PEDIATRÍA I

SEMANA 4

EL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO

RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO

Todo neonato que tiene un elevado riesgo de morir o de desarrollar una deficiencia
física, mental o social que sea capaz de interferir con su normal crecimiento y
desarrollo y con su capacidad de aprendizaje, como resultado de condiciones o
enfermedades maternas, placentarias, fetales o del parto mismo.

FACTORES DETERMINANTES DEL ALTO RIESGO NEONATAL

 Factores maternos: el estado nutricional, la Ganancia de peso durante el
embarazo, las enfermedades propias de la madre, la edad, la Multiparidad y el
período Intergenésico, los antecedentes de otros hijos prematuros y de bajo peso,
el uso de drogas, medicamentos, embarazos múltiples, así como el hábito de
fumar y el alcoholismo
 Factores funcionales, dependientes de la placenta y cordón umbilical, como:
Sitios de implantación, anomalías e insuficiencia vascular placentarias, el
desprendimiento prematuro de placenta, el hematoma retroplacentario y las alt
del cordón umbilical.
 Factores del propio feto: enfermedades cromosómicas, malformaciones
congénitas, la sepsis y enfermedades propias del RN.
 Otros factores: los patrones genéticos de la población, hábitos alimentarios,
enfermedades endémicas, las características del clima, factores psicológicos,
factores socio-económicos y tradiciones culturales.

CONDICIONANTES PARA EL ALTO RIESGO EN EL NEONATO Enfatizando en las sig:

 Nacimiento antes del término de la gestación (pretérmino).
 Crecimiento intrauterino retardado CIUR (desnutrición o hipotrofia).
 Nacimiento postermino.
 Macrosomía.
 Gemelaridad.
 Enfermedades maternas:
 Rh negativo sensibilizada,
 DM,
 HTA,
 Infecciones, cardiopatía,
 Epilepsia,
 Colagenosis y otras.
 Alcoholismo y/o drogadicción materna.
 Presentaciones anómalas.
 Fiebre intraparto.
 Rotura de membranas (18 h o más antes del parto).
 Asfixia perinatal.
 Traumatismos al nacer.
 Malformaciones congénitas mayores y enfermedades genéticas o metabólicas.
 Deficiencia mental o sensorineural de la madre.
 Condiciones socioeconómicas deficientes de la madre

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LOS RECIEN NACIDOS SEGÚN EL PESO Y EDAD GESTACIONAL SE CLASIFICAN EN:
 Apropiados en peso para su edad gestacional, entre 10 y 90 percentil. (AEG)
 Pequeños para su edad gestacional debajo del 10 percentil (PEG)
 Grandes para su edad gestacional (GEG)
“Los posibles problemas de salud del niño prematuro están siempre relacionados con el
parto anticipado y la dificultad de adaptación del recién nacido a la vida extrauterina,
debido a la inmadurez de sus sistemas orgánicos y funcionales”.

 Recién nacido bajo peso: abarca a los que hayan nacido a término o no, con peso
inferior a 2500 gramos (5 libras 8 onzas), son muy delgados, tejido adiposo escaso y
la cabeza se ve más grande que el resto del cuerpo
 Recién nacido pretérmino: aquel que nace antes de las 37 semanas de gestación
menos de 259 días.
 Recién nacido bajo peso para su edad gestacional (BPEG) o recién nacido
hipotrófico es aquel cuyo peso está por debajo de la segunda desviación estándar
para su edad gestacional, aunque ya cuando está por debajo del décimo percentil de
la curva de crecimiento intrauterino existe un retraso moderado, el crecimiento fetal
desviado puede tener lugar en cualquier momento de la gestación, por lo que un
recién nacido hipotrófico o con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) puede ser
a término o no.

FACTORES DE RIESGO
 Prematuridad
Médico:
 Enfermedad aguda o crónica,
 Polihidramnios,
 Abortos espontáneos previos,
 Trauma uterino, etc.
Sociales:
 Pobreza,
 Bajo nivel cultural,
 Hiperactividad mental,
 Drogas,
 Gestaciones frecuentes,
 Madres adolescentes y solteras.

