Anamnesi oi i chiederete quae ragoa er conduvi bene ‘inquest investigazione stoic. Jo mon poss soddisfarvis i questo non ct aun regla; Leparolepronunaiateda Augusto Muri ilu streclinico medico del XIX solo, rivolgendosi A suo student dopo aver brillantementetratto profit dallanamnest per lcalizare un tumo- fe endocranico, intraducono aun primo cncet to di fondamentale importanza: nessun esame pub essere completo senza Vanamnesi,e nes Suna anamiesi sari mal abbastanza completa Un'anamnes accurat spesso vale ass di pi dele moke ore ¢ del molto denaeo impiegai ‘elle indagin strumentali I principale obiettivo consistenellacquisice ati clinii pertinent che portino a ulznalist corteta della malattia del paziente. In essa vvengonto evidenciat i sintomi,cioé le mani stazioni soggettive della malatta, in contrap posizione at seg, cot le manifestazioni ogget tive che vengono rivelatedagl esami abettivo, neurologic edi laboratori, Moltedisfunzioni del sistema necvoso sono ampiamente sogget ve, senza segnivisibil oesteriri di malatia 1 pub scoprte qualeosa riguardo alla loro na ‘ta eal loro decorso soltanto mediante lade scrinione. Le informazion ettenutecon Panam nest sono fondamentali per una corretta com. 18, per chi cela, buon senso (augusto Mudie Stag. anaes! nal malate mediche, 906) prensione del paziente come individu, nelle sue relazion conse stesso, con le malatis econ alah Si potrebbe tutavia abietare che la maggior parte dei pazient che vengono aviation pe ors rablitativo & stata gi sottpposta aun ter diagnostico «ha gi ricevuto quidi una diagno sili malattiae sovente anche ms progrosi. Che ‘alore pub donque avere insistere sulla necesith diuna racolta anamnestic completa in ambito siabitativo furzionalet ‘Significa semplicemeate non trascurare di spprofondice la storia clinica del pazente alla ricerca di element che possanoeserefunziont lalla nuova fase ce ssa intraprendendo, Tn secondo Iuogo, un adeguat approcco se reiclogicoe una consegveateanalist precisa de danni che il paziente he sportto, in seguto allinstauarsi della malta, porta inevtai ‘mente a un migloramento nella definizione dele potenzialit residue di quel paziente, aon ché della sua prognasi uncionae ‘Adifferenza di quanto avviene per alte disc pline medic, Iindagine storica del paziente in ‘abiitaione mite aleune consderaziont speali dato che Faffabiltd. dele informazioni ‘ottente pub dipendere, in gran part, dale in tuizioni del medic, dala sua capacts di anal ate e di inerpretare i sintomi,¢ di valutate( pensieri a personalit del paziete Tin checi si pone & quello diricostruire un quadro Fedele della comparsa, della progressio: re, dell reressone, delle modificaziot della, sintomatologia il tuto nella loro successione ‘ronologics.Naturalment, in alounecircastan 2 (patient comatos,confusio con deficit co {ni venta asslutamente obbligtorio rac: ogliere le Informazioni anamnestiche da ted: familar, mic, altri med, insegnant ‘Si stene apportuno seguire I impostazione ahituale, forse eccessvamente schematica, ma utile almeno sot. il profilo pratico, ‘Nella raccolta della storia del “nostco” mala to vanno distin, quinds, aleuat momenti pre 1.1 Impostazione dell’anamnesi 111 ANAMNES! FAMIUIARE Dal momento che molte condizioniche si contrano in rablitazione neuclogica, os) co me in alle branche, possono presentare una forte componente di tasmissione geneticao f siliare, anamnes familiae deve essere raccol ta nei dettagl. Bisogna registrare non soltanto Tethela casa dl morte del genitor dei fratelli ‘ma anche dati riguarda alla loro salute fisica € ‘mentale durante a vita, Bsogna valotar acon diane generale di salute della famiglia ese 1 ‘oi membritendone a essere longevio a morie presto. pertensionearternsa diabet, aterscle {ost precce, emicrani, epilssia e depression! ‘maggot! si manifesteno con incdenza pi el vate in alcune famigle, anche se non & stata Alocumentata una inequivocabile trasmisione genetics. Quando sisi oftenuta uifanamnes} famuliace postive, si doveebbe tentare di descr sexe nel miodo pi preciso possibile le modality ai trsmissioneereditaia, Bisogna naturales te pore attenzione a distinguere i cai di espost ‘one ambientale comune pil individu da vere alteraioni genetiche, vero quindo una mala tia si verifica sp admetosi membri di una data famiglia, 1.1.2 ANAMNES! FISIOLOGICA Let del pazente & un primo elemento fon- damental, che taloa puo fornire indicazioni indispensabl,poiché non si cevono mal ta scurare datl epidemiologic che corelano de terminate fasce di eth al rischi pi elevato di sviluppare alcune malati. Pe: esempio, 2 20 anni, una lesionecerebrale rap damenteingra vescente @ stata probabilmente causata da una patologia demilinizzante: a 6¢ anni, invece, 2 ‘Stata provocata verosimilments da una patolo sia vascoare. ‘Sideve quindi caccoglere ur'anamnes delle abitudini personali, con speciale riferimento alluso ai aleoo,tabacco, farmac, caffe, te € sostanze stupefacent, Bisognaanche annotare tun resoconto delle abitudini quotidiane con information sulla quantita e sulle abitudini {el onno, la regolarit dei past ele abitudint alimentai gli svaghi ele distazioni, Teserc: Zio isco, il consumo di energa ela facili dt aMfaticamento, Speciale attenione nel pazicte in riabilt sione neutologica meritano le problematiche metabolico-natrizonali, peri ro pesante ix patto sul decorso cinco e sll teome funzo rale 1.1.3 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA NalVeffettuare la raccoltadeidati anamnest i che siferiscono alla vite del paziene prce dene allevento acto che, preumibilmente, lo tha portatoalla nostra atenzion, 2 utile rifarsi a un elenco i problemi clinic e neurologic pit ‘omni. Con diversaelevanza secondo Tet de Deziente «partce dalla modata del part, e- percorrendo tutto il period delo sviluppo ps fovisicn,& necesario determina se egl sia stato affetto dai comuni esantemt infantil, per passa poi a indagare la preseza delle patlo fe socilmente pi rilevantie comuni (e con forte componente di familiar) come diabetermllit,spertensione arterosa, cardiopatla, ma late polmonar,patlogie gastrointestinal, pa tologie renal, patologie della tiroide, ate, neoplasie, ictus, convulsion, In ultima analist ‘non sono da trascurare eventual traumie inte: ‘ent chirurgicipregress Nl rifriele malatiie passate, possona venireclencate solanto quelle frat o evident enon essere menzionat invece Sinforl solat, che possono perb avere tii Aliagnostca Tsintoml che si riftriscono ai vari organi € sistemi postono essere investiga ponendo do- ‘mande riguardo alle speciiche manifetazioni LL14 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA, Nel raccopiee la storia dll malatiaattuale, ogni sintomo deve eseredeseitoe indagato a fondo. £ importante segnalarelordne cozolo- ‘ico di comparsa di ogni manifestazione con le ‘aratteritiche, a data eil modo diinizoprecs, ‘fatter apparentemente precipitant oezologh- cla dura, tratamento ela progessione ois regeessone di ognsintomo, la presenza di even tual sintmi sil corelati a quell gi aver tt in passat, ‘Una volta stabilite le modi i insorgenzae i evoluzione della malatia, il passosuccessivo ‘Vanalisi de dsturbi principal che presenta it pazente, Ba questo proposito fondamentale soraacsi di precste la natura, a psizione ela localizazione dei sintomi. Alcuni sintomi co ‘muni a molte patologc neurologiche davrebbero essere accutatamente ricercat in ogni paziente, ‘ompreso il paziente neurologic in fae ribil- tativa, Enecesavo sttolineare ancora una vol ‘ache non ttt ipazinti che glungono al atten- one del ribilittore sono in grado di riferire lo di specificare dettagliatamente i sintomi da ‘ui sono aft, _i seguite vengono brevemente discuss isin tomi pt eomunemente riscontrabil nei pazient sn riabiltazione neurologica Dolore UU sintomo deve essere analirzato attentamen te ia dal punto di vista qualiativo sia quantita tivo. dolore dovrebbe essere definito secondo spent parame Tuatura del dolore, con riferimento sia alla ‘qualit sia al'icensit. Peri gazient&spesso difficile descrivere con precision a sensazo re doloross in tal senso: 2 importante sapere se eo & profando o superfial, penoso o fastidioso, urente 0 pulsants, oppure lanc nate e iradiato da na part a unaltra oa insorgenca simaltanes in ttt le parti dun + esata localiszasione del doo e vie dirs azine, cio ssi manifests in zone cot spondent alla dstibuzione dun nervo pei ferico o di una radce spinale 0 meno, come nel easo del dolore centrale dalesion del tla mo 0 del trato spino-alamicn; + duvataecostanca det dolore; * fattor esacerbanti il dolore quali il movimen- ‘to, determinate posizion, dima, lo sforzo To starmutire i tossie; + fattori che alleviano il dolore, yet esempio farmac, oppuce Il calor, eambiamenti di posizione 0 altre influenze meccaniche 0 Convulsioni Una storia i access) comvulsivi richiede unfeaborazione precisa atta a determinate la natura dell cris stese, Per pote efetuare que- sto procedimento diagnostic risa necessario; *specificare le modalith insogenza della cis con partcoare rifeimento alla presen ‘zadelauraepleticae delle nanfestazionia essa correlate; + diferensare gi episod focal da quell gene- ralizzats + stabilite se c& associazine can perditao di ‘minione della coscienza.Analogo sigeifca- to possono asumere la cadutz terra durante Vttaco, oppure il morso della lingua fo Vincontinena finerics + sppurarelinsorgenza temporal deli access fedeterminare