2018

Síndrome Mielodisplásico, Neutropenia e

Hiperganmaglobulinemia

INTEGRANTES:

CAMBISACA ANDREA

CAICEDO MILAGRO

PONCE JONATHAN

MURILLO GABRIEL

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
29/08/2018
 SÍNDROMES MIELODISPLÁSTICOS

INTRODUCCIÓN

Los síndromes mielodisplásticos (SMD) son un grupo heterogéneo de trastornos

hematopoyéticos clonales caracterizados por una eritropoyésis ineficaz que provoca
citopenias periféricas simples o multilineales, displasia morfológica en una o múltiples
líneas, y anomalías citogenéticas clonales.

Constituyen hemopatías adquiridas, de evolución crónica, que pueden aparecer “de novo” o
desarrollarse secundariamente después de un tratamiento previo con radio y/o
quimioterapia por otra neoplasia. Se caracterizan por:

• Pancitopenia o citopenias progresivas que potencialmente pueden conducir a importante

morbilidad (anemia transfusión dependiente, sangramientos) y mortalidad (muerte por
infecciones debido a la neutropenia).

• Medula ósea normocelular o hiperplásica y con presencia constante de anomalías

morfológicas dishematopoyéticas.

• Riesgo de transformación hacia una leucemia aguda mieloide en 30 % de los casos

La sobrevida media de los SMD (incluyendo todas las categorías) es de dos años
aproximadamente. Es en los SMD donde las alteraciones morfológicas dishematopoyéticas
(diseritropoyéticas, disgranulocitopoyéticas y distrombocitopoyéticas) alcanzan especial
importancia diagnóstica.

Etiología

• Exposiciones ambientales como la radiación y el benceno

• Tratamientos antineoplásicos: radioterapaia y alquilantes rediomiméticos

(busulfán, nitrosureas, procarbazina) con una latencia de 5-7 años. Inhibidores de la
topoisomerasa del ADN latencia de 2 años.

• Una anemia aplásica adquirida puede evolucionar hacia una mielodisplasia

• Trastorno clonal de las células madres hematopoyéicas que provoca una alteración
de la proliferación y diferenciación celular

Factores de riesgo

• Factores genéticos.
 • MDS familiar
• Tabaquismo
• Exposición ambiental (solventes o productos químicos agrícolas).
• Sexo.

PATOGENIA

Los SMD pueden ser idiopáticos (surgen de novo) o secundarios a la acción mutagénica de
fármacos citostáticos y radioterapia, en pacientes tratados con quimioterapia o
quimioradioterapia. Se ha considerado que los SMD se producen por una anomalía de la
célula pluripotencial mieloide que provoca una maduración defectuosa de las células
precursoras medulares, con un marcado incremento en la hematopoyesis ineficaz.

Manifestaciones Hematológicas
• Acumulación de lesiones genéticas
•Pérdida de genes de supresión tumoral
•Mutaciones que activan oncogenes

Alteraciones citogenéticas
Pérdida de una parte o todo el cromosoma
Cromosomas 5,7 y 20
Trisomía 8

Morfología
Diferenciación displásica que afecta a las 3 líneas celulares

Efectos en línea eritroide

 Sideroblastos anulares
 Maduración megaloblastoide
 Alteraciones en la gemación nuclear

Efectos en línea granulocítica

 Neutrófilos con cuerpos de Döhle
 Mieloblastos aumentados (≤20%)

Efectos en línea megacariocítica

 Megacariocitos con un solo lóbulo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Primeras fases->Anemia

 Cansancio
 Debilidad
 Disnea
 Palidez de aparición gradual
 El 50% son Asintomáticos (Dx. Incidental).

La falta de suficientes glóbulos blancos normales (leucopenia) puede causar infecciones

frecuentes o graves; a menudo el neutrófilo es el tipo de glóbulo blanco que escasea (a esta
afección se le llama neutropenia).
La escasez de plaquetas (trombocitopenia) puede causar la formación de moretones y
sangrado fácilmente. Algunas personas notan sangrado nasal o sangrado de las encías
frecuente o grave.
Al momento del diagnóstico la anemia se puede observar en la gran mayoría de los casos
(60-100 %), la neutropenia en el 50 %-60 % y la trombocitopenia en el 40% -60%.