 Bajo peso al nacer

 Fetales:
 Recién nacido normal
 Genéticamente pequeño,
 Anomalías cromosómicas,
 Congénitas,
 Infecciones,
 Irradiaciones, etc.
 Placentarios:
 Vasculopatías maternas,
 Infarto y
 Trombosis placentaria,
 Malformaciones,
 Tumores,

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  Gestación múltiple.
 Maternos:
 Hijos previos con bajo peso al nacer,
 Infertilidad,
 Bajo peso (<45 kg) deficiente ganancia de peso en el embarazo.

PROBLEMAS FRECUENTES DE LOS BEBÉS CON BAJO PESO AL NACER:

 Niveles bajos de oxígeno al nacer
 Incapacidad de mantener la temperatura corporal
 Dificultad para alimentarse y para aumentar de peso
 Infecciones
 Problemas respiratorios como por Ej, el síndrome de dificultad respiratoria
 Problemas neurológicos como por ejemplo, la hemorragia intraventricular
(sangrado dentro del cerebro)
 Problemas gastrointestinales: la enterocolitis necrotizante (enfermedad
intestinal grave que es frecuente en los prematuros)
 Síndrome de muerte súbita del lactante (su sigla en inglés es SIDS)

COMO DIAGNÓSTICO EL BAJO PESO AL NACER

 Se puede medir la altura uterina: se mide la parte superior del útero desde el
pubis al fondo uterino, la medida en cm coincide con la cantidad de semanas
en gestación después de la semana 20 si la cantidad es baja para la cantidad
de semanas , es posible que el bebé sea más pequeño que lo previsto.
 Mediante la ecografía, con la cual podemos medir la cabeza y el abdomen del
feto y compararla con la tabla de crecimiento.

TRATAMIENTO Y CUIDADOS DEL BAJO PESO AL NACER

 Se basa en la edad gestacional del bebé, es estado de salud y los antecedentes
médicos, la tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias y su
preferencia.
 El cuidado de los bebés con bajo peso al nacer suele incluir:
 Cuidados en la UCIN
 Camas con control de temperatura
 Alimentación especial, en ocasiones con una sonda en el estómago, si el bebé
no puede succionar.

PREVENCIÓN :
 En las consultas prenatales, se controla la salud tanto de la madre como
del feto.
 Dado que la nutrición y el aumento de peso maternos están vinculados con
el aumento de peso fetal y el peso al nacer,
 Es fundamental seguir una dieta saludable y aumentar de peso durante el
embarazo.
 Las madres también deberían evitar el alcohol, los cigarrillos y las drogas
ilícitas, ya que estos factores pueden contribuir a un crecimiento fetal
deficiente, entre otras complicaciones.

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 CAUSAS DEL RECIEN NACIDO PRE TÉRMINO
 Embarazo en la adolescencia.
 Desnutrición en la madre: peso < 100 lb, talla <150 cm, bajo peso para la
talla y ganancia insuficiente de peso en la gestación
 Hábito de fumar.
 Antecedentes de niños con bajo peso previos.
 Abortos provocados previos.
 Hipertensión durante el embarazo.
 Incompetencia ístmica-cervical.
 Embarazos gemelares.
 Anemia.
 Sepsis cérvico-vaginal.

El CIUR se ha relacionado con desnutrición materna, factores ambientales, sociales,

pobreza y distintos factores socioeconómicos, puede ser considerado como un efecto
generacional, el hábito de fumar incide tanto en el parto pretérmino como en el CIUR

PRINCIPALES PROBLEMAS DEL RN PRETÉRMINO

 Pobre mecanismo termostático tendencia a la hipotermia, la relación
corporal es grande en relación al peso.
 Dificultad de alimentación
 Disminución del agente tensoactivo pulmonar (surfactante)
 Apnea por inmadurez del centro respiratorio.
 Posibilidad de persistencia del conducto arterioso.
 Hipotensión arterial relativa
 Lesiones encefálicas frecuentes
 Anemia y función hepática insuficiente, entre otras.

