Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
HABANA
“HERMANOS AMEIJEIRAS”
CIUDAD DE LA HABANA
2006
INDICE.
Páginas.
• Resumen………………………………………....1
• Introducción……………………………………. 2
• Marco teórico……………………………………3
• Objetivos…………………………………….....11
• Material y método……………………………..12
• Resultados……………………………………..15
• Discusión……………………………………….27
• Conclusiones………………………………….31
• Recomendaciones……………………………32
• Bibliografía…………………………………….33
• Anexos………………………………………….37
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con una muestra constituida por 54
pacientes diagnosticados de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, seleccionados por
el grupo multidisciplinario del Programa Cubano de implantes cocleares, en el período de
enero del 2005 hasta mayo del 2006, teniendo como objetivo determinar el valor de la
resonancia magnética en el estudio preoperatorio de los pacientes candidatos a implante
coclear. En el estudio fueron evaluados 108 oídos; de acuerdo a la valoración imagenológica
con resonancia magnética se pudo apreciar que existieron 99 oídos candidatos para el
implante coclear (91,67%), en siete oídos de este grupo, la valoración imagenológica advirtió
posibles complicaciones en la implantación, mientras que en los 9 oídos restantes resultó
contraindicada la cirugía del implante coclear (8,33%), dos de ellos por presentar agenesia del
octavo par, 5 por presentar obliteración total de la cóclea, y los 2 oídos restantes presentaron
una hipoplasia severa del oído interno. La resonancia magnética resultó ser una prueba
imagenológica de valor altamente significativo para la evaluación de estructuras anatómicas
normales o alteradas del oído interno y ángulo pontocerebeloso, permitiendo indicar a los
otocirujanos si el paciente puede o no, ser beneficiario del implante coclear, además alertó
sobre las complicaciones que se podrían presentar durante la cirugía, lo que orienta a la
selección de la técnica quirúrgica capaz de lograr un implante coclear funcional.
Para lograr un resultado excelente desde el punto de vista quirúrgico y funcional en la cirugía
del implante coclear es necesario la evaluación preoperatoria, jugando un papel indispensable,
la evaluación imagenológica, pilar fundamental para la identificación y verificación de reparos
y alteraciones anatómicas. La cóclea poco permeable, y múltiples alteraciones del oído interno
impiden total o parcialmente la inserción del porta electrodos convencional, y contraindica en
muchos casos la implantación coclear (1).
Hace varios años contábamos para la valoración del oído interno con las proyecciones
transorbitaria, la proyección de Stenvers y la tomografía computada fundamentalmente, siendo
en la actualidad la resonancia magnética la prueba imagenológica que más detalles nos puede
brindar con respecto al oído interno (2).
Los estudios imagenològicos preimplante pueden mostrar una afección que contraindique la
cirugía o detectar una variante anatómica que pueda dificultar la colocación del implante (4).
Las displasias del O.I comprenden un grupo heterogéneo de lesiones congénitas que resultan
de una malformación de las estructuras vestíbulo-cocleares y que se presentan en diferentes
períodos del desarrollo embriológico del O.I lo que ocurre entre la 3ª y 8ª semana de gestación
(17).
Displasia coclear
Las displasias cocleares pueden diferenciarse por el estadio de maduración en el cual ocurrió
el insulto embriológico. Cuando el trastorno ocurre muy precozmente se produce una aplasia
completa conocida como aplasia o lesión de Michel, representa el 1-3% de las malformaciones
del oído interno, caracterizada por ausencia total o casi total del laberinto óseo, puede
afectar a la porción vestibular , la coclear o ambas, pueden existir estructuras
fragmentarias, y los nervios auditivo y vestibulares pueden estar presentes o no (18).
