUE (100 UNIDADES)
BOLSAS PARA RESIDUOS DE 200 LT (COLORES) (MILLAR)
PAÑO ABSORVENTE 17"X19" (100 UNIDADES)
PAÑO ABSORVENTE (ROLLO)
SALCHICHA ABSORVENTE 8" 10' Bolsa de 4 unidades
SALCHICHA ABSORVENTE DE 3"x8' (6 UNIDADES)
SALCHICHA ABSORVENTE DE 3"x 4' (12 UNIDADES)
TRAPO INDUSTRIAL
GUANTES DE NITRILO DE CAÑA LARGA
PICO
PALANA (LAMPA)
LETRERO DE SEGURIDAD AKD
USO DE EPP
PELIGRO MAQUINA DE PERFORACION
PUNTO DE REUNION EN CASO DE EMERGENCIA
BIENVENIDA
SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE
SOLO PERSONAL AUTORIZADO
ZONA DE PARQUEO
POZA DE LODOS
TUBERIA DE PERFORACION
GRASA / ACEITES
ADITIVOS
HERRAMIENTAS
SALIDA DE EMERGENCIA
MATERIALES DE BLOQUEO
PINZA LOCK OUT PARA 6 CANDADOS
CANDADO LOCK OUT
TAG OUT (BOLSA 25 UNIDADES)
EXTINTORES PQS
EXTINTOR 2 KG.
EXTINTOR 4 KG.
EXTINTOR 6 KG.
EXTINTOR 9 KG.
EXTINTOR 12 KG.
SISTEMA INTEGRADO
GESTIÓN SSOM
INSPECCION DE MATERIALES
RESULTADOS DE LA INSPE
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULT
CONLUSIONES Y RECOMEND
REGISTRO FOTOGRAFI
FOTO 1
DESCRIPCIÓN:
FOTO 3
DESCRIPCIÓN:
Firma
Nombre del Nombre del Supervisor Respo
Inspector
RESPONSABLE DEL REGI
NOMBRE: CARGO:
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 1 de 1
MAQUINA:
Otro Detallar:
MATERIAL ENTREGADO
OBSERVACIONES
CANTIDAD ULTIMA FECHA DE ENTREGA
ENTREGADA (En caso de ser reposición)
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 1 de 1
ADOS DE LA INSPECCIÓN
USA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLE
NES Y RECOMENDACIONES
ISTRO FOTOGRAFICO
FOTO 2
DESCRIPCIÓN:
FOTO 4
DESCRIPCIÓN:
Firma
del Supervisor Responsable
NSABLE DEL REGISTRO
FECHA: FIRMA:
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
REGISTRO DE ENTREGA DE SISTEMA LOCK OUT-TAG OUT

ACTIVIDAD ECONÓMICA: AREA:
N° DE TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: MAQUINA:
PROYECTO:
CODIGO DE FECHA DE ENTREGA FECHA DE NOTA

IT APELLIDOS NOMBRES TRABAJADOR CARGO CAPACITACIÓN APROBATORIA FIRMA
TARJETA CANDADO PINZA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Firma Firma
Nombre del Despachador: Nombre del Supervisor Responsable

Nombre Cargo Fecha: Firma
Version: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 1 de 2
EVALUACION DE PETAR
ACTIVIDAD ECONOMICA: Perforación MAQUINA:
PROYECTO: TIPO DE PETAR: Altura ✘ Caliente Izaje Trabj. Eléctricos
FECHA:
CONSIDERACIONES:
Para la evaluación correspondiente, marcar con un X, tomando en cuenta, en una escala del 1 al 5 donde:
1. Malo 2. Regular 3. Bueno 4. Muy Bueno 5. Excelente
CALIFICACION:
IT CONCEPTOS A EVALUAR OBSERVACIONES
1 2 3 4 5
1 Aplicación de medidas de seguridad.
2 Conocimiento y aplicación del procedimiento respectivo.
3 Descripción del Trabajo/Tarea/Actividad.
4 Reconocimiento y Uso de las herramientas, equipos y materiales.
5 Identificación del PETS asociado.
6 Identificación del Equipo de Protección Personal requerido.
PUNTAJES SUBTOTALES GUIA PARA 30 puntos corresponde un 100% ----- 20 puntos corresponde un 67 %
25 puntos corresponde un 83 % ----- 15 puntos
PUNTAJE corresponde un 50 % 10 puntos corresponde un 33 % -----
PUNTAJE TOTAL (Suma de subtotales) Porcentaje total TOTAL 05 puntos corresponde un 17 %
Firma Firma
Nombre del evaluador: Nombre del Supervisor Responsable

Nombre: Cargo Fecha: Firma:
Version: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 2 de 2
MATRIZ GUIA DEL EVALUADOR