RN PRETÉRMINO RN CON CIUR

 Edad joven de la madre
 Sucesión rápida de los
ETIOPA embarazos
TOGENIA  Dilatación permanente del cuello
uterino
 Enfermedades o complicaciones del
emb.
 Hábito de fumar
 La proporción entre la longitud del
tronco y los miembros es mayor que
en los niños a término.
 La longitud por lo general es < 47
cm. (límite 30cm) y el perímetro
craneal < 34 cm., de igual manera el
perímetro torácico es inferior a 29
cm. (límite 23 cm)
Características  Longitud de tronco y los miembros es
CLÍNICAS mayor que en los niños a término, el
Y punto medio está por encimadel
BIOLÓGICAS ombligo.
 Cabeza más grande y redondeada,
 Desnutrición materna
 Factores ambientales
 Factores sociales, pobreza
 Factores socioeconómicos
 Hábito de fumar
 En el neonato hipotrófico no complicado,
se observa llanto fuerte, flexión de sus MS
y MI, control de la cabeza, así como los
reflejos propios del recién nacido normal.
 La disminución de la masa muscular es
más patente en los brazos, las piernas y
los glúteos.
 La piel está apergaminada, seca, a veces
descarnada, principalmente en las palmas
de las manos y la planta de los pies.
 El pelo es grueso y sedoso, diferente al de
los pretérminos, que es fino y escaso.
 La facies es característica y ha sido

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 fontanelas bienabiertas incluso a
veces las laterales, presencia de
craneotabes.
 El cabello no es grueso, resulta difícil
separar uno de otro, es fino como
pajuza, ausencia de las cejas los
párpados se cierran con fuerza
 La oreja está constituida por escaso
cartílago, lo que dificulta su retorno
a la posición normal una vez que se
le flexiona sobre su eje longitudinal.
 Fascie pek, afilada, arrugada, con
aspecto de viejo, fontanela amplia y
tensa, venas epicraneales
ingurgitadas que dan el aspecto de
seudohidrocefalia
 En el dorso del tronco se aprecia
abundante lanugo.
 Las areolas están pobremente
pigmentadas y no hacen relieve, el
botón mamario es menor que 0,5 cm.
 El color de la piel es rosado
uniforme, su textura es fina y suave y
en los pretérminos inmaduros
(menores de 30 semanas) la piel es de
aspecto gelatinoso, de un color rojo
intenso.
 La transparencia de los vasos
abdominales es más evidente en el
pretérmino que en el niño a término,
especialmente los talones, las palmas
de las manos, y las plantas de los
pies, el edema de MI es frecuente
 Los genitales de la niña se
caracterizan por la protrusión de los
labios menores, ya que los labios
mayores no cubren bien el introito, en
tanto que en los varones los escrotos
están poco pigmentados, con escasas
arrugas y los testículos no están
totalmente descendidos.
 Mamilas poco desarrolladas, nódulos
mamarios entre 1 y 2 mm e
hipopigmentadas.
 Los pliegues plantares son escasos,
con predominio en el tercio anterior.
 Estos RN son poco activos, con tono
muscular disminuido y reflejo de
succión pobre o ausente.
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descrita como senil, hiperalerta.
 Sus ojos, con frecuencia abiertos y con
movimientos, pueden verse fijos cuando
existe hipoglicemia.
 En la mayoría de las veces son capaces de
succionar fuertemente y con buena
coordinación de la succión - deglución.
 Requerimientos hídricos mayores que los
del RN normal a término si es que tiene
buena succión se puede nutrir
directamente del pecho, si hay succión
débil se debe suministrar suplementos
junto a la leche materna.
 Los RN bajo peso para edad gestacional o
CIUR se clasifican en simétricos o
proporcionados y asimétricos o
desproporcionados
RN SIMÉTRICOS O PROPORCIONADOS
 Presentan afectación de peso, talla y
circunferencia cefálica, es decir reducción
del potencial (causas intrínsecas)
 Corresponde a 1/3 de los casos
reconocidos.
 Se presenta la velocidad de crecimiento
reducida desde el inicio de la gestación
(puede ser identificable desde el 1
trimestre).
 Hay proporción normal entre todos los
segmentos (afectación del peso, talla y
perímetro cefálico).
RN ASIMÉTRICOS O DESPROPORCIONADOS
 Los que tienen afectadas una o dos de
dichas variables.
 Reducción del apoyo transplacentario
(causas extrínsecas)
 Corresponde a los 2/3 de los casos
reconocidos.
 Ocurre en fetos con potencial normal.
 Hay asociación con enfermedades
maternas que perturban el suplemento
transplacentario.
 Se caracterizan por ser RN pek`s y
desproporcionados, con relativa
conservación del perímetro cefálico, por
mecanismos que protegen al cerebro.
 Asociación con el síndrome de
sufrimiento fetal crónico.
 Mejor pronósticos que los simétricos.
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  La postura en decúbito es con menos
flexión de los miembros que en el
niño a término.
 Puede presentar dificultad para
alimentarse, aumentar de peso,
combatir las infecciones y mantener
el calor en temperaturas normales.
 Asfixia perinatal  Asfixia perinatal.
 Hipotermia.  Síndrome de aspiración meconial e
 Trastornos metabólicos: hipertensión pulmonar persistente
hipoglicemia, hipocalcemia, neonatal.
hiponatremia,  Hipotermia.
AFECCIONES hiperbilirrubinemia.  Trastornos metabólicos: hipoglicemia,
MÁS  Enfermedad de la membrana hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, etc.
FRECUENTES hialina.  Policitemia e hiperviscosidad.
 Hemorragia intraventricular.  Malformaciones congénitas.
 Persistencia del conducto  Infecciones prenatales (grupo TORCH) y
arterioso. perinatales (simétricos)
 Anemia.
 Infecciones connatales y
adquiridas.

