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HISTORIA CLÍNICA
Fecha:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Luisa
Sexo: Solano
Edad: Villanueva
Fecha de nacimiento: Abril 4, 1965 (54a)
Lugar de origen: Actopan, Hidalgo
Domicilio actual: Del sauce 94, Los Reyes, Tlalnepantla de Baz, Edo. de México
Teléfono: 555 565 0885
Religión: Católica
Escolaridad: Bachillerato
Estado civil: Viuda
Ocupación: Encargada de ventas en una tienda de ropa
Grupo étnico: ———
Origen y confiabilidad: Acude por decisión propia, parece confiable.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ESTADO DE SALUD DE LOS PADRES (O CAUSAS Y EDAD DE FALLECIMIENTO).
CONSANGUINIDAD.
EL PADRE FINADO; MURIÓ A LOS 43 AÑOS EN UN ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO,
PADECÍA PROBLEMAS DE HIPERTENSON ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS.
MADRE FINADA, MURIÓ A LOS 67 AÑOS POR ACCIDENTE CEREBROVASCULAR;
PRESENTABA VENAS VARICOSAS Y CEFALEAS.
UN HERMANO DE 61 AÑOS DE EDAD CON HIPERTENSIÓN, EN BUEN ESTADO DESDE
OTROS PUNTOS DE VISTA; UN HERMANO DE 58 AÑOS EN BUEN ESTADO EXCEPTO
POR ARTRITIS LEVE; UNA HERMANA MURIO DURENTE LA LACTANCIA POR CAUSA
DESCONOCIDA.
EL ESPOSO MURIO A LOS 54 AÑOS DE EDAD POR INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.
LA HIJA, DE 33 AÑOS DE EDAD PRESENTA MIGRAÑAS, PERO DESDE OTROS PUNTOS
DDE VISTA SE ENCUENTRA BIEN, UN HIJO DE 27 AÑOS DE EDAD EN BUEN ESTADO.
SIN ANTECEDENTES FAMILIARES DE TUBERCULOSIS, ENFERMEDADES
CARDIACAS O RENALES, CÁNCER, ANEMIA, EPILEPSIA O ENFERMEDAD MENTAL.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICAS

NACIDA Y CRIADA EN ACTOPAN, HIDALGO, CONCLUYO EL BACHILLERATO, SE
CASO A OS 19 AÑOS. TRABAJO COMO ENCARGADA DE VENTAS DURANTE 2 AÑOS,
DESPUÉS SE MUDÓ CON EL MARIDO A PACHUCA, HGO., TUVO 3 HIJOS. REGRESO
AL TRABAJO HACE 15 AÑOS PARA MEJORAR LAS FINANZAS FAMILIARES. TODOS
SUS HIJOS ESTAN CASADOS. HACE 4 AÑOS SU MARIDO MURÍO SÚBITAMENTE POR
UN INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO, DEJANDO POCOS AHORROS. LA PACIENTE SE
MUDÓ A UN DEPARTEMENTO PARA ESTAR CERCA DE SU HIJA ISABEL. EL ESPOSO
DE ISABEL, CARLOS, TIENE PROBLEMAS DE ALCOHOLISMO. EL DEPARTAMENTO
DE LA PACIENTE AHORA ES UN LUGAR AL QUE SI HIJA Y SUS 2 HIJOS, KEVIN DE 6
AÑOS Y LUCIA DE 3 AÑOS, VAN SEGUIDO. LA SEÑORA LUISA SE SIENTE
RESPONSABLE DE AYUDARLOS; SE ENCUENTRA TENSA Y NERVIOSA, PERO NIEGA
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DEPRESIÓN. TIENE AMIGOS PERO RARA VEZ DISCUTE SU SITUACION FAMILIAR
CON ELLOS: “MAS BIEN LOS CONSERVO PARA MI MISMA. NO ME GUSTA EL
CHISME”. NO ACUDE A LA IGLESIA O TIENE RESPALDO INSTITUCIONAL ALGUNO.
POR LO GENERAL SE DESPIERTA A LAS 7:00H, TRABAJA DE LAS 9:00H A LAS 17:30H
Y COME SOLA.
EJERCICIO Y ALIMENTACIÓN: HACE POCO EJERCICIO, DIETA RICA E
CARBOHIDRATOS.
MEDIDAS DE SEGURIDAD: UTILIZA EL CINTURON DE SEGURIDAD CON
REGULARIDAD, USA PROTECTOR SOLAR.
LOS MEDICAMENTOS SE MANTIENEN EN UN GABINETE SIN CERRADURA. LOS
PRODUCTOS DE LIMPIEZA ESTAN EN UN GABINETE SIN CERRADURA DEBAJO DEL
LAVABO DE LA COCINA. LA PISTOLA DE SU MARIDO Y UNA CAJA CON
CARTUCHOS ESTAN EN LA RECAMARA DE LA PACIENTE, EN EL CLOSET SIN
LLAVE.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades exantemáticas de la infancia:
Fecha Complicaciones
Sarampió
NO RECUERDA NINGUNA
n
Viruela NO RECUERDA NINGUNA

