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METODOLOGÍA PARA INVESTIGAR INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Código: 1DH-FR-0017
Fecha: 05/12/2019 FORMATO: REPORTE DE INCIDENTES DE TRABAJO (IT), ACCIDENTES DE TRABAJO (AT), ACCIDENTES
Versión: 1 COMUNES (AC) Y OTROS EVENTOS (OE) POLICÍA NACIONAL
NIT Institución o unidad donde se presenta
NIT Contratista (OPS):
el evento:
1.INFORMACIÓN GENERAL DEL EVENTO
1.1 Institución en la que se presenta el 1.1.1 Si, elige otra institución, escriba 1.2 Unidad en la que se presenta el 1.3 Dependencia en la que se presenta el
1.4 Consecutivo del evento
evento cual: evento (sigla física): evento

Policía Nacional de Colombia MEBOG COSEC2-ESTPO8

1.5 Tipo de evento 1.5.1 Si, elige otros eventos, seleccione cual: 1.6 Clasificación del accidente 1.6.1 Si, elige grave, seleccione tipo de lesión:

Accidente_común Leve No aplica

Dia de la
1.7 Fecha del evento: Viernes Día 27 Mes Diciembre Año 2019 1.7.1 Hora: HH 13 MM 00 1.8 Departamento: Cundinamarca
semana
1.8.1 Ciudad/Municipio: Bogotá 1.8.2 Vereda, corregimiento o barrio: KENNEDY

1.8.3 Dirección: CARRERA 80 DIAGONAL 2A

1.9.1 Si, elige otro sitio 1.10 Caracteristicas del
1.9 Sitio especifico: Vía o camino ANDEN
especifico, describa: lugar:

Nombres y Apellidos: ELICEO SUAREZ PINTO

1.11 Comandante Unidad donde se presenta
Grado: Teniente Coronel
el evento.
Cargo: COMANDANTE DE ESTACION TERCERA DE POLICIA SANTA FE

2. DATOS DEL AFECTADO

2.2 Tipo de vinculación del
2.1 Tipo de documento Cédula de ciudadania 2.1.1 Número de documento 1122133907 Policía
afectado

2.2.1 Si, elige otra vinculación del 2.3 Grado personal 2.4 Grado personal NO
Patrullero
afectado, describa cual uniformado: uniformado:

2.5 Nombres y Apellidos: LIZETH JULIETH ROJAS MORTIGO 2.6 Sexo: Femenino
2.10 Cantidad de hijos(as) que tiene el
2.7 Fecha de nacimiento: Día 11 Mes Septiembre Año 1993 2.8 Edad: 26 años 2.9 Estado civil: Soltero/a 1
afectado
2.11 Departamento de 2.12 Ciudad/Municipio de 2.13 Dirección de
residencia: residencia: residencia:

2.15 Unidad a la que 2.15.1 Unidad a la que 2.16 Dependencia a la

2.14 Fecha de ingreso a la
Día 27 Mes Marzo Año 2017 pertenece el afectado MEBOG pertenece el afectado MEBOG que pertenece el ESTPO3-CAI RUCES
institución:
(sigla papá): (sigla física): afectado:

2.18 Tiempo de experiencia

2.17 Cargo: INTEGRANTE DE PATRULLA Año 1 AÑO Mes 9 MESES
en el cargo:
2.19 Tiempo total de 2.20 Salarios y honorarios
Año 2 AÑOS Mes 9 MESES $ 978.727
servicio: mensual
2.21 EPS del afectado: Policía nacional - dirección de sanidad 2.22 ARL del afectado:

2.23 Aptitud para el
servicio (personal
uniformado)
2.25. Nombres y apellidos de
un acudiente del afectado
(opcional)
2.23.1 Si elige no
APTO
apto, especifique:
2.24.1 ¿Cuales?
2.24 ¿El afectado cuenta
recomendaciones
No aplica con recomendaciones NO
médicas, diligenciar
médicas?
solo en caso positivo
2.25.1 Parentesco del
acudiente con el afectado
(opcional)

2.25.2 Teléfono de contacto 2.26 Firma del afectado

3508013872
del acudiente (Opcional)

Nombres y Tipo de Número de

RAFAEL RICARDO MURCIA HERRERA Cédula de ciudadania 1088324556
2.27 Jefe inmediato del Apellidos: documento documento
afectado: No. Teléfono de
Grado: Subteniente Cargo: COMANDANTE DE CAI 3506339903
contacto
3. ATENCIÓN PRESTADA AL AFECTADO
3.1 Nombre de la persona o entidad que prestó la atención inmediata al afectado (en el
sitio del evento)
3.2 ¿Requirió traslado a
3.3 Nombre de la institución del sector salud HOS´PITAL CENTRAL DE LA POLICIA 3.4 Parte del cuerpo aparentemente
un establecimiento de Si Miembro_inferior
(donde fue atendido el afectado) NACIONAL afectada:
salud?
3.4.1 Descripción parte del 3.5 Se emitió excusa de servicio 3.5.1 Tipo de excusa de servicio
55 - Tobillo Si Excusa total
cuerpo afectada: inicial (opcional) inicial (opcional)
3.5.2 Número de días de excusa 3.5.3 Código de diagnóstico en 3.5.4 Diagnóstico en la
2 S934 ESGUINCES Y DESGARROS DEL TOBILLO
inicial (opcional) la excusa (opcional) excusa (opcional)
4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
EL DÍA 27 DE NOVIEMBRE DEL 2019 SIENDO LAS 13:00 HORAS APROXIMADAMENTE, CUANDO ME ENCONTRABA REALIZANDO MERCADO EN LA PLAZA DE ABASTOS EN LA LOCALIDAD DE KENNEDY ME
ENCONTRABA TRANSITANDO SOBRE EL ANDÉN, Y AL DESCENDER DE ESTE PARA CRUZAR LA VÍA, MI PIE SE DOBLA AL NO OBTENER CORRECTAMENTE SU POSTURA, AL SENTIR EL DOLOR TAN
DESESPERADO ME TRASLADO AL HOSPITAL CENTRAL DE LA POLICÍA NACIONAL HOCEN DONDE INGRESO POR EL SERVICIO DE URGENCIAS SIENDO VALORADA CON UN DIAGNOSTICO S934
ESGUINCES Y DESGARROS DEL TOBILLO, CON UN TOTAL DE DOS (02) DÍAS DE INCAPACIDAD TOTAL.