CALIFICACION 1 CALIFICACION 2
1 El personal no conoce y no respeta las medidas de seguridad. 1 El personal conoce parcialmente, pero no aplica las medidas de seguridad.
2 El personal desconoce totalmente la existencia de los procedimientos. 2 El personal conoce parcialmente, pero no ejecuta los procedimientos respectivos.
3 El personal no identifica y/o evalúa correctamente los peligros asociados de la tarea. 3 El personal identifica parcialmente los peligros y riesgos asociados a la tarea.
4 Desconoce el uso correcto de las herramientas correspondientes a cada tarea. 4 Conoce parcialmente el uso correcto de las herramientas, pero no lo aplica.
5 No sabe identificar el EPP apropiado para la tarea a realizar. / No usa EPP. 5 Identifica parcialmente el EPP requerido para la tarea a ejecutar. / No usa EPP.
CALIFICACION 3 CALIFICACION 4
1 El personal respeta parcialmente las medidas de seguridad. 1 Conoce en su totalidad las medidas de seguridad, y las aplica parcialmente.
2 El personal conoce parcialmente los procedimientos respectivos. / Ejecuta parcialmente. 2 El personal conoce los procedimientos a la perfección. / Ejecuta Parcialmente.
3 El personal identifica y evalúa correctamente los peligros asociados de la tarea. 3 Identifica y evalúa los peligros asociados de la tarea. Ejecuta parcialmente.
4 El personal usa correctamente las herramientas correspondientes a cada tarea. 4 Conoce el uso de las herramientas correspondientes a cada tarea. Ejecuta parcialmente.
5 Identifica parcialmente el EPP requerido para la tarea a realizar./ Usa EPP incompleto. 5 Identifica correctamente el EPP requerido para cada tarea./ Usa EPP incompleto.
CALIFICACION 5 LEYENDA
1 El personal conoce y respeta en su totalidad las medidas de seguridad. 5 Conoce Totalmente / Ejecuta Totalmente
CALIFICACION
2 El personal conoce los procedimientos a la perfección y lo ejecuta. 4 Conoce Totalmente/ Ejecuta Parcialmente
3 Identifica y evalúa correctamente los peligros asociados de la tarea. Ejecuta al 100%. 3 Conoce Parcialmente / Ejecuta Parcialmente
4 Conoce al 100% el uso de las herramientas correspondientes a cada tarea y lo aplica. 2 Conoce Parcialmente / No ejecuta
5 El personal identifica correctamente el EPP requerido para cada tarea./ Usa EPP. 1 Desconoce/No ejecuta
SISTEMA INTEGRADO DE
GESTIÓN SSOMA
ENTREGA - RECEPCION DE PL
SUPERVISOR OPERACIONES :
SUPERVISOR SSOMAC :
SUP. DEL CLIENTE
PUNTOS DE INSPECCION
I. ACCESO A LAS PLATAFORMAS:

1. Presencia de derrames de combustible o lubricantes.
2. Presencia de derrames de fluidos de pertoración.
3. Presencia de residuo común o desechos en acceso y alrededores.
4. Sistemas de drenaje funcionando.
II. PLATAFORMAS DE PERFORACION:
1. Presencia de derrame de combustible y/o lubricantes.
2. Presencia de residuos de perforación (PAG).
3. Presencia de residuo común o desechos en la plataforma y alrededores.
4. Presencia de derrame de fluidos de perforación.
5. Canal de evacuación de fluidos, limpio.
6. Se colocó berma para cerrar el ingreso.
8. Obturación y sellado con bloque de cemento del pozo perforado.
III. POZA DE FLUIDO DE PERFORACION:
1. Ingreso del canal de evaluación de fluidos cerrado.
2. Presencia de hidrocarburos en poza de lodos.
3. Presencia de absorvente con hidrocarburos.
4. Presencia de rfesiduo común o desechos en la poza de lodos.
5. Presencia de fluidos en la perforación.
6. Presencia de agua subterránea en la poza de lodos.
7. Se retiró el by-pass del canal.
8. Se retiró el plástico o tinas.
IV. SERVICIOS HIGIENICOS:
1. Presencia de residuo común ó desechos en el área.
2. Pozo ciego correctamente tapado.

2. Pozo ciego correctamente tapado.
COMENTARIO
SUPERVISOR DE OPERACIONES SUPERVISOR SSOMAC
FIRMA : FIRMA :
Versión: 02
GESTIÓN SSOMAC
Página: 1 de 1
ECEPCION DE PLATAFORMAS
PROYECTO: CLIENTE:
MAQUINA: FECHA:
PLATAFORMA :
CONDICION
DESCRIPCION FOTOGRAFIAS
SI NO
FOTO 1
FOTO 2
FOTO 3
FOTO 4
FOTO 4
COMENTARIO
SUPERVISOR SSOMAC SUPERVISOR DEL CLIENTE
FIRMA :
Versión: 02
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCIÓN DE MANTENIMIENTO CORRECTIVO VEHICULOS DE APOYO
ACTIVIDAD ECONÓMICA: Perforación ÁREA INSPECCIONADA: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: PROYECTO : MAQUINA:
OBJETIVO:
NOMBRE RESPONSABLES FIRMA
ENCARGADO DE MANTENIMIENTO (PROVEEDOR)
ENCARGADO DE MANTENIMIENTO AK DRILLING
JEFE / ENCARGADO DE SEGURIDAD AK DRILLING
JEFE / ENCARGADO DE PROYECTO AK DRILLING
ADMINISTRADOR
IT CONDICION OBSERVADA ACCION CORRECTIVA FECHA DE LEVANTAMIENTO EVIDENCIA
Firma Firma
Nomb re: Cargo: Fecha: Firma:

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION
Version: 01
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCIÓN DE LUMINARIA

N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: MAQUINA:
PROYECTO : FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
OBJETIVO:
TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No planeada Otro Detallar:
Cumple
OBSERVACIONES
INSPECCIÓN SI NO NA
NIVELES
Aceite de motor
Refrigerante
Combustible
ESTADO
Panel de Controles
Sistema Eléctrico
Faja de Alternador
Torre de Iluminación
Cable de Torre
Lamparas / Faros
Vidrios
Carroceria
Llantas
Bateria
Puesta a Tierra
Pines
Pernos
Extintor
Bandeja
Firma Firma
Nombre: Cargo: Fecha:
Firma:
SISTEMA INTEGRADO DE G
GESTIÓN SSOMAC
VERIFICACION DE ACCESOS Y PLATAFOR

SUPERVISOR OPERACIONES : PROYECTO:
SUPERVISOR SSOMAC : MAQUINA:
SUP. DEL CLIENTE PLATAFORMA :
Rellenar en los recuadros con: √=Comforme X = Necesita Reparar N/A= No Aplica

PLATAFORMA Y ACCESOS A1 (PARA MAQUINA
A.- PLATAFORMA B.-

1 Dimensiones de 15 x 22 m (no incluida cuneta). 1
2 Bermas de seguridad de 0.8 m de altura. 2
3 Cuenta con Cuneta de drenaje. 3
FOTO 1
4 Cuenta con sanjas de coronación 0.30 cm X 0.40 cm. 4
5 Bombeo del 5%. 5
6
OBSERVACIONES
PLATAFORMA Y ACCESOS A2 (PARA MÁQUINA
C.- PLATAFORMA D.-

1 Dimensiones de 10 x 15 m (no incluida cuneta) 1
2 Bermas de seguridad de 0.8 m de altura 2
3 Cuenta con Cuneta de drenaje 3
FOTO 3
4 Cuenta con sanjas de coronación 0.30 cm X 0.40 cm 4
5 Bombeo del 5% 5
6
OBSERVACIONES
PLATAFORMA Y ACCESOS A3 (PARA MAQ
E.- PLATAFORMA F.-

2 Bermas de seguridad de 0.8 m de altura 2
3 Cuenta con Cuneta de drenaje 3
FOTO 5
4 Cuenta con sanjas de coronación 0.30 cm X 0.40 cm 4
5 Peralte del 0.5% 5
6
OBSERVACIONES
PLATAFORMA Y ACCESOS A4 ( PARA MÁQU
G.- PLATAFORMA H.-

2 Señalización 2
3 Peralte del 0.5% 3
FOTO 7
4 Berma de seguridad 0.8 m 4
OBSERVACIONES
POZAS DE FLUIDOS
PLATAFORMA
A1 Cuenta con las medidas. B: 5.0 m X b= 3.0 m X h= 1.50 m
OBSERVACIONES
PLAN DE ACCION
IT OBSERVACION MEDIDAS DE CONTROL (Descripción)
Firma
Nombre del Verificador
RESPONSABLE DEL REGISTR
Nombre: Cargo:
AKD-ST-050-SSOMAC-F-01
GRADO DE GESTIÓN Versión: 02
Vigencia:13/0572017
ÓN SSOMAC Página: 1 de 1
PLATAFORMAS DE PERFORACION
CLIENTE:
FECHA:
PARA MAQUINA DE POZOS DE AGUA)
ACCESOS
Dimensiones de 4 m.
Bermas de seguridad de 0.8 m de altura.
Cuenta con Cuneta de drenaje.
FOTO 2
Cuenta con sanjas de coronación 0.30 cm X 0.40 Cm.
Bombeo del 2%.
Pendiente máxima 12%.
OBSERVACIONES
ARA MÁQUINA SCHRAMM Y EDM-DD)
ACCESOS
Dimensiones de 3 m
Bermas de seguridad de 0.8 m de altura
Cuenta con Cuneta de drenaje
FOTO 4
Cuenta con sanjas de coronación 0.30 cm X 0.40 cm
Bombeo del 2%
Pendiente máxima 20 %
OBSERVACIONES
A3 (PARA MAQUINA DD-UDR)
ACCESOS
Dimensiones de 2.5 m
Bermas de seguridad de 0.3 m de altura
Cuenta con Cuneta de drenaje
FOTO 6
Cuenta con sanjas de coronación 0.30 cm X 0.40 cm
Peralte 2%
OBSERVACIONES
A4 ( PARA MÁQUINA RC - BAGGY)
ACCESOS
Dimensiones de 2.5 m
Señalización
Peralte 2%
FOTO 8
OBSERVACIONES
DE FLUIDOS
DE ACCION
RESPONSABLE DE CONTROL FECHA DE EJECUCION FECHA DE VERIFICACION FIRMA
Firma
Nombre del Supervisor Responsable
BLE DEL REGISTRO
Fecha: Firma:
GESTIÓN SSOMAC
INSPECCIÓN DE PLATAFORMA
ACTIVIDAD ECONOMICA: ÁREA INSPECCIONADA:
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: PROYECTO:
PROYECTO: FECHA Y HORA INSPECCIÓN
OBJETIVO
TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada Otro Detal
C: CORRECTO NC: NO CORRECTO NA: N
IT DESCRIPCION C
1 CONDICIONES DE PLATAFORMA
1.1 Accesos a plataforma
1.2 Talud superior/inferior
1.3 Drenaje hacia poza de lodos
2 AISLAMIENTO DE ENERGÍA
2.1 Paradas de Emergencia
2.2 Puntos de bloqueo (con dispositivo de aislamiento colocado)
2.3 Tarjetas y candadados de aislamiento
4 CONDICIÓN DE ACCESORIOS DE PERFORACIÓN
4.1 Guardas en la máquina
4.2 Block elevador
4.3 Bomba connection
4.4 Wip check en mangueras
4.5 Cabeza del tubo interior
4.6 Estado de las mangueras hidráulicas
4.7 Billas y resortes del pescador
4.8 Seguro en "R"
4.9 Tercer seguro del pescador
4.10 Pasador del tercer seguro del pescador
4.11 Cable principal
4.12 Pasador de pin de cable principal
4.13 Cable wireline
4.14 Porta tuberías (caballetes)
4.15 Canaleta
4.16 Porta tubo interior (cadenas)
4.17 Escaleras en plataforma (antideslizante, tarjetas de inspección, fijación, etc.)
5 CONDICIÓN DE LAS HERRAMIENTAS
5.1 Caja de herramientas
5.2 Llaves stilson
5.3 Llaves bisagra
5.4 Barretas, picos, lampa
5.5 Combas de 4 y 8 libras
5.6 Martillo de baquelita y de bola
5.7 Martilo de bola
5.8 Alicates
5.9 Llaves mixtas
5.10 Llaves hexagonales (pulgadas,milimétricas)
5.11 Aceitero manual
5.13 Llaves francesas
5.14 Nivel
5.16 Desarmador plano y estrella
6 EQUIPOS DE EMERGENCIA
6.1 Extintores
6.2 Botiquín
6.30 Camilla
6.4 Lava ojos
7 MEDIO AMBIENTE
7.1 Contenedores de residuos sólidos (residuos segregados)
7.2 Kit de emergencia (paños, salchichas, bolsas, guantes de nitrilo)
7.3 Bandejas de contención
7.4 Condiciones de los SSHH
7.5 Hojas MSDS
8 TORMENTAS ELECTRICAS
8.1 Detector de tormentas electricas
Firma Firma
Nombre: Cargo: Fecha:

