rEVISIÓN

El cribado de la demencia en atención primaria.

Revisión crítica
Israel Contador, Bernardino Fernández-Calvo, Francisco Ramos, Ester Tapias-Merino, Félix Bermejo-Pareja

Introducción. Los profesionales de atención primaria necesitan herramientas útiles y sencillas que permitan detectar, de Departamento de Psicología
Básica, Psicobiología y Metodología
manera precoz, el deterioro cognitivo en sujetos bajo sospecha clínica de demencia. (I. Contador); Departamento de
Objetivo. Esta revisión crítica persigue analizar las características psicométricas de los test de cribado cognitivo, común- Personalidad, Evaluación y
Tratamiento Psicológico (F. Ramos);
mente empleados en el cribado de la demencia en atención primaria, que hayan sido adaptados para la población de Universidad de Salamanca;
habla española en la Península Ibérica. Salamanca. Servicio de Atención
Primaria; Área 11 (E. Tapias-Merino);
Desarrollo. Se ha puesto especial énfasis en aquellos instrumentos que reunían las siguientes características: sencillez en Madrid. Servicio de Neurología;
la corrección y tiempo de aplicación breve (menor o igual a 10 min). Se detallan aspectos como la fiabilidad, la validez y, Hospital 12 de Octubre (F. Bermejo-
Pareja); Madrid, España.
más concretamente, la capacidad de discriminación del instrumento (ancianos con demencia y ancianos sanos). Departamento de Psicología;
Universidad Federal de Paraíba
Conclusión. El futuro de la evaluación cognitiva breve en atención primaria requiere la adaptación y validación de nuevos (B. Fernández-Calvo); João Pessoa,
instrumentos con población española, la mejora de la sensibilidad de los test en pacientes con deterioro cognitivo leve y Paraíba, Brasil.
la búsqueda de medidas que tengan una validez transcultural adecuada. Correspondencia:
Palabras clave. Atención primaria. Cribado. Demencia. Detección precoz. Deterioro cognitivo. Neuropsicología. Dr. Israel Contador Castillo.
Facultad de Psicología.
Avda. de la Merced 109-131.
E-37005 Salamanca.

Introducción
El aumento de la expectativa media de vida en Es-
paña, que ha alcanzado los 81,1 años en 2008 [1], y
la baja tasa de natalidad han situado en un 16,6% el
índice de población que supera los 65 años en nues-
tro país [2]. Consecuentemente, el número de en-
fermedades o dolencias crónicas como la demencia,
primordialmente vinculadas a personas de avanza-
da edad, se ha incrementado [3]. El estudio Neuro-
logical Disorders in Central Spain sitúa la prevalen-
E-mail:
icontador@usal.es
yoría de las demencias, el beneficio del diagnóstico
inicial no es bien conocido por el paciente, por su Agradecimientos:
A los doctores J. Rivera Navarro
familia e incluso por el estamento sanitario [14,15]. y J. Benito León, por su ayuda.
Concretamente, el cribado cognitivo representa
Aceptado tras revisión externa:
un primer paso, previo a una evaluación más deta- 03.09.10.
llada, que puede ayudar a identificar, de manera
Cómo citar este artículo:
temprana, casos bajo sospecha de demencia [16]. Contador I, Fernández-Calvo B,
Así, la estrategia de detección de casos de riesgo en Ramos F, Tapias-Merino E,
AP (p. ej., quejas de memoria o depresión), que no Bermejo-Pareja F. El cribado de la
demencia en atención primaria.
debe confundirse con el cribado generalizado en Revisión crítica. Rev Neurol 2010;
individuos asintomáticos, típico de los estudios epi- 51: 677-86.

cia de demencia en España cercana al 6% de los an-
cianos [4], y se estima entre 400.000 y 600.000 casos
de demencia en el país [5].
El diagnóstico precoz de la demencia ha sido fir-
memente sustentado por las guías de atención es-
pecializadas [6,7]. No obstante, la demencia es una
entidad infradiagnosticada por los servicios médi-
cos en España y en el mundo [8,9]. Esto podría ex-
plicase por varias razones. Primero, la formación
de los profesionales de asistencia primaria (AP) en
el área es escasa [10]; los síntomas precoces de la
demencia, sutiles y heterogéneos [11], pueden ge-
nerar una demora en el diagnóstico del paciente
[12]; se infrautilizan los test de cribado, pues con-
sumen un tiempo excesivo [13]; el cribado cognitivo
generalizado de demencia en AP no es coste-efecti-
vo y, al no existir un tratamiento curativo en la ma-
demiológicos [14], podría producir beneficios en © 2010 Revista de Neurología
varios niveles: a) inicia la intervención más adecua-
da, farmacológica y psicosocial, con la esperanza de
retrasar la evolución de la demencia y la institucio-
nalización [17,18]; b) facilita la toma de decisiones
en la familia sobre aspectos sociosanitarios relacio-
nados con el enfermo [19]; y c) ayuda a reducir cos-
tes sanitarios asociados al uso de servicios a domi-
cilio y especializados [8].
Idealmente, un test de cribado debe ser bien acep-
tado por los pacientes y evaluar, de una manera sen-
cilla, breve y psicométricamente eficaz, diferentes
dominios cognitivos sin la influencia de variables so-
cioculturales [20]. El Mini-Mental State Examination
(MMSE) de Folstein es, probablemente, el test de
cribado cognitivo más utilizado en AP [21]. No obs-
tante, presenta una serie de inconvenientes: tiempo

