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A cura di

Giovanni Serpelloni: Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza Consiglio dei Ministri


Franco Alessandrini: Unità Neuroradiologia, AOUI Borgo Trento, Verona
Claudia Rimondo: Sistema Nazionale di Allerta Precoce, Dipartimento Politiche Antidroga
Giada Zoccatelli: Unità Neuroradiologia, AOUI Borgo Trento, Verona

Gruppo di Lavoro
Maurizio Gomma: Dipartimento delle Dipendenze, Azienda ULSS 20 Verona
Elisa Bellamoli: Dipartimento delle Dipendenze, EIHP
Giuseppe Cuoghi: Dipartimento delle Dipendenze, EIHP
INDICE 8. Dipendenza da Cannadis
- Dipendenza e astinenza
123
124
1. Introduzione 4 - Cocaina 131
- Anfetamine 135
2. La prevenzione 5 - Ecstasy 138
- Eroina 141
- Uso di sostanze e percorso evolutivo 6 - LSD 144
3. La vulnerabilità 11 - Nuove Sostante Psicoattive 147
- GHB 150
- Fattori condizionanti l’uso di droghe 15 - Ketamina 153
- Fattori di rischio e fattori protettivi 19 - Inalanti 156
- Fattori individuali 22 - Alcol 158
- Fattori ambientali e sociali 28 - Tabacco 162
- La disapprovazione sociale 33 - Cannabinoidi sintetici 164
- Altri fattori 39 - Catinoni 165
- 3 punti da sottolineare 43
- Dove fare prevenzione 49 9. Droghe e cervello 166
- Quando fare prevenzione 50 - Il circuito della gratificazione 167
- I principi della prevenzione 51 - L’indice della dopamina 178
- La tolleranza alle droghe 179
4. Conosciamo il nostro cervello più da vicino 59
- La sensibilizzazione cerebrale alle droghe 180
- Evoluzione del cervello umano 62
- Cervello e funzioni 64 10. Perché è difficile smettere? 181
- I neuroni 65
- L’impulso nervoso 66 11. Le neuroscienze 187
- I circuiti cerebrali 68
12. Droghe e neuroimaging 196
5. La maturazione cerebrale 70
- Le tecniche di brain imaging 197
- Sinaptogenesi 71 - La PET 198
- Pruning sinaptico 72 - La Risonanza Magnetica (MR) 200
- Mielinizzazione 72 - La Risonanza Magnetica funzionale (fMRI) 202
- La Spettroscopia con tecnica di Risonanza Magnetica (MRS) 203
6. Le alterazioni cerebrali causate dall’uso di droga 78
13. Danni strutturali da uso di sostanze 204
7. Le droghe 83
- Classificazione delle droghe 85 14. Danni funzionali da uso di sostanze 224
- Il sistema endocannabinoide 87
- Cannabis 91 15. Raccomandazioni e consigli pratici per educatori e genitori 244

16. Il medico “consiglia“: non usare mai alcun tipo di droga 258
Soggetto tossicodipendente Soggetto non tossicodipendente

Cervello di donna di 27 anni con storia di Cervello di donna di 28 anni senza


tossicodipendenza storia di tossicodipendenza
Area blu = minor spessore corticale, Area verde = maggiore spessore corticale
Fonte: Unità di neuroscienze Verona, 2010 205
Rojas et al. Top Magn Reson Imaging 2005;16:231–238) 206
MARIJUANA
Uso = Riduce ippocampo e amigdala (convolte nei processi di memoria ed emozioni)

Soggetto sano Utilizzatore di Cannabis

Yucel et al. 2008 207


• 6 ragazzi età media 17 anni

• Uso quotidiano di cannabis da circa 3 anni

• Riduzione dello spessore corticale nel lobo temporale

• Deficit a memoria e attenzione

4,22 mm

Emisfero sinistro laterale

0,57 mm Emisfero sinistro mediale

0,52 mm

 Riduzione dello spessore corticale nelle aree temporo-mesiali e nella corteccia cingolata
anteriore (in blu)
 Associazione con deficit neuropsicologici (attenzione e memoria)
Fonte: Unità di neuroscienze Verona, 2010 208
Superiore frontale

MEDIALE
Linguale

Frontale media caudale

Parietale
inferiore

LATERALE

INSULA
M.P. Lopez-Larson et al. (2011) 209
In giallo: le aree nel cervello di 14 soggetti dipendenti da marijuana in cui sono
presenti le anomalie più significative della sostanza bianca.