GESTIÓN SSOMAC Página 1 de 1
CIÓN DE PLATAFORMA
PROYECTO:
Otro Detallar:
NA: NO APLICA
NC NA OBSERVACIONES
Firma
LE DEL REGISTRO
Firma:
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO Version: 06
Fecha: 31/12/2016
TARJETA DE CONTROL DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD o EMERGENCIA
ACTIVIDAD ECONOMICA: Perforación N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: UNIDAD MINERA: AREA / PROYECTO:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: PUESTO DE TRABAJO: DNI N° :
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO: EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA
NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
CABEZA OJOS Y CARA OIDO RESPIRATORIO MANOS PIES ROPA PROTECTORA CALIENTE EQUIPO DE EMERGENCIA
DESCRIPCIÓN
FECHA DE ENTREGA FECHA ESTIMADA DE TAFILET CORTAVIBARBIQUCASCO BSOBRELESOBREL LENTES LENTES LENTE OLENTE CINSERTOTAPON POREJERA
RESPIRAFILTRO PFILTRO GUANTEGUANTES
GUANTES
GUANTES
GUANTES
BOTA CUBOTA CUBOTAS DCAPOTINCHALECO
CHALECO
OVEROL OVEROL
D MAMELUC
KCP TRABLOQUEAD
CARETA CARETA CASACA PANTALOGUANTES
MANDIL ESCARPIGORRO C
MANGA DCANDADO
OTROS: FIRMA DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: FECHA: FIRMA:
"LA LABOR DE SEGURIDAD DEBERÁ SER UNO DE LOS FACTORES IMPORTANTES EN LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE TODOS LOS INTEGRANTES DE AK DRILLING INTERNATIONAL S.A."
1
IT
OBJETIVO:
PROYECTO:
TIPO DE INSPECCION:
Rellenar en los recuadros con:
Nombres y Apellidos
Ajuste Correcto
Uso de Barbiquejo
Planeada
Estado de Tafilete
Perforación
Mantiene en buen estado
Tiene punta reforzada con acero Casco de seguridad

Básico
Correcta atadura
√=Conforme
seguridad
Zapatos de

No Planeada
Uso continuo en la labor
Mantenerlos en buen estado

Lentes de
seguridad
Aseguramiento de bolsillos y cierres

para evitar la caída de objetos
Overol

(Uniforme)
Uso continuo
Otro Detallar:
Guardarlo separados de los

Guantes
contaminados y en los bolsillos

auxiliares del overol
Colocar correctamente, que no
permita el pase del ruido
Tapones
auditivos
Mantiene un buen estado

X=No conforme
Fijar bien los cartuchos y realizar las

pruebas de presión
Guardarlo en bolsa, desechar los
descartables una vez esten saturados
Protector
Respiratorio
MAQUINA:

GESTIÓN S
INSPECCION Y VERIFICAC
ÁREA INSPECCIO
FECHA Y HORA IN
SISTEMA INTEGRAD
2
10
11
12
13
14
RESULTADOS DE LA INSPEC
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTA
CONLUSIONES Y RECOMEND
FIRMA
Nombre del Inspector: Nombre de
RESPONSABLE DEL REGIS
NOMBRE CARGO
SISTEMA INTEGRAD
GESTIÓN S
INSPECCION Y VERIFICAC
REGISTRO FOTOGRAFICOS DE
IT FOTOGRAFIA
1 FOTO DETALLE FOTOGRAFICO


UINA:
Debajo del mentón, bien sujeto
INSPECCIONADA:
ESTIÓN SSOMAC
Colocarlo fijado al casco
Barbiquejo
A Y HORA INSPECCIÓN:
Sobre el overol
RIFICACION DE EPPs
N/A= No aplica
Guardarlo en bolsa y cajón de
almacenamiento
escarpines,
Ropa de cuero
capucha, mandil)
Uso continuo durante la labor
Guardarlo en caja de almacenamiento
Adicionales
(Casaca, pantalón, Guantes de soldar

Ajuste adecuado
Guardarlo en cajón metálico de

almacenamiento
Mantiene en buen estado Careta facial
Correctamente sellados en el rostro
Guardarlo en cajón metálico de

almacenamiento
Lentes de corte
Se encuentra libre de grasas, aceites,

etc.
Las tallas son las adecuadas para el
personal
Ropa de Agua
Se encuentra sin deformaciones y bien

sujetado al zapato
Guardarlo en bolsa y desecharlo una
vez saturado
Metatarzales
Los trabajadores cuentan con protector

solar personal.
Versión: 03
Página: 1 de 2
Es usado correctamente por el

personal
Guardado o almacenado
Protector Solar
adecuadamente
DE LA INSPECCIÓN
NTE RESULTADOS DESFAVORABLE
RECOMENDACIONES
FIRMA
E DEL REGISTRO
FECHA FIRMA
NTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 03
ESTIÓN SSOMAC Página: 2 de 2
RIFICACION DE EPPs
COS DE LA INSPECCION
DESCRIPCCÓN DE LA OBSERVACIÓN
SISTEMA INTEGRADO D
GESTIÓN SSOM
EVALUACION DE EQUIPOS DE PRO

NOMBRES Y APELLIDOS:
TALLAS:
CODIGO DE TRABAJADOR:
CARGO: MAQUINA:
PROYECTO: FECHA DE EVALUACION:
SUPERVISOR SSOMAC : SUPERVISOR DE OPERACIONES:
ENTREGADO EN
IT EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL CODIGO TALLAS
PROYECTO
1
2
3
4
5
6
7
EVIDENCIAS MAS RES
IT
FOTOGRAFIAS
FOTO 01:
FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
1
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 01:
2
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 01:
3
3
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 01:
4
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 01:
5
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 01:
6
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 01:
7
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
Firma
Nombre del Trabajador
RESPONSABLE DEL REG

Nombre: Cargo:
Versión: 03
ESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
OS DE PROTECCION PERSONAL
OVEROL CHALECO ZAPATO
FOTOGRAFIA DEL TRABAJADOR
ESTADO DEL EPP
FECHA DE
CANTIDAD REGULAR MALO ULTIMA OBSERVACIONES
BUENO ENTREGA
(Puede seguir (Necesita
trabajando ) Cambio)
NCIAS MAS RESALTANTES

Firma
Nombre del Evaluador
SABLE DEL REGISTO

Fecha: Firma:
Versión: 01
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
IDENTIFICACION DE LA VIDA UTIL DE LOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
Proyecto:
Fecha Elaboración:
Jefe de Proyecto y/o Sup. Operaciones:
Coordinador/Supervisor SSOMAC:
CONSIDERACIONES:
La información que se solicita deberá ser de acuerdo a la evaluación en cada proyecto, considerando la información histórica con la que se cuenta referente a la entrega de EPP a cada trabajador.
La vida útil que se maneja en Lima, es de acuerdo a la información proporcionada por nuestros proveedores. Favor de tomar la información de manera referencial.
La evaluación solicitada deberá realizarse por caa puesto de trabajo; en caso de que un EPP descrito en la relación, no corresponda, colocar N/A.
Vida Útil de EPP

(Información proporcionada de Proyecto)
Vida Útil
IT Equipo de Protección Personal (Días) Personal Diamantina Personal Aire Reverso
(Ficha Técnica) Supervisor Supervisor Soldador
Perforista Auxiliar Mecánico Perforista Auxiliar Mecánico
Operac. SSOMAC Operac. SSOMAC
1 Overol Térmico 180

2 Overo Delgado 90
3 Botin de cuero punta de acero 180
4 Casco 360
5 Botas de Jebe 360
6 Chaleco 90
7 Lentes Claros / Oscuros 15
9 Guantes Hycron 15
10 Guantes Nitriflex 15
11 Guantes de Cuero 15
12 Guantes de Soldador 60
13 Protectores de Oído 180
14 Tapones de Silicona 90
15 Tapones Desechables 1
16 Respirador doble vía 180
17 Casaca para Soldador 180
18 Mandil de soldador 180
19 Careta de Soldar 180
20 Careta de Esmerilar 180
Firma Firma
Nombre del Evaluador Nombre del Supervisor Responsable