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I. Contador, et al
de aplicación notable (10 minutos), sensibilidad es-
casa en los estadios leves de la demencia y depen-
dencia de variables sociodemográficas (por ejemplo,
edad y educación) [22,23]. Esto plantea la necesidad
de buscar instrumentos más breves y con mejores
propiedades psicométricas para las fases leves y pre-
clínicas de la demencia [24]. Así, varias revisiones
han apuntado, consistentemente, que el Mini-Cog,
Memory Impairment Screen (MIS) y General Practi-
tioner Assesment of Cognition (GPCOG) son test
más apropiados que el MMSE para su uso en AP [23,
25,26]. No obstante, las pruebas de cribado cogniti-
vo validadas con la población española son escasas y,
salvo alguna excepción, su utilidad en muestras re-
presentativas de personas de AP es desconocida.
Objetivo
El objetivo de esta revisión de autor es analizar los
test de cribado cognitivo potencialmente útiles en la
práctica clínica de AP. Esta revisión de autor no sis-
temática describe, críticamente, las características
psicométricas de diferentes test cognitivos breves,
utilizados para identificar casos bajo sospecha de
deterioro cognitivo o demencia, adaptados y valida-
dos con población española. Idealmente, nos centra-
remos en pruebas sencillas en aplicación y correc-
ción, aptas para su uso en el contexto de la AP, que
no superen los 10 minutos de tiempo. Por último, se
dan algunas orientaciones que ayudarán a mejorar
los instrumentos disponibles en AP para la detec-
ción del deterioro cognitivo en personas mayores.
Generalidades: el cribado cognitivo
Si bien el término ‘test psicométrico’ se ha extendi-
do en nuestro país [27], esta denominación no pa-
rece muy precisa, pues cualquier instrumento que
trata de medir algún constructo psicológico tiene
características psicométricas. Además, se posiciona
en una orientación de tradición americana, que no
es universalmente asumida en la evaluación neu-
ropsicológica [28]. Así, preferimos el término ‘test
de cribado o rastreo cognitivo’ (screening) para re-
ferirnos a un conjunto de pruebas destinadas a la
evaluación breve de las funciones cognitivas en pa-
cientes que presentan síntomas de riesgo para de-
sarrollar demencia [29].
Básicamente, los test de rastreo cognitivo pue-
den dividirse en generales (evalúan diferentes fun-
ciones cognitivas y se obtiene una puntuación glo-
bal) y específicos (evalúan una función cognitiva par-
678
ticular). Sin embargo, la elección de prueba no es
una tarea fácil, pues sus características psicométri-
cas (por ejemplo, fiabilidad y validez) son heterogé-
neas [30]. Además, las características inherentes al
propio test [31], la etiología del deterioro cognitivo
[32] y las características sociodemográficas y cultu-
rales de la población [33] repercuten sobre la vali-
dez discriminativa (VD) del test, es decir, la capaci-
dad del instrumento para diferenciar entre indivi-
duos o grupos. Generalmente, la VD se estima a
través del área bajo la curva receiver operating cha-
racteristic (ROC), junto con los índices de sensibili-
dad y especificidad. El área bajo la curva ROC osci-
la entre los valores 0,5 (no discrimina) y 1 (perfecta
discriminación).
Considerando un sistema de clasificación de dos
elementos (test de cribado cognitivo y evaluación
estandarizada de referencia), de forma binaria (re-
sultado del test o de la evaluación = positivo o ne-
gativo), se obtienen cuatro resultados posibles. Los
verdaderos negativos, o especificidad del test, es la
proporción de pacientes que no presentan una de-
terminada condición de interés (confirmada con
una evaluación o prueba de referencia) y tienen un
valor negativo en el test de cribado, mientras que
los verdaderos positivos o sensibilidad del test es la
proporción de pacientes que presentan una deter-
minada condición (confirmada con una evaluación
o prueba de referencia) y tienen un valor positivo
en el test de cribado [34]. Las condiciones de falsos
positivos (predicción de un resultado positivo por
el test de cribado, cuando realmente es negativo se-
gún la evaluación de referencia) y falsos negativos
(predicción de un resultado negativo por el test de
prueba, cuando realmente es positivo según la eva-
luación de referencia) completarían el cuadro de
clasificación.
Metodología
La estrategia de búsqueda bibliográfica englobó di-
ferentes fases. La primera fase comprendió una
búsqueda en Medline (entre 1990 y julio de 2010)
de acuerdo con las siguientes palabras clave: ‘de-
mentia and cognitive impairment’ combinada con
‘screening and primary care’. Esta búsqueda produjo
190 documentos, de los cuales se seleccionaron las
revisiones y/o los artículos de reconocido interés en
el área durante los últimos 10 años. Posteriormente,
se escogieron los instrumentos de cribado más
aceptados y reconocidos en la bibliografía inter­
nacional. Finalmente, se realizó una búsqueda de
aquellos instrumentos que tenían una validación en
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español, incluyendo en la búsqueda el término ‘de-
mentia screening’ cruzado con ‘Spanish population’
(236 documentos) o ‘Spanish validation’ (55 docu-
