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INFORTUNI MUSCOLARI
INTRODUZIONE
Questa guida clinica nasce con l’intento di spiegare nel dettaglio gli
infortuni di natura muscolare e di fornire degli strumenti per gestirne in
maniera ottimale il recupero post-infortunio, dalla fase acuta fino al ritorno
in campo (RTP, Return To Play).
In particolare, si è visto che i muscoli principalmente infortunati sono gli
hamstrings (i muscoli posteriori della coscia), per cui il focus di questa
guida si incentrerà su questi.
Il testo è una traduzione delle guide già esistenti e degli articoli scientifici
presenti in letteratura, che verranno elencati alla fine.
Nella prima parte verranno trattati gli aspetti teorici che sono alla base
delle lesioni muscolari: dati epidemiologici, classificazioni, diagnosi
clinica e attraverso strumenti di imaging ed elementi di gestione
dell’infortunio con un focus sulle evidenze scientifiche presenti. Nella
seconda parte verrà illustrato il protocollo che utilizzo nella mia pratica
clinica (valutazione, trattamento e criteri per il RTP) con gli atleti di livello
dilettantistico e amatoriale.
EPIDEMIOLOGIA
Circa il 16% degli infortuni muscolari sono ricadute. Non sono state
osservate differenze nell’incidenza di re-infortunio tra i 4 gruppi muscolari
(adduttori 18%, hamstrings 16%, quadricipite 17%, polpaccio 13%).
In media, un re-infortunio causa un periodo di assenza maggiore del 30%
rispetto all’infortunio iniziale.
CLASSIFICAZIONE INFORTUNI MUSCOLARI
diretto
Dp – infortunio 3°
prossimale
Dm – infortunio 3°
D - diretto
mediale
0 RM negativa R0 1° episodio
Dd – infortunio 3°
distale 1 <10% AST R1 2° episodio
IF – lesione periferica
Tab. 4 – Classificazione “MLG-R”. Legenda: GMT (Giunzione MioTendinea); AST (Area Sezionale Trasversa)
Distanza tuberosità 12 ± 6 cm 2 ± 1 cm
ischiatica
Tab. 5 – Differenze tra infortuni Sprinting type (SpT) e Stretchin type (StT).
DIAGNOSI E GESTIONE DEGLI INFORTUNI MUSCOLARI
PROGRAMMA RIABILITATIVO
Per costruire un buon programma riabilitativo bisogna tenere in
considerazione diversi fattori: biologia della lesione muscolare,
meccanismo di infortunio, anatomia e biomeccanica del muscolo coinvolto
e fattori di rischio di infortunio (e re-infortunio).
Dal punto di vista biologico, la guarigione di una lesione muscolare è il
processo ripartivo con la formazione di una cicatrice; questo processo si
divide in 3 fasi:
1. FASE DI DISTRUZIONE (o INFIAMMATORIA): caratterizzata dalla
rottura e dalla conseguente necrosi delle fibre muscolari, dalla
formazione di un ematoma tra i monconi delle fibre lesionate e
dalla reazione infiammatoria cellulare.
2. FASE RIPARATORIA: consiste nella fagocitosi del tessuto
necrotizzato, nella rigenerazione delle fibre e nella concomitante
produzione di tessuto cicatriziale connettivo contestuale alla crescita
capillare nella zona lesionale.
3. FASE DI RIMODELLAMENTO: dove avviene la maturazione delle
nuove fibre, la riduzione e la riorganizzazione del tessuto cicatriziale
ed infine il recupero delle capacità funzionali del muscolo.
Il processo di guarigione ottimale si ottiene stimolando la rigenerazione e
minimizzando la riparazione, in modo da ottenere la cicatrice più piccola
possibile.
Per quanto riguarda le opzioni di trattamento terapeutico, non ci sono forti
evidenze scientifiche riguardo l’uso di farmaci (Robinson, 2014),
crioterapia (Glasgow, 2012) e PRP (Maffulli, 2011).
È stato dimostrato che un buon programma terapeutico si debba basare su
più elementi: forza, elasticità, mobilità, propriocezione, capacità
neuromuscolari. Ogni programma verrà “costruito” su ogni atleta in base
alle sue caratteristiche e sul tipo di lesione che ha avuto, per cui non esiste
un programma standard. Ciò che è importante è stabilire dei criteri per
passare da una fase riabilitativa all’altra, passando da esercizi più semplici
(analitici) ad esercizi più complessi (funzionali) fino ad arrivare ad
eseguire esercizi sport-specifici e infine al ritorno in campo (RTP, Return
To Play).