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
GESTIÓN SSOMAC
INSPECCION DE GUARDAS
N° DE TRAB. EN EL CENTRO MAQUINA:
LABORAL:
OBJETIVO:
IT DESCRIPCION
1 Existen guardas en las máquinas.
2 Se dispone de un inventario de resguardos, previo a la inspección.
3 Todos los resguardos cuentan con codificación, visible y clara.
4 Se cumple con el color de las guardas (Amarillo).
5 Las guardas se encuentran en buen estado.
6 Cumplen con la función de protección para evitar el acceso hacia puntos móviles durante la operación.
7 Las aberturas de la malla es de 1/2" por lado como máximo.
8 Los pines de las guardas se encuentran en buen estado para su correcta utilización.
El operador y ayudantes conocen todas las guardas fijas y movibles con los que cuenta la máquina en la cual realizan sus
9 actividades.
FOTOS TOMADA EN LA INSPECCION DESCRIPCION DE LA OBSERVACION
FOTO 01:
1
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03:
2
FOTO 04:
FOTO 03 FOTO 04
FOTO 05:
3
FOTO 06:
FOTO 05 FOTO 06

PLAN DE ACCION
FECHA DE
ITEM MEDIDAS DE CONTROL N ° DE FOTO RESPONSABLE DE CONTROL EJECUCION
Firma Firm

Versión: 02
Página 1 de 1
DE GUARDAS
SI NO

FOTO 01:
FOTO 02:
FOTO 03:
FOTO 04:
FOTO 05:
FOTO 06:
E LA INSPECCIÓN
TE RESULTADOS DESFAVORABLE
RECOMENDACIONES
E ACCION
FECHA DE FIRMA
VERIFICACION
Firma
DEL REGISTRO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCION DE SISTEMA CONTRA CAIDAS
ACTIVIDAD ECONÓMICA: Perforación ÁREA INSPECCIONADA: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: PROYECTO : MAQUINA:
OBJETIVO:
INSPECCION DE SISTEMA CONTRA CAIDAS

VERIFICAR EL ESTADO DE:
Colocar (√) si es "bueno" ó (X) si es "malo" y (N/A) si "No Aplica"
MOSQUETONES
(Amortiguador de
IT CODIGO DEL MATERIAL UBICACION MATERIAL MATERIAL LISTO PARA OBSERVACIONES
LUBRICACION
FIBRAS DE LA
UNIONES DE
(ANILLOS D)
(GANCHOS)
PROTECTOR
LIMPIO DETERIORADO USARSE
COSTURAS
ARGOLLAS
PLASTICO
HEBILLAS
ESLINGA
CORREA
Impacto)
OJALES
DRIZA
SI NO SI NO SI NO
ARNES DE SEGURIDAD:
1
2
3
DISPOSITIVO AUTO RETRACTIL:
1
2
LÍNEA DE VIDA:
1
2
3
LÍNEA DE POSICIONAMIENTO:
1
CORREA ANTITRAUMA:
1
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
PLAN DE ACCION
IT MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL FECHA DE FECHA DE FIRMA

EJECUCION VERIFICACION
FIRMA FIRMA
GESTIÓN SSOMAC
CONTROL DE MANTENIMIENTO BLOQUE RETRACTIL

N° DE TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: MAQUINA
OBJETIVO:
VERIFICACION
DESCRIPCION DEL BLOQUE RETRACTIL CABLES USO DE DRIZA DE LA FUERZA
DE DETENCION
CONDICIONES
CONDICIONES
FECHA DE INSTALACION FECHA DE ULTIMO FECHA DE PROXIMO
REPARACION
REPARACION
REPOSICION
IT MAQUINA
EN BUENAS
EN BUENAS
CORRECTO
(Según comentario) MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO
CODIGO DIMENSIONES
1 50 pies 30 pies
2 50 pies 30 pies
3 50 pies 30 pies
4 50 pies 30 pies
5 50 pies 30 pies
6 50 pies 30 pies
7 50 pies 30 pies
FIRMA FIRMA

Versión: 03
Página 1 de 1
IENTO BLOQUE RETRACTIL
OBSERVACIONES
E LA INSPECCIÓN
TE RESULTADOS DESFAVORABLE
RECOMENDACIONES
DEL REGISTRO
Versión: 02
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCION DE ACCESORIOS Y EQUIPOS DE IZAJE

PLACA DE GRUA : FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
OBJETIVO:
I. CABLES II. ESLINGAS DE ACERO

1.- Condiciones del diámetro. 1.- Doblamientos con deformación.
2.- Hilo trenzado. 2.- Indicador de Máxima carga.
3.- Oxidación. 3.- Torones rotos.
4.- Dobleces. 4.- Dilatación.
5.- Irregularidades. FOTO 1 5.- Decoloración por exceso de temperatura. FOTO 2
6.- Disminución de diámetro por desgaste. 6.- Presenta Desgaste.
7.- Alargamientos. 7.- Con presencia de corrocion.
8.- Aplastado. 8.- Alambres cortados.
9.- Se encuentran bien almacenados. 9.- Se encuentran bien almacenados.
10.- Fecha del último cambio.
OBSERVACIONES : OBSERVACIONES :
III. ESTROBOS IV. ESLINGAS SINTETICAS (SCRAB)