mentos). Se analizaron los artículos en texto com-
pleto (en lengua española o inglesa), excluyendo
todos los estudios de validación con población his-
panoamericana. Las características del instrumento
y los principales parámetros del estudio (por ejem-
plo, población) fueron analizados, ya sea con los
datos originales o el artículo que mejor comple-
mentara las propiedades del test.
Resultados
Se describen algunas de las pruebas de rastreo cog-
nitivo que gozan de mayor reconocimiento interna-
cional en AP y han sido validadas con población
española.
Test generales
MMSE y miniexamen cognitivo (MEC)
Aunque en la práctica clínica el MMSE original de
Folstein et al [35] y el MEC [36], su adaptación al
castellano más extendida, se han utilizado de una
manera indistinta, estos test son cuantitativa (pun-
tuaciones máximas: MMSE = 30 puntos y MEC =
35) y cualitativamente diferentes (el MEC añade las
tareas de dígitos y abstracción). Incluso algún estu-
dio ha indicado que no existe una buena concor-
dancia entre estos test para detectar el deterioro
cognitivo en la población de AP [37]. Así, el propio
Lobo et al [38] han realizado una nueva versión del
MEC, equiparada a la prueba original (PM = 30),
que permita comparar los resultados obtenidos en
otras poblaciones. Sin embargo, persisten algunas
diferencias, por ejemplo, en la tarea de atención-
concentración (calcular ‘30 menos 3’ parece más
fácil que el ‘100 menos 7’ de la versión original).
En nuestro país, donde se han propuesto dife-
rentes versiones de la prueba, como el MMSE-37
[39], buena parte de los estudios han utilizado la
subescala cognitiva (CAMCOG) del CAMDEX (Cam­
bridge Examination for Mental Disorders of the El-
derly) [40,41]. No obstante, esta subescala tampoco
coincide con el MMSE original de Folstein et al,
pues no incluye, por ejemplo, el subtest de deletreo
de la palabra ‘WORLD’. Tras la traducción literal de
Tolosa et al [42], la primera validación de la versión
original del MMSE se realizó en un estudio de ca-
sos y controles (n = 111), donde más del 80% no te-
nía estudios y los pacientes con demencia tenían un
deterioro cognitivo moderado (MMSE = 14,36 ± 0,85)
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El cribado de la demencia en atención primaria
[43]. Este estudio demostró que la especificidad del
test es reducida –punto de corte (PC) = 23 puntos–,
pues existe un número elevado de falsos positivos
para personas con baja escolaridad y/o edad avan-
zada [44]. Mientras tanto, el MMSE es un test con
una sensibilidad baja en personas con una escolari-
dad alta (número elevado de falsos negativos) [22].
De esta manera, el MMSE es un test con baja
sensibilidad para las personas con alteración cogni-
tiva leve (ACL) y está fuertemente influido por las
variables sociodemográficas [45]. Este hecho otorga
especial importancia a los trabajos que, en la prácti-
ca clínica, ajustan un PC por edad y años de escola-
ridad [46]. Este estudio de Blesa et al, realizado con
población española, obtuvo un PC ajustado de 24/25
puntos (sensibilidad = 0,87 y especificidad = 0,89)
para la demencia tipo Alzheimer (MMSE = 16 ± 7).
En resumen, las discordancias en las versiones
del test dificultan la equiparación de los estudios
realizados. La búsqueda de una propuesta unificada
de administración y puntuación (MMSE estandari-
zado) permitiría mejorar sus propiedades psicomé-
tricas y el tiempo de administración [47]. Finalmen-
te, aunque la combinación con otras medidas neu-
ropsicológicas (por ejemplo, test del reloj, memoria
y/o función ejecutiva) podría aumentar la discrimi-
nación del test, no es deseable aumentar el tiempo
de aplicación en AP.
Test del reloj
El test del reloj es una prueba sencilla y de aplica-
ción rápida, ampliamente utilizada para el cribado
de la demencia, que proporciona información so-
bre múltiples dominios cognitivos (por ejemplo,
comprensión, concentración, memoria visual y abs-
tracción, planificación, inhibición de respuesta y
visuoconstrucción) [20]. La única versión española
para su aplicación y corrección –puntuación máxi-
ma (PM) = 10 puntos– es la de Cacho et al [48], ba-
sada en las propuestas de Sunderland y Roleau [49],
que ha demostrado buena sensibilidad y especifici-
dad para la demencia tipo Alzheimer en fase leve.
Así, una puntuación inferior a 6 puntos permite
una eficacia global del 93% para discriminar entre
pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) leve
(Clinical Dementia Rating, CDR = 1) [50] y los su-
jetos sanos. No obstante, el escaso tamaño de la
muestra utilizada y la ausencia de otros test cogni-
tivos establecidos para comparar su eficacia limitan
las conclusiones obtenidas. Finalmente, aunque sus
características psicométricas (fiabilidad interobser-
vadores y validez de constructo) son aceptables [51,
52], la dificultad en la interpretación de los criterios
y el modo de aplicación del test dificultan su co-
679
I. Contador, et al
rrección, aumentan el tiempo empleado y limitan
su eficacia sobre otras propuestas [53,54].
El principal problema que se plantea con este
test es que existen numerosos sistemas de aplica-
ción e interpretación, sin diferencias en su validez