PROTOCOLLO RIABILITATIVO
Adesso descriverò il protocollo che utilizzo nella mia pratica clinica con
soggetti che praticano sport a livello dilettantistico. Verrà analizzato tutto
il processo di valutazione, un protocollo di esercizi (con le varie
progressioni tra i vari esercizi e i criteri per passare da una fase a quella
successiva) e i test per valutare i criteri per il RTP.
Il protocollo che utilizzo si basa sugli studi del dr. Askling (menzionati
precedentemente), del dr. Mendiguchia (2017) e del protocollo utilizzato
presso l’Aspetar Hospital (Doha, Qatar).
NB: non disponendo di attrezzature quali un macchinario isocinetico e
un dinamometro, i test utilizzati durante la valutazione e per il RTP si
basano sulla mia sensibilità manuale. Per quanto riguarda gli esercizi,
essi rappresentano solo una linea guida che verranno adattati al
paziente e alle sue condizioni cliniche in un programma
individualizzato.
FASE OBIETTIVI
Riduzione dolore
Sviluppare controllo
neuromuscolare a livello del
tronco e della pelvi
Effettuare 6 sessioni di
allenamento intere con la
squadra senza dolore
PALPAZIONE
ESERCIZI
Prima di parlare del programma di esercizi, elenco i principi generali su
cui si basa il protocollo:
Tab. 8 – Sommario dei criteri di progressione (e relativi test) per passare dalla fase di rigenerazione a quella
funzionale.
- Fase di rigenerazione: nella prima fase del programma riabilitativo
utilizzo sia tecniche di terapia manuale (mobilizzazione vertebrale
del tratto lombare + eventualmente massoterapia, esclusa la zona
lesionata, nel caso in cui il paziente riferisca troppa tensione) che
esercizi attivi per rinforzo muscolare (hamstrings, grande gluteo e
medio gluteo), mobilizzazione neurale, controllo lombo-pelvico
(core stability), propriocezione e coordinazione; inoltre, già in questa
fase inizio allenamento aerobico, compresi esercizi di tecnica di
corsa; nei casi in cui il paziente non riesca ad iniziare subito gli
esercizi attivi, utilizzo un elettrostimolatore.
- Fase funzionale: questa fase consiste prevalentemente di esercizi in
palestra; si prosegue con gli esercizi di rinforzo muscolare,
propriocettivi, di controllo neuromuscolare e neurodinamici con un
coefficiente di difficoltà maggiore rispetto alla fase precedente.
Vengono introdotti esercizi funzionali che richiamano lo sport del
paziente. L’allenamento aerobico viene intensificato e sono introdotti
i movimenti tipici dello sport praticato (utilizzando anche il pallone)
e pliometrici (vengono eseguiti prevalentemente sul campo di gioco e
vengono seguiti dal preparatore atletico quando è presente). Vengono
fatte anche tecniche di terapia manuale, prevalentemente
mobilizzazione/manipolazione del tratto lombare e massaggio
trasverso profondo (MTP) sul sito della lesione.
La TABELLA 9 rappresenta lo schema degli esercizi nelle 2 fasi. Gli
esercizi elencati sono solo alcuni esempi di quelli che possono essere
effettuati.
F. DI RIGENERAZIONE F. FUNZIONALE
FORZA Grande gluteo: semi squat in Grande gluteo: squat - single leg
isometria - squat - leg bridge - squat - leg bridge - single leg
single leg bridge - estensioni bridge - single leg hip thrust
d’anca con elastico - hip thrust
Medio gluteo: abduzione anca Medio gluteo: crab walk - wall lean
con elastico in posizione eretta e
in decubito laterale - clamshell
con elastico
CORE STABILITY E Plank - plank laterale - bird dog Fitball/bosu/TRX plank - bird dog -
PROPRIOCEZIONE - equilibrio statico su bosu bosu airplane - esercizi dinamici su
bosu
RTP
Quando un paziente è in grado di svolgere tutti gli esercizi della fase
funzionale con una buona tecnica e senza dolore, si effettuano i test per il
RTP. Per consentire il RTP, TUTTI i test devono essere positivi. Se anche
solo un test risulta negativo, si prosegue con un’ulteriore settimana di
fisioterapia, al termine della quale si ri-effettuano i test. Una volta che il
giocatore torna ad allenarsi con la squadra, si consiglia di effettuare 6
sessioni di allenamento complete senza dolore prima di giocare una partita
ufficiale.
- Si ripetono tutti i test effettuati in fase di valutazione (palpazione -
ROM e forza) che devono essere svolti senza la presenza di dolore.
- Askling H-Test (VEDI FOTO)
- Nordic Hamstring Exercise (VEDI FOTO)
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