1.- Gastado o con abuso mecánico. 1.- Etiqueta de capacidad de carga.
2.- 03 Hebras rotas. 2.- Quemaduras cáusticas o ácidas, grasas.
3.- Presenta fatiga. 3.- Rasgaduras, Hilos Rotos.
4.- Visión del número de registro. FOTO 3 4.- Cortes. FOTO 4
5.- Condición de anillo de sellado y/o soporte. 5.- Deterioro de uniones (rotas, desgastados)
en empalmes.
6.- Placa de máxima carga. 6.- Nudos, ojales.
7.- Se encuentran bien almacenados. 7.- Aplastado.
7 Se encuentran bien almacenados.
V. GANCHOS VI. GRILLETES

1.- Indicación carga máxima. 1.- Indicación carga máxima.
2.- Seguro de cierre. 2.- Torceduras.
3.- Desgastes. 3.- Hilos del pasador en mal estado.
4.- Fisura. 4.- Pasador doblado.
FOTO 5 FOTO 6
5.- Deformaciones. 5.- Estado del eje de poleas.
6.- Abertura de cuello (máximo 15%). 6.- Desgaste por roce .
7.- Trizaduras o torceduras. 7.- Se encuentran bien almacenados.
8.- Se encuentran bien almacenados.
PLAN DE ACCION
IT OBSERVACION MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) N°FOTO RESPONSABLE DE FECHA DE FECHA DE FIRMA
CONTROL EJECUCION VERIFICACION
Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Responsable del Equipo (Grua):

INSPECCION DE CABLES DE MAQUINA PERFORADORA/UNIDADES

OBJETIVO:
CAPACIDAD DE
TRIZADURAS, DOBLES FECHAMTTO
DE ULTIMO FECHA DE
IT MAQUINA/UNIDAD TIPO DE CABLE CARGA EN DIAMETRO HEBRAS GANCHOS GRILLETES ULTIMO CAMBIO
TONELADAS
FOTOS TOMADA EN LA INSPECCION DESCRIPCION DE LA OBSERVACION ENCONTRADA

FOTO 01 :
1 FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03 :
2 FOTO 04:
FOTO 03 FOTO 04
FOTO 05 :
3
FOTO 06:
FOTO 05 FOTO 06
PLAN DE ACCION
FECHA DE FECHA DE
IT OBSERVACION N° FOTO MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL EJECUCION VERIFICACION FIRMA
Firma Firma

Versión: 02
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCION DE GASES COMPRIMIDOS

OBJETIVO:
GASES COMPRIMIDOS
IT DESCRIPCION
N°________ N°________ N°________ N°________
1 Aspecto físico de cilindros, sin abolladuras, rajaduras, etc.
2 Cuenta con capuchones ó casquetes.
Se encuentra en posición vertical (válvula hacia arriba) y sujetados a una estructura estable con cadenas o
3 fajas de sujeción.
4 El transporte manual de cilindros se realiza mediante las “carretillas de mano para cilindro”.
Los cilindros serán almacenados, separando los llenos de los vacíos, los cuales deberán estar debidamente
5 señalizados.
Los cilindros de gas oxidante (oxígeno, cloro, etc.) se encuentran separados 6.5 metros de cilindros de gas
5 inflamable (acetileno, propano, etc.)
6 Verificar si no hay fugas con una solución de agua y jabón.
7 Estado de mangueras (dañadas, con grasa, etc.).
8 Condiciones de almacenamiento: seco, limpio, ordenado.
9 Cuenta con certificado de prueba hidrostática cada 5 años.
10 Sopletes (golpeados, taponeados).
11 Conexiones ó acoples defectuosos (válvula, boquilla).
12 Manómetros (deteriorados, sucios, etc.).
13 Cuenta con válvula antiretroceso (arrestallama).
14 Estado de Boquillas: limpieza y calidad.
15 Identificación del producto, etiqueta MSDS.
16 Prevención contra incendio: extintor, letreros de advertencia.
17 Rotulado: Rombo NFPA, Pictograma de información de riesgos.
18 Procedimientos (forma de uso y personal autorizado).
19 El lugar de almacenamiento temporal o permanente esta protegido de la intemperie (calor y lluvia extremos).
20 Otros :
FOTOS TOMADA EN LA INSPECCION DESCRIPCION DE LA OBSERVACION ENCONTRADA

FOTO 01 :
1 FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03 :
2 FOTO 04:
FOTO 03 FOTO 04
FOTO 05 :
3
FOTO 06:
FOTO 05 FOTO 06
PLAN DE ACCION
IT OBSERVACION N° FOTO MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABLE DE FECHA DE FECHA DE FIRMA

(Descripción) CONTROL EJECUCION VERIFICACION
Firma Firma

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION
Version: 02
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCION DE SISTEMA DE DISPOSICION DE RESIDUOS SOLIDOS
MAQUINA: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
OBJETIVO:
CALIFICACIÓN PROGRAMADO TERMINO