Si durante la 4ª semana de gestación hay una detención del desarrollo se produce la formación
de una estructura laberíntica quística única o cavidad común que representa el 16% de las
malformaciones del oído interno, donde no hay diferenciación de las estructuras del oído
interno, histológicamente se encuentra recubierto por restos neuronales que pueden estar
ausentes o localizados en la pared externa, puede haber una comunicación con el CAI, con
peligro de producir fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) durante una intervención
quirúrgica (19,20), razón por la cual es fundamental identificar este tipo de lesión en el
estudio imagenológico, obteniendo mejor apreciación mediante resonancia magnética.
Displasia vestibular
Es frecuente que se asocie con otras anomalías del O.I que por lo general incluyen
alteraciones en el desarrollo de los componentes endolinfáticos y conductos en el vestíbulo y
en el canal semicircular superior, asociado a un agrandamiento u obliteración de las
correspondientes estructuras óseas del laberinto (22).
Otras displasias
Existe un gran grupo de anomalías del desarrollo que provocan una sordera neurosensorial
pero que no tienen una manifestación imagenológica de presentación al nacimiento o que son
rápidamente progresivas posterior a un trauma.
Las lesiones congénitas del O.I se evalúan, con la TACH multicortes para el estudio del
laberinto óseo y con técnica de T2 en cortes finos de 1mm en la RM para el estudio del
laberinto membranoso. La cavidad laberíntica única aparece como una cavidad llena de líquido
a nivel de la cápsula ótica sin que se logre identificar la cóclea ni el vestíbulo. Por otra parte, en
la aplasia o hipoplasia coclear, aparece como una cavidad dismórfica asociado a menudo con
anomalías vestibulares. Los canales semicirculares pueden aparecer pequeños o agrandados
o estar asimilados dentro de un vestíbulo agrandado (22).
Los pacientes con una ausencia del nervio coclear se presentan con una sordera
neurosensorial congénita frecuentemente bilateral y asociada con otras anomalías del oído
interno.
Las porciones intracanaliculares del VII y VIII par se visualizan mejor en la RM, la aplasia del
nervio coclear se muestra por la pérdida del defecto de lleno redondeado normal observado en
la porción anteroinferior del CAI. Casi siempre se acompaña de un CAI estenótico, que cuando
es muy severa, como sucede en los casos de ausencia del nervio facial y vestibular, resultan
difícil de identificar los componentes nerviosos individuales normales, aún con la técnica de T2.
La estenosis del conducto se ve bien en la TACH (3).
Lesiones traumáticas
Las fracturas que interesan al laberinto anterior o posterior pueden ser causa de cofòsis,
independiente en el período en que aparezca, estos pacientes pueden ser beneficiados por
la técnica del implante coclear, pudiendo valorarse las lesiones óseas con la TACH y las
lesiones laberínticas y nerviosas con RM (25).
Otosclerosis
Laberintìtis esclerosante
Como complicación de procesos infecciosos del oído pero mas frecuentemente secundaria a
una meningoencefalitis, puede ser una contraindicación del implante coclear, ya que en
algunos casos la osificación del lumen puede ocurrir en la espira basal de la cóclea o
extenderse a toda la cóclea, no permitiendo la inserción de los electrodos (28), siendo la RM
mejor en 3-D, la prueba más importante que nos proporcionara una excelente información,
pudiendo apreciar 3 eventualidades, muy bien definidas por Chouard (29,30) :
GENERAL:
ESPECIFICOS:
Se realizó un estudio descriptivo por corte transversal con una muestra constituida por 54
pacientes diagnosticados de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral prelocutiva,
perilocutiva y postlocutiva, seleccionados por el grupo multidisciplinario del Programa
Cubano de implantes cocleares, en el período de enero del 2005 hasta mayo del 2006
con el propósito de determinar el valor de la resonancia magnética como método
diagnóstico en pacientes candidatos a implante coclear.
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas, reflejando el sexo, raza, y la edad de
aparición de las hipoacusias neurosensoriales, así como su etiología. Logramos establecer
por lo tanto, tres grupos de pacientes, de acuerdo al período de pérdida locutiva: de 1 día
a 2 años de edad el grupo prelocutivo; de 2 a 5 años el grupo perilocutivo; y más de 5
años el grupo postlocutivo.