gli interval ela frequenza gl atacchi; + raccogliere un esoconto detaglato di qua: siasilesione © malatia precedente V'nizio ele cis, specialmente eau rani, episodi apopletici, 0 una possible enceflite 0 mening stabilice la risposta delle crisi alla terapia. B utile conoscere il ipo di farmaci gi wtlizzti elsloroefficaci sulle rst del paziente Vertigini Lavectigine & un altro dstusbo che eichiede ‘un approfondimento accureto. La maggio par te det pazienti quando lamenta un capogito, in genere, non st rifersce a una vera vertigine Diventa perid necesserio stailte se si € di front a una vera Verigine, soggettiva od 0g: getiva. La vertiginesoggetivaconsiste in una Sensazione di movimento o di rotaxione del Paziente stesso; oggetiva consist invece nella fensazione che a muovers,o talvolta a defor marsi, siano gli oggettidellambiente circo- stante Bisogna ricercare la presenza di sintomi accessori quali ataisa, nausea 0 vortito, dato che a loro presenza rafforzalipotesi di verig: Disturbi motor? Dé front una storia clinica di paras, ate fia tas, si devono determinare il tempo ela rmodalitad iniio, la loalizzazione, la geavt, i tip ela progression oil mighioramento, Se vi sono state manifestaionipetcnetiche, bsogna ‘alutane il tipo e la natura, la lcalizazione, Vinizio, lx rata, Vampieza, la frequenca e 1 {attr seatenant Alterazioni della sensibilita E pateimonio comune nella pratica clinica 4i ogni medico di raccogliere le pib disparate ddescriioni soggettive delle alterazioni della sensbilit, Tra esse spiceasieuramente i fr ricolio¢ Tntorpidimento per la frequenza on cui essi vengono rferiti Ace vole il pa lente lamenta un senso di compressione o ha Ja sensazione di avere un arto steettamente fasciato o le scarp teoppe piccole, oppure gli sembra di camminare su un tappeto daria o sulla ghiaia. Anche questi sintomi multiformt sono utili per definite la vera natura di una sensazione soggettva riferite come intorpdi mento, dato che questo tipo di sensazioni & pprovato sopratttto da individui che hanno lesion acarico del sistema sesitiva delle co- lonne pesterios, Alterazioni visive Un offascamento della vist pub indicare la presenca di unalterarioe acarico di uno trai ‘molteplic live del meccanismo della visione, ‘va pertantoesaminato con strema attenzio ze, I termine pnd sare aindiareesattamente cb che sigaifics, ma talvota pub essere impie gato per desrivee fenomeni molt diversi co Ine le visione doppia, la visione indistinta do- ‘uta a scotoms, a perdita dela vista assocata 4 un difeto campimetcico a tipo emianoptic, Talteraalone del visus che s\ pud verifcare nellemicrania o semplicemente la riduzione dellacuithvsiva. B possible edoveroso distin guere fra quest possiblith con domande 2p propriate Alterazion| uditive Sordi tinito allucinazien’ itive indice ‘no un coinvolgimento del nero coceare in ca $0 di snomalie della fanzionevestibolare, pos Sono compasiteverigine, insabilit edisturbi et qui, Altre manifestazioni fa carico dei nervi cranic A carica dei nerv rani possono presentarsi altre manifestazioni: queste possono includere alterazion del gusto, dll fat, dllasalivazio ne e dela lacrimazione;intorpdimento 0 pare Lisi della faci; disartisdistaia per liquid o peri sold igugito Alterazioni del linguaggo © dell'espressione Devon essere evidensiate le anomalie del linguaggio, dela sriteurae dl disegno nonché della comprensione del linguaggio scrito 0 parla, 6 SewB10TICa NEUROLOGICA IN RLABILTAIONEFONDAMENTEAlteraziont del ritmo del sono fe dello stato di coscienza Una postvitd anamnestice di sonnolenza, ipersonaia, atacchi di sonno incontsollbile, insomnia, iversione del ciclo sono veglia, con fusion, episodi deliranti acut,stupoe, coma pub fornize informazioni diagnostiche, moko Jmportantie wt perl diagnos Sintomi viscerali Ledisunzion’ del sisterna nervose autonome possono maniestarst con alterarioni della see, fal appettoe delle sereziont. Alls important sitomt wiscealiincludono UL vomit, che pud essere 0 meno a getto 0 2: compagnato da nausea, dacrea esti; sintomi trina che comprendonoritenzion,pollachis: tia impellenza, disria, minzione improvvisa € incontinenza,alterazioni della potenza sessuale ‘della iido,sudorazione,arrossamento a vam pate ealterazionivasomotore. 