4.2 ¿Estaba realizando su labor 4.2.1 ¿Cuál? diligenciar solo 4.3 Solo personal uniformado ¿estaba
No PERMISO NAVIDEÑO Fuera_de_servicio
habitual? en caso negativo desarrolando actividad laboral?
4.4 Tiempo laborado previo al evento (HH:MM) HH 00 MM 00 4.5 ¿Causo la muerte del afectado?: No

4.6 Identificación del peligro: Biomecánicos 4.6.1 Descripción del peligro Esfuerzo

4.7.2 Si, selecciono otros,

4.7 Identificación del evento Otros_eventos. 4.7.1 Descripción del evento CAIDA DEL MISMO NIVEL
mencione cual

4.8 Identificación del grupo, 4.8.1 Descripción del Grupo, 4.8.2 Si, selecciono otros grupos,
No aplica
agente o fuente de la lesión: agente o fuente de la lesión: agente o fuente, mencione cual

4.9.1 Si elige otro mecanismo,

4.9 Mecanismo de la lesión: Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).
describa cual:

5. EN CASO DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO

5.1 Clase de accidente de 5.1.1 Si, se presentó 5.1.2 Si, se presentó con 5.1.3 Si especifico, OTRO,
tránsito inicial: CHOQUE, con: OBJETO FIJO, especificar: describa cual
5.2 Clase de 5.3 Clase de 5.4 Clase de 5.5 Placa o 5.6 Marca del
actor vial: vehículo: servicio sigla: vehículo
5.7 Licencia de conducción, se 5.7.1 Número de licencia
5.8 SOAT, se encuentra vigente: 5.8.1 Número de SOAT
encuentra vigente: de conducción
5.9 Revisión técnico mecánica, 5.9.1 Número de control 5.10 Reporte en el SIEDCO 5.10.1 Número de registro (ID)
se encuentra vigente: Revisión tecnomecanica - SIEVI en SIEDCO – SIEVI
6. DATOS DE QUIEN REPORTA
Nombres y Tipo de Número de
6.1 Quien reporta la novedad: RAFAEL RICARDO MURCIA HERRERA Cédula de ciudadania 1088324556
Apellidos: documento documento

Grado: Subteniente Cargo: COMANDANTE DE CAI

Institución o entidad que pertenece el No. Teléfono

Firma:
funcionario quien reporta de contacto
Nombres y Tipo de Número de
Apellidos: documento documento
6.2 Testigo N° 1 en caso que lo amerite
No. Teléfono Dirección donde se pueda
de contacto localizar
Nombres y Tipo de Número de
Apellidos: documento documento
6.3 Testigo N° 2 en caso que lo amerite
No. Teléfono Dirección donde se pueda
de contacto localizar
7. OBSERVACIONES

7.2 Fecha de reporte a la ARL, solo 7.3 NÚMERO DE RADICADO ARL, solo para
Día Mes Año
para personal NO uniformado personal NO uniformado y contratista:
 POLICÍA NACIONAL
DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO
STEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJ
INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
RABAJO (IT), ACCIDENTES DE TRABAJO (AT), ACCIDENTES COMUN
para el reporte e investigación de la novedad-evento-suceso, ocurrido con el traba
 la novedad-evento-suceso presentado con el afectado, al señor(a) Director, Jefe Of
ado, mediante comunicación oficial, suscrito por el funcionario que desempeñe el rol de
afectado o comandante de la unidad policial en la que esta en comisión el afectado, a
rector, Jefe Oficina Asesora, Comandante de Región, Metropolitana, Departamento de
ponsable del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo de su unidad.
mediante llamada a la ARL del afectado, posteriormente la ARL internamente diligen
mpleador del afectado, quien remitirá el FURAT al responsable de SST de la unidad,
ado en la matriz de accidentalidad de la Policía Nacional, especialmente diligenciara l
ma clara y fidedigna la ocurrencia de una novedad, evento o suceso. Por lo tanto, su

tes de trabajo (IT), accidentes de trabajo (AT), accidentes comunes (AC) y otros even
nes, así: 1. Información general del evento. - 2. Datos del afectado. - 3. Atención pre
ta. - 7. Observaciones.
os maneras, así: 1. medio magnetico (excel), bajo dos opciones que son de selección y
que contiene las casillas de selección, de acuerdo a la descripción en las secciones del
esto seleccione, escriba o digite la palabra No aplica.
nstitucional, se debe escribir o digitar de manera clara y precisa el NIT "Número de ide
ntado con el trabajador afectado, en número, ejemplo: 800.141.397, sin digito de veri
tratista OPS "Número de identificación tributaria", solo se diligenciará el NIT de la em
suceso, a su vez digitando, el número NIT, ejemplo: 891.800.330, sin digito de verificac

1.INFORMACIÓN GENERAL DEL EVENTO

cionar de la lista de despliegue, alguna de estas opciones:

Nacional • Cotecmar • Indumil Colombia • Corporación de la industria aeronáutica colom
otatorio de la policía - FORPO • Sociedad Hotelera Tequendama • Club Militar • Círculo
Instituto de casas fiscales del Ejército • Hospital Militar Central • Caja de retiro de la fue
a y seguridad privada - Supervigilancia • Defensa civil colombiana • Asociación Obras S

o digitar de manera clara y precisa la otra institución en la que se presenta el evento

ica): Seleccionar de la lista de despliegue, la unidad policial en la que geograficamen
T • INSGE • ARCOI • DITAH • DINCO • DIBIE • DISAN • DIRAF • DINAE • ESPOL • EC
EY • ESSUM • ESVEL • CENOP • ESCAR • ESANT • ESAVI • ESCIC • ESEVI • ESGAC
DITRA • REGIÓN 1 • MEBOG • METUN • DECUN • DEBOY • DEAMA • DESAP • REG
EQUI • DERIS • REGIÓN 4 • MECAL • MEPOY • MEPAS • DEVAL • DENAR • DECAU
EANT • DECHO • DECOR • DEURA • REGIÓN 7 • MEVIL • DEMET • DECAS • DEGUV
G • DECES • DESUC - No aplica.

cribir o digitar de manera clara y precisa, el nombre completo de la dependencia en la

de acuerdo a la estructura organica interna de la unidad de Policía, como herramienta p
Polired: http://polired/guia_disposiciones/Lists/Resoluciones%20Estructuras%20Orgnica

ecisa, el número consecutivo es asignado de acuerdo a la matriz de accidentalida

bajo de la unidad de Policía a la que pertenece el afectado, el cual debe contener de

EBOG, DITRA, DENOR, etc.

el propósito de separar la sigla del número consecutivo, sin espacios.
uen el uno al otro en orden, sin saltos, del menor al mayor, ejemplo: 0001,0002,0003,00

accidentes reportados en la unidad, y asi mismo de las investigaciones de trabajo realiz

accidentes reportados en la unidad, y asi mismo de las investigaciones de trabajo realiz

rresponda al tipo de evento, teniendo en cuenta las siguientes definiciones:

ales que se presentan en una actividad laboral y que conllevan un riesgo potencial
o investigar las condiciones peligrosas o intervenir los comportamientos inseguros”.
encia no se relaciona con el desarrollo de las actividades laborales o contractuales del t
o que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabaja
104, artículo 3, Párrafo 1).
s que se consideran y clasifican en: lesiones autoinfligidas, agresión interna, suicidio e

despliegue, según corresponda de acuerdo a las siguientes definiciones, de lo contrario

al de una persona de lastimarse a sí mismo, cuando no hay problemas psicológicos sub
n para producir la destrucción o graves daños en el tejido humano.
de la salud; como por ejemplo “olvidar” el cuidado de los pies en condiciones de humed
los mismos funcionarios de la Institución, concerniente al trabajo, que cause una lesión
nte. Se entiende como un proceso que progresa en seriedad, desde los deseos de m
da una de las etapas. Sin embargo, algunos intentos suicidas ocurren de manera impu
do no letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, para causarse autolesió
erior a la reconocida como terapéutica”.

rresponda a la clasificación del accidente, teniendo en cuenta las siguientes definicio

.”. ·
es descritas en el articulo No. 3 de la Resolución 1401 de 2007del Ministerio de Protecc
a dentro de las lesiones graves de acuerdo al articulo No 3 definiciones la resolución
cidentado un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores habitua
 tem que corresponda, así:

ero, radio y cúbito).

o o quemaduras.
miso de médula espinal.
campo visual.

ue ocurrió el evento (IT/AT/AC ú OE), en el orden en que se especifica en el formato, a

Viernes, Sábado, Domingo.

Agosto, Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre.

, 2017, 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023, 2024, 2025, etc...
ento, en el orden como se especifica en el formato, así:
1, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23.
10, 11, 12, 13, hasta el 59.
ento donde ocurrió el evento, así:
aqueta • Cauca • Cesar • Cordoba • Cundinamarca • Choco • Huila • Guajira • Magda
• Arauca • Casanare • Putumayo • San andres y providencia • Amazonas • Guainia • G
municipio donde ocurrió el evento, de acuerdo al departamento anteriormente seleccio
os de la Vereda, corregimiento o barrio donde ocurrió el evento.
os de la Dirección donde ocurrió el evento, ejemplo: carrera - calle, etc… NO utilizar ab
ífico donde ocurrió el evento, asi:
zona rural • Áreas de instrucción/ pistas • Hangares • Baños • Base de patrullas mó
reclusión • Centros vacacionales • Cocinas/ ranchos • Corredores, pasillos / plazoleta
os/aeropuertos • Medios de transporte de personas • Medios de transporte de cargas
bestaciones eléctricas • Talleres / Astilleros • Vivienda/ casa de habitación • Vivienda de
vorines • Desierto • Montaña • Otro.
digitar de manera clara y precisa, el otro sitio especificio.
acterísticas del lugar donde ocurrió el evento (ejemplo: piso húmedo, poca iluminació
to

el • Teniente Coronel • Mayor • Capitán • Teniente • Subteniente • Comisario • Sargento

Segundo • Subintendente • Patrullero • Carabinero • Investigador • Agente • Alférez

es y apellidos.
o del mismo, teniendo como referencia el que le figura en el SIATH o PSI.
 2. DATOS DEL AFECTADO
umento del afectado, así:
ania • Cédula extranjera • Pasaporte.
mero de documento del afectado.
culación del afectado, así:
formación • Estudiante escuela de especialidad • Personal no uniformado Decreto 1

o digitar de manera clara y precisa, cual.

onal uniformado del afectado, así: • General • Mayor General • Brigadier General • Co
ario • Sargento Primero • Intendente Jefe • Sargento Viceprimero • Intendente • Sargen
liar de policía • Personal no uniformado • No aplica.

onal NO uniformado del afectado, así:

AAP26 • AAP27 • AAP28 • AAP29 • AAP30 • AAP33 • AAP35 • AA_25 • AA_27 • AA_2
AD_34 • AIR01 • AIR02 • AIR03 • AIR04 • AIR05 • APA08 • APA09 • APA10 • APA11 •
ASD33 • ASE02 • ASE04 • ASE06 • ASE08 • ASE09 • ASE16 • ASE18 • ASE19 • ASE24
ASS35 • AS_28 • AS_29 • AS_32 • ORD06 • ORD09 • ORD10 • ORD11 • ORD12 • OR
9 • ORF20 • ORF21 • ORF22 • PIR03 • PIR04 • PIR05 • PIR06 • PIR07 • PRD17 • P
PRS11 • PRS13 • PRS14 • PRS15 • PRS16 • PRS18 • PRS20 • PS244, • PS_06 • PS_
PS_20 • PS_22 • PS_23 • PS_24 • PS_27 • SM106 • SM116 • SM126 • SM146 • SM166
• SM_20 • SM_21 • SM_25 • SM_29 • SN • TAP22 • • TAP23 • TAP24 • TAP25 • TAP2
• TA_32 • TEA12 • TEA14 • TEA17• TEA18 • TEA19 • TEA21 • TEJ18 • TEJ21 • TES1
06 • TIR07 • TIR08 • TIR11 • TIR12 • TSE20 • TSE22 • TSE23 • TSE24 • TSE25 • TSE2

TH o PSI.
ene la y
mbres persona afectada
apellidos al momento
del trabajador de ocurrido
afectado por elelevento
evento,
(siasi:
se .trata de un incidente de
meses • 7 meses • 8 meses • 9 meses • 10 meses • 11 meses • 1 año • 2 años • 3 años
os • 16 años • 17 años • 18 años
años • 25oaños
asculino femenino.
de nacimiento, bajo el siguiente parametro DD/MM/AAAA, ejemplo: 30/09/1989.
años • 34 años • 35 años • 36 años • 37 años • 38 años • 39 años • 40 años • 41 años
• 53 años • 54 años • 55 años • 56 años • 57 años • 58 años • 59 años • 60 años • 61 a
ños • 73 años • 74 años • 75 años • 76 años
, así:
do/a.
de hijos que tiene el funcionario afectado, así: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14,
ento, donde habitualmente reside el afectado por el evento, así:
aqueta • Cauca • Cesar • Cordoba • Cundinamarca • Choco • Huila • Guajira • Magda
• Arauca • Casanare • Putumayo • San andres y providencia • Amazonas • Guainia • G
municipio, donde habitualmente reside el afectado por el evento, de acuerdo al departa
os de la Dirección donde habitualmente reside el afectado por el evento, ejemplo: carr
de ingreso a la institución del afectado el día, mes y año en que se vinculó a la Inst

Agosto, Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre.

, 1958, etc....
apá): Seleccionar de la lista de despliegue, la unidad policial a la cual depende adimin
T • INSGE • ARCOI • DITAH • DINCO • DIBIE • DISAN • DIRAF • DINAE • ESPOL • EC
EY • ESSUM • ESVEL • CENOP • ESCAR • ESANT • ESAVI • ESCIC • ESEVI • ESGAC
DITRA • REGIÓN 1 • MEBOG • METUN • DECUN • DEBOY • DEAMA • DESAP • REG
EQUI • DERIS • REGIÓN 4 • MECAL • MEPOY • MEPAS • DEVAL • DENAR • DECAU
EANT • DECHO • DECOR • DEURA • REGIÓN 7 • MEVIL • DEMET • DECAS • DEGUV
G • DECES • DESUC.

física): Seleccionar de la lista de despliegue, la unidad policial a la que geograficame

T • INSGE • ARCOI • DITAH • DINCO • DIBIE • DISAN • DIRAF • DINAE • ESPOL • EC
EY • ESSUM • ESVEL • CENOP • ESCAR • ESANT • ESAVI • ESCIC • ESEVI • ESGAC
DITRA • REGIÓN 1 • MEBOG • METUN • DECUN • DEBOY • DEAMA • DESAP • REG
EQUI • DERIS • REGIÓN 4 • MECAL • MEPOY • MEPAS • DEVAL • DENAR • DECAU
EANT • DECHO • DECOR • DEURA • REGIÓN 7 • MEVIL • DEMET • DECAS • DEGUV
G • DECES • DESUC.
mbre completo de la dependencia, entiendase por esta: área, grupo u oficina asesor
, como herramienta para determinar la sigla de la dependencia, se puede guia
0Estructuras%20Orgnicas%20Polica%20Nacional/AllItems.aspx
go del afectado, se puede guiar consultando en el SIATH o PSI.

ños y después en meses el tiempo de experiencia en el cargo, desempeñado por par

OS • 5 AÑOS • 6 AÑOS • 7 AÑOS • 8 AÑOS • 9 AÑOS • 10 AÑOS • 11 AÑOS • 12 AÑ
22 AÑOS • 23 AÑOS • 24 AÑOS • 25 AÑOS • 26 AÑOS • 27 AÑOS • 28 AÑOS • 29 AÑ
9 AÑOS • 40 AÑOS • 41 AÑOS • 42 AÑOS • 43 AÑOS • 44 AÑOS • 45 AÑOS • 46 AÑOS
MESES • 3 MESES • 4 MESES • 5 MESES • 6 MESES • 7 MESES • 8 MESES • 9 MESE

años y después en meses, el tiempo total de servicio, desempeñado por parte d

de la escuela de formación).
OS • 5 AÑOS • 6 AÑOS • 7 AÑOS • 8 AÑOS • 9 AÑOS • 10 AÑOS • 11 AÑOS • 12 AÑ
22 AÑOS • 23 AÑOS • 24 AÑOS • 25 AÑOS • 26 AÑOS • 27 AÑOS • 28 AÑOS • 29 AÑ
9 AÑOS • 40 AÑOS • 41 AÑOS • 42 AÑOS • 43 AÑOS • 44 AÑOS • 45 AÑOS • 46 AÑOS
MESES • 3 MESES • 4 MESES • 5 MESES • 6 MESES • 7 MESES • 8 MESES • 9 MESE