clínica a favor de unos u otros [53,55]. La compara-
ción de los criterios españoles con otros criterios
internacionales ayudará a validar sus propiedades
psicométricas. Además, los estudios en pacientes
con demencia cuestionable (CDR = 0,5) ponen de
relieve su baja sensibilidad [56] y las variables so-
ciodemográficas (p. ej., edad, sexo y escolaridad)
podrían influir más de lo esperado en la puntuación
[57]. También, aunque su tiempo de aplicación es
limitado, la corrección debe ser simplificada y clari-
ficada [58]. La importancia de los errores cualita-
tivos en el diagnóstico diferencial de la demencia o
pacientes con ACL es otro aspecto que habrá que
considerar en próximas propuestas.
Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionaire)
La prueba evalúa orientación (temporal y espacial),
atención y memoria (reciente y remota) (PM = 10
puntos) [59]. La brevedad del test (2-3 minutos) y la
escasa influencia de variables socioculturales lo
convierten en una herramienta de interés para AP y
estudios poblacionales. La prueba ha obtenido una
sensibilidad del 85,7% y una especificidad del 78,9%
para la demencia –criterios de la Clasificación In-
ternacional de Enfermedades (CIE-10)– con un PC
≥ 3 puntos (1 punto = 1 error) [60], pero el estudio
no revela la gravedad de los pacientes con demen-
cia (n = 56). Consistentemente, otras investigaciones
han obtenido una área bajo la curva ROC de 0,91
(PC ≤ 7; sensibilidad = 0,83 y especificidad = 0,90)
para pacientes con demencia leve [61]; sin embar-
go, su sensibilidad para la EA ha sido baja en algún
estudio realizado en la comunidad [62].
Algunos trabajos han encontrado que la edad ex-
plica un porcentaje significativo de la varianza del
test, no siendo así en el caso de la educación [60].
Sin embargo, este mismo estudio reveló que un PC
de 4 puntos mejora la sensibilidad (92%) y especifi-
cidad (84%) del test en sujetos analfabetos. Así, el
efecto ensombrecido de la escolaridad podría expli-
carse por el método de regresión logística empleado
(enter method) y la muestra seleccionada (más del
65% de analfabetos). Versiones reducidas de la prue-
ba (5-7 ítems) han logrado eliminar el efecto de la
educación en los ítems y demuestran buena concor-
dancia con la versión original en la detección de
personas bajo sospecha de demencia [63]. Por tanto,
estudios más detallados sobre la influencia de las va-
riables sociodemográficas y sus propiedades psico-
680
métricas en estadios de demencia leve, sobre todo
con muestras de AP, serían esclarecedores.
Test de los siete minutos
El test se compone de una serie de pruebas inde-
pendientes: orientación temporal (PM = 113 pun-
tos), memoria episódica (PM = 16 puntos), fluidez
verbal (suma de nombres correctos) y test del reloj
(PM = 7 puntos); su capacidad para discriminar en-
tre el deterioro cognitivo asociado a la edad y la EA
en estadios leves o muy leves es adecuada [64]. El
estudio realizado por Del Ser et al [65] aporta los
datos normativos en una muestra de 416 ancianos
españoles (edad media = 79,0 ± 9,2 años) residentes
en la comunidad. Los valores de sensibilidad (95%)
y especificidad (99%) para la detección de demencia
(n = 48) fueron óptimos. No obstante, el nivel de
escolaridad de los sujetos fue bajo (más del 35% no
tenía estudios), no existen valores del test en ancia-
nos con una edad inferior a 70 años y el estadio de
los pacientes con demencia oscila en el rango de mo-
derado-grave (MMSE = 8,67 ± 8,37).
A pesar de que se estableció, originalmente, como
un test ideal en AP, con un tiempo de aplicación de
siete minutos, Meulen et al [66] resaltan que su
tiempo medio de aplicación asciende a más de 15 ±
4,2 min en pacientes con EA leve (MMSE = 20,56 ±
4,18). Este hecho y la complejidad en su corrección
hacen que no sea un test especialmente recomen-
dado en AP. Finalmente, su sensibilidad (rango: 92-
71%) y especificidad (93-73%) disminuyen en los
estadios leves de la demencia [66,67], y su eficacia
en la ACL ha sido cuestionada [68].
Mini-Cog
Es un test sencillo, aplicado en apenas tres minutos,
que incluye el test del reloj (valoración cualitativa:
patológico frente a normal) y una prueba de recuer-
do demorado de tres palabras no relacionadas (PM
= 3 puntos). El algoritmo de puntuación permite
clasificar al sujeto como posible demente o no de-
mente. En una muestra de 249 ancianos, con carac-
terísticas sociodemográficas y culturales heterogé-
neas, ha demostrado una sensibilidad del 99% y una
especificidad del 96% para la demencia moderada
(MMSE = 14,1 ± 6,7) [69]. A pesar de su sencillez,
su validez clínica es similar a la del MMSE y parece
estar menos sesgado para personas con bajo nivel
de escolaridad. No obstante, su sensibilidad en per-
sonas con ACL o con sospecha de demencia (MMSE
= 17,5 ± 1,9) es baja [70,71]. A pesar de no haberse
validado con población española, parece que los as-
pectos lingüísticos y la educación no influyen en la
puntuación del test [69].
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Evaluación cognitiva de Montreal
La prueba evalúa múltiples dominios cognitivos de
manera breve (10 minutos): memoria episódica (re-