1.1.5 ANAMNESI LAVORATIVA La raccolta di informazioni dettagliate circa Yattivie lvorativa fo ricreativa svlia dal pa zente prima dellevento morboso pud rivestire ‘otevoleimportanza, non slo in fase di formu Jazione della diagnosi, ma anche in fase rab tativa, In paticolare i pazente trattato in rab litazione neurologic potrebbe utlizzare a pro pria storia lavorativa durante i trattamento in ‘erapa occupazionae, rcercando gest abitual, ‘Si deve pertanto raccogliere una dettagliata anamnesilavorativa presente epassata che com prenda anche nel detag gli incarchi swt di ‘ola in volta dal parent le sue atv iret 1.1.6 ANAMNESI PSICOSOCIALE ‘Nessuna anamnesié completa senza un’ ina gine sulla steuturae slo siluppo dalla perso rat sulla qualita dell’ ambiente domestico.A tal fine bisogna condurre un breve esame della personalita, valutando aspetti della strutura tela personalita del paziente, che vanno dai sentiment alle capaci agli obitiv che ipo nee alle sue frustrazion. I prtilo della peso alta del paienerisultaspecialmente utile net Casi in eu el sono stati cambiament ell rea ‘ion dll individuo come risuliato del proceso patologico, 1 fattor) socalled economic rvestono un roo di paticolaresignificato peri profession stiches occupano di rabiltazine. La compila rione di un adeguato programma ribilitaiv, che i prefigga disfrutar al meglio I potenzla lia residue del parent di geste suo reno nella societ, deve cnsiderareinatt molteplict, spat, qual i contesto famliace, ambiente lavorativ, la stuavone finanaara, le eeziont social e, non da ultimo, la situzioneabitativa, Quest ultimo fttce in particlare ichlede una valitzione molto precisa, che dve iniziare du rane i icovero ed esore gests in team. Stab Tie infati dove e con chi il pazient abiter al termine del peroorso rabitatvo implica la col laborazione di pt figure profesional (opratore socal, medico corante, neuropscoogo, trap sta occupazionale, fiscteapisa), che devono prepara ambient pi consono alle nuove ne ‘est del pacente all imisine dal parc 1.1.7 ANAMNESI FARMACOLOGICA Bisogna accuratamente indagare Veventuale sssunzione di farmaci, per esempio i farmact ‘antiparkinsoniani gli anticonvlsvant, gi st ‘cofatmaci,asunti singolarmeno in combing one, specifcando tipo e dosagio. 1.2 Percorso obligato Genecalmente al termine éellanamnesi & ell esame obietivo si gi in grado di stabil re ina prima correlazione tai quadro clinico che presenta il paiente ea possibile localiza ‘lone anatomica della lesone i sistemi new reogic coinvolti dll vento patologico, radu ‘endo i sintomi e i segni del paziente in ano smalie diun nvcleo, dun tattoo dium sistema, ictegrazione dei dati clinici con le indagint strumental esta sempre un pacorso abbligto per la definizione precisa del anno neuro- non passide, i pid dele wok, una cortlazione logico di base, e dele relative ablit residue con il quadro cinico del pasiente sufiiete che rappresentano i fuleo del progetto riabili-. mente sccurata, per poter sible un progetto ‘ativo individuals, riabltatvo rsultapertanto indispensable inte Dal momento che la lesione anatomica evi- graze tal iformazioni coa | d denziaile con auslio degli esami sturnental—dall'anamnesiedallesemecbiettivo,Esame generale Fin dal momento in cui paziente i presenta Ai fronte al medio, questi deve essere in grado Ai notare quelle maniestazioni, plo meno ps tognomoniche, di determinate condizion! mor bose, che possono suggerive una diagnos! imme- diata e comportare quindiripercussioni anche sul piano del progetto iabiltativo, Tuttavia ne [a cabltazione del paziente neurlogico moltt atteggiamenti,descritspecificamente pe tat ‘ne condizioni morbose, possono essere trvati anche come soluzion!'compensatorie ad alte ‘manifestazioni morbose. 3.1 Esame dell'atteggiamento ategiamento generale del patients if risce ad aspetti del suo corpo valuat nel loro insieme, per poterne estrapolare element pato logit che non potredbeco essere rlevati ate tanto correttaments 2 un esame segmentale esame dellatteggiameato si effettua con la sola spetione,rlevandone Pespetto sttico con cull panientes presenta, Tale esame compren 4e a forma, la posizione, le dimension, la sim- metria delle singole parti de corpo, ¢infine la. roteicta generale nelle sue espresion statiche edinamiche Per esempio i pazienti con lesion cerebellar ed extrapiramidali presentano talvelta aspett piutosto patognomonich. Un aspetto generale ‘arattristico del paziente cerebellare € quello assunto quando il soggetto lasciato af, le brac ia 01 pied assurmono nel due aun posiione divesa Si trata di anomalie postuali deglt arti (asimmetre primitive di posizion) Tai asi metric potrebbero consistere nella mancanza, al ato della lesionecerebellare di quella semi Fessione delle dita che normalrente si osserva {quando gli acti superior sono abbandonat us ge i fianchi, nella mancanze di abdurione {ell avarnbeaccioe nella ive retazioneesterna ‘el pede, Altre asimmetrie compaiono quando A soggeto cerca di mantenere uta deta posizo re esarebbero manifestesopratuto negl art Supetiori quando eg in pied, mantiene gli arti lango i tron, soggetto con aterazione dela Funzione la- birimtica pu assumere un