or aproximado del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrenci

 dad promotora de salud" a la cual pertenece el afectado, así:
neral de sanidad militar • Dirección general sanidad militar (personal militar) • Fuerzas
militar central • Caja de compensación familiar camacol - comfamiliar camacol • Caja d
cartagena" • Caja de compensación familiar de boyacá "comfaboy" • Caja de com
ón familiar de la guajira • Caja de compensación familiar de huila - comfamiliarhila
Caja santandereana de subsidio familiar - cajasan • Caja de compensación familiar de
familiar de barrancabermeja - cafaba • Caja de compensación familiar de fenalco del to
de compensación familiar del oriente colombiano - comfaoriente • Caja de compensa
atlántico • Caja colombiana de subsidio familiar-colsubsidio • Caja de compensació
departamento médico antioquia medellin • Fondo de pasivo social de ferrocarriles nacio
s.a. Eps • Compensar e.p.s • Comfenalco antioquia • Susalud eps • Comfenalco va
da • Servicio occidental de salud sos eps • Caja de prevensión social de comunicacion
sanare - capresoca - e.p.s. • Solidaria de salud solsalud entidad promotora de salud de
istradora del régimen subsidiado • Selvasalud s.a. Eps arl • Saludvida e.p.s. S.a. • S
ociación de cabildos indígenas del cesar y guajira "dusakawi a.r.s.i." • Asociación de
nas wayuu eps indigena • Entidad promotora de salud mallas epsi • Pijaos salud epsi •
e salud y desarrollo integral zona sur oriental de cartagena ltda. • Asociación mutual l
ria de salud • Asociación mutual empresa solidaria de salud emssanar ess • Ess compa

guradora de Riesgos Laborales" a la cual pertenece el afectado, así:

dora de vida Colseguros • Seguros de vida alfa s.a. • Liberty seguros de vida • Seguros
• BBVA seguros de vida Colombia s.a • Compañía central de seguros de vida s.a. • Co
vida Colpatria s.a. • Compañía agrícola de seguros de vida s.a. • Cía. De seguros bolí

el servicio (solo para personal uniformado), así:

cional al egresar de las escuelas de formación, se encuentran aptos para el servicio, u

oral (JML), y en las conclusiones se definio si APTO o NO APTO.
el servicio, seleccionar de la lista de despliegue en que condición se encuentra definid

cas: Seleccionar de la lista de despliegue, así:

ciar solo en caso positivo: Digitar o escribir, las recomendaciones médicas que tenga
ado (opcional) Escribir o digitar de manera clara y precisa, nombres y apellidos de un a
cional) Escribir o digitar de manera clara y precisa, el parentesco de consaguinidad, afi
digitar de manera clara y precisa, un número telefonico (celular o fijo con indicativo) de

e de diligenciar el formato, se toman las respectivas firmas, tener en cuenta la clasificac

el • Teniente Coronel • Mayor • Capitán • Teniente • Subteniente • Comisario • Sargento
Segundo • Subintendente • Patrullero • Carabinero • Investigador • Agente • Alférez

es y apellidos.
ento, así:
ania • Cédula extranjera • Pasaporte.
de documento.
o del mismo, teniendo como referencia el que le figura en el SIATH o PSI.
telefonico de contacto.

3. ATENCIÓN PRESTADA AL AFECTADO

re de la persona o entidad que prestó la atención inmediata al afectado (en el sitio de
requirió traslado a un centro de atención en salud, así:

bre de la institución del sector salud (donde fue atendido el afectado).

uerpo aparentemente afectada, así:
o inferior • Ubicaciones múltiples Lesiones generales.

illa 3.4, se debe seleccionar la descripción (detalle) parte del cuerpo afectada, así:
cabelludo) • Ojo (con inclusión de la órbita y del nervio óptico) • Oreja • Boca (con inc
eza, ubicaciones múltiples • Cabeza, ubicación no precisada.

acentes, médula espinal) • Tórax (costillas, esternón, órganos internos del tórax) • Abd
ecisada.
vicula y del omoplato) • Brazo • Codo • Antebrazo • Muñeca • Mano (A excepción de los

• Tobillo • Pie (A excepción de los dedos solos) • Dedos, de los pies • Miembro inferior, u
y uno o varios miembros • Tronco y uno o varios miembros • Un miembro superior y
adas.
ral • Aparato respiratorio en general • Aparato digestivo en general • Sistema nervi

cusa de servicio inicial (opcional), así:

ieron excusa, seleccionar, así:

nado en la casilla 3.6, si al afectado le dieron algún tipo de excusa de servicio inicia
 do en la casilla 3.6, si al afectado le dieron algún tipo de excusa de servicio inicial, Es

do en la casilla 3.6, si al afectado le dieron algún tipo de excusa de servicio inicial, Esc

4. DESCRIPCION DEL EVENTO

acteres de manera clara y precisa, lo que sucedío en el evento, buscando hacer precisi
busque responder el Que?, Como?, Cuando?, ¿Donde? y Quien?.
rio en el momento de ocurrir el evento estaba realizando su labor habitual, así:

quellos ocurridos durante la ejecución de funciones asignadas u ordenes del em

ribir o digitar de manera clara y precisa, que actividad NO habitual estaba realizando al
ra el Solo personal uniformado ¿estaba desarrolando actividad laboral?, así:

orado previo a la ocurrencia del evento en Horas y minutos (HH:MM), así: .

1, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23.
10, 11, 12, 13, hasta el 59.
uerte del afectado?:

n del peligro, así:

cos • Condiciones de seguridad • Fenómenos naturales.

illa 4.6, se debe seleccionar la descripción del peligro, así:-

Parásitos • Picaduras • Mordeduras • Fluidos o excrementos.
• Iluminación (luz visible por exceso o deficiencia) • Vibración (cuerpo, entero, segme
es (rayos x, gama, beta y alfa) • Radiaciones no ionizantes (láser, ultravioleta, infrarroja,
quidos (nieblas y rocíos) • Gases y vapores • Humos, metálicos, no metálicos • Material
mando, pago, contratación, participación, inducción y capacitación, bienestar social,
cación, tecnología, organización del trabajo, demandas cualitativas y cuantitativas de
en equipo). • Condiciones de la tarea (carga mental, contenido de la tarea, demandas
entos, habilidad en relación con la demanda de la tarea, iniciativa, autonomía y recono
turno, rotación, horas extras, descansos).
zada, antigravitacional) • Esfuerzo • Movimiento repetitivo • Manipulación manual de car
o partes de máquinas, herramientas, equipos, piezas a trabajar, materiales proyecta
ento), superficies de trabajo (irregulares, deslizantes, con diferencia del nivel), condicio
nsito • Públicos (robos, atracos, asaltos, atentados, de orden público, etc.) • Trabajo en
al • Inundación • Derrumbe • Precipitaciones, (lluvias, granizadas, heladas).

n del evento, así:

• Agresiones • Accidentes de tránsito • Lesiones por acción directa del enemigo • Hig
• Lesiones por animales • Muerte por enfermedad • Accidente por quemaduras • Tempe
 illa 4.7, se debe seleccionar la descripción del peligro, así:
dente relacionado con el vuelo.
Accidente con municiones y explosivos • Disparo accidental.
eutralización.
leta • Accidente transporte comercial moto • Accidente transporte comercial vehículo • A
oto particular • Accidente de tránsito peatón moto • Accidente de tránsito peatón vehícu

acto explosivo improvisado • Enfrentamiento • Envenenamiento • Francotiradores • Min

icos • Lesiones por factores de riesgos biológicos • Lesiones por factores de riesgos fís
as • Granizada • Inundaciones • Accidente por descargas atmosféricas (rayos) • Sismos

dente por caídas de alturas • Accidentes por caídas mismo nivel • Accidentes deportivos

ón.

es por animales • Picaduras.

omún • Muerte por enfermedad laboral .

na • Suicidio • Intento de suicidio

 digitar de manera clara y precisa el que considere como otro.
n del grupo, agente o fuente de la lesión, así:
cargas • Medios_de_transporte_de_personas • Herramientas_implementos_o_utensilios
y_no_ionizantes • Ambiente_de_trabajo • Animales_y_sus_partes • Municiones • Exp
mestibles_y_bebidas • Otros • No aplica

silla 4.8, se debe seleccionar la descripción del Grupo, agente o fuente de la lesión: así:
doras, esmeriladoras • Cepilladoras, planeadoras, trompos y otras máquinas para traba
Equipos de calefacción o refrigeración • Equipos de impresión • Equipos de izaje/movili
• Generadores de energía • Herramientas manuales mecanizadas (ej. pulidora) • Inyec

uinas de coser, hilvanar • Máquinas de imprenta • Máquinas de tejer, hacer punto o hila
icación de partes • Máquinas para el trabajo del metal • Máquinas para el trabajo en las
ía y túneles • Máquinas para taladrar, barrenar, tornear (roscadora, fresadora y cepillad
milares • Planchadoras • Prensas, troqueladoras, estampadoras, elaboradoras de puntill
n, circular • Sistemas de transmisión (poleas, engranajes) • Taladros eléctricos • Otras m
ores, montacargas, camiones, planchones) • Grúas • Ascensores • Montacargas • Cami
res eléctricos • Pescante de malacate, malacate de poste o de pértiga • Gatos (mecánic
ión animal • Otro medio de transporte de cargas • No aplica.
Ascensor • Animal de monta • Artefactos navales • Automóvil • Bicicleta • Buque • Bus •
de transporte de personas • No aplica.
s, accesorios • Broca • Cajas, barriles, envases, paquetes, vasos (vacíos o llenos) • Ce
, bisturí, tijera, etc. • Escaleras portátiles • Herramientas manuales NO electicas y NO m

cina • Herramientas, implementos o utensilios de aseo, canecas, cajas, entre otros • He

croscopio • Palanca, barra • Papel y artículos de pulpa o fibra
xtiles • Punzones • Serrucho, segueta, corta vidrio • Soga/ lazo/cinturón/reata o similare

cados en otra parte • Aparatos magnéticos y electrolíticos • Artefactos para calefacción

e usan fuego o calor (ej.. Estufas, hornos, sopletes) • Escaleras móviles, rampas móvile
o tubos - para líquidos presurizados, gases o vapores) • Motores eléctricos • Recipiente
presor • Reóstato, aparatos de arranque y control, condensadores, rectificadores, acum
distribución, etc. • Transformadores, convertidores • Ventiladores • Otros aparatos • No
drillos • Artículos de metal (agujas, Platinas, varillas, etc.) • Artículos de vidrio: botellas,
o / carros para movilización de elementos de comedor o bodega • Coberturas para piso
rado, lámparas, bombillas, etc. • Fragmentos volantes o proyectados • Jabones, deterge
ebles de oficina • Muebles en centros de atención en salud • Partículas metálicas, polvo
oxico/ veneno • Vapor de agua • Veladoras • Vidrio • Otro tipo de materiales y sustancia
iones ionizantes(rayos x, rayos gama, beta) • Radiaciones no ionizantes (radiaciones s
diaciones • No aplica.
Al aire libre) • Agua • Alojamiento • Altura • alumbrado • Baños • Calles, caminos, carrete
onfinados • Frío /calor • Fuego • Paredes • Pasillos o plataformas (superficies elevadas
mal • Puertas
as, de túneles, de zanjas, de frentes de minas • Ruido • Superficies de trabajo • Techos
te de trabajo • No aplica.
Ascensor • Animal de monta • Artefactos navales • Automóvil • Bicicleta • Buque • Bus •
de transporte de personas • No aplica.
s, accesorios • Broca • Cajas, barriles, envases, paquetes, vasos (vacíos o llenos) • Ce
, bisturí, tijera, etc. • Escaleras portátiles • Herramientas manuales NO electicas y NO m