cuerdo demorado; PM = 5 puntos), habilidad vi-
suoespacial (copia del reloj y un cubo; PM = 4), fun-
ción ejecutiva (Trail Making B, fluencia fonémica y
abstracción; PM = 4 puntos), atención-concentra-
ción (dígitos directos e inverso, sustracción y detec-
ción de estímulos; PM = 6 puntos), lenguaje (de­
nominación de animales y repetición de una frase;
PM = 5 puntos) y orientación espaciotemporal (PM
= 6 puntos). El estudio original [72] no sólo demos-
tró unos valores excelentes de fiabilidad test-retest
(r(1,2) = 0,9) y validez de constructo (r(MMSE, Moca) =
0,87), sino que la prueba demostró mejor capaci-
dad que el MMSE para la detección de la EA leve
(el 100% frente al 78%). Particularmente, la evalua-
ción cognitiva de Montreal, en comparación con el
MMSE, resultó ser especialmente sensible en la de-
tección de pacientes con ACL (el 90% frente al 18%,
respectivamente).
Sus propiedades psicométricas han sido valida-
das en España por Lozano-Gallego et al [73]. El test
alcanzó valores adecuados de fiabilidad (consisten-
cia interna, interevaluadores y test-retest). Su capa-
cidad para discriminación de pacientes con demen-
cia fue adecuada (89%), pero no se especifica el es-
tadio de la demencia, y la efectividad en la detec-
ción de la ACL, en comparación con el estudio ori-
ginal, fue más baja (69% frente a 90%). En cierta
medida, el PC (21 puntos) en la muestra española
fue significativamente más bajo que en estudio ori-
ginal (PC = 26 puntos), lo cual puede venir explica-
do por un nivel de escolaridad más bajo en relación
a la muestra original (media: 7,1 frente a 11,8).
Prueba cognitiva de Leganés (PCL)
Es un test simple, procedente de un estudio longi-
tudinal con población española (edad ≥ 70 años y
un 68% sin estudios primarios), que evalúa la orien-
tación, denominación y memoria (PM = 32) [74]. A
pesar de que la influencia de las variables educati-
vas es baja, pues no requiere habilidades complejas
(por ejemplo, cálculo, dibujo o abstracción), parece
que la edad, el analfabetismo, ser hombre y las bajas
condiciones socioeconómicas se asocian con peo-
res puntuaciones en la prueba [75]. Un punto de
corte menor o igual a 22 puntos alcanzó buenos va-
lores de sensibilidad (93,9%) y especificidad (94,7%)
para la demencia moderada-grave (MMSE = 8,9 ±
8,5), y ligeramente inferiores en el deterioro cogniti-
vo asociado a la edad (sensibilidad = 0,8 y especifici-
dad = 0,9). La prueba, que correlaciona con el dete-
rioro cognitivo asociado a diferentes patologías (por
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El cribado de la demencia en atención primaria
ejemplo, hipertensión, accidentes cerebrales vascu-
lares), presenta valores bajos de consistencia interna
(α = 0,7) y fiabilidad interobservadores (coeficiente
de correlación = 0,79). El inconveniente más desta-
cado es el tiempo de aplicación, que puede superar
los 10 minutos, por lo que un estudio de los compo-
nentes más discriminativos del test es recomendable
para su adaptación al contexto de la AP.
Test específicos
Memory Impairment Screen
Es un test que permite evaluar la memoria episódi-
ca verbal (recuerdo libre y facilitado de palabras) en
4-5 minutos (PM = 8 puntos) [76,77]. Su relación
coste-efectividad lo hace especialmente recomen-
dable en AP, pues alcanza una capacidad discrimi-
nativa del 94% en la demencia leve (MMSE = 21,2 ±
4,2) [78]. Un punto de corte de 4 puntos obtuvo una
eficacia del 97% para la EA incipiente (sensibilidad
= 0,86 y especificidad = 0,96). No obstante, el dete-
rioro cognitivo de los pacientes con demencia –Ma­
nual diagnóstico y estadístico de los trastornos men-
tales, cuarta edición (DSM-IV) y Criterios diagnós-
ticos de enfermedad de Alzheimer, National Insti-
tute of Neurological and Communicative Disorders
and Stroke and Alzheimer’s Disease and Related
Disorders (NINCDS-ADRDA)– resultó muy hete-
rogéneo (rango MMSE = 7-30), lo cual maximizó la
discriminación del test. La fiabilidad del test fue
pobre (α < 0,7) y su valor predictivo positivo (rango:
48-66%) para prevalencias poblacionales inferiores
al 10% fue bajo. Por contra, su valor predictivo ne-
gativo resultó muy satisfactorio (≥ 94%) para todas
las prevalencias basales estimadas.
En contraposición a los datos preliminares [76,
77], la edad y la escolaridad parecen tener influen-
cias significativas en la puntuación del Memory Im-
pairment Screen [78]. Aspectos psicométricos, como
la fiabilidad (formas paralelas o test-retest) y su efi-
cacia respecto a otros test de cribado, deben ser es-
clarecidos.
Test de alteración de memoria
Es un test breve (cinco minutos) y fácil de adminis-
trar, que evalúa la memoria episódica de tipo verbal
y la memoria semántica. Además, incluye cinco
preguntas de orientación espacial y temporal (PM
= 50 puntos). El test ha sido validado para la pobla-
ción española de AP con una muestra de 400 suje-
tos y ha demostrado una buena capacidad para dis-
criminar entre pacientes con ACL de tipo amnésico
y EA leve [24]. Los PC establecidos fueron 37 para
la ACL (sensibilidad = 0,96 y especificidad = 0,79) y
681
I. Contador, et al
28 para diferenciar, por un lado, la EA temprana de
