HISTORIA CLINICA

DRA. CARMEN CABRAL

La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que
recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el

propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del
propio paciente.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1. Identificación del paciente.

2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima o historia de la enfermedad actual.
4. Antecedentes.
5. Revisión por sistemas.
6. Examen físico.

No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que

se entrevista y examina al paciente.

1- Identificación del paciente.

En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad

de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de
emergencia, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.

Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes

Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten
conocer mejor al paciente como persona.

De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:

 Fecha y hora.
 Nombre completo del paciente.
 Edad.
Eventualmente, se agrega:

 Teléfono o dirección.
 A quién avisar en caso de emergencia.
 Previsión.
 Actividad que desempeña.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de

dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un
testigo).

2-Motivo de consulta:

Se refiere a uno o más signos y síntomas por lo que el paciente busca atención o
asesoría profesional. Esta no debe pasar de 5 motivos.

3-Historia de la Enfermedad actual:

Esta sección es un relato claro y cronológico de los problemas por los cuales el paciente
busca atención. Los datos proceden del paciente, pero la organización es suya.

4-antecedentes Personales Patológicos:

Niñez: enfermedades de la infancia, como, sarampión, rubeola, parotiditis, tos ferina,

varicela, fiebre reumática, escarlatina, poliomielitis.

Adolescencia:

Adultez: debe incluir enfermedades generales como; hipertensión, diabetes, hepatitis,

asma.

Hospitalarios:

Quirúrgicos:

Transfusionales:

Traumáticos:

Alérgicos:

Medicamentosos:
 5-Antecedentes Personales no Patológicos:

Tabaco: el consumo de los cigarrillos se expresa a menudo en cajetillas al día por el

número de anos. Ej (1.5 cajetillas diarias durante 12 anos)

Café. Alcohol. Te. Drogas.

6-Revisión por sistema:

 Sistema Respiratorio: tos, esputo (color y cantidad), hemoptisis, disnea,

sibilancias, asma, bronquitis, enfisema, neumonía, tuberculosis, pleuresía.
 Sistema cardiaco: trastornos cardiacos, hipertensión arterial, fiebre reumática,
soplos cardiacos, dolor o molestias precordiales, palpitaciones, disnea, ortopnea,
edema, electrocardiograma anterior o resultados de otras pruebas cardiacas.

 Sistema Digestivo: alteraciones para deglutir, pirosis, apetito, nausea, vomito,

regurgitación, vomito de contenido alimentario, indigestión, evacuaciones
diarreicas y o alteraciones del patrón evacuatorio, hemorragia recta o heces
negras y/o alquitranadas, hemorroides, estreñimiento, dolor abdominal,
sensación de plenitud, eructos o flatulencia, ictericia, trastornos hepático o
vesicular, etc.

 Sistema Urinario: frecuencia de la micción, poliuria, nicturia, sensación

quemante o dolor durante la micción, hematuria, urgencia, disminución del
calibre o fuerza del chorro de orina, vacilación, goteo, incontinencia, infecciones
urinarias cálculos.

 Sistema Vascular Periférico: claudicación intermitente, calambres en las piernas,

venas varicosas, antecedente de coágulos en las venas.

 Sistema Músculo-esqueléticos: dolores musculares o articulares, rigidez, artritis,

gota, dolor de espalda. Si existe describa la localización y los síntomas.

 Sistema Neurológico: desmayo, lagunas, convulsiones, debilidad, parálisis,

entumecimiento o pérdida de la sensibilidad, hormigueo o sensación de
alfilerazos, temblores o cualquier otro movimiento involuntario.

 Sistema Hematológico: anemia, equimosis o hemorragia fáciles, transfusiones

anteriores y cualquier reacción a ellas.

 Sistema Endocrino: trastorno de la tiroides, intolerancia al calor o frío,

transpiración excesiva, diabetes, sed o hambre desproporcionada, poliuria.

 Piel y Anexos: macula, rash, masas, ulceraciones, prurito, sequedad, cambio de

coloración, etc.
Examen Físico

Se describe el examen general la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria, temperatura, peso.

Cabeza: normo céfalo, implantación del pelo, si hay alguna lesión y/o deformación.

Ojos: visión, pupilas, manchas, palpados.

Nariz: tabique central, permeabilidad de las fosas nasales, secreciones, etc.

Boca: descripción de los labios, forma y o tipo de lengua, dentadura si hay caries, entre
otras lesiones.

Cuello: traquea, masa, tiroides.

Tórax: simétrico.

Corazón: ritmo cardiacos, soplos.

Pulmones: ventilación, los diferentes ruidos.

Abdomen: el tamaño ( globoso, semigloboso, plano) a expensa de tejido adiposo,

liquido y/o masa, peristalsis, palpación, presencia de masa o no, cicatriz, etc.

Extremidades superiores: simétricas, lesiones, movilidad y sensibilidad.

Extremidades Inferiores: simétricas, lesiones, pulso, coloración, edema, describir

cualquier lesión.

Tacto Vaginal:

Tacto Rectal:

Neurológico: fuerza muscular, nivel de consciencia según la escala de Glasgow,

sensibilidad superficial y profunda.

Laboratorio y estudios realizados.

Diagnostico.