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Datos Generales
Nombre: Fermín
Edad: 49 años
Género: Masculino
Estado civil: Casado
Ocupación: Carpintero
Origen: Zona 7 de la ciudad capital
Residencia: Ciudad de Guatemala, zona 8, Guatemala
Escolaridad: Primaria Completa
Motivo de Consulta
Fermín refiere que hace 1 mes inicia con dificultad para la visión lejana en ojo derecho. Ardor y
dificultad al ver la luz asociado a epífora y rinorrea clara. Decide comprar lentes en una óptica,
pero continúa sin mejoría. Hace 10 días inicia con pérdida progresiva de la visión del ojo
derecho. Hace 1 semana refiere el inicio progresivo de dolor ocular derecho, intenso, punzante,
irradiado a región superciliar y luego a hemicara derecha, continuo que no se aliviaba con
antiinflamatorios. Ese mismo día notó el aparecimiento de enrojecimiento ocular. Por no
mejorar del dolor decide consultar.
Antecedentes no patológicos
Inmunizaciones: No refiere
Hábitos: Duerme 6 horas al día, defeca 1 vez al día, orina 4 veces al día. Activo
sexualmente.
Antecedentes Patológicos
Antecedentes medicos:
Asma bronquial diagnosticada hace 15 años en hospital Roosevelt, tratada con cursos
prolongados de esteroides inhalados y en ocasiones sistémicos por cursos cortos de 7
días. A veces tratado con Bromuro de Ipatropio nebulizado de forma continua
Diabetes mellitus tipo II, diagnosticada hace 10 años, en Hospital Roosevelt, tratada con
metformina y dieta
Antecedentes patológicos traumáticos: Trauma ocular derecho hace 4 meses por viruta
de madera, tratado con hielo local y medicamentos de los cuales no recuerda nombre ni
posología. Hospital General San Juan de Dios.
Perfil Social
Paciente vive en casa propia de madera, techo de lámina, piso de torta de cemento, con mala
iluminación, 3 ambientes, convive con su esposa con quien lleva buena relación. Agua potable,
luz eléctrica. Servicio sanitario completo. El aporta el ingreso familiar, el cual
aproximadamente es de Q2,000 al mes, tiene 2 perros vacunados.
Revisión por sistemas
Examen físico
Aspectos generales:
Peso: 200 lbs
Altura: 1.65mt
IMC: 33.06 (Obesidad Tipo I)
Signos Vitales
Pulso: 88 pulsaciones/min, radial y pedio.
P/A: 140/85 mmHg en ambos brazos, sentado. (Hipertensión estadio 1)
F.C: 88 latidos por minuto.
F.R. 18 respiraciones por minuto.
Temperatura oral: 38.4 grados ºC (fiebre)
Fondo de ojo:
- Oídos:
Oído izquierdo: pared auditiva coloración rosa –beige, membrana timpánica normal,
evidencia de prominencia del martillo y triangulo luminoso, sin presencia de secreciones
o cuerpos extraños.
Globoso, con estrías verticales diseminadas de coloración café obscura. Circunferencia de 106
cm. Resto del examen físico es normal.
Listado de Problemas
Nuevos datos:
Presión arterial de 140/85 mmHg.
Plan terapéutico:
Actividad: normal
Dieta: consumir menos alimentos que contengan cloruro de sodio (sal de mesa), disminuir
el consumo de grasas y bebidas gaseosas.
Controles específicos: monitoreo permanente de toma de presión arterial, en las dos
visitas posteriores.
Medicamentos: Clorotiacida 125 mg/día.
Plan Educacional:
Se le explico al paciente la importancia del monitoreo permanente de la toma de presión
arterial, para poder dar un diagnóstico definitivo. Y que es necesario que este tenga una dieta
saludable y balanceada, también es importante el ejercicio físico para mejorar su condición.
PROBLEMA NO.3 CISTITIS
Datos subjetivos:
paciente de 46 años refiere disuria de 2 días de evolución, y tenesmos vesical post micción,
activo sexualmente
Datos objetivos:
hematuria microscópica con pequeños coágulos matutinos.
Análisis:
El diagnóstico más probable es cistitis debido a que presenta disuria de dos días de evolución y
tenesmo vesical post micción característico de la cistitis y en el examen de orina presento
hematuria microscópica con pequeños coágulos matutinos además el paciente es activo
sexualmente debido a que es un factor predisponente a contraer cistitis por la mala higiene que
tiene el paciente después de tener relaciones sexuales o su pareja sexual tenga una infección o
mala higiene.
Plan inicial:
Plan Diagnostico
Diagnóstico diferencial:
Tumor vesical Pielonefritis Síndrome obstructivo bajo Cáncer de próstata
Plan terapéutico
Actividad: rasposo moderado
Dieta: bajo en grasas y libre de carbohidratos
Controles específicos: monitoreo de la evolución de la infección y revisión de los signos
vitales.
Medicamentos:
Ofloxacina 125 g cada día durante 5 días
Plan educacional:
Explicarle al paciente los métodos de higiene que se deben de tomar durante el baño, el
chequeo constante en pareja y las actividades sexuales y sus consecuencias.
PROBLEMA NO. 4: OTITIS MEDIA
Datos Subjetivos:
Antecedente infección en oído derecho de 3 días de evolución tratado con acetaminofén y
ciprofloxacina, Revisión por sistemas dolor en el oído derecho de 5 días de evolución, de regular
intensidad, carácter pulsátil, sin alivio con analgésicos, irradiado a región mastoidea y hemicara
derecha, hábitos fumó una cajetilla diaria durante 20 años.