los ancianos cognitivamente sanos (sensibilidad =
0,92 y especificidad = 0,98) y la EA temprana de la
ACL por otro (sensibilidad = 0,87 y especificidad =
0,82). El test también demuestra una buena VD en-
tre pacientes con queja subjetiva de memoria frente
a la ACL (PC = 37; sensibilidad = 0,96 y especificidad
= 0,7) y, a su vez, entre la queja subjetiva de memo-
ria y la EA leve (PC = 33; sensibilidad = 1 y especifi-
cidad = 0,86) [79]. La capacidad del test para discri-
minar entre pacientes con ACL no amnésica o for-
mas atípicas de la EA aún no se ha establecido.
Test de las fotos
Esta prueba surge como una variante del Memory
Impairment Screen, basada en dibujos de objetos
fáciles de verbalizar (seis fotos), con el objetivo de
mejorar su aplicabilidad en personas analfabetas.
Su tiempo de aplicación es breve (cuatro minutos) y
ha demostrado una buena VD (VD = 94%; sensibili-
dad = 0,93 y especificidad = 0,8) en estadios leves
de demencia, superando al MMSE (VD = 89%) y al
test del reloj (VD = 78%) [61]. El test va acompaña-
do de una tarea de denominación y otra de fluidez,
puntuadas de forma independiente, que parecen
incrementar su VD escasamente. Las puntuaciones
del test no se vieron afectadas por las variables so-
ciodemográficas.
Estudios posteriores han confirmado su excelen-
te VD y la ausencia de un efecto debido a la edad o
la escolaridad, no siendo así en el caso del sexo, don-
de las mujeres puntuaron peor que los hombres
[80]. Así, un PC de 25/26 puntos fue el que mejor
diferenció a los pacientes con demencia (criterios
del DSM-IV texto revisado, sensibilidad = 0,88 y es-
pecificidad = 0,9), mientras que para la ACL se ob-
tuvo una puntuación de 28/29 puntos (sensibilidad
= 0,9 y especificidad = 0,9). Aunque la validez de
constructo parece adecuada (p. ej., Eurotest y escala
de deterioro global), la ausencia de valores de fiabili-
dad, la descripción poco detallada de los pacientes
(etiología y estadio) y un nuevo análisis de las curvas
ROC (demencia frente a ancianos sanos, demencia
frente a deterioro cognitivo, y deterioro cognitivo fren-
te a anciano sano) son aspectos que se deben abor-
dar. La validez predictiva del test es aún una línea de
trabajo pendiente.
Eurotest
La prueba se desarrolla en tres bloques (PM = 35
puntos): el conocimiento de las monedas (0-15 pun-
tos), el manejo y cálculo (0-10 puntos) y, finalmente,
tras una tarea de distracción, el recuerdo de las mo-
nedas utilizadas (0-10 puntos). Su tiempo de aplica-
682
ción es apenas de 7 ± 1,6 min y no parece estar muy
influido por el nivel educativo de los sujetos [81].
Así, como grandes ventajas destacan su utilidad en
población analfabeta, su aplicabilidad transcultural,
extensible a todos los países de la zona euro, y su
escaso tiempo de administración, que aumenta ape-
nas un minuto en pacientes con demencia [82]. Su
sencillez, buena fiabilidad, test-retest (0,94) e intero-
bservador (0,92), y una buena validez ecológica lo
convierten en un instrumento recomendable en AP
[81,83]. Un PC de 20/21 obtuvo un área bajo la cur-
va ROC de 0,93 para un grupo de personas con de-
mencia (sensibilidad = 0,81 y especificidad = 0,92)
de intensidad heterogénea [82]; el PC de 22/23 fue
el que mejor discriminó a los pacientes con ACL
(ROC = 0,93; sensibilidad = 0,81 y especificidad =
0,84) [84], superando así a otros test, como el MMSE.
Fluidez verbal
Las variantes más conocidas del test son la asocia-
ción controlada por categorías (p. ej., animales) y
fonemas (p. ej., F, A, S) en un minuto de tiempo. Am-
bas tareas han sido normalizadas con población es-
pañola (rango de edad: 50-94 años) [85]. Por un lado,
la tarea de animales, que ha sido validada en nuestro
país, permite clasificar correctamente (93%) a los
sujetos con demencia frente a los no dementes [86].
Sin embargo, el estudio no recoge el grado de dete-
rioro de los pacientes con demencia (criterios del
DSM-IV). Por otro lado, en relación con la fluidez
fonética, los valores de sensibilidad para la demen-
cia son bajos (sensibilidad = 44%) [87] y, actualmen-
te, no tenemos conocimiento de su validación en
población española con demencia.
El problema esencial que plantean estas tareas es
su baja fiabilidad y la elevada influencia de variables
sociodemográficas (edad, sexo, educación) y cultu-
rales [85,88] que pueden afectar a la validez clínica
de la prueba. El uso de nombres, en vez de animales,
disminuye la influencia de variables sociodemográ-
ficas [89]. El set-test es una forma extendida de aso-
ciación controlada por categorías (colores, animales,
frutas y ciudades) aplicable en personas con baja es-
colaridad y que ha sido validada en nuestro país [90].
Sin embargo, la prueba por sí misma no resulta útil
en la detección de demencias en estadio leve. Otras
aplicaciones más modernas del test (p. ej., test 5 × 5)
pueden complicar su aplicación y no mejoran la ca-
pacidad discriminativa de la tarea original [91].
Presente y futuro
Parece claro que recomendar un test de rastreo
cognitivo, único y universal, para la detección de la
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 El cribado de la demencia en atención primaria