cina • Herramientas, implementos o utensilios de aseo, canecas, cajas, entre otros • He

croscopio • Palanca, barra • Papel y artículos de pulpa o fibra
xtiles • Punzones • Serrucho, segueta, corta vidrio • Soga/ lazo/cinturón/reata o similare

cados en otra parte • Aparatos magnéticos y electrolíticos • Artefactos para calefacción

e usan fuego o calor (ej.. Estufas, hornos, sopletes) • Escaleras móviles, rampas móvile
o tubos - para líquidos presurizados, gases o vapores) • Motores eléctricos • Recipiente
presor • Reóstato, aparatos de arranque y control, condensadores, rectificadores, acum
distribución, etc. • Transformadores, convertidores • Ventiladores • Otros aparatos • No
drillos • Artículos de metal (agujas, Platinas, varillas, etc.) • Artículos de vidrio: botellas,
o / carros para movilización de elementos de comedor o bodega • Coberturas para piso
rado, lámparas, bombillas, etc. • Fragmentos volantes o proyectados • Jabones, deterge
ebles de oficina • Muebles en centros de atención en salud • Partículas metálicas, polvo
oxico/ veneno • Vapor de agua • Veladoras • Vidrio • Otro tipo de materiales y sustancia
iones ionizantes(rayos x, rayos gama, beta) • Radiaciones no ionizantes (radiaciones s
diaciones • No aplica.
Al aire libre) • Agua • Alojamiento • Altura • alumbrado • Baños • Calles, caminos, carrete
onfinados • Frío /calor • Fuego • Paredes • Pasillos o plataformas (superficies elevadas
mal • Puertas
as, de túneles, de zanjas, de frentes de minas • Ruido • Superficies de trabajo • Techos
te de trabajo • No aplica.
ecreciones (excluye alimentos) • animales vivos: insectos • animales vivos: semovientes
animales vivos • Huesos • Secreciones • Plumas • Pieles, cerdas, lana, etc. (en estado

de la fuerza • Municiones de arma corta de dotación de la fuerza • Municiones de arma

Anfo) • Otros explosivos • No aplica

íquido • Lago, laguna, embalse, estero, manglar • Pozo de agua • Albercas, tanques, pi

nami • Sismo / temblor / terremoto • Huracán, vendaval • Erupción volcánica • Avalanch

s microorganismos • No aplica.
Ramas y material vegetal en descomposición • Plantas venenosas, espinosas• Otros tip
bros de otras fuerzas o policía • Enemigos • Otros tipo de personas • No aplica.
rigen animal (pescado, carne, huevos) • Comestibles frescos de origen vegetal (frutas, v
entre otros • Bebidas procesadas: licor / gaseosas • Agua • Jugos frescos de frutas • Otr

mencione cual: escribir o digitar de manera clara y precisa el que considere como otro.
de la lesión: así:
por (objeto en movimiento, vehículo, fuego, químico cáustico, químico tóxico, presión)
Atrapado entre/ debajo/por (engranajes, elementos, estructuras). • Contacto con o ex
ulado y partículas tóxicos, objeto cortopunzante, municiones, esquirlas, cambios de
a • Asfixia mecánica /ahogamiento • Otro.
r o digitar de manera clara y precisa el que considere como otro.
5. EN CASO DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO

ccidente de tránsito inicial, así:

vehículos, o entre un vehículo y un objeto fijo.
e un impacto por un vehículo.
pierde su posición normal durante el accidente y puede quedar de manera lateral o lon

uctor, acompañante o pasajero desde un vehículo hacia el exterior, interior (dentro del
o se coloca es choque.
ulo se incendia sin que exista accidente previo.
tro de las cinco situaciones anteriores, lo cual es poco frecuente. Ejemplo, un vehícu
en un río contiguo a la calzada; este tipo de accidente será “otro” y en la casilla de obse

que", seleccione de la lista de despliegue contra que, así:

plica.
eto fijo", seleccione de la lista de despliegue contra que, así:
• Hidrante • Valla señal • Tarima, caseta • Vehículo, estacionado • Otro • No aplica.
o", escribir o digitar de manera clara y precisa el otro elemento.
ctor vial, así:
ante • Pasajero • Jinete • No aplica
ehículo, así:
mpero • Microbús • Tractocamión • Volqueta • Motocicleta • Maquinaria agrícola • Maq
Semi-remolque • No aplica.
ervicio, así:
No aplica.
racteres, de forma clara y precisa, letras y números de placa del vehículo; en caso de
ucionalmente. Ejemplo placa, así: OIF-570 y ejemplo sigla así: 17-5287
a del vehículo, según registro de la licencia de transito del vehículo.
trabajador afectado en caso de accidente de tránsito cuenta con licencia de conducc
do.
gitar de manera clara y precisa el número de la licencia de conducción.
vehículo involucrado en caso de accidente de tránsito con el trabajador afectado, cuen
gitar de manera clara y precisa el número de la póliza del SOAT.
l vehículo involucrado en caso de accidente de tránsito con el trabajador afectado, cuen
gitar de manera clara y precisa el número de control de la revisión tecnomecanica.
egistró el accidente de tránsito en el aplicativo SIEDCO "Sistema de informaciòn esta
s accidentes de tránsito conocidos mediante IPAT "informe policial en accidente de trá
Policía Nacional.
SI, teniendo en cuenta que existe el registro del accidente de tránsito en el aplicativ

6. DATOS DE QUIEN REPORTA

a la novedad de acuerdo al evento sucedido

el afectado
omisión el afectado.

cual el funcionario de la Policía se encuentra en comisión).

quien reporta.
uien reporta el evento sucedido con el trabajador.
dido con el trabajador.