Datos de laboratorio sangre

Anemia
Macrocitosis
Plaquetas grandes sin granulaciones
Neutrófilos con cuerpos de Döhle
Leucocitos normales o bajos

SIGNOS MORFOLÓGICOS DE DISHEMATOPOYESIS

Alteraciones de la serie roja (diseritropoyesis)
Sangre periférica
Macrocitosis (macrocitos redondos)
Anisocitosis
Poikilocitosis
Punteado basófilo
Presencia de células nucleadas
Médula ósea
Cambios megaloblastoides
Gigantismo
Asincronia de la maduración núcleo-citoplasmática
Multinuclearidad
Fragmentación nuclear
Puentes internucleares
Sideroblastos anillados (ver patogenia)

Alteraciones de la serie granulocítica (disgranulopoyesis)

Sangre periférica
Neutrófilos hipogranulares
Agranulares
Hiposegmentación del núcleo (anomalía de Pelger-Huet)
Hipersegmantación nuclear
Núcleos en anillo
Medula ósea
Hipogranulación
Tinción anormal de los gránulos
Neutrófilos de aspecto monocitoide
Hiposegmentación nuclear

Diagnostico

Frotis de sangre.
Los pacientes con RAEB (anemia refractaria con exceso de blastos) pueden tener una
pequeña cantidad de mieloblasto en su sangre. Los blastos son células muy primitivas que
las células madre de la médula ósea producen y que sólo se encuentran normalmente en la
médula ósea.

El criterio mínimo morfológico para el diagnóstico de un SMD es la displasia en al menos

el 10% de las células en cualquiera de los linajes mieloides.
Se deben excluir otras causas:
• Leucemia mieloide aguda
• Leucemia mielomonocitica crónica
• Síndromes mieloproliferativos.

Características patológicas
Una población de células rojas dismorficas que incluye macrocitos ovales,
hiposegmentacion nuclear de los neutrófilos (células pseudo Pelger-Huet) e
hipogranulacion de neutrófilos y plaquetas son frecuentes en el frotis de sangre.

Displasia de medula osea que implica al menos el 10% de las células de un linaje mieloide
específico, es la característica cardinal de los síndromes mielodisplasicos.

Displasias eritroides pueden ser un cambio secundario en una variedad de trastornos que
deben ser excluidas antes de que se haga el diagnostico de SMD.
Estos trastornos incluyen:
• Deficiencia de vitamina B12
• Ácido fólico
• Cobre.
• Infecciones víricas incluido VIH
• Tratamientos con hidroxiurea o agentes quimioterapéuticos.
Biopsia de medula ósea
Para el diagnóstico de un síndrome mielodisplásico el paciente debe tener menos de 20% de
blastos en su médula ósea. Cuando ésta tiene más de 20% de blastos se considera que el
paciente tiene una leucemia aguda.

Clasificación de los SMD

Clasificación FAB.
La clasificación de los SMD más utilizada hasta el momento es la del grupo FAB,
elaborada mediante criterios morfológicos

AR (Anemia refractaria), ARSA (Anemia refractaria con sideroblastos anillados), AREB

(Anemia refractaria con exceso de blastos), AREB-T (Anemia refractaria con exceso de
blastos tipo 1-2), LMMC (Leucemia mielomonócitica crónica.
Clasificación OMS
El sistema de la OMS reconoce 7 tipos de MDS:
1. Citopenia refractaria con displasia unilinaje (RCUD)
2. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA)
3. Citopenia refractaria con displasia multilinaje (CRDM)
4. Anemia refractaria con exceso de blastos-1 (AREB-1)
5. Anemia refractaria con exceso de blastos-2 (AREB-2)
6. Síndrome mielodisplásico, no clasificados (MDS-U)
7. Síndrome mielodisplásico asociado con aislado del (5q) Myelodysplastic Syndrome

El sistema internacional de puntaje pronóstico (IPSS) es un sistema desarrollado para

clasificar por etapas el MDS. Se creó para usarlo con el sistema de clasificación FAB. El
sistema mide tres factores:
1. El porcentaje de blastos en la médula ósea (puntuación en una escala de cero a 2).
2. Anomalías cromosómicas (puntuación de 0 a 1).
3. Los recuentos sanguíneos del paciente (puntuación de cero a 0.5).
A cada factor se le asigna una puntuación; y las puntuaciones más bajas tienen el mejor
pronóstico. Luego, las puntuaciones para estos factores se suman entre sí para crear la
puntuación IPSS. El IPSS agrupa a las personas con MDS en cuatro grupos:
• Bajo riesgo
• Intermedio - riesgo 1 (Int-1)
• Intermedio - riesgo 2 (Int-2)
• Alto riesgo
Tasa de supervivencia

Sistema de puntaje del pronóstico WHO

El sistema de puntaje de la Organización Mundial de la Salud (WHO) se basa en tres
factores:
• El tipo de MDS según la clasificación WHO
• Anomalías de los cromosomas
• Si el paciente requiere o no trasfusiones sanguíneas.

