APUNTES SOBRE QUEMADURAS

Dra Mª Dolores Alconchel Montorio

Cirugía Plástica

Las quemaduras son lesiones corporales originadas por la acción del calor:
por conducción directa (q. térmicas puras)
por transformación de energía eléctrica o química en calorífica
por radiaciones ionizantes

Un 60% se producen en casa (principalmente afectan a mujeres, niños y

ancianos), un 25% son laborales (adultos jóvenes) y el resto tienen origen diverso.

Las quemaduras se clasifican según su extensión, su profundidad y según el

agente que las ha originado.

FISIOPATOLOGIA

Alteración de la permeabilidad capilar

La acción directa del calor ocasiona un aumento de la permeabilidad capilar así
como una liberación de mediadores vasoactivos. Ambos factores ocasionan la
formación de un edema importante, que en quemaduras extensas afecta tanto a
áreas quemadas como a no quemadas.
Es la alteración fisiopatológica fundamental y comienza en las primeras horas; de
ahí la importancia vital de iniciar la reposición volémica precoz.
Se produce una salida masiva de agua y proteinas del espacio intravascular al
intersticio ocasionando hipovolemia, hipoproteinemia, disminución de la tensión
de oxígeno tisular y aumento de la presión tisular.
El edema es máximo a las 8-10 horas y empieza a regresar a las 48-72 horas. La
pérdida proteica puede llegar al 50%.

Evaporación
Lá pérdida de la piel conlleva la desaparición de la principal barrera contra la
evaporación. Una quemadura de un 50% ocasiona la evaporación de unos 6 litros
de agua al día: eso equivale a una pérdida de unas 4000 kcal/día. Se produce casi
por igual en quemaduras superficiales.

Alteraciones hematológicas
hemólisis
aumento de hemoglobina libre: hemoglobinuria
disminución vida media hematíes
disminución de la hematopoyesis
leucocitosis
Todo ello, unido a las frecuentes y hemorrágicas intervenciones quirúrgicas a que
un quemado ha de ser sometido, provoca una disminución del hematocrito y la
necesidad de numerosas transfusiones de sangre a lo largo de la evolución.

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Otras alteraciones:
consumo aumentado de plaquetas y factores de coagulación
hiper/ hipocoagulabilidad

Alteraciones cardiovasculares
Aumento de la poscarga, por liberación de mediadores
Disminución de la precarga, por la hipovolemia
Alteración directa de la contractilidad en quemaduras masivas
Alteración del ritmo en quemaduras eléctricas.

Alteraciones renales
En quemaduras masivas y eléctricas se puede producir oligo- anuria por
insuficiencia renal prerrenal, debido fundamentalmente a un tratamiento
fluidoterápico tardío o incorrecto

Alteraciones gastrointestinales
- Ulcera de Curling: rara en la actualidad por el tto profiláctico
- Ileo paralítico: suele resolverse al 4º-5º día

Infección
Es la mayor causa de morbi-mortalidad, pero no es un problema inmediato sino
que en el 70-80% de los casos se debe a contaminación endógena y las causas
fundamentales son el desbridamiento tardío y la persistencia de la escara.

Lo fundamental en las primeras horas es la alteración de la permeabilidad capilar.

Por tanto, importantísima la fluidoterapia inmediata.

TRATAMIENTO DE URGENCIA

Un buen tratamiento es consecuencia directa de un buen diagnóstico. TOMAR

BUENA NOTA DE:

A.- CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE

B.- HORA DEL ACCIDENTE
Fundamental para calcular el volumen de líquidos a perfundir.
C.- LESIONES ASOCIADAS
D.- PATOLOGIA PREVIA
E.- AGENTE
F.- POSIBLE INHALACION DE HUMOS
G.- EXTENSION
H.- PROFUNDIDAD
I.- LOCALIZACION
J.- EDAD: niños y ancianos

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AGENTE
Según el agente las quemaduras se clasifican así:
-Quemaduras térmicas:
-llama
-explosión
-sólidos calientes (contacto(
-líquidos calientes (escaldadura)
-Quemaduras eléctricas
-alto voltaje: corriente contínua, industrias
-bajo voltaje: corriente alterna (mayor riesgo de fibrilación), doméstica
-Quemaduras químicas:
-ácidos
-álcalis: más profundas
-Quemaduras por radiaciones ionizantes
-solares
-otras

EXTENSION
Regla de los 9:
-tronco anterior: 18%
-tronco posterior: 18%
-cada extremidad superior: 9%
-cada extremidad inferior: 18%
-cabeza y cuello: 9%
-periné: 1%
La palma de la mano del paciente equivale a un 1%.

