NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA CODIGO: FGS-05

ANEXO 18 -PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-EXCAVACIONES CUARTA EDICIÓN
LOGO EMPRESA
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ /
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:______________________________________________________________________________________________
Hora de Inicio

Hora de Final

Fecha de Inicio/hora: Fecha de Término/hora:

PERIODO DE EXCAVACIÓN

Excavación con Equipo(SEIS DIGITOS): Nombre del Operador:

Excavación manual (Relación personal)
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

Area responsable de la excavación: Dpto. Sección

¿Se requiere Autorización adicional SI NO Responsable del Area:
para trabajar?:

¿Se necesita supervición?: SI NO Nombre Superv.

Diseños Excav. (Ejemplo): Talud: Ing. Civil, Excav.mayor 2 mt.:

Tamaño de Excavación: Profundidad: Largo: Ancho:
SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA CROQUIS DE UBICACIÓN
Cables de Energía Alta Tensión
Cables de Luz
Cables de Teléfono
Cables de datos / Fibra Optica
Drenaje para agua de lluvia
Desague para afluentes
Desague doméstico
Tuberías para agua
Tuberías para vapor
Gases de procesos
Otros
MEDIOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
1.-_________________________________ 5.-_________________________________ 9.-______________________________
2.-_________________________________ 6.-_________________________________ 10.-_____________________________
3.-_________________________________ 7.-_________________________________ 11.-_____________________________
4.-_________________________________ 8.-_________________________________ 12.-_____________________________
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS:
Proteccion de la cabeza Energia electrica Polvo
Proteccion de los ojos Altura Gases/vapores
Proteccion del rostro Transito vehiculos/equipos pesados y livianos Cargas suspenditas
Protector de los oídos Manipulación de materiales Espacios restringidos
Protección de los pies Desprendimiento de rocas Oscuridad
Proteccion Respiratoria Acarreo y carguio Pendientes
Proteccion General de Cuerpo Estrés termico Superficies desiguales
Protección de las manos y brazos Operación de Maquinarias Superficies humedas
Equipo para trabajo en altura Explosivos Mala condición climatica
Equipo para trabajo en caliente Radiación Incendio
Otros:_______________________________ Vibración Otros:__________________
Ruido
AISLAMIENTOS Y PRECAUCIONES REQUERIDAS:
(En la excavacion el material acopiado en la superficie deberá quedar a una distancia que equivalga a la mitad de la profundidad de la excavación)

OBSERVACIONES :(Medidas de prevención de riesgos)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AUTORIZADO Y VISADO POR LA SUPERVISIÓN

Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma:

Supervisor Responsable del trabajo de Alto Riesgo de la Empresa Contratista Ing. Supervisor Responsable del trabajo de Alto Riesgo de la Empresa Jefe o Residente Responsable del Area de la Empresa Contratista
Contratista
 SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA CODIGO: FGS-06

ANEXO 18 -PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN
CALIENTE
CUARTA EDICIÓN LOGO
ÁREA: LUGAR: FECHA
EMPRESA
/ /
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
Hora de Inicio

Hora de Final

RESPONSABLES DEL TRABAJO

OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

NOMBRE DEL VIGIA: FIRMA:

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. Equipo de Protección Personal SI NO N/A
1.1 EPP Requerido (*)
PRECAUCIONES REQUERIDAS SI NO N/A
1. ¿Se ha realizado la inspección previa del área de trabajo?
2. ¿Ha sido instruido todo el personal que participa de la tarea sobre los riesgos que puedan presentarse?
3. ¿Están al alcance y en buenas condiciones los aparatos de rociador automático, mangueras, conductos y extintores
contra incendios?
4. ¿Se encuentra el equipo de trabajos en caliente en buenas condiciones?
5. ¿Se ha verificado la correcta puesta a tierra de las instalaciones y/o equipos a utilizar?
6. ¿Se ha retirado liquido inflamable, polvo y depósitos aceitosos en los 10 mts a la redonda?
7. ¿Se han protegido con mantas o paños aislantes las mercaderias combustibles dentro del radio de 10 mts?
8. ¿Se ha eliminado la atmósfera explosiva del área?
9. ¿Se han trapeado los pisos?
10. ¿Se ha cubierto con arena húmeda o con láminas resistentes al fuego los pisos, fajas transport. y tuberías?
11. ¿Se ha protegido el cableado ubicado debajo del área de trabajo?
12. ¿Se cuentan con señales, barricadas, biombos u otras barreras para proteger el área?
13. ¿Se ha limpiado todo combustible de equipo cercano?
14. ¿Se ha limpiado todo contenedor de vapores y líquidos inflamables?
15. ¿Habrá un vigía disponible durante los trabajos en caliente?
16. ¿Se cuenta con suficiente cantidad de extintores ?
17. ¿Requiere aplicar Bloqueo y Rotulado?
18. ¿Existen elementos constructivos combustibles? ¿Están en adecuadas condiciones? ¿Han sido correctamente aislados?
19. ¿Permiten las condiciones climáticas (viento, etc.) que el trabajo se haga con seguridad?
20. ¿Es necesario disponer de botiquines en el lugar?
21. ¿Se conocen las salidas visibles del sector para evacuar en emergencias?
22. ¿Es un espacio confinado donde se van a realizar los trabajos en caliente ?
23. ¿Requiere monitoreo de Atmósfera?
24. ¿Las herramientas deben ser antichispas?
25. ¿Se ha verificado el porcentaje de oxígeno en aire ambiente no es menor de 21%?
PROCEDIMIENTO:

AUTORIZADO Y VISADO POR LA SUPERVISIÓN

Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma:

Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto Jefe o Residente Responsable del Area de la
de la Empresa Contratista riesgo de la Empresa Contratista Empresa Contratista
 SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA CODIGO: FGS-07

ANEXO 18 - PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN
ALTURA
CUARTA EDICIÓN LOGO
ÁREA: LUGAR: FECHA EMPRESA
/ /
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
Hora de Inicio

Hora de Final
ALTURA MÁXIMA DE TRABAJO:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. PERSONAL SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS SI NO N/A
1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente 5.1. Cables
médica anual (Art. 134, D.S.024-2016-EM). 5.2. Estrobos
1.2. Competente y autorizado 5.3. Grilletes
2. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO SI NO N/A 5.4. Ganchos
2.1. EPP requerido(*) 5.5. Técles
2.2. Arnés de de Seguridad con doble línea de vida 5.6. Escaleras, Escalas, Andamios
2.3. Casco con barbiquejo 5.7. Herramientas sujetadas
3. LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 5.8. Sistema de Iluminación
3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 5.9. Otros: __________________________________
3.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar 6. EQUIPOS DE APOYO SI NO N/A
3.3. Aplicación de PETS correspondientes 6.1. Grua(**)
3.4. Se ha elaborado el IPERC Continuo, con 6.2. Camión(***)
participación de los trabajadores, y se ha dispuesto
en un lugar visible dentro del área de trabajo. 6.3. Grupo Electrógeno
6.4. Jaula
3.5. Parte inferior del área de labor señalizada 6.5. Manlifts
3.6. Limpio y Ordenado 6.6. Retroexcavadora
4. PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO N/A 6.7. Otros: __________________________________
4.1. Equipo de Rescate Disponible 7. OTROS SI NO N/A
4.2. Supervisor de Seguridad presente. 7.1. ________________________________________
4.3. Otras: __________________________________ 7.2. ________________________________________
PROCEDIMIENTO:

AUTORIZADO Y VISADO POR LA SUPERVISIÓN

Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma:

Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto Jefe o Residente Responsable del Area de la
de la Empresa Contratista riesgo de la Empresa Contratista Empresa Contratista
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA CODIGO: FGS-08
ANEXO 18 - PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ESPACIOS
CONFINADOS
CUARTA EDICIÓN LOGO
EMPRESA
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ /
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: ______________________________________________________________________________________
Hora de Inicio _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Hora de Final _________________________________________________________________________________________________

Nombre del Equipo al que se va ingresar: Número:

Razon de Ingreso: _________________________________________________________________________________________________
Contenido Previo del Equipo: _______________________________________________________________________________________
Formatos Adicional Requerido:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

NOMBRE DEL VIGIA: FIRMA:

PRECAUCIONES REQUERIDAS
Aislamiento de todas las fuentes de energía del equipo (lock out, tag out, try out )
Existe iluminación perfectamente instalada
Protección respiratoria Tipo: ________________________________________
Extintores localizados en el sitio de trabajo
Existe ventilación mecánica en el lugar de trabajo
Personal utiliza línea de vida al ingreso del lugar
Lugar de trabajo debidamente señalizado
Utilización de equipo de comunicación radial
Personal entrenado para rescate y emergencias
Temperatura de la gama aceptable confinada del espacio para la entrada (menor que 37. 8 ºC ó 100ºF)
El pH está dentro de la gama aceptable para permitir el ingreso seguro (6-8ph)
EPP requerido especial y/o ropa para el ingreso al lugar de trabajo
Lista de EPP: _____________________________________________________________________________

Mencione cualquiera de los peligros adicionales, precauciones del equipo o del sitio, requerimientos o instrucciones especiales
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