Tabla. Pruebas para la detección de la demencia en atención primaria: características psicométricas.

Criterios clínicos
Muestra Pacientes Punto Sensi- Especi-
Test (demencia/deterioro Tiempo Variables Fiabilidad
(casos/controles) (fase o estadio) de corte bilidad ficidad
cognitivo)

Martínez de la CI = 0,82
Pfeiffer 255 (56/199) CIE-10 a c 2-3 min Edad ≥3 85 78
Iglesia et al [60] IE = 0,73

Cacho et al [48] Test del reloj 112 (56/56) NINCDS-ADRDA b CDR = 1 ± 5 min c No significativa ≤6 92 93 CI = 0,9

MMSE = 25,1 d
MCIa 37 96 d 79 d
Rami et al [79] T@M 541 (116/400) GDS 4 4,3 ± 1 min Educación CI = 0,92
NINCDS-ADRDA b 28 87 e - 92 f 82 e - 98 f
(MMSE = 21,8)

DSM-IV a
Borson et al [69] Mini-Cog 249 (120/129) MMSE = 14 3,2 ± 2 min No significativa No existe 99 93 IE = 0,97
NINCDS-ADRDA b

CAMCOG CI = 0,84
7-8 (SP)
Brodaty et al [92] GPCOG 283 (81/281) DSM-IV a Mínima-leve (68%) 4 + 2 min No significativa 85 86 IE = 0,75
4-5 (SI)
> moderada (31%) TR = 0,87

CAMCOG: subescala cognitiva del Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly; CDR: Clinical Dementia Rating; CI: consistencia interna; CIE-10: Clasificación estadística internacional
de enfermedades y otros problemas de salud, versión 10; DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición; EA: enfermedad de Alzheimer; GDS: escala de de-
terioro global; GPCOG: General Practitioner Assessment of Cognition; IE: interevaluador; MCIa: alteración cognitiva leve de tipo amnésica; MMSE: test minimental de Folstein; NINCDS-ADRDA:
Criterios diagnósticos de enfermedad de Alzheimer, National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer’s Disease and Related Disorders; SI: sección infor-
mador; SP: sección paciente; T@M: test de alteración de memoria; TR: test-retest. a Demencia; b Enfermedad de Alzheimer; c Dato no conocido o señalado en el estudio; d Para el MCIa; e Discri-
minación de EA frente MCIa; f Discriminación de EA y sujetos sanos.