PROFUNDIDAD

- 1º GRADO o epidérmicas
eritematosas
no exudativas
no flictenas
molestas
curan espontáneamente

- 2º GRADO SUPERFICIAL o dérmicas superficiales

rojizas
hiperémicas
ampollas o flictenas
dolorosas
curan espontaneamente
_______________________________________________________ _ _ _ _ _ _
- 2º GRADO PROFUNDO o dérmicas profundas
rojizas o blanquecinas
menos exudativas
no ampollas o rotas
no suelen doler
curación tórpida

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- 3º GRADO o subdérmicas
blancas o negras
secas
no ampollas
no dolorosas
tratamiento quirúrgico
Lo importante es diferenciar las superficiales de las profundas.

LOCALIZACION
Cara y cuello
Manos
Pies
Periné
Pliegues

¿QUE HACER?

1)Neutralizar el agente
- Llama: no correr, apagar llamas
- Térmicas: enfriamiento precoz (agua entre 10-20º cuando el
ambiente no es frío) en quemaduras menores de un 30%.; esta
cuestión es controvertida.
- Eléctricas: separar de la red, reanimación aun con signos de muerte
- Químicas: agua, anestésico ocular
2)Reanimación
3)Permeabilidad de vías. Oxígeno. Signos de inhalación de humos: ambiente
cerrado, llamas, disnea, sibilancias, vibrisas nasales, lengua o paladar negros,...
4) Retirada de ropas
5) Enfriar quemaduras pequeñas. Grandes riesgo de hipotermia
6) Cateter intravenoso si es de más de un 20%. Preferentemente vía períferica en
área no quemada
7) Comenzar perfusión con Ringer Lactado: 4ml x kg de peso x % de quemadura.
La mitad del resultado (en ml) en las primeras 8 horas
DESPUES
8)Tranquilizar
9) Analgesia: Ketorolaco, Metamizol magnésico, Dolantina 50 mg/4h, Morfina
0,1-0,2 mg/kg (esta última no es imprescindible) Nunca depresores del sistema
respiratorio. Siempre vía iv.
10)Dieta absoluta. Sonda nasogástrica si nauseas
11) Profilaxis antitetánica
12) Sonda de Foley: diuresis horaria: 0,5-1 ml/kg/hora. Si es menor, el ritmo de
perfusión es insuficiente.
NUNCA
-Curar si va a ser trasladado
-Dar antibióticos por ninguna vía
-Usar la vía intramuscular
-Sedar o usar analgésicos depresores: las quemaduras superficiales duelen, las
profundas no.

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TRASLADO A UN CENTRO DE QUEMADOS
URGENTE
Superficiales>15% (niños y ancianos >10%)
Profundas >10%
Complicadas (inhalación, patología asociada o previa, áreas críticas, circulares
profundas)
Las quemaduras profundas circulares en cuello, tórax, extremidades o dedos son
una urgencia quirúrgica.
MENOS URGENTE
Areas críticas
Profundas >2% o mala evolución
TRASLADO A HOSPITAL
Patología previa importante
Patología asociada
Si el centro de quemados está a más de 60 minutos y el enfermo inestable
COMENZAR FLUIDOTERAPIA Y COMUNICAR TELEFONICAMENTE.
EN CASO DE DUDA ENVIAR AL HOSPITAL

TRATAMIENTO AMBULATORIO

CRITERIOS
-Quemaduras leves
-1º grado
-2º grado superficial <15%(10% en niños y ancianos)
-Profundas <2%

BASES
Limpieza: Clorhexidina en solución acuosa o jabonosa. Povidona yodada diluida
(ojo, es tóxica)
Ampollas: recortarlas: las de los pies al 2º-3º día
Antibióticos sistémicos: NUNCA
Antibióticos tópicos (pomadas): profundas, 2º superficial muy sucio o en zonas
como pab auriculares, pies, periné,..

1ºGRADO
Limpieza
Corticoide tópico 2-3 días (Celestoderm V, Synnalar Gamma,...)
Ó apósito graso
Después crema hidratante
Analgesia
Cura expositiva salvo dificultad

2ºGRADO SUPERFICIAL
Limpieza
Recortar ampollas
Apósito graso (Tulgrasum, Linitul,...)
Cara: corticoide o Sulfadiacina argéntica
Analgesia

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Cura cerrada salvo en cara
2º GRADO PROFUNDO Y 3º GRADO
Limpieza
Desbridar esfacelos
Antibiotico tópico:
Sulfadiacina argéntica (Flammazine, Silvederma)
Crema de clorhexidina al 0,5% (Clorhexil) en realidad es un antiséptico
Mupirocina (Bactroban, Plasimine)