LA ASFIXIA PERINATAL
Es una importante entidad que junto a las infecciones, constituyen las 2
principales causas de mortalidad perinatal y es responsable además de secuelas en los
sobrevivientes. Durante el trabajo de parto y en el período neonatal inmediato, el
diagnóstico de asfixia es una necesidad imperiosa para el personal que atiende a la
madre y al recién nacido; con el objetivo de optimizar las conductas e intervenciones
a implementar.

ASFIXIA PERINATAL
Es un estado clínico originado por una disminución de la hematosis de intensidad
suficiente como para conducir rápidamente a la muerte si no se revierte la situación, se
acompaña, necesariamente de hipoxemia y de hipercapnia seguidas de isquemia,
hipoxia hística y acidosis láctica con todas las alteraciones funcionales y estructurales
derivadas de ellas, la afectación puede comprender órganos tan disímiles como
pulmón, corazón, riñón, hígado y SNC.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ASFIXIA NEONATAL Atendiendo al momento de

aparición de la misma son:
 Anteparto
 Hipertensión arterial.
 Diabetes Mellitas.
 Crecimiento intrauterino retardado.
 Intraparto
 Alteraciones del cordón umbilical y de la placenta.
 Disdinamias uterinas.
 Desproporción cefalopélvica.

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  Traumatismos al nacer.
 Postparto
 Cardiopatías congénitas con hipoxemia o bajo gasto cardiaco.
 Enfermedades respiratorias graves.
 Apnea recurrente y prolongada.
 Choque séptico con afectación cardiovascular.

DIAGNÓSTICO

ASFIXIA VS DEPRESION NEONATAL:

Para realizar el diagnóstico de la asfixia perinatal, es muy importante establecer
las diferencias entre esta y la depresión neonatal.

DEPRESIÓN NEONATAL
Todo neonato que presenta apnea o un esfuerzo respiratorio no adecuado en los
primeros minutos de la vida extrauterina, puede acompañarse de bradicardia,
cianosis y diferentes grados de depresión del SNC. Puede ser resultado de una
asfixia intrauterina.

CAUSAS DE DEPRESIÓN NEONATAL:

 Por afectación de los mecanismos encargados de la estimulación y el control de la
ventilación pulmonar: Lesiones hipóxico isquémicas previas del SNC, AVE, drogas
administrada madre, asfixia intrauterina, período expulsivo traumático
 Por alteraciones propias de la ventilación pulmonar: hipoplasia pulmonar, hernia
diafragmática, ascitis, tumores, obstrucciones congénitas de las vías aéreas,
inmadurez pulmonar y neumoníacongénita.

ASFIXIA PERINATAL es más difícil de diagnosticar, hay varias pruebas que se

realizan antes del parto para evaluar el bienestar fetal, la existencia de
oligoamnios hace pensar en la posibilidad de una hipoxemia más bien sostenida.