Ashtari 2009 210


Sostanza Grigia
Utilizzatori di marijuana < gruppo di controllo
(A)
t-test value
7

Z=-10 0

Utilizzatori di marijuana > gruppo di controllo


(B) (C) (D)

Z=58 Z=56 Z=0


J.A. Matochik et al. / Drug and Alcohol Dependence 77 (2005) 23–30 211
Sostanza Bianca

Utilizzatori di marijuana < gruppo di controllo

(A) t-test value

Z=64

Utilizzatori di marijuana > gruppo di controllo 0

(B) (C)

Z=-8 Z=-8

(D (E)
)

Z=-24 Z=-30

J.A. Matochik et al. / Drug and Alcohol Dependence 77 (2005) 23–30 212
TRATTOGRAFIA
Sguardo alle
interconnessioni celebrali
Visione di insieme della metodologia.
La trattografia dell’intero cervello è stata
effettuata su ognuno dei 59 utilizzatori di
cannabis e su 33 non utilizzatori. (A) I risultati
della Trattografia sono stati registrati su uno
spazio standard, qui riportato come esempio di
non utilizzatore. (B) Voxel di 5mm di
dimensione isotropica copriva l’intera
corteccia, due volte più grande della
risoluzione originale. Il numero totale di
connessioni per ogni coppia di voxel è stato
numerato, risultando in una matrice di
connettività pari a 14398 x 14398 (C, ne viene
mostrata solo una porzione).
Le coppie di voxel per le quali il numero di
interconnessioni differiva in maniera
significativa tra utilizzatori di cannabis e non
utilizzatori sono state identificate attraverso
statistiche basate sul network
Zalesky A et al., 2012 213
USO DI CANNABIS E DIMINUZIONE DELLE
INTERCONNESSIONI (colore rosso)
Meno connessioni legavano il precuneo destro con lo splenio negli utilizzatori di cannabis rispetto ai non utilizzatori (corretto
P < 0,05). I voxel connessi con meno connessioni sono colorati di rosso e le connessioni corrispondenti attraverso cui sono
interconnessi sono colorati in modo tale che: quelle a sinistra-destra sono rosse, superiori-inferiori sono blu e anteriori-
posteriori sono verdi.

Zalesky A et al., 2012 214


COCAINA
il cervello di chi usa cocaina invecchia più velocemente del cervello di chi non ne fa uso!

Soggetto sano Cocainomane


Le aree in blu sono quelle che indicano la perdita di materia cerebrale nell’invecchiamento: come si
può vedere nei consumatori di cocaina la perdita di tessuto cerebrale è molto maggiore rispetto ai
soggetti sani
Fonte: Ersche KD. 2012 215
Dipendenza da cocaina: una via veloce verso
l’invecchiamento cerebrale?
I soggetti dipendenti da cocaina sembrano più vecchi e Atrofia età-correlata in soggetti di controllo sani

Volume totale di sostanza grigia


si stima che il loro tasso di mortalità sia fino a otto volte
superiore rispetto alla popolazione sana. Le alterazioni
psicologiche e fisiologiche tipicamente associate alla
vecchiaia, quali il declino cognitivo, l’atrofia cerebrale o
l’immunodeficienza, sono state trovate anche nelle
persone di mezza età con dipendenza da cocaina.

Età (anni)
Atrofia età-correlata in soggetti cocainomani
Variazione età-correlate nel volume di sostanza grigia in

Volume totale di sostanza grigia


60 volontari sani e 60 individui con dipendenza da
cocaina. Le mappe cerebrali mostrano le aree con
perdita età-correlata di volume di sostanza grigia nei
volontari sani (a) e negli individui con dipendenza da
cocaina (b); i grafici vicino alle mappe del cervello
mostrano l’età vs. il volume di sostanza grigia in queste
aree per ogni partecipante (pallini neri, cocainomani; Età (anni)
Invecchiamento precoce in soggetti cocainomani
pallini grigi, volontari sani). (c) Un confronto diretto della

Volume totale di sostanza grigia


perdita di sostanza grigia associata all’età tra i due
gruppi ha mostrato un’atrofia significativamente
maggiore nelle aree prefrontali e temporali (colore blu)
dei soggetti dipendenti da cocaina, rispetto ai controlli
sani. Inoltre, le aree dello striato (colore rosso) dei
cocainomani hanno mostrato una minore perdita
fisiologica di volume associata all’età. Età (anni)

Fonte: Molecular Psychiatry advance online pubblication, 24 April 2012 216


ALCOL
Effetti dell’alcol sul cervello: Corpo Calloso assottigliato, dilatazione ventricolare
e atrofia corticale diffusa.

soggetto sano alcoldipendente

Mann et al., 2009 217


1
Atrofia
cerebrale

Soggetto sano 43 anni Alcolista 43 anni

2 Soggetto sano Alcolista

Dilatazione
ventricolare

National Institute on on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) 218


Sinistra Destra
ALCOL
Laterale

Mediale Significativo
decremento dello
spessore corticale
nei soggetti alcolisti
rispetto ai controlli
Dorsale Ventral
e
S D S D

Fortier et al. Alcohol Clin Exp Res, 2011 219


METAMFETAMINE

Riduzione della densità della sostanza grigia!