atteggiamento carat teristico (poszione del discobl), quand gli iene chiesto di stare in pedi occhi chiust e con le bracia tse in avanti, I cosiddeto attegiamento camptocormico & tipico del paziente con moebo di Parkinson in fase avanzata di malatia, in cui il prevalere dalipertono nei gruppi muscolariflessori e ‘adduttoricomporta lo siluppo di une specific atteggiamento posturale che rzoeda quello di tun porter di calcio in attesa dl tio, orvero in flessione del tronco e degli arti, fin uasia por tareiltronco ad angolo eto sul acin.Esist in ‘questi patient anche la possibilia di manifest re, all opposta,un atteglamentcestensorio, con ‘apo etronco less ma arti superior in pariale cstensione: questo attegglamento sarebbe pi tipico di forme secondarie,vaselrie poste cefalitichePREREQUISITE: STRUMENTAZIONE NECESSARIA ed economics, Alcuni di questi oggtt sono utilizatiquotidianamente nella etic clinica diciascun medico,indipendentemente dalla sua specializzazione, mente alteitevano largo Inpiego prettamente nllosvoigimento dellesame abietiva neurologico. | | Laseuneins dpe eae to lt dl naa tam el ‘Martelli da rifles. Vimpugnatura deve essere nga ¢ flesibile, lane deve essere di gomma dura e resistente¢ la parte centrale non troppo pesante. I model in commerclo sono divers | Torcincletixice. Rispeto alle ore pt grands preferbile una tocia tascabile poichéemet- teu sotileraggio dle Il suo impiego principale & nell eocezione del ifisso pupillae. Oftelmoscopio-otescopio. E sufciene uno strumento semplice, purché eretta un disco luminoso preciso di intensita costante, att ailluminare il piano dell'sse visivo delesani natore, se use in modo corretto eadeguatamenteimpugnato, Spill. pill appuntiicon a capocchis rosea o inca, speseo usati per explora il campo Compasto di Weber. Definito anche estesiometro, le sue punte devono essere smussate al dla della sua funzione primaria, pud essere usato er saggare iiss superficial, Rotella da sarto. Chiamata anche rullina, ruleta, troclea dentata 0, secoxdo la termi: nologia anglosassone, pinwheel. Si tratta di uno stramento usato dai sari per tracciare le | stofiee consist di una raota dentellata ai marginie posta in asses un manicy st eui bm perniata, Escogitata da Wartenberg, secondo Autore sarebbe da preferies slo spillo si nella valutazione delle sensbilits superficial, potendo garantie una stimolazione ugusle per intensit,velocit e interval i tempo, sia nellelicitazione dei rifessi addominali su perfcial Fonendoscopio. Strumento ben noto nella normale pratic clinica, pub trovat un implego | speciiconellesame obietvo neurologico, Per questo la Sua estemita daveb essere tale cla consentien appoggio sulla tecacranicao se orbite, al fine di sscotare eventual sofh intracranici Bottiglictte per testare folfatto, Due o treprovettecontenentisostanze odetose util pet testare Fafa Da non dimenticare altri comuni steumenti della pratice clinica come: sfgmomanometo, entimetro anasto, goniometo 3.2 Esame del decubito II decubito la posiioneassunta dal paziente che si trova disteso sul letting ecostiisce un aspetto semeiolagico di natevole valore. necessariovalutare,rspetivament, la po: sivione del corpo rispeto al piano del ltt (de cubito supin, pron, lateral lo stato di ative Sostegno o di abbandono passivo de differenti ‘segment corpore sl pao del leta(decubito 8 seven _attv, pase) le posiziont intinseche e rec proche degli arti, del capo e dl tronco in rea one alla poszione nel let, obbligatoieta © ‘meno della posizioneassunta(ecubito obliga 10, prefer, indifferent. 3.2.1 DECUBIT! PATOLOGICI ATTIVI ‘Tea i decubitativi, sultanopatologict is gue+ decubito da rigiditadecortiata,consiste in tna fessione spatica delarto superiors as sovata a estensione dell'artoinfriree les antare del pide, Eun segno di lesions alivello della capsula interna o del peduncola cerebral; + decubito da rigiita decrebrata, consiste in unfestensione e iperpronazione bilateral de- lari superior estensione deg art infero Fie Messione plantare del pedi (talora pad essere anche presente opstotono).E espres- sone dlesione mesencetalica eva considera to fenoreno di esaltazione dei riflessi di po stura antgravitaca d sotegno filogentica mente pit antchi la sua presenza€legeta al ‘mantenimento del'inegriti dele vie vest bolo-spinai e delle radi spinal anterior’ e posteriori 3.2.2 DECUBITI PATOLOGICI PASSIVE Trai decubiipassivisultano patoogic: + decubito passive tetrapleic, si tatta di un deeubito obbligato passive del tronco deglt. arti, che gacciono in completo abbandono sul piano delleto, mente i capo lasguarda ea mimica sono atv, B segno di tetraplegia flaccida: + decubito passive comatose, st tratta di un de ‘abit obligato incu ttt