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO EXISTEN 3 SIGNOS FUNDAMENTALES QUE NOS

HACEN PENSAR EN UNA ASFIXIA , ELLOS SON :
 Presencia o aumento del meconio en el líquido amniótico,
 Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (taquicardia o bradicardia
basal, variabilidad disminuida y desacleraciones variables o tardías)
 Valores de ph bajos tomado de las muestras de sangre del cuero cabelludo
del feto. (Valores inferiores a 7,25 pero sobretodo a 7,15)

EL NEONATO ASFÍCTICO
 Puede presentar manifestaciones de fallo multiorgánico a nivel de aparato
respiratorio
 Sistema CV,
 Función renal,
 Sistema digestivo,
 Alteraciones metabólicas,
 Endocrinas y
 Del SNC.

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 EL PUNTAJE DE APGAR
Es un indicador del estado del recién nacido en el momento de su nacimiento, las
bajas puntuaciones de apgar por debajo de 3 a los 5 min. Son signos de mal
pronóstico en el neonato asfíctico.

Los requisitos esenciales para poder afirmar una asfixia perinatal intraparto con
secuelas posteriores en la esfera del neuro-desarrollo son:
 Valores de ph de sangre arterial del cordón umbilical < 7 debido a una
acidosis metabólica o mixta.
 Puntuación de Apgar de 0 -3 puntos a los 5 minutos de vida.
 Disfunción neurológica (signos de encefalopatía hipóxico isquemica)
 Fallo multiorgánico (pulmonar, cardiorespirtorio, renal, digestivo,
hemático)

PRONÓSTICO :
Lo más preocupante siempre es el pronóstico neurológico a largo plazo, el cual
está relacionado con el tiempo que se demora la recuperación inicial del paciente
al momento del nacimiento, otros factores: estado fetal previo, causa, intensidad

CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN RECIÉN NACIDO ASFÍCTICO

No debe existir demora en emprender la reanimación ante el neonato
deprimido al momento del parto, la secuencia durante esta será: evaluación
– decisión – acción - evaluación.
En el momento de la reanimación neonatal, se debe tener en cuenta tres
elementos importantes: esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y
coloración.
 Frecuencia cardiaca: determinar si es lenta <100/min o si es rápida
>100/min, se ausculta ambos hemitorax, para no dejar pasar por alto
el desplazamiento de los ruidos cardíacos que acompañan a la hernia
diafragmática izquierda.
 Esfuerzo respiratorio: determinar si está presente o no o si son
eficaces o no en los prematuros extremos puede estar presentes pero
ser débiles, mientras que en los pacientes con alteración pulmonar
puede ser vigoroso pero disneico e ineficaces (aspiración del meconio
e hipoplasia pulmonar)
 Coloración: se observa coloración central (labios y lengua) para
evaluar la oxigenación, la palidez cutánea se debe más en su mayoría
a vasoconstricción que a anemia.

Si el 1 y 2 son normales pero la 3 es cianótica se administra oxigeno

adicional y por lo generalse soluciona pronto.
Si la 1 es baja y la 2 es baja o ausente se inicia ventilación con presión
positiva intermitente mediante bolsa y máscara con O al 100% y a 40 x min
y una presión de 20 a 25 mbar durante 30 seg y luego rivalidar al paciente.
Si la 1 y la 3 han ido mejorando per no hay respiración espontánea se dice
que el tratamiento impuesto está siendo beneficioso hasta que se
restablezca la respiración del paciente.
Si la 1 se mantiene baja y sin tendencia a mejorar se realiza intubación
endotraqueal, también se inicia masaje cardiaco externo se aplica de 100 y
120 veces por minuto alternando tres comprensiones por cada insuflación

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 pulmonar y si con eso no resuelve se usa medicamento: epinefrina diluida
al 1 x 10000 a la dosis de 0,1 a 0,3 ml/kg de peso por el tubo endotraqueal
y si no resuelve se puede aplicar una segunda dosis a más de la epinefrina
se puede usar bicarbonato de sodio por VI a razón de 1 a 2 ml/kg/dosis en
solución al 4% lentamente.

TRAUMATISMOS AL NACER
Se denominan traumatismos al nacer o lesiones del parto a un conjunto de
lesiones anatómicas de diversas manifestaciones clínicas, casi siempre producidas
por causas mecánicas durante el nacimiento, los mismos en determinadas
ocasiones no pueden ser evitables a pesar de la destreza del obstetra.