demencia en AP en España no es posible. La elec- res de sensibilidad y especificidad en la EA leve. La

ción depende de la población que se debe cribar, la
intensidad de la demencia que hay que detectar y la
pericia del encuestador. Teniendo este aspecto en
consideración y los datos presentados, la tabla rea-
liza una propuesta para AP basada en varios aspec-
tos eminentemente prácticos:
– Test especialmente breves y rápidos de aplicar
(< 5 minutos).
– Test que han demostrado eficacia en la detección
de la ACL o la demencia leve.
– La influencia de las variables educativas es baja o
inexistente.
Adicionalmente, se incluyen dos test de cribado (Mi-
ni-Cog y GPCOG) que han demostrado una gran
utilidad en la detección del deterioro cognitivo en
AP, pero necesitan validarse con población españo-
la [69,92].
Hay que explicitar que no se incluye el MMSE,
porque requiere más de cinco minutos, y que el test
de Pfeiffer es un test breve, menos influido por las
variables sociodemográficas y más útil en poblacio-
nes con un bajo nivel de escolaridad, cuyas propie-
dades psicométricas en la demencia incipiente de-
ben ser clarificadas. El test del reloj, aunque su uti-
lidad en la ACL es limitada, presenta buenos valo-
simplificación de los criterios de puntuación ayuda-
ría a mejorar su viabilidad en AP. Finalmente, el test
de alteración de memoria es una medida que ha
sido validada, específicamente, con población de
AP y permite detectar la ACL y la EA en fases leves;
sin embargo, sus propiedades psicométricas en otras
formas de demencia y en diversas poblaciones son
inexistentes.
El panorama presentado no es, pues, muy hala-
güeño. Pese a la diversidad de test comentados, los
estudios en la población de AP son escasos, sobre
todo si se quiere cribar, además de demencia, la ini-
cial y la ACL.
Conclusiones
Actualmente, disponemos de pocos test de rastreo
cognitivo cuyos estudios de validación nos permi-
tan detectar el deterioro cognitivo de manera fiable
y válida en la población española de AP. El MMSE
continúa siendo el test de rastreo cognitivo más po-
pular para la detección del deterioro cognitivo, pero
el consumo excesivo de tiempo dificulta su aplica-
ción en AP. Además, el test es poco sensible en pa-
cientes con ACL o estadios tempranos de la demen-

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I. Contador, et al
cia, convirtiéndose más en una herramienta de sus-
tento diagnóstico que en el test ideal para el cribado
de demencia en AP. Por tanto, es necesario realizar
mayores esfuerzos en la construcción, adaptación y
validación de instrumentos sencillos, que nos per-
mitan detectar precozmente la ACL y la demencia
incipiente, particularmente en AP, donde los datos
son casi inexistentes en nuestro país.
Por otra parte, las muestras seleccionadas en los
estudios, generalmente, se limitan a personas de
baja escolaridad y con un rango limitado de edad.
Además, la etiología de los pacientes con demencia
es desconocida en muchos casos y se limita a esta-
dios moderados de la demencia. Unos y otros as-
pectos limitan la validez de las pruebas de cribado
cognitivo. De este modo, la obtención de datos
neuropsicológicos normativos en la población es-
pañola es una tarea ardua y difícil, pero necesaria,
sobre todo en nuestro país, donde la diversidad lin-
güística, cultural y social entre las comunidades au-
tónomas es una realidad cada vez más acentuada.
En cualquier caso, la búsqueda de pruebas que per-
mitan potenciar la validez ecológica y la aplicabili-
dad transcultural, reduciendo el efecto de las varia-
bles sociodemográficas, podría dibujar un horizon-
te prometedor.
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Dementia screening in primary care: critical review

Introduction. Primary care professionals need useful and simple tools to detect early cognitive impairment in patients
with any clinical suspicion of dementia.
Aim. This critical review attempts to analyze the psychometric properties of cognitive screening tests, commonly used for
screening dementia in primary care setting, which have been adapted for Spanish speaking population in the Iberian
Peninsula.
Development. Special emphasis has been placed on those instruments which met the following criteria: easy correction
and short-term application (less than or equal to 10 minuts). Properties such as reliability, validity and especially the
discriminating power of the instrument (older people with dementia vs. healthy older adults) have been detailed.
Conclusion. The future of brief cognitive assessment in primary care setting requires the adaptation and validation of new
tests for the Spanish population, improving the sensitivity of the tests in patients with mild cognitive impairment and
searching for measures with an adequate cross-cultural validity.
Key words. Cognitive impairment. Dementia. Early detection. Neuropsychology. Primary care. Screening.

686 www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (11): 677-686