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ANAMNESE:
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ___________________________________________________
Idade:_________
Sexo: ________ Cor: _______ Peso: __________ Altura: ___________
Estado Civil: _____________________
Profissão atual: ______________________ Profissão anterior:
_____________________
Endereço:_______________________________________________________________
Cidade: ________________________ Estado: _____ CEP: __________ - _______
Telefones: ( ) _________________/__________________
Diagnóstico médico:
_______________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:
________________________________________________
Data da avaliação: _______/_____/_______
Data do início do tratamento: ________/_____/________
HISTÓRIA CLÍNICA:
QP: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
HDA: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
HÁBITOS:
DOENÇAS ASSOCIADAS:
HISTÓRIA FAMILIAR:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________________________________
DEAMBULAÇÃO
TRATAMENTOS ANTERIORES:
*Tipo: ____________________________________________________________
*Duração: _________________________________________________________
MEDICAMENTOS EM USO:
______________________________________________________ ___________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
CONTENÇÃO:
Meias Faixas
Outros Qual? ____________________________________________
Há quanto tempo usa? _______________________________
PARESTESIAS:
MOBILIDADE ARTICULAR:
Nenhuma Diminuída Normal
INSPEÇÃO ESTÁTICA:
*Alteração da coloração:
cianose palidez rubor
*Alterações tróficas:
rachaduras úlceras verrugas
TROFISMO:
______________________________________________________ ___________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
PALPAÇÃO:
CLASSIFICAÇÃO DO LINFEDEMA:
Primário Secundário
PERIMETRIA:
*Segmento: _______________________________________________________
*Ponto de referência: ________________________________________________
*Distância dos pontos: _ ______________________________________________
QUEIMADURAS :
LOCAL : ___________________________________
Percentual da superfície corporal atingida: _______________________
GRAU:________
PROFUNDIDADE:
( )superficial ( ) profunda
REGISTRO FOTOGRÁFICO:
OBSERVAÇÕES:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Objetivos:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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Tratamento Fisioterapêutico:
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______________________________________________ ___________________
______________________________________________ ___________________
______________________________________________ ___________________
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______________________________________________ ___________________
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_______/___________________/__________
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FISIOTERAPEUTA