segment si ro ‘ano in stato di completo abbandono per presenza di ipotonia difsa, Si trova negh Stati di coma con associataipotonia muscola re generalizzat, 3.3 Esame della facies Alcune patologie neurologiche che si contra distinguono per aspettspatognomonic possano caatterizare Paspeto del paziente dopo la fase acute, qundi, permanere nel tempo. volta di un individuo in buono stato di sa lute presenta abitualmente uno svluppo arm nico dei suo: segment (Superiore, medio ife rote) ¢ normalita delle sue struttre, senza at teggiamenti davuti a stat isi elo psichici anormal (facies compesito) > Eneguuale Figuea 31. Facies fg pziemeafeno da mor: bod Parkinson. Lacosiddetta facies comatose, nel suo aspeito pitt caratterstico, si presenta con tratt inert adentiodistes,palpere chase, bocca soit mente semiaperta, ‘Nel motbo di Parkinson Iipertonia la brad cinesia, le mancanta dei moviment associat ‘onferscono al parkinsoniano quel craters ‘0, inconfondibile aspetto che permette it pli delle vale di fare ls diagnos a prima vista. La facca 8 rgida, amimica, sarsimente espress vay tari o assent i normall movimenti di am rmiccamentn dele palpebre (faces fig o facies a -maschera, figura 3. Nell sere laterale amiotmoficae nelle po alist pseudabulbari con grav serazoni tot ‘he dt muscoliglosso-labiali I spetto del volo (facies amiorfic) pud evecare da solo il so Speto di queste forme morbos. Nella paras bulbace progresia, Ia bocc sa beane, cam i Iabbroinferioe pendentee gli angol sia tale da far assomere alla Gsionoria Tespressione teste plagnucolasa (faces plewant). Per con tro, quando il malato ride, la sua bocca eimane ‘ezageratamente aprtae a su isionomia ass me uolespressione sardonica particolare, come se non finise pi di rider, chericords “la ma schera della commedia antca’(egno df Trous. sau). La motilithoculae e dei muscol frotali, coteugatoreeoxbcoare dele palpebre i conser +a lo sguardorestavvace, mentre la metd ine 8rlore del volt appare immobile e inepressiva, ‘on solchi nasolabial molto pronuncat ‘Le miopatie presentno alerazion’ morfolo sich del alto taoraassicarttristche:la co Seta facies migpatica si caratteriaza per la ificoltd a chindere le palpebre ea soffare, le {guanceinfosate,inespeessivits dl volo, con le pliche nao-labialispanate, gi occhi ben apeti billabbro superior ce sopravanza quello inte: tore La paticolare immobilitdele labora: salta nel rig, in cls sserva mancata acen tuazione dei solhi naso-abal el sollevameato della guancia (iso tasversale). Nei cast pit avanzat il voko pub divenire totalmente ine sprssivo, con tratt immebil rigid (feces da fing. Tn presenaa di oftalmoplegia esteena totale da imeressamento miopatico della muscolatura toculae estrinseca oppure da interessamento del Ile IV nervo cranco, come sivede pr esempio negli eit di gravi traumi cranio-encealic, ‘compare una ptos palpebrale bilateral con fis: Sith dei gloi ocular in asse, per cull panente & ‘costreto a reclinre il capo indietro ea corrugu re la fron per vedere dinnangi a sé e cid gli conferisce un aspett tipico della sonnolenza (facies a Hutchinson, ‘Nelle paralst del VIE nervo cranic, che si possone riscontrare er esempioin est di tra ‘mats crani facili (particlarmente se coe Sistono feature che coinvelgan le ocche petro 5) la diffrenzadiespressione trai due lati pud sfuggte a ripovo, ma compare quando ll pazien- te ride e mete ia contrazione quel mscoli (fe cles informs "Nei pazienti con postumi di tetano,intensa contrazione del muscoli mastictori, con impos- siblitaad apice la bocca (visma) conferisce al, ‘lta un aspetto patognomonico (facies feta a) ¢ determina talora un atteggiate partcolare el volo al srtiso, con stramento dele com: ‘issue labial, per ex vio del pariente mo: strana sorta di ghigno (facies ad visussardon- cus). Tale aspeto & presente non solo nl tetano, ma anche nella etania da cristipocalcemica. ‘Nelle patologie come il morbo di Paget con trasto tra volume del vltoe grandezza del cra ni taloraaotevole. La volta cranica& appt taelo sriluppo del perimeteo non & pit ovoidale o rotondo, ma tendene al poligonal (ees po etc Caratteristco & infine tl voto del paziente fet da scleroderma feces lerodevmica) in ui il trofismo della cote apgare gravemente turbato can i sottocute che seduce o sparsce del tutto, Latrfia ela scerosi dela cute com ppongono ilineamenti in una maschera rigid © Caratteristea,inspresiva det vari stati emotv Ta facies ® amimicaefasomigliare moto tra loro‘ parient copii da questa patologit. Carat teristic sono le lara Soil crock), ‘ima orale che sl apre poco (microstomia) e che ‘on si chiude completamente sciando scoper thin parte ¢ dent incisivi, il naso aflato, lo Splanamento delle ughe dell rome 3.4 