Este sistema agrupa a los pacientes con MDS en cinco grupos:

• Riesgo muy bajo (puntuación = 0).
• Bajo riesgo (puntuación = 1).
• Intermedio (puntuación = 2).
• Alto riesgo (puntuación = 3 o 4).
• Riesgo muy alto (puntuación = 5 o 6).
Tasa de supervivencia
Los grupos de riesgo del WHO Prognostic Scoring System también se pueden usar para
predecir el resultado. Estas estadísticas fueron publicadas en 2007 basándose en pacientes
diagnosticados entre 1982 y 2004
 Neutropenia

La neutropenia es una reducción del recuento de neutrófilos sanguíneos. Si es severa,

aumentan el riesgo y la gravedad de las infecciones bacterianas y micóticas. Pueden pasar
inadvertidos los síntomas focales de infección, pero hay fiebre durante la mayoría de las
infecciones graves. El diagnóstico se realiza por recuento de leucocitos con fórmula
diferencial, pero la evaluación exige identificar la causa. Si hay fiebre, se presume una
infección, y se requiere tratamiento empírico inmediato con antibióticos de amplio
espectro, especialmente cuando la neutropenia es grave. En ocasiones, es útil el tratamiento
con factor estimulante de la colonia de granulocitos-macrófagos o con factor estimulante de
la colonia de granulocitos.

Los neutrófilos (granulocitos) son la principal defensa del cuerpo contra las infecciones
bacterianas y micóticas. Cuando hay una neutropenia, la respuesta inflamatoria a estas
infecciones es ineficaz. El límite inferior normal del recuento de neutrófilos (leucocitos
totales × % de neutrófilos y neutrófilos en cayado) es de 1.500/μL en individuos de raza
blanca y algo más bajo en los de raza negra (alrededor de 1.200/μL).

La gravedad de la neutropenia se relaciona con el riesgo relativo de infección:

 Leve (1.000-1.500/μL)
 Moderado (500-1.000/μL)
 Grave (< 500/μL)
Cuando el recuento de neutrófilos desciende a < 500/μL, la flora microbiana endógena (p.
ej., de la boca o el intestino) puede provocar infecciones. Si el recuento cae a < 200/μL, la
respuesta inflamatoria puede ser silenciada y es posible que no ocurran los hallazgos
inflamatorios habituales de leucocitosis o glóbulos blancos en la orina o en el sitio de la
infección. La neutropenia aguda y grave, en particular si está presente otro factor (p. ej.,
cáncer), también altera el sistema inmunitario y puede conducir a infecciones rápidamente
fatales. También inciden en el riesgo de infecciones la integridad de la piel y las mucosas,
la irrigación tisular y el estado nutricional del paciente.

Las infecciones piógenas más frecuentes en pacientes con neutropenia grave son las
siguientes:

 Celulitis
 Abscesos hepáticos
 Forunculosis
 Neumonía
 Septicemia
Los catéteres vasculares y otros sitios de punción confieren un riesgo extra de infecciones
cutáneas; las causas bacterianas más comunes son los estafilococos coagulasa-negativos y
el Staphylococcus aureus, pero también pueden aparecer otras infecciones por
grampositivos y gramnegativos. A menudo, se observan estomatitis, gingivitis, inflamación
perirrectal, colitis, sinusitis, paroniquia y otitis media. Los pacientes con neutropenia
prolongada después de un trasplante de células madre hematopoyéticas o de quimioterapia
y aquellos que reciben altas dosis de corticoides tienen predisposición a las micosis.

Etiología

La neutropenia aguda (que aparece en horas o unos pocos días) puede deberse a la
utilización o la destrucción rápida de los neutrófilos o a una alteración de su producción.
Por lo general, la neutropenia crónica (que dura de meses a años) se debe a una menor
producción o a un secuestro esplénico excesivo.

La neutropenia también puede clasificarse como debida a un defecto intrínseco de los

mielocitos o como secundaria (debida a factores extrínsecos a los mielocitos)

Neutropenia causada por defectos intrínsecos de los mielocitos o sus precursores

Este tipo de neutropenia es infrecuente, pero cuando está presente, las causas más comunes
son:

 Neutropenia idiopática crónica

 Neutropenia congénita
La neutropenia cíclica es un trastorno granulocitopoyético congénito raro, transmitido en
general de manera autosómica dominante y habitualmente causado por una mutación en el
gen de la neutrófilo elastasa, que conduce a una apoptosis anormal. Se caracteriza por
oscilaciones periódicas, regulares, del número de neutrófilos periféricos. El período
oscilatorio medio es de 21 ± 3 días.

La neutropenia congénita grave (síndrome de Kostmann) es un trastorno raro con

incidencia esporádica en los Estados Unidos y se caracteriza por una detención de la
maduración mieloide en el estadio de promielocito, en la médula ósea, lo que determina un
recuento absoluto de neutróflios < 200/μL. Se han identificado diferentes anomalías
genéticas que producen un aumento de la apoptosis de los neutrófilos.
La neutropenia idiopática crónica es un grupo de trastornos infrecuentes poco conocidos
que afectan las células madre de la serie mieloide; los precursores de los eritrocitos y las
plaquetas no son afectados. No hay esplenomegalia.

