INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

DE TRABAJO

FECHA DEL REPORTE

INCIDENTE ACCIDENTE: LEVE GRAVE MORTAL
DD MM AAA

1. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL Y NIT: GOBERNACIÓN DE SANTANDER / NIT.: 890201235-6

DIRECCIÓN: Calle 37 No. 10-30 Palacio Amarillo TELÉFONO:
REPRESENTANTE LEGAL: CARGO:
RESPONSABLE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO:

JEFE INMEDIATO O RESPONSABLE DE LA DEPENDENCIA:

2. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR QUE SUFRIÓ LA LESIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: NUMERO DE IDENTIFICACIÓN:

TIPO DE VINCULACIÓN FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:

FECHA DE NACIMIENTO: DD MM AAA GÉNERO: F M

TELÉFONO / CELULAR: DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
CIUDAD DE RESIDENCIA: DEPARTAMENTO:
CARGO QUE DESEMPEÑA: DEPENDENCIA:
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL CARGO: JORNADA DE TRABAJO HABITUAL:

3. INFORMACIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

FECHA DEL EVENTO: DD MM AA HORA DEL EVENTO: 0:00:00 JORNADA EN QUE SUCEDE:

EL EVENTO OCURRIÓ REALIZANDO SU LABOR HABITUAL: SI NO ¿CUÁL? (Diligenciar en caso negativo)

TIEMPO LABORADO PREVIO AL EVENTO: En horas: TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE:

CAUSO LA MUERTE DEL TRABAJADOR: LUGAR DEL EVENTO: EN LA EMPRESA FUERA D
DEPARTAMENTO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO MUNICIPIO DEL EVENTO:
ZONA DONDE OCURRIÓ EL EVENTO URBANA RURAL

4. ANÁLISIS DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO:

PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
TIPO DE LA LESIÓN
AGENTE DEL INCIDENTE O EL ACCIDENTE:
(Con qué se lesionó el trabajador)
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL INCIDENTE O EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSO (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde,

DIBUJO O FOTOS (No incluir fotos de Heridas o Lesiones graves, sólo como quedaron ubicadas las evidencias)

HUBÓ PERSONAS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE O ACCIDENTE SI

NOMBRE COMPLETO TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO TESTIGO 2:
CEDULA DE CIUDADANÍA: CEDULA DE CIUDADANÍA:
VER ANEXO 1 (DECLARACIÓN DE TESTIGOS
5. ANÁLISIS DE CAUSAS

Causas Inmediatas Causas Básica

(Actos Inseguros) (Factores Person

(Condiciones inseguras) (Factores del Tra

DISEÑO DEL ARBOL CAUSAL

6. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN
TIPO DE CONTROL (Señalar con una X en la
CONTROLES A IMPLEMENTAR DE ACUERDO AL casilla que aplique) FECHA DE
ANÁLISIS DE CAUSAS EJECUCIÓN
FUENTE MEDIO INDIVIDUO

8. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN:

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO MUNICIPIO / DEPARTAMENTO

Coordinador de Seguridad y Salud
en el Trabajo

Jefe Inmediato del Trabajador

Trabajador

1 Representante COPASST

Representante Legal

Profesional con Licencia SO (Sólo

para Accidentes Graves o
Mortales)
9. OBSERVACIONES GENERALES
 CÓDIGO: ES-SIG-RG-33
CIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
VERSIÓN: 0
DE TRABAJO
FECHA: 11/1/2016

FECHA DEL REPORTE FECHA DE LA INVESTIGACIÓN

DD MM AAA DD MM AAA

T.: 890201235-6
01 8000 950020 / PBX: (+57 7) 633 96 66
Gobernador
CARGO: Coordinador de SST

CARGO:

DD MM AAA

EDAD:

JORNADA EN QUE SUCEDE: NORMAL EXTRA

¿CUÁL? (Diligenciar en caso negativo)

TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE:

EN LA EMPRESA FUERA DE LA EMPRESA
MUNICIPIO DEL EVENTO:
RURAL

DEPENDENCIA:
ESPECIFIQUE:
OTROS (Especifique)

OTROS (Especifique)

OTROS (Especifique)
GINO O CAUSO (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)

edaron ubicadas las evidencias)

NO
NOMBRE COMPLETO TESTIGO 2:
 CEDULA DE CIUDADANÍA:
ANEXO 1 (DECLARACIÓN DE TESTIGOS

Causas Básicas
(Factores Personales)

(Factores del Trabajo)