(Kim et al. 2005) 220
Perdita di sostanza grigia negli utilizzatori di Metanfetamina rispetto ai controlli
Controlli Sani Utilizzatori di Metanfetamina

a b

Spessore Spessore
corticale medio corticale medio

c d

% di deficit Significatività

Fonte: Thompson et al., 2004 221


Aree di maggior perdita
Emozioni, piacere (Sistema Limbico)
Memoria (Ippocampo)

0% 3% 5%
perdita perdita perdita

Differenza media tra il volume di tessuto cerebrale in utilizzatori


Di metanfetamina e in soggetti sani

Fonte: Thompson et al., 2004 222


Soggetto dipendente Soggetto affetto da
da metanfetamina morbo di Alzheimer

Fonte: Thompson et al., 2004 223


Eroina inalata
 Surriscaldamento della polvere e inalazione dei vapori
 Con questa modalità di assunzione la sostanza passa
nel flusso sanguigno attraverso i polmoni e raggiunge il
cervello velocemente

Riduzione del glutammato (aree in blu)

Valore medio 1.3

Valore medio 0.02

Tossicodipendente Controllo sano


Unità di Neuroscienze, Dipartimento delle Dipendenze ULSS 20 Verona 225
 Glx: il più importante e diffuso metabolita eccitatorio del SNC
N= 6
Riduzione del Glx/Cr a livello della corteccia cingolata anteriore
 Correlato al danno strutturale

Unità di Neuroscienze, Dipartimento delle Dipendenze ULSS 20 Verona 226


Uso di cocaina e corteccia prefrontale
Ridotto metabolismo nella corteccia orbito-frontale nei cocainomani

Soggetti sani Soggetti cocainomani

Fonte: Volkow et al. 1992 227


COCAINA
Ridotto metabolismo cerebrale nei cocainomani anche dopo astinenza

CONTROLLO (attivazione aree)

COCAINA Astinenza (attivazione aree)

Edythe London, National Institute on Drug Abuse, Bethesda, USA 228


COCAINA
Diminuzione dell’attività cerebrale nei cocainomani anche dopo 100 giorni di astinenza

Lobi frontali

Soggetto Normale Cocainomane dopo 10 giorni d’astinenza Cocainomane dopo 100 giorni d’astinenza

Bassa attività Alta attività

Volkow ND Fowler JS et al., 2004 229


EROINA
Alterata attivazione cerebrale nei soggetti eroinomani durante un compito
neuropsicologico rispetto ai soggetti sani: esprime un tentativo di compensazione
cerebrale ai danni causati dalla droga

Martin et al.J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007 230


Alterata attivazione cerebrale nei soggetti dipendenti da marijuana
durante un compito di memoria di lavoro
Controlli > Utilizzatore di Marijuana Controlli < Utilizzatore di Marijuana

Corteccia
Corteccia parietale prefrontale
posteriore laterale

Cervelletto

Chang et al. 2006 231


Parietale
dorsale
1

Cervelletto

Precuneo Parietale
dorsomediale
Cervelletto

Fonte: Chang et al., 2006 232


ECSTASY (MDMA)

CONTROLLO (Attivazione aree)

MDMA Effetti (Attivazione aree)

Minore attivazione cerebrale in soggetti che hanno fatto uso di ecstasy


Canali, 2005 Fonte: Canali S. 2005
233
ALCOL

La colorazione più scura indica Livelli sani di attività


una minore attività cerebrale cerebrale
Fonte: niaaa.nih.gov 234
ALCOL (esposizione prenatale)
esposizione prenatale all’alcol controlli

Chi è stato esposto ad alcol manifesta maggiore attivazione in regioni più estese del cervello

Spadoni et al. 2009 235


ALCOL

Gli alcolisti (B-C) presentano maggiore attivazione rispetto ai controlli (A)


Vollstädt-Klein S. et al., 2011 236
ALCOL E
MARIJUANA

Alterato orientamento delle fibre di sostanza bianca rispetto ai controlli

Fonte: Unità di Neuroscienze, Dipartimento delle Dipendenze ULSS 20 Verona 237


LA DIPENDENZA
è UNA MALATTIA
CRONICA e RECIDIVANTE,
PREVENIBILE E CURABILE

Nora D. Volkow, M.D.


National Institute on Drug Abuse 238
Percentuale di non adesione terapeutica
/ ricadute

Diabete di tipo I 30 – 50 %

Tossicodipendenza 40 – 60 %

Ipertensione 50 – 70 %

Asma 50 – 70 %

Fonte: McLellan et al., JAMA, 2000 239


LA DIPENDENZA
è UNA MALATTIA
CRONICA e RECIDIVANTE,
PREVENIBILE E CURABILE

Nora D. Volkow, M.D.


National Institute on Drug Abuse 240
La TOSSICODIPENDENZA non è una
CONDANNA A VITA!

Recupero funzionale del cervello dopo astinenza prolungata

SOGGETTO
Soggetto SANO
sano Utilizzatore di Utilizzatore
Utilizzatore didiMETH
METH
Utilizzatore diMETH
METH
1 mese di astinenza
1 mese di astinenza 14
14mesi
mesi di
di astinenza
astinenza

Volkow, ND et al., J Neurosci 21:9414–9418, 2001. 241


Recupero funzionale dopo astinenza da alcol
(aumento dell’attività metabolica dopo astinenza)

10 giorni

21 giorni

30 giorni

Alcolista durante la disintossicazione

Fonte: niaaa.nih.gov 242


Aumento della perfusione cerebrale dopo 14 mesi di
astinenza da eroina (sotto)

Fonte: Ryu et al., 1998 243