MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LUCANAS PUQUIO

UNIDAD DE PROGRAMAS SOCIALES

FICHA DE INSRIPCIÓN DEL PROGRAMA VASO DE LECHE

NOMBRE DEL COMITÉ: _________________________________________________________________________

FECHA: _______________________

DATOS PERSONALES DE LA SOCIA:

NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________ DNI: ________________
GRADO DE INSTRUCCION: __________________________ OCUPACIÓN LABORAL: _________________________
TIPO DE VIVIENDA: __________________________________ Nº CELULAR: _______________________________
DIRECCIÓN ACTUAL DE DOMICILIO: _______________________________________________________________

DATOS PERSONALES DEL NIÑO 01:

NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________________ DNI: _________________
EDAD: ______ NOMBRE DE INSTITUCIÓN DONDE ESTUDIA: _____________________________________________
RELACION CON LA SOCIA: ________________________________________________________________________
DATOS PERSONALES DEL NIÑO 02:
NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________________ DNI: _________________
EDAD: ______ NOMBRE DE INSTITUCIÓN DONDE ESTUDIA: _____________________________________________
RELACION CON LA SOCIA: ________________________________________________________________________
DATOS PERSONALES DEL NIÑO 03:
NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________________ DNI: _________________
EDAD: ______ NOMBRE DE INSTITUCIÓN DONDE ESTUDIA: _____________________________________________
RELACION CON LA SOCIA: ________________________________________________________________________

OTROS BENEFICIOS SOCIALES FILTRO DE SISFOH

DESCRIPCIÓN SI NO CATEGORIA
JUNTOS
PENSIÓN 65
BECA 18
CUNA MAS

FIRMA Y/O HUELLA DE LA SOCIA

NOTA: Esta información registrada tiene carácter de declaración jurada