La neutropenia benigna crónica es un tipo de neutropenia idiopática crónica en la que el

resto del sistema inmunitario parece estar indemne; aun con recuentos de neutróflilos
<200/μL, en general no se producen infecciones graves, probablemente porque a veces hay
cantidades adecuadas de neutrófilos en respuesta a la infección.

La neutropenia también puede deberse a la insuficiencia de la médula ósea secundaria a

síndromes raros (p. ej., síndrome de hipoplasia de cartílago-pelo, síndrome de Chédiak-
Higashi, disqueratosis congénita, glucogenosis de tipo IB, síndrome de Shwachman-
Diamond). Además, la neutropenia es una característica prominente de mielodisplasia (ver
Síndrome mielodisplásico : Diagnóstico), en la que puede estar acompañada de
características megaloblastoides de la médula ósea y de anemia aplásica (ver Anemia
aplásica), y puede observarse en la disgammaglobulinemia y la hemoglobinemia
paroxística nocturna.

Neutropenia secundaria

La neutropenia secundaria puede deberse a ciertas medicaciones, infiltración o reemplazo

de la médula ósea, determinadas infecciones o reacciones inmunitarias.

Las causas más frecuentes son

 Fármacos
 Infecciones
 Procesos infiltrativos de la médula ósea

La neutropenia inducida por fármacos es una de las causas más comunes de neutropenia.
Los fármacos pueden reducir la producción de neutróflios por mecanismos tóxicos, de
idiosincrasia o de hipersensibilidad, o por aumento de la destrucción de neutrófilos
periféricos mediante mecanismos inmunitarios. Sólo el mecanismo tóxico (p. ej., con las
fenotiazinas) provoca neutropenia relacionada con la dosis. Las reacciones idiosincrásicas
son impredecibles y se producen con una amplia variedad de fármacos, incluidos
preparados o extractos de medicina alternativa y tóxicos. Las reacciones de
hipersensibilidad son raras y, en ocasiones, involucran anticonvulsivos (p. ej., fenitoína,
fenobarbital). Estas reacciones pueden persistir sólo algunos días o hasta meses y años. A
menudo, la neutropenia inducida por hipersensibilidad se acompaña de hepatitis, nefritis,
neumonitis o anemia aplásica. La neutropenia de mecanismo inmunitario inducida por
fármacos, que se considera debida a fármacos que actúan como haptenos para estimular la
formación de anticuerpos, suele persistir alrededor de 1 semana después de la suspensión
del fármaco. Puede ser provocada por aminopirina, propiltiouracilo, penicilina u otros
antibióticos. Debido a la supresión de la producción medular causada por fármacos
antineoplásicos citotóxicos o radioterapia, es previsible la aparición de neutropenia grave
relacionada con la dosis.

La neutropenia por producción ineficaz de la médula ósea puede observarse en las anemias
megalobásticas causadas por deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. Por lo general,
aparece una anemia macrocítica y a veces se observa una trombocitopenia leve simultánea.

La infiltración de la médula ósea por leucemia, mieloma, linfoma o tumores sólidos

metastásicos (p. ej., mama, próstata) puede alterar la producción de neutrófilos. La
mielofibrosis inducida por tumores puede exacerbar aún más la neutropenia. La
mielofibrosis también puede aparecer por infecciones granulomatosas, enfermedad de
Gaucher y radioterapia. El hiperesplenismo de cualquier causa puede inducir neutropenia,
trombocitopenia y anemia moderadas.

Las infecciones pueden causar neutropenia al alterar la producción de neutróflios o al

inducir la destrucción inmunitaria o la utilización rápida de neutrófilos. La sepsis es una
causa particularmente grave. La neutropenia que se produce en las enfermedades virales
comunes de la infancia aparece durante los primeros 1-2 días de enfermedad y puede
persistir de 3 a 8 días. La neutropenia transitoria también puede deberse a una
redistribución de los neutrófilos del pool circulante al marginal inducida por virus o por una
endotoxemia. El alcohol puede contribuir a la neutropenia por inhibir la respuesta neutrófila
de la médula ósea durante algunas infecciones (p. ej., neumonía neumocócica).