Varicela A LOS 9 AÑOS NINGUNA

Escarlatin
——— NO LA PRESENTO
a

Enfermedades de adultos:
Médicas: pielonefritis en 1998, con fiebre y dolor de flanco derecho, tratada con ampicilina;
presento exantema generalizado con picazón varios días después. los informes de las radiografías
fueron normales, no hubo recurrencias de la infección.
Traumatismos (tipo, fecha, tratamiento, secuelas):
Quirúrgicos: amigdalectomía a los 6 años; apendicectomía a los 13 años. Sutura por laceración en
el 2001 después de pararse sobre un vidrio. Complicaciones: ninguna
Ginecoobstétricas: G3P3A0V3, con partos vaginales normales. Tres hijos vivos. Menarquia a los
12 años. Última menstruación hace 6 meses. Poco interés por la actividad sexual, que no tiene. No
hay preocupación por infecciones incluyendo VIH.
Última citología vaginal en el 2014, normal. Ninguna malograría hasta la fecha.
Psiquiátricas: ninguna
Alergias: La ampicilina le provoca exantema.
Toxicomanías:Niega el consumo de drogas
Tabaco: Fuma casi 1 paquete de cigarros al día desde los 18 años (36 paq/año; indice tabaquico:
36)
Alcohol: social

MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA

La paciente informa problemas crecientes con cefaleas frontales en los últimos 3 meses, que suelen
ser bilaterales, palpitantes y de intensidad leve a moderada. Se ha ausentado del trabajo en varias
ocaciones por las náuseas y los vómitos asociados. Ahora, las cefaleas se presentan en promedio
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una vez por semana, por lo general, relacionadas con el estrés y duran 4-6h. Se alivian con el sueño
y colocando una toalla húmeda sobre su frente. Obtiene poco alivio con la Aspirina (ácido asceta
salicílico). No hay cambios asociados con la visión, déficit sensitvomotores o parestesias.
Presento cefalea con náuseas y vómitos a partir de los 15 años de edad, que recurrió hacia la mitad
de la tercera década de la vida; después disminuyo a una cada 2 o 3 meses hasta casi desaparecer.
informa aumento de la presión en el trabajo por un nuevo supervisor muy exigente; también tiene
preocupación por su hija. Considera que sus cefaleas pueden ser como las previas, pero quiere
asegurarse porque su madre presento una antes de morir por un accidente vascular cerebral.
Tambien le preocupan porque estas interfieren con su trabajo y la ponen irritable con su familia.
Come tres veces y bebe de 2 a 3 tazas de café al día y 1 taza de té por las noches.

Derivaciones: NINGUNA

ANAMNESIS SISTEMÁTICA ACTUAL (POR APARATOS)

‣ General: ha aumentado de peso en los últimos 2 años (6kg)
‣ Piel: sin exantemas u otros cambios
‣ Cabeza: sin antecedentes de lesiones cefálicas
‣ Ojos: utiliza anteojos desde los 23 años, su ultima revisión fue hace 3 semanas. Sin síntomas.
‣ Oídos: buena audición. sin zumbidos, vértigo o infecciones.
‣ Nariz: senos paranasales- en ocasiones resfriado común. No sufre problemas con estos.
‣ Faringe: hemorragia en encías reciente. Última consulta dental hace 4 años. En ocasiones úlceras
bucales.
‣ Cuello: Sin tumoraciones, dolor o bocio. No hay ganglios hinchados.
‣ Mamas: sin tumoraciones, dolor ni secreción. Se hace autoexploración mamaria de forma
esporádica.
‣ Respiratorio: sin tos, sibilancias o disnea.
‣ Cardiovascular: no se sabe con cardiopatía o presión arterial alta. No presenta disnea, ortopnea,
dolor de tórax ni palpitaciones. Nunca se le ha realizado un electrocardiograma.
‣ Digestivo: buen apetito; sin nauseas, vómitos o indigestión. Evacuación intestinal 2 veces al día,
a veces sufre de heces duras durante 2 o 3 días cuando está tensa; sin diarrea o hemorragia. Sin
dolor; ictericia.
‣ Urinario: sin polaquiuria, disuria, hematuria o dolor en flanco recientes; nicturia 1x, de gran
volumen. **En ocasiones expulsa orina cuando tose o hace grandes esfuerzos.
‣ Genital: no hay infecciones vaginales o pélvicas. Sin dispareunia.
‣ Vascular periferico: aparecieron venas varicosas en ambas piernas durante el primer embarazo.
Durante 10 años tuvo edema de tobillos después de la bipedestación prolongada; utiliza medias
de soporte elástico leve; empleo un “diurético” hace 5 meses, pero no le ayudo mucho; no hay
antecedentes de flebitis o dolor de piernas.
‣ Músculosqueletico: lumbalgia leve, a menudo al final del día laboral; sin radiación a las piernas;
hacia ejercicios dorsales, pero ahora ya no; no presenta otros dolores articulares.
‣ Psiquiátrico: sin antecedentes de depresión o tratamiento de trastornos psiquiátricos.
‣ Neurologico: Excepto por la hemorragia de encías, no presenta pérdida sanguínea con facilidad.
Sin anemia.
‣ Endocrino: No sabe de transtornos tiroideos o de intolerancia al calor o frío. No hay síntomas o
antecedentes de diabetes.
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PAUTA PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA

GENERALES
La señora Luisa es una mujer de edad madura con sobrepeso y baja estatura, animada y que
responde con rapidez a las preguntas. Se encuentra algo tensa, con manos húmedas y frías. Su
cabello esta bien arreglado, con buena coloración y se acuesta en decúbito dorsal sin molestias.
Talla: 157cm (sin zapatos)
Peso: 65kg (vestida) IMC: 26
T/A: 1152/88
FC: 88, con latidos regulares
FR: 18
Temperatura: 37º (oral
Piel: palmas frías y húmedas, pero con buena coloración. Angiomas capilares dispersos sobre la
parte alta del tronco. Uñas sin hipocratismo o cianosis.
Cabeza: cabello de textura promedio. Cuero cabelludo sin lesiones, normocéfala, sin traumatismos
Ojos: Campos visuales llenos por confrontación. Conjuntivas rosadas; escleroticas blancas.
Pupilas de 4mm con constricción a 2mm, redondas, regulares, isorreflécticas a la luz. Movimientos
extra oculares intactos. Bordes del disco óptico bien definidos, sin hemorragias o exudados. Sin
estenosis arteriolar.
Oídos: el cerumen oculta parcialmente la membrana timpanica derecha; conducto auditivo
izquierdo limpio, membrana timpánica con tono luminoso adecuado. Buena agudeza a los
susurros. Prueba de Weber en la línea media. Conducción aérea mayor a la conducción ósea.
Nariz: mucosa rosada, tabique en la línea media. Ausencia de amigdalas. Faringe sin exudados.
Cuello: flexible. Traquea en la línea media. Istmo tiroideo apenas palpable, no se perciben lóbulos.
Ganglios linfatico: pequeños, blandos, no hipersensibles y ganglios amigdalitis y cervicales
posteriores móviles a ambos lados. No hay ganglios axiales o epitrocleares. Varios ganglios
inguinales pequeños a ambos lados, blandos y no hipersensibles.
Torax y pulmones: tórax simétrico con desplazamiento adecuado. Pulmones resonantes.
Murmullos vesiculares sin ruidos adicionales. Los diafragmas descienden 4cm en ambos lados.
Cardiovascular: Pulsos carotideos ascendentes enérgicos, sin soplos. Impulso apical discreto y
apenas palpable en el 5º espacio intercostal izquierdo. No hay soplos.
Abdomen: protuberante. Herida bien cicatrizada en el cuadrante inferior derecho. Ruidos
intestinales activos, sin hipersensibilidad o tumoraciones. El hígado se encuentra a 7cm de la línea
medioclavicular derecha; borde liso, palpable a 1cm debajo del borde costal. No se palpan bazo ni
riñones. No hay hipersensibilidad en el ángulo costovertebral.
Extremidades: tibias y sin edema. Pantorrilas suaves, no hipersensibles.
Vascular periferico: minimo edema en ambos tobillos. Varicosidades moderadas de las venas
saneas de ambas extremidades inferiores. No hay pigmentación o úlceras por epistaxis. Pulso radial
em ambos brazos normales.
Musculoesqueletico: Sin deformidades articulares. Buena amplitud de movimientos en manos,
muñeca, codos, hombros, columna vertebral, caderas, rodillas y tobillos.
Neurologico: estado mental: tensa, pero alerta y cooperadora. Pensamiento coherente. Orientada
en persona, espacio y tiempo. Nervios craneales integros.
Motor: buen volumen y tono musculares. Fuerza 5/5 en los cuatro miembros. Cerebeloso:
movimientos alternantes, rápidos, movimientos de punto a punto intactos. Marcha estable, fluida.
Sensitivo: percepción de pinchazos de aguja, tacto ligero, sensación de la posición, vibración y
esterognosia intactos. Rombeg negativo.
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RESUMEN DE HALLAZGOS PATOLÓGICOS