RECURSOS HUMANOS
RECURSOS MATERIALES
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
GRÁFICO 1
41%
59%
Masculino
Fuente: Tabla 1 Femenino
7%
Blanca
Negra
Mestiza
78%
GRÁFICO 3
82%
Tabla 1.
Etiología de la hipoacusia neurosensorial profunda en los pacientes estudiados.
Intervalo de confianza al 95% para los porcentajes.
Intervalo de confianza
Dentro de las estructuras anatómicas que fueron objeto de nuestro estudio a nivel del O.I y
APC en los 54 pacientes, el número de cada estructura a estudiar fue de 108, que lo
pasaremos a denominar como oído.
Tabla 2.
GRÁFICO 4
Ototóxicos 8,35
Desconocida 33,30
Meningoencefalitis 50
bacteriana
0 10 20 30 40 50
Porcentajes
Tabla 4.
Hallazgos encontrados en la valoración por resonancia magnética.
Conducto auditivo interno.
De los 108 CAI valorados, 102 fueron normales representando el 94.4%, presentando 6 CAI
con alteraciones; 2 de ellos se les apreció dilatados correspondiendo al 1.9% de oídos, foto1; y
en los 4 conductos restantes se apreció estenosis parcial con un 3.7% del total, principalmente
en el segmento medial de dicho conducto, en 2 de estos conductos no se pudo observar el
octavo par, foto 2.
Del estudio realizado en 108 oídos se encontró normal el octavo par craneal en 106,
representando el 98.1%, foto 3; en un paciente no se visualizó dicho nervio en ambos oídos,
diagnosticándosele agenesia del VIII par craneal, representando ésto el 1.9%, foto2.
Nervio facial.
Se pudo apreciar el nervio facial normal en los 108 oídos, viéndose de mejor manera en los
cortes axiales, foto 4.
Cóclea.
Vestíbulo.
Acueducto vestibular.
Se pudo visualizar esta estructura en 64 oídos, representando un 58% del total de casos; de
los casos visualizados se identificó 6 acueductos vestibulares dilatados, representando el
9.37%, foto 11.
Saco endolinfático.
Acueducto coclear.
En nuestro estudio se pudo apreciar que el ángulo pontocerebeloso, las carótidas internas y
las yugulares internas fueron normales.
GRÁFICO 5
8,33
Si
No
91,67
Tabla 5.
Intervalo de confianza al
Si 99 91.67 86.46;96.88
No 9 8.33 3.11;13.54
Total 108 100.00
Fueron 42 pacientes los que tuvieron estudios de imagen por resonancia magnética,
dentro de parámetros normales, lo cual fue un indicativo de que se podía realizar la cirugía
del implante coclear en éste grupo, debido a que tenían criterios audiológicos y clínicos
adecuados (37,38); 12 pacientes presentaron alteraciones estructurales y anatómicas en la
valoración imagenológica. De acuerdo a Luntz M, BalkanyT (1), son estos pacientes los
que presentan duda con respecto a la utilidad y viabilidad del implante coclear,
fundamentalmente cuando se trata de malformaciones del oído interno y de igual manera
cuando hay una cóclea poco permeable producto de meningoencefalitis bacterianas en
donde se imposibilita absoluta o parcialmente la inserción del porta electrodos
convencional (39).
Dentro del grupo de los pacientes con alteraciones en la valoración imagenológica por
resonancia magnética, tenemos 2 pacientes sordo ciegos de etiología desconocida,
quienes presentaron estenosis bilateral del CAI; en uno de ellos no se pudo visualizar el
octavo par del lado derecho, ni del lado izquierdo, siendo diagnosticado el paciente de
agenesia del octavo par craneal bilateral, lo cual fue la contraindicación para que este
paciente pudiera recibir el implante coclear; en el segundo caso, existió una estenosis
ligera del CAI visualizándose el octavo par dentro de parámetros normales en ambos
lados, presentando también el resto de estructuras anatómicas dentro de parámetros
normales por lo que no se excluyó de la posibilidad quirúrgica, quedando indicado el
implante coclear de acuerdo a los estudios imagenològicos.