Esame della stazione eretta ‘Lesame della stazioneeetta¢essenzialmente tun esame deequilbrio (0 coerdinazione go bale, avvero i] bilanciamento delle funioni statche neo spanio, Quests funzione in reat Solo spparentementestatce, poché¢ mantensta 4a una condivione di equiibrio dinamico ta seu sstemi, ta cul sstera labirintico, le afferenaepropricetive il sistema cerebellaree (quell visio da una parte, unfadeguata disti- Durione della forea muscolare ede tono musco- laree la normalith delle straturosteoarticolari alate. ‘Un disturbo nel mantenimento dela stazione cectta configura un quadro glbalmente deno inate distasa, Nella posizone normale, 1 gruppt muscolar interagiscono tea loro in modo che il centro di gravith del complessotronco-teste-ati superior ‘ada sulla vertcaeal punto madio dele atico Tazion carofemorali i centro ci gravita corpo- reo sopra le ginocchia sa sulla vertical al punto ‘medio dell ss rae ginoceha; mentee centro ai gravta di tuto i corpo si sulla verticae a pronto medio dell'asse tale arhcoazion tio Peroneo-astragaliche dei due li. Alcune vara oni di queso equlibrio st instaurano vv rente quando il soggetto si toe in alte pos » sesorica NEUROLOGICA 1 RABILITAZNEFONDAMENTsoni, quali quella di eiposo 0 nella posizione slater Nellesame della stazione etetta si deve valu tarela capuit del paiente di assumer tenere correttamente la stazione dolo a porsi nella positione di tani con gh arti superior lngo i fanchi a pal ‘me volte in avant, testa eretia © occhi pert Sath necesserioosservare: ‘come questa posizone venge assunta © se possa essere mantenuta senza sostegno; Seats longitudinale del corpo sia perpendi folate al suolo o se vi siano inclinazion, ciation, tendenza alla caduta; se ai verifichi barcolamento,allargamento della base d'appoggi dei pedi o utilizo de alia superoet come bilanciamento, sev sianoatteggiamentiabnormi; + sevi sianoipercinese La chiusura degli ocehi aggiunge ulterior in- formation allesame, sottcendo il sistema al controll visio e slatentizzando essenzialmente ‘efit popeiocettiv: nel ivelare questo fenome: ‘ola prove di Rormberg senza dubbio la pi co- asc ela pid utilizzata manovra di screening er eseguire il test di Romberg, si invita i patient aporsi in staioneerett, a pied unit, braccia lungo i flanchi, palme delle mani in avant prima a occhi apertie poi a occ cus (Questa poszione util per testareIequiibrioe pud essere sensibilizatariducendo la base di ppoeaio (fend, per exempio, pore al pazen- teun pied dinnanei all’ altro sulla tesa linea, variate che alcuni Autoréchiamano prova di Mann) 0 distraendo Vattenrione del paziente (per esempin, tracciando cone dita simbol gre fei sulla sua fronte ed esortandol a rconoscer 1) fenomeno ai Romberg &consierato post vv se il paziente in posiione ertta presenta scllatoni che aumentano alla chiusura degli occhi, Questo fenomeno pud essere presente ne- al ext di lesion de cordon posteriori del mi dolla (esionitraumatiche,vasolai.), nei defi- ‘at vestiboaet uni e bilateral (per esempio, co. ‘me risulato di un trauma lbirntco), in cer ne radicolopatie e neuropatie perifriche, che ‘omportano unalterazione delle sensibilt pro fonde propriocettve. Uaumento delle oscillanio- i all ehlusura deglt occ aviene in tute le dietioni in caso di sindrome condonale: alla chiasuradegl occhi, inft, viene a mancare la ompensazione dellapparato visivo al deficit propriaettivo, Nei est di lesion cerebellar i fenomeno & negli, poiché il pazente oscilla ‘ida occh pert elequilbrio mon viene peggo fato dalla chiusura degh occhi. Lesecuzione ‘ella prova del flo di piombo di Barré utile per ricercare inclnaziont minime » deviazoni del ‘capo eo del toaco. Il soggetto deve essere va tato sia frontalmente sa lateralmente, per me aio ricercate eventuali spostement! sui vari Pian. Nel soggetto normale in stazioneereta, on le gambe legermentedivaricatee gli occ ius, le due meta del corpo mantengono una petfeta simmetria rispeto al filo dt pombe, ‘he & posto sul piano sagitale. Nel soggetto a feto da lesione labirintca unilateral, per con tro, dopo qualche tempo (da mezzo miuto aun minute) si puo osservae un lieve spostamento el corpo vers ato del labrintoleso. Pu capitare che, sopratuto nel paziente an ano, vnge aplicata na stratgia non adegua teil soggetto perdaVequiibria, La valutazione i questestrategi effettuata penendo il pazien tein pied con giochi apet. Vengono applicte alle sue spalle delle spate sagittal elteral, dap prima lei per indurze delle spose dl cavgla, os pia brasche per determinaredlle rsposte di bacino. Questo test, che deve esiere ovviamente esepuitoinscucera, permetter dirilevare sei soggetto in grado di adeguare a isposta moto riaallo stim applicato, ‘anon