Datos Objetivos:
Temperatura oral: 38 grados centígrados
Otoscopia anormal del oído derecho: oído muy vascularizado, tímpano opaco no perforado y
ligeramente inflamado
Análisis:
El diagnóstico más probable es una Otitis media debido a la otoscopia anormal, además tiene
historia de infección previa en el oído, no se considera que sea una infección crónica ya que la
otoscopia demuestra que el tímpano no se encuentra perforado por lo que da indicio que la
afección es reciente. La mastoiditis es una afección poco frecuente en la actualidad además se
elimina con antibióticos fácilmente y el ya estuvo tratado con estos.
Plan inicial:
Plan Diagnostico:
Diagnóstico diferencial:
Otitis media Infección crónica de oído Mastoiditis
Plan Terapéutico:
-Aplicar agua tibia con compresas o con una botella en el oído afectado.
-Use en los oídos gotas analgésicas óticas
-Acetaminofén
Plan educacional:
Explicar la importancia del uso de antibióticos, así como explicarle que debe mantener limpio
su oído simplemente colocando un poco de agua tibia al momento de bañarse y no usar cuerpos
extraños como hisopos ya que estos pueden introducir gérmenes o dañar directamente el
tímpano e incluso llegar a perforarlo.
PROBLEMA NO.5: DIABETES MELLITUS TIPO 2:
Datos Subjetivos:
Paciente de 52 años de edad, diagnosticado diabetes mellitus tipo II de 3 años de evolución, en
hospital Roosevelt, tratado con Metamorfina y la dieta de alimentación no balanceada con
predominio en carbohidratos y grasas. Antecedente de madre diagnosticada de diabetes.
Datos Objetivos:
IMC: 33.39 (obeso tipo 1)
Biotipo Pícnico
Hiperhidrosis en cara, región axilar y tronco posterior
Acantosis Nigrans cuello, axilas y nudillos
Análisis:
Al presentar diabetes tipo II se observa que no presenta las afecciones que normalmente están
presentes en el tipo la diabetes tipo I, pero también se debe de tener en cuenta que la dieta es
desbalanceada
Plan inicial
Plan diagnóstico:
- Diagnóstico diferencial:
Diabetes Mellitus tipo II Diabetes Mellitus tipo I Síndrome metabólico
Plan terapéutico:
Metamorfina
Plan educacional:
Explicarle que debe de mantener una dieta con pocas azúcares y disminuir alimentos ricos en
carbohidratos, como bebidas carbonatadas, así como realizar actividades físicas más seguido.
PROBLEMA NO. 6: ASMA BRONQUIAL
Datos Subjetivos:
Paciente de 52 años, diagnosticado de asma bronquial de 5 años de evolución, en el hospital
Roosevelt, tratada con cursos prolongados de esteroides inhalados y en ocasiones sistémicos
por cursos cortos de 7 días y con Bromuro de Ipatropio nebulizado de forma continua, dentro
de sus vicios destaca que fumó 1 cajetilla de cigarros al día durante 20 años y dejo de fumar
hasta hace 5 años.
Datos Objetivos
• Percusión con hipersonoridad en ambos hemitórax
• A la auscultación presencia de sibilancias polifónicas en ambos campos pulmonares, no se
auscultan estertores.
• P/A: 140/85 mmHg en ambos brazos, sentado.
Nuevos datos:
Medidas antropométricas: peso de 200 libras, talla de 1.65 metros. IMC: 33.39 kg/m2
Plan terapéutico
Actividad: realizar ejercicios físicos o ya sea práctica de algún deporte, por lo menos una hora
cada 3 días.
Dieta: tener una dieta balanceada, consumir menos cervezas, disminuir el consumo de grasas
(si consume carne, cocinarlos con procedimientos bajos en grasa) y bebidas gaseosas y de aquí
en adelante vigilar la cantidad de alimento que consumirá en la cena. Consumir abundantes
frutas y verduras crudas o cocidas, lácteos desnatados y cereales integrales. Beber al menos
entre 1.5 y 2 litros de agua diarios.
Controles específicos: monitoreo de peso y talla, cada mes.
Plan Educacional:
Se le explico al paciente la importancia del monitoreo de peso y talla cada 30 días, para
determinar qué tipo de obesidad padece. Se platicó con la familia del paciente para explicarle
el pronóstico del padecimiento del paciente, las dietas que tiene que llevar a cabo, el consumo
de frutas y verduras y la forma de preparación de la carne si consume, el consumo de agua pura,
más la actividad física que realizara de aquí en adelante.
Parálisis Facial Central: Es una parálisis de la musculatura facial inferior, contralateral, con
conservación del territorio facial superior; el reflejo corneano se encuentra normal y no hay
alteraciones del gusto. Las lesiones de esta parálisis son siempre contralaterales, y se puede
observar parálisis de la musculatura facial correspondiente a la parte inferior de la cara.
Par Craneal VIII – Vestibulococlear
Vértigo: Es una sensación ilusoria de que las cosas están rotando o desplazándose alrededor de
la persona, y representa una alteración en el porción vestibular del par craneal VIII.
El vértigo se puede diferenciar en central y periférico.
Vértigo Central: Predomina la sensación de mareo y de inestabilidad, su comienzo es
lento y gradual de los síntomas.
Neurosensorial o de percepción
Este tipo de hipoacusia se sitúa en el oído interno o en el nervio auditivo. Es irreversible
y afecta de tal manera que unas frecuencias se escuchan más que otras. Atendiendo a
su intensidad será necesario el uso de un audífono o de un implante coclear.
Disfonía por parálisis de las cuerdas vocales: Se produce cuando hay una paralización de las
cuerdas vocales unilateral o bilateral, se causa una alteración en la producción de la voz, y
como consecuencia trae problemas para deglutir, así como también en la respiración.