Luego del nacimiento uno de los pacientes sufrió meningoencefalitis bacteriana, en las
imágenes de resonancia magnética se pudo apreciar obliteración total bilateral de la
cóclea, vestíbulo y i todos los canales semicirculares, secundarios al proceso infeccioso,
siendo difícil pensar en lograr una estimulación eléctrica efectiva desde el punto de vista
auditivo, por razones tales como la dificultad o imposibilidad de introducir el
portaelectrodos con seguridad; segundo, en el caso de la osificación coclear, es difícil
pensar en lograr una estimulación eléctrica efectiva desde el punto de vista auditivo, y por
último estudios histológicos han demostrado la pobre supervivencia de las neuronas del
ganglio espiral (40,41,42), quedando contraindicada la cirugía del implante coclear en este
paciente.
Por lo anteriormente expuesto podemos decir que se podría realizar el implante coclear en
99 oídos lo que significó el 91.67%, pudiendo existir algún grado de complicaciones en 6 de
ellos, 2 que corresponden a los oídos con trastornos estructurales en el vestíbulo y
canales semicirculares, y 4 oídos que presentan alteraciones del acueducto vestibular y
saco endolinfático. Por otra parte, en 9 oídos (8.33%) no sería aconsejable el implante, dos
de ellos por presentar agenesia del octavo par, 5 de ellos por presentar obliteración total
de la cóclea, y los 2 últimos oídos por presentar una malformación del oído interno,
clasificada como hipoplasia coclear severa.
CONCLUSIONES
• Los pacientes más afectados fueron del sexo masculino, raza blanca y del grupo
prelocutivo.
Utilizar un espesor de corte menor de 1.25 mms, que es el que utilizamos en este
estudio, para poder visualizar de mejor manera y en mayor número estructuras como
acueducto vestibular, saco endolinfático, y acueducto coclear.
XIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de ORL. 17- 18 Sept 1990. Pag 1-2.
• 32. Advanced Bionics Corporations. Multi-Strategy. Cochlear Implant Clarion.
Surgion¨s Manual. 1999.
CASO No:……..
Causa de la sordera:…………………………………..
Diagnóstico:………………………………………………
……………………………………………………………..
Informe de la resonancia magnética:
CAI
VIII P.C
VII P.C
COCLEA
ESPIRA BASAL
CSS
CSH
CSP
VESTIBULO
ACUEDUCTO
VESTIBULAR
SACO
ENDOLINFÁTICO
ACUEDUCTO
COCLEAR
APC
A. CARÓTIDA. I
V. YUGULAR. I
Anexo 2.
CONSENTIMIENTO DE PARTICIPACION EN LA
INVESTIGACION SOBRE VALORACION DE LA RESONANCIA
MAGNETICA EN LOS IMPLANTES COCLEARES
………………………………… ……………………..
………………………………… …………………….
Anexo 3.
Fotografías:
Foto 1 .
CAI Dilatado.
Foto 2.
CAI Estenótico, agenesia del VIII par craneal.
Foto 3.
Nervio auditivo
Foto 4.
Nervio facial.
Foto 5.
Cóclea normal
Foto 6.
Hipoplasia coclear.
Foto 7.
Obliteración coclear bilateral.
Foto 8.
Conductos semicirculares superior, horizontal y posterior.
Foto 9.
CSH
Foto 10.
Ausencia vestibular post MEB
Foto 11.
Dilatación del acueducto vestibular y saco endolinfático.
Foto 12.
Saco endolinfático dilatado.
Foto 13.
Acueducto coclear.