A menudo, la infección por HIV se acompaña de neutropenia crónica secundaria, debido a

la alteración de la producción de neutrófilos y la destrucción acelerada de neutrófilos por
anticuerpos. Las neutropenias autoinmunitarias pueden ser agudas, crónicas o episódicas.
Pueden involucrar anticuerpos dirigidos contra neutrófilos circulantes o contra células
precursoras de los neutrófilos. También pueden involucrar citocinas (p. ej., interferón
gamma, factor de necrosis tumoral) que pueden causar la apoptosis de neutrófilos. La
mayoría de los pacientes con una neutropenia autoinmunitaria tienen un trastorno
autoinmunitario o un trastorno linfoproliferativo (p. ej., LES [lupus eritematoso sistémico],
síndrome de Felty) subyacentes.

Signos y síntomas

La neutropenia es asintomática hasta que aparece una infección. A menudo, la fiebre es el

único indicio de infección. Pueden aparecer síntomas focales (p. ej., úlceras orales), pero
suelen ser sutiles. Los pacientes con neutropenia inducida por fármacos secundaria a
hipersensibilidad pueden tener fiebre, erupción y linfadenopatías por hipersensibilidad.

Algunos pacientes con neutropenia benigna crónica y recuentos de neutrófilos < 200/μL no
presentan muchas infecciones graves. Aquellos con neutropenia cíclica o neutropenia
congénita grave tienden a tener episodios de úlceras bucales, estomatitis o faringitis y
adenomegalias durante la neutropenia grave crónica. A menudo, hay neumonías y
septicemia.

Diagnóstico

 Sospecha clínica (infecciones repetidas o inusuales)

 Hemograma con fórmula leucocítica confirmatorio
 Evaluación de la infección con cultivos y estudios por la imagen
 Identificación del mecanismo y la causa de la neutropenia

Se sospecha neutropenia en pacientes con infecciones frecuentes, graves o inusuales o en

aquellos en riesgo (p. ej., los que reciben fármacos citotóxicos o radioterapia). La
confirmación se realiza por hemograma completo con fórmula leucocítica.

Evaluación de la infección

La prioridad es determinar si hay una infección. Como ésta puede ser sutil, el examen físico
evalúa sistemáticamente los sitios de infección más frecuentes: mucosas, como la del tubo
digestivo (encías, faringe, ano), pulmones, abdomen, vías urinarias, piel y uñas, sitios de
venopuntura y catéteres vasculares.
Si la neutropenia es aguda, la evaluación de laboratorio debe ser rápida.

Los cultivos son el pilar de la evaluación. Se obtienen por lo menos 2 series de

hemocultivos para bacterias y hongos en todos los pacientes febriles; si hay un catéter
permanente, las muestras para cultivo se extraen del catéter de una vena periférica distinta.
También se cultiva cualquier secreción persistente o crónica en busca de hongos y
micobacterias atípicas. Se tomaron muestras de las úlceras de la mucosa y se cultivaron
para virus herpes simple. Se aspiran y biopsian las lesiones cutáneas para citología y
cultivo. Se obtienen muestras para análisis de orina y urocultivos de todos los pacientes. Si
hay diarrea, se buscan patógenos enterobacterianos y toxinas de Clostridium difficile.

Los estudios por la imagen son útiles. Se toman radiografías de tórax a todos los pacientes.
La TC de los senos paranasales puede ser útil si hay signos o síntomas de sinusitis (p. ej.,
cefalea postural, dolor dentario o maxilar superior, hinchazón facial, secreción nasal). Por
lo general, se realiza una TC de abdomen si los síntomas (p. ej., dolor) o los antecedentes
(p. ej., cirugía reciente) sugieren una infección intraabdominal.

Identificación de la causa

A continuación, se determinan el mecanismo y la causa de la neutropenia. En la anamnesis

se investigan los fármacos usados, otros preparados y la posible exposición a tóxicos o su
ingestión. En el examen físico se busca la presencia de esplenomegalia y de signos o
síntomas de cualquier otro trastorno de base (p. ej., artritis, linfadenopatías).

La prueba más importante es

 Examen de la médula ósea

El examen de la médula ósea determina si la neutropenia se debe a una menor producción

medular o si es secundaria a mayor destrucción o utilización de las células (lo que se
determina por la producción normal o aumentada de las células). La médula ósea también
puede indicar la causa específica de la neutropenia (p. ej., anemia aplásica, mielofibrosis,
leucemia). Se deben realizar estudios adicionales de médula ósea (p. ej., análisis citogénico,
tinciones especiales y citometría de flujo para detectar leucemia, otros trastornos malignos
e infecciones).
Pueden ser necesarios más estudios complementarios para determinar la causa de la
neutropenia, lo que depende de la presunción diagnóstica. En pacientes con riesgo de
deficiencia, se determinan las concentraciones de ácido fólico y vitamina B12. Si se
sospecha unua neutropenia inmunitaria, se deben buscar anticuerpos antineutrófilos. En
ocasiones, es difícil la diferenciación entre neutropenia causada por ciertos antibióticos o
infecciones. El recuento de leucocitos inmediatamente antes del comienzo del tratamiento
antibiótico suele reflejar el cambio en el hemograma debido a una infección.