FACTORES DE RIESGO Entre los que se encuentran:

 Primiparidad.
 Parto prolongado o extremadamente rápido.
 Presentación anormal.
 Oligoamnios.
 Prematuridad y posmadurez.
 Macrosomía.
 Distocias: Partos instrumentados, Versiones y gran extracción Y
Desproporción cefalopelviana.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS AL NACER recordando que se dividen en

4 grupos:
 Lesiones de partes blandas:
 Petequias y equimosis: se debe a ruptura de capilares superficiales de la piel,
secundaria a lesiones mecánicas, desaparece en el curso de una semana.
 Heridas y excoriaciones: consecuencia del uso de instrumentación durante el parto
 Adiponecrosis subcutánea: se detecta semanas después, se debe a la presión de
un objeto duro sobre la piel (pelvis ósea materna o rama del fórceps)
 Bolsa serosanguínea o caput sucedaneum: aumento de volumen difuso y
edematoso de tejidos blandos en el sitio de la presentación, por lo que
mayoritariamente se localiza en el cráneo, se debe a una infiltración
serohemática de los tegumentos en ese nivel, está presente desde el momento del
nacimiento, no respeta las suturas craneales, desaparece en horas y no requiere
ningún tratamiento específico.
 Cefalohematoma: es una hemorragia subperióstica vista con más frecuencia en
la zona de los parietales, respeta las suturas craneales y aparece horas después
del parto, puede ser fluctuante y delimitado por un borde levemente elevado, lo
que a veces da la falsa sensación de una depresión ósea central a la palpación,
la piel que lo recubre no presenta cambios de coloración. Desaparece en 2 a 4
semanas, aunque si es muy grande puede persistir hasta 6 u 8.Ambas entidades,
no requieren de una terapéutica específica, pero resulta importante que
conozcas que el Cefalohematoma, puede constituir un factor agravante del
íctero en el recién nacido.

 Lesiones óseas:
 Fracturas craneales
 Fractura de clavícula
 Fractura de humero y de fémur

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  Lesiones viscerales
 Hematoma subcapsular hepático
 Rotura o hemorragia del bazo
 Hemorragia de las glándulas suprarrenales

 Lesiones del SNC:

 A nivel central: hemorragias subdural, subaracnoidea, intraventricular,
parenquimatosa cerebral o cerebelar
 A nivel de la medula espinal: lesión de la médula espinal

 A nivel de los nervios periféricos:

 Parálisis fascial: buen pronóstico desaparece a las primeras semanas.
 Parálisis braquial: se debe a edema por trauma mecánico de las raíces
espinales del plexo braquial, frecuente en neonatos macrosómicos con
distocia de hombros puede ser :
 Superior o de duchenne (mejor pronóstico afecta la C5 y C6
miembro en aducción y rotación interna codo extendido antebrazo
en pronación y muñeca flexionada presión palmar intacta)
 Inferior o Klumple (menos frecuente afecta C7, C8 y T1 parálisis
de la mano sin movimiento alguno de la muñeca)
 Total: brazo inmóvil y flácido a lo largo del cuerpo ausentes todos
los reflejos con déficit sensorial hasta el hombro.
 Parálisis frénica: afectadas C3 y C4 es unilaterl asociada a parálisis
braquial superior izquierda, hay taquipnea y disminución del MV del
lado afecto, recuperación espontánea. Las orientaciones terapéuticas
están en dependencia del sitio de la lesión y las características de las
mismas.

CONCLUSIONES:
 La atención y los cuidados médicos correctos al recién nacido de riesgo no
sólo contribuyen a una menor mortalidad en esta etapa de la vida, sino que
también posibilita que los neonatos sobrevivan con la mayor calidad posible.

 Diferenciar clínicamente al recién nacido pretérmino, al recién nacido con

bajo peso y al neonato con crecimiento intrauterino retardado; son aspectos
fundamentales para el diagnóstico, manejo y seguimiento de los mismos.

 El diagnóstico de la asfixia perinatal es una necesidad primordial para

optimizar las conductas e intervenciones a implementar.

 Los traumatismos al nacer pueden producirse a pesar de la asistencia

obstétrica experimentada y competente y sus manifestaciones clínicas,
diagnóstico y orientaciones terapéuticas varían según el lugar de la lesión.

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