DISEÑO DEL ARBOL CAUSAL

FECHA DE FUE EFICAZ LA RESPONSABLE DE

VERIFICACIÓN MEDIDA LA VERIFICACIÓN

FECHA FIRMA

DD MM AAA

DD MM AAA

DD MM AAA

DD MM AAA

DD MM AAA

DD MM AAA
 FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
Capacidad Física/Fisiológica inadecuada Supervisión y liderazgo deficientes
·Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc.
· Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas
Inadecuados
· Asignación de responsabilidades poco claras o
·Capacidad de movimiento corporal limitada
conflictivas
·Capacidad limitada para mantenerse en
· Delegación insuficiente o inadecuada
determinadas posiciones corporales
· Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas
·Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias
de acción inadecuadas
·Sensibilidad a determinados extremos · Formulación de objetivos, metas o estándares que
sensoriales (temperatura, sonido, etc.) ocasionan conflictos
·Visión defectuosa · Programación o planificación del trabajo insuficiente
· Instrucción, orientación y/o entrenamiento
·Audición defectuosa
insuficientes
·Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, · Entrega insuficiente de documentos de consulta, de
olfato, equilibrio) instrucciones y de publicaciones guías
·Incapacidades temporales · Análisis y panoramas de riesgos mal elaborados
· Falta de conocimiento en el trabajo de
·Incapacidad respiratoria
supervisión/administración
· Ubicación inadecuada del trabajador de acuerdo a
·Otras incapacidades físicas temporales sus cualidades y a las exigencias que demanda la
tarea
· Medición y evaluación del desempeño deficientes
· Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación
al desempeño
Capacidad Mental/Sicológica inadecuada Ingeniería inadecuada
· Evaluación insuficiente de las exposiciones a
·Temores y fobias
pérdidas
· Preocupación deficiente en cuanto a los factores
·Problemas emocionales
humanos/ergonómicos
· Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño
·Enfermedad mental
inadecuados
· Control e inspecciones inadecuados de las
·Nivel de inteligencia/educación
construcciones
· Evaluación deficiente de la condición conveniente
·Incapacidad de comprensión
para operar
· Evaluación deficiente para el comienzo de una
·Falta de juicio
operación
· Evaluación insuficiente respecto a los cambios que
·Escasa coordinación
se produzcan
·Bajo tiempo de reacción
·Aptitud mecánica deficiente
·Baja aptitud para aprendizaje, problemas de
memoria
Stress Físico o Fisiológico Herramientas y equipos inadecuados

·Fatiga debido a la carga o duración de la tarea ·Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos

·Fatiga debido a la falta de descanso
·Fatiga debido a sobrecarga sensorial
·Exposición a riesgos contra la salud
·Exposición a temperaturas extremas
·Insuficiencia de oxígeno
·Variaciones en la presión atmosférica
·Restricción de azúcar en la sangre
·Ingestión de drogas
Stres Mental o Psicológico
·Sobrecarga emocional
·Fatiga debida a la carga o las limitaciones de · Investigación insuficiente respecto a los materiales y
tiempo de la tarea mental
·Obligaciones que exigen juicio o toma de
decisiones externas
·Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin
trascendencia
·Exigencia de una concentración/percepción
profunda
·Actividades “insignificantes” o “degradantes”
·Ordenes confusas
·Demandas conflictivas
·Preocupación debido a problemas
·Frustraciones
·Enfermedad mental
Falta de conocimiento
·Falta de experiencia
·Orientación deficiente
·Entrenamiento inicial inadecuado
·Reentrenamiento insuficiente
·Ordenes mal interpretadas
Falta de habilidad
·Instrucción inicial insuficiente
·Práctica insuficiente
·Desempeño inadecuado
·Falta de preparación
·Preocupación deficiente en cuanto a los factores
humanos/ergonómicos
·Estándares o especificaciones inadecuadas
·Disponibilidad inadecuada
·Ajustes/reparación/mantenimiento y recuperación de
materiales inadecuados
·Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas
defectuosas
Adquisición inadecuada
· Especificaciones deficientes en cuanto a los
requerimientos
equipos
· Especificaciones deficientes para los vendedores
· Modalidad o ruta del embarque inadecuada
· Inspecciones de recepción y aceptación deficientes
· Comunicación inadecuada de las informaciones
sobre aspectos de seguridad industrial y salud
· Manejo inadecuado de materiales
· Almacenamiento inadecuado de los materiales
· Transporte inadecuado de los materiales
· Identificación deficientes de recuperación o de
eliminación de desechos
Mantenimiento deficiente
· Aspectos preventivos inadecuados para: evaluación
de necesidades, lubricación y servicio,
ajuste/ensamblaje, limpieza o pulimento
· Aspectos correctivos inapropiados para:
comunicación de necesidades, programación del
trabajo, revisión de piezas, reemplazo de partes
defectuosas.
Uso y desgaste
· Planificación inadecuada del uso
· Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
· Inspección y/o control deficientes
· Sobrecarga o proporción de uso excesiva
· Mantenimiento deficiente
· Empleo del elemento por personas no calificadas o
sin preparación
· Empleo en propósitos para los que no fue diseñado
 Motivación deficiente Estándares inadecuados de trabajo

· Desarrollo inadecuado de normas para: inventario y

·El desempeño subestándar es mas gratificante
·El desempeño estándar causa desagrado
evaluación de las exposiciones y necesidades,
coordinación con quienes diseñan el proceso,
compromiso del trabajador,
estándares/procedimientos/reglas inconsistentes
· Comunicación inadecuada de las normas:
publicación, distribución, adaptación al español,
entrenamiento, reforzamiento mediante afiches,
códigos de colores y ayudas para el trabajo

· Administración inadecuada de las normas:

·Falta de incentivos seguimiento del flujo de trabajo, actualización, control
de uso de normas, procedimientos y reglamentos.

·Demasiadas frustraciones
·Falta de desafíos
·No existe intención de ahorro de tiempo y
esfuerzo
·No existe interés para evitar la incomodidad
·Sin interés por sobresalir
·Presión indebida de los compañeros
·Ejemplo deficiente por parte de la supervisión
·Retroalimentación deficiente en relación al
desempeño
·Falta de refuerzo positivo para el comportamiento
correcto
·Falta de incentivos de producción
Uso o mal uso
·Permitidos por la supervisión: intencional/no
intencional
·No permitidos por la supervisión: intencional/no
intencional