tracurare él controll del! appoggio ‘monopodalico, tend conto che il asso dato allaltecnars i posture in appoggio monopo alico con posture in appoggio bipodalico, Atal Fine pu essere utlizato i est i Uemura. In questo test cis pone sempre ale spalle del pe ‘ente curando che non cada e gli sichiede di sollerare un poco il pied destromantenendo gli ‘cehi pert, Si valuta sei pazente @capace dt mantener Vqulibrie per circ: 10 second. Gli viene poi chiesto di sollevare 1 pede sinisto con gli cchi apert,efetuando l tessa mist ratione. Suecessivamente si rigete la prova fi cendogl chiudere gi occh,Isoggett con dis ‘ullibeofeequentemente non risseono a mante-rete 'appogeio monopodalice con occhichiust per 10 secondi. Al soggetto con lesionevestibo: Tace ese solo quando in appoggio sulla gam ‘a dal lato sano 3.5 Esame della deambulazione Lo stad del cammino pud essere elfttuato attraversous/analistoservazionale del passo, 0 attraverso Vanalisistramentale con lo studio ‘ella cinematca, della cinetca e dei pattern di attivaione muscolare. In questo caphlo ci sf feemecemo Sug aspect da valtareneanalist cosservazional. ‘Nel camming gli art inferiovi compiono al ternativamente movimentidallindeto alla vant, succedendosi regolarmente nelle fai dt ‘ppoggie di oscillazione Tlcaramino sicompo- te di passi: si distinguono pertanto il passo 0 semipass anteriore«postriore (parte anteriore posteiace de pass), appresentat ispetiva mente dl trattoantstanteo rtrostante a pa saggio vertcale(inerocio con arto portant). a hunghezza del pass & costiuta dalla di stanga linear che intercore frag estemi po sterior dele impronteimmediatamente succes sive di un piede. La durata si calcola tenendo conto del tempo intercrcente fai due appogst Caleaneari immediatamente successivi dello stesso pede ‘eevoluzion’ compute dagl arti infriri per costituie il ilo deambulatorie si possono stu ‘iar secondo i nto schema di Fischer Nello svolgimente di tale ciclo vi dunque, per ognuno dei due art Js sequenza di una fase i oscilarione e una di appoggto,e viceversa Pec quant riguarda i caramino in senso stet to, la successione della funaionaltd dei vari {gruppi muscolai avviene nel seguente modo: i ‘Semipastoinizia con la conteaione de muscoli gemelie del soleo i quali, sollevando i calca: gno efletendo la gamba, staccano gi il piede dal suolo; mmediatamente dopo si contragao- ‘no | muscol flessore lungo delle dita eflssoce Tango delfallce Il distacca del pied dal suolo 2 pute favorito dallsnione dei peroniei, dl ti biale posteriocee dei muscoli prope dl piede Staceatos cost dal suolo, un arto diventa oscil Tante mente Iatro& portante. A dstacco dal solo succede la flessione della cscia sul bat no a opers del muscoloilopsoas ela flessione della gamba sul ginoechio a opera degh isch. ‘tural (eapolungodeibicipite,desemimembra ‘oso ¢ del semitendinoso). Enrano allra in zion il tibale anteriore e Yestensore lungo ‘elf aluce, (quali flettono dorsalmente il piede flo ruotano allindietzo. [a tal mado Varta si accoria notevalmente ed evita dh urtre il suo lo con la punta del piede nel movimento di ‘scllavione anterograda. Tl raccorciamento raggiunge i suo massimo ‘el momento in cui arto oltrepass a vertcale Una volta ollzepassto Parto portante (che & «estes e poggato su tutto il pied) arto oscil lantesi estendea opera del muscoloquadrcipite per iniiareVatterraggio, I suolo@toccato dal ‘aleagno indi dal matgine esterno el testa dei metatars,succersivamente dal cuinto verso il primo, Nella discesa verso il suo i muscol ti Piale anteriore e lango estensore dell'alluce tsercitano un'aaione di freno slla punta del Piede in modo che contatt coil svoioaveen- {ga doleemente, Una volta compin il semipasso Treo si extende saldamente a opera dei quattro ‘muscli del quadricipte eda oscilntediventa portante, mente [allo arto iniz il moximnen- to dioscillaione anerograda in nodo da com- pletare il passo inter, E consiglabile osservare il malato specialmente nella fase di doppio ap. poggio, quando cioé entrar i ped taccan ik sole. (Quando il maato &seduto e viene invitato ad alzarsi per camminare, & necesario osservare ‘ome tale movimento venga eseguio. Pe pasa redallaposicione sedutaa quella ett sinclina in un primo tempo il tonco in avanti per azlone ‘ei mascal ileopsoas, che fanno punt isso sul femoc; anche | quadricipt,fcendo punto sulle tiie, extendono le ginochia aa si conteaggo no i glutei che, facendo punto fisso sulla tia ‘ca, extendono dapprima a cosc sul bacino © poi, prendendo punto iso sal femora peli 1 ruscoli che coadinvano in seguio Tstensione del conpo sone iret addominal, i pramidai, ali bliguiesteraie inter, Se si nota dificold 2 S114 NELROLOGICA TS NABILITAZIONE- FONDAMENT