MONITOREO DE ATMOSFERA
Hora
Limites permisibles
Agentes N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 N°10 N°11 N°12 N°13
O2 19.5 - 23.5%
LEL <10%/=0 %(MEM Hidroc)
CO 25.0 - 50.0 ppm
H2S 10.0 ppm
SO2 2.0 - 5.0 ppm
HCN 10.0 ppm
NO 25.0 ppm
NO2 3.0 - 5.0 ppm

Equipo de medición: Número:

AUTORIZADO Y VISADO POR LA SUPERVISIÓN
Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma:

Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Jefe o Residente Responsable del Area de la Empresa
Empresa Contratista de la Empresa Contratista Contratista
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA CODIGO: FGS-09

CUARTA EDICIÓN LOGO

ANEXO 18 - PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS ELECTRICOS
CONTRATISTA
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ /
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: _________________________________________________________________________________
Hora de Inicio _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Hora de Final _____________________________________________________________________________________________

Nombre del Equipo Número:

Formatos Adicional Requerido: Alta
NIVEL DE VOLTAJE Media
Baja
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

EL EQUIPO A INTERVENIR REQUIERE ESTAR DESENERGIZADO REQUIERE QUE EL ÁREA ADYACENTE ESTÉ ACORDONADA

REQUIERE LA INSTALACIÓN DE LAS PUESTAS A TIERRA / ATERRIZAMIENTO DE CIRCUITOS REQUIERE LA PRESENCIA DEL GUARDIA ELÉCTRICO

REQUIERE UTILIZAR EL DETECTOR DE PROXIMIDAD PARA VERIFICAR AUSENCIA DE TENSIÓN REQUIERE INFORMAR DE LOS RIESGOS A LOS EJECUTORES DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

LINEAS VIVAS ADYACENTES (ENERGIZADAS): GASES TÓXICOS DE EQUIPO ELÉCTRICO: OTROS:

PRECAUCIONES ADICIONALES (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

¿SE REQUIERE SUPERVISOR DE OPERACIONES? ¿SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO?
¿SE REQUIERE PERSONAL DE BRIGADA DE EMERGENCIAS? OTRAS:
¿SE REQUIERE DE INSPECTOR DE SEGURIDAD?
EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)
RESPIRADOR VAPORES ORGÁNICOS EQUIPO PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS VESTIDO ESPECIAL:
RESPIRADOR VAPORES ÁCIDOS EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS GAFAS O CARETA ESPECIAL:
RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS MANTA DIELÉCTRICA GUANTES:
EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO CASCO DIELÉCTRICO SENSOR DE TENSIÓN POR PROXIMIDAD:
EQUIPO DE RESCATE BOTAS DIELÉCTRICAS OTROS:
PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS
(Marcar con una "X" según corresponda) SI NO N/A
1 - ¿Permiten velocidad y dirección del viento, condiciones atmosféricas, estado del suelo, etc que el trabajo se haga con seguridad?
2 - ¿Se ha identificado la instalación sobre la que se trabajará?
3 - ¿El o los Equipos de evaluaciòn de tensiòn (voltímetros- Testers) han sido Inspeccionados al igual que las herramientas con las que se trabajará?
4 - ¿Se encuentra sin "carga" la instalación eléctrica?
5 - ¿Se ha separado mediante corte visible la instalación? -SECCIONAR
6 - ¿Se han bloqueado los aparatos de corte / seccionamiento-se han colocado las tarjetas y candados ? -BLOQUEAR Y SEÑALIZAR
7 - ¿Se ha verificado la ausencia de tensión? -VERIFICAR
8 - ¿Se ha efectuado la PUESTA A TIERRA Y EN CORTOCIRCUITO en todos los puntos por donde pudiera llegar tensión?

9 - ¿Se ha delimitado y señalizado la zona de trabajo?

10 - ¿Se ha verificado que la distancia a equipos energizados permita realizar la tarea?
11 - ¿Se debe proveer iluminación adecuada a la zona de trabajo?
12 - ¿Las Herramientas están en condiciones y son acordes a la tarea a realizar?
13 - ¿Se ha comprobado si el estado de los postes permite realizar la tarea?
14 - ¿Se requiere de tarimas aisladas o planchas de material dieléctrico para evitar contactos con elementos de tensión no aislados?
15 - ¿La tarea requiere mediciones sucesivas de gases?
16 - ¿Si el trabajo involucra a otros sectores, éstos fueron notificados? ¿hubo una reunión previa?
17 - ¿Ha sido debidamente instruído el personal en relación a los riesgos del trabajo?
18 - ¿Es necesaria la presencia continua del Responsable de Seguridad e Higiene en este trabajo?
AUTORIZADO Y VISADO POR LA SUPERVISIÓN
Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma:

Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Jefe o Residente Responsable del Area de la Empresa
Empresa Contratista de la Empresa Contratista Contratista
 NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA CODIGO: FGS-10
ANEXO 18 - PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-OTROS TRABAJOS DE ALTO
RIESGO
PRIMERA EDICIÓN LOGO
ÁREA: LUGAR: FECHA CONTRATISTA
/ /
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
Hora de Inicio

Hora de Final

RESPONSABLES DEL TRABAJO

OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

CASCO PROTECTOR VISUAL PROTECTOR DE OÍDOS
MAMELUCO ARNÉS DE SEGURIDAD OTROS:
GUANTES DE JEBE CORREA PARA LAMPARA …………………………………………………………
BOTAS DE JEBE MORRAL DE LONA ………………………………………………………..
RESPIRADOR C/ GASES, POLVO MORRAL DE LONA ………………………………………………………..
HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

PROCEDIMIENTO:

AUTORIZADO Y VISADO POR LA SUPERVISIÓN

Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma:

Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Jefe o Residente Responsable del Area de la
Empresa Contratista Empresa Contratista Empresa Contratista
 SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA CODIGO: FGS-11

ANEXO 18 - PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-IZAJE PRIMERA EDICIÓN LOGO
ÁREA: LUGAR: FECHA CONTRATISTA
/ /
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
Hora de Inicio

Hora de Final

RESPONSABLES DEL TRABAJO

OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)
CASCO PROTECTOR VISUAL RESPIRADOR C/ GASES, POLVO
MAMELUCO ARNÉS DE SEGURIDAD PROTECTOR DE OÍDOS
GUANTES DE JEBE CORREA PARA LAMPARA OTROS:
BOTAS DE JEBE MORRAL DE LONA ………………………………………………………..
PRECAUCIONES GENERALES SI NO N/A
1 .¿Se ha verificado la capacidad de soporte del terreno y la estabilidad del mismo bajo la grúa?
2. ¿Se ha realizado la Inspección de Pre-Uso de las Grúas (condiciones operativas)?
3. ¿Se tiene la tabla de ángulos de izaje en un lugar adecuado y visible para el operador?
4. ¿Se han inspeccionado los accesorios (Estrobos, Eslingas, Alarma, Cables, Cadenas, Gancho, Seguro del Gancho)?
5. ¿Se cuenta con interruptores límites de seguridad, para traslado y levante?
6. ¿El contacto de las eslingas con la carga y accesorios es mínima?
7. ¿Se cuenta con operador de grúa certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
8. ¿Se cuenta con Rigger(Guía) certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
9. ¿El equipo de izaje y accesorios tienen claramente indicada su capacidad máxima ?
10. ¿La carga a izar tiene un peso menor al 80% de la capacidad de carga de la grúa?
11. ¿Se ha realizado la inspección previa del área de trabajo?
12. ¿Se ha protegido el cableado ubicado debajo del área de trabajo?
13. ¿La manera en que esta sujetada la carga es la correcta?
14. ¿La carga esta amarrada por una cuerda guía que evite su balanceo?
15. ¿Se tiene tres vueltas de cable en el tambor(Troler), con el gancho en el suelo?
16. ¿Se encuentra el sensor / switch de asercamiento del gancho, operativo?
17. ¿se encuentra el freno de seguridad / bloqueo, operativo?
PRECAUCIONES PARA GRUAS RODANTE
19. ¿Es necesario colocar placas(de madera) de apoyo en cada gata?
20. ¿Se ha colocado tacos en las llantas?
21. ¿La grúa esta nivelada ?
22. ¿ Se ha señalizado el radio máximo donde se moverá la carga con cinta amarilla de advertencia?
23. ¿Existen líneas eléctricas aéreas?
24. ¿se ha verificado que la distancia a equipos y cables energizados permita realizar la tarea?
25. ¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos del Izaje Crítico?
26. ¿Permiten la velocidad y dirección del viento, condiciones atmosféricas, que el trabajo se haga con seguridad?
27. ¿Los gatos hidráulicos están bajados y las ruedas no tocan el suelo?
PRECAUCIONES PARA GRUAS PUENTE
28. ¿La cabina asegura la protección del operador?
29. ¿La botonera se encuentra en buenas condiciones?
30. ¿La alarma se encuentra operativa (Luces y sonidos)?
31. ¿En la superficie inferior se a señalizado los movimientos de traslación de la grúa, subir-bajar, en correspondencia a la botonera?
32. ¿Hay riesgo de electrocución del operador en la botonera de control?
PROCEDIMIENTO:

AUTORIZADO Y VISADO POR LA SUPERVISIÓN

Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma:

Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Jefe o Residente Responsable del Area de la Empresa
Empresa Contratista de la Empresa Contratista Contratista