En los pacientes que presentan neutropenia crónica desde la lactancia y antecedentes de

fiebre recurrente y gingivitis crónica, se realizan recuentos de leucocitos con fórmula
leucocítica 3 veces por semana durante 6 semanas, de manera de poder evaluar cualquier
periodicidad que sugiera una neutropenia cíclica. Se realizan en forma simultánea recuentos
de plaquetas y reticulocitos. Los eosinófilos, reticulocitos y plaquetas suelen presentar
variaciones cíclicas sincrónicas con los neutrófilos, mientras que los monocitos y linfocitos
pueden mostrar ciclos fuera de fase.

Tratamiento

 Tratamiento de enfermedades asociadas (p. ej., infecciones, estomatitis)

 En ocasiones, profilaxis antibiótica
 Factores de crecimiento mieloide
 Suspensión del presunto agente etiológico (p. ej., fármaco)
 En ocasiones, corticoides
 Rara vez, esplenectomía

Neutropenia aguda

Las posibles infecciones siempre se tratan de inmediato. Si hay fiebre o hipotensión, se da

por sentado que hay una infección grave y se inicia el tratamiento empírico IV con
antibióticos de amplio espectro en altas dosis. La selección del esquema se basa en los
microorganismos infectantes más probables, la sensibilidad de los patógenos de esa
institución particular a los antimicrobianos y la posible toxicidad del esquema. Dado el
riesgo de generar microorganismos resistentes, sólo se indica vancomicina si se sospechan
microorganismos grampositivos resistentes a otros fármacos.
Por lo general, los catéteres vasculares permanentes pueden dejarse colocados aun si
presume o se demuestra una bacteriemia, pero se debe considerar retirarlos si las
infecciones son por S. aureus o Bacillus, Corynebacterium, o especies de Candida o si los
hemocultivos son persistentemente positivos pese a la administración de antibióticos
apropiados. Por lo general, las infecciones causadas por estafilococos coagulasa-negativos
resuelven con tratamiento antimicrobiano solo. Las sondas Foley permanentes también
predisponen a infecciones, y debe considerarse su recambio o retiro en caso de infecciones
urinarias persistentes.

Si los cultivos son positivos, se ajusta la antibioticoterapia según los resultados del
antibiograma. Si un paciente presenta la defervescencia dentro de las 72 horas, se prosigue
con los antibióticos durante no menos de 7 días y hasta que el paciente no muestre signos ni
síntomas de infección. Cuando la neutropenia es transitoria (p. ej., después de
quimioterapia mielosupresora), suele continuarse con la antibioticoterapia hasta que el
recuento de neutrófilos sea > 500/μL; sin embargo, en determinados individuos con
neutropenia persistente se puede considerar la suspensión de los antimicrobianos, en
especial en aquellos en quienes han resuelto los signos y síntomas de inflamación, si los
cultivos siguen siendo negativos.

Una fiebre que persiste > 72 horas pese al tratamiento antibiótico sugiere una causa no
bacteriana, infección por una especie resistente, una sobreinfección por una segunda
especie bacteriana, niveles séricos o tisulares inadecuados de antibióticos o una infección
localizada, por ejemplo un absceso. Los pacientes neutropénicos con fiebre persistente son
reevaluados cada 2-4 días mediante examen físico, cultivos y radiografía de tórax. Si el
paciente está bien, excepto por la fiebre, puede continuarse con el esquema antibiótico
inicial. Si presenta deterioro, se debe considerar la modificación del esquema
antimicrobiano.

Las micosis son las causas más probables de fiebre persistente y deterioro general. Se
agrega tratamiento antimicótico empírico si después de 3-4 días de antibioticoterapia de
amplio espectro persiste la fiebre sin causa reconocida. La selección del fármaco
antimicótico específico (p. ej., fluconazol, caspofungina, voriconazol, posaconazol)
depende del tipo de riesgo (p. ej., la duración y gravedad de la neutropenia, antecedentes de
infección por hongos, fiebre persistente a pesar del uso de agentes antimicóticos de espectro
más estrecho) y debe ser guiado por un especialista en enfermedades infecciosas. Si ésta
persiste después de 3 semanas de tratamiento empírico (incluidas 2 semanas de terapia
antimicótica) y ha resuelto la neutropenia, se puede considerar suspender todos los
antimicrobianos y revaluar la causa de la fiebre.