os del testigo No. 1 en caso que lo amerite, quien tiene información sobre el evento

os del testigo No. 1 en caso que lo amerite, quien tiene información sobre el evento
 7. OBSERVACIONES
caracteres, de forma clara y precisa las observaciones o aspectos de importancia qu
inicio de la investigación, sí corresponde.
mes y año (DD: MM: AA), en la cual se está reportando el evento presentado con el trab

ero que suministra la ARL al momento de realizar el reporte del evento acontecido con
 TIPO DE TRABAJADOR, A TIPO DE
QUIÉN REPORTA EL
QUIEN SE LE PRESENTA EL EVENTO-NOVEDAD-SUCESO, QUE
EVENTO-NOVEDAD-SUCESO
EVENTO-NOVEDAD-SUCESO SE REPORTA

Incidente común

Incidente de trabajo

El Funcionario que conozca la ocurrencia el

tipo de evento, novedad o suceso, con el
trabajador y que ostente alguno de los Accidente común
siguientes cargos o desempeñe alguno de los
siguientes roles:
FUNCIONARIOS *Jefe Inmediato.
UNIFORMADOS *Supervisor en el momento del evento.
*Comandante de la Unidad Policial a la que
pertenece el afectado. Accidente de trabajo
*Comandante de la Unidad Policial en la que
esta en comisión el afectado.

Otros eventos:
*lesiones autoinfligidas
*Agresión interna
*Suicidio
*Intento de suicidio

Incidente común
Incidente de trabajo
Accidente común
Funcionario que conozca el tipo de evento,
novedad o suceso ocurrido con el trabajador
y que ostente alguno de los siguientes cargos Accidente de trabajo
FUNCIONARIOS o desempeñe alguno de los siguientes roles:
NO UNIFORMADOS *Jefe Inmediato.
(DECRETO 1214 DE 08 DE *Supervisor en el momento del evento.
JUNIO DE 1990) *Comandante de la Unidad Policial a la que
pertenece el afectado.
*Comandante de la Unidad Policial en la que Otros eventos:
esta en comisión el afectado. *lesiones autoinfligidas
*Agresión interna
*Suicidio
*Intento de suicidio

Incidente común
Funcionario que conozca el tipo de evento,
novedad o suceso ocurrido con el trabajador
y que ostente alguno de los siguientes cargos
FUNCIONARIOS o desempeñe alguno de los siguientes roles:
*Jefe Inmediato.
NO UNIFORMADOS *Jefe Inmediato.
 Funcionario que conozca el tipo de evento, Incidente de trabajo
novedad o suceso ocurrido con el trabajador
y que ostente alguno de los siguientes cargos Accidente común
FUNCIONARIOS o desempeñe alguno de los siguientes roles:
*Jefe Inmediato. Accidente de trabajo
NO UNIFORMADOS *Jefe Inmediato.
(LEY 100 DEL 23 DE DICIEMBRE *Supervisor en el momento del evento. Otros eventos:
DE 1993) *Comandante de la Unidad Policial a la que *lesiones autoinfligidas
pertenece el afectado. *Agresión interna
*Comandante de la Unidad Policial en la que *Suicidio
esta en comisión el afectado. *Intento de suicidio

Incidente común
Funcionario que conozca el tipo de evento,
novedad o suceso ocurrido con el trabajador Incidente de trabajo
y que ostente alguno de los siguientes cargos
o desempeñe alguno de los siguientes roles: Accidente común
CONTRATISTAS
(OPS-contrato por prestación *Jefe Inmediato. Accidente de trabajo
*Supervisor en el momento del evento.
de servicios) *Comandante de la Unidad Policial a la que
pertenece el afectado. Otros eventos:
*Comandante de la Unidad Policial en la que *lesiones autoinfligidas
esta en comisión el afectado. *Agresión interna
*Suicidio
*Intento de suicidio

Incidente común
Incidente de trabajo
CONTRATISTAS: Accidente común
*PERSONA JURIDICA Accidente de trabajo
*AGENCIA TEMPORAL No aplica
(trabajadores en misión) Otros eventos:
*COOPERATIVA *lesiones autoinfligidas
*ASOCIACIÓN *Agresión interna
*Suicidio
*Intento de suicidio
 REPORTA
MEDIANTE
FORMATO FURAT INVESTIGACIÓN
(Código: 1DH-FR-
0017) PONAL

NO NO NO

SI,
Teniendo en cuenta el formato de reporte en la seccion 4 descripción del
evento, casilla 4.5 identificación del peligro (condiciones de seguridad),
posterior casilla 4.5.1 descripción del peligro accidentes de tránsito y
SI NO Públicos (robos, atracos, asaltos, atentados, de orden público, etc.) -
trimestralmente se consolida y se investigan los incidentes que hayan
sido por la misma descrpción del peligro igual a 3 reportes y superiores
al mismo

SI NO NO

SI (MORTAL, GRAVE) todos

Y LEVES RECURRENTES "Teniendo en cuenta el formato de reporte en la
seccion 4 descripción del evento, casilla 4.5 identificación del peligro
(condiciones de seguridad), posterior casilla 4.5.1 descripción del peligro
SI NO accidentes de tránsito y Públicos (robos, atracos, asaltos, atentados, de
orden público, etc.) - trimestralmente se consolida y se investigan los
incidentes que hayan sido por la misma descrpción del peligro igual a 3
reportes y superiores al mismo"

SI NO NO

NO NO NO
SI NO SI
SI NO NO

SI (MORTAL, GRAVE) Res. 1401 de 2007 Minsterio de Protección Social,

SI NO art 14

SI NO NO

NO NO NO
SI SI SI
NO NO
SI (MORTAL, GRAVE) Res. 1401 de 2007 Minsterio de Protección Social,
SI SI art 14

NO NO NO

NO NO NO

SI NO SI
NO NO NO
SI (MORTAL, GRAVE) Res. 1401 de 2007 Minsterio de Protección Social,
SI SI art 14

NO NO NO

NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO

NO NO NO