UNIVERSIDAD

VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
REGIÓN VERACRUZ

Historia clínica

EXPERIENCIA EDUCATIVA:
Alergología

ALUMNO:

Bocanegra Ibarra Christian

FACILITADOR:
Dr. Domínguez Sansores Luis Alfredo
FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre del Paciente: EAVL Edad: 1 año, 11 meses Sexo: Masculino.

Fecha de Nacimiento: 18 de octubre de 2016

Nombre del Acompañante: MLA

Edad: 24 años Parentesco: Madre Estado Civil: Casada

Escolaridad: Secundaria Lugar de origen: Veracruz, Ver. Religión: católica

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre viva de 24 años, aparentemente sana. Con Asma diagnosticado de hace 3 años en
tratamiento.

No quiso referir más datos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Antecedentes gineco-obstétricos: Menarca a los 11 años, con periodos irregulares previos al

embarazo, G-1 P-0 C-1 A-0. Edad gestacional de 36 semanas. Embarazo eutócico, inició
tratamiento con ácido fólico a partir del primer trimestre, con alimentación y control
adecuado, acudió a 10 consultas prenatales. Entro a trabajo de parto pero no dilato más de 8,
por lo cual el producto empezó a tener sufrimiento fetal con taquicardia por lo cual se tuvo
resolución por medio de cesárea en el Hospital General Tarimoya, la anestecia fue mediante
punción lumbar por bloqueo.

Periodo hebdomadario: Peso al nacer de 2,950 kg, talla de 57 cm, APGAR: 9/9, lloró y
respiró al nacer, fue visto por la madre la cual refiere que su hija tenía una coloración de piel
roja-rosácea, sin presencia de cianosis, hemorragia o convulsiones; fue dado de alta junto con
la madre.

Desarrollo Psicomotor: Sostuvo su cabeza a los 4 meses, se sentó con ayuda a los 6 meses y
sin ayuda a los 7 meses, no gateó, pero no recuerda la fecha en que empezó, caminó con
ayuda a los 12 meses y por medios propios a los 15 meses. Comenzó a balbucear a los 4
meses y articulo palabras a los 6 meses. Comenzó a tocar objetos con las manos a los 4 meses
y a agarrarlos objetos en pinza con los dedos a los 9 meses.
Lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses, posterior le inician formula que es suspendida
hasta los 21 meses, inicia ablactación al quinto mes con papillas de frutas y verduras; al año
de vida inicia alimentación sólida con una dieta amplia.

8 días previos a la consulta, ingirió quesos, frijoles, arroz, avena, plátano, manzano y huevo.

Inicio su dentición a los 6 meses.

Habita un departamento de material perdurable, techo de concreto, piso de mosaico, cuenta

con todos los servicios básicos, sanitario en el interior del hogar, recolectan la basura en
bolsas y el servicio de limpia pública la recoge. Habitan tres personas en la casa. Zoonosis
negada.

La higiene del niño se baña de 2 a 3 veces por día, con cambio de muda 4 veces al día y
cepillado dental 3 veces por día.

Zoonosis: No poseen mascotas.

Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo, no presentó cartilla de vacunación.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Hospitalizaciones: Entro a la Cruz Roja por una posible intoxicación hace 3 meses, A la
intoxicación se le observaron manchas de color rojizo de aspecto pequeño, con picazón, de
igual manera tenía hinchazón de las manos y los pies que fue tratado con inyección de 1 ml.

Quirúrgicos: Negados

Alérgicos: Presenta alergia a epitelio del perro.

Transfusionales: Negados.

Traumáticos: Negadas

Enfermedades de la infancia: (varicela, rubeola, sarampión, parotiditis). Sin enfermedades