Para los pacientes afebriles con neutropenia, se administra profilaxis antibiótica con
fluoroquinolonas (levofloxacina, ciprofloxacina) a los tratados con cualquiera de los
muchos regímenes de quimioterapia que comúnmente resultan en neutrófilos ≤ 100/µL
durante > 7 días. La profilaxis generalmente es iniciada por el oncólogo tratante. Los
antibióticos se continúan hasta que el recuento de neutrófilos aumenta hasta > 1.500/µL.
Además, la terapia antimicótica se administra a los pacientes neutropénicos afebriles con
mayor riesgo de infección por hongos (p. ej., después de trasplante de células madre
hematopoyéticas, quimioterapia intensiva para la leucemia mieloide aguda o un trastorno
mielodisplásico, micosis anteriores). La selección del fármaco antimicótico específico debe
estar guiada por un especialista en enfermedades infecciosas. La profilaxis antibiótica y
antimicótica no se recomienda de forma rutinaria para los pacientes neutropénicos afebriles
y sin factores de riesgo que se anticipa permanecerán neutropénicos durante < 7 días sobre
la base de su régimen de quimioterapia específica.

Se utilizan mucho los factores de crecimiento mieloicítico (factor estimulante de la colonia

de granulocitos [G-CSF]) para aumentar el recuento de neutrófilos y prevenir infecciones
en pacientes con neutropenia grave (p. ej., después del trasplante de células madre
hematopoyéticas y de quimioterapia antineoplásica intensiva) . Son costosos, pero están
indicados si el riesgo de neutropenia febril es ≥ 30% (evaluado por recuento de neutrófilos
< 500 μL, presencia de infección durante un ciclo previo de quimioterapia, enfermedad
concomitante asociada o edad > 75 años). Por lo general, se obtiene el máximo beneficio
clínico cuando se administra el factor de crecimiento a partir de alrededor de 24 horas
después de finalizada la quimioterapia. Los pacientes con neutropenia causada por una
reacción farmacológica idiosincrásica también pueden beneficiarse con los factores de
crecimiento mielocítico, en particular si se prevé una recuperación diferida. La dosis de G-
CSF (filgrastim) es de 5 a 10 mcg/kg sc una vez al día, y la dosis de G-CSF pegilado
(pegfilgrastim) es 6 mg sc una vez por ciclo de quimioterapia.

Los glucocorticoides, los esteroides anabólicos y las vitaminas no estimulan la producción

de neutrófilos, pero pueden afectar su distribución y destrucción. Si se presume que la
neutropenia aguda es inducida por fármacos o toxinas, se suspenden todos los agentes
potencialmente etiológicos. Si la neutropenia aparece durante el tratamiento con un fármaco
que se sabe induce el descenso de los recuentos (p. ej., cloranfenicol), puede ser útil rotar a
un antibiótico alternativo.
Las gárgaras de solución salina o peróxido de hidrógeno cada pocas horas, las pastillas
anestésicas (benzocaína 15 mg cada 3-4 h) o los colutorios de clorhexidina (solución al 1%)
2 o 3 veces al día pueden aliviar las molestias de la estomatitis con úlceras bucofaríngeas.
La candidiasis bucal o esofágica se trata con nistatina (colutorio con 400.000-600.000
unidades 4 veces al día; deglutido si hay esofagitis), pastillas de clotrimazol (10 mg
disueltos lentamente en la boca 5 veces al día) o con antimicóticos sistémicos (p. ej.,
fluconazol). Puede ser necesaria una dieta semisólida o líquida durante la estomatitis o la
esofagitis aguda, y pueden ser necesarios los analgésicos tópicos (p. ej., lidocaína viscosa)
para minimizar las molestias.

Neutropenia crónica

La producción de neutrófilos en la neutropenia congénita, cíclica e idiopática puede

aumentar con la administración de G-CSF 1-10 mcg/kg SC 1 vez al día. Se puede mantener
la eficacia con G-CSF diario o intermitente durante meses o años. También se ha utilizado
G-CSF a largo plazo en otros pacientes con neutropenia crónica, como aquellos con
mielodisplasia, HIV y trastornos autoinmunitarios. Por lo general, aumentan los recuentos
de neutrófilos, aunque los beneficios clínicos son menos claros, en especial en pacientes
que no presentan neutropenia grave. En aquellos con trastornos autoinmunitarios o que han
sido trasplantados, la ciclosporina también puede ser beneficiosa.

En algunos casos de destrucción acelerada de neutrófilos causada por trastornos

autoinmunitarios, los corticoides (por lo general, prednisona de 0,5 a 1,0 mg/kg VO 1 vez
al día) aumentan los neutrófilos en sangre. A menudo, este incremento puede mantenerse
mediante tratamiento con G-CSF en días alternos.