IT CONDICION O PRACTICA SUBESTANDAR ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLES % cumplimiento
A B C Fecha Fecha
1 FOTOGRAFÍA
2 FOTOGRAFÍA
3 FOTOGRAFÍA
4 FOTOGRAFÍA
4 FOTOGRAFÍA
Clasificación de las Condiciones Subestándar:

A. Mayor/Mayor. La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas
B. Serio/Serius: La acción correctiva deberá ser completada antes de 48 horas
C. Menor/Minor: La acción correctiva deberá ser completada antes de 07 dias.
PLAN DE ACCION
IT OBSERVACION MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) N°FOTO RESPONSABLE DE FECHA DE EJECUCION FECHA DE FIRMA
CONTROL VERIFICACIÓN
Firma Firma

SISTEMA IN
GES
MATRIZ DE PELIGROS, RIE

SEGURIDA
Proyecto:
Fecha Elaboración:
It Tarea/Sub-Proceso/Actividad Descripción del Peligro
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10
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SISTEMA INTE
DEPARTA
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V°B° SUPERVISOR DE OPERACIONES

AKD-P-010-SIG-F-06
GROS, RIESGOS Y CONTROLES

SEGURIDAD
Descripción del Riesgos Descripción de los Controles

SSO-RG-028
TEMA INTEGRADO DE GESTION AKD Versión: 01
DEPARTAMENTO DE SSOMAC Página 2 de 2

V°B° SUPERVISOR SSOMAC
SISTEMA IN
GES

SALUD OCUPAC
Proyecto:
Fecha Elaboración:
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SISTEMA INTE
DEPARTA
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25

AKD-P-010-SIG-F-07

ALUD OCUPACIONAL

SSO-RG-028

SISTEMA IN
GES

MEDIO AMBI
Proyecto:
Fecha Elaboración:
6
7
10
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15
SISTEMA INTE
DEPARTA
16
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19
20
21
22
23
24
25

AKD-P-008-SIG-F-01

MEDIO AMBIENTE

SSO-RG-028


FOR-HSEC-0003 Formato Inspección

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FORMULARIO

INSPECCIÓN DE SEGURIDAD. SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: EXPLORACIONES ÁREA INSPECCIONADA:

INSPECCIÓN DE SEGURIDAD. SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Clasificación de las Condiciones Subestándar:

INSPECCIÓN DE SEGURIDAD. SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: CARGO: FECHA:

ABLE DEL REGISTRO

INSPECCIÓN CONTROL DE RIESGOS

I. PERSONAL SI NO II. ENTORNO

III. EQUIPO Y HERRAMIENTAS SI NO IV. PERMISOS/ BLOQ

V. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO VI.EQUIPOS DE PRO

VII.LISTA DE VERFICACION DE ELEMENTOS DE GESTION SI NO

Acciones Correctivas, Fecha responsable. Acciones Correctiva

VIII. MEDIO AMBIENTE SI NO IX. KIT PARA CONTR

X. EQUIPOS Y ACCESORIOS DE SEGURIDAD SI NO XI. EXTINTORES POR

XIII. ACCESORIOS DE SEGURIDAD PARA CAMIONETAS Y VEHICULOS DE APOYO

XIV. POZA DE LODOS BOMBA DE AGUA , MANGUERAS Y SSHH

XV. Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos en Campo

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA IN

RESPONSABLE DEL REGISTRO

IV. PERMISOS/ BLOQUEOS REQUERIDOS SI NO N/A

Acciones Correctivas, Fecha responsable.

VI.EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO N/A

Acciones Correctivas, Fecha responsable.

Acciones Correctivas, Fecha responsable.

IX. KIT PARA CONTROL DE DERRAMES SI NO N/A

12. Xostales, balde.

Acciones Correctivas, Fecha responsable.

XI. EXTINTORES PORTATILES SI NO N/A

Acciones Correctivas, Fecha responsable.

12. Guardas señalizadas.

11. Tarjeta de propiedad.

3. CONTROLE LOS RIESGOS 4. CONTINUE EL TRABAJO

ESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

SABLE DEL REGISTRO

OBSERVACION PLANEADA DE TAREA

ANALISIS DE LA EJECUCION DE LA TAREA

DESCRIBIR EL PASO(S) QUE NO SE CUMPLIO, O 3

NOMBRE: CARGO: FECHA: FRIMA:

* Al enviar el formato de OPT realizado, es obligatorio adjuntar las fotografías respectivas.

OBSERVACION PLANEADA DE TAREA

más Presenta Antecedente de Accidentes No Presenta Antecedente de Accidentes

ACTOS SUB ESTANDARES

CONDICIONES SUB ESTANDARES

ACCIÓN CORRECTIVA - ACTOS SUB ESTANDARES

ABLE DEL REGISTRO

INSPECCIONES DE HERRAMIENTAS MANUALES

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: CARGO: FECHA:

LTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

INSPECCION DE KIT DE EMERGEN

1 Paños Absorventes (Uso general)

5 Bandeja Metálica (cap. 02 gal.)

7 Cajón de almacenaje de accesorios

8 Lampa tipo cuchara

9 Pico y/o palana

12 Se cuenta con los implementos completos

RESPONSABLE DEL REGISTRO

INSPECCION DE KIT DE EMERGEN

BLE DEL REGISTRO

INSPECCIÓN DE LAVA OJOS

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