PADECIMIENTO ACTUAL

Revisión de los exámenes de laboratorio, para control pediátrico. Acude para recibir
diagnóstico de la irritación palmar.
El eritema palmar fue de comienzo esporádico, que comenzó primero en un dedo y
posteriormente ha avanzado hasta cubrir sus palmas.
EXPLORACION FISICA
Peso real: 10 kgs Talla real: 82 cm Talla ideal: 88 cm
Peso habitual: 9.900 kgs Peso ideal: 12.9 kg
FC: 80 lpm FR: 16 rpm
Habitus exterior: Paciente masculino de edad cronológica aparente a la referida, lúcido,
consiente en sus tres esferas (tiempo, lugar y persona), Glaslow 15/15, actitud libremente
escogida, facies compuestas cooperador a la exploración física y al interrogatorio
Cráneo: Normocefálico, con buena implantación de cuero cabelludo, sin presencia de
alteraciones.
Cara: Simétrica, sin facies característica, piel hidratada, cejas y pestañas bien implantadas;
ojos simétricos, pupilas isocóricas normorreflectivas, reflejos pupilares presentes y
simétricos. Nariz con mucosa con presencia de secreciones transparente abundante, con
cornetes nasales permeables, externamente, nariz bien conformada. Mucosa oral y faríngea
integras y color rosáceas. Orejas bien implantadas, morfológicamente normales, canal
auditivo derecho permeable, con membrana timpánica color perlada, canal auditivo izquierdo
permeable con membrana timpánica color perlada.
Higiene de la boca 3 veces al día con presencia de dentadura de 16 piezas dentales.
Cuello: Cuello cilíndrico simétrico, de buen tono muscular, ganglios submentionanos
palpables de consistencia blanda, movibles, tráquea central, pulsos carotideos presentes. Con
movilidad del extensión e hiperflexión normal.
Tórax: simétrico, normolíneo, clavículas integras y palpables, con movimientos de
amplexación y amplexión normales, resonancia pulmonar y V.V. normales y campos
pulmonares con adecuado murmullo vesicular, Focos cardiacos rítmicos a la auscultación.
Abdomen: Abdomen blando, depresible, simétrico a expensas de panículo adiposo, con
ruidos intestinales normales, sin visceromegalias, Ruidos peristálticos presentes a la
auscultación, abdomen timpánico a la percusión.
Extremidades: brazo derecho simétrico, limitado por la movilidad con buen tono y fuerza. El
resto simétricos, eutróficos con tono y fuerza muscular normal, con movilidad conservada,
reflejos osteotendinosos normales y sin edemas, con llenado capilar normal.
Tegumentos: Presencia de lesiones color rojizas con descamación en manos y porciones
anteriores de ambos antebrazos. Con presencia de lesiones circulares con borde bien
definidos color rojo en las regiones de las piernas.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Anemia de 1 grado
Marcha alérgica
Desnutrición
Hemoglobina baja
Rinorrea por alergia a dermafagoides

Plan
Anarex
Kid pharmaton
Zuxem
Montelukast
Ametasona
Clindamicina
Paramix
Revaloración en 1 mes
 NOTA DE EVOLUCIÓN:
Fiebre 39 a partir del domingo en noche aprox a las 8 pm domingo, en la cada de la abuela
mastico chicle, lunes seguía fiebre, imss infección garganta, penicilina inyectada,
paracetamol y ahora ibuprofeno lunes para martes 10 pm (dra Monica) hace 2 días (15 oct),
dolor de lengua, posible mordida, actualmente sin temperatura, no toleraba leche ni
alimentos, hoy si tolera los alimentos, pesa 10.500, gasa con miel en boca, heces pastosas, de
vez en cuando formadas, mete manos a boca,
Alimentación fruta, arroz atole, bolitas de masa, dolor muscular, astenia, adinamia, hoy mas
tranquilo, durmió bien,
A la exploración física el canal auditivo derecho permeable con membrana timpánica color
perlada, en el canal auditivo izquierdo presencia de cerumen con hiperemia y membrana
timpánica opaca.
Nariz: a la exploración conducto nasal derecho hiperémico sin presencia de secreciones,
conducto nasal izquierdo ligeramente hiperémico sin presencia de secreciones.
A la exploración bucal se encontraron las encías normales, con buen incrustación dental
completa con 16 piezas dentales, lengua eritematosa, en la zona profunda de la boca se
encontró un proceso inflamatorio agudo con presencia de pequeños puntos blancos, lesión
sobre la amígdala derecha o infección vírica
Cuello: Cuello cilíndrico simétrico, de buen tono muscular, ganglios con ligera inflamación,
movibles, tráquea central, con movimientos de flexión, extensión y rotación normales.
Cardio-pulmonar: simétrico, normolíneo, clavículas integras y palpables, con movimientos
de amplexación y amplexión normales, resonancia pulmonar y V.V. normales y campos
pulmonares con adecuado murmullo vesicular, Focos cardiacos rítmicos a la auscultación
Abdomen: Abdomen blando, depresible, simétrico a expensas de panículo adiposo, con
ruidos intestinales normales, sin visceromegalias, Ruidos peristálticos presentes a la
auscultación, abdomen timpánico a la percusión.
Tegumentos: En el brazo derecho y pierna derecha se encontraron machas de color blancas
con bordes color rojo, bien delimitados, La exploración de la mano derecha presento
descamación en los dedos pulgar, anular y meñique con ampollas de color rojo en el dedo
medio y ligero edema en la región palmar.
Columna vertebral: simétrica, rectilínea sin desviaciones.