La esplenectomía aumenta el recuento de neutrófilos en algunos pacientes con

esplenomegalia y secuestro esplénico de neutrófilos (p. ej., síndrome de Felty). Sin
embargo, debe reservarse la esplenectomía para aquellos con neutropenia pronunciada (es
decir, < 500/μL) y problema graves por infecciones en los que fracasaron otros
tratamientos. Debe vacunarse a los pacientes contra infecciones causadas por Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae antes y después de la
esplenectomía, porque ésta predispone a infecciones por microorganismos encapsulados.
 Hipergammaglobulinemia

El hígado produce la mayoría de las proteínas plasmáticas, entre ellas la albúmina,

fibrinógeno y las globulinas alfa y beta. Las gammaglobulinas, que agrupan diferentes tipos
de inmunoglobulinas son producidas por las células plasmáticas o sus precursores. La
concentración dc proteínas en el plasma se encuentra influida por el estado nutricional,
función hepática, la función renal y la presencia de determinadas enfermedades
inflamatorias agudas y crónicas o neoplasias.

La producción exagerada de inmunoglobulinas heterogéneas genera una

Hipergammaglobulinemia o gammapatia policlonal. Puede encontrarse en muchas
afecciones, por ejemplo, hepatopatías crónicas (cirrosis hepática alcohólica), enfermedades
autoinmunes. infecciones agudas o crónicas (HIV-I), sarcoidosis o tumores.

La Hipergammaglobulinemia policlonal no produce síntomas por sí misma, y

excepcionalmente los niveles de gammaglobulina superan los 4 g/dl; debería interpretarse
corno un marcador biológico de inflamación de sensibilidad y especificidad no conocidas.

Definición y etiopatogenia

Es un grupo heterogéneo de enfermedades neoplásicas o potencialmente malignas, que se

caracteriza por la proliferación incontrolada de células plasmáticas monoclonales (células
B) que producen en forma excesiva moléculas intactas, estructuralmente normales, de una
gammaglobulina electroforéticamente homogénea (paraproteína, gammapatia monoclonal o
componente M). Puede coexistir con una producción no balanceada de cadenas livianas
(kappa o lambda) que se elimina por la orina, responsable de la proteinuria de Bence Jones.
De modo excepcional pueden sintetizarse fragmentos de cadenas pesadas (gamma, Alpha 0
mu). A Veces la paraproteína tiene actividad como anticuerpo contra uno o varios
antígenos. La prevalencia de estas enfermedades es del 5% en individuos adultos.

La gammapatía monoclonal de significado indeterminado, con el 67% de los casos, es la

forma de presentación más frecuente de las discrasias de células plasmáticas. El mieloma
múltiple, con un 15%, es el cuadro clínico maligno más común.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de las discrasias de células plasmáticas se producen por:

a) La pérdida de células hemopoyéticas normales de la médula ósea secundaria a la

infiltración por plasmocitos patológicos.

b) El desarrollo de una enfermedad ósea metabólica: las células plasmáticas anormales

estimulan la producción de citocinas por células del estroma, factor de necrosis
tumoral e interleucina 113, que incrementan la actividad de los osteoclastos y
favorecen la resorción ósea.
c) Los efectos de las concentraciones elevadas de la paraproteína. Las discrasias de
células plasmáticas pueden asociarse con la presencia de crioglobulinas circulantes,
que precipitan cuando la sangre se enfría y producen necrosis y ulceración por
obstrucción de los vasos en territorios distales (dedos de las manos y los pies).

Enfoque Diagnostico

El diagnóstico de una discrasia de células plasmáticas debe considerarse en pacientes de 60

años o más que presen tan:

1) Manifestaciones de insuficiencia medular: anemia normocítica y normocrómica con

formación de rouleaux y gran aumento de la eritrosedimentación (2100 mm),
sangrado por plaquetopenia o plaquetas recubiertas por el componente M.

2) Destrucción ósea: dolor óseo inexplicable y persistente, lesiones líricas o raramente

escleróticas, fractura patológica, hipercalcemia u osteoporosis.
3) Insuficiencia renal progresiva.

4) Infecciones recurrentes respiratorias y/o urinarias (Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus aureus bacilos gram negativos), por la supresión de la síntesis de
inmunoglobulinas normales.
 5) Manifestaciones de hiperviscosidad. Debido a las propiedades Físicas de la
paraproteína: hemorragias nasal o gingival, visión borrosa, cefaleas y Otras de
hipoflujo cerebral. Son más frecuentes con la paraproteína IgG, que produce
isquemia por trombosis.

Otras veces, el componente M es un hallazgo dc laboratorio en un paciente asintomático, o

el diagnóstico de gammapatia monoclonal es la consecuencia de la investigación de un
síndrome dc impregnación neoplásica, de una polineuropatía (el dc las neuropatías
idiopáticas tienen asociado un componente M) o de una proteinuria de causa poco clara.